桐柏县中心医院2017年年终考核工作汇报(三合理一规范及十大指标考核)[五篇范文]

第一篇：桐柏县中心医院2017年年终考核工作汇报(三合理一规范及十大指标考核)

桐柏县中心医院2017年年终考核工作汇报

尊敬的各位领导，专家：

上午好！

首先，我代表医院领导和全体职工对前来考核的各位领导和各位专家的到来表示热烈的欢迎，同时也对各位专家长期以来对我院工作的指导与帮助表示最衷心的感谢！

桐柏县中心医院是桐柏县唯一一家公立医院，医院规划总投资3.5亿元，按二级甲等医院标准设置，占地面积130亩，建筑面积10万平方米，设标准床位600张，目前正式开放床位110张，每床建筑面积远大于45 m2，现有职工230余人，医生56人，护理88人，现有医疗正副高级职称16人，护理副高级职称3人，并且由南阳医专一附院医疗团队及管理团队长期进驻我院参与医院的建设与发展。从2015年12月份整体牵到新院以来，医院已逐步实现了从原来一级到二级综合的各项建设，并在南阳医专一附院及南石医院等三甲级医院大力帮扶下，在今年（2017）的10月份正式通过了二级综合医院执业评审，取得了二级综合医院的执业资格。在此后的几个月内，我们按照二级医院的各项管理规范及评审反馈的缺陷，我们不断的完善与整改，重点落实医院建设的各大指标及医疗机构“三合理一规范”暨医德医风建设规范等医院核心工作，现将工作情况汇报如下：

一、领导重视、健全组织、明确责任。

为推动我院医疗工作更加有序的开展，我院成立了医疗质量安全领导小组，明确院长为第一责任人，其他领导成员按照职责，分工负责，各职能科室根据职能分工进行专项负责，各临床科室、医技科室积极配合具体实施，院长与各职能科室、临床医技科室分别

签订了目标管理责任书，具体负责检查、监督、指导工作的开展，促进各项日常工作的落实。

二、综合管理方面。

我们按照公立医院医药体制改革的要求，破除了以药补医，已实行了医院所有药品（除外中药饮片）零差价；对我县贫困人口及低保人员实行“先诊疗后付费”；并按时完成政府指令性任务；严格执行《医院财务制度》《医院会计制度》及《医院的财务报表审计指引》等制度；并杜绝了以个人收入与药品，检查等挂钩的不合理分配制度；实行长效控费机制，控制门诊与住院病人的均次费用（增长没超过8%），及缩短病人的平均住院日（控制在10天以内）；择期手术患者术前平均住院日≤3天；控制医疗收入的不合理增长，逐步降低医药比()（目标在42%以内），改变医院的收入结构，提高诊疗及手术等技术性费用收入，降低检查检验收入等(医院总收入中患者自付比重较上年有所降低），加强医用耗材临床应用管理，推行耗材阳光采购，大力遏制过度医疗，对违反“九不准”规定的行为严肃追责。

三、合理收费方面

严格执行医药价格政策，认真贯彻落实原卫生部《医疗机构内部价格管理暂行规定》（卫规财发〔2011〕32号），规范医疗机构收费行为。医院实行医疗价格公示制度，实行价格公开透明，利于百姓监督，对住院病人实行日清单制度，严禁打包或捆绑收费情况。

四、合理配置人员，促进医院科学发展。

医院实行按需设岗、竞聘上岗、按岗聘用，新进人员按规定实行公开招聘。为使医院人力资源配置符合要求，功能及任务相匹配，卫生技术人员与其它专业技术人员能满足临床工作需要，医院制订了科室人力资源配置原则及具体实施方案。一是向上级人事部门积极申请人员编制。二是院领导亲自带队赴省内外有关院校招聘高校毕业生，今年7月份招聘医护人员30余名，目前均已分配到岗。三是注重人才引进和在职人员的培养，鼓励在职人员参加在职教育.医院计划用2-3年的时间，形成一个合理的人才梯队。

五、建立考核机制，确保医疗安全。

（一）严格落实医疗质量、医疗安全核心制度。医疗质量管理委员会坚持利用行政查房、业务查房等形式开展经常性督导检查，考核临床医疗人员对核心制度的执行情况。针对重点工作进行督导、落实，针对存在问题持续改进。每月针对存在的问题进行简报性质公示，奖惩兑现。护理质量委员会随时检查护理人员对护理核心制度、岗位职责的掌握和落实情况。坚持每月组织一次护理质量检查，并在《医院简报》上通报检查结果，有效保证了医疗、护理核心制度在临床工作中的落实。使我院的入出院诊断符合率 ≥95%，手术前后诊断符合率≥95％；临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％；急危重症抢救成功率≥80％治愈好转率≥90％；麻醉死亡率≤0.02％

