第一篇：医疗缺陷管理办法
医疗缺陷管理办法
第一部分：医疗缺陷管理
第一条：医疗缺陷的分类和程度区分
一、医疗缺陷的定义：是指医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规而发生诊疗护理过失的行为，是由医疗过失造成的一切不良后果，包括医疗缺点、差错、事故的总称。临床上的任何医疗不安全因素，都可能导致医疗过失，造成医疗缺陷，发生医疗差错，事故。
医疗缺陷管理广义上包括医疗技术风险管理、医疗技术损害管理。
从医疗行为对患者有无人身损害的角度对医疗缺陷进行区分，其中未对患者造成人身损害的为非事故性医疗缺陷，对患者造成人身损害的为医疗事故。
二、医疗缺陷的分类：据临床工作的特定阶段和特点，分为诊断，治疗，手术麻醉，护理，药学，抢救及病历书写等其他方面的缺陷。
三、非事故性医疗缺陷的程度区分：根据其对患者或医疗工作的影响程度，可分为重、中、轻三度。
1，重度缺陷：影响疗效，延长疗程，增加患者痛苦与医疗费用，对医疗工作造成重大影响，构成重大安全隐患。
2，中度缺陷：影响疗效，延长疗程，增加患者痛苦与医疗费用，或构成明显的安全隐患，对患者或医疗工作有一定影响。
3，轻度缺陷：对患者或医疗工作不造成影响，或有轻微影响而无不良后果。
四、医疗事故的定义：是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范，常规，过失造成患者人身损害的事故。
五、医疗事故的程度区分：根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级：
1，一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；
2，二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；
3，三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；
4，四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。第二条：医疗缺陷管理的组织结构
医院设立由院、科两级组成的医疗缺陷管理体系（附件3），由医院医疗缺陷管理小组负责（附件4）全面管理，医务部，护理部，门诊办，感染办，药学部，设备科等相关部门主任为部门第一责任人。
一、医疗缺陷信息来源
1、责任人或责任科室的报告；
2、各级各类查房或检查：医师三级查房、护理查房、临床药师查房、院长查房、每月专项检查或季度检查等；
3、职能管理部门日常检查、监督、考核、评价、分析、反馈；
4、各级各类专业技术人员日常工作中的反映和积累；
5、卫生行政部门和上级领导机关监督检查提示或通报；
6、患方反映、投诉、举报；
7、医疗纠纷、医疗事故启示等；
二、医疗缺陷管理小组职责：
1、负责组织医院专家委员会对较为严重的医疗缺陷进行界定；对重度缺陷，督促所涉及部门、科室的相关人员进行事实调查，督促科室拟定并落实整改措施；必要时及时会同相关科主任、主治岗位人员或医技科室专业组组长拟定处理方案，预防医疗纠纷。
2、组织有关职能部门对医院涉及医疗缺陷预防，处理等各项规章制度提出制订和修改建议。
3、参与院内医疗缺陷质询会，医疗纠纷听证会。
4、发布医疗技术风险预警并督促整改。
5、组织重大医疗技术损害的处理。
三、各相关部门职责：
1、全面负责本部门管辖范围内的医疗缺陷管理工作，制定本部门预防、处理医疗缺陷的具体措施。
2、接受科室工作人员的汇报或其他部门的通报，主持本部门相关医疗缺陷的初步界定和处理工作，协助全院医疗缺陷的管理工作。
3、负责总结、归纳、分析本部门相关医疗不良事件，向医疗质量监控委员会提供相关报表，提出处理方案及改进措施、并督促落实。
四、科室管理机构职责
1、科主任：为科室医疗缺陷管理负责人，主持制定及落实本科室预防、处理医疗缺陷的具体措施，在接到相关报告后，应视问题的性质及时作出积极反应。若属于程度较轻的医疗过失，未对患者或医院造成伤害或形成安全隐患的，应立即整改并记录在案，及时上报；若属较为严重的医疗过失，可能或已经导致不良后果时，应启动医疗技术损害处理流程，协助相关部门对涉及本学科专业的医疗行为的医疗缺陷的程度做出初步判断。
2、主治岗位人员或相应岗位人员：负责协助科主任、相关职能部门实施医疗缺陷管理。第三条：医疗缺陷的处理程序
医务人员在对病人进行诊疗操作时，如发现异常现象，应立即采取积极措施，以免对病人造成进一步伤害并防止不良后果的扩大，并立即逐级上报。
一、立案
在医疗缺陷立案的同时，启动医疗技术风险预警，立案人员应当根据所报告的医疗缺陷的风险程度作出相应的反应，必要时启动医疗技术损害处理流程。
1、自查立案 各职能部门、临床科室、医技科室、药学部及其他有关部门日常工作中检查发现医疗缺陷项目内容，均有权利和义务报告相关部门，提请立案。
2、投诉立案 职能管理部门接到投诉，经核实确系医疗缺陷项目内容时，应立即立案。
3、各职能部门须建立有关登记及档案管理制度，并将相关资料分类备案，定期汇总，一般与医院的医疗质量评价同步。
二、调查核实
1、科主任在接到医疗缺陷相关信息后，立即进行调查核实，将事实经过及科室的初步处理意见，整改措施反馈给相关职能部门，涉及较为严重的医疗过失要有书面意见。
2、对于情况复杂，涉及到多学科的医疗缺陷案例，应由医务部组织多科合议，必要时应组织相关专家讨论、以拟定解决方案，主治岗位人员或相应岗位人员、当事人及相关科主任必须参加讨论，特殊情况下，科主任无法到场的，应指定具有副高以上职称的医师代理，并预告告知医务部。
三、性质与程度的界定
1、非事故性医疗缺陷的界定
（1）界定范围：不构成医疗事故的医疗过失行为。
（2）界定标准：医疗护理缺陷的界定标准（附件1）、医技工作缺陷界定标准（附件2）。
（3）界定主体：一般情况下，较为严重的医疗过失须交由医疗质量管理委员会讨论进行界定；程度较轻的医疗过失可由相关职能部门及医疗缺陷管理小组界定。
2、医疗事故的鉴定
（1）界定范围：已构成医疗事故的医疗过失行为。（2）界定标准：见“医疗事故的程度区分”，涉及法律诉讼的，以医学会的医疗事故鉴定结论为准。
（3）界定主体：不涉及法律诉讼的，根据医院有关规定进行界定。
第四条：医疗缺陷的处理
一、处理原则：医院鼓励医务人员在医疗活动中，以追求“零缺陷”的方针为主导，积极防范医疗风险，主动报告医疗不良事件，公开公平公正处理医疗缺陷。
1、一旦发生医疗不良事件，坚持以教育为主，处罚为辅的原则。
2、区别医疗缺陷中涉及人员所负直接责任、间接责任，给予相应处罚，并与个人及科室的绩效挂钩。
3、对于及时发现安全隐患，积极设法补救并及时上报的个人和科室，视缺陷程度适当减轻处罚或不予追究。若其积极处理为医院改进相关工作作出贡献的，视具体情况给予表扬或一定的奖励，对隐瞒不报者加重处罚。
4、对造成医疗纠纷的医疗不良事件，应组织医疗纠纷听证会；对可能构成医疗事故者，应组织医疗缺陷质询会；对发生问题较集中的科室应在召集科室人员召开医疗质量分析会，对有典型意义的可能存在医疗缺陷的案例，应在全院范围组织医疗工作经验分享会，使各级医务人员能在医疗缺陷的分析，处理中吸取经验教训。
5、属于自查立案的，应当限期整改并做好记录，属于投诉立案的，直接在受理投诉后48小时内通知被投诉单位并限期整改。二、一般处理
1、医疗事故或非事故性重度缺陷：责任科室应组织案例讨论分析，从不同的层面查找原因，指出危害，拟出切实可行的改进措施，填写好《医疗缺陷整改通知书》在一周内交回相关部门。
2、轻度到中度缺陷，科室应立即现场纠正，由科室在日常工作中发现、纠正并报告的，一般不作处理，由其他渠道发现的，则由相关职能部门在接到报告后，及时向责任科室发出通知，科室应根
据医院的要求，作出相应的反馈。一般轻度缺陷，可以口头、网络、或书面形式通知科主任及责任人；中度缺陷，则以《医疗缺陷整改通知书》的形式发到科室，科室在接到通知后，及时进行调查，组织讨论、查找原因、拟出整改措施，填写好《医疗缺陷整改通知书》在一周内交回相关部门。
3、涉及医疗赔偿和欠费的按湖南省中医院相关文件规定执行。
三、处罚措施
1、一级医疗事故（1）全院通报批评。
（2）当事科室降为C级：如当事科室为C级科室，则扣除10%奖金；科主任改聘为负责人；处理时限：1-3年，根据医疗过失行为在事故损害后果中的责任程度而定。
（3）直接当事人属高级职称者，予保留职称资格低聘一级使用；属于主治岗位人员则停止聘用主治岗位；属已转正人员则延期参加职称晋升，处理时限：1-3年，根据医疗过失行为在事故损害后果中责任程度而定，属培训期人员，则终止培训。
（4）扣发当事科室当月全部奖金，扣发科室主任（含大科主任）当月岗位津贴，扣发直接当事人三个月全部奖金。
2、二级医疗事故（1）全院通报批评；
（2）当事科室降为C级，如当事科室为C级科室的，扣除10%奖金，科室主任改聘为负责人，处理时限：1-2年，根据医疗过失行为在事故损害后果中的责任程度而定。
（3）直接当事人属高级职称者，予保留职称资格低聘一级使用；属于主治岗位人员则停止聘用主治岗位；属已转正人员则延期参加职称晋升；处理时限：1-2年，根据医疗过失行为在事故损害后果中的责任程度而定，属培训期人员，则终止培训。
（4）扣发当事科室当月奖金50%，扣发科室主任（含大科主任）当月岗位津贴，扣发直接当事人两个月全部奖金。
3、三/四级医疗事故（1）全院通报批评。
（2）当事科室降为C级；如当事科室为C级科室的，扣除10%奖金，科室主任改聘为负责人，处理时限：半年-1年，根据医疗过失行为在事故损害后果中的责任程度而定。
（3）直接当事人属高级职称者，予保留职称资格低聘一级使用；属于主治岗位人员则停止聘用主治岗位；属已转正人员则延期参加职称晋升；处理时限：半年-1年，根据医疗过失行为在事故损害后果中的责任程度而定，属培训期人员，则终止培训。
（4）扣发当事科室当月奖金10%，扣发科室主任（含大科主任）当月岗位津贴，扣发直接当事人当月全部奖金。
4、重度缺陷（1）全院通报批评。
（2）每出现一份丙级病历，或其他重度缺陷一项并导致不良后果（如纠纷赔偿金额≥10万），当事科室降为C级；如当事科室为C级科室的，扣除10%奖金，科室主任改聘为负责人，处理时限：半年-1年，根据医疗过失行为在事故损害后果中的责任程度而定。
（3）直接当事人属高级职称者，予保留职称资格低聘一级使用；属于主治岗位人员则停止聘用主治岗位；属已转正人员则延期
参加职称晋升；处理时限：半年-1年，根据医疗过失行为在事故损害后果中的责任程度而定，属培训期人员，则终止培训。
（4）扣发当事科室当月奖金5%，扣发科室主任（含大科主任）当月岗位津贴的50%，扣发直接当事人当月全部奖金50%。
2、中度缺陷
（1）每月医疗质量小结公布及办公会医疗质量点评分享；（2）每项扣罚当月奖金500-2000元（根据三级相关人员责任按比例分摊）；扣罚科主任岗位津贴300元，大科主任岗位津贴100元。
3、轻度缺陷
（1）每月医疗质量小结公布；
（2）每项扣罚当月奖金200~1000元（根据三级相关人员责任按比例分摊）；扣罚科主任岗位津贴100元，大科主任岗位津贴50元。
4、特殊时间段发生医疗缺陷的扣罚：特殊时间段指节假日、交接班时段，此时段发生的医疗事故或医疗缺陷经济处罚加倍。
5、一年内发生两次或两次以上医疗事故或重度缺陷的从重处理。
6、医疗安全的十条红线：因以下十种情况导致发生二级以上医疗事故的，除按上述二级以上医疗事故处理办法外，将由专家委员会讨论决定是否提请上级卫生行政管理部门吊销当事人的执业资格证。
（1）发错药；（2）打错针；
（3）输错血；（4）拍错片；
（5）错报或漏报辅检结果；（6）开错手术部位；
（7）将手术器械或纱布等遗留在患者体内；（8）擅离职守；
（9）不严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程；
（10）12个月内发生2起以上责任程度为主要责任以上的过失。
