消毒灭菌效果与环境卫生学监测手册.

第一篇：消毒灭菌效果与环境卫生学监测手册.

消毒灭菌效果与环境卫生学监测

一、环境卫生学：

包括各类环境、空气、物体表面、医护人员手

1、细菌菌落总数卫生标准

环境

范围

内别

空气 物体 医 护 表面 人员手

cfu/m3 cfu/m2 cfu/m2

Ⅰ类 层流洁净手术室、层流洁净手病房 Ⅱ类 普通手术室、产房、婴儿室、早产儿室、普通保护性隔离病室、供应室无菌区、烧Ⅲ类 伤病房、重症监护病房，输血科、血透室、介入中心

Ⅳ类

儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、各类普通病房和房间 传染病科及房间

2、致病性微生物及结果判定

（一）、空气：

标准

≤10 ≤5 ≤5 ≤200 ≤5 ≤5 ≤500 ≤10 ≤10

— ≤15 ≤15

Ⅰ类区域：细菌总数≤10 cfu/m3（或0.2 cfu/平板），未检出金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌为消毒合格；

Ⅱ类区域：细菌总数≤200 cfu/m3（或4 cfu/平板），未检出金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌为消毒合格；

Ⅲ类区域细菌总数≤500 cfu/m3（或10 cfu/平板），未检出金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌为消毒合格；

（二）、物体表面：

Ⅰ类区域：细菌总数≤5 cfu/m2，并未检出致病菌为消毒合格； Ⅱ类区域：细菌总数≤10cfu/m2，并未检出致病菌为消毒合格； Ⅲ类区域：细菌总数≤15 cfu/m2，并未检出致病菌为消毒合格； 母婴同室、早产儿室、婴儿室、新生儿室及儿科病房的物体表面不得检出沙门菌。

（三）、手

Ⅰ、Ⅱ类区域工作人员：细菌总数≤5 cfu/m2，并未检出金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、铜绿假单孢菌为消毒合格；

Ⅲ类区域工作人员：细菌总数≤10 cfu/m2，并未检出金黄色葡萄球菌、大肠杆菌为消毒合格；

Ⅳ类区域工作人员：细菌总数≤15 cfu/m2，并未检出金黄色葡萄球菌、大肠杆菌为消毒合格；

母婴同室、婴儿室、新生儿室及儿科病房的工作人员手上，不得检出沙门菌、大肠杆菌、溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌为消毒合格。

二、医疗用品

1、进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、黏膜的医疗用品必须无菌。灭菌物品不得检出任何微生物。

2、接触皮肤、黏膜的医疗用品：必须消毒。细菌菌落总数应≤20 cfu/g或100cm 2，消毒物品不得检出致病性微生物。

三、使用中消毒剂和无菌器械保存液

1、使用中消毒剂：细菌菌落数应≤100 cfu/ml；致病性微生物不得检出。

2、无菌器械保存液：必须无菌。

四、紫外线灯管辐照强度

1、普通30W直管型紫外线灯：新灯辐照强度≥90µW/㎡；使用中的紫外线辐照强度应≥70µW/㎡； 2、30W高强度紫外线：新灯的辐照强度≥180µW/㎡为合格。

3、生物监测标准：经消毒后的物品或空气的自然菌应减少90.00%以上，人工染菌杀灭率应达到99.90%。

五、内镜：

1、灭菌后的内镜（入腹腔镜、关节镜、胆道镜、脑室镜、膀胱镜、胸腔镜）；不得检出任何微生物。

2、消毒后的内镜（入喉镜、气管镜、支气管镜、胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜）：细菌总数≤20 cfu/件，不得检出致病菌。

六、血液净化系统：

1、透析器入口液：细菌菌落总数必须≤200 cfu/ml；

2、透析器出口液：细菌菌落总数必须≤200 0cfu/ml，并不得检出致病微生物。

七、医院感染病例：

1、医院感染发病率＜10%。

2、医院感染漏报率＜10%。

3、无菌手术切口感染率＜5%。

4、出现医院感染散发病例：经治医生应及时向本科室医院感染监控小组负责人报告，查找感染原因，采取有效控制措施，并于24小时内填表报告医院感染管理科。

5、医疗机构经调查证实5例以上医院感染暴发；或由于医院感染暴发直接导致患者死亡；或由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果时，应当于12小时内向所在地的县级地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。

