中医科医疗制度规范

第一篇：中医科医疗制度规范

中医科医疗质量和医疗安全管理制度与实施方案

一、首诊负责制度

1、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。

2、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊；

3、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。

4、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。

5、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。

二、会诊制度

1、医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。

2、急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在15分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间(具体到分钟)。

3、科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。

4、科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。

5、全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医务处同意或由医务处指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务处，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医务处或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医务处长原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。

院外会诊:邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》(卫生部42号令)有关规定执行。

三、疑难病例讨论制度

1、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。

2、疑难病例讨论由科主任或主任医师(副主任医师)主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

3、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。

4、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。

5、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。

四、危重患者抢救制度

1、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。

2、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况(如主管医师手术、门诊值班或请假等)由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医务处或院领导参加组织

3、主管医师应根据患者病情适时与患者家属(或随从人员)进行沟通，口头(抢救时)或书面告知病危并签字。

4、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。

5、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。

五、查对制度

1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。

2、执行医嘱时要进行“三查七对”：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。

3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

4、给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。

5、输血时要严格三查八对制度(三查：血的有效期、血的质量及输血装置是否完好；八对：姓名、床号、住院号、瓶(袋)号、血型、交叉配血试验结果、血液种类及剂量)确保输血安全。

6、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

7、低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。

8、高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。

9、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。

六、医生交接班制度

1、病区均实行24小时值班制：值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。

2、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。

3、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。二线班医师不能解决的困难，应请三线班医师指导处理。遇有需经主管医师协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医务处。

4、一、二线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。三线值班医师可住家中，但须留联系方式，接到请求电话时应立即前往。

5、值班医师不能“一岗双责”，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行及时处理。

6、每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。七、三级医师查房制度

1、医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师(或副主任医师)、主治医师和住院医师三级医师查房制度。

2、主任医师(副主任医师)或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师(副主任医师)查房每周2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。

3、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并

及时处理，必要时可请主治医师、主任医师(副主任医师)临时检查患者。

4、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师(副主任医师)应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见

5、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。

八、死亡病例讨论制度

1、死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论；特殊病例(存在医疗纠纷的病例)应在24小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论。

2、死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医务处派人参加。

3、死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。

4、讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中

九、新技术准入制度

1、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。

2、实施者提出书面申请，填写《开展新业务、新技术申请表》，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报医政(务)科。

3、医政(务)科组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实施。

4、新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。

5、新业务、新技术实施过程中由医政(务)科负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。

6、新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医政(务)科提交总结报告，医政(务)科召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术的是否在临床全面开展。

7、科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。

九、病历管理制度

（一）、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。

（二）、贯彻执行卫生部《病历书写基本规范(试行)》(卫医发[2002)190号)、《医疗机构病历管理规定》(卫医发[2002)193号)及我省《医疗文书规范与管理》的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。

四级病历质量监控体系：

1、一级质控小组由科主任、病案委员(主治医师以上职称的医师)、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。

2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。

3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。

4、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。

（三）、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。

1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后(产后)记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。

2、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明

3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师(或副主任医师)查房记录，并加以注明。

4、重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录；对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。

5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。

（四）、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历)归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。

（五）、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或再病案室专人复印。

（六）、依据《河南省病历质量管理评价奖惩暂行办法》的要求与规定，建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。

十、发挥中医药特色优势鼓励和考核制度

1、临床常见疾病诊疗中，应体现中医药诊疗方法，参与率应达到60%。

2、临床中医药特色优势病种的诊疗中，必须以中医药诊疗为主要办法，目标为高于60%以上。

3、中医优势病种诊疗率、临床中医治疗率、中医疾病诊断准确率，列入综合考核。

4、中医优势病种诊疗率，每提高10%，增加总绩效1%，每降低10%，扣除总绩效1%。

5、开展中医诊疗技术项目（以医疗服务收费项目计算）＞60种。

6、门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例≥60%，中药饮片处方占门诊处方总数≥30%，每提高10%，增加总绩效1%，每降低10%，扣除总绩效1%。

7、采用非药物中医技术治疗人次占门诊人次的比例≥10%。

8、开展名老中医学术继承活动，对优秀继承工作有突出贡献的个人予以奖励。

9、鼓励开展引进中医诊疗新技术，对引进新技术表现突出人员予以奖励。

第二篇：中医科医疗质量管理方案

陆良县人民医院中医科医疗质量安全

管理方案

一：医疗质量管理目标

医疗质量是医院发展之本，更是各个科室的生存之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我科在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，结合我科的实际情况，特此制定该医疗质量管理方案，以求通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进中医科医疗技术水平、管理水平的不断发展，更好的为人民群众服务。二：医疗质量管理组织及职责

