市中医医院三合理一规范制度

第一篇：市中医医院三合理一规范制度

中医医院

合理检查、合理用药、合理治疗、规范收费管理制度

我院为规范医务人员的诊疗行为和用药行为，减轻患者不必要的经济负担，以科学诊治为原则，以合理为核心，以规范行为为目的，以降低费用为目标，重点针对诊治过程中对医疗费用影响较大的检查、用药、耗材及治疗措施制定本制度。

1、严格按照卫生部制定的《临床诊疗指南》和《医院临床路径工作规范》进行检查、用药和治疗。

2、某些单纯或典型的疾病，检查项目要适可而止，能不做的检查不做，如最常见的普通感冒、临床症状典型，胸部摄片检查并非必须。

3、对疑难复杂患者的申请检查应有针对性、阶梯性，可检查可不检查的，尽量不检查或少检查，以降低病人不合理检查费用。如病人确需进行CT等大型仪器检查，取得患者或家属同意后方可实施。

4、在诊疗过程中，给病人的检查应尽量避免不必要的重复检查，费用较低的检查能明确诊断的，不得再进行同一性质的其他检查项目。

5、严格落实“同级医院检查结果互认制”，在同级医院已作的检查认可，不再进行该检查，尽量为患者节省检查费用。

6、严格执行收费标准，医生在手术和诊疗过程中要有计划地使用一次性医疗用品及低中值耗材，以减少浪费，降低耗材费用，凡包括在手术费以内的消耗材料，不另行收费。

7、在检查、诊断和手术过程中的特殊材料和高值耗材，应掌握适应症，保证质量，不可滥用，且预先要将使用的必要性和材料的价格向患者或家属交代清楚，征得其同意并签字后报医务科审批方可使用。

8、各级各类医务人员在诊疗过程中对各类药物的使用应坚持“合理用药”的评价指标：安全、有效、简便、及时、经济。对临床用药应进行动态监控。

9、医生应尽量做到早期诊断、正确诊断、正确选用、合理使用，提高药物使用效益，减少浪费，节约资源。同一类或同一性质的药品应严格控制重复使用。

10、医务人员在预防、诊断、治疗疾病的过程中，针对具体病人选用适宜的药物，采用适当的剂量与疗程，在适当的时间，通过适当的给药途径用于人体，达到有效预防、诊断和治疗疾病的目的，同时保护人体不受或少受与用药有关的损害。

11、医生在临床诊疗过程中要按照药品说明书所列的适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理的用药方案，执行用药方案时要密切观察疗效，注意不良反应，根据必要的指标和检验数据及时修订和完善原定的用药方案。

12、使用中药（含中药饮片、中成药）时，要根据中医辨证施治的原则，注意配伍禁忌，合理选药。

13、医生制定用药方案时应根据药物作用特点，结合患者病情和药敏情况，强调用药个体化。要充分考虑剂量、疗程、给药时间、给药途径，同时考虑药物的成本与疗效比。可用可不用的药物坚决不用，可用低档药的就不用高档药，尽量减少药物对机体功能的不必要的干扰和影响，降低药品费用，用最少的药物达到预期的目的。

14、抗菌药物使用严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》和《抗菌药物分级应用管理办法》执行。各临床科室严格掌握抗菌药物治疗联合应用和预防应用的指征，严格抗菌药物分类分线管理，严格二线、三线抗菌药物审批签字制度，严格控制抗菌药物滥用和重复使用。

15、新型农村合作医疗的农民和医保病人，医师要按照《河南省基本医疗保险药品目录》和新型农村合作医疗《基本用药目录》合理用药，凡使用自费药品、乙类药品及自费治疗项目时，必须告知患者家属，并签字同意。

