2012年版二甲评审细则 中医部分

第一篇：2012年版二甲评审细则 中医部分

十、中医管理与持续改进评审标准

4.10.1.1 中医科设置符合卫生部《综合医院中医临床科室基本标准》等法规基本要求。

评价要点

4.10.1中医诊疗科室的设置应当符合卫生部《综合医院中医临床科室基本标准》等法规的要求。

【C】

1.中医科为医院的一级临床科室。2.设立中医门诊。

3.中医师具备中医类别任职资格。

4.护士接受过中医药知识技能岗位培训。

【B】符合“C”，并

1.门诊开设中医专业不少于3个。

2.科主任具有中医类别（含中西医结合、针灸专业）主治医师任职资格，从事中医临床专业10年以上。3.护士长具有主管护师任职资格，从事中医临床护理5年以上，能够指导护士开展辨证施护和运用中医护理技术。

【A】符合“B”，并

1.科主任具有中医类别副主任医师任职资格，从事中医临床专业10年以上。

2.中医科设置床位符合卫生部《综合医院中医临床科室基本标准》等法规基本要求。

4.10.2按照中医护理常规、操作规程，开展辨证施护和中医特色护理，提供具有中医特色的康复和健康指导等服务。

4.10.2.1

有中医科的工作制度、岗位职责及体现中医特色的诊疗规范。

【C】

1.有中医科的工作制度、岗位职责及体现中医特色的诊疗规范，并落实。

2.根据中医特色，开展培训与教育活动，并有相关记录。

3.相关人员知晓上述制度、本岗位职责及诊疗规范。

【B】符合“C”，并

1.科室内定期自查、评估、分析、整改。

2.职能部门履行监管职责，定期评价、分析和反馈。【A】符合“B”，并

形成中医诊疗为主体，质量持续改进有成效。4.10.2.2 【C】 充分发挥中医特色，建立并完善中医与西医临床科1.有中医与西医临床科室的会诊、转诊相关制度，室的协作机制，为患者提供适宜的诊疗服务。并落实。

2.有体现中医特色的分级查房制度。

【B】符合“C”，并

1.通过科间会诊，开展疑难危急重症的病情评估，制定适宜的诊疗方案。2.通过科间协作，把中医药服务拓展到西医临床科室。【A】符合“B”，并

发挥中医特色，参与病房会诊工作。4.10.2.3 【C】 开展辨证施护，提供具有中医特色的优质护理服1.有中医护理常规、操作规程，体现辨证施护和中务。医特色。

2.相关人员知晓本岗位的履职要求。

【B】符合“C”，并 为患者提供具有中医特色的康复和健康指导等服务。【A】符合“B”，并

开展具有中医特色的优质护理服务。

4.10.3医院根据医疗资源情况设置中药房与中药煎药室或有合同/协议的委托服务，应符合卫生部《医院中药房基本标准》《医疗机构中药煎药室管理规范》等法规的要求。

4.10.3.1 根据医院规模和临床需要，设置规范的中药房与中药煎药室。

【C】

1.根据医院规模和临床需要，设置规范的中药房与中药煎药室。

2.有中药质量管理的相关制度，对采购、验收、贮存、调剂、煎煮等环节实行质量控制。3.落实药物不良反应监测报告制度。

4.因医疗资源限制，中药房和煎药室实行外包服务，应有服务质量保证，合同中应有质量保证与方便、快捷服务的条款。

5.相关人员知晓本岗位的履职要求。

【B】符合“C”，并

1.职能部门履行监管职责，定期评价、分析和反馈。2.职能部门依据合同对外包服务实行监管。【A】符合“B”，并

中药供应满足临床需要，患者对煎药满意度高。

4.10.4科主任、护士长及具备资质的中医药人员组成的质量管理团队，根据中医诊疗理念、中医科诊疗规范、临床路径、医疗文件书写、诊疗质量与安全监控指标，应用质量管理工具开展质量管理与持续改进活动。

4.10.4.1 科主任、护士长及具备资质的人员组成的质量管理小组，根据中医特色，应用质量管理工具开展质量管理与持续改进活动。

【C】

1.有由科主任、护士长和具备资质的人员组成的质量管理小组负责科室质量管理工作。

2.有中医医疗质量与安全控制指标、方案与评价考核制度。

3.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

【B】符合“C”，并

有质量改进措施，应用质量管理工具开展质量管理与持续改进活动。【A】符合“B”，并

中医临床科室病床使用率≥85%，病房中医治疗率≥70%，甲级病案率≥90%。

十一、康复治疗管理与持续改进评审标

评价要点

准

4.11.1康复医学科的设置应当符合《综合医院康复医学科建设和管理指南》和《综合医院康复医学科基本标准》，能开展康复医疗质量管理与持续改进活动。

4.11.1.1 按照《综合医院康复医学科建设和管理指南》和《综合医院康复医学科基本标准》要求设置康复医学科，有康复诊疗指南/规范，康复医师对每位康复患者有明确诊断与功能评估，制订康复治疗计划。开展了临床早期康复介入服务。

【C】

1.按照卫生部《综合医院康复医学科建设和管理指南》和《综合医院康复医学科基本标准》要求设置康复医学科。

2.制定以疾病、损伤的急性期临床康复为重点的康复指南/规范。

3.康复医师对每个康复患者有明确诊断与功能评估并制订康复治疗计划。

4.开展临床早期康复介入服务。

5.康复治疗计划由康复医师、治疗师、护士、病人及家属、授权委托人共同落实。

【B】符合“C”，并

1.科室对康复计划落实情况有自查、评价，有改进措施。2.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。【A】符合“B”，并

满足临床患者康复的需要。4.11.1.2 【C】 住院患者康复治疗。1.有住院患者康复治疗的相关规定。

2.住院患者的康复治疗由康复医师会诊，根据患者的病情与主管医生共同商定治疗计划/方案。3.康复治疗计划由康复专业人员实施。

【B】符合“C”，并

1.选派康复医师和治疗师深入临床科室，与科室建立协作的工作模式，为须康复治疗的患者，提供早期、专业的康复医疗服务。

2.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。【A】符合“B”，并

1.满足住院患者的康复需要。

2.康复治疗记录真实、准确、完整，病历记录合格率100%。

4.11.2康复治疗人员应具备相应的资质，实行康复评定，并给予规范的治疗、指导。

4.11.2.1 康复治疗训练人员具备相应的资质。

【C】

1.有医院康复医学专业人员和康复医疗专业设备，由康复医学科归口统一管理的规定。

2.有由具备康复资质的治疗师、护士及其他技术人员实施康复治疗和训练的规定并执行。

【B】符合“C”，并

1.对转入专业康复机构、社区、及家庭的患者提供转诊后康复训练指导，保障 康复训练的连续性。

2.科室对落实情况有自查、评价、分析、反馈、整改。3.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。【A】符合“B”，并

康复治疗训人员的资质符合要求，康复训练质量有持续改进。4.11.2.2 【C】 制定康复相关的医疗文书书写要求、质量控质标1.有康复相关的医疗文书书写要求和质控标准。准、康复意外紧急处置预案。2.有康复意外紧急处置预案与流程。

3.对相关人员有上述内容培训与考核。4.相关人员均熟知上述内容，并能遵循。

【B】符合“C”，并

1.科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。2.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。【A】符合“B”，并 康复相关的医疗文书书写符合要求，康复质量有持续改进。4.11.2.3 【C】 对康复治疗训练过程有记载。1.有康复治疗训练过程的记录规范、诊断标准与流

程。

2.有综合应用作业疗法、物理治疗法、语言治疗法等规定与流程。

3.落实上述诊疗标准与规范，康复治疗情况在病历中记载。

4.有康复患者及家属满意度评价的制度与流程，并组织实施。

5.相关人员知晓上述规范和流程并落实到位。

【B】符合“C”，并

1.科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。2.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。【A】符合“B”，并

1.对康复治疗训练过程记录真实、准确、完整，病历记录完整率100%。2.康复治疗训练质量持续改进有成效。

4.11.3鼓励康复治疗的早期介入，向患者及其家属、授权委托人充分说明康复治疗方案，鼓励其主动参与康复治疗。

4.11.3.1 患者及家属、授权委托人知情同意，主动参与康复治疗。

【C】

1.康复医师、治疗师向患者及其家属、授权委托人说明康复治疗计划/方案，包括各种程序的内容与训练目的、方向性、期间、预后预测、禁忌等。2.有预期目标对康复患者及家属、授权委托人进行确认的规定。

