第一篇：2016年电力业务人身及设备事故
2016年电力业务人身及设备事故汇编
神华国神集团
2017-2-17 一、二、三、四、五、六、七、八、大唐神头发电公司人身死亡事故...........3 内蒙风电巴音杭盖3303风机机舱着火事故.7 神木电厂外委人员烧伤事件.............11 米东电厂外委人员触电事件.............16 花园电厂外委人员高空坠落事件.........22 内蒙风电履带吊倾覆人身死亡事故.......28 王曲电厂外委人员触电人身死亡事故....36 花园电厂吸收塔着火事故..............43
目录4.24.306.126.207.259.2110.1110.29
公司2016年电力业务人身及设备事故汇编
一、4.2大唐神头发电公司人身死亡事故
（一）事故经过
4月2日18时许，山西大唐国际神头发电有限责任公司（以下简称大唐神头发电公司）＃3机组直流油泵控制柜改造项目，在＃3机组零米复水器东侧用叉车搬运电缆箱过程中，发生一起车辆伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失145.872万元。
（二）事故原因分析
叉车驾驶员王某私自使用排渣专用叉车帮助康某搬运电缆箱，在没有相应安全措施的情况下，违章作业，盲目蛮干，倒车过程中明知吊装口盖板不能承载叉车重量，将叉车倒至标有禁止阻塞线的吊装口盖板上，压翻吊装口盖板，导致叉车从#3机零米吊装口坠落到负4.5米。
（三）暴露问题
1.朔州同昌公司组织机构和管理制度严重不全、内部管理混乱、没有安全意识，在设备进厂、卸货、堆放、存储作业过程中未经厂部有关部门批准，在没有制定任何安全防范措施情况下，擅自组织设备的卸、装、存放作业，私自雇佣排渣专用叉车违规叉运电缆箱，虽及时对违章叉运作业行为进行劝阻，但未能有效制止。
2.陕西意联安全意识淡薄、内部管理机构和体制不全，特别是对承包工程管理十分混乱，对承揽项目工程在未经大 唐神头发电公司同意情况下，擅自转包，违法与朔州同昌签订‚大唐国际神头发电＃3机组油泵控制箱安装合同‛，而且在未办理＃
3、＃4机直流油泵控制柜改造项目开工手续、违反厂区有关规定、没有制定相应作业规程的情况下，电话指令朔州同昌公司进行设备进厂、卸货作业，对＃
3、＃4机直流油泵控制柜改造设备进厂转运作业安全主体责任不落实，未派专门人员到现场监护，以包代管，项目现场安全监管严重缺位。
接到康某事故报告，未向大唐神头发电公司和神头二电厂及政府有关部门报告。
3.神头二电厂没有按照‚山西大唐国际神头发电有限责任公司2×500MW机组委托管理协议‛严格履行对＃
3、＃4机运行管理、安全监管、设备维护检修职责，对外包工程项目管理松懈，以包代管，现场安全监督检查不到位。特别是对＃
3、＃4机直流油泵控制柜改造工程现场失管失察，对设备进厂、卸货、堆放、存储作业监管缺位，个别部门和车间管理人员未及时制止没有办理开工手续就对＃3直流油泵控制柜改造工程项目设备进厂转运的违章作业项目。
在事故发生后，对事故发生未及时进行跟踪调查，未进行进一步核查。
4.大唐神头发电公司作为＃
3、＃4机组的责任主体，本应承担安全生产主体责任，由于上级公司以‚山西大唐国际神头发电有限责任公司2×500MW机组委托管理协议‛为模式长期委托神头二电厂管理，以包代管。
（四）防范措施
1.认真贯彻执行《安全生产法》，全面落实企业主体责任
①.大唐神头发电公司要认真落实主体责任，按照《安全生产法》‚生产经营单位委托的机构提供安全生产技术、管理服务的，保证安全生产的责任仍由本单位负责‛要求，设立安全生产监管部门，配备安全监管专业人员，严格落实安全生产责任制，确保企业主体责任‚五落实五到位‛落到实处。
②.切实加强委托管理、技术改造等合同的组织实施和跟踪管理，做好生产现场以及外委项目的安全监管，杜绝以包代管，层层转包问题，彻底消除监管盲区。
2.严格基层安全管理，堵塞监管漏洞
①.神头二电厂要按照‚山西大唐国际神头发电有限责任公司2×500MW机组委托管理协议‛严格履行安全监管、设备维护检修职责，健全完善安全管理制度和操作规程，加强日常管理、外包工程项目管理和现场安全监督检查。严格落实外委队伍‚三个五‛管理制度，加强对外包、分包工程和劳务队伍安全管理，定期检查外委队伍‚两会一活动‛落实情况，加大日常安全培训和安全监管力度，严禁外委队伍超出合同约束范畴开展作业，严禁外委作业点无电厂人员监护作业。
②.神头二电厂要认真开展‚反三违‛专项行动，切实推进企业隐患‚班组日查、车间周查、厂矿月查、集团公司 季查‛工作制度的有效落实。要加强施工工序掌控管理，对违反施工建设程序，擅自、私自组织作业行为、违章作业行为开展专项整治，有效提升项目施工安全管理水平。要加强特种设备和从业资格管理，对现场使用的特种车辆及特种作业人员进行一次全面检查，存在安全问题及隐患的车辆及人员立即停工整顿，坚决杜绝特种作业人员无操作证书从事特种作业等现象。
③.神头二电厂要强化对设备进厂、卸货、堆放、存储作业安全监管，特别是要加强设备到货入厂至项目开工前的风险预控管理，做好入厂货物接卸过程中的安全交底和安全监护。
④.神头二电厂要加强安全教育，认真开好各车间、班组的班前后会及外委队伍的站班会，保证每个作业人员熟悉、熟知现场安全风险及防范措施包括安全警示标识，做到现场作业人员与风险预控票安全交底一一对应，严禁非工作班成员参加作业。
二、4.30内蒙风电巴音杭盖3303风机机舱着火事故
（一）事故经过
4月30日，内蒙古风电公司巴音杭盖1号风电厂发生一起调试风机机舱烧损事故，事故造成冷却柜、主控柜、变流柜、机舱配电柜、机舱罩等部件烧毁，未造成人员伤亡，直接经济损失约82万元。
（二）事故原因分析
风机冷却系统电源回路接线虚接、导线绝缘层破损，发生接地或相间短路故障，引起附近设备、杂物着火并逐步蔓延。
（三）暴露问题
1.东方风电对厂内设备组装、调试现场管理不到位。①.3303风机机舱由东方风电在厂家组装好整体供货，冷却柜电气回路存在接线虚接或导线绝缘层破损等问题，暴露出东方风电在配件组装工艺、质量检测把关等方面存在诸多问题。
②.3303风机故障时，主控室监控画面未显示故障停机状态，却显示‚待机状态‛，监控报警系统存在调试缺陷，造成运行人员不能及时发现设备实时状态。
③.通过对正在调试的其他14台机组全面检查，发现部分风机机舱内存在杂物、图纸，现场电气回路及冷却管路等施工不规范，暴露出调试人员调试工艺标准不高，安全意识淡薄。④.按照规定，风机运行期间禁止登塔检查，冷却柜、变流柜、主控柜、配电柜等系统布臵在机舱内，机组运行中发生异常不能及时发现，存在一定的不合理性。
2.隆祥监理在设备验收、现场检验各环节工作不细、把关不严，现场监督管理不到位，未能有效监督施工队伍、调试单位严格做到‚工完料净场地清‛。
3.内蒙古风电公司安全主体责任落实不到位，对巴音杭盖风电项目建设、调试过程中的安全管理、施工管理、质量管理等方面存在薄弱环节，在设备验收、现场检验各环节工作不细、把关不严，对调试单位、施工单位、监理单位监督管控存在疏漏。
4.由于机舱处于70米高空且为封闭空间，初起着火外界无法及时发现，且主控监视画面未显示故障停机，待发现火情时已无法进行有效处臵，导致事故进一步扩大。
（四）防范措施
1.内蒙古风电公司立即组织东方风电、隆祥监理以及相关人员对正在调试的其他14台风机进行全面检查，特别是对机舱电气回路进行彻底排查。按照‚发现一项，整改一类‛原则，对后续即将供货的52台机组严格进行出厂质量管控。
2.内蒙古风电公司要严格落实各级人员安全生产责任制，加强对参建各方的安全监督与管理，加强工程安装、调试质量管理工作，做好过程监督，严把验收关。
3.东方风电要加强调试期间的巡视检查，做好记录，监理单位和内蒙古风电公司要定期检查。4.东方风电对后期未安装的52台风机采用升级换代的机型（将变流器及水冷系统移到塔筒底部）。同时对主控室监控系统进行完善，报警及故障信号在监控画面中要有明显直接显示。
5.隆祥监理单位要认真履行工程监理责任，加强工程建设、调试全过程的质量和安全监理，加强到货产品的质量检查验收，确保不留新的安全隐患。
6.内蒙古风电公司要组织各风电厂制定计划，对现役风电机组火灾隐患进行排查，认真落实事故防范措施，及时消除事故隐患，确保安全生产。
7.内蒙古风电公司要加强风电机组着火应急预案及现场处臵方案的演练工作，保证全员做到遇突发情况科学处臵。
8.内蒙古风电公司制定3303风机恢复运行工作计划，并组织实施，5月25日前恢复运行。
三、6.12神木电厂外委人员烧伤事件
（一）事故经过
6月12日，神木电厂设备维护部电气一次班在进行#1机11循环水泵电机检修工作时，发生1起人身烧伤事件，造成1名劳务派遣人员轻伤。
（二）事故原因分析
焊工付某现场动火，在动火期间另一名工作人员贺某违章作业，不执行检修规程规定和风险预控票预控措施，用盛有过量汽油的汽油壶在相距烘烤轴承端盖作业部位2.5米距离处直接冲洗轴承，汽油撒落且挥发并集聚在地面，焊枪烘烤轴承端盖下部时油气发生闪燃。
（三）暴露问题
1.作业班组‚安全第一‛观念淡薄，工作中为赶进度，忽视安全，不负责任，班组安全责任未落实到实处。
2.安全基础管理薄弱，安全技术交底和培训不到位。工作负责人未对6月12日14点20分新增加的四名工作班成员进行安全措施交底和风险告知（风险预控票未签字）。相关培训不到位，作业人员缺乏必要的安全知识，作业人员自我防范意识缺失。
3.反‚习惯性违章‛没有真正落实。对习惯性违章日常管理不严、不细、不实，流于形式，特别是对国神集团反违章‚十条禁令‛贯彻落实不到位，没有真正落实到班组、工作现场，员工没有入脑入心。4.各级人员岗位安全职责未履行到位。本次事件从班长、点检员、安全员、主任工程师、部门经理、安全监察部安全监督人员等不同层次的六个层面的管理人员先后到过现场检查或在现场监护，但对现场存在的危险源（汽油、机械油等易燃物品）和违章作业行为均未能及时发现和制止，属于典型的到岗不到位。
5.风险预控管理不到位。风险辨识工作只停留在书面上，流于形式。工作负责人对现场作业风险认识不清，作业前未全面对工作班成员进行详细的风险预控措施交底。在作业过程中未严格执行风险预控票相关措施，没有起到风险评估应有的作用。
6.火灾事故应急处臵培训不深入，人员对火灾应急处臵预案掌握不清，未采取正确的应急处臵措施。
7.公司2016年‚四会‛精神领会不深，未能举一反三吸取事故教训，对集团系统内人身伤亡事故未引起高度重视，对公司安全制度、三令五申的强调不以为然，班组‚两会一活动‛形同虚设，相应措施未落实到实处。
8.制度、规程、标准执行不到位。未严格执行《典型消防规程》、《安全工作规程》、公司《动火作业管理标准》，严重违反了动火作业点附近不得存放易燃易爆物、动火周围有可燃物，必须采取防火措施、动火地点有可能火花飞溅落至易燃易爆物体附近时应办理动火票等要求。
9.检修标准化存在较大差距。作业工序混乱，未严格执行检修工艺（用汽油泼）流程，检修现场管理混乱，杂物多，秩序差。
（四）防范措施
1.结合安全生产月活动，各生产部门立即召开安全专题会议，回顾‚6.12‛人身不安全事件，深刻吸取事故教训，开展为期一个月的‚安全生产‛大反思、大讨论活动，生产部门经理、公司助理级、生产副总经理参加各个班组大讨论，人人写一份反思心得体会，生产部门对照目前工作，深层次挖掘管理中存在的问题并制定相应的整改措施。
2.厂工会、安全监察部牵头，组织开展以班组为单位的思想教育宣传活动，利用‚两会一活动‛宣传安全文化、安全理念，培训日常安全知识。
3.盘点前一阶段反违章工作中存在的问题，制定相应整改计划，加大反违章力度，追加严重违章连带责任。
4.通过严格的问责机制，未遂当已遂抓，小事当大事抓，倒逼各级人员履行好自己的安全生产岗位职责，严格执行到岗到位责任追究，确保各级人员到岗到位。
5.重新梳理运行操作、检修作业隐患风险，进行风险再标识再评估工作，完善风险数据库，并将此项工作落实到工作现场中。
6.严格执行作业开工前安全技术措施和风险预控措施的交底，强化现场作业工作负责人的安全职责，切实保证作业安全。
7.强化动火作业管控。检修现场动火前要认真检查、清理易燃易爆物品，动火负责人和执行人也要对动火作业进行 风险辨识并对动火作业全过程做好安全监督及管控.8.强化各级安全监督职责。重点加强现场‚三票三制‛执行、风险预控、人员不安全行为、各级管理人员到岗到位职责履行情况的检查和监督，提高生产人员履职尽责能力
9.切实开展检修作业人员的安全技能培训和应急知识培训。结合本单位开展检修活动存在的风险，有针对性地开展检修前的安全技术措施、作业安全、应急救护处臵等专项培训，以提升检修现场安全和个人安全意识。
四、6.20米东电厂外委人员触电事件
（一）事故经过
6月20日，米东电厂外委承包商重庆鑫垚米东项目部检修人员在进行脱硫废水间#2提升泵地基拆除工作时发生1起触电事件，造成1名外委作业人员轻伤。
（二）事故原因分析
1.使用未经检验的不合格电镐（220VAC），在操作过程中，电镐电动机定子绕组绝缘损坏并对外壳放电，移动电源盘漏电保护器损坏拒动，上一级电源开关漏电保护器也未能动作，作业人员张某触电。
2.作业人员张某在较为潮湿的环境中违章作业，未穿戴劳动保护用品（绝缘鞋、绝缘手套），使用属于I类电气工具的电镐进行拆除工作。
（三）暴露问题
1.重庆鑫垚米东项目部安全基础管理薄弱，作业班组安全责任未落实到实处，‚四不伤害‛要求不落实，集体违章。
2.重庆鑫垚米东项目部安全培训不到位，人员安全意识薄弱、安全技能较差，对《电业安全工作规程》‚使用I类电动工具时应戴绝缘手套，同时必须使用漏电保护器，并对漏电保护器应进行定期试验检查‛的明确要求不掌握；未结合自身及现场工作实际，定期开展有针对性的安全技能培训活动，针对集团及系统内单位发生的不安全事件，不能‚举一反三‛的查找自身存在的问题、隐患，对不安全事件不能 认真学习，相关安全措施执行落实不到位。
3.重庆鑫垚米东项目部风险辨识工作流于形式，工作负责人对现场作业风险认识不清，作业前未对工作班成员进行详细的风险预控措施交底。在作业过程中未严格执行风险预控票相关措施，没有起到风险评估应有的作用。
4.重庆鑫垚米东项目部经理张某、副经理包某、安全员邓某当天未到达脱硫废水间#2废水提升泵基础拆除施工现场，未能发现现场存在的安全隐患，没有履行安全生产管理职责，存在严重的管理失职。