16、检验科应重视病原微生物检测工作，切实提高病原学诊断水平，提高细菌药物敏感试验结果准确率，为临床医生正确选用抗菌药物提供依据。

17、医院定期组织相关部门对临床科室及门诊进行抽检，对发现违反以上规定的科室和个人予以通报，情节严重的经由院务会研究另行处理。

市中医院 2015年10月15

第二篇：三合理一规范

石庙卫生院

关于“三合理一规范”活动总结

为深入贯彻落实局党委推进“三合理一规范”专项活动工作的通知和要求，进一步规范医疗行为，切实维护群众健康利益，我院在全院范围内开展“三合理一规范”专项整治工作，现将工作情况阶段小结报告如下：

一、深入宣传，做到人人知晓。

我院开展全院“三合理一规范”工作大检查，成立“三合理一规范”专项工作小组，对问题进行了分析、整改、学习，对开展“三合理一规范”专项工作进行宣传，并结合医疗行业的不正之风及商业贿赂进行警示教育，做到人人知晓，人人参与，相互监督。

二、加大组织领导力度，制定切实可行的工作方案

为加大“三合理一规范”工作推进力度，制定了“三合理一规范”专项工作实施方案，成立了院长任组长的“三合理一规范”工作领导小组，并有多科室负责人任成员，对全院进行“三合理一规范”工作的自查自纠，对查出的问题进行整改并规范，并落实到每位职工，形成“三合理一规范”工作由院长牵头，科室负责人监督，职工相互监督的良好局面。

三、突出重点，持续改进

１、在“合理检查”方面：重点查乱检查，重复检查，落实辅助检查互认制度，避免不必要的重复检查，并对彩超、经颅多普勒、血流变等检查项目纳入考核项目，要求医生对检查的目的、结果在病程记录内进行分析记录，与此同时对应检查不检查，应复查不复查的现象高度重视，坚决纠正，以确保检查合理医疗安全的同时提高疾病的确诊率和治愈率。

２、在“合理治疗”方面：对每位患者制定合理的治疗方案，严格按照新农合目录内药物进行治疗，并加强对入院确诊率、治愈率，平均住院天数进行抽检，并对病历书写、医嘱进行点评。对治疗不合理，病历书写有问题的医生坚决给予查处。

３、在“合理用药”方面：一方面严格按照抗生素管理条例进行，严禁越级应用抗生素，滥用抗生素的现象存在，如有发现上述两种情况之一的，即对该医生进行严厉处罚。同时坚持对处方进行点评，发现问题及时整改，加大对临床医生“优选使用基本药物；遵循能不用就不用；能少用不多用；能口服不肌注；能肌注不输液”等合理用药基本原则的培训，宣传、落实进一步规范医生的用药行为。

４、在“规范收费”方面：严格执行药品零利差政策，组织全院职工学习国家相关物价方面政策，同时组建医疗合理收费专项督查小组，加强对医疗服务价格的管理，严格执行物价政策和费用清单制，做到医疗服务明码标价，对住院患者进行一日清单制，自觉接受患者和社会的监督，一经发现超规格收费，不合理收费，及进行处罚，并追究责任，对应收不收或漏收现象予以查处。

为提高医疗质量、规范医疗行为、消除安全隐患。保障患者就医安全，针对以上几点采取措施如下：

1、在今后工作中必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规和诊疗规范、常规；烙守医疗服务职业道德。加强院内职工医疗法规学习，做到学法、知法、懂法，用法律武装自己，提高自身法律意识，规范执业行为。

2、严格按照抗生素合理应用管理条例进行，严禁越级应用抗生素、滥用抗生素现象。组织业务学习重点学习抗生素合理应用、医疗文书书写，同时坚持对门诊处方、住院病历进行点评，如有发现滥用抗生素、处方不够规范、医疗文书书写不及时，内容不够详细等现象，发现问题及时整改，并对责任人进行相应处罚。

