双龙镇卫生院病历质量持续改进管理及奖惩办法(精)

第一篇：双龙镇卫生院病历质量持续改进管理及奖惩办法(精)

双龙镇卫生院 病历质量持续改进管理及奖惩办法 各科室、各医护人员: 病历质量持续改进管理及奖惩办法(试行

根据 《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》 2010版、《住 院病历书写质量评估标准》、《医疗机构病历管理规定》建立病历质 量监控组织,强化病历质量管理,完善病历质量流程,持续改进病历 质量,特制定我院病历质量持续改进管理及奖惩办法。

病历质量管理小组 组长:薛红文

成员:毋锋伟(医务科 刘彦华(科主任王晓峰(护士长 任 军(新农合

每月由科主任负责召开一次病历质量管理小组例会,解决科室病 历质量问题并有记录,以备后查 , 从及时性、真实性、完整性、规范 性四方面对病案质量监控。病历质量管理小组每月(抽查归档病案和 运行病历 20-30% 对全院病历质量管理各环节监督检查、执行奖惩。

三、奖惩

(一处罚

终末质量评价(归档病历:住院病历质量评价实行百分制。总分 100分。等级划分:≥ 90分为甲级病案;>75分く 90分为乙级病案;≤ 75分为丙级病案。

1.病历首页 5分 2.入院记录 20分 3.病程记录 20分 4.出院记录 5分

5.沟通记录 10分

6.辅助检查报告单粘贴完整 10分 7.无医嘱收费 1项扣 5分。

8.病历装订顺序正确、封面、编号、完整 10分 9.三测单填写完整 15分(二奖励

1.甲级病历 1份 20元(护理 5元

2、乙级病历 1份 15元(护理 5元

3、丙级病历 1份 0元

4、月例行检查时无病历 1份扣 50元 附:出院病人病历排序(1病历首页。

(2出院记录(或死亡记录及死亡病例讨论记录。(3住院病历或入院记录。(4专科病历。(5病程记录。

(6特殊诊疗记录单(包括术前小结、麻醉记录、手术记录、特殊治疗记录(7沟通记录。(8会诊申请单。

(9特殊检查报告单。(10检验报告单。(11医嘱单(顺序。(12体温单(顺序。(13临床护理记录单(顺序。(14住院病历质量评定表。(15以前住院病历。(16死亡病人的门诊病历。

第二篇：病历质量持续改进管理及奖惩办法

病历质量持续改进管理及奖惩办法

根据《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》2010版、《住院病历书写质量评估标准》、《医疗机构病历管理规定》、新版等级医院评审标准等相关法规，规范病历书写，建立病历质量监控组织，强化病历质量管理，完善病历质量流程，持续改进病历质量，特制定我院病历质量持续改进管理及奖惩办法。

一、病历质量组织管理

1、病案三级质控组织：

第一级：各科室成立病历质量管理小组，科主任任组长、护士长、质控医师、质控护士、住院总为成员。负责出科前的全部病历质控工作，每月由科主任负责召开一次病历质量管理小组例会，解决本科病历质量问题并有记录，以备后查, 从及时性、真实性、完整性、规范性四方面对病案质量监控。第二级：病案管理办公室设置病历质检组，主任任组长，由主任指定相关专业人员为质检成员，主要负责归档病案每月及时性、完整性、规范性检查（抽查归档病案20—30%）及奖惩工作，检查合格的病案归档上架, 不合格病案通知责任科室及时整改。第三级：院病案管理委员会（下设质控中心专家督导组）和医务部负责每季（抽查归档病案和运行病历及门诊病历10%）对全院病历质量管理各环节监督检查、执行奖惩。

2、建立院、科二级病历质控员队伍：

院病案管理委员会下设质控中心，质控中心由病案专家督导组成员、病案管理办公室病案质检组成员、各住院科室病历质控员（以上报病案管理办公室为准）组成，形成院、科二级病历质量质控员队伍。强化全院病案基础、环节、终末质量管理和质控。