5.设备维护部日常检修用电管理工作不到位，脱硫废水间检修电源箱中，接入该移动电源盘的分支空气开关，其漏电保护器动作值设臵不正确，也没有开展检修用电设施定期检查、试验工作。
6.安全隐患排查与治理工作不深入，设备维护部、生产技术部、安全监察部对现场存在的漏电保护器拒动及检修配电箱不合格漏电保护器的隐患等未能及时检查发现。
7.风险预控管理不到位，设备维护部、生产技术部、安全监察部对低风险作业重视不够，不能按照厂部要求加强低风险管控，忽视了在安全措施执行不到位的情况下低风险转化为高风险的问题，存在管理死角、盲区。
8.‚反违章‛工作落实不到位，行为性违章、装臵性违章排查工作流于形式，特别是对国神集团反违章‚十条禁令‛贯彻落实不到位，没有真正落实到班组、工作现场，员工没有入脑入心。9.外委承包商管理不到位，设备维护部、生产技术部、安全监察部没有落实外委队伍‚三个五‛的管理要求，未能履行业务保安、技术保安、安全监督职责。
10.劳动防护用品使用监督管理不到位，人力资源部、安监部、设备维护部未严格执行厂部及《5月份安全月度分析会》工作要求，未定期对现场作业人员劳动保护用品配备、使用情况进行监督检查。
11.各级生产管理人员存在到岗不到位现象，设备维护部、生产技术部、安全监察部对低风险作业思想认识不到位，关注不到位，对现场存在的违章作业行为均未能及时发现、制止；厂部相关负责人对低风险作业思想认识不到位、关注不到位，针对低风险作业管理在生产会上进行了提示，但未前往现场进行抽查。
（四）防范措施
1.由各外委队伍管理责任部门负责，重点加强外委队伍风险辨识、评估及应对措施、安全作业规程等安全技能培训。
2.由重庆鑫垚米东项目部负责，立即购买、配备足够数量，且合格的劳动保护用品。
3.由各外委队伍的归口管理部门负责牵头，督办各自归口管理的外委队伍配臵合格的劳动保护用品。
4.由重庆鑫垚米东项目部负责，结合自身作业特点，定期开展有针对性的安全技能教育培训活动。
5.由设备维护部负责，各工器具使用部门及外委单位配合，‚举一反三‛对全厂电动工器具进行全面检查、检验、建账，针对检验不合格的工器具立即报废。
6.由设备维护部负责，针对全厂的起重设备及起重类工器具、安全带、防坠器等进行全面检查、检验、建账，针对检验不合格的工器具立即报废。
7.由设备维护部负责，定期对重庆鑫垚米东项目部安全技能培训情况进行检查、指导，切实提高作业人员的安全技能、安全意识。
8.由人力资源部负责，定期对现场作业人员劳动保护用品发放、使用等情况进行检查、通报。
9.由设备维护部负责，排查全厂（含外委）所有电动工器具的电源插头，禁止使用不合规的电源插头、移动电源、电缆等。
10.由安全监察部负责，对全厂工作负责人进行再次排查，对于不符合要求的工作负责人，立即取消其工作负责人资格。
11.由安全监察部牵头，各外委单位管理责任部门配合，按照外委队伍‚三个五‛的管理要求，对各外委单位安全管理、工器具管理等内容进行深入排查。
12.由安全监察部牵头，各外委单位管理责任部门配合，按照‚六不开工‛工作要求，提高检修作业现场风险管控等级，对各外委单位检修作业中的各项风险落实、执行情况进行检查，核对。
13.由生产技术部负责，设备维护部配合，对全厂检修电源箱（配电箱）全面排查，对存在隐患或不符合规范的进 行整改，尤其是漏电保护器。
14.成立以厂长为组长的安全生产大检查、大反思、抓落实、反违章活动机构。主要查思想、查工器具、查外包队伍、查用电设备、查起重设备、查隐患、查装臵性违章、查行为性违章、查电气作业‚四不准‛、查特种作业人员持证上岗和技能、查受限空间作业及风险管控、查外委单位安全费用投入情况等。
五、7.25花园电厂外委人员高空坠落事件
（一）事故经过
2016年7月25日，花园电厂外委维护人员在#3机组A侧中压主汽调阀伺服阀检修作业过程中，发生一起人员高空坠落事件，造成1名外委作业人员重伤。
（二）事故原因分析
1.韩某、张某在#3机组A侧中压主汽调阀伺服阀检修作业过程中，在坚硬水泥地面上使用梯子不规范，梯子顶部倚靠面不平，梯子下端右侧梯脚悬空（离地面约1厘米），仅采取扶梯人用手扶梯梁、脚蹬梯脚的方法，未采取其他固定 措施，工作班成员魏某在梯子不稳固的情况下离开，致使梯子失去外力防护，滑落倾斜。
2.伤者张某严重违章，高处作业未系安全带，在梯子滑落倾斜时造成坠落。
（三）暴露问题
1.工作负责人、工作班成员未能严格执行电业安全工作规程，违反《电业安全工作规程（热力和机械）》部分：15.1.7条规定：‚在没有脚手架或者在没有栏杆的脚手架上工作，高度超过1.5m时，必须使用安全带，或采取其它可靠的安全措施。‛和15.8.8条规定：‚若已采用上述方法仍不能使梯子稳固时，可派人扶着，但必须做好防止落物打伤下面人员的措施。‛
2.风险辨识不到位，未结合#3汽轮机6.9米平台管道穿越楼板处缝隙较大的实际情况，开展有针对性的风险辨识和预控防范，如：未辨识出作业现场孔洞有坠落风险，高处坠落防护措施不到位，风险预控票内容不全面，风险辨识流于形式。
3.工作负责人作为检修作业安全第一责任人，安全职责履行不到位，未认真对工作班成员进行全面的安全技术措施交底和风险告知，作业过程中监护不到位。
4.电厂设备维护部专工对检修现场监督管理不到位，未能及时发现并纠正梯子使用存在的问题，未能及时纠正和制止现场检修作业人员的违章行为。5.山东电建一公司花园项目部安全管理不到位，安全技能培训缺失，作业人员安全意识差。
6.电厂设备维护部作为外委队伍直接管理部门，检修安全管理工作不到位，在#3汽轮机A中压主汽调阀更换伺服阀作业前，未认真组织对现场作业环境、工器具、人员劳动安全防护用品使用情况进行检查确认。
7.电厂生产技术部作为外委队伍归口管理部门，业务保安管理职责不到位，对外委队伍人员技能素质把关不严，监督职能缺失。
8.电厂安全监察部对现场检修作业安全监督管理不到位，对低风险作业思想认识不足，未能及时检查发现检修作业现场存在的安全风险。
9.电厂安全生产责任制、安全管理工作不到位，未严格执行国神公司外委队伍管理‚三个五‛的工作要求，对外委队伍人员入厂把关不严，安全技能培训针对性不强。
10.电厂对国神公司组织开展的装臵性违章治理进展缓慢，生产现场目前仍存在可能造成人身伤害的装臵性违章。如：本次事件中#3机6.9米平台管道穿越楼板处存在孔洞，#
1、#
2、#4机组也存在类似问题。4台锅炉17米运转层全自动煤粉取样器处防护栏杆高度不符合电业安全工作规程要求，存在安全风险。
（四）防范措施
1.事故发生后，封锁事故现场，成立事故调查组，开展事故调查工作，全力协助救治伤者。2.事故发生后，电厂立即停止现场全部检修作业，并下发停工令，所有检修人员撤离现场。要求全部外委承包商对各自队伍进行停工整顿学习，深刻反思自身存在的问题。电厂对各承包商停工整顿情况进行全面检查验收，具备开工条件方可复工。
3.电厂组织各部门及外委承包商班组长以上人员召开专题安全会议，通报‚7.25‛人身重伤事故情况，开展生产岗位人员全员反思活动，全面安排部署近期安全生产工作。
4.电厂立即组织对所有生产现场的装臵性违章进行全面排查，对可能造成人身伤害的装臵性违章，具备整改条件的立即进行整改，对不能立即整改的要采取临时防护措施，制定整改计划，明确责任人、落实资金和整改期限。
5.加强外委队伍管理，严格按照公司外委队伍‚三个五‛的管理要求，严把外委队伍入厂关，强化外委人员安全技能培训，切实提高外委人员业务素质。深入查找外委队伍管理存在的问题和隐患，制定切实可行的解决方案和改进措施。
6.立即组织开展工器具安全检查和使用专题培训。重点检查安全带、梯子、电动工器具等是否检验合格、是否存在违规使用等问题。组织生产人员对工器具的正确使用进行专题培训，提高生产人员安全技能水平。
7.下狠手出狠招，大力开展反‚三违‛工作。严厉打击‚三违‛行为，对‚三违‛行为实行‚零容忍‛，发现一起，严处一起，实行‚三违‛连带责任制度，严肃追究工作负责人、监护人员、相关管理人员的责任。8.严格执行到岗到位管理要求，各级安全生产管理人员到岗必须到位，认真履行各岗位安全生产职责。
9.加强‚三票三制‛管理，任何工作都要开展根据现场实际开展危险源辨识，制定和落实风险预控措施。严格执行工作监护制度，及时纠正和制止不安全行为。
10.做好机组安全稳定运行工作，加强设备巡视检查，认真监盘，及时组织消缺。及时掌控职工思想动态，做好职工队伍稳定工作，确保安全生产。
六、9.21内蒙风电履带吊倾覆人身死亡事故
（一）事故经过
9月21日17:20左右，内蒙古风电公司乌拉特风电场（巴音杭盖1号风电场）3111风机叶轮吊装过程中发生360T履带吊倾覆，造成1名外委作业人员死亡事件。
（二）事故原因分析
根据事故现场收集到的相关监测数据、视频等资料，以及对相关当事人员的询问情况，17:05到17:20左右，乌拉特风电场总负荷由8.05MW突升至67.2MW，并有113台风机因大风切出停机；相邻的大唐图古日格风电场和中电投章泽风电场，此期间同样发生了负荷突涨、风机因大风切出停机情况；查看视频监控（中控室附近摄像头，距3111风机约1.5公里），17:13左右，3111风机西侧天空灰暗，有沙尘暴移动迹象，17:20左右，3111风机被沙尘暴淹没无法看到；调阅3111风机周边已投运风机的风速监控数据，17:10-17:20风速快速增大，最大瞬时风速达35m/s，达到飓风级别。
根据上述数据资料判断，此次事故发生的原因为现场突发瞬时强阵风，巨大的风能造成叶轮在吊臂与塔筒之间大幅摆动，致使吊臂扭曲后仰倾覆，造成叶轮摔落。
（三）暴露问题
本次事故虽是由于突遭瞬时强阵风造成，但从整个事件发生的过程中，暴露出参建各方在安全生产责任制落实、工 程监理、安全监管、承包商管理、招投标管理等方面存在诸多问题。主要表现在以下几方面：
1.高风险作业安全管控不到位。《神华国能山东建设集团有限公司巴音杭盖风电项目部安全生产规章制度》‚风机安装现场到岗到位制度‛规定，‚风机组装和吊装作业前由施工负责人通知监理和业主人员到场‛、‚安装过程中的问题，由现场负责人与监理和业主协调，现场拟定方案‛、‚安装过程中能否进行下一步的施工由现场人员共同商定‛，9月21日下午，济南万天公司施工人员违反规定，未通知监理、分包、总包、业主等单位，私自进行3111风机叶轮吊装作业，导致此次风机叶轮吊装高风险作业失去监管。同时也暴露出参建各方安全生产责任落实不到位，信息沟通不畅，相关规章制度执行不严格，存在管理失控现象。
2.监理职责落实不到位。《内蒙古鲁能风电有限公司基建工程监理工作管理办法》规定，‚对重大工程项目、重大危险作业项目实行监理旁站‛；《监理实施细则》规定‚运用工作联系单、停工通知单等监理指令，指令承包商对工程现场的不安全因素、不文明行为和安全隐患实施整改或停工整改‛；本次事故中缺少监理下达停工通知单和吊装作业旁站监理的证据，未能对施工现场安全管理做到有效管控；《内蒙古鲁能风电有限公司基建工程施工分包安全管理办法》规定，‚监理单位依据合同对工程项目分包情况进行全过程监督和管理‛，对本工程反映出来的劳务分包与工程分包问题，暴露出监理单位监理职责落实不到位。3.现场监管、到岗到位存在漏洞。《内蒙古鲁能风电有限公司主要安全生产管理人员到岗到位管理规定》规定，‚风电机组安装，基建副总经理、安全总监、安全生产部负责人、工程管理部门负责人进行抽检‛。重大作业到岗到位制度存在漏洞；《神华国能山东建设集团有限公司巴音杭盖风电项目部安全生产规章制度》‚风机安装现场到岗到位制度‛规定，‚参建各方根据各自的职能进行现场监督、检查、验收确认后，方能开始风机本体的吊装作业，人员不齐不允许进行吊装作业，只允许组装‛，事发当时，业主、总包、分包、监理等单位现场管理人员都去参加隆翔监理组织召开监理周例会，会前未采取有效措施禁止施工单位进行吊装，暴露出参建各方现场监管、到岗到位等方面存在漏洞。
4.应急管理存在漏洞。山东建设集团现场《大风应急预案》仅提出‚人员根据现场吊物及吊车等的摆动方向，及时合理选择逃生避难方向，尽最大力度将设备和人员转移到安全地带‛、‚应急小组每天进行风力的监测、对未来预测风力结果通告施工人员，提前做好大风应对措施‛、‚组织人员认真学习了解大风来袭造成的危害，提高安全意识‛等笼统的措施，针对强烈沙尘暴能见度极低、无法睁眼情况下没有明确逃生原则，应急预案缺乏针对性、可操作性，缺乏有效的技术防范措施，反映出总包、分包及施工单位对风机安装现场突发强阵风的危险辨识缺乏针对性，预判不足；施工单位对自有起重设备的使用管理及人员安全培训不到位，现场应变能力不强。5.招投标管理规定执行不严格。山东建设集团分包采购时未按照《神华国能集团有限公司招标采购管理实施细则》第十九条规定进行公开招标，确定邀请招标方式虽通过内部总经理办公会决策，但未按规定向公司和神华集团履行报批程序。
6.工程管理规定执行不严格。山东建设集团未严格执行《神华国能集团有限公司电源基建工程承包商管理和评价办法》，对总包范围内的主体工程向山东电建一公司进行了劳务分包，且对山东电建一公司违反合同约定再次进行劳务分包行为监管不到位。内蒙古风电公司对工程分包情况监督把关不严。
7.承包商管理不到位。一是作业现场监督管控不到位，存在以包代管现象。如查阅内蒙古风电公司领导干部、管理人员到岗到位记录，从2015年巴音杭盖#1风电场首台风机基础浇筑至事故发生，领导干部、管理人员到岗到位11次，日常监督管理由乌拉特风电场检修人员负责，遇运行设备检修，则无人监督。二是现场安全管理制度体系不健全，制度宣贯培训、执行不到位。如山东建设集团巴音杭盖风电项目部的安全生产管理制度包括生产现场消防管理、风机安装现场到岗到位、安全技术交底等十八项制度，各项制度内容简单、无标准、无闭环约束力。事故调查询问过程中，吊装现场负责人对风机吊装前必须通知业主、监理等单位人员到场模糊不清；《安全技术交底制度》规定，‚分项工程、关键工序施工前，项目技术负责人应将安全技术措施向参加施工的31 管理人员进行安全技术交底‛，查阅总包方参加安全技术交底记录，仅有2015年1次、2016年1次共两次安全技术交底记录。
8.公司总部职能部室监督指导不到位。物资管理部对山东建设集团违反规定未通过公开招标、采用邀请招标再次分包工程的报批程序跟踪、监督管控部到位；工程管理部对山东建设集团将总包范围内的主体工程向山东电建一公司进行劳务分包、对参建各方贯彻执行公司工程管理制度以及施工现场规章制度的建设执行监管不到位；安全监察部对基建施工现场安全措施的制定、落实监督检查不到位。