7、病历书写缺陷中的扣罚，单项等同于轻度缺陷，乙级相当于中度缺陷，丙级病历相当于重度缺陷，医技人员与临床人员的处理相对应。
第二部分：医疗技术风险预警
第五条：医疗技术风险预警的基本原则
一、范围：医疗技术风险是指医疗服务过程中存在或出现可能发生医疗失误或过失导致病人死亡、伤残以及躯体、生理功能和心理健康受损等不安全事件的危险因素、不良后果是否发生以及患者是否投诉，均属预警监控范围。
二、原则：医疗技术风险预警工作要遵守“以病人为中心”服务宗旨、以卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、护理常规为准绳，以深挖细找医疗质量和安全各环节存在的安全隐患为主要手段，从而达到及时消除隐患并警示责任人，确保医疗安全的目的。
三、要求：医院领导、职能管理部门、各科室、各级各类专业技术人员，按职责和分工，各司其职，各负其责，做好预警工作。第六条：医疗技术风险预警分级
根据工作和医疗活动中因失误造成的医疗缺陷的性质、程度及后果，将技术风险预警分为三级。一、一级风险预警项目
指违反有关法律、法规、规章、操作规程和常规，引发医疗不良事件，构成不同程度的非事故性医疗缺陷，但尚未给患者或医院造成损害或招致患者投诉，其中轻度及中度缺陷为普通一级预警、重度缺陷为严重一级预警。轻度缺陷项目每累计三项或中度缺陷项目一项作为一次普通一级预警，重度缺陷项目每一项为一次严重一级预警。二、二级风险预警项目
1、因发生一级风险预警引起患方投诉；
2、一年内累计发生普通一级预警五次或五次以上，或严重一级预警两次或两次以上； 三、三级风险预警项目
1、一年内发生两次或两次以上二级预警；
2、由于责任者的过失，造成医疗事故或所导致的医疗不良事件给医院造成经济损失（经协商、调解或法院判决），金额超过5万元人民币（含欠费及补偿金）；
3、出现医疗不良事件酿成医疗纠纷，虽未认定为医疗事故，但已构成重度缺陷，严重损害了医院声誉；
4、发生严重违反医德医风事件，被上级通报或新闻媒体曝光，造成较坏的社会影响。
第七条：医疗技术风险预警的处理
一、立案同医疗缺陷管理
二、处理
1、经医院相关程序评定的医疗缺陷或依法鉴定认定为医疗事故的，按照医疗缺陷处理相关规定处理。
2、每年对全院所有临床和非临床科室的医疗技术风险预警状况进行汇总、公布。相关科室根据预警情况拟出整改方案及台账。
3、一次二级预警（医疗事故除外）：按三级医疗事故处理。
4、一次三级预警（医疗事故除外）：按二级医疗事故处理。
第三部分：医疗技术损害处置预案
第八条：医疗技术损害处置预案
一、立即消除致害因素，技术损害一旦发生，首先发现者应当立即设法终止致害因素；当致害因素的识别和判定有困难时，应当立即呼叫上级医护人员指导处理，不可迟疑拖延。
二、迅速采取补救措施。密切注意患者生命体征和病情变化，千方百计采取有效补救措施，降低技术损害后果，保护患者生命健康。
三、尽快报告有关领导及医疗技术主管部门。技术损害一旦发生、都必须立即如实报告，首先报告上级医师和科主任，情节严重者应当同时报告相关职能部门、主管院领导或者总值班，重大技术损害必须同时报告院长，任何人不得隐瞒或瞒报。
四、组织会诊协同抢救。
1、患者损害较轻、不致造成严重后果时，立即暂停原医疗技术操作，当事科室要酌情组织科内会诊，必要时组织院内专家会诊，妥善处理（由科主任或主治岗位医师或现场高年资医师主持）并根据当时具体情况采取适宜应急补救措施。
2、患者损害较重，已经或可能造成严重后果时，在立即报告的同时做好患者的保护性医疗措施，防止再次或继续发生医疗技术损害。
科主任或医疗技术主管部门接到报告后在十五分钟内组织相关技术专家会诊讨论，研究进一步的补救处理对策和是否继续进行原医疗技术操作、医院和科室选派技术骨干根据补救对策及时处理患者，操作中应尽量避免或减少其他并发症，操作后，必须严密观察 13
患者病情，防止发生其他意外情况，及时按规定整理材料，保留标本报业务院长和相关职能部门。
3、患者当时有生命危险时，医疗技术操作立即以抢救患者生命为主，在抢救患者生命的同时立即上报科室负责人和院医疗技术主管部门及业务院长，科室上级医师、技师或院医疗技术主管部门及业务院长接到报告后，应立即在事发地点组织相关技术专家抢救患者生命，同时讨论和采取补救处理对策；必要时由医务部邀请外院专家会诊指导（医务部或主管院长主持）。
待患者生命危险解除后，应组织进一步会诊讨论、研究详细补救处理对策、补救对策应防止发生患者的进一步损害，尽量减少损害和避免发生其他损害后果。技术操作完毕后，必须派专人严密监护患者病情，防止发生其他意外情况，及时按规定整理材料，保留标本报业务院长及院医疗技术主管部门。
五、迅速收集并妥善保管有关原始证据，包括实物、标本、手术切除组织器官、剩余药品、材料、试剂、摄像和录音资料、各种原始记录等。
六、妥善沟通，稳定患方情绪，争取患方配合，防止干扰抢救和发生冲突。
七、如患者已经死亡，必要时应在规定时限内向其亲属正式提出并送达书面尸检建议，并力争得到患方书面答复。
八、全面检查、总结教训，找出技术损害发生的原因，制度改进措施，修订制度及时完善相关记录。
九、如属医疗过失，按照医疗缺陷管理办法及医疗技术风险预警处理。
十、随时做好医疗事故技术鉴定或应诉准备。
十一、因医疗技术损害构成医疗事故者，按照《医疗事故处理条例》规定程度进行处理，患方以不正当手段过度维权，聚众滋事，扰乱医疗秩序时，在耐心劝导和向当地卫生行政部门，公安部门报告和报警的同时，组织力量维护医疗秩序，保护医院设施。
十二、当发现损害与技术或药品器材本身缺陷有关，或同类损害重复出现或反复出现时。暂停使用该项技术或有关药品器材，并对其认真进行研讨和重新评估，必要时报告当地卫视行政部门。
本管理办法由医疗缺陷管理小组负责有关款的解释，修订及补充。
医疗护理缺陷界定标准
1、诊断缺陷
重度缺陷
（1）主要疾病诊断错误或遗漏，导致延误治疗；
（2）疑难、急、重症病例未请示上级医师或会诊而延误诊断治疗；
（3）因实施诊断措施失误而损伤重要脏器；（4）未及时实施关键性检查措施而延误诊断；
（5）对患者或医疗工作造成重大影响、构成重大安全隐患的其它情形。
中度缺陷
（1）因常规药品缺乏或设备故障而贻误诊断时机；（2）非疑难病症超过一周诊断不明，并未按诊断规范上报；（3）主要诊断确立，遗漏并发症诊断而影响治疗；（4）因实施诊断措施不恰当或失误造成患者痛苦或损害；（5）主要疾病诊断依据不足，导致诊断不明确；
（6）构成明显的安全隐患，对患者或医疗工作有一定影响的其它情形。
轻度缺陷
（1）疑难病例未及时会诊，但未影响治疗；（2）遗漏次要诊断或合并症，未影响治疗；（3）过度使用不必要的辅助检查；
（4）对患者或医疗工作有轻微影响而无不良后果的其它情形。
2、治疗缺陷
重度缺陷
（1）治疗原则和关键性治疗措施错误导致不良后果；（2）违反诊疗常规和操作规程，处置失误或用药不当造成患者严重损害；
（3）重症患者诊断清楚而未及时采取相应治疗措施；（4）住院过程中患者病情恶化，医生未及时发现，以至错过抢救时机造成不良后果；
（5）对有明确的禁忌症患者进行错误治疗；
（6）因保管、使用检修不当，造成贵重仪器主要部件损坏不能使用而影响诊疗；
（7）对患者或医疗工作造成重大影响，构成重大安全隐患的其它情形。
中度缺陷
（1）因违反诊疗常规和操作规程，用药不当或处置失误而影响疗效，造成患者中度损害；
（2）非重症患者明确诊断后未及时采取相应治疗措施；（3）因常规药品或设备不到位而延长疗程；
（4）构成明显的安全隐患，对患者或医疗工作有一定影响的其它情形。
轻度缺陷
（1）用药不合理而增加副作用；（2）辅助治疗不当，但未影响疗效；（3）滥用不必要的药物或治疗手段；
（4）（有审批要求的）治疗措施正确、但未按规范程序审批；（5）违反诊疗常规和操作规程，未造成不良后果；
（6）对患者或医疗工作有轻微影响而无不良后果的其它情形。
3、抢救缺陷
重度缺陷
（1）抢救不及时、延误抢救时机，导致患者死亡等严重不良后果；
（2）错误判断病情或未按抢救常规操作，导致患者严重不良后果；
（3）需多科协作抢救时科室间配合不力，导致抢救不成功；（4）抢救药物、设备、能源出现障碍，导致抢救不成功；（5）抢救过程中操作不当，导致患者重要脏器严重损害；（6）对患者或医疗工作造成重大影响、构成重大安全隐患的其它情形。
中度缺陷
（1）抢救不及时或措施不力，但未造成严重不良后果；（2）设备运转不佳影响抢救，但未造成严重不良后果；（3）抢救中相关科室配合不力，但未造成严重不良后果；（4）抢救操作不当造成组织损伤，但未造成严重不良后果；（5）构成明显的安全隐患，对患者或医疗工作有一定影响的其它情形。
轻度缺陷
（1）抢救病例无上级医师指导；（2）抢救记录及医嘱不规范、不完善；
（3）抢救药物设备准备不当，但未直接影响抢救效果；（4）对患者或医疗工作有轻微影响而无不良后果的其它情形。
4、手术缺陷
重度缺陷
（1）手术方式、部位、时间选择不恰当导致手术失败；（2）手术操作不当损伤重要脏器，影响患者生理功能；（3）违反操作规程直接或间接造成过量失血、引起失血性休克；
（4）手术操作不当或术前准备不足而致不能达到手术目的；（5）术后体内遗留治疗性异物；
（6）术中遇到复杂情况，难于自己处理，因未及时报告上级医生或会诊讨论而未得到妥善处理的；
（7）术中出现术前未预料到的情况，需改变手术方式而未与患者或家属履行告知签字手续，导致术后发生纠纷；
（8）对患者或医疗工作造成重大影响、构成重大安全隐患的其它情形。
中度缺陷
（1）手术粗暴造成过度组织损伤，但无后遗症；（2）操作不当导致过量失血，但未引起失血性休克；（3）操作不当导致感染、血肿、瘘管、窦道形成而影响切开愈合；
（4）违反手术分级管理或手术准入核定的越级手术；（5）无正当理由导致择期手术术前等候时间超过五个工作日；
（6）构成明显的安全隐患，对患者或医疗工作有一定影响的其它情形。
轻度缺陷
（1）切口遗留异物而影响愈合；（2）器械使用不当造成患者损伤；
（3）术后因伤口处理不当影响切口如期愈合；
（4）对患者或医疗工作有轻微影响而无不良后果的其它情形。
5、医院感染控制及传染病疫情报告缺陷
重度缺陷
（1）因消毒隔离措施不当造成患者住院期间（非潜伏期）或医务人员发生法定传染病院内感染及食物中毒；
（2）一月内发生清洁手术切口感染，感染率≥0.5%；（3）一周内发生≥3例同种同源医院感染爆发（含法定院内传染病感染及食物中毒）；
（4）因违反医疗操作常规输血，输液导致艾滋病、乙肝、丙肝、和梅毒等血源性感染；
（5）门诊病人或住院病人发现甲类传染病或按甲类传染病管理的三种乙类传染病不报告；
（6）发现突发公共卫生事件不报告。（突发公共卫生事件一般指重大传染病、群发不明原因疾病、群发食物中毒、群发职业中毒等，群发多指5人以上）；
（7）对患者或医疗工作造成重大影响、构成重大安全隐患的其它情形。
中度缺陷
（1）法定传染病患者和特殊耐药菌患者未进行隔离消毒，但尚未交叉感染；
（2）不合理使用抗菌药引起二重感染；
（3）因动静脉置管（输血、输液、介入、血透、监测等）、留置导管、使用呼吸机（气管切开、插管）、穿刺引流等侵入性操作未遵循无菌操作管理要求而造成的相关感染；
（4）因与无菌物品消毒效果监测不达标、环境卫生学（空气、物表、手等）监测不达标明显相关而发生感染；
（5）传染病（除重大传染病外）漏报或造成传染病漏报；（6）构成明显的安全隐患，对患者或医疗工作有一定影响的其它情形。
轻度缺陷
（1）未及时报告（漏报或迟报）医院感染病例；
（2）诊疗操作过程未按标准防护要求，但未发生交叉感染；（3）一次性医疗用品和无菌物品管理未按管理制度要求管理（发现无菌包过期、霉变、潮湿、穿孔等），但尚未引起感染；
（4）未按要求对消毒液、灭菌液进行浓度监测及登记、未按要求对消毒灭菌效果进行监测，但尚未引起感染；
（5）无菌物品消毒效果监测不达标以及环境卫生学（空气、物表、手等）监测不达标，尚未引起感染；
（6）医疗废物未按要求管理（含标志、分类收集、存放、运送程序和交接等）；
