青石卫生院病历质量管理办法

第一篇：青石卫生院病历质量管理办法

青石卫生院病历质量管理办法

病历是医院管理中重要的信息资料，反映了医护人员的医疗水平、服务质量、医疗费用与医疗活动的比值等。是检查和监督医院工作，进行科学管理的可靠依据。在涉及医疗争议时，病历又是帮助判定法律责任的重要依据。所以，规范完善的病历书写，是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。根据我院具体情况，现制定如下病历质量管理办法：

一、成立病历质量控制小组

组长：涂泽群

成员：朱爱珍（质控办）

龚新益（护理部）

王志斌（住院部）

周桂林（妇产科）

张武（病案室）

二、《病历书写基本规范》考核办法

科室病历环节质量、病案室和终末质量控制及病历质控小组质量措施相结合的考评方法。

1.科室一级病历环节质量自我监控

由科主任，质控医师等组成一级病案质量控制小组，经常性的自查、自检、自控本科的病历质量，不断提高本科医师的病历质量和责任心。每月20号各科主任，质控医师对本科当月的病历统一进行考核。2.病案二级终末质量监控

病案室张武医师负责全院病案质量监控，每月25号—30号对当月全院所有科室病案进行终末质量审查。发现资料缺失等内在、外在质量问题立即通知临床医师限期修改和纠正。3.病历质量控制小组三级的病案质量监控

医院病历质量控制小组每月定期或不定期抽查各科室病历，审查和评估各科室病历质量，特别是内在质量。抽查疑难病例，病房重大抢救病例的病历，督促各级医师整改医疗护理质量，认真写好住院和门诊病历。病历质量优劣要与晋升、晋级、聘任相结合，发挥病历质量控制小组的权威作用，不断提高病历的内涵质量和管理质量。

三．《病历书写基本规范》培训计划及实施方案

每年组织全院各级医师进行《病历书写基本规范》培训1—2次，培训后进行考核，考核结果与晋升、晋级挂钩，促进各级医师自觉、客观、真实、准确、及时、完整、规范书写病历。

四．门（急）诊病历及住院病历质量考核标准 为了切实贯彻《医疗机构病历管理规定》，提高病历书写质量，防范医疗纠纷，特制定本考核办法。

一、考核范围：门诊病历、住院病历的终末质量考核及环节质量考核。

二、考核办法： 2.1考核机构与组织

全院住院病历的终末质量考核工作由医务科负责，相关分数计入科室月医疗质量考核分数。

科室住院病历的环节质量评价工作由科室医疗质量控制小组及医务科负责，医务科每月考核科室质控工作开展情况。每份病历归档前由科室质控小组进行自评，相关结果填入《住院病历书写质量评价表》，随病历一并归档。2.2终末质量评价：

2.2.1住院病历质量按百分制进行评价。

2.2.2首先用单项否决法进行筛选：如存在一项判定为“乙级”的单项缺陷，该病历为乙级病案，不再进行病历质量评价。存在三项判定为“乙级”的单项缺陷，为丙级病案。

2.2.3对筛选合格住院病历按照评分标准进行质量评分。

2.2.4对每一书写项目内的单项扣分采取累加的计分法，最高不超过本项目的标准分值。如：病案首页项目，标准分值5分，该项目内扣分累计最高可达5分。2.2.5总分100分，等级划分：＞90分为甲级病案；≥76分≤90分为乙级病案；≤75分为丙级病案

2.3环节质量评价：用于住院病历的环节质量评价时，除去“病案首页”（5分）和“出院记录”（5分）两项，评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。

2.4存在以下缺陷之一的病历质量为乙级病案：

1、涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误

2、入院记录未在24小时内完成或非执业医师书写

3、缺首程或未在入院8小时内完成

4、无上级医师首次查房记录或未在48小时内完成

5、针灸治疗记录非操作者签名或无介入治疗记录

6、缺病重（病危）患者护理记录

7、病情较重或手术难度较大无术前讨论或手术者未参加讨论

8、无手术记录或未在术后24小时内完成或无手术者签字

9、无麻醉记录

10、缺出院（死亡）记录或死亡病例讨论记录或未在规定时间内完成。

11、缺患方签名的知情同意书

12、首页主要信息未填写

13、缺手术安全核查记录

14、缺手术清点记录

2.5存在以下重大缺陷的病历质量属丙级病案：

1、缺病程记录、辅助检查任一整项造成病历不完整。

2、存在三项判定为“乙级”的单项缺陷

三、住院病历管理要求 3.1住院处

病人办理入院手续时，住院处工作人员要按照《云南省病历书写基本规范》规定完整准确填写患者基本信息：姓名、性别、出生日期、年龄、婚姻状况、出生地、身份证号码（必填）、联系电话、入院日期、入院科别。3.2 医师主要职责