（四）防范措施 1.立即停止国神系统内所有起吊作业工作，深刻吸取‚9.21‛事故教训，开展起吊作业专项安全大检查，全面排查包括应急处臵在内的安全隐患，全面完善整改后方可开展复工作业。
2.及时召开专题安全会议，通报‚9.21‛事故情况，深刻反省事故根源，并结合风电系统历次发生各类事故，开展生产及基建人员全员反思活动，全面安排部署近期安全生产工作。
3.山东建设集团监督山东电建一公司立即终止与济南万天机械设备有限公司合同；乌拉特风场后续工作由山东电建一公司独立承建，严禁分包，否则清除出厂。
4.隆翔监理公司要认真履行监理职责，完善监理工作流程，组织完善现场应急预案，严格落实国家相关法律法规及
工程管理制度，强化作业现场的安全监理，禁止无监理旁站开展高风险作业。
5.内蒙古风电公司、山东建设集团要认真履行建设和总包单位安全管理的主体职责，全面落实基建项目‚三一行动‛要求，严格执行统一的安全和质量管理体系，加大监管力度，监督参建各方严格落实安全责任，迅速健全完善各项规章制度并严格执行，加强施工作业现场安全、质量管控，确保基建施工、安装、调试安全。
6.强化应急管理，内蒙古风电公司及参建各方要进一步开展风险辨识，完善各项专项处臵预案，加强施工作业人员安全培训力度，完善应急预案，对施工作业人员进行有针对性演练，提高应急演练效果。
7.严格执行国家、神华集团以及公司关于工程建设管理及招投标相关法律法规和制度规定，加强工程建设及招投标管理，规范招投标程序，严禁应招不招，严禁违法分包、转包。
8.公司相关职能部门要认真反思本次事故暴露的管理问题，加强指导与监督；组织开展工程招投标、工程及劳务分包、规章制度落地等方面管理隐患的排查整改工作，不断提升工程管理水平。
七、10.11王曲电厂外委人员触电人身死亡事故
（一）事故经过
10月11日17时30分左右，王曲电厂#2机6KV配电室开关触头加装无线测温元件准备工作中，发生一起外委承包商（珠海一多监测科技有限公司）人员触电事故。
（二）事故原因分析
珠海一多公司员工苏某严重违章，在未办理工作票和现场无监护人的情况下，强行解除2B凝结水泵开关间隔柜内机械闭锁装臵,私自开展测温元件安装工作。根据现场勘查，苏某已将线路侧三相测温元件安装完毕,然后打开母线侧隔离挡板试图进行电源侧测温元件安装，由于母线未停电，当手拿测温元件接近电源侧静触头小于安全距离时，电源侧静触头对其放电，导致苏某触电身亡。
（三）暴露问题
1.安全责任制落实不到位。监护人徐某未认真履行监护职责，违反公司《基层单位主要安全生产管理人员到岗到位管理规定》‚外来工作人员必须在监护人的带领下工作，不得单独在设备区停留‛和王曲电厂《关于进一步完善现场作业点到岗到位的通知》‚安全监护人全程必须在现场‛规定，在离开现场进行其他工作时，未重新指定监护人或停止外委人员工作并带离现场。
2.风险预控不到位。‚6kV开关触头加装无线测温装臵‛工作危险源辨识不清，安全技术交底没有针对性，安全技术
交底内容有防止工器具伤人、防止高处坠落、动火作业防止火灾、受限空间作业，但没有提及6kV母线尚未停电存在触电风险，没有相应的风险预控措施。在配电室工作现场，也未现场指认6kV开关母线带电的部位和存在的危险。
3.运行安全措施有漏洞。《电力安全工作规程》规定‚高压开关柜内手车开关拉至‘检修’位臵时，隔离带电部位的挡板封闭后不应开启，并设臵‘止步，高压危险！’的标识牌‛，2B凝结水泵手车开关已拉出间隔，但未在隔离挡板上设臵‚止步，高压危险！‛的标识牌，且柜门未上锁，存在安全隐患。
4.承包商管理不严格。一是王曲电厂对国神集团公司三令五申加强承包商管理的要求重视不够，未吸取今年集团电力板块多起承包商人员伤亡事故教训，没有做到对外来作业人员进行全程监护。二是对珠海一多公司违反招标文件及合同约定‚至少派出2人以上安装调试工程师现场服务‛，只派出1名工作人员，不能满足现场实际作业需求的情况，王曲电厂未及时提出增加人员要求，合同条款执行不严，存在以包代管现象。
5.相关安全生产管理制度不健全、执行不严格。一是配电室管理存在严重漏洞，更换门禁系统后，未及时修订《生产重点区域管理办法》相关条款，人员进出配电室失控，机组检修时外来人员随意进出配电室。二是未根据国神集团《外委业务及承包商安全管理办法》‚两个以上外委承包商在同一区域作业时，应明确各自安全职责和应当采取的安全
措施‛制定相关管理制度。
6.检修标准化管理不规范。技改项目三级管理不严格，6kV开关触头加装无线测温装臵项目‚三措一案‛把关不严，未履行审批手续，未制定施工方案；在策划项目时无明确工作安排，无施工计划；在具体执行时未编制检修文件包，不掌握外委人员的作业能力。
7.安全教育培训针对性、实效性不强，流于形式。厂级和部门级培训内容千篇一律，未针对此项技改工作存在的风险因素开展相应的培训；班组未对苏某进行入厂安全教育培训、考试，仅进行安全技术交底，违反王曲电厂《外委业务及承包商安全管理办法》‚外委人员必须经三级教育考试合格后，统一签发上岗证‛规定。
8.班组基础管理薄弱。工作计划性不强，班前会工作任务安排不全面、不具体，人员分配不合理，一人多点监护；班组工作日志内容不全，事发前两日无记录。
（四）防范措施
1.电厂检修现场全面停工整顿。一是开展全员反思大讨论活动，提高思想认识；二是制定学习提纲，学习安规、安全管理制度及事故案例等内容；三是对现场各作业面开展全面隐患排查，检查各作业面、各项工作步序的风险防范措施是否规范、到位；四是完善作业现场安全隔离措施以及各类安全警告、警示标志。整顿完毕后严格履行复工手续。
2.制定特殊时期保稳定措施,稳定员工情绪,保障正常工作秩序，确保检修质量和安全生产工作稳定。
3.加大反违章查处力度。针对当前工作情况，由电厂领导带队深入现场、深入班组进行全面自查自纠，做到立查立改，并形成反违章工作的制度化、常态化，牢固树立全员‚不安全不生产‛的理念。
4.对现场作业监护安排进行梳理，选派责任心强、业务能力强的人员担任现场监护人员，提高现场作业监护水平，根据现场作业需求，配臵数量足够的监护人员，确保对承包商作业进行全程监护。
5.加强外委承包商管理。重点排查各承包商现场服务人员数量、素质是否满足合同要求，在工作中对承包商员工进行动态观察和评价，对不满足要求的人员立即更换。
6.扎实开展风险辨识，做好风险预控管理并加强培训。根据#2机组检修安排，重新对各项目开展风险辨识，确保辨识的结果切合现场实际，制定有效的预控措施并做好培训，尤其是针对附属、辅助、服务的短期项目或临时工作的承包商，以及设备供应商附带现场作业的外委人员，必须开展有针对性的安全培训和安全技术措施交底，全程监护。管理人员深入班组对班组人员学习情况进行抽查考问，确保措施执行效果。
7.针对本次事故教训，制定有针对性的高压开关柜防人身触电安全技术措施或反事故措施，对五防闭锁装臵、高压开关柜柜门上锁、隔离带电部位的挡板上设臵永久性‚高压危险‛警示标志、开关检修传动停送电操作等作出明确规定，并检查落实，严防电气误操作和人身触电事故发生。
8.全面梳理安全生产管理制度，针对事故暴露出来的问题，结合生产现场实际对《外委业务及承包商安全管理办法》、《生产重点区域管理办法》等制度进行修订完善，明确标准，规范流程，使制度具有可操作性，能够切实发挥作用。
9.加强班组管理。推行管理人员班组包保制度，结合班组日常工作，从班前会到现场工作，再到班后会全过程紧盯，切实抓住现场工作重点，及时发现问题并解决问题，真正落实好到岗到位要求。根据班组工作范围，按照要求有针对性地开展技术、技能、安全培训，学习掌握技术规程标准、安全规章制度等，提高人员的安全意识和技术素质。
10.严格执行检修标准化制度。重新梳理检修技改项目‚三措一案‛的编制和审批情况，合理调整施工进度，做好项目全过程管控，切实履行验收手续，确保检修质量。
11.全面排查工作票办理和执行情况。在事故调查过程中，发现有部分工作票在进行工作票成员变更时，只在工作票的第二联上进行了变更，违反王曲电厂《工作票管理办法》‚工作班成员变更，新加入人员必须进行工作地点和工作任务、安全措施学习，由工作负责人在两张票的‘工作人员变动’栏分别注明变更原因、变更人员姓名、时间并签名‛规定。
八、10.29花园电厂吸收塔着火事故
（一）事故经过
10月29日，花园电厂#4脱硫吸收塔超低排放改造工作过程中发生吸收塔内着火事故，直接经济损失约253万元。
（二）事故原因分析
经现场调查、取证及询问相关施工作业人员及管理人员，10月29日当天有两项动火作业可能导致#4脱硫吸收塔着火。
1.用气割切除除雾器冲洗水管法兰盘周围保温外护板（此项为工作票内容），此项作业单次动火切割时间约10-20秒，时间较短且外护板内部有岩棉保温层，此热量不足以对塔壁内防腐衬胶造成伤害。
2.江苏汉皇作业人员尹某动火割除吸收塔塔顶加强筋（工字钢）作业。根据尹某描述，施工顺序为先将1.2米左右的工字钢从根部将下翼板以上部分切除，然后进行局部清根。清根有三个部位，工序是将残留翼板横向切割两道缝，纵向中间部位切割一道缝，然后将翼板原焊缝割开清根。该工作需紧靠塔顶板进行长时间动火作业，有足够的时间和温度造成塔顶板内壁防腐衬胶层（自硫化丁基橡胶板：型号QH-91）遇高温蓄热燃烧（由于材料自身内部的物理、化学反应，温度不断聚集升高，达到燃点发生燃烧）。
10月30日，事故调查组组织进行了现场试块模拟试验，根据试验结果及DCS记录的净烟道出口烟温变化趋势分析判断，#4脱硫吸收塔着火过程如下：尹某在#4脱硫吸收塔顶部割除加强筋（工字钢），动火时间约30分钟，在割除工字钢
上部工作时，已对吸收塔顶板进行了加热，在后续清根工作中（时间约15-20分钟左右），集中局部持续加热，造成塔顶板相应位臵局部温度急剧升高，引起内壁衬胶层膨胀鼓包、碳化并缓慢燃烧。拆除工作于13:00左右结束，但内部衬胶层依然缓慢燃烧并逐步扩大，随着燃烧逐步加强，燃烧的胶板一块块掉落至下部除雾器密封板上（碳钢衬胶），逐步引燃密封板衬胶层。由于此阶段火势较小（13:00至16:30，防腐衬胶处于蓄热燃烧状态），对烟气温度影响有限，烟温变化趋势不明显，16:30开始，烟温缓慢上升，随火焰蔓延扩大，引燃除雾器侧立面密封板（PP易燃材料）及除雾器（PP易燃材料），火势逐渐加大。17:22:03至17:22:43，40秒内烟温急剧上升，烟温由17.16℃急升至537.35℃（温度元件烧坏，无法测出17:22:43以后的温度），#4脱硫吸收塔内开始大面积燃烧。
事后检查发现塔顶拆除原加强筋（工字钢）动火点部位有明显燃烧痕迹，与上述分析的燃烧过程相吻合。
根据以上分析，江苏汉皇作业人员尹某严重违章，在工作负责人和监护人不在现场、不清楚是否具备动火条件的情况下，无票作业，动火割除塔顶加强筋（工字钢）引起#4脱硫吸收塔着火。
（三）暴露问题
1.工作票制度执行不严格。施工单位江苏汉皇工作负责人孙某安全意识淡薄，严重违章指挥，超工作票范围布臵工作任务，安排非动火执行人进行动火作业，事发当日两次安
排人员进入塔内进行清除防腐衬胶作业（无票，均被花园电厂监护人员发现并及时制止）；作为工作负责人，不认真履行监护职责，在工作班成员尹茂生动火作业时，工作负责人、消防监护人均未在现场监护，违反《电力设备典型消防规程》5.3.8‚二级动火时，消防监护人、工作负责人必须始终在现场监护‛的要求。
2.危险源辨识及风险预控管理流于形式。施工单位江苏汉皇工作负责人未结合当日工作任务进行危险点分析并采取可靠的预控措施，未对动火作业人员进行全面、有针对性的安全措施交底和风险告知，导致动火作业人员对作业内容、存在的安全风险不清楚，扩大工作范围，违反《神华国能哈密电厂生产安全风险管理实施细则》第十条‚检修作业开工前，工作负责人与工作班成员进行沟通和交底，确保工作班成员知晓并理解本项作业的内容以及相应的风险和控制措施‛的要求。
3.北京清新花园项目部安全管理不严格。一是‚三措一案‛执行不严格。按照《花园电厂#
3、4机组超低排放改造工程‚三措一案‛》‚脱硫吸收塔工作内容实施流程‛要求：在完成吸收塔内除雾器、喷淋管以及防腐材料拆除工作后，再进行冲洗水管道及吊装孔保温拆除工作。北京清新花园项目部违反工作流程，提前安排进行冲洗水管道及吊装孔保温拆除工作。二是对施工承包单位‚以包代管‛，吸收塔冲洗水管道拆除作业开始前，北京清新花园项目部无人参加施工
单位江苏汉皇站班会安排相关注意事项，作业过程无人监护。
4.电厂检修准备工作不到位。超低排放改造现场未按照施工方案要求设臵隔离措施，临时消火栓设施未通水，工作人员已上塔作业，也未严格执行人员进出施工现场出入登记制度，违反《神华国能集团有限公司超低排放改造和节能改造项目安全管理办法》第十五条第（一）款‚各类作业开工前都应认真开展危险源辨识和安全技术措施交底，做好施工现场与运行设备、区域的物理隔离‛的规定。
5.电厂承包商管理存在严重漏洞。一是电厂对总包单位北京清新进行项目分包不知情，更没有对分包单位江苏汉皇的资质、业绩、安全管理情况进行审查和备案，不了解江苏汉皇施工作业能力和安全管理水平。二是电厂对外委作业现场监管失控，早在北京清新进行#3机组吸收塔超低排放改造过程中，现场管理混乱，公司曾下令停工整顿并连续下发三份安全生产监督通知书，但电厂未举一反三落实到#4机组改造工作中，监督整改不到位。
6.电厂安全管理主体责任落实不到位。一是对北京清新花园项目部执行‚三措一案‛把关不严，监督管控不到位。二是对国神集团公司加强承包商管理的要求重视不够，虽然针对#3机组吸收塔超低排放改造工程现场管理混乱问题约谈了北京清新公司副总裁，但监督整改闭环管理不严格，管控效果不明显。三是对外委作业人员三级安全教育培训不到位，也未督促总包单位开展有针对性的安全技能培训活动，46 违反《神华国能集团有限公司超低排放改造和节能改造项目安全管理办法》‚按照作业项目对各类作业人员专业技术和安全技能的要求，组织安全教育培训，对临时用工人员的安全教育重点要放在普及安全意识和安全技能上‛的要求。四是反违章工作落实不到位，反违章管理工作流于形式，反三违‚十条禁令‛贯彻落实不到位。
（四）防范措施
1.停止现场全部检修作业，全厂检修作业停工整顿，彻底排查各级安全生产责任制落实情况。对#4脱硫吸收塔受损部位进行全面核查，制定详细的修复工作方案，经专家审核后报请国神集团公司批准、复工。要求北京清新立即更换分包施工单位，调派技术力量强的施工队伍到达现场施工。
2.制定特殊时期保稳定措施，稳定员工情绪，保障正常工作秩序，确保#4脱硫吸收塔修复质量和安全生产工作稳定。