（7）中央空调及层流设备未定期进行运转监测、保养和清洗消毒并记录；
（8）传染病报告中严重的缺项、漏项和资料不全；
（9）对患者或医疗工作有轻微影响而无不良后果的其它情形。
6、护理缺陷
重度缺陷
（1）擅离职守而延误诊断治疗护理，造成严重后果；（2）输错血（血型、病人）；（3）护理不当发生的三度压疮；
（4）病人自杀或严重的意外事件，当班护士因失职未能及时发现或采取积极措施；
（5）无询问过敏史、直接为病人使用未经皮试药物致过敏性休克，经抢救无生命危险；
（6）错用、漏用化疗药、脱水药、降压药、胰岛素等，造成直接影响和不良后果；
（7）由于以下原因违反操作规程、造成病人皮肤、组织损伤、1%＜体表面积＜2%；
①使用各种仪器不当；②药物浓度错误；③错用外用药；④未按规范使用热水袋；⑤使用化疗药、脱水药、降压药、胰岛素等，未按护理常规致药物外渗，引起局部坏死；
（8）病情发生重要变化，未及时发现和处理，护理监控失误，延误病人诊治；
（9）遗失手术病理标本，延误诊断治疗；（10）供应室错发未经灭菌的物品；
（11）接错管道，未及时发现，加重病情造成不良后果；（12）护理不当发生坠床、窒息、昏倒而造成不良后果；
（13）因交接班不认真而延误诊治，护理工作，造成不良后果；
（14）对患者或医疗工作造成重大影响、构成重大安全隐患的其它情形。
中度缺陷
（1）抽错血交叉标本，无导致输错血；
（2）漏执行术前医嘱，或术前准备不当，延误手术按期进行；（3）错误执行或漏执行注射、治疗医嘱，未造成不良后果；（4）对年老体弱，婴幼儿、意识障碍、烦躁、术后麻醉未醒等特殊病人，未采取安全措施及安全教育，发生坠床、跌倒意外，局部组织损伤；
（5）由于以下原因违反操作规程，造成病人皮肤、组织损伤、体表面积＜1%；
①药物浓度错误；②使用各种仪器不当；③错用外用药；④未按规范使用热水袋；⑤使用化疗药、脱水药、降压药、胰岛素等。未按护理常规致药物外渗，引起局部坏死；
（6）抽错血、漏抽血、漏送血，遗失、损坏或未及时送检重要标本，造成延误诊断治疗；
（7）各种记录有遗漏或不准确，影响诊断治疗；（8）违章操作而增加患者痛苦；
（9）错用、漏用毒、麻、限、剧或特殊药，未造成严重不良后果；
（10）构成明显的安全隐患，对患者或医疗工作有一定影响的其它情形。
轻度缺陷
（1）护士使用热水袋造成病人1度-浅2度烫伤；
（2）漏做过敏试验或未及时观察结果，能及时补做，未造成不良后果；
（3）未按规定时间送病人检查，以致重新预约，导致延误治疗；
（4）接错术后各种引流管道，未造成不良后果；（5）错发，漏发一般口服药；（6）过错医嘱，及时发现，未执行；
（7）多收费，漏收费，引起投诉，能及时纠正；（8）有时间限制的用药提前或推后执行；（9）各种记录不准确，但未影响诊断治疗；（10）无菌技术操作不熟练，造成患者轻度感染；（11）对患者或医疗工作有轻微影响而无不良后果的其它情形；
7、麻醉缺陷
重度缺陷
（1）麻醉科医生临床抢救患者时，遗忘重要器械、药品影响抢救；
（2）麻醉科医生因术中玩忽职守致患者出现呼吸心跳骤停；（3）因麻醉穿刺或中心静脉置管违反常规操作造成气胸；（4）麻醉科医生因不负责任造成无氧供给或二氧化碳潴留；（5）麻醉科值班人员无故停止、拖延或推诿手术，或擅离职守影响手术按时进行，引发不良后果；
（6）麻醉手术中未准备供氧和人工呼吸设备，导致发生缺氧和器官损害；
（7）椎管内麻醉违反违反常规导致神经损伤或椎管内感染；（8）麻醉前未认真了解病情、匆忙实施麻醉导致危害病人安全的事件发生；
（9）对患者或医疗工作造成重大影响、构成重大安全隐患的其它情形。
中度缺陷
（1）麻醉不全又不积极完善而严重影响手术进行；（2）硬膜外麻醉未按常规操作进行，致穿破硬脊膜；（3）气管插管未按常规进行，在不存在困难插管情况下致患者牙齿脱落及咽喉部严重损伤；
（4）椎管内麻醉违反常规导致平面过高和呼吸抑制，但未造成不良后果；
（5）麻醉单填写不认真，出现明显的错误，导致对术中麻醉问题分析困难，或重要项目缺陷而影响病历质量；
（6）构成明显的安全隐患，对患者或医疗工作有一定影响的其它情形。
轻度缺陷
（1）急诊手术通知单送达后，无特殊原因30分钟内未做好麻醉准备；
（2）非硬膜外镇痛病人硬膜外麻醉后忘记拔除麻醉导管并带回病房；
（3）术前或术后访视病人不够认真并引起病人不满；
（4）对患者或医疗工作有轻微影响而无不良后果的其它情形。
8、手术室缺陷
重度缺陷
（1）手术室因交接班不严而误用未消毒物品；
（2）手术室接送患者过程中发生坠车、坠床或将病人送错手术间并造成严重不良后果；
（3）对患者或医疗工作造成重大影响，构成重大安全隐患的其它情形。
中度缺陷
（1）体腔关闭前未认真查对清点敷料、器械，导致延长手术时间30分钟以上；
（2）手术室主要手术器械、药品、设备准备不全，影响手术进行；
（3）构成明显的安全隐患，对患者或医疗工作有一定影响的其它情形。
轻度缺陷
（1）手术患者因提问固定、摆放及保护不全，使皮肤压伤或出现水泡；
（2）因热水袋或电极等设备使用不当造成患者轻度灼伤；（3）对患者或医疗工作有轻微影响而无不良后果的其它情形。
9、病历书写缺陷
重度缺陷（丙级病历）
（1）主诉、现病史，体格检查有重要遗漏造成诊断错误或影响治疗，抢救；
（2）手术患者无麻醉同意书签字记录、麻醉记录、手术记录；（3）残废手术，首次开展的重大手术，无患者家属签字同意的手术未报告医院领导批准者；
（4）主要疾病漏诊；
（5）由于医护人员责任心不足，造成病历内容严重缺陷，影像诊疗方案的准确性；
（6）缺主要项目（如入院记录、病情记录、检查报告等）造成病历不完整；
（7）病历质控评分＜75分；
（8）对患者或医疗工作造成重大影响，构成重大安全隐患的其它情形。
中度缺陷（乙级病历）
（1）住院48小时内或手术前无上级医师查房意见；（2）专科患者病历无专科情况记录，缺必要的专科或重大检查，体格检查遗漏系统或主要阳性体征；
（3）缺特殊治疗／检查记录；
（4）首次病程记录无诊断依据和诊疗计划；（5）转科患者无转科记录；
（6）抢救病历缺抢救记录，或无指征书写抢救记录；（7）会诊单或主要诊断相关的辅助检查报告单有缺失；（8）死亡病历无死亡抢救记录，或死亡病例讨论记录等；（9）首次缺项超过3项（自然缺项除外）；（10）择期手术缺术前小结；
（11）病情较重或难度较大的手术缺术前讨论记录；
（12）中医理法方药不一致，无充分依据一方到底；（13）中医诊断不完善，缺主要中医诊断；
（14）病历内容不真实／粘贴造成病历内容原则性错误；（15）危重患者缺科主任或副主任医师以上人员查房记录，或病危／病重患者缺病危／病重通知单；
（16）首次主治医师、主任医师查房未对诊疗方案提出具体意见，该确诊的未确诊，该补充或修正诊断的未体现；危急重、疑难病历，上级医师查房记录未体现上级医师的指导作用；
（17）缺手术安全检查表；
（18）手术记录未在24小时内完成或术后三天病情记录不及时；
（19）缺特殊检查／治疗知情同意书或手术知情同意书，或死亡患者缺尸体解剖同意书，或知情同意书缺患方／医方的有效签名；
（20）在病历中模仿他人签字或代签名；
（21）诊疗措施（包括检查、用药、治疗）不合理；（22）病历质控评分75-89分；
（23）构成明显的安全隐患，对患者或医疗工作有一定影响的其他情形。
轻度缺陷（单项扣罚）
（1）首页、楣栏及相关表格填写不全；（2）医学术语不当或有明显文字错误；（3）粘贴导致病情记录不合理；
（4）调整中医治法、方药未记录相应依据；
（5）西医诊断依据不简练，随意粘贴入院情况，或中医诊断依据缺四诊摘要；
（6）重要检查不记录指征或不抄录结果；
（7）重要内容（如较为复杂的手术的手术记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录等）过于简单，未能充分反映真实情况；
（8）重要病情变化，处理及效果不及时记录；（9）住院30天以上无阶段小结，缺交接班记录；（10）中医诊断不完善，缺一般诊断；（11）缺医嘱时间或医生签名；（12）缺麻醉术前／术后访视记录；（13）打印不清；
（14）对患者或医疗工作有轻微影响而无不良后果的其他情形。
医技工作缺陷界定标准
1、放射科
重度缺陷
（1）因错照患者部位，而导致诊断治疗错误；
（2）因对机械设备管理，使用不当，造成主要部件损坏，严重影响工作者；
（3）不按操作流程致各种造影失败（例脑、心、肝、肾等），严重影响诊疗或引发不良后果；
（4）X光片有主要征象显示而未作出诊断，导致延误诊断；（5）对患者或医疗工作造成重大影响，构成重大安全隐患的其他情形。
中度缺陷
（1）错照患者部位，错排或漏排X光号码，损坏或遗失照片，需重新检查；
（2）X光片归档错误，致使在保存期内无法查找或丢失X光片或原始资料；
（3）因技术原因或违规操作致使重要特殊检查失败；（4）诊断报告写错姓名、部位，已发出；
（5）X光机有明显 显示而未作出诊断，未造成不良后果；（6）构成明显的安全隐患，对患者或医疗工作有一定影响的其他情形。
轻度缺陷
（1）未按规定时间发出报告者（疑难病例除外）；（2）未按操作规程操作，造成胶片报废；
（3）各种特殊检查的预约超过规定时间，延误诊治者（机械故障或其他客观原因造成的除外）；
（4）因操作技术原因造成显影不清影响诊断；
（5）错照患者或部位，错排X光号码，损坏或遗失照片，需要重新检查，未造成不良影响；
（6）X光片归档错误，致使无法查找或丢失X光片或原始资料，未造成不良影响；
（7）对患者或医疗工作有轻微影响而无不良后果的其他情形。
2、检验科
重度缺陷
（1）非客观原因，所查项目不按规程处理，影响结果的准确性，及时性以致延误诊断，治疗；
（2）因工作疏忽，错发、漏发或遗失结果，影响诊断及治疗；（3）因不负责任损坏或丢失骨髓、肾盂导尿、脑脊液等特殊标本；
（4）贵重仪器因使用中违反操作常规，保管不够，导致部件损坏，延误了结果报告时间而影响了诊断及治疗。或造成医院较大经济损失；
（5）急诊检验无故未按时报告，影响诊疗；
（6）绿色通道检查和危急值报告不及时以致延误诊疗；（7）对患者或医疗工作造成重大影响，构成重大安全隐患的其他情形。
中度缺陷
（1）因人为因素丢失或损坏一般标本导致不能坚持；（2）标本张冠李戴且已处理不能复查；
（3）检查项目与申请项目不符合，报告结果错误；
（4）使用质量不及格的试剂或容器不干净，影响检查结果的准确；
（5）非客观原因所查项目不按规程处理，影响结果的准确性、及时性但未造成明显不良后果；
（6）因工作粗疏、错发、漏发或遗失检查结果，未造成明显不良后果；
（7）构成明显的安全隐患，对患者或医疗工作有一定影响的其他情形；
轻度缺陷
（1）普通检验无故未按规定时间发出报告；（2）检验单填写不规范；
（3）对患者或医疗工作有轻微影响而无不良后果的其他情形。
3、输血科（血库）缺陷
重度缺陷
（1）血交叉试验错误或发错血型报告；（2）发错血；
（3）对患者或医疗工作造成重大影响，构成重大安全隐患的其它情形。
中度缺陷
（1）收到危重、抢救患者的输血申请单后无故未及时配血供血而影响抢救；
（2）因责任心不强致使血液过期报废造成血液浪费每年达2%以上；
（3）构成明显的安全隐患，对患者或医疗工作 一定影响的其他情形。
轻度缺陷
（1）因人为因素损失血标本需重新抽血；
（2）因责任心不强，输血科（血库）人员损坏包装造成血液消费大于2单位血液制品；
（3）血样（袋）上标签填写错误（姓名、血型）或贴错标签，已发出但未使用；
（4）对患者或医疗工作有轻微影响无不良后果的其它情形。
4、病理科
重度缺陷
（1）因标本编号错乱、组织污染、损坏而影响诊断；（2）主要病理诊断错误导致临床诊断延误；
（3）快速冰冻切片提前一天通知后，因准备不周，不能及时提供诊断依据，影响诊断治疗；
（4）由于违规操作造成严重不良后果；（5）病理报告报错病理部位，误导诊断与治疗；（6）手术标本丢失或干腐，以下诊疗；
（7）对患者或医疗工作造成重大影响，构成重大安全隐患的其它情形。
中度缺陷
（1）疑难病例诊断不明而不组织会诊；