二、强化病历质量管理和质控：

1、病案质控目的: 按卫生部2010版《病历书写基本规范》、《住院病历书写质量评估标准》、《医疗机构病历管理规定》、新版等级医院评审标准，通过每月、每季定量抽查全院归档病案、运行病历及门诊病历，强化病历质量管理，持续改进病历质量，确保病案书写记录的及时性、完整性、整洁性、真实性、规范性、科学性。

2、病案质控目标：

（1）病案甲级率大于90%，无丙级病案；

（2）出院病案3个工作日归档率≥95%，出院病案7天归档率100%。

3、病案质控检查方法：

（1）病案质量检查标准以卫生部制定的（2010年版）《病历书写基本规范》、《住院病历书写质量评估标准》、《医疗机构病历管理规定》为评价标准。（2）终末质量评价（归档病历）：住院病历质量评价实行百分制。首先执行30项单项否决筛选（附1《住院归档/运行病历评分标准》），如存在一项单项否决，该病历为不合格住院病历（按丙级病案），不再进行病历质量评价。对筛选合格的住院病历按照评分标准进行质量评分。对每一书写项目内的单项扣分采取累加计分法，最高不超过本项目的标准分值。如：病案首页项目10分，入院记录20分，病程记录50分，出院记录10分，辅助检查及医嘱5分，书写基本要求5分。总分100分。等级划分：≥90分为甲级病案；＞75分く90分为乙级病案；≤75分为丙级病案。

（3）环节质量评价（运行病历）：对住院病历环节质量评价时，先除去“病案首页”10分和“出院记录”10分两项，即80分评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。

（4）每次对病案基础、环节、终末质量进行质控，应有记录和评分。

（5）归档病历质量首先由书写病历的临床医师参照标准进行自查，在病历送达病案室之前由科室病历质管小组组长把关，保证病历书写出科质量，确保出科无丙级病历、自评甲级率大于90%。

(6)病历送达病案室归档后，由病案管理办公室质控人员每月通过（抽查归档病案20—30%）对归档病历书写质量的及时性、完整性、规范性、整洁性检查来评定病历等级，计算甲级病案率。并将问题以“整改通知”形式下达书写科室，限期72小时内对问题病案整改并及时返还病案室。

（7）院病案管理委员会下设质控中心与医务部每季组织对全院各住院科室部分运行病历和终末病历及部分门诊病历进行随机抽查（10%），强化病案内涵质量控制，并把病案质量检查结果做为医院对科室医疗质量和医疗安全及评优综合考核的条件。

三、奖惩

（一）处罚：

1、住院科室病历质量管理小组无病案质控月记录及病历质控员（以上报病案管理办公室为准），扣500元。

2、门急诊病历：每份不合格病历，扣50元。

3、住院病历：

（1）病人出院后3个工作日住院科室上交归档病历≥95%。

（2）出院病案归档超7日，每份迟归档病历每天扣10元，按天累计。（3）如有遗失，按每份病历5000元处罚，因此导致医疗纠纷或事故，责任人承担相应法律责任。

（4）每份丙级病案扣1000元。（5）住院科室乙级病案大于10%，每月扣1000元。

4、病历首页：

（1）住院科室病历首页无科主任（或委托病区主任）和质控医师、质控护士签字及质控等级，每份扣100元。

（2）病历首页每缺一项扣50元（≥5项按丙级病历处理）。

5、归档病历医护记录严重不符，每份扣500元。

6、病历不完整，或缺其它重要医疗记录，每份扣200元。

7、住院科室归档病历应在右上角标注页码，无标注页码每份扣50元。

8、住院科室归档病历出现丙级病案年终评先评优（科室和个人）一票否决。

9、住院科室归档病历出现丙级病案责任人晋升职称、年终奖励一票否决；

(二)奖励：住院科室全年病案甲级率大于90%，无丙级病案，出院病案7天归档率100%，做为科室和个人院单项奖、评先评优、晋升职称优先条件。

1.做为年终院“优秀病案科室”单项奖及评先评优资格条件。2.做为个人职称晋升优先资格条件.3.做为个人评优评先资格条件。

四、本办法从2012年7月1日起执行，由医务部、病案管理办公室负责修订、解释；由病案管理委员会、医务部、经济核算中心负责全院监督执行。

病历质量考核制度

一、抽查考核病历包括在架（亦称运行）病历和归档病历。

二、由质控科每月到病案室随机抽取病历进行考核。

三、对纠纷发生较多或病历质量较差的科室及医师，列为重点部门、重点人员进行监控，反复抽查考核，促使其尽快改进、提高病历书写水平。

四、受检科室应积极主动安排人员配合考核，以利发现问题及时沟通交流并予确认。对不合格病历或病历中存在的问题立即整改。对不合格病历的考核：①扣发责任科室奖金100元/份；②扣发科主任奖金100元/份；③质控医师50元/份。

