青医[2013]5号控费方案（5篇）

第一篇：青医[2013]5号控费方案

青医【2013】5号

签发人：段文民

青龙满族自治县医院控费方案

为了落实“河北省卫生厅关于进一步加强医药费用控制的通知”及市卫生局在全市卫生工作会上的控费要求，控制医药费用过快增长，减轻患者负担，结合我院实际，特制定该控费方案。

一、控费目标：通过采取综合措施，力争实现次圴医药费用在2012年基础上的零增长。

二、控费措施：在保证患者安全的前提下，采取以下措施进行控制医药费用。

（一）合理检查：

1、大型检查阳性率符合规定。

2、推行同级医院检查结果互认。

3、有选择、有目的开展检查：（1）需要做乙肝五项的应先查表抗，表抗阳性再查其它项目。（2）艾滋、梅毒、丙肝检测、在产妇、输血及手术患者及可疑者进行检测。（3）凝血四项：在有肝功能异常凝血功能异常或使用凝血功能异常的药物时，产妇、手术病 人中进行按需检测。（4）糖化血红蛋白及尿微量蛋白，有需要的情况下检测等。（5）将检验科打包项目拆开根据需要检查项目。

（二）合理用药：

4、按卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》规定使用抗生素。

5、能使用国产药物不使用进口药物，能口服给药不注射给药，能注射给药不静脉给药，不联合应用作用机理相似的药物，中药制剂使用不超过两种。

6、积极推广使用基本用药，力争基本用药使用达到50%。（1）药剂科要千方百计满足临床用药要求。

（2）凡是有基本用药的疾病必须首选基本用药，不首选基本用药必须有充足的理由。

（3）临床药学加大对使用基本用药情况的检查力度。

7、严格执行青龙县医院门诊处方管理规定。

8、定期开展处方点评。

9、坚持实行药品使用双十排名，对使用进入前10名的药品实行降价处理，对于使用前十名药品的医生进行医嘱及用药分析。

10、实行药品供应商诚信制和黑名单制。

（三）合理治疗：

11、坚持主诊医师负责制及集体制订治疗方案制。

12、继续推行临床路径管理，在原有38个病种的基础上逐步向所有病种推广。

（四）尽量缩短病人住院日：

13、缩短手术病人住院日，一是缩短术前住院日，能在门诊完成的检查在门诊完成；二是一周全天手术。

14、将恢复期和康复病人转到乡镇卫生院或在门诊治疗。

（五）控制高价耗材和一次性物品使用。

15、严格控制一次性物品的使用：一是停止使用一次性吸氧装置；二是停止使用精密输液器和瓶口贴；三是吻合器仅在胃食道吻合及直肠、肛管手术中使用；四是严格控制其它一次性物品使用。

16、严格控制高值耗材使用：一是严格选择手术适应症；二是严格选择术式；三是高值耗材的使用主管院长审批制；四是能用国产，不用进口。

（六）严格控制血制品的使用。

17、使用血制品指征必须明确。

（七）严格控制Ⅱ、Ⅲ类技术开展。

18、严格控制Ⅱ、Ⅲ类技术开展。

19、积极推广适宜价廉技术项目的应用。

三、保障措施：

1、成立组织：为了切实落实控费方案，控制医药费用过快增长，院里决定成立控费领导小组，负责控费方案的实施、检查、反馈。

2、严格督导：控费领导小组将定期不定期对各科室控费情况进行检查督导，并将检查督导结果进行通报。

3、严格奖惩：对于控费工作做的好的科室进行表彰和奖励，对于控费措施落实不到位，控费效果差的科室和个人进行通报批评和处罚，同时将控费情况纳入对中层领导的考核。该方案自2013年4月1日起执行。附：控费领导小组成员

青龙满族自治县医院 2013年4月5日附：

控费领导小组成员

组 长：段文民 院 长

黄满生 书 记 副组长：李小廷 副院长

李凤英 工会主席

杨景春 副院长

李攻克 副院长

徐国江 副院长

成 员：赵 龙 院长助理、财务科主任

荣昌军 经管办主任

王连军 医务科副主任

刘丽明 护理部主任

肖卫平器械科主任

殷 瑞 药剂科主任

石万江 放射科主任

吕国庆 血库主任

控费领导小组下设办公室，办公室主任由杨景春副院长兼任，主任由赵龙、荣昌军担任。

副

第二篇：社会医疗保险控费方案

社会医疗保险控制医疗费用不合理增长

方 案

一、医疗控费的必须性

（一）城乡居民医保（新农合）是城乡居民医保保障的主要形式

城乡居民医保是社会保障的重要组成部分，是城乡居民医疗保障的具体形式，完善城乡居民医疗保险制度是构建社会主义和谐社会的重大举措。党和政府历来高度重视城乡居民的医疗保障工作。自城乡居民医保制度建立以来，各级政府对城乡居民医保的投入逐年增加，城乡居民医保覆盖范围不断扩大，保障水平稳步提高，制度运行持续平稳。城乡居民医保制度的建立与完善，对健全全民基本医保体系、满足群众基本医疗保障需求、提高人民群众健康水平、促进医疗卫生事业发展发挥了重要作用。

