内科公休会记录

第一篇：内科公休会记录

公休会

时间:2017年11月20日 地点:内一科护士站 参加人员:内一科全体护士

欢迎大家参加这次公休座谈会，感谢对我们工作的支持。我们开会的目的是为了增加我们医患之间的了解，让我们患者能更好的适应住院期间的生活，能更早的恢复健康。下面由我来为大家讲一下住院期间我们病友们所要注意的一些重点。（附住院须知，住院探视卡，陪住证），现在来讲一下关于胃肠息肉的知识

定义:胃息肉是指胃黏膜表面长出的突起状乳头状组织，较小时常无明显症状，一般都是在胃肠钡餐造影、胃镜检查或其他原因手术时偶然发现。

肠息肉是指肠黏膜表面突出的异常生长的组织，在没有确定病理性质前统称为息肉。其发生率随年龄增加而上升，男性多见。以结肠和直肠息肉为最多，小肠息肉较少。息肉主要分为是炎症性和腺瘤性两种。

病因:胃息肉暂时无明显诱因，而肠息肉1.感染炎性息肉与肠道慢性炎症有关，腺瘤性息肉的发生可能与病毒感染有关。2.年龄:结直肠息肉的发病率随年龄增大而增高。3.胚胎异常:幼年性息肉病多为错构瘤，可能与胚胎发育异常有关。4.生活习惯:低食物纤维饮食与结直肠息肉有关；吸烟

与腺瘤性息肉有密切关系。5.遗传 临床表现: 胃息肉常无临床症状，诊断较为困难，多通过X线胃钡餐造影和胃镜检查被发现。肠息肉: 1.间断性便血或大便表面带血，多为鲜红色；继发炎症感染可伴多量黏液或黏液血便；可有里急后重；便秘或便次增多。长蒂息肉较大时可引致肠套叠；息肉巨大或多发者可发生肠梗阻；长蒂且位置近肛门者息肉可脱出肛门。2.少数患者可有腹部闷胀不适，隐痛或腹痛症状。3.伴发出血者可出现贫血，出血量较大时可出现休克状态。并发症

胃息肉合并糜烂或溃疡者可有上消化道出血，多表现为粪潜血试验阳性或黑便，呕血则较为少见。位于幽门部的带蒂息肉，可脱入幽门管或十二指肠，而出现幽门梗阻的表现。息肉生长于贲门附近时可有吞咽困难。治疗方法

轻度者可以服药治疗，息肉较大者应行胃肠镜下微创切除。健康教育主题: 肠息肉手术后的饮食护理事项有哪些

从源头上根治肠息肉。多吃碱性食品，改善自身的酸性体质，同时补充人体必须的有机营养物质，这样才能恢复自身的免

疫力。肠息肉手术后的患者饮食一定要注意。肠息肉手术后的饮食注意：

摘除肠息肉的方法主要是内镜下行各种摘除法。根据息肉的形态、大小、数量及蒂的有无、长短粗细而分别采用不同的手术方法。建议患者应多吃碱性食品，改善自身的酸性体质，同时补充人体必须的有机营养物质，这样才能恢复自身的免疫力。

常见食物酸碱性详细介绍：

1、强酸性食品：蛋黄、奶酪、白糖做的西点或柿子、乌鱼子、柴鱼等。

2、中酸性食品：火腿、培根、鸡肉、鲔鱼、猪肉、鳗鱼、牛肉、面包、小麦、奶油、马肉 等。

3、弱酸性食品：白米、落花生、啤酒、酒、油炸豆腐、海苔、文蛤、章鱼，泥鳅。

4、弱碱性食品：红豆、萝卜、苹果、甘蓝菜、洋葱、豆腐等。

5、中碱性食品：萝卜干、大豆、红萝卜、蕃茄、香蕉、橘子、番瓜、草莓、蛋白、梅干、柠檬、菠菜等。

6、强碱性食品：恰玛古、葡萄、茶叶、海带芽、海带，柠檬等。

肠息肉手术后的护理要求：

①摘除息肉后应卧床休息，以减少出血并发症，注意观察有无活动性出血、呕血、便血、有无腹胀、腹痛及腹膜刺激症状，咽部有无水肿、疼痛、有无血压、心率等生命体征的改变。②无痛肠镜一般禁食2小时，2小时后可吃些冷流质。普通肠镜，术后可吃些冷流，1周内忌粗糙食物。肠息肉手术后要吃“细粮”，不能吃芹菜、蒜苔、韭菜、卷心菜等粗纤维的食物。可以做奶白鲫鱼汤、牛尾汤，对补充身体营养非常好，非常适合术后饮食。肠息肉手术后如果排气了，最好不要吃肉、鸡蛋、海鲜等发物的食物，同时饮食要注意清淡、易消化。如果病情恢复了，在饮食上还应注意少吃油腻食物，多吃含纤维素的水果、蔬菜等，同时不宜吃酸、辣、辛等刺激性食物。胃息肉手术后的饮食

