二院医疗质量缺陷管理办法(李伟初稿)专题

第一篇：二院医疗质量缺陷管理办法(李伟初稿)专题

医疗质量缺陷管理办法

第一章 总

则

第一条 医疗质量缺陷是指医务人员在医疗活动中因违反医疗卫生管理法律法规、医疗制度,诊疗操作规范而引发的诊疗过失行为。医务人员在医疗活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律、法规、部门规章和诊疗操作规范，恪守医疗服务职业道德。为保障我院医疗质量与医疗安全，促进医疗工作的持续改进和医院发展，特制定本办法对违反制度、规范的医务人员予以处罚其目的在于规范医务人员的医疗行为。

第二条 本办法适用于在本院从事临床、医技诊疗工作的执业医务人员、尚未取得执业资格但在上级医师指导下从事临床诊疗工作的医务人员。

第三条 本办法中针对的违规执业行为，特指医务人员在医疗服务工作中存在过失行为但尚未对患者造成严重损害，及尚未引发医患纠纷或引发患者投诉但未造成经济损失的情况。对患者造成严重损害的情况按医疗事故论处，提交医疗质量管理委员会认定责任及处罚措施。凡因过失行为引发医疗纠纷并导致医院经济损失者按照《医疗事故（纠纷）争议赔偿及解决办法的暂行规定》执行。

第四条 检查与奖惩由医务部负责组织与实施，采取抽查的形式每月对医疗科室的医疗质量进行检查。对查实的医 疗缺陷以发放书面《整改通知书》的形式通知科室，科室有不同意见的科主任可在接到通知后72小时内向医务部提出申诉。对违规责任人按本办法的相应条款予以经济处罚。经济处罚一般从当月绩效工资中扣除，当月绩效工资不足可顺延至次月执行。对违反医疗核心制度的违规行为将记录在医师个人技术档案。条款中未特别注明责任人的，责任人为当事医师。

第二章 基本要求

第五条 执业医务人员在诊疗工作中，必须按规定着清洁工作服，佩带医院统一印制的工号卡，诊察病人需随身携带基本诊疗器具（如听诊器等），执行诊疗操作时需做好院感防护、无菌操作的按无菌操作技术规范要求执行）。违者扣30元/例。

第六条 诊疗病人时应做到严肃认真、耐心细致、作风严谨、语言文明、不使用服务忌语。因服务态度差引发投诉的扣30元/例。禁止酒后诊视病人，如酒后诊视病人被查实或被投诉的扣200元/例。

第七条 服从医院管理，尊重同事，按正常渠道和规定程序反映意见和问题，不在背后议论其他同事或散布不利于医院或科室医疗工作开展的“信息”，更不得在病人面前诋毁同事，发表不负责任的言论。违者扣50元/例

第八条 遇有突发事件、重大公共卫生事件和指令性任 务需无条件服从医院的调遣和安排，不得推诿、拒绝执行。违者扣100元/例。

第九条 在医疗工作中遵守医院工作制度。上班期间需在岗在位，离开科室须保持通讯畅通，不得串岗、脱岗、酒后上岗。所有医务人员休假应严格按医院相关制度执行。科室医务人员临时因事离院应向科主任请假，科室主任临时因事离院应向医务部请假并保持通讯畅通。违者扣100元/例。

第十条 科室每月开展医疗质量控制工作，并作好工作记录，内容：医务人员医疗缺陷个案记录及整改情况，科室医疗文书书写质量检查情况，对不达标的医疗指标要有分析记录。质控工作不符合医院要求的扣50-100元/例，未开展扣200元/例，责任人：科主任。

第三章 临床科室医疗缺陷认定与处罚

第十一条 医疗文书书写，严格按照卫生部下发的《病历书写规范》的要求书写及完成病历并及时打印，以《四川省住院病历质量评分标准》进行评分，丙级病历100元/份，乙级病历50元/份。模仿他人签名的500元/例。

辅助检查申请单正确完整填写，空项或错填5元/项。第十二条 医疗核心制度执行

（一）严格执行《首诊医师负责制度》，因违反制度导致患者治疗延迟的扣500元/例；无故拒绝收治患者扣1000元/例。

（二）严格执行《三级医师查房制度》，管床医师医师每日至少查房两次，病房组长每日对所管小组的患者至少查房一次，科主任每周至少进行一次大查房；上级医师应根据下级医师的申请及时查看病人。检查通过询问患者证实未按规定查房200元/例，导致患者诊疗延误500元/例，导致患者病情恶化1000元/例。

（三）严格执行《疑难病例论制度》，科主任按规定开展疑难危重病例讨论并做好记录每月至少两例，达不到要求扣50/次；对属于讨论范围应讨论而未进行讨论者50元/例，责任人：科主任。

（四）严格执行《死亡病例讨论制度》，凡死亡病例均需在一周内进行讨论。内容不符合要求50元/例，未在规定时限内讨论的扣100元/例，责任人：科主任。

（五）严格执行《危重患者抢救制度》，住院患者的抢救需要有副主任医师以上人员在场指挥，上级医师接报后白天10分钟内到现场，夜间30分钟内到现场；下级医师未通知上级医师的扣下级医师50元/例；上级医师延时到达视延时情况扣责任上级医师50—200元/例延时1小时以上到达的视为未到场；上级医师联系不到或不到场的扣责任上级医师500元/例。

（六）严格执行《会诊制度》，普通会诊被邀请科室在24小时内完成，急会诊被邀请科室在10分钟内到达请会诊 科室进行，超出时限扣50元/例。责任人：科主任。

（七）严格执行手术管理制度（手术核查、手术分级管理、术前讨论、手术审批制度等）。

以下情况扣100元/例：

1、手术医师未按照医院的授予的手术权限开展手术，擅自越级开展手术的；

2、未取得手术审批擅自开展手术的；

3、择期手术未签署手术知情同意书，而手术通知单已送达手术室的；

4、手术离体组织未按要求送病检的；

5、择期手术未在预定时间内完成术前准备，导致手术延迟的；

6、主刀医师未做到术前一日查看患者，并书写查房记录；

7、手术知情告知未做到由主管医师告知，三级手术及疑难特殊手术由主刀医师告知；

以下情况扣200/例：

1、执行《手术核查制度》时主刀医师或负责本台手术的麻醉师、手术室护士未亲自到场核对的；

2、择期手术知情告知签字未履行，而患者已进入手术室的；

3、重大手术未按规定进行审批的；

4、急诊手术无特殊原因未及时施行，延误患者救治的；

5、未按照《术前讨论制度》要求进行术前讨论的，责任人：科主任；

6、术中改变手术方式未向患者代理人告知并取得签字同意而施行手术的。

模仿他人签署手术通知单的1000元/例。

（八）严格执行《医疗查对制度》，在进行诊疗前要仔细核查患者信息，因违反制度导致诊疗缺陷的视情节严重程 度处20—100元/例

（九）严格执行《医患沟通制度》，完整详细填写医患沟通记录单，对新入院患者要在入院当日完成首次沟通，未完成50元/例；对住院患者在病情发生重要变化，关键诊疗措施发生改变时均应进行沟通而未沟通的扣100元/次。

（十）转院转科制度。转院，医院因技术和设备条件，对不能诊治的病员，经由科主任批准后可实施转院，但不得以转院的名义推诿患者。如出现推诿情况扣200元/例，责任人：科主任。

危重患者转院需有相关科室具有执业医师资格的医务人员护送，并准备好相应抢救物品。如未做到100元/例，责任人：科主任。

转科，因患者病情变化需要转入相关专科治疗的，相关专科不得无故推诿，发生无故拒转情况扣100元/例，责任人：科主任。

对转科的危重患者应进行病情评估，无法转送的应请相关科室就地抢救；有条件转送的应有本院具有执业资质的医务人员护送，并准备好相关抢救物品。如因上述工作不到位，导致患者病情恶化的扣100元/例，责任人：科主任。

（十一）严格执行《患者知情告知制度》，入院后及时对患者进行相关告知并完整填写相关告知书。未告知50元/例，填写不完整5元/项。

（十二）严格执行《危急值登记报告制度》，各医技科室制定有危急值报告项目，建有报告登记本，并完整填写。无危急值报告项目扣100元/例，责任人：科主任；抽查科室工作人员，不知晓报告项目扣20元/例；漏报危急值50元/例；

各临床科室建有《危急值报告登记本》，并完整记录，接报护士应及时报告医师，医师接报后应及时查看患者并进行处理，并在登记本上签名及记录处理时间。无登记本100元/例，登记项目不全5元/项，结合病程记录发现出现危急值但未对患者进行处理的扣100元/例。

第十三条 急诊急救管理，急诊出诊要求在接报警后3分钟内出诊，超时扣责任人50元/例；有完整的出诊登记及出诊记录，在责任人班内完成，未完成20元/例，缺项5元/例；科室制定有危重症抢救流程和处臵预案，医务人员能熟练掌握，以抽查的形式进行检查，不能掌握者50元/例；急诊医务人员能熟练使用急救设备，以抽查的形式进行检查，不能掌握者50元/例。

第十四条 医学证明管理,执业医务人员必须经亲自诊查、调查病人后，方可出具与自身执业类别相一致，符合客观事实和医学诊疗规范的各类医学证明书，不得出具与自己执业范围无关或者与自身执业类别不相符的医学证明文件，更禁止出具各类虚假证明、人情证明、关系证明。同时应在 登记本上进行登记，门诊开具的应在门诊病历上对患者病情进行记录；无登记无记录者20元/例，违反上述其余规定者50元/例。

第十五条 合理用药管理，临床药学室每月对各科室用药情况进行评定。对以下情况评定为用药缺陷：无指征用药、给药时间不合理、输液顺序不合理、溶媒选用不当、配臵质量浓度不当、超剂量用药、使用同一抗生素时间过长、更换抗生素过频、给药途径不当、给药方案不合理、配伍禁忌或配伍不当等药学室根据规范指南判定为不合理用药的情况。对评定为不合理用药的处20元/例，造成不良后果的50元/例。

