保护性医疗制度和保护患者隐私制1

第一篇：保护性医疗制度和保护患者隐私制1

计算机软硬件及网络管理办法

医院信息管理系统及其建设，是医疗现代化的重要组成部分，在医院管理和医疗治疗、诊断中起着越来越大的作用。为促进医院的工作正常开展，规范信息化工作，特制定本管理办法。

一、软件管理

第一条：本院所使用的所有软件（特别是与医疗治疗、诊断有关）必须有合法的授权和许可证书，不得使用非法和盗版软件。

第二条：医院信息系统软件必须符合卫生部、省卫生厅有关功能规范要求。第三条：医院信息系统软件所使用的各种代码必须符合山西省卫生厅信息中心的要求。

第四条：各种信息输入、处理、传输、储存、输出全过程，必须是可靠、完整、安全，有经过授权的处理权限和审核。

第五条：系统有符合行政管理、卫生统计要求的数据接口，有连接省（市、县）卫生网的数据通道，能够和国家卫生信息网实现安全、可靠连接。

二、系统管理

第六条：对数据级别进行完整、合理分类，对不同数据应设置符合医院的管理要求、使用权限。各种文档规范、完整。

第七条：重要数据实行安全、可靠的保护措施，防止非法扩散和被非法使用。数据进行实时备份和异地存放，异地存放需加密管理，责任到人。第八条：各类用户都建立档案，有严格的授权和个人保密口令，个人识别码管理符合保密规范要求。

第九条：各种数据操作必须规范，严格按使用手册进行，无效数据及时清除，以保障系统的运行质量。第十条：从事信息管理的技术人员，必须具备高度责任心，具备计算机及网络的专业知识，具有处理突发性事件的应变能力，防止网络瘫痪、崩溃等事故发生。

三、数据管理

第十一条：网络配置数据有完整记录，网络参数、系统配置调整符合网络整体管理要求，重要的调整应有信息管理部门或院长批准。

第十二条：各种数据字典、系统代码有完整的记录，符合规范。对字典、代码的维护更新必须按照上级有关规定进行。属于自我维护的，应建立专人负责管理。临时数据字典、代码建立文档，并有详细的说明。第十三条：各工作站数据录入操作准确、及时、可靠、完整。严格按操作程序进行，不得将无关的软件和信息输入电脑。

第十四条：由各类专业人员、卫生统计人员负责处理的数据，不应对原始数据进行修改，必须修改的应有明确的记录，重要的修改应经过合法的授权和批准。

四、操作管理

第十五条：所有计算机操作人员都应经过必要的系统培训，取得医院批准的上岗资格。

第十六条：信息系统进行管理的技术人员应掌握计算机原理及网络的应用，熟悉医院信息系统的主要功能和系统管理要求。

第十七条：电脑所在科室，科室负责人要严格管理对于在医院局域网上的电脑，电脑的名称命名和ＩＰ地址要按《医院局域网计算机ＩＰ地址管理方案》执行。

第十八条：未经有关部门许可，其他人员不得将电脑拆卸、改装和替换，否则必须承担相应的责任。

第十九条：单位人员、非科室人员和科室内非电脑操作人员不得上机。第二十条：科室电脑为医院的日常工作使用，严禁任何人在任何时间以任何理由在电脑上做与医院日常工作不相干的事情，不得在电脑上玩电子游戏、炒股票等。

病案质量医疗管理与持续改进

1、认真贯彻落实《病历书写基本规范（试行）》、《医疗机构病历管理规定》和《医疗事故处理条例》等有关规定，健全并落实病案管理各项规章制度，完善病历（住院、急诊）在院内流动安全程序与病历借阅制度，确保病历资料的安全和及时使用；完善医疗、护理、医技等各种医疗文书书写制度，医务工作者要熟练掌握本专业医疗文书的书写规范。

2、病案管理人员配置、服务设施与工作需求相称，完善分类管理和快捷查询系统；定期反馈医疗统计及病历质量分析报表；医院病案管理委员会每季度召开一次病案质量管理与持续改进的工作会议，对提出的问题有相应的整改措施。

3、相关科室定期检查医疗文书质量，各临床科室有专人担任医疗文书书写质控医师、质控护士，医疗文书做到书写及时、准确、完整、规范、完善病历终末质量监控、评价、反馈制度及病案管理制度，完善病历终末质量监督制度，坚决杜绝不合格病历。

4、病案信息统计科要为医疗、教学、科研提供相关服务；按相关规定为病人或其代理人、卫生行政部门、医学会、保险机构、公安、司法等部门提供病历资料复印服务，并按规定保护病人隐私。

5、加强对各类病历（住院病历、门诊病历与急诊留观病历等）的保管、流通管理，特别是加强对死亡、疑难危重、单病种病历及其它特定病历的管理。

传染病法规知识培训制度

1、疫情管理人员、网络直报人员和有关院科领导要积极参加各种有关传染病知识培训，全面了解有关法律法规及其规章制度。

2、对全院医务人员每年进行两次传染病相关知识培训。

3、新入院的医生和实习生必须进行传染病相关知识培训，经考试合格后，方可上岗。

4、培训内容主要包括：传染病防治法、突发公共卫生管理条例、传染病监测信息工作指南、传染病诊断标准、传染病信息报告系统工作管理技术规范等。

5、疫情管理人员和网络直报人员必须接受上级疾控部门的培训，经考试合格后方可上岗。

传染病防治领导小组职责

1、实行领导负责制：根据本单位疫情报告工作基础，制定法定传染病报告工作目标和计划，对本单位疫情报告工作经常进行自查，对预防保健科工作进行考评、指导和督促，确保疫情报告质量；