城乡居民医保管理涉及政府、参保对象、定点医疗机构、经办机构，为城乡居民提供质优、价廉、高效、可及的医疗服务，以及充分利用有限的医保基金，努力为群众提供较高水平的保障，维护各方合法权益成为医保管理的重要内容。

（二）医疗费用的快速增长给医保基金安全带来巨大威胁 根据经济社会发展及民生保障的需要，国家先后开展了基层医疗机构运行机制综合改革及公立医院改革，“总量控制、结构调整”为改革的主要目标。主要方法是药

— 1 — 品集中招标采购，实行药品零差价，调整医疗服务价格，总体不增加群众负担。

从目前运行的情况看，药品价格是价了，药品费用在医疗总费用中的比例大幅下降，但医疗总费用并没有象当初制度设想的那样保持总体平衡不增长，而是医疗服务价格提高，且医疗服务成为医疗机构唯一的利润来源，大量购买医疗仪器设备，增大医疗服务供给，成为医疗机构普遍现象。医疗总费用快速增长的趋势没有得到有效控制，群众的医疗费用负担为断增长，医保基金支出压力不断加大，基层面临出险的风险。现阶段，医疗费用的快速增长与医保基金的有限性成为管理中的主要矛盾，如何控制医疗费用不合理增长，成为医保管理的重要课题。

二、医疗控制的主要措施

承办机构将与医保行政管理等相关部门、经办机构采取多种举措，有效控制医疗费用的不合理增长。

（一）以定点医疗机构协议管理为统领

与定点医疗机构实行协议管理，采取总额控制下的多种支付方式相结合混合支付方式。医保基金总额、医疗费用增幅、次均费用控制等指标均在协议中予以明确，对切实减轻患者看病就医负担，更好地维护人民群众的切身利益，保证基金安全起到了决定性作用。

（二）切实加强医疗服务管理

以规范医疗行为、提高医疗服务效率、强化质量安全管理、严格医疗技术临床应用管理等为重点，加强医疗 — 2 — 服务管理，持续改善医疗服务，保障医疗质量和安全，减轻患者就医负担，努力改善患者就医感受。

1.推行临床路径管理。临床路径是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。临床路径由国家卫计委或委托中华医学会发布。淮阴区要求各级各类定点医疗机构加大临床路径应用工作实施力度，进一步扩大临床路径管理覆盖面、专业及病种。至2017年底，二、三级医院出院患者临床路径管理率分别达到70%、50%。基层医疗机构诊疗项目也以临床路径表单为基础，超出表单的诊疗项目一律不予支付。

2.严格执行“三合理”规范。各级各类定点医疗机构全面落实省卫计委制订的“三合理”规范，坚持因病施治。贯彻落实《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法》等有关规定，采取处方负面清单管理，对抗菌药物不合理应用，不规范激素类药物、抗肿瘤药物、辅助用药临床应用加强干预。同时要求优先配备使用基本药物和低价药品，在保证医疗质量和安全的前提下，首选安全、有效、方便、价廉的适宜技术。要根据患者病情实际需要开具检验检查项目，凡是通过费用较低的检验检查能够明确诊断的，不得诱导患者再行其它同类检查项目；非疾病诊治需要，不得重复实施检验检查；严格

— 3 — 整治“大检查、乱检查”，提高大型影像设备检查的阳性率，二级及以上医院大型X线设备检查阳性率总体达50%以上，CT、MRI检查阳性率总体达60%以上，医学影像诊断与手术后诊断符合率总体达90%以上。

3.实施检查结果互认。根据江苏省卫生计生委《关于开展医疗机构间医学检验检查互认工作的指导意见》（苏卫医〔2006〕45号）文件精神，只要检验检查结果可靠、临床确认不需再次检验检查的项目，定点医疗机构间实行实行互认，不得重复检查，增加群众负担及基金支出。

4.鼓励开展日间手术。以省人社厅印发的《关于开展城镇基本医疗保险部分日间手术按病种收付费试点进一步缩短平均住院日的意见》（苏人社发〔2012〕555号）为依据，结合淮阴区实际，合理确定病种价格，鼓励定点医疗机构开展日间手术，持续缩短平均住院日。

5.实行部分病种同病同价。为配合分级诊疗制度实施，根据省卫生计生委要求，积极探索在一、二级医疗机构间实行部分病种同病同价工作。在国家、省卫生计生部门推荐的日间手术术种目录内，选择三个一级手术病种，在一、二级定点医疗机构之间实行同病同价差别化支付。

6.合理控制收治病人数。一是出台住院病人控制数。为规范参合人员住院管理，合理控制参保人群住院率，承办机构将与定点医疗机构组织谈判，合理确定收治病人数。二是严格把握收治标准。各定点医疗机构严格执行江苏省卫 — 4 — 计委印制的《社区门诊诊疗指南》，将符合条件的患者收治入院，不得降低收治门槛，将在门诊可以治疗的患者收住入院。三是加强稽查。要以意外伤害、脑梗塞、呼吸道感染性疾病为重点，严格医疗机构降低收治门槛收治病人的行为。

7.实行出院患者次均费用控制。为控制医疗费用不合理增长，减轻患者负担及基金压力，对定点医疗机构出院患者次均费用增幅列入协议管理内容。同时对同级医疗机构同病种患者出院患者的次均费用提出要求，即同级医疗机构同病种患者出院患者的次均费用不得超过该级别医疗机构出院患者次均费用的20%，超过部分基金不予以支付。