第十六条 合理用血管理，输血科对各科用血进行评价，对违规的不合理用血视情节处50—100元/次。

第十七条 诊疗质量管理，临床科室根据临床诊疗指南、规范开展诊疗活动。出现以下情况扣50元/例：

1、主要诊断错误或遗漏，导致诊治延误；

2、疑难危重不及时向上级医师请示延误诊治；

3、重要检查未及时安排施行延误诊治；

4、对患者病情观察不细致，延误诊治甚至导致病情恶化；

5、违反诊疗规范或违背医疗原则实施诊治延误患者诊治。

第四章 医技科室违规认定与处罚 第十八条 放射影像科医疗质量管理。

（一）危急值管理按本办法第十二条第十二项的规定执行。

（二）报告的出具由本院具有诊断资质的医师出具，违者50元/例；

（三）执行报告审核双签名制度，未执行50元/例；

（四）错照病人部位，错排或漏排X光号，需重新检查者50元/例；

（五）诊断报告写错重要信息已发出者100元/例；

（六）遗漏重要影像信息，延误诊治者100元/例；

（七）定期召开疑难病例影像分析与读片会，每月至少一次，未开展100元/次，责任人：科主任。

（八）诊断报告的出具及时准确规范，1、急诊影像检查报告出具≤30分钟；

2、常规影像检查（X线平片、超声检查）结果报告时间≤2小时；

3、大型影像设备（CT、MRI)、各种造影检查、核医学检查结果报告时间≤48小时；报告未按要求时限出具30元/例。

（九）不得无故拒绝临床开具的检查申请单，违者30元/例。

第十九条 检验科医疗质量管理。

（一）建立有临床检验分析前质量保证措施的标准操作规程，无100元/月，责任人：科主任。

（二）检验报告单信息填写准确，报告单发放错误10元/例；

（三）危急值管理按本办法第十二条第十二项的规定执行。

（四）检验结果报告时限，1、急诊临检项目≤30分钟，生化、免疫项目≤2小时；

2、普诊临检常规项目≤30分钟，生化、免疫项目≤1个工作日，微生物常规项目≤4个工作日。超过时限出具报的10元例。

（五)检验结果错误，影响诊疗的扣20元/例

（六）科室建立有标本接收、拒收标准流程，并有记录。无流程50元/月,责任人：科主任；未记录扣责任人10元/次；记录缺项扣责任人5元/项。

（七）建立有检验报告发放登记本，交接应签名；无登记本50元/月,责任人：科主任；未记录扣责任人10元/次；记录缺项扣责任人5元/项。

（八）常规开展室内质控，覆盖实验室全部检测项目及不同标本类型保证每批次试剂至少有一次室内质控，并有室内质控结果报告，科室负责人签字确认。未做到扣50元/次，责任人：科主任。

（九）定期参加省级室间质量评价，并有记录。未做到扣50元/次，责任人：科主任。

（十）有完整的试剂登记，有效期及使用记录。无扣50 元/次，使用过期、不合格试剂扣100元/例，责任人：科主任。

（十一）不得无故拒绝临床开具的检验申请单，如发生扣20元/例

第二十条 心电图室医疗质量管理。

（一）急诊心电图，能在十分内到达申请科室，违反扣20元/例；

（二）导联连接错误，并发出错误报告，扣30元/例

（三）诊断报告发放≤30分钟，未达到10元/例；

（四）对异常心电图形要有测量数据及描述，无扣30元/例

（五）诊断与图像不一致，并以发放报告者，30元/例；

（六）不得无故拒绝临床开具的检验申请单，如发生扣20元/例。

第二十一条 病理科医疗质量管理。

（一）病理诊断报告信息填写准确，描述规范。报告发放错误扣100元/例，基本信息漏项5元/项；

（二）有标本交接登记记录本，交接双方签字，无登记本100元/次，无记录20元/例，登记漏项5元/项；

（三）诊断与组织图像不一致，并以发放报告者，30元/例；

(四）病理报告发放时限：

1、冰冻切片病理诊断报告30 分钟内发出；

2、普通病理诊断报告三个工作日内发出；

3、细胞病理诊断报告2个工作日内发出；超过规定时限10元/例

（五）参加业内组织的实验室质控活动及省级室间质量评价活动，未按规定参加50元/次,责任人：科主任。

（六）有完整的试剂登记，内容包括有效期及使用登记，无登记本100元/次，责任人：科主任；项目填写不全5元/项。

（七）有冰箱运行登记记录，无100元/次，责任人：科主任；项目填写不全5元/项。

第二十二条 康复、理疗科医疗质量管理。

（一）对每位患者均应有康复、理疗治疗及评定的书面记录，应记录康复、理疗治疗计划，每次治疗情况、阶段性的康复治疗效果评价，未记录扣20元/次；

（三）针灸完成忘记取针，导致患者带针离科者扣30元/例

（四）治疗中观察不严密导致患者烧伤、电解伤者扣50元/例。

（五）其他由于违反诊疗规范对患者造成损伤的视情节轻重扣10—100元/例。

第二十三条 输血科医疗质量管理

（一）血液存放环境符合规定，不同血型的全血、成分 血分层存放或在不同冰箱存放，标识明显，不符合要求扣50元/项，责任人：科主任；

（二）储血冰箱温度符合《临床输血技术规范要求》，冰箱要有不间断的温度监测记录，未记录10元/次；

（三)血库禁止存放血袋标签不合格的血液，如有50元/袋，责任人：科主任；

（四）血液管理记录完整（血液入库记录、储存记录、血液发放记录、血液报废记录、血袋回收记录）不齐全扣100元/次,项目填写不完整5元/项

（五）血袋按规定保存、销毁，并做好记录，违反规定50元/次，项目填写不完整5元/项 第二十四条 麻醉科医疗质量管理

（一）严格执行患者麻醉前病情评估制度，择期手术患者必需于术前一日到病房查看患者，并签署《麻醉知情同意书》，严禁患者已进如手术室，才签署《麻醉知情同意书》，违者50元/例，责任人：科主任。

（二）严格执行麻醉分级管理制度不得超越权限开展手术麻醉，违者50元/例；

（四）执行手术核查制度时，麻醉实施医师必需亲自在场，不得由他人代替核对，违者50元/例；

（五）麻醉医师在麻醉监护中影严密监护患者生命体征，不等脱岗，违者50元/例；

（六）麻醉完毕麻醉医师应准确完整填写麻醉记录单，缺项5元/例；

（七）麻醉完毕买醉医师应亲自护送患者到病房，并向主管医师、护士交待注意事项，未护送患者者50元/例；及时做好麻醉后访视记录单，缺项5元/项。

第五章 其它缺陷处罚

第二十五条 对查实的医疗缺陷，医务部将以书面的形式通知科室，接到通知的科室，自接到通知之日起三日内完成整改，同时向医务部提交整改报告，未在规定时限内完成的扣50元/单，责任人：科主任。

第二十六条 发生医疗纠纷时先在科室内处理，如科室未处理好，投诉到医务部的扣100元/例，责任人：科主任。

本办法未提到的其他违反医疗制度、影响医疗质量、医疗安全的行为，经医疗质控管理人员确认为医疗质量缺陷的，报上级领导确定后视情节严重程度予以处罚。

第二篇：医疗质量医德医风缺陷管理办法

医疗质量医德医风缺陷管理办法

为强化医德医风建设和医疗核心制度的落实，营造讲规范、重质量、比服务的良好工作氛围，杜绝医疗行为中的随意性，根据《卫生部关于加强卫生行业作风建设的意见》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、卫生部《医院管理评价指南（试行）》、《江苏省综合医院评审新标准（试行）》及相关的法律和规定，结合我院实际制定本办法，本办法自发文之日起执行。

一、文明用语、优质服务 第一条 文明用语

1、接听电话时必须说：您好，自报科室，对咨询的问题进行详细解答。

2、医疗服务中做到接待三声（来有迎声、问有答声、去有送声）、热情三到（眼到、口到、手到或行动到）、文明十字用语（您好、请、谢谢、对不起、再见）。

3、接待病人和家属时做到态度和蔼、语言亲切得体。禁止用床号代替病人的称呼，尽量使用与服务对象社会角色相应的称呼或姓名，如某科长、某书记、张某某等。

不得使用任何伤害病人、刺激病人和有损医务人员及医院形象的语言。经医院相关部门考核，对违反上述文明用语规定的，扣发当事人当月绩效奖金50—200元。若在一年内发生第二次违规行为，除按上述规定处理外，同时给予到门诊相关服务岗位上学习一周的处理。第二条 优质服务

1、着装整洁、举止端庄、佩证上岗、不许穿拖鞋。

2、实行首问负责制。本院职工对患者和亲属的问话有义务热情耐心回答，若遇上老人或残疾人有义务和责任给予进一步帮助。

3、以人为本，主动关心病人。工作场所禁止大声喧哗，避免或消除门、窗、推车等发出的噪声，为病人营造一个舒适、安宁的治疗环境。

4、入院接待。病人到病区，护理人员要起身迎接，护送病人至床旁，介绍同室的病人、病区环境、规章制度、注意事项等，并教会病人使用床旁设施。主管医生应主动向病人及家属作自我介绍，并及时对病情进行处臵。

5、病人入院三日内，主管医务人员应就病人的病情与患者及亲属进行一次不少于10分钟的沟通，并在病历中作好记录。

6、病区护士要按常规巡视病房，病人呼叫及时应答，不能在办公室闲谈。作治疗护理时，按操作规程进行。若操作失败，主动对病人说“对不起”，必要时请有经验的医生护士操作。

7、科主任、护士长在24小时内对新入院病人作自我介绍。医务人员要深入病房了解病人的需要，及时发现医患纠纷苗头，尽早解决医患矛盾。若发生医疗纠纷，原则上先科室解决，及时向院方汇报。若解决有困难，应积极协助医院有关职能部门解决。

8、患者在门诊就诊或在住院部上午查房时，医务人员与每位病人及家属交流时间不得少于3分钟。出院时，护士长或当班护士为病人提供出院指导，并送病人至病区门口，送上祝福的话语，给予继续为其服务的承诺，并留下科室和经治医生的电话号码。

9、非主管医务人员不得（不得跨科）对病人的诊断、治疗及收费标准作解释，不得当着病人的面评价其他医务人员的诊疗过错。

10、严禁在病房及诊疗活动中吸烟，严禁在诊疗活动中使用手机，严禁在诊疗活动中与旁人谈论与诊疗无关的话题，严禁酒后上班。凡违反上述规定，或病人投诉服务态度生、冷、硬、顶者，经查证属实，视其情节轻重扣发当事人当月绩效奖金50---200元；一年内被投诉第二次的个人，给予全院通报批评，按上述标准的2倍扣发当事人当月绩效奖金，在门诊服务岗位学习不少于一个月的处理。若因态度恶劣、擅自评价其他医护人员的诊疗过错引发医疗纠纷的，除扣发当事人当月绩效奖金外，同时给予暂停诊疗权3-6个月，医疗纠纷发生的费用由当事人承担的处理。