（二）加强医患关系和谐

开展医疗纠纷防范培训，定期进行医护人员勾通能力及技巧培训和相关医疗法律法规如<执业医师法>及<,医疗事故处理条例>等培训，在显著位置公示医患纠纷的解决途径和程序。在医务科建立医院投诉管理窗口和设投诉电话，并在门诊大厅及各病区设置意见箱

随时接受病人的意见与投诉，建立第三方医疗纠纷人民调解机构；及医疗责任保险覆盖所有医护人员。

针对医疗、护理工作中出现的纠纷，差错及时由医疗纠纷分析评议委员会成员定期对发生的医疗纠纷和医疗差错进行讨论、分类，解析讲评发生的原因。同时，根据患者人身损害的程度，判定缺陷程度及责任大小，对相关个人及科室给予相应经济处罚，从而起到了很好的警示作用，加强了医护人员的责任心，有效地减少了医患纠纷，年内医疗事故数为0。

（三）充实内涵建设，提高病历书写质量。

我院实行“狠抓基础质量控制，落实环节质量控制，强化终未质量控制”的病历质量管理模式，建立医院病例三级质控。医务科、护理部牵头抽调科室质控小组成员组成质控评价小组，采取随机抽查及定期检查相结合的方法，对临床科室运行、归档病历进行质量检查和评价，检查结果每月通报一次，并提出奖惩意见，病案室具体负责归档病历终末质量控制，完成归档病历的检查、情况反馈和整改工作。医院病例质控委员会每季度按比例抽查各科病例组织点评，并对存在问题提出改进措施，对出院病例限时归档,有效促进了我院医疗文书书写质量的提高。先后2次组织医护人员进行了《病历书写基本规范》及《电子病历基本规范》培训、考核。年度归档病历甲级率为大于90%。三日内医患勾通率100%；履行患者告知率100％；大型设备检查或特殊检查，履行患者告知率100％；手术、麻醉、特殊治疗履行患者告知率100％术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率100% ； 手术安全核查率100%

（四）加强临床输血管理，规范输血流程。

为进一步贯彻落实《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》，规范临床用血管理，医院及时制定了《关于进一步加强临床输血管理工作的通知》，并组织全体医护技人员进行临床安全用血专题培训，严格输血申请、血样采集与送检、交叉配血、血液出入库、输血等各个环节的质量控制与管理，认真落实各项查对、签字制度，促进了临床科学、合理用血，保障了临床用血安全，年内输血安全事故为0。

（五）加强院内感染控制，杜绝感染暴发事件。

医院感染管理实行责任制管理，院长为第一责任人，实施三级组织管理体系，与科室主任签订目标责任书，制定切实可行的医院感染暴发流行预案，平时加强医院感染预防与控制，定期召开医院感染管理委员会会议，研究解决医院感染管理工作存在的问题，增强全体人员预防医院感染管理的责任意识，做到督导检查常态化，落实质量持续改进。清洁手术切口甲级愈合率≥97％清洁手术切口感染率≤1.5％，年内医院感染暴发事件为0。

六、加强合理用药管理，提高临床合理应用水平。

落实国家基本药物制度；使我院基本药物销售比例大于45%，抗菌药物品种限制在35 种以内，严格执行抗菌药物临床应用分级管理，加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。完善抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制使用限制使用级抗菌药物,特殊使用级抗菌药物使用降低，提高限制使用级抗菌药物、特殊使用级抗菌药物使用前微生物检验样本送检率。

广泛开展医务人员抗菌药物临床应用知识全员培训。医院先后召开2次全员抗菌药物合理应用培训会；严格落实抗菌药物分级管理制度。每月对医师越级使用抗菌药物、无指征用药、不正确用药行为进行公示和处罚；严格处方点评制度。每季组织对门急诊处方和病房医嘱单开展点评，定期审核和公布点评结果，通报不合理处方；严格执行抗菌药物使用管理制度和预防性用药制度。加强围手术期的管理，重点加强I类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制，使一类切口抗菌药物使用小于5%；严格落实药师查房制度，临床药师积极参加查房、会诊和病例讨论，并参与危重患者的救治和药物治疗方案的拟定与实施。处方合格率大于95％，麻醉处方合格率100％。杜绝自费药品、贵重药品无指征使用,落实自费药品及贵重药品患者知情同意制度.七、合理检查。

严格按照《临床诊疗指南》要求，提供安全、有效、廉价治疗服务；进入路径管理的病种，严格按路径提供治疗服务，CT、MRI、大型X光机等大型设备检查阳性率≥70％，检查，检验收入占总收入的比例较去年有所下降。