（三）严格执行医疗服务价格管理政策

要求各定点医疗机构要严格执行药品和医疗服务价格管理的各项法律、法规和规章制度，强化医院内部价格管理责任制。严格执行医疗收费价格及药品价格公示制度、费用清单和查询制度，完善计算机价格管理系统，增加收费透明度。要把规范医疗服务价格行为作为医院管理的重要内容，建立健全医疗服务收费内部监控机制和管理制度，提高依法收费的自觉性。严禁自立项目收费、重复收费、分解收费、擅自提高收费标准等违规行为，尊重患者知情权，广泛接受社会和群众监督。

（四）实行定点医疗机构基金总额控制

坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原因，科学做好收支预算管理。

— 5 — 1.门诊实行全区基层医疗单位总额控制。在预算时，根据参保人数、基金结余及上一运行情况，加强预算管理，合理确定全区基层医疗机构门诊基金规模，并严格在总额制度额度内进行门诊基金分配管理。

2.住院实行定点医疗机构总额控制。同门诊预算一样，区合管办在预算时，根据参保人数、基金结余及上一运行情况，加强预算管理，合理确各定医疗机构门诊基金规模，并严格在总额制度额度内进行门诊基金分配管理。

（五）切实规范绩效工资分配管理

1.加强卫生行风建设。要求各定点医疗机构深入贯彻落实《加强医疗卫生行风建设“九不准”》、《医疗机构从业人员行为规范》、《医疗机构从业人员违纪违规问题调查处理暂行办法》等规范和规定。切实加强医院文化建设和医务人员医德医风教育，始终把患者的利益放在首位，培养良好的职业情操。进一步创新教育形式，宣传先进典型与开展警示教育相结合，增强教育针对性和吸引力，特别要强化新进人员、重点岗位、敏感岗位职业规范教育和培训，增强医务人员遵纪守法、规范执业意识，努力使遵守和执行“九不准”成为广大医务人员的自觉行为。坚持廉洁行医，严禁收受红包和回扣，严肃查处违法违规行为。要建立和规范医务人员医德医风档案，落实医德医风考评、医师定期考核和不良行为记录等制度。要将医务人员的诊疗行为纳入医院考核范围，把 — 6 — 合理检查、合理用药、合理治疗的执行情况与医务人员的评优、评先、晋升职称挂钩。

2.完善绩效工资分配指标体系。根据国家和我省有关文件要求，制定体现医疗机构公益性和岗位职责要求的绩效考核指标体系，以服务质量、服务数量、服务效率和群众满意度为核心，建立完善科学的绩效考核制度和机制。要突出岗位职责履行、工作量、服务质量、服务效率、行为规范、技术能力、费用控制、医德医风和患者满意度等考核指标，严格实施全员绩效考核，将考核结果与医务人员的岗位聘用、职称晋升、个人薪酬挂钩。严禁给医务人员设定经济收入指标。建立健全医务人员管理信息系统和考核档案，记录医务人员基本信息、考核结果以及违规情况等，完善医师服务不良行为记录登记制度。

（六）加强基金稽核管理

在加强协议管理、规范医疗服务及行为等管理的同时，加强稽核工作，规范基金支出。

1.严格规范意外伤害基金支出。利用承办机构自身网络及专业优势，对意外伤害责任进行调查，排除由第三造成的意外伤害，减少基金不必要的支出。

2.规范老年人健康体检费用支出。根据国家公共卫生服务管理规范要求，各乡镇每年要对60周岁以上老年人进行健康体检，体检项目核定，费用从公共卫生服务经费中列支。加大基金支出力度，严厉查自一边享受公共卫生服务

— 7 — 补助经费，一边将体检费用进行医保报销的行为。

3.规范保健保健管理费用支出。婴幼作健康体检、孕产妇产检等费用应由公共卫生经费补助的部分不得纳入医保报销。

三、强化组织落实

（一）强化卫生部门的监管责任。加强定点医疗机构内部管理、控制医疗费用不合理增长是医改重要目标和任务，卫生计生行政部门要切实加强组织领导，建立健全主要领导亲自抓、分管领导直接抓、相关职能部门具体抓的组织责任体系，建立各司其职、各负其责的工作机制。要制定本地区加强公立医院内部管理、控制医疗费用不合理增长的实施意见和方案，明确各级各类公立医院控费目标及监督考核细则，积极稳妥推进落实。各级各类公立医院承担控制医疗费用不合理增长的主体责任，院长作为第一责任人要高度重视强化医院内部管理，严格各项规章制度，有序有效落实各项措施，努力缓解群众看病就医问题。

（二）加强与相关部门协调配合。控制医疗费用不合理增长是一项系统工程，涉及医院内部管理、补偿机制改革、医保支付方式改革、医疗服务体格改革、人事分配制度改革等。承办机构将充分运用省有关部门出台的配套政策措施，积极主动协调、推动、参与各项改革，协同推进医疗服务价格综合改革、医保支付方式改革，加快建立分级诊疗制度，努力构建基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗体系。充分发挥建立现代 — 8 — 医院管理制度、理顺医疗服务价格、落实财政投入政策、医保引导调控等的协同作用，建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续的公立医院运行新机制，转变公立医院和医务人员的行为，实现合理控费的目标。