二、劳动纪律

第三条 按时上下班，不无故缺勤。不迟到、不早退，旷工按相关人事制度处理。第四条 积极参加各种会议，不得无故缺席(中层干部无故缺席会议，每缺一次扣100元)。确属有事的，必须履行请假手续（请假必须有假条，说明请假理由），特殊情况可电话请假、事后补假条，否则，视为无故缺席。

第五条 请假制度。为加强科室管理，确保医疗质量和医疗安全，各科人员离开本区必须向科室负责人报告；若请（休）假需获得科室负责人批准后办理相关手续。各科负责人离开医院必须留有确切行踪，并保持通讯畅通；临床、医技、门诊科室负责人请（休）假或因事外出离开本区，必须报分管院长同意。离开本区不报告或不留行踪，每次扣发当事人绩效奖50-200元；再次发生者，予暂停诊疗权1-3个月；科室负责人离开本区不报告，予以扣发当月管理津贴20%；未报告并影响工作、造成后果的予以解除中层干部职务，属聘用人员的予以解聘。

第六条 禁止在工作区内做私事、娱乐赌博和进行与工作无关的活动。在上班时间不得做与工作无关的事，不得进行任何形式的娱乐活动（如打牌、下棋、玩电脑游戏等），若违反规定，一经查实，给予责任人通报批评，并扣发参与人员 100-200元绩效奖金。

第七条 通讯管理。全院中层干部必须保证通讯通畅，以保证重大事件时能及时联系，否则根据对工作影响程度，每次扣发管理津贴50—200元。

三、依法执业，廉洁行医

第八条 依法行医，廉洁行医。各级医务人员严禁在医疗服务过程中利用职务之便，收受患者财物或索取其它不正当利益。认真执行“八项行业纪律”，杜绝任何以医谋私的行为。对患者及家属主动送予的红包及其它贵重财物，医务人员要予以劝说、当面拒绝，并及时主动退还本人。如实在无法退还本人的，应在24小时内交由医院理办公室处理。凡索取病人财物或通过其它形式收受回扣、提成的，按实际金额10倍扣发当月绩效奖金，并全院通报批评。对情节严重、给医院造成恶劣社会影响的，给予待岗3-12个月或解聘处理，触犯法律的移交司法部门处理。

第九条 严禁开“搭车药”、“搭车检查”。医务人员不得借患者之名为自己或他人开“搭车药”、“搭车检查”。严禁医务人员在知情的情况下使用病人的非真实姓名，为病人进行医疗活动。违反上述规定一经查实，当事医务人员必须如数退还药品或交纳费用，并向有关单位及个人道歉，同时给予通报批评、扣发当事人3-6个月绩效奖金，情节严重的，给予待岗或停诊疗权3-6个月的处理。第十条 合理收费。严格遵守国家物价政策、医疗收费标准及收费项目，禁止任何形式的乱收费。违反上述规定而造成的后果由所在部门负责。严禁任何形式的不收费或少收费，科室、部门无权以任何理由减免医疗费用。

任何科室或个人在医疗活动中不得以任何形式私自收取病人现金，不得以少记或不记诊疗检查费与病人进行现金交易。违反上述规定，一经查实，给予当事 科室或个人违纪金额10倍的处理。

第十一条 医疗器械及医用消耗材料使用的管理。各种医疗器械及医疗用品的使用一律由设备科或有关职能科室统一购进后科室领用，医务人员不得介绍病人直接向商家、厂家购买。新购进的消毒剂、消毒设备、一次性物品等必须经医院感染管理科监测合格，各种医疗器械及医疗设备的试用必须向设备科申请，附相关资料和有关部门检测报告并在设备科备案同意后方可使用。

违反上述规定，医务人员介绍病人直接向商家购买医疗用品的或私自试用器械设备的，医院对病人产生的费用不提供报销证明，若因此发生纠纷造成的损失全部由当事人或当事科室承担，并给予当事人通报批评、警告并扣发2个月绩效奖金的处理。若因此造成医院感染或重大医疗缺陷的，对所在科室负责人予以扣发3个月管理津贴，对当事人予以待岗或停诊疗权6-12月或解聘处理。第十三条 药品采购使用管理。遵守《中华人民共和国药品管理法》和政府的有关药品的采购管理规定，在院药事管理委员会的指导下，所有药品一律由药剂科管理、配药、发药，其它科室及个人不得私自使用非我院药剂科调配、发出的药品，更不得私自向病人出售药品及保健品等。违反上述规定的，第一次给予责任人通报批评、警告并扣发2个月绩效奖金；再次发生的给予待岗或停诊疗权1年，若因此引发纠纷造成的费用由当事人承担，触犯法律的移交司法部门处理。

第十二条 规范出具医疗证明，严禁弄虚作假。医生需亲自诊查后方能出具诊断证明书或有关出生、死亡证明书。补开各种医学证明必须经分管院长同意后由经治医生出具，任何人不得代开。各医技科室必须如实出具医学证明有关检查报告。医务人员不得跨专业出具与自己执业范围无关或者执业类别不相符的医 学证明。

违反上述规定，一经查实，给予责任人通报批评，扣发1个月绩效奖金。情节严重的，同时停诊疗权1-6个月，因此而造成的经济损失由个人负责，触犯法律者移交司法部门处理。

四、医疗制度、医疗常规

第十三条 首诊负责制。医务人员必须认真对待每一位患者，坚持首诊负责制的原则，及时认真地诊治病员。如属危重抢救病人，或有社会影响事件的病人，必须无条件地积极抢救。在抢救病人的同时，应及时向上级医师报告（必要时向总值班，院长报告）。凡没有陪伴、病情危重、可能出现病情反复的患者，首诊医务人员应对其在院内的检查、入院等过程进行全程陪护，并告知其他医务人员暂时顶替该岗位。医务人员不得以任何理由拒绝诊治和收治病人。违反上述规定或不向上级医师报告，给予责任人通报批评并扣发当事人当月绩效奖金。情节严重的，予以待岗或暂停处方权1-6月的处理。

第十四条 门诊、急诊病历的管理。医生应认真及时书写门诊、急诊病历，对不书写门诊、急诊病历者（患者拒绝购买门诊病历，并在门诊登记本中注明、签字除外），一经查实，每次扣当事人50元。对不检查病人，伪造门诊、急诊病历者，每发现一次扣发当事人1个月绩效奖金，并通报批评。情节严重并造成严重后果的，予以待岗或暂停处方权1--3个月处理。

第十五条 加强医院感染的预防和控制。各级各类医人员应加强院感的自我防护意识，对“艾滋病”等疾病患者不得歧视，但必须同时做好个人及交叉感染的防护。医院应主动为高危岗位医务人员配备防护用具，并定期体检。工作人员发生职业暴露时应由科室立即向院感、院办报告，职能部门应根据预 定方案立即采取应急措施。

各级各类医务人员应严格执行医疗常规，避免医院交叉感染或院感暴发事件的发生。应对重点部门、部位提供定期消毒、清洗、更换部件，对空气过滤装臵、通风装臵、设备定期检查、更换。在使用一次性材料进行的侵袭性操作前，应对患者按输血前检查内容进行常规检查并保存资料。

第十六条 手术回避制度。原则上严禁医务人员管理系本人直系亲属的患者。严禁医务人员担任本人直系亲属患者的手术主刀或助手。严禁本院职工参观为自己的亲属或朋友实施的手术。严禁其他专业人员或外院人员未经院办、护理部同意参观手术、检查。违反上述规定的医务人员给予待岗3-6个月或解聘处理，对未进行阻止的现场医务人员给予待岗1-3个月或解聘处理。

第十七条 处方制度。严格遵照卫生部颁布的《处方管理办法》有关标准书写处方。一般处方用药开具3天，慢性病用药开具7天。住院病人医嘱、处方必须由主管医师及上级医师开出，医师在开医嘱、处方前必须亲自诊查病人，根据病情变化随时调整医嘱并在病程记录中予以记录。严禁开大处方，切实做到合理用药。严格执行《基本医疗保险药品目录》和《抗菌素使用指南》，使用贵重、自费药品必须经过患者同意签字后使用。严格遵照抗菌素分级管理的要求，严格把关，杜绝抗菌素滥用现象。加大抽查力度，由院医疗质量管理委员会和药事管理委员会对过度治疗和不合理用药进行认定并进行公示。

违反上述规定给予责任医师全院通报批评，并扣科室质量分，1年内被2次通报批评的给予暂停处方权1个月，造成医疗后果或社会影响的按有关规定处理。第十八条 急诊留察制度。严格贯彻“谁留察，谁负责”的原则，急诊医师必须严格掌握留察指征，不得拒绝符合指征的病人进行留察或住院。留察病人负责 医师应密切观察病情变化，定期巡查，发现病情变化及时、正确处理，同时写好留察病程记录。留察病人的负责医师，每日必须巡查病人2次以上，并作好记录，视病人的病情变化修改医嘱，急诊留察室只执行当日的有关医嘱。留观病人原则上不超过48小时，特殊情况应由医疗质量管理小组报告并申请。违反上述规定，一经查实，给予责任医师点名批评，并扣发责任医师1月绩效奖金，造成医疗缺陷者，按有关规定处理。

第十九条 值班制度。值班医师必须在规定的时间内交接班，副班医师必须待值班医师接班后方能离开岗位。值班医师接班前要做好值班准备，并对病情危重和新收住院患者进行床旁交接班，接班后不得离开岗位（包括用餐等）。因院内医疗工作需要，离开时必须留有确切行踪，对既不在病房、又无确切行踪者以脱岗论处。值班时不得随意串科或带家人、朋友上班。

医疗质量管理小组，定期或不定期对各科值班情况进行检查，发现有脱岗等违反上述规定情况，除按规定扣除科室考核分外，对脱岗者，视其情节轻重给予扣发1-6个月的绩效奖金。造成严重后果者，同时按有关规定处理。第二十条 危重病人抢救制度。危重病人的抢救，必须及时报告总值积极组织抢救。原因不明的猝死、意外、危重病人的抢救以及群死、群伤必须要有分管院长或者高年资医师人员在场，并负责制定抢救方案和实施抢救。特殊、重大情况应立即时向院长报告。