五、考核结果向全院进行通报。

六、临床科室有权监督考核工作。提出合理化建设性意见和建议，促进病历书写质量监控考核工作持续改进，使监控考核更加合理、规范。

7.不合格病历考核标准 病历考核实行单项否决制和一般条款3点否决制，考核涉及到单项否决条款的，为不合格病历。其余条款累加达3点不符合要求的亦为不合格病历。本考核办法以加粗字体标注的条款为单项否决条款，其余为一般条款。

8.本考核办法由医务科负责解释并持续改进。

9.本考核办法自下发之日起执行，既往与本考核办法不一致的以本考核办法为准。

第三篇：病历质量奖惩办法

关于调整病案管理的办法

为了进一步提高医院病历书写质量，规范医疗行为，保证医疗安全，保证病历质量的客观性、真实性和完整性，督促医务人员及时、准确、规范的完成病历书写，经院长办公会研究，特调整我院病历管理奖惩管理办法。

一、运行病历的奖惩管理规定：

（一）病历书写时限管理及奖惩(质控办每月6日统计医院数据中心数据，从科室绩效中扣除）1.24小时内未完成入院记录，扣10元。2.8小时内未完成首次病程记录，扣10元。3.48小时内无首次上级医师查房，扣10元。

4.缺每周最少一次主任医师或科主任查房，扣10元/份。

5.日常病程记录：不按规定时限记录病程记录，每次10元。6.抢救记录未在抢救完6小时内补记，扣30元。

7.入院记录、首次病程记录、术前小结、手术记录、术后病程记录要在书写规定的时限内打印，病历书写及时打印（满页打印），打印不及时，每页10元。8.上级医师不及时签名，扣10元/份。

9.各项知情同意书，手术风险评估、手术安全核查填写缺项或不及时签字扣10元。

（二）病历内涵处罚

考核管理方式：按照卫生部《运行病历检查评分标准》进行考核，参照附件考核项目（应有的项目），每缺少一项或不规范一项，扣罚当事医师10元，（三）组织考核形式

1.病历时限考核：每月5-7日对各临床科上月度病历进行全院检查统计，数据以医院数据中心统计为主，每月8日公布。

2.病历内涵考核：质控办每月不定期从各科室抽查不少于20%的运行病历进行检查，病历要求住院时间超5天或手术病历，下个月3-5日进行汇总公告。

二、病案归档的管理及奖惩措施：

（一）病案归档的管理要求：

1.病案要在7个工作日内回归病案室达100%； 2.病案要在2个工作日内回归病案室达95%；

3.每月4号之前科室将上月的出院病历上交到病案室。

（二）病案归档的奖惩：

1.临床科室病案在7个工作日内回归病案室<90%，按规定处罚扣责任医生100元/份，科主任10元/份。

2.对损毁、遗失病案者扣罚1000元/份，并追究由此引起的其他一切后果。

3.病历排序、首页缺项、填写错误、缺页等纳入整改内容，需整改的病历病案室质控员由内网通知书写病历医生，接到病案室质控员通知后，立即到病案室整改，不得借故拖延，整改期限三天，未及时整改每份扣当事人100元。

4.病历每解锁一次扣当事人10元。

5.病案在2个工作日内回归病案室达95%、7个工作日内回归病案室达100%、每月4号前回归病案室达100%，奖励该科室500元/月。每月度病历不足35份的科室不给予奖励。

三、病案终未质量的管理及奖惩：

按照卫生部《病历书写基本规范2010版》和《江西省住院病历质量评价标准》对病案终未质量进行管理和控制。质控办每季度抽查各科室不少于20%的归档病历进行检查。(一)科室奖惩办法：每季度科室病历甲级率达100%，无丙级病历，给予该科室500元奖励；每出现一份丙级病历扣该科室500元绩效。每季度病历不足100份的科室不给予奖励。