八、临床路径管理

医院是否按照原卫生部《临床路径管理指导原则（试行）》（卫医管发〔2009〕99号）要求，成立临床路径管理委员会、临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组，完成路径本土化改造。在全院各科试行的疾病品种有43种，尽管入组率低，但退径和变异率很低。

九、加强医疗行风建设，及医德医风建设，树医院良好形象。院领导高度重视医院行风建设工作，把此项工作列入重要议事日程，形成立领导小组，具体负责组织协调、督促检查、具体实施、自查考评等工作，确保了行风建设工作有组织、有领导、有计划、有步骤地开展。

强化制度建设、完善制约机制，加强从业人员行为规范学习。成立考评组，将医德医风建设考核内容纳入医院目标管理体系；深入贯彻落实党的十八大，十九大精神，积极培育和践行体现社会主义核心价值观的医疗卫生职业精神。加强法律法规和《医疗机构从业人员行为规范》、河南省医疗系统“以病人为中心”优质服务60条学习，覆盖面达到100%。使医德医风考评与工资、评先、晋升挂钩，做到奖罚分明；开展“爱岗奉献模范人物”和“优质护理服务明星”评选活动。对其先进事迹，在医院信息、宣传栏上进行宣传，通过树立典型、增强了医护人员爱岗奉献、积极向上、文明服务的意识。落实《加强医疗卫生行风建设“九不准”》情况；重大医药领域商业贿赂案件为零。

广泛征求群众意见，不断改进医院工作。定期召开患者家属座谈会和医德医风社会监督员座谈会，发放征求社会和病人意见卡。使各种满意度均在90%以上（患者满意度，医疗服务回访满意度，门诊满意度，职工对医院管理组织机构和领导工作满意度，患者、医师与护理人员对检验科，后勤科，医学影像部门，药学部门服务服务满意度）

文化建设与时俱进，突出特色，凝聚人心。一是在全院开展打造学习型医院活动。分别在5.12，“春节”等节日文化活动，寓教于乐。从实际出发，建造具有行业特色、喜闻乐见、职工喜爱的文化载体，加强与外界新闻部门的联系和沟通，通过媒体展示医院形象，打造医院品牌，提升医院服务。

总之，我院在前期的二级综合医院的创建工作及后期重点工作落实及医院“三合理一规范”医德医风建设中虽然取得了一定的成绩，但距上级领导的要求还相差甚远，仍存在着许多不足和问题。我们真诚地希望各位领导和专家对我院各项工作给予悉心指导。对各位专家提出的意见和建议，我们将进行认真梳理，制定措施，及时整改。我们将以这次检查为契机，以最快的速度使我院各项工作走上良性循环的轨道，促进医院管理向规范化、制度化、科学化、现代化发展，实现我院新一轮的跨越式发展。汇报完毕！谢谢！汇报人： 姜景玉

2018年01月12日

第二篇：2011年“十大指标”考核总结

2011年“十大指标”考核总结

为认真贯彻落实科学发展观，推动医院科学管理，我院于2011年7月中旬进行了“十大指标”年中考核工作。在不断提高医疗质量、保障医疗安全、推动医院管理创新、提高全员素质方面又迈上一个新台阶，较好地完成了河南省卫生厅下发的《关于对全省二级以上医院实施“十大指标”宏观监管和考核评价的通知》的各项工作目标。同时也是我院跨入省二级甲等医院管理先进行列的序曲。我院将站在了新的起点上，开始了辉煌的征程。

省卫生厅公布的关于对全省二级以上医院实施“十大指标”宏观监管和考核评价的通知中既包括了医疗设施、床位规模、医护配置、病历书写、药占比等若干个硬指标，又包括了医院医疗内涵质量、医疗安全、医院的社会义务、医德医风等若干个软指标，是一项全面提升医院综合实力的系统工程。省卫生厅在全省二级医院推行宏观监控“十大指标”管理体系，无疑对二级医院在医疗服务、医疗安全、依法执业和行风建设等方面起到了积极推动作用。为解决百姓看病难、看病贵这一社会问题，搭建了解决的平台，使医疗服务沿着良性循环的轨道向前迈进。按照这些指标要求，病人在门诊服务中，挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间不能超过10分钟；医院要开展电话预约、网上挂号、短信

