医学影像质量安全管理与持续改进评价标准

第一篇：医学影像质量安全管理与持续改进评价标准

医学影像质量安全管理与持续改进评价标准 项目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分 得分（1）科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存 1 在问题的改进缺乏计划性

1、科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗（2）缺科室质量管理小组及制度 1

质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管（3）缺科室质量控制标准 1 8 理小组与制度，制定科室质量控制标准，定期进行质量（4）缺定期进行质量评价的记录 1 评价，体现全面质量管理与持续改进，建立完善的影像（5）科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动 1 信息管理系统（6）科室质量存在问题，改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进 2（7）未建立完善的信息管理系统 1 质（1）未按规定召开科室质量与安全工作会议或临床科室联席会议 1

2、制定全员培训计划，有业务学习年度计划，有记录，量 3 突出“以患者为中心”的服务理念，全员参与质量管理（2）缺改进工作措施及督办记录 1

管 与持续改进的全过程（3）未体现全面、全过程质量管理 1 理（1）缺全员培训计划 1

3、制定全员培训计划，有业务学习年度计划，有记录，（20）（2）缺业务学习年度计划 1 突出“以患者为中心”的服务理念，全员参与质量管理4（3）员工对总体质量监控指标与持续改进的措施 1 与持续改进的全过程（4）缺培训记录 1（1）无人员知识更新继续教育内容 1（2）缺乏代表科室特色及水平的技术项目 1

4、制定专业人员的继续教育计划，做到知识不断更新，（3）缺本科工作统计数据资料 1 诊断医师具备本科以上学历，开展新技术新业务要进行 10 事先培训，有代表科室特色及水平的技术项目，有本科（4）无与院外先进水平比较的诊治项目 0.5 工作统一数据资料，有与院外先进水平比较的项目（5）新技术新业务未进行事先培训 1（6）诊断医师学历不符合要求 0.5（1）缺科室检查服务项目清单 1

1、有常规、急诊的医学影像专业检查服务项目清单，工（2）缺急诊服务项目清单 1

能够提供2h急诊服务，专业设置及设备能够满足临床5 作（3）不能提供24h急诊服务 1 工作需要 规（4）不能满足临床工作需要 2 范（1）缺报告签发制度 1

2、有报告签发制度，有复核制度，能够按规定时间、（50）6 中文形式出具正确报告，急诊报告时限≤30min报告，（2）未落实报告签发制度或出现错误报告 2

签发人资质经过程序认定（3）出具报告时间超过规定时限

（4）未以中文形式出具报告 2（5）报告、签发人不符合资质规定 1（1）诊断报告的内容与书写不符合基本规范 2

3、诊断报告的内容和书写符合基本规范，有集体读片（2）缺影像诊断与临床病例讨论会的规定或记录 2 会制度并落实到位，有影像诊断与临床病例讨论会的规（3）缺集体读片会制度或未落实集体读片会制度 2 8 定与记录，为患者提供咨询服务，与临床病例的诊断符（4）未向患者提供咨询服务 1

合率有专人管理，有记录（5）缺临床诊断符合率的有关记录 1（1）未建立影像投照质量、操作规程和质量控制标准 1

4、建立影像投照质量、操作规程和质量控制标准，员（2）未落实影像投照质量、操作规程和质量控制标准 2 工知晓科室总体和专业质量监控指标，影像资料的质量（3）员工不熟悉相关质量监控指标 1

指标符合要求，对质量缺陷有整改记录，对错误报告有（4）缺质量缺陷整改记录 1.5

上级医师更正重新报告制度，特殊的阳性发现与阴性有（5）对错误报告未落实上级医师更正重新报告制度 1.5

上级医师的复核、更正报告制度，有保存图像作依据，14（6）上级医师未对特殊阳性发现与阴性进行复核、更正报告 1.5

有专人负责临床阳性率统计、分析，有规范的图像资料（7）未保存特殊的阳性发现与阴性结果的图像 1.5 的保存、使用流程及制度，保管条件适宜，普通X线甲（8）临床阳性率的管理不到位 1 片率≥40%，废片率≤3%，普通X线阳性率≥50%，CT/MRI（9）图像资料保存、使用存在缺陷 1

阳性率≥60%，医学影像与手术后符合率≥90%.（10）甲片率、废片率、阳性率等指标每项不达标扣0.5分 2

（1）缺临床随访、下临床科室征求意见的制度 1

5、有临床随访、下临床科室征求意见的制度，有为临（2）缺临床随访、下科室征求意见的记录或缺陷改进工作记录 1 床提供咨询的服务，有临床对医学影像服务项目质量的 10 1（3）缺为临床提供咨询服务制度 评价记录，科主任与各专业负责人、临床医师密切联系，1（4）缺为临床提供咨询服务记录 定期召开影像诊断与临床病例讨论会，有记录 1（5）未定期召开影像诊断与临床病例讨论会或缺有关记录（1）科室环境与防护不符合国家有关标准或缺安全防护措施或安全防护措施

6、认真执行国家现行的法律、法规、科室环境与防护 2 落实不到位 符合国家有关标准，安全防护措施符合规范并落实到 1（2）缺执法部门的环境与设备检测报告 位，有市防疫站、技术监督局及其他执法部门的环境与 1（3）缺设备保养、维护、检测制度 设备监测报告，有人员体检合格上岗证，有设备保养、12 1.5 维护、检修制度和记录，操作人员对仪器设备维修情况（4）缺设备保养、检修记录 进行评价，有大型医学影像设备使用与维修记录，有设 1（5）缺操作人员对仪器设备维修情况进行评价的记录 备不足或出现故障时的应急保障制度，有放射安全方案 1（6）缺大型医学影像设备的相关资料与维修记录 并得到落实，定期进行剂量、基准监测校正，有记录 1（7）缺设备应急保障制度