3.有对患者病情及所能承受能力确认规定与流程。4.患者及家属、授权委托人了解康复治疗计划/方案、患者的预期目标，并参与康复治疗。

5.相关工作人员知晓康复治疗计划并落实措施。

【B】符合“C”，并

1.科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。2.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。【A】符合“B”，并

康复治疗记录真实、准确、完整，病历记录合格率100%。

4.11.4定期对康复训练效果进行评估。

4.11.4.1 有定期的康复治疗与训练效果评定标准与程序。

【C】

1.有定期康复治疗与训练效果评定的标准与程序：（1）每一个患者都进行定期系统的效果评定。（2）通过病例讨论进行康复训练效果的评价。（3）其他科住院患者应由康复医师与临床医师共同进行评价，记录讨论内容。

（4）有无效中止康复训练的程序。

2.相关人员知晓效果评定的标准与程序并落实。

【B】符合“C”，并 1.科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。2.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。【A】符合“B”，并

康复治疗与训练效果评价体现持续改进成效。4.11.4.2 【C】

对康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见、并1.有患者的康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与发症、预防二次残疾等有评价。意见等项目评价。

2.有加强住院患者医疗安全管理的制度和措施。3.有康复医学科诊疗活动评价指标。

4.有效落实预防并发症、预防二次残疾的具体措施。

【B】符合“C”，并

科室按照评价指标定期对康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见、并发症、预防二次残疾进行评价、分析、有整改。【A】符合“B”，并

康复治疗有效率≥90%、年技术差错率≤1%、病历和诊疗记录书写合格率≥90%、住院患者康复功能评定率>98%、设备完好率＞90%、平均住院日≤30天。

第二篇：二甲评审 医技科室 基本资料(医技部分)

医院等级评审基本资料（医技部分）

一、药剂科

1．《药品管理法》、《处方管理办法》等法规资料本。

2．药事管理委员会组成、活动、工作制度及会议记录本。

3．药品管理制度记录本：包括药品质量管理制度、药品采购制度、药品贮存管理规定等。4．药学人员三基训练及继续教育记录本。5．药品引入及退出制度，《药品处方集》和《基本用药供应目录》。6．处方点评记录，干预措施与落实情况记录本。

7．药物安全性监测记录（药物配伍禁忌、用药失误、滥用药物）

8．抗菌素管理记录（抗菌药物分级管理、定期监测和调查评价记录、对抗菌药物过度使用干预和改进）9．执行《处方管理办法》情况和培训资料、登记并通报不合理处方情况记录。10．临床药师工作与管理制度，查房，会诊记录，典型病例分析报告。11．特殊药品应用的管理程序与制度。

12．药事应急管理制度和预案，药品质量监控工作记录与检验记录。13．完善的药品管理信息系统，与信息系统联网运行。

二、医学影像科

1．《放射诊疗管理规定》、《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》等相关法律法规。2．放射诊疗许可证、大型医用设备配置许可证、医技人员上岗合格证。3．临床随访、定期质量评价、持续改进记录。

4．副高以上职称医师参加临床科室阅片和讨论记录。

5．放射诊疗和放射安全管理（放射废物处理）制度与程序。6．放射事件的应急预案。

7．环境防护达标情况、辐射安全许可证。8．上级管理部门对环境与设备检测报告。9．放射防护培训记录。

10．操作人员定期健康检查体检记录。

11．设备专人定期保养、维护、检测记录（开、关记录，故障记录，检修记录）。

三、检验科

1．《医疗机构临床实验室管理办法》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》等法规资料。2．对床旁检验与临床实验室相关项目常规检验方法定期对比记录。3．病原微生物实验室生物安全管理制度、规程。4．实验室标本处理消毒制度、规程。

5．工作人员安全防护知识培训记录（内容、参加人员签名、考核等记录）6．防止意外事故应急预案。

7．对腐蚀药、易燃易爆物、毒性试剂专人保管使用制度。8．检测系统（仪器设备、试剂、标准品）校准程序及记录。9．强制性年检仪器设备的年检记录。

10．对检验结果有影响的辅助设备定期校准记录。11．标本接受SOP文件及记录。

12．不合格标本接收SOP文件及记录（包括申请单、标本量、时间）。13．门诊标本采集宣传资料。

14．生化、临检、免疫、微生物、分子生物学等室内质控SOP文件及质控记录。15．项目失控分析、处理记录。16．科室负责人检查记录。

17．质控数据、图表、原始记录分析、处理记录（保存3年）。

18．室间质控不合格项目分析、处理程序、改进措施（合格率及证明文件）。19．实施“危急值报告”制度的执行情况、报告审核记录

四、病理科

1.、《病理科建设与管理指南（试行）》、《医院感染管理办法》《医疗废物管理条例》等法律法规资料。

2、开展病理诊断服务项目的目录。

3、对不具备项目开展条件而临床有需求的部分项目，有外送定点医院服务及相关记录。

4、病理质量管理制度及记录。

5、病理组织诊断和快速诊断的规范及记录。

6、标本保存管理的规范、标本核对制度及执行情况及记录。

7、检查申请单相关的记录及资料。

8、病理报告及时、准确、规范，具有严格审核制度及记录。

9、病理科是否具备相应的保存条件。保存期限是否达标及记录。

10、标本的处理、环境保护及人员防护相关规定及记录。

五、输血科

1、《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试用）和《临床输血技术规范》等有关法律和规范等资料。

2、输血科为临床提供的服务项目。（24小时用血的服务、成分输血服务、治疗性血液成分去除、血浆置换等服务）

3、检查输血管理委员会会议记录。

4、输血质量监测督改职责、工作制度、管理制度与规范的执行情况记录。

5、开展成分输血情况情况。

6、输血前检查项目齐全、审批、核对流程规范及记录。

7、急诊用输血的规定和程度及记录。

8、控制输血感染的方案。

9、血液入库、核对、交叉配血与发出库的技术操作规程和登记。

10、血液在专用冰箱贮存情况及消毒，细菌培养记录及执行输血技术操作规程。

11、临床用血申请、登记制度及记录。

12、履行用血报批手续，执行输血前检验和核对制度及记录。

13、完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度及记录。

六、手术室

1、《医院感染管理办法》及卫生部2010年《医院手术部（室）管理规范》和建设部GB50333《医院洁净手术部建设技术规范》等有关法律和规范及资料。

2、手术室的保洁工作规定及记录。

3、接台手术之间的环境卫生规定及记录。

4、洁净手术部空气消毒设备的维护、环境空气质量监测记录。

5、医疗废物及特殊感染手术术后处理规定及记录。

6、各专业手术工作流程与质量标准，落实情况及记录。

7、针对不同患者开展多形式的术前访视项目及记录。

8、手术部位识别标志制度，手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。

9、维护手术间无菌环境有关规定及记录。

10、各类仪器设备的操作流程及指引。

12、各类手术配合流程及指引。

13、手术室工作人员标准预防原则及职业安全防护制度及执行情况记录。

七、供应室

1、《医院消毒供应中心：管理规范.清洗消毒及灭菌技术操作规范清洗消毒及清洗消毒及灭菌效果监测标准》及《医疗机构消毒供应中心审核验收标准》和《医院消毒供应中心质量评价指南》等相关法规资料。

2、消毒供应室统一回收、集中清洗、消毒、灭菌和供应及记录。

3、对工作效率进行定期统计与分析记录。

4、消毒供应中心的管理组织和主管部门，人员培训及配备情况记录。

5、消毒供应中心建立设备的质量管理.维护和监测制度及相关记录。

6、消毒供应中心建立工作计划与总结。

7、消毒供应中心岗位职责、操作规程。

8、消毒隔离、质量管理、监测、质量追溯，并定期分析效果及记录。

9、消毒供应中心设备管理、器械管理规定。

10、突发事件的紧急处理与预案处理程序、科室联系制度及职业安全防护等相关制度。

11、建立非惩罚性不良事件主动报告制度。

12、去污区质量管理落实。污染物品能及时回收。污染物品回收保持密闭。

13、包装区实行组合/包装检查双人复核制及记录。各种手术器械包装指引和质量要求，各类器械包装质量管理的制度。

14、无菌物品发放记录；（无菌物品存放情况）。

15、洗消毒监测资料，监测方法及结果记录。

16、灭菌监测记录；不合格灭菌物品记录情况记录。

17、灭菌物品追溯与召回的制度。

八、营养科（总务后勤科）

1《食品安全法》《医疗机构管理条例》和《临床营养科建设与管理指南（试行）》等相关法律法规资料。

2、专职营养师及相关的专业人员情况记录。

3、开展住院患者医学营养治疗工作情况记录。

4、指导并开展肠内营养液配制情况及记录。

5、参与肠外营养支持治疗方案的设计情况及记录。

6、开展营养风险筛查和营养评定工作情况及记录。

7、营养科的工作制度和工作人员岗位职责。

8、制定“住院病人的各类膳食的适应症和膳食应用原则”及执行情况记录。

9、营养医师参与⑴医疗工作：查房、会诊、门诊；⑵教学工作：完成本专业学生授课及实习带教工作、承担进修带教工作；⑶科研工作：开展临床营养科研工作；⑷科普工作：开展营养学、临床营养学宣传工作；⑸继教工作：参加国家级、省市级学术活动记录。

