JCI标准下的护理质量持续改进（范文模版）

第一篇：JCI标准下的护理质量持续改进（范文模版）

JCI标准下的护理质量持续改进

浙江大学附属第一医院 冯志仙

2013年2月16日，浙江大学医学院附属第一医院圆满结束了来自美国国际医疗卫生机构认证联合委员会专家组为期6天的评审，成为国内目前通过JCI最新版（医学中心评审标准）的国内规模最大的综合性教学医院。评审专家组给予我院高度评价：第一，没有任何理由能够阻碍浙大一院成为JCI 认证的医院；第二，如果将来我生病了，需要治疗，我一定会选择浙大一院。

JCI是美国医院评审联合委员会的国际部，是用于对美国以外的医疗机构进行评审的分支机构，也是世界卫生组织（WHO）认可的全球评估医院品质的权威评审机构。JCI标准的理念是最大限度地实现可达到的标准，以病人为中心，建立相应的政策、制度和流程以鼓励持续不断的质量改进并符合当地的文化，为患者提供人性化、优质和安全的医疗服务。为了不断提高服务品质，为患者提供更安全的医疗护理服务，浙江大学附属第一医院自我加压，启动JCI评审之旅。

在为期6天地JCI评审中，评审官通过严谨的“循迹追踪法”，沿着病人的足迹，开展地毯式搜索，检查医院整个医疗流程的执行和服务体系运行情况，尤其关注那些严重影响病人安全与医疗服务质量的流程。众所周知，病人的整个医疗过程几乎都涵盖了各种护理活动，JCI要求的全方位多元化的护理是对护理人员极大的挑战，在此过程中，浙一护理人经过不懈的努力和改进，赢得了评审官的高度评价和赞扬。

实施系统的护理评估，为个性化护理计划的实施提供依据。通过我院完善的临床护理信息系统，对门诊患者和住院患者进行系统评估，除了生理系统的评估还包括疼痛评估、ADL评分、坠床/跌倒风险评估、压疮风险评估、心理社会评估、营养评估、康复筛查等，特殊患者有相应的评估内容，通过表格式的评估结果勾选和后台知识库的支撑，使护士全方位了解患者病情，及时发现问题，密切联系医生，制定切实可行的个性化护理计划，预期目标明确，护理措施具体可执行，从而保障患者安全，使优质护理得到落实，促进患者尽早康复。

切实落实国际患者安全目标，保障患者安全。1.正确识别患者身份。如何正确识别患者身份，避免人为因素造成的差错？我院依托先进的信息化平台，实现全院无线网络覆盖，无论是输液、给药、治疗或其他操作，患者身份确认除了医务人员口头询问患者姓名，必须同时实行PDA扫描患者条码（患者在我院的终身唯一号：病历号和姓名），在确保患者身份信息正确的情况下实施各项医疗护理活动，保障患者的安全。2.改善交流的有效性，杜绝因交流不善造成的不良事件。我院制定了严格的口头医嘱管理制度，护士在执行口头医嘱、危急值接获流程时必须严格实行复述程序（writedown,readback）,在电话沟通患者信息和交接班时采取SBRA模式，保证沟通的及时有效。3.在手术或其他操作正式开始前，实行“time out”程序，由手术或操作小组成员包括护士，暂停手中工作，共同核对患者姓名、病历号、手术或操作名称、手术部位、患者体位等关键信息，以保证正确的患者、正确的手术部位、正确的手术操作，保障患者安全。4.改进给药服务流程和质量，避免因药物使用错误造成的不良事件，每一支（颗）高危药品有醒目标识全院统一，严格执行看似、听似的药物有警示标识分开放置，高危药物使用时必须双人核对。静脉用药由药师审方后PIVAS统一配置，口服药实行包药机分餐、分品种发放，护士接收药物和给药环节使用PDA扫描条形码确认药物和患者信息的正确性，严格自备药、自给药管理，纳入到护士药物管理监测的工作流程中，从医生开出药物医嘱到患者使用药物，通过医嘱处理系统和PDA条码扫描确认每个环节的操作者和操作时间，实现给药过程的全流程可追溯，最大程度确保患者用药安全。5.严格执行医院感染的预防和控制制度，降低医疗相关感染的风险。我院护理人员在医院感染的控制上具有重要的责任。无论是常用物品的消毒处理还是特殊感染患者的标准预防，无不需要护理人员严格执行JCI要求的流程和制度：严格执行手卫生和无菌操作；医疗垃圾分类处置标识清楚；特殊感染垃圾严格管制；监督其他医务人员和患者执行院感相关的预防措施；通过信息系统上报各类目标性监测数据。全院每一根导管、每一位使用呼吸机的患者预防VAP措施落实和发生率监控，全体护士无不以慎独的精神投入，目的只有一个：预防感染，保障患者安全，持续改善护理质量！6.通过循证，获取国际范围内预防患者坠床、跌倒的实践证据，进行证据在院化转化使用，运用toollist评价表指导护士切实落实预防坠床、跌倒的措施，运用具有人口学特征的患者高危跌倒因子评分表评估患者高危跌倒发生的可能性，及时采取干预措施预防坠床、跌倒的发生。通过护理临床信息系统，实时监测护士评估的准确性，对存在的问题进行培训改进，对已经发生的跌倒事件进行根本原因分析（RCA），通过环境、设备、报警设施、药物医嘱合理性的改善和床边护理能力的提高，降低患者坠床、跌倒事件的发生。