（8）缺放射安全方案或未落实放射安全方案 1.5（9）缺定期进行剂量、基准监测校正的记录 1（10）人员存在无资格上岗情况 1（1）缺科室组织学习《条例》计划及记录（2）员工对《条例内容不了解》

（3）医护人员不掌握紧急封存反应标本的程序 1

1、医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落（4）未制定“医疗差错及事故报告处理制度” 1

实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定（5）医护人员不了解发生医疗差错及事故后报告处理程序

0.5 科室“医疗差错及事故报告处理制度”，建立医疗差错 及事故登记本，对发生的医疗差错及事故要立即报告医9（6）未建立医疗差错及事故登记本 1

务科，并登记、讨论，有保护患者隐私的制度并落实到（7）医疗差错或事故后未及时报告医务科，每漏报1次扣0.5分 1

位，有员工与患者遭遇意外射线损伤的处理程序并落实（8）未登记、讨论发生的差错事故 1

医 到位（9）缺保护患者隐私的制度或落实不到位 0.5 疗（10）缺员工与患者遭遇意外射线损伤的处理程序或落实不到位 1 安（1）员工对“异常医疗信息请示报告制度”不了解 1

2、对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，3 全 增加工作的危机感和机敏性（2）异常医疗信息发生后科室难以处置时未及时上报，每漏报1次扣0.5分 2（20）（1）对告知内容不了解，每人次扣0.5分 2

3、履行各项告知程序，落实操作告知义务，充分尊重（2）未落实告知程序，每例次扣0.5分 2

患者权益，需患者知情同意的诊断、治疗和操作项目，6（3）科室未列出告知项目目录 1

科室要列出目录，各级人员应熟悉目录内容，有保障患（4）未维护和尊重患者的权益 者隐私的制度并落实到位1（1）未坚守工作岗位，出现脱岗

4、科室工作人员严守岗位，有事外出告知值班人员去 0.5（2）缺人员紧急替代制度 2 向，有明确的“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工（3）替代人员不明确或联系通讯工具不畅通 具畅通，以使出现各种突发事件时相关人员能按时到位 0.5

第二篇：医学影像质量安全管理与持续改进

医学影像质量安全管理与持续改进

检查标准1：贯彻落实《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》等相关法律、法规和规章，依法取得《放射诊疗许可证》、《大型医用设备配置许可证》等。

考核方法与改进措施：

1、加强对科室工作人员各项规章制度、法律法规、业务知识的学习，建立员工培训及教育档案。

2、人员资质符合岗位要求，工作人员持证上岗。

3、每月召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。

检查标准2：专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。

考核方法：检查专业设置、设施服务情况以及常规、急诊医学影像专业服务清单。

改进措施：

1、加强医学影像科能力建设，做到专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床工作需要。

2、具备提供24小时急诊检查服务的能力，满足临床急诊需求。

检查标准3：执行技术操作规范，实行质量控制，开展临床随访，定期进行质量评价。

考核方法：查看科室规章制度、岗位职责、质量控制标准文件、质量控制记录、随访记录、医护人员学习、培训和考核档案。

改进措施：

1、科室有质量管理组织；有质量管理标准；有图像资料保存使用流程与制度；有质量失控处理改进措施。

2、加强专业人员对技术操作规范的学习，建立员工教育和培训档案，定期考核，做到熟练掌握，正确使用。

3、执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评价。如常规X线与手术病理诊断对照分析。

4、每天科主任直接主持常规X线诊断统一读片。

检查标准4：保证医学影像资料质量，报告及时、准确、规范，严格审核制度。

考核方法与改进措施：

1、坚持集体阅片制度，对特殊的阳性发现与阴性有上级医师的复核、更正报告及签字制度。对错误的诊断报告，有上级医师的更正重新报告及签字制度。

2、定期组织影像专业人员的业务技能的培训和考核，保证医学影像资料的质量。完成检查阳性率、大型Ｘ光机检查阳性率均≥70%的质量指标。

3、科室质控小组定期对诊断报告单书写是否符合规范，表述是否清楚，出具是否及时进行自查自纠并备案，保证检查项目自检查完成后急诊报告时间≤30分钟，平诊≤2小时的服务质量指标。

检查标准5：环境保护、操作人员与患者个人防护达到标准要求。

考核方法与改进措施：

1、健全卫生、环保部门对环境与设备监测报告备案。

2、环境防护要达到标准，有明显的科室导医、射线有害标识。

3、加强影像专业人员的防护意识的教育和培训，高度注意射线防护及患者安全。严格进行定期健康检查，个人防护要达标。

检查标准6：患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意。

考核方法：查看科室满意度档案。

改进措施：

1、建立收集意见渠道，建立科室满意度调查档案，对投诉有调查结果、有反馈、有考核整改措施。

2、加强医学影像专业人员服务意识教育，定期组织学习，不断提高窗口人员的服务水平，使患者、医师与护理人员对部门的服务满意度不断提高。

3、每半年召开一次与临床科室的联席工作会议、对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。

第三篇：医学影像管理与持续改进

十七、医学影像管理与持续改进 评审标准 评审要点 4.17.1医学影像（包含，普通放射、CT、MRI、超声、核素成像等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务。