3.加强工作票管理。彻底排查工作票办理和执行情况，对各外委队伍工作票‚三种人‛审批权限进行全面梳理，严格把控工作票所列安全措施的执行、落实情况。高风险作业必须执行电厂和总包单位专业负责人‚双签发‛。
4.扎实开展风险辨识，做好风险预控管理并加强培训。根据#4超低排放改造项目实际情况，重新对各作业工序开展风险辨识，确保辨识的结果切合现场实际，制定有效的预控措施并开展有针对性的安全培训和安全技术措施交底，全程监护。
5.统筹安排#4机组脱硫系统修复工作，制定详细的工作计划和安全措施，确保修复工作的安全、质量、进度。
6.加强承包商管理。电厂要对照国神集团下发的《电力外委业务及承包商安全管理实施细则》（试行），切实督促总包单位加强对分包单位管控力度，对照规范要求逐条逐项梳理，在工作中对外委队伍验工进行动态观察和评价，不满足要求的人员立即更换。
7.电厂要督促总包单位增加项目管理人员，强化管理，跟踪监督。调派经验丰富项目经理，增加专职安全管理人员，确保跟班监管，同时增加专业技术管理人员，确保改造现场安全生产可控、在控。
8.加强施工作业班组管理。结合班组日常工作，规范班前会安全技术交底，提高交底质量，作业期间班组长及作业监护人全过程紧盯，抓住现场工作重点，及时发现问题并解决问题，真正落实好到岗到位要求。根据施工班组工作范围，有针对性地开展技术、安全技能培训，切实提高人员的安全意识和技术素质。
9.加大反违章查处力度。针对当前工作情况，由电厂领导带队深入现场、深入班组进行全面自查自纠，做到立查立改，并形成反违章工作的制度化、常态化，牢固树立全员‚不安全不生产‛的理念。
第二篇：电力事故
重大电力事故案例分析
宁波市北仑港发电厂“3.10”电站锅炉爆炸事故
1993年3月10日，浙江省宁波市北仑港发电厂一号机组发生一起特大锅炉炉膛爆炸事故（按《电业生产事故调查规程》界定），造成死亡23人，重伤
8人，伤16人，直接经济损失778万元。该机组停运132天，少发电近14亿度。
一、事故经过
1993年3月10日14时07分24秒，北仑港发电厂1号机组锅炉发生特大炉膛爆炸事故，人员伤亡严重，死23人，伤24人（重伤8人）。
北仑港发电厂1号锅炉是美国ABB－CE公司（美国燃烧工程公司）生产的亚临界一次再热强制循环汽包锅炉，额定主蒸汽压力17.3兆帕，主蒸汽温度540度，再热蒸汽温度540度，主蒸汽流量2008吨／时。
1993年3月6日起该锅炉运行情况出现异常，为降低再热器管壁温度，喷燃器角度由水平改为下摆至下限。3月9日后锅炉运行工况逐渐恶化。3月10日事故前一小时内无较大操作。14时，机组负荷400兆瓦，主蒸汽压力15.22兆帕，主蒸汽温度513度，再热蒸汽温度512度，主蒸汽流量1154.6吨／时，炉膛压力维持负10毫米水柱，排烟温度A侧110度，B侧158度。磨煤机A、C、D、E运行，各台磨煤机出力分别为78.5％、73％、59％、38％，B磨处于检修状态，F磨备用。主要CCS（协调控制系统）调节项目除风量在“手动”调节状态外，其余均投“自动”，吹灰器需进行消缺，故13时后已将吹灰器汽源隔离。事故发生时，集中控制室值班人员听到一声闷响，集中控制室备用控制盘上发出声光报警：“炉膛压力„高高”‟、“MFT”（主燃料切断保护）、“汽机跳闸”、“旁路快开”等光字牌亮。FSS（炉膛安全系统）盘显示MFT的原因是“炉膛压力„高高”‟引起，逆功率保护使发电机出口开关跳开，厂用电备用电源自投成功，电动给水泵自启动成功。由于汽包水位急剧下降，运行人员手动紧急停运炉水循环泵B、C（此时A泵已自动跳闸）。就地检查，发现整个锅炉房迷漫着烟、灰、汽雾，人员根本无法进入，同时发现主汽压急骤下降，即手动停运电动给水泵。由于锅炉部分PLC（可编程逻辑控制）柜通讯中断，引起CRT（计算机显示屏）画面锅炉侧所有辅助设备的状态失去，无法控制操作，运行人员立即就地紧急停运两组送引风机。经戴防毒面具人员进入现场附近，发现炉底冷灰斗严重损坏，呈开放性破口。
二、事故造成的损坏及人员伤亡情况
该起事故死亡23人，其中电厂职工6人（女1人），民工17人。受伤24人，其中电厂职工5人，民工19人。
事故后对现场设备损坏情况检查后发现：21米层以下损坏情况自上而下趋于严重，冷灰斗向炉后侧例呈开放性破口，侧墙与冷灰斗交界处撕裂水冷壁管31根。立柱不同程度扭曲，刚性梁拉裂；水冷壁管严重损坏，有66根开断，炉右侧21米层以下刚性梁严重变形，0米层炉后侧基本被热焦堵至冷灰斗，三台碎渣机及喷射水泵等全部埋没在内。炉前侧设备情况尚好，磨煤机、风机、烟道基本无损坏。事故后，清除的灰渣934立方米。
该起事故最终核算直接经济损失778万元人民币，修复时间132天，少发电近14亿度。因该炉事故造成的供电紧张，致使一段时间内宁波地区的企业实行停三开四，杭州地区停二开五，浙江省工农业生产受到了严重影响，间接损失严重。
三、事故原因
该起锅炉特大事故极为罕见，事故最初的突发性过程是多种因素综合作用造成的。以下，仅将事故调查过程中的事故机理技术分析结论综合如下：
1．运行记录中无锅炉灭火和大负压记录，事故现场无残焦，可以认定，并非煤粉爆炸。2．清渣过程中未发现铁异物，渣成份分析未发现析铁，零米地坪完整无损，可以认定，非析铁氢爆炸。
3．锅炉冷灰斗结构薄弱，弹性计算确认，事故前冷灰斗中积存的渣量，在静载荷下还不会造成冷灰斗破坏，但静载荷上施加一定数量的集中载荷或者施加一定数量的压力，有可能造成灰斗失稳破坏。
4.事故发生后的检验结果表明，锅炉所用的水冷壁管材符合技术规范的要求，对水冷壁管断口样品的失效分析证实，包角管的破裂是由于冷灰斗破坏后塌落导致包角管受过大拉伸力而造成的。
5．对于事故的触发原因，两种意见：
一种意见认为，“3.10”事故的主要原因是锅炉严重结渣。事故的主要过程是：严重结积渣造成的静载加上随机落渣造成的动载，致使冷灰斗局部失稳；落渣入水产生的水汽，进入炉膛，在高温堆渣的加热下升温、膨胀，使炉膛压力上升；落渣振动造成继续落渣使冷灰斗失稳扩大，冷灰斗局部塌陷，侧墙与冷灰斗连接处的水冷壁管撕裂；裂口向炉内喷出的水、汽工质与落渣入水产生的水汽，升温膨胀使炉膛压力大增，造成MFT动作，并使冷灰斗塌陷扩展；三只角角隅包角管先后断裂，喷出的工质量大增，炉膛压力陡升，在渣的静载、动载和工质闪蒸扩容压力的共同作用下，造成锅炉21米以下严重破坏和现场人员重大伤亡。因此，这是一起锅炉严重结渣而由落渣诱发的机械一热力破坏事故。另一种意见认为，3月6日～3月10回炉内结渣严重，由于燃烧器长时间下摆运行，加剧了灰斗结渣。这为煤裂角气和煤气的动态产生和积聚创造了条件。灰渣落入渣斗产生的水蒸汽进入冷灰斗，形成的振动加速了可燃气体的生成。经分析计算，在0.75秒内局部动态产生了2．7千克以上混合可燃气体，逐步沿灰斗上升，在上升过程中，由于下二次风与可燃气混合，混合温度在470度左右（未达着火温度）。突遇炽热碎渣的进入或火炬（燃烧器喷焰）随机飘入，引起可燃气体爆炸，炉膛压力急剧升高，炉膛出口压力达2.72手帕以上，触发MFT动作。爆炸时，两侧墙鼓出，在爆炸和炉底结渣的联合作用下，灰斗与两侧墙连接处被撕裂，灰斗失稳下塌，包角管和联箱水平相继破裂，大量水汽泄出，炉内压力猛烈升高，使事故扩大。
6．锅炉投入运行后，在燃用设计煤种及其允许变动范围内煤质时出现前述的严重结渣和再热汽温低、局部管段管壁超温问题，与制造厂锅炉炉膛的结构设计和布置等不完善有直接关系，它是造成这次事故的根本原因。另外，除上述诸技术原因外，北仑电厂及有关单位在管理上存在的一些问题，也是导致这起事故发生的原因：
该事故机组自3月1日以来，运行一直不正常，再热器管壁温连续超过报警温度。虽经采取调整火焰中心，加大吹灰和减轻负荷等措施，壁温超限问题仍未解决。按ABB-CE公司锅炉运行规程规定，再热器壁温的报警温度为607度，3月6日至3月10日，再热器壁温多在640度和670度之间，锅炉负荷已从600兆瓦减至500兆瓦，再减至450兆瓦，到3月10日减至400兆瓦，再热器壁温仍严重超限。按运行规程规定，再热器壁温严重超温采取措施而无效时，应采取停炉措施。运行值班长曾多次向华东电管局总调度和浙江省电管局调度请示，但上级部门非但不同意停炉，而且还要求将锅炉负荷再提高一些，要求锅炉坚持运行到3月15日计划检修时再停炉。结果因结焦严重，大块焦渣崩落，导致该起特大事故发生。
因此，该起事故原因的认定结论为：制造厂锅炉炉膛设计、布置不完善及运行指挥失当；是一起锅炉设备严重损坏和人员群亡的责任事故。事故的直接原因是锅炉严重结渣。
四、事故处理及善后情况
该起事故发生后，电力工业部及浙江省有关部门组成了事故调查组，对事故责任认定如下：
1．该台锅炉在投入运行以后，在燃用设计煤种及允许变动范围内的煤种时，出现了锅炉结渣、再热汽温达不到设计值而过热器、再热器管壁严重超温的问题；虽然采取了降负荷运行和下摆燃烧器等防止结渣，但积渣日趋严重，最终酿成了事故。另外楼梯间、平台、过道不畅造成了人员众多伤亡，因此制造厂对事故负有主要责任。
2．在运行管理上，北仑港电厂对引进的设备和技术研究、消化不够，又缺乏经验，在采取一系列常规措施未能改善锅炉运行状况的情况下，未能及时对炉内严重结渣作出正确判断，因而没有采取果断停炉措施。对事故负有运行管理不当的次要责任。
为了认真吸取事故教训，除积极组织对外谈判外，电力部已对有关责任人进行了处理：
对北仑港电厂厂长给予降职处分；
对厂总工程师给予行政记大过处分；
对浙江省电力局局长通报批评，生产副局长通报批评；
其他有关直接责任人员也做了相应处理。
另对调查组提出的防止事故的对策。要求ABB-CE公司解决的项目，将通过谈判达到。
3．与事故主要责任方美国ABB－CE公司的谈判工作
本着坚持原则、实事求是、维护国家利益的原则，由中国技术进出口总公司、水利电力对外公司及华东电管局、浙江省电力局等单位组成谈判组，开展对美国ABB－CE公司的谈判工作。第一轮谈判于1993年9月9日至9月10日进行，谈判主要内容是双方各自阐述对事故原因的看法。ABB－CE认为锅炉下部结渣是导致事故的主要原因，七种可能的外力造成灰斗失稳引起事故，而灰斗的四道刚性梁及四周角部的焊接质量不良使灰斗强度不够。我方认为锅炉结构不完善，制造质量不良，冷灰斗设计强度低，在锅炉大量结渣的情况下又无法观察和清渣。因此受可能发生的外力作用，使灰斗失稳破坏引起事故。在谈判中我方还与ABB-CE公司就如何使锅炉消除缺陷，尽快达到安全稳定运行的各种问题进行了讨论。为使下一轮谈判顺利进行，ABB－CE公司在10月份提交了正式的事故调查报告及我方需要的炉内温度场、有关部件的强度计算等分析资料；我方提供了煤种资料及事故原因调查报告（第二轮谈判于当年11月初举行，谈判内容及结论暂略）。
五、防范措施
国内大型电站炉结渣的问题比较普遍，为接受北仑港事故教训，举一反三，电力工业部于1993年9月24日至28日召开了大型电站锅炉燃烧技术研讨会，邀请科研、制造和大专院校的专家参加，提出技术改进和加强管理的措施，提高电站锅炉的安全运行水平。
为预防事故再次发生，具体的防范措施如下：
1、制造厂（ABB-CE）应采取措施，解决投产以来一直存在的再热器汽温低和部分再热器管壁温度严重超限的问题。
2．制造厂应研究改进现有喷燃器，防止锅炉结焦和烟温偏差过大的问题。在未改进前，制造厂应在保证锅炉设计参数的前提下，提出允许喷燃器下摆运行的角度和持续时间。
3．锅炉设计中吹灰器布置密度低，现在吹灰器制造质量差，制造厂应采取措施加以改进。在未改进前，电厂应加强检修、维护和管理，提高现有吹灰器的可用率，必要时换用符合要求的吹灰器。
4．制造厂应研究适当加强冷灰斗支承的措施，以提高其结构稳定性又不致影响环形集箱的安全。
5．制造厂应采取措施加装必要的监视测点，如尾部烟温、烟压测点、过热器减温器进出口汽温测点、辐射式再热器出口汽温测点等，并送入计算机数据采集系统。
此外，还应考虑装设记录型炉膛负压表。
6．制造厂应对冷灰斗的积渣和出渣系统的出渣增加必要的监测手段，包括增加必要的炉膛看火孔，以便检查锅炉结渣情况。
7．制造厂应对不符合安全要求的厂房结构、安全设施、通道、门、走、平台和扶梯等进行改进，如大门不能采用卷帘门，看火孔附近要有平台等。
8．切实加强燃煤管理。电力部和其他上级有关部门应共同解决锅炉燃煤的定点供应问题。电厂要加强对入厂煤、火炉煤的煤质分析和管理，完善配煤管理技术。
9．电厂应严格执行运行规程，加强对锅炉的运行分析和管理工作。应及时提出锅炉运行情况的分析意见和异常工况的应急措施。
10．对事故中波及的设备和部件进行仔细的检查。恢复运行前必须进行炉内空气动力场和燃烧调整试验。
第三篇：设备故障及事故案例
典型设备故障及事故
案 例
机电保全部
二〇一四年十月
前 言
为帮助装备人员进一步了解设备特性，掌握设备运行规律，及时发现并解决设备隐患，减少设备故障及事故的发生。机电保全部对近几年发生的设备故障和事故进行了分类汇总，力求通过典型故障和事故案例，使管理人员直观的了解故障现象，发生原因，防范措施，从而掌握对同类型故障的预防和处理能力。也希望通过这些案例起到警示作用，强化各级管理人员的工作责任心，提高履职能力。
目 录
1、皮带机胶带撕(断)裂
1.1 兴业海螺1004皮带机胶带撕裂 1.2 重庆海螺1#石灰石皮带接头断裂 1.3 荻港海螺三期石灰石长皮带撕裂 1.4 石门海螺1005长皮带撕裂 1.5弋阳海螺2202矿山皮带撕裂 1.6 益阳海螺矿山1#长皮带撕裂
2、胶带斗提胶带断裂
2.1 芜湖海螺3428胶带斗提胶带断裂 2.2 枞阳海螺3428胶带斗提胶带断裂
3、回转窑轮带开裂
3.1荻港海螺3#窑二档轮带开裂 3.2枞阳海螺4#窑二档轮带开裂
4、回转窑托轮瓦高温
4.1白马山水泥厂2#窑8#托轮瓦高温 4.2英德海螺B线窑3-3托轮瓦高温 4.3 武冈云峰3-2托轮高温 4.4 贵定海螺2#窑2-3托轮瓦高温
5、回转窑筒体开裂
5.1分宜海螺1#窑筒体30.4米开裂
6、回转窑液压挡轮损坏 6.1双峰海螺2516液压挡轮损坏 6.2中国厂2#窑液压挡轮损坏 6.3英德海螺A线窑液压挡轮损坏 8 11 13 15 17 19 20 22 23 24 26 28 30 32 34 35 36
7、大型风机轴承损坏
7.1平凉海螺1327风机轴承损坏 7.2宏熙公司原料磨循环风机轴承损坏
8、中、大型减速机损坏
8.1 兴安海螺2428入窑斗提减速机损坏 8.2 安龙公司一线原料磨减速机损坏 8.3 凌云公司一线原料磨减速机损坏 8.4 分宜公司一线原料磨减速机损坏
9、熟料拉链机脱轨