胃息肉手术后为利于伤口的愈合及体力恢复，需摄取含高蛋白质和高维生素之食物，如：蛋、肉类、鱼类、豆类、牛奶和水果、绿叶蔬菜等，也可在医生指导下服用能全素。也就是说，食物的种类并不需特别的限制，不过，为了适应消化能力的减少，应在食物的量和质方面作适度的调整。术后一周内饮食原则为:食物无刺激性，呈液性，少食多餐，每2～3小时进食一次，宜选不宜胀气，不过甜的食物，如鸡蛋汤、米汤、菜汤、藕粉等。餐后宜平卧20～30分钟。若术后恢复正常，术后两周后可进食低脂半流质饮食，如稀

饭，面条、馄饨等，每日5～6餐，饮食原则：呈半流质状，其蛋白质含量达到正常需要量，纤维含量极少，少量多餐。患者出院后可进食软饭。主食与配菜宜选营养丰富，易消化食物，忌食生冷、油煎，酸辣等刺激易胀气食物，患者应细嚼慢咽，多食新鲜蔬菜水果，不吃高脂食物，腌制品，适量补充铁剂和维生素，禁忌烟酒，饮食有规律，术后月后可逐渐据身体情况恢复到普通饮食。

3～6个

第二篇：公休会制度

公 休 座 谈 会 制 度

为了更好地征询住院病人和家属对医院管理的意见、建议，及时沟通，解决病人就医过程中遇到的实际问题，融洽医患关系，提高病人满意度，特制订本制度。

（一）公休座谈会是医护人员与病人及家属面对面交流的重要活动。

（二）公休座谈会由各科护士长召集，科主任、责任护士、病人及陪床者参加，在医生办公室举行。

(三）公休座谈会每月举行一次，具体时间自定。

（四）公休座谈会的主要内容是：

①征求病人及陪护对医疗、护理工作的意见和要求。

②征求病人及陪护对护理人员的意见，以便提高护士素质和改善服务态度，提高护理质量。

③征求病人及陪护对饮食的意见和要求。

④征求病人及陪护对医院管理的其他方面的意见和要求。

⑤向病人及陪护宣传住院须知，探视陪护制度、卫生常识、有关疾病知识，住院期间应注意的事项等。

（五）科室要设专用记录本，每次公休座谈会的时间、地点、参加人员、具体内容，特别是病人和家属反映的有关问题，必须由专人做好记录，负责落实。

（六）对于病人和家属提出的合理意见、建议，所在科室要虚心接受，如有困难不能自行解决的，要及时反馈给有关部门，采取有效措施加以解决。

第三篇：公休会简报

为了进一步构建和谐医患关系，提高优质护理服务质量，神经内科于2015年10月22日举办了一场公休会。

会议由龙运玲护士长主持，王义兰护士长到会指导。神经内科住院总值班冯裕星、责任护士陈娟、张依倩、规培护士刘小丹、谭佳佳、实习生评委、神经内科部分病人及家属参加了此次公休会。除此之外，还特别邀请了神经内科范文辉主任为大家现场答疑。

当日下午3时许，在龙护士长的主持下，会议正式开始。龙护士长首先为大家介绍了神经内科的环境及住院的各项规章制度，同时还详细为大家讲解了神经内科的发展史、各种仪器设备、医疗和护理带头人的情况。接下来是责任护士陈娟结合幻灯片为大家讲解脑卒中的早期预防及识别。紧接着由责任护士张依倩、规培护士刘小丹现场为病人示范如何正确为病人更换卧位、摆放良肢位、如何使用多功能病床摇半卧位等等。为了更好的达到宣教的目的，在讲解、示范后，还向大家进行了有奖问答。面对丰厚的奖品，大家更是热情高涨，争先恐后。