4.17.1.1 【C】 医学影像科通过医疗机1.医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规构执业诊疗科目许可登定》，取得《放射诊疗许可证》。记，符合《放射诊疗管理2.提供医学影像服务项目与医院功能任务一致，能满足临床需要。规定》，取得《放射诊疗3.X线摄影、超声检查提供24小时×7天的急诊（包括床边急诊）检查服务。许可证》，提供诊疗服务【B】符合“C”，并 满足临床需要。1.有明确的服务项目、时限规定并公示，普通项目当日完成检查并出具报告，能遵循执行。2.CT、MRI提供24×7天的急诊检查服务。3.有完善的PACS系统。【A】符合“B”，并 1.各类影像检查统一编码，实现患者一人一个唯一编码管理。2.PACS系统运行良好，图像清晰，方便医生工作站调阅，至少具备3年在线查询，3年以上离线存储功能。4.17.1.2 【C】 根据医院规模和任务配1.医师、技术人员和护士配备符合相关规范，满足工作需要。备医疗技术人员，人员梯2.各级各类人员具有相应资质和执业资格。队结构合理。【B】符合“C”，并

1.根据医院功能任务与设备的种类设若干专业组，由具备副高以上专业技术职称人员负责。2.各专业组齐全、设置合理，人员梯队结构合理。3.科主任具备副主任医师以上专业技术任职资格。【A】符合“B”，并 1科主任为主任医师，具有较强的学术影响力。2.具有3名以上的中青年学术带头人，具备副高级以上专业技术职称。

4.17.1.3 【C】 科室有必要的紧急意外科室有紧急意外抢救预案，有必要的紧急意外抢救用的药品器材。抢救用的药品器材，相关【B】符合“C”，并 人员具备紧急抢救能力，1.科室人员熟悉紧急意外抢救预案流程，相关人员经过培训，具备紧急抢救的有与临床科室紧急呼救能力。与支援的机制与流程。2.有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。【A】符合“B”，并 1.科室指定专人负责应急管理，有演练，急救药品器材具有可及性和质量保证。

2.患者发生紧急意外事件时能够迅速开展紧急抢救，并对抢救过程有记录和讨论。4.17.2执行技术操作规范，实行质量控制，定期进行图像质量评价。4.17.2.1 【C】 建立健全各项规章制度1.建立各项规章制度和技术操作规范。和技术操作规范，落实岗2.有各级各类人员岗位职责。位职责，开展质量控制。3.有质量控制指标。【B】符合“C”，并 员工知晓各项规章制度和本人岗位职责，掌握岗位相关的技术操作规范，并能够认真遵守和执行。【A】符合“B”，并 根据国家相关要求和工作需要，及时对各项规章制度、岗位职责和技术操作规范进行完善和修订。4.17.2.2 【C】 定期校正放射诊疗设备定期对放射诊疗设备及其相关设备进行校正和维护，技术指标和安全、防护性及其相关设备的技术指能符合有关标准与要求。标和安全、防护性能，并【B】符合“C”，并 符合有关标准与要求。1.有专职人员负责对设备进行定期校正和维护，并有记录。

2.每件设备的定期校正和维护均落实到人。【A】符合“B”，并 设备运行完好率在95%以上。4.17.2.3 【C】 采用多种形式，开展图像采取多种形式，开展图像质量评价活动。质量评价活动。【B】符合“C”，并 1.有图像质量评价小组，定期对图像质量进行评价。2.将图像质量评价的结果纳入对部门服务质量与相关人员技术能力评价的内容。【A】符合“B”，并 有评价结果分析与持续改进措施，提高影像图像质量。4.17.3提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。4.17.3.1 【C】 医学影像诊断报告及时、1.科室有诊断报告书写规范、审核制度与流程。规范，有审核制度与流2.影像报告由具备资质的医学影像诊断专业医师出具。程。3.有提供影像报告时限要求。4.每份报告书有精确的报告时间，普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分”。5.诊断报告按照流程经过审核，有审核医师签名。

【B】符合“C”，并

1.科室每月对诊断报告质量进行检查，总结分析，落实改进措施。2.PACS系统能为影像诊断提供诊断格式、流程以及审核、质量监管支持。【A】符合“B”，并 主管职能部门有监督检查，追踪评价，评价结果纳入对科室服务质量与诊断医师技术能力评价内容。4.17.3.2 【C】 有重点病例随访与反馈1.有重点病例随访与反馈相关制度。制度，有疑难病例分析与2.有专人负责并定期召开疑难病例分析与读片会。读片会。3.疑难病例分析与读片会由科主任或副主任医师以上人员主持。【B】符合“C”，并 有重点病历随访与反馈、疑难病例分析读片会的完整资料。【A】符合“B”，并 1.通过重点病例随访分析评价，改进诊断工作，提高诊断质量。2.疑难病例分析与读片会参加人员覆盖科室80%人员。4.17.4有医学影像设备定期检测制度、受检者防护制度和措施，遵照实施并记录。4.17.4.1 【C】 有医学影像设备定期检1.有放射安全管理相关制度与落实措施。测、放射安全管理等相关2.有医学影像设备、场所定期检测制度与落实措施。制度，医学影像科通过环3.有放射废物处理的相关规定并按规定执行。境评估。4.在影像检查室门口设置电离辐射警告标志。5.医学影像科通过环境评估。【B】符合“C”，并 1.有定期放射设备、场所检测报告并对超过标准的设备或场所及时处理的完整资料。2.有放射废物处理登记和监管记录。3.有医学影像科通过环境评估的环评报告。4.有专人负责安全管理工作。5.有落实相关制度的具体措施。【A】符合“B”，并 有专人负责安全管理工作，至少每季度有一次常规安全检查，并根据检查结果，持续改进安全管理。4.17.5环境保护及工作人员职业健康防护符合规定。4.17.5.1 【C】 有受检者和工作人员防1.有完整的放射防护器材与个人防护用品，保障医患防护需要。护措施。2.有受检者的防护措施，对受检者敏感器官和组织进行屏蔽防护。