挂号、检查等服务；检查血常规等常规项目，半个小时内必须出结果……这些硬性规定，只是我省对二级医院实施“十大指标”考核的一部分。

令人欣慰的是：在2010年，无论是“医疗质量万里行”检查，还是是优质护理示范工程活动，无论是明察还是暗访。我院顺利通过了历次考验，向全市人民交了一份满意的答卷。

作为一所综合性二级医院，自实施“十大指标”管理以来，我院严格按照“十大指标”要求，履行职责、强化管理、开拓工作，结合开展“医疗质量万里行”活动和第三周期医院等级评审工作，积极采取措施，把落实“十大指标”宏观监控作为突破口，带动医院整体工作，有力促进了医疗质量和服务能力的提高。

一年来，我院班子高度团结，全院职工工作热情空前高涨，各项工作目标超额完成，实现业务收入■亿元，同比增长■万元，增长率■%；收住院病人21361人次，同比增长4073人次，增长率26.6%；手术4347人次，同比增长663人次，增长率18%；门诊病人28.5万人次，同比增长4.1万人次，增长率14.5%；医院规模由■张床位增加到■张。目前日住院病人突破1000人，均创历史新高。这一组数字，是我院从此走向辉煌的重要里程碑。

医疗工作是医院工作的核心，医疗质量是医院的生命。

一年来，我院以创“二甲”为抓手，积极开展医疗质量万里行活动、“十大指标”宏观监控、依法执业量化管理等活动，从医院管理入手，建章立制，重新修订和完善了各项规章制度、职责和考核方案，实行了医疗质量和安全责任追究。采取强化“三基三严”训练、法律法规教育、医患沟通会、医疗安全警示等培训，坚持每周院长业务查房、行政查房，解决医院运行中的实际问题，提高医务人员素质和业务技术水平，保障医疗质量与医疗安全。为提升护理服务水平，我院全面实施“优质护理服务示范工程”，实行护士责任制，为患者提供洗头、洗脸、剪指甲、喂饭、心理护理等基础护理服务，普及健康教育知识，增强了与病人的沟通，增进了医患之间的感情，也促进了医患关系和谐。

医院要发展，学科是基础。我院始终把学科建设作为医院发展的重点工作来抓，坚持走科技兴院之路，加大对名医、名科、重点学科和特色专科的培养扶持力度，确立一批骨干项目上规模，如血液净化中心扩建了三个透析厅，透析机增加至■台，现已成为市规模最大、设备最先进的血液净化中心。腹腔镜下胆囊切除术年突破■例，居地区先进行列；ICU危重病房救治病人数同比增长■%；五官科科迅速壮大，患者遍及苏、鲁、豫、皖；另外，骨科全髋关节置换术及关节腔镜手术均有新的突破；妇产科已步入发展的快车道；体检科业务量迅速增长，已成为我院的又一亮点；妇产科的腔镜

治疗已步入规范化；内分泌科治疗糖尿病颇具特色，形成医院的特色优势。

审视医疗市场发展趋势，适时调整专业结构，组建了肿瘤内科、肾病内科、乳腺外科；对骨科进行了重组，分为关节病科及脊柱病科；使我院的专业设置更加全面，细化后每个专业科室的门诊、住院病人显著增加，发展势头良好，充分发挥了特色专科优势。

医院要发展，人才是关键。特别是我院规模不断扩大，病人及危重病人急剧增加，技术人员严重不足，人才梯队不合理，院党委非常重视人才引进及人才培养，院领导班子适时调整思路，筑巢引凤，吸引人才；提高待遇，留住人才；建章立制，培养人才。积极与集团公司人事部等部门协调，给予政策支持，先后引进专业技术人员■人、研究生■人、护理人员■人，缓解了人才紧张的局面。

医院文化是医院工作的灵魂，是推动医院发展的不竭动力。为进一步增强医院的凝聚力，引导职工树立正确的核心价值观，确立了“博学求精、崇德至善”的院训和“以人为本、立信百年”的服务理念以及“全心全意为人民的健康服务”的办院宗旨。为使先进的医院文化入脑入心，医院每年定期举办各种比赛及运动会，利用春节、“5.12护士节”、“七一”等重大节日开展了联欢晚会、举办了“爱岗敬业无私奉献”演讲比赛、护理技术竞赛、优秀病历展评等各种健康活

泼、丰富多彩的文体活动。

去年我院投资■亿元建设的内科大楼，已完成建设用地规划、测量及初步设计；为改善住院环境、防止院内感染、保障医疗安全，我院血透室进行了改造，对妇产科、儿科病区进行了装修； 2010我院加大设备投资力度，全年医疗设备投资■万元，其中包括世界先进的飞利浦16排螺旋CT，飞利浦IE33彩超，将有力地促进学科快速发展。