在规定时限内客观、真实、准确、及时、完整、规范的完成病历。

四、奖惩办法 4.1、住院病历：

按《云南省病历书写基本规范》要求书写，完善各项填写内容，住院病历在病人出院前必须经各科室质控小组人员质控、整理，在病人出院后7天内准时归档（周六、日不顺延），住院死亡病历在病人死亡后7天内归档（应完成死亡病例讨论并填写有关死亡资料）。若住院病历不按上述要求书写，病案质量存在下列问题，对其责任人或科室实施如下处理:

（一）住院病历在病人出院后7天内未归档，住院死亡病历在病人死亡后7天内未归档，造成不良后果的或1月以上仍未上交的病历每份给予责任医师罚款50元，每月结算1次。3天内归档的甲级病历，每份奖励科室1元。借阅病历的管理考核按以上办法管理。

（二）凡遗失住院病历或急诊留观病历、故意撕毁或隐藏病历者，给予责任人每份罚款500元，除责令其科室和责任人重写、整理及恢复该病历外，因此而造成医院的经济损失，由责任人负责。

（三）对于一个考核周期内连续2次出现病历复制重大错误（比如“左右”、“男女”、“病历中的病人病情变化”等），给予医生200元罚款，科室主任扣50元。当事医师手写完整病历，直至考核合格。

（四）住院病历的病案首页一旦经科主任签字并交到病案室，该病历则被认定为通过科室质控。

（五）已通过科室质控的住院病历被院级病案质控小组检查确定为丙级病案：（1）每份给予直接责任人500元罚款处理，其责任人必须48小时内重写该病历，以达到甲级病案为准；（2）对出现丙级病案科室的质控负责人员（科主任、护士长、质控小组成员）每份每人罚款50元；（3）丙级病案直接责任人手写5份完整病历，经考核合格后方可。（4）科室一年内出现2份丙级病历，在年终取消其“先进个人”评选资格。

（六）已经通过科室质控的病历被院级病案质控小组检查确定为乙级病案：（1）每份给予责任人罚款200元处理，其责任人必须在48小时内重写该病历，以达到甲级病案为准。（2）考核周期内，科室累计出现乙级病案2份，取消科室当月病历奖励资格。直接责任人手写5份完整病历，经考核合格后方可。

（七）返修的病历48小时内未整理好并上交，将对责任人处以50元/份罚款。

（八）运行病历中出现一份乙级病历扣当事医生100元。出现一份丙级病历，扣当事医生300元。

（九）住院处的首页录入、病人登记出现重大错误造成不良后果的，每出现一次扣住院处当事人50元。4.2

门（急）诊病历

所有门（急）诊病人，都要严格书写门诊病历，“医保病历本”只作医保病人的处方本使用，仍需购买门诊病历。门（急）诊病历按《云南省病历书写规范》要求书写，完善各项填写内容。门（急）诊病历质量存在下列问题，对其责任人或科室实施如下处理：