3.放射工作人员按照规定佩戴个人放射剂量计。4.放射工作人员按照规定每年进行健康检查。

【B】符合“C”，并

1.影像检查前医务人员主动告知辐射对健康的影响，指导受检者进行防护。2.有对新员工进行放射防护器材及个人防护用品使用方法培训。3.有专人负责对放射剂量计进行收集、发放和监测结果反馈、登记工作。4.有员工放射剂量监测数据分析和针对超标原因的改进措施。【A】符合“B”，并 1.有员工定期进行放射安全防护培训证书或资料。2.有完整的放射人员放射防护档案与健康档案。3.无放射安全（不良）事件。4.17.5.2 【C】 制定放射安全事件应急1.有放射安全事件应急预案。预案并组织演练。2.有辐射损伤的具体处置流程和规范。3.各相关科室和人员熟悉应急预案、相关流程以及本部门、本科室和本人职责。【B】符合“C”，并 对于放射安全事件应急预案进行综合演练。【A】符合“B”，并 有演练或安全事件的总结分析，有整改措施并组织落实。4.17.6科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。4.17.6.1 【C】 有科室质量与安全管理1.有科主任、护士长及具备资质的质量控制人员组成科室质量与安全管理小小组，能够用质量管理工组。具，开展质量与安全管2.有科室质量管理员，负责本科室的质量与安全管理具体工作。理，持续改进科室医疗质3.有质量与安全管理工作方案，教育、培训计划、质量与安全指标。量。4.有质量控制相关的规章制度、岗位职责、技术规范、操作常规。

5.有医疗安全（不良）事件报告。6.有医疗差错事故的防范措施与报告、检查、处置规范和流程。【B】符合“C”，并 1.根据工作方案，开展质量与安全管理，落实相关措施，有完整工作资料。2.有大型影像设备检查阳性率统计与分析，大型X线设备检查阳性率≥50%，CT、MRI检查阳性率≥60%。3.有医学影像诊断与手术后符合率统计与分析，符合率≥90%。【A】符合“B”，并 1.科室质量与安全管理小组能运用质量管理工具开展质量与安全管理，体现持续改进。2.质量与安全管理考核结果应用于科室和个人考核。

第四篇：4.17 医学影像管理与持续改进

十七、医学影像管理与持续改进 评 审 标 准 评 价 要

点 资料查阅 现场检查 结果 4.17.1 医学影像（放射、超声、CT 等）部门设臵、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供 24 小时急诊影像服务。1.《辐射安全许可证》2.《大【实地访视】查看收费项 型医用设备配置许可证》目，再到具体科室看收费3.《放射诊疗许可证》，并项目检查完成情况；从【C】 查看各证件的发放时间，RIS系统中随意抽查一个1.医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》,有效期及发放单位。月中任意三天已完成的取得《放射诊疗许可证》。放射科检查项目，看是否

4.17.1.1 符合《放射诊疗许可证》所许可的诊疗科目。医学影像科通过医疗机构上月度医学影像科开展的【范本展示】医院应提供检查项目清单、数量与金X线摄影、X线造影、乳执业诊疗科目许可登记，额 腺X线检查、CT、MRI常规检查、CT、MRI血管成符合《放射诊疗管理规像等特殊检查。并应提供定》，取得《放射诊疗许常规心脏、血管、腹部、浅表小器官以及妇科超2.提供医学影像服务项目与医院功能任务一致,能满足临床需要。可证》，提供诊疗服务满声检查，以及各项常规腔内超声检查（经食道、经足临床需要。

阴道、经直肠超声检查）及超声胃镜等特殊检查，应提供多项介入超声诊治服务。具有移动式X光机。上月度RIS数据，医学影

3.X 线摄影、超声检查提供24小时×7天的急诊（包括床边急诊）检查服务。

像检查医嘱开具、登记、【B】符合“C”，并 明确的服务项目、时限规检查与报告时间。1.有明确的服务项目、时限规定并公示，普通项目当日完成检查并出具报告，定并公示 能遵循执行。2.CT 提供24×7天的急诊检查服务。

【实地访视】RIS及PACS 系统中查看各影像检查项

【A】符合“B”，并 1.各类影像检查统一编码，实现患者一人一个唯一编码管理。目患者编码，实现患者一 人一个唯一编码管理。【实地访视】PACS系统能满足图像浏览、报告书写、报告审核、资料调阅、报2.医院设有PACS系统，运行良好，图像清晰，3年以上离线存储功能。

告回顾、在线查询等基本功能。【实地访视】PACS系统图3.医生工作站调阅，至少具备3年在线查询。像质量和在线存储。【C】 1.医师、技术人员和护士配备符合相关规范，满足工作需要。

2.各级各类人员具有相应资质和执业资格。科室人员名册、资质、职称、4.17.1.2 职务、社会任职、专业组、【范本展示】合理的科室 卫生技术人员类型，以及排人员梯队应包括老中青年根据医院规模和任务配备班表。龄段和高中初级职称人抽查10名科室人员资格证、医疗技术人员，人员梯队员。；放射诊断科齐全的【B】符合“C”，并 执业证和大型医疗设备上根据医院功能任务与设备的种类设若干专业组，人员梯队结构合理。专业组设置至少包括头岗证。结构合理。颈、肌骨、心胸、腹部和 乳腺专业组；超声科齐全的专业组设置至少包括腹

