2型糖尿病临床用药原则应用

第一篇：2型糖尿病临床用药原则应用

2型糖尿病合并症的危险因素包括HbA1c＞7％，蛋白尿，高血压，LDL＞130mg／d，HDL（35 mg／dl，甘油三脂＞20.0 mg／dl，BMI＞30 kg／m，吸烟。为了延缓和防止糖尿病并发症的发生，早发现和如何改变上述大血管病变的危险因素是同等重要的。由于2型糖尿病具有多因素的本质，治疗上也要多管齐下。

目前确认有效治疗包括： ① 控制血糖； ② 控制血压； ③ 控制血脂； ④ 使用阿司匹林； ⑤ 定期眼部检测； ⑥ 定期足部检测；

⑦ 加强糖尿病教育，提高患者糖尿病知识，规范行为，自觉血糖控制。而治疗的其他目标水平为： ① 血压130／80mmHg； ② BMI25 kg／ml

③ 总胆固醇＜45 mmol／L； ④ LDLC＜2.5 mmol／L； ⑤

HDLC＞l.l mmol／L。

总之，2型糖尿病治疗的新动向可以简要地归纳为一个中心：β细胞保护最重要；2个基本点：① 避免低血糖，避免不良代谢效应；② 及早控制血管病变的危险因素。2型糖尿病的治疗对每一位医务工作者来说都承担着很重要的责任，是糖尿病患者迫切又真实的需要。

患了糖尿病如何控制血糖呢

动态双C疗法：

原理：全天动态监测患者血糖24小时波动情况，再用智能系统根据患者血糖情况输注胰岛素，来保持血糖趋向正常状态，院内专家依据所有血糖数值、胰岛素输注量以及患者检查结果来科学制定治疗方案;保持血糖正常，清除高糖毒性，恢复胰岛功能，进入或延长“糖尿病蜜月期”。

1、动态监测血糖峰值：72小时动态监测血糖，绘制出血糖波动峰值图，预防高糖毒、低血糖对人体的损害，精确制定治疗方案。

2、模拟人体胰腺分泌：根据血糖峰值智能补充胰岛素，杜绝血糖偷高以及低血糖等情况发生，安全降糖、平稳控制血糖。

3、激活修复胰岛细胞：根据检测血糖值智能精准输注胰岛素，制定疗法，最快清除高糖毒性，逐渐修复受损的胰岛B细胞，达到患者可减药或停药的效果。以上就是有关“胰岛功能检查有哪些”的详细介绍，胰岛功能检查包括胰岛素释放试验、c肽释放试验、糖化血红蛋白等，确诊了糖尿病患者要注意控制好血糖

糖尿病最佳治疗方案，动态双C智能胰腺强化治疗系统的诊疗特点：1)3天血糖达标;2)7天平稳控制血糖;3)14天治疗形成稳定方案;每三个月为治疗方案调整期。

糖尿病的临床用药原则

一、糖尿病的定义

糖尿病是一组由于胰岛素分泌缺陷后/或其生物效应降低（胰岛素抵抗）引起的以高血糖为特征的慢性全身性代谢性病症。慢性高血糖将导致人体多组织，尤其是眼、肾、神经及心血管的长期损害，功能不全和衰竭。

二、糖尿病的新诊断标准

1997年美国糖尿病协会（ADA）提出修改糖尿病的诊断标准如（现已编入教课书第五版）。

1、空腹血糖过高（IFG）空腹的定义是至少8小时没有热量摄入。

空腹血浆葡萄糖<6.0mmol/L正常

≥6.0-7.0mmol/L 空腹血糖过高 >7.0为糖尿病（需另一天证实）

（查餐后2小时血糖或作葡萄糖而量试验）

2、糖耐量减低（IGT）

餐后2小时血浆葡萄糖<7.8 正常

≥7.8-11.1mmol/L糖耐量减低

>11.1mmol/L 糖尿病(需另一天再次证实)

3、糖尿病

症状＋随机血糖≥11.1mmol/L 空腹血糖≥7.0mmol/L 餐后2小时血糖≥11.1mmol/L 随机是指一天中的任意时间

三、2型糖尿病的病因和机制

2型糖尿病是一慢性进行性疾病，临床一旦发病，目前尚缺乏有效的措施阻止其进展。2型糖尿病基本的主要病因包括两方面：胰岛素抵抗和胰岛B细胞功能缺陷，但不同的个体存在异质性，大多数患者以胰岛素抵抗为主伴胰岛B细胞功能缺陷，少数患者胰岛B功能缺陷为主伴或不伴胰岛素抵抗。糖尿病起病后，胰岛素抵抗常进一步加重，胰岛B细胞功能多呈进行性降低。

四、胰岛素的使用原则(一)基本概念

最理想的胰岛素应用是模拟生理内生胰岛素分泌模式。

1、基础分泌胰岛素：时间：空腹、夜间、三餐餐前

2、餐时分泌胰岛素：（即追加分泌胰岛素），是基础分泌5—10倍是分泌高峰。

3、生理内生胰岛素基础分泌：每小时分泌1-2单位，每天24—48单位。

4、生理内生胰岛素餐时分泌：5-10分钟开始出现峰值，30-60分钟出现高峰，2小时恢复正常。

2型糖尿病的三大特点：

1、第一时相分泌降低或消失（进餐后5-10分钟）。

2、第二时相分泌高峰延迟1-2小时（进餐后30-60分钟）。

3、峰值降低

应用胰岛素基本原则：补充基础分泌胰岛素用中效、长效胰岛素预混胰岛素，主要控制夜间、三餐餐前血糖。

补充餐时分泌胰岛素：用速效胰岛素，主要控制餐后血糖。(二)根据血糖的指标决定降糖方法

1、决定给胰岛素，主要根据空腹血糖情况，餐后血糖只作参考。

2、空腹血糖<9mmol/L，该患以胰岛素抵抗为主，胰岛B细胞缺乏次之，不用胰岛素，口服抗高血糖药，以增敏剂为主，如二甲双胍、文迪雅。

3、空腹血糖＞ 9mmol/L,＜ 16mmol/L胰岛B细胞衰退大于胰岛素抵抗，治疗上除用增敏剂外应加用促分泌剂(如磺酰脲类)磺酰脲类降糖药有2种

①长效磺酰脲类降糖药，虽然降糖明显，但加速胰岛B细胞衰竭（如优降糖）。②最好用短效磺酰脲类降糖药如：格列美脲缓释片（迪北）

4、空腹血糖>16mmol/L，胰岛停止分泌胰岛素可以用胰岛素替代治疗，用两周后可以撤掉，改用胰岛素增敏剂（休息疗法）。

（三）胰岛素分类

1、作用时间分类（牢记）

①速效（短效）特点：作用快，持续时间短。皮下注射后30分钟起作用，高峰时间2-4小时，持续作用6-8小时。

②中效：皮下注射开始作用：2-3小时，高峰8-12小时，持续18-24小时。③长效：皮下注射，开始作用5-7小时，高峰14-18小时，持续30-36小时。

2、来源分类

动物：牛或猪胰腺中提取。

生物合成人胰岛素，它是通过基因重组技术，利用酵母生产的。

（四）餐时生理内生胰岛素和外源注射胰岛素的不同点

1、作用时间

生理内生胰岛素：餐后5-10分钟出现峰值，30-60分即高峰，2小时正常。

外源注射胰岛素：注射30分钟起作用，2-4高峰，持续6-8小时，那么2-4小时容易造成低血糖。

2、生理内生胰岛素与外源胰岛素，作用部位，有效浓度不同。内生胰岛素 肝门静脉浓度最高100% 周围静脉血浓度20% 外源胰岛素 周围静脉血浓度100% 肝门静脉血浓度20%

3、体内胰岛B细胞分泌的胰岛素是随体内血糖浓度的波动有较好的调节作用，注射外源性胰岛素，缺乏这种调节作用，血糖易于波动。

（五）胰岛素治疗的适应证、禁忌证

（六）胰岛素的治疗方法

胰岛素为多肽类，口服后易遭消化酶的破坏。简便——皮下注射，较少肌肉注射。紧急——快速胰岛素静脉输注。

正常人每日分泌胰岛素24—48单位，其中半数为维持基础水平。注意问题 1、2型糖尿病起病时，其胰岛B细胞功能平均仅为正常人的50%左右，以后每5年丧 失50%的速度衰竭(或每年以2-4%的速度衰竭)，一般10年后需用胰岛素。2、2型糖尿病使用胰岛素的目的

①休息疗法：解除胰岛素的抑制，保护胰岛B细胞。

②补充疗法：饮食、运动口服药降糖不理想，白天用口服药，睡前用胰岛素。

③替代疗法：2型糖尿病后期胰岛B细胞功能衰竭，口服降糖药继发性失效，只有用胰岛素替代。3、1型糖尿病对胰岛素敏感，应从小剂量开始，很少用到50单位/日 2型糖尿病存在胰岛素抵抗伴分泌不足，用量较大，比1型糖尿病大。

