河南省二级以上医院十大指标暨三好一满意考核评价细则

第一篇：河南省二级以上医院十大指标暨三好一满意考核评价细则

201

1年河南省二级以上医院管暨“三好一满意”活动河南省卫生厅

考核评价具体内容

一、“十大指标”宏观监

考核评价细则（试行）

医疗安全指标----------------------60分

二、医护人员配置指标------------------90分

三、药品收入占业务收入比例控制指标---190分

四、基本药物使用比例指标-------------60分

五、实施临床路径管理病种指标---------130分

六、诊疗服务指标---------------------220分

七、履行公共卫生职责指标--------------50

分

八、医院经济管理及患者医疗费用控制指标50分

九、临床科研及科技创新指标------------50----------------------------100分

分

十、行风建设指标------------------------

2011年河南省二级以上医院“十大指标” 考核评价量化评分表 考核评价项目 应得分 实得分 备注 60分

1、医疗安全指标 90分

2、医护人员配置指标 190分

3、药品收入占业务收入比例控制指标 60分

4、基本药物使用比例指标 130分

5、实施临床路径管理病种指标 220分

6、诊疗服务指标 50分

7、履行公共卫生职责指标

50分

8、医院经济管理及患者医疗费用控制指标

50分

9、临床科研及科技创新指标 100分

10、行风建设指标 总分 1000分

考核项目 考核要点 判定方法 分值 得分

一、医疗安全指标（60分）

（一）参加全省医疗责任保险，年10 是否建立“十大指标”及“三好一满意”考核机制； 缺一项扣5分 内医疗事故数为0---查实施方案和检查评价制度、督导整改记录、公示与分析讲评、结果奖惩等资 料记录。5 是否对医疗事故和医疗不良事件责任人予以处理，结果如何； 未处理扣5分

---查医务处（科）医疗事故和医疗不良事件和医疗纠纷处理情况，提供相关资料。医疗事故、医疗不良事件和医疗纠纷赔偿金额；

---医院提供相关赔付材料。15 是否引入第三方调解机制化解医患矛盾；要求二级以上医院100%设立医患关系办公

室或指定部门统一承担医院投诉管理工作并实行首诉负责制，二级以上医院患者投未建立扣5分，反馈率

诉的按时处理反馈率>90%； 不达标扣5分

---查参加全省医疗责任保险、开展工作情况等资料，提供通过第三方调解处理的相关案例材料。未参保扣5分 是否建立医疗不良事件分析讲评与公示处理制度；---查制度、分析讲评实例资料、公示及处理资料。未建立扣5分，未公示 10 年度内是否发生负完全责任或主要责任医疗事故或医疗纠纷； 扣5分---查医院相关科室资料、医学会鉴定资料。有一起扣10分

（二）输血安全事故为0 10 临床用血相关制度是否健全并落实；---查临床用血管理、交叉配血、血液入库、出库制度、成品血液保存、输血前相一项落实有欠缺扣2分 关检查、查对制度落实、输血反应登记上报等资料。年度内是否发生输血安全事故； 发生一起扣10分

---查医院相关记录、文件。

（三）医院感染暴发事件为0 10 医院应依据《医院感染暴发报告及应急处置管理规范》等有关要求，建立医院感染一项做不到扣0.5分 暴发报告管理责任制，制定并执行医院感染暴发及突发事件报告与控制规章制度、工作程序和应急处理预案；---查阅相关正式文件；询问临床科室医务人员知晓情况。了解是否发生过疑似医院感染暴发、医院感染暴发事件；是否依据报告程序在规定核准一起医院感染暴发 时限内上报； 事件漏报、瞒报不得分---查阅医院感染管理科（办公室）监测资料，微生物实验室检测结果登记。针对暴发事件进行监测，在规定的时限内逐级上报至医院相关部门、主管领导、辖发生严重后果、影响恶区卫生行政部门和CDC； 劣的医院感染事件，单---查阅医院感染管理科（办公室）监测资料，医院应急预案启动情况、采取措施项否决 及上报资料。

针对暴发事件采取相应的控制措施；工作结束后有分析报告及总结 医院感染现患率要求≤10%； 现患率不达标扣2分---医院感染管理科（办公室）提供相关统计资料。

考核项目 考核要点 判定方法 分值 得分

二、医护人员配置指标（90分）10 参照卫生部《综合医院组织编制原则试行草案》（〔78〕

（一）医院病床与工作人员之比符合要求：

卫医字第1689号）要求，核查医院病床与工作人员达不到要求不得分 100～250张床位→1︰1.3～1.4

配置比例

251～450张床位→1︰1.4～1.5 451张以上床位 →1︰1.6～1.7 医院人力资源配置符合要求,卫生技术人员及其它专

（二）临床一线护士占全院护士总数≥95% 10 业技术人员结构满足临床工作需要，制定有各科室人达不到要求不得分

（三）在岗护士总数占卫生技术人员总数≥50％ 5 力资源配置原则与具体实施方案： 达不到要求不得分

（四）病房实际开放床位与病房护士之比≥1:0.4 15---查阅人事部门档案，科室排班表，核查在职执业达不到要求不得分

（五）医院感染管理专职人员为250张床:1 5 医师和执业护士名册； 达不到要求不得分

（六）药学专业技术人员数占卫生技术人员总数＞8%---查医院感染管理人员数、药学专业人员数、临床达不到要求不得分

（七）临床药师数要求：三级医院≥5人；二级医院≥3人 5 药师数； 达不到要求不得分

（八）医护队伍结构合理，医护比达到1:2 10---查阅病房实际开放床位数； 达不到要求不得分

（九）各重症医学科医师人数与重症监护床位数之比≥0.8:1 10---查阅卫生技术人员总数； 达不到要求不得分

（十）重症监护护士人数与重症监护床位数之比≥3:1 10---查阅重症医学科总床位数、重症医学科医师和护达不到要求不得分 士排班表。

考核项目 考核要点 判定方法 分值 得分 三、药品收入占业务总收入比例控制指标

（190分）

（一）药占比指标 100 医院是否制定有控制药品比例的相关制度和具体措施； 缺一项扣5分

1、三级综合医院≤41%---查临床药师查房、双十制度落实、处方点评、通报与处罚 每超出0.1个百分

2、二级综合医院≤43%---查药品收入占业务收入比例 点扣5分

3、肿瘤医院和传染病医院≤49% 计算公式：药品收入占业务收入比例=药品收入／（医疗收入+药品收入）

4、精神病专科医院≤47% ×100％

5、心血管病医院等其它专科医院≤45%

6、妇幼保健院（包括儿童医院）≤39%

7、口腔医院≤30%

（二）抗菌药物占药品收入比例 90 比例不达标，超出

1、抗菌药物占药品收入比例力争控制在30% 医院是否制定有抗菌药物临床应用专项整治方案和具体措施； 1%扣5分 以内

---查培训考核资料、督导检查资料、分级管理落实、通报与处罚情况。一项未落实扣5分

2、抗菌药物品种原则上三级医院≤50种；二---查医疗机构抗菌药物供应目录。不达标扣5分 级医院≤35种---医疗机构抗菌药物供应目录中三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌不符合规范扣10分

药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗

菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂

型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种（“一品两

规”）。

---医疗机构抗菌药物供应目录调整周期不短于1年。二级以上医院抗菌药物未公示扣5分 目录每次调整后应当在全院公示（公示内容至少包括抗菌药物品种、剂型 和规格），并向省级卫生行政部门备案。---同一通用名称药物注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复不符合规范扣5分

方制剂1-2种。糖尿病患者所用胰岛素和儿童用药酌情增加。

3、Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例---随机抽取运行病历、门诊处方，查看使用抗菌药物情况。不达标扣10分 ≤30%；门诊患者抗菌药物处方比例≤20% 发现一例违规扣5