2、教育和培训：对各级各类医务人员进行相关法律法规[如《传染病防治法》及其《实施办法》、《突发公共卫生事件应急条例》]所规定的责任、义务等进行教育与培训。让每一个医务人员熟悉各类传染病病种，疑似病例和确诊病例诊断标准、报告方法和报告时限，了解医院有关疫情报告的各项制度，掌握各种卡、表、册的填报规定；

3、加强制度管理：实行首诊报告制、医嘱制，并将疫情报告工作纳入医院管理工作的内容。

4、督查与指导：坚持经常性的检查、督促、指导与管理。随时发现问题、解决问题，纠正行为偏差，确保依法办事；

5、对本单位和责任地段的传染病防治工作进行技术指导；

6、执行卫生行政部门和卫生防疫机构对本院提出的改进传染病防治管理工作的意见；

7、定期向卫生行政部门指定的卫生防疫机构汇报工作情况，遇到紧急情况及时报告。

传染病疫情报告自查与奖惩制度

1、本院医务人员均为传染病疫情报告责任人，不得因任何原因漏报、缓报、瞒报传染病病例。

2、各科室建立传染病登记本、自查登记本和工作日志，各科室负责人每周自查一次，医务科 每月自查一次。

3、对查对的漏报、缓报、瞒报传染病病例要责成有关人员立即进行补报。

4、对查出的漏报、缓报、瞒报传染病病例要查找原因，追究责任，并按质控细则予以经济处罚，触犯法律的承担法律责任。

5、对实习、进修和新参加工作的医务人员进行传染病的岗位培训。

6、对传染病病例报告有突出成绩的人员予以奖惩和表彰。

传染病疫情网络直报员工作职责

1、传染病网络直报人员应具备计算机基本操作技能且熟习传染病疫情管理和网络直报业务，具备指导和培训医务人员开展传染病疫情报告的工作能力。

2、网络直报人员在接到传染病疫情报告后，应及时审核传染病报告卡信息并录入直报系统；每月应对本单位传染病监测信息进行汇总分析，呈报本单位主管领导并向有关科室通报。

3、网络直报人员在网络直报前，需先对本单位填报的传染病报告卡进行审核。

①发现错项、漏项、逻辑错误等情况时，及时通知报告人核对；对重复报告的卡片进行标注，不再进行网络直报。

②发现以下情况时，建议立即对报告信息进一步核实：

Ⅰ 发现甲类传染病和按照甲类管理的乙类传染病病人、疑似病人和病原携带者，卫生部规定按甲类传染病管理的其他乙类传染病和突发原因不明的传染病。

Ⅱ 发现不明原因肺炎病例、不明原因死亡病例。

Ⅲ 发现同一种急性传染病在同一自然村、街道、集体单位（场所）一日内出现3例及以上，或一周内出现5例及以上。

如以上任何一种情况属实，应立即电话报告当地疾病预防控制机构，并按规定进行网络直报。

4、每周、月、季、年定期开展传染病漏报、迟报检查。认真执行传染病疫情管理奖惩制度和责任追究制度。

5、传染病报告卡应按编号装订，《传染病报告卡》及传染病报告记录应按有关规定保存，保存期限三年。

6、网络直报用户帐号的正式使用密码，一般应在8位以上，并有数字与英文字母组合，每月至少更改一次。网络直报人员未经上级系统管理员许可，不得转让或泄露网络直报系统操作帐号和密码，并避免在公共场所公开使用网络直报系统。

7、按时参加县疾控中心召开的疫情例会制度。

8、组织全院医务人员学习传染病有关法规信息和知识。

9、工作人员要认真履行岗位责任，由于工作不负责任造成重大影响，按有关法规追究责任。

化验室传染病疫情报告制度

一、传染病疫情登记 门诊化验室应设立化验室专用的登记本，对菌痢、肺结核、疟疾、伤寒、病毒性肝炎（甲、丙、戊肝抗体，乙肝两对半）、感染性腹泻等法定报告传染病检测结果阳性者实施登记，并在化验结果报告单上家盖“请注意疫情”章。化验室专用疫情登记本登记项目应包括姓名、性别、临床拟诊、送检医师、检验方法、检验结果、检验医师签名和检验日期等。

二、疫情信息安全、保密制

化验室应妥善保管涉及疫情信息的相关资料。责任报告人以及传染病防治相关人员无权向社会和无关人员透露信息，不得泄露传染病患者个人隐私。

三、异常结果反馈制

检查出与传染病诊断有关的异常检验结果应及时反馈病做好反馈记录。

急诊医疗质量管理与持续改进

1、加强急诊科能力建设，做到专业设置、人员配备合理，抢救设备、设施齐全完好。

2、急诊科医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作，坚持岗前培训制度，加强急诊科三级查房制度的落实，加强急危重病人的知情告情告知制度的落实。

3、完善急诊、入院、手术“绿色通道”，急诊医疗服务做到及时、安全、便捷、有效、急诊会诊10分钟到位，急诊留观时间平均不超过24小时。

4、切实加强急诊各项制度的落实，特别是首诊负责制、急诊交接班及巡视制度的落实，任何科室不得拒绝和推诿病人，跨科病人由首诊科室负责或协商解决；实行定期或不定期检查制度。

5、急诊抢救工作必须及时，急诊抢救室及监护病房每天必须保证三级医师查房，对于新来的急危重病人，必须及时邀请上级医师查房，指导诊治，确保医疗急危重症病人抢救成功率≧80%。

6、加强急诊病历书写规范，首次病历由首诊医师完成，首次病历中必须记录生命体征及重要阳性体征，急危重病人病情变化必须随时记录；急诊科每月组织死亡病例讨论。

7、急诊检查、放射、B超、药房24小时开放，并在规定的时限内完成，确保急诊病人的临床需要。

8、急诊抢救设备每天必须专人检查，发现问题、及时处理，完善设备运行档案，确保急诊抢救设备齐全完好，满足急救工作需要；急诊医务人员定期参加急诊设备的使用培训，并进行考核，确保急诊医务人员能够熟练掌握、正确使用。

