护理核心工作制度(新)

第一篇：护理核心工作制度(新)

古蔺县人民医院护理核心制度

一、护士注册、执业管理制度

（一）严格按照《护士条例》执行护士注册执业管理。

（二）护理部严格审查护士资质，未经护士执业注册者不得独立从事护理工作。

（三）严格遵守护士执业范围，严禁超范围执业。

（四）在岗护士的注册必须在有效期内。

（五）护士执业注册必须在本地注册，外来护士须及时办理变更注册，方可在本院独立工作。

（六）护士注册管理：

1、护士首次注册：

（1）在中等职业学校、高等学校完成国务院教育主管部门和卫生主管部门规定的普通全日制3年以上的护理、助产专业毕业生，在教学或综合医院完成8个月以上的护理临床实习，并取得相应学历证书，在本院从事护理工作。

（2）参加全国护士执业考试成绩合格者。

（3）身体健康，符合国家卫生主管部门规定的健康标准。

2、护士延续注册每5年一次：(1)从事护理工作的注册护理人员。

(2)自觉遵守《中华人民共和国护士管理办法》有关规定。(3)年度考核及继续教育学分合格者。

（六）护理部或科护士长要定期检查各科室排班表，有无非注册护士独立执业和书写护 1

理记录。

二、护理质量管理制度

（一）有健全的护理质量管理组织体系。对全院护理质量行使指导、检查、考核、监督和协调职责。

（二）制定护理质量标准、考核办法和持续改进方案。

（三）制定年度护理质量管理目标和措施，有年、季、月质量分析以及信息反馈、整改措施和效果评价。护理质量检查结果列为护士长考核重点，并与科室绩效挂钩。

（四）每年定期对全院护理人员进行质量和安全教育。

（五）检查护理质量标准落实情况，并有记录：

1、实施基础护理质量评价标准，基础护理合格率≥90%。

2、实施专科护理质量标准，落实专科护理常规，对危重、大手术和疑难病人作为重点管理，专科护理到位。

3、危重病人有护理计划，措施具体，记录完整规范，危重病人护理合格率≥90%。

4、护理单元备急救车、急救器材、药品，急救物品齐备完好率100%

5、按照卫生部2010版《护理病历书写基本规范》和《表格式护理文件书写标准》，每年有定期的护理文件书写质量评价，合格率≥90%

6、坚持对护理人员进行“三基”（基础理论、基本知识、基本技能）、“三严”（严格要求、严密组织、严谨态度）培训及考核，人人达标，有考核记录。

7、有重点护理环节的管理、应急预案及处理程序。

8、完善专项护理的质量管理制度，包括各类导管脱落〃病人跌伤〃压疮等。

（六）关键环节、重点部门、重要岗位有质量标准与质量保证措施，如急诊科、重症监 2

护病房、手术室、供应室、新生儿室等。

（七）建立与规范护理安全管理制度，包括差错事故、不良事件管理与报告制度、投诉管理制度等。

（八）建立和完善护理会诊、护理病历讨论和护理查房制度。

（九）建立质量可追溯机制，有年、季、月质量分析、信息反馈、整改措施、效果评价。每年定期与不定期对护理质量标准进行效果评价，并体现在持续改进的过程中。

三、查对制度

查对制度是保证病人安全，防止差错事故发生的一项重要措施，因此，护士在工作中必须严肃认真一丝不苟，严格执行“三查七对”，才能保证病人的安全和护理工作的正常进行。

（一）医嘱查对制度

1、转抄和处理医嘱后应记录处理时间，及时查对并签全名。

2、对有疑问的医嘱必须问清楚后，方可执行。

3、抢救病人执行口头医嘱时，执行者须复诵一遍，经双方核实无误后，方可执行，并暂时保留用过的空安瓶，经二人核对后再弃去。

4、整理、转抄长期医嘱执行单（输液、注射、服药、其它治疗等）后须经二人查对。

5、医嘱必须每班查对，办公室护士每日与当班护士查对并双签名，护士长每周大查对1-2次，护士长不在时，由护理小组长或指定护士进行查对并签名，如有问题及时纠正。

（二）给药查对制度

1、给药必须严格执行“三查七对一注意”。三查：用药前查；用药中查；用药后查。

七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。

一注意：用药过程中，应严密观察药效及副作用，做好记录。

2、使用药品前要检查药品质量，注意有无变质、混浊、沉淀、絮状物等，针剂有无裂痕，瓶口有无松动，检查标签、有效期和批号，如不符合要求或标签不清者，则不得使用。

3、摆药后必须经第二人核对后方可执行。

4、对易致过敏药物，给药前应询问病人有无过敏史；需做皮试的药物，待皮试阴性后，方可遵医嘱执行；如皮试阳性应及时记录并尽快通知医生取消和更改医嘱。

5、使用毒、麻、限、剧药时，用前须反复核对，用后保留安瓶，剩余药液经两人销毁，同时在毒、麻药品管理记录上登记并签名。

6、用多种药物时，要注意有无配伍禁忌。

7、给药、注射、输液时，如病人提出疑问，应及时查清后方可执行。

（三）输血查对制度

1、医护人员到输血科取血时与发血的双方必须共同做好“三查八对”。

“三查”：查对交叉配血报告单及血袋标签各项内容；查对血袋有无破损渗漏；查血液颜色、质量是否正常。

“八对”：对病人姓名、性别、病案号、门急诊／病室、床号、血液种类、血液有效期及配血试验结果。

2、输血时由两名医护人员带病历、交叉配血报告单、血袋共同到病人床旁，仔细进行“三查八对”，确定无误后进行输血，并两人签名。

3、输血完毕后，医护人员将输血记录（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存一天，统一处理。

（四）手术病人查对制度

1、核对病人：应根据手术通知单和病历核对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左、右）、术前用药、药物过敏试验结果及配血报告。把好“四关”：

（1)接病人之前，与病房护士查对。(2}进人手术间之前，与巡回护士查对。(3)进人手术间之后，与麻醉医生查对。(4)麻醉之前，与手术医生查对。

2、查对无菌包外3M指示带、包内灭菌指示卡显示灭菌是否合格，查看手术器械是否齐全、适用。

3、手术物品查对：

(1)体腔或深部组织手术使用的器械、缝针、纱布、纱垫等须认真点清数目。(2)把好四关：手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后，清点数目相符。

(3)清点责任人：洗手护士、巡回护士、主刀医生。四清点时，洗手巡回护士应对每件物品唱点两遍并准确记录。

4、手术取下的标本由洗手护士与手术者核对后，随同病理检验单送检。

（五）手术安全核查制度

1、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

2、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。

3、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

4、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。

5、实施手术安全核查的内容及流程。

（1）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

（2）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

（3）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

（4）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

6、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

7、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

8、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。

9、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。

10、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。

（六）供应室查对制度

1、包装器械包时，查对物品是否齐全、配套，性能是否良好，清洁是否符合要求。

2、器械、敷料消毒完毕，查对是否注明失效期，并固定位臵放臵。

3、发放器械及各类无菌包时，查对名称、数量及失效期。

4、收器械及各类无菌包时，查对名称与物品是否相符，以及器械的质量及清洁处理情况。

（七）饮食查对制度

1、每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对病人床前饮食卡，查对床号、姓名及饮食的种类。

2、发饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符。

3、治疗饮食、肠内营养查对品名、剂量、方法。

4、就餐前在病人床前再查对一次。

四、分级护理制度

应根据病情、医嘱和患者的生活自理能力执行护理级别，并在病人一览表上作相应标记（特级以红三角、一级兰三角标记、二、三级不作标记）。护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。

护士实施的护理工作包括：

（一）密切观察患者的生命体征和病情变化；

（二）正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应；

（三）根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；

（四）提供护理相关的健康指导。

特级护理

（一）具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：

1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；

2、重症监护患者；

3、各种复杂或者大手术后的患者；

4、严重创伤或大面积烧伤的患者；

5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；

6、实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；

7、其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

（二）对特级护理患者的护理包括以下要点：

1、严密观察患者病情变化，监测生命体征；

2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

3、根据医嘱，准确测量出入量；

4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

5、保持患者的舒适和功能体位；

6、实施床旁交接班。

一级护理

（一）具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：

1、病情趋向稳定的重症患者；

2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者；

4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

（二）一级护理患者的护理包括以下要点：

1、每小时巡视患者，观察患者病情变化；

2、根据患者病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

5、提供护理相关的健康指导。

二级护理

（一）具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理:

1、病情稳定，仍需卧床的患者；

2、生活部分自理的患者。

（二）对二级护理患者的护理包括以下要点：

1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化；

2、根据患者病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；

5、提供护理相关的健康指导。三级护理

（一）具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：

1、生活完全自理且病情稳定的患者；

2、生活完全自理且处于康复期的患者。

（二）对三级护理患者的护理包括以下要点：

1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化；

2、根据患者病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、提供护理相关的健康指导。

护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通。

五、抢救工作制度

（一）各科室的抢救工作由有临床工作经验和技术水平的医师和护士承担，各科室的抢救工作由科主任、护士长负责组织和指挥，遇重大抢救应立即报医务科、护理部，并上报院领导，根据病情提出抢救方案，凡涉及法律纠纷要报告有关部门。

（二）急救器材、药品齐备完好，做到“四定”（定种类、定位放臵、定量保管、定期消毒）、“三无”（无过期、无变质、无失效）、“二及时”（及时检查、及时补充）、“一专”（专人管理）。抢救物品一般不外借，以保证应急使用。

（三）各级人员必须熟练掌握相关抢救技术和抢救用药，熟悉各种抢救仪器的性能及使用方法。

（四）参加抢救人员应全力以赴、分工明确、紧密配合、听从指挥，严格执行各项规章 10

制度，及时、准确执行医嘱，用药、处臵正确无误。

（五）若遇病人病情发生变化，在通知医生的同时，护理人员应根据病情及时测量生命体征，实施给氧、吸痰、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按压、配血、止血等措施。

（六）对危重病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动，抢救过程中严密观察病情变化，根据病情实施特别护理，及时评价护理计划的完成情况。

（七）对病情变化、抢救经过、用药种类要进行详细交接。执行口头医嘱时必须复述核对无误后方可执行，抢救结束后医生应及时据实补写医嘱。药品空安瓶须经二人核对后方可弃去。

（八）对病情变化、抢救经过、各种用药等记录应准确、及时、完整，因抢救病人未能及时书写记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

（九）抢救工作进行同时，要通知病人家属并做好安抚工作。如家属不在，应及时与病人家属联系或通知有关部门。

（十）抢救完毕，及时清理用物，补充药品、器材，进行终末消毒处理等。

六、护理安全管理制度

（一）建立健全临床护理工作制度、岗位职责、护理常规、技术操作规程等并保证实施。

（二）建立健全安全管理制度、重点环节的应急预案和病人的告知制度，实施监督、检查、评价和整改。

（三）将安全管理纳入三级质量管理中，加强关键环节、薄弱环节的管理，确保病人安全。

（四）严格执行各项规章制度和操作规程，按时巡视病房，严密观察病情变化，杜绝差错事故。

（五）对危重、昏迷、瘫痪、精神异常及小儿等特殊病人应加强护理，预防坠床、跌伤发生。

（六）制定护理人员职业安全防护措施，完善防护设施，督促落实，定期总结。

（七）组织对护理人员进行安全知识和技能的培训。

（八）严格执行各项护理操作规程，认真落实消毒隔离制度，防止和减少医院感染的发生。

（九）严格执行药品管理规定，剧毒、麻醉药品加锁专人保管，每班交接，做好登记。

（十）急救器材、药品齐备完好，做到“四定”（定种类、定位放臵、定量保管、定期消毒）、“三无”（无过期、无变质、无失效）、“二及时”（及时检查、及时补充）、“一专”（专人管理）。

（十一）落实“四防”措施，定期检查非医疗护理的不安全因素，采取防范措施。

（十二）采用多种形式对病人和家属实施安全知识宣教。

七、值班、交接班制度

（一）护理人员应坚守岗位，履行职责，保证各项护理工作准确、及时地进行。

（二）值班护士应掌握病室动态，严密观察病人病情变化，尤其是急诊、新入、危重、术后病人的病情变化，若发现异常须立即通知医生并配合处理，认真作好护理记录。

（三）做好病室管理工作，遇有重大或特殊问题，及时向上级请示汇报。

（四）白班交班报告由主班护士书写，要求字迹工整、清晰，内容简明扼要，有连贯性，医学术语运用规范。进修护士或护生书写时须由带教老师或护士长负责审签。

（五）交班的种类

1、集体交接班：

(1)早晨集体交接班应认真听取夜班交班，全面了解本病区病人情况，重点病人交接内容描述清楚。

(2)护士长布臵本周、本日重点工作并讲评上周工作，时间一般不超过15分钟。

2、各班次交接班：白班、夜班每班在下班前必须按时进行交接班。

（六）交接班内容

1、交清病人总数、出人院、转科、分娩、手术、病危、死亡人数及病室管理中应注意的问题。

2、重点病人交接：分娩、抢救、危重、大手术病人的生命体征、观察及治疗、护理重点、护理完成情况；有无压疮、各种导管固定和引流通畅情况；危重病人护理记录；急诊、新入、特殊检查、治疗、输血及情绪异常的病人重点交接并记录。

3、医嘱执行情况，各种检查标本采集及各种治疗处臵完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交代清楚。

4、急救器材、药品是否齐备完好，贵重、毒麻、限剧药品交接清楚并签名。

5、交接班者共同巡视检查病房是否整洁、安静、安全、舒适。

（七）交接班的要求

1、值班者必须在交班前完成本班各项工作，书写交班报告及护理记录，整理好各类用物和病房环境，为下一班做好必要的准备工作。遇有特殊情况，应详细交待。

2、接班者提前15分钟到科室，阅读病房交班报告、医嘱本、危重病人护理记录单，在接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位。

3、接班者如发现病情、治疗、物品或药品等交待不清，应立即查询。接班时发现的问题由交班者负责；接班后发现问题，则由接班者负责。

4、各种交接班均应进行床旁、口头及书面交班。

八、护理文件书写与管理制度

（一）护理文件书写严格按照卫生部《病历书写基本规范》，卫生部推行《表格式护理文书》的通知（四川省护理文件书写规范（试行）》等规定执行。

（二）护理文件书写必须由具备独立执业资格的护理人员完成。

（三）护理部、科室定期对护理文件书写质量监控、检查、评价、反馈，促进书写质量持续改进。

（四）体温单、医嘱单、临床护理记录单、手术安全核查记录单归人病历保存，病历交班报告本由病房保存，期限2年。

（五）病房护士长负责护理文书的管理，护士长不在时，由办公室护士负责管理。各班人员均须按照管理要求严格执行。

（六）住院期间的运行病历，要求定点存放，病历用后必须归还原处。白天由办公室护士管理，中班、夜班由当班护士加锁保管，防止丢失。

（七）病历中各种表格均应排列整齐，不得撕毁、拆散、涂改、伪造，保持完整、真实。

（八）病人及家属不能私自翻阅病历及擅自携带病历出科室。因医疗活动需带离病房时，应由工作人员携带病历。

（九）病人出院或死亡后，病历须按规定排列整齐，办公室护士做好审签和登记，护士长审核后在病历封面签名，统一交病案科室保管。

（十）病人及家属要求复印病历资料，须经医务科批准，按规定程序办理。

（十一）病人及家属提出封存病历时，医护人员应严格执行紧急封存病历制度，不可直接将病历交予病人或家属。

九、医嘱执行制度

（一）基本要求

1、医嘱由医师下达，护士执行医嘱应遵循及时、准确、认真、完整的原则，严格执行查对制度。

2、医嘱必须经过执业医师签名后才有效。一般情况下医师不得下达口头医嘱，因抢救危急病人需要下达口头医嘱时，执行护士必须复诵一遍，双方确认无误后，方可执行，并保留安瓶以便再次确认。抢救结束后，医师应在6小时内据实补记医嘱。

3、对有疑问的医嘱，护士须核实无误后方可执行。

4、凡需要下一班执行的临时医嘱要做好交班，交接清楚。

（二）长期医嘱

1、长期医嘱由执行护士在长期医嘱执行单上填写执行时间并签名。

2、长期备用医嘱（PRN)：每次执行时应由医师在临时医嘱单上记录医嘱内容，护士执行后在临时医嘱单上记录执行时间并签名。

（三）临时医嘱

1、有效时间在24小时以内，护士应在限定时间内执行。对限定执行时间的临时医嘱，应在限定的时间内执行。即刻医嘱(ST）应在医嘱开出后立即执行。护士执行临时医嘱后，必须在执行时间标记栏内注明执行的准确时间并签全名。

2、临时备用医嘱（SOS):12小时内有效，护士执行后，必须填写执行时间并签全名，若未执行则由当班护士，用红笔在此项医嘱栏内标注“未用”，并签名。

3、药物敏试结果记录：阳性以红笔作“＋”标记；阴性以兰笔作“一”标记，并签名。

十、护理查房制度

各级护理查房应充分体现“以病人为中心”的原则，按照护理程序的步骤进行，做好查房记录。

（一）护理查房种类：护理查房包括管理查房、业务查房、教学查房。

1、管理查房重点查与护理相关的法律、法规、规章制度、常规的执行情况、护理单元的质量管理及节假日、夜班岗位职责的落实等。

2、业务查房主要包括疑难、危重、大手术、特殊个案及开展新业务、新技术等。

3、教学查房主要包括临床护理教学计划的组织与落实，对教学质量和效果进行评价。

（二）护理查房的时间：护理部组织全院每季度1次、护士长组织病房每月1次，夜间查房每周抽查1次。

（三）护理查房的要求

1、查房前要做好充分准备，目的明确，查房病例具有代表性。

2、查房时应运用护理程序方法，采取多种形式，保证查房质量。

3、业务查房属护理部、科室常规业务活动，以提高本科护理业务为主。

（四）管理查房的资料归护理部，业务查房资料归业务管理档案中，教学查房资料归教学管理档案中。

十一、护理会诊制度

（一）护理会诊范围：凡在护理业务、技术方面存在疑难问题，本科室难以解决时，可请求他科或多科进行护理会诊，共同分析、研究，提出解决措施。

（二）护理会诊要求：申请科室会诊前应做好各种资料准备，会诊时报告病情，做好会诊记录，会诊后认真组织实施会诊意见。

（三）护理会诊种类

1、科间会诊：由责任护士提出会诊要求，认真填写会诊单，注明病人一般资料、护理会诊理由等，经护士长签字后送交护理部，由护理部及时派专家会诊。周末、节假日、夜班期间，可以电话申请会诊。会诊人员资格：为保证会诊质量，应邀应为本院护理会诊中心专家库成员，一般于24小时内完成，急会诊时应在会诊单上注明“急会诊”字样，被邀请人员随请随到。

2、疑难病例会诊：经过科内、科间仍不能解决，需进行院内大会诊时，由申请科室护士长上报护理部，由护理部组织进行会诊。

3、院外会诊：由申请科室护士长填写会诊单，送交护理部，护理部负责与有关医院联系，安排会诊。必要时可携带病历或陪同病人到院外会诊，也可将病历寄发有关医院，进行书面会诊。