㈠对就诊患者不书写门（急）病历者每份罚款100元； ㈡不合格门（急）病历(缺主诉、现病史、体检、诊断和处理任何一项者)每份罚款50元；

㈢当班医师不书写急诊留观病人的观察、抢救记录者罚款50元； ㈣出现下列情况之一，给予责任人或科室罚款50元处理：

1、主要症状（或体征）、时间缺项者；（按项处理）

2、现病史重点不突出，不能反应疾病的主要症状；

3、漏填写疾病有关既往史等；

4、体检遗漏重要阳性体征或遗漏主要阴性体征；

5、三次门诊不能确诊者，未请上级医师诊治；

6、应有而无的会诊、抢救、特殊检查、特殊治疗、手术及操作、转科或转院记录（按项处理）；

7、应有而无的特殊检查与治疗、门诊手术知情同意书；

8、无治疗意见；

9、缺抢救经过记录、死亡日期及时间、死亡诊断；（按项处理）

10、传染病漏报；

11、缺经治医师签名；

㈤出现下列情况之一，给予责任人或科室罚款20元处理：

1、主诉描述有缺陷者；

2、未记录使用的药品名称（全名）、剂型、剂量、数量、使用方法；（按项处理）

3、手术操作记录有缺陷、过简单者；

4、急诊病人无注明时、分（年月日时分），或常规测量T、P、R、BP；（按项处理）

5、急危病人无记录病情告知情况及患方签名；

6、急危病人无上级医师的指导意见。

五、本办法至2011年1月1日起执行。

二〇一一年六月一日

第二篇：病历质量管理办法

病历质量管理办法

病历不仅真实反映患者病情,也直接反映医院的医疗质量、技术水平和管理水平，是医疗、科研、教学的基础资料，更是发生医疗争议判定法律责任的重要依据。书写完整而规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。病历书写质量的优劣不仅是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一，也是评价医院综合水平的重要指标。为进一步规范医疗行为，不断提高病历书写质量，根据卫生行政部门有关制度和规范，结合我院实际，制定本办法。

一、病历质量管理组织机构

医院设立院、科(病区)二级病历质量管理组织，实行病历全过程质量控制。努力实现病历质量管理的三个转变，即由书写、格式质量向内涵质量转变；终末质量向环节质量转变；事后控制向预先控制转变。进一步促进我院病历质量管理科学化、制度化、规范化。

（一）病案质量管理委员会： 主任委员：业务院长

副主任委员：医务科科长、副科长

委员：各科（病区）主任及有关专家、护理部主任、病案室质控医师、医务科干事

工作职责：

1、在院长领导下，负责全院病历质量管理工作，制定全院病历质量管理目标、方针，制定和修改病历质控考核指标。

2、开展全员质量教育，不断提高医护人员质量意识。

3、组织、监督、检查、评估、落实各项病历管理制度和措施，根据检查结果有针对性地制定改进、奖惩措施并监督执行；解决病历质量管理过程中存在的问题，推进我院病历质量不断提高，保证病历甲级率大于90%，消除丙级病历。

4、定期召开病历质量分析会，及时总结，持续改进；指导科室（病区）病历质控小组开展病历质量管理工作，每年举办一次全院医生病历质量评比展览，表彰先进，鞭策后进。

5、办公室设在医务科，具体负责日常病历质量管理工作，组织实施病案质量管理委员会的各项决定；制定病历质量管理具体计划，监督、检查、落实各项管理措施。

（二）科室（病区）病历质控小组：（由3～5人组成）组长：科（病区）主任 成员：医疗组长、护士长

病历质控医师：科（病区）按每个医疗组设病历质控医师一名，由医疗组长担任。工作职责：

1、在病案质量管理委员会领导下，负责本科室（病区）病历的全面质量管理与病历安全管理工作。

2、根据医院病历总质量方针、目标，制定本科室（病区）病历质量管理具体任务和实施方案，负责自查、监督、评估、修改本科室（病区）病历，并做好病历归档工作。

3、树立全面、全过程的质量意识，负责本科室（病区）医护人员病历书写规范的培训和病历书写内涵质量的提高。

4、定期召开科室（病区）质量分析会，将每月科室（病区）病历质量自查结果上报医务科，并根据实际制定整改措施，持续改进本科室病历质量管理工作。

二、病历质量控制网络

构建医院、职能科室、临床科室（病区）、个人四级病历质量控制网络，强化病历基础质量、环节质量、终末质量管理；不断提高病历内涵质量，促进病历管理网络化、程式化。

（一）临床医师一级病历质量控制网

即个人自我质控网。临床医师（包括轮转医师、实习医师、进修医师）是病历的直接书写者，是病历质量的基础保证，是病历书写质量第一责任人。因此，要切实提高病历质量意识；严格按照浙江省《病历书写规范》认真书写病历；对所书写病历进行自评、自控；加强病历书写规范和技能的学习，不断提高病历书写水平，把好病历书写关。