临床科室医疗质量管理与持续改进

1、临床科室医疗质量管理小组要切实落实各项医疗规章制度，特别是12项核心制度，医疗诊疗规程，各级岗位职责，做到每项医疗行为有制度有规程，各级岗位职责有落实；要提高医疗水平，因病施治，合理检查、合理用药、合理收费：要抓好医务人员的“三基”培训。

2、按照新的医疗质量管理、考核和评价体系，提升全体医务人员医疗质量管理与改进的意识，提升各临床科室自我改进质量管理的能力，促进全程医疗质量管理与环节医疗质量管理的结合与实施。

3、学习卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》，按照医院抗菌药物临床应用原则，促进临床科室合理用药，提升临床用药水平；完善执业医师处方制度及管理流程，完善用药监测及药物过敏与不良反应报告制度，规范药物使用的合理与安全性，完善用（发）药差错登记、报告、处理制度。

4、完善医疗文书书写规范，在加强在架病历、终末病历日常检查的基础上，重点加强对死亡病历、疑难危重病例的质量的检查、剖析及讲评，促进病历质量的提高。

5、抓好住院医师规范化培训和管理，建立住院医师培训个人档案，注重住院医师素质培养和临床实际工作能力的培训。

6、严格执行三级医师查房制度，努力提高查房水平。

7、确保住院病人医护诊疗计划及时完成，有适宜的检查计划、治疗计划并在病历中加以分析判断；完善病人或家属知情告知制度，特殊检查和治疗要得到病人或家属的认可；完善病人出院康复及随访制度。

8、以每个人为对象进行个性化的营养管理与饮食指导。

9、重点考核卫生行政部门规定的单病种和本科前5位住院病种。

临床用血的申请、登记和报批制度

1、严格掌握输血适应症和各类输血指征，合理、科学地输用各种成分血和全血，对于手术用血应事先做好计划，对血量及所需各种成分血（RBCWBCPLT血浆）要严格掌握。严格控制600ml以下的输血申请，输血科工作人员有责任提醒临床经治医师，失血量在600ml以下的应原则上不输血，确因病情需要者须经科主任批准。

2、为做到有计划地供血，除急诊外凡需受血者均应提前申请，全血及红细胞悬液大于2000ml提前与输血科预约。

3、严格审批制度，输血申请单由经治医师填写，主治医师或科主任签字，大于2000ml，由科主任签字并报医务科同意，经上级医师审签后同血样本一起提前呈交输血科。

4、患者需要输血时，医生应向家属讲清输血的利弊，与患者共同签订输血治疗同意书后，方可输血。

5、家属一律不许代替医护人员取血、签字、填写血型、用血量及（改）填输血申请单。

6、输血科要做好本院用血量及成分血应用比例的统计和月报、年报，不断总结经验，提高临床输血水平。

临床用血管理制度 为提高医院临床用血管理水平，保障临床用血安全，根据国家《献血法》、卫生部《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等规定，结合医院实际情况，制定本制度。

一、医院输血管理委员会由医院领导、业务主管部门、输血科及相关临床科室负责人组成。其主要职责：①贯彻落实国家、地方有关临床用血的法律、法规及行业规章制度；②负责全院临床用血的规范管理和技术指导；③指导临床血液、血液成份和血液制品的合理使用，开展临床合理用血、科学用血的培训和教育；④协调处理医院临床输血工作的重大问题。

二、输血科在医院及输血管理委员会的领导下开展工作，负责执行临床用血管理的具体业务。其主要职责：①血液收发和交叉配血职能，保障临床科学、合理用血的供给；②负责临床用血计划的申报；③对单位临床用血制度执行情况进行检查；④临床用血的技术指导，科学、合理用血措施的执行；⑤参与临床有关疾病的诊断、治疗与科研。

三、医院临床用血，由县级以上人民政府卫生行政部门指定的血站供给，不得私自组织血源、采集血液及单采血浆。

四、医院加强临床医师输血知识的培训教育，促进医院科学、合理、节约用血，杜绝血液浪费和滥用，输血适应症应严格依照《临床输血技术规范》要求执行，控制2U及2U以下的输血，杜绝输“安慰血”、“营养血”，并积极推行成份输血。医院各科室临床成份输血比例应达到卫生部规定的要求。

五、临床医师应严格执行《医疗机构临床用血管理办法》和《输血技术规范》，使用临床用血做到科学、合理，保证输血安全；输血申请由经治医师填写输血申请单，按要求填写完整，标明输血适应症，上级医师核准签字，交输血科备血；具体详见《临床输血申请及会诊制度》。

六、临床用血前，经治医师应根据输血技术规范要求对患者进行传染性指标检测，对符合输血指征的应当向患者或其家属告知输血目的、可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性，由医患双方共同签署输血治疗同意书并存入病历。对无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医院医务科或总值班同意、备案，并记入病历。

七、用血科室应积极开展自体输血工作，术前自身贮血由输血科负责采血和贮血，经治医师负责输血过程的医疗监护，手术室内自身输血包括急性等容血液稀释、术野自身回输及术中控制性低血压等医疗技术由麻醉科医师负责实施；经治医师应当动员符合开展自体输血条件的患者自身储血、自体输血，或动员亲友互助献血，医院将上述工作情况作为医生个人工作业绩的重要考核内容。

八、输血科配血试验应建立标准操作程序，血液收领核查、入库登记及储存管理符合要求，建立健全输血科规章制度，并严格依照《宁波市医疗机构血液冷链管理技术规范》贮存、运输血液；输血科所备各型血液及血液制品，应有明显标志，按要求保存于不同温度冰箱或血小板振荡箱内，做好血液贮存冰箱的温度观察与记录。