10、营养师参与会诊记录。

11、住院病人就餐率、治疗膳食就餐率，患者满意率等问卷调查记录。

九、血透室

1、查阅排班记录本，人员配备符合要求。

2、培训登记本。（在三级医院血液透析工作经历或培训经历）。

3、设备配置齐全，运行情况登记本。

4、制定相关规章制度，包括医疗制度、护理制度、病历管理制度、消毒隔离制度、人员培训制度、水处理间制度、设备维护制度、感控制度、应急预案制度、透析液配制室制度、复用室制度、库房制度等。

5、对于第一次开始透析的新入患者或由其它中心转入的患者，必须进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查，保留原始记录并登记。

6、工作人员定期进行乙肝和丙肝标志物检测记录。

7、每月对透析室空气、物品表面和工作人员手病原微生物监测，保留原始记录，建立登记表。

8、每日进行有效的空气消毒记录本；

9、按设备要求每1～3个月对水处理机和供水管路进行消毒和冲洗，并检测残余浓度记录；

10、每次透析结束后，对透析单元内透析机等设备消毒，对透析单元地面进行清洁等记录；

11、透析用水定期监测记录。

12、每月一次反渗水及透析液细菌培养，每季度一次反渗水及透析液内毒素监测记录。

13、透析液质量定期监测记录。

14、《透析器（滤器）复用知情同意书》；

15、透析器复用前经过总血室容积测定、破膜实验记录。

16、复用透析器标识内容齐全（姓名、性别、年龄、住院或门诊号、透析器型号、复用日期、复用次数、操作人员或编号）。

17、复用透析器使用前常规进行消毒剂残余量检测记录。

十、高压氧舱室

1、《医用氧舱使用证》，严格执行《医用氧舱安全管理规定》、《医用空气加压氧舱》、《医用空气加压氧舱》等相关的法律法规、技术规范等资料。

2、氧舱设备使用证，配套压力容器有效的检测证等资料。

3、一年及三年期氧舱定期检验是否实施，定期检验报告记录。

4、制定高压氧治疗的各种规章制度和操作规程以及治疗登记记录；

5、每半年实施一次消防及应急抢救演练并详细记录。

6、制定与执行医用氧舱安全管理制度，落实《特种设备安全监察条例》和各类人员岗位职责等制度。

7、严格掌握高压氧治疗的适应证，禁忌证，严格执行医师的诊疗方案与医嘱，有完整的工作流程及记录。

以上资料盒准备内容供参考，各科室可根据实际情况增加资料和内容（只增不减）。

第三篇：二甲评审

“二甲评审” 《手卫生与院感基础知识》

http://www.xiexiebang.com 时间：2017-02-24 10:31

“二甲评审” 《手卫生与院感基础知识》

感染科

张凤 1.二甲院感评审存在的主要问题 2.临床和重点科室评审指标 3.临床科室准备的台账 4.医护人员应知、应会、应做 第一部分 二甲评审院感检查存在问题

共性问题

1、护理人员手卫生正确率达到90%以上，但医技和工勤人员普遍未正确掌握六部洗手法。

2、手卫生知识知晓率达不到100%的C级标准，洗手方法正确率距离评审标准≥95%的要求相差甚远。

3、各级各类人员对本部门医院感染情况、岗位职责、核心制度知晓率低，远远低于知晓率100%的标准要求。

4、临床科室没有对感染管理质量进行自查，无自查记录，对发现问题及缺陷无改进措施。

5、临床医技科室医院感染管理制度抄袭院级制度，未结合本科室实际制定，无可操作性，同时落实不到位。

共性问题

6、部分科室现病历中，存在感染病例、多重耐药菌感染病例未登记，上报不及时，有漏报现象。治疗用抗菌药物病原微生物送检率极低（要求病原微生物送检率≥60%），发现多重耐药菌感染病例，未及时进行细菌检查，未落实多重耐药菌医院感染预防控制措施等。

7、医疗废物分类不清，个别科室与生活垃圾等混放；医疗废物袋盛装非感染性废物，很多科室用来领用物品，甚至盛装无菌物品；医疗废物暂存箱未加锁保存、不贴“封口贴”，收集人员与病房护士没做到面对面交接、不称重，任何人任何时间均可随意分拣，甚至取走，医疗废物外流存在空间。运输医疗垃圾通道与人员通道混用。

下一步工作要求

手卫生：人人考核，人人达标

科室组织学习并掌握岗位职责、核心制度、应知应会 填补医院感染病例、多重耐药菌感染病例和汇总资料 感染管理质量进行自查，补充自查记录和改进资料 重新制定完善本科室医院感染管理各项制度 感染病例及治疗用抗菌药物应及时送病原微生物培养

多重耐药菌感染病例床位医师应立即下达“接触隔离”医嘱，全科落实多重耐药菌医院感染预防控制措施

检查方法--临床科室 现场抽考：

每个科室抽考2人六步洗手法，计算洗手正确率；查看2 名医务人员在接触不同病人时，是否洗手或手消毒，计 算手卫生依从性。检查资料：

医院感染、耐药菌病例登记本，院感相关知识学习培训记录，医院感染管理小组活动记录，院感质量自查及持续改进记录，本科室重点环节、重点人群与高危因素的 清单、相关风险评估、风险管理计划与实施进展控制措施、各种消毒、灭菌效果监测结果登记，紫外线灯或动态空气消 毒机，维护保养及累计时间等记录；医疗废物交接登记 本。

检查方法 检查制度：

包括科室医院感染预防与控制、医院感染病例监测与报 告、医院感染暴发流行报告与处置、消毒隔离等。现场检查：

场检查 手卫生设施、速干手消毒剂配备及正确使用情况，科室布 局流程，对高危患者有无保护性隔离措施；医院感染预防 与控制、消毒隔离制度执行情况，病区监控医师、监控护士配备及岗位职责履行情况，医院感染病例监测及报告情 况，重点部位医院感染防控措施落实情况，医疗废物分类 收集处置情况，Ⅰ类手术切口抗菌药物使用情况，外科手术切口感染等预防控制措施落实情况等。

检查方法 现场询问：

随机询问监控医师、护士等医院感染工作小组人员岗位职 责；随机询问医护人员：医院感染核心制度、医院感染诊 断标准、本科室重点环节与高危因素，临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、医院感染及暴发流行上报时限及程序、耐药菌防控、重点部位医院感染防控、医疗废物分类及处置、手卫生、消毒隔离、职业暴露防护等院感相关知识掌握情况。

检查现病历：查现病历，查阅运行病历5份，了解医院感染调查表填写、Ⅰ类手术切口抗菌药物使用、医院感染诊断、有无漏报、病原菌送检等情况。

共性题目 手卫生的指征； 快速手消剂的优点？

什么是院感爆发及疑拟爆发？

何为标准预防？针刺伤后如何处理？ 何为多重耐药菌？如何防止传播？ 何为消毒与灭菌，分别例举？

新生儿科 你所在科室有哪些多重耐药菌？ 前5位的是什么？ 如何才能使血培养阳性率更高？ 如何减少呼吸机相关性肺炎预防措施？

妇 科 你科是如何备皮的？ 如何减少SSI？

妇科预防用抗菌药物的选择及给药方法？ 导尿管相关性尿路感染预防措施？

描述一病人术后换药的流程

护

理

门诊大厅地面被病人的一滩血液、或一传染病人呕吐物污染，如何处理？ 传染病人如何做好预检分诊？隔离处理措施？

进行诊疗护理操作时，可能发生血液、分泌物喷溅时执行标准预防措施包括哪些防护用品的使用？ 体温表如何消毒？扎脉带、氧气湿化瓶如何消毒？ 口罩的分类？一次性口罩可戴几小时？