八、污物处理：

按照《医疗卫生机构医疗废物管理办法》进行处理。监测时间

一、使用中的消毒剂、灭菌剂

1、生物化学监测：消毒剂每季度一次；灭菌剂每月一次；

2、化学监测：含氯消毒剂、过氧乙酸等易挥发产品每日监测；戊二醛监测每周不少于一次。

二、消毒物品、灭菌物品

1、消毒物品：每季度一次；

2、灭菌物品：每月一次。

三、压力蒸汽灭菌

1、工艺监测：每锅进行，并详细记录。

2、化学监测：每包进行，手术包还需进行中心部位的化学监测。

3、生物监测：每月进行，对新灭菌器使用前或拟采用新包装容器、摆放方式、排气方式等特殊工艺，都必须进行生物监测，合格后才能使用。

4、B-D试验：预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行。

四、环氧乙烷气体灭菌

1、工艺监测：每锅进行。

2、化学监测：每包进行。

3、生物监测：每月进行。

五、紫外线消毒

1、日常监测：包括顶管应用时间、累计时间和使用人签名。

2、强度监测：每半年一次。

3、生物监测：必要时进行。

六、内镜

1、消毒后内镜：每季度进行。

2、灭菌后内镜：每月进行。

七、血液净化系统

1、对入、出透析器的透析液：每月进行。

2、疑有透析液污染或有严重感染病例时：应及时进行监测，并增加采样点，如原水口、软化水入口、反渗水出口、透析液配液口等。

八、空气、物体表面、医护人员手

1、重点部门：每月进行。如手术室、重症监护病房/室（ICU）、产房、母婴室、新生儿病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供应室无菌区、治疗室、换药室等。

2、有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时：应及时进行监测。采样及检查方法

一、采样及检查原则

采样后必须尽快对样品进行相应指标的检测，送检时间不得超过6h，若样品保存于0~4℃条件时，送检时间不得超过24h。

二、空气采样检查方法

1、采样时间：在消毒后与医疗活动前之间采样。

2、采样高度：与地面垂直高度1.5m,距墙1m。

3、布点方法：

室内面积≤30 m2，设内、中、外对角线3点，即中心一点，内、外布点部位距墙1m处；

室内面积＞30 m2，设4角及中央5点，4角的布点部位距墙1m。

4、采样方法：平板暴露法

将9cm直径普通营养琼脂平板放在室内个点采样点，高度距地面1.5m，采样时将平板打开，扣放于平板庞，暴露5min后盖好立即送检。将送检的平板置37℃温箱培养48小时，计算菌落数，并分离致病菌。

5、计算结果： 50000×平均菌落数

空气细菌菌落总数（cfu/m3）=

平板面积（cm2）×5min

三、物体表面采样及检查方法

1、采样时间：消毒处理后4h内采样。

2、采样面积：被采表面＜100 cm2,取全部表面：被采表面≥100 cm2，取100 cm2。

3、采样方法：

用5cm×5cm的标准灭菌规格板，放在被检物体表面，用浸有无菌生理盐水采样液的棉拭子1支，在规格板内横竖往返均匀涂抹各5次，并转动棉拭子，连续采样1-4个规格板面积，剪去手接触部分，将棉拭子投入10ml含相应中和剂的无菌洗脱液试管中立即送检。

门把等小型不规则物体表面用棉拭子直接涂擦采样。

4、结果计算：

平皿上菌落的平均数×采样液稀释倍数 物体表面细菌菌落总数=（cfu/m2）采样面积（cm2）

小型物体表面的结果计算，用cfu/件表示。

四、医护人员采样及检查方法

1、采样时间：在接触病人、从事医疗活动前进行采样。

2、采样面积及方法：

被检人员五指并拢，将浸有无菌生理盐水采样液的棉拭子一支在双手指屈面从指根到指端来回涂擦各两次（一只手涂擦面积30 cm2），并随之转动采样棉拭子，剪去手接触部分，将棉拭子放入装有10ml采样液的试管内送检。