（2）病理标本编号错误或错写姓名，并已发出报告，造成后果；
（3）收到体液标本未及时固定处理，致细胞破坏，影响诊断；（4）标本丢失或干腐，影响诊断，或尸检后对尸体外形未很好整理；
（5）其它违反常规操作延期报告的，未致明显不良后果；（6）切片或染色不良造成无法诊断；
（7）构成明显的安全隐患，对患者或医疗工作有一定影响的其它情形。
轻度缺陷
（1）非疑难病例未在规定时间内发出报告，或疑难病例未及时告知主管医生；
（2）病理报告不详细，分析、描述、诊断欠规范，影响诊断；（3）对患者或医疗工作有轻微影响而无不良后果的其它情形。
5、药剂科
重度缺陷
（1）急救处方未立即配发而影响抢救治疗；
（2）毒、麻、精神 因管理不善、丢失或发错并已用于患；（3）投、发错药（包括品种、剂量、剂型、过期）已用于患者，造成严重不良后果；
（4）对患者或医疗工作造成重大影响，构成重大安全隐患的其它情形。
中度缺陷
（1）毒麻精神药品未按规定管理或账物不符；
（2）处方出现原则性错误时，把关不严已发出药品，造成中度不良影响；
（3）非不可抗力因素造成临床供药不及时而 诊断治疗造成不良后果；
（4）投、发错药（包括品种、剂型、剂量）并已用于患者，造成不良后果；
（5）擅自改动制剂产品处方；
（6）构成明显的安全隐患，对患者或医疗工作有一定影响的其它情形。
轻度缺陷
（1）膏、粉、片剂药物制作不符合相关工艺标准操作规程的要求，或药物发霉变质；
（2）因工作不慎，配错处方、发错药品，患者虽已服用但对患者不造成影响或对患者有轻微影响而无不良后果；
（3）因管理不当，发出过期药品，造成轻度不良影响；（4）对患者或医疗工作有轻微影响而无不良后果的其他情形。
6、核医学科
重度缺陷
（1）错发报告结果或报告结果与描述不符，致使延误诊疗；（2）因不按操作常规或工作粗疏，造成放射污染短期内难以清除；
（3）错查、漏查项目及部位，致延误诊疗、造成不良影响；
（4）因工作不慎，造成仪器主要部位损坏；
（5）对患者或医疗工作造成重大影响，构成重大安全隐患的其它情形。
中度缺陷
（1）错报检查结果，姓名，科级或报告单填写错误，已发出；（2）丢失标本图像、报告或原始资料；
（3）用错仪器、配错药液、算错药量而需要再次检查；（4）对需检查的患者，发错药、打错针；
（5）构成明显的安全隐患，对患者或医疗工作有一定影响的其它情形；
轻度缺陷
（1）无故延误患者的诊疗时间；（2）因设备保养不当而造成停诊；
（3）对患者或医疗工作有轻微影响而无不良后果的其它情形。
7、功能检查诊断科（心功能、电生物、内窥镜、B超等）重度缺陷
（1）错发（包括如功能检查作为主要诊断依据时，因不按规范操作，导致重大典型病例漏诊、误诊）、丢失报告影响诊断、治疗或抢救；
（2）因不按规范操作，损坏主要仪器部位者，延误患者的诊断，造成严重不良后果；
（3）重大典型病例诊断与手术证实不一致（排除该项检查局限性所致），且有重大出入或遗漏；
（4）对患者或医疗工作造成重大影响，构成重大安全隐患的其它情形。
中度缺陷
（1）因工作粗疏、致导联、标记或部位错误，已发出错误报告；
（2）检查错位、错项、遗漏检查部位，已发出报告；（3）未按规定时间发出检查报告，影响患者诊断；
（4）当以功能检查作为主要诊断依据时、因不按规范操作，导致典型病例漏诊、误诊、已发出报告；
（5）因不按规范操作导致仪器主要部位受损、影响仪器正常使用，造成不良影响；
（6）未按规定时间发出检查报告，影响患者诊疗；
（7）构成明显的安全隐患，对患者或医疗工作有一定影响的其它情形。
轻度缺陷
（1）因违反操作常规，造成局限的医疗资源浪费，但未造成或不良后果；
（2）非仪器故障原因造成保管不善，丢失和损坏原始资料；（3）因不按规范操作损坏仪器部位，未造成不良影响；（4）检查错位、错项、遗漏检查部位，错发、丢失报告，未造成不良影响；
（5）对患者或医疗工作有轻微影响无不良后果的其它情形。
8、疼痛理疗科
重度缺陷
（1）针刺治疗中违章操作导致气胸，造成严重后果；（2）有明确禁忌症的病人进行错误治疗；
（3）因保管、使用检修不当，导致贵重仪器主要部件损坏而不能使用，造成严重后果；
中度缺陷
（1）治疗时错臵电极、部位或漏电，造成后果；
（2）未遵医嘱而扩大紫外线照射范围，其红斑范围超过 2cm 2 以上或 6 个生物剂量，造成后果；
（3）因查对不严，用错药、打错针、电极极性错误，造成后果；
（4）针灸完后忘记取针带回病房或家中，造成后果。轻度缺陷
针灸遗漏、配错穴位，无后果者。
九、其他未列出的专业和科室比照以上标准执行。
医疗缺陷管理机构示图
院级： 医疗缺陷管理小组
↓
职能部门、医疗质量监控委员会
↓
科级: 大科／大专科
↓ 专科 ↓ 科室
医疗缺陷管理小组组成
组 长： 副组长： 成 员： 秘 书： 40
第二篇：医疗缺陷标准与管理办法
洪江市第一中医医院 医疗缺陷标准与管理办法
医疗纠纷大多因医疗缺陷引起。因此加强医疗缺陷的管理就显得尤为重要。根据国家医疗质量管理标准及有关文件精神，结合我院实际情况，特制定本标准与管理办法。
一、医疗缺陷的概念和分类
（一）医疗缺陷主要是指医疗、护理、服务及管理过程中的不完善而形成的质量不足或服务不满意。
（二）医疗缺陷的分类：根据判定角度不同可分为自查缺陷、投诉缺陷和鉴定缺陷。
1、自查缺陷是指医疗机构进行内部质量评价时认定的未引起医疗纠纷的缺陷。
2、投诉缺陷是指患方对医疗服务不满意而向医院投诉并反映情况，形成医疗纠纷，医院根据患方投诉核查确认的缺陷。
3、鉴定缺陷是指由《医疗事故处理条例》规定的鉴定部门按照规定的程序、标准及构成要件认定的医疗缺陷。医疗事故指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者死亡或人身损害的事故。
（三）医疗缺陷的分度：自查缺陷、投诉缺陷根据缺陷程度的不同可分为轻度缺陷、中度缺陷、重度缺陷。鉴定缺陷分为一级医疗事故、二级医疗事故、三级医疗事故、四级医疗事故。
1、轻度缺陷：指对病人的病情未造成影响或有影响未造成不良后果的缺陷。
2、中度缺陷：指给病人造成组织器官的可愈性损伤，增加病人痛苦、延长疗程或违反操作规程，但未造成不良后果的缺陷。
3、重度缺陷：指严重影响疗程或造成的损伤长期不愈，甚至造成残疾、死亡等不良后果的缺陷。
4、一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；
5、二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；
6、三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；
7、四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。
二、医疗缺陷的预防及报告
医院及科室加强对医务人员进行依法执业的教育与培训；在医疗活动中遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规；恪守医疗服务职业道德；坚持以病人为中心，努力提高医疗服务技术水平；制定防范、处理医疗缺陷的规定与预案，加强内部质量评价，不断改进服务质量；对重度医疗缺陷、重大医疗过失行为及医疗事故应严格贯彻执行《发生重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》，逐级进行报告；院、科定期进行医疗缺陷汇总、分析，提出改进措施并落实。
三、医疗缺陷的发现及判定：
（一）内部质量评价（自查）。由科室、医院职能部门根据《医疗缺陷判定标准》，进行定期和不定期检查，对医疗活动中存在的医疗缺陷进行判定甄别，及时总结反馈、通报检查结果，有关科室负责人及缺陷病例的责任人应立即组织力量，积极采取得力措施，针对存在问题制定整改措施，进行质量改进。
（二）内部认定（投诉后确认）。医院成立院级医疗质量管理委员会，对引起医疗纠纷需做协商处理的投诉缺陷、重大医疗过失行为、医疗事故争议事件按照《医疗事故处理条例》及配套文件规定的程序、标准进行判定工作，作为医疗事故争议协商处理的依据。
（三）社会鉴定。由于医疗事故争议需要由市、省级医学会鉴定的医疗缺陷，由鉴定部门按照《医疗事故处理条例》及配套文件规定的标准、程序及构成要件进行医疗事故鉴定。被认定为医疗事故的医疗缺陷作为协商处理、行政调解、法律裁定等处理途径的依据，并作为医院内部经济处罚、行政及纪律处分的依据；未被认定为医疗事故的争议事件由医院内部质量评价部门进行缺陷的判定，判定结果作为内部处理的依据。
四、医疗缺陷管理
1、登记报告制度
（1）各科室建立医疗缺陷登记报告制度，设立医疗缺陷登记本，对所发生的医疗缺陷如实登记，按规定逐级上报。
（2）轻、中度缺陷由科室登记，定期讨论，每月至少进行1次并有记录，总结经验，引以为鉴。中度缺陷各科室报告医务部、护理部。
（3）重度医疗缺陷除科室登记外，必须按照“医疗争议预防和处臵预案”规定处理。并采取相应紧急补救措施，尽可能地消除或缩小缺陷或失误造成的危害。医务部接到报告后组织全科及相关科室医护人员进行病历讨论，并提出初步定性和处理意见，制定相应的防范措施，之后报院级考核认定组作最后的定性认定。
（4）对于未纳入的某些医疗缺陷，则另行讨论认定。
2、医疗缺陷考核管理制度
1.1考核管理组织分三个级别设臵
1.1.1院级考核认定组：由医院医疗质量委员会成员组成。
1.1.2职能科室医疗缺陷考核认定组，由医务科、护理部，门诊部负责人及有关医护人员组成。
1.1.3临床医技科室医疗缺陷考核认定组，由科主任、医疗责任组长、护士长及高级职称人员组成。
1.2考核认定时限：院级机构不定期讨论，职能科室随时讨论，每次都必须详细登记在“医疗缺陷登记薄”。1.3分级认定责任：
1.3.1重度缺陷的认定，由院长主持下的院级核认组进行专题会议研究审定，经济处罚及行政处分由院领导办公会议决定，并以通报或会议纪要的形式在适当范围内公布。以达到惩前毖后，警示全院，进一步搞好医疗安全的目的。
1.3.2中度缺陷既可由临床医技科室认定、处理，也可由职能科室认定处理。处理结果上报院长。1.3.3轻度缺陷一般由科室自行认定与落实、处理。
1.4缺陷处理：按照“医院缺陷管理办法（试行）”奖惩标准执行。
附件：
医疗缺陷判定标准
一、病历书写缺陷 1.重度缺陷 1.1首页空白； 1.2缺入院记录； 1.3缺手术记录； 1.4缺麻醉记录； 1.5缺出院（死亡）记录； 1.6具有三条中度缺陷者。2 中度缺陷 2.1 出院诊断错误；
2.2 由实习医师代替住院医师书写首次病程； 2.3 首次病程记录缺诊断依据和鉴别诊断；
2.4 病危、病重病人缺主（副主）任医师或科主任查房记录； 2.5 病危患者，病情变化未按要求随时记录。每天至少一次（时间具体到小时、分钟）；
2.6 缺法定传染病的疫情报告记录； 2.7 抢救病人缺抢救记录；
2.8 抢救记录记述不清（病情变化情况，抢救时间及措施）或缺参加抢救医务人员的姓名及专业技术职称； 2.9 缺死亡讨论综合意见记录； 2.10 缺交接班记录； 2.11 缺转科或接收记录；
2.12 缺特殊检查、治疗同意书（缺患者或法定代理人签字）； 2.13 自动出院，放弃治疗、放弃抢救者，无特殊原因缺患者或法定代理人签字；
2.14 死亡通知书未告知死者家属尸体解剖事宜及死者家属未签字； 2.15 缺手术同意书或患者及法定代理人签名； 2.16 缺麻醉同意书或患者及法定代理人签名；
2.17 新开展的手术及大型手术缺少由科主任或授权的上级医师审签； 2.18入院48小时内或手术病人术前无上级医师查房意见；缺手术医师查看患者记录；
2.19对诊断不清、疑难、疗效不佳的病例，缺副主任以上医师或科主任的查房记录；
2.20 住院未超过24小时，缺入出院记录或死亡记录； 2.21产科无婴儿出院记录，无新生儿脚印； 2.22缺对诊断治疗起决定性作用的辅助检查报告；
2.23对治疗使用抗菌药物，有采集条件，但未做病原菌标本送检； 2.24凡作病理检查者，缺病理报告； 2.25在病历中模仿或代替他人签名；
