JCI标准下危急值报告管理策略的实践与持续改进

第一篇：JCI标准下危急值报告管理策略的实践与持续改进

JCI标准下危急值报告管理策略的实践与持续改进

【摘 要】 目的 探讨危急值报告管理策略，实现危急值报告管理的持续改进。方法 依托JCI标准，运用质量管理工具，对危急值报告管理的模式进行持续改进并标准化。结果通过实施危急值报告管理策略，建立了多部门协作危急值报告管理、监测体系，探讨出有效的危急值报告管理方法。结论 对危急值报告管理的持续改进降低了危急值迟报率与迟处理率，使患者得到了及时有效处理，保障患者的安全。【关键词】 JCI标准 危急值报告管理 持续改进

危急值是指危及生命的极度异常的检验结果，说明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，如不给于及时有效治疗，患者将处于危险的状态，或者立即给予治疗可明显改善预后[

1、2]。JCI四版标准中IPSG（国际病人安全目标）及国家卫生计生委《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》第3章节中对危急值报告范围、流程等多个环节做出了明确要求。1 危急值报告基本情况

美国在上世纪初临床实验室就已建立危急值报告制度，我国绝大多数医疗机构在2002年以后才开始建立[3]，部分医院危急值报告存在危急值不确认或不尽快确认、电话报告不及时、无报告制度及流程、检验科危急值报告记录本上未记录接听电话医师姓名、无电话报告详细时间、无检验科报告人签名[4]。近年来，危急值报告管理的持续改进成为了医院管理者的共同关注话题，就具体模式而言，医疗机构往往根据医院实际情况建立，目前尚未有统一有效的模式适合大部分医疗机构。我院危急值报告管理策略

我院从2010年JCI认证创建工作始，即对危急值报告进行管理并持续改进，2013年4月顺利通过JCI认证，2013年10月在江苏省三级综合 医院评审过程中，又针对该项标准，进一步优化和改进了危急值报告管理流程，进一步将危急值报告制度落到实处。根据JCI标准与等级医院要求结合医院自身特点制订了危急值报告管理方法。

2.1现状调研 我院根据JCI第四版要求，对相应临床医技科室的危急 值报告与处理现状进行调研，梳理出以下问题：①我院的危急值报告范围主要仅限于检验科、放射科；②报告科室与接收科室有漏报与漏

记录，危急值报告记录本不统一；③部分科室漏处理危急值报告；④危急值处理后未记录或未对危急结果进行分析；⑤危急值接收与报告没有落实到人，出现问题后无法回溯与责任追究；⑥JCI标准要求接听者记录并进行回读，我院未进行回读；⑦危急值报告制度与流程不明确、不具体。

2.2 危急值报告制度修订与流程规范 危急值的检查报告涉及到医院多个部门与科室，需要标准化控制的环节多。我院成立了由医院管理人员、各相关医技人员、临床医生、护士组成了项目小组，对危急值报告流程进行梳理，经过多次讨论，修订了危急值报告制度与流程。2.2.1 危急值的报告方法：无论运用何种报告方式，关键要落实报告人与接收人。经项目小组反复讨论，一致认为电话沟通是最直接有效方式，我院的危急值报告制度规定：采用电话报告与信息系统提示相结合的方法。

2.2.2 根据JCI标准，明确了危急值报告接收者回读的要求：接到电话的医生或护士在危急值报告登记本上记录危急值报告内容，然后读出记录的内容，由报告人员确认。

2.2.3 接电话的人员应在专用记录本上记录日期、时间（到分）、病人姓名及病历号(住院号、生日或就诊卡号)、检查项目及其结果、报告者的姓名、接听者姓名。如果接听者是护士，须立即汇报医生，医生对危急值处理后，需在处理一栏内签名。记录本至少保存2年。2.2.4 医生接到危急报告结果，应及时查看病人，予以及时处理并在病历中记录。

2.3 明确了危急值报告的范围 JCI标准中IPSG.2要求危急值报告范围包括但不限于实验室检查、放射检查、核医学检查、超声波检查、磁共振成像及心脏诊断[5]。经过项目小组讨论确定了我院危急值报告发布科室：检验科、普放、CT、MRI、核医学科、超声功能科、病理科、内镜室。项目小组参考了中国医院协会的《患者安全目标》中对危急值报告项目的要求及其他相关文献，征求相关临床科室意见确定了各报告科室的危急值报告项目及其界限值。