部、心脏、妇产专业组；合理的科室人员梯队应包括老中青年龄段和高中初级职称人员。

【A】符合“B”，并 科主任为副主任医师或以上人员。【实地访视】抢救药品、器材，重点检查提供急诊影像服务和使用碘造影剂的场所。【范本展示】除颤仪、吸引器、氧气、简易呼吸气科室紧急意外抢救方案的囊、气管切开包、抢救推文件；PM（preventive 【C】 车。抢救药品包括肾上腺 4.17.1.3 科室有紧急意外抢救预案，有必要的紧急意外抢救用的药品器材。maintenance，预防性维护）素、阿托品、可拉明、洛科室有必要的紧急意外抢的记录 贝林、氨茶碱、利多卡因、救用的药品器材，相关人西地兰、地塞米松、速尿、员具备紧急抢救能力，有多巴胺等（或为功能作用与临床科室紧急呼救与支相似的药物）。当事件发援的机制与流程。生时保证除颤仪5分钟内到场。【随机抽查】护士、技师 及医生各一名，熟悉培训【B】符合“C”，并 情况，紧急抢救流程，器1.科室人员熟悉紧急意外抢救预案流程，相关人员经过培训，具备紧急抢救的 械与药品的使用，并演练能力。抢救技能 现场模拟急救过程，考核2.有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。

与临床科室救援机制是否通畅，以

10分钟为时限。科室指定专人负责的应急

【A】符合“B”，并 管理药品及急救物品、应1.科室指定专人负责应急管理，有演练，急救药品器材具有可及性和质量保证。急演练记录。

既往抢救或演练过程和有2.患者发生紧急意外事件时能够迅速开展紧急抢救，并对抢救过程有记录和讨关讨论的记录文件。论。4.17.2 建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，提供规范服务，保护患者隐私，实行 质量控制，定期进行图像质量评价。【范本展示】应包括集体 读片会诊制度、报告签发与复核制度、重点和疑难【C】 病例随访与反馈制度、质1.建立各项规章制度和技术操作规范。量与安全管理制度、设备各种规章制度、技术操作规 4.17.2.1 检测与环境保护制度以及范、岗位职责、质量控制方案与指标。放射防护制度等。建立健全各项规章制度和 2.有各级各类人员岗位职责。技术操作规范，落实岗位诊断与手术符合率、大型设备检查阳性率、CR及3.有质量控制指标。职责，开展质量控制。

DR优良率。【随机抽查】护士、技师 及医生各一名，熟悉岗位【B】符合“C”，并 职责与技术操作规范性员工知晓各项规章制度和本人岗位职责，掌握岗位相关的技术操作规范，并能（如颈椎和胸片的投照够认真遵守和执行。技术等）

【A】符合“B”，并 本次评审要求，已经在规根据国家相关要求和工作需要，及时对各项规章制度、岗位职责和技术操作规章制度、岗位职责、技术范进行完善和修订。操作规范中体现。规定期限内，影像设备由 具备资质的专业部门进行【C】 检测的报告，其技术定期对放射诊疗设备及其相关设备进行校正和维护，技术指标和安全、防护性指标和安全、防护性能的能符合有关标准与要求。4.17.2.2 检测结果是否符合国家标定期校正放射诊疗设备及准要求。规定期限内，专职人员负责

其相关设备的技术指标和【B】符合“C”，并 对设备进行定期校正和维安全、防护性能，并符合1.有专职人员负责对设备进行定期校正和维护，并有记录。护,并有记录。有关标准与要求。每件设备的定期校正和维 2.每件设备的定期校正和维护均落实到人。护均落实到人。【A】符合“B”，并 设备运行完好率≥95%。设备运行完好率在95%以上。

十七、医学影像管理与持续改进 评 审 标 准 评 价 要 点 资料审阅 现场检查 结果 4.17.2 建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，提供规范服务，保护患者隐私，实行

质量控制，定期进行图像质量评价。

图像质量评价活动的记录【C】

4.17.2.3 资料。采取多种形式，开展图像质量评价活动。图像质量评价小组组成及【B】符合“C”，并 X线检查的曝光指数，摄 采用多种形式，开展图像职责文档 1.有图像质量评价小组，定期对图像质量进行评价。

影位置；CT的检查范围、质量评价活动。增强扫描方法，后处理方法正确性；MR扫描伪影，信号均匀度，对比度、分辨率，检查序列适当性，关键性诊断细节显示 图像质量评价的结果纳入

2.将图像质量评价的结果纳入对部门服务质量与相关人员技术能力评价的内对部门服务质量与相关人容。员技术能力评价的内容。【A】符合“B”，并 图像质量分析、评价及制定有评价结果分析与持续改进措施，提高影像图像质量。改进措施的记录。4.17.3 及时提供规范的医学影像诊断报告，严格审核制度，有疑难病例分析与读片制度。

【抽查】5份病历：

【C】 医学影像诊断报告书写规查看诊断医生的资格证、1.科室有诊断报告书写规范、审核制度与流程。范、审核制度与流程 执业证及上岗证。检查报2.影像报告由具备资质的医学影像诊断专业医师出具。告是否符合三级审核制3.有提供影像报告时限要求。影像报告时限的文件 度，时间记录是否完整4.每份报告书有精确的报告时间，普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分”。（普通报告精确到“时”，4.17.3.1 急诊报告精确到“分”），报告时限是否符合要求医学影像诊断报告及时、（住院病人平诊报告时间不超过48小时，门诊病5.诊断报告按照流程经过审核，有审核医师签名。