3、结果计算：

平皿上菌落的平均数×采样液稀释倍数 手细菌菌落总数（cfu/m2）= 30×2

五、医疗用品采样及检查方法

1、采样时间：在灭菌处理后，存放有效期内采样。

2、无菌试验：

是指检查经灭菌的敷料、缝线、一次性使用的医疗用品、无菌器械以及适合于无菌间的其他物品。

注意：无菌检验应在洁净度为100级单向流空气区域内进行，应严格遵守无菌操作，避免微生物污染；对单向流空气区域及工作台面，必须进行洁净度验证。

3、采样及采样方法：

可用破坏性方法取样的医疗用品，如输液（血）器、注射器、注射针头等可直接送细菌室采样。

（1）、即用无菌方法将拟检缝合针、针头、手术刀片等小件医疗器械各5件直接浸入6管需-厌氧培养管（其中一管作阳性对照）与4管霉菌培养管。培养管用量为15ml/管。

（2）、对不能用破坏性方法取样的特殊医疗用品，可用浸有无菌生理盐水采样液的棉拭子在被检物品表面涂抹采样。

手术钳、镊子等大件医疗器械取2件用沾有无菌洗脱液的棉拭子反复涂擦采样，将棉拭子投入5ml无菌洗脱液中，将采样液混均，接种于需-厌氧培养管（共6管，其中一管作阳性对照）与霉菌培养管（共4管）。接种量为1ml/管，培养管用量为15ml/管。

4、培养：

在待检样品的需-厌氧培养管中，接种预先准备的金黄色葡萄球菌阳性对照管1:1000稀释1ml，将需-厌氧培养管以及阳性与阴性对照管均于30~35℃培养5天，霉菌培养管与阴性对照管于20~25℃培养7天，培养期间逐日检查是否有菌生长，如加入供试品后培养基出现混浊或沉淀，经培养后不能从外观上判断时，可取培养液转种入另一支相同的培养基中或斜面培养基上，培养48~72h后，观察是否再现混浊或斜面上有菌落生长，并在转种的同时，取培养液少量，图片染色，用显微镜观察是否有菌生长。

5、判定结果：

阳性对照24h内应有菌生长，阴性对照在培养期间应无菌生长，如需-厌氧菌及霉菌培养管内均为澄清或虽混浊但经证明并非有菌生长，判为灭菌合格；

如需-厌氧菌及霉菌培养管中任何一管显混浊并证实有菌生长，应重新采样，分别同法复试2次，除阳性对照外，其他各管均不得有菌生长，否则判为灭菌不合格。

6、注意事项：

送检时间不得超过6h，若样品保存于0~4℃，则不得超过24h。被采样表面＜100㎡，取全部表面；被采表面≥100㎡，取100㎡。

若消毒因子为化学消毒剂时，采样液中应加入相应的中和剂。

六、使用中是消毒剂与无菌器械保存液

1、采样时间：更换前使用中的消毒剂与无菌器械保存液。

2、采样量级方法：

在无菌条件下，用无菌吸引管吸取1ml被检液体，加入9ml稀释液中混均。稀释液中需根据不同种类消毒剂加入相应中和剂，以中和被检样液的残效作用。

醇类与酚类消毒剂，稀释液用普通营养肉汤即可；

含氯、含碘、过氧化物消毒剂，需在肉汤中加入0.1%硫代硫酸钠；

洗必泰、季铵盐类消毒剂，需在肉汤中加入3%（W/V）吐温80。

3、结果分析：

平板上有菌生长，证明被检样液有残存活菌，若每个平板菌落数在10个以下，仍可用于消毒处理（但不能用于灭菌），若每个平板菌落数超过10个，说明没毫升被检液含菌量已超过100个，即不能再使用。

七、紫外线消毒效果的监测

1、监测方法：开启紫外线灯5min后将紫外线强度指示卡或紫外线辐照计探头置于距灯管下垂直距离1m处，照射1min。

2、结果判定：

普通30W直管型紫外线灯，新灯辐照强度≥90µW/㎡为合格；使用中的紫外线辐照强度≥70µW/㎡为合格；30W高强度紫外线新等辐照强度≥180µW/㎡为合格。

八、内镜消毒灭菌效果的监测

1、采样时间：在消毒灭菌后、使用前进行采样。

2、采样方法：

监测采样部位为内镜的内腔面。用无菌注射器抽取10ml含相应中和剂的缓冲液，从待检内镜活检口注入，应15ml无菌试管从活检出口收集，及时送检，2h内检测。

3、菌落计数：将送检液用漩涡器充分震荡，取0.5ml加入2只直径90mm无菌平皿，每个平皿分别加入已经熔化的45~48℃营养琼脂15ml~18ml，边倾注边摇匀，待琼脂凝固，于35℃培养48h后计数。