九、临床用血由临床科室医务人员持取血单及专用血液运输箱领取；取血时，应认真核对受血者姓名、床号、住院号、血型及交叉结果、储血号和血液有效期、血型等各项内容，核对无误后方可将血液取出血库。输血科不得为取血单项目填写不全、未按规定审批的用血发放血液。

十、临床科室医护人员给患者输血前，应严格执行核对手续，由两人床旁核对无误签名后，方可进行输血，输血记录应包括输血、开始结束的时间，并将输血情况记入护理病历。如出现输血反应等情况，应详细记入病程记录，填写患者输血反应回报单。

十一、临床输血完毕后，应将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科在4℃冰箱内至少保存24小时以上。

十二、建立医院临床急救用血制度，在医院输血管理委员会的领导下，统一调度，确保临床的急救用血。①急救用血，按医院规定的绿色通道执行，事后应按规定补办各项用血手续；②输血科应积极支持和配合，确保血液供应，要有24小时为临床供血的应急能力；③与供血机构保持动态联系，掌握总体血量的储备情况，以便统一调度；④在紧急情况下，重点保证临床急救用血，严格控制平诊、择期手术的临床用血；⑤积极开展临床用血新技术与自体输血的应用，保证急救用血。

十三、为确保临床用血规范化、科学化管理，医院建立临床用血管理考核制度，定期对科室用血情况进行考核检查。对没有严格执行临床用血规章制度及操作规程的，或在临床用血过程中由于医务人员过失，造成不良后果的，由医院输血管理委员会依据考核标准进行相应处理。

门诊部传染病疫情报告制度

一、首诊报告制

最初接诊的疫情报告责任人（即执行职务的医务人员），发现传染病病人、病原携带者和疑似传染病人时应及时主动填报传染病报告卡。

二、门诊日志制

门诊部内科、儿科、妇科、皮肤科、等专科均应设立门诊日志。其它凡与诊疗法定传染病有关的门诊科室也应建立门诊日志。门诊日志至少应包括姓名、性别、年龄、职业、现住址、初步诊断，发病日期、就诊日期、初诊或诊断日期等基本项目。

门诊日志登记要去字迹端正，地址填写详细，幼儿职业包括“散居儿童、幼托儿童”。

三、传染病疫情登记制

门诊均应设立传染病登记本和传染病报告卡，传染病登记本项目应包括姓名、性别、年龄、职业、住址、诊断、发病日期、就诊日期、报告人、报告时间及订正情况等。14岁以下患儿应填写家长姓名。传染病登记本至少保存3年。

四、疫情报告医嘱制

门诊部医生在发现传染病病人和疑似病人时，由门诊首诊医师负责报卡、按要求将报告卡相关内容登记在科室传染病登记本上，并及时将卡片报送医院医务科，以备核查。

五、疫情信息安全、保密制

医务科应妥善保管涉及疫情信息的相关资料。责任报告人以及传染病防治相关人员无权向社会和无关人员透露信息，不得泄露传染病患者个人隐私。

门诊工作质量管理与持续改进

1、完善和监督门诊各项规章、制度、职责的健全和落实，落实门诊首诊负责制、门诊疑难病会诊制，提高门诊确诊率；完善门诊传染报告制度，切实执行，做到疫情漏报率为零。

2、完善门诊各项咨询服务，完善和公示医疗服务收费价目表、挂号收费标准、化验结果领取须知、就诊流程及就诊注意事项。

3、完善和公示门诊医师一览表、知名专家门诊一览表，并在各专科诊室前增设周内医师排班表、专科就诊流程图，指导病人明明白白就医。

4、确保主治医师以上医生就诊门诊率，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。

5、加强门诊导诊人员、分诊人员的素质培训和管理，做到仪表端庄，用语规范，导诊专业，服务热情；完善门诊接待工作，对门诊病人及家属的投诉和意见做到件件有落实。

6、完善门诊突发意外紧急事件的处理预案，对门诊所有医务人员进行预案的培训和演练，做到人人知晓、人人会做。

7、所有门诊挂号、划价、收费、取药等服务窗口病人及其家属等候时间≦10分钟。

8、门诊常规检查、心电图、超声影像及放射影像等常规检验检查项目自检查开始到出具结果时间≦30分钟。

全程医疗质量管理和持续改进方案

1、院长要把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中，对医院重大医疗质量管理问题要及时做出调研、分析、和决策，对医疗质量每月要进行检查，每季度进行分析、评价并作出干预措施。

2、不断健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，配备专职（兼职）管理人员和管理科室负责质量管理工作，各科室主任每月要组织科内质量评价会1次并有记录。

3、院、科二级质量管理组织根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立和不断完善与改进医疗质量、医疗安全的管理方案，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度，并严格按制度实施。

4、质量管理的主要内容包括；质量管理目标、工作计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强各医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。

5、加强全员质量和安全教育，组织其参加质量与安全管理活动。

6、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期上报医务科质控科。

7、医务科及各质量管理组织要定期和不定期进行质量检查，并有分析、评价反馈促进持续改进医疗质量，确保医疗安全。

8、质量的检查与评优、奖惩相结合，对质量检查中出现的问题要进行认真研究，并制定相应的整改措施和对策。｛监督检查｝

1、定期检查各科质量检查的记录、分析、评价及奖惩处理意见。

2、定期和不定期对各科室的医疗质量进行检查，并予以通报。

手术科室医疗质量管理与持续改进 手术科室医疗质量管理与持续改进除按前述有关内容执行外，还需：

1、完善手术、麻醉医师资质与批准制度，完善麻醉、手术与护理文书书写规范与质量检查制度；严格执行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度，大中型手术前讨论制度。