（三）加大监管力度。承办机构与经办机构密切协作，切实履行对定点医疗机构的监管职能，积极探索科学的定点医疗机构监管方式，建立考核问责机制。要加强定点医疗机构医疗费用监测，建立监测指标体系，在综合考虑医疗费用历史情况、医疗服务需求增加情况、定点医疗机构功能定位和诊疗特点、物价情况等因素的基础，科学测算，合理确定定点医疗机构医疗费用控制的和阶段性目标，以信息化为基础，真实、准确、全面监测医疗费用情况。

（四）健全公示制度。进一步完善医疗服务信息公布制度，按照分级公布、属地公布、分类公布、定期公布的原则，选择与人民群众密切相关、容易理解的工作量、医疗质量、门诊次均费用、住院次均费用等方面的适宜指标信息，根据医疗费用指标监测情况，按季度在当地主流媒体或官方网站及时动态向社会公布，公布的医疗费用情况要有专项分析。定点医疗机构要全面落实医疗服务价格、药品价格和医疗费用公示制度，接受广大人民群众监督。

（五）营造良好氛围。加强医院内部管理、改善医疗服务、控制医疗费用关系到群众的切身利益，是改善民

— 9 — 生的重要举措之一。各定点医疗机构要加强宣传，向医务人员和社会群众宣传控制医疗费用的重要意义与具体措施，努力把改革的理念转化为医院管理者和广大医务工作者的自觉行为。通过树立“廉洁行医、诚信服务”、控制医疗费用方面的先进典型等手段，引导医疗机构和医务人员进一步强化以病人为中心的服务理念，切实减轻患者看病就医负担，共同维护广大人民群众的健康权益。

第三篇：控费减负

总额预付制下的控费减负

公立医院改革试点工作启动以来，为配合上海市医保支付制度改革，上海交通大学医学院附属仁济医院率先参加了上海市三甲医院医保总额预付试点工作，力求合理、有效地使用有限的医保资金为更广大的医保患者服务，解决群众“看病难、看病贵”。

医疗机构如何把医疗费用控制在一个相对合理的范围，是医院必须重视并落实的关键环节。医保费用总额预付制是控制医疗费用过快增长的主要手段，通过严控药占比、耗材比等手段将医院由粗放型扩展引向精细化、专业化建设。较之现行的按服务项目付费的医保支付方式，总额预付加强了对医疗行为的控制，对医疗机构开大处方、乱检查、乱收费、任意扩大服务项目等弊端进行了较为有效的遏制。我院自2009年始就作为上海市试点总额预付制的医院之一开展此项改革的实践，在医保支付方式改革中探索了一套较为有效的方法。

科主任是科室总控第一责任人

工作开始之初，医院就建立了“院领导-科主任-医保专管员”组织架构，成立改革试点领导小组，院长任组长，科主任是科室总量控制第一责任人；设立科室医保专管员协助科主任加强科室医保管理，传达政策、分析数据；实行总预算、季度预算、月度预算制度，进行月考核、季通报、年结算全程监管，保证服务质量与服务人次。

在管理过程中，医院通过多项培训来保证此项改革的专业化与规范化，如组织科室医保专管员进行医保政策培训，使其掌握各项医保政策，并传达给科室其他医生，从而完善院、科二级管理。

为方便临床科室能及时完整地了解本科室的费用执行情况和均次费用等指标完成情况，医院重点开发了“医院医保信息查询和分析系统”软件。该系统的特点是能及时准确地统计全院及每个科室的医保总费用和各项医保指标，科室人员如科主任、医保专管员都有相关查询权限，通过医院内、外网都可以进行相关信息的查询。每月定时给各科科主任发送医保月报表及各类整改意见表。这些全过程精细化管理措施的应用目的是使各科室能更好地掌握医保执行情况，及时调整费用结构。

多项措施严控医疗费用

首先，落实临床路径和单病种质量管理。目前，我院有7个专科、31个病种实施临床路径、单病种管理，相关病种的平均住院天数、平均住院费用有了较大幅度的持续下降。例如，2008~2010年，肺炎、社区获得性肺炎病人的平均住院天数从15.87天降至12.84天，平均住院费用从12664元降至10368元。

其次，推广日间手术。我院制定了《仁济医院日间手术试点方案》，试点科室包括骨科、眼科、五官科、血管外科等。此外，我们还将腹腔镜胆囊切除术、甲状腺良性肿块和关节镜手术纳入日间手术病种；为保证医疗安全，对患有手术相对禁忌的心血管、呼吸、肝、肾等疾病，有潜在危及生命的糖尿病、不稳定性心绞痛、有症状的哮喘等疾病的患者和小于6月的婴儿、大于70岁的老人等不安排日间手术；严格手术医师资质准入，日间病人收治和手术必须由主治医师以上（包括主治医师）负责；严格术后观察，建立术后电话随访制度，确保患者出院后的医疗安全，通过格式化病史模板，减轻医生工作量。同时，实施肿瘤规范化治疗，推广开展“日间化疗”。