4、结果判定：菌落数/镜=2个平皿菌落数平均值×20。

5、致病菌检测：将送检液用漩涡器充分震荡，取0.2ml分别接种于90mm血平皿、中国兰平皿和SS平皿，均匀涂布，35℃培养48h，观察有无致病菌生长。

九、压力蒸汽灭菌效果监测方法

1、化学监测方法：

①化学指示卡(管：放入每一个待灭菌的物品包中央。②化学指示胶带监测法：将其粘贴于每一个灭菌包外。③结果判定：

所放的指示卡（管）的性状或颜色均变至规定的条件，即灭菌合格。

2、生物监测法

①指示菌株:为嗜热脂肪杆菌芽孢（ATCC7953或SSIK31株）。②检测方法：

将两个嗜热脂肪杆菌芽孢菌片分别装入灭菌小纸袋内，置于标准试验包中心部位。

预真空灭菌柜内，排气口上方放置一个标准测试包（由16条全棉手术巾，每条41cm×66cm，将每条手术巾的长边先折成3层，短边折成2层然后叠放，作成23cm×23cm×15cm大小的测试包）； 下排气灭菌柜室内，排气口上方放置一个标准测试包（由3件平纹长袖手术衣、4块小手术巾、2块中手术巾、1块大手术巾，30块10cm×10cm8层纱布敷料包裹成25cm×30cm×30cm大小）。手提压力蒸汽灭菌器用通气贮物盒（22cm×13cm×6cm）代替标准试验包，盒内盛满中试管，指示菌片放于中心部位的两只试灭菌管内

（试管口用灭菌牛皮纸包封），将贮存盒平放于手提压力蒸汽灭菌器底部。

经一个灭菌周期后，在无菌条件下，取出标准试验包的指示菌片，投入溴甲酚紫蛋白胨水培养基中，经56℃培养7天（自含式生物指示剂按说明书执行），观察培养基颜色变化。

检测时必须设阴性对照和阳性对照。③结果判定：

每个指示菌片接种的溴甲酚紫蛋白胨水培养基都不变色，判定为灭菌合格；

指示菌片之一接种的溴甲酚紫蛋白胨水培养基，由紫色变为黄色时，则灭菌不合格。

3、B-D试验：预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行。二0一三年九月一日

第二篇：环境卫生学及消毒灭菌效果监测计划

广饶县人民医院2014年医院

环境卫生学及消毒灭菌效果监测计划

根据《医院感染管理办法》及《医疗机构消毒技术规范（2012年版）》、《医院空气净化管理规范》的有关具体要求，为加强医院感染管理，提高监控效率，保证医疗安全，根据我院实际情况制定2014年环境卫生学及消毒灭菌效果监测计划。

一、监测目的定期对空气、医务人员手、物表、使用中的消毒及灭菌剂、消毒后（灭菌后）物品及内镜等进行监测，并做好监测记录，对不符合要求的立即整改，保证消毒效果和灭菌质量，有效地预防医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全。

二、监测范围

全院各科室空气、物表及医务人员手、使用中消毒及灭菌剂、透析液、消毒后（灭菌后）物品及内镜的监测。为保证紫外线空气消毒效果，对紫外线灯管照射强度监测每半年一次。

三、监测要求

各科室负责采样前的清洁消毒等准备工作，检验科负责检验并出具检验报告，院感科负责制定监测计划、监督与指导；重点科室按照已下发的《广饶县人民医院重点科室环境卫生学监测项目和监测频次表》，由科室的院感专职人员完成采样工作。其它临床科室通常情况下不再进行常规监测，当可能出现医院感染暴发时，要及时监测；院感科专职人员每月对全院科室进行抽检。如有不合格项须一周内进行整改并重新监测，仍不合格的，立即书面报告院感科，由院感科组织相关专家查找原因，每次整改、监测要有相关记录。