以救死扶伤、呵护健康为己任，大力实施“惠民工程”。在规范临床路径，合理检查、治疗、用药、收费的基础上，推出了一系列惠民举措，努力缓解群众看病难、看病贵的问题。一年来，药品及医用耗材100%参加招标，以优质低廉服务于病人。医务部定期组织医务人员去艾滋病村服务，中招、高考考场义诊服务，以及妇女节免费为全市女性健康体检服务。医务人员长期深入各个矿区、敬老院、社区、乡村开展慰问、义诊和健康知识宣传。

回眸2010年，我院先后荣获市“五好”先进基层党组织、河南省“行风评议”先进单位、“河南省卫生系统先进集体”、市科技局、市委宣传部“全市科普工作”先进单位、市“文明出行志愿者”先进单位、市“拥军优属拥政爱民工作”先进单位、市“三八红旗先进集体”、市“计划免疫工作”先进集体等荣誉称号。在全省二级医院“医疗质量万里行”检查中得到省卫生厅的好评。

荣誉的背后，凝结着全院干部职工的心血和汗水，这心血和汗水正孕育着一股强劲的动力，促使全院干部职工为永煤总医院实现历史性复兴而奋斗着。

谢谢大家！

医务部

第三篇：三合理一规范

石庙卫生院

关于“三合理一规范”活动总结

为深入贯彻落实局党委推进“三合理一规范”专项活动工作的通知和要求，进一步规范医疗行为，切实维护群众健康利益，我院在全院范围内开展“三合理一规范”专项整治工作，现将工作情况阶段小结报告如下：

一、深入宣传，做到人人知晓。

我院开展全院“三合理一规范”工作大检查，成立“三合理一规范”专项工作小组，对问题进行了分析、整改、学习，对开展“三合理一规范”专项工作进行宣传，并结合医疗行业的不正之风及商业贿赂进行警示教育，做到人人知晓，人人参与，相互监督。

二、加大组织领导力度，制定切实可行的工作方案

为加大“三合理一规范”工作推进力度，制定了“三合理一规范”专项工作实施方案，成立了院长任组长的“三合理一规范”工作领导小组，并有多科室负责人任成员，对全院进行“三合理一规范”工作的自查自纠，对查出的问题进行整改并规范，并落实到每位职工，形成“三合理一规范”工作由院长牵头，科室负责人监督，职工相互监督的良好局面。

三、突出重点，持续改进

１、在“合理检查”方面：重点查乱检查，重复检查，落实辅助检查互认制度，避免不必要的重复检查，并对彩超、经颅多普勒、血流变等检查项目纳入考核项目，要求医生对检查的目的、结果在病程记录内进行分析记录，与此同时对应检查不检查，应复查不复查的现象高度重视，坚决纠正，以确保检查合理医疗安全的同时提高疾病的确诊率和治愈率。

２、在“合理治疗”方面：对每位患者制定合理的治疗方案，严格按照新农合目录内药物进行治疗，并加强对入院确诊率、治愈率，平均住院天数进行抽检，并对病历书写、医嘱进行点评。对治疗不合理，病历书写有问题的医生坚决给予查处。

３、在“合理用药”方面：一方面严格按照抗生素管理条例进行，严禁越级应用抗生素，滥用抗生素的现象存在，如有发现上述两种情况之一的，即对该医生进行严厉处罚。同时坚持对处方进行点评，发现问题及时整改，加大对临床医生“优选使用基本药物；遵循能不用就不用；能少用不多用；能口服不肌注；能肌注不输液”等合理用药基本原则的培训，宣传、落实进一步规范医生的用药行为。

４、在“规范收费”方面：严格执行药品零利差政策，组织全院职工学习国家相关物价方面政策，同时组建医疗合理收费专项督查小组，加强对医疗服务价格的管理，严格执行物价政策和费用清单制，做到医疗服务明码标价，对住院患者进行一日清单制，自觉接受患者和社会的监督，一经发现超规格收费，不合理收费，及进行处罚，并追究责任，对应收不收或漏收现象予以查处。

为提高医疗质量、规范医疗行为、消除安全隐患。保障患者就医安全，针对以上几点采取措施如下：

1、在今后工作中必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规和诊疗规范、常规；烙守医疗服务职业道德。加强院内职工医疗法规学习，做到学法、知法、懂法，用法律武装自己，提高自身法律意识，规范执业行为。

2、严格按照抗生素合理应用管理条例进行，严禁越级应用抗生素、滥用抗生素现象。组织业务学习重点学习抗生素合理应用、医疗文书书写，同时坚持对门诊处方、住院病历进行点评，如有发现滥用抗生素、处方不够规范、医疗文书书写不及时，内容不够详细等现象，发现问题及时整改，并对责任人进行相应处罚。