第三，优化服务流程和服务模式。开展普通门诊分时段预约制；推行“先诊疗、后付费”模式，实行“自助挂号”和“银医合作一站式预储值自助收费”；在门诊大厅设立便民服务中心，为病人提供一站式报告查询、检查预约等服务，利用上海信息预约平台，每周提供250个专家号源；开展急诊分级分诊管理，根据病人的主诉及主要症状和体征，在急诊预检时先由医护人员进行初检，分清疾病的轻重缓急及所属科室，安排救治程序，并通过分诊疏导管理，畅通诊疗通道，如重症分流绿色通道；实施同级医院间的检查，包括对患者进行的血液、影像、病理等的检查项目，检验结果互认，借助“医联工程”共享外院检查报告，避免重复检查；开设以疾病、器官为纽带的多学科联合门诊；参与社区慢性病健康管理，与一、二级医院施行双向转诊、转检，并为其提供技术支持和指导。

第四，严格控制高值耗材和药品支出。进行“阳光采购”，严格按照卫生部招标价格进行收费；配合上海市医保局相关改革措施，高值耗材统一采用新医保代码，并严格在上海市医保局有编码的耗材目录下进行采购和收费。

此外，加强药品管理，实行“一品两规”，即医疗机构同一通用名称药品的品种，注射剂型和口服剂型均不得超过两种。抗菌药物分级管理，严格执行新药论证制度，优先考虑国内知名品牌，确保药品质量。利用信息手段，对特殊使用的抗菌药、抗肿瘤药、高价药、异常用量药等药品重点进行同比、环比监控，排出使用数量和总金额的前20位。临床药师参与患者治疗，实施不合理处方点评和整改制度。

改革难度仍然不小

施行医保总额预付试点以来，医院各项医保考核指标名列上海市三级医院前列，医保资金2010年结余2501万元（全市三级医院平均超额3.19%）。同时，2010年医保门急诊诊疗病人159万人次，同比增长5.31%；医保出院病人同比增长4.81%；医保病人医疗费用中，病人负担占32.38%，其中自费项目15.16%，分类自负17.22%，自费病人中病人负担占39.67%（两项指标均低于全市三级医院统计指标）。

但是，医院也遇到了许多问题，感到了改革的难度。

首先，与过去市医保办考核医院各项医保小指标相比，医院虽然有了对医保总量宏观调控的能力，不再单纯地为做好指标而控制医保费用。但是，医院要通过调整费用结构来节省医保费用，增加的工作量很大。例如病人都希望用最好的仪器来检查身体，同样的胆囊结石，超声就可以诊断，不一定需要做CT，但医生要向病人说通这一点，却需要花费大量的时间。这些都是额外的劳动，而且管理工作的难度也大大增加。因为只有对科室和医生个人的激励和制约措施得当，才能既保障患者的利益，又保障科室的利益，试点改革才能顺利进行。

其次，医保预付制是医保支付方式的改革，如面向全市推广，可能会遇到如下制约因素：由于总量预付的支付方式通常做法是当医院全年实际发生的费用小于预定总量时，医保经办机构会按实拨付。而如果实际费用超过预定总量，费用则由医院自己承担。在这种支付体制下，医院从自身利益出发，必须在总预算额内精打细算，控制过度医疗服务，在保证医疗质量的前提下努力降低成本。如果医保预付总量测算不好，医院在难以为继的情况下，就可能出现拒绝接收病人，或选择性收治病人的现象。

另外，现在试点医院对贵重药品和贵重耗材的控制可能会使病人流向非试点医院，而一旦全市推广，将面临病人重新选择就诊医院的问题。此外，随着全面推广，市政府对试点医院的奖励将被取消，要保持医院改革的热情和动力必须有长效机制。

第三，医保改革是一项系统工程，难度很大，政府定位需准确。许多医院希望政府以购买服务的方式进行改革，以缓解医患之间的矛盾。

第四篇：医保控费不能

医保控费不能“误伤”医院和患者

9月19日，对“湘雅二院拒收长沙市医保患者”这一新闻，本版刊发了相关专家的观点文章，得到了业内人士关注。而焦点则指向了大家普遍关心的“医保总额预付”和支付方式改革，为此，我们邀请业内人士继续深入讨论这一话题。

上海浦东卫生发展研究院白 洁：不宜简单用金额束缚医院

长沙市实施的供方支付方式是我国普遍施行的医疗保险支付制度，被习惯称为“总额预付制”下的报销制度，即每个医院在每个结算年中可用的医保额度是事先确定好的，超过总额的费用医保基金不覆盖，由医院自行承担；且病人在医院产生、应由医保报销的费用，先由医院预先支付，然后再向医保管理部门申报报销款项。

在此次事件中，我们可以看到两个突出的矛盾：一是医院需要先行垫付病人的医保费用，医院垫付太多，无法继续垫付，以至于拒收病人；二是给医院的医保额度有上限规定，额度用完后，医院也无法再继续收治医保病人。