4、目前出现分子胰岛素，诺和悦，模拟餐时生理分泌状态，注射5-10分钟开始作用，1小时后达高峰。

鱼精胰岛素(长效)：模拟生理基础分泌，24小时即可一次注射，平稳维持血糖。

5、具体方法 R（速效）N（中效）30R（速效30%,中效70%）50R（速效50%,中效50%）①一天四次疗法：早R 中R 晚R+睡前N（中效）

②一天三次疗法：早R 中R 晚30R或50R 早50R 中R 晚30R ③一天两次疗法：早50R 午口服药 晚30R 2/3量 1/3量

④一天一次疗法：白天用口服降糖药 睡前用N 注意：一般早用50R，晚用30R，睡前用N,30R、50R一般不用于睡前

早饭前用50R——控制上午血糖

晚饭前用30R——控制夜间血糖

6、初使剂量几种方法 ①开始剂量8-12单位 ②0.2单位/kg ③按尿糖加号给药，每（+）4个单位（原始）④公式

（测量血糖量（毫克－100）×0.6×10×公斤体重=体内高出于正常的血糖量(毫克折成克数)1)将现测的血糖数折合成毫克数(毫摩尔×18)2)100为正常血糖数值。

3)×10是为换算成每一升体液内高出正常的数量。4)×0.6是由于全身体液量约为体重的60%。5)2-4克葡萄糖加入1个单位胰岛素

例：（300毫克－100）×0.6×10×60=72克

每日需用胰岛素18-36单位。以后根据血糖检测空腹血糖量调整胰岛素剂量，每次增减2-4单位。

7、每日胰岛素剂量根据次数配备 ①一日两次 早2/3 晚1/3 ②一日三次 早45% 午25% 晚35% ③一日四次 早35% 午20% 晚25% 睡前20%

8、调整剂量

早餐前、夜间空腹血糖高，调整中效胰岛素剂量。餐后血糖高，调整速效胰岛素剂量。使用中效胰岛素1型糖尿病每天必须2次, 2型糖尿病可以1-2次

9、血糖的监测(常规)每天两次 早空腹 餐后2小时 每天四次 早、午、晚餐前+睡前

每天七次 早、午、晚、餐前、餐后2小时+睡前

糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷患者例外，要根据血糖和病情随时监测。必要时查凌晨1时血糖

（七）胰岛素治疗的不良反应

五、口服抗高血糖和降糖

（一）磺酰脲类降糖药 格列本脲（优降糖）

第二代长效，磺酰脲类降糖药

1、降糖比甲苯磺丁脲（D860）强470倍。

2、几乎完全肝脏代谢，50%尿排泄，50%粪便排出，肝肾不全慎用。

3、是非选择性磺酰脲类降糖药，即作用于胰岛B细胞磺酰脲类受体，也作用于心脑血管的磺酰脲类受体，对胰岛素产生抵抗。

4、是长效、强效胰岛B细胞促分泌剂，长期使用加速B细胞衰竭，易诱发心律不齐，心衰急性的脑血管病。

5、可发生严重的致死性低血糖。

格列齐特（达美康）：

是第二代口服磺酰脲降糖药

1、除降糖外，还是一种非常有效的自由基清除剂，在其他磺酰脲类降糖药物中尚未发现有类似作用，这种抗氧化作用对2型糖尿病临床治疗上有重要意义。许多研究表明，本品伴有血总胆固醇和甘油三酯水平降低。

2、本品可通过增加TPA与减少纤溶酶源激活物因子的生成而降低血小板粘附和增加纤维血白溶解活性，从而显示对糖尿病血管并发症的特殊治疗作用。

3、主要应用于肥胖型、老年性糖尿病及伴有的血管并发症的糖尿病患者。

格列吡嗪（美吡达）：

第二代短效磺酰脲类B细胞促分泌剂

在促分泌同时还可增加胰岛素靶组织对胰岛素的敏感性，从而降低血糖。主要从肝代谢，从尿中排出。

格列吡嗪拉释片（瑞怡宁）

1、可增加胰岛素敏感性并降低肝糖生物。

2、长期给药空腹胰岛素水平无显著增加，不易造成低血糖。

格列奎酮（糖适平）

是一种新的B细胞促分泌剂，最大特点，几乎全部在肝脏代谢、由粪便排出，不从肾脏排出，适用于肾功能不全的老年糖尿病。

瑞格列奈片（诺和龙）

新型的短效口服促胰岛素分泌降糖药，瑞格列奈刺激胰腺释放胰岛素，使血糖水平快速降低。

1、属非磺酰脲类促胰岛素分泌降糖药。

2、此作用依赖于胰岛素中有功能的B细胞。B细胞衰竭不能用。

3、瑞格列奈片与二甲双胍，二者并用时对控制血糖比各自单独使用时更能达到协同作用。

4、本品不是餐前30分钟服，而是在主餐前服用（即餐前服用）。

5、尽管由胆汁排出，但肾功能不全慎用。

临床如何选择磺酰脲类药物：

1、磺酰脲药物对1型糖尿病患者无效。

2、格列美脲（迪北）作用时间与格列本脲（优降糖）相当，但极少产生低血糖，还能提高周围组织对胰岛素的敏感性，对其他磺酰脲失 效者，用此药可能有效。

3、第二代磺酰脲类药物虽然很多，降糖强度不同，但经调整各种药物的剂量后，每片药的降糖效果基本相当，降糖的净效相似。

4、由于作用时间的差异，长效制剂如格列本脲（优降糖）对降低空腹血糖效果较短效的好，而格列比嗪等短效药使餐后胰岛释放增加，餐后血糖下降较明显。

5、使用方法从小剂量开始，于餐前半小时服用。

6、超过最大推荐剂量也不会取得进一步的降糖效果，应该改用其他方法。

7、一般不应将两种磺酰脲类药物同时应用。

8、年令大，肝肾受损，易有低血糖倾向，避免选用长效磺酰脲类降糖药，美吡达，糖适平较合适，低血糖危险性小。

9、有轻、中度肾功能损害的用格列喹酮（糖适平）较安全，因其主要从肝胆排泄。

（二）双胍类降糖药

目前临床应用该类药物主要是二甲双胍（MF）

1、主要通过抑制的糖异生，降低肝糖输出，促进骨骼肌，脂肪等组织摄取利用葡萄糖，促进胰岛素与其受体结合，并能改善胰岛素的敏感性。

2、双胍类药物最主要的副作用是乳酸中毒和肾毒性，对于老年人和肾功能不全的患者应慎用。

3、一般有恶心、食欲不振、腹胀、腹泄等胃肠道反应。

4、初用本药从小剂量开始，餐中或餐后服药，可减轻胃肠道反应。

（三）阿卡波糖（拜糖平）

1、本品是α-葡萄糖苷酶抑制剂，可抑制消化道中的α-葡萄糖苷酶活性。延缓碳水化合物日消化和吸收，因此能降低进食后血中葡萄糖浓度。

2、本品单用或与其他降糖药，磺脲类或双胍类联合用能有效控制餐后与空腹血糖，降低糖化血红蛋白，从而大大增加全面控制糖尿病的可能性。

3、因阿卡波糖的作用影响了糖类在小肠内分解及吸收。停留时间延长，肠道细菌酵解产气较多，引起肠道多气，腹胀、腹痛、腹泄等，个别患者出现低血糖。

（四）胰岛素增敏剂

1、罗格列酮片（文迪雅）

本品属噻唑烷二酮类抗糖尿病药，通过提高靶组织对胰岛素的敏感性而有效地控制血糖，保护B细胞。本品不可替代原抗糖尿病药物，则需在其基础上联合应用。

①本品仅在胰岛素存在的条件下，才可发挥作用，故不宜用于1型糖尿病或糖尿病酮症的中毒者。②与磺脲类药物合用时，本品起始用量为4毫克/日，每日一次，每次一片，如患者出现低血糖，需减少磺脲类药物用量。③与二甲双胍合用时，本品起始用量为4毫克/日，每日一次，每次一片，在合并用药期间不会发生因低血糖而需调整二甲双胍用量的情况。④肾损害者单用本品勿需调整剂量，可禁用二甲双胍或不与二甲双胍合用。

副作用：①有肝损害慎用②水钠潴留会增加心脏负责，对于心功能不全的患者慎用。

2、双胍类（二甲双胍、格华止）

3、血管紧张素转换酶抑制剂

ACEI有降压作用，尚有降血糖、改善糖耐量和胰岛素酶感性作用，在伴有高血压的糖尿病患者中，观察到卡托普利能降低糖尿病患者餐后血糖和糖化血红蛋白。增加胰岛素的敏感性。机制可能是通过扩张管，增加骨骼肌的血流量，从而提高肌肉对葡萄糖的摄取和利用，由于对胰岛素的增敏作用较弱，目前仍主要作用于血管病变、肾脏病变和糖尿病微量蛋白尿。

4、降 脂 药

近年来人们发现，一些降脂药具有胰岛素增敏作用，如烟酸。烟酸肌醇脂及非诺贝特等。其作用机理可能是通过影响胆固醇和甘油三酯代谢实现的，降脂药能拮抗糖原异生。胰岛素抵抗，改善糖尿病患者糖代谢。临床将降脂药与降糖药合用，尤其适用于有高血脂的糖尿病患者。能防止微血管及大血管并发症，增强胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗，提高降糖药的疗效。