保障患者和家属的权利。我院教育全体医护人员致力于与患者建立相互信任和交流的环境，理解并保护每一位患者的心理、社会、精神和文化价值，提供患者尊严的周到的护理服务。如患者入院时，护士会在第一时间告知患者的权利和义务，在治疗周期的每一环境医生护士共同落实知情同意，以各种具体的措施保护患者的隐私，对交流障碍的患者及时提供志愿服务，告知患者抱怨和投诉的程序并接受，及时调查抱怨冲突和不同意见，以恰当的方式解决医患情绪冲突。健康教育真正体现全面全程。我院一直致力于落实为患者及其家属提供健康管理相关信息的教育计划，以提高患者（包括家属）的自我护理的能力、改善健康状况，教育内容和形式基于评估患者及家属的学习需求的基础上进行，并由患者/家属以及医务人员共同确定，使患者及其家属参与治疗计划、护理计划的制定、实施和医疗、护理决策过程包括出院随访的信息。我院拥有资深的临床护理专家队伍，遵循循证的原则，经过反复讨论研究、多次修改，制作了一百二十种常见疾病治疗全程相关联的健康宣教材料，用患者浅显易懂的语言、视角，制作成图文并茂、简单宜懂的教育手册；在健康教育的内容上，涉及患者的疾病知识、各项检查、药物作用和注意事项、康复保健知识、预防感染知识等各方面，提高了患者自我预防疾病和主动康复意识，积极主动参与治疗全过程，通过治疗康复信息的及时告知沟通，减轻了患者的焦虑情绪，增加患者对护理人员的信任感。评审专家组对我院健康教育的内容和落实高度肯定，对教育材料表示很喜欢，实用性强，并要求收藏我院的健康教育资料予以借鉴学习。

严格的护理人员资质和能力评估。如何确认护士有能力胜任这个岗位，为患者提供安全有效的护理？通过信息化管理，使我院护理人员的电子员工档案资料完善，能够辨析每一位护士的执业资格、岗位层级、工作经历、学历水平、岗位职责，入职培训、岗位培训、胜任力评价、绩效考核、工作业绩、特殊岗位培训等，上述内容的实施过程和考核结果可以全程追溯。在核心技能的培训上，全院医护人员实行CPR持证上岗、掌握除颤仪的使用，特殊岗位医生护士如急诊室、监护室、导管室、复苏室、导管室等必须持有ACLS培训合格证书，在岗位胜任力的评价上，充分考虑护士的行为、技能和知识结构，并且这些行为、技能和知识必须与岗位密切相关，避免空泛的考核评价，同时员工的主管在对下级的考核必须真正体现以促进员工成长为目的，促进员工的绩效进步，持续改善工作质量。

建立质量持续改进的文化。JCI认为，质量管理的任务不仅是发现问题、消除员工差错等各种隐患，更重要的是通过持续质量改进建立更为安全的系统,我院护理部一直致力于护理质量持续改进，针对医院新建立的药物医嘱处理流程进行失效模式分析，前瞻性发现流程中的隐患加以控制，通过警讯事件如患者跳楼进行RCA分析，找出预防患者跳楼事件发生的系统原因加以控制，通过品管圈组织文化，提升基层员工参与质量改进的动力，通过各病区5S管理，创造整洁的医疗环境，通过呼吸机治疗患者VAP的标准预防措施的落实，降低VAP的发生。

JCI之旅顺利起航，质量改进之路永无止境，为患者提供安全和精细化的优质护理服务，是浙大一院全体护士不懈地追求。

第二篇：《护理质量持续改进记录》

护理质量持续改进记录

科室：

检查日期：

年

月

检查者：护理质量质控小组

检查项目

存在问题

原因分析

整改措施

跟踪评价

急救药品

1、急救车内有过期药品

2、实际数量与登记不符

3、交接管理不规范

对急救药品物品不熟悉

1加强急救药品管理的学习

2规范急救药品的管理的管理登记

改进中

病房管理

病房清洁不彻底

保洁员工作态度流程不熟

加强保洁员工作流程的熟悉

有改进

文件书写

护理记录书写不连贯

对护理记录书写要求不熟悉

加强护士护理文书书写的培训

改进中

护理安全

值班人员巡视病房不及时

患者较多、工作较忙

合理排班，明确岗位职责，加强配合改进中

院感

值班人员手卫生依从性差

院感知识不强

加强院知识培训

待改进

培训内容：保洁员工作流程的规范

评价者签名：

评价日期：

****年**月**日

—

END

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第三篇：护理质量持续改进措施

护理质量持续改进措施

1、严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作，抓好护士依法执业，规范执业行为。结合医院实际情况建立完善的护理管理组织体系，及时修订完善护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程、工作流程等，并保证实施，完善相应的监督与协调机制。