4、抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下 分

5、住院患者抗菌药物使用率≤60%，住院患者 外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前---随机抽取Ⅰ类切口手术患者归档病案，查看预防使用抗菌药物情况。不符合规范扣5分 30分钟至1小时。I类切口手术患者预防使用 抗菌药物时间不超过24小时；

考核项目 考核要点 判定方法 分值 得分 四、基本药物使用比例指标（60分）

（一）三级医院指标 20 医院是否建立基本药物使用的相关制度和具体措施；是否按照河南无制度、措施不得分，未落实

1、三级综合医院≥50% 省二级以上医疗机构的基本药物目录（共有807种）配备基本药物。扣10分；

2、三级儿童医院≥50%

3、三级传染病医院≥53%

4、三级胸科医院≥45%

5、三级肿瘤医院≥40%

6、三级妇幼保健院≥30%

（二）二级医院指标。40 基本药物收入占药品收入比例符合要求。未达到比例要求每1个百分点扣5分

1、二级综合医院≥65%

2、二级传染病医院和肿瘤医院≥65%

3、二级妇幼保健院≥39%

考核项目 考核要点 判定方法 分值 得分 五、实施临床路径管理病种指标（130分）

（一）临床路径实施情况 100 医院是否成立临床路径管理工作领导小组、专家指导组；是否结合 缺一项扣10分

1、实施临床路径管理的病种，符合进入临床路径

本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案；是否制定推进临

标准的患者入组率不低于50%，入组后完成率不低

床路径管理工作的相关制度和具体措施；是否有专门部门和人员对 于70% 临床路径和单病种管理执行情况，进行定期检查分析，及时反馈，2、效率指标：临床路径管理病种平均住院日较前

改进记录； 缩短或持平

---查组织领导、实施方案、路径修订、实施效果评估与分析、奖

3、医疗质量与安全指标：临床路径管理病种死亡

惩措施等资料。率、医院感染发生率、手术部位感染率、再住院

临床路径实际执行情况、效率指标、医疗质量与安全指标、卫生经 一项不达标扣10分 率、非计划重返手术室发生率、常见并发症发生

济学指标以及变异退出是否有记录并且理由是否充分；开展临床路 变异或退出理由不充分率较前下降或持平；临床路径管理病种治愈及好

径的试点专业和病种数，符合进入临床路径患者入组率，入组后完 或记录不完善扣5分 转率较前升高或持平成率是否符合要求；卫生经济学指标是否达到；

4、卫生经济学指标：加强对单病种总费用的监控，---随机抽查部分已经开展临床路径管理病种归档病案，要求提供 临床路径管理病种单病种总费用增幅较前下降或

符合进入临床路径患者数和进入路径管理患者数、完成数、变 持平

异或退出理由；并发症出现情况；进入路径与不入路径的患者

费用比较情况。

（二）病种指标 30

承担卫生部试点的三级医院≥50个病种 开展临床路径管理病种数符合要求； 不达标扣30分 三级综合医院≥30个病种---查看医院登记上报的开展临床路径管理工作的病种数目。三级专科医院≥10个病种 二级综合医院≥20个病种

考核项目 考核要点 判定方法 分值 得分

（六）诊疗服务指标（220分）

（一）医疗内涵质量 甲级病历率≥90％ 10---随机抽查手术和非手术归档病案，重点核查入院记录、首次病程记录、甲级病历率从90％开

手术记录、术后首次病程记录等是否符合卫生部《病历书写基本规范》始低1个百分点扣5分 2010年版的要求。达不到要求不得分 患者告知率100％ 5---随机抽查手术和非手术归档病案，查看手术、麻醉、输血、特殊检查、发现未告知情况不得分 特殊治疗履行患者告知情况。麻醉处方合格率100％ 15 根据《处方管理办法》制定本院处方实施细则，对注册执业医师处方权，处方合格率从95％开

医师开具处方，药师调剂处方有无明确规定；处方书写是否规范完整，开始低1个百分点扣2分；

具处方是否使用药品监督部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物麻醉处方不达标扣5分 的专利药品名称和复方制剂药品名称；处方用量和麻醉、精神等特殊药品 处方合格率≥95％

开具是否符合《处方管理办法》规定；---随机抽取门诊处方100份、麻醉处方50份进行点评；

---查阅医院日常处方点评工作情况，要求每月不少于一次； 日常点评工作不达标扣 5分---查阅医院根据日常处方点评结果对不合格处方责任人处理情况。无处理扣10分

（二）择期手术患者术前平均住院日 10---调取病案统计室全院2个月（不连续）的所有择期手术归档病案，计每超过1天扣5分 算全院择期手术术前平均住院日。

（三）平均住院日 10---在病案统计室调取全院2个月（不连续）的归档病案，计算全院平均每超过1天扣5分 三级综合医院 ≤15天 住院日。二级综合医院 ≤12天

肿瘤医院 ＜

21天 精神病医院 ＜45天 妇幼保健院（含儿童医院）＜15天 心血管病医院（含胸科医院）＜16天 传染病医院 ＜25天

（四）病床周转次数 10---在病案统计室调取全院2个月（不连续）的归档病案，计算病床周转每超过1次／年扣5分 三级综合医院≥19次／年

次数。

二级综合医院≥25次／年 肿瘤医院16≥次／年 精神病医院≥9次／年 妇幼保健院（含儿童医院）≥22次／年

心血管病医院（含胸科医院）≥15次／年 传染病医院 ≥15次／年

（五）大型设备检查阳性率（CT、MRI、ECT、10---抽取2个月（不连续）大型检查报告单，包括CT、MRI、ECT、超声等，从70％开始低1个百分超声等）≥70％（健康体检除外）要求报告阳性率≥70％（健康体检除外）。点扣5分

（六）入出院诊断符合率≥95％；手术前后诊 5---在病案统计室调取全院2个月（不连续）的归档病案，查看出入院诊一项不达标扣5分 断符合率≥95％；临床主要诊断、病理诊断符 断、手术前后诊断和临床主要诊断、病理诊断符合率。

合率≥60％

（七）接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验 10---随机抽取接受抗菌药物治疗患者归档病案；现场提问医务人员，查看一项不达标扣5分 样本送检率不低于30%；清洁手术切口（Ⅰ类切 《卫生部外科手术部位感染预防与控制指南》的知晓及执行情况。口）感染率≤1.5％

（八）严格规范心血管介入诊疗技术临床应用 10---随机抽取心血管介入手术归档病案，查看应用裸支架比例，应低于临不达标扣10分 行为床应用冠状动脉支架总数的20%。---随机抽查置入支架数超过3个患者归档病历，有无心脏外科会诊医师未达到要求扣15分 15

会诊同意；如未设置心脏外科的，有无心血管内科专业3名及以上副 主任医师会诊同意。

（九）医疗机构开展的二

级以上医疗技术准入10---查看二级以上医疗技术目录。不达标扣10分 率为100%

（十）优质护理服务 20 未成立领导小组不得认真贯彻落实《河南省优质护理服务“十化”评价标准》，核查是否成立 三级医院开展优质护理服务示范病房数量分，人员组成不合理、由院长任组长的优质护理服务工作领导小组；是否将优质护理服务工作作

达到100%，二级医院开展优质护理服务示范病为“一把手工程”列入重要议事日程；是否及时召开会议，研究、协调并原始记录不完善各扣2 房数量应达到70%以上 解决护理工作和护理改革存在的问题；是否有推进优质护理服务的保障制分 度、措施及考评激励机制；---查医院文件和会议记录、相关资料。制定并有效落实医院优质护理服务工作计划或工作方案，有明确的进度安无工作计划方案不得