9.1 英德海螺熟料拉链机脱轨 9.2 贵阳海螺熟料拉链机脱轨 9.3 江华海螺熟料拉链机脱轨
10、余热发电汽轮机组
10.1英德海螺余热发电2#汽轮机组飞车 10.2分宜海螺余热发电机组设备
11、总降类
11.1池州海螺总降联络隔离柜故障 11.2枞阳海螺110kV总降变电站GIS故障 11.3枞阳海螺FSR高速开关柜爆炸 11.4广元海螺总降GIS断路器故障跳闸 11.5龙陵海螺总降进线柜短路 11.6双峰海螺总降FSR柜故障 11.7芜湖型材公司总降母排螺栓松动 11.8荻港海螺总降电容柜拉弧
12、高压开关柜类
12.1荻港海螺高压开关柜操作中发生拉弧
42 44 46 48 49 51 52 54 60 63 66 71 77 79 82 87 90 94
12.2宁国厂高压开关柜损坏 12.3建德海螺35kV主变开关柜损坏 12.4宁国水泥厂带电拉闸
12.5石门海螺52G高压柜小车触头烧毁 12.6铜陵海螺高压柜拉弧
12.7铜陵海螺总降AB水泥磨6kV电源柜短路 12.8小动物导致发电52S开关柜短路 12.9英德余热发电出口52G柜烧毁 12.10荻港海螺高压柜拉弧
12.11枞阳海螺余热发电并网柜拉弧着火
13、高压电缆类
13.1怀宁海螺余热发电主电缆短路
13.2建德海螺余热发电6KV高压母联电缆短路 13.3芜湖海螺总降至窑头进线电缆短路
14、高压电机类
14.1池州海螺高压电机接线松动 14.2荻港海螺频繁启动导致高压电机烧毁 14.3宁国水泥厂违反操作规程导致电机轴瓦损伤14.4弋阳海螺高压电机轴瓦损坏
127
136
146
1.1 兴业海螺1004皮带机胶带撕裂
一、事情经过
2010年7月10日22：16分，矿山分厂1004皮带机出现速度开关报警跳停。局控操作员莫礼阳随即电话通知当班巡检工陆毅，此时陆毅正在1004皮带机头部巡检，局控操作员莫礼阳便让当班巡检工陆毅对皮带机进行检查，陆毅在仅对皮带机头部进行了检查后，认为正常就通知了局控开机，22：20分再次出现速度开关报警跳停，局控操作员莫礼阳在未通知当班巡检工陆毅进行进一步检查的情况下于22：23到22：43分之间连续开机5次，均出现速度开关跳停。22：45分最后一次跳停后，当班巡检工陆毅在向尾轮巡检途中发现皮带已撕裂，经检查发现在尾轮处卡有一根约1米长的钢管，将皮带撕裂约475米左右。
事故发生后，兴业海螺立即组织相关部门召开了紧急会议，认真对此次事故进行了反思和严肃处理。并及时成立了以公司班子为组长的抢修小组，统一调配公司所有维修精干力量对该皮带进行修补处理，于7月12日下午18：00左右抢修完毕，负荷运行正常。
二、原因分析
1、矿山分厂前期在开采平台进行设备维修作业时，未能做到人走场清，将一根长约1米的检修用加力钢管遗失在开采平台上，且在铲装及运输过程中也未被及时发现，导致钢管被带入破碎及输送系统，卡在1004皮带机尾轮处，是造成此次事故发生的直接原因。
2、当班局控操作员岗位操作技能较差，皮带机每次跳停后DCS操作画面均显示为速度开关保护跳停，但操作员未能按操作规程通知岗位工对皮带机尾轮速度开关等部位进行全面检查，仍然多次开机。同时当班巡检工工作责任心不强，在皮带机出现保护跳停后，未能对 6
皮带机进行全面检查，且在原因未查清的情况下便通知局控开机，是造成本次事故发生的主要原因。
综上所述，这是一起因岗位人员技能较差，操作不当，工作责任心不强而导致的一起重大设备事故。
三、防范措施
针对此次事故的发生，各公司应高度重视，认真汲取兴业海螺皮带机撕裂事故教训，引以为戒，举一反三，加强和完善设备运行管理，规范操作规程，具体防范措施如下：
1、定期组织对设备安全保护进行检查确认，确保各种保护装置运行可靠；设备保护跳停后，必须对现场进行全面检查，原因未查清禁止开机；
2、针对矿山管理要对石灰石爆破、铲装及运输过程中铁器等异物的检查和清理，拟定相关的检查规程，防止金属铁器等异物进入破碎及皮带机输送系统；
3、对皮带机、板喂机各下料口衬板等耐磨件、皮带机托辊、缓冲挡板、清扫器及除铁器等设备按要求定期检查确认并形成检查记录，及时发现和处理设备存在隐患，并制定相应防范措施；
4、加强员工的责任心教育和技能培训，提高员工工作责任心和工作技能，使员工熟知岗位操作规程，掌握必备的应知技能；
5、检修过程中要严格遵守检修规范，检修结束后项目负责人要认真对检修后现场异物进行清理确认，避免因检修后现场清理不到位而发生同类设备事故；
6、加强对中控操作员责任心教育，注重对皮带机等设备运行参数的跟踪，及时发现运行隐患，避免设备事故的发生。
1.2 重庆1#石灰石皮带接头断裂
一、事情经过
2011年8月21日08:11左右，重庆海螺1#长皮带机运行过程中突然发出一声巨响，现场巡检工邓道友听到异常声音后，随即通过现场拉绳开关停止皮带机驱动，并通知中控停止系统运行。在中控室通过设置在现场的摄像头检查皮带机情况，发现在平洞口附近胶带接头已经断裂。停机后，重庆海螺立即组织相关人员对现场情况进行全面检查，发现1#皮带机在平洞内发生胶带接头断裂，其中一个接头沿回程托辊滑移到平洞外，两接头距离约1公里左右。
事故发生后，重庆海螺将现场情况及时向股份公司领导和相关部室进行汇报，并成立了以公司领导为组长的检修领导组，统一调配公司所有维修力量对1#皮带机进行抢修。
8月23日16:40左右，现场在抢修牵引平洞外胶带时，发生检修钢丝绳断裂，平洞外回程胶带再次向皮带机头部方向发生滑移，两接头距离扩大至6公里左右，增加了抢修难度。经过全力连续抢修，于9月15日11：30左右接头硫化结束，皮带机投入运行，现场重新胶接了8个接头。
二、原因分析
重庆海螺矿山石灰石输送1#长皮带自2010年5月份投入使用，已经运行超过1年时间。该长皮带总长6.3公里，有62个硫化接头，胶带型号ST-2500，带宽1400mm，物料落差达330m，属于大倾角下运皮带机，距离长、工况复杂，运行管理难度大。
在检修过程中，重庆海螺随机抽取长胶带一接头到中煤科工集团上海研究院检测中心进行强度检测，检测结果为强度达到胶带本体设计强度的90%，符合接头强度要求。因现场情况复杂，胶带接头较 8
多，无法判定此次断裂接头是否存在胶接质量问题。通过分析，事故原因如下：
1、现场对长皮带运行管理存在薄弱环节，对长皮带接头的日常检查不到位，长皮带机隐患的整治工作没有引起重视，是造成此次接头在运行中发生断裂事故主要原因。
2、胶带发生接头断裂后，恢复方案制定不细致，抢修过程中，准备不充分，检修中钢丝绳断裂引起胶带长距离的滑移，是造成接头恢复时间长、事故扩大的直接原因。
三、防范措施
1、公司各单位要从本次皮带断裂事故中吸取教训，根据近期下发的《长皮带检修及运行管理维护保养的通知》相关要求，结合公司现场实际情况加强对长皮带的运行管理及检修管理，确保长皮带运行受控。
2、有长皮带运行的单位，要安排专人专职负责长皮带的运行管理，完善长皮带的各类运行信息统计，提高长皮带存在问题处理的及时性。
3、加强皮带机的点巡检，严格按照设备四级点巡检要求完善长皮带的检查，定期对长皮带运行过程中可能存在的问题做好各类检查，及时发现长皮带各类隐患，杜绝设备长期带病运行。
4、各单位要组织对运行皮带机接头进行全面检查，对于存在隐患的接头，要进行全面整改，防止接头突发性断裂再次发生。检查发现长皮带有鼓包、龟裂、脱胶、断钢丝等现象时要立即安排处理，杜绝带病运行。
5、提高皮带接头的胶接质量管理，胶带检修硫化时，要对硫化皮带的接头长度、形式以及硫化时间等参数进行研讨优化，规范胶料管理，杜绝使用不合格胶料，改善接头硫化环境，提高接头内部清洁 9
程度，做好胶接环节控制，确保接头质量合格。
6、各单位要完善相关的检查规程，防止金属铁器等异物进入皮带输送系统。对皮带机各下料口的衬板等耐磨件及缓冲挡板、清扫器等进行彻底检查，及时发现处理存在的问题，防止胶带撕裂现象发生。
7、各单位加强员工责任心教育和岗位培训，提高各级人员对长皮带的驾驭能力，改善长皮带的综合管理，避免长皮带事故再次发生。
1.3 荻港三期石灰石长皮带撕裂
一、事情经过
2009年7月17日早上，矿山三期破碎工段岗位工张必钱、吴圣海接班后对破碎机破碎腔等进行了检查，认为前期存在的2#转子篦筛裂纹无明显扩大，并电话汇报工段长胡其林、分厂领导李家亮、何斌同意后，开机生产至中午12：00停机。
下午13时10分，在未进行开机前检查的情况下，继续开机生产，13时40分左右，张必钱巡检至0009皮带头部时发现皮带出现异常漏料，便通过拉绳拉停皮带，并向工段汇报，经检查在0009皮带尾部导料槽内发现卡一块断裂的篦筛，皮带从除铁器至皮带机头轮部撕裂约520米。立即汇报分厂领导、调度及公司领导，后经公司组织，各单位全力参与抢修，于7月19日早上9:00恢复生产。
二、原因分析
直接原因：从断裂的篦筛看，该篦筛裂纹已存在一段时间，并逐步扩展，直到完全断脱，断脱的篦筛以接近水平姿态掉落在0003皮带上，被带至0009皮带尾部下料口垂直卡在导料槽内，最终导致皮带纵向撕裂。
主要原因：在7月4日已发现该破碎机2#转子多块篦筛存在裂纹，工段长胡其林、分厂领导何斌、李家亮也到现场进行了确认，但未引起高度重视，未及时按公司相关制度，安排有效的隐患监控，尽管裂纹在不断扩展，但在交接班记录上，7日、13日、16日无2#转子裂纹检查记录，事发当天记录中只写了“2#篦筛损坏严重”，对裂纹扩展情况及相关汇报程序没有记录，工段及分厂领导也未能深入现场了解具体情况。
以上情况说明，分厂、工段对设备存在的隐患重视程度不够，未
能按公司相关制度进行有效的隐患监控组织是事故发生的主要原因。
同时，保全处未能深入生产单位，了解设备运行动态，及时指导分厂进行设备管理，是事故发生的另一重要原因。
三、防范措施
1、各单位要严格按照设备开停机制度，做好设备开停机前的检查工作，近期尤其要做好各下料口衬板磨损情况的检查，防止异物掉落损坏设备的情况发生。
2、设备保全处牵头，组织一次设备隐患专题会议，对公司现存的设备隐患及其监控措施进行系统梳理，对设备隐患监控体系的有效运行进行讨论。
3、设备保全处要及时与备件厂家联系，对备件质量存在问题的厂家要按合同要求进行责任追究，必要时，及时更换备件供货商。
1.4 石门1005长皮带撕裂事故
一、事情经过
11月30日矿山石灰石破碎正常工作下料，上午11:30分左右，当班巡检工梁兵发现皮带跑偏较严重，检查发现皮带撕裂，立即拉停皮带机。现场确认是皮带原绑扎铁丝磨断后皮带卡在配重处导致皮带撕裂250米，宽度为18公分。后对撕裂皮带进行割除处理后维持运行，并控制板喂机频率在25Hz以下，破碎机台产约900t/h。（原皮带宽为1200mm）
二、原因分析 1、1005皮带在7月份调试期间因设计不合理导致配重支架倒塌3次，造成皮带多处边角损伤。11月1日运行过程中皮带隐患扩展，有4米皮带撕裂，进行了绑扎铁丝处理，矿山分厂对此事进行了分析处理，制定了防范措施，并申报了皮带计划准备到货后给予更换。2、4米绑扎铁丝处因隐患监控不到位，没有严格按监控要求执行，铁丝磨断后卡到配重滚筒轴承座固定螺栓处导致皮带撕裂，是引起此次事故的直接原因；
3、虽然制定了处理方案，但跟踪督促不到位，领导重视程度不够，导致皮带隐患没有及时消除，是造成此次事故的主要原因；
4、设备卫生差，皮带头尾轮积料严重，各级管理人员深入现场不够，对设备管理要求不严。是造成此次事故的间接原因。
三、防范措施
1、设备隐患监控要严格按要求建立登记，并拟定处理措施和落实跟踪责任人，防止隐患扩展，择机进行处理；
2、矿山分厂在更换前严格按保全处下发的运行参数和监控要求执行，安排专人进行巡检，板喂机频率控制在25Hz以下，严禁带料
停机；
3、供应处务必在12月15日前落实好皮带的材料到货；
4、各单位要重视设备卫生的治理，改善设备运行条件，落实责任，定期治理。设备保全处近期组织专项检查，主要检查设备卫生治理情况。
1.5 弋阳2202矿山皮带撕裂事故
一、事情经过
2009年2月19日下午17:00分左右，堆料机巡检工汪剑峰正常接班后到砂岩破巡检，19:00砂岩破停机，汪剑峰到堆料机进行巡检。晚上21:00左右工段长叶志勇突然听到石灰石破碎机内有异声，认为有异物进入破碎机内，随后将此情况电话告诉当班巡检工汪剑峰并要求立即检查所有皮带上是否有异物，汪剑峰立即对皮带机进行了检查，没有发现皮带上有异物，随后回到堆料机操作室休息，晚上23:00巡检工汪剑峰打扫操作室内的卫生，23:30破碎机停机,巡检工汪剑峰在交班记录上填写“设备运行正常”后下班。20日破碎系统停机检修，矿山分厂安排人员对2202皮带进行检查，上午11:00巡检人员发现2202皮带被异常撕裂，并将此情况向生产处和保全处汇报，保全处处长助理黄海随后赶到现场，经检查发现：2202皮带在纵向被异物撕裂10余米,皮带机无法正常运行，需更换整条皮带（57.60米），到2月20日下午14:00更换皮带工作结束。
二、原因分析
1、堆料机巡检工汪剑峰工作责任心不强，没有按岗位巡检要求对2202皮带进行巡检，造成皮带机被异物撕裂且没有及时发现，是造成此起事故发生的主要原因。
2、破碎工段副工段长叶志勇对破碎机内出现异声重视程度不够，没有组织相关人员对皮带机进行仔细检查，同时在交班记录上签名（设备运行正常），是造成此起事故发生的次要原因。
3、矿山分厂副厂长张绍岭对岗位人员的培训不到位，巡检人员的技能不强，是导致此起事故发生的原因之一。
三、防范措施：
1、岗位巡检人员要加强设备巡检，提高设备巡检频次，及时发现设备存在的安全隐患。
2、矿山分厂要加强员工技能的培训工作，提高员工的操作技能，要使员工熟知岗位操作规程，学会怎样去巡检，怎样在巡检中发现问题及处理问题。
3、各分厂要认真做好设备的专业检查工作，对设备存在的安全隐患要制定相应的防范措施，确保设备的运行处于受控状态。
4、对所有设备的安全保护装置进行全面检查，确保各种保护装置运行可靠。
1.6 益阳矿山1#长皮带撕裂
一、事故经过
2014年9月2日5:44分，益阳海螺矿山破碎机开机生产，21:12分当班巡检夏青发现1#长皮带尾部有漏料现象，随即拉动拉绳开关对1#长皮带进行了紧急停机，并向益阳海螺矿山分厂负责人进行了汇报。经益阳海螺公司现场检查确认，1#皮带机的尾部有一块掉落的破碎机衬板，砸破皮带卡在皮带机托辊支架的连接处，导致长皮带撕裂1306米，事故发生后，益阳海螺及时组织抢修，于9月9日15:00恢复正常运行。
二、原因分析