十二、护理病例讨论制度

（一）护理病例讨论范围：疑难、重大抢救、特殊、罕见、死亡等病例。

（二）护理病例讨论方法：护理部或科室定期或不定期举行，形式采用科内和几个相关科室联合举行。

（三）护理病例讨论要求

1、讨论前明确目的，护士长或分管床位的护士准备好病人及相关资料，通知相关人员参加，做好发言准备。

2、讨论会由护理部或护士长主持，责任护士汇报病人存在的护理问题、护理措施及效果，提出需要解决的问题。参加人员充分发表意见进行讨论，讨论结束后由主持人进行总结。

（四）护理病例讨论重点

1、讨论疑难、重大抢救、特殊病例：根据面临的疑难、特殊问题及时分析、讨论，提 17

出护理方案，及时解决问题，提高护理技术水平。

2、讨论罕见、死亡病例：结合病人情况，总结护理实践的成功经验，找出不足之处，不断提高护理实践能力。

3、病例讨论应做好记录，讨论资料归于业务技术管理档案中，作为业务技术考核内容。

十三、消毒灭菌隔离制度

（一）严格执行《医院感染管理办法》、《医院消毒技术规范》及《传染病管理法》等法规，并达到以下要求：

1、凡进入人体组织、无菌器官的器具和物品必须达到灭菌水平。

2、凡接触皮肤、黏膜的医疗器械的器具和物品必须达到消毒水平。

3、各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须“一人一用一灭菌”。

4、一次性使用的医疗器械和器具应符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械和器具不得重复使用，用后的一次性物品按《医疗废物管理条件》处理。

（二）加强医院感染重点部门的管理，包括感染疾疾科、口腔科、手术室、供应室、重症监护室、新生儿病房、产房、内镜室、血液透析室、导管室、层流室、肠道门诊、发热门诊等，并达到以下要求：

1、按照《医院感染管理办法》要求，对重点部门的医院感染管理有相应的措施。

2、各部门对消毒灭菌效果检测有原始记录。

3、护理人员能正确掌握控制医院感染的基本措施、标准预防、消毒隔离方法。

（三）护理人员严格执行无菌操作、消毒隔离制度、手卫生规范，并达到以下要求：

1、制定有无菌技术操作规程，护理人员严格按照规程进行。

2、消毒隔离制度与相关措施到位，人流、物流有明确的流程标识。

3、有手卫生规范并对护理人员进行培训。凡接触病人及操作前后均要进行卫生学洗手，接触传染病人按传染病房刷手法。

（四）按照规定可重复使用的医疗器材消毒或灭菌，达到以下要求：

1、建立有可重复使用的医疗器材消毒或灭菌制度、操作常规与合格的标识目录和可使用范围（器械、穿刺包、换药碗、碘酒、酒精瓶、氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道等），由供应室统一处理。

2、有医院感染管理部门对可重复使用的医疗器材消毒或灭菌效果的定期与不定期监测的原始资料与记录。

3、医疗器械的消毒灭菌合格率达100%。包内有化学指示卡，包外贴3M指示带。无菌物品专室、专柜存放，每日检查品名、有效期。无菌包一经打开不超过24小时；铺无菌盘不超过4小时；无菌干罐持物钳不超过4小时。

4、对监测不合格的医疗器械有处理程序和记录。

（五）协助医院感染管理科进行各项监测，对监测中发现的问题及时分析、整改，并有记录。

（六）护理人员要加强自身防护，在班时必须穿工作衣、裤，着装整齐；无菌操作时戴口罩、帽子；遵循“标准预防”原则，当接触血液、体液或损伤之皮肤、黏膜或组织时，均应戴手套。

（七）病人安臵的原则：感染与非感染病人应分室安臵，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安臵。传染病和可疑传染病要按传染病常规隔离，传染病人的各类污染物品和排泄物，严格按先消毒后排放的原则进行处理。

（八）病人床单位、布类、用品、餐具、便器，做到“一人一用一消毒”，病人出院、19

转科或死亡后进行终末处理。

（九）治疗室、配餐室、病室、厕所等区域每日湿式清扫，拖布专用，标识明确，分类清洗，悬挂晾干，定期消毒。

（十）医疗废弃物分类收集处理，感染性医疗废弃物臵黄色塑料袋内，损伤性废弃物臵硬性容器内，标识清楚、交接登记，密闭运送、无害化处理。特殊感染性废弃物放入指定容器中密封，焚烧处理。生活垃圾臵黑色塑料袋内。

十四、护理不良事件管理制度

（一）护理不良事件管理制度

1、各科建立护理风险防范措施，完善重点护理质量管理，如：预防导管脱落、跌伤、压疮等。

2、各科室完善护理不良事件记录。对不良事件发生的原因、经过、后果、讨论分析及整改措施等均需详细登记，护士长应认真组织落实整改。

3、严格执行护理不良事件报告程序。事件发生后，责任人应立即报告护士长；发生严重不良事件时由护士长立即口头报告科主任、科护士长及护理部，24小时内填写护理不良事件报告单并上报，一周内将处理意见上报护理部，不得延误和隐瞒。

4、对主动上报护理不良事件的科室和个人实行非惩罚制，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现时，按情节轻重给予处分并与科室、护士长年终绩效挂钩。

5、发生不良事件后，要积极采取补救措施，以减少或消除由于不良事件造成的不良后果。

6、发生严重护理不良事件的有关各种记录、检验报告及造成事故的药品、血液、器械等均应妥善保存，不得擅自涂改或销毁，并保留患者的标本，以备鉴定。

7、发生不良事件后，按其情节及性质，一周内组织全科或全院有关人员进行讨论分析，提出整改措施。

8、护理部应定期组织护理质量管理委员会对上报的护理不良事件进行分析，确定事故性质，提出整改建议，反馈给科室并督促改进。

（二）护理投诉管理制度

1、护理投诉：凡医疗护理工作中，因服务态度、服务质量等引起病人或家属不满，并以书面或口头方式反映到护理部或有关部门转回护理部的意见。

2、护理设专人接待护理投诉，建立投诉记录本，认真记录、投诉事件的发生原因、分析、整改及效果。

3、接待投诉人员要认真倾听投诉者意见，耐心解释，避免激化和引发新的冲突。

4、护理部接到投诉后，及时调查、核实，并反馈有关部门的护士长，所在科室应认真析事发原因，及时总结经验，接受教训，及时整改。

5、投诉一经核实后，护理部应根据事件情节严重程度，予以相应的处理。

6、护理部每月在全院护士长会上总结、分析并制定相应措施，对全年无护理投诉的科给予表扬及奖励。

十五、护理新业务、新技术准入制度

（一）护理新业务新技术：凡是近期在国内外医学领域具有发展趋势、在院内尚未开展和未使用的临床护理新手段。

（二）护理新业务新技术分级：按该项目的科学性、先进性、实用性、安全性将项目分为：国家、省、市、县、院等级。

（三）建立护理新业务新技术准入小组，根据国家法律法规和各项规章制度，制定管理 21

制度。

（四）申报流程：由护理人员填写申报表，科护士长及科主任签意见后报护理部，护理部组织护理新业务新技术准人小组成员对该项目的先进性、可行性、科学性以及实施的安全性、有效性、效益性进行科学论证，对项目做出评估及准入决定，再报院领导小组批准。

（五）批准后的新业务新技术必须按计划实施；实施前后要遵守操作规程，告知病人取得同意，保证病人安全，并有记录。

（六）护理新业务新技术准人小组定期检查、考核计划的落实，项目负责人阶段性总，验收后的项目总结和论文交护理部存档，建立新的护理常规和操作规程。

（七）新业务新技术推广应用后不断完善，积累资料，申报成果奖。

第二篇：护理核心制度(新)

护理核心制度目录

1、分级护理制度

2、护士值班与交接班制度

3、护理查对制度

4、抢救工作制度

5、健康教育制度

6、护理安全（不良）事件非惩罚性报告制度

7、护理输血操作规范与安全管理制度

8、护理文件书写基本要求与管理

护理部

2013.8.20

护理核心制度目录

HX—001:分级护理制度

一、分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情、身体状况和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理、三级护理。

二、确定患者的护理级别，应当以患者病情、身体状况和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。

三、临床护士根据患者的护理级别和医师制定的诊疗计划，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。

四、护士实施的护理工作包括：

（一）密切观察患者的生命体征和病情变化。

（二）正确实施治疗、用药和护理措施，并观察、了解患者的反应。

（三）根据患者的病情和生活自理能力提供照顾和帮助。

（四）提供康复和健康指导。

（五）分级护理原则：

1、特级护理制度

（1）具备以下情况的患者，可以确定为特级护理： ①病情危重，随时可能发生病情变化需要抢救的患者； ②重症监护患者；

③各种复杂或者大手术后的患者； ④严重创伤或大面积烧伤的患者；

⑤使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；

⑥实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需严密监测生命体征的患者； ⑦其他有生命危险，需要严密监测生命体征的患者。（2）护理要点：

① 安置患者于监护室或单人病室，建立危重患者护理记录单； ② 各种抢救仪器和药品完好备用；

③ 严密观察病情变化，随时监测生命体征及其他观察指标并做好记录； ④ 严密观察呼吸机、心电监护仪等仪器的运转情况； ⑤ 根据医嘱，正确实施治疗、给药等护理措施； ⑥ 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理： a、洗脸、口腔护理和头发护理每天2～3次； b、床上擦浴每日1次，包括洗脚、会阴护理； c、每日更换床单，有污染随时更换；

d、每2小时翻身1次，必要时增加翻身次数，预防压疮发生； e、保持呼吸道通畅，气管切开患者及时吸痰；

f、保证各种管道通畅，每天更换引流袋，详细记录引流量及色泽。根据医嘱，准确测量出入量；

⑦ 做好心理护理并进行健康指导； ⑧ 保持患者的舒适和功能体位； ⑨ 实行班班床旁交接班。

2、一级护理制度

（1）具备以下情况的患者，可以确定为一级护理： ① 病情趋于稳定的重症患者；

② 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； ③ 生活完全不能自理且病情不稳定的患者； ④ 生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。(2)护理要点：

① 每小时巡视患者，严密观察患者病情变化； ② 根据患者病情和医嘱，测量生命体征并详细记录； ③ 根据医嘱，正确实施治疗、给药等护理措施；

④ 根据患者病情，正确实施口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等措施，实施安全措施；

⑤ 对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。

3、二级护理制度

（1）具备以下情况的患者，可以确定为二级护理： ① 病情稳定，仍需卧床的患者； ② 生活部分自理的患者； ③ 行动不便的老年患者。（2）护理要点：

① 每2小时巡视患者一次，观察患者病情变化； ② 根据患者病情和医嘱,按时测量生命体征并做好记录； ③ 根据医嘱，正确实施治疗、给药等护理措施； ⑤ 对患者提供适宜的照顾和康复、心理、健康指导； ⑥ 协助做好晨晚间护理。

4、三级护理制度

（1）具备以下情况的患者，可以确定为三级护理； ① 生活完全自理且病情稳定的患者； ② 生活完全自理且处于康复期的患者。（2）护理要点：

① 每3小时巡视患者一次，观察患者病情变化； ② 根据患者病情和医嘱，测量生命体征并做好记录； ③ 根据医嘱正确实施治疗、给药等护理措施； ④ 对患者提供适宜的照顾和康复、心理、健康指导； ⑤ 协助做好晨晚间护理。

HX—002:护士值班与交接班制度

一、各病区护理人员应按照护士长排班值班，值班人员必须坚守岗位，履行职责。

二、护士长根据病区情况实行弹性排班，并安排备班。

三、备班人员必须保证电话24小时畅通，接到电话后30分钟内到位。

四、接班者至少提前10-15分钟到病房，清点药品、物品等，阅读病室交班报告、护理记录等。

五、值班护士须完成本班护理工作，写好交班记录，严格执行床头交接班，危重病人须重点交班。

六、白班应为夜班做好物品准备，药品量足并确保仪器设备处于完好备用状态，以便于夜班工作顺利进行。

七、未实行交接班，交班者不得离开岗位。

八、交接班过程中如发现问题要及时查明原因，交班时发现问题，应由交班者负责，接班后如因交班不清出现的问题由接班者负责。

九、交接班内容包括：

（一）住院患者总数、出入院、转科（院）、手术（分娩）、死亡人数、新入院以及危重、抢救患者、特殊检查处理、留送各种标本完成等情况。

（二）床头重点交接危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪等患者的病情，包括生命体征、输液、皮肤、各种管道、护理安全、特殊治疗情况及各专科护理执行等情况。

（三）需特别交班的工作。

（四）贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、功能状态等。

（五）病房清洁、整齐、安静、安全。

HX—003：护理查对制度

一、医嘱查对制度

（一）医嘱需医生下达，护士核对、确认后方可执行，对模糊不清、有疑问的医嘱必须与医生确认无误后再打印各种执行单。

（二）所有医嘱须经核对无误后方可执行，处理医嘱及核对者应签全名。临时医嘱执行后，及时填写执行时间并签全名。

（三）医嘱需班班查对，每日总对，护士长每周至少参与总对医嘱1-2次，凡参与查对者在查对本上签全名。

（四）在抢救时或手术中医生下达口头医嘱，执行《紧急情况下执行口头医嘱制度》。

二、给药查对制度

（一）给药前必须严格“三查八对”。三查：操作前查、操作中查、操作后查。八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。

（二）发药、注射、处置时，如患者提出疑问，应及时查对无误后方可执行。

（三）了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。

（四）对易致过敏的药，给药前需询问患者有无过敏史；检查皮试结果，皮试阴性方可应用；如皮试阳性，禁止应用，并在病历牌、腕带等予以标识。

（五）毒、麻、精、限剧药及高危药品使用时，要经过双人核对，用后保留空安瓿。

（六）多种药物同时应用时，须注意配伍禁忌，药物要做到现配现用。

（七）清点药品时和使用药品前要检查药品外观、有无瓶口松动、裂痕、有无沉淀、浑浊、絮状物、标签、有效期和批号，如不符合要求、有疑问等一律不得使用。

三、饮食查对

1、每日查对医嘱后，核对床号、姓名及饮食种类。

2、查对饮食与医嘱是否相符。

3、对特殊治疗饮食、检查饮食，护士应查对落实。

四、输血查对制度（见输血安全制度）

五、手术（介入）查对（见手术室查对制度）

HX—004：抢救工作制度

1、科主任、护士长负责组织和指挥抢救工作，对重大抢救或特殊情况须立即报告医务科、护理部。

2、参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行查对、各种操作规范、交接班制度，准确记录抢救时间。

3、抢救患者当医生尚未到达时，护士应立即监测生命体征，严密观察病情，积极抢救，并根据病情及时给氧、吸痰、建立静脉通道，必要时立即进行心肺复苏、止血等。

4、对病情变化、抢救经过、抢救用药等要详细及时记录和交班。护士执行口头医嘱时应落实《紧急状态下口头医嘱执行制度》。

5、各护理单元应备有抢救车，抢救车内抢救物品、器械、药品备齐、完好，标记清楚，定数量品种、定点安置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修，用后及时补充。抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于备用状态。

6、护士必须熟练掌握各种抢救器械、仪器性能及使用方法。

7、认真做好抢救患者的基础护理及生活护理，预防和减少并发症的发生。烦躁、昏迷及神志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全。

8、抢救过程中应按规定做好各项抢救记录，或在抢救结束后6小时内补记。

9、定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水平。

HX—005：健康教育制度

一、健康教育方式：个体指导、集体讲解、黑板报、宣传栏、播放电视录像、健康教育手册、图画等形式。

二、健康教育内容：

（一）门诊患者教育： 一般指导、专科指导、个体指导。

（二）住院患者教育：

1、入院教育：（1）介绍病区环境。

（2）介绍医务人员（病区科主任、主治医师、护士长、责任护士）。

（3）介绍医院规章制度（探视、陪护、查房治疗时间、用餐、用水、用电、不擅自离院等）。

（4）介绍病房安全管理及相关安全知识等。

2、住院期间教育：

（1）病区每月组织工休会1次，每季度出健康宣传栏1次。（2）评估患者及家属对健康教育的接受程度，采取适当的教育方式。

（3）相关疾病知识宣教：相关检查、标本留取、诊疗活动的一般常识及配合要点、治疗、饮食和用药指导，戒烟戒酒知识。

（4）心理卫生教育。

（5）介绍住院费用的查询与告知。

（6）特殊检查治疗前的教育：告知检查的目的、注意事项及检查时配合要点。（7）手术前后教育： 术前教育：

①给患者讲解手术的流程及术前、术后需患者配合的注意事项。②讲解术前准备的内容及意义。③告知患者术前签字的意义。

④加强与患者的沟通交流，安慰鼓励患者，减少恐惧心理，增强信心。术后教育：

①给患者及家属讲解术后的注意事项：情绪的调节、卧位要求、引流管的护理、减轻疼 痛和不适的方法、进食的时间和饮食种类、活动时间及注意事项、用药的相关知识等。

②指导康复、功能锻炼具体方法。5．出院教育：

（1）出院后继续用药方法。

（2）饮食、活动、康复等要求及注意事项。（3）心理调节方法和重要性。（4）复诊时间安排及重要性。

HX—006：护理安全（不良）事件非惩罚性报告制度

一、按照医院要求，科室要主动上报不良事件及安全隐患，报告途径：电话、短信、医院内网、护理部邮箱等。

二、发现护理不良事件时，护理人员应立即采取有效措施，防止损害扩大。

三、护理不良事件发生后当事人应立即向护士长报告，护士长在24小时内电话报告护理部（严重事件立即上报护理部、医调办等），并在48小时内填写不良事件报告表上报至护理部。

四、发生护理不良事件后，当事人应将相关的记录、标本、化验结果及药品、器械等妥善封存、保管，不得擅自涂改、销毁。

五、护士长、护理部接报告后立即调查、了解事件发生的原因、经过和造成的影响。

六、护士长应在48小时内组织科室护理质控小组对事件进行讨论、分析、提出整改措施（严重事件应立即组织），并填写不良事件上报表。此表护理部、科室分别存档。

七、各护理单元应建立护理安全（不良）事件登记本，如实记录。

八、护理部根据医院的激励机制，鼓励工作人员主动报告护理安全（不良）事件。附： 医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级：

Ⅰ级事件（警告事件）--非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

Ⅱ级事件（不良后果事件）--在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。

Ⅲ级事件（未造成后果事件）--虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

Ⅳ级事件（隐患事件）--由于及时发现错误，但未形成事实。

HX—007：护理输血操作规范与安全管理制度

一、血液标本的采集与核查核对制度

（一）医生开出输血医嘱，护士核对、确认好患者信息，打印条形码，将专用标签竖贴于试管并核对标签信息是否清晰。

（二）血液标本采集前后，护士均需采用两种以上方式（姓名、性别、病案号、床号）床旁当面核对患者、输血申请单和试管标识是否一致。

（三）输血前，护士应遵医嘱采集血标本，不能从正在输液肢体的静脉中抽取，血标本分别送输血科、检验科，并双方核对、签收交接。

（四）抽血时相关信息若有疑问，应与其他医护人员重新核对，确保信息正确。

二、血液领取与运输

（一）严禁非医护人员取血。

（二）取血者必须严格执行核对，取、发血双方共同签字后方可领取。

（三）取血时核对受血者的姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、ABO、RhD血型、献血者的献血码、成分码和血液品种、剂量、有效期、血液及血液成分外观质量及配血试验结果等内容。