排； 分，未按进度落实扣2---查阅工作计划或工作方案及落实情况。分 10 医院开展优质护理服务示范病房数量是否达标，实施责任制整体护理工作示范病房数量不达标扣

模式，责任护士为患者提供全面、全程、连续、专业的护理服务； 10分，未实施责任制整---走访患者，了解责任护士工作落实情况。体护理工作模式扣5分 10 根据各专业特点，有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施，细化分未细化或未公示扣2 级护理标准，公示并落实基础护理、专科护理服务项目； 分，落实不到位扣2分，未体现专科特点扣2---随机抽查临床各病区的分级护理标准和服务项目是否细化并公示，了

分，不达标扣5分

解落实情况，病房每名责任护士负责患者数量不超过8个。

不达标扣2分 5 推行表格化护理文书书写，简化并缩短书写时间，每班护士书写时间不超 过30分钟；

---随机抽查临床病区及部分重点科室表格式护理文书是否规范并体现专

科特点。

医院各部门分工明确，制定并落实工作措施； 无部门分工不得分，分---重点核查医院药剂科、设备（器械）科、输血科、消毒供应中心、营工不明确扣5分，一个 养科、检验科、医学影像、后勤和各职能部门分工及具体工作措施落部门无工作措施扣2分

实情况。

（十一）预约诊疗服务情况 一项不达标扣1分 5---查看门急诊登记本。要求城市社区转诊预约占本地门诊就诊量的比例 达到20%，本地患者复诊预约率达到50%，其中口腔科、产前检查、术 后病人复查等复诊预约率达到60%。

（十二）门急诊环境和流程情况 一项不达标扣4分25---现场查看。要求挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分 钟；力争达到使用 “先诊疗，后结算”模式患者数占就诊患者数10%；

超声自检查开始到出具结果时间≤30分钟；大型设备检查项目自开具

检查申请单到出具检查结果时间≤48小时；血、尿、便常规检验、心

电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟，生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时，细菌学

等检验项目（血培养及特殊培养除外）自检查开始到出具结果时间≤4

天；术中冰冻病理自组织送检到出具结果时间≤30分钟；除向患者提

供纸质检查检验结果报告单外，还可以提供现场、电话、短信、网络 查询中至少1项查询方式。

考核项目 考核要点 判定方法 分值 得分 七、履行公共卫生职责指标（50分）

（一）传染病报告率 10---查医院是否按《传染病防治法》及卫生部《医疗机构传染病预检分诊发现一例传染病未及时法定传染病报告率100% 管理办法》等，认真落实传染病预检分诊制度、登记报告制度、患者上报扣10分；无监测资

转诊制度；按分类、时限进行网络直报，有监测资料的统计分析、报料分析、报告及反馈扣

告与反馈。10分

（二）完成突发事件医疗救治等政府指令性任15---查看医院对突发事件（手足口病、甲流等）医疗救治指令性任务落实一项不达标扣15分 务

等资料。完成政府指令性任务达到100% 对口支援任务完成率100%

（三）PICU和RICU建设 10---查看有无PICU和RICU。一项未建立扣5分 10 建立不规范扣5分---查是否按照卫生部《重症医学科建设与管理指南》等要求，建立规范 的PICU和RICU。

（四）感染性疾病科门诊情况 5 一项未设置扣5分---查看有无预检分诊点；有无感染性疾病科门诊。

考核项目 考核要点 判定方法 分值 得分 八、医院经济管理及患者医疗费用控制指标（50分）

（一）医院经济运行 15 医院是否按照《会计法》、《医院财务制度》和《医院会计制度》的要求，查相关制度，一项不符严格执行《会计法》、《审计法》等有关财 将所有收支纳入财务部门统一管理； 扣5分 务管理法规和规定严格实行绩效考核制度

---查是否建立相应的财务管理制度、会计制度以及相应的岗位责任制。是否建立健全并落实各项制度；---查财务收支预算管理制度、财务会计内部控制制度、经费审批制度、缺一项制度扣2分 重大经济事项集体决策制度。---查定期财务分析制度，提供财务分析报告，报告中须有会计报表、相无分析报告扣3分，报 关财务指标及分析。告内容缺项扣1分

（二）物价及医院收入分配管理 20 是否设立并健全物价管理机构； 一项不符扣1分 严禁开单、开方提成，严禁乱收费、分解---查医疗服务价格、药品价格是否实行公示；是否实行费用清单制。收费。医务人员收入分配不得与医疗服务收入 是否建立并落实病历记录和费用核查制度，是否定期进行住院病历自查，乱收费、分解收费不得直接挂钩 保证三单一致（医嘱、报告单、费用清单），是否对发现的问题有反馈、分，其余一项做不到、复查、整改； 一处三单不一致各扣1---查20份归档病案。分，一项做不到扣1分

对于患者关于物价方面的投诉是否有记录、有处理、有反馈； 未做到扣1分 医院是否制定绩效考核制度；---查医务人员收入分配包括奖金分配是否与药品收入挂钩 违规扣3分

---查处方、仪器检查、临床科室的化验报告及其它特殊检查等是否实行 “开单提成”。

（三）医院经济指标和患者费用指标 5 门诊患者人均费用，与去年同期相比； 超过10%扣1分 门诊人均费用、住院人均费用不高于同期、出院患者人均费用，与去年同期相比； 超过10%扣1分 同行业、同级别医院平均水平，门诊和住院均 每住院床日收费水平，与去年同期相比； 超过10%扣1分 次医药费用增长不高于我国GDP增长幅度，整 资产负债率控制在合适水平； 高于70%的扣1分 体控制在9%以内

医院总资产收益率不低于同行业平均水平； 低于10%以上扣0.5分 医疗收入/百元固定资产不低于同行业平均水平； 低于5%以上扣0.5分 业务支出/百元业务收入不高于同行业平均水平； 高于5%以上扣0.5分 医疗收入中，医用材料收入比率不高于同行业平均水平； 高于15%以上扣0.5分

（四）大力推进同级医疗机构检查、检验结果5---随机抽取在院患者病历，现场询问患者，了解同级检验、检查结果互不达标扣1分 互认工作，促进合理检查，降低患者就诊费用

认情况。

1、临床检验项目主要包括：临床生化至少1项、临床免疫至少5项、临床微生物、临床血 液、体液及各类涂片细胞学检查项目，出具临 床检验报告时必须注明检测方法学和参考值

2、医学影像检查项目主要包括普通放射线片5---随机抽取在院患者病历，现场询问患者，了解同级检验、检查结果互不达标扣1分（片质达到甲级），使用甲、乙类大型医用设 认情况。备的检查项目，包括PET-CT、PET、SPECT、CT、MRI、DSA等

考核项目 考核要点 判定方法 分值 得分 九、临床科研及科技创新指标（50分）

（一）三级医院每年开展新业务新技术不少于10---查医院是否制定了学科发展的长期规划（3～5年）和近期计划、重点缺一项扣4分 10项，二级医院每年开展新业务新技术不少于 学科管理办法。5项---查是否有加大重点学科扶持、人才培养的具体措施。

（二）二、三级医院发表省级以上论文每10010---查医院是否组织新技术、新业务的开发和引进，有年度计划，扶持措无计划，无扶持措施扣张床位不少于 3篇，三级医院发表国家核心期 施。4分，少一项扣3分 刊每100张床位不少于1篇

（三）省直三级医院科研成果每年不少于5项，10 无政策措施扣4分---查是否制定激励科研进步的相关政策和措施，建立医护人员科研能力其它三级医院科研成果每年不少于3项，二级 与绩效、评先、晋级的考核机制。医院科研立项或成果每年不少于3项 20 少1篇（项）扣2分；---查已经发表论文和科研立项和科研成果。少一项成果扣5分

考核项目 考核要点 判定方法 分值 得分 十、行风建设指标（100分）

（一）落实党风廉政建设责任制情况

1、强化责任意识，严格落实“党委统一领导，党政齐抓共5---查看会议记录、发文、简报、图片影像等有关资料，检查无相关资料不得分，一管，纪委组织协调，部门各负其责，依靠群众支持和参与” 党政主要负责人对党风廉政建设工作是否做到重要工作项“亲自”未做到扣1的领导体制和工作机制