2.26病历中有涂改、刀刮、粘贴、涂黑，或医嘱有涂改； 2.27缺整页病历记录，造成病案不完整； 2.28住院30天以上无阶段性小结。3 轻度缺陷
3.1首页、楣栏及相关表格填写不全； 3.2整份病历无上级医师签名； 3.3连续三天以上无病程记录； 3.4医学术语不当或有明显文字错误； 3.5病历排列顺序或检查单粘贴不规范；
3.6除上述缺陷外的其他书写不规范（如辅助检查申请填报不全）。
二、诊断缺陷 1.重度缺陷
1.1 主要疾病诊断错误或遗漏，导致严重后果；
1.2 疑难急重症未请示上级医师或会诊而延误诊断治疗者； 1.3 因诊断失误而损伤重要脏器者。2 中度缺陷
2.1 非疑难病例超过一周诊断不明，并未上报上级医师； 2.2 主要疾病缺乏主要的诊断依据； 2.3 病理标本丢失，影响诊断治疗者。3 轻度缺陷
3.1 疑难病例未及时会诊，但未影响治疗者； 3.2 次要诊断或合并症遗漏，未影响治疗者；
3.3 应邀会诊科室接到会诊通知单未按规定时间，急诊会诊20分钟内未到申请科室会诊者；
3.4 申请单书写不规范，申请目的不明确，导致误检、漏检者。
三、治疗缺陷 1 重度缺陷
1.1治疗原则和关键性治疗措施错误； 1.2处臵失误或用药不当造成患者严重损害者。2 中度缺陷
2.1用药不当或处臵失误而影响疗效，造成损害者； 2.2非重症病人明确诊断后未及时采取治疗措施； 2.3特殊治疗如化疗，未按规范实施；
2.4未记录有药物过敏史，或漏开过敏试验，而导致误用过敏药物； 2.5对急症、危重病人未能优先诊治，或对危重病人随意转送而延误诊治者；
2.6用药过程中，出现明显的毒、副作用而未及时停用者。3轻度缺陷
3.1滥用不必要的药物或治疗手段；
3.2伤口、体腔内留臵引流条（管）未适时取出者； 3.3错下医嘱（包括：姓名、性别、年龄、床位、药名、剂量、用法、部位）已执行，未造成不良后果。
四、抢救缺陷 1重度缺陷
1.1抢救不及时导致严重损害或死亡； 1.2抢救过程中操作不当造成重要脏器损害；
1.3住院过程中患者病情恶化，医生未及时发现，以至错过抢救时机造成不良后果。
2中度缺陷
2.1需多科协作抢救中科室间配合不力影响抢救效果； 2.2抢救药物、设备、能源出现障碍影响抢救； 2.3抢救病人没有上级医师指导。
3轻度缺陷:抢救记录及医嘱不规范、不完善。
五、手术缺陷 1重度缺陷
1.1手术操作不当损伤重要脏器，影响患者的生理功能； 1.2术后体内遗留非治疗性异物，造成严重后果；
1.3术中遇到复杂情况，未及时报告上级医生或会诊讨论而未得到妥善处理造成不良后果；
1.4术中出现术前未预料到的情况，需改变手术方式而未与病人及其家属办理告知签字手续，造成严重后果。
1.5未严格执行“手术核查制度”，造成手术错误。2中度缺陷
2.1 术后体内遗留非治疗性异物，造成后果； 2.2 违反手术分级管理的越级手术；
2.3 无正当理由所致择期手术术前等候时间超过5个工作日； 2.4 对术前检查准备不充分或手术指征掌握不准，而轻率地实施手术； 2.5 术后出血较多，需经二次手术止血者；
2.6 因工作粗疏，致失活剂不密合，造成牙组织的伤者； 2.7 基牙预备中磨错牙或过多切割牙体组织者；
2.8 在治疗修复中，未按常规操作造成舌、腭、龈组织较重的机械损害者；
2.9 根管治疗中扩孔针折断，导致拔牙者；
2.10 用腐蚀药物治疗（如硝酸茛、麝香草酚、碘酚）引起周围软组织严重溃烂者。
2.11 中度以上手术未执行术前讨论。3轻度缺陷
3.1切口遗留异物而影响愈合者；
3.2 洞去腐和制洞时造成Ⅰ0—Ⅱ0龋齿意外穿髓者；
3.3 应用失活剂后未向患者文字交待复诊时间，造成延误复诊者； 3.4 修复中因模型或修复体丢失而致病人再次复诊者；
3.5 因操作不慎，在治疗过程中使患者误服修复体，但未引起严重后果者；
3.6 拔牙时遗留残根未加记录，或错戴假牙者； 3.7 需充填绝缘体而未充填，引起牙髓炎者。
六、麻醉缺陷 1重度缺陷
1.1麻醉科医师临床抢救病人时，遗忘重要器械、药品影响抢救者； 1.2麻醉科医生术中违反《临床技术操作规范》致病人出现呼吸循环骤停；
1.3因麻醉穿刺未按正规操作造成气胸，造成严重后果； 1.4麻醉科值班人员无故停止、拖延或推诿手术，造成严重后果； 1.5麻醉科医生术前（急诊手术除外）术后未看病人，造成严重后果。2中度缺陷
2.1低位椎管内麻醉未按常规操作进行致平面过高，发生不良后果者； 2.2 硬膜外麻醉未按常规操作进行，致麻醉导管遗忘体内带回病房； 2.3 因麻醉插管未按常规进行，致病人牙齿脱落，咽喉部严重损伤； 2.4 麻醉科医生术前（急诊手术除外）术后未看病人，造成后果。3轻度缺陷
3.1麻醉不全，严重影响手术进行；
3.2急诊手术通知单送达后，无特殊原因30分钟内麻醉医师未做好麻醉准备；
3.3麻醉科医生术前（急诊手术除外）术后未看病人，未造成后果。
七、输血科（检验科）缺陷 1重度缺陷
1.1血型检查错误，造成严重后果； 1.2发错血并已输入病人，造成严重后果。2中度缺陷
2.1发错血输入病人体内，造成后果；
2.2收到危重、抢救病人的输血申请单后，无故未供血或延迟供血影响抢救；
2.3因责任心不强致使血液过期报废或包装损坏造成血液浪费达200毫升以上。
3轻度缺陷
3.1损失血标本需重新抽血；
3.2因损坏包装，造成血液浪费少于100毫升； 3.3发错血及时纠正，未使用者。
八、影像科 1重度缺陷
1.1因影像学检查误诊、漏诊，导致临床诊断治疗错误，造成严重后果； 1.2 违规使用设备或设备保管不当，造成设备损坏，有严重后果； 1.3 不按操作规程致各种造影失败（例脑、心、肝、肾等），造成严重后果；
1.4 违反造影剂使用常规，造成严重后果。2中度缺陷
2.1错照病人或部位、错排或漏排X光号码，损坏或遗失照片，造成后果； 2.2 X光片归档错误，致使无法查找或丢失X光片或原始资料； 2.3诊断报告写错姓名、部位，造成后果。3轻度缺陷
3.1未按规定时间发出报告者（疑难病例除外）； 3.2未按操作规程操作，造成胶片报废；
3.3各种特殊检查的预约超过规定时间，延误诊治； 3.4错配显影、定影液，尚未使用； 3.5显影不清影响诊断。
十、检验科 1重度缺陷
1.1所查项目不按规程处理，影响结果的准确性、及时性以致延误诊断、治疗，造成严重后果；
1.2因工作粗疏，错发、漏发或遗失检查结果，影响诊断及治疗，造成严重后果；
1.3因不负责任损坏或丢失骨髓、肾盂导尿、脑脊液等特殊标本，造成严重后果；
1.4贵重仪器因使用中违反操作常规、保管不当，部件损坏，造成严重后果；
1.5 急诊检验无故未按时报告，影响诊断治疗，造成严重后果； 1.6 因污染造成假阳性，影响诊断和治疗，造成严重后果。2中度缺陷
2.1丢失或损坏标本不能检查或需补查，造成后果；
2.2错查、漏查检验项目或填错检验结果，搞错标本而标本已处理不能复查，造成后果；
2.3使用变质或未经校正的试剂或容器不干净，影响检查结果的准确，造成后果；
2.4未开展室内质控，导致检查结果超过允许误差范围，造成后果。3轻度缺陷
3.1普通检验无故未按规定时间发出报告，检验单填写不规范； 3.2使用未经校正的试剂，影响检查结果的准确性。
十一、病理科 1重度缺陷
1.1因标本编号错乱、组织污染、损坏而延误诊断； 1.2主要诊断错误导致临床诊治错误，造成严重后果；
1.3快速冰冻切片提前一天通知后，因准备不周，不能及时提供诊断依据，造成严重后果。
2中度缺陷
2.1疑难病例诊断不明而不组织会诊；
2.2病理标本编号错误或错写姓名，并已发出报告，造成后果； 2.3收到体液标本未及时固定处理，致细胞破坏，影响诊断； 2.4标本丢失或干腐，影响诊断，或尸检后对尸体外形未很好整理。3轻度缺陷
3.1切片或染色不良造成无法诊断；
3.2排泄物类标本，未作成涂片前过早遗弃，而须重留标本。
十二、药剂科 1重度缺陷
1.1急救处方未立即配发而影响抢救治疗； 1.2自制制剂含有杂质，致病人使用后有严重后果；
1.3毒、麻、精神药品因管理不善、丢失或错发，造成严重后果； 1.4因保管不善，造成药品发霉、变质、过期、失效，超过国家规定的比例；
1.5投、发错药（包括品种、剂型、剂量）已用于病人，造成严重后果。2中度缺陷
2.1毒、麻、精神药品未按规定管理或帐物不符；
2.2药袋或药瓶上的姓名、剂量、用法书写不清或贴错瓶签，造成后果； 2.3因工作不慎，配错处方、发错药品，造成后果；
2.4处方不符合规定，把关不严或擅自发出超限量药品，造成后果； 2.5供药不及时，影响临床诊断治疗，造成后果。3轻度缺陷:院内制剂不符合要求，未引起后果。
十三、功能检查诊断科（心电图、脑电图、B超等）1重度缺陷
1.1错发、丢失图片或报告影响诊断、治疗或抢救，造成严重后果； 1.2因工作粗疏，保管、使用不当，损坏主要仪器部件，造成严重后果； 1.3诊断与手术证实不一致，且有重大出入或遗漏，造成严重后果。2中度缺陷
2.1检查错位、错项，遗漏检查部位，造成后果；
2.2未按规定时间发出检查报告，影响病人诊治，造成后果。3轻度缺陷
3.1不按操作常规，造成胶卷、图片浪费； 3.2因保管不善，丢失和损坏原始资料。
十四、理疗科 1重度缺陷
1.1针刺治疗中违章操作导致气胸，造成严重后果； 1.2有明确禁忌症的病人进行错误治疗；
1.3因保管、使用检修不当，导致贵重仪器主要部件损坏而不能使用，造成严重后果；
2中度缺陷
2.1治疗时错臵电极、部位或漏电，造成后果；
2.2未遵医嘱而扩大紫外线照射范围，其红斑范围超过2cm2以上或6个生物剂量，造成后果；
2.3因查对不严，用错药、打错针、电极极性错误，造成后果； 2.4针灸完后忘记取针带回病房或家中，造成后果。3轻度缺陷:针灸遗漏、配错穴位，无后果者。
十五、其他未列出的专业和科室比照以上标准执行。
第三篇：医疗质量医德医风缺陷管理办法
医疗质量医德医风缺陷管理办法
为强化医德医风建设和医疗核心制度的落实，营造讲规范、重质量、比服务的良好工作氛围，杜绝医疗行为中的随意性，根据《卫生部关于加强卫生行业作风建设的意见》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、卫生部《医院管理评价指南（试行）》、《江苏省综合医院评审新标准（试行）》及相关的法律和规定，结合我院实际制定本办法，本办法自发文之日起执行。
一、文明用语、优质服务 第一条 文明用语
1、接听电话时必须说：您好，自报科室，对咨询的问题进行详细解答。
2、医疗服务中做到接待三声（来有迎声、问有答声、去有送声）、热情三到（眼到、口到、手到或行动到）、文明十字用语（您好、请、谢谢、对不起、再见）。
3、接待病人和家属时做到态度和蔼、语言亲切得体。禁止用床号代替病人的称呼，尽量使用与服务对象社会角色相应的称呼或姓名，如某科长、某书记、张某某等。
不得使用任何伤害病人、刺激病人和有损医务人员及医院形象的语言。经医院相关部门考核，对违反上述文明用语规定的，扣发当事人当月绩效奖金50—200元。若在一年内发生第二次违规行为，除按上述规定处理外，同时给予到门诊相关服务岗位上学习一周的处理。第二条 优质服务
1、着装整洁、举止端庄、佩证上岗、不许穿拖鞋。
2、实行首问负责制。本院职工对患者和亲属的问话有义务热情耐心回答，若遇上老人或残疾人有义务和责任给予进一步帮助。
3、以人为本，主动关心病人。工作场所禁止大声喧哗，避免或消除门、窗、推车等发出的噪声，为病人营造一个舒适、安宁的治疗环境。
4、入院接待。病人到病区，护理人员要起身迎接，护送病人至床旁，介绍同室的病人、病区环境、规章制度、注意事项等，并教会病人使用床旁设施。主管医生应主动向病人及家属作自我介绍，并及时对病情进行处臵。
5、病人入院三日内，主管医务人员应就病人的病情与患者及亲属进行一次不少于10分钟的沟通，并在病历中作好记录。
6、病区护士要按常规巡视病房，病人呼叫及时应答，不能在办公室闲谈。作治疗护理时，按操作规程进行。若操作失败，主动对病人说“对不起”，必要时请有经验的医生护士操作。