由医院垫付医保费用的做法，不符合“预付”概念。现在能做到费用预付下拨的地方还非常少，以上海市为例，上海市医保管理办公室每年4～5月下达当年的医保总额指标，并调整医保预付的费用拨付时间，变后付为先付，每月定额拨付。这不仅极大减轻了医院的现金流压力，而且每月拨付可以让医院在总额控制时每月均匀分摊，不至于将超支压力都留在年底。从理论上讲，总额控制可以增强医疗机构主动控费意识，医院通过缩短平均住院日、加快病人周转率等等，控制每位病人的医疗成本，避免过度医疗和不合理收费。但作为一种控制医疗费用不合理增长很好的理念，总额预付需要更科学的总额测算方法和管理方法。现行医保报销制度在如何确定每家医院的份额问题上，主要以前三年平均医疗费用为依据，这种单一的测算方法无形中鼓励医院做大费用的盘子、扩大规模，如此才有可能在未来获得更多的份额，显然这与医改初衷相背离。而应在考虑服务费用的同时，考虑服务人次和治疗同类病人的平均费用，即成本效果分析；考虑医疗质量指标和更加综合的病种难度指标，如病种组合指数。

此外，还应该注意总额预付制对医院新技术引进与学科发展的桎梏，这些在政策设计时也应该考虑到。不能简单用金额限制，束缚医生的手脚、束缚医院的发展。

上海市第六人民医院医院管理研究中心罗 莉：精细化管理避免“副作用”

从三方利益相关者的角度来看，实施总额预付制有利有弊，需要精细化的管理来确保其能达到合理控费的目的，尽量避免“副作用”。实施总额预付制，第三方按照契约付给医方相应的医保费用，若实际发生的医疗费用超出了契约额度，则由医方买单。医院在收入总量固定的情况下，会主动增强成本控制意识，避免不必要的成本消耗；医务人员的医疗行为得到进一步约束，避免过度医疗，医疗费用能得到有效控制。

从各国相关分析可知，医保费用快速增长的主要原因是多方面的，如人口老龄化趋势加速，疾病谱的变化，慢性病和重大疾病的比率增高；新医疗技术和新药等的使用；患者“无序”就医等。由以上原因造成医疗费用的上升，医方难以单方面控制。总额预付制的补偿方式却容易导致医疗机构推诿重病患者，降低医疗标准、放弃最优治疗方案等现象。因此，既要控制医疗保险基金支付总量，又要调整支付结构。

另外，不同级别、不同性质的医院，其职能不尽相同，诊治患者群体不同，医疗费用的构成也有较大差异。例如，以骨科为优势学科的医院，其医疗成本中，由于涉及高值医疗耗材，则其人均住院费用可能比内科为优势学科的医院高。因此，须实行精细化管理，分析不同类别医疗机构医疗费用的动态变化，从而提高医疗保险费用管理水平。

患者在三方博弈中处于比较弱势的地位。近期，湘雅二院公开拒收长沙市医保患者入院事件便是总额预付制的“副作用”。求医心切的医保患者，只能选择以自费的形式入住或者外出求医。此种情况下，医保费用虽然得到控制，患者的就医负担却不见降低。

复旦大学公共卫生学院胡 敏：建立超支分担机制十分必要

医保方定位于服务购买者，就要求其在预算约束下努力达成参保者利益的最大化，不仅要进行费用控制，更要以服务绩效的提升作为支付制度选择与设计的核心目标。只有引导供方服务效率和质量并重，才有可能实现费用控制及保障参保者利益的双重目标。加强预算调整的规范性

在制定和调整预算的过程中应逐步降低历史数据所占的比重，在基于证据的基础上，医保方应主动将服务价格和数量的期望值或规范标准纳入预算。上海市医保在实施总额预算之初，主要延续历史数据，难以发挥激励作用，之后几年不断调整，将服务人口特征、机构特征等因素考虑在内。

因此，在确定对供方的支付标准时，除考虑人群变化、物价上涨、技术发展、疾病谱改变、系统效率提升等共性因素外，还应审核单个医疗机构以往实际医疗服务情况，关注医疗机构服务的合理性和差异性，扣除其为了“扩盘” 而发生的不合理费用，同时也认可医疗机构由于科室设置、诊治疾病、服务质量等不同所造成的成本差异。发挥总额预付制激励机制作用

既要在服务发生前对预算金额有所限定，也需将预算标准设定与服务量完成情况相匹配，并以合约形式固化。在供方达到服务量目标情况下，由于其通过自身管理和服务的调整所获得的实际服务成本与预算的结余差额部分应让供方留用。结余留用是总额预付制激励机制最为基本的要素，但这在一些地区的实际操作中往往受到忽视。如果供方无法获得这部分利益，则会失去控制成本的动力。

在预算适度和结余留用的前提下，支出上限制对供方具有更强的约束力，更有利于提升效率和节约成本。但在总额预付初期，预算标准的调整可能低于患者的实际需求和供方的预期，实际发生的医疗费用超过付费标准，因而此时建立一定的超支分担机制十分必要，但仍应以合理的服务量而非实际发生的费用作为结算的判定标准。建立“按绩效支付”的管理体制

目前各地医保基金对医疗机构的考核往往限于次均费用、住院床日等反映资源消耗的指标，建议同时加入用药与症状符合程度、与诊疗规范符合程度、低风险组住院死亡率、疾病的治愈率、医疗费用中患者自负比例等与治疗结果及患者利益直接相关的指标。在对医疗机构总体绩效进行全面评价基础上对预留的预算资金进行支付和分配，这是规避总额预付质量风险的关键。