（二）个人奖惩办法：

1.对附件考核的项目（应有的项目），每缺少一项或不规范一项，扣罚当事医师10元，科主任负连带责任，按所扣当事医师金额的10%扣罚，从当月绩效中扣除。

2.每出现一份乙级病历扣当事人50元。

3.每出现一份丙级病历扣当事人500元，诊疗组长200元，科主任200元。4.病历评比比赛奖惩办法：每季度举行一次病历评比比赛，从已回归病案室的病历中随机抽取（详见比赛规则），设个人奖项取前6名，其中一等奖1名，奖励500元；二等奖2名，奖励300元；三等奖3名，奖励200元。病历评比比赛中若发现丙级病历扣罚500元，乙级病历扣罚300元，并通报全院。若均为甲级病历不处罚，通报全院后三名。

四、门急诊病历（含留观病历）

1.质控办每月不定期抽查门诊病历，不书写门急诊病历者每份罚款100元； 2.书写不合格门（急）诊病历每份罚款10元（缺主诉、现病史、体格检查、诊断和处理任何一项者为不合格）；

3.值班医师不书写急诊留观病人的观察、抢救记录者罚款30元。

五、本办法自发布之日起执行。

六、本办法由医院院长办公会负责解释。

二0一六年五月十八日 附：考核的项目：

1．病历首页填写项目不全；

2．首次病程记录中缺少主要的诊断依据、鉴别诊断等； 3．入院记录明显缺项；

4．入院48小时内无主治医师首次查房记录； 5．病人死亡后24小时内未完成死亡记录； 6．抢救记录未在抢救后6小时以内完成；

7．辅助检查报告单未整齐粘贴或未标记或缺少辅检报告单；

8．病历中因复制粘贴造成明显错误；病程记录不及时。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录；

9．缺少病重（危）通知单； 10．无患者入院病情评估；

11．科主任或副主任医师及以上医师查房记录未在72小时内完成； 12．住院三天未明确诊断的患者无（疑难病例）讨论记录；

13．病历中无上级医师对病情的分析,更改医嘱未在病程记录中分析； 14．缺少手术前讨论； 15．缺少手术风险评估； 16．缺少手术替代方案； 17．缺少手术后病情再评估； 18．缺少手术前小结；

19．术前谈话中没有显示是否需要再次手术记录； 20．越级手术或未经授权擅自开展手术； 21．缺少手术记录；

22．缺少麻醉手术前访视记录或记录表填写不完整； 23．缺少麻醉手术后访视记录或记录表填写不完整； 24．缺少手术安全核查记录或记录表填写不完整；

25．缺少二及以上手术并发症预防措施，如：预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规措施及病程记录；

26．诊疗方案或手术方案未经主治医师或以上级医师签名确认；

27．新开展的手术、新技术或重大手术未经科主任或经授权的上级医师签名确认或未向医务科申报、审批；

28．住院超过30天的患者，病程中无原因分析及评价记录； 29．发生药械不良反应未在病程记录中显示； 30．使用特殊使用级抗菌药物未做微生物送检；

31．缺少有创检查、治疗的知情同意书或相关人员的签字； 32．手术离体组织送检病理报告单在送病理后7日内未粘贴；

33．会诊无病程记录、无医嘱或记录不规范，多学科会诊没有讨论记录； 34．输血前未进行传染病筛查；

35．妊娠经产妇、多次输血者未进行不规则抗体筛查或沟通； 36．输血患者在病程中未记录适应症、输血过程监测等规范内容； 37．输血患者输血后没有病情评价； 38．危急值处置在病程中无记录；

39．缺少对诊断、治疗起决定作用的辅助检查报告单； 40．死亡病例无抢救记录； 41．死亡病例缺少死亡记录；

42．缺少整页病历等情况致病历不完整；

43．病历中的文书缺项；关键处有涂改或一页中有三处（含三处）以上涂改； 44．病历中签字非本人所签；

45．入院记录、病程记录及出院记录信息不一致； 46．出院医嘱无医疗、护理及康复措施；

47．缺少应有的各种知情同意书，如手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查治疗同意书、医保新农合目录外用药检查知情同意书等；