2.4 危急值报告具体管理策略 ①组织多场次、分层次的培训，学习临床相关知识，掌握危急值报告程序，增强责任心；②增强医技科室

与临床科室的有效沟通；③医务部定期组织项目小组对危急值报告项目及其界限值进行评估；④建立危急值网络上报系统，实验室内实现仪器自动报警，滚动式屏幕提示危急值。实现LIS 和HIS的无缝连接，检验信息结果与临床信息及时有效共享[6]，通过网络及时发布危急值报告。

2.5 在危急值报告制度实施过程中的质量控制，JCI理念注重运用循证法、PDCA法，各种图表等质量改进工具对错误数据的收集与分析并进行持续改进，JCI标准中指出危急值报告管理要进行数据监测，根据监测情况作持续改进，根据调研中的存在问题我院选取了危急值迟报率、危急值迟处理率2项目标进行监测。

2.5.1 定义 危急值迟报率%=危急值迟报的例数/危急值上报的例数×100%。危急值迟报例数：是指危急值结果生成至临床医生接收到危急值的时间，若超过5分钟，称为危急值迟报。危急值迟处理率%=危急值迟处理的例数/危急值上报的例数×100%，危急值迟处理例数是指临床医生接收到危急值报告至临床处理（以开医嘱为时间截点）的时间段，若超过10分钟，称为危急值迟处理。

2.5.2 材料与方法 对于检验科与影像科医务部每月随机从LIS与PACS系统中调阅危急值数据，采用现场检查的方法，查阅危急值登记本及病历记录；对其他检查与诊断科室，医务部采用查阅危急值登记本与病历记录，对上述检查数据均运用MiroSoft Excel软件进行数据分析，根据JCI标准QPS5的要求，质管办组织相关人员进行验证数据，符合率为93.70%。3 效果与持续改进

3.1.效果 我院在2012年8月执行一系列的危急值报告管理策略后，取得了明显的效果。以上策略的实施，危急值迟报率由2012年8月17.59%到2014年10月降至1.12%，危急值迟处理率2012年8月由16.67到2014年10月降至5.22%。

3.2 在监测过程中对出现问题的持续改进。①危急值处理后医生未在病历中及时做记录，将此项督查结果纳入科室质量考核标准并与医生个人考核计分卡挂钩。②由于门诊患者及医生流动性大，患者信息记录不详细，门诊危急值报告漏报率较高。针对这一问题，我院明确了

门诊危急值报告流程，出现危急值的报告单上均加盖“急”章，以此警示医务人员与患者。③血液科、肾内科等科室，由于科室疾病特点，危急值报告数量较多，降低了临床对这些数值意义的认识和警惕性，同时也增加实验室的工作量，经过讨论参考了相关文献重新确定了其界限值。④由于标本采集不规范影响标本质量，对于护士加强了标本采集规范的培训。⑤我院在通过JCI评审后，准备三甲评审的过程中针对《江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》3-6-1标准要求，运用信息化手段规范的标本运送流程，在信息系统中设置检验开单至出报告的时限并进行管控与追踪，确保检验标本的安全与有效性，并计划通过短信方式主动将危急值发送至医生手机，多渠道保证危急值报告的有效性。4.小结

通过我院一整套危急值管理策略的实施，及时的培训教育，使全体医务人员能够熟练掌握危急值报告流程，配合对危急值的目标监测，使患者危急值得到及时有效的处理，保障了患者的安全。

综上，在医院危急值报告管理持续改进中，多部门协调与合作制定制度与流程是进行管理与持续改进的基础；危急值报告制度与流程的制定需充分论证，要有可执行性；危急值报告项目与界限值要进行定期评估与修订；运用质量管理工具进行目标数据监测，根据数据监测的结果及时进行原因分析及持续改进；利用信息化手段不断优化与标准化报告流程。