凡属疑难病例、重大抢救不请示上级医师而延误抢救者，给予责任人通报批评并扣发1个月绩效奖金；给医院造成严重不良影响者，扣发责任人3个月绩效奖金；给患者造成严重后果者，给予待岗或暂停诊疗权3-12个月，或低聘专业技术职称1-2年。第二十一条 三级医师负责制度。三级医师负责制度是保障医疗安全，提高医疗水平和质量的核心，应予严格认真执行。并作好查房记录外，上级医师应随时检查、指导下级医师的诊疗工作。下级医师遇疑难病例或危重病例应及时向上级医师报告，上级医师应认真听取汇报并亲自查看病人，及时确定诊疗方案。对72小时内不能确定诊断的疑难病例，或二次门诊尚不能取得明显疗效的门诊病例，应立即报告上级医生，及时地组织科室讨论或提交全院讨论。每周二次主治医师查房。入院后48小时内必须有主治医师进行医疗查房（以上查房制度以病历记录为据）。经治医师每日下班前必须巡视所管病人。作好书面交班和床旁交班。

凡违反上述规定按医疗质量考核扣分，造成严重医疗缺陷者按有关规定处理，并扣发罚科室负责人管理津贴1-3个月。

第二十二条 病人诊治方案的确定。急诊病人由值班医师确定；病重、病危及急诊手术病人由高级职称医务人员确定；平诊病人先由住院医师或值班医师作出初步处理方案，主治医生或主治医生以上医师查房后确定诊疗方案。违反规定的科室，扣科室负责人1-2个月管理津贴，并全院通报。危及患者安全或造成患者损害的按相关规定对责任人进行处理。

第二十三条 严格执行医疗常规规范和标准。各级各类医务人员必须严格遵守和执行各种医疗常规规范和标准。任何个人、科室不得擅自为外院病人或未履行正常就诊手续的患者进行有创检查、手术、注射、输液等一系列医疗活动。凡不遵守和执行医疗操作常规，经医疗质量管理委员会确认为违反诊疗常规者，视其情节轻重，予以扣发绩效奖金1-3个月。

第二十四条 病历管理。病历记录既是医疗文书，也是法律文书，同时也是反映 医疗水平的客观依据，必须及时、认真、准确书写，病历书写应根据卫生部有关要求和医院有关病历质量评审要求书写，并作如下强调：

1．各科室及各级医师必须严格执行《江苏省住院病历质量评分标准》，必须熟记标准中的单项否决条款。

2．有实习医师的科室，管床医师每周至少亲笔书写一次病程记录。住院记录、首次病程记录必须由具有执业医师资格的医师亲笔书写。

3．对实习医生书写的病程记录，带教老师应当在24小时内审查、修改并签字。4．手术审批书应由执业医师亲笔填写，科主任签字，实习生不得填写手术审批书。手术记录一般仅限于主刀医师书写，特殊情况由第一助手书写时，主刀医师必须签字。

5．若出现丙级病历，除按有关规定扣科室质量分外，对责任医务人员全院通报批评，医务人员一年内出现2次丙级病历者，予以暂停诊疗权3个月。6．各级医师在书写病历前，必须认真询问病史，亲自检查病人，不得作虚假记录，伪造病史。住院病历书写完毕后应在24小时内请患者或委托人进行签字确认是否属实。

违反规定，并发生严重医疗缺陷，经查实，给予责任人点名批评，并暂停诊疗权3-6个月。第二十五条 会诊制度

院内急诊会诊应在接到电话通知后10分钟内到达邀请科室。急诊会诊允许电话通知，由值班医生承担会诊工作；低年资会诊医师在会诊中应随时向上级医师报告，所有急会诊应在请和被邀请科室的次日交班会上进行报告。平会诊必须在24小时内完成。若遇紧急情况，任何医务人员不得以有无会诊资格等理由拒 绝会诊，可由下级医师先会诊，但负责会诊的上级医师应复查病人，认可会诊记录并签名。会诊结束后，根据会诊医师的意见，完成相关的诊疗措施。不及时完成会诊或不按要求会诊，经查实后，第一次发生给予点名批评。再次发生扣发当事人1个月绩效奖金并给予警告。

第二十六条 手术分级管理制度。住院病人各类手术均应进行术前小结或术前讨论并做好记录，手术中不得随意更改术前讨论和上级医师决定的手术方案。手术中出现突发事件或与术前估计不符而需改变手术方案者，尤其涉及病人脏器的部分或全部切除、手术可能影响器官或系统功能、甚至致残时，应立即请示上级医师制定新的手术方案，并向病人家属重新交待病情，征得同意并签字后方可执行新的手术方案。可能致残及器官切除等特殊情况应同时报请院质量管理小组备案。进修医师和实习医师不得单独进行手术、有创诊疗操作和确定最终诊疗方案。

违反上述规定，给予责任医师通报批评，情节严重者暂停诊疗权1-3个月，造成医疗缺陷者按有关规定处理。

第二七条 转诊、转院制度。为了确保病人的安全，各科应该严格加强转诊、转院病人的管理。医院己经开展的检查、治疗项目，各级各类医务人员不得擅自介绍病人到院外进行检查、治疗；医院没有开展的检查治疗项目，需要到院外进行检查或治疗者，须经分管院长同意。转院前应征得患者本人或其监护人的同意，并将转院的必要性、可能发生的风险及转入的医院等情况如实告诉患者或监护人。转院时必要时派医务人员护送，务人员应正确应答患者及家属的转院申请。

第二十八条 病情知情权及签字制度。病人及家属有权知道自己的病情和诊疗方 案，医院将逐步推行由患者参与治疗方案的遴选工作。医务人员有责任和义务向病人和家属交待病人的病情、诊疗方案和有关注意事项。更换或使用重要药物，如抗生素、激素等，或对患者身体有可能出现明显毒副反应的药物，如抗癌药物以及患者怀孕时需要使用药物、特殊检查等，应履行告知义务，并请患者或家属予以签字确认。对患者进行的会诊、讨论，其结果应在当日完成告知；在患者处借阅的重要检查结果，X片等影像资料应及时归还患者及家属。手术和有创治疗、检查，各种穿刺、门诊手术等，主刀医师术前应与病人及其家属谈话，将其病情、诊疗方案、可能的风险、并发症及预后等情况交待清楚，并须征得病人及家属的同意和签字。麻醉科必须术前访视病人，作出评估并做好应急准备，与病人及家属谈话并完成有关签字手续。麻醉师术前和术后查看病人要做病程记录。逐步推行手术团队集体告知和签字的办法。

患者的签字应由病人或入院时专门授权委托的家属签字（以入院委托书为准），任何人不得代签字；紧急情况时患者家属不在现场应报请总值班同意，并由总值班代为签字后方可进行相关治疗。

未履行告知义务的扣科室质量考核分，予以全院通报批评，未履行签字手续扣当事人1个月绩效，严重情况或引发纠纷按有关规定处理外同时予停止诊疗权6-12个月。

第二十九条 指令性任务、公益性活动。根据医院工作及其它临时性指令任务或者公益性活动的需要，院总值班、质量管理小组，护理部有权调动临床、医技各科人员和设备，各科不得以任何理由拒绝。

违反本规定，给予责任人通报批评，若因此影响任务的完成，按医院相关规定对责任人和科室负责人进行处理。造成严重后果者，给予科主任或护士长免职 处理。

第三十条 医疗质量管理。医院实行医疗质量三级管理，即医疗质量管理委员会、科室质控小组、医务人员自我管理。

1、各级各类医务人员应认真执行法律、法规及医疗制度。

2．各科室应成立以科主任为组长的质控小组。负责本科室执行医疗法律、法规、医疗护理常规的检查评价和持续改进，包括医疗护理质量，辅助科室检查结果的评价、反馈、上报，合理用药、合理检查、合理治疗、合理收费等质量的检查和控制。

3．院质量管理相关委员会每月对各科室进行医疗质量检查，发现问题及时反馈各科室，并提出整改要求、督促整改和整改后再评价，并与绩效奖金挂勾。

五、医疗纠纷处理

第三十一条 医患纠纷的处理

1．各科应认真执行“重大事件报告制度”。在发生医疗纠纷、差错或医疗损害事件时，科主任或护士长在了解详细情况后应立即报告质量管理领导小组，并采取积极的态度与患者沟通，采取相应的补救措施；对重大问题要立即报告院长，任何个人和科室不得隐瞒或者采取不正当的方法自行解决，不得修改医学资料，一经查出将依法依规处理。

2、对于科室难以自行解决的医疗纠纷，科主任、护士长及相关医务人员要积极协助医院相关职能科室解决。不配合者，暂停科主任、护士长职务，其他人员给予待岗或暂停诊疗权至事件处理结束。第三十二条 医疗纠纷的赔偿

1、医疗纠纷经院学术委员会认定为技术责任或技术责任为主的过错而造成的赔 偿，由医院承担全额赔偿金；认定为责任因素或责任为主的过错造成的赔偿当事人承担不少于科室金额的50%；因服务态度、医德医风引起的赔偿由当事人承担不少于科室金额的80%。

2、中层干部承担管理责任。凡认定为责任因素或责任为主的过错造成的赔偿，扣科主任、护士长当月管理津贴；并承担赔偿金额的10%。

第三篇：肥城二院医疗质量万里行工作汇报

肥城市第二人民医院 医疗质量万里行工作汇报

2011,根据卫生部、省卫生厅、市卫生局的部署，我院对照“医疗质量万里行”活动方案要求，结合医院管理年活动、“平安医院”创建工作，深入开展以“持续改进质量，保障医疗安全”为主题的“医疗质量万里行”活动，不断加强医院医疗安全管理，保障医疗质量和医疗安全，努力实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，保证了我院医疗质量万里行活动的深入进行，现将具体工作汇报如下：

一、提高认识，加强领导，落实目标责任

1、院领导班子认真组织学习《关于开展2011年“医疗质量万里行”活动暨医政重点工作督导检查的通知》（泰卫医函[2011]28号）、《关于在全市卫生系统开展“三好一满意”活动的实施意见》（肥卫发[2011]52号和2011年全市卫生系统“三好一满意”活动工作方案等的文件精神，统一思想，提高认识，同时，深刻分析了我院在医疗质量工作中取得的成效，存在的问题及原因所在，重点研究了我院开展“医疗质量万里行”活动的方法、步骤。

2、建立“医疗质量万里行”活动领导组织。成立了以院主要领导任组长、分管领导任副组长，各职能科室负责人为成员的“医疗质量万里行”活动领导小组，下设办公室，负责全院“医疗质量万里行”活动的有序开展。各科室负责人及相关人员组成科级“医疗质量万里行”活动小组，具体开展好本科的“医疗质量万里行”活动。