48．其他未涉及到但不符合病历书写规范及法律、法规规定的项目。

第四篇：病历书写质控管理持续改进措施

一 病历书写质控工作的重要性 病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。病历是病人接受医疗 救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗 行为的可追溯性。

（一）病历书写的意义 反映患者病情及诊治情况，反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，是医疗质量 的文字表达，也是新一轮医院评价的要求

（二）病历书写的作用 是临床实践的原始记录 是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料，为科研提供极 其宝贵的原始素材，为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料，为医院管理提供医疗 工作信息。是医保付费的凭据，是医疗纠纷不可替代的原始证据。

1、病历书写面对的挑战： 目前法律法规要求更趋严格、规范，患方强烈的维权意 识和社会舆论的影响，片面追求经济效益，忽视基础医疗质量，病历书写质量的下滑影 响医疗质量。

2、病案质控工作要有新的认识高度： 高质量的病历来源于高标准、严要求。书写 完整而规范的病历，是培养临床医师思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的 重要途径。医院要把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标 准之一。

（三）病历书写质控的现状

1、目前过分强调：（1）付费的凭证（2）自我保护的工具（3）法庭上的证据

2、造成后果：（1）重视形式，忽视内涵（2）重视签字，忽视沟通（3）重视计 费，忽视记录（4）重视终末，忽视运行 从而造成核心制度落实流于形式

3、病历质量有不同的认识：（1）病人眼中的病历质量（2）医生眼中的病历质量（3）医保眼中的病历质量（4）律师眼中的病历质量（5）质量管理者眼中的病历质量

4、目前病历质控工作中存在的问题：（1）评价标准不统一，格式不规范（2）医院、科室领导重视不够（3）病历质控人员不足、素质不

一、水平不齐，对病历书写规范理解 有偏差（4）培训教育方法单一（5）医务人员对病历书写要求掌握不够（6）病历监控流 程不规范（7）配套政策不落实，造成检查效果不理想

（四）病历质控目标的转变：由单一型向多元化转变

1、保证医疗质量，保证核心制度的落实，保障医疗流程顺畅，体现医患双方权益

2、保证医疗行为可追溯性—医疗、教学、科研、预防

3、提供医疗评价数据--质量评价、服务评价

（五）病历书写质控理念的转变

1、终末质控向环节质控转变

2、事后控制向

第五篇：病历书写质控管理持续改进措施

病历书写质控管理制度及持续改进措施

一、重要性

病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。

（一）病历书写的意义

反映患者病情及诊治情况，反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，是医疗质量的文字表达，也是医院管理水平、科室管理水平、医生水平评价的指标。

（二）病历书写的作用

是临床实践的原始记录，是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料，为科研提供极其宝贵的原始素材，为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料，为医院管理提供医疗工作信息。是医保付费的凭据，是医疗纠纷不可替代的原始证据。

1、病历书写面对的挑战：目前法律法规要求更趋严格、规范，患方强烈的维权意识和社会舆论的影响，片面追求经济效益，忽视基础医疗质量，病历书写质量的下滑影响医疗质量。

2、病案质控工作要有新的认识高度： 高质量的病历来源于高标准、严要求。书写完整而规范的病历，是培养临床医师思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。医院要把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。