参考文献

[1] 黄曼 ,费春荣 ,潘柏申 ,等.检验危急值在危重病临床应用的专家共识(成人)[J].中华急诊医学杂志 ,2013,22:1084-1088.[2] 俞善春 ,葛冰磊.临床实验室危急值报告制度的建立[J].实验与检验医学 ,2013,31(2):154-155.[3] 秦晓光，必须正确认识和应用“危急值报告制度与” [J].江西医学检验，2007，5（2）：2:97-98 [4] 汪鎏漪，11家医院检验结果危急值报告方法及流程存在问题分析[J].首都医药 ,2013,20:10.[5] JCI．Joint Commission International accreditation standards for hospital[M]．Chicago Commission resources，2012．

[6] 徐灼均，隋洪，梁映亮，等．运用实验室信息系统实施检验危急值在ISO15189 体系中的意义［J］ ．检验医学与临床，2013，10（14）：1864‐1866．

第二篇：JCI标准下的护理质量持续改进（范文模版）

JCI标准下的护理质量持续改进

浙江大学附属第一医院 冯志仙

2013年2月16日，浙江大学医学院附属第一医院圆满结束了来自美国国际医疗卫生机构认证联合委员会专家组为期6天的评审，成为国内目前通过JCI最新版（医学中心评审标准）的国内规模最大的综合性教学医院。评审专家组给予我院高度评价：第一，没有任何理由能够阻碍浙大一院成为JCI 认证的医院；第二，如果将来我生病了，需要治疗，我一定会选择浙大一院。

JCI是美国医院评审联合委员会的国际部，是用于对美国以外的医疗机构进行评审的分支机构，也是世界卫生组织（WHO）认可的全球评估医院品质的权威评审机构。JCI标准的理念是最大限度地实现可达到的标准，以病人为中心，建立相应的政策、制度和流程以鼓励持续不断的质量改进并符合当地的文化，为患者提供人性化、优质和安全的医疗服务。为了不断提高服务品质，为患者提供更安全的医疗护理服务，浙江大学附属第一医院自我加压，启动JCI评审之旅。

在为期6天地JCI评审中，评审官通过严谨的“循迹追踪法”，沿着病人的足迹，开展地毯式搜索，检查医院整个医疗流程的执行和服务体系运行情况，尤其关注那些严重影响病人安全与医疗服务质量的流程。众所周知，病人的整个医疗过程几乎都涵盖了各种护理活动，JCI要求的全方位多元化的护理是对护理人员极大的挑战，在此过程中，浙一护理人经过不懈的努力和改进，赢得了评审官的高度评价和赞扬。

实施系统的护理评估，为个性化护理计划的实施提供依据。通过我院完善的临床护理信息系统，对门诊患者和住院患者进行系统评估，除了生理系统的评估还包括疼痛评估、ADL评分、坠床/跌倒风险评估、压疮风险评估、心理社会评估、营养评估、康复筛查等，特殊患者有相应的评估内容，通过表格式的评估结果勾选和后台知识库的支撑，使护士全方位了解患者病情，及时发现问题，密切联系医生，制定切实可行的个性化护理计划，预期目标明确，护理措施具体可执行，从而保障患者安全，使优质护理得到落实，促进患者尽早康复。