5、口服降糖药的具体服法

①磺酰脲类降糖药餐前30分钟服。②阿卡波糖（拜糖平），瑞格列奈（诺和龙），罗格列酮（文迪雅），主餐前服用（第一口饭）③双胍类降糖药，餐中或餐后服用，一定牢记。

六、需要明确的问题

1、怎样做葡萄糖耐量试验

①标准：空腹血糖6.0-7.0mmol/L（有的标准为5.6mmol/L）

餐后2小时血糖≥7.8-11.1mmol/L ②方法：必须抽静脉血至少8小时没有热量摄入 抽空腹血糖→服75克葡萄粉溶水，从第一口计算时间（5分钟内喝完），30′60′120′180′分别抽静脉血，检测血糖。

2、空腹高血糖≥6.0-7.0mmol/L，一定要查餐后2小时血糖，甚至应该做葡萄糖耐量试验，以便及时发现葡萄糖耐量减低（IGT）。目前主张空腹血糖≥5.6mmol/L就做糖耐量，因为IGT是正常糖代谢发展到糖尿病的过渡阶段，如果这个时期及时，有效干预，有可能预防或逆转发展为糖尿病，否则将有1/3左右不可避免的进入2型糖尿病阶段。

3、注射混和胰岛素时（速效+中效或速效+长效），必须先抽短效，后抽长效，然后中轻轻混匀。

4、预混胰岛素30R、50R静置后分为两层，皮下射前必须轻轻摇匀，但不要用力，以免产生气泡。

5、预混胰岛素，每日只能用一次或两次，不能用三次。

6、中效、长效、预混胰岛素，只能皮下、肌肉注射，不能静脉输注。

7、抗凝剂华法林（苄丙酮香豆素），口服易吸收，血浆蛋白结合率99.4%，与磺脲类降糖药同用（由于磺脲类降糖药同血浆蛋白结合中率较高，可置换已与血浆蛋白结合的双香豆素）。从而使抗血作用增强，另外双香豆素，有抑制药物代谢作用，从而加强磺脲类的降糖作用，故避免同时使用或减少剂量。

8、磺脲类药物可增加乙醇的毒性，治疗期间宜戒酒。

9、口服降糖药和胰岛素应用，餐前、餐时、餐后都要明确和患者具体交待清楚，否则用错后果不是无效，就是造成低血糖。

10、一般不应将两种磺脲类降糖药物同时应用。

11、早晨空腹血糖高有三种情况需要鉴别

①夜间胰岛素作用不足，查凌晨1点血糖高。

②“黎明现象”夜间血糖控制良好，也无低血糖，仅黎明一段短时间出现高血糖，凌晨一点血糖正常。

③“苏木现象”在黎明前曾有低血糖，但症状轻，时间短，继而发生低血糖后反应性高血糖。

鉴别方法，用血糖仪检测0、2、4、6、8血糖，主要零点血糖(高：胰岛素用量不足；正常：黎明现象；低：苏木现象)。

12、低血糖处理方法

症状：心慌、出冷汗，面色苍白，饥饿，行为异常，甚至昏迷。清醒者—服糖水，含糖吃水果、饼干等 昏迷者—静注50%葡萄糖

特别注意，用长效胰岛素或长效磺脲类药物引起低血糖延迟效应，可需长时间葡萄糖治疗，清醒后需监测血糖24-48小时。

13、胰岛素保存环境应在4℃—10℃，开瓶后一个月内用完。

14、什么叫葡萄糖毒性：由于B细胞功能下降等因素，导致高血糖反过来作用于B细胞，导致B细胞功能进一步下降，如此产生恶性循环，使患者的血糖持续升高，这就是所谓的葡萄毒性。

15、什么叫脂毒性：所谓脂毒性即脂肪异常沉积于非脂肪组织内，造成所沉积的组织功能障碍。

16、什么叫“早时相”：现在有个新的理念叫“早时相”胰岛素促分泌剂的应用，早时相也叫“第一时相”，快“分泌时相”，是进餐后的5-10分钟。“第二时相”也叫“慢分泌时相”，是进餐后30-60分钟。

17、静滴胰岛素改为皮下注射前应注意问题：速效胰岛素静注，多应用在酮症酸中毒或高渗性昏迷，在停用静滴胰岛素改用皮下注射前，必须先皮下注射一次胰岛素。

七、2型糖尿病的治疗新理念(一)2型糖尿病的合理治疗 1.改善胰岛素抵抗

胰岛素抵抗是大多数2型糖病患者的病因，目前对原发性胰岛素抵抗尚缺乏有效措施，但可针对上述继发性胰岛素抵抗原因进行干预：合理饮食计划和运动控制体重，是减轻胰岛素抵抗的基础；理想控制血糖；合理使用抗高血糖药物或降血糖药；纠正脂代谢紊乱；合理选择降脂及降血压药物等。改善或保护胰岛B细胞功能

2型糖尿病是一进行性疾病，目前常规治疗难以防止B细胞的功能衰退，但临床在处理2型糖尿病的过程中可采取以下措施尽力延缓或避免胰岛B细胞功能的过快过早衰竭：长期理想控制血糖；避免长期大剂量应用胰岛素促分泌剂，尤其是强效刺激剂如优降糖，重新定义“口服降血糖药物继发失效：合理应用改善胰岛素抵抗和减轻“脂毒性”的药物如噻唑烷二酮衍生物（TZD)：如罗格列酮即文迪雅）：强调：早期时相胰岛素促分泌剂的应用；早期联合应用口服降血糖药物；早期联合或换用胰岛素治疗。(二)2型糖尿病理性化治疗措施.合理选择口服抗糖尿病药物

目前临床从其临床应用的角度考虑可简单地分为：①抗高血糖药物：主要包括TZD、双胍类和α糖苷酶抑制剂，其特点是可降低高血糖，单独一般使用不导致低血糖，对血糖正常者无明显降血糖作用，首选用于轻中度肥胖或超重的2型糖尿病，也可与降血糖药物联合治疗1型或2型糖尿病。②降血糖药物：主要包括胰岛素分泌剂（磺酰脲类、苯甲酸衍生物—诺和龙和氨基酸衍生物—迪北）和胰岛素，其特点是降低高血糖，但也可导致低血糖，对血糖正常者也有降低作用，首选用于轻中度肥胖2型糖尿病，也可与抗高血糖药物联合治疗2型糖尿病。③中药：许多中药有一定的降血糖作用，一般单纯中药制剂不会导致低血糖，可作为轻型糖尿病和一些糖尿病的辅助治疗，但一些中成药制剂（如消渴丸）中伍用了西药降血糖药物如优降糖，也可导致低糖，应注意。

目前口服抗糖尿病药物种类较多，但尚无一种药物完全符合理想口服抗糖尿病药物的标准：减轻胰岛素抵抗：改善B细胞功能；持久良好的血糖控制；减少微血管和大血管并发症；可灵活用于单一治疗或联合治疗；延缓或逆转疾病的进程；良好的安全性和依从；价格适中。中短期临床研究显示：相对而言，TZD（文迪雅）比较符合上述要求，但尚需长期大样本的临床研究予以评价。

2.避免长期大剂量应用胰岛素促分泌剂

尤其是强效刺激剂如优降糖，以减少药物对β细胞的过度刺激。对既往应用口服磺酰脲类药物剂量达最大剂量的1/2或2/3以上（如优降糖达4#/d，此时其降血糖作用已达最大剂量的75%—80%）,持续时间1-2个月，空腹血糖>8mmol/L,餐后血糖>10mmol/L,HbA1c>8%,同时排除干扰因素如运动不足、饮食控制不良、应激和药物等情况时，应及早联合其他作 用机制不同的药物如噻唑烷二酮类、双胍类或糖苷酶抑制剂或胰岛素。有学者建议，在选用磺酰脲类药物治疗2型糠现过程，应提倡早期联合其他类作用机制不同的口服抗糖尿病药物，以发挥不同药物之间的协同作用，减少因各自药物剂量达大可能导致的副作用。（目前提倡小剂量联合应用）

3.早时相胰岛素分泌剂的应用

早时相胰岛素分泌对体内葡萄糖代谢十分必需，它有利于肝脏的正常胰岛素化，可降低肝糖输出，抑制脂肪分解，2型糖尿病的早期胰岛素分泌缺陷可导致餐后高血糖和高胰岛素血症，加速胰岛B细胞的衰竭。早期胰岛素分泌剂具有“快进快出”的优点，可明显改善胰岛β细胞早时相胰岛素分泌，较好地降低餐时和餐后血糖水平，同地避免了药物对胰岛β细胞持续过度刺激，对胰岛β细胞有相对较好的保护作用。这类药物主要有苯甲酸衍生物—瑞格列奈（诺和龙和孚来迪）、氨基酸衍生物—那格列奈和第三代磺酰脲类药物—格列美脲（迪北）等，注射剂有诺和悦，应用时餐前10-15分钟注射。.根据血糖水平的不同决定初诊2型糖尿病的治疗策略