第五篇：医保总额控费

2017年6月28日，国务院办公厅印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号），要求各地全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，并明确到2020年医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务。作为首个国家层面的医保支付制度改革文件，55号文的出台意味着医保支付方式改革将成为医改的重要工作之一。而总额控制又被视为最为基础的管理和支付手段。为此，人社部曾出台了《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》，在全国范围内推进总额控制。

一、总额控制的方法：

1、直分法：将地区总额预算按照某种办法预先直接分解到每家医疗机构。目前，绝大多数统筹地区采用的就是这种方法。

具体实施：每家医疗机构总额预算控制指标以过去（1-3年）实际发生的医疗费用为基数（存量不变）。以地区基金预算总量的增长（基金收入增长幅度）为基础为每家医疗机构确定一个基金预算的增幅（调整系数），基金预算的增长部分既取决于地区基金预算总量的增长幅度，也取决于每家医疗机构的等级、过去的服务提供效率和资源浪费情况以及考虑一定的资源配置调节（比如通过预算分配的倾斜促进基层医疗机构的发展）等因素。简单的计算公式为：总额控制指标=基数×（1+增量部分的调整系数%）。在年终清算时根据实际费用发生并结合监管考核情况，对医疗机构实际发生的费用超出或低于总额控制指标的部分，由医保经办机构与医疗机构按照一定的比例关系进行分担或分享（所谓结余留用、超支分担）。

优点：直观和简便易行，医保经办机构可以通过分解总额预算到每家医疗机构来达到地区基金预算总额控制的目标，医疗机构也因为有了自己具体的控费目标，以预算指标为依据来安排和调整医疗服务行为。

缺点：每家医疗机构的总额预算指标确定很难科学准确（定不准），在就医流动性大的情况下，年初预先确定的预算控制指标与实际发生费用往往存在较大的差距，从而不能对就诊量大幅增加、特别是治疗难度较高的复杂病种比例较高的医疗机构发生的合理医疗费用增长给予充分的费用支付。另外，医疗机构由于无力完成总额控制指标（指标与实际费用差距较大）或者不愿主动调整行为方式、主动控费，往往通过推诿病人、转嫁费用的方式来规避总额控制的约束，从而给参保患者带来医疗服务质量下降和个人负担加重的问题。

2、点数法：按病种分值付费（病种分值即点数）。实施点数法的前提是预先为每个病种赋予一个具体的点数，一个病种的点数大小取决于其与其他病种在治疗上的难易程度和资源消耗多少的相对比例关系，越复杂、资源消耗越大的病种点数也越高。（1）、具体实施：

首先，确定用于总额预算分配的基金总额（从基金总量中扣除用于门诊大病、异地报销和风险储备等其他支出的部分）；

然后，确定医疗机构的等级系数，根据不同等级医疗机构平均住院医疗费用之间的比例关系，确定不同等级医疗机构的等级系数；

三是确定病种，病种是根据ICD-10（国际疾病分类）的疾病分类和不同的治疗手段（手术和非手术）直接生成；

四是确定每个病种的点数，通常根据过去1-3年各个病种的医疗费用数据来确定不同病种发生费用的比例关系来确定每个病种的点数（即相对价值）；

五是计算点值（现金价值），年终时，根据所有医疗机构发生的所有病种的数量和每个病种的点数，计算出地区所有病种的总点数，用地区的基金预算总额除以总点数得到每个点数的点值；最后确定年终每个医疗机构的基金预算分配额。

（2）、优点：一是将总额预算与按病种付费充分结合起来便于医保控制费用，而且点数法起点较低，技术含量也相对较低，容易操作和实施，具有广泛的可应用性；二是在实施过程中，点数法通过不断协商、调整和修正，病种分类和权重确定也会越来越科学、合理，也是渐进式推行DRGs的一种比较可行的现实路径。三是点数法能够促使医疗机构主动控制成本和费用，因为只有努力将病种成本和费用控制在所有医疗机构该病种平均成本和费用之下，医疗机构才能获利。四是能够促进医疗机构相互竞争，医疗机构必须努力降低成本、提高效率，才能在相互竞争中处于有利地位。而且医疗机构的相互竞争也有助于促进分级医疗。

（3）、缺点：点数法为不同等级医疗机构确定不同的等级系数不尽合理、高套分值（将低点数的疾病虚报成高点数的疾病）、低标准入院（为了增加点数而收治不该住院的病例），以及与其他支付方式类似的推诿病人、转嫁费用等问题。（4）、试点：

a、银川的按病种分值付费

银川从2015年开始实行点数法，按照“总额预付，预算管理，月预结算，决算，总量控制”的原则，按病种权重分类，赋予各病种一定的分数，并按类别确定不同级别医院的等级系数，再加上与考核系数的动态平衡，实现最终的结算支付。取得效果：银川的点数法实施至今已经有近3年时间，取得了初步成效。其一，参保人员有病能得到及时医疗，定点医院推诿患者情况大大减少。因为医院只有接诊医保患者才能得到相应的分值，否则得不到分值就分不到医保支付的资金，所以定点医院会按照病情收住患者。