（四）凡血袋标签破损、字迹不清、破损、漏血、明显凝块、血浆呈乳糜状或暗灰色、血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗、未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血、红细胞层呈紫红色等情形时，禁止办理血液交接。

（五）需使用专用血液运输箱运送血液及血液成分，并监测、记录每次血液放入与到达的温度。

三、血液输注与监测

（一）血液领至临床科室后，切勿振荡，根据情况可在室温下放置15～20分钟，尽快输注，不得自行贮血。

（二）准确核对受血者信息、输血配血记录单、血液信息、血袋、标签及所用血液外观质量，并记录。

（三）由两名医护人员携病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，再次核对血袋信息（献血码、成分码、血型、剂量、有效期、所标识的患者信息）及血液外观质量，确认无误后方可输血，将血袋上的条形码粘贴于输血配血记录单上。

（四）血液及血液成分输注前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。

（五）输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输注用不同供血者的血液时，两袋之间需用生理盐水冲洗。

（六）输血通道应为独立通道，血液中不得加入其他药物，如需稀释只能用生理盐水。

（七）输血速度：输血过程中输血速度应遵循先慢后快的原则，再根据病情和年龄调整输注速度。

（八）输血过程中护士应密切观察患者的反应、主动询问、穿刺局部是否异常，一旦出现异常情况，立即减慢输血速度或停止输血，及时报告医生、输血科，配合医生进行处理，封存输血器、血袋、相关药品、物品等并妥善保存，在护理记录单上记录发生时间、症状、处理和动态观察，并在输血反应记录本上记录。

（九）遇严重临床输血不良事件应立即上报输血科、护理部、医调科、医务科。

（十）输血结束后，护士认真检查静脉穿刺部位有无血肿或渗血现象，及时处理并记录。

（十一）护士应及时在护理记录上记录临床输血过程监测信息：包括受血患者的生命体征；输注异体血液品种、献血码、剂量或/和自体血、自体输血量，开始输血时间、结束时间，输血操作者的姓名，以及任何输血不良反应。

（十二）输血完毕，护士将输血配血记录单贴在病历中，并将血袋送回输血科在2-6℃条件下至少保存1天。

HX—008：护理文件书写基本要求与管理

根据卫生部《关于印发<病历书写规范基本规范>的通知》（卫医政[2010]11号）、《关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政[2010]7号）和《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫医政[2010]125号）的要求，切实减轻护士书写护理文书的负担，加强基础护理，落实护理交接班制度，保证患者安全。护士需填写或书写的护理文书包括体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病危（病重）患者护理记录及护士病室交接班报告等。我院为表格式电子护理文书，书写内容要求及格式如下：

一、体温单

体温单为表格式，用于记录患者的体温、脉搏、呼吸及其他情况，内容包括患者姓名、入院日期、科室、床号、住院号、日期、住院日数、手术后日数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、页码等。分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制、特殊项目栏。

（一）体温单的书写要求

1、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均设置碳素墨水书写，使用正楷字体；药名试验结果阳性和脉搏绘制用红笔；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。

2、在体温单40～42℃之间的相应时间格内用黑色纵向填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等项目，除入院写具体时间，精确到分钟外，其余书写项目即可。如以上项目时间重叠，则先填写发生时间早的项目，然后在邻近相应时间格内填写其他项目内容。

3、××后天数：自手术（分娩）次日开始计数，手术（分娩）当日为“0”,次日为手术（分娩）后第一天，连续书写10天，若在10天内进行第2次手术，则在“×× 后天数”栏相对应的日期内填写0/2，依此类推。

（二）体温、脉搏、呼吸、大便的记录

1、体温的描绘

① 体温符号：口温以黑“●”表示，腋温以黑“○×”表示，肛温以黑“⊙”表示。② 物理降温30分钟后测量的体温，应选中物理降温前温度的同一时间内，在“降温后体温”栏内据实填写。系统已设置以红虚线与降温前温度相连；无论降低或升高，均以红圈“○”表示；体温未变者，则在原体温记录标记处外加一红圈表示。

③ 体温不升时，在35℃线以下写“不升”二字。（在护士电子工作站体温单的“摄氏度”栏内选中“体温不升”即可）

④ 新入院、转科、手术（分娩）患者每天测体温、脉搏、呼吸两次（6Am、2pm），连续三天；之后一般患者每天2 pm测体温、脉搏、呼吸一次；发热患者（体温≥37.5℃）每天测体温、脉搏、呼吸三次，至平稳（9个点）。凡≥39℃的体温，要有降温描记。

⑤ 常规时间测体温后，突然发热的，在体温单的“升温后体温”栏内填写，系统已设置黑笔圆圈表示，并以黑虚线与升温前体温相连。

⑥ 患者因外出进行诊疗活动等原因未测常规体温的，应交下一班护士补测并记录。当日未补测体温，应据实在体温单的 “下注释”栏选中“外出”，之间不连线。

2、脉搏

① 脉搏符号：以红点“●”表示，相邻的脉搏以红实线相连。

② 短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。脉搏超过150次/分，据实填写，系统已设置用红笔以数字纵向记录在相应时间格内。

3、呼吸

① 所测的呼吸以黑“○”表示，相邻呼吸以黑线相连。

② 使用呼吸机患者的呼吸以R表示，据实填写，系统已设置在体温单相应时间内呼吸30次刻度横线下顶格用黑笔注明“○R”。

③ 呼吸大于50次／分，或小于10次／分，据实填写，系统已设置在体温单相应时间内用黑笔从上至下纵向填写相应数字，之间不连线。

④ 呼吸与脉搏重叠时，呼吸圈在脉搏外。

⑤ 无创呼吸机（特指百帕呼吸机），体温单上描记自主呼吸频率即可。

4、大便的记录

① 记录频次：每24小时填写1次，记录在相应日期栏内。24小时约定为前1天14:00—当天14:00内大便次数。

② 特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；1 1/E表示自行排便1次及灌肠后排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门。③ 单位：次/日。

（三）、其他内容的记录

1、出量（尿量、引流量、呕吐量）、入量记录 按医嘱及病情需要，如实填写24小时总量。(前一天07:00—当天07:00，监护室等特殊情况除外)，记录在体温单前一天的日期栏内。

2、血压、体重的记录

① 血压、体重应当遵医嘱或者护理常规测量并记录，体重每周至少测量并登记1次。② 入院、转入当天应有血压、体重的记录。记录患者血压时，上午入院的患者所测血压登记在“血压1”处，下午入院的患者所测血压登记在“血压2”处；如为下肢血压应当标注“L”。患者测量血压每日≤2次的，且未运行护理记录单者，登记在体温单相应时间段内。

③ 入院或转入时，因病情不能测体重时，分别用“平车”、“轮椅”表示；住院期间因病情不能测量体重时用“卧床”表示。

二、医嘱单：

医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。由医师书写，护士按医嘱种类分别执行签字。包括长期医嘱单、临时医嘱单。

1、长期医嘱单

（1）内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、执行护士签名、停止日期和时间、医师签名、护士签名。

（2）医嘱下达后，护士应及时处理。分别将治疗、护理、用药等处理到注射单、服药单、治疗单上并电脑确认签名。使用电子病历，按要求打印医嘱单并签名，加签名统一在电子签名的上方。

（3）护士每天执行长期医嘱的输液单应规范填写，不归入病历，科室保存至少半年以上。

2、临时医嘱单

内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院病历号（或病案号）、页码、医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行者签名。

3、医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，具体到分钟。医嘱需要取消时，应当使用红色笔标注“取消”字样并签名。

4、医嘱下达后应及时处理。根据医嘱性质，按要求执行医嘱，先急后缓，执行时间与事实相符，医嘱执行时间与护理记录时间相符。因特殊原因未能执行的医嘱要立即报告医师。执行时间与签名不得涂改，不得有漏项，空白处无刮痕，不得模仿或代替其他人签字。

5、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。在抢救急危患者及手术进行中等紧急状况时，需严格执行口头医嘱执行制度。

6、原则上取消医嘱后面不得有执行护士签字及执行时间，如出现以下情况：药房缺药、患者因病情原因调整用药、无法继续用药或完成相应的检查等，应在医嘱打印后由“执行护士”用红色碳素水笔书写“取消”，并签全名。

7、输血医嘱的执行时间，应据实填写。执行时间不得早于血库发血时间，与护理记录、医疗记录一致。

8、需要先行皮试的药物，应据实填写皮试执行时间和用药时间。即先填写皮试时间，后填写给药时间，且两者间隔时间需符合皮试观察时间要求，不得少于20分钟。

9、新入院患者，首次医嘱下达时间和执行时间不得早于入院时间。

10、术前用药执行时间及手术医嘱签字时间，应在手术开始前30分钟至2小时。

三、手术用物清点记录单：

内容包括患者科别、床号、姓名、年老、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料树立的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士或手术医师和巡回护士签名。

1、表格内的器械、敷料等清点数必须用数字说明，不得用“√”表示。清点数目必须清晰，不得漏项，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。不能涵盖的重要内容记录在“备注”栏内。不能涵盖的手术器械，医院可根据实际设定器械名称。

2、手术器械、敷料应在手术开始前。手术结束关闭体腔及皮肤缝合前、后分别清点核对一次，由巡回护士据实用阿拉伯数字填写在相应栏内，每一栏均顶格填写。

3、手术中多次追加的器械、敷料用阿拉伯数字以“+”号相连，清点核对由巡回护士和手术器械护士或手术医师各自签名。未使用的手术器械划“/”。

4、手术未缝合体腔或皮肤前，发现器械、敷料数量与实际使用量不符，护士应及时告知手术医师共同查找，查找结果应记录在备注栏内，参加查找的医师、护士各自签名。

5、眼、五官、体表浅手术和一些不可能遗漏器械在内的手术，器械不清点。但手术所用的针线，脑棉、敷料等物品必须核对清点，据实记录。记录中的器械名称，可根据专科特点列入。

6、“备注与内植入物条形码粘贴处”包括条形码粘贴与其他需要说明的事项，如无粘贴胶带，应该将植入的产品名称、型号、批号号码、厂家等详细内容转抄在该栏内，以便核查。

四、护理记录单

内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号、记录日期和时间，根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。

（一）书写要求：

1、规范使用医学术语，表述准确，语句通顺，标点正确。

2、书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

3、护理记录单加签名统一靠电子签名的左侧；

4、病重（病危）患者护理记录应根据相应专科的护理特点书写。

5、病情栏内客观记录患者病情观察、护理措施和效果等。记录时间应当具体到分钟。手术患者同时应记录麻醉方式、手术名称、伤口敷料情况、安全措施及专科指导等。

（二）适用范围：病重、病危患者；病情发生变化、需要监护的患者；皮肤有破损、压疮等情况的患者、手术患者（全排斥医嘱）、特殊治疗及检查患者。分娩患者按专科要求记录。

（三）楣栏部分:包括姓名、科别、床号、住院病历号。

（四）填写内容

1、意识。根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、谵妄、昏睡、昏迷状态等。

2、瞳孔。记录大小及反应。

3、体温（℃）、脉搏（次/分）、呼吸（次/分）、血压（mmHg），直接在相应栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。无创呼吸机（特指百帕呼吸机）记录自主呼吸频率；具体上机时间、停机时间以及变化等在病情记录栏中记录。

4、血氧饱和度。根据实际填写数值。

5、吸氧。单位为升/分（L/min），鼻导管吸氧患者可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位；面罩吸氧患者记录方式为“X面罩”、使用呼吸机（百帕呼吸机除外）辅助通气患者记录方式为“R”。

6、出入量 ①入量：单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠内营养管输注的营养液等。

②出量：单位为毫升（ml），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物、渗出物、穿刺液、引流液等，需要时写明颜色、性状。

③24小时总结时，仍在输液的，计算入量时应减去未输入的部分，并在总入量后面注明“余液××ml”；交班者已清空本班引流瓶（袋）的，及时记录，避免统计量的误差。

④记录24小时出入量应班班登记，进行12小时小结（每日19：00）及24小时总结（每日7：00），并记录在体温单的相应栏内。记录24小时尿量患者，需要班班进行登记，进行24小时总结，并记录在体温单的相应栏内。出入量及尿量统计时间不足24小时的，按实际时间数记录，如“10小时总入量××ml”。

7、皮肤情况。根据患者皮肤出现的情况选择填写，如完整、皮疹、出血点、水肿、破损。

8、病情观察及措施栏内

① 简要记录护士观察患者病情的动态变化情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。

② 因抢救急危重患者未能及时书写护理记录的，护士可在抢救结束后6小时内据实补记，在“病情观察及措施”栏内顶格书写，书写前注明“抢救补记”；记录时间写补记的实际时间，具体到分钟。③ 病危患者至少每日书写一次交班；病重患者至少每三日（至少72小时）书写一次交班；手术患者从术后返回病房开始，常规应有四次交班（含8-

7、8-8班）；(8-4班如患者在15时前返回病房，记录不少于两次，15时后返回病房，应不少于一次记录），病情变化及抢救患者及时记录。

④ 进手术室行气切等手术患者护理记录单书写要求：如为全排斥医嘱，则护理文件按手术患者的格式要求书写；如为不排斥医嘱，护理文件按特殊治疗患者的格式要求书写。

⑤ 皮肤交班患者至少每三日（至少72小时）进行一次皮肤交班，动态记录皮肤情况及说明采取的护理措施。皮肤的动态评估按护理部皮肤管理要求执行。

9、护理记录单表格栏

①护理记录单表格栏内可书写的内容，如“血氧饱和度”“吸氧”等，如该患者需记录，需规范记录在表格栏内；书写护理记录单进行交班记录时，需对患者的意识状态、生命体征、皮肤情况有评估，并正确填写在表格栏内。

②鼻饲、静脉置管写在“入量”格内，各引流管、胃肠减压管、冲洗管、尿管写在“出量”格内，在置管同时记录“插胃管”等执行情况；

③各种引流液的颜色与性状根据各专科的要求记录，如：咖啡色、血性等。

10、输血记录。如为异体输血，需在记录中注明异体献血码、品种、ABO、RhD血型、剂量、输血起止时间、输注过程观察（静脉穿刺部位有无血肿或渗血）及有无输血反应。如为自体输血，需在记录中注明自体输血量、输血起止时间、输注过程观察（静脉穿刺部位有无血肿或渗血）。每一个献血码，需有单独的输血起止时间。

五、护理评估单：

1、凡入院患者均应建立“护理评估单”，内容包括患者科室、床号、姓名、住院病历号（病案号）、姓名、性别、职业、文化程度、入院诊断、入院时间、评估时间、护士签名、页码等。

2、患者入院后应有由责任护士或（和）值班护士在4小时内完成，符合哪项在相应栏内打‘√’，数字用阿拉伯数字填写，需要使用文字记录时，内容简明扼要，重点突出，表述准确，不主管臆断。

3、评估单中所有信息的采集和记录应客观、真实、准确。评估单中所采集的信息，如医疗同时也需采集的，护理与医疗信息必须一致。

4、护理评估单的加签名统一在电子签名的上方。

5、患者体温单入院时间、患者病历首页入院时间、评估单时间必须保持一致。

六、血糖监测记录单：

1、遵医嘱监测患者血糖，并将患者血糖值记录其中，单位mmol/L

2、血糖补测应在实测时间填写，不可在原时间内填写数据。

3、血糖记录单“备注”中，仅书写“外出、拒测或进食”，不可书写“患者病情处置、用药情况”，血糖变化，有特殊处理如调节胰岛素泵速度、5%GS等，应写在护理记录单上。

4、血糖监测单的加签名统一在电子签名的上方。

5、病历归档时，血糖监测记录单应放置于护理记录单后面。

七、护士病室交班报告

护士病室交班报告用于记录护士在值班期间病房情况及患者的病情动态，以便于接班护士全面掌握、了解病房和患者情况、注意事项及应有的准备工作。

1、书写均用黑色水笔填写，内容全面、真实、简明扼要、重点突出。

2、眉栏项目包括当日住院患者总数、出院、入院、手术、分娩、病危、病重、抢救、死亡等患者数。

3、书写顺序：抽血→特殊检查→今办明出（明日出院）→今日出院→迁床→转出→明日手术→今日手术→术后第一天→新入→转入。

4、护士病室交班报告至少在科室保存1年，不纳入病案保存。

八、各环节患者转运交接单

1、手术患者，病房与手术室、复苏室需做好患者的各项交接，并认真填写手术患者交接护理记录单。不得缺项、不得提前填写。患者返回病房后，由科室保存。

2、急诊科、重症监护病房、产房、新生儿室与病房应做好患者的交接，认真填写患者转运交接单。转出、转出科室应认真查体、仔细交接、据实填写。不得有缺项，并由转入科室保存。

九、医嘱查对本

1、班次、时间填写完整、规范并符合要求；

2、每周护士长参与2次核对；

3、签名正确，清楚；

4、每日按要求进行总对医嘱。

十、关于外出患者记录的几点说明

1、患者外出后，未能测量体温，需在体温单相应时间段据实填写描记，同时需报告医师，并在护理记录单中记录。

2、患者返回病房后，应进行体温、脉搏、呼吸的补测并绘制，并在护理记录单中记录，同时报告医师。

十一、归档管理要求

所有护理相关文件，如血糖监测记录单、护理评估单、护理记录单、体温单、患者输血配血记录粘贴单、患者入院须知等，应按要求随病历及时归档，不得缺页；不得出现两张相同页码或（和）内容不一致的护理文件；不得将其他患者的病历资料混放入其中。一经发现，一票否决，定为乙级病历。处罚标准同质控科病历管理规定。如果此份乙级病历同时存在其它问题时，则在乙级病历的扣分基础上继续累积扣分。

归档病历所有护理文件（病案首页除外）必须同时具备电子签名及加签名。

十二、特殊情况护理文书书写说明

针对患者从急诊科直接入手术室再转入病房、监护室及手术室死亡等护理文书书写说明：

1、患者从急诊科直接入手术室时，手术室护士在患者转接单备注栏内书写入室具体时间（X时X分）、体温、脉搏、呼吸、血压；其它暂不改变。

2、患者从急诊科直接入手术室，在手术室死亡时，手术室护士在手术用物清点记录单备注栏内记录具体情况。处置结束后，将手术用物清点记录单与患者转运单同时存入病历送回病房。

3、以上患者的体温单上的入院、手术项目填写由术后从手术室转入的科室补充完善，入院生命体征描记以手术室转接单备注栏“入室”时的生命体征为准；入院时间与医生首次病程记录一致。

4、患者先入病区再入手术室，病区首接护士必须第一时间采集生命体征等客观指标并记录。

第三篇：护理核心制度(新)