四、监测计划

1、院感科抽查计划：每月随机对监测项目抽查，对抽查中不合格项目进行复查。

2、普通病房及门诊等应用紫外线消毒的科室，定于5月、11月进行紫外线强度监测。

3、重点科室监测计划。

第三篇：消毒灭菌效果及环境卫生学监测制度

消毒灭菌效果及环境卫生学监测制度

一、必须定期对消毒、灭菌效果进行监测，灭菌合格率必须达到100%，不合格物品不得进入临床使用。监测时遵循的原则和方法按卫生部《消毒技术规范》执行。

二、使用中的消毒剂、灭菌剂应进行生物监测和化学监测。消毒剂每季度一次，其细菌含量必须≤100cfu/ml，不得检出致病性微生物；灭菌剂每月监测一次，不得检出任何微生物。化学监测：应根据消毒、灭菌剂的性能定期监测，如含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日监测；使用中的戊二醛应加强监测，常规监测每周不少于一次。用于内镜消毒或灭菌的戊二醛必须每日或使用前进行监测。

三、对消毒、灭菌物品应同时进行消毒灭菌效果监测，消毒物品每季度监测一次，不得检出致病性微生物，灭菌物品每月监测一次，不得检出任何微生物。

四、压力蒸汽灭菌必须进行工艺监测、化学监测和生物监测。工艺监测应每锅进行，并详细记录灭菌的温度、压力、时间等灭菌参数。化学监测应每包进行，高度危险物品包、大包和难以达到消毒部位中央的物品包等包内需进行中心部位的化学监测。预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行BD试验。生物监测应每月进行。新灭菌器使用前及大修后必须进行生物监测，合格后才能使用；对拟采用的新包装材料、容器摆放方式、排气方式及特殊灭菌工艺，也必须先进行生物监测，合格后才能使用。

五、环氧乙烷气体灭菌必须做到每锅进行工艺监测，无菌包包内、外进行化监 测，每月进行生物监测，每年对灭菌间环境进行环氧乙烷浓度的监测；移植物等生物监测结果为阴性时方可使用；其他低温灭菌方式可参照产品说明书进行。

六、紫外线消毒应进行日常监测、紫外线灯管照射强度监测和生物监测。日常监测包括灯管应用时间、累计照射时间和使用人签名；对新灯管和使用中灯管应进行照射强度监测，30W普通石英灯管的照射强度不得低于90uW/cm2，使用中灯管不得低于70uW/cm2，每半年监测一次；生物监测必要时进行，经消毒后的物品或空气中的自然菌应减少90%以上，人工染菌杀灭率应达99.9%。

七、内镜消毒灭菌效果的监测：

各种消毒后的内镜(如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等)及其消毒物品应每季度进行生物学监测。其合格标准为：细菌总数≤20cfu/件，不能检出致病菌。凡穿破黏膜的内镜附件如活检钳、高频电力、细胞刷、切开刀、导丝、碎石器、网篮、造影导管、异物钳等灭菌物品必须每月进行生物监测；其合格标准为：无菌检测合格；各种灭菌后的内镜(如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、宫腔镜、胸腔镜、脑室镜等)及附件应每月进行生物学监测。其合格标准为：无菌检测合格。

八、血液净化系统的监测包括对透析液和可重复使用的透析器的监测。必须每月对入、出透析器的透析液进行监测，标准值为：透析器入口液的细菌菌落总数必须≤200cfu/ml，出口液的细菌菌落总数≤2000cfu/ml，并不得检出致病微生物。当疑有透析液污染或有严重感染病例时，应增加采样点如原水口、软化水出口、反渗水出口、透析液配液口等，并及时进行监测。当检验结果超过规定标准值时，须再复查；

九、环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。应对手术室、血液病房、重症监护病房/室(ICU)、感染性疾病科、口腔科、新生儿病房、产房、内镜室、血液透析室、导管室、消毒供应室、输血科、微生物实验室等重点医院感染控制的部门，每季度进行监测。监测方法及卫生学标准应符合《医院消毒卫生标准》。

十、采用各临床医技科室自行采样监测和院感办定期采样监测相结合的方法。

十一、各科室应及时对采样监测结果进行登记、汇总、分析。对不达标之处要分析原因，立即采取整改措施，整改后复查，直至合格为止。并提出持续改进措施，以避免以后类似情况发生，确保消毒灭菌质量和环境卫生学达标。