1、经现场检查，矿山石灰石破碎机衬板螺栓在运行中松动断裂，造成衬板脱落，衬板通过下料口格网（间隙较大）砸破皮带卡在导料槽和缓冲托辊之间，导致长皮带撕裂。螺栓松动断裂导致衬板脱落是造成该起事故的直接原因。
2、经核实，益阳海螺矿山分厂于8月31日组织对石灰石破碎机进行了检修（更换了破碎机转子），但对破碎机衬板螺栓检查和确认不到位，未及时发现衬板螺栓的松动和断裂情况，导致开机后不久，衬板因螺栓断裂而掉落，是该起事故发生的主要原因。
3、当班操作员技能不强，对电流等参数的异常变化不敏感。21:05分矿山1#长皮带由于尾部卡衬板，导致电流异常升高（由180A逐步上升到302A并持续七分多钟，正常电流在180A以下），而当班操作员未能及时发现并关停长皮带。同时，衬板卡在托辊支架上，使皮带防撕裂开关未起到保护作用，是该起事故扩大的重要原因。
4、益阳海螺对设备事故防范重视不够，未认真汲取前期公司发生的同类型事故教训，落实相关防范整改措施不到位、对关键岗位人 17
员基本操作培训落实不到位、专业管理人员职责履行不到位是该起事故发生的重要原因。
三、防范措施
1、开展检查，落实整改。各公司要认真学习公司下发的有关长皮带检查维护要求及相关长皮带撕裂处理通报，对通报传达学习、制度执行、现场点巡检、防范整改措施落实情况等进行全面综合检查，以图文并茂的形式形成检查通报和整改计划表，并督促落实好问题整改。
2、抓实维修，提高质量。要严格按照检修“六落实、两到位“要求，全面做好设备的运行维护、维修工作，专业管理人员对检修安排不能仅停留在工作任务布置上，大型项目检修要深入设备内部进行检查抽查，确保检修质量。
3、汲取教训、强化监管。各公司要认真汲取本次长皮带撕裂教训，一是要加强员工责任心教育，正确引导员工开展好专业点巡检工作；二是要加强对员工基本技能及应急处理措施的培训，提升技能，提高对突发事件的处理能力；三是要严格执行制度，对因运行监控不到位、点巡检流于形式、维修不彻底导致的事故，要从严从重进行处理，切实保障设备运行安全，杜绝设备事故的发生。
2.1 芜湖海螺3428胶带斗提断裂
一、事情经过
2008年3月6日16:43分，芜湖海螺三线突然发生入窑胶带斗提断裂事故，导致斗提部分壳体及料斗的变形严重，芜湖海螺立即组织人员对斗提进行抢修，于3月14日抢修结束投料生产，造成直接停窑195小时。
二、原因分析
事故发生后装备部立即会同Beumer（生产厂家）外方专家、芜湖海螺对现场进行了察看,并组织外方专家、芜湖海螺相关人员及时召开了现场分析会,经分析岗位人员未按照操作使用说明书进行螺栓松动情况检查，胶带接头螺栓松动导致胶带断裂是导致本起事故发生的直接原因。
三、防范措施
本次事故发生后，经装备部协调Beumer公司在最短的时间内无偿提供新的胶带、壳体等，事故的绝大部分直接损失已挽回，但其影响停窑达八天之久，间接损失数额巨大。本次重大设备事故损失是惨痛的，教训是深刻的，公司各单位要认真吸取3428胶带断裂事故教训，组织人员培训学习，举一反
三、引以为戒，落实好各项保障措施，重点做好接头螺栓有无松动、螺栓预紧力是否符合规定、料斗螺栓有无松动情况要求等日常检查工作，对斗提维护保养、检查严格按照厂家操作使用说明书要求进行。
各公司要提高岗位人员责任心，加强对新聘员工的培训工作，进一步提高岗位人员工作技能，规范执行“四级点检”制度，理顺设备管理流程，建立高效的设备运行保障体系，确保公司各项目标任务全面完成。
2.2 枞阳海螺3428斗提胶带断裂
一、事情经过
2008年11月19日23：28分中控显示3428斗提速度开关故障跳停，与此同时中控操作员听到响声，立即通知当班巡检现场检查3428斗提，检查发现斗提尾部正压大量冒灰，立即汇报分厂、保全处、生产处、公司领导等相关人员。相关人员立即到现场后，经现场进一步检查确认发现：斗提下部部分壳体向外鼓胀，胶带和料斗垮落在斗提壳体内，斗提胶带发生断裂。之后立即汇报装备部，同时由公司领导连夜组织召开紧急会议进行恢复抢修研讨及工作安排。次日上午，书面传真告知该斗提生产厂家德国伯曼（上海）公司并要求安排技术人员到现场察看。另外及时报保险公司进行理赔。
因该胶带断裂需整体更换，枞阳公司前期订购的胶带备件未到货，且目前国内无同型号备件（型号为HGBW1000*96500，带宽1000mm）。经德国伯曼（上海）公司书面技术确认，采用840mm带宽胶带代用，对跑偏开关进行现场调整，能满足5000t/d生产线要求。3428斗提经抢修于2008年11月26日4：00结束空载试机正常。
二、原因分析
该斗提胶带使用年限较长，胶带逐步出现老化现象，且2007年2月27日一期余热发电投用后，使入3428斗提回灰温度增加，加剧了胶带的老化程度，断裂后检测该胶带的表面硬度为98肖氏硬度（新胶带为75，厂家建议正常使用不超过90）。经分析认为：
1、斗提胶带使用年限较长，胶带橡胶、钢丝老化严重是导致胶带断裂的直接原因；
2、余热发电系统运行后，入窑的生料粉温度相对提高，加剧了 20
胶带的老化程度，缩短了胶带的使用寿命。
三、防范措施
1、针对目前公司内大型斗提使用年限都较长、余热发电均投用的现状，由保全处牵头制定胶带斗提检查、维护、巡检、检测等规范要求，并要求在12月15日前下发执行，提高大型斗提管理水平；
2、由制造分厂负责利用停机机会对1#、2#、4#窑斗提接头、胶带及螺栓紧固情况进行全面检查，保全处负责督促检查，另外必要时由保全处负责联系厂家技术人员进行检查指导；
3、斗提带载运行后，由制造分厂负责严格按照厂家要求对斗提接头、料斗螺栓进行检查紧固，保全处负责督促检查，确保新胶带使用安全；
4、胶带硬度是衡量胶带使用情况的一个重要指标，由保全处负责每年至少对公司范围内大型胶带斗提胶带硬度进行一次检测，掌握胶带使用情况，适时订购备件更换。
3.1 荻港海螺3#窑二档轮带开裂
一、事情经过
2008年5月6日上午11:40左右,制造一分厂润滑工在给3#回转窑（5000t/d)二档轮带浮动板喷油脂时（窑处于升温连续慢转状态，5月1日--6日窑进行了计划检修）发现轮带工作面有裂纹,便立即汇报分厂、保全处及公司领导，经进一步检查发现该轮带靠窑尾侧端面、窑头侧端面及工作面有一道445*950*445mm的裂纹已经贯穿轮带,裂纹宽度约1mm,已无法再继续运行,公司立即将该情况向装备部进行了汇报，经装备部多方联系备件,确认洛矿有此型号的轮带，故立即对轮带进行更换，于5月15日轮带更换结束。（该轮带的相关参数：外径：5950mm 内径：5050mm 材质 ZG35SiMn宽度950mm）
二、原因分析
经过现场对轮带裂纹检查分析，此裂纹并非是突发性产生的，虽然分厂在日常工作中对轮带滑移量进行检测并有记录且窑计划检修时对轮带与浮动板间隙进行测量，但并未对轮带的运行状况进行全面检查，特别是在兄弟公司之前出现了类似问题情况下，仍然未高度重视日常的检查工作，反映出分厂设备基础管理薄弱，各级设备管理人员在日常工作中对主机设备检查时不认真、不仔细、工作责任心不强，未及时发现设备隐患，导致抢修时间延长，造成生产处于被动局面。
三、防范措施
1、加强对专业技术人员技能培训及工作责任心教育；
2、制定回转窑轮带润滑操作规程及日常检查要点；
3、加大专项检查的力度，对主机设备的运行情况专业牵头人要定期组织人员进行检查。
3.2 枞阳海螺4#窑二档轮带开裂
一、事情经过
2014年7月31日公司组织开展制造一分厂7月份工艺设备综合点检时，烧成检查小组保全处副处长毛施昂带领检查4#窑烧成区时，发现4511回转窑二档轮带与托轮接触面及窑尾方向侧面有裂纹，立即汇报公司领导，同时组织制造一分厂相关人员到现场对轮带开裂情况进行测量：轮带与托轮接触面（轮带宽度1390mm）裂纹长度350mm，侧面（轮带厚度540mm）经打磨确认裂纹长度约300mm。
二、原因分析
根据现场勘查，万吨线回转窑二档轮带做为长期承受动载荷的受力结构件，在交变载荷的反复作用下，铸造金属局部产生了疲劳破坏，沿着轮带柱面与端面处产生了2条贯穿性裂纹。
三、防范措施
1、每班技术人员不少于2次对轮带裂纹进行检查，并做好记录，发现裂纹扩展异常立即汇报。
2、窑操作员窑关注二档轮带处窑筒体温度，加强操作调整。
3、加工一件弧度板，利用合适时机对轮带裂纹处外侧进行加固处理。
4、持续做好4511回转窑二档轮带开裂隐患的监控，每班技术员对加固位置弧度板及焊缝情况进行检查并做好记录。
4.1 白马山水泥厂2#窑8#托轮瓦高温
一、事情经过
2008年6月4日2:44,白马2#窑因8#托轮油温达750C跳停（油温最高达790C），经现场检查发现8#托轮轴表面有少量铜屑粘附，遂安排对轴瓦表面进行研磨并调整托轮受力情况。期间经联系宁国厂、荻港海螺及装备部相关人员进行现场查看交流、指导，在采取对托轮轴研磨、更换冷油等处理措施后于6月5日8:50进行投料运行，但在随后的运行过程中因8#托轮瓦温仍不稳定，决定于6月5日16:30时止料停机进行处理，6月8日15:54投料运行。
二、原因分析
1、从曲线上可以看出，自6月2日下午2：00左右开始，托轮瓦温及油温均有明显上升且越过了前期高点，此后瓦温虽然在430C左右徘徊，但油温一直超过550C报警值，直到6月3日10：00到4日2：44油温从600C度直线上升到750C跳停。通过检查现场交接班记录和点检记录，均未对油温高产生的原因进行有效检查，也未采取有效的措施降低油温。因此，现场监控不到位是本次事故的主要原因； 2、2#窑8#托轮自07年元月份首次发生“拉瓦”现象后，托轮轴表面沿轴线方向有明显的波浪起伏，在后期的运行过程中，托轮瓦温一直较高且波动较大。07年10月份系统检修过程中安排对8#托轮瓦进行了抽检瓦，检查发现该托轮瓦瓦面磨损严重，铜瓦变形较大，与托轮轴接触角达150度左右，与施工单位研讨后，对托轮轴及轴瓦进行了打磨、刮研处理，并采取与前期相同的方式维持运行。
托轮轴表面沿轴线方向有明显的波浪起伏，直线度差，当因窑皮 24
不均导致筒体有较大不规则变形时，该托轮所承受的轴向力会发生改变，一旦出现窜轴，就会改变瓦与轴的接触面的大小，出现高温。因此，托轮轴表面沿轴线方向不平整，抗波动能力差，是本次托轮高温且处理时间过长的技术原因。
三、防范措施
1、机动处负责牵头修订完善前期制定的托轮监控办法，要求无论是油温度还是瓦温超过500C时，必须分析高温原因，并采取措施进行降温，稳定运行时，油温不得超过550C，瓦温不得超过520C，在一定的温度区间内，相关人员必须按一定程序向相关技术领导汇报；
2、由于8#托轮处托轮轴沿轴线方向不平整，致使托轮抗窑况波动能力差，为防止托轮窜轴造成高温，只能采取增大推力面受力的办法来维持运行，但给其它托轮、窑轮带受力等带来不利影响，为此，经专业研讨，对托轮进行总成更换。换下的托轮送至厂家进行加工，去除波浪，使轴圆柱度符合要求后作为备件继续使用。
3、机动处牵头尽快组织窑托轮调整、托轮高温处理、托轮刮研安装、轮带间隙等相关培训工作，提高相关技术及岗位人员的技术水平及处理突发问题的能力。
4.2 英德B线窑3-3托轮瓦高温
一、事情经过：
4月13日凌晨3:08时中控显示B线窑3-3托轮瓦温度偏高达45.26℃，3:11时该托轮瓦温逐渐上升至50.28℃，中控操作员立即通知环润工段值班人员，并在电话中说明了托轮瓦温变化的具体情况，同时将此情况汇报了分厂值班长、工艺主管、设备分管领导。此时瓦的温度继续迅速上升，3:13时温度上升至56.4℃，中控当班操作员按窑托轮高温应急预案在3：13时对窑喂料进行了减产运行，窑产从365t/h减至345t/h、窑速由3.9rpm减至3.0rpm，托轮温度继续快速上升3:14时上升至58.27℃，同时窑减产至310t/h、窑速减至2.5rpm,3:15时温度上升至59.8℃，窑减产至200t/h、窑速由2.5rpm减至2.0rpm，3:16时托轮瓦温升至60.9℃，环润工到达现场开始淋油，当打开托轮观察盖时就发现内部冒出白烟，随后就出现了3-3托轮不转的现象。环润工立即将此情况反馈与中控操作员，中控操作员于3:18时对窑进行了止料处理。分厂立即将此情况汇报于公司领导和设备处领导，经过现场查看后及时组织研讨具体方案并进行抽瓦处理，于4月16日凌晨2:00投料运行正常。
二、原因分析：
1、抽瓦后发现该瓦中间部位从油囊进油侧区域开始向下有一处带状烧损痕迹长约400毫米、宽约100毫米,且有三道长约60毫米的横向裂纹。从抽瓦后对瓦的拉伤情况分析,初步判断造成该托轮瓦迅速出现高温的原因是内部可能进入不明异物或是托轮轴中部润滑 26
不良所致。该原因是导致此次拉瓦造成停窑的主要原因；
2、目前受煤料接口较差的客观原因影响，时常出现窑工况不稳，如辅窑皮过厚、窑内接圈、窑尾倒料等现象时有发生。因此我们初步推断3-3托轮轴与瓦出现局部机械应力变化过大或是抖动、振动造成瓦、轴间进油囊中的油污被搅动带起造成该托轮轴中部油膜形成不好,托轮瓦温逐渐升高导致托轮中部轴瓦拉伤；由于本次拉瓦的部位在托轮轴中部，且距离测温元件较远，加之油温传导较慢，以致中控发现再发出指令时，现场应急处理已为时晚矣。经设备处与分厂共同分析认为该原因是导致此次拉瓦造成停窑的客观原因；
3、本次拉瓦从DCS所提供的窑电流、喂料量、窑速、油温等曲线进行仔细分析，不难发现中控操作员对3-3窑托轮轴瓦油温异常升高的反应不灵敏、处理措施不果断；分厂管理人员面对突发故障时组织、应变、判断能力较差、应急机制不健全，是导致本次拉瓦事故扩大化的管理原因。
三、防范措施：
1、由公司设备处牵头组织两个制造分厂会同生产处对窑托轮高温应急预案进行重新研讨力争做到细化、优化，以便更好的在窑托轮轴瓦出现高温时能快速准确的指导中控操作员、分厂管理人员、技术人员做出正确的决策，更好的为生产保驾护航，减少设备事故的发生，避免设备故障的扩大；
2、中控操作员应随时对托轮温度变化情况做好跟踪记录，发现有温度上升异常及时通知相关人员到现场进行检查处理，另根据其具体情况及时调整窑工况，必要时对窑进行减产处理；
3、两个制造分厂要及时组织中控操作员、管理人员、技术人员、各工段班组骨干认真学习公司重新修订下发的“窑托轮高温应急预案”，并利用检修或停窑时进行模拟演练，提高各专业、各工段员工的 27
快速反应能力和团结协作的工作精神。
4.3 武冈云峰3-2托轮瓦高温
一、事情经过：