2、加强围手术期管理，抓好术前、术中与术后的医疗环节质量管理，组织专家督查---术前：有术前讨论，诊断、手术适应症明确，术式选择合理，麻醉前访视，病人准备充分，与病人签署手术、麻醉、输血同意书等；术中：执行手术分级制与术者资质准入制度，确保手术质量，意外处理措施果断、合理、术中改变术式等及时告知病人家属等；术后：手术记录完整，术前诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学合理，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理，切口感染、二次手术率控制在标准以内等。

3、完善麻醉工作程序规范，麻醉医师术前查记及时制定麻醉方案，术前麻醉准备充分，制定麻醉意外处理及时、正确，麻醉复苏实施全程观察。

4、缩短候手术日，抓好第一台手术按进开始和接台手术间隔时间的管理，提高手术效率。

5、严格执行手术室出入制度和程序，加强术后病人麻醉复苏、重症监护和回病房的流程、制度的落实。

输血质量管理与持续改进

1、认真学习《献血法》、《临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》等法律法规并贯彻落实，加强员工继续教育和业务学习。

2、建立和完善质量监测、考核和信息反馈制度，特别是输血前检验和核对制度，要建立完善的输血前检测档案；健全输血管理组织与工作制度；健全质量考核指标；完善血液入库、核对、交叉配血与发血出库等技术操作规程；落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续；完善输血反应与输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度；完善对输血感染的监测与管理制度；制订急诊用血输血规章制度；严格执行输血知情同意；完善常规检查和特殊服务记录，完善抗HIV、梅毒血清学实验初筛确认记录；完善自身输血、成分输血记录；完善开展临床输血治疗的各项记录。

3、熟练掌握输血适应症，使成分输血比例≥85%，全血和成分输血适应证合格率≥90%，签定输血治疗同意书100%，保证为临床提供24小时的供血服务，为临床脏器移植提供配型等服务。

4、掌握输血适应症，做到科学，合理输血，保证血液安全杜绝非法自采自供血液。

5、健全设备保养、检查制度，定期检查血库专用冰箱并建立消毒与细菌培养记录；检验人员必须按照SOP文件，规范技术操作，规范检验报告。

死亡病例报告制度

为进一步加强疫情监测，提高疾病监测系统的预警能力，及时发现诊断不明、可能死于传染病的病例，主动采取措施控制疫情。同时了解医疗机构死亡病例的死因构成，分析其动态变化趋势，加强对可能发生的传染性非典型肺炎疫情等新发传染病和不明原因疾病的防范工作,特制定本制度。

1、在医疗过程中患者死亡后，须填报《死亡病例报告卡》，医学教|育网搜集整理对死亡案例进行死因医学诊断并由诊治医生填报《死亡医学证明书》。

2、医务科组织有关专家对死亡病例进行实地调查核实，采集病史，并在死亡证明书上加盖公章。

3、诊治医生在开具死亡证明书后3天内，病案室应完成死因编码工作。

4、网络直报人员在开具死亡证明书后7天内完成网络直报工作。在进行直报时要认真填写基本信息：姓名、性别、年龄、职业、发病日期、诊断日期、报告日期、报告单位；死亡信息：死亡日期、死亡原因（直接死因、根本死因、与传染病相关的死因及不明死因）。对于不明原因死亡病例，要在《医学死亡证明书》背面〈调查记录〉一栏填写病人症状、体征

5、病案室做好原始死亡医学证明书的保存与管理，协助县级疾病预防控制机构开展相关调查工作。

6、医务科要定期检查各科室死亡报告情况，并对预防保健科网络直报工作进行定期督导，发现问题及时解决。

死亡病例报告自查与奖惩制度

1、当班诊治医师为死亡病例报告责任人，不得因任何原因漏报、缓报、瞒报死亡病例。

2、各科室建立死亡病例登记本、自查登记本和工作日志，各科室负责人每周自查一次，医务科每月自查一次，院死亡病例报告管理领导小组每季度自查一次，自查情况要有记录。

3、对查出有漏报、缓报、瞒报死亡病例要责成有关人员立即进行补报。

4、对查出的漏报、缓报、瞒报传染病病例要查找原因，追究责任，并按质控细则予以经济处罚，触犯法律的承担法律责任。

5、对实习、进修和新参加工作的医务人员进行死亡病例报告的岗位培训。

6、对死亡病例报告有突出成绩的人员予以奖惩和表彰。

医疗安全监督、分析、评价和改进工作情况

加强医疗安全管理，推进“以病人为中心，以提高医疗质量为主题”强化医疗机构的科学化，标准化，规范化管理，为患者提供安全、有效方便、廉价的医疗卫生服务，我院具体做了如下工作：

1、全院加强了医疗安全培训，从2010年5月份开始，每月进行了医疗安全、法律、法规等业务知识的培训。

2、建立了医疗纠纷防范和处理机制，制定了重大医疗安全事件，医疗事故防范预案和处理程序。

3、建立了防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施。

4、各科室制定了医疗质量和明确的患者安全目标，由科室主任负责。

5、医院成立了医疗质量管理领导小组，并定期到各科室督导，检查，医疗质量和医疗安全工作情况。

督导、分析、评价情况。

1、核心制度执行情况：核心制度执行较好，但部分病历仍然存在问题，如：首页仍有空项现象，“病重”医嘱值到出院，鉴别诊断写得过于简单，疑难病历讨论不符合要求，死亡病历书写不规范等。

2、“三基”训练，基础知识，基本理论，有部分医护人员较差，经考试有个别医生不及格，基本技能不够熟练，绝大多数医生对基本技能的操作不够规范。

3、外科核心制度执行情况，核心制度执行较好，但部分病历存在以下问题，如,首页有空项现象，鉴别诊断过于简单，有部分手术病人没有写手术记录，围手术期病历辅助检查不全，疑难病历讨论没有进行讨论，手术核对表格填写不规范等。