护理核心制度目录

HX—001:分级护理制度..............................................................................................1 HX—002:护士值班与交接班制度..............................................................................3 HX—003：护理查对制度...........................................................................................4 HX—004：抢救工作制度...........................................................................................5 HX—005：健康教育制度...........................................................................................5 HX—006：护理安全（不良）事件非惩罚性报告制度...........................................6 HX—007：护理输血操作规范与安全管理制度.......................................................7 HX—008：护理文件书写基本要求与管理.................................................................9

HX—001:分级护理制度

一、分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情、身体状况和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理、三级护理。

二、确定患者的护理级别，应当以患者病情、身体状况和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。

三、临床护士根据患者的护理级别和医师制定的诊疗计划，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。

四、护士实施的护理工作包括：

（一）密切观察患者的生命体征和病情变化。

（二）正确实施治疗、用药和护理措施，并观察、了解患者的反应。

（三）根据患者的病情和生活自理能力提供照顾和帮助。

（四）提供康复和健康指导。

（五）分级护理原则：

1、特级护理制度

（1）具备以下情况的患者，可以确定为特级护理： ①病情危重，随时可能发生病情变化需要抢救的患者； ②重症监护患者；

③各种复杂或者大手术后的患者； ④严重创伤或大面积烧伤的患者；

⑤使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；

⑥实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需严密监测生命体征的患者； ⑦其他有生命危险，需要严密监测生命体征的患者。（2）护理要点： ① 安置患者于监护室或单人病室，建立危重患者护理记录单； ② 各种抢救仪器和药品完好备用；

③ 严密观察病情变化，随时监测生命体征及其他观察指标并做好记录； ④ 严密观察呼吸机、心电监护仪等仪器的运转情况； ⑤ 根据医嘱，正确实施治疗、给药等护理措施； ⑥ 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理： a、洗脸、口腔护理和头发护理每天2～3次； b、床上擦浴每日1次，包括洗脚、会阴护理； c、每日更换床单，有污染随时更换；

d、每2小时翻身1次，必要时增加翻身次数，预防压疮发生； e、保持呼吸道通畅，气管切开患者及时吸痰；

f、保证各种管道通畅，每天更换引流袋，详细记录引流量及色泽。根据医嘱，准确测量出入量；

⑦ 做好心理护理并进行健康指导； ⑧ 保持患者的舒适和功能体位； ⑨ 实行班班床旁交接班。

2、一级护理制度

（1）具备以下情况的患者，可以确定为一级护理： ① 病情趋于稳定的重症患者；

② 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； ③ 生活完全不能自理且病情不稳定的患者； ④ 生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。(2)护理要点：

① 每小时巡视患者，严密观察患者病情变化； ② 根据患者病情和医嘱，测量生命体征并详细记录； ③ 根据医嘱，正确实施治疗、给药等护理措施；

④ 根据患者病情，正确实施口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等措施，实施安全措施；

⑤ 对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。

3、二级护理制度

（1）具备以下情况的患者，可以确定为二级护理： ① 病情稳定，仍需卧床的患者； ② 生活部分自理的患者； ③ 行动不便的老年患者。（2）护理要点：

① 每2小时巡视患者一次，观察患者病情变化； ② 根据患者病情和医嘱,按时测量生命体征并做好记录； ③ 根据医嘱，正确实施治疗、给药等护理措施； ⑤ 对患者提供适宜的照顾和康复、心理、健康指导； ⑥ 协助做好晨晚间护理。

4、三级护理制度

（1）具备以下情况的患者，可以确定为三级护理； ① 生活完全自理且病情稳定的患者； ② 生活完全自理且处于康复期的患者。（2）护理要点：

① 每3小时巡视患者一次，观察患者病情变化； ② 根据患者病情和医嘱，测量生命体征并做好记录； ③ 根据医嘱正确实施治疗、给药等护理措施； ④ 对患者提供适宜的照顾和康复、心理、健康指导； ⑤ 协助做好晨晚间护理。HX—002:护士值班与交接班制度

一、各病区护理人员应按照护士长排班值班，值班人员必须坚守岗位，履行职责。

二、护士长根据病区情况实行弹性排班，并安排备班。

三、备班人员必须保证电话24小时畅通，接到电话后30分钟内到位。

四、接班者至少提前10-15分钟到病房，清点药品、物品等，阅读病室交班报告、护理记录等。

五、值班护士须完成本班护理工作，写好交班记录，严格执行床头交接班，危重病人须重点交班。

六、白班应为夜班做好物品准备，药品量足并确保仪器设备处于完好备用状态，以便于夜班工作顺利进行。

七、未实行交接班，交班者不得离开岗位。

八、交接班过程中如发现问题要及时查明原因，交班时发现问题，应由交班者负责，接班后如因交班不清出现的问题由接班者负责。

九、交接班内容包括：

（一）住院患者总数、出入院、转科（院）、手术（分娩）、死亡人数、新入院以及危重、抢救患者、特殊检查处理、留送各种标本完成等情况。

（二）床头重点交接危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪等患者的病情，包括生命体征、输液、皮肤、各种管道、护理安全、特殊治疗情况及各专科护理执行等情况。

（三）需特别交班的工作。

（四）贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、功能状态等。

（五）病房清洁、整齐、安静、安全。

HX—003：护理查对制度

一、医嘱查对制度

（一）医嘱需医生下达，护士核对、确认后方可执行，对模糊不清、有疑问的医嘱必须与医生确认无误后再打印各种执行单。

（二）所有医嘱须经核对无误后方可执行，处理医嘱及核对者应签全名。临时医嘱执行后，及时填写执行时间并签全名。

（三）医嘱需班班查对，每日总对，护士长每周至少参与总对医嘱1-2次，凡参与查对者在查对本上签全名。

（四）在抢救时或手术中医生下达口头医嘱，执行《紧急情况下执行口头医嘱制度》。

二、给药查对制度

（一）给药前必须严格“三查八对”。三查：操作前查、操作中查、操作后查。八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。

（二）发药、注射、处置时，如患者提出疑问，应及时查对无误后方可执行。

（三）了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。

（四）对易致过敏的药，给药前需询问患者有无过敏史；检查皮试结果，皮试阴性方可应用；如皮试阳性，禁止应用，并在病历牌、腕带等予以标识。

（五）毒、麻、精、限剧药及高危药品使用时，要经过双人核对，用后保留空安瓿。

（六）多种药物同时应用时，须注意配伍禁忌，药物要做到现配现用。

（七）清点药品时和使用药品前要检查药品外观、有无瓶口松动、裂痕、有无沉淀、浑浊、絮状物、标签、有效期和批号，如不符合要求、有疑问等一律不得使用。

三、饮食查对

1、每日查对医嘱后，核对床号、姓名及饮食种类。

2、查对饮食与医嘱是否相符。

3、对特殊治疗饮食、检查饮食，护士应查对落实。

四、输血查对制度（见输血安全制度）

五、手术（介入）查对（见手术室查对制度）

HX—004：抢救工作制度

1、科主任、护士长负责组织和指挥抢救工作，对重大抢救或特殊情况须立即报告医务科、护理部。

2、参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行查对、各种操作规范、交接班制度，准确记录抢救时间。

3、抢救患者当医生尚未到达时，护士应立即监测生命体征，严密观察病情，积极抢救，并根据病情及时给氧、吸痰、建立静脉通道，必要时立即进行心肺复苏、止血等。

4、对病情变化、抢救经过、抢救用药等要详细及时记录和交班。护士执行口头医嘱时应落实《紧急状态下口头医嘱执行制度》。

5、各护理单元应备有抢救车，抢救车内抢救物品、器械、药品备齐、完好，标记清楚，定数量品种、定点安置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修，用后及时补充。抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于备用状态。

6、护士必须熟练掌握各种抢救器械、仪器性能及使用方法。

7、认真做好抢救患者的基础护理及生活护理，预防和减少并发症的发生。烦躁、昏迷及神志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全。

8、抢救过程中应按规定做好各项抢救记录，或在抢救结束后6小时内补记。

9、定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水平。

HX—005：健康教育制度

一、健康教育方式：个体指导、集体讲解、黑板报、宣传栏、播放电视录像、健康教育手册、图画等形式。

二、健康教育内容：

（一）门诊患者教育： 一般指导、专科指导、个体指导。

（二）住院患者教育：

1、入院教育：（1）介绍病区环境。

（2）介绍医务人员（病区科主任、主治医师、护士长、责任护士）。（3）介绍医院规章制度（探视、陪护、查房治疗时间、用餐、用水、用电、不擅自离院等）。（4）介绍病房安全管理及相关安全知识等。

2、住院期间教育：

（1）病区每月组织工休会1次，每季度出健康宣传栏1次。

（2）评估患者及家属对健康教育的接受程度，采取适当的教育方式。（3）相关疾病知识宣教：相关检查、标本留取、诊疗活动的一般常识及配合要点、治疗、饮食和用药指导，戒烟戒酒知识。

（4）心理卫生教育。

（5）介绍住院费用的查询与告知。

（6）特殊检查治疗前的教育：告知检查的目的、注意事项及检查时配合要点。

（7）手术前后教育： 术前教育：

①给患者讲解手术的流程及术前、术后需患者配合的注意事项。②讲解术前准备的内容及意义。③告知患者术前签字的意义。

④加强与患者的沟通交流，安慰鼓励患者，减少恐惧心理，增强信心。术后教育：

①给患者及家属讲解术后的注意事项：情绪的调节、卧位要求、引流管的护理、减轻疼

痛和不适的方法、进食的时间和饮食种类、活动时间及注意事项、用药的相关知识等。

②指导康复、功能锻炼具体方法。5．出院教育：

（1）出院后继续用药方法。

（2）饮食、活动、康复等要求及注意事项。（3）心理调节方法和重要性。（4）复诊时间安排及重要性。

HX—006：护理安全（不良）事件非惩罚性报告制度

一、按照医院要求，科室要主动上报不良事件及安全隐患，报告途径：电话、短信、医院内网、护理部邮箱等。

二、发现护理不良事件时，护理人员应立即采取有效措施，防止损害扩大。

三、护理不良事件发生后当事人应立即向护士长报告，护士长在24小时内电话报告护理部（严重事件立即上报护理部、医调办等），并在48小时内填写不良事件报告表上报至护理部。

四、发生护理不良事件后，当事人应将相关的记录、标本、化验结果及药品、器械等妥善封存、保管，不得擅自涂改、销毁。

五、护士长、护理部接报告后立即调查、了解事件发生的原因、经过和造成的影响。

六、护士长应在48小时内组织科室护理质控小组对事件进行讨论、分析、提出整改措施（严重事件应立即组织），并填写不良事件上报表。此表护理部、科室分别存档。

七、各护理单元应建立护理安全（不良）事件登记本，如实记录。

八、护理部根据医院的激励机制，鼓励工作人员主动报告护理安全（不良）事件。

附： 医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级：

Ⅰ级事件（警告事件）--非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

Ⅱ级事件（不良后果事件）--在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。

Ⅲ级事件（未造成后果事件）--虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

Ⅳ级事件（隐患事件）--由于及时发现错误，但未形成事实。HX—007：护理输血操作规范与安全管理制度

一、血液标本的采集与核查核对制度

（一）医生开出输血医嘱，护士核对、确认好患者信息，打印条形码，将专用标签竖贴于试管并核对标签信息是否清晰。

（二）血液标本采集前后，护士均需采用两种以上方式（姓名、性别、病案号、床号）床旁当面核对患者、输血申请单和试管标识是否一致。

（三）输血前，护士应遵医嘱采集血标本，不能从正在输液肢体的静脉中抽取，血标本分别送输血科、检验科，并双方核对、签收交接。

（四）抽血时相关信息若有疑问，应与其他医护人员重新核对，确保信息正确。

二、血液领取与运输

（一）严禁非医护人员取血。

（二）取血者必须严格执行核对，取、发血双方共同签字后方可领取。

（三）取血时核对受血者的姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、ABO、RhD血型、献血者的献血码、成分码和血液品种、剂量、有效期、血液及血液成分外观质量及配血试验结果等内容。

（四）凡血袋标签破损、字迹不清、破损、漏血、明显凝块、血浆呈乳糜状或暗灰色、血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗、未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血、红细胞层呈紫红色等情形时，禁止办理血液交接。

（五）需使用专用血液运输箱运送血液及血液成分，并监测、记录每次血液放入与到达的温度。

三、血液输注与监测

（一）血液领至临床科室后，切勿振荡，根据情况可在室温下放置15～20分钟，尽快输注，不得自行贮血。

（二）准确核对受血者信息、输血配血记录单、血液信息、血袋、标签及所用血液外观质量，并记录。

（三）由两名医护人员携病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，再次核对血袋信息（献血码、成分码、血型、剂量、有效期、所标识的患者信息）及血液外观质量，确认无误后方可输血，将血袋上的条形码粘贴于输血配血记录单上。

（四）血液及血液成分输注前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。

（五）输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输注用不同供血者的血液时，两袋之间需用生理盐水冲洗。

（六）输血通道应为独立通道，血液中不得加入其他药物，如需稀释只能用生理盐水。

（七）输血速度：输血过程中输血速度应遵循先慢后快的原则，再根据病情和年龄调整输注速度。

（八）输血过程中护士应密切观察患者的反应、主动询问、穿刺局部是否异常，一旦出现异常情况，立即减慢输血速度或停止输血，及时报告医生、输血科，配合医生进行处理，封存输血器、血袋、相关药品、物品等并妥善保存，在护理记录单上记录发生时间、症状、处理和动态观察，并在输血反应记录本上记录。

（九）遇严重临床输血不良事件应立即上报输血科、护理部、医调科、医务科。

（十）输血结束后，护士认真检查静脉穿刺部位有无血肿或渗血现象，及时处理并记录。

（十一）护士应及时在护理记录上记录临床输血过程监测信息：包括受血患者的生命体征；输注异体血液品种、献血码、剂量或/和自体血、自体输血量，开始输血时间、结束时间，输血操作者的姓名，以及任何输血不良反应。

（十二）输血完毕，护士将输血配血记录单贴在病历中，并将血袋送回输血科在2-6℃条件下至少保存1天。HX—008：护理文件书写基本要求与管理

根据卫生部《关于印发<病历书写规范基本规范>的通知》（卫医政[2010]11号）、《关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政[2010]7号）和《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫医政[2010]125号）的要求，切实减轻护士书写护理文书的负担，加强基础护理，落实护理交接班制度，保证患者安全。护士需填写或书写的护理文书包括体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病危（病重）患者护理记录及护士病室交接班报告等。我院为表格式电子护理文书，书写内容要求及格式如下：

一、体温单

体温单为表格式，用于记录患者的体温、脉搏、呼吸及其他情况，内容包括患者姓名、入院日期、科室、床号、住院号、日期、住院日数、手术后日数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、页码等。分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制、特殊项目栏。

（一）体温单的书写要求

1、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均设置碳素墨水书写，使用正楷字体；药名试验结果阳性和脉搏绘制用红笔；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。

2、在体温单40～42℃之间的相应时间格内用黑色纵向填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等项目，除入院写具体时间，精确到分钟外，其余书写项目即可。如以上项目时间重叠，则先填写发生时间早的项目，然后在邻近相应时间格内填写其他项目内容。

3、××后天数：自手术（分娩）次日开始计数，手术（分娩）当日为“0”,次日为手术（分娩）后第一天，连续书写10天，若在10天内进行第2次手术，则在“×× 后天数”栏相对应的日期内填写0/2，依此类推。

（二）体温、脉搏、呼吸、大便的记录

1、体温的描绘

① 体温符号：口温以黑“●”表示，腋温以黑“○×”表示，肛温以黑“⊙”表示。

② 物理降温30分钟后测量的体温，应选中物理降温前温度的同一时间内，在“降温后体温”栏内据实填写。系统已设置以红虚线与降温前温度相连；无论降低或升高，均以红圈“○”表示；体温未变者，则在原体温记录标记处外加一红圈表示。

③ 体温不升时，在35℃线以下写“不升”二字。（在护士电子工作站体温单的“摄氏度”栏内选中“体温不升”即可）

④ 新入院、转科、手术（分娩）患者每天测体温、脉搏、呼吸两次（6Am、2pm），连续三天；之后一般患者每天2 pm测体温、脉搏、呼吸一次；发热患者（体温≥37.5℃）每天测体温、脉搏、呼吸三次，至平稳（9个点）。凡≥39℃的体温，要有降温描记。

⑤ 常规时间测体温后，突然发热的，在体温单的“升温后体温”栏内填写，系统已设置黑笔圆圈表示，并以黑虚线与升温前体温相连。

⑥ 患者因外出进行诊疗活动等原因未测常规体温的，应交下一班护士补测并记录。当日未补测体温，应据实在体温单的 “下注释”栏选中“外出”，之间不连线。

2、脉搏

① 脉搏符号：以红点“●”表示，相邻的脉搏以红实线相连。

② 短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。脉搏超过150次/分，据实填写，系统已设置用红笔以数字纵向记录在相应时间格内。

3、呼吸

① 所测的呼吸以黑“○”表示，相邻呼吸以黑线相连。

② 使用呼吸机患者的呼吸以R表示，据实填写，系统已设置在体温单相应时间内呼吸30次刻度横线下顶格用黑笔注明“○R”。

③ 呼吸大于50次／分，或小于10次／分，据实填写，系统已设置在体温单相应时间内用黑笔从上至下纵向填写相应数字，之间不连线。

④ 呼吸与脉搏重叠时，呼吸圈在脉搏外。

⑤ 无创呼吸机（特指百帕呼吸机），体温单上描记自主呼吸频率即可。

4、大便的记录

① 记录频次：每24小时填写1次，记录在相应日期栏内。24小时约定为前1天14:00—当天14:00内大便次数。

② 特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；1 1/E表示自行排便1次及灌肠后排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门。

③ 单位：次/日。

（三）、其他内容的记录

1、出量（尿量、引流量、呕吐量）、入量记录 按医嘱及病情需要，如实填写24小时总量。(前一天07:00—当天07:00，监护室等特殊情况除外)，记录在体温单前一天的日期栏内。

2、血压、体重的记录

① 血压、体重应当遵医嘱或者护理常规测量并记录，体重每周至少测量并登记1次。

② 入院、转入当天应有血压、体重的记录。记录患者血压时，上午入院的患者所测血压登记在“血压1”处，下午入院的患者所测血压登记在“血压2”处；如为下肢血压应当标注“L”。患者测量血压每日≤2次的，且未运行护理记录单者，登记在体温单相应时间段内。

③ 入院或转入时，因病情不能测体重时，分别用“平车”、“轮椅”表示；住院期间因病情不能测量体重时用“卧床”表示。

二、医嘱单：

医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。由医师书写，护士按医嘱种类分别执行签字。包括长期医嘱单、临时医嘱单。

1、长期医嘱单

（1）内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、执行护士签名、停止日期和时间、医师签名、护士签名。

（2）医嘱下达后，护士应及时处理。分别将治疗、护理、用药等处理到注射单、服药单、治疗单上并电脑确认签名。使用电子病历，按要求打印医嘱单并签名，加签名统一在电子签名的上方。

（3）护士每天执行长期医嘱的输液单应规范填写，不归入病历，科室保存至少半年以上。

2、临时医嘱单

内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院病历号（或病案号）、页码、医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行者签名。