（二）科室（病区）病历质量控制网

科室（病区）病历质控小组是病历质量管理最基本、最重要的组织，是病历质量的根本保证。科（病区）主任是病历学术（内涵）质量的第一责任人，科（病区）主任是本学科本专业的技术权威，对本科（病区）病历内在质量评价更具有针对性和权威性，可以有效提高病历的内涵质量。病历质控医师是科室（病区）环节质控第一责任人，是运行病历的质量管理者。运行病历是病历形成的过程，是环节质控的重点。病历质控小组应经常性地自检、自查、自控本科（病区）的病历质量，不断提高本科室（病区）各级医师的质量意识、责任心和病历内涵质量的书写水平。对出科病历，科（病区）主任和病历质控医师应认真审阅、修改并签字，确保不合格病历不出科，严格把好病历出科关。对返修病历，病历质控医师应督促、指导临床医师及时修改、在规定时间内返还。如科室（病区）病历质控医师变动，科（病区）主任应指派临时负责人并及时通报医务科。

（三）病案室三级病历质量控制网

病案室设立专职病案质量监控医师，对病案终末质量进行严格审查，对全院病历归档前进行抽检并全面评审，每月检查结果汇总上报医务科，对发现资料缺失、书写缺陷等内在、外在的质量问题，下达病历返修单，通知临床医师限期修改和纠正。对返修回来的病历进行复审，把好病历归档关。

（四）院级四级病历质量控制网

病案质量管理委员会是对全院病历全面全过程质控的关键点，具体工作由医务科、门（急）诊部负责实施，重点抓病历基础质量、环节质量和终末质量的控制。把好病历质量控制关。

1、基础质量控制：医务科对实习医师、进修医师、轮转医师进行岗前培训，使之了解医院相关规章制度，掌握病历书写基本规范，并进行考核，把好病历书写准入关。依据住院医师规范化培训要求，住院床位医师每年完成住院病历至少60份（特殊科室的住院床位医师按实际工作情况决定），每份病历要求自我评分，必须自己登记完成的病历住院号，一式两份，一份自己保留，一份每月上交医务科，便于医务科抽查复核。

2、环节质量控制：医务科、门（急）诊部每月深入科室定期和不定期地抽检各病房住院病历和门（急）诊各科病历，抽检病历时每个病房不少于2份，门（急）诊每个科室不少于2份；医务科定期监控科室（病区）病历质控小组的病历质量管理工作质量，并做出评价。

3、终末质量控制：医务科每月组织相关科室质控医师对出院病历归档前进行抽检，配合病案质量监控医师，把好病历归档关。医务科为医院专门的病历质量管理部门，对病历检查中存在的问题进行分析、总结，提出整改措施，并及时反馈给科室（病区）病历质控小组，落实整改，引以为戒，避免问题再现，使病质量稳定地保持在良好的水平。每年举办一次病案展览，并组织召开全院医师病历质量分析会，总结全年病历质量管理工作。病案质量优劣与晋升、晋职、聘任相结合。

三、病历质量检查方法

病历质量检查纳入科室量化考核指标管理，并与科室奖金分配和医师晋升职称挂钩。医务科每月采取定期和不定期考核相结合，将考核结果予以公示和备案。

（一）病历质量目标：各科室病历甲级率≥90%；杜绝丙级病历。

（二）病历检查内容及标准：依据浙江省《病历书写规范》、《住院病历评分表（2006版）》和《门（急）诊病历质量考评标准》。

（三）计分方法：总分－缺项分=应得分；应得分－扣分=实得分；实得分÷应得分×100%＝得分率。

（四）评分方法：按照评分所占百分比计算,得分率≥90%为甲级病历;＜90%～＞80%为乙级病历,≤80%为丙级病历.四、病历质量奖惩办法

（一）奖励：

3、归档病历抽检每季度同一住院医师查到2份乙级病历或1份丙级病历，给予该住院医师停手术权和处方权，并扣罚该科室（病区）一个月平均奖金，离岗培训到医务科学习浙江省《病历书写规范》不超出一个月，并负责抽查评审40份归档病历，经考核合格后方可恢复临床工作。如该住院医师在本季度内一份优秀病历可抵扣一份乙级病历。此项处罚按季度执行。

4、各科（病区）病历质控医师在接到病历返修单后督促临床医师在规定时间内取回各自问题病历，返回科室的问题病历（已复印的病历除外），必须在7天内按要求修改完毕并及时归档，延迟归档每超1天每份病历扣科室量化考核0.5分。