抽出的药液、开启的静脉输入液体与启封抽吸的各种溶媒有效期分别为多少？ 第三部分 临床科室准备资料目录

科室准备资料梳理目录

医院感染、耐药菌病例登记本（医院感染管理工作记录手册）

院感相关知识学习培训记录 医院感染管理小组活动记录

院感质量自查及持续改进记录

本科室重点环节、重点人群与高危因素的清单

相关风险评估、风险管理计划与实施进展 各种消毒、灭菌效果监测结果登记 紫外线灯或动态空气消毒机维护保养等记录 医疗废物交接登记本。

第四部分

院感管理应知、应会、应做

应知应会内容 1.医院感染相关的法律法规 2.医务人员手卫生制度

3.医务人员职业防护、暴露报告与处理制度 4.医院感染的诊断与报告

医院感染暴发报告及处理制度

5.控制医院感染重要环节（无菌操作、消毒隔离、重点部位感染

预防控制措施）

6、多重耐药菌的管理与抗菌药物的合理应用

7、医疗废物管理

8、医院感染监测制度

医院感染管理控制指标 医院感染现患率≤10%，现患实查率≥96% 医院感染漏报率≤10% Ⅰ类手术切口感染率≤0.5% 消毒灭菌合格率100% 使用中消毒剂细菌菌落总数≤100cfu/ml，不得检出致病微生物 消毒后内镜细菌菌落总数≤20cfu/件，灭菌物品必须无菌清洁手术预防 使用抗菌药物百分率≤30% 病原微生物送检率≥60% 使用中紫外线灯管照射强度不低于70uW/cm2 你必须知道的感染控制制度（1）医院感染相关的法律法规制度 医院感染相关的法律法规

感染管理工作有法可依

法律

2004年《中华人发共和国传染病防治法》

法规

2003年《医疗废物管理条例》 2006年《艾滋病防治条例》

规章

2002年《消毒管理办法》

2003年《医疗卫生机构医疗废物管理办法》 2004年《医疗废物管理行政处罚办法（试行）》 2005年《医疗机构传染病预检分诊管理办法》 2006年《医院感染管理办法》

规范及标准

2001年医院感染诊断标准(试行).2003年医疗废物分类目录.2003年医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定.2004年抗菌药物临床应用指导原则.2004年内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）

2004年医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则(试行).2005年医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范.2008年卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知.2009年医院感染暴发报告及处置管理规范.2009年卫生部发布的6个技术标准 医院消毒供应中心管理规范.医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范.医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准.医务人员手卫生规范.医院隔离技术规范.医院感染监测规范.2009年

《医院手术部（室）管理规范（试行）》 《医疗机构血液透析室管理规范》

关于加强非结核分枝杆菌医院感染预防与控制工作的通知

卫生部办公厅关于加强医疗卫生机构医疗废物监督管理工作的通知

2010年

《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》 《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》 《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》

2011年

《多重耐药菌感染预防和控制技术指南（试行）》 《抗菌药物临床应用管理办法 》„„

2012年

《医疗机构消毒技术规范》（2012年8月1日实施）《医院空气净化管理规范》（2012年8月1日实施）《医院消毒卫生标准》（2012年11月1日实施）你必须知道的感染控制制度（2）医务人员的手卫生制度及要求

手卫生 是二甲评审检查的重点！

二甲评审个案追踪检查中

这项标准不仅院感组检查，而且临床组、护理组、医技组、管理组等均要检查，涉及各级各类人员、各临床医技和职能科室；检查的3天，无论进行何种操作前后、检查的每一位病人查体前后，包括每一位门诊病人诊视前后，均要进行手卫生，用速干手消毒剂进行六部洗手法洗手。

手卫生贯穿到全院各个部门，从病人进入门诊开始，到检查、入院、查体、诊断、治疗、手术等等，凡是病人经过的地方、有操作治疗的地方，都是手卫生要查的地方，计算出医务人员手卫生的依从性。

医院感染管理科

手卫生管理要求 所以手卫生这一项是全院医务人员必须掌握的重点！

各临床科室及职能科室，再次组织手卫生知识培训，对每一位工作人员进行手卫生知识考核，做到人人考核，人人达标。

务必达到手卫生知识知晓率100%、正确率≥95%、依从率≥95%的标准要求；没有安装非手触式水龙头的科室尽快安装；干手纸巾没有配备和领用科室务必配备使用到位。

做为一名医务人员

必须掌握的手卫生知识 1.手卫生的概念

2.六步洗手法,外科洗手法 3.洗手指征、手消毒指征

什么是手卫生？

洗手：医务人员用皂液和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。卫生手消毒：医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。

外科手消毒：外科手术前医务人员用皂液和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。手卫生5个重要时刻 肥皂含菌浓度：1×10个/g 肥皂含菌浓度：1×10个/g

洗手六步骤 湿手 取液 揉搓 冲洗 干手 护肤

洗手与卫生手消毒方法 应遵循的原则

当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用皂液和流动水洗手 手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。手卫生依从性低原因分析 你必须知道的感染控制制度（3）医务人员职业防护、暴露报告与处理制度 职业暴露感染血液传播疾病的特点

1、需要的血量非常少：

如感染乙肝只需0.4毫微升

2、感染经血液传播的疾病的途径：

皮肤刺伤、皮肤接触、粘膜接触 6-74-

53、发生暴露后感染的几率：

HBV 6-30%，HCV3-10%，HIV0.2-0.5%

4、国外研究证实：

HBV感染率高于HIV感染率55倍，高于HCV38倍

医务人员感染HBV是普通老百姓的5-6倍

降低医务人员职业暴露 使用安全的注射用具 加强安全防范意识 严格执行标准预防措施 正确执行安全操作规范 加强免疫预防接种

加强医务人员职业暴露监测报告制度 职业暴露是可防、可控的 最有效的办法是：防止不发生

手套 口罩

防护服与隔离衣 眼罩与面罩 帽子

长统胶靴/鞋套

重要有是以上用品要正确使用！

使用手套不能替代手部清洁——不论洗手或手消毒

在可能接触到血液或其它具有潜在的传染危险的物质、粘膜或皮肤破损处时须使用手套 在为不同病人进行诊疗时要更换手套

在诊治同一个病人时，如果要把手从一个污染的身体部位移至清洁的部位时，必须更换或脱去手套 手套不能重复使用。手套有破损应立即更换，并正确处理废弃的手套； 戴手套前后应洗手或手消毒

口罩的正确使用 一旦口罩潮湿或污染，要立即更换口罩；

不用口罩时要立即摘掉，不要长时间挂在脖子上； 戴口罩前或摘取口罩后，要立即进行手卫生；

选择医用防护口罩，每次使用前都应作密合性试验，调整合适后再进行操作。口罩应完全覆盖口鼻和下巴

把口罩上的金属片沿鼻梁两侧按紧，使口罩紧贴面部 注：外科口罩有颜色的一面向外，绝对不要用手去压口罩。隔离病室不同颜色的隔离标志 你必须知道的感染控制制度（4）医院感染的诊断与报告制度 医院感染暴发报告及处理制度

下列情况不属于医院感染：

在皮肤、粘摸开放性伤口只有细菌定植而无临床症状或体征者。由损伤产生的炎症或由非生物因子刺激产生的炎症。患者原有的慢性感染在医院内急性发作。

与并发症或入院时已存在的感染有关的感染，除非病原体或症状强烈提示为医院内感染。

医院感染的报告

正确填写医院感染个案登记表和感染病例报告表，散发病例24小时内报院感科。发生感染病例24h内，防、控、治疗、送病原学检查，医院感染管理科核查。

卫生部医院感染暴发报告及处置管理规范

医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。

医院感染暴发的报告时限

医务人员发现有临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径，科室应立即电话向医院感染管理科报告.感染管理科立即报告院感委员会，并立即同医务科护理部进行调查。院感委员会下列情况应当于12小时内向卫生厅和疾病预防控制中心报告。