3、医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，具体到分钟。医嘱需要取消时，应当使用红色笔标注“取消”字样并签名。

4、医嘱下达后应及时处理。根据医嘱性质，按要求执行医嘱，先急后缓，执行时间与事实相符，医嘱执行时间与护理记录时间相符。因特殊原因未能执行的医嘱要立即报告医师。执行时间与签名不得涂改，不得有漏项，空白处无刮痕，不得模仿或代替其他人签字。

5、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。在抢救急危患者及手术进行中等紧急状况时，需严格执行口头医嘱执行制度。

6、原则上取消医嘱后面不得有执行护士签字及执行时间，如出现以下情况：药房缺药、患者因病情原因调整用药、无法继续用药或完成相应的检查等，应在医嘱打印后由“执行护士”用红色碳素水笔书写“取消”，并签全名。

7、输血医嘱的执行时间，应据实填写。执行时间不得早于血库发血时间，与护理记录、医疗记录一致。

8、需要先行皮试的药物，应据实填写皮试执行时间和用药时间。即先填写皮试时间，后填写给药时间，且两者间隔时间需符合皮试观察时间要求，不得少于20分钟。

9、新入院患者，首次医嘱下达时间和执行时间不得早于入院时间。

10、术前用药执行时间及手术医嘱签字时间，应在手术开始前30分钟至2小时。

三、手术用物清点记录单：

内容包括患者科别、床号、姓名、年老、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料树立的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士或手术医师和巡回护士签名。

1、表格内的器械、敷料等清点数必须用数字说明，不得用“√”表示。清点数目必须清晰，不得漏项，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。不能涵盖的重要内容记录在“备注”栏内。不能涵盖的手术器械，医院可根据实际设定器械名称。

2、手术器械、敷料应在手术开始前。手术结束关闭体腔及皮肤缝合前、后分别清点核对一次，由巡回护士据实用阿拉伯数字填写在相应栏内，每一栏均顶格填写。

3、手术中多次追加的器械、敷料用阿拉伯数字以“+”号相连，清点核对由巡回护士和手术器械护士或手术医师各自签名。未使用的手术器械划“/”。

4、手术未缝合体腔或皮肤前，发现器械、敷料数量与实际使用量不符，护士应及时告知手术医师共同查找，查找结果应记录在备注栏内，参加查找的医师、护士各自签名。

5、眼、五官、体表浅手术和一些不可能遗漏器械在内的手术，器械不清点。但手术所用的针线，脑棉、敷料等物品必须核对清点，据实记录。记录中的器械名称，可根据专科特点列入。

6、“备注与内植入物条形码粘贴处”包括条形码粘贴与其他需要说明的事项，如无粘贴胶带，应该将植入的产品名称、型号、批号号码、厂家等详细内容转抄在该栏内，以便核查。

四、护理记录单

内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号、记录日期和时间，根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。

（一）书写要求：

1、规范使用医学术语，表述准确，语句通顺，标点正确。

2、书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

3、护理记录单加签名统一靠电子签名的左侧；

4、病重（病危）患者护理记录应根据相应专科的护理特点书写。

5、病情栏内客观记录患者病情观察、护理措施和效果等。记录时间应当具体到分钟。手术患者同时应记录麻醉方式、手术名称、伤口敷料情况、安全措施及专科指导等。

（二）适用范围：病重、病危患者；病情发生变化、需要监护的患者；皮肤有破损、压疮等情况的患者、手术患者（全排斥医嘱）、特殊治疗及检查患者。分娩患者按专科要求记录。

（三）楣栏部分:包括姓名、科别、床号、住院病历号。

（四）填写内容

1、意识。根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、谵妄、昏睡、昏迷状态等。

2、瞳孔。记录大小及反应。

3、体温（℃）、脉搏（次/分）、呼吸（次/分）、血压（mmHg），直接在相应栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。无创呼吸机（特指百帕呼吸机）记录自主呼吸频率；具体上机时间、停机时间以及变化等在病情记录栏中记录。

4、血氧饱和度。根据实际填写数值。

5、吸氧。单位为升/分（L/min），鼻导管吸氧患者可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位；面罩吸氧患者记录方式为“X面罩”、使用呼吸机（百帕呼吸机除外）辅助通气患者记录方式为“R”。

6、出入量

①入量：单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠内营养管输注的营养液等。

②出量：单位为毫升（ml），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物、渗出物、穿刺液、引流液等，需要时写明颜色、性状。

③24小时总结时，仍在输液的，计算入量时应减去未输入的部分，并在总入量后面注明“余液××ml”；交班者已清空本班引流瓶（袋）的，及时记录，避免统计量的误差。

④记录24小时出入量应班班登记，进行12小时小结（每日19：00）及24小时总结（每日7：00），并记录在体温单的相应栏内。记录24小时尿量患者，需要班班进行登记，进行24小时总结，并记录在体温单的相应栏内。出入量及尿量统计时间不足24小时的，按实际时间数记录，如“10小时总入量××ml”。

7、皮肤情况。根据患者皮肤出现的情况选择填写，如完整、皮疹、出血点、水肿、破损。

8、病情观察及措施栏内

① 简要记录护士观察患者病情的动态变化情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。

② 因抢救急危重患者未能及时书写护理记录的，护士可在抢救结束后6小时内据实补记，在“病情观察及措施”栏内顶格书写，书写前注明“抢救补记”；记录时间写补记的实际时间，具体到分钟。③ 病危患者至少每日书写一次交班；病重患者至少每三日（至少72小时）书写一次交班；手术患者从术后返回病房开始，常规应有四次交班（含8-

7、8-8班）；(8-4班如患者在15时前返回病房，记录不少于两次，15时后返回病房，应不少于一次记录），病情变化及抢救患者及时记录。

④ 进手术室行气切等手术患者护理记录单书写要求：如为全排斥医嘱，则护理文件按手术患者的格式要求书写；如为不排斥医嘱，护理文件按特殊治疗患者的格式要求书写。

⑤ 皮肤交班患者至少每三日（至少72小时）进行一次皮肤交班，动态记录皮肤情况及说明采取的护理措施。皮肤的动态评估按护理部皮肤管理要求执行。

9、护理记录单表格栏

①护理记录单表格栏内可书写的内容，如“血氧饱和度”“吸氧”等，如该患者需记录，需规范记录在表格栏内；书写护理记录单进行交班记录时，需对患者的意识状态、生命体征、皮肤情况有评估，并正确填写在表格栏内。

②鼻饲、静脉置管写在“入量”格内，各引流管、胃肠减压管、冲洗管、尿管写在“出量”格内，在置管同时记录“插胃管”等执行情况；

③各种引流液的颜色与性状根据各专科的要求记录，如：咖啡色、血性等。

10、输血记录。如为异体输血，需在记录中注明异体献血码、品种、ABO、RhD血型、剂量、输血起止时间、输注过程观察（静脉穿刺部位有无血肿或渗血）及有无输血反应。如为自体输血，需在记录中注明自体输血量、输血起止时间、输注过程观察（静脉穿刺部位有无血肿或渗血）。每一个献血码，需有单独的输血起止时间。

五、护理评估单：

1、凡入院患者均应建立“护理评估单”，内容包括患者科室、床号、姓名、住院病历号（病案号）、姓名、性别、职业、文化程度、入院诊断、入院时间、评估时间、护士签名、页码等。

2、患者入院后应有由责任护士或（和）值班护士在4小时内完成，符合哪项在相应栏内打‘√’，数字用阿拉伯数字填写，需要使用文字记录时，内容简明扼要，重点突出，表述准确，不主管臆断。

3、评估单中所有信息的采集和记录应客观、真实、准确。评估单中所采集的信息，如医疗同时也需采集的，护理与医疗信息必须一致。

4、护理评估单的加签名统一在电子签名的上方。

5、患者体温单入院时间、患者病历首页入院时间、评估单时间必须保持一致。

六、血糖监测记录单：

1、遵医嘱监测患者血糖，并将患者血糖值记录其中，单位mmol/L

2、血糖补测应在实测时间填写，不可在原时间内填写数据。

3、血糖记录单“备注”中，仅书写“外出、拒测或进食”，不可书写“患者病情处置、用药情况”，血糖变化，有特殊处理如调节胰岛素泵速度、5%GS等，应写在护理记录单上。

4、血糖监测单的加签名统一在电子签名的上方。

5、病历归档时，血糖监测记录单应放置于护理记录单后面。

七、护士病室交班报告

护士病室交班报告用于记录护士在值班期间病房情况及患者的病情动态，以便于接班护士全面掌握、了解病房和患者情况、注意事项及应有的准备工作。

1、书写均用黑色水笔填写，内容全面、真实、简明扼要、重点突出。

2、眉栏项目包括当日住院患者总数、出院、入院、手术、分娩、病危、病重、抢救、死亡等患者数。

3、书写顺序：抽血→特殊检查→今办明出（明日出院）→今日出院→迁床→转出→明日手术→今日手术→术后第一天→新入→转入。

4、护士病室交班报告至少在科室保存1年，不纳入病案保存。

八、各环节患者转运交接单

1、手术患者，病房与手术室、复苏室需做好患者的各项交接，并认真填写手术患者交接护理记录单。不得缺项、不得提前填写。患者返回病房后，由科室保存。

2、急诊科、重症监护病房、产房、新生儿室与病房应做好患者的交接，认真填写患者转运交接单。转出、转出科室应认真查体、仔细交接、据实填写。不得有缺项，并由转入科室保存。

九、医嘱查对本

1、班次、时间填写完整、规范并符合要求；

2、每周护士长参与2次核对；

3、签名正确，清楚；

4、每日按要求进行总对医嘱。

十、关于外出患者记录的几点说明

1、患者外出后，未能测量体温，需在体温单相应时间段据实填写描记，同时需报告医师，并在护理记录单中记录。

2、患者返回病房后，应进行体温、脉搏、呼吸的补测并绘制，并在护理记录单中记录，同时报告医师。

十一、归档管理要求

所有护理相关文件，如血糖监测记录单、护理评估单、护理记录单、体温单、患者输血配血记录粘贴单、患者入院须知等，应按要求随病历及时归档，不得缺页；不得出现两张相同页码或（和）内容不一致的护理文件；不得将其他患者的病历资料混放入其中。一经发现，一票否决，定为乙级病历。处罚标准同质控科病历管理规定。如果此份乙级病历同时存在其它问题时，则在乙级病历的扣分基础上继续累积扣分。

归档病历所有护理文件（病案首页除外）必须同时具备电子签名及加签名。

十二、特殊情况护理文书书写说明

针对患者从急诊科直接入手术室再转入病房、监护室及手术室死亡等护理文书书写说明：

1、患者从急诊科直接入手术室时，手术室护士在患者转接单备注栏内书写入室具体时间（X时X分）、体温、脉搏、呼吸、血压；其它暂不改变。

2、患者从急诊科直接入手术室，在手术室死亡时，手术室护士在手术用物清点记录单备注栏内记录具体情况。处置结束后，将手术用物清点记录单与患者转运单同时存入病历送回病房。

3、以上患者的体温单上的入院、手术项目填写由术后从手术室转入的科室补充完善，入院生命体征描记以手术室转接单备注栏“入室”时的生命体征为准；入院时间与医生首次病程记录一致。

4、患者先入病区再入手术室，病区首接护士必须第一时间采集生命体征等客观指标并记录。

第四篇：护理核心工作制度(精)

查对制度

1、医嘱查对制度

1医嘱经双人查对无误方可执行,每日必须总查对医嘱一次。

2转抄医嘱必须写明日期、时间及签名,并由另外一人核对。转抄医嘱者与查对者均须签名。

3临时执行的医嘱,需经第二人查对无误,方可执行,并记录执行时间,执行者签名。

4抢救病人时,医师下达口头医嘱,执行者须大声复述一遍,然后执行,抢救完毕,医生要补开医嘱并签名。安瓿留于抢救后再次核对。

5对有疑问的医嘱必须询问清楚后,方可执行和转抄。

2、服药、注射、输液查对制度

1服药、注射、输液前必须严格执行“三查八对”。三查:摆药后查;服药、注射、处置前查;注射、处置后查。八对:对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。

2备药前要检查药品质量,水剂、片剂注意有无变质,安瓿、注射液瓶有无裂痕;密封铝盖有无松动;输液袋有无漏水;药液有无浑浊和絮状物。过期药品、有效期和批号如不符合要求或标签不清者,不得使用。

3摆药后必须经第二人核对,方可执行。

4易致过敏药物,给药前应询问有无过敏史;给多种药物时,要注意有无配伍禁忌。同时,护理部要根据药物说明书,规范及健全皮

试药物操作指引及药物配伍禁忌表。

5发药、注射时,病人如提出疑问,应及时检查,核对无误后方可执行。

6输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量、并留下安瓿,经另一人核对后方可使用。

7严格执行床边双人核对制度。交接班制度

1、值班人员应严格遵照护理管理制度,服从护士长安排,坚守工作岗位,履行职责,保证各项治疗护理工作准确及时地进行。

2、交班前,主班护士应检查医嘱执行情况和危重病人护理记录,重点巡视重(危病人和新入院病人,在交班时安排好护理工作。

3、每班必须按时交接班,接班者提前15min到科室,阅读护理记录,交接物做到七不接(病人数不准、病情不清、床铺不洁、病人皮肤不洁、管道不通、各项治疗未完成以及物品数量不符不交接。

4、值班者必须在交班前完成本班的各项记录及本班的各项工作,处理好备用物品,为接班者做好用物准备,如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等,以便于接班者工作。遇有特殊情况,必须做详细交代,与接班者共同做好工作方可离去。

5、早交班时,由夜班护士报告病情,全体人员应严肃认真地听取夜班交班,晨会后由护士长带领日夜班护士共同巡视病房,床边交接病情及病房管理情况。

6、交班内容包括: ①病人总数,出院、转院、分娩、手术、死亡人数,以及新入院病人、抢救病人。

②医嘱执行情况,各种检查标本采集及各种处置完成情况,未完成的工作,应向接班者交代清楚。

③查看危重病人基础护理完成情况,各种管路通畅情况。④抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等。

7、交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项工作落实情况。

8、其余班次除详细交接班外,均应共同巡视病房,进行床边交接班。

9、交班中如发现病情、治疗、器械、物品交代不清,应立即查问。接班时如发现问题,应由交班者负责;接班后如因交班不清,发生差错事故或物品遗失,应由接班者负责。

10、护理记录书写要字迹工整、清晰,重点突出。护理记录内容客观、真实、及时、准确、全面、简明扼要、有连贯性,运用医学术语。

分级护理制度

分级护理是指患者在住院期间,医护人员根据病人病情和生活自理能力,确定并实施不同级别的护理。分为四个级别:特级护理、一、二、三级护理,并做出标记(特别护理粉红色、一级护理为大红色、二级护理为蓝色、三级护理为绿色。

1、特级护理

1适用对象:病情危重,需随时观察的病人;需绝对卧床休息的病人。2护理内容: ①安排专人护理,严密观察病情及生命体征变化。

②制定护理计划,严格执行各项诊疗及护理措施,及时准确逐

项填写危重患者护理记录。③备好急救所需药品和用物。

④做好基础护理,严防并发症,确保病人安全。

2、一级护理

1适用对象:病情趋向稳定的重症患者,需严格卧床休息,生活不能自理者。2护理内容: ①严密观察病情变化。一般每小时巡视病房一次,根据病情需要定时测量体温、脉搏、呼吸、血压等;观察用药后的反应及效果。

②严格执行各项诊疗及护理措施,及时准确填写护理记录。③加强基础护理,严防并发症,满足病人身心需要。

3、二级护理

1适用对象:病人稳定,仍需卧床的患者;生活部分不能自理者。2护理内容: ①每2h巡视病房一次,观察病情。②按相应护理常规护理。

③给予必要的生活照顾和心理支持,满足病人身心需要。

4、三级护理

1适用对象:病人病情较轻,生活能完全自理者。2护理内容:

①每3h巡视病房一次,观察病情。②按相应护理常规护理。

③给予卫生保健指导,督促病人遵守院规,满足病人身心需要。护理缺陷、纠纷登记报告制度

1、在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律,行政法规,部门规章和诊疗护理规范、常规,遵守护理服务职业道德。

2、各护理单元有防范处理护理缺陷、纠纷的预案,预防缺陷、事故的发生。

3、各护理单元应建立护理缺陷登记本,及时据实登记病区的护理缺陷。

4、发生护理缺陷、事故后,要及时上报,积极采取挽救或抢救措施,尽量减少或消除由于缺陷、事故造成的不良后果。

5、发生缺陷、事故后,有关的记录、标本、化验结果及造成缺陷、事故的药品、器械均应妥善保管,不得擅自涂改、销毁。

6、发生护理缺陷后的报告时间:凡发生缺陷,当事人应立即报告值班医师、护士长和科领导,由护士长报护理部,并提交书面报表。

7、各科室应认真填写护理缺陷登记及讨论分析记录,由本人登记发生缺陷的经过、原因、后果,及本人对缺陷的认识。护士长应对缺陷及时调查研究,组织科内讨论,护土长将讨论结果和处理意见1周内连报表报送护理部。

8、对发生的护理缺陷事件进行讨论,提交处理意见;缺陷造成不良影响时,应做好有关善后工作。

9、发生缺陷后,护士长对缺陷发生的原因、影响因素及管理等各个环节应作认真的分析,及时制订改进措施,并且跟踪改进措施落实情况,定期对病区的护理安全情况分析研讨,对工作中的薄弱环节制

订相关的防范措施。

10、发生护理缺陷、事故的科室或个人,如不按规定报告,有意隐瞒,事后经领导或他人发现,须按情节严重给予处理。

11、护理事故的管理按《医疗事故处理条例》参照执行。危重病人抢救制度

1、要求:保持严肃、认真、积极而有序的工作态度,分秒必争,抢救病人。做到思想、组织、药品、器械、技术五落实。

2、一切抢救物品、器材及药品必须完备,定人保管,定位放置,定量储存,所有抢救设施处于应急状态,并有明显标记,不准任意挪动或外借。护士须每日核对一次物品,班班交接,做到账物相符。

3、工作人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法和各种抢救操作技术,严密观察病情,准确及时记录用药剂量、方法及病人状况。

4、当病人出现生命危险时,医生未到前,护士应根据病情给予力所能及的抢救措施,如及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、行人工呼吸和心脏按压。

5、参加抢救人员必须分工明确,紧密配合,听从指挥,坚守岗位,严格执行各项规章制度和各种疾病的抢救规程。

6、抢救过程中严密观察病情变化,对危重的病人应就地抢救,待病情稳定后方可搬动。

7、及时、正确执行医嘱。医生下达口头医嘱时,护士应当复诵一遍,抢救结束后,所用药品的安瓿必须暂时保留,经两人核对记录后方弃去,并提醒医生立即据实补记医嘱。

8、对病情变化、抢救经过、各种用药等,应详细、及时、正确记录,因抢救病人未能及时书写病历的,有关人员应当在抢救结束后6h内补记,并加以注明。

9、及时与病人家属或单位联系。

10、抢救结束后,做好抢救记录小结和药品、器械清理消毒工作,及时补充抢救车药品、物品,并使抢救仪器处于备用状态。

输液反应的处理报告制度 当输液病人可疑或发生输液反应时，及时报告当日值班医师，积极配合对症治疗，如寒战者给予保暖，高热者给予冰敷，必要时吸 氧，并按医嘱予药物处理，同时做好下列检查工作：