3.加强组织纪律学习，杜绝迟到早退现象，加强团队合作精神，让职工时刻牢记团队协作的重要性。

4、积极组织院内业务学习，提高专业技术水平，提高医疗质量，同时应加

强人文知识和礼仪知识的学习和培养，提升自身修养。、在执业活动中要做到：说话要好听；交待要清楚；检查要仔细；记录要完整；制度要严格；技术要熟练；操作要规范；抢救要到位。

四、阶段性成效及今后工作重点

通过近期开展“三合理一规范”工作的自查、整改，目前全院医疗质量有所提高，各科室不合理检查、不合理治疗、不合理用药、不合理收费情况明显减少，医用耗材使用得到进一步规范。我们在前期“三合理一规范”专项整顿工作虽然取得了一定的成效，给患者及家属带来了实实在在的好处，但有些问题任然存在，还需要持之以恒地不断强化监管才能巩固成效，才能更快的提高医疗服务能力，在今后的工作中为群众减轻负担，为保护群众利益作出重大贡献。

石庙卫生院

2015-09-24

第三篇：三合理一规范自查

******医院关于贯彻落实“合理检查、合理用药、合理治疗、规范收费”专项行动工作自查及整改报告

为深入贯彻落实河南省卫生计生委关于印发推进“合理检查、合理用药、合理治疗、规范收费”专项行动工作有关通知和要求，进一步规范医疗行为，切实维护群众健康权益，我院于今年8月在全院范围开展了为期半年的“三合理一规范”专项整治工作，目前工作已进行一个月，现将工作开展情况阶段小结报告如下：

一、深入宣传动员，做到人人知晓和参与

今年8月，我院按计划进行了全院“三合理一规范”工作大检查，并对问题整改进行了具体安排。8月初，医院按照统一安排在全院推进“三合理一规范”工作。通过召开专题会、院周会、支部会、科务会等多种形式，对开展“三合理一规范”整治工作进行了广泛宣传、动员，并结合近期媒体曝光的医疗行业的不正之风及周边地市州医疗领域发生的商业贿赂案件开展警示教育，做到“三合理一规范”工作人人知晓、观念深入人心。在群众路线教育实践活动中，医院明确提出“四不合理”就是损害群众利益的典型行为，必须严肃处理，使全院医务人员充分认识到“四不合理”的危害性，初步形成了主动遵循“三合理一规范”原则的良好氛围。

二、加大组织领导力度，制定切实可行的工作方案

为加大“三合理一规范”工作推进力度，医院于8月1日下发了《新郑市第二人民医院关于进一步加强“三合理一规范”工作的通知》，制定了“三合理一规范”专项工作实施方案，成立了院长任组长的“三合理一规范”工作领导小组，由医务科牵头，监察部门参与，组织护理部、药械科、医保办、财务科以及专家委员会等多部门联动，对全院“三合理一规范”工作进行督导检查；同时以科室为单位，成立了22个“三合理一规范”检查小组，由科主任负责组织对本科室的“三合理一规范”工作开展自查、自纠，对暴露出来的问题及时整改和规范，并将科内“三合理一规范”自查、自纠及整改情况定期上报，形成“三合理一规范” 工作由一把手牵头、多部门联动，院、科两级齐抓共管的良好局面。

三、全面梳理，突出重点，持续改进

在本次活动中，我院结合“三合理一规范”工作中存在的实际问题，重点抓了以下工作：

（一）在“合理检查”方面，重点查乱检查、重复检查等现象，同时落实同级医疗机构辅助检查互认制度，避免不必要的重复检查；把大型检查阳性率纳入考核指标，要求医师对检查目的及结果在病历中必须进行记录和分析，目前DR、胃肠造影、CT、MRI等大型检查阳性率较去年提高1%。与此同时，对存在的应检不检，应复查不复查的现象同样高度重视，坚决纠正，以确保医疗质量不断提高，医疗安全不断加强。