7、科主任、护士长在24小时内对新入院病人作自我介绍。医务人员要深入病房了解病人的需要，及时发现医患纠纷苗头，尽早解决医患矛盾。若发生医疗纠纷，原则上先科室解决，及时向院方汇报。若解决有困难，应积极协助医院有关职能部门解决。
8、患者在门诊就诊或在住院部上午查房时，医务人员与每位病人及家属交流时间不得少于3分钟。出院时，护士长或当班护士为病人提供出院指导，并送病人至病区门口，送上祝福的话语，给予继续为其服务的承诺，并留下科室和经治医生的电话号码。
9、非主管医务人员不得（不得跨科）对病人的诊断、治疗及收费标准作解释，不得当着病人的面评价其他医务人员的诊疗过错。
10、严禁在病房及诊疗活动中吸烟，严禁在诊疗活动中使用手机，严禁在诊疗活动中与旁人谈论与诊疗无关的话题，严禁酒后上班。凡违反上述规定，或病人投诉服务态度生、冷、硬、顶者，经查证属实，视其情节轻重扣发当事人当月绩效奖金50---200元；一年内被投诉第二次的个人，给予全院通报批评，按上述标准的2倍扣发当事人当月绩效奖金，在门诊服务岗位学习不少于一个月的处理。若因态度恶劣、擅自评价其他医护人员的诊疗过错引发医疗纠纷的，除扣发当事人当月绩效奖金外，同时给予暂停诊疗权3-6个月，医疗纠纷发生的费用由当事人承担的处理。
二、劳动纪律
第三条 按时上下班，不无故缺勤。不迟到、不早退，旷工按相关人事制度处理。第四条 积极参加各种会议，不得无故缺席(中层干部无故缺席会议，每缺一次扣100元)。确属有事的，必须履行请假手续（请假必须有假条，说明请假理由），特殊情况可电话请假、事后补假条，否则，视为无故缺席。
第五条 请假制度。为加强科室管理，确保医疗质量和医疗安全，各科人员离开本区必须向科室负责人报告；若请（休）假需获得科室负责人批准后办理相关手续。各科负责人离开医院必须留有确切行踪，并保持通讯畅通；临床、医技、门诊科室负责人请（休）假或因事外出离开本区，必须报分管院长同意。离开本区不报告或不留行踪，每次扣发当事人绩效奖50-200元；再次发生者，予暂停诊疗权1-3个月；科室负责人离开本区不报告，予以扣发当月管理津贴20%；未报告并影响工作、造成后果的予以解除中层干部职务，属聘用人员的予以解聘。
第六条 禁止在工作区内做私事、娱乐赌博和进行与工作无关的活动。在上班时间不得做与工作无关的事，不得进行任何形式的娱乐活动（如打牌、下棋、玩电脑游戏等），若违反规定，一经查实，给予责任人通报批评，并扣发参与人员 100-200元绩效奖金。
第七条 通讯管理。全院中层干部必须保证通讯通畅，以保证重大事件时能及时联系，否则根据对工作影响程度，每次扣发管理津贴50—200元。
三、依法执业，廉洁行医
第八条 依法行医，廉洁行医。各级医务人员严禁在医疗服务过程中利用职务之便，收受患者财物或索取其它不正当利益。认真执行“八项行业纪律”，杜绝任何以医谋私的行为。对患者及家属主动送予的红包及其它贵重财物，医务人员要予以劝说、当面拒绝，并及时主动退还本人。如实在无法退还本人的，应在24小时内交由医院理办公室处理。凡索取病人财物或通过其它形式收受回扣、提成的，按实际金额10倍扣发当月绩效奖金，并全院通报批评。对情节严重、给医院造成恶劣社会影响的，给予待岗3-12个月或解聘处理，触犯法律的移交司法部门处理。
第九条 严禁开“搭车药”、“搭车检查”。医务人员不得借患者之名为自己或他人开“搭车药”、“搭车检查”。严禁医务人员在知情的情况下使用病人的非真实姓名，为病人进行医疗活动。违反上述规定一经查实，当事医务人员必须如数退还药品或交纳费用，并向有关单位及个人道歉，同时给予通报批评、扣发当事人3-6个月绩效奖金，情节严重的，给予待岗或停诊疗权3-6个月的处理。第十条 合理收费。严格遵守国家物价政策、医疗收费标准及收费项目，禁止任何形式的乱收费。违反上述规定而造成的后果由所在部门负责。严禁任何形式的不收费或少收费，科室、部门无权以任何理由减免医疗费用。
任何科室或个人在医疗活动中不得以任何形式私自收取病人现金，不得以少记或不记诊疗检查费与病人进行现金交易。违反上述规定，一经查实，给予当事 科室或个人违纪金额10倍的处理。
第十一条 医疗器械及医用消耗材料使用的管理。各种医疗器械及医疗用品的使用一律由设备科或有关职能科室统一购进后科室领用，医务人员不得介绍病人直接向商家、厂家购买。新购进的消毒剂、消毒设备、一次性物品等必须经医院感染管理科监测合格，各种医疗器械及医疗设备的试用必须向设备科申请，附相关资料和有关部门检测报告并在设备科备案同意后方可使用。
违反上述规定，医务人员介绍病人直接向商家购买医疗用品的或私自试用器械设备的，医院对病人产生的费用不提供报销证明，若因此发生纠纷造成的损失全部由当事人或当事科室承担，并给予当事人通报批评、警告并扣发2个月绩效奖金的处理。若因此造成医院感染或重大医疗缺陷的，对所在科室负责人予以扣发3个月管理津贴，对当事人予以待岗或停诊疗权6-12月或解聘处理。第十三条 药品采购使用管理。遵守《中华人民共和国药品管理法》和政府的有关药品的采购管理规定，在院药事管理委员会的指导下，所有药品一律由药剂科管理、配药、发药，其它科室及个人不得私自使用非我院药剂科调配、发出的药品，更不得私自向病人出售药品及保健品等。违反上述规定的，第一次给予责任人通报批评、警告并扣发2个月绩效奖金；再次发生的给予待岗或停诊疗权1年，若因此引发纠纷造成的费用由当事人承担，触犯法律的移交司法部门处理。
第十二条 规范出具医疗证明，严禁弄虚作假。医生需亲自诊查后方能出具诊断证明书或有关出生、死亡证明书。补开各种医学证明必须经分管院长同意后由经治医生出具，任何人不得代开。各医技科室必须如实出具医学证明有关检查报告。医务人员不得跨专业出具与自己执业范围无关或者执业类别不相符的医 学证明。
违反上述规定，一经查实，给予责任人通报批评，扣发1个月绩效奖金。情节严重的，同时停诊疗权1-6个月，因此而造成的经济损失由个人负责，触犯法律者移交司法部门处理。
四、医疗制度、医疗常规
第十三条 首诊负责制。医务人员必须认真对待每一位患者，坚持首诊负责制的原则，及时认真地诊治病员。如属危重抢救病人，或有社会影响事件的病人，必须无条件地积极抢救。在抢救病人的同时，应及时向上级医师报告（必要时向总值班，院长报告）。凡没有陪伴、病情危重、可能出现病情反复的患者，首诊医务人员应对其在院内的检查、入院等过程进行全程陪护，并告知其他医务人员暂时顶替该岗位。医务人员不得以任何理由拒绝诊治和收治病人。违反上述规定或不向上级医师报告，给予责任人通报批评并扣发当事人当月绩效奖金。情节严重的，予以待岗或暂停处方权1-6月的处理。
第十四条 门诊、急诊病历的管理。医生应认真及时书写门诊、急诊病历，对不书写门诊、急诊病历者（患者拒绝购买门诊病历，并在门诊登记本中注明、签字除外），一经查实，每次扣当事人50元。对不检查病人，伪造门诊、急诊病历者，每发现一次扣发当事人1个月绩效奖金，并通报批评。情节严重并造成严重后果的，予以待岗或暂停处方权1--3个月处理。
第十五条 加强医院感染的预防和控制。各级各类医人员应加强院感的自我防护意识，对“艾滋病”等疾病患者不得歧视，但必须同时做好个人及交叉感染的防护。医院应主动为高危岗位医务人员配备防护用具，并定期体检。工作人员发生职业暴露时应由科室立即向院感、院办报告，职能部门应根据预 定方案立即采取应急措施。
各级各类医务人员应严格执行医疗常规，避免医院交叉感染或院感暴发事件的发生。应对重点部门、部位提供定期消毒、清洗、更换部件，对空气过滤装臵、通风装臵、设备定期检查、更换。在使用一次性材料进行的侵袭性操作前，应对患者按输血前检查内容进行常规检查并保存资料。
第十六条 手术回避制度。原则上严禁医务人员管理系本人直系亲属的患者。严禁医务人员担任本人直系亲属患者的手术主刀或助手。严禁本院职工参观为自己的亲属或朋友实施的手术。严禁其他专业人员或外院人员未经院办、护理部同意参观手术、检查。违反上述规定的医务人员给予待岗3-6个月或解聘处理，对未进行阻止的现场医务人员给予待岗1-3个月或解聘处理。
第十七条 处方制度。严格遵照卫生部颁布的《处方管理办法》有关标准书写处方。一般处方用药开具3天，慢性病用药开具7天。住院病人医嘱、处方必须由主管医师及上级医师开出，医师在开医嘱、处方前必须亲自诊查病人，根据病情变化随时调整医嘱并在病程记录中予以记录。严禁开大处方，切实做到合理用药。严格执行《基本医疗保险药品目录》和《抗菌素使用指南》，使用贵重、自费药品必须经过患者同意签字后使用。严格遵照抗菌素分级管理的要求，严格把关，杜绝抗菌素滥用现象。加大抽查力度，由院医疗质量管理委员会和药事管理委员会对过度治疗和不合理用药进行认定并进行公示。
违反上述规定给予责任医师全院通报批评，并扣科室质量分，1年内被2次通报批评的给予暂停处方权1个月，造成医疗后果或社会影响的按有关规定处理。第十八条 急诊留察制度。严格贯彻“谁留察，谁负责”的原则，急诊医师必须严格掌握留察指征，不得拒绝符合指征的病人进行留察或住院。留察病人负责 医师应密切观察病情变化，定期巡查，发现病情变化及时、正确处理，同时写好留察病程记录。留察病人的负责医师，每日必须巡查病人2次以上，并作好记录，视病人的病情变化修改医嘱，急诊留察室只执行当日的有关医嘱。留观病人原则上不超过48小时，特殊情况应由医疗质量管理小组报告并申请。违反上述规定，一经查实，给予责任医师点名批评，并扣发责任医师1月绩效奖金，造成医疗缺陷者，按有关规定处理。
第十九条 值班制度。值班医师必须在规定的时间内交接班，副班医师必须待值班医师接班后方能离开岗位。值班医师接班前要做好值班准备，并对病情危重和新收住院患者进行床旁交接班，接班后不得离开岗位（包括用餐等）。因院内医疗工作需要，离开时必须留有确切行踪，对既不在病房、又无确切行踪者以脱岗论处。值班时不得随意串科或带家人、朋友上班。
医疗质量管理小组，定期或不定期对各科值班情况进行检查，发现有脱岗等违反上述规定情况，除按规定扣除科室考核分外，对脱岗者，视其情节轻重给予扣发1-6个月的绩效奖金。造成严重后果者，同时按有关规定处理。第二十条 危重病人抢救制度。危重病人的抢救，必须及时报告总值积极组织抢救。原因不明的猝死、意外、危重病人的抢救以及群死、群伤必须要有分管院长或者高年资医师人员在场，并负责制定抢救方案和实施抢救。特殊、重大情况应立即时向院长报告。
凡属疑难病例、重大抢救不请示上级医师而延误抢救者，给予责任人通报批评并扣发1个月绩效奖金；给医院造成严重不良影响者，扣发责任人3个月绩效奖金；给患者造成严重后果者，给予待岗或暂停诊疗权3-12个月，或低聘专业技术职称1-2年。第二十一条 三级医师负责制度。三级医师负责制度是保障医疗安全，提高医疗水平和质量的核心，应予严格认真执行。并作好查房记录外，上级医师应随时检查、指导下级医师的诊疗工作。下级医师遇疑难病例或危重病例应及时向上级医师报告，上级医师应认真听取汇报并亲自查看病人，及时确定诊疗方案。对72小时内不能确定诊断的疑难病例，或二次门诊尚不能取得明显疗效的门诊病例，应立即报告上级医生，及时地组织科室讨论或提交全院讨论。每周二次主治医师查房。入院后48小时内必须有主治医师进行医疗查房（以上查房制度以病历记录为据）。经治医师每日下班前必须巡视所管病人。作好书面交班和床旁交班。
凡违反上述规定按医疗质量考核扣分，造成严重医疗缺陷者按有关规定处理，并扣发罚科室负责人管理津贴1-3个月。
第二十二条 病人诊治方案的确定。急诊病人由值班医师确定；病重、病危及急诊手术病人由高级职称医务人员确定；平诊病人先由住院医师或值班医师作出初步处理方案，主治医生或主治医生以上医师查房后确定诊疗方案。违反规定的科室，扣科室负责人1-2个月管理津贴，并全院通报。危及患者安全或造成患者损害的按相关规定对责任人进行处理。
第二十三条 严格执行医疗常规规范和标准。各级各类医务人员必须严格遵守和执行各种医疗常规规范和标准。任何个人、科室不得擅自为外院病人或未履行正常就诊手续的患者进行有创检查、手术、注射、输液等一系列医疗活动。凡不遵守和执行医疗操作常规，经医疗质量管理委员会确认为违反诊疗常规者，视其情节轻重，予以扣发绩效奖金1-3个月。