临床研究显示，2型糖尿病起病时其胰岛B细胞功能平均仅为正常人的50%左右，空腹血糖越高，胰岛B细胞功能越差，空腹血糖是反应胰岛B细胞功能简单而实用的指标。故目前不少学者建议参考空腹血糖或HbA1c（糖化血红蛋白）来决定2型糖尿病的治疗策略，尤其建议对空腹血糖大于16.7% 或HbA1c大于10%的2型糖尿病患者常规给予短期胰岛素强化治疗，以使较短时间内消除“高血糖的毒性”，从而不同程度改善胰岛素抵抗或恢复胰岛B细胞功能，然后再根据患者不同的情况停用胰岛素，可使患者对口服抗糖尿病药物恢复更好的反应性，甚至获得非药物治疗的有效性。早期联合或替代胰岛素治疗

2型糖尿病起病后，不论采取何种治疗措施，其胰岛B细胞功能随着病程的延长均呈进行性下降趋势，一旦其B细胞功能仅为正常人群的20%—30%，则所有口服抗糖尿病药物都将难以获得良好的血糖控制，此时应早期或替代胰岛素治疗。国外报告2型糖尿病患者胰岛素使用比例占30%—40%。在所有使用胰岛素治疗的患者中，2型糖尿病占70—80%。适时胰岛素治疗对2型糖尿病患者具有许多有益作用：可以纠正体内胰岛素治的相对不足；降低高血糖对B细胞的“毒性”作用，改善内源性胰饱岛素的分泌：改善周围组织对胰岛素的敏感性。部分患者在经过一段时间的治疗，获得良好的血糖控制，可再次获得对口服抗糖尿病药物的反应性而停用胰岛素。

第二篇：2型糖尿病的临床用药原则

糖尿病的临床用药原则

一、糖尿病的定义

糖尿病是一组由于胰岛素分泌缺陷后/或其生物效应降低（胰岛素抵抗）引起的以高血糖为特征的慢性全身性代谢性病症。慢性高血糖将导致人体多组织，尤其是眼、肾、神经及心血管的长期损害，功能不全和衰竭。

二、糖尿病的新诊断标准

1、空腹血糖过高（IFG）空腹的定义是至少8小时没有热量摄入。

空腹血浆葡萄糖<6.0mmol/L正常

≥6.0-7.0mmol/L 空腹血糖过高 >7.0为糖尿病（需另一天证实）

（查餐后2小时血糖或作葡萄糖而量试验）

2、糖耐量减低（IGT）

餐后2小时血浆葡萄糖<7.8 正常

≥7.8-11.1mmol/L糖耐量减低

>11.1mmol/L 糖尿病(需另一天再次证实)

3、糖尿病

症状＋随机血糖≥11.1mmol/L 空腹血糖≥7.0mmol/L 餐后2小时血糖≥11.1mmol/L 随机是指一天中的任意时间

三、2型糖尿病的病因和机制

2型糖尿病是一慢性进行性疾病，临床一旦发病，目前尚缺乏有效的措施阻止其进展。2型糖尿病基本的主要病因包括两方面：胰岛素抵抗和胰岛B细胞功能缺陷，大多数患者以胰岛素抵抗为主伴胰岛B细胞功能缺陷，少数患者胰岛B功能缺陷为主伴或不伴胰岛素抵抗。糖尿病起病后，胰岛素抵抗常进一步加重，胰岛B细胞功能多呈进行性降低。

四、胰岛素的使用原则(一)基本概念

最理想的胰岛素应用是模拟生理内生胰岛素分泌模式。

1、基础分泌胰岛素：时间：空腹、夜间、三餐餐前

2、餐时分泌胰岛素：（即追加分泌胰岛素）是基础分泌5—10倍是分泌高峰。

3、生理内胰岛素基础分泌：每小时分泌1-2单位，每天24—48单位。

4、生理内胰岛素餐时分泌：5-10分钟开始出现峰值，30-60分钟出现高峰，2小时恢复正常。2型糖尿病的三大特点：

1、第一时相分泌降低或消失（进餐后5-10分钟）。

2、第二时相分泌高峰延迟1-2小时（进餐后30-60分钟）。

3、峰值降低

应用胰岛素基本原则：补充基础分泌胰岛素用中效、长效胰岛素预混胰岛素，主要控制夜间、三餐餐前血糖。补充餐时分泌胰岛素：用速效胰岛素，主要控制餐后血糖。(二)根据血糖的指标决定降糖方法

1、决定给胰岛素，主要根据空腹血糖情况，餐后血糖只作参考。

2、空腹血糖<9mmol/L，该患以胰岛素抵抗为主，胰岛B细胞缺乏次之，不用胰岛素，口服抗高血糖药，以增敏剂为主，如二甲双胍、文迪雅。

3、空腹血糖＞ 9mmol/L,＜ 16mmol/L胰岛B细胞衰退大于胰岛素抵抗，治疗上除用增敏剂外应加用促分泌剂(如磺酰脲类)磺酰脲类降糖药有2种

①长效磺酰脲类降糖药，虽然降糖明显，但加速胰岛B细胞衰竭（如优降糖）。②最好用短效磺酰脲类降糖药如：格列美脲缓释片（迪北）

4、空腹血糖>16mmol/L，胰岛停止分泌胰岛素可以用胰岛素替代治疗，用两周后可以撤掉，改用胰岛素增敏剂（休息疗法）。

（三）胰岛素分类

1、作用时间分类

①速效（短效）特点：作用快，持续时间短。皮下注射后30分钟起作用，高峰时间2-4小时，持续作用6-8小时。

②中效：皮下注射开始作用：2-3小时，高峰8-12小时，持续18-24小时。③长效：皮下注射，开始作用5-7小时，高峰14-18小时，持续30-36小时。

2、来源分类

动物：牛或猪胰腺中提取。

生物合成人胰岛素，它是通过基因重组技术，利用酵母生产的。

（四）餐时生理内生胰岛素和外源注射胰岛素的不同点

1、作用时间

生理内生胰岛素：餐后5-10分钟出现峰值，30-60分即高峰，2小时正常。

外源注射胰岛素：注射30分钟起作用，2-4高峰，持续6-8小时，那么2-4小时容易造成低血糖。

2、生理内生胰岛素与外源胰岛素，作用部位，有效浓度不同。内生胰岛素 肝门静脉浓度最高100% 周围静脉血浓度20% 外源胰岛素 周围静脉血浓度100% 肝门静脉血浓度20%

3、体内胰岛B细胞分泌的胰岛素是随体内血糖浓度的波动有较好的调节作用，注射外源性胰岛素，缺乏这种调节作用，血糖易于波动。

（五）胰岛素治疗的适应证、禁忌证

（六）胰岛素的治疗方法

胰岛素为多肽类，口服后易遭消化酶的破坏。简便——皮下注射，较少肌肉注射。紧急——快速胰岛素静脉输注。

正常人每日分泌胰岛素24—48单位，其中半数为维持基础水平。注意问题

2型糖尿病起病时，其胰岛B细胞功能平均仅为正常人的50%左右，以后每5年丧 失50%的速度衰竭(或每年以2-4%的速度衰竭)，一般10年后需用胰岛素。2、2型糖尿病使用胰岛素的目的

①休息疗法：解除胰岛素的抑制，保护胰岛B细胞。

②补充疗法：饮食、运动口服药降糖不理想，白天用口服药，睡前用胰岛素。

③替代疗法：2型糖尿病后期胰岛B细胞功能衰竭，口服降糖药继发性失效，只有用胰岛素替代。3、1型糖尿病对胰岛素敏感，应从小剂量开始，很少用到50单位/日 2型糖尿病存在胰岛素抵抗伴分泌不足，用量较大，比1型糖尿病大。

4、目前出现分子胰岛素，诺和悦，模拟餐时生理分泌状态，注射5-10分钟开始作用，1小时后达高峰。

鱼精胰岛素(长效)：模拟生理基础分泌，24小时即可一次注射，平稳维持血糖。

5、具体方法 R（速效）N（中效）30R（速效30%,中效70%）50R（速效50%,中效50%）

8、调整剂量

早餐前、夜间空腹血糖高，调整中效胰岛素剂量。餐后血糖高，调整速效胰岛素剂量。使用中效胰岛素1型糖尿病每天必须2次, 2型糖尿病可以1-2次

9、血糖的监测(常规)每天两次 早空腹 餐后2小时 每天四次 早、午、晚餐前+睡前

每天七次 早、午、晚、餐前、餐后2小时+睡前

糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷患者例外，要根据血糖和病情随时监测。必要时查凌晨1时血糖

五、口服抗高血糖和降糖

（一）磺酰脲类降糖药 格列本脲（优降糖）

第二代长效，磺酰脲类降糖药

1、降糖比甲苯磺丁脲（D860）强470倍。

2、几乎完全肝脏代谢，50%尿排泄，50%粪便排出，肝肾不全慎用。

3、是非选择性磺酰脲类降糖药，即作用于胰岛B细胞磺酰脲类受体，也作用于心脑血管的磺酰脲类受体，对胰岛素产生抵抗。

4、是长效、强效胰岛B细胞促分泌剂，长期使用加速B细胞衰竭，易诱发心律不齐，心衰急性的脑血管病。

5、可发生严重的致死性低血糖。

格列齐特（达美康）：

是第二代口服磺酰脲降糖药

1、除降糖外，还是一种非常有效的自由基清除剂，在其他磺酰脲类降糖药物中尚未发现有类似作用，这种抗氧化作用对2型糖尿病临床治疗上有重要意义。许多研究表明，本品伴有血总胆固醇和甘油三酯水平降低。