3、明确分工，实行责任追究制。为扎实推进“医疗质量万里行”活动的开展，做到事事有人管，件件有落实，制定了《肥城市第二人民医院医疗质量万里行活动实施方案》，对领导小组成员进行明确分工，做到了全院行动一致，目标清晰，责任明确，奖惩分明。

二、广泛发动，人人参与，落实三好一满意

1、逐级召开会议宣传发动。分别召开了院班子会、科室负责人会，科室职工会，认真学习肥城市“三好一满意”活动方案，认真对照2011年医疗质量万里行的的七个专项活动，使全院职工了解、掌握活动内容和要求，并认真贯彻实施。院每月进行一次检查并召开质量分析会，由院领导小组对各科落实情况，进行督导评价，下达评价结果与整改通知。

2、围绕“医疗质量万里行”活动主题，组织开展形式多样的宣传活动。在门诊部、住院病区等醒目处悬挂标语，利用院务公开栏、电子屏、宣传专栏等形式，大力宣传医疗质量和医疗安全管理的新思路、新举措、新成绩，宣传开展本次活动的意义、要求和好做法、好经验，营造有利于促进医疗安全、提高医疗质量、改善医患关系的舆论氛围。

3、为扎实推进“三好一满意”活动，确保取得实效，我院九措并举，将该活动与医疗工作有机结合起来，努力实现“服务好、质量好、医德好，群众满意”的目标。

一是设臵“三好一满意”办公室和投诉科，由分管院长把关，接受诊疗活动中不满意的患者来访、投诉，并要求及时纠正，处理率达100%。

二是结合农村的实际情况，着力推行“十条便民措施”，让患者在整个医疗过程中更加便捷、温馨、舒适。

三是推行科室责任例会制。由院领导亲自抓管，各个科室每周一总结上周工作，布臵本周工作，对每周存在隐患问题进行梳理解决。

四是推行抓学习、促规范、强机制、活运用、树典型的提高医疗质量、确保医疗安全五步曲。

五是改善医疗环境。为了满足患者住院需求，通过改造病房、加大硬件投入和外环境建设，让患者的诊疗环境更加舒适。

六是抓医德医风，把医德医风与绩效分配、晋升晋级紧密结合，推行投诉一票否决制。

七是推行公开承诺、社会监督制，邀请社会监督员出谋献策、监督，共同提高卫生事业的发展。

八是推行构建和谐医患关系上门随访制，要求经管医生出院随访，建立良好的医患关系。

九是推行逐步基本公共卫生服务体系，落实国家惠民政策，结合实际，组建一支8人的医疗保健队伍，定期携带医疗器械逐户上门进行健康体检、健康教育，建立健康档案，做到群众健康有咨询，身体有体检，疾病早发现，治疗早显效，生活质量有提高，努力达到群众满意的目标。

三、强化培训，提升医务人员的医疗质量和安全意识

在“医疗质量万里行”活动中，我院始终把医务人员的培训放在重要位臵，采取多种形式，全面开展业务技术人员培训，努力提升医务人员的业务技术能力和水平。

1、组织卫生法律法规、规章制度、常规规范的学习。我们先后开展了《执业医师法》、《护士条例》、《传染病防治法》等卫生法律法规，以及《中华人民共和国治安处罚条例》，通过聘请医疗法律顾问、专家讲座、学习小组集中学习、医务人员自学、专题讲座、典型案例分析讨论等形式，使医务人员了解掌握了卫生法律法规、规章制度、常规规范，强化其法律意识和自我保护意识，增强依法执业的自觉性。

2、开展多种形式的培训活动。一是在院内组织了业务骨干培训、病例书写培训、“三基”“三严”培训、护理培训、药品培训、医院感染知识培训、医疗纠纷防范等活动，使医务人员的业务技术和医疗安全意识明显提高。二是积极参加上级组织的培训讲座。对市、县两级组织的各种有关医疗质量管理和业务技术培训讲座，积极组织人员参加学习，2011上半年，选派各科室医务人员10余人次到泰安、肥城参加业务骨干培训及管理人员培训，学习医疗卫生新知识、新技术、新理念、新观点。三是加强新技术的应用的推广。我院B超室、皮肤科分别根据科室特点，新上了牛皮癣紫外线治疗、卵巢囊肿穿刺术，取得了良好的疗效。通过以上举措，提高了我院卫生技术队伍的整体水平。

四、严格自查，认真整改，全面提高医疗质量

医疗质量是医院生存和发展的生命线。医疗质量是医院管理的核心，是医院管理永恒的主题，只有树立这一理念，才有可能实现医院科学发展。我院围绕医疗质量工作，加大管理力度，深入执行医院分管领导每周一的大查房活动，坚持每月召开一次的“医疗护理质量分析会”，分析医疗质量的运行态势，查找存在问题和安全隐患，制订医疗安全措施；围绕肥城市印发的活动方案、泰安市印发的“医疗质量万里行”七个专项行动的通知精神，结合我院实际，进行了自查与整改，全面提高医疗质量。

1、加强了安全生产工作。进一步完善安全生产的组织领导、管理机构、规章制度、操作规程及标准，明确人员配臵要求，措施落实到位；对于重点部位、重点科室采取特殊管理和措施，保证全院的各类设备、设施能够安全运转。院消防通道畅通，无障碍物，标志醒目，各类消防设备齐全，保卫科统一管理，并在各科室设有专人管理。主动接受市消防大队的指导，在医院内部进行了消防演练，进一步提高了医护人员的消防安全防范能力。

2、严格落实了医疗护理核心制度。院卫生监督科、质控科结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，及时把最新的《病历书写基本规范》印发至各科室组织学习并按要求执行，同时按照《执业医师法》、《护士条例》、《医疗机构管理条例》、《医疗技术临床应用管理办法》等有关法律法规规定，严格执业准入、资质准入，加强监督，全院无违法执业行为。认真执行了《医师定期考核管理办法》，加强对医师执业的定期考核和评价。建立手术分级管

理制度，制定了具体实施细则和管理办法。同时，根据医师的专业技术能力相应的手术权限，实施动态管理。

3、加强了临床合理用药。一是建立和完善医院药事管理委员会组织，职责明确、制度健全、记录完整，提高临床合理用药水平，降低患者医疗费用。二是定期对院内临床用药情况;方案进行监督、评价和公示。认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。三是贯彻落实卫生部抗菌药物临床应用相关规定，遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，坚持抗菌药物分级使用，开展合理用药培训及教育，定期召开抗菌药物应用专题分析会议，对过度使用抗菌药物的医生采取个人谈话、通报批评、经济处罚等严厉措施。四是建立有效的药品不良反应事件处理程序，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。五是加强了对麻醉药品、精神药品、毒性药品和高危药品等特殊种类药物的规范使用和管理，建立健全上述药品的购臵、安全保管和使用制度。

4、开展了病历书写质量评比活动。按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》，院质控科进一步规范了病历管理。建立考核机制，每月对门诊处方、住院病历进行一次抽查评议活动，加强病历书写考核。提高甲级病历率，杜绝丙级病历。

5、强化了医院感染管理。2011年医院严格执行《医院感染管理办法》（卫生部令第48号）规定，加强组织管理、加大人员培训、严格对新上岗人员进行感染管理知识培训考核，监督全体医务人员认真执行医疗器械、器具的消毒隔离技术规范，使消毒合格率达100％；切实做好医院消毒灭菌的效果监测，开展效果监测，2011年对口腔

诊疗室、人流室、治疗室、换药室、注射室等全院使用中的紫外线灯管强度进行监测，共监测10次份，合格率达100％。每月对住院内科、外科、妇产科进行医院感染现患病例调查，未发生医院感染病例。贯彻落实《中华人民共和国传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》。加强传染病管理，认真开展疫情监测、报告管理、严格执行“逢泻必检”的原则。严格传染病报告制度、结核病控制，AFP病的常规监测，新生儿乙肝疫苗接种，死因监测等。

6、加强急救工作，开展了临床急救技能大比武。进一步加强急救队伍建设，强化医务人员急救基本技能训练，提高应急救治能力和水平。建立“三基、三严”培训考核制度，使医护人员能够熟练、使用各种抢救设备，掌握各种急救技术。医院由质控科和护理部组织，分别开展了急救技能演练，内容包括为单人徒手心肺复苏术，有机磷农药中毒等。今年共进行考核临床科室医护人员的急救操作技术2次。通过技能比赛，提高了医护人员的应急反应和处臵能力，增强了我院科室间协调能力，适应了复杂情况下应急抢救工作需要。

2011年是“医疗质量万里行”活动的重要一年，我院虽然在医疗质量的持续改进与管理方面做了大量的工作，取得了一定成效。但距上级的要求还有一定的差距。今后，在上级卫生行政部门的正确领导下，我们将进一步更新观念，提高认识，多措并举，加强医疗质量管理，确保医疗安全，推动卫生事业稳步前进，为经济发展和社会稳定，做出新的更大的贡献！

2011.8.7

第四篇：医疗缺陷标准与管理办法

洪江市第一中医医院 医疗缺陷标准与管理办法

医疗纠纷大多因医疗缺陷引起。因此加强医疗缺陷的管理就显得尤为重要。根据国家医疗质量管理标准及有关文件精神，结合我院实际情况，特制定本标准与管理办法。

一、医疗缺陷的概念和分类

（一）医疗缺陷主要是指医疗、护理、服务及管理过程中的不完善而形成的质量不足或服务不满意。

（二）医疗缺陷的分类：根据判定角度不同可分为自查缺陷、投诉缺陷和鉴定缺陷。

1、自查缺陷是指医疗机构进行内部质量评价时认定的未引起医疗纠纷的缺陷。

2、投诉缺陷是指患方对医疗服务不满意而向医院投诉并反映情况，形成医疗纠纷，医院根据患方投诉核查确认的缺陷。

3、鉴定缺陷是指由《医疗事故处理条例》规定的鉴定部门按照规定的程序、标准及构成要件认定的医疗缺陷。医疗事故指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者死亡或人身损害的事故。

（三）医疗缺陷的分度：自查缺陷、投诉缺陷根据缺陷程度的不同可分为轻度缺陷、中度缺陷、重度缺陷。鉴定缺陷分为一级医疗事故、二级医疗事故、三级医疗事故、四级医疗事故。