1、5例以上疑似医院感染暴发；

2、3例以上医院感染暴发。你必须知道的感染控制制度（5）控制医院感染重要环节 无菌操作 消毒隔离

重点部位感染预防控制措施

消毒、灭菌基本基本原则

重复作用的诊疗器械、器具和物品，使用后应行清洁，再进行消毒灭菌。

清洁—消毒—灭菌 被阮病毒、气性坏疽及突发不明原因的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，应按照相应规定执行。

耐热、耐湿的手术器械，应首选压力蒸汽灭菌，不应采用化学消毒剂浸泡灭菌。

环境与物体表面，一般情况下先清洁，再消毒；当受到患者的血液、体液等污染时，先去除污染物，再清洁与消毒。

你必须知道的感染控制制度（6）多重耐药菌的管理 抗菌药物合理应用

超级细菌是一类细菌的名称，这类细菌的共性是对几乎所有的抗生素都有强劲的耐药性。更确切的讲，是对带有耐药基因细菌的统称。其复制能力很强，传播速度快且容易出现基因突变，可以跨越不同的细菌种类，广泛存在于各种细菌中，使各种病菌拥有快速传播和变异的惊人潜能。人一旦被这类细菌感染后很难治愈，甚至死亡。

认识耐药菌、重视耐药菌 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)耐万古霉素肠球菌(VRE)泛耐药鲍曼不动杆菌（PDR-AB）泛耐药铜绿假单胞菌（PDR-PA）

耐碳青霉烯的铜绿/鲍曼（IRPA/IRAB）等 发现耐药菌感染（定植）者的处置

报告科主任、护士长，24小时内上报医院感染管理科

1、隔离病员（开具隔离医嘱，单间或床旁隔、挂离标识）。

2、标准预防。

3、洗手和/或手消毒。

4、医疗器械（如听诊器、体温表或血压计等）专人专用或一用一消毒。

5、不能专人专用的物品（如轮椅、担架），用后清洗及消毒。

6、按照药敏选药。

7、终末消毒。

8、病人转送科或手术，应说明或注明感染情况。

9、病人产生的医疗废物规定处理。

耐药菌管理控制措施 隔离 洗手 消毒 污物处理 会诊 解除隔离 上报

抗菌药物合理应用 诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物

开始抗菌治疗前，先留取相应标本，送细菌培养和药敏 根据各种抗菌药物的抗菌活性和药代动力学正确选用抗菌药物

外科手术预防用药 ：Ⅰ类切口手术预防用药应小于30%且禁止联合用药，用药时机应为术前0.5～2小时，24小时内停药，必需延长使用时间，病程应详细记录原因。抗菌药物专项整治，“今天不采取行动，明天就无药可用” 你必须知道的感染控制制度（7）医疗废物管理 医疗废物分类 感染性废物 病理性废物 损伤性废物 药物性废物 化学性废物

黄色医疗废物专用包装袋 锐器盒放损伤性医疗废物。

处置原则：严格分类收集、密闭转运、集中暂存、专人负责 黑色收集生活垃圾 黄色收集医疗垃圾

医疗废物管理，医疗废物与生活垃圾分类存放，盛装桶应加盖使用，医疗废物暂存箱应加锁，收集人员与病房护士应面对面交接、按实际称重量进行登记，医疗废物袋装满3/4应贴“封口贴”进行有效封口，暂存于专用周转箱内。

包装袋污染或破损时，必须再加一层清洁的包装袋 你必须知道的感染控制制度（8）医院感染监测制度 监测可能的暴发 提示

某部门或特定部位如手术切口发生感染增加，或某种病原体引起数例感染，应怀疑感染暴发的可能。某些特殊病原体引起的感染如军团菌肺炎、链球菌切口感染或沙门菌肠炎，即使仅1例，也应考虑医院感染暴发 信息来源 目标性监测 实验室报告和记录 医院职工 其他卫生机构

在做任何一项医疗活动、医疗行为时，要同步考虑的是： “我这样做患者安全吗？” 院感工作管理的注意事项

严格执行医院感染管理各项规章制度 严格执行医院感染防控各项标准操作规程 严格执行无菌操作技术

严格执行《医务人员手卫生规范》 树立标准预防概念，保证职业安全

严格遵守重点部门、重点科室的消毒隔离制度

手术室、消毒供应室、新生儿重症监护病房、产房、等 严禁穿工作服出入食堂、会议室

严禁穿洗手衣及拖鞋出入病区或其它场所 预防院感—我们责无旁贷 关注院感—我们共同参与 二甲评审—从感控做起

2017年单县妇幼保健院医务人员职业暴露应急演练

信息来源：http://www.xiexiebang.com 时间：2017-05-18 18:29

为了有效预防医务人员在工作中发生职业暴露，做好职业暴露的预防和处理，保障工作人员的身体健康和确保工作人员的职业安全，根据《医务人员艾滋病职业暴露防护工作指导原则》和二甲妇幼保健院评审标准的要求，结合我院的实际情况，2017年5月17日16：30，医院感染管理科联合检验科等科室在五楼会议室，进行职业暴露不同方式的实际演练。

演练前，感染科主任对全体医务人员进行了职业暴露预防和处理相关知识的培训、《医务人员职业暴露应急演练预案》及《医务人员职业暴露应急处置演练方案》学习。

演练中，当班检验人员陈振为患者李某抽血，抽完血丢针头进锐器盒时，手不慎被带血针头刺伤食指指尖，资料显示：李某为HBV病毒的感染者。当时就有血液渗出，立即停止操作，当班检验科副主任谭帅立即对陈振暴露部位进行紧急局部处理，具体流程：肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水反复冲洗粘膜。如血液溅入口内，要立即吐出，用生理盐水反复漱口。如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止对伤口的局部用力挤压和吸吮伤口。暴露部位的伤口冲洗后，应当用消毒液：75%酒精或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露若为粘膜应当用生理盐水反复冲洗干净。医务人员按标准流程处置伤口后，应当填写《医务人员锐器伤登记表》一式二份，若遇“阳性”情况一并上报医院感染管理科。院感科组织医院职业暴露领导小组相关人员对伤口进行评估、心理咨询和健康关怀和随访。

最后，全体人员进行讨论，找出不足，分析原因，对演练进行总结。院感办主任张凤进行点评。这次演练使医务人员重新了解职业安全要求以及安全注射的重要性，掌握防护用品的正确使用、标准预防措施、锐器伤的预防措施、血液、体液暴露防护措施以及对血液、体液职业暴露处理流程等相关知识，增强了医务人员自我防护意识，提高了防护能力和执行标准预防的依从性，规范了各项操作，避免或减少职业暴露的发生，保障医务人员的职业安全。

单县妇幼保健院院感科

2017年5月18日

第一季度医院感染管理委员会会议

信息来源：http://www.xiexiebang.com 时间：2017-03-22 15:20 2017年3月17日下午16：00，我院召开了2017年第一次医院感染管理委员会会议。医院感染管理委员会全体成员参加了会议，会议由感染科主任张凤主持。

会上, 感染科主任张凤向全体委员汇报了2017年医院感染管理工作情况,包括医院感染培训、医院感染监测、抗菌药物临床诊治、多重耐药菌医院感染控制、医疗废物管理和医院感染科研等工作，分析了当前医院感染管理工作中存在的问题，并针对这些问题进行讨论，提出了持续改进措施，并达成决议。

张凤主任强调，医院感染管理工作是医院质量管理的重要内容，是我院创建“二甲医院”重点工作之一，此项工作牵涉到医院每个科室、贯穿于医疗工作的各个方面及全过程，需要全院每个人的积极参与，要求全院各科室及全体医护人员从自我做起，认真履行医院感染控制管理各项制度、规范，按照院感委员会会议精神，积极自查整改，使我院的院感工作逐步走向正规，切实提高医疗质量，为创建“二甲医院”打下坚实基础。

2017年第一季度多重耐药菌联席会议

信息来源：http://www.xiexiebang.com 时间：2017-03-22 15:19

为加强对多重耐药菌的医院感染管理，发挥多部门管理机制在多重耐药菌管理中的作用，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者医疗安全，3月17日下午17：00，在五楼会议室召开了多重耐药菌管理联席会议。会议感染科主任张凤主持，检验科、药剂科、医务科、护理部、总务科、妇科、产科、新生儿科及临床科主任等人参加了此次会议。

首先，院感科张凤主任对2017年第一季度多重耐药菌监测情况和各部门对多重耐药菌防控措施的落实情况进行了通报。会议中参会成员们分析了我院微生物检验的现状，对目前工作中存在的问题进行了热烈的讨论，随后就标本的采集情况、如何保证标本质量和缩短报告时间、临床医师对检验报告的分析以及检验报告的信息化等问题提出了建议，并达成以下共识：