公休会的一个重要环节便是跟患者及家属交流，向患者征求意见。与会患者和家属纷纷表示，神经内科医护人员工作强度大，非常忙碌辛苦，但是每个医护人员均能认真负责做好工作，对病人的态度好，有求必应。大家对神经内科的医护人员表示满意和感谢。同时，家属和患者也反映了两个问题：

1、无法识别开水间热水器哪个指示灯亮的时候是开水。

2、电梯里面灯光暗，楼层按钮看不清楚。王护士长认真做了记录，并与相关部门商量，提出改进措施。

最后，龙护士长对患者、家属的参与和提出的建议表示感谢，并发放礼品。同时鼓励大家再接再厉，为患者提供更优质的技术和服务，进一步提升患者的满意度。公休会在和谐融洽的气氛中圆满结束。

第四篇：消化内科查房记录

消化内科查房记录——腹痛

一 病历特点：

患者，男，16岁，以“突发上腹痛7小时”为主诉于2009年02月09日车送入院。缘于入院前7小时无明显诱因出现上腹持续性绞痛，呈屈曲抱膝位，腹痛可减轻，无向后背部放射，无腹泻、畏冷、发热、皮肤黄、眼黄、尿黄，无排陶土色便，遂就诊晋安区医院急诊科，查消化、泌尿系B超示：未见明显异常，胸腹部拍片：未见明显异常，予抗感染、解痉等处理）后，腹痛无明显好转，遂转诊我院急诊，腹痛呈进行性加剧，呈屈曲抱膝位，腹痛可减轻，无向他处放射，伴呕吐胃内容物1次，量少，有臭味，非喷射性，无畏冷、发热，无恶心、腹泻、排黑便，无皮肤黄、眼黄、尿黄，无排陶土色便，急查消化系、右下腹B超：1.肝、餐后胆囊、脾及门静脉未见明显占位性改变。2.胰腺由于气体干扰，无法探及。右下腹内未见明显占位和积液。腹部立位平片：未见明显异常。血常规：WBC10.2*10`9/l,胆碱酯酶45单位，急诊全套：未见明显异常。予“止痛、解痉、制酸、保胃”等治疗后仍无明显好转。现为求进一步诊疗，拟“腹痛原因待查”收入住院。既往3年前因反复腹泻于外院诊断“胃肠炎”，未正规治疗，未行胃肠镜检查。入院查体：T：36.6℃ P：80次/分 R：19次/分 BP：132/78mmHg，神清，全身皮肤粘膜无黄染、紫绀、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及。巩膜无黄染，心肺查体无异常。腹部平坦，未见腹壁静脉曲张、胃肠型及蠕动波，中上腹压痛，以上腹为甚，腹稍紧张，无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，双肾区及肝区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。入院诊断：腹痛原因待查，慢性胃肠炎。二 病例分析：

陈**主治医师分析病历示：患者为年轻男性，以“突发上腹痛7小时”为主诉入院，查体中上腹压痛，以上腹为甚，腹稍紧张，外院及我院腹部平片+消化系B超均未见明显异常，故考虑腹痛原因如下：1.消化系溃疡：可表现为上腹痛，但病程一般较长，疼痛一定规律性，既往有胃肠炎病史3年，故考虑此病可能性大，可行胃镜检查协助诊断。2.急性胰腺炎:多饱餐后或饮酒后发作，疼痛剧烈，多在左上腹或中上腹，血尿淀粉酶可升高，查淀粉酶可鉴别之，另我院B超示胰腺由于气体干扰，无法探及，故此病不能完全排除，注意血尿淀粉酶回报。3.上消化道穿孔：突发上腹剧痛，迅速蔓延至全腹，全腹肌紧张，呈板状腹，肝浊音界消失，腹透见膈下游离气体，与本病不符，可予排除。因为该患者为新入院病人，腹痛原因尚不明确，可待血淀粉酶、生化全套等结果回报进一步明确诊断，并复查腹部立位平片等，暂时予予禁食、抗感染、止痛、制酸、营养支持等处理。现在我们来复习一下消化科常见症状腹痛。

三、疾病讲授：腹痛

腹痛是临床极其常见的症状。多数由腹部脏器疾病引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。腹痛的性质和程度，既受病变性质和刺激程度的影响，也受神经和心理因素的影响。由于原因较多，病机复杂，因此，必须认真了解病史，进行全面体格检查和必要的辅助检查，并联系病理生理改变，进行综合分析，才能作出正确诊断。临床上一般将腹痛按起病缓急、病程长短分为急性腹痛和慢性腹痛。