2014年8月31日窑3-2托轮温度偏高，中控操作员通知现场保驾人员邓有斌处理，邓友斌采取托轮壳体淋水的方式进行降温。9月1日5：00左右，该托轮温度降至45度，并趋于稳定。6:03分开始该托轮温度急剧上升，6:15分达到65度，窑联锁跳停。当班操作员误认为主电机故障造成了停窑，便通知电气人员检查，确认主电机控制柜正常。6：21，3-2托轮温度降至60度，窑主电机备妥，操作员开主传投料生产，于6:45分3-2托轮温度达65度，窑再次跳停。当班操作员通知窑保驾人员进行检查处理，发现3-2托轮内部进水，润滑不良造成托轮高温，托轮轴轻度拉伤。公司组织对托轮轴拉伤部位进行研磨，换油清洗后于12:19投料生产。
二、原因分析：
1、托轮出现高温后，处理方法不得当，直接在托轮外壳上面淋水导致托轮内部进水，造成托轮瓦润滑不良；
2、现场巡检人员责任心不强，履职不到位，未及时发现托轮内部有进水现象；
3、当班中控操作员操作技能差，责任心不强，对主机设备关键参数不敏感，未及时发现窑托轮温度异常上升现象；窑跳停后，故障原因判断失误，未及时汇报保驾专业组进行检查确认，在未查清楚故障原因的情况下盲目开机造成托轮轴拉伤加剧；
4、分厂对窑系统保驾方案学习宣贯不到位，中控操作员和现场 28
岗位人员对保驾工作意识模糊，设备运行出现异常后，信息汇报流程不畅；
5、专业管理人员对窑保驾工作重视程度不够，未针对性的对夜班保驾人员进行培训和技术交底，对保驾期间窑托轮运行情况检查不到位。
三、防范措施：
1、保全处下发窑托轮高温应急预案和大型主机设备轴承温度管理规定，并组织学习。
2、保全处结合现场岗位人员和专业技术人员技能情况，制定有针对性的培训计划，重点培训设备巡检要领和岗位应知应会，并督促及时有效开展。
3、保全处牵头，结合目前润滑人员情况和设备润滑卡片，对设备润滑管理流程进行梳理，明确责任人。
4.4 贵定海螺2#窑2-3托轮瓦高温
一、事情经过：
2014年9月3日下午19:46,2#窑2-3瓦温52.7℃，中控操作员通知窑保驾班人员现场处理，现场工人淋油处理后瓦温降到47.6℃。21:42瓦温从46.8℃开始逐步上升，22：51瓦温上升只55℃，中控操作员立即通知现场检查，并汇报制造副厂长及公司领导，同时开始减产将窑速。22:55瓦温上升至60℃，回转窑跳停。经检查发现2-3托轮瓦拉伤，轴面中部出现轴向100mm左右拉伤痕迹。经现场用油石打磨处理后于9月4日13:58点火投料。下午16:19由于窑主电机现场急停按钮误动作，窑主电机无应答跳停。经现场检查2-3托轮轴表面温度高达85℃，中控油瓦温分别为55℃和51℃。停窑前窑速2.5r/min，且油瓦温有继续上涨趋势。经相关专业人员研讨，决定打开托轮上盖进行彻底检查处理。于9月5日16:28分点火。
二、原因分析： 1、2#窑2-3托轮瓦8月28日有过拉伤情况，由于窑况变化，托轮窜动，托轮瓦与托轮轴相对位移，延上次拉伤部位轴向扩大拉伤。
2、现场检查发现托轮冷却水有堵塞现象，冷却水水量较小，是导致此次托轮瓦拉伤的又一重要原因。
3、中控操作员对油温上涨反应不敏感，未及时通知现场窑保驾班人员，导致现场有效处理时间短。
三、防范措施：
1、制定2-3托轮瓦运行隐患监控方案，托轮保驾班组加强托轮
瓦设备点巡检频次，高度重视日常监控，制造分厂装备专业管理人员落实有效的监控措施和处理方案。
2、加强中控操作员制度执行力度，对油瓦温达到报警值时立即通知现场保驾班进行处理，油温50℃或瓦温48℃时及时通知装备人员到场处理。
3、制造分厂制定并跟踪冷却循环水专项检查记录，对主机设备及各主要阀门每周进行仔细检查，对发现的问题及时汇报处理。
5.1 分宜海螺1#窑筒体30.4米处开裂
一、事情经过
2014年6月24日现场检查发现1#窑筒体30.4米处出现约0.95米长裂纹，停窑后对裂纹处打止裂孔，V形坡口双面焊接处理，并委托专业厂家进行了检测合格。7月16日窑临停检修对焊缝检查发现原焊接处出现0.4米长裂纹，对窑筒体裂纹处打止裂孔和V形坡口双面焊接处理。8月5日发现又出现两条裂纹，长度分别为0.04米和0.07米。8月6日因下雨裂纹有扩展，安排停机处理，除裂纹处焊接外，在原裂纹处焊接三块B250*1200*42mm钢板加固。
二、原因分析
1、窑筒体材质存在蠕变疲劳，连续焊接材质变脆，窑筒体挡砖圈焊接处水较大，在高温环境下，尤其是冷热交替极易导致筒体钢板材质疲劳，强度和刚度下降进而开裂，是造成筒体在此开裂的主要原因。
2、窑筒体30.4米处有挡砖圈，检查窑此处砖与砖之间出现约3mm缝隙，由于热气流通过缝隙作用在窑筒体上，造成局部高温。
3、窑二档窑墩存在5mm沉降，窑中心线不直，筒体30.4米处受急剧冷缩等交变载荷影响下产生应力裂纹。
4、窑二档轮带滑移量过小，一档轮带表面不平整，筒体运行振动造成筒体局部受力较大，是焊缝受力开裂的次要原因。
三、防范措施
1、加强对筒体焊缝的定期检查，便于设备故障检查处理。
2、加强对窑主电机运行电流，筒体表面温度，托轮温度的监控，出现异常情况，都要认真检查二档轮带处两侧焊缝。
3、联系相关部室和专业技术厂家技术支持，对窑中心线进行动态调整找正。
4、制造分厂要加强窑振动的监管和处理，改善筒体受力，优化操作工艺，密切关注筒体表面温度，避免筒体受热不均匀产生弯曲。计划检修时要检查大齿圈的齿顶隙和齿侧间隙并记录，因间隙超差出现振动时要利用检修进行调整并找正。
5、制造分厂要每半年组织对窑筒体厚度进行检测并记录，同时定期组织对窑筒体可能存在的潜在裂纹进行检查并记录，每次计划检修焊丝要求对浮动垫板两侧及挡砖圈处进行检查，确认有无纵向裂纹。
6、制造分厂要加强工艺管理，筒体温度不得超过380℃，发现异常要采取相应的措施进行控制，窑筒体达到400℃时，短时间得不到有效控制，需立即停窑处理，避免筒体高温所导致的筒体开裂。
6.1 双峰海螺2516液压挡轮损坏
一、事情经过
2009年6月11日19：30分左右，当班班长舒兵辉在二线窑上巡检时发现液压挡轮有异音，现场液压挡轮油压在3—5MPa之间波动，便立即通知中控操作员蒋宾，将情况汇报工段领导和分厂及保全处专业领导到现场确认，经检查发现初步判断液压挡轮轴承已损坏，挡轮头部已严重歪斜，无法正常使用，并严重影响窑运行，经公司研究决定于19：55分进行停窑检修更换液压挡轮，二线窑于13日9：50分投料恢复正常生产。
二、原因分析
1、日常巡检专业点检不到位，液压挡轮轴承出现隐患后没有及时发现，导致液压挡轮长期处于隐患运行，致使液压挡轮轴承损坏停窑进行更换，是导致本次事故发生的直接原因；
2、制造分厂、设备保全处对大型主机设备监控、巡检不重视，没有定制度和责任人对主机设备规范点检，造成设备隐患没能及时发现并采取有效的防范措施，是本次事故发生的重要原因。
三、防范措施
1、针对近期设备故障频繁和确保高温季节设备安全稳定度夏，由保全处牵头，制定装备巡检小组，由专业领导负责落实，从大型主机设备巡检做起，确保现场设备隐患及时发现解决；
2、各分厂要以设备四级点巡检为抓手，做好设备的日常巡检，确保隐患及时发现并解决。
6.2 中国厂2#窑液压挡轮损坏
一、事情经过
2014年9月29日16:00左右，二线窑中控显示窑电流突然从800A瞬间上升至1500A后下降，且窑电流波动较大。问题出现后中控操作员立即通知相关人员到现场进行检查，发现液压挡轮已经不转，判断内部轴承已经损坏,挡轮面与轮带滑动摩擦造成窑电流异常波动。
二、原因分析
经对损坏挡轮检查，发现油位正常，所以判断造成液压挡轮损坏的主要原因是2#窑受力不好，造成窑经常下行运动，液压挡轮受力过大导致损坏。
三、防范措施
1、立即对窑受力状况进行检查，对窑托轮受力进行适当调整。减轻液压挡轮受力。
2、鉴于目前液压挡轮运行情况，拟定监控方案采取措施，加大窑上行次数和减轻液压挡轮受力。
6.3 英德海螺A线窑液压挡轮损坏
一、事情经过
2014年10月5日19:49A线窑正常运行过程中现场巡检工发现液压挡轮上部冒火花，立即灭火并拍停回转窑，汇报分厂及公司领导，经相关人员到场检查，液压挡轮已无法正常工作，二、原因分析
1、A线液压挡轮与14年6月16日更换，但更换后存在液压缸內泄，无法正常控制窑上下窜，蓄能器力量得不到释放。
2、A线窑液压挡轮与轮带接触不好，受力不均，造成液压挡轮运行时振动大，容易造成挡轮损坏。
3、该液压挡轮在修复装配时，推力轴承间隙未调整好，造成挡轮下窜，迷宫密封摩擦损坏，挡轮不转动。
三、防范措施
1、机修工段对川崎调拨的液压挡轮进行检查，及时调整液压挡轮下端盖间隙及加固挡轮下端盖。定期检查挡轮保护装置和隔热装置是否存在隐患，隔热效果，通风情况，积灰卫生等是否保持良好，否则要及时检查处理。
2、液压挡轮更换完毕后，机电专业要及时调整挡轮上窜和下窜的位置，固定好马蹄铁，开启挡轮运行并做好跟踪，油压控制在4-6MPa之间。
3、密切关注液压挡轮运行管理，严格控制限位正常，要求巡检 36
工每班不少于一次对液压挡轮运行情况进行检查确认并记录，发现挡轮压力较平常高出2MPa时或峰值在6MPa以上时要立即汇报。
4、对挡轮上下窜动增加计数器，便于中控和现场记录挡轮窜动时间和次数，烧成工段，机修工段做好日常液压挡轮巡检，检查挡轮地脚螺栓是否松动，内部异音，液压缸漏油及内泄情况。
5、针对A线液压挡轮接触不好，受力不均振动大的问题，计划在下次计划检修时，现场对挡轮和轮带进行切削处理，同时对托轮进行调整，减小后座力，保证接触和受力正常。
7.1平凉海螺1327风机轴承损坏
一、事情经过
原料立磨1327循环风机于2009年11月3日投入生产运行，2010年元月22日，因该风机固定端轴承突然振动大导致跳停，检查发现轴承损坏，由苏州中材进行更换，本次更换的是国产轴承（瓦房店）。更换后运转至2月2日，轴承出现高温导致风机跳停，检查发现该轴承又一次损坏，由制造分厂自行更换进口轴承（SKF），并对风机与电机进行找正。之后开机至2月12日因高温导致风机跳停，经检查发现该轴承有一只滚动体、轴承内圈均出现剥离，由制造分厂再一次组织更换进口轴承（SKF）。结合前期安装情况，对风机与电机进一步找正，包括膜片联轴器的安装间距进行调整、复核。开机正常。
二、原因分析
原料立磨1327循环风机固定端轴承自投入运行以来共损坏三次，经与会人员研讨分析，初步原因如下：
第一次轴承损坏的主要原因是：风机整体偏低，运行持续震动，轴承承受的径向载荷过大而导致轴承损坏；
第二次和第三次轴承损坏的原因：主要是第一、二次轴承损坏更换后，没有对膜片联轴器之间的间隙（设计为195mm，事后复核为202mm）进行核实，更换轴承后，挪动了电机，认为电机螺栓孔没动，就没有复核联轴器之间的间隙，导致电机开机后，轴承承受轴向 38
力过大，是导致轴承损坏的主要原因。轴承因受轴向力过大产生热膨胀后轴承游隙变小，出现轴承卡死是轴承损坏的次要原因。
2月12日更换轴承后开机之前，也没有复核膜片联轴器之间的间隙，因此开机2次（第一次运行5分钟后出现跳停、第二次运行15分钟后又出现跳停）后，电机因综保动作无法开启。经查找图纸结合现场分析，结果发现：联轴器之间的自由间隙为202mm，图纸要求为195mm，相差7mm。螺栓连接后联轴器之间的间隙为196mm，也就是把电机主轴拉往风机侧6mm;因此风机开机时电机主轴要恢复自身位置较难，只有拉着风机主轴往电机方向运动，致使风机固定端轴承受到很强的轴向力，这是后三次固定端轴承频繁出现损坏的主要原因。
三、防范措施
1、轴承在更换过程中采用热装配，加热温度（以温度计控制）严格控制在120℃以下，小轴承安装时最好将温度控制在80—100℃之间，应根据轴自身的测量偏差来确定轴承加热温度范围；
2、联轴器安装时一定要注意主电机的轴伸量，安装前、后一定注意复测电机轴伸是否和名牌上标注的尺寸相符；另外就是保证联轴器之间的距离（联轴器、风机说明书或名牌提供的具体尺寸）；
3、联轴器应尽量采用百分表测量的方法来找正，特别是大型主机设备，不提倡用直尺靠接联轴器的粗找方法来找正；找正数据应根据图纸或者其他相关资料进行核算；找正结束后对主电机以及风机轴承座采用顶丝定位，防止开机后出现移位，导致找正失效；
4、要经常检查电机、风机的地脚螺栓是否出现松动，及时复紧；轴承座油位是否合适；冷却水压力是否合适，如不合适应及时调整处理；停机时注意清理叶轮积灰，防止粘结后开机时出现叶轮动平衡失效。
7.2 宏熙公司原料磨循环风机轴承损坏
一、事故经过
2014年8月19日2:00左右，昆明宏熙水泥公司在处理好一线原料磨系统斜槽堵料后，正常开机。6:10左右，该公司原料磨巡检工普进祥同志听到原料磨循环风机异响，检查发现循环风机无载端轴承座脱落，立即通知中控操作员停机，同时在现场将风机稀油站停机。6:20分左右昆明宏熙水泥公司相关负责人赶到现场，经现场检查，循环风机轴承座脱落飞出，风机叶轮损坏。
二、原因分析
根据现场设备损坏情况，通过对现场各岗位、DCS程序联锁情况、温度及电流曲线等检查核实，原因分析如下：
1、由于循环风机自由端轴承座供油管道手动调节阀开度较小，轴承座及供油管道供油不畅，润滑不良，导致轴承跑内圈温度升高，致使主轴弯曲变形振动加剧，强烈的振动使得轴承座螺栓脱落，轴承座脱落飞出。设备润滑不良是导致风机叶轮损坏的直接原因。
2、经检查岗位巡检记录及调取中控记录，夜班0:00-6:00之间没有对循环风机进行点检，调取中控的轴承温度曲线图显示，19日凌晨4:53分起轴承温度从45.7℃开始缓慢上升，至凌晨6:05分升至209℃，中控操作员未发现。经核实了解，中控操作员张云飞（2014
年4月份上岗）上班后提前填写了当班的中控记录。
现场岗位巡检人员对设备点巡检不认真，中控操作人员对设备参数变化不敏感，对设备保护的作用认识不到位，工作技能、责任心与中控操作岗位要求差距大，当轴承温度异常变化时，使得相关人员未能及时发现并妥善处理，是造成本次事故扩大的主要原因。
3、经对中控DCS系统联锁关系检查，循环风机稀油站运行信号、压力低故障信号在程序上均能参与联锁控制，但该联锁值在中控所有操作站画面都可以随意更改，也可能随时手动解除联锁。调查发现，昆明宏熙水泥公司将该轴承温度跳停联锁值设置为70℃，并将联锁关系解除，是造成本次事故的重要原因。
三、防范措施
1、加强设备运行维护管理，按照设备四级点检要求，开展好设备的日常点、巡检工作，设备管理部门要牵头定期对专业管理制度执行、日常点巡检质量、设备运行状态、润滑管理等进行综合检查，对检查存在问题的整改情况进行验证考核，确保设备维护到位、运行受控。
2、加强对中控操作岗位当班情况的抽查，特别是夜班当班操作、参数记录等的检查，确保设备运行过程中参数的异常变化能及时发现，提示相关专业进行检查处理，切实发挥中控对生产线设备的集中运行监控作用。