切实落实国际患者安全目标，保障患者安全。1.正确识别患者身份。如何正确识别患者身份，避免人为因素造成的差错？我院依托先进的信息化平台，实现全院无线网络覆盖，无论是输液、给药、治疗或其他操作，患者身份确认除了医务人员口头询问患者姓名，必须同时实行PDA扫描患者条码（患者在我院的终身唯一号：病历号和姓名），在确保患者身份信息正确的情况下实施各项医疗护理活动，保障患者的安全。2.改善交流的有效性，杜绝因交流不善造成的不良事件。我院制定了严格的口头医嘱管理制度，护士在执行口头医嘱、危急值接获流程时必须严格实行复述程序（writedown,readback）,在电话沟通患者信息和交接班时采取SBRA模式，保证沟通的及时有效。3.在手术或其他操作正式开始前，实行“time out”程序，由手术或操作小组成员包括护士，暂停手中工作，共同核对患者姓名、病历号、手术或操作名称、手术部位、患者体位等关键信息，以保证正确的患者、正确的手术部位、正确的手术操作，保障患者安全。4.改进给药服务流程和质量，避免因药物使用错误造成的不良事件，每一支（颗）高危药品有醒目标识全院统一，严格执行看似、听似的药物有警示标识分开放置，高危药物使用时必须双人核对。静脉用药由药师审方后PIVAS统一配置，口服药实行包药机分餐、分品种发放，护士接收药物和给药环节使用PDA扫描条形码确认药物和患者信息的正确性，严格自备药、自给药管理，纳入到护士药物管理监测的工作流程中，从医生开出药物医嘱到患者使用药物，通过医嘱处理系统和PDA条码扫描确认每个环节的操作者和操作时间，实现给药过程的全流程可追溯，最大程度确保患者用药安全。5.严格执行医院感染的预防和控制制度，降低医疗相关感染的风险。我院护理人员在医院感染的控制上具有重要的责任。无论是常用物品的消毒处理还是特殊感染患者的标准预防，无不需要护理人员严格执行JCI要求的流程和制度：严格执行手卫生和无菌操作；医疗垃圾分类处置标识清楚；特殊感染垃圾严格管制；监督其他医务人员和患者执行院感相关的预防措施；通过信息系统上报各类目标性监测数据。全院每一根导管、每一位使用呼吸机的患者预防VAP措施落实和发生率监控，全体护士无不以慎独的精神投入，目的只有一个：预防感染，保障患者安全，持续改善护理质量！6.通过循证，获取国际范围内预防患者坠床、跌倒的实践证据，进行证据在院化转化使用，运用toollist评价表指导护士切实落实预防坠床、跌倒的措施，运用具有人口学特征的患者高危跌倒因子评分表评估患者高危跌倒发生的可能性，及时采取干预措施预防坠床、跌倒的发生。通过护理临床信息系统，实时监测护士评估的准确性，对存在的问题进行培训改进，对已经发生的跌倒事件进行根本原因分析（RCA），通过环境、设备、报警设施、药物医嘱合理性的改善和床边护理能力的提高，降低患者坠床、跌倒事件的发生。

保障患者和家属的权利。我院教育全体医护人员致力于与患者建立相互信任和交流的环境，理解并保护每一位患者的心理、社会、精神和文化价值，提供患者尊严的周到的护理服务。如患者入院时，护士会在第一时间告知患者的权利和义务，在治疗周期的每一环境医生护士共同落实知情同意，以各种具体的措施保护患者的隐私，对交流障碍的患者及时提供志愿服务，告知患者抱怨和投诉的程序并接受，及时调查抱怨冲突和不同意见，以恰当的方式解决医患情绪冲突。健康教育真正体现全面全程。我院一直致力于落实为患者及其家属提供健康管理相关信息的教育计划，以提高患者（包括家属）的自我护理的能力、改善健康状况，教育内容和形式基于评估患者及家属的学习需求的基础上进行，并由患者/家属以及医务人员共同确定，使患者及其家属参与治疗计划、护理计划的制定、实施和医疗、护理决策过程包括出院随访的信息。我院拥有资深的临床护理专家队伍，遵循循证的原则，经过反复讨论研究、多次修改，制作了一百二十种常见疾病治疗全程相关联的健康宣教材料，用患者浅显易懂的语言、视角，制作成图文并茂、简单宜懂的教育手册；在健康教育的内容上，涉及患者的疾病知识、各项检查、药物作用和注意事项、康复保健知识、预防感染知识等各方面，提高了患者自我预防疾病和主动康复意识，积极主动参与治疗全过程，通过治疗康复信息的及时告知沟通，减轻了患者的焦虑情绪，增加患者对护理人员的信任感。评审专家组对我院健康教育的内容和落实高度肯定，对教育材料表示很喜欢，实用性强，并要求收藏我院的健康教育资料予以借鉴学习。

严格的护理人员资质和能力评估。如何确认护士有能力胜任这个岗位，为患者提供安全有效的护理？通过信息化管理，使我院护理人员的电子员工档案资料完善，能够辨析每一位护士的执业资格、岗位层级、工作经历、学历水平、岗位职责，入职培训、岗位培训、胜任力评价、绩效考核、工作业绩、特殊岗位培训等，上述内容的实施过程和考核结果可以全程追溯。在核心技能的培训上，全院医护人员实行CPR持证上岗、掌握除颤仪的使用，特殊岗位医生护士如急诊室、监护室、导管室、复苏室、导管室等必须持有ACLS培训合格证书，在岗位胜任力的评价上，充分考虑护士的行为、技能和知识结构，并且这些行为、技能和知识必须与岗位密切相关，避免空泛的考核评价，同时员工的主管在对下级的考核必须真正体现以促进员工成长为目的，促进员工的绩效进步，持续改善工作质量。