规范，有审核制度与流程。人不超过72小时，急诊病人不超过2小时，绿色通道涵盖的病种报告时间不超过30分钟）。【B】符合“C”，并 科室诊断报告质控记录 科室每月对诊断报告质量进行检查，总结分析，落实改进措施。

主管职能部门有监督检查, 【A】符合“B”，并 追踪评价,评价结果纳入对职能部门有监督检查，追踪评价，评价结果纳入对科室服务质量与诊断医师技科室服务质量与诊断医师术能力评价内容。技术能力评价内容。【C】 重点病例随访与反馈的内 1.有重点病例随访与反馈相关制度。容。定期召开疑难病例分析与 读片会的记录资料，由科主2.有专人负责并定期召开疑难病例分析与读片会。任或副主任医师以上人员主持。4.17.3.2 3.有临床医师参加的疑难病例分析与读片会由放射科主任主持，有记录。有重点病例随访与反馈制完整的资料应含有临床、【B】符合“C”，并 实验室、影像、病理和/或度，有疑难病例分析与读有重点病历随访与反馈、疑难病例分析读片会的完整资料。随访的内容。定期召开疑难病例分析与片会。读片会的记录资料，由科主【个案追踪】根据疑难病

任或副主任医师以上人员例读片会记录本，随机抽【A】符合“B”，并 主持，参加人数达80%。取两个病例，查阅相关的1.通过重点病例随访分析评价，改进诊断工作，提高诊断质量。临床资料及病理结果，核实与科室记录是否一致。

2.疑难病例分析与读片会参加人员覆盖科室80%人员。4.17.4 有医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护及工作人员职业健康防护等相关制 度，遵照实施并记录。放射安全管理制度,安全防 4.17.4.1 【C】 护,应急预案,放射安全委员1.有放射安全管理相关制度与落实措施。会 有医学影像设备定期检4.17.2.2的要素

2.有医学影像设备、场所定期检测制度与落实措施。测、放射安全管理等相关【实地访视】按规定处理3.有放射废物处理的相关规定并按规定执行。

放射废物处理的情况；电制度，医学影像科通过环

4.在影像检查室门口设臵电离辐射警告标志。离辐射警告标志 境评估。5.医学影像科通过环境评估。环境评估报告

【B】符合“C”，并 1.有定期放射设备、场所检测报告并对超过标准的设备或场所及时处理的完整4.17.2.2的要素 资料。放射废物处理登记和监管 2.有放射废物处理登记和监管记录。记录 3.有医学影像科通过环境评估的环评报告 环境评估报告

4.有专人负责安全管理工作。安全管理岗位职责

有落实相关制度的具体措 5.有落实相关制度的具体措施。施 【A】符合“B”，并 每季度有一次常规安全检有专人负责安全管理工作，至少每季度有一次常规安全检查，并根据检查结果，查,并根据检查结果,持续持续改进安全管理。改进安全管理。

十七、医学影像管理与持续改进 评 审 标 准 评 价 要 点 资料查阅 现场检查 结果 4.17.4 有医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护及工作人员职业健康防护等相关制 度，遵照实施并记录。【实地访视】完整的放射 【C】 防护器材与个人防护用品，1.有完整的放射防护器材与个人防护用品，保障医患防护需要。保障医患防护需要； 科室患者辐射防护制度 2.有受检者的防护措施，对受检者敏感器官和组织进行屏蔽防护。个人剂量监测佩戴情况；ICU/CCU/SICU/重症监护室/骨科手术室等主要科外3.影像科人员按照规定佩戴个人放射剂量计。个人剂量统计、管理表 摄影场地防护措施；DSA 4.17.4.2 手术室防护措施；病人告知公示栏。有受检者和工作人员防护

4.影像科人员按照规定每年进行健康检查。健康检查档案 措施。【实地访视】查看《辐射 告知》张贴公示及检查流【B】符合“C”，并 程中患者及家属的辐射防

1.影像检查前医务人员主动告知辐射对健康的影响，指导受检者进行防护。护。新员工进行放射防护器材2.有对新员工进行放射防护器材及个人防护用品使用方法培训。及个人防护用品使用方法培训的记录

指定专人对剂量计收集、发

3.有专人负责对放射剂量计进行收集、发放和监测结果反馈、登记工作。放、记录告知检测数据 员工放射剂量监测数据分析和针对超标原因采取改4.有员工放射剂量监测数据分析和针对超标原因的改进措施。进措施的记录。

员工定期进行放射安全防【A】符合“B”，并 护培训的证书或资料。1.有员工定期进行放射安全防护培训证书或资料。健康检查档案 2.有完整的放射人员放射防护档案与健康档案。放射安全不良事件的报告 3.无放射安全（不良）事件。【C】 放射安全事件应急预案。1.有放射安全事件应急预案。辐射损伤的具体处置流程2.有辐射损伤的具体处置流程和规范。和规范。【随机抽查】护士、技师 4.17.4.3 及医生各一名，熟悉应急 3.各相关科室和人员熟悉应急预案、相关流程以及本部门、本科室和本人职责。制定放射安全事件应急预预案、相关流程以及本部门、本科室和本人职责。案并组织演练。

【B】符合“C”，并 放射安全事件应急预案进对于放射安全事件应急预案进行综合演练。行综合演练并有记录

有演练或安全事件的总结【A】符合“B”，并 分析。有演练或安全事件的总结分析，有整改措施并组织落实。

4.17.5 科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理核心制 度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记 录。