3、各收购兼并公司要在本月内组织对设备保护、联锁情况进行系统梳理，并制定整改计划表，组织相关人员进行专题培训，完善设备保护管理。机电保全部、自动化所给予全程技术支持与指导。
4、严禁随意修订设备保护值或保护解锁，如生产过程中确需对保护进行修改或解锁的，严格按照《电气保护管理指导书》要求，执
行保护定值修改及解锁权限规定，办理相关审批手续。
5、各单位要认真汲取教训，进一步加强员工的责任心教育，抓好员工的专业技能培训引导，使员工熟知岗位操作规程，掌握必须的应知技能，切实保障设备运行安全，杜绝设备事故的发生。
8.1 兴安海螺2428入窑斗提减速机损坏
一、事情经过：
4月22日夜班中控操作员谭兴友接班窑产量为360t/h，斗提电流在225-233A之间波动（电流基本波动处在正常范围）。00:50分2428斗提电流突然波动到243A，以为是之前余热发电PH锅炉开启振打物料过多导致电流过高。00:53分2428斗提电流增至250A之后下降，于是立即联系现场巡检工蒋百雄、陈雄成检查2428斗提是否有异常现象，经现场检查头尾轮反馈均无异常。01:15分2428斗提电流再次跳至270A，中控操作员立即汇报分厂厂长助理李德斌。李德斌提示入窑斗提电流不能超过250A，于是中控操作员将窑产量360t/h减产到330t/h运行，并再次通知现场巡检工、机修工对入窑斗提进行检查，反馈均无异常。01:40分通知电气人员对2428斗提电流进行测量反馈均为实际值253A，于是立即向分厂领导做了汇报，01:56分由于斗提电流上升较高产量从330t/h减至300t/h运行。02：08分斗提电流突然上升至306A之后下降至126A，于是立即停窑对2428入窑斗提进行检查，发现减速机内部齿轮严重断裂。经过2天的抢修更换减速机，于25日恢复生产。
二、原因分析：
1、事故发生后，检查减速机发现二、三级齿轮严重损坏，二级齿轮轴承存在点蚀，且滚柱体有横向摩擦迹象，从而推断齿轮损坏后 42
造成减速机二级齿轮与三级齿轮窜动移位、啮合接触发生变化，受冲击碰撞力而出现齿轮折断；
2、斗提平常运行电流波动较大，特别在PH锅炉振打启动物料增加后，物料运行负荷增加，电流波动大，从而产生较大的冲击力，对齿轮造成较大的影响；
3、专业技术管理存在漏洞，日常设备检查不仔细，未能及时发现设备存在的隐患及做好预防措施；
4、设备巡点检不到位，巡点检人员技能不高，未能察觉事故发生前兆。
三、防范措施：
1、成立减速机专业检查小组，开展减速机专项检查并做好记录，发现异常及时利用停机时间进行处理；
2、加强员工培训，制定巡点检业务流程书，提高巡点检质量，及时发现设备隐患及时处理；
3、提高操作技能及系统稳定性，杜绝窑产量大波动造成斗提电流波动；
4、有效控制PH锅炉振打后物料缓慢下料，避免造成斗提电流波动过大；
5、由于更换的减速机为修复件，目前运行振动较大，输入端温度偏高，日常加强跟踪监控并做好记录。
8.2 安龙公司一线原料磨减速机损坏
一、事情经过：
2014年9月22日安龙海螺原料磨系统检修，9月23日01:07检修结束并组织开机，01:12分立磨降辊时由于高速轴振动大跳停，随即中控通知现场对减速机高速轴及立磨本体进行检查确认，检查均未发现异常，于01:16分再次开机，01:20分降辊时再次因高速轴振动大跳停，中控立即将相关情况汇报分厂、保全处及公司领导，01:56分保全处及分厂领导到达现场并组织检查，于02:10分进行空负荷试车，试机过程中高速轴异响且振动大，02:32分因振动大第三次跳停，后经检查发现减速机大螺伞局部断齿、开裂，箱体底部散落7块断齿。经与主减厂家重齿公司研讨确认，该减速机已无法维持运行。
二、原因分析：
1、减速机本身装备存在质量问题。
2、立磨在开机过程中出现振动大跳停，操作员凭经验判断，料层在30-40或60-70都会出现布料问题，降辊时振动大跳停是操作问题，重复开机对设备本身造成较大损害。
3、设备故障发生后为及时汇报，信息传达不及时，导致对设备监控不到位。
4、设备出现故障后，原因查找不精细，在原因未查明的情况下盲目开机，造成故障恶化。
三、防范措施：
1、加强各主机设备的培训，装备专业窑避免培训走形式，一定要让员工了解设备性能参数，故障案例，检查处理方法等。
2、严格执行装备管理制度和公司信息汇报制度，落实设备开机必须三个专业在场检查确认，检修完主机开机必须有分厂领导在场确认方可开机。
3、保全处督促三大分厂严格设备四级点检制度和各项专项检查，并对运行台帐记录进行检查。要求每月进行分析，提前发现问题，做到预检预修。对设备隐患要建立台帐进行跟踪。
8.3 凌云公司一线原料磨减速机损坏
一、事情经过：
2014年9月27日制造分厂按计划对原料立磨进行预检修，在检修前公司分管领导强调近期集团各子公司立磨主减速损坏较多，并指示要求本次检修对立磨主减速机进行检查；（上次检查时间是9月7日并拍照存档)于是分厂安排下午14:00机修工崔永杰、原料工段设备管理员何文军对其进行检查。在检查过程中未发现异常，于是原料设备管理员向分厂进行了汇报，分厂领导雷桂发要求到现场对主减速机内部再次进行检查确认，于是安排机修工段杨魏鸿一同到现场进行检查，在检查过程中分厂领导雷桂发发现主减速机大锥齿底部轴承存在异常，因减速机内部空间较小分厂要求机修工段长杨魏鸿进减速机内部进行检查确认，发现减速机大锥齿定位螺栓断裂、底部轴承保支架损坏，于是分厂立即向保全处、公司领导做了汇报，经过现场检查研讨并决定于27日停窑对立磨主减速机进行解体更换损坏轴承、大锥齿定位销及螺栓。并于10月6日恢复正常。
二、原因分析
立磨主减速机于2009年投入使用至今，在运行过程中因长期受外线电网波动带负荷跳停频繁；在运行过程中因磨工况不稳定造成减速机振动大。振动导致减速机轴承损坏，轴承损坏后相邻齿隙发生变化受力不均造成锥齿定位销及定位螺栓断裂。
三、防范措施
1、加强操作员培训、提升操作技能稳定磨工况减少立磨振动，确保系统稳定运行。
2、加强窑系统、立磨系统主减速检查频次，立磨主减速机每月不小于2次对减速机内部进行检查并拍照存档。窑系统减速机利用每次回转窑计划检修时间对内部进行检查并拍照存档；
3、跟踪物料变化及时组织研讨对立磨磨辊研磨压力进行调整，减少减速机负荷；
4、做好减速机润滑油管理，定期对油站过滤器进行清洗并跟踪清洗状况，制订油站内油过滤周期确保润滑油质受控。
8.4 分宜海螺一线原料磨减速机损坏
一、事情经过：
2014年9月28日16：38分，1#立磨减速机运行中振动上升较快，水平振动由2.27mm/s上升至2.59mm/s，垂直振动由2.45mm/s上升至3.6mm/s，磨主电机90-96A，磨内料层86mm，中控停机。现场检查磨主电机在转但磨盘不转，打开减速机人孔门，盘动电机轴，确定高速轴已断裂。
二、原因分析 1、1#立磨主减于8月2日更换开机，运行中电流波动较小主减速机水平及垂直振动在2.1mm/s以下，主电机电流控制在100A以内，未出现异常载荷工况,主减速机高速轴在正常运行中在前端轴承位置出现断裂，此减速机为CKE修复件，已送往CKE维修，分析此次故障原因为高速轴曾长期疲劳运行导致失效断脱；
2、另一方面，中控操作员对立磨主减速机振动值小幅上升变化参数不敏感，未及时果断停机检查。
三、防范措施
1、中控操作员对振动异常增大，温度异常升高要果断停机检查处理，确认正常后方可开机。
2、分厂严格按照机电保全部《关于加强原料磨主减速机运行维护管理的通知》要求对立磨主减速机开展日常点巡检及预检修工作。
3、更换减速机后要关注减速机各螺栓紧固情况，按保全处下发的监控方案持续监控，密切关注运行中的各项参数的变化。
4、定期对减速机回油过滤器铁屑情况进行检查，如发现过滤器内含有金属粉末，及时汇报分厂领导及保全处，检查确认具体原因，进行分析处理。
9.1 英德海螺熟料拉链机脱轨
一、事故经过
2014年8月10日20:41分B线窑头负压有-47上升到-5.5，操作员判断三次风沉降室垮料，立即停三段篦床，同时破碎机电流由89A上升至209A高报跳停，操作员立即联系当班巡检进行检查。经现场检查发现破碎机下料口下方至尾部有大量溢出的高温粉状物料，701发生脱轨约15米，窑于21:03分止料，经组织抢修于0:31分开启拉链机。
二、原因分析
B线窑从4月11日至17日检修后，运行一直飞砂大，虽对配料进行调整，但效果不明显。三次风管沉降室下斜面斜度为45度，导致三次风管沉降室处积料严重，当物料堆积较高时突然垮塌，大量物料瞬间冲入破碎机下料口，701裙板向外溢料，高温物料堆积在701地坑中，使701轨道受热膨胀变形，导致心走轮脱轨，同时部分行走轮校正和安装不规范也是导致脱轨的原因。
三、防范措施
1、控制好物料配比，结合B线窑煅烧特点，做好熟料成分调整，提高熟料中液相量，减少系统飞砂料的产生，降低三次风管积料速度。
2、每班安排专人定点对三次风管沉降室积料进行清理，每小时至少清理一次，避免三次风管沉降室积料过多，造成垮料现象。
3、日常运行每班重点巡检701拉链机，发现有损坏的行走轮立即更换处理，行走轮的更换要求制定专人，确保安装尺寸统一。中控人员关注窑头负压变化，窑头发生正压时立即通知岗位人员首先检查701地坑轨道，小跑轮和积料情况。再检查上部爬坡处轨道及行走轮，确保安全后再开机。
4、根据701拉链机运行情况组织临停检修，在三次风管沉降室处安装三排空气炮，轮流冲扫斜坡积料，及时清理积料。
5、窑临停检修时对磨损严重的拉链机地坑下轨道，安装存在偏差的行走轮、裙板等进行更换处理。同时检查裙板螺栓，对磨损拉长松动的螺栓进行更换。
6、B线计划检修时，参照D线三次风沉降室改造的成功经验，对B线三次风沉降室进行改造，从根本上对决积料产生。
第四篇：人身、设备安全责任书
人身、设备安全生产责任书
一、为保护公司财产和员工人身安全，保证公司生产经营工作顺利进行，根据国家有关劳动保护法律、法规，结合公司的实际情况，特制定本责任书。
二、公司安全生产工作以“安全第一，预防为主”为方针，坚持生产经营服从安全需要的原则，确保实现安全生产和文明生产。
三、各部门负责人为本部门安全生产责任人，负责本部门的安全生产和安全教育工作，贯彻落实公司安全生产制度，制订并组织实施本部门的安全生产工作实施细则，同时督促检查，确保安全生产工作的顺利开展。
四、各部门负责人要坚决贯彻执行“谁主管，谁负责”的原则，层层落实安全生产责任制，明确安全生产工作的重点，定岗定人做到事事有人管，在安全生产工作中不留空白。
五、各部门必须设立安全生产检察员，负责本部门的日常安全生产督促检查工作，及时发现问题解决问题并做好记录，每月将安全检查记录上报企管部，积极配合企管部落实安全生产责任制。
六、各部门必须加强本部门安全生产教育工作，务必使员工树立起“安全第一、生产须安全、安全为了生产”的思想，在工作中严格执行各项安全管理规定，遵守安全生产规章制度。
七、提高本部门员工的安全保护意识，做到“三不伤害”（不伤害自己，不伤害他人，不被他人伤害）。
八、各部门负责人要教育引导本部门员工积极参与安全生产工
作，发现隐患及时整改，多提有助于安全生产的合理化建议。
九、发生人身、设备事故必须按规定的处理原则和程序进行处理。事故处理要坚持“三不放过”的原则（事故原因没有查清的不放过；事故发生后没有整改措施的不放过；责任者和员工没有受到教育的不放过。）
十、各部门安全生产工作按公司《安全生产制度》和《员工奖惩制度》予以奖惩。
十一、本责任书一式两份，公司与部门负责人各执一份。
山东华岳达铝业有限公司：（签章）部门负责人：（盖章）年月日年月日
第五篇：电力人身伤亡事故反思总结
----------电力人身伤亡事故反思总结
通过深入开展全国第六个以“综合治理、保障平安”为主题的“安全生产月”活动中，要求主动提起今年来该局系统发生的两起安全事故，勇于揭短，并要求在全网开展一次“反思”人身重伤事故，安全从细节抓起”为主题的大讨论，使全网员工时刻牢记事故惨痛的教训，时刻不忘安全生产。
截止到到现在，又通报了几起恶性违章事故“xxx变电站误操作事故”“xxx变电站误操作事故”“xx力安装公司施工违章造成电气化铁路停运事故”“xxx变电站误操作事故”。这几起事故是由于主管部门对安全生产严抓不牢，工作负责人及监护人对各自岗位玩忽职守，对安全规程的学习不够，操作人没有严格执行“操作票制度”不能履行“倒闸操作六项把关制度”，不安解锁程序私自乱用解锁钥匙，而湖南电力安装公司施工违章造成电气化铁路停运事故，对新近设备质量把关不严，未对地猫做机械拉力试验。事故发生后，我们班组积极组织学习反思讨论。“为什么这么简单的事情就发生了事故？”并从中吸取教训，结合工作实际查找差距，进一步落实公司“一切事故都可以预防”的安全理念，加强了技术防范措施，强化安全管理，大大增强了员工安全防范意识。
“通过讨论，我们清醒地认识到，员工自身既是安全生产的最大受益者，又是直接实施者，只有人人自觉做好自主保安、相互保安，杜绝“三违”现象，安全工作才能搞好”。
这四起事故犯了一个典型的低级错误。通过讨论，我们查到了思想....................----------中存在的安全隐患，摆出了安全管理中存在的问题，坚定了强管理、除隐患、保安全的决心和信心。大家一定要把嘴上说的和心里想的，写成心得体会并落实到工作的每个环节，保证我们的人身安全，保证安全生产。
还有工作人员对《安全工作规程》“两票”管理规定不严，不熟悉。从发生的事故分析可以看出，每次事故的产生，并没有很多的技术原因，而更多是因人员的责任心造成。因此，必须引起高度重视，重点加强人员现场实际操作技能、操作水平的培训，提高人员的动手能力。管理上也存在漏洞，留下了事故隐患。在此次事故中，工作太随意，给安全留下事故隐患。要解决这个问题，就要求管理人员在安全管理、技术管理等方面力戒随意，要心细，求真务实，切实为生产一线创造良好的工作环境。
习惯性违章日益严重，这几起事故，监护人未完全履行监护程序，操作人员也未对两票认真执行，依赖相互信任，把安全生产抛掷脑后，对这一系列的违章行为，在场人员竟无一人提出疑议，更谈不上制止违章行为。目前现场作业中发生的违章现象，不光是个体行为，而且存在大量群体违章倾向，这给反违章工作带来了一定的难度。要防止这种倾向的蔓延，关键在于加强职工的安全意识和遵章守纪的自觉性，特别要加强对班组长和业务骨干的安全意识培育，充分发挥骨干们遵章守纪的模范带头作用，形成良好的安全生产氛围。
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