2、本品可通过增加TPA与减少纤溶酶源激活物因子的生成而降低血小板粘附和增加纤维血白溶解活性，从而显示对糖尿病血管并发症的特殊治疗作用。

3、主要应用于肥胖型、老年性糖尿病及伴有的血管并发症的糖尿病患者。

格列吡嗪（美吡达）：

第二代短效磺酰脲类B细胞促分泌剂

在促分泌同时还可增加胰岛素靶组织对胰岛素的敏感性，从而降低血糖。主要从肝代谢，从尿中排出。

格列吡嗪拉释片（瑞怡宁）

1、可增加胰岛素敏感性并降低肝糖生物。

2、长期给药空腹胰岛素水平无显著增加，不易造成低血糖。

格列奎酮（糖适平）

是一种新的B细胞促分泌剂，最大特点，几乎全部在肝脏代谢、由粪便排出，不从肾脏排出，适用于肾功能不全的老年糖尿病。瑞格列奈片（诺和龙）

新型的短效口服促胰岛素分泌降糖药，瑞格列奈刺激胰腺释放胰岛素，使血糖水平快速降低。

1、属非磺酰脲类促胰岛素分泌降糖药。

2、此作用依赖于胰岛素中有功能的B细胞。B细胞衰竭不能用。

3、瑞格列奈片与二甲双胍，二者并用时对控制血糖比各自单独使用时更能达到协同作用。

4、本品不是餐前30分钟服，而是在主餐前服用（即餐前服用）。

5、尽管由胆汁排出，但肾功能不全慎用。

临床如何选择磺酰脲类药物：

1、磺酰脲药物对1型糖尿病患者无效。

2、格列美脲（迪北）作用时间与格列本脲（优降糖）相当，但极少产生低血糖，还能提高周围组织对胰岛素的敏感性，对其他磺酰脲失效者，用此药可能有效。

3、第二代磺酰脲类药物虽然很多，降糖强度不同，但经调整各种药物的剂量后，每片药的降糖效果基本相当，降糖的净效相似。

4、由于作用时间的差异，长效制剂如格列本脲（优降糖）对降低空腹血糖效果较短效的好，而格列比嗪等短效药使餐后胰岛释放增加，餐后血糖下降较明显。

5、使用方法从小剂量开始，于餐前半小时服用。

6、超过最大推荐剂量也不会取得进一步的降糖效果，应该改用其他方法。

7、一般不应将两种磺酰脲类药物同时应用。

8、年令大，肝肾受损，易有低血糖倾向，避免选用长效磺酰脲类降糖药，美吡达，糖适平较合适，低血糖危险性小。

9、有轻、中度肾功能损害的用格列喹酮（糖适平）较安全，因其主要从肝胆排泄。

（二）双胍类降糖药

目前临床应用该类药物主要是二甲双胍（MF）

1、主要通过抑制的糖异生，降低肝糖输出，促进骨骼肌，脂肪等组织摄取利用葡萄糖，促进胰岛素与其受体结合，并能改善胰岛素的敏感性。

2、双胍类药物最主要的副作用是乳酸中毒和肾毒性，对于老

年人和肾功能不全的患者应慎用。

3、一般有恶心、食欲不振、腹胀、腹泄等胃肠道反应。

4、初用本药从小剂量开始，餐中或餐后服药，可减轻胃肠道反应。

（三）阿卡波糖（拜糖平）

1、本品是α-葡萄糖苷酶抑制剂，可抑制消化道中的α-葡萄糖苷酶活性。延缓碳水化合物日消化和吸收，因此能降低进食后血中葡萄糖浓度。

2、本品单用或与其他降糖药，磺脲类或双胍类联合用能有效控制餐后与空腹血糖，降低糖化血红蛋白，从而大大增加全面控制糖尿病的可能性。

3、因阿卡波糖的作用影响了糖类在小肠内分解及吸收。停留时间延长，肠道细菌酵解产气较多，引起肠道多气，腹胀、腹痛、腹泄等，个别患者出现低血糖。

（四）胰岛素增敏剂

1、罗格列酮片（文迪雅）

本品属噻唑烷二酮类抗糖尿病药，通过提高靶组织对胰岛素的敏感性而有效地控制血糖，保护B细胞。本品不可替代原抗糖尿病药物，则需在其基础上联合应用。

①本品仅在胰岛素存在的条件下，才可发挥作用，故不宜用于1型糖尿病或糖尿病酮症的中毒者。②与磺脲类药物合用时，本品起始用量为4毫克/日，每日一次，每次一片，如患者出现低血糖，需减少磺脲类药物用量。③与二甲双胍合用时，本品起始用量为4毫克/日，每日一次，每次一片，在合并用药期间不会发生因低血糖而需调整二甲双胍用量的情况。④肾损害者单用本品勿需调整剂量，可禁用二甲双胍或不与二甲双胍合用。

副作用：①有肝损害慎用②水钠潴留会增加心脏负责，对于心功能不全的患者慎用。

2、双胍类（二甲双胍、格华止）

3、血管紧张素转换酶抑制剂

ACEI有降压作用，尚有降血糖、改善糖耐量和胰岛素酶感性作用，在伴有高血压的糖尿病患者中，观察到卡托普利能降低糖尿病患者餐后血糖和糖化血红蛋白。增加胰岛素的敏感性。机制可能是通过扩张管，增加骨骼肌的血流量，从而提高肌肉对葡萄糖的摄取和利用，由于对胰岛素的增敏作用较弱，目前仍主要作用于血管病变、肾脏病变和糖尿病微量蛋白尿。

4、降 脂 药

近年来人们发现，一些降脂药具有胰岛素增敏作用，如烟酸。烟酸肌醇脂及非诺贝特等。其作用机理可能是通过影响胆固醇和甘油三酯代谢实现的，降脂药能拮抗糖原异生。胰岛素抵抗，改善糖尿病患者糖代谢。

临床将降脂药与降糖药合用，尤其适用于有高血脂的糖尿病患者。能防止微血管及大血管并发症，增强胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗，提高降糖药的疗效。

5、口服降糖药的具体服法

①磺酰脲类降糖药餐前30分钟服。②阿卡波糖（拜糖平），瑞格列奈（诺和龙），罗格列酮（文迪雅），主餐前服用（第一口饭）③双胍类降糖药，餐中或餐后服用，一定牢记。

六、需要明确的问题

1、怎样做葡萄糖耐量试验

①标准：空腹血糖6.0-7.0mmol/L（有的标准为5.6mmol/L）

餐后2小时血糖≥7.8-11.1mmol/L ②方法：必须抽静脉血至少8小时没有热量摄入

抽空腹血糖→服75克葡萄粉溶水，从第一口计算时间（5分钟内喝完），30′60′120′180′分别抽静脉血，检测血糖。

2、空腹高血糖≥6.0-7.0mmol/L，一定要查餐后2小时血糖，甚至应该做葡萄糖耐量试验，以便及时发现葡萄糖耐量减低（IGT）。目前主张空腹血糖≥5.6mmol/L就做糖耐量，因为IGT是正常糖代谢发展到糖尿病的过渡阶段，如果这个时期及时，有效干预，有可能预防或逆转发展为糖尿病，否则将有1/3左右不可避免的进入2型糖尿病阶段。

3、注射混和胰岛素时（速效+中效或速效+长效），必须先抽短效，后抽长效，然后中轻轻混匀。

4、预混胰岛素30R、50R静置后分为两层，皮下射前必须轻轻摇匀，但不要用力，以免产生气泡。

5、预混胰岛素，每日只能用一次或两次，不能用三次。

6、中效、长效、预混胰岛素，只能皮下、肌肉注射，不能静脉输注。

7、抗凝剂华法林（苄丙酮香豆素），口服易吸收，血浆蛋白结合率99.4%，与磺脲类降糖药同用（由于磺脲类降糖药同血浆蛋白结合中率较高，可置换已与血浆蛋白结合的双香豆素）。从而使抗血作用增强，另外双香豆素，有抑制药物代谢作用，从而加强磺脲类的降糖作用，故避免同时使用或减少剂量。

8、磺脲类药物可增加乙醇的毒性，治疗期间宜戒酒。

9、口服降糖药和胰岛素应用，餐前、餐时、餐后都要明确和患者具体交待清楚，否则用错后果不是无效，就是造成低血糖。

10、一般不应将两种磺脲类降糖药物同时应用。

11、早晨空腹血糖高有三种情况需要鉴别

①夜间胰岛素作用不足，查凌晨1点血糖高。

②“黎明现象”夜间血糖控制良好，也无低血糖，仅黎明一段短时间出现高血糖，凌晨一点血糖正常。

③“苏木现象”在黎明前曾有低血糖，但症状轻，时间短，继而发生低血糖后反应性高血糖。

鉴别方法，用血糖仪检测0、2、4、6、8血糖，主要零点血糖(高：胰岛素用量不足；正常：黎明现象；低：苏木现象)。

12、低血糖处理方法

症状：心慌、出冷汗，面色苍白，饥饿，行为异常，甚至昏迷。清醒者—服糖水，含糖吃水果、饼干等 昏迷者—静注50%葡萄糖

特别注意，用长效胰岛素或长效磺脲类药物引起低血糖延迟效应，可需长时间葡萄糖治疗，清醒后需监测血糖24-48小时。

13、胰岛素保存环境应在4℃—10℃，开瓶后一个月内用完。

14、什么叫葡萄糖毒性：由于B细胞功能下降等因素，导致高血糖反过来作用于B细胞，导致B细胞功能进一步下降，如此产生恶性循环，使患者的血糖持续升高，这就是所谓的葡萄毒性。