（一）、质控小组及成员 ：

组长：钱玉新，成 员：段建红、俞乔美、牛旭良。

（二）、质控小组职责 ：为了科室医疗质量而成立的质量控制小组，是医疗质量管理工作 的第一责任者，其职责分述如下： 1：教育科室各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进 医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错 事故。2：审校科室内的医疗规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。3：掌握科室中医诊断、针灸治疗等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗质量。4：定期组织会议收集科室各质控小组成员反映的医疗质量问题，及时向医院质控办公室反映并提出整改措施。5：结合本专 业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、操作规范并组织实施。6：定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。7：组织全科人员学习相关法律法规、诊疗操作规范，并组织医师进行具有中医药特色的三基三严的培训考核。

（三）、职责分工 1：组长职责：（1)全面负责医疗安全管理工作，按照部署，督促各成员认真履行职 责。（2)组织科内医务人员完成各项医疗工作，指导科内医疗工作的开展。（3)每周组织科内医务人员进行一次业务学习，完成低年资医师的带教。（4)负责科内门诊工作的开展，每月做好各项质量检查及分析总结。（5)及时召开科内质量工作会议，传达医院各项会议精神，收集各医 务人员的意见，对出现的质量问题制定改进措施，严格奖惩。2：成员职责：（1）组织 1