亲自部署、重大问题亲自过问、重点环节亲自协调、重要分。案件亲自督办。

2、组织学习新修订的《关于实行党风廉政建设责任制的规5---查看文字、影像等有关资料。无相关资料不得分。定》

3、年初签订本单位党风廉政建设责任目标书，年中开展督15---查看责任目标书、检查考核通知、总结、简报等资料，检未签订责任书不得分，导检查，年终进行考核 查是否按时开展三项工作。年中检查和年终考核少 一项扣5分（年终考核 可提供上年度资料）。

4、加强责任制考核结果的运用 5---查看考核结果通报等有关资料。无相关资料不得分。（可 提供上年度考核结果运 用的有关资料）。

（二）《廉政准则》贯彻执行情况

1、加强对《廉政准则》等相关规定的宣传学习5---查看学习宣传活动方案、简报、图片等有关文字、影像资无活动方案扣2分，无

料。体现具体开展学习的相 关资料扣

2分。

2、认真开展《廉政准则》贯彻执行情况自查自纠工作 5 无相关资料不得分。---查看通知、检查报告等有关资料。

（三）行风建设情况

1、按照“谁主管、谁负责”、“管行业必管行风”的原则，5---查看会议记录、发文、简报、图片影像等有关资料，检查无相关资料不得分，一认真落实纠风工作责任制

单位主要负责人是否做到重要工作亲自部署、重大问题亲项“亲自”未做到扣1 自过问、重点环节亲自协调、重要案件亲自督办。分。

2、深入开展医德医风教育。全院规模的教育学习次数每年10---查看通知、会议记录、简报、图片影像等有关资料，核实少一次扣3分。不少于4次

开展次数。

3、深入组织学习《刑法修正案

（六）》和最高人民法院、最15---查看通知、会议记录、简报、图片影像等有关资料； 无相关资料不得分；覆高人民检察院《关于办理商业贿赂刑事案件适用法律若干问---随机抽取医务人员5人，对与卫生系统有关的内容进行现盖面不达标扣10分；现题的意见》，教育覆盖面达到100%，知晓率达到100% 场测试。场测试一人不合格扣

3分。4深入开展创先争优活动，切实加强卫生文化建设，多形式、10---统计全年新闻媒体的宣传报道次数（医疗广告不计算在未组织宣传典型人物、多渠道树立典型人物，宣传典型事迹，每年在新闻媒体宣传 内，本单位网站及内部刊物的报道不计算在内）和创先争典型事迹扣5分；新闻不少于12次，创先争优活动简报每年不少于12期

优活动的简报期数。媒体宣传每少一次扣

1分，简报每少一期扣1 分。

5、认真抓好医德考评制度的落实，进一步细化工作指标和5 未建立医德医风档案不---抽查医德医风考评档案，检查考评结果与评先评优、技术考核标准，建立对医务人员有效的激励和约束机制

得分，未按时考核扣3职务晋升及聘用挂钩情况。

分，考评结果未有效运

用扣2分。

6、认真落实院务公开制度，推动医院进一步优化服务流程---公开内容方面查看：就诊流程介绍、医护人员基本信息公开内容不规范扣3和内部民主管理决策 介绍、药品和医疗服务价格公示、落实“一日清单”制度分，公开形式不完善扣 情况、医院“三重一大”等情况向职工公布情况； 2分。---公开形式方面检查：医院网站（网页）建设情况、是否设 置显示屏、宣传栏或印发就诊手册等。---查看满意度调查及回访记录，检查是否定期进行门诊、住未开展满意度调查和回

7、满意度调查 院患者满意度调查，出院患者回访； 访扣5分，未进行跟踪出院患者对医疗服务回访满意度≥90％---查看有关资料，检查是否对调查结果进行统计汇总，分析问效扣5分，现场满意门诊满意度≥90％ 总结，并向相关部门进行反馈，追踪问题的解决； 度调查一项不达标扣5职工对医院管理组织机构和领导工作满意度≥80％---现场对各种相关满意度进行不记名问卷调查。分。患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90％ 患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90％ 患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度≥90％ 患者、医务人员对医院后勤服务满意度≥90％ 注：本细则中扣分项目均扣完为止，无倒扣分

第二篇：十大指标和三好一满意汇报

XXX妇幼保健院2012年“三好一满意”活动

“十大指标”宏观监控及抗菌药物专项整治工作汇报

尊敬的各位领导，各位专家：

大家好！

首先，我代表XXXX妇幼保健院全体职工对你们的到来表示热烈的欢迎，并对你们来我院检查指导工作表示衷心地感谢！

XXX妇幼保健院始建于1972年，医院占地面积3560平方米，建筑面积7200平方米，承担我县妇女、儿童的医疗保健指导和医疗服务工作，我院编制床位60张。现有职工91人，专业技术人员比例达60%以上，其中正高2人，副高5人，中级职称9人，医院开设有婚前检查科、围产期保健科、儿童保健科、妇科、产科、儿科、新生儿重症监护科、不孕不育科、乳腺科等科室，配置有彩超、B超、X光机、胎心监护仪、妇科治疗仪、不孕不育治疗仪、婴儿蓝光治疗仪、高压氧舱、多参数监护仪、全自动血液分析仪、全自动生化仪、血凝仪、微量元素分析仪等先进的诊疗设备。

近年来，我院坚持内抓质量，外树形象，先后创建了“国家级爱婴医院”、“河南省新生儿重症救护网络”、“XXX十佳妇幼保健院”，2011年被确定为“国家二级妇幼保健院”，在全市妇幼保健工作及全县卫生系统目标考评中多次名列前茅。

一、“十大指标”运行和“三好一满意”活动开展情况。

今年三月份，新一届领导班子成立以来，带领全院职工按照“十大指标”要求，与我院工作实际相结合，把开展“三好一满意”活动作为日常工作的重要内容，大力加强医院管理，全面落实各项目标任务的完成，具体做了以下几方面工作：

1.建立健全组织结构。完善各项规章制度，为了能彻底把十大指标落到实处，我院首先从健全组织入手，建立了医务科、护理部和院感控制办公室等职能科室，建立健全各项规章制度，对职能科室及临床医技科室负责人明确工作职责，量化细化了各项工作目标、任务，并制订了严格的奖惩措施，严格按照院科两级管理，做到事事有人管，层层抓落实。建立院周会制度，每周五下午召开院周会，总结上周工作，分析找到工作存在的问题，加强行管后勤科与临床一线科室的沟通与协作，提高工作效率，同时规划布置下周工作，使各项工作有条不紊的开展。

2.加强医院文化建设，最大限度激发干部职工的工作热情。一是为了活跃全院职工文化生活，激发大家的工作热情，我们于四月份组织全院职工参加了由北大医学部医院培训机构组织的拓展训练活动，职工回来后，大家群情激昂，个个精神饱满，干劲倍增。二是我们利用“五.一二”护士节的机会，开展了“爱岗敬业、乐于奉献、团结协作、共创辉煌”为主题演讲，临床一线，或是后勤行管科的同志们纷纷上台表决定，立誓言，要以园为家，爱岗敬业，共同为保健院发展做贡献。

经过不同形式的医院文化建设，全院形成个个比干劲，人人比贡献的良好氛围，呈现出一片蒸蒸日上的景象。

二、“三好一满意”为载体，推进各项工作顺利开展。

1.以服务好病人为工作切入点，主要开展以下工作：我们首先使广大职工充分认识到“服务好、质量好、医德好、群众满意”的重大意义，动员每一位干部职工积极投入到这次活动中，积极主动地开展工作，医院采取多种措施，评优奖先，第一季度评出最优服务个人25人，优秀护士9人，以先进典型带动全院共上台阶。