4、普遍问题科主任签字不及时。

5、医技科医疗安全情况：放射科有些制度未建立，诊断报告未做到双签字，平时未进行个人防护，化验室制度不健全，未执行危急值报告，室内质控标准操作程序和室内、室间管理程序没有，无分析和持续改进措施。

6、药剂科医疗安全情况：有部分制度缺失，抗菌药物临床应用监测。整改措施：

1、加强核心制度培训，各科室主任要强化核心制度的学习，带头把核心制度落实。

2、加强“三基”培训，要经常开展“三基”考试和技术演练，使“三基”考核人人过关。

3、医技科、药剂科主要负责人尽快把制度健全，并落实有关事项。

医疗质量与安全长效管理机制

通过“医院管理年”活动的实施开展，我院在加强医院管理、改善服务态度、规范医疗行为、提高医疗质量、确保医疗安全方面下一番功夫，坚持吧追求社会效益，维护群众利益，构建和谐医患关系放在第一位，结合整顿措施，进一步修订和完善各项医疗规章制度、诊疗规范、医疗工作程序、医疗服务流程和各项管理措施，形成本院医疗质量与安全的长效管理机制。

(一)“医疗质量与安全管理”包含病历质量管理、手术质量管理、医院感染控制与传染管理、临床实验室管理、医学影像质量管理，药事质量管理、护理质量管理、输血质量管理、医疗安全管理等十项内容。

（二）严格按照江西省“医院管理年”活动考评细则进行医疗质控考评，临床质控综合考评由医疗质控、护理质控、院感质控、医保质控四个部分组成，分季度由综合考评小组牵头进行检查。

（三）临床质控综合考评总分为100分，各科室实际得分与劳务费挂钩。小于80分，扣除50%的劳务费，大于80分，按实际得分比列发放。

（四）我院拟定的单项否决指标有：医疗文书书写质量、输血管理、医疗事故、病人满意度、结核病管理、卫生支农等项目，该项目得分低于标准评分的50%，罚科室人民币500元整。

（五）建立临床质控定期反馈制度，每月15日（遇节假日顺期下延）召开科主任会议，进行医疗质量，绩效管理等情况的反馈，研究出现问题，商讨解决方法，督促及时整改，落到实处。

（六）严格执行《江西省医疗结构违法、违规执业警示记分管理办法》的规定，我院已制定相应细则，作为“医院管理年”活动的长效管理机制运行。

以上长效管理机制，望切实贯彻执行。

住院部外科医疗质量与医疗安全指标

1、认真执行核心制度，包括落实首诊制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病历讨论制度，会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度，交接班制度、住院病人围手术期质量管理规范、手术及有创操作分级与分类管理规范，手术分级标准，术前讨论，重大手术报告、审批制度。

2、强化“三基”训练。

3、合理用药，坚持抗菌药物分级使用，按《抗菌药物临床应用指导原则》合理应用抗生素。

4、树立全心全意为为人民服务的宗旨，在工作中坚持发扬救死扶伤的人道主义精神，加强医德医风教育，树立总忠于职守、爱岗敬业、乐于奉献、文明行医、卫生行业新标兵，严禁收受病人其家属的红包和其他馈赠，严禁接受药品等回扣。

5、加强医疗安全事故的防范培训。

6、加强防范非医疗因素引起的意外伤害事件的培训，7、做好传染病首次报告。

8、合理规范用血，严格按《临床用血管理办法》《临床输血技术》的要求执行。

9、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性，与患者沟通。

10、提高用药安全

11、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，正确执行医嘱。

12、做好环境消毒，控制医院感染。

13、防范与减少患者跌倒事件发生。

14、防范与减少患者压疮发生。

15、为患者（家属）提供相关的健康知识教育，在患者就诊时应提供真实病情，真实信息，公开本院接待患者投诉的主管部门，投诉的方式及途径。

第二篇：医院保护患者隐私制度

保护患者隐私权的制度和措施

一、维护诊疗服务中病人隐私权制度

（一）隐私权是公民具有与公共利益无关的一切个人信息、个人领域不受他人侵扰的权利。病人隐私是患者不愿意告人或不愿意公开的有关人格尊严的私生活秘密。它主要包括：患者个人身体的秘密，主要指患者的生理特征、生理心理缺陷和特殊疾病，如奇特体征、性器官异常，患有性病、妇科病等“难言之隐”；患者的身世和历史秘密，包括患者的出生、血缘关系，如系非婚生子女、养子女、生育婚恋史及其他特殊经历：患者的性生活秘密、包括夫妻性生活、未婚先孕、堕胎、性功能缺陷等；患者的家庭生活和社会关系秘密，包括夫妻生活关系，家庭伦理关系、亲属情感状况和其他各种社会关系。

（二）强化法律意识，树立维护病人隐私的观念，加强相关的卫生行政法规的学习及宣传，提供全体医务人员法律素质。正确处理权利与义务，保护患者隐私，把法律意识转化为自觉的依法行使权利、履行义务的法律行为。

（三）强化法规意识，提高道德修养。加强职业道德教育，严格区分正常介入隐私和利用职务之便侵犯患者隐私的界限，医务人员应按照技术操作规程办事。不仅执行职务的程度和方式必须合法，而且介入患者隐私行为的形式和内容也必须合法。即介入患者隐私的行为完全是基于诊疗患者疾病的目的，如检查女性患者必须有女护士或家属在场：一般性体检没有必要裸露身体，特殊检查的确需要病人裸露检查时，必须向病人说明原因，并要求其他医护人员在场；在诊疗中与治病无关的事不做，与诊断无关的话不问。