一、进一步落实微生物标本的采集制度，包括标本采集时间和采集质量；

二、检验科必须落实专人负责接收标本，并及时进行检验；

三、检验科尽可能缩短报告时间，并及时将结果发布网上；

四、药剂科深入临床，指导抗菌药物的合理使用，每季度及时发布细菌耐药性监测及抗菌药物临床应用预警；

五、加强工作考核：标本质量由检验科考核，多重耐药菌控制措施的落实情况和送检率由院感科考核，合理用药的情况由质控办考核。

最后，张凤主任强调，多重耐药菌管理不是院感科一个科室的工作，需要各科室、各部门以及全体医务人员的共同协作才能完成。为了加强我院多重耐药菌管理，强化微生物检验的临床应用，希望各部门各科室能够认真履行各自的职责，通过多部门合作管理，切实做好多重耐药菌感染的预防与控制工作。

2017年医院感染暴发应急演练记录

信息来源：http://www.xiexiebang.com 时间：2017-03-22 15:09

为提高医务人员对医院感染暴发的防控意识和应急处置水平，加强各部门之间协调配合，降低医院感染暴发风险，保障医疗安全，院感办于2017年3月21日组织了医院感染暴发事件应急处置演练。分管院长肖忠坤、医务科主任张洪全、护理部主任孙启云、院感办主任张凤、药剂科主任马慧清、化验室主任侯茗贺、总务科主任王云峰以及新生儿科及相关科室人员参加了演练。本次演练内容设定新生儿科发生5例多重耐药鲍曼不动杆菌肺部感染病人，院感办接到检验科及新生儿监护室医生的电话报告，感控科张凤主任立即向肖忠坤副院长汇报，并马上组织人员到现场调查，按防控要求进行二级防护，实行隔离、专人护理，并采取相应消毒措施；接到院感办报告，肖院长下令“立即启动应急预案，立即现场调查，随时汇报情况”。

经专业人员初步调查分析确定为医院感染暴发，院感科专职人员张凤协助检验科人员侯茗贺现场采样并进行流行病学调查，医务科组织专家会诊制定救治和隔离方案。对存在问题进行整改，及时遏制病情，避免造成严重后果。并由肖院长召开医务科、院感办、护理部、药剂科、检验科、新生儿监护室多部门协作会对感染状况进行评估，剖析存在问题及提出整改意见。

演练按照真实事件的处置流程要求进行，内容包括逐级报告，对所有新生儿监护室病人、可疑传染源、环境、物品等进行采样病原学检查，对医务人员进行手卫生采样监测，查找传染源；对病人床单、呼吸机管道、床旁物品等物表采样、进行新生儿监护室环境监测，床旁肺部X线摄片检查，演示穿脱隔离衣、手卫生消毒等细节。通过专家会诊，床旁采集病史、检查患者体征。专家集体讨论初步判断本次为鲍曼不动杆菌引起的医院感染暴发流行成立。半个月后，新生儿监护室5名鲍曼不动杆菌医院感染患者感染得到及时有效控制，病情好转均转出新生儿监护室或康复出院，未有新感染病例出现。参与演练的各部门分工合作，配合默契，演练顺利进行。

最后，肖院长宣布演练结束并进行现场总结，对此次演练给予了充分肯定，指出医院感染防控很重要，在平时工作中，医务人员要增强医院感染防控意识，重视手部卫生，认真落实消毒隔离制度，降低感染暴发的隐患。并指出本次演练的成功和不足之处，强调大家要总结经验教训，防止类似事件的发生。

感染科

2017年人感染H7N9禽流感防控培训会议

信息来源：http://www.xiexiebang.com 时间：2017-02-13 10:43 2017年1月24日，县卫计局召开人感染H7N9禽流感防控培训会议。培训中，县疾病预防控制中心防疫科负责人曹锋主任组织，听取了国家卫计局就人感染H7N9禽流感的疫情防治最新电视会议。国家卫计局就人感染H7N9禽流感最新形势、主要临床症状、传播方式、传染源管理、市民应注意事项、个人防护措施和如何做好预防等方面内容为与会人员进行了详细的讲解和培训。县直各医院、各乡镇卫生院、防保站、县疾控中心传染病应急反应机动队全体成员参加了培训。

进入2016年12月，我国部分地区H7N9疫情呈现上升态势。目前，我国已进入H7N9疫情高发季节，疫情总体特点未发生改变。最近一段时间，我国内地H7N9疫情仍呈散发态势，不排除在南方部分地区，病例持续出现等情况。近期我国湖南、江西、贵州等地均发现了H7N9流感的病例。其中，江西省在短短9天时间就有6人被确诊为H7N9患者。

专家提醒，如何防治？应养成良好的卫生习惯和健康意识，注意勤洗手，有发热伴呼吸道症状应及时到正规医疗机构就诊，并告知医生发病前的禽类市场和禽只接触情况；日常生活中应尽可能减少对活禽的直接或间接接触，避免在活禽档口长时间逗留，不购买、不进食来历不明的禽肉或病死禽，接触禽只、禽肉后应及时洗净双手；从事禽类养殖、屠宰、贩卖、运输等相关职业人群应做好自我防护，工作时应穿戴口罩、手套等防护用品，工作后应及时洗净双手，不在档口食宿，不在家中暂存活禽。生禽、畜肉和鸡蛋等一定要烧熟煮透，加工处理生禽肉和蛋类后要彻底洗手。

卫计就人感染H7N9禽流感防控提出三点要求：一是科学安排，不慌不乱；二是密切关注散发事件，防微杜渐；三是多措并举，控制传染源头。并重点强调基层医疗机构的工作人员应切实履行自身职责，做好相关工作。

目前，各地正积极组织开展疫情防控工作。一是疫情发生省份已对辖区内H7N9疫情防控工作进行进一步强化部署。二是疫情发生省份发生加大疫情防控一线督查力度，抓好早诊早治和重症救治工作，努力减少重症和死亡病例发生。三是尚未发生疫情的省份，加强疫情监测和风险评估，做好疫情防范准备。

培训结束后，参会医务人员进行了各单位专项培训。此次培训，使我院医务人员进一步提高了认识，掌握了防控救治知识，为我院做好人感染H7N9禽流感疫情的防控救治工作打好了基础。

医院感染管理信息简报 2017年 第一期

信息来源：http://www.xiexiebang.com 时间：2017-02-13 10:41 春节是中国传统佳节，已历时4000多年。古代春节，特指二十四节气中的立春，或泛指整个春季。表示春天的到来或开始，与岁首之意相吻合。院感科再次祝大家新春快乐、工作顺利、身体健康、鸡年大吉！

一、2009年世界卫生组织发起了“拯救生命：清洁你的手”全球宣传运动，着重强调手部清洁在卫生保健中的重要作用，并倡议每年的5月5日为手卫生日。WHO在2015年手卫生日呼吁更多的人参与到手卫生的宣传活动中来，承诺“我提供清洁医疗”、“我应得清洁医疗”、“我提倡清洁医疗”，并注册加入“拯救生命：清洁你的手”联盟。长期以来，我院一直积极响应并参与此活动，致力于改善医务人员在提供卫生保健服务时的手部卫生状况。为进一步推进手卫生在我院规范、有效地实施，提升卫大家手卫生的自觉性、主动性和依从率、正确率，全面推动我院医院感染预防控制整体能力和水平的提高，努力实践以“清洁的手呵护健康”的庄严承诺。根据原卫生部2009年发布的《医务人员手卫生规范》和《预防与控制医院感染行动计划（2015-2018年）》，结合我院当前手卫生的实际,特实施本专项工作指导方案。

一、工作主题 清洁的手，呵护健康

二、工作目标

（一）总体目标

全面推动我院手卫生的有效开展，探索建立手卫生质量持续改进长效机制，推动医院感染整体防控制度措施的落实，有效防控经手传播医院感染的发生，降低感染发生率。

（二）具体目标

1.开展现状调查，基本掌握我院手卫生相关基线数据，包括手卫生设施设置和用品配置、医务人员手卫生知识知晓率、依从率、正确率等；

2.科学规范手卫生培训及手卫生设施设置和用品配置，普及速干手消毒剂的使用，提高医务人员手卫生知识知晓率、依从率和正确率；开展手卫生实施效果评价，建立评价体系和数据库；