5、对住院医师在任现职期间所书写的病历累计出现8份乙级病历或2份丙级病历者将延缓一轮职称晋升。对屡教不改者，报院部给与相应行政处分。

6、各科（病区）出院病历按规定时间归档，延迟归档每超1天每份病历扣科室量化考核0.5分。

第三篇：卫生院病历质量奖惩制度

医疗文书质量控制实施方案

为了进一步落实医疗核心制度，提高医院医疗文书书写质量，完善医院病历环节质量和终末质量控制措施，规范医疗行为，保障医疗安全，特制定本方案。

一、组织领导：

医院成立医疗文书质量控制领导小组，负责对全院医疗文书书写的质量进行检查，提出整改意见及奖惩措施，监督整改落实情况。

组 长：*** 负责对全院医疗文书质量进行监督落实。副组长：*** 负责对住院病历、住院护理文书、医嘱、申请单进行检查、评分、并提出整改措施及奖惩意见

*** 负责对门诊病历、门诊处方、门诊护理文书、各种门诊知情同意记录、沟通记录等进行检查、评分、并提出整改措施及奖惩意见

成 员：*** 负责整理记录医疗文书检查中存在的问题，协助检查门诊相关医疗文书。

*** 对门诊医疗文书负责，协助对住院病历、医嘱的检查，并对门诊医疗文书中存在的问题进行督促整改。

*** 协助对住院病历中护理文书进行检查。*** 对住院病历质量负责，协助对门诊医疗文书的检查，并对住院病历中存在的问题进行督促整改。

*** 对住院病历中护理文书书写质量负责，协助对门诊护理文书的检查。

二、检查方法

由医疗文书质量控制领导小组采用不定期抽查的方式对各自职责范围内的相关医疗文书书写情况进行检查，每月汇总，月底进行奖惩。

三、实施细则

1、住院病历

第一条、住院病历必须按照《卫生部病历书写基本规范》、《病历质量评分标准》和我院的《病历质量控制评分表》认真书写，病历质量考评满分100分。终末病历＞90为甲级病历，＞75分而≤90为乙级病历，运行病历＞75为甲级病历，＞60分而≤75为乙级病历 ≤60为丙级病历，所书写病历一律要求甲级病历率达到100%。

（1）凡评定为丙级病历者每份病历扣除责任人工资500元。（2）凡评定为乙级病历者每份病历扣除责任人工资300元。（3）住院病人出院后3天，病历必须归档，逾期未交扣发责任人每份50元；遗失病历的扣发1000元。涉及纠纷（事故）的病历规定期限内未交或遗失的，按责任性医疗争议（事故）处理。

第二条、住院志应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成，未按规定时间完成者扣当事人每份100元。

第三条、首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成，未按规定完成

扣责任人每份100元。

第四条、书写日常病程记录时，要按照病历书写规范中规定的时限认真及时书写，未按规定时间书写的，漏记一次扣当事人100元，上不封顶。

第五条、住院病历中必须体现三级医师查房制度，主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，主任或副主任医师（或副院长）查房应72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见，并审核签字，未按要求完成扣责任人每份100元。

第六条、医嘱书写不规范、字迹不清楚或药名书写未使用通用名，不完整、使用不规范的缩写和化学元素符号、商品名，不书写药物剂型、剂量、用法的、滴速；一处扣责任人100元。有涂改的一处扣责任人100元。

第七条、交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。未按要求完成扣当事人每次50元。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。内容包括转出或转入日期，转入、转出科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。未按要求完成扣当事人每份100元。

第八条、住院1月要有阶段小结，阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊

疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。未按要求完成扣当事人每份100元。

第九条、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。未按要求完成扣当事人每份100元。

第十条、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。急会诊申请应由科室主任、副主任或者二值班医师发出或者审签，值班医师不得随意发出急会诊申请，未按要求完成扣当事人每份100元。

第十一条、术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。未按要求完成扣当事人每份100元。

第十二条、术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。未按要求完成扣当事人每份100元。

第十三条、麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。未按要求完成的扣责任人每份50元。

第十四条、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。未按要求完成扣当事人每份100元。

第十五条、手术安全核查记录及手术风险评估是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。未按要求完成扣责任人每人每份100元。手术或输血病人未进行感染性疾病筛查的扣责任人每份100元。