（三）病历书写质控的现状

1、应重点强调的内容： ○1付费的凭证； ○2自我保护的工具； ○3法庭上的证据。

2、质控不良造成的后果： ○1重视形式，忽视内涵； ○2重视签字，忽视沟通； ○3重视计费，忽视记录；

○4重视终末，忽视运行，从而造成核心制度落实流于形式。

3、病历质量有不同的认识：○1病人眼中的病历质量；○2医生眼中的病历质量；○3医保眼中的病历质量；○4律师眼中的病历质量；○5质量管理者眼中的病历质量。

要求认真对待病历质量管理、质控、书写工作，兼顾上述不同认识。

4、目前本院病历质控工作中存在的问题： ○1评价标准不统一，格式不规范； ○2医院、科室领导重视不够；

○3病历质控人员不足、素质不

一、水平不齐，对病历书写规范理解有偏差；

○4培训教育方法简单。人员更替频繁； ○5医务人员对病历书写要求掌握不够；

○6病历监控流程不规范；○7配套奖惩政策不落实，造成检查效果不理想。

（四）病历质控目标的转变：

1、保证医疗质量，保证核心制度的落实，保障医疗流程顺畅，体现医患双方权益；

2、保证医疗行为可追溯性；

3、提供医疗评价数据--质量评价、服务评价；

（五）要求病历书写质控理念的转变

1、终末质控向环节质控转变；

2、事后控制向预先控制转变 ；

3、单一病历评价向类别/组病例评价转变 ；

4、由书写、格式质量向内涵质量转变 要求注重及时性、完整性、合法性，防止“木已成舟，为时已晚”；

（六）病历书写质控职能的转变

1、病历中存在容易造成医疗纠纷的错误： ○1及时性：未按规定时限完成； ○2病历资料不完整；

○3记录不规范：有医嘱无记录，记录不准确； ○4知情同意书缺失或不规范。

2、对病案质控进行原因分析 ○1缺乏认识； ○2病历书写能力不够； ○3犯错误成本低； ○4科室重视不够； ○5质控措施不到位。

3、解决问题的质控关键点

（1）重点监控重点科室、重点人群和重点环节；医疗服务的链接部，如科室间会诊、跨科室的诊断治疗等。

（2）加大培训力度，针对不同科室、不同人群，制订不同的培训计

划，改进培训方式。

（3）完善院科两级病历质控管理体系。（4）改变奖惩机制。

4、制定实施方案

（1）检查标准化：病历表格形式统一规范，减少系统误差，培训检查人员，使检查标准统一，检查结果量化，具有可比性；

（2）检查制度化：考核方式方法形成规范的制度，包括结果公示、奖惩措施、结果反馈、持续改进措施及病历质控工作的阶段总结和计划等；

（3）将病历书写质量作为评价科室、个人医疗工作质量的指标。

5、落实方案，加强监控

（1）征求意见和建议，现场进行调查分析；

（2）进行整改，包括质控方案的修正、科室自我纠正；（3）实施和持续改进。

二、病历书写质控的流程管理

（一）建立科学合理的组织机构

建立三级病历质量管理体系。第一级：科室二线医生负责本小组病历质量全面管理。第二级：各科室科主任对本科室病历质控质量负责。第三级：病历质量管理委员会，院长任主任，由主任指定相关专业人员为成员，具体负责病历质控。

（二）明确各级质控组织的职能

科室二线医生对本小组所有病历进行考核、纠错、修改、订正。科主任负责所有出科病历的质量审查签字。

本院病历书写质控负责人对各科5%的运行病历进行跟踪考核，对全部死亡病历及出院病历的20%进行系统、完整的考核，对所有出院病历的外在质量进行全面考核。

（三）明确病历质控内容及标准

按照选定项目、分配分值、量化内容、确立标准、制定方法的原则进行。

1、明确检查标准的法律依据

○1《医疗机构病历管理规定》； ○2《中华人民共和国执业医师法》；○3《医疗机构管理条例》；○4《医疗事故处理条例》；○5《民法—侵权责任法》；

2、把握检查的重点和难点

○1检查重点是医疗核心制度落实情况，如三级查房、会诊、疑难、死亡病例讨论、术前讨论等制度；

○2医疗人员在诊疗过程中医疗活动规范情况

○3各种知情同意书签署等履行医疗告知义务的文字记录。

3、立足工作实际和管理标准确定本院质控标准。

（四）明确评价奖惩措施 ○1病历分级标准； ○2病历奖惩标准； ○3病历评比结果公示。

（五）及时与科室进行反馈是病历质量持续改进的保障

1、建立科学合理的反馈表，内容包括检查数、科室排名、平均分、每份病历缺陷内容，奖惩金额数等。

2、每月有整改报告及措施。

（六）门诊病历（含处方、医技检查申请单）由医院统一考核。

住院病历按要求三级考核。

住院病历中护理部分、门诊医嘱执行由护理部统一考核。

各医技科室的报告质量纳入考核范围。