3.加强组织纪律学习，杜绝迟到早退现象，加强团队合作精神，让职工时刻牢记团队协作的重要性。

4、积极组织院内业务学习，提高专业技术水平，提高医疗质量，同时应加

强人文知识和礼仪知识的学习和培养，提升自身修养。、在执业活动中要做到：说话要好听；交待要清楚；检查要仔细；记录要完整；制度要严格；技术要熟练；操作要规范；抢救要到位。

四、阶段性成效及今后工作重点

通过近期开展“三合理一规范”工作的自查、整改，目前全院医疗质量有所提高，各科室不合理检查、不合理治疗、不合理用药、不合理收费情况明显减少，医用耗材使用得到进一步规范。我们在前期“三合理一规范”专项整顿工作虽然取得了一定的成效，给患者及家属带来了实实在在的好处，但有些问题任然存在，还需要持之以恒地不断强化监管才能巩固成效，才能更快的提高医疗服务能力，在今后的工作中为群众减轻负担，为保护群众利益作出重大贡献。

石庙卫生院

2015-09-24

第四篇：医院十大指标考核汇报材料-2011.10.19

神火总医院“十大指标”考核汇报材料

根据上级卫生部门要求，神火总医院按照河南省二级以上医院“十大指标”考核评价细则具体内容，认真开展了医院管理活动，使医院的综合水平得到了进一步提高，现就工作开展情况作以简要汇报。

一、统一思想，落实责任

“十大指标”考核评价细则出台以后，全院上下高度重视，多次召开副科级以上人员专题会议，对考核细则进行了逐项传达与学习，成立了“十大指标”考核领导组，出台了实施方案，明确了职责，提出了医院阶段性工作重点，分别在提高医疗质量，加强医疗安全，改善服务态度，控制医药费用，减轻患者负担，加强医患沟通，构建和谐医患关系等方面做了大量工作。

二、加强内涵建设，提高医疗质量，确保医疗安全

1.健全并落实各项医护规章制度和岗位职责，组织职工认真学习各项医疗卫生管理法律、法规及诊疗护理规范，制定了学习计划，定期组织人员在培训中心考试，保证了学习效果，医护人员依法执业、规范行医意识不断增强。

2.狠抓医疗质量，保证医疗安全。医院医疗质量管理委员会年初制定了工作计划，与各单位签订了医疗安全责任书，医务科认真实施，各管理组定期到各科室监督检查，坚持每月院长查房制度，对各科医疗质量、服务质量、院内感染、药事管理、病人安全目标、核心制度的落实、学习培训等进行全面考评，督查各科质控小组履行职责情况；强化了环节质量控制，促进诊疗工作过程科学规范；加强单病种质量控制，严控质量控制标准；把医院感染管理作为评价自身综合医疗质量的重要指标，按照监控计划经常深入各科，检查监控计划的执行情况，对存在的问题进行分析评价并及时加以解决，使医护人员质控意识得到了强化。

3.加强病案专项质量管理。实行“病案质量三级管理制度”，其中一级管理由各科室主任负责严抓病案质量，做好科室自查工作。主治医师（质控医师）认真检查每份运行病历，对书写格式、内容进行全面检查、评估。对疑难、危重、死亡病例、重大手术病例应重点检查，高级职称医师检查-1-

并审签。二级管理由病案室检查归档病历，及时将不足之处反馈给临床医师和科室负责人,在规定的时间及范围内予以完善。三级管理由医务科负责定期组织病案质量检查，对现病历出院病历进行评价，及时归纳、总结病历质量中存在的问题和不足，提出改进措施，并监督实施。通过三级管理制度的贯彻执行，医院的甲级病历率控制在了≥90%的水平。

4.认真实施临床路径。制定了临床路径实施方案，成立了以院长为主任的临床路径技术管理委员会，业务副院长任组长的临床路径指导评价小组和由职能部门负责人任成员的临床路径实施小组，重点选择了妇产科、普外科、心内科、骨科等7个科室首先开展临床路径工作，病种包括支气管哮喘临床路径、特发性血小板减少性紫癜临床路径、支气管肺癌、重度膝关节骨关节炎、输卵管妊娠、原发性急性闭角型青光眼等临床路径。在实施过程中，医疗护理人员严格按照路径要求执行医护工作，执行完毕即签字，做到了医护患三方协调统一。截至目前，我院共开展临床路径20例，退出0例，变异率为0。

5.认真贯彻并落实医院安全管理制度、医疗事故防范预案和防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施。建立了医疗不良事件分析讲评与公示处理制度，坚持把医疗瑕疵视为医疗事故的安全理念，主动深入地查找医疗工作中存在的安全隐患并将其消灭在萌芽状态。