第十六条、术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。未按要求完成扣责任人每份100元。

第十七条、麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。未按要求完成扣责任人100元。

第十八条、出院小结是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。未按要求完成扣当事人每份100元。

第十九条、死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成，可能发生纠纷的6小时内完成，内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。未按要求完成扣责任人100元。

第二十条、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或副院长主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。未按要求完成扣当事人每份100元。

第二十一条、麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。未按要求完成扣当事人每份1000元。手术（有创操作、特殊治疗等）同意书是手术者在手术（有创操作、特殊治疗等）术前向患者或亲属告知的术中、术后的手术治疗风险，患者及家属同意并签字的医学文书。未按要求完成扣当事人每份1000元。

第二十二条、输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书，同时应填报输血不良反应回执单。未按要求完成扣当事人100元。（多次输血每次输血必须签字，保证几次输血几次签字，同时需要有输血申请表）

第二十三条、特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。未按要求完成扣当事人100元。

第二十四条、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。未按要求完成扣当事人100元。医患沟通3天内未进行医患沟通的（患者无签名视为未沟通），或住院沟通少于2次的，每次扣责任人100元。

第二十五条、住院病历（指在床病历），要有门诊病历，无门诊病历者，扣开具住院证医师100元。

第二十六条、住院证上项目要填全，字迹要清晰，病名要写全，住址要填到村组。未按要求完成扣开具住院证医师100元。

2、护理文书

第二十七条：护理病历应按照《卫生部病历书写基本规范》《积玉口镇卫生院护理病历考核标准》，及时完整书写，护理病历质量考评满分100分。＞95为合格，＞85为基本合格，≤85为不合格。要求合格文书率100%。

（1）凡评定为基本合格者每份病历扣除责任人工资200元。（2）凡评定为不合格者每份病历扣除责任人工资500元。（3）护理病历应当班及时完成，1份完成不及时扣除责任人每份50元；遗失病历的扣发1000元。涉及纠纷（事故）的病历规定期限内未交或遗失的，按责任性医疗争议（事故）处理。

第二十八条、执行医嘱应签全名，具体到分钟，字迹清晰可辩，否则每处扣责任人100元。

第二十九条、凡病历内容前后矛盾，或前后不符，涂改、按不合格病历处理。

3、门诊处方、病历

第三十条、门诊处方、病历书写应按照《卫生部病历书写基本规范》《积玉口镇卫生院门诊病历考核标准》《积玉口镇卫生院门诊处方考核标准》，及时完整书写，要求门诊病历质量考评＞95，门诊处方质量考评达到100分，否则扣除责任人每份100元。

4、申请单、报告单

第三十一条、开具各种申请单应项目齐全、字迹清晰可辨，病史描述简明扼要，表述清楚，检查目的、部位明确。一处不合格扣除责任人50元。

第三十二条、报告单一般项目、部位应与申请单一致，内容表述清楚，使用专用术语。严禁出现姓名、年龄、部位等错误，否则扣除责任人每份100元。

5、其他

第三十三条、医疗文书中严禁出现错别字，每出现1个错别字扣责任人50元。

第三十四条、凡医疗文书（病历）内容前后矛盾，或前后不符、涂改、一律视为丙级病历。

第三十五条、病历语句不畅，标点符号错误，字体大小不一，每份扣责任人50元。

第三十六条、严禁无证人员单独签署医疗文书或签署医疗文书后带教老师不冠签。否则扣除带教老师每次200元，学习人员100元。

6、奖则：

第三十七条、奖则：每月评选优秀文书书写优秀奖季度具体为：

1、住院病历书写质量优秀个人： 500元

2、门诊病历书写质量优秀个人： 300元

3、护理病历书写优秀个人： 300元

第三十八条、制度从宣布之日起执行，其他未尽事宜，参照《积玉口镇卫生院管理方案》执行，最终解释权归院委会。

第四篇：青石镇卫生院实施方案

蕲春县青石卫生院

开展“湖北省中医药服务能力提升工程”活动

实 施 方 案

为做好基层中医药服务能力提升工程（以下简称“提升工程”）督查评估工作，根据《关于印发基层中医药服务能力提升工程实施方案的通知》（鄂卫发〔2013〕15号，以下简称《湖北省实施方案》）的要求，结合县卫生和计生局的安排和部署，充分发挥中医药在维护人民群众生命健康过程中的重要作用，提升中医药服务能力，经院委会讨论，结合我院实际，特制定如下方案：