病因：1．急性腹痛：(1)腹腔器官急性炎症：如急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性出血坏死性肠炎、急性胆囊炎、急性阑尾炎等。(2)空腔脏器阻塞或扩张：如肠梗阻、肠套叠、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系统结石梗阻等。(3)脏器扭转或破裂：如肠扭转、肠绞窄、胃肠穿孔、肠系膜或大网膜扭转、卵巢扭转、肝破裂、脾破裂，异位妊娠破裂等。(4)腹膜炎症：多由胃肠穿孔引起，少部分为自发性腹膜炎。(5)腹腔内血管阻塞：如缺血性肠病、夹层腹主动脉瘤和门静脉血栓形成。(6)腹壁疾病：如腹壁挫伤、脓肿及腹壁皮肤带状疱疹。(7)胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛：如肺炎、肺梗死、心绞痛、心肌梗死、急性心包 炎、胸膜炎、食管裂孔疝、胸椎结核。(8)全身性疾病所致的腹痛：如腹型过敏性紫癜、糖尿病酸中毒、尿毒症、铅中毒、血卟啉病等。2．慢性腹痛：(1)腹腔脏器慢性炎症：如慢性胃炎、十二指肠炎、慢性胆囊炎及胆道感染、慢性胰腺炎、结核性腹膜炎、溃疡性结肠炎、Crohn病等。(2)消化道运动障碍：如功能性消化不良、肠易激综合征及胆道运动功能障碍等。(3)胃、十二指肠溃疡。(4)腹腔脏器扭转或梗阻：如慢性胃、肠扭转，十二指肠壅滞，慢性肠梗阻。(5)脏器包膜的牵张：实质性器官因病变肿胀，导致包膜张力增加而发生的腹痛，如肝淤血、肝炎、肝脓肿、肝癌等。(6)中毒与代谓|障碍：如铅中毒、尿毒症等。(7)肿瘤压迫及浸润：以恶性肿瘤居多，与肿瘤不断生长、压迫和侵犯感觉神经有关。发生机制：腹痛的机制可分为三种，即内脏性腹痛、躯体性腹痛和牵涉痛。

1．内脏性腹痛是腹内某一器官的痛觉信号由交感神经传人脊髓引起，其疼痛特点

为：①疼痛部位不确切，接近腹中线；②疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、钝痛、灼痛；

③常伴恶心、呕吐、出汗等其他自主神经兴奋症状。

2．躯体性腹痛是由来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号，经体神经传至脊神经根，反

映到相应脊髓节段所支配的皮肤所引起。其特点是：①定位准确，可在腹部一侧；②程度

剧烈而持续；③可有局部腹肌强直；④腹痛可因咳嗽、体位变化而加重。3．牵涉痛指内脏性疼痛牵涉到身体体表部位，即内脏痛觉信号传至相应脊髓节段，引起该节段支配的体表部位疼痛。特点是定位明确，疼痛剧烈，有压痛、肌紧张及感觉过 敏等。

临床上不少疾病的腹痛涉及多种发生机制，如阑尾炎早期疼痛在脐周或上腹部，常有

恶心、呕吐，为内脏性疼痛。随着疾病的发展，持续而强烈的炎症刺激影响相应脊髓节段 的躯体传人纤维，出现牵涉痛，疼痛转移至右下腹麦氏(McBurney)点；当炎症进一步

发展波及腹膜壁层，则出现躯体性疼痛，程度剧烈，伴以压痛、肌紧张及反跳痛。临床表现

1．腹痛部位一般腹痛部位多为病变所在部位。如胃、十二指肠和胰腺疾病，疼痛

多在中上腹部；胆囊炎、胆石症、肝脓肿等疼痛多在右上腹部；急性阑尾炎疼痛在右下腹

McBI-rney点；小肠疾病疼痛多在脐部或脐周；结肠疾病疼痛多在下腹或左下腹部；膀胱

炎、盆腔炎及异位妊娠破裂，疼痛亦在下腹部。弥漫性或部位不定的疼痛见于急性弥漫性

腹膜炎、机械性肠梗阻、急性出血坏死性肠炎、血卟啉病、铅中毒、腹型过敏性紫癜等。

2．腹痛性质和程度 突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛，多为胃、十二指肠溃

疡穿孑L；中上腹持续性隐痛多考虑慢性胃炎及胃、十二指肠溃疡；上腹部持续性钝痛或刀

割样疼痛呈阵发性加剧多为急性胰腺炎；胆石症或泌尿系统结石常为阵发性绞痛，相当剧 烈，致使病人辗转不安；阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症的典型表现；持续性、广

泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或板样强直，提示为急性弥漫性腹膜炎。其中隐痛或钝痛多为

内脏性疼痛，多由胃肠张力变化或轻度炎症引起，胀痛可能为实质脏器包膜牵张所致。

3．诱发因素胆囊炎或胆石症发作前常有进油腻食物史，急性胰腺炎发作前则常有

酗酒、暴饮暴食史，部分机械性肠梗阻多与腹部手术有关，腹部受暴力作用引起的剧痛并

有休克者，可能是肝、脾破裂所致。

4．发作时间 餐后痛可能由于胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良所致，周期性、节律

性上腹痛见于胃、十二指肠溃疡，子宫内膜异位者腹痛与月经来潮相关，卵泡破裂者发作 在月经间期。

5．与体位的关系 某些体位可使腹痛加剧或减轻，有可能成为诊断的线索。如胃黏

膜脱垂病人左侧卧位可使疼痛减轻，十二指肠壅滞症患者膝胸或俯卧位可使腹痛及呕吐等

症状缓解，胰体癌患者仰卧位时疼痛明显，而前倾位或俯卧位时减轻，反流性食管炎患者 烧灼痛在躯体前屈时明显，直立位时减轻。伴随症状

1．腹痛伴发热、寒战 提示有炎症存在，见于急性胆道感染、胆囊炎、肝脓肿、腹

腔脓肿，也可见于腹腔外感染性疾病。

2．腹痛伴黄疸可能与肝胆胰疾病有关。急性溶血性贫血也可出现腹痛与黄疸。

3．腹痛伴休克 同时有贫血者可能是腹腔脏器破裂(如肝、脾或异位妊娠破裂)；无

贫血者则见于胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转、急性出血坏死性胰腺炎等。腹腔外疾病

如心肌梗死、肺炎也可有腹痛与休克，应特别警惕。

4．腹痛伴呕吐、反酸、腹泻 提示食管、胃肠病变，呕吐量大提示胃肠道梗阻；伴

反酸、嗳气者提示胃十二指肠溃疡或胃炎；伴腹泻者提示消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡 或肿瘤。

5．腹痛伴血尿 可能为泌尿系疾病(如泌尿系结石)所致。问诊要点

1．腹痛与年龄、性别、职业的关系 幼儿常见原因有先天畸形、肠套叠、蛔虫病等； 青壮年以急性阑尾炎、胰腺炎、消化性溃疡等多见；中老年以胆囊炎、胆石症、恶性肿

瘤、心血管疾病多见；育龄妇女要考虑卵巢囊肿扭转、宫外孕等；有长期铅接触史者要考 虑铅中毒。

2．腹痛起病情况 有无饮食、外科手术等诱因，急性起病者要特别注意各种急腹症 的鉴别，因其涉及内、外科处理的方向，应仔细询问、寻找诊断线索。缓慢起病者涉及功

能性与器质性及良性与恶性疾病的区别，除注意病因、诱因外，应特别注意缓解因素。

3．腹痛的部位腹痛的部位多代表疾病部位，对牵涉痛的理解更有助于判断疾病的

部位和性质。熟悉神经分布与腹部脏器的关系(表1—4—3)对疾病的定位诊断有利。表1—4．3神经分布与内脏

4．腹痛的性质和严重度 腹痛的性质与病变性质密切相关。烧灼样痛多与化学性刺

激有关，如胃酸的刺激；绞痛多为空腔脏器痉挛、扩张或梗阻引起，临床常见者有肠绞痛、胆绞痛、肾绞痛，三者鉴别要点如表1—4—4。持续钝痛可能为实质脏器牵张或腹膜外刺激所致；剧烈刀割样疼痛多为脏器穿孑L或严重炎症所致；隐痛或胀痛反映病变轻微，可能为脏器轻度扩张或包膜牵扯等所致。5．腹痛的时间 特别是与进食、活动、体位的关系，已如前述。饥饿性疼痛，进食后缓解多考虑高酸分泌性胃病，如十二指肠溃疡。6．既往病史询问相关病史对于腹痛的诊断颇有帮助，如有消化性溃疡病史要考虑