（二）在“合理治疗”方面，重点开展了以下工作：

一是积极推行临床路径管理，严格要求医务人员按医疗规范和医疗指南为每个住院患者制定合理的治疗方案，加强对入院三日确诊率、平均住院日考核。

二是加大对高值医用耗材的管理。对所有在用的高值医用耗材从审批、采购、领取、使用各个环节进行拉网式清理，对可能导致医疗成本增加的一次性耗材的申购原则上暂停审批，对存在不合理使用的部分耗材如防粘连膜、一次性负压引流装置、超导电极等暂停使用；现场检查中，重点关注使用耗材时是否遵循国产、价格低廉优先的原则，重点检查可能对患者带来较大经济负担的特殊治疗和高值医用耗材，其使用指征是否合理，使用前是否征得患者或家属同意并签字。

（三）在“合理用药”方面，主要采取了以下新举措

1.对围手术期预防使用抗菌药物做了硬性规定，要求必须使用价格低廉的菌必治。规定实施后，原来用量较大、价格较贵的舒普深使用量大幅下降。

2.为了合理控制药品费用连年上升的趋势，今年医院为各科室制定了出院患者人均药品费用控制目标，在考核临床科室药占比的同时，把出院患者人均药品费用纳入考核，连续3个月不达标的将对科主任进行诫勉谈话。经过1个月整改，全院各临床科室已基本达标，药占比较同期下降。

3.加强药品动态监测与超常预警干预。将以往药品用量季度排序改为每月排序，将金额预警值由2.5%降至1.8%，及时发现用量异常药品，采取干预措施。

4.医院约谈药品供应商，规范销售行为。医院质量管理专家组在深入病区检查过程中发现7种药品明显存在不合理使用，且全院用量较大，医院立即召集药品供应商负责人进行约谈，要求绝对不能违规促销药品，否则将取消其配送资格。

5.医务科和药剂科对临床合理用药情况实行“月通报和公示制度”。每月将各临床科室的抗菌药物指标完成情况、基药使用情况、住院患者次均药品费用、全院使用量前二十位药品的前十位科室及医生排序等情况在全院进行公示，使全院每一个科室都能动态掌握全院及自己科室合理用药情况，并帮助科室比较、分析各种数据，及时了解自己存在的差距和问题，及时加以整改。

6.充分发挥药师在合理用药管理中的作用。临床药师分片区管理临床科室合理用药，每天审核医嘱，每月写出合理用药分析报告，并及时将不合理用药突出的科室和医师上报药事管理委员会、医务科进行通报处理，目前已通报处理5余人次。

7.加大对临床医生“优先使用基本药物；遵循能不用就不用；能少用不多用；能口服不肌注；能肌注不输液”等合理用药基本原则的培训、宣传、落实、监管力度，进一步规范临床医生用药行为。

（四）在规范收费方面。再次组织全院职工学习国家相关物价政策；同时组建医疗收费专项稽查工作组，加强对医疗服务价格的监督与管理；严格执行物价政策和医疗费用清单制度，做好医疗服务价格的明码标价，自觉接受患者和社会监督。一经发现超标准收费或乱收费，给予收费金额的双倍处罚，并追究管理者责任。同时，对漏收费或不收费等现象同样予以查处。

四、强化监督检查，严肃处理违规行为

医院将“三合理一规范”工作与医疗质量监管、群众路线教育实践活动以及治理医药购销领域商业贿赂工作相结合，对违反“三合理一规范”损害群众利益的行为，给予坚决查处。医院为此专门成立了由6名责任心强、医学专业知识面广、敢于较真碰硬的专家组成的专家委员会，会同职能部门深入科室开展拉网式“三合理一规范”督查工作。目前已经对9个病区的壹百余份病历进行了严格的病历质量及“三合理一规范”工作检查，针对存在的问题进行进行了深入剖析，责成各科室立即整改。