第二十四条 病历管理。病历记录既是医疗文书，也是法律文书，同时也是反映 医疗水平的客观依据，必须及时、认真、准确书写，病历书写应根据卫生部有关要求和医院有关病历质量评审要求书写，并作如下强调：
1．各科室及各级医师必须严格执行《江苏省住院病历质量评分标准》，必须熟记标准中的单项否决条款。
2．有实习医师的科室，管床医师每周至少亲笔书写一次病程记录。住院记录、首次病程记录必须由具有执业医师资格的医师亲笔书写。
3．对实习医生书写的病程记录，带教老师应当在24小时内审查、修改并签字。4．手术审批书应由执业医师亲笔填写，科主任签字，实习生不得填写手术审批书。手术记录一般仅限于主刀医师书写，特殊情况由第一助手书写时，主刀医师必须签字。
5．若出现丙级病历，除按有关规定扣科室质量分外，对责任医务人员全院通报批评，医务人员一年内出现2次丙级病历者，予以暂停诊疗权3个月。6．各级医师在书写病历前，必须认真询问病史，亲自检查病人，不得作虚假记录，伪造病史。住院病历书写完毕后应在24小时内请患者或委托人进行签字确认是否属实。
违反规定，并发生严重医疗缺陷，经查实，给予责任人点名批评，并暂停诊疗权3-6个月。第二十五条 会诊制度
院内急诊会诊应在接到电话通知后10分钟内到达邀请科室。急诊会诊允许电话通知，由值班医生承担会诊工作；低年资会诊医师在会诊中应随时向上级医师报告，所有急会诊应在请和被邀请科室的次日交班会上进行报告。平会诊必须在24小时内完成。若遇紧急情况，任何医务人员不得以有无会诊资格等理由拒 绝会诊，可由下级医师先会诊，但负责会诊的上级医师应复查病人，认可会诊记录并签名。会诊结束后，根据会诊医师的意见，完成相关的诊疗措施。不及时完成会诊或不按要求会诊，经查实后，第一次发生给予点名批评。再次发生扣发当事人1个月绩效奖金并给予警告。
第二十六条 手术分级管理制度。住院病人各类手术均应进行术前小结或术前讨论并做好记录，手术中不得随意更改术前讨论和上级医师决定的手术方案。手术中出现突发事件或与术前估计不符而需改变手术方案者，尤其涉及病人脏器的部分或全部切除、手术可能影响器官或系统功能、甚至致残时，应立即请示上级医师制定新的手术方案，并向病人家属重新交待病情，征得同意并签字后方可执行新的手术方案。可能致残及器官切除等特殊情况应同时报请院质量管理小组备案。进修医师和实习医师不得单独进行手术、有创诊疗操作和确定最终诊疗方案。
违反上述规定，给予责任医师通报批评，情节严重者暂停诊疗权1-3个月，造成医疗缺陷者按有关规定处理。
第二七条 转诊、转院制度。为了确保病人的安全，各科应该严格加强转诊、转院病人的管理。医院己经开展的检查、治疗项目，各级各类医务人员不得擅自介绍病人到院外进行检查、治疗；医院没有开展的检查治疗项目，需要到院外进行检查或治疗者，须经分管院长同意。转院前应征得患者本人或其监护人的同意，并将转院的必要性、可能发生的风险及转入的医院等情况如实告诉患者或监护人。转院时必要时派医务人员护送，务人员应正确应答患者及家属的转院申请。
第二十八条 病情知情权及签字制度。病人及家属有权知道自己的病情和诊疗方 案，医院将逐步推行由患者参与治疗方案的遴选工作。医务人员有责任和义务向病人和家属交待病人的病情、诊疗方案和有关注意事项。更换或使用重要药物，如抗生素、激素等，或对患者身体有可能出现明显毒副反应的药物，如抗癌药物以及患者怀孕时需要使用药物、特殊检查等，应履行告知义务，并请患者或家属予以签字确认。对患者进行的会诊、讨论，其结果应在当日完成告知；在患者处借阅的重要检查结果，X片等影像资料应及时归还患者及家属。手术和有创治疗、检查，各种穿刺、门诊手术等，主刀医师术前应与病人及其家属谈话，将其病情、诊疗方案、可能的风险、并发症及预后等情况交待清楚，并须征得病人及家属的同意和签字。麻醉科必须术前访视病人，作出评估并做好应急准备，与病人及家属谈话并完成有关签字手续。麻醉师术前和术后查看病人要做病程记录。逐步推行手术团队集体告知和签字的办法。
患者的签字应由病人或入院时专门授权委托的家属签字（以入院委托书为准），任何人不得代签字；紧急情况时患者家属不在现场应报请总值班同意，并由总值班代为签字后方可进行相关治疗。
未履行告知义务的扣科室质量考核分，予以全院通报批评，未履行签字手续扣当事人1个月绩效，严重情况或引发纠纷按有关规定处理外同时予停止诊疗权6-12个月。
第二十九条 指令性任务、公益性活动。根据医院工作及其它临时性指令任务或者公益性活动的需要，院总值班、质量管理小组，护理部有权调动临床、医技各科人员和设备，各科不得以任何理由拒绝。
违反本规定，给予责任人通报批评，若因此影响任务的完成，按医院相关规定对责任人和科室负责人进行处理。造成严重后果者，给予科主任或护士长免职 处理。
第三十条 医疗质量管理。医院实行医疗质量三级管理，即医疗质量管理委员会、科室质控小组、医务人员自我管理。
1、各级各类医务人员应认真执行法律、法规及医疗制度。
2．各科室应成立以科主任为组长的质控小组。负责本科室执行医疗法律、法规、医疗护理常规的检查评价和持续改进，包括医疗护理质量，辅助科室检查结果的评价、反馈、上报，合理用药、合理检查、合理治疗、合理收费等质量的检查和控制。
3．院质量管理相关委员会每月对各科室进行医疗质量检查，发现问题及时反馈各科室，并提出整改要求、督促整改和整改后再评价，并与绩效奖金挂勾。
五、医疗纠纷处理
第三十一条 医患纠纷的处理
1．各科应认真执行“重大事件报告制度”。在发生医疗纠纷、差错或医疗损害事件时，科主任或护士长在了解详细情况后应立即报告质量管理领导小组，并采取积极的态度与患者沟通，采取相应的补救措施；对重大问题要立即报告院长，任何个人和科室不得隐瞒或者采取不正当的方法自行解决，不得修改医学资料，一经查出将依法依规处理。
2、对于科室难以自行解决的医疗纠纷，科主任、护士长及相关医务人员要积极协助医院相关职能科室解决。不配合者，暂停科主任、护士长职务，其他人员给予待岗或暂停诊疗权至事件处理结束。第三十二条 医疗纠纷的赔偿
1、医疗纠纷经院学术委员会认定为技术责任或技术责任为主的过错而造成的赔 偿，由医院承担全额赔偿金；认定为责任因素或责任为主的过错造成的赔偿当事人承担不少于科室金额的50%；因服务态度、医德医风引起的赔偿由当事人承担不少于科室金额的80%。
2、中层干部承担管理责任。凡认定为责任因素或责任为主的过错造成的赔偿，扣科主任、护士长当月管理津贴；并承担赔偿金额的10%。
第四篇：医疗风险预警及医疗缺陷管理办法
医疗风险预警及医疗缺陷管理办法
一、总则(一)目的
为了进一步增强全院职工特别是医务人员的医疗安全保障意识和医疗风险防范意识,强化医疗安全的监控机制，更有效地防止医疗缺陷的发生，特制定本办法。
(二)范围
全院职工，尤其是医务人员，在实施诊断、治疗和其他服务的过程中，由于“医疗行为不规范"或“不作为”而发生的任何有可能导致医疗纠纷、医疗事故出现或可能导致医院(经济、名誉等)受到损害的医疗事件，无论患者与家属有无投诉，都属于医疗风险的预警及缺陷管理范围。
(三)原则
医疗风险预警工作要遵守“以病人为中心”的服务宗旨，以强化医疗质量管理为主要内容，以医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范为准绳，以深挖细查质量要素的各方面、医疗过程的各环节中存在的安全隐患为主要手段，以及消除安全隐患并警示责任人从而确保医疗安全为目的。
(四)要求
医疗风险预警工作分院、科两级进行。医院及各职能部门、各临床科室，应各司 其职、各负其责，全面抓好落实。
二、医疗风险和医疗缺陷的概念
（一）医疗风险：是指存在于医疗机构内部的、可能会导致医院和患者各种损失和伤害的不确定事件。
（二）医疗缺陷：是指医院在医疗、护理、服务及管理过程中的不完善，导致医疗服务质量不足或患者对医疗服务的不满意。
三、医疗风险预警分级
根据在工作或医疗活动中责任人因失误造成的医疗缺陷的性质、程度及后果，将医疗风险预警项目分为四级。除《医疗缺陷标准》所述情况外，应酌情根据总原则对事件进行分级。
(一)一级医疗风险预警项目
一级医疗风险预警项目主要是指科室及各部门自身发现的违反各项规范要求(主要指医疗缺陷标准的轻、中度缺陷，未达到缺陷上报的标准)，尚未造成患者向院方投诉或导致医院（经济、名誉等）受到损害等不良后果的行为。
(二)二级医疗风险预警项目
1、各行政职能科室对临床各科室和部门检查中发现的违反各项规范要求，尚未造成患者向院方投诉或导致医院（经济、名誉等）受到损害等不良后果的行为。
2、各科室或部门在医疗活动的过程中经自查发现的违反各项规范要求，按照医疗缺陷的级别划分为重度的医疗缺陷，尚未造成患者向院方投诉或导致医院（经济、名誉等）受到损害等不良后果的行为。
3、各科室或部门在医疗活动的过程中将日常工作中存在的不足上报各相关行政职能部门的情况。
(三)三级医疗风险预警项目
1、科室及各部门违反各项规范要求，引起患者向院方投诉。
2、严重医德医风事件，被新闻媒体曝光，造成医院声誉的毁损。
3、发生严重医院内感染、收治多名传染病病人、多起因药品引起不良反应等群发性、突发性公共卫生事件。
（四）四级医疗风险预警项目
重大医疗事故或医疗纠纷或其他重大安全事故，严重损害医院利益、医院无法解决，须交上级主管部门、法院鉴定和仲裁。
四、医疗风险预警程序
（一）一级医疗风险预警程序
各科室和部门自查存在的一级风险预警项目，由各科室和部门在《医疗风险（缺陷）登记本》上进行如实登记，在每月科室质量小组会议上进行讨论、总结分析、提出整改措施并负责处理和落实，每季度填写“医疗风险（缺陷）季报表”上报各相关职能科室。
（二）二级医疗风险预警程序
1、行政职能部门均有权力和义务在日常工作中检查、发现医疗风险预警项目内容，进行处理或交由相关部门处理。由各行政职能部门进行登记、处理、总结、反馈信息、提出整改措施并负责督促相关科室落实、整改。
2、各科室或部门在医疗活动的过程中经自查发现的违反各项规范要求，按照医疗缺陷的级别划分为重度的医疗缺陷，科室主任（或护士长）须在发生医疗缺陷后2个工作日填写“医疗风险预警个案上报表”上报相关职能部门，并由各科室和部门在《医疗风险（缺陷）登记本》上进行如实登记，进行处理、总结、提出整改措施并负责落实，相关职能科室或部门负责督促。
3、各科室或部门在医疗活动的过程中均有权力和义务将日常工作中存在的不足上报各相关行政职能部门，相关行政职能部门对反映的问题进行调查，填写“医疗风险（缺陷）个案情况调查及处理意见书”，并将处理意见反馈给相关科室，提出整改措施并负责督促落实。
（三）三级医疗风险预警程序
1、科室及各部门违反各项规范要求，引起患者向院方投诉，大致分为以下几种情况：
（1）如为医疗投诉，医务科向相关责任科室下达《医疗投诉受理通知单》，按照医疗投诉处理程序进行处理。在调查和核实了相关情况并确认存在医疗风险预警项目（医疗缺陷）后，向相关责任科室下达《医疗缺陷限期整改通知书》。医务科接到其他类别的投诉，转交和协助相关行政职能部门进行处理。
（2）如为服务态度的投诉，由组织人事科负责处理。（3）如为物价投诉，由医保办、财务科负责处理。
2、发生严重医院内感染、收治多名传染病病人、多起因药品引起不良反应等群发性、突发性公共卫生事件时，启动相应的应急预案，积极进行处理。
（四）四级医疗风险预警
出现四级医疗风险预警项目，启动我院医疗风险预警方案，组织我院的医疗风险预警小组成员针对个案进行总结、分析，提出处理医疗风险的方案，尽最大努力减小损失的程度。
四、处罚原则与人员责任
（一）处罚原则
1、根据警示等级，参考情节轻重、本人态度和一贯表现，确定处罚额度。
2、区别直接责任人、间接责任人在复合原因造成的后果中应承担的责任，并给予相应处罚。
3、对于受到医疗安全警示的个人、科室和部门，坚持教育为主、处罚为辅的原则。
（二）责任的划分
1、直接责任人员：指责任人的行为与风险（缺陷）或病员的不良后果之间有直接的因果关系，是对缺陷或不良后果起决定作用的人员。