1、轻度缺陷：指对病人的病情未造成影响或有影响未造成不良后果的缺陷。

2、中度缺陷：指给病人造成组织器官的可愈性损伤，增加病人痛苦、延长疗程或违反操作规程，但未造成不良后果的缺陷。

3、重度缺陷：指严重影响疗程或造成的损伤长期不愈，甚至造成残疾、死亡等不良后果的缺陷。

4、一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；

5、二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；

6、三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；

7、四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。

二、医疗缺陷的预防及报告

医院及科室加强对医务人员进行依法执业的教育与培训；在医疗活动中遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规；恪守医疗服务职业道德；坚持以病人为中心，努力提高医疗服务技术水平；制定防范、处理医疗缺陷的规定与预案，加强内部质量评价，不断改进服务质量；对重度医疗缺陷、重大医疗过失行为及医疗事故应严格贯彻执行《发生重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》，逐级进行报告；院、科定期进行医疗缺陷汇总、分析，提出改进措施并落实。

三、医疗缺陷的发现及判定：

（一）内部质量评价（自查）。由科室、医院职能部门根据《医疗缺陷判定标准》，进行定期和不定期检查，对医疗活动中存在的医疗缺陷进行判定甄别，及时总结反馈、通报检查结果，有关科室负责人及缺陷病例的责任人应立即组织力量，积极采取得力措施，针对存在问题制定整改措施，进行质量改进。

（二）内部认定（投诉后确认）。医院成立院级医疗质量管理委员会，对引起医疗纠纷需做协商处理的投诉缺陷、重大医疗过失行为、医疗事故争议事件按照《医疗事故处理条例》及配套文件规定的程序、标准进行判定工作，作为医疗事故争议协商处理的依据。

（三）社会鉴定。由于医疗事故争议需要由市、省级医学会鉴定的医疗缺陷，由鉴定部门按照《医疗事故处理条例》及配套文件规定的标准、程序及构成要件进行医疗事故鉴定。被认定为医疗事故的医疗缺陷作为协商处理、行政调解、法律裁定等处理途径的依据，并作为医院内部经济处罚、行政及纪律处分的依据；未被认定为医疗事故的争议事件由医院内部质量评价部门进行缺陷的判定，判定结果作为内部处理的依据。

四、医疗缺陷管理

1、登记报告制度

（1）各科室建立医疗缺陷登记报告制度，设立医疗缺陷登记本，对所发生的医疗缺陷如实登记，按规定逐级上报。

（2）轻、中度缺陷由科室登记，定期讨论，每月至少进行1次并有记录，总结经验，引以为鉴。中度缺陷各科室报告医务部、护理部。

（3）重度医疗缺陷除科室登记外，必须按照“医疗争议预防和处臵预案”规定处理。并采取相应紧急补救措施，尽可能地消除或缩小缺陷或失误造成的危害。医务部接到报告后组织全科及相关科室医护人员进行病历讨论，并提出初步定性和处理意见，制定相应的防范措施，之后报院级考核认定组作最后的定性认定。

（4）对于未纳入的某些医疗缺陷，则另行讨论认定。

2、医疗缺陷考核管理制度

1.1考核管理组织分三个级别设臵

1.1.1院级考核认定组：由医院医疗质量委员会成员组成。

1.1.2职能科室医疗缺陷考核认定组，由医务科、护理部，门诊部负责人及有关医护人员组成。

1.1.3临床医技科室医疗缺陷考核认定组，由科主任、医疗责任组长、护士长及高级职称人员组成。

1.2考核认定时限：院级机构不定期讨论，职能科室随时讨论，每次都必须详细登记在“医疗缺陷登记薄”。1.3分级认定责任：

1.3.1重度缺陷的认定，由院长主持下的院级核认组进行专题会议研究审定，经济处罚及行政处分由院领导办公会议决定，并以通报或会议纪要的形式在适当范围内公布。以达到惩前毖后，警示全院，进一步搞好医疗安全的目的。

1.3.2中度缺陷既可由临床医技科室认定、处理，也可由职能科室认定处理。处理结果上报院长。1.3.3轻度缺陷一般由科室自行认定与落实、处理。

1.4缺陷处理：按照“医院缺陷管理办法（试行）”奖惩标准执行。

附件：

医疗缺陷判定标准

一、病历书写缺陷 1.重度缺陷 1.1首页空白； 1.2缺入院记录； 1.3缺手术记录； 1.4缺麻醉记录； 1.5缺出院（死亡）记录； 1.6具有三条中度缺陷者。2 中度缺陷 2.1 出院诊断错误；

2.2 由实习医师代替住院医师书写首次病程； 2.3 首次病程记录缺诊断依据和鉴别诊断；

2.4 病危、病重病人缺主（副主）任医师或科主任查房记录； 2.5 病危患者，病情变化未按要求随时记录。每天至少一次（时间具体到小时、分钟）；

2.6 缺法定传染病的疫情报告记录； 2.7 抢救病人缺抢救记录；

2.8 抢救记录记述不清（病情变化情况，抢救时间及措施）或缺参加抢救医务人员的姓名及专业技术职称； 2.9 缺死亡讨论综合意见记录； 2.10 缺交接班记录； 2.11 缺转科或接收记录；

2.12 缺特殊检查、治疗同意书（缺患者或法定代理人签字）； 2.13 自动出院，放弃治疗、放弃抢救者，无特殊原因缺患者或法定代理人签字；

2.14 死亡通知书未告知死者家属尸体解剖事宜及死者家属未签字； 2.15 缺手术同意书或患者及法定代理人签名； 2.16 缺麻醉同意书或患者及法定代理人签名；

2.17 新开展的手术及大型手术缺少由科主任或授权的上级医师审签； 2.18入院48小时内或手术病人术前无上级医师查房意见；缺手术医师查看患者记录；

2.19对诊断不清、疑难、疗效不佳的病例，缺副主任以上医师或科主任的查房记录；

2.20 住院未超过24小时，缺入出院记录或死亡记录； 2.21产科无婴儿出院记录，无新生儿脚印； 2.22缺对诊断治疗起决定性作用的辅助检查报告；

2.23对治疗使用抗菌药物，有采集条件，但未做病原菌标本送检； 2.24凡作病理检查者，缺病理报告； 2.25在病历中模仿或代替他人签名；

2.26病历中有涂改、刀刮、粘贴、涂黑，或医嘱有涂改； 2.27缺整页病历记录，造成病案不完整； 2.28住院30天以上无阶段性小结。3 轻度缺陷

3.1首页、楣栏及相关表格填写不全； 3.2整份病历无上级医师签名； 3.3连续三天以上无病程记录； 3.4医学术语不当或有明显文字错误； 3.5病历排列顺序或检查单粘贴不规范；

3.6除上述缺陷外的其他书写不规范（如辅助检查申请填报不全）。

二、诊断缺陷 1.重度缺陷

1.1 主要疾病诊断错误或遗漏，导致严重后果；

1.2 疑难急重症未请示上级医师或会诊而延误诊断治疗者； 1.3 因诊断失误而损伤重要脏器者。2 中度缺陷

2.1 非疑难病例超过一周诊断不明，并未上报上级医师； 2.2 主要疾病缺乏主要的诊断依据； 2.3 病理标本丢失，影响诊断治疗者。3 轻度缺陷

3.1 疑难病例未及时会诊，但未影响治疗者； 3.2 次要诊断或合并症遗漏，未影响治疗者；

3.3 应邀会诊科室接到会诊通知单未按规定时间，急诊会诊20分钟内未到申请科室会诊者；

3.4 申请单书写不规范，申请目的不明确，导致误检、漏检者。

三、治疗缺陷 1 重度缺陷

1.1治疗原则和关键性治疗措施错误； 1.2处臵失误或用药不当造成患者严重损害者。2 中度缺陷

2.1用药不当或处臵失误而影响疗效，造成损害者； 2.2非重症病人明确诊断后未及时采取治疗措施； 2.3特殊治疗如化疗，未按规范实施；

2.4未记录有药物过敏史，或漏开过敏试验，而导致误用过敏药物； 2.5对急症、危重病人未能优先诊治，或对危重病人随意转送而延误诊治者；

2.6用药过程中，出现明显的毒、副作用而未及时停用者。3轻度缺陷

3.1滥用不必要的药物或治疗手段；

3.2伤口、体腔内留臵引流条（管）未适时取出者； 3.3错下医嘱（包括：姓名、性别、年龄、床位、药名、剂量、用法、部位）已执行，未造成不良后果。

四、抢救缺陷 1重度缺陷

1.1抢救不及时导致严重损害或死亡； 1.2抢救过程中操作不当造成重要脏器损害；

1.3住院过程中患者病情恶化，医生未及时发现，以至错过抢救时机造成不良后果。

2中度缺陷

2.1需多科协作抢救中科室间配合不力影响抢救效果； 2.2抢救药物、设备、能源出现障碍影响抢救； 2.3抢救病人没有上级医师指导。

3轻度缺陷:抢救记录及医嘱不规范、不完善。

五、手术缺陷 1重度缺陷

1.1手术操作不当损伤重要脏器，影响患者的生理功能； 1.2术后体内遗留非治疗性异物，造成严重后果；

1.3术中遇到复杂情况，未及时报告上级医生或会诊讨论而未得到妥善处理造成不良后果；

1.4术中出现术前未预料到的情况，需改变手术方式而未与病人及其家属办理告知签字手续，造成严重后果。

1.5未严格执行“手术核查制度”，造成手术错误。2中度缺陷

2.1 术后体内遗留非治疗性异物，造成后果； 2.2 违反手术分级管理的越级手术；

2.3 无正当理由所致择期手术术前等候时间超过5个工作日； 2.4 对术前检查准备不充分或手术指征掌握不准，而轻率地实施手术； 2.5 术后出血较多，需经二次手术止血者；

2.6 因工作粗疏，致失活剂不密合，造成牙组织的伤者； 2.7 基牙预备中磨错牙或过多切割牙体组织者；

2.8 在治疗修复中，未按常规操作造成舌、腭、龈组织较重的机械损害者；

2.9 根管治疗中扩孔针折断，导致拔牙者；

2.10 用腐蚀药物治疗（如硝酸茛、麝香草酚、碘酚）引起周围软组织严重溃烂者。

2.11 中度以上手术未执行术前讨论。3轻度缺陷

3.1切口遗留异物而影响愈合者；

3.2 洞去腐和制洞时造成Ⅰ0—Ⅱ0龋齿意外穿髓者；

3.3 应用失活剂后未向患者文字交待复诊时间，造成延误复诊者； 3.4 修复中因模型或修复体丢失而致病人再次复诊者；

3.5 因操作不慎，在治疗过程中使患者误服修复体，但未引起严重后果者；

3.6 拔牙时遗留残根未加记录，或错戴假牙者； 3.7 需充填绝缘体而未充填，引起牙髓炎者。

六、麻醉缺陷 1重度缺陷

1.1麻醉科医师临床抢救病人时，遗忘重要器械、药品影响抢救者； 1.2麻醉科医生术中违反《临床技术操作规范》致病人出现呼吸循环骤停；

1.3因麻醉穿刺未按正规操作造成气胸，造成严重后果； 1.4麻醉科值班人员无故停止、拖延或推诿手术，造成严重后果； 1.5麻醉科医生术前（急诊手术除外）术后未看病人，造成严重后果。2中度缺陷