溃疡复发或穿孔；育龄妇女有停经史要考虑宫外孕；有酗酒史要考虑急性胰腺炎和急性胃炎；有心血管意外史要考虑血管栓塞。

第五篇：呼吸内科门诊记录

4.呼吸内科门诊记录

门诊记录

（一）姓名 林长生 性别 男 年龄 68岁 门诊号 911207

初诊记录

1991-12-7 患者反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。

患者自1970年始，每年冬季咳嗽、咯痰发作7～10天即可好转，每年发作数次。1980年以来逐渐加重，每次发作持续3个月以上，天气转暖始缓解。上楼、干重活时有气急感。1989年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，受凉后加重，伴有心悸、气急、下肢浮肿，且静卧亦觉气急，日常生活不能自理。半月前受凉后症状又发作。

体检 体温36.1℃,脉搏104/min，呼吸32/min，血压12/8kPa(90/60mmHg)。神志清，慢性重病容，口唇、指端发绀，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，肺气肿征。两肺上部可闻干罗音，两肩胛下区闻细湿罗音。心尖搏动剑突下明显。肝肋缘下3cm，质中，边缘钝，脾未触及。双下肢凹陷性浮肿。检验 血像 白细胞计数11×109/L，中性80%。

胸透 提示慢性支气管炎，两下肺感染，肺气肿。

处理 住院

初步诊断

1.慢性支气管炎急性发作

2.慢性阻塞性肺气肿，呼吸衰竭

3.慢性肺源性心脏病，心力衰竭

李斌

出院小结

1992-1-5 患者男性，68岁，上海越剧院退休琴师，因反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月，诊断为慢性支气管炎急性发作、慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病、呼吸衰竭及心力衰竭，于1991-12-7入院。胸片示两肺透亮度增加，纹理增多，紊乱，肋间隙增宽，右肺下动脉干横径18mm。血气分析：pH7.31,PaOkPa,PaCO28.6kPa,BE-2.8mmol/L。心电图：肺性P波，电轴右偏，右室肥大。痰培养3次阴性。肝、肾功能正常。胆固醇4.66mmol/L，甘油三酯1.7mmol/L，尿、粪常规正常。经青霉素、链霉素、超声雾化、利尿剂等治疗，患者咳嗽、咯痰减少，心悸，气急好转，肝回缩至肋下2cm，食欲进步，下肢浮肿消退。今日出院回家休养。住院29天。

出院诊断

1.慢性支气管炎急性发作，慢性阻塞性肺气肿，呼吸衰竭，肺功能Ⅳ级；慢性肺源性心脏病，心力衰竭，心功能Ⅳ级

2.胃下垂

3.前列腺肥大

4.缺齿

嘱咐

1.谨防受凉感冒

2.继续服用盐酸溴己新（必漱平）16mg 3/d;氨茶碱0.1g3/d；棕色合剂10ml 3/d

3.门诊随访

罗兴文/张振玉

复查、随访记录

1992-3-5 患者出院二月，自觉咳嗽、咯痰减少，心悸、气急好转，食欲进步，未曾受凉感冒，并继续服用必漱平，氨茶碱药物，症状未见加重。

检查 体温36.3℃,脉搏82/min，呼吸20/min。神清，精神平和，口唇、指端发绀轻度，颈静脉怒张不明显，肝颈静脉回流征弱阳性，两肺上部干罗音甚少，两肩胛区未闻湿罗音。心尖搏动剑突下不明显。肝肋缘下1cm，脾未触及。处理

1.继续注意休息，谨防受寒感冒

2.化痰镇咳药剂可间歇服用

3.三月后复查X线胸片及心电图

4.门诊随访

李斌

门诊记录

（二）姓名 刘健民 性别 男 年龄 56岁 门诊号 920620

初诊记录

1992-6-20 阵发性呛咳1月，痰中带血2周。

患者自一月前起无诱因出现阵发性呛咳，咯少量白色粘痰，咳剧时感气憋、胸闷，服用“咳快好、棕色合剂”等药，症状未缓解，且渐加重。近2周间断见痰带有鲜红色血丝或血块。但未见大口咯血。无发热、盗汗，无胸痛，无声嘶。近日感乏力，体重无明显下降。大、小便正常。