二是召开病员座谈会，设立意见箱，进行病人满意度调查，针对群众

对我院的意见和建议，我们立即采取整改措施，例如，针对病人缴费等待时间长的问题，在二楼设立了收费窗口，缓解一楼窗口方便了病人；为解决病人和职工就餐问题，我们在院内开设了营养餐厅，既解决住院病人及家属就餐问题，也为值班职工提供了方便；在住院部妇产科、儿科分别安装了自动加热开水桶，为病人提供了方便。

三是开设婚前检查门诊和围产期保健门诊，做好保健宣传，预约产前检查和产后访视的时间，使孕产妇得到系统化的保健服务。

2.以落实核心制度为重点，狠抓质量管理。

坚持每月组织一次学习，每季度进行一次考试，并将考试结果排出名次，全院公示，奖罚到位，同时院长、医务科、护理部人员定期到科室提问，了解医护人员对核心制度的掌握情况，并要求把核心制度落实到工作的每一个环节上。

3.以药品和处方管理法规为指导，加大药事管理。

一是强化“药事管理委员会”职能。“药事管理委员会”全面负责全院药品购进与管理、用药监测、不合理用药干预、药师管理等工作。同时严格按照药品集中招标采购的有关制度和规定，坚持在目录范围内采购药品；在药品销售过程中，按照国家规定进行加价，并加强督导和监督，严把进销关。

二是加大相关法律、法规学习培训力度。重点开展了《处方管理办法》培训，在培训过程中，药械科工作人员根据各个科室的不同情况，深入临床科室讲解处方书写规律和特点，帮助各级医师克服不良书写习惯，对不符合规定的处方进行奖罚，较好地完成了培训任务。

三是大力开展行风建设暨控制药品收入比例活动。在贯彻落实《中华人民共和国药品管理法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等法律法规的同

时，我们还认真落实“关于纠正医药购销中不正之风的通知”、“双十制度”等专项治理规定，把制度建设作为廉医之基，召开“行风建设暨控制药品收入比例”工作会议，先后下发《XXX妇幼保健院关于药品收入比例问题的管理规定》和《XXX妇幼保健院关于药品收入比例管理的补充规定》文件，加大管理力度，积极采取有效措施，降低药占比，着力解决药品收入比例偏高的问题，使我院控制药品收入比例的工作取得了明显成效。门诊与住院患者人均医疗费用大幅降低，病人满意度大幅上升。

四是大力开展抗菌药物临床应用专项整治，我们把抗菌药物临床应用专项治理做为业务工作的主要组织部分，成立了专项整治督导小组，以主管院长为第一责任人，各临床科室主任为主要负责人，每一位临床医生均与院方签订《河南省执业医师合理应用抗菌药责任承诺书》，做到层层把关，人人重视，切实做好抗菌药物合理应用。

4.以推行院务公开和住院病人费用“一日清单”为突破口，努力加强党风行风和医德医风建设。

一是按照《医疗机构院务公开指导意见》和《医疗机构院务公开监督考核办法》要求，成立院务公开领导小组及其办公室，并根据医院人事变动对其成员进行适时调整；制定了院务公开办法，确定了电视台、报刊、网络、院报、宣传栏、公示栏、有关会议与文件等作为公开途径。除特殊情况外，要求各责任科室以月为单位对公开内容进行更新，及时收集有关意见、建议，极大增强了医院管理工作透明度，实现了服务流程的进一步优化，推动医院内部民主管理进程。

二是通过设立滚动显示屏，张贴主要医疗服务价格和药品价格公示栏，向住院病人发放“住院费用一日清单”等手段，及时向患者公示各类信息，大胆接受群众和社会的监督与评价。

三是认真开展各类教学活动。按照深入开展医德医风学习教育的要求，我们在建立健全医德医风考评制度的基础上，坚持严格执行党风廉政建设责任制，定期组织各种形式的学习教育，深入开展治理医药购销领域商业贿赂，实现了党风行风和医德医风状况的根本好转。

四是引导广大医务人员展开换位思考，把自己置身于患者的角度。从患者的思维出发，站在患者的角度考虑问题，理解问题。加强医患沟通，加强医德医风的建设，崇尚人文关爱，努力做到服务态度良好，积极倡导服务文明用语，坚决杜绝服务禁语，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。切实增强人文关怀意识，大力倡导人性化服务，处处体现人文关怀，努力提供温情的服务和技巧。构建和谐医患关系，促进医院的内涵建设。

5.建立完善管理制度，全力做好新农合监管工作。

在推进新型农村合作医疗工作中，我院高度重视制度建设，紧紧围绕国家新型农村合作医疗方针政策，制定下发了《XXX妇幼保健院新农合医疗管理方案》、《关于规范和加强新农合医疗违规违法行为的处理规定》、《2011年新农合药品目录》、《新农合住院病人管理规定》、《新农合参保人员住院须知》及转发了《河南省六条禁令》，对我院的新农合办公设置、病人就诊程序、住院管理、补偿标准和范围、违规违纪处理都做了具体规定，并在身份确认、合理用药、合理检查、控制费用、违规违纪等方面作了详细的量化规定，通过这一管理办法和实施细则的制定，有力的促进了新农合在我院的顺利开展。

6.努力实现“人性化”服务。

坚持以“病人为中心”的服务理念为病人提供“人性化” 优质服务，把“尊重病人、关爱病人、方便病人、服务病人”落实到每一位医务人员的实际工作中，真正把病人的呼声当作第一信号，把病人的需要当作第一

需要，把病人的满意当作第一标准。为此我院开展为产妇送饭服务，要求餐厅在病号不出门的情况下能吃到热乎、营养的饭。通过细微真诚的服务，传递着我们对患者默默的祝福和关爱，从根本上密切了医患关系。

在总结成绩的同时，我们也清醒地认识到，当前工作中还存在很多问题和不足，距离上级要求和群众期望还有很大差距。例如：医院发展步伐落后于周边县市，尤其在特色专科、人才储备、业务收入等方面同先进单位相比有一定差距；部分管理与业务技术人员知识面不够宽，管理水平与专业技术水平有待提高；“以病人为中心”的服务理念尚未完全深入人心，工作作风、服务态度、服务流程有待进一步改进；宣传力度需要进一步加大，医院形象有待进一步提升等。在此我诚恳地希望大家多提宝贵意见。各位领导、各位专家、各位同仁，你们的到来使我们深受鼓舞，全院上下为之振奋，我相信大家的XX之行一定能给我们带来新的发展动力！

谢谢大家！

XXX妇幼保健院

二0一二年六月

第三篇：2011“十大指标”、“三好一满意”工作汇报

2011“十大指标”目标管理责任制、“三好一满意”活动暨优质护理服务工作汇报

尊敬的各位领导，各位专家：

我院根据卫生部、河南省卫生厅，关于“十大指标”宏观监管、“三好一满意”活动暨开展优质护理服务工作有关文件精神，按照市、区卫生局的统一部署和工作要求，院领导班子以提高医疗服务质量、改进服务流程、落实便民措施、规范内部管理、加强行风建设为抓手，紧密结合医院实际，建立健全了各项管理制度和措施并认真加以落实，使医院各项管理工作更加科学化、制度化、规范化，促进了医院两个效益的快速增长。现将2011年我院“十大指标”目标管理责任制、“三好一满意”活动暨优质护理服务工作开展及运行情况汇报如下。不当之处敬请各位领导，各位专家指导，并提出批评意见。