科主任、护士长及具备资 【C】 质的质量控制人员组成科

1.有科主任、护士长及具备资质的质量控制人员组成科室质量与安全管理小组。室质量与安全管理小组 科室质量管理员,负责本科 2.有科室质量管理员，负责本科室的质量与安全管理具体工作。室的质量与安全管理具体工作 质量与安全管理工作方 3.有质量与安全管理工作方案，教育、培训计划、质量与安全指标。案，教育、培训计划，质量与安全指标。各种规章制度、技术操作

4.17.5.1 4.有质量控制相关的规章制度、岗位职责、技术规范、操作常规。规范、岗位职责、质量控有科室质量与安全管理小制方案与指标。组，能够用质量管理工具，医疗安全(不良)事件报告 医疗差错事故的个案追5.有医疗安全（不良）事件报告。踪 医疗差错事故的防范措施开展质量与安全管理，持6.有医疗差错事故的防范措施与报告、检查、处置规范和流程。与报告、检查、处置规范续改进科室医疗质量。

和流程

开展质量与安全管理的工【B】符合“C”，并 作资料 1.开展质量与安全管理，落实相关措施，有完整工作资料。大型影像设备检查阳性率统计的记录资料，大型Ｘ线2.大型X线设备检查阳性率≥50%，CT检查阳性率≥60%。设备检查阳性率≥50%，ＣＴ、ＭＲＩ检查阳性率≥ 60% 医学影像诊断与手术后符3.有医学影像诊断与手术后符合率统计与分析，符合率≥90%。合率统计与分析的记录报

告，符合率≥90%； 【A】符合“B”，并 【个案追踪】运用质量管 1.科室质量与安全管理小组能运用质量管理工具开展质量与安全管理，体现持 理工具开展质量与安全续改进。管理,体现持续改进。【个案追踪】质量与安全2.质量与安全管理考核结果应用于科室和个人考核。管理考核结果应用于科室和个人考核。

第五篇：医学影像(超声检查)管理与持续改进

十七、医学影像（超声检查）管理与持续改进

4.17.1 医学影像（超声检查）部门布置、布局、设施合理服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务。.4.17.1.1 医学影像（超声检查）科通过医疗结构执业诊疗科目许可登记，符合（超声检查）取得《大型设备使用上岗证》。提供诊疗服务满足临床需要。

【c】

4.17.1.1.1.医学影像（超声检查）科通过医疗结构执业诊疗科目许可登记，符号合（超声检查）取得《大型设备使用上岗证》。

4.17.1.1..2提供医学影像（超声检查）服务项目与医学功能任务一致。能满足临床需要。

4.17.1.1.3超声检查提供24小时x7天的急诊（包括床边急诊）检查服务。

【B】符合“C”并

4.17.1.1.1有明确的服务项目。时限规定并公示。普通项目当日完成检查并出具报告。

4.17.1.1.2超声检查提供24小时x7天的急诊检查服务。【A】符合“B”并

4.17.1.1.1各类检查统一编码，一人一个唯一编码管理。4.17.1.1.2 医院设有PACS系统。运行良好。图像清晰。3年以上离线存储功能（缺）。4.17.1.1.3 医生工作站调阅，三年在线查询。4.17.1.2

根据医院规模和任务配备医疗技术人员，人员梯队结构合理。【C】

4.17.1.2.1医师、技术人员和护士配备符合相关规定，满足工作需要。各级各类人员具备相应资质和执业资格。4.17.1.2.1 【B】符号“C”并

根据医院功能任务与设备的种类设若干专业组，人员梯队结构合理。【A】符号 ”B”。

科主任为副主任医师以上人员 4.17.1.3

科室有必要的紧急意外抢救用的药品器材，相关人员经过培训，具备紧急意外抢救的能力。有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。4.17.1.3 【C】

科室有紧急意外抢救预案，有必要的紧急意外抢救用的药品器材。

【B】符号“C”并

4.17.1.3.1科室人员熟悉紧急意外抢救预案流程，相关人员经过培训，具备紧急意外抢救的能力。

4.17.1.3.2有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。【A】符号“B”并

4.17.1.3.1科室指定专人负责应急管理，有演练，急救用药品器材具有可及性和质量保证。

4.17.1.3.2患者发生紧急意外事件时能够迅速开展紧急抢救，并对抢救过程有记录和讨论。

4.17.2.建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，提供规范服务保护患者隐私。实行质量控制，定期进行图像质量评价。

4.17.2.1建立健全各项规章制度和技术操作规范，落实岗位职责，开展质量控制。【C】

4.17.2.1.1 建立各项规章制度和技术操作规范。4.17.2.1.2 有各级各类人员岗位职责。4.17.2.1.3有质量控制指标。【B】符合“C”并

员工知晓各项规章制度和本人岗位职责，掌握岗位相关的技术操作规范，并能够认真遵守和执行。【A】符合“B”，并

根据国家相关要求和工作需要，及时对各项工作制度，岗位职责和技术操作规范进行完善和修订。4.17.2.2定期校正超声诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全，防护性能，并符合有关标准与要求。【C】

定期对超声设备及相关设备进行校正和维护，技术指标和安全，防护性能符合有关标准和要求 【B】符合“C”，并

4.17.2.2.1 有专职人员负责对设备进行定期校正和维护，并有记录。

4.17.2.2.2 每件设备的定期校正和维护均落实到人。【A】符合“B”,并

设备运行完好率在95％以上。

4.17.2.3采用多种形式，开展图像质量评价活动。【C】

采用多种形式，开展图像质量评价活动。【B】符合“C”，并

4.17.2.3.1 有图像质量评价小组，定期对图像质量进行评价。4.17.2.3.2 将图像质量评价的结果纳入对部门服务质量与相关人员技术能力评价的内容。【A】符合“B”,并