建立质量持续改进的文化。JCI认为，质量管理的任务不仅是发现问题、消除员工差错等各种隐患，更重要的是通过持续质量改进建立更为安全的系统,我院护理部一直致力于护理质量持续改进，针对医院新建立的药物医嘱处理流程进行失效模式分析，前瞻性发现流程中的隐患加以控制，通过警讯事件如患者跳楼进行RCA分析，找出预防患者跳楼事件发生的系统原因加以控制，通过品管圈组织文化，提升基层员工参与质量改进的动力，通过各病区5S管理，创造整洁的医疗环境，通过呼吸机治疗患者VAP的标准预防措施的落实，降低VAP的发生。

JCI之旅顺利起航，质量改进之路永无止境，为患者提供安全和精细化的优质护理服务，是浙大一院全体护士不懈地追求。

第三篇：“危急值”检查总结与改进措施

“危急值”检查总结与改进措施

我院自实施危急值报告制度以来，在不断实践中被我科医护人员知晓并自觉执行，现就我科危急值报告制度执行情况进行总结如下并提出改进措施：

危急值报告制度极大地降低了临床风险、保障了我院医疗安全。

实行危急值报告制度后，我科未发生因未报告危急值而产生的医疗不良事件。在工作中能检测到危急值并处理得当，既避免了一些凶险现象的发生，又避免了一些不良后果的发生。

修改了一些危急值项目和数量，完善了危急值报告制度。危急值报告制度应该结合临床实际，不断发展的动态变化过程，并密切联系临床与医技科室，从实际出发服务于临床，最终服务于患者。结合本科室工作实际情况，通过与各相关科室医生及医技人员进行多次座谈和沟通，使危急报告制度更加实用和有效，也得到了临床医生护士的认可。

加强临床与医技科室的沟通与协作。医技科室与临床科室的沟通顺畅是危急值报告制度发挥作用的重要保障。目前医技科室与临床在危急值的报告方面的沟通非常顺畅，我科医护人员的工作得到了医技科室的肯定和积极配合，下一步的工作重点是与医技科室定期沟通、协商，多听取医技科室的意见和建议，在危急值报告项目、数值等方面不断调整和完善，以期满足临床的要求，同时有少部医护人员重视不够，在以后的工作中要全科医护人员加强对危急值报告制度学习，重点在加强流程、项目范围的学习。

第四篇：危急重产科医疗质量安全管理与持续改进方案

危急重产科医疗质量安全管理与持续改进方案

检查标准1：危急重产科布局合理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，科间紧密协作，保障诊疗工作需要。

考核方法：查看人事资料和证书，查看落实医护人员准入制度情况。

改进措施1：加强危急重产科能力建设，做到布局合理床位设置和人力资源配置专业化、合理化。达到床位与医师之比5:1，ICU床位≥6张，使用率≤80%的质量指标，确保临床工作需要。

2、重症监护设备每天有专人检查，做到定期检查、保养、维修并做好交接班记录，保障设备性能良好处于应急状态，按照要求建立各类设备的应急调配预案，以备应急使用，严格执行急救药品的交接班制度。

3、每月召开质量管理与持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。

检查标准2：建立健全危急重产科质量管理制度并组织实施。

考核方法与改进措施：

1、进一步完善科室各项规章制度、制度目录，组织医护人员学习并严格执行，构建质量保障体系。

检查标准3：医务人员实行岗位准入管理，强化理论和技能培训，提高业务水平。

考核方法与改进措施

1、完善危急重产科的医师、护士准入制度。重症监护医师均通过心肺复苏训练及考核，有两年以上住院医师资格；护士均经过重症监护专业培训并担任临床护理工作两年以上。

2、定期组织医护人员进行重症监护设备的使用培训和考核及高级心肺复苏培训和考核，确保熟练掌握、正确使用，不断提高专职医护人员业务水平。

检查标准4：严格执行患者入、出危急重产科标准。

考核方法：看标准、制度文件、查看运行病历，检查执行标准和制度的情况。

改进措施：

1、制订重症病人入、出重症监护病房标准，按标准收治或转出病人。

2、加强危重患者管理制度的学习和落实。

检查标准5：加强危急重产科医院感染管理。严格执行手卫生规范及MRSA等特殊感染病人的隔离。对血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染、术后感染实行监控。