6.在全院开展了“三基三严”及相关知识的理论和实际操作训练，建立了畅通、高效的院前急救--院内急诊“绿色通道”，提高了危重患者的抢救能力和抢救成功率。

通过系列措施的实施，神火总医院杜绝了医疗安全事故的发生，为医院的健康发展奠定了良好基础。

三、加强药物管理，保证医疗质量和医疗安全

1.严格控制药占比。出台了加强合理用药的有关规定，成立了临床合理用药专家检查指导组，由职能科室按月统计各科用药占其 业务收入的比例并进行公示。药剂科每月按单品种用药金额进行统计排序，将前10位的药品和使用金额排名前十位的药品处方医师进行公示，并将结果报监管小组。医务科、院感办和药剂科联合对住院病历进行合理用药分析，每月抽查住院病历一次，每个科室不少于两份病历，对不合理用药的病历按

照合理用药管理办法暂行规定进行处罚。药剂科牵头每月随机抽查门诊处方100份，分析评议合理用药情况，并对排名前10位的医生用药情况作重点分析评价，将评价结果报监管小组和专家评议组。通过全院的共同努力，药占比指标符合二级医院≤43%的要求。

2.调整药品优化用药品种，保证抗菌药物应用比例和基药比例符合规定。根据国家基本药物配备有关规定，医院将药品目录进行了全面调整、归类，对一些不再基药内的品种价格较高的56个品种调出了医院用药目录。同时加强了对抗菌药物临床应用的专项整治，首先对院内抗菌药物临床应用开展了调查，清退了存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重和性价比差的抗菌药物品种，将现用的52个抗生素品种降到了30个品种，使医院药占比进一步下降，药物品种的使用也更加合理。

四、以病人为中心，不断改善和提高服务质量

1.抓窗口科室的管理和医疗行为规范的执行。在药房和收款室推行微笑服务，使用文明用语；增设专门挂号人员，解决病人排队等候的难题；医技科室检查项目限定发报告、出结果时间，提高工作效率；急诊室抓出诊速度，保证救护车在3分钟时间内及时出诊；临床科室抓病人满意度、病人出院回访等一系列人性化服务工作。

2.开设优质护理服务示范病区。各试点病房结合专科特色，不断丰富优质护理服务内涵，为患者提供从入院到出院，到出院后的全过程无缝隙护理，认真做好患者的入院教育、住院护理、出院指导、出院后访视等工作。患者及家属对护理服务给予了高度肯定。病区的意见箱里更多的是来自患者及家属对优质护理服务的感激与表扬，社会效益得到明显提升。

3.开展奖励投诉活动。凡接到病人投诉以及医院在自查过程中发现的不规范服务行为，都严格按照医院奖惩办法进行处罚，决不姑息迁就。同时为改善医疗服务质量，更好地为患者服务，医院还出台了对投诉进行奖励的实施办法，每起投诉奖励投诉人20元，收到匾牌、锦旗、表扬信每次奖励50元。收到到院口头表扬每次奖励20元。

4.为病人提供出院后免费体检，凡在院病人出院后，均可在医院享受一次全方位健康体检。

5.增加硬件设施和技术合作，满足病人需求。医院先后投资200万元

购置高档体检车及相关设备一套，体检设备配置齐全，能够满足病人及集团职工健康体检的需要，实现了上门服务。投资近300万元购买飞利浦四维彩超一台和超声碎石机、移动式C型臂等设备。医院还与中国武警总医院联合开设了远程会诊系统，进一步提高了对疑难杂症的处理能力，通过多渠道的技术合作，医院的介入治疗、EMS碎石及疼痛治疗技术都得到了进一步的拓展，在很大程度上减轻了病人外出诊疗负担，取得了很好地社会效益。

通过多项举措的实施，医院的医疗质量和服务质量有了显著提升，全年患者满意度高达90%以上，经济效益也实现了20%以上的增长幅度。

五、认真履行公共卫生职责，为一方人民健康尽职尽责

1.认真做好传染病的预防与控制。认真落实传染病预检分诊制度和登记报告制度，按分类、时限进行网络直报，并及时对监测资料进行统计分、报告与反馈，截止目前共上报传染病405人次。

2.完成突发卫生事件的预防与救治工作。在手足口病、甲流等突发卫生事件出现以后，医院积极贯彻上级卫生部门指示，重点做好了预防、宣传、诊治和转诊工作，配合防疫部门到社区、学校等人口集聚区开展登记、防疫工作，受到了上级卫生部门的表扬。