15、什么叫脂毒性：所谓脂毒性即脂肪异常沉积于非脂肪组织内，造成所沉积的组织功能障碍。

16、什么叫“早时相”：现在有个新的理念叫“早时相”胰岛素促分泌剂的应用，早时相也叫“第一时相”，快“分泌时相”，是进餐后的5-10分钟。

“第二时相”也叫“慢分泌时相”，是进餐后30-60分钟。

17、静滴胰岛素改为皮下注射前应注意问题：速效胰岛素静注，多应用在酮症酸中毒或高渗性昏迷，在停用静滴胰岛素改用皮下注射前，必须先皮下注射一次胰岛素。

磺脲类：适用于II型糖尿病，消瘦的患者 1.Ｄ８６０（甲糖宁，甲苯磺丁脲）2.格列本（苯）脲(优降糖)3.消渴丸

4.格列吡嗪(美吡哒、优哒灵美、迪沙、依必达、瑞易宁等)5.格列齐特(达美康)6.瑞易宁（格列吡嗪控释片）7.格列喹酮(糖适平)8.格列美脲（迪北、万苏平、圣平、伊瑞、亚莫利）

双胍类：适用于II型、肥胖的患者 １．降糖灵（苯乙双胍）２．降糖片

３．盐酸二甲双胍片

苯甲酸衍生物（非磺脲类胰岛素促泌剂）：适应于基础血糖正常的患者 1.瑞格列奈(诺和龙,孚来迪)2.那格列奈(唐力、唐瑞、万苏欣)

α－糖苷酶抑制剂：适用于饭后血糖高 1.拜糖平(阿卡波糖，卡搏平、倍欣）2.伏格列波糖

噻唑烷二酮类（格列酮类）：适合肥胖患者 1.罗格列酮（文迪雅）2.吡格列酮（曲格列酮）（艾汀）

第三篇：成人2型糖尿病胰岛素临床应用中国专家共识

成人2型糖尿病胰岛素临床应用中国专家共识

中华医学会内分泌学分会

近些年，糖尿病患病率迅猛增长，据国际糖尿病联盟（IDF）统计，2000年全球有糖尿病患者1.51亿，目前达2.85亿。糖尿病已成为人们健康的重要威胁之一。在我国糖尿病患者中，2型糖尿病（T2DM）占90%以上，胰岛素作为其重要治疗药物，受到越来越多的关注，但其应用中也存在一些问题。有鉴于此，中华医学会内分泌学分会（CSE）密切结合我国疾病特点和国情，召集多位专家讨论制定了《成人2型糖尿病胰岛素临床应用中国专家共识》，其征求意见稿将于近期发布，这也正响应了2011年世界糖尿病日的口号：应对糖尿病，立即行动！

共识摘录

糖尿病已成为严重影响国人健康与生活的最重要的慢性非传染性疾病之一，但我国控制状况不容乐观，纵向比较血糖控制情况无显著改善。2011年公布现状调查显示，85％口服药联合胰岛素治疗的患者糖化血红蛋白（HbA1c）控制未达标（≥7.0%），糖尿病相关治疗费用中约80％用于并发症治疗。

众所周知，T2DM患者胰岛β细胞功能随病程进展逐渐恶化。因此，为取得血糖良好控制，大部分T2DM患者最终需胰岛素治疗。然而，由于社会、经济和心理因素，胰岛素使用不足和使用过度的情况在我国同时并存。因此，规范胰岛素治疗对改善糖尿病管理、提高医护人员的临床实践水平具有重要意义。

目前临床应用的胰岛素包括动物胰岛素、人胰岛素及胰岛素类似物。其中，人胰岛素具有免疫原性低、长期使用安全可靠、效价比高等优点，在临床中应用最广泛，在T2DM血糖管理中作用突出。胰岛素类似物通过改变人胰岛素结构从而改变其药代动力学特性，可分为超短效胰岛素类似物和长效胰岛素类似物，因作用时间不同，胰岛素类似物有其各自特点，但使用和剂量调整原则与人胰岛素基本相同。

1.合理选择胰岛素治疗时机

对于T2DM患者而言，尽早启动胰岛素治疗能减轻胰岛β细胞的负荷，尽快纠正高血糖状态，迅速解除高糖毒性，改善胰岛素抵抗，保护甚至逆转残存β细胞功能。对于胰岛素起始治疗的时机，不同学术组织的推荐有所不同（详见表1）。

表1 胰岛素起始治疗的时机，不同学术组织的推荐

多项研究表明，亚裔人群不仅胰岛β细胞胰岛素分泌储备能力较西方白种人低，糖脂毒性及氧化应激等对β细胞毒害作用亦更显著。因此，中国T2DM患者更需适时启动胰岛素治疗。

本共识建议：对于T2DM患者，以下情况不考虑口服药，应给予胰岛素治疗：① 急性并发症或严重慢性并发症；② 应激情况（感染、外伤、中等大小以上手术等）；③ 严重合并症，肝肾功能不全；④ 妊娠期间。以下情况可给予胰岛素单药治疗，亦可给予口服药和胰岛素联合应用：① 新诊断T2DM患者，HbA1c≥9.0%且糖尿病症状明显；② 在采用有效的生活方式干预及两种或两种以上口服降糖药次大剂量治疗3个月后血糖仍不达标（HbA1c≥7.0％）的患者；③ 病程中出现无确切诱因的体重下降。

2.初始胰岛素治疗方案的制定

临床医生在制定胰岛素方案、剂量调整和设定糖尿病血糖控制目标时，除考虑病理生理因素外，还必须考虑社会经济因素。因此，应根据病理生理和社会经济因素的差异，统筹考虑安全性、可行性和科学性，制定个体化的血糖控制目标和起始治疗方案。同时，在治疗过程中，应及时进行临床评价，调整治疗方案。

目前临床中常见的胰岛素治疗方案有每天1次或2次基础胰岛素联合口服药、每天2次或3次预混胰岛素方案、基础+餐时胰岛素方案。各种方案适用于不同的临床情况（根据患者的治疗意愿、能力、生活方式和血糖表现做出选择，详见表2 患者选择

表2 患者选择方案

目前尚无循证医学证据证实何种胰岛素起始治疗方案更优，各权威学术组织推荐的胰岛素起始治疗方案不尽相同。多数国家和地区推荐起始使用基础胰岛素。若血糖控制不达标，可加用餐时胰岛素。

总体而言，预混胰岛素治疗达标率更高，基础胰岛素治疗低血糖发生率相对较低。亚裔糖尿病患者餐后血糖升高更常见，餐后血糖在血糖控制中的作用更显著。《中国T2DM防治指南》（2010年版，讨论稿）指出，每日1次基础胰岛素或每日1～2次预混胰岛素均可作为胰岛素起始治疗方案，如基础胰岛素或预混胰岛素与口服药联合治疗控制血糖不达标则应将治疗方案调整为多次胰岛素治疗。

3.不同类别胰岛素的选择

目前用于临床的胰岛素包括动物胰岛素、人胰岛素和胰岛素类似物。由于潜在免疫原性等问题，动物胰岛素在大多数地区使用逐渐减少，人胰岛素和胰岛素类似物使用逐渐增多。人胰岛素与人体自身分泌的胰岛素结构完全相同，胰岛素类似物通过改变胰岛素结构而改变胰岛素药代动力学特性。短期研究表明，胰岛素类似物与人胰岛素相比，控制HbA1c的能力相似，但使用更方便，在减少低血糖发生的潜在危险方面胰岛素类似物优于人胰岛素，这一优势主要表现在1型糖尿病患者。目前尚缺乏胰岛素类似物对患者长期终点事件如死亡率、糖尿病相关微血管和大血管并发症等方面的证据。多项荟萃分析及临床研究显示，在T2DM患者中，胰岛素类似物在HbA1c达标率、胰岛素剂量、体重、日间低血糖、严重低血糖和副作用方面与人胰岛素相当，长效胰岛素类似物对夜间低血糖的改善优于中性鱼精蛋白锌（NPH）胰岛素。

药物经济学已经成为评价临床治疗方案的重要手段之一。在选择T2DM的治疗方案时，应当综合考虑控制医疗费用、患者病情及其支付能力等多方面因素。作为发展中国家，我国的医疗资源仍相对匮乏，且糖尿病患者人数众多、增长迅猛，在为T2DM患者制定胰岛素治疗方案时更应当考虑以上诸多因素。人胰岛素经济、安全、有效，在T2DM治疗中发挥重要的作用。正是在基于成本效益比的基础上，《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2009年版）》亦对胰岛素的选择做出规定（详见表3）。