全科人员学习相关法律法规及各项诊疗操作规范。（2）组织医师进行具有中医药

特色的三基三严的培训考核。（3）制定本科诊疗常规，并检查执行情况。（4）抽

查门诊病历及门诊处方等医疗文件的书写情况。

三：质量管理控制目标

1:热情接待病人，耐心解答问题，详细询问病史，全面仔细检查，力求患者满

意度达到 95%以上。2：严格按照病历书写规范，及时、完整的书写好各项医疗

文件，质 控小组严格监控病历质量，使门诊病历合格率达 95%以上。3：加强医

务人员基础理论及专科知识学习，严格按照本科制定的诊 疗常规、规范准确诊

治疾病，各类申请单、报告单及处方合格率达到 95%以上。4：加强医务人员无

菌技术及相关操作规范的学习，医疗人员在实施 各项医疗技术操作时严格遵守

本科制定的《技术操作规范》，杜绝医 疗事故的发生。5：加强医务人员中医特

色的《三基三严》、《法律法规》、《医德医风》以及核心制度的学习，努力争取三

基考核合格率达 100%。6：医务人员应严格按照《中医临床路径》中各种疾病的诊疗程序进行诊疗，努力做到合理诊断、合理检查、合理用药，力争药品收入占

科室总收入＜60%。7：严格抗生素使用管理办法，密切观察药物不良反应，临床

用药符合病情需要，抗生素使用严格遵守分级分线管理办法。8：医疗差错、医

疗事故责任追究重大医疗过失及事故上报率为100%。

四：医疗质量管理重点

1：核心制度的知晓及落实情况，2：病历及处方书写规范化程度，3：抗生素

分线管理实施情况，4：三基三严培训考核情况，5：急危重患者的抢救处置情

况，6：传染病登记报告制度

五：医疗质量管理措施

1:不定期召开质量工作会议及质量检查，每月进行科内质量检查工作 总结、分

析。制定改进措施，兑现奖惩。2：不定期组织科内人员学习各类卫生法规、规

章制度及操作规范。3：加强科内人员业务知识学习和实践技能培训和考核。4：

严格按照《病历书写规范》在规定的时间内书写好门诊病历。5：严守工作岗位，严格执行请示汇报制度。6：在进行诊疗操作，开些医嘱处方时，严格执行查对

制度。7：严格执行会诊制度，及时完成其他科室的会诊请求。8：严格执行传染

病防治法，做好传染病的隔离、治疗和上报工作。9：加强医院感染的预防控制

工作，尤其是治疗室的管理，认真进行治疗室的消毒工作，严格按照无菌技术操

作规范执行各项诊疗操作。

10、严格对中药的采购环节和中药质量的管理，做到

入库前验收，出库前检查。

六：考评奖惩

为了强化医疗质量安全管理，将医疗质量安全纳入科室对个人的 考核内容，贯

彻落实到人、执行到位，促进医疗工作安全有效的提高 和发展，减少医疗纠纷的发生，特制定以下考核奖惩办法。

（一）奖励 1：妥善处理突发事件，防止或

避免医疗事故重大损失者，一次性奖 励 100 元。2：医疗技术精湛，医德高尚，受到群众表扬者，作为评选先进的参考条件。3：对工作认真负责，勤于钻研业

务，各项医疗工作均符合规范要求，年终进行综合考评，并视情况科室予以相应

奖励。4：鼓励全科人员开展新业务、新技术项目，年终上报新业务、新技术项

目成果，凡经验证确实每项奖励 200 元。5：为了提高全科人员理论学习进取的氛围，鼓励撰写医学专业论文，每发表一篇论文，按市级、省部级、国家级分别

奖励现金 50、100、150 元。（二)处罚 根据医院下达的医疗任务指标，逐项分

解落实到每个医务人员，如门诊人次、治疗人次等，每月进行考核，实行处罚。

1：各级医务人员未能履行本职工作职责者每次罚款 20 元，当月三基考核未合格者，扣发效益工资 50 元。2：凡值班人员迟到早退者，每次处罚 10 元，未

请假无故脱岗者，每 次处罚 100 元，造成差错事故者，交由医院处理。3：工

作责任心不强，未严格按照诊疗操作规范进行操作者，每次处 罚 50 元。4：向

患者收受或索要红包、接受回扣者，没收非法所得，并通报批评。5：按有关规

定，对重大事件未请示汇报或知情不报、故意隐瞒者，扣除当月奖金。6：不服

从工作安排或临危退缩，与同事缺乏协作精神者，视情节予 以待岗处理。7：无

故不参加科室会议、培训及考核者，每次扣发效益工资 20 元。8：接诊患者时，态度生硬，不认真负责，推诿或拒诊病人者，接到 举报每例处罚 50 元，并责

令改正。落实首诊医师负责制不到位者，每发现一次扣发当月效益工资 50 元。

9：严格控制医疗费用及抗生素使用比例，超出规定者，对当事人提 出批评，按

医院相关规定进行处罚。10：门诊病人无门诊病历者，每例处罚 10 元，未按要

求填写门诊日志、各类申请单、处方书写不合格者，每份扣效益工资 2 元。11：

严肃医疗秩序，保持诊疗科室内的环境卫生整洁，参加月末卫生 大检查，不能

落实执行到位者扣发责任人当月效益工资 20 元。12：门诊人次按实际完成指标的情况处罚。

七：科室医疗质量安全管理与持续改进

1：科室结合院科两级质量安全管理组织检查及考核情况，每月进行认真讨论总

结，提出持续改进意见，并认真组织督办和落实，下月检查时应重点检查上月问

题的改进情况，不断总结与改进。2：每半年进行一次医疗质量安全管理与持续

改进工作的情况总结，查漏补缺，不断改进及完善。3：认真做好工作计划

和工作总结，提出整改意见。4：每两年对科室医疗质量安全管理工作方案

进行总结修订，对质量安全管理组织进行调整。中医科

第三篇：中医科医疗质量管理小组

中医科医疗质量管理小组

一、中医科质量与安全管理小组成员名单 组长： 成员： 质控员： 院感员： 信息统计员：

二、中医科质量与安全管理小组职责 组长职责：

1、全面负责医疗安全管理工作，按照部署，督促各成员认真履行职责。

2、指导科内医疗工作的开展，组织科内医务人员完成各项医疗工作。

3、每月组织科内医务人员进行一次业务学习，完成低年资医师的带教。

4、负责科内门诊工作的开展，每月做好各项质量检查及分析总结。

5、每月组织召开科内医疗质量控制工作会议，传达医院各项会议精神，收集各医务人员的意见，对出现的质量问题制定改进措施，严格奖惩。成员职责：

1、在科主任的带领下，积极学习相关法律法规及各项诊疗操作规范，高质量完成各自相关医疗工作。

2、按照医院要求进行“三基”的培训及考核。

3、参与制定本科诊疗常规，在日常工作中查漏补缺，及时自查总结。

4、参与抽查门诊病历及门诊处方等医疗文件的书写情况。质控员职责：

1、在科室质量管理小组及科主任的领导下，根据医院总体工作要求，协助科主任落实科室质量管理方案、目标、措施和奖惩。

2、负责科内医疗质量管理的具体事务，抓好科内诊疗质量、医疗文件书写质量，做好科室质量自查工作，每月至少抽查1次，对发现的问题进行分析，制定整改措施并督促落实，监督整改效果。

3、主动带头执行并检查督促各项医疗规章制度、诊疗常规和技术操作规范的落实。

4、积极参与医院医疗质量安全工作。协助科主任开展每月科室医疗质量安全小组会议，对安全隐患进行评价、分析及制定整改措施，详细记录会议内容及时上交医院质控科。院感员职责：

1、在科主任领导下负责本病区医院感染管理工作。

2、负责对本科室工作人员或新入院病人医院感染知识的培训或宣教工作。

3、发现医院感染病例或可疑医院感染病例时应及时督导采样做好必要的辅助检查协助主管医生完成感染病例的诊断定期或不定期每周至少1次向科主任汇报科室医院感染管理相关情况并作记录。

4、执行医院感染病例监测报告制度，发现医院感染病例，督促主管医生及时填写医院感染 病例报告卡于24小时内上报医院感染管理科，并做好科室医院感染病例登记并妥善保存备查。