2、间接责任人员：指责任人的行为与风险（缺陷）或病员的不良后果之间有间接联系，是造成缺陷或不良后果的条件而不是起决定作用的人员。
3、在由复杂原因造成的缺陷或后果中，分别根据他们在造成风险（缺陷）或不良后果过程中所起的作用，确定其所负责任的大小。
4、具体实施人员的直接责任与指导人员的直接责任。如果是具体实施人员受命于指导人员实施的行为，或在实施中实施人员提出过纠正意见，未被指导人员采纳而造成风险（缺陷）或不良后果的，由指导人员负主要责任。如果实施人员未向指导人员如实反映病人情况或拒绝执行指导人员的正确意见而造成风险（缺陷）或不良后果的，实施人员应负主要责任。
如果是具体实施人员提出了违反有关法规(含规章制度)的主张、做法，由于指导人员轻信并同意实施或具体实施人员明知受命于指导人员所实施的行为违反有关规章制度，但不向指导者反映，仍继续实施而造成风险（缺陷）或不良后果的，具体实施人员和指导者都要负直接责任。
5、责任范围和直接责任的关系
如果风险（缺陷）责任不属于责任人法定职责或特定义务范围，责任人对其不良后果不负直接责任。如果分工及职责不清，又无具体制度规定，则以其实际工作范围和公认的责任作为认定责任的依据。如无特殊需要，责任人无故擅自超越职责范围进行 诊疗，造成事故的，也应追究责任。
六、医疗风险（缺陷）的经济处罚
（一）对造成医疗风险（缺陷）的责任人、科室、科主任（或护士长）应根据责任程度及造成的不良后果，给予一次性罚款处罚；如无主任或护士长的科室，则对科室进行处罚。
（二）具体处罚为：
1、出现一级医疗风险项目和二级医疗风险项目中的科室自查上报的重度缺陷，由科室内部进行处理、总结、整改。
2、出现二级医疗风险项目，如为轻度缺陷，对责任人作一次性处罚50元处理；如为中度缺陷，对责任人作一次性处罚200元处理；如为重度缺陷，对责任人作一次性处罚500元处理，同时对科主任或护士长作一次性处罚100元处理。
3、行政职能部门进行的检查中发现科室在自查中发现的重度医疗缺陷未及时上报的情况，对责任人作一次性处罚500元处理，同时对科主任或护士长作一次性处罚500元处理。
4、出现三级或四级医疗风险项目，如为轻度缺陷，对责任人作一次性处罚200元处理；如为中度缺陷，对责任人作一次性处罚500元处理，同时对科主任或护士长作一次性处罚100元处理；如为重度缺陷，对责任人作一次性处罚1000元处理，同时对科主任或护士长作一次性处罚300元处理。
(三)如发现的医疗风险项目（缺陷）达到医院质量考核扣款或扣分的标准，则按《医院质量考核标准》进行处罚。
（四）不认真履行岗位职责，造成不良影响，情节严重或给病人造成严重后果者给予待岗、解聘等处理。
（五）引起医疗纠纷和医疗事故争议，且需要协商解决的医疗缺陷或由医疗事故鉴定认定的医疗事故，因发生医疗费用的减、免或补（赔）偿行为，除了给予相关责任人一次性罚款处罚外，再根据我院《关于医疗事故及医疗事故争议的赔偿办法》，由个人、科室及医院分担相应的经济责任。责任个人承担的经济部分，如果赔偿数额巨大，个人一次性支付确有困难的，先由医院垫付，再逐年还清。科室承担的一次性罚款和分担的经济责任，在科室奖金中扣除。
七、医疗风险中存在缺陷的整改
（一）院领导负责监督和考核相关职能部门的工作。
（二）职能部门应检查、监督责任部门(或人)对医疗缺陷的整改情况，对于完成情况予以验证并备案。如未按要求完成整改，则由原有预警级别升级加以处理，并加大督查力度，直至缺陷整改完毕。
（三）院学术及医疗事故鉴定委员会、质量管理委员会定期对医疗过程中存在风险进行总结、分析、提出整改措施，由相关科室和部门进行整改和落实。
附件一：医疗缺陷标准 附件二：医疗风险预警个案上报表
附件三：医疗风险（缺陷）个案情况调查及处理意见书 附件四：医疗风险（缺陷）季报表
附件五：医疗风险（缺陷）检查、处理记录表 附件六：医疗风险（缺陷）情况季度汇总表
第五篇：医疗缺陷管理制度
医疗缺陷管理制度
一、医疗缺陷的定义：
医务人员在医疗活动中，因违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规而发生诊疗过失的行为。医疗过失造成的一切不良后果都属于医疗缺陷。医疗缺陷是医疗问题、缺点、差错和事故的总称，多发生在检诊、用药、手术、抢救、医院感染、病历书写等环节上。
二、医疗缺陷的内容
重点突出医疗核心制度、围手术期管理制度的落实和诊疗操作常规的执行情况，出现下列情况之一，记录当事人缺陷1次。
（一）医疗核心制度：
1、三级查房制度：保证查房次数和查房质量。1）患者入院48小时内无主治医师查房记录； 2）每周主任医师查房少于1次；
3）病历中缺三级医师查房记录或记录不符合卫生厅《病历书写规范》要求；
2、首诊负责制：落实“首诊医师负责制”原则，按“科室流程规范”要求接诊并做到合理分流患者。
1）首诊医师拒绝诊治患者或推诿患者或未进行必要的病历记录； 2）如属他科疾病，首诊医师未安排患者转诊，或收治非本专业患者； 3）对病情涉及多科的患者，首诊医生未按患者的主要病情收住相应的科室；
3、会诊制度：保证会诊到达时限和会诊质量。1）“急会诊”在接到通知后10分钟内未到达； 2）“需会诊”在接到通知后24小时内未到达； 3）会诊医师不具备规定的资格；
4、死亡病例讨论制度：应在患者死亡1周内讨论，由科主任或委托的副主任医师以上职称者主持，并记录于病历中。
1）死亡病例未讨论； 2）讨论时间超过规定期限； 3）病历中缺讨论记录；
5、疑难危重病例讨论制度：疑难病例是指诊断不清或治疗效果不佳的特殊病例，造成或可能造成多器官功能异常危及患者生命的病例为危重病例。由科主任或委托的副主任医师以上职称者主持，按规定时限进行讨论并记录于病历中。
1）7日内未进行科内会诊或科间会诊； 2）病历中缺会诊讨论记录；
6、值班制度、交接班制度：医师要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向，科室要建立医师交接班记录本，每班有记录，危重患者要书面及床头双交接班。
1）危重患者未进行书面交接班； 2）未坚守工作岗位，出现脱岗；
3）有事外出未告知值班人员去向（包括住院总、二线班值班医师去他科会诊未告知值班护士）；
4）交接班存在漏交或漏接情况；
7、医嘱制度：所有针对病人的处理必须有医嘱，检查结果及时归入病历。1）有医嘱而无检查报告单； 2）有检查报告单而无医嘱；
（二）围手术期管理制度
1、术前讨论制度：所有手术均应有术前讨论。新开展的手术、复杂、疑难、风险较大的的手术（包括一级手术、二级手术）、“二进宫”手术，应组织由病区主任或委托的科副主任主持的术前讨论，并记录讨论意见及参加者姓名、职称、发言内容，新开展的手术，病情复杂、高风险的危重病人手术，重要脏器切除术，截肢，同一种病二次手术等，要填写《大手术审批报告单》。
1）手术未进行术前讨论； 2）病历中缺术前讨论记录；
3）上述手术未填写《大手术审批报告单》报告医务处； 4）预防性应用抗生素超出规定规格及时限要求；
2、知情同意制度：患者知情同意书由术者或主管医师负责谈话及签字，医患双方应各有1人参加，新开展手术、大型手术、特定范围的手术由具备资格的上级医师、科主任负责谈话及签字，术中意外处理及术中改变术式由具备资格的医师负责谈话及签字。
1）非规定人员与患方进行术前谈话及签字；
2）未履行告知义务，在未征得患者及家属或其指定委托人同意情况下进行手术或改变术式；
3、术中及术后管理制度
1）手术标本未进行常规病理检查或考虑肿瘤标本未进行手术中冷冻切片快速病理检查；
2）术后未及时随访，术后24小时内无手术记录； 3）术后三天内未每天记病程录；
（三）病历质量管理
1、病历中存在下列情况之一属乙级病历，记各级医生缺陷1次： 1)首页医疗信息未填写； 2）传染病漏报；
3）缺首次病程记录或首次病程记录中缺诊断依据或鉴别诊断、诊疗计划； 4）危重病例缺副主任医师或以上职称人员查房记录；
5）新开展的手术、一级手术缺由科主任或授权的主（副主）任医师签名确认；
6）有明显涂改、在病历中摹仿他人或代替他人签名； 7）缺有创检查（治疗）同意书或缺患者（近亲属）签名； 8）缺对诊断和治疗起决定作用的辅助检查报告单； 9）缺手术同意书或缺患者（近亲属）签名； 10）缺麻醉同意书或缺患者（近亲属）签名； 11）危重患者通知缺患者或授权人签名；
2、病历中有下列情况之一即为丙级病历，记录各级医生缺陷3次。1）死亡病例缺死亡讨论；
2）归档病历缺出院记录或缺入院录（实习生代写入院录视为缺入院记录）或缺病程记录或缺医嘱单；
3）手术病例缺术前小结或缺手术记录单或缺麻醉记录单或缺手术安全核查记录或缺手术清点记录；
4）危重患者缺抢救记录；
5）病历记录有误导致严重差错事故；
（四）医技质量管理：标本接送准确，及时发出报告，加强质控，严格审核。
1、未在规定时间内发报告；
2、出现漏诊或错误报告；
3、误接标本、遗失标本、误送报告而未及时处理。
三、医疗缺陷管理体系
（一）组织管理：
在医疗质量管理委员会的领导下，医务科、人事科、财务科负责实施。
1、医疗质量管理委员会负责对全院医疗缺陷管理工作进行检查、指导，保证考核工作规范进行。
2、各科室成立医疗护理质量管理小组，为科室医疗缺陷管理具体实施组织。各临床、医技科室行政主任为科室医疗缺陷管理第一责任人。
3、建立医疗缺陷管理档案，记录全院个人医疗缺陷和奖罚情况。
（二）管理模式：
1、制定标准，找出缺陷，严格处罚，减少缺陷、持续改进，以促进基础医疗质量的不断改进和提高。
2、为充分发挥科主任在科室管理中的主观能动性，医疗缺陷管理采取明确定义、科室自查上报、医院抽查、专家核实制度，经核实的医疗缺陷，医务科书面提交科室，科主任负责督促整改。
四、医疗缺陷的监督管理办法
1、要求科室管理小组每月按照医疗缺陷界定标准进行自查自报，便于科室早期、及时发现、解决医疗缺陷，同时也便于医院能较好地做到一级反馈控制。自查病历的数量不少于本月科室出院人数的20％，自查情况详细记录到医疗差错记录本，责任到人。每月将自查结果上报给医务科。
2、医疗环节质量管理：环节质量是医院质量管理的重要组成部分，主要通过二种形式来监控医疗质量环节缺陷。一是定期现场检查。医务科每月组织院病案管理委员会进行运行病历及医疗质量的专项抽查（病历的抽查不少于科室在院病历的15％），检查结果登记记录。
二是不定期检查，针对科室上报的医疗缺陷登记表以及科室反映的医疗工作中存在问题或困难，及时组织调查、沟通和协调，从而及时采取相应控制措施，预防医疗缺陷的发生。
3、医疗终末质量管理：通过对出院病历质量检查来监控医疗终末质量。医务处组织检查小组，对所有归档病历、死亡病历进行专项检查。
4、医疗投诉和纠纷管理 在日常医疗投诉和纠纷管理中严格执行医院文件的要求。
1）对典型医疗纠纷或医疗缺陷的案例由医务科就案例组织医疗护理质量管理委员会专家讨论和分析。
2）对重大医疗纠纷或重度医疗缺陷案例由医务科组织有关专家对案例进行分析及判定。
5、建立医疗缺陷的质询制度，由医院医疗护理质量管理委员会对各科室的医疗缺陷提出质询。
6、由医疗质量管理委员会每月对发生医疗缺陷的科室下发《医疗缺陷整改通知书》，促成责任人、相关人员及科室共同对医疗缺陷进行分析，查找缺陷起因和危害，提出改进措施，汲取教训。
五、奖惩办法
医疗缺陷认定结果与科室评优和科主任考核挂钩，与医师个人绩效挂钩。
1、个人绩效状况挂钩
首次缺陷扣除绩效工资50元，年累计二次缺陷，扣除绩效工资200元并全院通报。年累计第三次缺陷，扣除绩效工资500元，全院通报。年累计超过三次以上缺陷，全院通报，暂停所有医疗活动1个月，期间只发放基本工资。经科室自查及医院核查一年内无医疗缺陷记录的，评为“医疗服务之星”并给予一定的奖励。
2、科室评优和科主任考核
科室年累计超过3次缺陷，扣除科主任绩效工资100元。科室年累计超过5次缺陷，扣除科主任绩效工资300元。
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