一、指导思想

以科学发展观为指导，加强中医药服务体系建设，不断改善中医药服务功能，提高中医药服务能力，通过提升工程活动的开展，达到树立典型、规范建设、突出中医药特色、推进中医药服务进基层、进家庭，为广大辖区居民提供便捷的中医药服务。

二、目标任务

通过实施基层中医药服务能力提升工程，全辖区中医药服务网络进一步完善、卫生院、卫生室中医药服务设施设备基本齐全，中医药人员配置达到标准，中医药服务手段更加丰富，中医药服务能力显著提升基本満足人民群众对中医药医疗保健服务的需求。圆满完成湖北省、市中医药服务能力提升工程的目标。

三、组织领导 为了确保创建工作顺利开展、高效实施，特成立创建工作领导小组。组成人员如下：

组 长：严占明

副组长：王志斌 胡荣生

成 员：朱国生 胡豪生 柯浩林 胡智 陈超

创建领导小组下设办公室，由朱国生同志兼任办公室主任，负责日常创建工作。

四、实施计划和步骤

第一阶段：宣传发动阶段（2013年7月1日至7月3日）组织全院干部职工及全体乡村医生集中学习省卫生厅《关于开展 “湖北省基层中医药服务能力提升工程督查评估工作的通知》和蕲春县卫生和计生局《关于开展湖北省基层中医药服务能力提升工程》的活动实施方案。针对《湖北省基层中医药服务能力提升工程督查评估细则》的要求，制定我院实施方案，部署安排创建工作。

第二阶段：实施创建阶段（2013年7月4日至2013年8月5日）对照标准，针对存在的问题和不足，按照整改意见及各自责任、任务，正式进入创建攻坚阶段；一方面要巩固已有的成果，卫生院、卫生室要迅速行动，营造中医药氛围、完善基础设施、采购相关设备、配齐中成药品种；拟定培训计划、分批派遣医务人员到上级医院培训和组织本院集中培训；与农合办对接、确定报销范畴、提倡中医适宜技术应用、督促全部医务人员在诊疗过程中的中医适宜技术的占比、实行奖惩制度、每月、每季度汇总；确保按时完成各项任务。第三阶段：自查及迎检阶段（2013年8月6日至8月20日）院组织相关人员，到各卫生室就创建成果对照标准进行自查评估，督促实施；院聘请有关专家，对院内中医药提升工程进行评估、提出整改意见、力争做到尽善尽美。同时向局创建办提交自查报告及建议，随时准备接受上级评审。

第四阶段：总结巩固阶段（2013年8月21日--）创建是一个漫长的进程，但创建并不是我们最终的目的。我们要通过创建来整体提高我们的服务能力和服务水平，树立医务人员中医药服务工作意识，长期坚持中医药适宜技术的推广和应用。同时认真总结创建工作中的经验和教训，奖优罚劣，不断完善和巩固成果，更好地服务于广大人民群众。

蕲春县青石镇卫生院 2013年6月15日

第五篇：病历质量管理制度

病历质量管理制度

1.建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“三级”病历质量控制体系并定期开展工作。三级病历质量监控体系：

1.1一级质控小组由各科治疗小组组长（副主任医师以上人员担任）、主管医师、责任护士组成，负责本治疗组病历质量检查。

1.2二级质控由科主任、质控医师（由主治医师以上职称的医师担任）、护士长组成。负责本科室对门诊病历、运行病历、存档病案等每月进行抽查。

1.3三级质控由业务副院长、质控办、院医疗护理质量管理委员会专家、及有经验、责任心强的医护人员、医院病案室专职质量管理人员组成，每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价。并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。

2.贯彻执行卫生部《病历书写基本规范》（卫医政发[2010]4号）、《医疗机构病历管理规定》及我省《医疗文书规范与管理》的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。

3.加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。

3.1 病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写。

3.2平诊患者入院后，医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，首次病程记录原则上应在8小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

3.3 新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。

3.4 重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。

3.5 各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。

4.出院病历一般应在5天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。

5.加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或在病案室专人复印。

6.依据《蚌埠三院医疗质量管理奖惩细则（试行）》和《关于对病历书写存在重大缺陷的奖惩规定》的要求，建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。