一、加强组织领导、认真安排部署

我院对“十大指标”宏观监管、“三好一满意”活动暨开展优质护理服务工作高度重视，多次召开会议认真学习相关文件精神，把“十大指标”宏观监管、“三好一满意”活动暨开展优质护理服务工作作为医院管理的中心工作，坚持“以病人为中心”，以“服务好、质量好、医德好，群众满意”为标准，严格遵循“便民、利民、惠民”的原则。为保证各项工作任务顺利完成，医院成立了以院长为组长的“十大指标”管理考核委员会和开展“三好一满意”活动领导组、开展 “优质护理服务”工作领导组，制定了各项规章制度及实施方案。班子成员逐一分工负责，并具体落实到科室，责任到人，为各项工作 的顺利开展提供了坚强的组织保障。同时，各部门、各科室还成立了相应的工作小组，制定和下发了有关具体措施方案等，形成各项工作有责任、有措施、有考核、有督导、有反馈、有奖惩的良性机制，促进了医院各项工作有序开展和持续改进。医院还根据工作开展和督查情况，做到发现问题及时研究、及时整改，并做详细记录，将结果进行公示。从而营造了各项工作部署周密、主题明确、齐抓共管、强力推进的良好局面。

二、强化医疗核心制度落实，确保医疗安全

1、为确保医疗安全，防范医疗风险，医院严格执行《医疗机构管理条例》及其实施细则、《医院感染管理办法》、《临床输血技术规范》、《病历书写基本规范》、《处方管理办法》、《医疗技术临床应用管理办法》等医疗卫生管理法律、法规，全面落实《十三项医疗核心制度》。更新调整了医疗质量管理委员会和科室质控两级网络，更新制定了院长查房制度并认真加以落实，形成了院控、科控两级质量管理体系。建立了医疗不良事件分析讲评制度、医疗不良事件公示制度，成立了医疗不良分析讲评工作小组。由于制度完善，措施得当，2011全年未发生医疗事故及医疗纠纷。本无医疗不良事件上报。

2、强化临床输血管理，保障输血安全。医院为保障临床输血安 全，认真贯彻落实《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》，完善临床用血管理制度，制定了《关于进一步加强临床输血管理工作的通知》，并组织医务人员进行临床安全用血专题培训，严格

执行输血安全控制管理及程序。本未发生输血安全事故。

3、完善院感制度，保障院感安全

医院感染管理是医院医疗安全的重要保障，制定一套科学的院内感控管理制度和规范并认真落实是我院院感工作的首要任务，根据《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》等有关文件要求，医院建立完善了医院感染管理制度，认真开展医院感染监测；加强了临床抗菌药物应用管理；定期对医院消毒灭菌质量进行监测；强化重点部门、重点环节、高危人群与主要部位的医院感染管理。认真落实《医务人员手卫生规范》、《医院隔离技术规范》、《外科手术部位感染预防与控制技术指南》、《多种耐药菌医院感染预防与控制技术指南》等相关规定。由于领导重视及科室的积极配合，全年进行环境卫生学检测XXX例，合格率为XX%，医院感染率为XX%，无一例重大感染事件发生。

三、优化人员配置，促进医院发展

加强人才培养，加强医护队伍建设。由于近年来医院重视强化管理，不断优化服务流程和服务环境，业务量逐步扩大，加上人员配置指标调整，卫生技术人员结构尚不能完全符合上级部门的要求。为使医院人力资源配置达标，医院成立了人员招聘工作领导小组，制定了《XX医院人才建设发展规划》、医院竞聘上岗实施细则，全方位招聘吸收优秀人才，通过多方努力，全年共招聘医护人员XX余名，目前全部分配到岗。我院将继续努力，加大引进培养人才力度，争取利用XX年时间，按照“十大指标”的要求，合理配置医护人员。

四、严格控制药占比

药品收入占业务收入比例指标控制、基本药物使用比例指标控制、抗菌药物控制，是我院药品管理的重要环节，医院成立了以院长为组长的合理用药及抗菌药物应用监管领导小组，分级管理、明确职责。制订了基本药物实施方案及临床药师查房制度、双十制度、三线抗菌药物使用管理制度，并严格落实了处方点评制度。贯彻落实了《河南省抗菌药物临床应用的专项治理活动工作方案》，签订了抗菌药物合理应用目标管理责任书，制定了严格的临床用药控制比例。通过采取切实有效措施，从而进一步，规范了医疗服务行为，有效控制了药品收入比例。2011年院药品收入占业务收入比例控制在XX%以内，抗菌药物占药品收入比例控制在XX%，基本药物使用比例在XX%以上，所有药占比指标均达到了河南省下达的二级综合医院“十大指标”考核要求。

五、实施临床路径管理，规范诊疗行为

医院根据《省卫生厅关于进一步推进临床路径管理工作》的文件精神，成立了临床路径管理工作领导组、专家组，修订了《商丘市XX人民医院临床路径管理实施方案》。根据专家研究并结合我院的实际情况，在选定XX个专业、XX个病种纳入临床路径管理的基础上，修订增加至XX种。1—11月份临床路径试点病种共开展XX例，其中XX例因合并其他疾病变异；XX例因患者转院治疗、推迟出院等情况中途退出或终止路径；其余XX例皆正常完成路径程序。

六、医疗保障能力不断提高，业务水平不断增强

1、坚持以病人为中心，优化服务流程，不断提高医疗服务水平

和服务能力，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务是我们不懈的追求。医院按照管理年活动的要求，注重加强医疗质量内涵建设，在原有规章制度的基础上，更新制定了行政、医疗、护理、财务等规章制度，明确各部门职责，细化考核细则，如《临床医疗考核细则》、《临床医技考核细则》、《护理质量考核细则》等。坚持每周院长、副院长查房制度，对病历、处方、各项登记、记录等进行抽查，不合格的给予通报、公示、处罚。全年甲级病历率达XX%，处方合格率XX%以上，麻醉处方合格率XX%，手术、麻醉、输血、特殊检查、特殊治疗等履行患者告知率XX%，大型设备检查阳性率（CT、超声等）达XX%。

2、深入开展优质护理服务。为认真贯彻落实卫生部《优质护理服务示范工程活动方案》，医院成立了以XXX院长为组长的“优质护理服务工作领导小组”，制定了详细的“2011年深化优质护理服务工作活动方案”和工作计划，并采取以下工作保障措施加以落实：（1）统一思想，提高认识。2011年XX月XX日下午，医院召开了全院护理人员会议，传达上级卫生主管部门关于“2011年推广优质护理服务工作”的有关文件精神，分析国内护理发展的趋势、实施护理改革的必然性、必要性和迫切性，明确了2011年医院开展优质护理服务工作的任务和目标计划。（2）细化分级护理标准，制作专栏，在试点病区上墙公示《分级护理服务标准》和《住院患者基础护理服务项目》，使优质服务实施公开透明。（3）全面落实护理职责，推行护理服务二级责任制，即护士首接负责制，护士长24小时跟进、首尾负责制，并实施问责制。由责任护士对病人进行全程化护理，内容包括病情观察、治疗、护理、健康教育、出院指导等。（4）取消不必要的护理文件书写，简化护理文书，临床护士每天书写护理文书时间原则上不超过半小时。结合专科实际，在部分护理单元实施临床路径护理管理，尽量压缩非护理时间，让护士把更多的时间和精力用于护理措施的落实和健康教育上。(5)增加护理人员编制，2010-2011年招聘护理人员XX名，充实临床一线科室。(6)建立奖励机制，开展“优秀护士”评选活动，将患者满意度调查、理论考试、技术操作考核、业务学习参与度、出勤率、劳动纪律等作为评优评先的条件，综合评价一个护士的整体素质，考评结果与职称晋级挂钩。(7)完善后勤保障系统，明确职责、制定后勤保障支持工作措施，最大程度减少护士从事非护理工作的时间。增加病房设施设备，医院购进了注射泵、呼吸机和生活护理用品等。