2.1低位椎管内麻醉未按常规操作进行致平面过高，发生不良后果者； 2.2 硬膜外麻醉未按常规操作进行，致麻醉导管遗忘体内带回病房； 2.3 因麻醉插管未按常规进行，致病人牙齿脱落，咽喉部严重损伤； 2.4 麻醉科医生术前（急诊手术除外）术后未看病人，造成后果。3轻度缺陷

3.1麻醉不全，严重影响手术进行；

3.2急诊手术通知单送达后，无特殊原因30分钟内麻醉医师未做好麻醉准备；

3.3麻醉科医生术前（急诊手术除外）术后未看病人，未造成后果。

七、输血科（检验科）缺陷 1重度缺陷

1.1血型检查错误，造成严重后果； 1.2发错血并已输入病人，造成严重后果。2中度缺陷

2.1发错血输入病人体内，造成后果；

2.2收到危重、抢救病人的输血申请单后，无故未供血或延迟供血影响抢救；

2.3因责任心不强致使血液过期报废或包装损坏造成血液浪费达200毫升以上。

3轻度缺陷

3.1损失血标本需重新抽血；

3.2因损坏包装，造成血液浪费少于100毫升； 3.3发错血及时纠正，未使用者。

八、影像科 1重度缺陷

1.1因影像学检查误诊、漏诊，导致临床诊断治疗错误，造成严重后果； 1.2 违规使用设备或设备保管不当，造成设备损坏，有严重后果； 1.3 不按操作规程致各种造影失败（例脑、心、肝、肾等），造成严重后果；

1.4 违反造影剂使用常规，造成严重后果。2中度缺陷

2.1错照病人或部位、错排或漏排X光号码，损坏或遗失照片，造成后果； 2.2 X光片归档错误，致使无法查找或丢失X光片或原始资料； 2.3诊断报告写错姓名、部位，造成后果。3轻度缺陷

3.1未按规定时间发出报告者（疑难病例除外）； 3.2未按操作规程操作，造成胶片报废；

3.3各种特殊检查的预约超过规定时间，延误诊治； 3.4错配显影、定影液，尚未使用； 3.5显影不清影响诊断。

十、检验科 1重度缺陷

1.1所查项目不按规程处理，影响结果的准确性、及时性以致延误诊断、治疗，造成严重后果；

1.2因工作粗疏，错发、漏发或遗失检查结果，影响诊断及治疗，造成严重后果；

1.3因不负责任损坏或丢失骨髓、肾盂导尿、脑脊液等特殊标本，造成严重后果；

1.4贵重仪器因使用中违反操作常规、保管不当，部件损坏，造成严重后果；

1.5 急诊检验无故未按时报告，影响诊断治疗，造成严重后果； 1.6 因污染造成假阳性，影响诊断和治疗，造成严重后果。2中度缺陷

2.1丢失或损坏标本不能检查或需补查，造成后果；

2.2错查、漏查检验项目或填错检验结果，搞错标本而标本已处理不能复查，造成后果；

2.3使用变质或未经校正的试剂或容器不干净，影响检查结果的准确，造成后果；

2.4未开展室内质控，导致检查结果超过允许误差范围，造成后果。3轻度缺陷

3.1普通检验无故未按规定时间发出报告，检验单填写不规范； 3.2使用未经校正的试剂，影响检查结果的准确性。

十一、病理科 1重度缺陷

1.1因标本编号错乱、组织污染、损坏而延误诊断； 1.2主要诊断错误导致临床诊治错误，造成严重后果；

1.3快速冰冻切片提前一天通知后，因准备不周，不能及时提供诊断依据，造成严重后果。

2中度缺陷

2.1疑难病例诊断不明而不组织会诊；

2.2病理标本编号错误或错写姓名，并已发出报告，造成后果； 2.3收到体液标本未及时固定处理，致细胞破坏，影响诊断； 2.4标本丢失或干腐，影响诊断，或尸检后对尸体外形未很好整理。3轻度缺陷

3.1切片或染色不良造成无法诊断；

3.2排泄物类标本，未作成涂片前过早遗弃，而须重留标本。

十二、药剂科 1重度缺陷

1.1急救处方未立即配发而影响抢救治疗； 1.2自制制剂含有杂质，致病人使用后有严重后果；

1.3毒、麻、精神药品因管理不善、丢失或错发，造成严重后果； 1.4因保管不善，造成药品发霉、变质、过期、失效，超过国家规定的比例；

1.5投、发错药（包括品种、剂型、剂量）已用于病人，造成严重后果。2中度缺陷

2.1毒、麻、精神药品未按规定管理或帐物不符；

2.2药袋或药瓶上的姓名、剂量、用法书写不清或贴错瓶签，造成后果； 2.3因工作不慎，配错处方、发错药品，造成后果；

2.4处方不符合规定，把关不严或擅自发出超限量药品，造成后果； 2.5供药不及时，影响临床诊断治疗，造成后果。3轻度缺陷:院内制剂不符合要求，未引起后果。

十三、功能检查诊断科（心电图、脑电图、B超等）1重度缺陷

1.1错发、丢失图片或报告影响诊断、治疗或抢救，造成严重后果； 1.2因工作粗疏，保管、使用不当，损坏主要仪器部件，造成严重后果； 1.3诊断与手术证实不一致，且有重大出入或遗漏，造成严重后果。2中度缺陷

2.1检查错位、错项，遗漏检查部位，造成后果；

2.2未按规定时间发出检查报告，影响病人诊治，造成后果。3轻度缺陷

3.1不按操作常规，造成胶卷、图片浪费； 3.2因保管不善，丢失和损坏原始资料。

十四、理疗科 1重度缺陷

1.1针刺治疗中违章操作导致气胸，造成严重后果； 1.2有明确禁忌症的病人进行错误治疗；

1.3因保管、使用检修不当，导致贵重仪器主要部件损坏而不能使用，造成严重后果；

2中度缺陷

2.1治疗时错臵电极、部位或漏电，造成后果；

2.2未遵医嘱而扩大紫外线照射范围，其红斑范围超过2cm2以上或6个生物剂量，造成后果；

2.3因查对不严，用错药、打错针、电极极性错误，造成后果； 2.4针灸完后忘记取针带回病房或家中，造成后果。3轻度缺陷:针灸遗漏、配错穴位，无后果者。

十五、其他未列出的专业和科室比照以上标准执行。

第五篇：医疗质量管理办法

XXX医院

医疗质量管理办法

为规范提高我院医疗质量，防止医疗纠纷，保障医疗安全，提高自我保护意识，进一步加强和完善院科二级质量管理，充分发挥科室质控小组作用，抓好科室的质量管理工作，根据我院质量管理方案的要求，特制定以下质量管理办法：

一、严格执行技术操作规范、常规和标准，加强基础医疗质量、环节医疗质量和终末医疗质量管理；认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度；切实落实和督查首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等医疗制度，在全程医疗质量管理中及时发现医疗质量和医疗安全隐患并进行动态监控。达不到以上要求的扣科室质控2—10分。

二、病历书写质量要求：

1、运行病历：住院医师或直接分管病床的主治医师，要对自己分管的病人负责，认真按照卫生部《病历书写基本规范》要求进行病历书写，应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。科主任、质控小组成员要定期抽查运行病历，并按照运行病历评分标准进行评分，发现问题及时纠正。

2、进修医师、实习医师书写的所有医疗文书，带教老师要及时审签，凡进修、实习医师书写的医疗文书不符合医疗质量要求的，一律由带教老师负责。

3、出院病历按出院病历评分标准进行评分，凡达不到病历质量要求的，一律重写。出院的病历由主管医师负责出院病历所有内容的完善、填卡，护士将病历按出院病历顺序排列好，科主任，质控小组成员对出院病历按标准评分并在病人出院后7天内送交病案室归档，每月由医教科组织进行复检点评（每科抽查5份病历）。凡送到病案室的病历视为合格病历归档，今后上级专家来院检查时抽到的出院归档病历如存在缺陷的，一律由科主任及质控员（以病历评分签名为准）及复检人员承担责任。

三、病历缺陷扣款：

1、环节病历质量缺陷扣款：

（1）入院记录在病人入院后24小时内不按时完成的扣款100元。（2）入院记录打印后未签名，视为未书写病历扣款50元。（3）首次病程记录在患者入院后8小时内不按时完成的扣款50元。（4）首次病程记录中无诊断依据，鉴别诊断和诊疗计划之一者扣款20元。（5）病危者入院后当天无上级医师查房记录的扣款20元。（6）病重者入院后24小时内无上级医师查房记录的扣款20元。（7）一般患者入院后48小时内无上级医师查房记录的扣款10元。（8）患者入院三日内无主（副主）任医师或科主任查房记录的扣款20元。（9）病程记录未按时完成的每缺一次扣款10元。（10）抢救记录未在抢救后6小时内完成的扣款20元。（11）缺死亡抢救记录的扣款100元。

（12）术后首次记录不在术后及时完成的扣款50元。

（13）手术记录不在术后24小时内完成的或由Ⅱ助书写的扣款50元。（14）缺手术同意书或手术同意书中无患者/家属签字的扣款100元，无医师签名的扣款100元。手术安全核对表漏医师或患者家属签名的一处扣款10元。

（15）缺麻醉同意书或麻醉同意书中无患者/家属签字的扣款100元，无麻醉医师签名的扣款20元。

（16）缺医患沟通及其他各种知情同意、告知书及特殊检查、治疗单的扣款50元，未签字的每项扣款10元。

（17）疑难、危重病例、死亡病例、开展新技术手术前、破坏性手术前不报告，不进行讨论的一次扣科室款100元。

（18）缺术前、术后访视记录的每次扣款10元。

（19）病历及医嘱有涂改的，字迹潦草，不易辩认的，不按规范要求修改的，每处扣款5元。涂改严重有安全隐患的从重处罚。

（20）病历中摹仿或替他人签名的扣款20元。

（21）科室医务人员累计被扣金额达100元以上的每100元扣科室质控分1分。

2、终末病历质量缺陷扣款：

（1）病历信息未填写的每处扣款2元。

（2）病历首页无科主任及上级医师签名的扣款20元。（3）缺出院小结的扣款20元。

（4）缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告的扣款10元。（5）缺整页病历记录造成病案不完善的扣款20元。