六、实行院务公开，规范服务收费，着力缓解群众“看病难，看病贵”问题

为满足患者明明白白看病、清清楚楚消费的要求，一是实行院务公开，将医生简介、药品及诊疗项目价格在医院醒目位置予以公示，让患者明明白白消费。设有收费管理和物价监督人员，严格执行国家和省市收费标准，主动接受群众监督。严格执行财经纪律，建立了内部审计制度。对住院患者实行一日清单制，患者可随时了解自己住院费用及用药情况。定期发放病人满意度调查表，设置有意见箱和投诉电话，广泛征求病人意见，接待处理患者投诉。二是坚持院长接待日制度，现场处理职工群众和患者提出的问题，提高办事效率，方便群众。三是执行单病种管理，对单病种实行限价，患者对于高出病种限价的医疗费用，有权不予支付。四是严禁药品回扣、开单提成，杜绝开大处方、滥开检查单及乱收费现象。五是继续实施“惠民举措”，尤其是在执行《河南省便民惠民医疗服务40条》方面，做了大量工作，适度减免住院床位费及大型设备部分检查费等。诸多措施的实施在一定程度上缓解了患者“看病贵、看病难”问题，医患关系进一步融洽，医院社会形象得到了提升。

七、加强科技创新，不断提升医院硬实力

首先制定了医院2010至2015年的科技发展规划，重点规划了医院基础设施建设、信息化工程建设、设备引进、人才培养与学科建设目标，为医院的科技创新提供指导性意见。其次通过与上级医院联合，加快对新技术的掌握应用，目前医院口腔种植技术的开展填补了区域空白，EMS碎石技术的掌握成为永城地区的领头羊，腹腔镜、膝关节镜等微创治疗技术已成为医院常规手术，疑难病症、急危重症的治疗和抢救成功率均较2010年大幅度提升。三是理论科研成果取得丰收，发表核心期刊科研论文5篇。四是不断引进高校毕业生和专业技术人才，2011年医院招聘15名高校毕业生和硕士研究生1名，为医院的发展注入了新生力量。

八、抓行风建设和医院文化建设，提升医院形象

以深入开展“三优一满意”活动和“创先争优”活动为契机，加强职业道德教育，建立对医务人员规范有效的激励和约束机制，制定了《医务人员医德考评实施方案》，引导医务人员牢记“以病人为中心”的服务宗旨，强化医疗质量和安全，转变服务理念，注重服务态度，提升医院品牌，做到德术并举，病人至上。为了有效治理医药购销领域商业贿赂行为，结合我院实际，制定了防控医药购销领域商业贿赂长效机制。定期召开病员座谈会和院外监督员座谈会，并利用行政查房时间、门诊及出院病人满意度调查、意见簿、意见箱等方式听取患者和社会各方面的意见。坚持合理检查，合理治疗、合理用药、合理收费，自觉接受社会监督。全院医务人员严格按照病情合理实施检查，保证检查质量，减轻病人负担。贯彻有效、质优、价廉，先国产、后进口，先一线、后二线三线的用药原则，公开医院各项收费、检查及药品价格，坚持药品集中招标采购，降低药品成本，真正让老百姓放心看病、明白花钱。严格执行廉洁自律各项规定，严禁收受“红包”、回扣、提成和其它不正当利益。实行无红包医院，并承诺对举报属实者给予一定的医疗优惠条件。设立举报箱，公开投诉电话，认真接待患者来信来访，做好解释工作，有效避免了医疗纠纷的发生。

积极投身社会公益活动，先后举行义诊5次，送医下乡2次，为高考进行志愿活动2次，荣获民政部门“爱心集体”荣誉称号。

存在的不足及努力方向 ：

医院规模的限制，是医院发展最大的瓶颈；医疗质量和服务还有很大的提升空间；医疗技术水平的综合实力还有待提高；医护人员预防医疗风险的意识还需增强。

今后努力方向：一是进一步深化活动，促进医院持续健康发展，提高医院各级各类人员的医疗服务质量意识，增强改进医院管理自觉性、主动性和创造性，全面实现考核评价细则所规定的目标任务。二是扎实工作，务求实效，建立医疗质量管理持续改进的长效机制。三是加强各级医务人员的法律意识、职业道德、职业纪律教育，加强基本理论、基本知识、基本技能的训练，提高人员素质，切实达到“以病人为中心，提高医疗服务质量”的目标，使群众切身感受到开展“十大指标”考核评价活动带来的实效。

二○一一年十月十九日

第五篇：主要监管部门2010安全生产责任制考核指标(一)

主要监管部门2010安全生产责任制考核指标(一)

(指标类，总分150分)

主要监管部门2010安全生产责任制考核指标(二)

(管理类，总分150分)