4.以改善医务人员手卫生状况为切入点，推动医院感染管理整体政策措施的落实，降低医院感染、医院感染暴发和多重耐药菌感染的发生率；

5.及时总结专项工作指导方案实施成功实践和经验，探索建立符合我院实际的手卫生质量持续改进长效机制。

（三）量化指标

1.我院手卫生设施设置和用品配置合格率≥80%，重点部门手卫生设施设置和用品配置合格率100%； 2.医务人员手卫生培训覆盖率100%；手卫生知识知晓率≥100%；

3.医务人员手卫生依从率≥70%，手卫生正确率≥95%；重点部门依从率和正确率分别达到95%和100%以上。

三、任务

各省级医院感染质量控制机构指导本地区医疗卫生机构着手开展以下工作：

（一）第一年（2015.07—2016.06）1.完成手卫生基线调查

2.制定并实施第一工作方案。

重点规范手卫生设施设置和用品配置；加强手卫生宣传与培训；通过督导与检查，查找医务人员执行手卫生规范存在的主要问题及成因等，具体内容包括：

（1）根据调查中手卫生设施设置和用品配置现状，制定规范手卫生设施设置和用品配置的工作方案；（2）总结我国院实施手卫生的经验，在充分利用WHO的手卫生工具的基础上，实施多种形式的培训，提高医务人员手卫生意识和知识知晓率，促进良好手卫生习惯的形成；

（3）开展以查找不足和问题为主要目的的手卫生规范落实情况督导。各科室对督导采集的数据进行汇总上报。

（二）第二年（2016.07—2017.06）

制定并实施第二工作方案。具体内容包括： 1.完善、改造不符合规范要求的手卫生设施； 2.实施针对不同岗位工作特点的手卫生宣传与培训；

3.开展以医务人员手卫生依从率、正确率、手卫生产品使用情况等为目标事项的常规监测，并形成制度；

4.阶段性总结与经验分享。

（三）第三年（2017.07-2018.06）

1.制定并实施第三工作方案，全面深化手卫生各项工作措施，完成专项工作指导方案实施总结。具体内容包括：

（1）制定并实施手卫生工作考核办法，将专项工作指导方案中行之有效的经验与实践制度化，探索建立实现手卫生质量持续改进的长效管理机制；

（2）各科室认真总结专项工作指导方案实施的成功经验和实践，对确有成效的经验和实践加以普及、推广，促进行业共识的形成；

（3）制定并实施我院手卫生目标监测规范，明确监测基本指标体系构成与基础数据集，指导监测工作的规范实施；

（4）开展专项工作指导方案实施效果评价。2.实施效果评价

选取不同类别科室开展干预后手卫生工作调查，调查内容与方法同第一年的基线调查，以具体评价：（1）手卫生设施设置和用品配置合格率、手卫生宣传和培训覆盖率、医务人员手卫生知识知晓率，医务人员手卫生的依从率与正确率；

（2）医院感染、医院感染暴发和多重耐药菌感染的发生率等；（3）推进手卫生工作的经验、措施与方法；

（4）我院手卫生工作特点及推进手卫生质量持续改进建议；（5）对我院推进手卫生的贡献。

四、工作目标

（一）第一年（2015.07—2016.06）

1.手卫生设施设置和用品配置合格率≥50%，重点部门手卫生设施设置和用品配置合格率≥75%； 2.医务人员手卫生培训覆盖率≥80%；手卫生知识知晓率≥70%； 3.医务人员手卫生依从率≥40%，手卫生正确率≥60%；

4.结合本单位业务工作实际，开展医院感染、医院感染暴发和多重耐药菌感染发生率等相关监测； 5.了解手卫生产品和用品使用量。

（二）第二年（2016.07—2017.06）

1.手卫生设施设置和用品配置合格率≥70%，重点部门手卫生设施设置和用品配置合格率≥90%； 2.医务人员手卫生培训覆盖率≥90%，手卫生知识知晓率≥85%； 3.医务人员手卫生依从率≥50%；手卫生正确率≥70%；

4.结合实际实施医院感染、医院感染暴发和多重耐药菌感染发生率监测，并开展监测事项与手卫生关联性分析；

5.监测手卫生产品及用品的使用量，有能力的科室应开展手卫生产品及用品使用效果及成本效益分析。

（三）第三年（2017.07-2018.06）

1.手卫生设施设置和用品配置合格率≥80%，重点部门手卫生设施设置和用品配置合格率100%； 2.医务人员手卫生培训覆盖率100%；手卫生知识知晓率≥100%；

3.医务人员手卫生依从率≥70%，手卫生正确率≥95%，其中，重点部门依从率和正确率分别达到95%和100%以上；

4.对比专项工作指导方案实施前后医院感染、医院感染暴发和多重耐药菌感染发生率监测结果变化，及其与手卫生的关联性；

5.深入分析手卫生产品及用品使用与手卫生依从率的关联性，探索符合实际的手卫生产品及用品使用规范；

6.制定科学的手卫生考核评价体系，包括考核评价指标、方法和结果应用等内容，撰写形成本科室的执行报告；

7.在对专项工作指导方案进行全面总结、评价的基础上，建立目标明确，科学、规范、可操作的手卫生质量持续改进长效管理机制。

第四篇：二甲评审中医人员方剂考试卷及答案

二级评审考试题——中药方剂

一、写出以下方剂的药物组成及功用。

1.指迷茯苓丸

2.仙方活命饮

3.阳和汤

4.小青龙汤

5.二陈汤

6.补阳还五汤

7.逍遥散

8.藿香正气丸

9.止嗽散

10.桂枝汤

11.五味消毒饮

12.小柴胡汤

13.血府逐瘀汤

14.归脾汤

15.一贯煎

16.六磨汤

17.天麻钩藤饮

参考答案 1.指迷茯苓丸：茯苓、枳壳、芒硝、半夏

功用： 燥湿和中，化痰通络。

2.仙方活命饮：白芷、贝母、防风、赤芍药、当归尾、甘草节、皂角刺、穿山甲、天花粉、乳香、没药、金银花、陈皮

功用：清热解毒，消肿溃坚，活血止痛。

3.阳和汤：熟地黄、麻黄、鹿角胶、白芥子、肉桂、生甘草、炮姜炭

功用：温阳补血，散寒通滞。

4.小青龙汤：麻黄、桂枝、细辛、半夏、甘草、干姜、芍药、五味子功用：解表散寒，温肺化饮。

5.二陈汤：半夏、陈皮、茯苓、甘草、乌梅、生姜

功用：燥湿化痰、理气和中

6.补阳还五汤：赤芍、川芎、当归尾、地龙、黄芪、桃仁、红花

功用：补气活血通络。

7.逍遥散：当归、白芍、柴胡、茯苓、白术、甘草、煨姜、薄荷

功用：疏肝解郁，健脾和营。

8.藿香正气丸：藿香、白芷、茯苓、大腹皮、半夏、甘草、紫苏叶、陈皮、厚朴、白术、桔梗、大枣、生姜。

功用：解表化湿，理气和中

9.止嗽散：百部、紫菀、白前、桔梗、甘草、陈皮、荆芥

功用：宣肺疏风，止咳化痰。

10.桂枝汤：桂枝、芍药、生姜、大枣、甘草

功用：解肌发表，调和营卫，补益脾胃

11.五味消毒饮： 金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵子功用：清热解毒，消散疔疮。

12.小柴胡汤：柴胡、半夏、人参、甘草、黄芩、生姜、大枣功用：和解少阳。

13.血府逐瘀汤：当归、生地、桃仁、红花、枳壳、甘草、赤芍、柴胡、川芎、桔梗、牛膝

功用：活血祛瘀，行气止痛。

14.归脾汤：白术、人参、黄芪、当归、甘草、茯神、远志。酸枣仁、木香、龙眼肉、生姜、大枣

功用： 益气补血，健脾养心。

15.一贯煎：生地、沙参、当归、枸杞、麦冬、川楝子

功用：滋阴疏肝。

16.六磨汤：槟榔、沉香、木香、乌药、大黄、枳壳

功用：调肝理脾，通便导滞

17.天麻钩藤饮：天麻、钩藤、石决明、杜仲、牛膝、桑寄生、栀子、益母草、黄芩、茯神、夜交藤

功用：平肝熄风，清热活血，补益肝肾。

第五篇：“二甲”等级医院评审26个档案盒内容细条目

“二甲”档案盒内容细条目

（供各科参考）

1、《科室简介》 1）科室简介 2）科室运行构架

3）科室医护人员基本情况 4）科室基本人员的流动情况记录 5）科室专家简介及专家门诊时间 6）科室开展的继续教育项目登记表 7）科室开展的社会公益活动登记表 8）科室获得的荣誉和奖励