（四）强化保密意识，提供职业自律性。卫生部颁布的 《医务人员医德规范及实施办法》明确要求医务人员做到“为患者保守秘密，不准泄露患者隐私与秘密”。《执业医师法》明文规定医师在执业活动中，有“关心、爱护、尊重患者的隐私”的义务，病案管理人员对病人的隐私了解较多，工作中对病人的隐私要严格保密，守口如瓶，不得外泄，不得宣扬、任意传播；更不能利用工作之便索取非法利益。

（五）加强患者的维权意识，提高病人自我保护能力，为了便于医生准确诊断，应积极主动配合，讲清有关个人秘密。同时，患者应懂得自己享有的一些权利，如要求医务人员为其保密，有权拒绝回答与诊治疾病无关的询问；当需要患者在就诊时协助医院完成教学或科研任务，并且在此过程有可能涉及患者隐私时，必须明确告知患者，并且要经过患者同意后方可进行。患者必须有知情同意权，医院应该履行义务告知权。对医务人员干涉、侵害自己隐私的行为患者有权向有关部门和领导反映，要求处理；对严重侵犯自己隐私，并造成一定后果的行为，要学会运用法律武器来维护自己的合法权益，捍卫自己的人格尊严。

（六）加强就医环境的改造、设施更新，使病人隐私能够得到最大限度的保护，建立单独隔离小诊室、急救室、注射室、换药室，男女病人分开。男医生检查女病人隐私部位要有屏障遮掩 且要有女护士或家属在场。检验人员要妥善保管好病人化验单，核对好被检验者后方发给其检验结果单。为了不暴露病人病情隐私，床头卡片、患者一览表注意保护患者隐私。

（七）加强病案管理与监督，提高病案使用者保护病人隐私权的意识。认真落实病案借阅制度、病案的外调、复印制度、病案保密制度，不得以口头形式、或书面形式公开病案中的隐私。

（八）医疗行为当中应避免侵犯病人隐私的下列情况： 1．医生询问病情隐私被候诊患者或他人“旁听”； 2．化验单随时公开引出各种有关隐私被泄露； 3．医学观摩未经病人同意隐私变成活教材； 4．床头卡曝光病情泄露患者疾病隐私；

5．以书面形式（撰写医学论著、科研论文等）公开病人隐私；

6．少数医务人员非法触摸、窥视病人隐私部位； 7．少数医、技、管人员以口头形式宣扬病人隐私； 8．病案管理人员因工作疏忽造成病案损坏、丢失、被盗而发生病人隐私泄露；

9．电子病案技术的应用，由于网络系统不完善、操作人员不注意保密，密码被他人窃取进入医生、护士工作站，病人病情被泄露；

10．少数院外办案人员调阅、复印病历，窥探到与本案无关的病人隐私内容，予以宣扬。

二、保护患者隐私权具体措施

（一）为患者做诊疗查体，行导尿术，灌肠，会阴冲洗等处置、及超声、心电等辅助检查时可以通过诸如进行屏风遮挡，床单位间进行活动帘隔离、严格就诊区划分、医护人员与病人交谈时的语言轻柔等措施来保护病人的隐私权。

（二）医务人员在执业活动中，要关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私。患者享有不公开自己的病情、家庭史、接触史、身体隐私部位、异常生理特征等个人生活秘密和自由的权利，医务人员不得非法泄露，如情节严重者将依法追究当事人责任。为诊疗或学术报道需要，需先征得患者或其家属同意后方可拍摄、报道。

（三）医务人员未经县以上政府卫生行政部门批准，不得将就诊的淋病、梅毒、艾滋病病人及其家属的姓名、住址和个人病史公开。

（四）当患者利益与社会公共利益发生冲突时，应以社会公共利益优先。比如被查出传染病的病人，医生有义务和权利按照规定上报，并告知与病人亲密接触的人。

（五）对患者隐私权的保护不得违反国家法律。

第三篇：保护患者隐私的制度和措施

澄迈县人民医院

保护病人隐私制度与改进措施

为贯彻落实国家法律、法规和规章的有关规定，切实尊重和维护病人的合法权益，保护病人的隐私权，构建和谐医患关系，特制定保护病人隐私制度与改进措施如下：

一、制度

医务工作人员在为病人提供医疗卫生服务时应遵守以下制度规定：

1、救死扶伤，实行人道主义，时刻为病人着想，耐心细致地为患者提供科学的医疗及护理服务。

2、为病人保守医疗秘密，实行保护性医疗，不泄露病人的隐私。医务人员既是病人隐私权的义务实施者，同时也是病人隐私的保护者。

3、尊重病人的人格与权利，对待病人不分民族、性别、职业、地位、财产状况，应一视同仁。

4、严格执行《执业医师法》第22条规定：医师在执业活动中要关心、爱护、尊重患者，保护患者隐私；《护士管理办法》第24条规定：护士在执业中得悉就医者的隐私，不得泄露。

二、改进措施

为使患者的隐私得到切实保护，医务工作人员应当做到以下几点：

1、了解患者的民族、信仰、风俗、习惯、忌语，使其在不违反医疗、护理规定的原则下得到尊重。

2．医护人员未经患者本人或家属同意，不得私自向他人公开患者个人资料、病史、病程及诊疗过程资料。

3．工作人员要注意言谈中不得擅自议论患者及家属的隐私。4．对特殊疾病的病人，医护人员床头交接时不应交接医疗诊断，应为患者保守医密。

5．对异性患者实施隐私处处置时，应有异性医护人员或家属陪伴。

6．危重症病人在更换被服、衣物、翻身时，应尽量减少暴露。

7．为患者处置时要拉帘或关闭治疗室的门。8．住院病室要尽量做到男、女患者分开。

9．医护人员进行暴露性治疗、护理、处置等操作时，应加以遮挡或避免无关人员探视。

10．对于院内或科室内安排的涉及患者隐私的参观、学习活动，应征得患者本人同意，并告之学习内容。

11．除实施医疗活动外，不得擅自查阅患者的病历，如因科研、教学需要查阅病历的，需经医务科同意，阅后应立即归还，不得泄露患者隐私。

第四篇：医院保护患者隐私管理措施

XXXX医院保护患者隐私管理措施

尊重和维护患者隐私权是医务工作者应尽的义务。由于医疗工作的特殊性，在医疗过程中保护患者个人隐私显得尤为重要。为进一步提升服务质量，落实服务改进措施，保护患者隐私，尊重患者人权，按照相关规定并结合我院实际，制定本制度。