表3 保险药品目录相关规定

4.胰岛素应用中应注意的问题

1.在积极使用胰岛素的同时，应合理使用胰岛素，避免过度应用。对于肥胖[体质指数（BMI）＞28 kg/m2]的患者，应在口服药充分治疗的基础上起始胰岛素治疗。

2.合理的联合用药，避免药物不良反应的产生和叠加。单独使用胰岛素的主要不良反应是低血糖和体重增加。推荐采用胰岛素/口服药联合方案，以增加降糖疗效，同时减少低血糖和体重增加的发生危险。二甲双胍与胰岛素联用可以减少体重增加，减少外源性胰岛素用量。α糖苷酶抑制剂与胰岛素联用在有效改善血糖的同时，减少胰岛素的使用剂量，降低体重增加的幅度和趋势。因此，在无禁忌证的T2DM患者中均可联用胰岛素。胰岛素促泌剂的主要不良反应与胰岛素一致，均为低血糖和体重增加，因此，除基础胰岛素之外，不建议其他种类胰岛素和促泌剂联合使用。

3.对已合并心脑血管疾病或危险因素的T2DM患者，或者老年糖尿病患者，过于激进的降糖治疗策略可能产生潜在的风险，进而抵消或掩盖其潜在的心血管获益。由于脑组织代谢的特殊性，卒中患者对于低血糖的耐受性更低，在使用胰岛素时，应当采取相对宽松的降糖治疗策略与目标值，尽量避免低血糖的发生。

4.肾功能不全和终末期肾病时肾脏对胰岛素的降解明显减少，同时胰岛素排出速率下降，胰岛素可能在体内蓄积，应根据血糖及时减少和调整胰岛素的用量，使血糖维持在适当的范围内。胰岛素应优先选择短效、速效剂型，也可选择中效或预混剂型。

5.在治疗过程中，应加强患者教育，通过多学科的专业合作，提升患者的自我管理能力。

6.对于注射胰岛素的患者，必须进行自我血糖监测。监测的频率取决于治疗的目标和方式。[具体可参考《中国血糖监测临床应用指南（2011年版》]。

■推荐意见

1.合理把握胰岛素启动治疗时机。新诊断T2DM患者HbA1c≥9.0%同时合并明显临床症状，或合并严重并发症，或两种及两种以上口服降糖药次大剂量治疗3个月后仍不达标者（HbA1c≥7.0%），应启动胰岛素治疗。

2.基础胰岛素或预混胰岛素均可作为胰岛素起始治疗方案。3.应结合患者病情、经济等各方面的因素综合考虑，选择对血糖控制的风险与益处、成本与效益和可行性方面进行科学评估，寻找较为合理的平衡。

来源： 中国医学论坛报 2011-08-11 C10循环

第四篇：糖尿病常用药范文

口服药物治疗 1 磺酰脲（SU）类药物 磺酰脲（）磺酰脲类药物主要选择性作用于胰岛β细胞，促进胰岛素的分泌，发挥降糖作用。本类药 物适用于非肥胖2型糖尿病（T2DM）的治疗。第一代药物甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、妥拉磺脲、醋磺己脲（乙酰磺环己脲）第二代药物格列苯脲（优降糖）、格列吡嗪（美吡达、迪沙）、格列奇特（达美康、甲磺 吡脲）、格列波脲（克糖利）。瑞易宁、糖适平、安多美 第三代药物格列美脲（亚莫利）、格列喹酮（糖适平）等。第一代SU类药物因易引发低 血糖、粒细胞减少及心血管系统不良反应而较少应用临床。
副作用：是引起低血糖，少数病人会发 生皮疹、多形性红 斑、水肿，有一定的肝肾 肾 害，格列奈类，如诺 和
龙 龙 少发 生严 重低血糖，少数患者可能出现 现 昏、现 痛、乏力、食欲增加、体重增加等

2 双胍类药物 苯乙双胍（降糖灵）、二甲双胍（降糖片、君力达）丁双胍是肥胖或超重糖尿病患者的一 线治疗药物。双胍类增加外周组织对葡萄糖的摄取利用，拮抗抗胰岛素因子，减少葡萄糖经 消化道吸收，还可抑制胰高血糖素的释放，有轻度降低体重作用，肥胖患者降糖效果显著，适用糖耐量低减的T2DM早期和较后期作联合治疗。
副作用：消化道反应，如恶 心、呕 吐、腹胀、腹泻、腹痛、反酸等，严 重的出现 乳酸性酸中毒；心肝肺肾 病
变 者不宜使用。

3 α-葡萄糖苷酶抑制剂 葡萄糖苷酶抑制剂 阿卡波糖（拜糖平）、伏格列波糖（倍欣）和米格列醇均为α-葡萄糖苷酶抑制剂。此类药 物对1、2型糖尿病均适用。
副作用主要为 胃肠 道反应，如腹胀、排气增多，偶有腹泻、腹痛，严 重的肝肾 肾 害不用。

4 胰岛素增敏剂 噻唑烷二酮类，有罗格列酮（文迪雅）、吡格列酮（瑞彤）、环格列酮，曲格列酮等，这 类药物通过增加骨骼肌、肝脏、脂肪组织对胰岛素的敏感性，提高细胞对葡萄糖的利用，改 善胰岛素抵抗，降低血糖。
副作用：低血糖，水肿、体重增加，有可能引起贫 血与红 红 胞减少，会加重肝脏 肾 害。

5 膳食葡萄糖调节剂 这类药物也称非磺酰脲类促胰岛素分泌剂，结构各异而作用相似。本类药物有瑞格列奈（诺和龙）、那格列奈、美格列奈等。6 醛糖还原酶（aldose reductase，AR）抑制剂 醛糖还原酶（，）依帕司他、阿司他丁、波拉司他、托瑞司他等均为AR抑制剂，这些药物能可逆地抑制多 元醇代谢中葡萄糖转化为山梨醇的限速酶――醛糖还原酶而发挥作用。

第五篇：糖尿病用药市场分析报告

糖尿病用药市场分析报告

每年的4月7号是世界卫生日，世界卫生组织将2016年的主题确定为应对糖尿病，国家卫生计生委将中国区主题确定为“糖尿病要早预防，分级诊疗帮您忙”。根据2014年数据显示，目前中国约有1亿的糖尿病患者，即几乎10个中国人中就有1人患糖尿病，可见糖尿病药物市场需求的巨大。市场规模庞大、竞争激烈随着各家糖尿病药物企业陆续发布2015年财报，笔者对糖尿病市场进行了系统的梳理。根据IMS数据，2015年全球糖尿病药物市场约有600亿美元左右。笔者根据各家药企的数据分析，约有450-500亿美元的规模。差值应主要为新兴市场的本土化企业销售数据难以获取，以及口服降糖药很多已经专利到期，市场被仿制药分割。本文仅依据各药企财报数据，所以主要针对品牌药数据进行分析。笔者统计了11家药企、30余个降糖药物（为便于统计分析，部分药物是合并计算的，实际上超过50个。如诺和诺德所有二代胰岛素合并为同一个药物计算）近6年来的销售数据，对糖尿病市场进行系统分析。32个降糖药物2015年销售额合计达到377亿美元，占据品牌降糖药至少70%的份额。表一：32个降糖药物近6年销售额统计表

注：所有数据来自各药企年报，汇率算法可能稍有区别。五大巨头保持稳定，强生脱颖而出32个降糖药物由11家跨国药企所有，诺和诺德、赛诺菲、礼来、默沙东、阿斯利康仍是最主要的5家降糖药物供应商。强生则凭借first-in-class的SGLT2抑制剂类药物Invokana的亮眼表现迅速攀升至第6位，未来可能会威胁到阿斯利康的地位。BMS的糖尿病业务已经陆续转移给阿斯利康，表中只作为一家企业计算。BI与礼来在2011年组成糖尿病联盟，针对新的SGLT2抑制剂类药物、DPP-4抑制剂类药物、PEG化赖脯胰岛素、甘精胰岛素仿制药等进行研发-销售的全面合作。表中也作为一家企业计算。表二：各家药企降糖药近6年销售额统计表 注：所有数据来自各药企年报，汇率算法可能稍有区别。

胰岛素占据糖尿病市场半壁江山糖尿病药物包括胰岛素、GLP-1受体激动剂类药物和口服糖尿病的小分子药物。胰岛素药物仍然占据了半壁江山，32个品牌降糖药中有13个为胰岛素类药物。另有6个GLP-1受体激动剂类药物、6个DPP-4抑制剂类药物、3个SGLT2抑制剂类药物及4个传统口服降糖药（二甲双胍、格列美脲、吡格列酮、阿卡波糖）。表三 各类降糖药物近6年销售额统计表

注：所有数据来自各药企年报，汇率算法可能稍有区别。

从市场份额来看，胰岛素类药物2015年销售额总计为213亿美元，占到所有32个药物377亿美元的56%，GLP-1受体激动剂类药物占10%，DPP-4抑制剂类药物占24%，SGLT2抑制剂类药物占5%，其他传统小分子降糖药占4%。胰岛素类药物市场竞争情况32个药物中共有13个胰岛素类药物，由诺和诺德（5个）、赛诺菲（5个）和礼来（3个）分别拥有。三家胰岛素巨头产品线均包括三代胰岛素和二代胰岛素。表四 各胰岛素产品近6年销售数据统计表