2、《医护人员执业档案》 1）目录

2）医院下发的相关文件 3）执业医师档案登记表 4）执业护士档案登记表

5）医护人员资格证与执业证复印件

6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证）

3、《培训考核记录档案》 1）目录

2）医院下发的相关文件 3）法律法规培训记录及考核

4）三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩）5）业务培训记录与考核表 6）职能部门的监管记录 7）科室的持续改进记录

4、《临床讨论记录档案》 1）《术前讨论记录档案》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）术前讨论记录本

2）《疑难危重病讨论记录档案》及《住院超过30天患者科室讨论记录》（1）目录

（2）医院下发的相关文件（3）疑难危重病讨论记录本（4）住院超过30天患者上报记录 3）《死亡讨论记录档案》（1）目录

（2）医院下发的相关文件（3）死亡讨论记录本（4）职能部门的监管记录（5）科室的持续改进记录

5、《会诊记录档案》 1)《院外会诊记录档案》 医院下发的相关文件（1）本科医师外出会诊 外出会诊登记表（2）院外专家来院会诊

A、来院会诊登记表 B、会诊记录本（3）职能部门的监管记录（4）科室的持续改进记录

2）《院内多学科综合诊疗会诊记录档案》（同一时间三个以上专科同时会诊）（1）会诊登记本（2）会诊小结

（3）职能部门的监管记录（4）科室的持续改进记录

6、《医疗质量安全管理及持续改进记录档案》 1）目录

2）医院下发的相关文件

3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工

4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结 5）科主任质控手册

6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录 7）职能部门的监管记录 8）科室的持续改进记录

7、《医疗技术准入管理记录》 1）目录

2）医院下发的相关文件

3）二类以上技术准入申请书及批准文件 4）科室的一、二、三类技术目录 5）职能部门的监管记录 6）科室的持续改进记录

8、《科室各级医师医疗授权档案》 1）目录

2）医院下发的相关文件 3）各级医师医疗授权表 4）各级医师处方授权表 5）各级医师手术授权表 6）各级医师操作授权表 7）一类医疗技术授权档案

8）各级医师的能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表 9）职能部门的监管记录 10）科室的持续改进记录

9、《医疗技术及风险管理档案》 1）目录

2）医院下发的相关文件 3）紧急情况下人员替代方案

4）科室高风险诊疗项目目录与管理流程 5）科室高风险患者管理记录本 6）医疗技术管理报表（月报与年报）7）科室的持续改进记录

10、《交接班管理档案》 1）目录

2）医院下发的相关文件 3）主管医生变更交接记录登记本 4）科室交班记录本 5）护士交班记录本 6）职能部门的监管记录 7）科室的持续改进记录

11、《科研管理记录档案》 1）目录

2）医院下发的相关文件 3）可持续性的科研发展（1）科室有明确的科研研究方向（2）有合理的科研人才梯队（3）有科研和人才培养计划（4）各项在研项目中期评估表

（5）科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估（6）科室人才培养记录

（7）科室主要学术或社会兼职记录 4）近3年各级科研立项登记表 5）近3年获奖科研项目登记表 6）近3年发表医学论文登记表 7）科教科对科室的督察记录 8）科室的持续改进记录 12：《临床教学管理档案》 1)2)3)4)5)6)目录

医院下发的相关文件 临床教学管理制度

科室临床教学教学计划、培训、要求、考核 实习生讲座 教学总结

13、《药品管理记录档案》 1）目录

2）医院下发的相关文件 3）抗生素的管理记录

（1）科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责（2）科室抗菌药物临床应用管理制度（3）科室抗菌药物临床应用管理培训记录（4）科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录（5）科室抗菌药物使用合理性分析记录（2011年起）A、使用量排名前三位的抗菌药物品种 B、每月住院患者抗菌药物使用率 C、抗菌药物使用强度

D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率 E、Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率 F、门诊使用抗菌药物处方比例 G、每季度抗生素的耐药品种排位（6）处方和医嘱点评制度执行表

4）基药的管理记录：使用品种、使用率、存在问题、改进措施 5）毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况

6）高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录 7）职能部门的监管记录 8）科室的持续改进记录

14、《单病种质量控制和临床路径管理记录档案》 1）单病种质量控制管理记录

（1）目录（2）医院下发的相关文件

（3）单病种质量控制实施小组成员及分工表（4）单病种质量控制的相关制度与工作流程（5）单病种质量信息登记表（6）职能部门的监管记录（7）科室的持续改进记录 2）临床路径管理记录

（1）目录

（2）医院下发的相关文件（3）临床路径小组成员及分工表

（4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本（5）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序（6）变异和退出原因分析记录（7）临床路径定期评估记录

（8）临床路径患者的入组率和入组完成率（9）临床路径检测指标汇总表（10）职能部门的监管记录（11）科室的持续改进记录

15、《感染管理记录档案》 1）目录

2）医院下发的相关文件 3）医院院内感染的培训考核记录 4）消毒剂使用登记本

5）消毒物品及紫外线灯使用登记本 6）医院常规消毒登记本 7）医院医疗废物管理登记本 8）多重耐药菌管理资料 9）手卫生项目推进管理资料

10）围术期预防用药管理资料（手术科室）11）手术部位感染预防控制资料（手术科室）

12）三个重点部位（导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染）预防控制管理资料

13）科室特色管理资料 14）职能部门的监管记录 15）科室的持续改进记录 16：《传染病管理档案》 1)目录

2)医院下发的相关文件 3)传染病记录本，无漏报

17、《“危急值”管理记录档案》 1）目录

2）医院下发的相关文件

3）科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录 4）科室常见的“危急值”危急值表 5）科室“危急值”登记本 6）职能部门的监管记录 7）科室的持续改进记录

18、《非计划再次手术与非计划重返住院记录档案》 1）目录

2）医院下发的相关文件 3）非计划再次手术患者登记本 4）非计划重返住院患者登记本

5）科室对非计划再次手术和非计划重返住院患者的原因分析讨论记录 6）职能部门的监管记录 7）科室的持续改进记录

19、《医疗安全、不良事件记录档案》 1）目录

2）医院下发的相关文件 3）科室投诉管理

4）高风险患者分析：13项（1）低收入阶层的患者

（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者（4）预计手术等治疗效果不佳者（5）本人对治疗期望值过高者（6）对交代病情重表示难以理解者（7）有发生征兆或已发生院内感染者

（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者（9）有医疗纠纷倾向的患者（10）高风险手术患者

（11）需要使用贵重自费药品或材料者（12）由于交通事故有可能推诿责任者（13）特殊身份的患者

5）《医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录档案》

（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录: A、事件经过 B、科室分析讨论意见 C、医院组织的安全分析记录 D、处理结果 E、改进措施

6）《院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录档案》、（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录 A、事件经过 B、科室分析讨论意见 C、医院组织的安全分析记录 D、处理结果 E、改进措施 7）职能部门的监管记录 8）科室的持续改进记录 20、《出院病人管理记录档案》 1）目录

2）医院下发的相关文件 3）出院指导和随访登记本及资料

4）出院复诊患者、慢性病患者中长期预约登记本 5）出院便民服务措施流程 6）每月出院病人满意度调查统计表 7）职能部门的监管记录 8）科室的持续改进记录

21、《患者健康教育记录档案》 1）目录

2）医院下发的相关文件 3）住院期间开展的健康教育记录 4）出院后开展的健康教育记录 5）科室提供给患者的健康教育资料 6）职能部门的监管记录 7）科室的持续改进记录

22、《会议记录档案》 1）目录 2）中层会记录本 3）科务会记录本

4）科室重大事件讨论记录本 5）职能部门的监管记录 6）科室的持续改进记录

23、《临床诊疗指南及操作规范档案》 1）目录

2）指南和操作规范 24：《统计指标》 1)科室各类医疗统计报表 2)报表分析记录 25：《医疗服务行为、医德医风》

1)卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件 2)科室优质医疗服务项目

26、《其他文件》

如各种抢救、防护、停电等处置预案｛根据各科室部门制定｝ 如：科室所独有的档案。