1、立即停止输液，启用新的输液器，改用静脉滴注生理盐水维 持静脉通路，并通知值班医生。

2、配合值班医师，对症治疗、抢救。

3、留取标本及抽血培养。

4、检查液体质量，输液瓶是否有裂缝，瓶盖是否有松脱；记录 药液、输液器及使用的注射器的名称、剂量、厂家、批号，用消毒巾、胶袋把输液瓶（袋）连输液器包好放冰箱保存，与药剂科、检验科联 系，填写《药物不良反应报告单》。药品由药剂科转交相关部门抽样 检查，输液器等用具应由检验做相关的检验。

5、上述各项均应填写输液反应报告表，24h 内上报护理部，并 做好护理记录及交班工作。

6、准确记录病情变化及处理措施。

护理投诉处理制度

1、凡是医疗护理工作中，因服务态度、服务质量及自身原因或 技术而发生的护理工作缺陷，引起的病人或家属不满，并以书面或口 头方式反映到护理部或有关部门转回护理部的意见，均为护理投诉。

2、护理部接待护理投诉，认真倾听投诉者意见，使病人有机会 陈诉自己的观点，耐心安抚投诉者，并做好投诉记录。

3、接待投诉人员要做到耐心细致，认真做好解释说明工作，避 免引发新的冲突。

4、护理部设有护理投诉专项记录本，记录投诉事件的发生原因、分析和处理经过及整改措施。

5、护理部接到护理投诉后，及时反馈，并调查核实，告之有关 部门的护士长。科内应认真分析事发原因，总结经验，接受教训，提 出整改措施。

6、投诉经核实后，护理部可根据事件情节严重程度，给予当事 人相应的处理。

7、护理部定期对投诉事件进行总结、分析，并制订相应措施。

第五篇：2016年新修订护理工作制度

目录

一、护理核心制度

1、护理查对制度

1.1 医嘱查对制度

1.2服药、注射、输液查对制度 1.3 输血查对制度 1.4 手术查对制度 1.5 标本采集查对制度 1.6 消毒供应室查对制度

2、分级护理制度

3、抢救工作制度

4、护理交接班制度

5、护理安全管理制度

6、医嘱执行制度

7、消毒隔离管理制度

二、护理安全管理制度

1、护理安全管理制度

2、护理不良事件报告制度

3、重点环节应急管理制度

4、护理风险防范制度

5、危重患者管理制度

6、患者身份识别管理制度

7、患者“腕带”标识使用管理制度

8、患者转科交接时患者身份识别制度与流程

9、医护沟通制度

10、紧急情况下执行口头医嘱制度

11、围手术期护理评估制度

12、手术部位确认标识制度

13、手术安全核查与风险评估制度

14、手卫生制度

15、病区药品管理制度

16、安全用药管理制度

17、用药后观察及药物不良反应报告制度

18、输液反应的处理报告制度

19、输血反应的报告处理制度 20、危急值登记及报告制度

21、防范患者跌倒、坠床管理制度

22、跌倒与坠床防范措施、伤情认定制度及处理上报程序

23、压疮患者风险评估及报告制度

24、各类导管管理制度

25、预防管道滑脱管理及上报制度

26、护理人员职业防护制度

27、应用保护性约束告知制度

三、护理人力资源管理制度

1、护士管理规定

2、铅山县人民医院聘用合同制护士管理及薪酬制度

3、各级护理人员资质审核规定与程序

4、护理人员排班制度

5、护理人员请假休假制度

6、护理人员分层级管理制度

7、护理人员执业准入制度

8、专科护士准入制度

9、护士岗位技术能力要求和工作标准

10、铅山县人民医院护士医疗保健服务相关规定

11、紧急状态下护理人力资源调配预案

12、铅山县人民医院突发公共卫生事件护理应急小组

13、护士绩效考核制度

四、护理行政管理制度

1、护理部工作制度

2、护理工作会议制度

3、护理会诊制度

4、护理疑难病例讨论制度

5、护理行政查房制度

6、护理业务查房制度

7、护理教学查房制度

8、护士长夜查房制度

9、修订护理制度、职责、常规等相关文件的规定与程序

10、护理新技术新业务准入制度

五、护理质量管理制度

1、护理质量管理制度

2、护理质量管理委员会工作制度

3、护理质量持续改进管理办法

4、危重患者护理质量管理制度

5、护理投诉管理制度

六、病区管理制度

1、病区管理制度

2、住院患者管理制度

3、病房安全管理制度

4、患者入院、出院、转科、转院管理制度

5、病人外出检查管理制度

6、患者健康教育制度

7、患者饮食管理制度

8、病区物品管理制度

9、病区备用药品管理制度

10、治疗室工作制度

11、换药室工作制度

12、抢救室工作制度

七、护理继续教育、科研、教学管理制度

1、护士在职培训与考评制度

2、护理人员分层级培训制度

3、护理管理人员培训制度

4、临床护理教学管理制度

5、进修、实习护士管理制度

6、护理人员外出进修管理制度

八、特殊护理单元管理制度

1、门诊部护理工作制度 1.1预检分诊制度

2、急诊科护理工作制度 2.1 输液室管理制度

2.2 急诊护士与“120”急救人员交接制度

3、手术室管理制度 3.1 手术室工作制度 3.2 手术物品清点制度 3.3 手术室查对制度 3.4 手术室感染监控制度 3.5 手术室安全管理制度 3.6 手术标本管理制度 3.7 手术室访视制度

3.8 手术室与病房护理交接登记制度

4、产房工作制度 4.1 新生儿查对制度 4.2 产后观察制度 4.3 产房消毒隔离制度 4.4 产房交接班制度 4.5 新生儿室工作制度 4.6 新生儿室消毒隔离制度

5、ICU护理工作制度 5.1 ICU探视制度

6、血液净化中心护理工作制度 6.1 血液净化室消毒隔离制度 6.2 血液透析室患者接诊制度

7、消毒供应中心工作制度

7.1消毒供应中心医院感染控制制度

7.2消毒供应中心查对制度

7.3消毒供应中心差错事故防范制度 7.4消毒供应中心工作人员安全管理制度 7.5消毒供应中心下收下送制度 7.6无菌物品存放制度 7.7无菌物品发放制度 7.8灭菌物品召回制度

7.9消毒供应中心与临床科室联系制度 7.10消毒供应中心质量控制可追溯制度 7.11消毒供应中心监测制度 7.12消毒供应中心器械管理制度 7.13检查包装及灭菌区工作制度

一、护理核心制度

1、护理查对制度

1.医嘱查对制度

(1)医嘱经双人查对无误方可执行，每日必须总查对医嘱一次，护士长每周总查对一次，各班把查对情况记录在医嘱查对本上。

(2)病区护士站主班护士通过电脑打印医嘱执行单，并交由责任护士核对执行；责任护士执行医嘱后，在医嘱单上签署执行时间和姓名。需要转抄医嘱时，必须写明日期、时间及签名，并由另外一人核对。转抄医嘱者与查对者均须签名。(3)临时执行的医嘱，需经第二人查对无误，方可执行，并记录执行时间，执行者签名。

(4)抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者须大声复述一遍，然后执行。抢救完毕，医生要补开医嘱并签名。安瓿留于抢救后再次核对。(5)对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可执行和转抄。2.服药、注射、输液查对制度

（1)服药、注射、输液前必须严格执行“三查八对”。三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；注射、处置后查。八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。

（2)备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；输液袋有无漏水；药液有无浑浊和絮状物。过期药品、有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。（3)摆药后必须经第二人核对，方可执行。

（4)易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；同时，护理部要协同医院药剂科，根据药物说明书，规范及健全皮试药物操作指引及药物配伍禁忌表。使用毒、麻、精神药物时，严格执行相关管理规定。护士要经过反复核对，用后安瓿及时交回药房；给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。

（5)发药、注射时，患者如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。

（6)输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量、并留下安瓿，经另一人核对并在药袋或药瓶上签名后方可使用。（7）严格执行床边双人核对制度。3.输血查对制度

依据卫生部《临床输血技术规范》的要求，制订抽血交叉配备查对制度、取血查对制度、输血查对制度。输血查对制度通过“输血安全护理单”组织实施。（1）抽血交叉配血查对制度

① 认真核对交叉配血单，患者血型验单，患者床号、姓名、性别、年龄、病区号、住院号。

② 抽血时要有2名护士(只有一名护士值班时，应由值班医师协助)，一人抽血，一人核对，核对无误后执行。

③ 抽血(交叉)后须在试管上贴条形码，并写上病区、床号、患者的姓名，字迹必须清晰无误，便于进行核对工作。

④ 血液标本按要求抽足血量，不能从正在补液肢体的静脉中抽取。

⑤ 抽血时对验单与患者身份有疑问时，应与主管医生、当值高年资护士重新核对，不能在错误验单和错误标签上直接修改，应重新填写正确化验单及标签。（2)取血查对制度

到血库取血时，应认真核对血袋上的姓名、性别、床号、血袋号、血型、输血数量、血液有效期，以及保存血的外观，必须准确无误；血袋须放入铺上无菌巾的治疗盘或清洁容器内取回。（3)输血查对制度

① 输血前患者查对：须由2名医护人员核对交叉配血报告单上患者床号、姓名、住院号、血型、血量，核对供血者的姓名、编号、血型与患者的交叉相容试验结果。核对血袋上标签的姓名、编号、血型与配血报告单上是否相符，相符的进行下一步检查。

② 输血前用物查对：检查袋血的采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。血液自血库取出后勿振荡，勿加温，勿放人冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长。

③ 输血时，由两名医护人员(携带病历及交叉配血单)共同到患者床旁核对床号，询问患者姓名，查看床头卡，询问血型，以确认受血者。

④ 输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再继续输注另外血袋。输血期间，密切巡视患者有无输血反应。

⑤ 完成输血操作后，再次进行核对医嘱，患者床号、姓名、血型、配血报告单、血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血日期，确认无误后签名，并将血袋送回输血科(血库)至少保存一天。4.手术查对制度

（1)手术室与病区间交接患者时，双方确认手术前准备皆已完成，主动邀请患者参与确认。手术护士要与病房责任护士或组长一起，根据“术前准备单”查对患者术前准备落实情况，包括科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术名称及部位(左右)及其手术部位术前标识，术前用药、输血前四项结果、药物过敏试验结果与手术通知单是否相符，手术医嘱所带的药品、物品(如CT、X片)。评估患者的整体状况及皮肤情况，询问过敏史。

(2)手术护士检查准备手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。患者体位摆放是否正确，尽可能暴露术野和防止发生坠床和压疮。(3)手术人员（手术医师、麻醉医师和手术护士）手术前要根据“手术安全核查表”再次核对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药、配血报告等。要麻醉、手术开始实施前时刻，实施“暂停”程序，由手术者、麻醉师、手术/巡回护士在执行最后核对程序后，方可开始实施麻醉、手术。

（4）洗手护士打开无菌包时，查包内化学指标卡是否达标，凡体腔或深部组织手术，手术前和术毕缝合前洗手护士和巡回护士都必须严格核对，共同唱对手术包内器械、大纱垫、纱布、缝针等数目，并由巡回护士在手术用物清点单上记录并签名。术前后包内器械及物品数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物留于体腔内。

（5)手术切除的活检标本，应由洗手护士与手术者核对，建立标本登记制度，专人负责病理标本的送检。5.标本采集查对制度

（1）护士应掌握各种标本的正确留取方法。（2）采集标本严格遵医嘱执行。

（3)标本采集前认真执行查对制度，医嘱和检验单逐项核对无误后，方可执行。（4)抽取各种血标本在注入容器前，应再次查对标签上的各项内容，确保患者信息和采血项目无误。6.消毒供应室查对制度

（1）回收器械及各类包时，查对名称、数量与物品是否相符，器械用后清洁处理情况。

（2）包装器械包时，查对物品是否齐全，配套性能是否良好，清洁是否符合要求。

（3）器械、敷料消毒灭菌完毕，查对包是否注明失效期，指示胶带是否变黑，并固定位置存放。

（4）发放消毒无菌物品时，要查对名称、数量、灭菌日期，失效期，做到三查四对，三查：放时查、存时查、发时查；四对：对品名、对数量、对日期、对科室。

2、分级护理制度

医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理，并根据患者的情况变化进行动态调整。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。1.特级护理

(1）具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理： ① 病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者； ② 重症监护患者；

③ 各种复杂或者大手术后的患者； ④ 严重创伤或大面积烧伤的患者；

⑤ 使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；

⑥ 实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者； ⑦ 其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。(2）护理要点：

① 严密观察患者病情变化，监测生命体征； ② 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； ③ 根据医嘱，准确测量出入量；

④ 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； ⑤ 保持患者的舒适和功能体位； ⑥ 实施床旁交接班。2.一级护理

(1)具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理： ① 病情趋向稳定的重症患者；

② 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； ③ 生活完全不能自理且病情不稳定的患者； ④ 生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

(2）护理要点：

① 每小时巡视患者，观察患者病情变化； ② 根据患者病情，测量生命体征； ③ 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

④ 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； ⑤ 提供护理相关的健康指导。3.二级护理

(1）具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理: ① 病情稳定，仍需卧床的患者； ② 生活部分自理的患者。(2）护理要点：

① 每2小时巡视患者，观察患者病情变化； ② 根据患者病情，测量生命体征； ③ 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

④ 根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施； ⑤ 提供护理相关的健康指导。4.三级护理

(1）具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理： ① 生活完全自理且病情稳定的患者； ② 生活完全自理且处于康复期的患者。(2）护理要点：

① 每3小时巡视患者，观察患者病情变化； ② 根据患者病情，测量生命体征； ③ 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； ④ 提供护理相关的健康指导。

3、抢救工作制度

1.定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水平，抢救患者时做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。2.抢救时做到明确分工，密切配合，听从指挥，坚守岗位。

3.每日核对抢救物品，班班交接，做到帐物相符。各种急救药品、器材及物品应做到“五定”：定数量品种、定点放置、定专人管理、定期消毒、灭菌、定期检查维修。抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于应急状态。无菌物品须注明灭菌日期，保证在有效期内使用。

4.参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术和抢救常规，确保抢救的顺利进行。5.严密观察病情变化，准确、及时填写护理记录单，记录内容完整、准确。6.严格交接班制度和查对制度，在抢救患者过程中，正确执行医嘱。口头医嘱要求准确清楚，护士执行前必须复述一遍，确认无误后再执行；保留安瓿以备事后查对。及时记录护理记录单，来不及记录的于抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。

7.抢救结束后及时清理各种物品并进行初步处理、登记。

8.认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全。预防和减少并发症的发生。

4、护理交接班制度

1.病房护士实行24小时轮流值班制，值班人员履行各班职责护理患者。2.每天晨会集体交接班，全体医护人员参加，一般不超过15分钟。由夜班护士详细报告重危及新入院患者的病情、诊断及护理等有关事项。护士长根据报告作必要的总结，简要布置当天的工作。

3.交班后，由护士长带领接班者共同巡视病房，对危重患者、新入院患者以及有特殊情况的患者进行床头交接班。

4.对规定交接班的公物及医疗器械、被服等当面交接清楚并签字。

5.除每天集体交接班外，各班均需按时交接。接班者应提前10—15分钟到科室，清点应接物品，阅读交接班报告和护理记录单。交班者向接班者交清患者病情，并对危重以及新入院患者进行床头交接。本班工作未完成时不得交班，特殊情况需当面交清。未交接清楚前，交班者不得离开岗位。凡因交接不清所出现的问题由接班者负责。在接班者没有到岗情况下，交班者不得先行离开，否则出现问题共同承担。

6.值班者在交班前除完成本班各项工作外，需整理好所用物品，保持治疗室、护士站清洁，并为下一班做好必要的准备。

7.交班内容，患者的心理情况、病情变化及特殊检查患者的准备工作及注意事项。当天患者的总数、新入院、出院、病危、死亡、转科(院)等及急救药品器械、特殊治疗和特殊标本的留取等。8.交班方法：

(1)文字交接：每班书写病室交班报告，进行交班。

(2)床头交接：与接班者共同巡视病房，重点交接危重及新入院患者、老年患者及特殊心理状况的患者。

(3)口头交接：一般患者采取口头交接。

5、护理安全管理制度

1.严格执行各项规章制度及操作规程，确保治疗、护理工作的正常进行，护理部定期检查考核。

2.严格执行查对制度，坚持医嘱班班查对，每天总查对，护士长每周总查对一次并登记、签名。

3.毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理，专柜保管并加锁。保持固定基数，用后督促医师及时开处方补齐，每班交接并登记。4.内服、外用药品分开放置，瓶签清晰。

5.各种抢救器材保持清洁、性能良好；急救药品符合规定，用后及时补充，专人管理，每日清点并登记；无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。6.对于所发生的护理差错，科室应及时组织讨论，并上报护理部。

7.对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。8.工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。

9.制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。

6、医嘱执行制度

1.护士给病人执行的医嘱均由临床执业医师下达。护士执行医嘱时必须准确、及时，不得更改。没有医生的医嘱，护士不得给病人进行处理。2.开出需紧急执行的医嘱由医生特别交待后，护士及时查对、执行。

3.对明显违反诊疗常规的错误医嘱、字迹模糊难以辨认的医嘱及遗漏的医嘱，护士有责任及时通知医生进行更改。

4.对可疑医嘱、必须查清确认后方可执行。

5.对外观或名称易混淆的药物，护士在执行这类医嘱时要进行复述、核对等，防止误用。6.除抢救患者外不得执行口头医嘱，抢救患者执行口头医嘱时，严格执行《口头医嘱执行制度》。

7.护士应每日查对全部医嘱，护士长或主班护士参与查对。夜班查对当班和上一班医嘱。

8.接到医嘱指令后根据患者病情及医嘱种类进行执行。临时医嘱必须在规定时间15min内执行。长期医嘱对急危重患者的处置时间不超过30min，平诊患者处置时间不超过1h。

9.医生下达检验医嘱后所有检验标本采集前贴上标签，标签上应注明病人姓名、住院号或门诊号、科室、标本名称、检验项目。紧急抽血检查项目医嘱要求在15min内执行，抽取标本立即送到检验科，其它紧急检查项目医嘱要在30min内执行。10.护士执行医嘱时需打印医嘱执行单，执行后在执行单上签全名及执行时间。11.交接班时应检查医嘱是否处理完毕，值班期间随时查看有无新开医嘱。凡需下一班护士执行的医嘱，应交代清楚并做好记录。