六、履行公共卫生职责，保障人民群众健康

1、加强医院传染病管理。医院按照《传染病防治法》、《医疗机构传染病预检分诊制度》，建立领导组和专家组，成立专门机构并由专人负责。认真落实传染病预检分诊、登记报告制度、患者转诊制度等。做好传染病管理及网络直报工作，报告率100%，无迟报、漏报、瞒报现象。每月对我院传染病病例进行自查工作并对传染病病例进行分析。自查、月分析资料及时存档。

2、完成突发事件医疗救治及政府指令性工作。医院根据2011年上级部门对手足口病等救治防控工作要求，严格执行诊疗指南，科学

防治。认真落实预检分诊、登记、首诊、会诊和疫情报告制度。

七、医院经济管理及患者医疗费控制指标

医院严格按照《会计法》、《医院财务制度》、《医院会计制度》要求，将所有收支全部纳入财务部门统一管理，认真执行河南省医疗收费标准，对药品价格、收费价格进行公示，建立健全物价管理部门及领导小组，组织相关人员对收费价格进行定期检查，制定了严厉的处罚措施，有效杜绝了乱收费、乱划价等现象的发生。门诊、住院平均费用均低于去年同期水平。

八、加快人才培养，实施科技创新

医院要发展，人才是关键。医院非常重视医务人员的短期和中长期培训，鼓励和派出各类医务人员参加短期学习班、研讨会，并与上级医院开展多种形式的交流活动。一年来，医院先后派出XX名同志到上级医院进修学习，组织业务学习XXX人次，业务考试XXX人次，技能操作训练XXX人次，技能考核XXX人次，考试合格率XX%。全年发表论文XX篇，获科技成果XX项，开展新技术、新项目XX项。有效地带动我院技术发展，取得了良好的社会效益。

九、加强行风建设，争创人民满意医院

1、我院认真贯彻落实市区两级政府关于做好2011医院行风评议工作的通知，专门召开行风工作动员会，认真学习行风、医德医风建设的有关文件精神，要求全院职工提高认识，从我做起，遵守职业道德，规范医疗行为，自觉维护医务人员良好形象。院党委还多次召开会议，制定各项制度措施，探索医院行风建设长效机制，保障医

院行风建设有效实施。坚持“标本兼治、综合治理、纠建并举、注意预防”的工作方针，按照“谁主管、谁负责”、“管行业必管行风”的原则。2011年院党委先后调整了行风建设小组，制定了2011年《行风建设实施方案》、《医德规范实施办法》、《加强行风建设的若干措施》、《党风、行风建设责任目标》、《2011年纠风工作重点》、《院务公开实施方案》等相关文件措施，纠建并举，层层落实，开创了医院纠风工作立体防护体系。

2、以人为本，丰富职工文化生活。为促进医院文化建设，提升职工综合素养，丰富职工文化生活，进一步增强全院职工的凝聚力和向心力，弘扬干部职工昂扬向上的精神风貌，满足职工精神需求，激励全院干部职工团结奋进，再创佳绩，医院今年拿出专项资金开展丰富多彩的文体活动，一是组织优秀护士和各科护士长外出参观学习，开阔视野。二是组织5.12护士节护理知识竞赛和文艺活动。三是认真落实退休人员的政治生活和待遇，坚持为XX位老干部征订《老人春秋》杂志，供老干部学习。四是组织新党员和入党积极分子到革命老区参观学习，重温党的革命历程。五是开展党史知识竞赛、唱红歌，等多种形式的文艺活动。六是开展羽毛球、乒乓球等体育活动，增强职工体质。通过这些活动的开展，振奋了全院职工的精神，形成了人心思进、人心思上的良好文化氛围，有力地推动了医院的各项工作。

3、宣传工作是医院工作的重要组成部分，在构建和谐医院、人民满意医院，大力弘扬高尚医德起着十分重要的作用。今年以来，医院积极开展宣传工作，及时反映医院发展的新思路、工作新突破、改

革新举措、行业新风尚，有力地促进了医院的发展。全年在商丘报发表文章XX篇，印发医院信息简报XX期，向梁园组工信息和卫生局上报信息简报XX条。通过多种形式的宣传，弘扬了高尚医德医风，激发了广大职工投身医疗改革、为人民健康服务的积极性，增进人民群众对医院的满意度和信任度，提高了医院的社会美誉度。

4、通过“十大指标”宏观监管、“三好一满意”活动暨开展优质护理服务工作的开展，医院服务不断改善，医患之间的沟通和理解不断增强，医患关系更加和谐。通过患者对医院满意度调查，全年门诊发放患者满意度调查表XXXX份，患者满意率XX%。发放住院患者满意度调查表XXXX份，患者满意率XX%。

一年来，我们按照省卫生厅“十大指标”宏观监管、“三好一满 意”活动暨开展优质护理服务工作要求，坚持“以病人为中心”，科学管理，大胆实践，虽然在2011的工作中取得了一些成绩，但我院发展的现状与上级部门的要求和广大人民群众的需求还有一定的差距。我们一定要进一步解放思想，与时俱进，真抓实干，大胆创新，积极推进卫生体制改革，不断开创卫生事业发展的新局面。

衷心希望各位领导、各位专家对我院多指导、多帮助，多提宝贵意见，以便我院各项管理和服务水平再上一个新的台阶。

最后，衷心祝愿各位领导、各位专家在我院检查指导期间，工作顺利，心情愉快！

谢谢！

二〇一一年十二月

日

第四篇：2012医院“十大指标”宏观监管暨“三好一满意”活动实施方案

“十大指标”宏观监管暨“三好一满意”

活动实施方案

各科室、分院：

为认真贯彻落实科学发展观，推动医院科学管理，保证医院“十大指标”顺利完成，特制订“十大指标”实施方案。

一、高度重视。领导班子高度重视，实行一把手负责制，把“十大指标”管理纳入卫生工作和医院管理重要日程，建立“十大指标考核领导组织及考核组织，完善检查和评价制度，注重管理、注重质量、注重安全、注重效率、注重服务，促进医院管理规范化、制度化、科学化、现代化，实现又好又快发展。

二、完善措施。认真落实省卫生厅制订的《河南省二级以上医院宏观监管“十大指标” 》，做到有目标、有责任、有措施、有考核、有奖惩，采取切实可行的措施，促进二级以上医院责任目标管理顺利实施。定期讲评“十大指标“落实情况，定期公示考核结果，接受社会监督。

三、确保实效。坚持实事求是，开拓创新，确保完成2011年医院“十大指标”任务，确保取得显著成效。

四、严格责任追究。按照卫生厅要求，严格目标管理考核，对不达标的科室，尤其是“药占比”不达标者，将按照相关文件实施责任追究。

五、“十大指标”考核委员会 组 长： 副组长： 成 员：

医院成立“十大指标”考核办公室，设在医务部。主任：。

六、“十大指标”检查评价制度

（一）、评价内容

1、医疗安全指标 参加全省医疗责任保险，年内医疗事故数为0；输血安全事故为0；医院感染暴发事件为0。

2、医护人员配置指标

医护队伍结构合理，医护比达到1∶2，病房实际开放床位与病房护士之比≥1∶0.4，医院护士总数达到卫生技术人员的50％。

各重症医学科医师人数与床位数之比≥0.8∶1，护士人数与床位数之比≥3∶1。

3、药品收入占业务收入比例控制指标≤43% 抗菌药物占药品收入比例力争控制在30%以内。

4、基本药物使用比例指标≥65%

5、实施临床路径管理病种指标≥20个病种。

6、诊疗服务指标

医疗内涵质量：甲级病历率≥90%，处方合格率95%以上，麻醉处方合格率100%，手术、麻醉、输血、特殊检查、特殊治疗等履行患者告知率100%。

择期手术患者术前平均住院日：≤3天平均住院日：≤12天 病床周转次数： 25次/年

床位使用率：符合卫生部规定，避免过度加床现象。大型设备检查阳性率（CT、MRI、ECT、超声等）：≥70%（健康体检除外）。

优质护理服务：开展优质护理服务示范病房数量应达到70%以上。

7、履行公共卫生职责指标

传染病报告率100%；完成突发事件医疗救治等政府指令性任务100%。

8、医院经济管理及患者医疗费用控制指标

严格执行《会计法》、《审计法》等有关财务管理法规和规定，严格落实绩效考核制度，严禁开单、开方提成，严禁乱收费、分解收费。医务人员收入分配不得与医疗服务收入直接挂勾。医院总资产收益率不低于同行业平均水平。