一、个人隐私是指公民与公共利益无关的个人私生活秘密，它包括私人信息、私人活动和私人空间。私人信息是有关个人的一切情报资料和资讯，诸如身高、体重、收入、生活经历、家庭地址、电话号码、病患经历等等；私人活动是一切个人的、与公共利益无关的活动，如日常生活、社会交往、夫妻之间的两性生活、婚外性关系等等；私人空间也称为私人领域，是指个人的隐秘范围，如身体的隐秘部位、个人居所、旅客行李、学生书包、日记、通信等。

隐私权是公民的人格权，它包括以下几种权能：一是隐私隐瞒权，公民对自己的隐私有权隐瞒，使其不为所知；二是隐私利用权，权利人可以利用自己的隐私，满足自己在精神上物质上的需要；三是隐私支配权，支配自己的隐私，准许或者不准许他人知悉或者利用自己的隐私；四是隐私维护权，当自己的隐私被泄露或者被侵害的时候，有权寻求司法保护。

二、本制度引用《刑事诉讼法》、《民事诉讼法》、《执业医师法》、《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》等相关法律法规，并将其相关内容作为本制度的内容。

三、维护患者的隐私权包括以下内容：

1、患者享有不公开自己的病情、个人史、家族史、接触史、身体隐私部位、异常生理物征等个人生活秘密和自由的权利，医院及工作人员不得非法泄露。

2、医务人员在询问患者隐私时，应当态度严肃，不得嘻笑、不得嘲弄。医务工作人员不得强行探问与医疗无关的患者隐私。

3、患者的隐私应当在病历中详细记载，医务人员只能为诊疗护理需要进行相关信息交流，不准任何无关人员参与其病案的讨论或会诊等。

4、加强病案管理，妥善保管其病历资料。病案的借阅、复印按我院规定严格执行，不得让无关人员翻阅，更不能丢失；未经患者许可、授权，不得允许他人复印患者的病历资料；涉及公检法工作时例外。

5、男性工作人员在对女性患者隐私部位进行检查时，必须有女性医务人员在场。

6、带教实习要征得患者同意。

7、凡涉及参与临床科研的患者信息一律予以保密；无论在教学、科研、临床总结等需在一定公开场合讨论患者相关资料时，如未事先征得患者的同意，必须删除能直接表明患者身份的特征性信息。

8、医护人员不得在公开场合以任何形式讨论患者的相关信息，严禁将患者的隐私或治疗过程作为茶余饭后的笑料谈论、取乐。

9、凡属国家法律允许的宗教信仰和民族习惯，在不影响医院工作和秩序的情况下，医务人员要予尊重和保护，不得用任何方式议论、嘲笑、歧视和干涉。

四、病人隐私保护流程：

（一）门诊医师在接诊时，要单独接诊患者，做到“一医一护一室一患”；对患者隐私部位进行检查时，必须用屏风、床帘遮挡或关门遮拦，实施保护性诊疗措施。

（二）对住院病人进行体格检查，尤其对隐私部位进行检查时，要按照第（一）条的要求做，并尊重病人意愿决定是否请其家属离开。

（三）对住院病人实施诊疗操作，涉及隐私保护的，操作前请无关人员先离开房间，在操作时最好拉上床边护帘，必要时到专门的房间进行诊疗操作。

（四）在进行体格检查、诊疗操作或手术时，医务人员之间的交流要注意患者的隐私保护。

（五）抢救病人时，要尽量体现对患者的隐私保护。

第五篇：病案室保护患者隐私的措施

病案室保护患者隐私的措施

一、加强病案保护

1、严格执行借阅、复印规定，复印病历一律填写申请单并出示相关证明或委托人证明方可办理。

2、本院医务人员进行科研教学在病案室阅读不得外借，因特殊情况需要外借时需要经医务科批准并办理借阅手续。

3、病案管理人员不得擅自开放或扩大病案利用接触范围。

4、未经患者同意，病案不允许他人或组织阅读。

5、监督科研人员在临床医学报告及研究中，未经患者本人同意不得用患者的真实姓名片对外公开报道，也不得作为文学作品的方式报道。

二、加强病案监督

1、加强病案管理，严格按规定收集、理、档，防止病案丢失，造成患者隐私的泄露。同时对病案要进行分类管理，在利用时也应区别对待。

2、维护病案安全、不允许任何组织、人纂改病案内容和外形特征，也不允许任何个人随意“鉴别”病案。

3、加强监督管理，由专人负责，明确监督职责，规范依法监督的程序和方法，要定期进行检查、对于违法行为，要采取及时纠正，并按情节严重程度给予不同的处罚，对给单位或患者造成严重损失的要从重处罚，甚至追究其刑事责任。

三、提高职业道德修养

病案管理者因工作关系对每份病案都要进行收集、整理、查、订，对病人的隐私了解的较多，因此，尊重患者的隐私权和保密权就成为对管理人员的职业道德要求。工作中对病人的隐私要严格保密、守口如瓶，不得外泄，不得张扬，任意传播，更不能利用职务之便索取非法利益。