注：1包含Tresiba、Ryzodeg、Xultophy三个含德谷胰岛素的制剂产品。近6年来，胰岛素类药物的市场总规模稳步增加。2015年是个特例，主要是赛诺菲的甘精胰岛素Lantus专利到期，面临仿制药竞争、Toujeo替代产品上市以及美元升值的汇率影响，导致胰岛素类药物的总市场规模小幅下降。2015年或将成为胰岛素领域市场变化的一个转折点，诸多看点预示新的变化趋势：1）甘精胰岛素仿制药在欧美上市，门冬胰岛素和赖脯胰岛素的专利也将相继到期，品牌药的市场份额会受到仿制产品的竞争。分析机构成2020年仿制胰岛素产品份额将增加到20%；2）新的吸入胰岛素产品Afrezza上市，但销售惨淡。可预见的未来，胰岛素的制剂创新转移到一周一次的胰岛素制剂产品和胰岛素/GLP-1受体激动剂的复方制剂。一周一次胰岛素研发进展较快的企业包括韩美、phasebio和Antriabio。尽管均处在一期临床阶段，但可能会超越口服胰岛素率先上市；3）新兴市场的本土化企业将可能在国际市场暂露头角，随着专利和技术障碍的破除，这些企业的成本优势将促使其分食品牌药的市场份额。诸如中国的甘李药业、印度Biocon、波兰Bioton、中国的通化东宝等，将在本国市场占领更大的市场份额，并有可能冲击国际市场；4）合作与竞争并存，竞争形势更加复杂，考研企业的战略把控能力。如赛诺菲和礼来互相仿制对方的畅销胰岛素产品，并在2015年9月针对礼来仿制甘精胰岛素产品达成妥协。此外，赛诺菲与韩美合作、礼来与Adocia合作、阿斯利康入股phasebio，寻求外部创新源和合作，是胰岛素领域企业的又一个重要战略支点。胰岛素产品中，三代胰岛素占比85%。且销售额逐年稳定增加，2015年三代胰岛素销售额下降10亿美元左右。主要原因是甘精胰岛素面临仿制药竞争、Toujeo替代产品上市、美元升值的汇率影响等因素。另外，除了二代胰岛素和三代胰岛素，胰岛素仿制药已经在欧美上市，这里单独计算。

胰岛素领域较为稳定，期待未来几年内一周一次胰岛素上市后，能给该领域带来更多的变化。虽然技术上仍较困难，但相比口服胰岛素，仍然更加稳定可期。胰岛素领域较为稳定，期待未来几年内一周一次胰岛素上市后，能给该领域带来更多的变化。虽然技术上仍较困难，但相比口服胰岛素，仍然更加稳定可期。GLP-1受体激动剂类药物市场竞争情况32个降糖药物中有6个GLP-1受体激动剂类药物。2015年GLP-1受体激动剂类药物总销售额为39.12亿美元，占32个降糖药物总销售额的10.37%。表五 GLP-1受体激动剂类药物近6年销售数据统计表

注：1Tanzeum、Eperzan的活性成分均为阿必鲁肽，分别为欧美上市采用的商品名。从上表中可以看出，GLP-1受体激动剂类药物的总体市场规模快速攀升，6年间市场规模翻了两番，且仍保持快速上涨的趋势。近年来，GLP-1受体激动剂类药物市场由利拉鲁肽Victoza牢牢控制。2015年的看点是礼来一周一次的GLP-1受体激动剂类药物Trulicity销售数据快速攀升，上市第二年实现2.5亿美元的销售额，将撬动Victoza统治市场多年的局面。未来几年，长效胰岛素/GLP-1受体激动剂复方制剂，在改善患者糖尿宁管理的同时，影响长效胰岛素市场和GLP-1的市场格局。

未来几年内，GLP-1市场将形成诺和诺德、礼来、阿斯利康三家鼎立的格局。赛诺菲和葛兰素史克撬动该市场的可能性不大。韩美、Phasebio、Antiabio的基于相同技术平台的一周一次GLP-1受体激动剂类药物产品，将先于其一周一次胰岛素产品上市。或将给这个市场带来新的变化。DPP-4抑制剂类药物市场竞争情况32个降糖药物中有6个DPP-4抑制剂类药物，这6个药物2015年总销售额为89.93亿美元，占到32个降糖药物总销售额的24%。表六 各DPP-4抑制剂类药物近6年销售数据统计表

注：1Eucreas为维格列汀和二甲双胍的复方制剂。2Jentadueto为利格列汀和二甲双胍的复方制剂。从表中可以看出，DPP-4抑制剂类药物的市场规模趋向稳定，主要是新的SGLT2抑制剂类药物迅速占领市场，从而缩短了前者的生命周期。该领域竞争激烈，除了默沙东西格列汀占据超过60%的市场份额，其他30亿美元由诺华、阿斯利康、礼来/BI、武田分割。

未来几年，DPP-4抑制剂类药物面临仿制药的威胁，市场规模将保持稳定或小幅下降。礼来/BI联盟的Trajenta随着复方制剂的获批在2015年销售攀升，但该领域总体来看并不乐观。SGLT-2抑制剂类药物市场竞争情况32个降糖药物中有3个SGLT-2抑制剂类药物。2015年这3个药物总销售额为20亿美元，占到32个降糖药物总销售额的5%。对于刚刚进入市场3年的产品类别来说，已经算是亮眼的表现。尤其是强生First-in-class的Invokana。表七 各SGLT-2抑制剂类药物近6年销售数据统计表

注：1Invokanmet为卡格列净与二甲双胍的复方制剂；2Forxiga为达格列净与二甲双胍的复方制剂；3Glyxambi为恩格列净与利格列汀的复方制剂。

从图中看出，3个SGLT-2抑制剂类药物上市后销售额均呈快速攀升的趋势，尤其是强生的Invokana（卡格列净），上市第3年即成为重磅炸弹药物。该类药物成为继GLP-1受体激动剂类药物，又一个糖尿病市场扩容的巨大推动力。此外，二甲双胍是糖尿病治疗的经典药物，且有多数糖尿病药物没有的减轻体重的作用。所以，很多药企都把DPP-4抑制剂类药物和二甲双胍组成复方制剂。Invokana和Farxiga也不例外，上市后迅速推出复方制剂产品。礼来/BI联盟则推出DPP-4抑制剂/SGLT-2抑制剂复方制剂，寄希望其发挥更好协同作用。具体效果如何，还期待进一步的上市后检验。2015年糖尿病市场格局分析从市场格局来看，诺和诺德、赛诺菲、礼来是胰岛素领域的三巨头。诺和诺德是典型的生物技术公司，无口服降糖药产品，在胰岛素和GLP-1都处于统治地位。赛诺菲产品线较为齐全，但胰岛素领域过度依赖甘精胰岛素这一单一产品，GLP-1产品市场份额也较小。礼来则凭借度拉鲁肽的亮眼表现，迅速抢占市场份额。在小分子降糖药物方面，通过与勃林格殷格翰组成糖尿病联盟，从而拥有了SGLT-2抑制剂类药物和DPP-4抑制剂类药物的产品。总的来看，胰岛素领域、GLP-1领域都是三足鼎立的格局，胰岛素领域由诺德诺德、赛诺菲、礼来控制，GLP-1受体激动剂类药物领域由诺和诺德、阿斯利康、礼来控制。DPP-4抑制剂类药物上市多年，竞争较为激烈，除了默沙东问问占据榜首的位置，礼来、阿斯利康、诺华、武田都有一定的市场份额。SGLT-2抑制剂类药物是糖尿病领域近年最热门的靶点，目前仅有三个药物上市，且均呈现快速增长的态势。强生的Invokana凭借first-in-class的优势，迅速占领的更大的市场份额。表八 2015年各药企降糖药物销售数据统计

注：红色表示市场份额下降，绿色表示市场份额上升。1拜耳实际上与波兰拜通合作，销售其重组人胰岛素。但数据难以获取，且销售额很小，没有列出。总结与展望糖尿病市场进入新的阶段，面临诸多变化：1.重磅的胰岛素类药物专利相继到期，诺和诺德、赛诺菲、礼来等巨头的胰岛素产品垄断地位将受到挑战。非专利药胰岛素或将逐渐占据更大的份额，受益于生物制品的工艺、质量的高难度，新兴市场的本土化企业有可能在全球市场拓展更大的份额，这将是一个重要的看点；2.一周一次的胰岛素剂型是药企在胰岛素领域的又一个争夺焦点，未来几年研发竞赛将更加激烈；3.GLP-1受体激动剂类药物、SGLT2类药物的患者受益性已经得到广泛证实。将成为糖尿病市场扩容的最大推动力；4.新的靶点迭出，谁能经过临床和市场的检验，拭目以待；5.糖尿病的管理较为长期和复杂，不同药物的组合、复方对于降糖药物是一个很好的策略。这也将使得糖尿病领域合作与竞争并存。如何管控效率与风险，对每个企业而言都是巨大的挑战。前景大好，我们拭目以待。