第四篇：消毒灭菌效果、环境卫生学监测工作方案

麻布岗中心卫生院消毒灭菌效果、环境卫生学监测工作

方案

为了加强医院消毒灭菌效果监测工作,提高消毒灭菌质量，预防和控制医院感染的发生，按照卫生部颁布的《消毒技术规范》定期对医院各临床科室的空气、医护人员的手、物体表面、使用中的消毒液、压力蒸气灭菌等进行现场采样监测。具体监测工作方案如下：

一、成立消毒灭菌效果、环境卫生学监测小组： 组 长：黄林青 副组长：刘锋

成 员：杨幸秀、万辉连、乐丽芬、李碧珍、黄育红、王四莲、杨丽春、刘志惠、钟瑞芬。

二、消毒灭菌效果监测

1、供应室应按照消毒与灭菌效果监测的要求与方法做好各项监测并记录备查，灭菌合格率必须达到100%，不合格物品不得进入临床使用。

（1）压力蒸汽灭菌器必须进行每锅物理监测，每包内、外化学监测，预真空（脉动真空）压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行B-D试验，生物监测每周监测一次，每月需送市或区CDC监测一次。

（2）灭菌器新安装、移位和大修后应进行物理监测、化学监测和生物监测。物理监测、化学监测通过后，生物监测应连续监测三次，合格后灭菌器方可使用。预真空（脉动真空）压力蒸汽灭菌器应进行B-D测试并重复三次，连续监测合格后，灭菌器方可使用。

2、使用科室对使用中消毒剂进行浓度监测，根据消毒、灭菌剂的性能定期监测，如含氯消毒剂每日监测一次，戊二醛每周监测二次(胃镜室每天使用前监测一次)，使用中灭菌剂、消毒剂细菌污染监测每月一次。

3、紫外线消毒进行日常监测（灯管应用时间，累计照射时间，做好记录和签名）紫外线灯管每周擦拭一次，每半年监测照射强度一次。

三、环境卫生学监测

1、环境卫生学监测包括对空气、物体表面和医护人员的监测。

2、对手术室、供应室、产房、新生儿病房、母婴室、口腔科、内窥镜室、治疗室、换药室、检验科等重点部门每月进行环境卫生学监测一次。四、二级监测

1、科室医院感染监控护士每月应协助检验科做好消毒灭菌效果、环境卫生学监测工作，对不合格项目及时查找原因，进行整改后复查，监测资料记录完整备查。医院感染专职人员和兼职检验人员每月对重点部门进行消毒灭菌效果、环境卫生学监测，发现医院感染流行趋势时及时进行监测，并将结果反馈到科室。每月对监测资料进行汇总、统计、分析、总结，对存在问题提出整改建议，督查改进。

2、每年委托市/县疾控中心来我院进行医院消毒灭菌效果、环境卫生学监测至少2次，对存在问题进行原因分析，按监督意见进行整改。

第五篇：5.环境卫生学及消毒灭菌效果监测制度

医院感染卫生学及消毒灭菌效果

监测与质量改进制度

一、消毒灭菌效果监测

按卫生部规定对消毒、灭菌物品进行消毒灭菌效果监测，消毒物品细菌数不能超过国家标准，不得检出致病性微生物；灭菌物品不得检出任何微生物。监测与质量改进工作具体要求如下：

(一)消毒灭菌器监测：凡有消毒灭菌器械的科室或部门（如供应室、手术室等）必须对消毒灭菌器进行定期监测，并做好记录备查。灭菌合格率必须达到100%，不合格物品不得进入临床使用。

1、高压蒸汽灭菌器的监测必须进行工艺监测、化学监测和生物监测；预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前需进行B-D试验，合格方进行正常灭菌。

（1）工艺监测应每锅进行，并详细记录。

（2）化学监测应每包进行，手术器械、布类包尚需进行中心部位的化学指示卡监测。

（3）生物监测应每月进行，新引进灭菌器使用前或维修后必须先进行生物监测，合格后才能使用；对拟采用的新包装容器、摆放方式、排气方式及特殊灭菌工艺，也必须进行生物监测，合格后才能使用。