12.患者手术、分娩、转科、出院或死亡后，当班护士应停止以前所有医嘱。

7、消毒隔离管理制度

1.一般情况下，病房应定时开窗通风，每日2次。地面湿式清扫，必要时进行空气消毒。发现明确污染时，应立即消毒。患者出院、转院、转科、死亡后均要进行终末消毒。

2.患者的衣服、被单每周更换一次。被血液、体液污染时及时更换，在规定地点清点更换下的衣物及床单元用品。

3.医护人员在诊治护理不同患者前后，应洗手或用手快速消毒剂擦洗。4.各种诊疗护理用品用后按医院感染管理要求进行处理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后装入黄色塑料袋内并粘贴标识，专人负责回收。5.各种医疗废物按规定收集、包装、专人回收。

6.病房及卫生间的拖把等卫生清洁用具，要分开使用，且标记清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾挂备用。

7.患者的床头柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1～2次。病床湿式清扫，做到一床一巾，每日1～2次。8.特殊疾病和感染者按相关要求执行。

二、护理安全管理制度

1、护理安全管理制度

1.严格执行各项规章制度及操作规程，确保治疗、护理工作的正常进行，护理部定期检查考核。

2.严格执行查对制度，坚持医嘱班班查对，每天总对，护士长每周查对一次并登记、签名。

3.毒、麻、限剧药品做到安全使用，专人管理，专柜保管并加锁。保持固定基数，用后督促医师及时开处方补齐，每班交接并登记。4.内服、外用药品分开放置、瓶签清晰。

5.各种抢救器材保持清洁、性能良好，急救药品符合规定，用后及时补充，专人管理，每周清点两次并登记，无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。

6.供应室供应的各种无菌物品经检验合格后方可发放。

7.对于所发生的护理不良事件，科室应及时组织讨论，并上报护理部。8.对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。9.工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。

1o.制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。

2、护理不良事件报告制度

护理不良事件：是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。1.在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。

2.各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，预防其发生。3.各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。

4.发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，24小时内如实上报护理部，并积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。

5.发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。

6.发生护理不良事件后当事人应立即报告值班医师、病区护士长和科主任，由护士长按时上报护理部，并交书面护理不良事件报告表和护理讨论分析处理记录。

7.各科室应认真填写“护理不良事件报告表”，由护士长登记发生不良事件的经过、分析原因、后果及当事人对不良事件的认识和建议。护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论，对发生缺陷进行调查，分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见或方案。护士长将讨论结果和改进意见汇总，并报送护理部。

8.对发生的护理不良事件，组织护理质量管理委员会对事件进行讨论，提交处理意见；造成不良影响时，应做好有关善后工作。

9.发生不良事件后，护士长对发生的原因、影响因素及管理等各个环节应作认真的分析，确定根本原因，及时制订改进措施，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制订相关的防范措施。

10.发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重程度给予处理。

11.护理事故的管理按《医疗事故处理条例》参照执行。

3、重点环节应急管理制度

1.科室应设立突发事件应急处理领导小组，科室护士长担任组长，负责对科室在治疗用药、输血核对、治疗操作、标本采集、围手术期、护理安全等重点环节的应急情况进行管理。

2.对于护理工作中重点环节的应急管理应当遵守预防为主原则。

3.科室应建立重点环节日常监测，做好各个班次的交接班工作。人人知晓科室应急上报流程及应急预案，确保监测与预警系统的正常运行。

4.任何个人对突发事件不得隐瞒、缓报、谎报或者授意他人隐瞒、缓报、谎报。

5.科室突发事件应急处理领导小组接到报告后应当组织力量对报告事项进行调查核实、采取必要的控制措施，及时报告调查情况并决定是否启动突发事件的应急预案。

6.突发事件应急预案启动后科室人员必须及时到达规定的岗位，服从统一指挥、调动。

7.科室应根据事件的关键环节管理出现的问题，组织相关人员分析、讨论，认真总结原因，对实施中发现的问题及时修订、补充、改进工作。

4、护理风险防范制度

1.对全体护理人员进行质量意识、护理缺陷安全意识教育，树立爱岗敬业精神。2.树立“以病人为中心”的服务理念，用真心、真情为患者服务。

3.认真执行各项规章制度和操作规程，进行各项技术操作时，严格执行无菌技术操作规程，必须严格执行“三查八对”制度。

4.进行各项护理操作均需履行告知程序，对新技术、新业务、自费项目、创伤性操作等需履行签字手续。

5.工作时间严格遵守劳动纪律，坚守岗位，不随意脱岗。6.维护全局，搞好医护配合，加强护患沟通。

7.按护理级别要求巡视患者，认真观察患者病情变化，按要求规范书写护理记录。抢救病人结束后6小时内据实补记抢救记录。

8.凡使用新药时，要详细阅读药品说明书，注意药物配伍禁忌，密切观察药物不良反应。

9.病房各类药品放置有序，加强安全管理，确保患者用药安全。

10.如出现护理差错或护理投诉按规定及时上报科室领导及护理部，不得隐瞒，并保存好病历。

11.护理用具、抢救仪器要定期检查，保证处于备用状态，护理人员要熟悉放置位置，熟练掌握各种仪器的使用方法。

12.按规定认真交接班，危重患者、新患者、年老体弱、手术、特殊检查及突然发生病情变化等患者要床头交接班。

13.按有关规定使用一次性医疗物品，并定期检查，防止过期、包装破损、潮湿、污染等现象发生。

14.按规定处理医用垃圾，防止再次污染及交叉感染。15.住院期间要保证患者安全，防止各种意外发生。

16.对专科开展的新项目及新技术应及时制定护理常规，以使护理人员能够遵照执行。

5、危重患者管理制度

1.危重患者的护理应由工作能力强、临床经验丰富的护士负责，随时观察患者病情。发现病情变化应及时通知医师并给予相应处理。

2.严格执行查对制度和抢救工作制度，采取积极有效的防范措施，防止差错事故的发生。

3.危重、躁动患者的病床应有床档防护，必要时给予适当约束，避免坠床。4.及时、清晰、准确地做好每位危重患者的护理记录并签名。5.做好患者基础护理及专科护理。

6.保证各种管道畅通并妥善固定，防止管路滑脱。

7.护士长每日检查危重患者的护理质量，发现问题及时指出并督导整改，每月分析危重患者护理质量，制定整改措施并加强落实，保证护理质量持续提高。8.护理部定期对危重患者的的护理质量督导、分析与整改，保证危重患者护理质量的持续提高。

6、患者身份识别管理制度

1.严格执行查对制度，准确识别患者身份。在进行各项治疗、护理活动中，应同时使用床头卡、治疗卡、腕带等方法确认患者身份；对能有效沟通的患者，实行

双向核对即要求患者自行说出本人姓名，确认无误后方可执行。

2.完善并落实护理各关键流程（急诊、病房、手术室、监护室、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施、交接程序与记录。

3.对住院患者使用“腕带”作为患者识别标识，作为各项诊疗操作前辨识病人的一种手段。在进行各项诊疗操作前认真核对患者腕带信息，准确确认患者的身份。

4.腕带识别信息填好后必须经两名护理人员核对后方可使用，若损坏需更新时，需要经两人重新核对。

5.腕带填写的信息字迹清晰规范，准确无误。项目包括：病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号等信息。

6.患者使用腕带舒适，松紧度适宜，皮肤完整无破损；护士在给病人使用“腕带”标识时，实行双人核对；加强对患者腕带使用情况的检查。

7.护士在抽血、给药或输血时，必须严格执行三查七对制度，至少同时使用二种患者身份识别的方法，不得仅以床号作为识别的依据。

8.在手术病人转运交接中有识别患者身份的具体措施如：手术病人进手术室前，由病房护士对患者使用“腕带”标识，写清病人床号、姓名、性别、住院号、科别、血型，手术室护士核对后方可接入手术间。

9.在采血、给药或输血等操作前，必须严格执行患者身份识别查对制度，应至少使用两种身份识别方法（床头卡、手腕带、双向核对）。

10.在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者亲自与患者（或家属）沟通，作

为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作

7、患者“腕带”标识使用管理制度

1.所有住院患者，急诊科留观室、输液室患者必须使用“腕带”，作为手术前、操作前、用药前、输血前等诊疗活动时医务人员辨识患者身份的一种必备的手段。对于腕带过敏患者，可将腕带系于上衣服第二个扣眼处，以便于核对。腕带内容必须有“姓名、性别、年龄、住院号”等信息。

2.对无法进行患者身份确认的无名患者，需在“腕带”上注明“无名氏＋性别＋就诊卡号”或“无名氏＋性别＋住院号”作为身份识别信息。进行诊疗活动时，需双人核对。

3.对需要佩戴“腕带”的患者，护士必须于入院、留观及门诊输液时为其佩戴。患者在院期间须佩戴“腕带”，出院时由护士为其剪断、取下。

4.护士应用正楷字体认真、清晰、完整填写或打印“腕带”内容，便于患者身份的准确识别。

8、患者转科交接时患者身份识别制度与流程

为确保患者医疗安全，完善关键流程如急诊、临床科室、手术室、ICU、产房、新生儿室等患者的身份识别措施，健全转科交接登记制度。特制订患者身份识别、转接的相关制度及流程。

1.医护人员在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，应至少同时使用姓名、床号等2种以上的方法确认患者身份；

2.检查ICU、病情危重、意识障碍、新生儿、围手术期、输血、不同语种或语言交流障碍等患者必须按规定使用腕带标识；

3.护士在为患者使用腕带标识时，实行双核对，腕带记载信息包括：患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、科别、诊断、过敏史等，由病房责任护士填写；

4.护士在使用腕带作为标识时，必须双人核对后方可使用，若损坏需更新时同样须经双人核对。佩戴腕带标识应准确无误，注意观察佩戴部位皮肤无擦伤，血运良好；

5.在诊疗活动前，实施者必须亲自与患者或其家属进行沟通，严格执行查对制度，保证对患者实施正确的操作；

6.急诊、病房、产房、新生儿室、手术室、ICU之间患者识别，必须有患者身份识别的如下具体流程：

（1）急诊科危重患者转科：由急诊科医务人员护送，确保搬运安全，出示患者在急诊就诊的复写病例，认真与科室医护人员交接，并填写铅山县人民医院患者患者转运交接记录本，无误后交接双方签名后方可离开。

（2）门诊急诊患者与ICU、手术室、病房转接患者：由医务人员护送，确保搬运安全。认真与科室医护人员交接，内容包括：患者自然情况、生命体征、意识状

态、皮肤完整情况、出血情况、引流情况等，并填写铅山县人民医院患者患者转运交接记录本，无误后交接双方签名后方可离开。

（3）病房与手术室转接患者：病房护士认真核对，做好术前准备，认真与手术室进行交接，内容包括：床号、姓名、手术名称、生命体征、手术前准备、用药情况等，并填写手术患者交接记录单。

（4）手术室与病房转接患者：手术后，手术室护士仍应该按识别卡与病区做好病情药品及物品交接，填写手术病人交接记录单，无误后方可离开。

（5)病房与ICU转接患者：由医务人员负责转送，保证搬运安全，病房护士认真交接，内容包括：意识、瞳孔、生命体征、输液、各种引流、皮肤完整情况等，填写铅山县人民医院患者患者转运交接记录本，无误后交接双方签名后方可离开。

(6)病房与产房转接患者：病房护士认真交接，内容包括：患者一般资料、生育史情况、子宫收缩情况，会阴准备情况，胎心音，药品，并发症等填写对接记录单，无误后离开。

(7)产房与病房转接患者：产房护士认真交接，内容包括：分娩情况、出血情况、会阴及子宫收缩情况、药品应用情况、新生儿情况等、填写交接记录，无误后离开。

(8)产房与新生儿室转接患者：产房护士认真交接，内容包括，分娩过程情况 羊水情况、饮食与二便情、出生后评分情况、新生儿一般生命体征、用药情况等，填写产房与新生儿室对接记录单，无误后离开。

9、医护沟通制度

1.医护人员应及时互相交流病人的信息。

2.医护人员对工作采取配合、支持、协作态度，尤其在病人病情突变或须急救时，能相互代替应急处理日常工作。

3.医护人员应遵守双方尊重、信任、协作、谅解、制约、监督的道德关系。4.医护人员应准确把握各自的位置和角色，医生主要的责任是做出正确的诊断和采取恰当的治疗手段。护士的责任是能主动地执行医嘱，向病人解释医嘱的内容，取得病人的理解和合作。

5.护士不可盲目执行医嘱，如果发现医嘱有误，主动向医生提出意见和建议，协助医生修改、调整不恰当的医嘱。

6.医护人员应充分认识对方的作用，承认对方的独立性和重要性，支持对方工作，护士要尊重医生，主动协助医生，对医疗工作提出合理的意见，认真执行医嘱。医生也要理解护理人员的辛勤劳动，尊重护理人员，重视护理人员提供的病人情况，及时修正治疗方案。

7.医护之间应该监督对方的医疗行为，以便及时发现和预防，减少医疗差错的发生。

8.在工作中医护人员一旦发生医疗差错，应该不护短、不隐瞒、不包庇，要给予及时纠正。

10、紧急情况下执行口头医嘱制度

1.口头医嘱必须是在危急重症患者实施紧急抢救情况下或手术中方可使用，一般情况下不得执行口头医嘱。

2.在危重患者抢救过程中，医生下达口头医嘱必须清晰说出药物名称、剂量（不得使用容量单位表示）、用药途径，护士执行时须大声复述一遍，双方确认后方可执行，并暂保留用过的空安瓿。

3.病区抢救车内，建立抢救时口头医嘱执行记录本，记录抢救时执行口头医嘱的时间、药物剂量、用法及各项紧急处置的内容，保留抢救用品，事后医护双方进行确认核查并签字。

4.抢救结束后医生依据抢救用药记录及保留的空安瓿及时补开医嘱。

5.在执行有双重检查要求（尤其是超常规用药）医嘱时，医护双方采取主、被动复述方式，双方核查无误后方可执行并记录于抢救时口头医嘱执行记录本。

11、围手术期护理评估制度

1.患者病情评估工作应由N2级及以上护士完成。

2.普通患者病情综合评估应在24小时内完成，急诊患者1小时内完成，重症病房患者应在15分钟内完成，特殊情况除外。

3.通过对患者评估，全面把握患者基本的现状和诊疗服务的需求，为制定适宜于患者的护理计划提供依据和支持。

4.病情评估的重点范围包括：入院评估、手术前评估、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估、手术后评估、出院前评估等。

5.各科室根据具体情况制定3—5种疾病、项目、操作等评估，包括有详细的评估内容与标准、评估时限等。

6.评估结果应在护理记录或相应的评估单中明确记录。7.各科室制定的护理评估单报护理部审核备案。

8.护理部定期检查督导，并作为对科室的一项重要护理质量评价指标。

12、手术部位确认标识制度

1.术前1日责任护士遵医嘱对手术患者进行查对(内容包括：床号、姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位)。

2.经查对确认无误后，对手术区域进行皮肤准备。

3.夜班护士认真检查手术患者的术前准备情况，核对患者腕带标识是否与医嘱相符。

4.患者到手术室前，责任护士再次核对手术患者的床号、姓名、手术名称及部位，再次检查皮肤准备情况。5.手术病人确认程序：

⑴接病人时，当班护士和手术室人员共同核对腕带信息、床号、性别、年龄、疾病诊断、手术名称，确认无误后双方签字，将患者送到手术室。⑵手术室巡回护士核对签字。⑶麻醉师与病人沟通确认后并签字。

⑷手术医生术前再次核对病人的姓名、性别、年龄、手术部位(尤其是左右侧)，确认无误后签字。

13、手术安全核查与风险评估制度

1.手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

2.本制度适用于各级各类手术，其他有创操作应参照执行。3.手术患者均应配戴有患者身份识别信息的标识以便核查。

4.手术医师、麻醉医师、巡回护士分项填写《手术安全核查表》并共同确认。无麻醉医师参加的手术，由手术医师、巡回护士填写相应内容。5.实施手术安全核查的内容及流程。

⑴麻醉实施前：核查各方共同依次确认《手术安全核查表》中第一项麻醉实施前内容：患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意、手术部位与标识、植入物、假体、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、感染性疾病筛查结果、术前备血情况、快速病理、皮肤是否完整、术野皮肤准备，手术、麻醉风险预警等。由手术医师填写并在签名处签名。

⑵手术开始前：按上述方式，核查第二项手术开始前内容：患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位、手术体位、静脉通道、心电监护、血氧检测建立、术前术中特殊用药情况等。由麻醉医师填写并在签名处签名（无麻醉医师参加的手术，由巡回护士填写相应内容）。

⑶患者离开手术室前：按上述方式，核查第三项患者离开手术室前内容：实际手术方式、麻醉方式、手术时间、植入物、输血、清点手术用物、确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管、确认患者去向等。由巡回护士填写并在签名处签名。

⑷随访项目由患者主管医师在出院前填写完善。

6.手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

7.术中用药的核查：由手术医师或麻醉医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士负责核查。

8.手术科室、麻醉科与手术室负责人是本科室实施手术安全核查制度与持续改进管理工作的主要责任人。

9.医务科、护理部等医疗质量管理部门应根据各自职责，认真履行对手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。

10.《手术安全核查表》由手术科室领取，随手术病历带入手术室，归入病案中保管。

11.手术科室与手术室之间要严格按照交接查对制度的要求进行逐项交接。

14、手卫生制度

1.护理人员上班期间严禁留长指甲、戴戒指。按要求进行洗手或手消毒，保持手部皮肤清洁和卫生。

2.下列情况必须洗手：直接接触患者前后，特别是接触有破损的皮肤、粘膜前后；进行无菌操作、手术及侵入性操作前后；进入和离开隔离病房、重症监护病房、母婴同室、新生儿病房、烧伤病房、传染病房等重点部门时；戴口罩和穿脱隔离衣前后；脱去手套后；接触血液、体液和被污染的物品后。

3.在下列情况必须进行手消毒：进入和离开隔离病房、穿脱隔离衣前后；接触传染患者的血液、体液和被污染的物品后；接触特殊感染病原体之后；需要洗手而不便洗手时。

4.每次洗手时必须按洗手六步法的规定动作认真洗手和消毒。

15、病区药品管理制度

1.病区的药品，根据病种保持一定数量，只供住院和急症病人按医嘱使用，任

何

人不得私自拿取。

2.所有药品按药品说明书保存方法保存。

3.小药柜应指定专人负责管理，负责药品领取、供应和保管工作。

4.毒、麻、限、剧药品按有关规定设基数，设专用抽屉，加锁定位存放，双人双锁，专人负责，妥善保管；建立登记本，各班认真交接签名，使用后将空安瓿保存好，科主任审签后及时领取补充。

5.抢救药品应定量、定位存放，保证随时取用。抢救车上的药品必须在专用抽屉存放，并保持一定基数，每种药品不得超过两个批号，每日检查。6.病人个人的贵重药品，应写明床号、姓名单独存放，不用时及时退回。7.护士长定期督促检查剧、毒、限、麻药品种类、数量是否相符，发现有沉淀、变质、变色、过期、标签模糊的应停止使用，上交药剂科处理。随时掌握和了解常规用药情况，防止积压，造成过期浪费。

8.高危药品的存放有规范，在病区不得混合存放高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钠等）、肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品，必须单