门诊人均费用、住院人均费用不高于同期、同行业、同级别医院平均水平。

9、临床科研及科技创新指标

每年开展新业务新技术不少于5项，发表省级以上论文

15篇，二科研立项或成果每年不少于3项

10、行风建设指标

认真落实纠风工作责任制；加强医德医风建设，推进院务公开，医院行风评议成绩优秀。加强文化建设，注重新闻宣传，每年在新闻媒体宣传不少于12次。出院患者对医疗服务回访满意度≥90%，门诊满意度≥90%。

（二）、评价方法

1．业务部牵头组织由医院领导、科主任、科秘书（医院指定每科室一名）组成联合检查组。

2．每季度的前两个月由业务部、护理部、院感办、药事委员会等部门按标准进行正常考核。计算各科得分N。3．每季度的第三个月由十大指标考核委员会组织进行院内十大指标大检查计算各科得分M。

4．根据科室季度总得分（Q）情况，每系统排出第一名和最后一名。

Q=M+N1+N2 权重： M为50%、N1为25%、N2为25% 5．考核时间及方式：

每季度考核一次。

（三）、考核与奖惩

对每系统第一名的科室全体人员基本工资上浮10%/下季度，最后一名的科室全体人员基本工资下浮10%/

下季度。

医务部

2012年5月2日

第五篇：“三好一满意”和“十大指标”宏观监管工作汇报

×××××医院

“三好一满意”和“十大指标”宏观监管

工作汇报

市卫生局组织开展“三好一满意”和“十大指标”宏观监管活动以来，我院认真学习相关活动文件和要求，组织召开院专题会，在全面领会活动精神的基础上，就全院开展“三好一满意”和“十大指标”宏观监管活动进行了精心安排，制订“实施方案”、召开动员会等，全院上下围绕活动内容和目标任务，有计划、有步骤地落实、推进，现将活动开展情况汇报如下：

一、“服务好”方面

（一）设立预约门诊移动电话，开展预约诊疗服务。

（二）改进检验科采血和B超检查服务模式，增派采血护士、设立专门导诊护士。

（三）购置中药煎药机，安排中药制剂药师专门负责煎药，保证了中药煎熬质量，受到了群众们的好评。

（四）开展便民门诊服务，按病人所需实行门诊弹性工作制度，临床科主任定期坐门诊，加强门诊力量，延长门诊时间，方便群众就医。

（五）在服务窗口安装对讲机，建立门诊会诊制度，门诊设立专家会诊室，在门诊大厅安装自动门，不断优化门诊服务环境和条件。

（六）在推广优质护理服务上，优质护理服务示范病区，由原来的2个增加到10个，实施责任制整体护理工作模式，责任护士为患者提供全面、全程、连续、专业的护理服务。

（七）组织开展职业礼仪行为

型设备临床应用管理，保证医疗质量安全和患者权益。

（五）认真贯彻实施“人才强卫”战略，积极参加省卫生厅“515行动计划”，扎实做好骨干医师培训。

（六）在组织开展好院内会诊的同时，充分利用郑大一附院远程会诊服务平台，认真做好远程会诊工作，不断提升医疗服务能力。

（七）定期组织医疗、医技、护理、药剂业务理论和技能考试、考核，强化“三基三严”训练，不断提高医务人员业务素质及服务技能。

三、“医德好”方面

（一）通过组织观看医德医风电教片，开展“假如我是一名病人”、“如何做一名好医生、好护士”等大讨论，组织开展“创先争优”、“争当优秀医务工作者”、“争当优秀共产党员”等活动，充分发挥身边先进典型、模范人员的示范带动作用，深入开展服务宗旨意识、职业道德和纪律法制教育，引导全体医务人员树立良好的医德医风，使医务人员对患者健康负责成为自觉的行为和习惯，全心全意为患者服务。

（二）建立和完善医德医风考评机制，建立医德医风考评个人档案，定期组织开展医德医风考评，将医德医风考评结果同晋升、评先评优、绩效挂钩，有效的发挥了医德医风考评对医务人员的激励和约束作用。

（三）认真开展行业纠风工作，组织医务人员观看警示教育片，设立举报箱、举报电话，严肃查处医药购销和医疗服务中的违规违纪行为，自觉规范执业行为，不断净化服务环境，树立卫生行业良好社会形象。

工作力度，积极参加省内高校毕业生招聘会，有计划、有目的引进紧缺医学人才，搞好在职医务人员岗位技能培训，组织参加省内举办的专职人员和各种上岗培训，努力使医护人员配置达到指标要求。

（三）在药品收入占业务收入比例控制指标上，我们按照卫生部、省卫生厅及市卫生局要求，积极组织开展抗菌药物临床应用专项整治活动，实行抗菌药物合理应用目标责任制管理，严格落实抗菌药物分级管理制度，定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，加强临床微生物标本检测和细菌耐药检测，坚持临床药师查房制度，搞好抗菌药物处方点评，加强Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物控制和监管，使药品收入占业务收入比例达到了指标控制要求，全年药品收入占业务收入比例为40%。

（四）在基本药物使用比例指标上，我们根据医保、新农合基本药物使用目录，编印发了院内基本药物使用目录，要求临床医生正确、合理使用基本药物，同时，职能科室作好基本药物使用督查，发现问题及时处理和纠正。目前，我院基本药物种类有405种，基本药物收入占药品收入比例为72.5%。

（五）在实施临床路径管理病种指标上，我们开展的试点专业数达到10个，开展的试点病种数有27个，目前，我们正在研究制订院内其余专业、病种的临床路径管理标准及进入和退出管理办法，计划从2012年1月起全面实施。

（六）在诊疗服务指标上，我们认真贯彻落实《河南省病历

（十）在行风建设指标上，我们在不断加强医务人员医德医风教育的同时，积极完善医德医风考评机制，开展出院患者和门诊患者服务满意度调查，及时通报服务满意度调查结果；建立出院患者随访登记制度，改革院工休座谈会形式，变集中征求意见为逐科征求意见，提高了成效，受到了就医群众欢迎；我们建立了设备故障报告、维修单填报制度，组织开展医技药和后勤服务满意度调查，有效地提高了医技药和后勤科室服务功效，有力地促进了全院的行风建设，被市纠风办评为行风建设先进单位。

总之，通过开展“三好一满意”和“十大指标”宏观监管活动，我们虽然在加强行风建设、提升服务水平、改进医疗质量、弘扬高尚医德、构建和谐医患关系、争创人民满意医院和“十大指标”宏观监管等方面取得了一定的工作成绩，但我们深知此与卫生部、省卫生厅、市卫生局关于“三好一满意”和“十大指标”宏观监管活动的要求还有一定的差距，我们开展的“三好一满意”和“十大指标”宏观监管活动还存在有以下问题：

一、受旧基础设施条件所限，我们在优化医院门急诊环境和整体服务流程上还存在有缺陷。

二、受当今社会环境的影响，依照农村基层医院实际，我们的“先诊疗、后结算”服务尚未在门诊开展。

三、依照我们农村基层医院实际，开展“志愿服务在医院”活动，还存在有一定的困难。

四、贯彻《河南省医疗纠纷防范与处置工作暂行办法》，强力推进医疗纠纷第三方调解工作，还有不到位的地方，医疗责任保险尚未加入。

五、在完善落实便民利民惠民措施上，形式、途径不够