5、负责监督本科室工作人员消毒隔离及无菌技术操作的落实情况，发现问题及时提出改进措施。

6、监督本科室工作人员医疗废物分类存放情况，严禁生活废物与医疗废物混放，防止利器 刺伤。

7、发现医院感染流行趋势或暴发流行时，立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助专职人员进行流行病学调查，查找根原，采取有效控制措施。

8、协助、配合医院感染专职人员开展医院感染专题研究做好医院感染管理检测及其他临时工作。

三、中医科质量与安全管理小组工作目标

1、态度热情接待病人，耐心解答问题，充分运用中医特色进行诊疗，详细询问病史，全面仔细检查，减少医患纠纷，力求患者满意度达到95%以上。

2、严格按照病历书写规范，及时、完整的书写好各项医疗文件，质控小组严格监控病历质量，使门诊病历合格率达95%以上。

3、加强医务人员基础理论及专科知识学习，严格按照本科制定的诊疗常规、规范准确诊治疾病，各类申请单、报告单及处方合格率达到95%以上。

4、加强医务人员无菌技术及相关中医操作规范和意外情况处理的学习和演练，医疗人员在实施各项医疗技术操作时严格遵守本科制定的技术操作规范，杜绝医疗事故的发生。

5、加强医务人员“三基”、法律法规、医德医风以及核心制度的学习，做到医院三基考核合格率达100%。

6、要求科内成员严格学习并按规范执行我院医疗安全（不良）安全事件报告制度。

四、中医科质量与安全管理小组工作计划 医疗质量是医院发展之本，更是各个科室的生存之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我科在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，发扬祖国传统医学特色，结合我科的实际情况，特此制定2016医疗质量管理具体措施及相关工作重点，以求通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进中医科医疗技术水平，管理水平的不断发展，更好的为人民群众服务。

（一）、医疗质量管理措施

1、每月定期召开医疗质量控制工作会议及质量检查，每月进行科内质量检查工作总结、分析，制定改进措施，落实奖惩制度。

2、不定期组织科内人员学习相关卫生法规、规章制度及操作规范等理论知识。

3、加强科内人员业务知识培养和实践技能培训并进行科内演练及考核。

4、严格按照《病历书写规范》完成门诊病历的书写。

5、在进行诊疗操作、开写医嘱处方时，严格执行查对制度。

6、严格执行会诊制度，及时完成其他科室的会诊请求。

7、严格执行传染病防治法，做好传染病的隔离、治疗和上报工作。

8、及时传达各项

（二）、本医疗质量安全控制工作重点：

1、医疗质量情况（1）、中医诊疗规范（门诊病历、处方、检查单）（2）、医疗缺陷的纠查及整改。

2、医疗安全落实情况

3、各项核心制度的知晓及落实情况。

4、医疗安全（不良）事件报告制度学习、实施情况。

5、业务学习、三基培训等院内考核情况。

第四篇：中医科文明服务规范

中医科文明服务规范

基本要求：

医德高尚作风严谨技术求新态度亲切

操作规范：

1.准时上班，仪表端庄，挂牌上岗，上班时间不看报刊，不擅自离岗。

2.工作认真负责，严格执行首诊负责制，严格执行院内规章制度和操作常规。

3.文明礼貌用语，“请”字当头，诊病细心，解释耐心，治疗精心，用药合理。

4.为医清廉，做到“三不”（不开人情方，不以权谋私，不接受病人钱物）。

5.自觉遵守“七不”规范。

便民措施

1.6个月以内的婴幼儿、70岁以上的老年人、残疾患者、离休干部优先照顾就诊。

2.对有特殊困难的病人，床边服务。

第五篇：门诊部、中医科医疗安全(不良)事件报告制度

门诊部、中医科医疗安全（不良）事件报告制度医疗安全（不良）事件报告是发现医疗过程中存在的安全隐患，防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。为达到卫生部提出的病人安全目标，落实建立于完善主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的要求，特制定本制度。

一、目的规范医疗安全（不良）事件的主动报告，增强风险防范意识，及时发现医疗不良和安全隐患，将获取的医疗安全信息进行分析，反馈并从医院管理体系，运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。

二、使用范围

使用于本科发生的医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的主动报告，但药品不良反应/事件、输血不良反应、医疗器械不良反应/事件、院内感染个案除按照本报告持续外，还需按照医院相关规定上报。

三、填写报告表及按照上报流程上报科室质量监控小组

当发生不良事件后，当事人填写《门诊部、中医科医疗安全（不良）事件报告表》，记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容，一般不良事件要求24小时内报告，重大事件、情况紧急者应在处理的同时口头或电话上报科室质量监控小组。

门诊部、中医科2012年5月