五、阶段性成效

通过一个月的自查、整改，目前全院医疗质量有所提高，各科室不合理检查、不合理治疗、不合理用药、不合理收费情况明显减少，医用耗材使用得到进一步规范。今年平均住院日6.9天，同比下降0.5天；人均住院费用同比下降13.21%；出院患者人均药品费用同比下降29.36%；出院者人均耗材同比下降9.44%；住院费用药占比同比下降5.5%。

我们在前期“三合理一规范”专项整顿工作虽然取得了一定效果，给患者带来了实实在在的好处，但一些问题还需要持之以恒地不断强化监管才能巩固成效。我们将在今后的工作中继续加强管理、持续改进，确保“三合理一规范”在诊疗工作中得以贯彻落实，为减轻群众负担做出应用的贡献。

第四篇：××市中医医院患者身份识别制度

××市中医医院患者身份识别制度

为避免医疗差错事故，特制定“患者身份识别制度”，请各临床科室严格遵照执行。

一、患者入院时根据病情及时佩戴腕带，腕带上标明：科别、姓名、性别、床号及住院病历号等信息，并以住院病历号作为患者住院信息的唯一标识。

二、住院患者必须建立床头卡和住院病人一览卡。

三、重症监护室、手术室、急诊抢救室、新生儿、输血、不同语种语言交流障碍等患者或成批救治的伤员（≥2人时）必须使用腕带标识，以准确识别患者身份。

四、患者身份识别方法包括床头卡核对、双向式核对（开放式询问、核对）、腕带核对、病历牌（卡）核对、住院病人一览卡核对等。在标本采集、给药或输血等各项诊疗活动前，必须严格执行查对制度，并至少同时使用2种患者身份识别方法，禁止仅以房间或床号作为识别依据，确认识别无误，方可进行操作。

五、转送、接收患者时，必须认真识别患者身份，转床、转科时，必须及时更换新腕带和床头卡、病历牌（卡）、住院病人一览卡等信息，并做到二人核对，确保患者身份识别各种信息的准确性。

六、介入治疗或有创治疗活动、标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食前，医护人员应让患者或家属陈述患者姓名，确认患者身份。

七、在诊疗护理活动前，实施者必须亲自与患者或其家属进行沟通，严格执行查对制度，保证对患者实施正确的操作。

八、急诊科与病房、急诊科与手术室、手术室与病房、产房与病房交接病人时，必须严格执行患者身份识别和交接规定，认真做好识别和交接记录。

2009

年5月1日

第五篇：姬石镇卫生院三合理一规范专项实施方案

姬石镇卫生院三合理一规范 专项行动工作实施方案

为规范医务人员执业行为，保证医疗安全，维护人民群众健康权益，坚决纠正医疗卫生行业不正之风，进一步规范医疗服务行为，根据召陵区卫生局召卫【2015】号文件精神，结合我院实际情况，开展“合理检查、合理用药、合理治疗、规范收费”专项治理工作，特制订本工作方案。

一、工作目标

深入贯彻落实党的十八大四中全会精神，坚持“标本兼治、纠建并举、综合治理、注重预防”的原则，以合理为核心，以规范行为为目的，遏制过度医疗，坚持以病人为中心，提高医疗服务质量，规范医疗服务行为，减轻患者费用负担，切实做到三合理一规范，为群众提供安全、高效、便捷、价廉的医疗服务，促进我院医疗卫生事业健康发展。

二、工作内容

（一）合理用药（1）、抗生素的合理使用：医院坚持合理用药，努力降低患者医药费。首先从源头治理不合理用药,严格实行抗生素分级管理，能使用低档药的不用高档药，抗菌用药以单用为主，坚决杜绝大处方，医生处方原则上不得超过3日量，最多不得超过7日量,一旦发现问题，严肃执行责任追究制度。（2）、糖皮质激素类药物使用：为规范糖皮质激素的临床应用，避免或减少不良反应，保障患者的用药安全，提高疗效及降低医药费用，依据卫生部《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》，加强该类药物的使用管理。