有评价结果分析与持续改进措施，提高影像图像质量。4.17.3 及时提供规范的医学超声诊断报告，严格审核制度，有疑难病例分析与读片制度。4.17.3.1医学超声诊断报告及时、规范，有审核制度与流程。【C】

4.17.3.1.1 科室有诊断报告书写规范，审核制度与流程。4.17.3.1.2 超声报告由具备资质的医学超声诊断专业医师出具。

4.17.3.1.3 有提供超声报告时限要求。

4.17.3.1.4 每份报告书有精确的报告时间，普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分”。

4.17.3.1.5 诊断报告按照流程经过审核，有审核医师签名。【B】符合“C”，并

科室每月对诊断报告质量进行检查，总结分析，落实改进措施。【A】符合“B”,并

职能部门有监督检查，追踪评价，评价结果纳入对科室服务质量与诊断医师技术能力评价内容。

4.17.3.2 有重点病例随访与反馈制度，有疑难病例分析与读片会。【C】

4.17.3.2.1 有重点病例随访与反馈相关制度。

4.17.3.2.2 有专人负责并定期召开疑难病例分析与读片会。4.17.3.2.3 有临床医师参加的疑难病例分析与读片会由科主任主持并记录。【B】符合“C”，并 有重点病例随访与反馈、疑难病例分析读片会的完整资料。【A】符合“B”,并

4.17.3.2.1 通过重点病例随访分析评价，改进诊断工作，提高诊断质量。

4.17.3.2.2 疑难病例分析与读片会参加人员覆盖科室80％人员。

4.17.4 有医学超声设备定期检测制度、环境保护、受检者防护及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。4.17.4.1 有医学超声设备定期检测、放射安全管理等相关制度，医学超声科通过环境评估。【C】

4.17.4.1.1 有超声安全管理相关制度与落实措施。

4.17.4.1.2 有医学影像设备、场所定期检测制度与落实措施。4.17.4.1.3 有超声废物处理的相关规定并按规定执行。4.17.4.1.4 在影像检查室门口设置电离辐射警告标志。4.17.4.1.5 医学超声科通过环境评估。【B】符合“C”，并

4.17.4.1.1有定期放射设备、场所检测报告并对超过标准的设备或场所及时处理的完整资料。

4.17.4.1.2 有放射废物处理登记和监管记录。4.17.4.1.3 有医学影像科通过环境评估的环评报告。4.17.4.1.4 有专人负责安全管理工作。4.17.4.1.5 有落实相关制度的具体措施。【A】符合“B”,并

有专人负责安全管理工作，至少每季度有一次常规安全检查，并根据检查结果，持续改进安全管理。4.17.4.2有受检者和工作人员防护措施。【C】

4.17.4.2.1有完整的放射防护器材与个人防护用品，保障医疗防护需要。

4.17.4.2.2 有受检者的防护措施，对受检者敏感器官和组织进行屏蔽防护。

4.17.4.2.3 影像科人员按照规定佩戴个人放射剂量计。4.17.4.2.4 影像科人员按照规定每年进行健康体检。【B】符合“C”，并

4.17.4.2.1影像检查前医务人员主动告知辐射对健康的影响，指导受检者进行防护。

4.17.4.2.2 有对新员工进行放射防护器材及个人防护用品使用方法培训。

4.17.4.2.3 有专人负责对放射剂量计进行收集、发放和监测结果反馈、登记工作。

4.17.4.2.4 有员工放射剂量监测数据分析和针对超标原因的改进措施。

【A】符合“B”,并 4.17.4.2.1 有员工定期进行放射安全防护培训证书和资料。4.17.4.2.2 有完整的放射人员放射防护档案与健康档案。4.17.4.2.3 无放射安全（不良）事件。

4.17.4.3制定放射安全事件应急预案并组织演练。【C】

4.17.4.3.1 有放射安全事件应急预案。

4.17.4.3.2 有辐射损伤的具体处置流程和规范。

4.17.4.3.3 各相关科室和人员熟悉应急预案，相关流程以及本部门、本科室和本人职责。【B】符合“C”，并

对于放射安全事件应急预案进行综合演练。【A】符合“B”,并

有演练或安全事件的总结分析，有整改措施并组织落实。4.17.5 科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制，并有记录。

4.17.5.1 有科室质量与安全管理小组，能够用质量管理工具，开展质量与安全管理，持续改进科室医疗质量。【C】

4.17.5.1.1 有科主任、护士长及具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组。4.17.5.1.2 有科室质量管理员，负责本科室的质量与安全管理具体工作。

4.17.5.1.3 有质量与安全管理工作方案、教育、培训计划、质量与安全指标。

4.17.5.1.4 有质量控制相关的规章制度、岗位职责、技术规范、操作常规。

4.17.5.1.5 有医疗安全（不良）事件报告。

4.17.5.1.6 有医疗差错事故的防范措施与报告、检查、处置规范和流程。【B】符合“C”，并

4.17.5.1.1 开展质量与安全管理，落实相关措施。

4.17.5.1.2 大型X线设备检查阳性率≥50%,CT检查阳性率≥60%.4.17.5.1.3 有医学影像诊断与手术后符合率统计与分析,符合率≥90%。

【A】符合“B”,并

4.17.5.1.1 科室质量与安全管理小组能运用质量管理工具开展质量与安全管理，体现持续改进。

4.17.5.1.2 质量与安全管理考核结果应用于科室和个人考核。