2、环氧乙烷气体灭菌器的监测：（1）工艺监测：每灭菌批次进行；

（2）化学监测：每包外、内化学指示物监测；

（3）生物监测：每灭菌批次进行生物监测，合格后才能使用。

3、过氧化氢等离子灭菌器的监测：（1）物理监测：每灭菌批次进行；（2）化学监测：

（3）生物监测：应每天至少一次灭菌循环的生物监测，合格后才能使用。

4、临床电热熏蒸消毒器消毒效果监测：院感科根据需要负责对其消毒物品进行不定期监测。

（二）临床科室使用中各种化学消毒剂、灭菌剂监测要求：生物学监测：使用中消毒剂原则上每季度监测一次，使用中的灭菌剂原则上每月监测一次。化学浓度监测由临床科室完成，使用中含氯或含溴、过氧乙酸等消毒剂浓度每日监测一次，使用中戊二醛浓度每周监测两次。不合格，及时更换。

（三）紫外线消毒应进行日常监测和辐照强度监测：日常监测包括灯管应用时间、累计照射时间、使用人签名；新灯管的辐照强度不低于90μW/cm2，使用中灯管不得低于70μW /cm2，使用中灯管辐照强度一般应每监测1次，不合格及时更换。

（四）消毒级内镜生物学监测：各种消毒后的内镜（如胃镜、肠镜、钎镜、喉镜等）及其他消毒物品应每季度进行监测，细菌总数<20cuf/件，不得检出致病菌。

（五）灭菌级内镜生物学监测：各种灭菌后的内镜（如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、宫腔镜等）、活检钳及灭菌物品，必须每月进行监测，不得检出任何微生物为合格。

（六）医疗用品的监测：按照《医院消毒卫生标准》（GB15982-1995）规定：进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、黏膜的医疗用品必须无菌；接触黏膜的医疗用品细菌菌落总数≤20cfu/g或100cm2，不得检出致病性微生物。根据需要进行抽样监测。

（七）血液净化系统监测：血透室每月对血液净化系统入、出透析器的透析液、血液透析器与复用系统连接处水质进行监测。当疑有透析液污染或严重感染病例时，应增加采样点，如原水口、软化水出口、反渗水出口、透析液配液口等，并及时进行监测。当检查结果超过规定标准值时，必须再复查。标准值为：血液透析器与复用系统连接处水质、透析器入口液的细菌菌落总数必须≤200cfu/ml，不得检出致病微生物；透析器出口液的细菌菌落总数必须≤2000cfu/ml，不得检出致病微生物。

二、环境卫生学监测：

环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。

（一）医院应逢单月对全院Ⅰ、Ⅱ类环境如手术室、重症监护病房（ICU）、产房、母婴室、新生儿病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供应室无菌区、治疗室、换药室等进行环境卫生学监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。监测日期一般为逢单月15日，遇节假日顺延。Ⅲ类环境根据需要采样监测。

（二）标本采集必须规范，检验单项目填写齐全，字迹清楚。遇特殊情况必须及时与医院感染管理科实验室联系，确保监测质量。

（三）输血科贮血冰箱内空气含菌量监测：每月监测一次，细菌菌落总数≤200cfu/m3，无霉菌和致病微生物生长为合格。

三、结果反馈与质量改进

（一）监控护士负责应该将医院感染卫生学及消毒学监测资料及时收集，妥善保存备查。

（二）当监测项目超标，科室监控护士要立即查找原因，及时整改复查，专职监控人员追踪整改情况，有持续改进记录。

（三）医院感染管理科将医院消毒灭菌及环境卫生学监测结果纳入医疗质量检查，每季度汇总上报院领导和护理部，护理部负责在护士长会议上通报，每季度通过《医疗质量检查（医院感染部分）》反馈到临床，使各科室吸取经验教训，以持续改进工作。

（四）各科消毒或灭菌的各类器械或物品根据需要院感科应该进行采样监测。如：发生可疑医院感染暴发或流行，随时现场采样监测。

（五）凡临床科室采样的相关项目操作必须规范，院感科负责不定期进行抽查，以逐步提高采样质量，以确保检验结果准确。

执行标准：

1.卫生部2006年《医院感染管理办法》 2.卫生部2002年《医院消毒技术规范》

3.卫生部《医院消毒卫生标准》GB15982-1995 4.卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范（2004版）》

5.卫生部2005年《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》。6.WS310.2-2009医院消毒供应中心第3部分：清洗消毒及灭菌

效果监测标准。