（二）合理检查

加强业务教育，规范合理使用辅助检查，在确保医疗质量和安全的前提下，执行检验和医学影像检查资料和检查结果互认制度。认真落实辅助检查互认制度，减少和避免不必要的重复检查，在医疗质量上狠抓医疗规章制度的落实和服务流程的优化；规范检查检验项目，要求临床医师在开具临床检验项目申请单时，根据患者病情、诊断趋向，合理选择检验项目，并按实际检查的项目收取费用，避免“捆绑式检查”。强调医务人员严格掌握各种检查适应症，提高阳性检查率。对在门诊检查临床检验、心电图、B超、X线检查等项目，并以此作为诊断依据收入住院者，入院后不重复检查。简化就医环节，减轻就医负担。新入院患者不能盲目的广覆盖性检查，应根据病情需要进行有针对性的检查。

（三）合理治疗（1）、严格把握住院标准，缩短平均住院天数，制定合理的治疗方案，加强基础医疗质量管理和各项临床操作技术规范、常规，针对每个住院病人的临床表现及时制定和修改合理的治疗方案。（2）、能门诊治疗不收住院：门诊通常接诊病情表症较轻的病人，经过门诊医生一整套的诊断手段、辅助检查，给病人得出诊断，门诊医生能够对症治疗解决的即给予病人进行治疗，如果门诊医生对病人病情有疑问或诊断为病情较重较急，则将病人收入住院病房，能门诊治疗的病人无需住院这样可以节约医疗资源，达到控制医疗成本，降低医疗费用，减轻病人负担

（四）规范收费

严禁在国家规定之外擅自设立收费项目，禁止分解收费、比照收费和重复收费。健全医疗服务收费内部自控机制和管理制度，向病人提供规范的费用清单，定期向社会公布有关医疗服务信息。实行多种形式的服务项目和价格公示制，完善病人医疗费用认可制，建立方便群众、便于操作医疗费用免费查询系统，提高群众医疗消费的透明度。依法规范医院的经济活动，严禁将药品收入、医技检查、医疗服务收入与个人收入挂钩。严格落实处方值超过特定数额要患者签字规定，对违反规定乱收费行为要按有关规定严肃处理。

三、工作步骤

（一）动员部署阶段（2015年9月17日-9月30日）

制定我院 “三合理一规范”专项行动工作方案。组织我院医务人员认真学习《中华人民共和国医务人员医德规范及实施办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》及各种医疗规范，提高医务人员法律意识和责任意识，自觉抵制违规医疗行为的发生，树立良好的职业道德形象。

（二）自查自纠阶段（2015年10月1日-10月30日）

依照本“方案”的目标，按照卫生局要求，确定工作重点，要求各科室认真开展自查自纠工作，对发现的有损医院发展，有损害群众利益的问题，要分析问题存在原因并提出切实可行的整改方案。将存在问题及整改方案发上报“三合理一规范”专项行动领导小组。

（三）整改阶段（2015年11月1日-11月30日）卫生院三合理一规范”专项行动领导小组对各科室上报的问题及整改方案进行整理分析，归纳分类，明确整改内容，落实整改任务，确定整改时限。

四、工作要求

（一）提高认识，加强领导。加强医患沟通，规范诊疗行为，持续改进医疗质量，认真抓好医疗质量安全各项制度落实，增强医疗质量安全责任意识。成立“三合理一规范”专项行动领导小组，加强督导和检查。

组长： 闫利杰

副组长： 杨彩霞 刘运超

成员： 孟慧丽 郭俊霞 王爱伟 李爱玲 张占桥 王勇

（二）营造舆论

充分发挥舆论导向作用，各科室要加强舆论宣传，加强度与患者的沟通，营造尊重患者、注重质量、注重安全的医疗环境。通过宣传，让广大人民群众充分认识和享受到自身健康权益的合理要求。

姬石镇卫生院 2015.9.17