２、组织护士认真学习与职业相关的法律、法规以及护理核心制度。规范护士执业行为,严格执行各项规章制度及各项护理操作规程。

3、加强对护理文书管理工作。根据河南省《医疗文书规范与管理》的要求，充分发挥各级护理质控组织的作用，不断补充完善护理记录标准，体现专科护理特点。护士多与医生沟通,交换意见,规范医护配合行为,保持护理病历与医疗病历一致性,减少医疗纠纷的发生。

4、充分发挥高年资护士作用。高年资护士要为年轻护士把好关,做好传、帮、带、教,工作安排上要新老搭配,以老带新,以防范护理缺陷出现。

5、进一步完善重点环节应急管理制度。定期组织人员进行培训与演练，保证在岗的护理人员人人知晓。对“重点人员”和“重点环节”加强管理。根据具体情况,分别因人施教,提高其业务能力和综合素质。坚持护士长夜查房，落实弹性排班制度，加大中午班及夜班的人力资源投入，保证护理工作质量与安全。

６、实行全面的质量控制,充分发挥质控组织作用,遵循护理质量标准,防检结合、以防为主全面控制护理质量。制定明确的奖罚措施,建立护理缺陷分析讨论机制,尽力将缺陷消除在事前。

第四篇：护理质量持续改进方案

护理质量持续改进方案

护理工作是为病人服务的职业。以病人为中心的服务模式，以质量求发展是我们必须遵循的原则，坚持持续改进才能进一步规范我们的护理质量管理,提高护理整体水平。

一、提高质量意识

1、以质量求发展的意识。护理人员应把质量第一的思想贯穿于整个工作中，护理工作的质量管理是护理管理的核心，要想抓好护理质量管理，就必须抓好管理制度、规范化标准及质量目标的落实。

2、卫生制度的改革 大众法律意识的提高，患者及家属对医疗护理服务和护理技术的质量要求越来越高，护理质量控制必须要有一整套的管理体系标准来督促实施。

二、增强服务意识

质量管理体系运作涉及每一位护理人员，它是全员参与的过程，培养护理人员树立集体意识，自觉维护医院及科室的利益，牢固树立以质量求发展的服务意识。通过开展各种形式业务培训、技能训练，以满足病人多方位、多层次的需求，同时规定了护理人员与病人进行沟通和交流的方法，使病人对护理工作的意见和建议能得到及时的反馈，病人的投诉得到及时有效的处理，达到病人对护理服务的满意，充分体现以人为本的护理工作宗旨。

三、规范护理质量管理

1、实行护理质量三级管理体系。科室每周对护理工作进行质量检查一次；护理部定期组织行政和业务查房，定期质检与不定期抽查相结合，检查护理人员职责执行情况，动态掌握科室工作。护理部实施院控重点放在管理质量控制上，科室的重点是进行过程质量控制，护士是质量控制的基础重点是做好质量保证工作，同时每月进行质控讨论分析，及时总结反馈。

2、建立质量管理三个环节（PDCA）护理工作的质量管理是护理管理的核心。抓好质量策划、质量控制和质量改进三个过程是我们工作重点。我们按照计划、实施、检查、循环科学程序进行质控活动。通过及时质控、评价、反馈，好的方面继续发扬，不足之处找出原因，提出改进措施以达到持续改进目的。

3、建立各项质量管理标准 根据医院质量及目标要求，护理部制定质量目标，为实现目标制定了护理工作各项管理制度、护理人员职责、护理管理规范、护士行为规范、技术操作规程，疾病护理常规。

4、制定护理工作作业规范 对基础护理、分级护理、护理文件书写、病区管理、消毒隔离、护理人员三基考核、急救物品、无菌物品等管理程序化，提高运作效果；规定对住院病人护理服务过程的控制，确保病人在住院期间得到及时安全、有效的护理服务，保证了医疗质量。

第五篇：护理质量持续改进方案

护理质量持续改进方案

为了提高全院护理工作质量，提高全院护理人员的业务技术能力，根据护理质量考核标准，特制定护理质量持续改进方案：

一．1．病区护理管理总分100分，由护理部组织各临床科室护士长和有关科室质控人员，每月对各种病区管理进行一次检查，分值不得低于85分。

2．消毒隔离和技术操作管理各50分，分值之和不得低于90分。

3．基础护理管理100分，由护理部每月组织各科护士长和质控人员检查，分值不得低于90分。

4．特护、一级护理管理100分，每次查5位一级以上护理病人，以5位病人的平均值为得分，分值不低于90分。

5．护理文件书写，体温单，医嘱单，危重病护理记录，书写符合规范要求，合格率≥90%。

6．手术室、供应室按各科室工作质量标准，不定时检查，分值不低于90分。

7．抢救药品完好率100%

8．健康教育质量检测评价100分。健康教育覆盖率达100%，知晓率≥80%。

二．各科室每月对护理部检查中反馈回来的问题要进行讨论，分析原因，要有整改措施，最后由效果评价。

三．对各单项检查超过标准的科室，将从绩效工资中扣除。

四．护理部严格按本方案执行。