独存放，有明显标识，并有使用剂量的限制。

9.加强药品管理，药剂科定期对病区药品管理进行检查并列入质控内容，病区应予支持配合。

16、安全用药管理制度

1.严格执行无菌技术操作原则。

2.护士应熟练掌握常用药物的用法、疗效和不良反应，使用新药、特药前需详细阅读药品说明书。

3.遵医嘱及时准确用药，用药前严格执行“三查八对”，准确掌握给药剂量、浓度、方法和时间，必要时病人（或家属）参与确认。

4.对易发生过敏的药物或特殊用药应密切观察，如有过敏、中毒反应立即停止用药，并报告医生，必要时做好记录、封存及检验等工作。

5.应用输液泵、微量泵或化疗药物时，密切观察用药效果和不良反应，及时处理，确保用药安全。

6.注射药物须两人核对；静脉用药应在药瓶上注明患者姓名、床号、药物名称和剂量，注明加药者姓名和时间，应建立巡视登记卡，由另外一名护士核对并在输液巡视卡上签名后方可应用于病人。

7.定时巡视病房，根据病情和药物性质调整输液滴速，观察有无发热、皮疹、恶心、呕吐等不良反应，发现异常及时通知医生进行处理。

8.做好患者的用药指导，使其了解药物的一般作用和不良反应，指导正确用药

和应注意的问题。

9.护士长要随时检查各班工作，注意巡视病房，发现问题及时处理。

17、用药后观察及药物不良反应报告制度

1.护士应熟练掌握常用药物的疗效和不良反应。

2.对易发生过敏的药物或特殊用药应密切观察，如有过敏、中毒反应立即停止用药，并报告医生，必要时做好记录、封存及检验等工作。

3.应用输液泵、微量泵或化疗药物时，密切观察用药效果和不良反应，及时处理，确保用药安全。

4.巡视病房，根据病情和药物性质调整输液滴速，观察有无发热、皮疹、恶心、呕吐等不良反应，发现异常及时通知医生进行处理。

5.做好患者的用药指导，使其了解药物的一般作用和不良反应，指导正确用药和应注意的问题。

6.护士长要随时检查各班工作，注意巡视病房，发现问题及时处理。

7.药品不良反应的报告范围：上市五年以内的药品列为国家重点监测的药品，报告该药品引起的所有可疑不良反应；上市五年以上的药品，主要报告该药品引起的严重、罕见或新的不良反应。

8.建立药物不良反应监测网络，发现药物不良反应，及时报告，便于分析、登记、上报。

9..护理人员如发现可能与用药有关的严重不良反应，做好观察与记录，及时报告护理部及药剂科。

10.医院派专人负责在临床及时了解情况，做出判断，做好登记。

11.临床在用药物治疗过程中发现与用药有关的严重不良反应，应该对患者做好正确的解释工作，应与医疗差错严格区别开来，以免发生医疗纠纷。

18、输液反应的处理报告制度

1.立即停止输液，启用新的输液器，改用静脉滴注生理盐水维持静脉通路，并通知值班医生。

2.配合值班医师，对症治疗、抢救。

3.留取标本及抽血培养。

4.检查液体质量，输液瓶是否有裂缝，瓶盖是否有松动。记下药液、输液器及使用的注射器的名称、剂量、厂家、批号，将输液瓶(袋)连输液保存，与药剂科、设备处及医疗安全监督办公室联系。

5.在24h内上报护理部，并做好护理记录及交班工作。

6.准确记录病情变化及处理措施。

19、输血反应的报告处理制度

1.减慢或停止输血，用新的输液管静脉注射生理盐水维持静脉通道。

2.立即通知值班医师和输血科值班人员，报告医务科、护理部，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。

3.疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，启用新的输液管滴注静脉注射生理盐水维持静脉通路。及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：

⑴核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录。

⑵检测血常规、尿常规及尿血红蛋白，如怀疑细菌污染，除上述处理外，应做血液细菌培养。

⑶将血袋连输血管包好送血库做细菌学检验。⑷准确做好护理记录。

20、危急值登记及报告制度

1.临床科室人员接到医技科室向临床科室报告的“危急值”报告时，接听人员认真倾听，在听清楚报告内容、并在报告人确认的情况下做好记录。

2.记录内容包括患者姓名、住院号、检查项目名称、检查结果、接听电话时间、报告主管医生或值班医生时间。

3.记录完毕后立即向主管医生或值班医生转告，并将记录内容向被报告人过目。4.临床医生接到报告后向患者处置时开具的医嘱护士要立即执行。

21、防范患者跌倒、坠床管理制度

1.病人入院后须进行《住院患者跌倒坠床危险因素评估表》，根据评估结果对患者或家属进行健康教育及告知，并签字认可。

2.当患者病情变化如手术、有创检查治疗、治疗性管路/造瘘、透析、分娩或使用特殊药物：如镇静、镇痛药、麻醉、肌肉松弛药、利尿剂、缓泻剂、降压药、降糖药、抗抑郁药、抗惊厥药、扩血管药、抗心律失常药、化疗药时需要进行《住院患者跌倒危险因素评估表》。根据评估结果对患者或家属进行健康教育及告知，并签字认可。

3.按要求采取护理措施，防止患者发生跌倒、坠床。4.在院期间发生跌倒、坠床立即上报给护理部。

5.鼓励科室及其他人员上报跌倒、坠床事件，以便查找坠床、跌倒事件发生的原因、以利于工作流程、制度、规程的改进。

6.患者发生跌倒、坠床，查实属于护士未认真拟职、未严格落实各项措施所致，对该护士给予处罚。

7.患者发生坠床、跌倒后立即按流程进行处理。

22、跌倒与坠床防范措施、伤情认定制度及处理上报

程序

一、跌倒与坠床防范措施

1.对于有意识不清并躁动不安的患者，应加床档，并有家属陪伴。

2.对于极度躁动的患者，可应用约束带实施保护性约束，但要注意动作轻柔，经常检查局部皮肤，避免对患者造成损伤。

3.在床上活动的患者，嘱其活动时要小心，做力所能及的事情，如有需要可以让护士帮助。

4.对于有可能发生病情变化的患者，要认真做好健康教育，告诉患者不做体位突然变化的动作，以免引起血压快速变化，造成一过性脑供血不足，引起晕厥等症状，易于发生危险。

5.教会患者一旦出现不适症状，最好先不要活动，应用呼叫器告诉医护人员，给予必要的处理措施。

6.一旦患者不慎坠床或跌倒时，护士应立即到患者身边，通知医生迅速查看全身状况和局部受伤情况，初步判断有无危及生命的症状、骨折或肌肉、韧带损伤等情况。

7.配合医生对患者进行检查，根据伤情采取必要的急救措施，并及时上报护士长。

8.加强巡视至病情稳定。巡视中严密观察病情变化，发现病情变化，及时向医生汇报。

9.及时、准确记录病情变化，认真做好交接班。

二、伤情认定制度

1.科室发生患者坠床（或跌倒）事件后，当班护士要立即通知值班医生，对患者受伤程度进行评估，做好初步处置，同时将事件报告主任、护士长。2.科室负责人接到报告后，应及时查看患者的伤情，进行妥善处理，做好患者 家属的告知解释工作，由护士长填写意外事件上报表上报护理部。

3.根据患者受伤情况，需邀请相关科室专科医师进行会诊，提出治疗方案，及时

治疗，如有必要可转科治疗，尽可能将坠床（或跌倒）对患者造成的伤害降至最低，减少纠纷与投诉的发生。

4.护理部接到报告后，由质控人员到科室检查，详细了解坠床（或跌倒）发生的具体情况，组织科室护士进行讨论，找出护理管理和工作流程中的不足之处，提出相应的改进措施，预防同类事件的发生。

5.做好坠床（或跌倒）事件的登记，定期对坠床（或跌倒）事件的人群、时间、地点、导致坠床（或跌倒）的主要因素、后果与转归等内容进行分析，明确医院在患者坠床（或跌倒）管理中的薄弱环节，制定相应的工作预案，持续改进工作。

三、处理程序

做好安全防范→发生跌倒或坠床时→护士立即赶到→通知医生→查看受伤情况→判断病情→采取急救措施→加强巡视→严密观察病情变化→准确记录→做好交接。

四、上报程序

发生坠床/跌倒时→护士立即赶到→通知医生→查看受伤情况→判断病情→采取急救措施→上报护士长→护士长根据情况逐级上报。

23、压疮患者风险评估及报告制度

1.病人入院后，护士必须对患者进行《住院患者压疮危险因素评估表》评估。2.评分低于20分时，提示病人有发生压疮的危险，要采取相应的预防措施，防止患者发生压疮。评分低于12分时需上报。

3.鼓励科室及其他人员上报压疮事件，以便查找压疮事件发生的原因、以利于工作流程、制度、规程的改进。

4.患者发生压疮后，查实不属于难免压疮的情况，对该护士给予处罚。5.患者发生压疮后立即按护理规范进行压疮护理。

6.申报难免压疮条件：以强迫体位如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭等病情严重，医嘱严格限制翻身为基本条件，并存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦3项中的1项或几项可申报难免压疮。

24、各类导管管理制度

1.携带导管的患者责任护士须填写铅山县人民医院护理评估表中的《导管滑脱风险评估表》，根据评估结果采取相应的预防措施。2.凡是病人有管道的，护士必须在管道上贴上标签。3.导管的风险程度分为：

①高危（Ⅰ类）导管：脑室引流管、气管插管、气管切开套管、胸腔引流管、心包引流管、漂浮导管、“T”管、动脉留置针、透析管、前列腺及尿道术后的导尿管。

②中危(Ⅱ类）导管：中心静脉留置管、三腔管、各类造瘘管、负压吸引管。③低危（Ⅲ类）导管：普通尿管、普通胃管。4.导管评估、记录要求：

评估内容：留置时间、部位、深度、固定、是否通畅、局部情况、护理措施（保持通畅、标记分明、准确留置、固定牢靠、保持清洁）。

5.管道颜色及书写内容要求：

所有的管道均应填写管道名称、置管日期或更换日期、时间、责任人。高危管道用红色管道标签、中危管道用橙色管道标签、低危管道用绿色管道标签。

25、预防管道滑脱管理及上报制度

1.病人入院后，护士对安置有管道的病人，进行《住院患者导管滑脱风险评估表》。2.根据评估结果采取相应的预防措施，并对患者或家属进行健康教育及告知，并签字认可。

3.在院期间发生管道滑脱根据管道滑脱后所致后果的严重性，立即电话或将评估表上报护士长及科护士长，积极进行核查，核查后将签署意见立即上报护理部。4.鼓励科室及其他人员上报管道滑脱事件，以便查找发生管道滑脱事件发生的原因、以利于工作流程、制度、规程的改进。

5.患者发生管道滑脱后，查实属于未认真执行管道滑脱预防措施而发生管道滑脱者给护士相应处罚。

6.患者发生管道后立即按管道滑脱流程进行处理。

26、护理人员职业防护制度

1.护理人员在进行护理操作或进行清洁、消毒工作时，应严格执行护理操作规程和护理工作制度，避免发生职业暴露。

2.护理人员在日常工作中应采取最基本的防护措施，穿工作服和工作鞋，戴口罩、帽子，洗手。

3.以下情况应戴手套，脱去手套后应认真洗手：

(1)接触患者血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物品时。(2)解除患者粘膜和非完整皮肤时。

(3)清理传染性患者用过的物品及进行清洁消毒时。

4.当患者血液、体液、分泌物、排泄物等可能发生喷溅时，应当穿隔离衣，戴眼罩、面罩，穿鞋套等，以防感染。

5.在护理传染性疾病患者时，根据疾病的主要传播途径采取相应隔离和防护措施，必要时采取双向防护。

6.及时清理被污染的被服及各种污染物，防止造成二次污染及微生物传播。7.及时处理被污染的医疗用品及设备，重复使用的医疗仪器设备应进行清洁消

毒。

8.正确处理医用垃圾，避免造成交叉感染。

9.若发生职业暴露，应立即采取紧急处理措施，并及时上报，按照医院规定进行相应的身体检查和预防治疗。

27、应用保护性约束告知制度

1.首先由护理人员告知患者或家属，使用保护性约束具的目的是防止患者发生坠床，撞伤及抓伤等意外，以确保治疗、护理顺利进行。

2.护士会对不能配合的患者，如拔管、抓伤口、给予手脚约束、用绷带和棉垫束缚手腕及踝部，绷带以双套结构的形式套于腕部，并垫以棉垫，保护皮肤，护士在操作过程中会注意松紧度。

3.对于四肢躁动较剧烈、发生打人、蹬踹、双腿跨越床档者护士会给予四肢约束，用特制约束带束镈肩部，上肢，膝部，同样内衬棉垫，以保持患者皮肤。4.对昏迷或精神障碍患者，先向家属讲清必要性，取得家属的理解和配合，签字后对患者实施强制性约束，以保证患者的医疗安全。

5.对对昏迷或精神障碍患者，若家属不同意保护性约束则需要签字注明，由此发生的意外后果自负。

6.在使用约束具期间，将患者肢体处于功能位置，护士会按护理级别，观察约束部位的皮肤颜色，必要时，护士应给予局部按摩，以促进血液循环。

三、护理人力资源管理制度

1、护士管理规定

为加强护士管理，提高护理质量，保障医疗和护理安全，保护护士的合法权益，特制定铅山县人民医院护士管理规定。

1．凡在我院工作的护理人员，必须通过卫生部统一执业考试，取得《中华人民共和国护士执业证书》并注册在本院的护理专业技术人员。未经护士执业注册者不得从事护士工作。

2．护理专业学生在我院进行专业实习，必须按照《护理专业带教老师准入制度》、《临床教学管理制度》的有关规定进行。

3．护理员只能在护士的指导下从事临床生活护理工作。

4．护士在执业中应当正确执行医嘱，观察病人的身心状态，对病人进行科学的护理。遇紧急情况应及时通知医生并配合抢救，医生不在场时，护士应当采取力所能及的急救措施。

5．护士有承担预防保健工作、宣传防病治病知识、进行康复指导、开展健康教育、提供卫生咨询的义务。

6．护士执业必须遵守职业道德和医疗护理工作的规章制度及技术规范。7．护士在执业中得悉就医者的隐私，不得泄露，但法律另有规定的除外。

8．遇有自然灾害、传染病流行、突发重大伤亡事故及其他严重威胁人群生命健康的紧急情况，护士必须服从卫生行政部门的调遣，参加医疗救护和预防保健工作。

9．护士依法履行职责的权利受法律保护，任何单位和个人不得侵犯。10．护士执业违反医疗护理规章制度及技术规范的，由医院护理部门视情节予以警告、责令改正；情节严重的申请上级卫生行政部门中止在本院执业资格。

2、铅山县人民医院聘用合同制护士管理及薪酬制度

为切实加强我院编外聘用护士的管理，逐步落实《护士条例》中关于护士同工同酬问题，提升合同制护士的职业认同感，利于医院护理事业的良性发展，根据《江西省聘用合同制护士管理暂行规定》，并结合我院下发的《铅山县人民医院编外聘用人员管理办法的通知》（铅人支字2016第01号文件），特制定聘用合同制护士管理规定如下：

一、合同制护士的范畴：由本院自主招聘，实施人事自主管理，并与本院签订劳动合同的具有执业资格、取得护士执业证书的护理（助产）专业毕业生。

二、招聘条件及办法：

1.遵纪守法，品行端正，具有良好的职业道德。

2.为正规院校中专及大专以上学历的护理（助产）专业毕业后取得护士执业资格，并已按期到卫生行政部门注册者。本科及以上学历者优先录用。3.身体健康，五官端正，经体检合格无传染病者。

4.热爱护理专业，具备基本的沟通技巧、较强的服务意识和语言表达能力。5.接受医院规定的其它聘用条件。

6.所有招聘由医院统一组织理论及操作考核，根据医院需要择优录取。7.录用后按医院人事制度管理规定执行。

三、薪酬管理： 1.试用期薪酬：

（1）护理（助产）专业毕业生试用期均为3个月，中专毕业生试用期工资400元；大专600元；本科700元。在未取得护士执业证之前按试用期待遇。（2）试用期间未独立值班者无奖金，能独立值班者奖金为当月科室奖金的50%。满试用期但未满一年新护士奖金为当月科室奖金的70%。一年后奖金100%。2.试用期满后，由个人在新护士手册上写好自我鉴定，轮转科室护士长写好评语，并经护理部考核成绩合格后，上报到院人事科聘为正式合同制护士，不合格者(如仍不能单独排班者)取消录用资格。

3.正式聘用后薪酬：聘用护士工资由基础工资、工龄工资、职称工资、绩效工资及护理津贴几部分组成。

（1)基础工资：基础学历为中专者为1000元/月，大专为1200元/月，本科为1300元/月。

（2)工龄工资：聘用护士在院工作满一年后在原工资基础上给予200元/月的增资，满三年后每年增资50元/月，满十年每年增资25/月。

（3)职称工资：聘用护士晋升初级职称者给予50元/月的增资，晋升中级职称者给予100元/月的增资，晋升高级职称者给予200元/月的增资。

（4)绩效工资：一年至十年工龄绩效工资每月120元，满10年工龄绩效工资增加200/月。

（5）护龄津贴：参照正式在编护士执行。

四、福利待遇：

1.政治待遇：所聘合同制护士与在编护士享有相同的国家规定的政治权利，享有同等评优评先进权利，可申请入团、入党。

2.节假日、公休假等休假待遇与医院在编护士等同；

3.十三个月工资及降温、取暖费以及节假日、生日补助等按医院相关管理规定执行。

4..职称晋升及进修学习等机会与在编护士相同。

5.在医院连续工作五年（基础学历大专及以上为三年）并符合护士长竞聘条件者，可参加医院护士长竞聘。6.各类保险：

（1)在我院连续工作满一年半后（包括3个月试用期）由医院按国家规定给予办理养老保险。其养老保险个人承担部分由单位在工资中代扣代缴。

（2)在我院连续工作满三周年聘用护士由医院代缴医保基金，其个人承担部分在工资中扣除。

（3)在我院连续工作满三周年聘用护士由医院代缴生育保险基金。

五、考核管理：

（一）聘用护士采取末位淘汰制，采取“优胜劣汰”方法，由科室及护理部对聘用护士进行综合考评，进行末位淘汰。

（二）合同制护士有下列情况之一者，医院可以解除合同，并提前三十日以书面形式通知被聘者：

1.受聘者在试用期经考核不合格者或被证明不符合录用条件的；

2.严重违反本院规章制度或护理操作规程，出现重大医疗纠纷或责任事故、严重失职、营私舞弊，造成本院重大经济损失者；或病人有效投诉达两次以上者。3.受聘者不能胜任本职工作，经过培训或者调整工作岗位仍不能胜任工作者（无接纳科室）；

4.受聘者连续三次理论及操作考核不合格； 5.考核不合格者；

6.聘期内事假累计超过15天，连续旷工三天以上或全年累计旷工10天以上者； 7.受聘者不服从医院工作安排或调配； 8.受聘者辞职或自动离职的；

9.受聘者因患病或者非因工负伤，在规定医疗期满后不能从事原工作，也不能从事本院另外安排的工作的； 10.其他事项参照人事科文件执行。

六、辞职管理：