（6）复评出丙级病历每份扣款200元（其中书写病历者140元，科室评分员40元，科主任20元）。

（7）每份出院病历在出院后10天内不能归档的，从出院后第11天算起，每迟交1天每份病历扣款5元，30天内未交病历视为丢失病历，丢失病历的每份扣款500元，每月5日前上交上月底出院病历，逾期按规定扣款。

（8）其他缺陷参照环节病历质量缺陷扣款。

（9）丢失病历者扣责任人500元，因丢失病历造成医疗纠纷举证不力的，由责任人负全部责任。

（10）科室因病历质量缺陷被扣款合计超100元以上的，另扣科室质控人员该科被扣款总额超100元以上部分20%的同等款额，扣科主任该科被扣款总额超100元以上部分10%的同等款额。

3、处方质量缺陷扣款：

（1）不按处方规范要求书写的不合格处方每张扣款5元。（2）药剂人员不按规定要求双签名的每张扣款5元。

（3）药剂人员工作不负责，造成调剂错误但未产生不良反应的扣当事人50元，产生严重不良反应的另行处理。

四、医技工作质量要求：按医院有关规章制度执行，达不到要求的工作缺陷扣款如下：

1、医技科室擅自减少检查项目（指有仪器能做而不做或仪器故障可采取其他替代方法完成该项检查而不做，造成经济损失的）或不按时完成检查报告，受到患者或临床科室投诉或影响临床诊断及治疗的视情节轻重扣当事人20—200元，扣科室质控分2—5分。

2、凡发现报告单有弄虚作假者扣当事人50元，造成严重后果者，追究法 3 律责任。

3、因工作责任心不强，玩忽职守导致报告失误，造成误诊、错诊的每次扣当事人20元。

4、急诊检验报告单要求在检验结果出来后30分钟内送发至临床科室，因特殊情况，不能及时发送的应电话通报检验结果，后补送报告单，不按要求做的一经查实扣当事人50元。

5、严格执行标本签收制度和报告送签制度，错送报告单每张扣款5元，遗失报告单每张扣20元，标本丢失的扣50—200元，造成严重后果的追究当事人责任。

6、书写报告单楣栏不全，（包括主要征象所见，诊断依据、检查部位、签名等）每张扣5元。

7、仪器设备有故障不报告、不维修，擅自停工的扣当事人50元，扣科室质控分2分。

8、丢失X光片的，视情节轻重扣当事人50—200元，造成严重后果的完全由当事人责任，并扣科室质控分2—5分。

五、门诊病历质量缺陷扣款：

1、按规定应书写门诊病而不写的扣100元。

2、书写不规范或医师不签名的扣20元。

3、书写字迹潦草不易辨认的扣10元。

4、不按规定填写门诊就诊登记本的扣10元。

六、其他缺陷扣款：

1、医务人员“三基”考试不及格者扣款50元，无故不参加考试者扣款100元。

2、凡规定参加各种专业培训人员必须按时参加，凡迟到、早退的扣20元，无故缺席或拒不参加者，按旷工处理，扣当事人50元。

3、贵重仪器无专人管理、保养、无登记的一次扣科室50元，人为造成损坏视情扣款。

4、擅自用医院仪器谋取私利，私收现金的，发现一次扣当事人收取金额的10倍罚款，所得收入全部归为医院。

护理部分：

（一）组织管理如有下列方面缺陷，按具体情况扣质控分1—5分。

1、各种工作计划。组织实施工作，记录、总结不完善、不完成。如年、季工作计划、质量管理计划、教学科研计划、培训考核等。

2、未组织完成业务学习、政治学习、护理查房、护士例会、医院指令性任务。

3、临床科室的病房管理、基础护理、护理文件书写、消毒隔离、药品管理、急救物品完好、一次性医疗物品用后管理、废物管理、安全质量、教学管理等达不到管理要求者，急诊科、手术室、产房、门诊、功能医技质量检查达不到90分。

4、出现较严重的护理并发症，如烫伤、脱管、褥疮。安全管理措施不到位，丢失贵重物品等，未按操作规程损坏仪器设备，出现差错，未在24小时内报告。或者科内未在本周内组织讨论和制定整改措施者扣3分。故意隐瞒不报扣5分。

5、入院宣教未达100%，继续教育未开展。手术室对择期手术访视率未达60%。

（二）个人工作质量缺陷如下列情况，视轻重程度扣质控分1—5分。

1、未遵守查对制度、请假制度，执行医嘱制度、会议制度、科室工作制度、交接班制度、抢救工作等各项工作制度。

2、未履行岗位职责者。

3、各项质量检查考核评分<85分，三基理论考试<90分，三基技能考试<90分。

4、年内三基理论考试累计不及格扣款比例为30、50、100、200元。如理论考试不及格另扣所在科室护士长相应金额50%，技能考试不及格者另扣所在科室护士长医疗主管护师相当金额30%、50%。如为主管护师不及格扣护士长相应金额30%。无故不参加考试者，扣当事人200元/次。

医疗感染管理部分：

一、医疗感染管理质量缺陷扣款

1、出现可疑医院感染流行或暴发而不报告，每次扣当事人或科室500元；

2、医院感染漏报，每例扣主管医师50元；

3、医院感染漏报率>10％，每例超过一个百分点扣科室100元；

4、医院感染发病率>10％，每超过一个百分点扣科室20元；

5、手术科室无菌手术切口感染率，全年平均超过1.0％，扣科室500元；

6、未按要求完成每年至少四次的医院感染控制知识学习，或已培训但资料不全，每次扣科室50元；

7、未完成每月一次的科室医院感染管理记录本的记录或记录不全，每次扣科室50元；

8、病历封面“医院感染名称”栏填写内容与实际不符每例扣主管医师10元；

9、消毒灭菌效果监测细菌超标，每次扣消毒科室50元；

10、发现戊二醛等灭菌剂浓度不达标，每次扣使用科室200元；

11、进行诊疗操作或其它操作（如发放无菌物品、处理废物等），不按要求戴工作帽、手套、口罩或防护镜等，发现一次扣当事人10元，或消毒隔离措施不规范，每次扣当事人10人；

12、内镜清洗消毒不规范，发现一次扣科室20元；

13、口腔诊室器械清洗或消毒不规范，发现一次扣科室20元；

14、使用中的消毒剂（或灭菌）未按时更换，其盛装容器未按规定同时消毒或灭菌，发现一次扣科室20元；

15、无菌物品贮存不当，发现一次扣当事人5元或科室50元；

16、未配合进行有关微生物监测，每次扣个人10元或科室50元；

17、有洗手或手消毒指征而不洗手或进行手消毒者，发现一次扣当事人5元；

18、洗手不正确，发现一次扣当事人2元；

19、医疗垃圾处理不当或分类、运送不规范，发现一次扣当事人或科室50元，因医疗废物流失、泄漏、扩散或露天存放造成严重后果的，扣科室1000元；

20、私自出售使用后的一次性医疗用品（如输液管、注射器）及其它医疗垃圾废物，发现一次扣当事人或科室200元；造成严重后果者扣200－500元；

21、污水处理不规范，发现一次扣当事人50元。

二、法定传染病疫情报告缺陷扣款

1、漏报。甲类传染病每例扣病人主管医师500元；乙类传染病每例扣款100元；丙类传染病每例扣款50元。

2、迟报。甲类传染病扣主管医师每例每天100元；乙类传染病每例天扣10元；丙类传染病例每天扣5元。

3、填传染病报告卡漏项者（必填项目），每漏一项扣填报人5元，字迹潦草无法辨认，每项扣填报人2元。

行政后勤服务

1、总值班人员发现各科值班人员脱岗，去向不明、同事不知者，每次扣当事者款100元。总值班人员脱岗，打电话不接，有事不能及时到现场处理者每次扣款10元。

2、行政后勤科室应全力支持临床及医技部门工作。对临床、医技部门反映的问题，急的应当日答复处理，未能处理或不能解决的问题应向院领导汇报，一般问题应于三日内（含三日）予以答复，超过三日每次扣当事者款50元。由要求解决问题的科室考核并呈报。

3、器械、水电维修部门接到科室维修要求后，应立即到现场查看，当日维修，无法维修的向分管领导汇报并向科室解释，做不到一次扣当事者20元。

4、后勤服务中心保卫服务部应加强院内巡视、保持良好的院容院貌，如建筑、水电有明显问题不发现，每次扣科室奖金50元。奖给报告者10元。

5、后勤要保证物质供应工作，对应办到而不办者影响临床、医技开展工作的，一次扣科室奖金50元。

6、财会人员所办的会计业务，应做到内容完整、记载清楚、数字准确，帐表相符，做不到的扣当事者款50—100元，不称职者调离财务岗位。

7、收费员应按院财务科的存款制度去存款，拖延一天扣当事者款20元，造成被盗损失由当事人全额赔偿。挪用公款者从重处罚，并调离收费岗位，发现短款或假钞全部由个人偿还。

8、收费必须做到不漏收、不错收。失误一次扣当事者款20元，并负责追回欠款。凡发票上下联金额、姓名不相符者，按医院票证管理条款从重处罚。病历结算员必须做到及时准确结算，病人入院后医药费用，因工作失误造成经济损失的由当事人负责赔偿。

9、财务科每月按规定时间将上月会计报表送给院长，各科室也按财务科规定时间将有关报表送到财务科。不按时送表者，每次扣科室20元。

10、保卫服务部门要做好医院治安防范工作，维护院内秩序及车辆管理，发现问题要立即到现场处理，无故拖延不到者每次扣当事人款50元。由于防范疏忽而发生医院财产被盗的扣保卫科和被盗科室1—3个月奖金。

11、门卫人员必须坚守工作岗位，做好车辆的发牌制度和来访人员的观察和登记工作，禁止上班时间在值班室内聚众饮酒、打扑克、下棋脱岗等，发现一次扣当事者款20元，屡教不改的临时工退其回家，并扣主管科室奖金50元。

三、职业道德、医德医风建设（按《医德医风管理规定》标准）