30年前曾患“肺结核”，已愈。过去无咯血史。吸烟600支/年。

体检 一般情况尚好，BP14/10kPa，P76/min，检查合作，无声音嘶哑，全身无黄染，颈部锁骨上及腋窝浅表淋巴结未触及，头面部无发绀、肿胀，颈静脉无怒张、气管居中，两侧胸廓对称，无压痛，右上肺呼吸音减低。心、腹正常。轻度杵状指，四肢关节无肿胀。

处理拟诊

1.X线胸片检查咯血，原因待查

2.痰找瘤细胞×3支气管肺癌？

3.痰找耐酸杆菌×3

4.支气管镜检查

5.安络血5mg 3/d，8号止血粉3g 3/d

李斌

复诊记录

1992-6-26

患者仍有呛咳，间歇性痰中带血，胸片示右肺门一约3×4cm块影，分叶状，边界不清，周边可见细小毛刺。痰中找到瘤细胞2次，未找到耐酸杆菌。支气管镜检见右上叶支气管狭窄，粘膜充血增厚。

体检一般状况好。体征同前。

处理 建议到胸部外科门诊诊视。

李斌

急诊记录

（一）姓名 辛忆楚 性别 男 年龄 32岁 门诊号 910708

初诊记录

1991-7-8 12：40 体温39.1℃，发热、咳嗽一日余。

患者于前晚受凉后，昨凌晨开始畏寒、发热，伴头痛，咯少许白色粘痰，今晨症状加重，并感左上腹痛。无胸痛。发热39.4℃,曾服APC，出汗颇多，咳嗽加剧，神志淡漠，车送来院。昨起小便未解。平素身健。

体检 BP9.3/6.7kPa,R25/min，神志清楚，表情淡漠，皮肤苍白，肢体湿冷，无发绀，无瘀点。颈软，心率102/min，律齐，无杂音。左下胸浊音，呼吸音低，可闻及少许湿罗音。腹平坦，柔软，无压痛及反跳痛，肝、脾未触及。检验 血常规：白细胞计数21×109/L，中性94%，淋巴6%。

处理初步诊断

1.急症留观，病危中毒性肺炎，左下叶。

2.氧吸入王林

3.右旋糖酐40葡萄糖注射液500mlVD10ml/min,stat

4.5%碳酸氢钠注射液250mlVD30gtt/min

5.血培养及药敏试验，肾功能及CO2结合力测定

6.X线胸片，床边

7.测血压、脉搏及呼吸，qh

8.青霉素400万U+5%葡萄糖液250ml VD

氨苄青霉素8.0g+5%葡萄糖液250ml VD

王林

1991-7-8 14：00

胸片示左下肺大片均匀致密影，CO2结合力24Vol%。已进液体1000ml，仍无尿，肢体仍凉。BP10.7/6.7kPa,R25/min,P108/min。

处理 5%葡萄糖氯化钠注射液500ml+多巴胺40mg VD 40g++/min王林

1991-7-8 14：30

BP13.3/8kPa,R22/min,P102/min。王林

1991-7-8 15：00

BP16/10.7kPa,R20/min,P100/min,肢体转暖。

处理 住院王林

急诊记录

（二）姓名 汪振芳 性别 女 年龄 32岁门诊号920625

初诊记录

1992-6-25 21：00 咯血1小时，总量约200ml。

1小时前患者无明显诱因突然咯血约200ml，色鲜红，含少量痰液，无剧烈咳嗽，无食物残渣。无发热，无心慌、冷汗。

曾经当地医院诊断“支气管扩张”病史15年，反复咳嗽、咯痰，痰中带血，并曾有2次大咯血发作，经住院治疗。无肝病、胃病史。

体检 BP18/12kPa,P90/min,R20/min。神志清，呼吸平稳，无发绀，左下肺背部可闻及湿罗音。心、腹检查无异常。

处理 初步诊断

1.胸片支气管扩张症，左下，大咯血

2.血常规

3.10%葡萄糖液500ml+垂体后叶素200VDstat

4.8号止血粉3g 3/日

5.血型交叉试验

6.留观。向病人及家属交 注意事项，预防窒息

李冰

1992-6-25 0：00

胸片示左下肺纹理增粗、紊乱，先沿支气管分布的卷发状阴影，其内可见小液平。血常规正常。治疗后未再出现大咯血，但痰中带血块，4小时咯血50ml。BP16/12kPa,R20/min,P84/min,病人安静入睡。

处理 1.按时服止血药

2.暂停输液

李冰