其二，费用增速趋缓，基金运行平稳。一是控费效果明显，次均住院费增幅趋缓。二是医保基金实现了收支平衡。

其三，助推分级诊疗，引导新的就医秩序形成。根据病种分值设定和结算办法的不同，对该下沉的疾病分值设定在低级别的医疗机构区间内，医院自发选择自己服务最好的病种以求结余留用，各医院按自身功能定位形成分级诊疗，引导患者有序就医。其四，个人自付降低，参保人利益得到保障。由于如果参保患者未达到结算的下限，差额需要医院补齐，医院自身更有动力使用医保目录范围内的药品和项目，减少了患者个人自付费用。

其五，医院自主管理意识增强，信息上传规范。病种分值付费方式要求定点医院既要规范医疗，还要规范上传疾病诊断等信息，因此，医院自主规范管理的意识增强，信息上传准确率快速上升，也同时为医保管理的发展提供了便利。

其六，医院收入不减或增加。由于控费，医院总收入增速会减缓，但是，由于医保基金用于住院支出的总盘子是年初预先确定的，只要医院避免过度检查、过度治疗，以“高含金量分值”的费用提供服务，成本虽然降低了，但医院的纯收入不会减少，甚至会增加。

b、金华的病组点数法

金华的病组点数法是一种DRGs与点数法相结合的支付方式。在总额预算下，主要住院医疗服务按疾病诊断相关分组（DRG）付费，长期慢性病住院服务按床日付费，复杂住院病例通过特病单议按项目付费。这种付费方式将病组、床日、项目等各种医疗服务的价值以点数体现，年底根据基金预算总额和医疗服务总点数确定每个点的实际价值，各医疗机构按实际总点数价值进行费用拨付清算，就是以服务量乘以价值最后决定付费。

金华的医保预算总额的制定首先要确定住院医保基金支出增长率，根据市区GDP、人头增长、CPI等因素，结合省医疗费用增长控制指标，经利益相关方协商谈判确定；再根据上年住院医保基金支出总额和增长率来确定预算总额，其中包括异地转诊就医的报销费用，并且总预算不分解到每个医疗机构，而是作为本市全部试点医疗机构的整体预算来看待。

对于病种分组的具体措施，金华采取的也不是单纯的行政化手段推行，而是更加市场化手段的谈判分组方式，根据美国的MS-DRGs、北京的DRGs经验和临床专家团队的经验，结合本地实际情况先制定初步的分组，再与医院谈判，最终通过5轮沟通谈判形成了595个疾病分组（2017年增加值至625个）。在结算时，金华目前均按照实际点数结算，结余的医保资金医院可以留用，而超过预算资金的部分则由医院自行承担。取得效果：

其一，金华在分组谈判后，建成了分组器、病案信息填报、病组反馈、基金结算等系统，实行信息化管理，各种数据更标准、规范；

其二，从一年多的实践结果来看，分组运行平稳，月分组数量波动不大，而且医院比较有积极性；

其三，医疗机构质控管理、绩效提升。支付方式改革助力试点医院提升质控管理水平、病案编码人员力量、病案质量，促进了临床路径管理应用；同比实现增收，7家试点医院同原付费制度相比共实现增效节支收益3800余万元。

其四，参保人员受益。数据统计显示，实行病组点数法之后，分解住院减少，推诿重症病人的情况也有所好转，参保患者自负费用下降，投诉减少，总体来说参保人比较满意。

其五，医保治理能力有效提升。预算控制机制更加精准有效，基金支出增长率下降平稳可控，实现预算结余311万元，实际基金支出增长率为 7.11%。

其六，分级诊疗有效推进。基层、二级医疗机构服务量增速和收入增速均快于三级医疗机构，出现合理接诊的趋势。

二、意义：

1、总额控制就是控制医疗费用过快增长的基础性管理和支付工具，本质上是对医保基金的预算管理和约束，也就是根据医保基金收入预算来分配可用的基金，使得基金收支保持预算平衡。

2、总额控费是医保支付制度改革的基础和必由之路，可以将医疗费用增长控制在医保基金可承受范围之内。如果撇开总额控制，仅仅推动住院按病种付费（DRGs），很有可能会因为总的医疗费用得不到有效控制而最终无法推行下去。

三、基本思路：

1、实现总额控制的全面覆盖。一是尚未实行总额控制的地区需要加快实施步伐，尽快实现所有统筹地区全覆盖；二是将总额控制从职工医保扩展到城乡居民医保，实现制度的全覆盖；三是将总额控制的实施范围从住院延伸至门诊，实现所有医疗服务项目和费用的全覆盖；四是在全面实行医保基金总额控制的同时，进一步全面实行医疗总费用的总额控制，通过后者来有效控制个人自付的经济负担。

2、加快从粗放型总额控制向精细型总额控制下复合式支付过渡。一是建立精细化总额控制管理办法，更加科学合理地确定医疗机构总额控制指标；研究确定更为精细的监督考核指标，有效约束总额控制存在的弊端和问题。二是完善医保经办机构与医疗机构的协商谈判机制，以数据共享为基础，医保经办机构与医疗机构、临床专家就总额预算分配办法、疾病分类和权重、监管考核指标及阈值、风险分担办法等进行平等、充分地协商，努力达成一致。三是在实施总额控制的基础上，大力推进复合式支付方式改革。

3、长远来看，在全面分类（住院、门诊）总额控制基础上，实行住院和门诊大病以点数法为基础的全面按病种付费（DRGs）、普通门诊按人头付费，将是医保支付制度改革的目标。