考核方法：查看重症监护病房的感染控制制度、预防措施和应急预案。

改进措施：

1、严格执行《医院感染管理办法》，发挥临床感染监控小组的作用，制定重症监护病房的感染控制制度、措施和应急预案。

2、严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范。

3、组织医护人员定期参加医院举办的医院感染知识和合理使用抗菌药物培训，严格按卫生部《抗菌药物临床使用原则》执行医院抗菌药物合理使用管理制度和监控措施。MRSA消毒隔离措施和步骤打印并上墙。

4、对血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染制定预防控制措施，实行监控。

检查标准6：加强运行病历监控与管理，落实核心制度和岗位职责，规范全程管理，严密观察、及时处理患者病情变化，提高危重患者抢救成功率。

考核方法：抽查运行病历，重点查看：按时完成病历书写，突出对危重病人处理情况的记录；履行告知义务，患者及其家属有放弃复苏和治疗的权利，并有记录。

改进措施：

1、加强核心制度和岗位职责的学习，抓好落实，特别是总住院24小时值班制、床旁交接班制、三级查房制、岗位责任制及病历书写规范。

2、加强运行病历监控与管理，科室质控员履行职责，重点质控危重病人处理情况的记录，履行告知义务，患者及其家属有放弃复苏和治疗的权利的记录。

3、定期举行疑难病例讨论、死亡病例讨论、急救专题讲座，提高危重患者抢救成功率。

第五篇：康复科管理与持续改进

康复科管理与持续改进

1.1.有疾病、损伤的急性期临床康复为重点的康复指南/规范。3.康复医师对每个康复患者有明确诊断与功能评估并制订康复治疗计划。4.开展临床早期康复介入服务。5.康复治疗计划由康复医师、治疗师、护士、病人及家属、授权委托人共同落实。6.科室对康复计划落实情况有自查、评价，有改进措施。

2.1.有住院患者康复治疗的相关规定。2.住院患者的康复治疗由康复医师会诊，与主管医生共同商定治疗方案。3.康复治疗计划由康复专业人员实施。4.选派康复医师和治疗师深入临床科室，与科室建立协作的工作模式。

3.1.有医院康复医学专业人员和康复医疗专业设备，由康复医学科统一管理的规定。2.有由具备康复资质的治疗师、护士及其他技术人员实施康复治疗和训练的规定并执行。3.对转入专业康复机构、社区、及家庭的患者提供转诊后康复训练指导，保障康复训练的连续性。4.科室对落实情况有自查、评价、分析、整改。

4.1.有康复相关的医疗文书书写要求和质控标准。2.有康复意外紧急处置预案与流程。3.对相关人员有上述内容培训与考核。4.科室对落实情况自查、评估、分析、整改。

5.1.有康复治疗训练过程的记录规范、诊断标准与流程。2.有综合应用作业疗法、物理治疗法、语言治疗法等规定与流程。3.落实上述诊疗标准与规范，康复治疗情况在病历中记载。4.有康复患者及家属满意度评价的制度与流程，并组织实施。5.科室对落实情况自查、评估、分析、整改。6.对康复治疗训练过程记录真实、准确、完整，病历记录完整率 100%。

6.1.康复医师、治疗师向患者及其家属、授权委托人说明康复治疗计划/方案。

2.有预期目标对康复患者及家属、授权委托人进行确认的规定。3.有对患者病情及所能承受能力确认规定与流程。4.患者及家属、授权委托人了解康复治疗计划/方案、患者的预期目标，并参与康复治疗。5.科室对落实情况自查、评估、分析、整改。

7.1.有定期康复治疗与训练效果评定的标准与程序：（1）每一个患者都进行定期系统的效果评定。（2）通过病例讨论进行康复训练效果的评价。（3）其他科住院患者应由康复医师与临床医师共同进行评价，记录讨论内容。（4）有无效中止康复训练的程序。2.科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。