第一篇：室内质量控制与室间质量评价管理制度与操作规程
室内质量控制与室间质量评价管理制度与操作规程
一、室内质量控制管理制度
1、各实验室必须将室内质控工作贯穿到日常检验中，质控方法可根据具体测定项目不同自行选择，根据国内外质控技术发展趋势逐步完善。
2、每天室内质控标本需与病人标本同时测定，只有当质控结果达到实验室设定的接受范围，才能签发当天的化验报告。
3、当室内质控结果出现失控时，需仔细分析、查明原因，若是真失控，应该在重做的质控结果在控后，对相应的所有失控的患者标本进行 重新测定，方可发出报告；若是假失控，病人标本可以按原测定结果报告。
4、质控品的订购由各实验室上报计划，科室统一安排。
5、质控品的保存由各实验室指定专人负责。
6、质控品检测的全过程需严格按照说明书要求执行，不能任意更改。
7、更换质控品应在前一批号未使用完之前，以保证新、旧批号同时使用一段时间，不得使用过期的质控品。
8、实验室每月末要对当月的室内质控结果进行分析评价并与以往各月的结果进行比较，制定下一个月的质控计划。将质控原始数据及质控 图汇总整理后存档保存。
9、实验室工作人员每日需对冰箱、温箱、比色仪等常规设备的工作状况进行检查。
10、科室所有使用的仪器必须定期按一定的要求进行校准和评估，同类仪器和同类项目的测定每年由科室组织两次比对试验，以保证检测结 果的准确性和一致性。
11、科室对检验报告的质量每年进行两次抽查评估。
12、各实验室都应备有室内质控登记本，登记内容包括：质控项目、质控品来源、质控品批号和有效期、测定结果、失控分析及处理措施、阶段小结。
二、室内质量控制操作规程
1、工作人员应按质控品的要求进行质量控制，使用质控品时，应连续测定20次以上，计算出均值、标准差和变异系数，以决定每批质控品在本实验室的统计学参数。
2、定性测定：每次进行患者标本检测时，应设阴、阳性对照各1个，以评估抗原抗体测定方法的质量。
3、定量测定：每天测定前至少进行一次质控检测，尽可能做两个以上不同浓度的质控品。
4、质控品必须与患者标本在相同条件下进行检测。
5、检测质控品在控时，可继续做患者标本检测，不在控时，应查找原因，采取纠止措施，直至质控品在控后方能进行检测。
6、每天质控结果应存入计算机或点入室内质控图，并保存好原始记录。
7、工作人员应每天（或定期）按规定维护保养仪器，作好记录；如遇仪器故障，必须按程序进行检修，处理不了的应及时上报科主任并做好相关记录。
三、室间质量评价管理制度及操作规程
一．目的：利用实验室间的比对来确定实验室的能力，评价各实验室测定结果的正确性，是否保持在临床所能接受的误差范围内，即借助外部力量进行回顾性检查。
二．范围：各实验室。三．程序：
1、各实验室按上级要求开展室间质评项目，在规定时间完成室间质评分析。
2、在做室间质评检测前，应对整个分析系统（含检测设备、试剂、校准物、质控物）进行必要的维护和检查更换，以保持正常的工作状态。
3、收到室间质评物后应按规定妥善保存，确保其品质不变。
4、在检测过程中应与病人标本一起随机检测，独立完成分析报告，不得修改原始检查结果，更不得与其它单位核对，以保证室间评价的真实性。
5、室间质评分析在规定时间完成后，如实认真填写回报表，上交科主任，由科主任审签后统一寄给省临检中心，原始记录保存在实验室内以备核查和分析。
6、收到室间质评回报后，先由科主任对回报成绩进行审阅，然后转发给相关部门，并组织相关人员进行分析总结，对不满意的结果应查找原因，提出整改措施；对不能改进项目，应及时上报科主任，以便进一步采取措施进行改进。
四．记录表（本）室间质评回报表 室间质评分析记录
第二篇：室内质量控制管理制度
室内质量控制管理制度
1、各实验室必须将室内质控工作贯穿到日常检验中,质控方法可根 据具体测定项目不同自行选择,根据因内外质控技术发展趋势逐步完 善。
2、每天室内质控标本需与病人标本同时测定，只有当质控结果达到 实验室设定的接受范围，才能签发当天的化验报告。
3、当室内质控结果出现失控时，需仔细分析、查明原因，若是真失 控，应该在重做的质控结果在控后，对相应的所有失控的患者标本进 行重新测定，方可发出报告:若是假失控，病人标本可以按原测定结 果报告。
4、质控品的订购由各实验室上报计划，科室统-一 安排。
5、质控品的保存由各实验室指定专人负责。
6、质控品检测的全过程需严格按照说明书要求执行，不能任意更改。
7、更换质控品应在前一批号未使用完之前，以保证新、旧批号同时 使用一段时间，不得使用过期的质控品。
8、实验室每月末要对当月的室内质控结果进行分析评价并与以往各 月的结果进行比较，制定下一个月的质控计划。将质控原始数据及质 控图汇总整理后存档保存。
9、实验室工作人员每日需对冰箱、温箱、比色仪等常规设备的工作 状况进行检查。
10、科室所有使用的仪器必须定期按定的要求进行校准和评估，同类仪 器和同类项目的测定每年由科室组织两次比对试验，以保证检测结果 的准确性和一致性。
11、科室付检验报告的质量每年进行两次抽查评估。
12、各实验室都应备有室内质控登记本，登记内容包括:质控项目、质控品来源、质控品批号和有效期、测定结果、失控分析及处理措施、阶段小结。
室内质量控制操作规程
1、工作人员应按质控品的要求进行质量控制，使用质控品时，应 连续测定20次以上，计算出均值、标准差和变异系数，以决定每 批质控品在本实验室的统计学参数。
2、定性测定:每次进行患者标本检测时,应设阴、阳性对照各1个，以评估抗原抗体测定方法的质量。
3、定量测定:每天测定前至少进行一+次质控检测，尽可能做两个以 上不同浓度的质控品。
4、质控品必须与患者标本在相同条件下进行检测。
5、检测质控品在控时，可继续做患者标本检测，不在控时，应查找 原冈，采取纠止:措施，直至质控品在控后方能进行检测。
6、每天质控结果应存入计算机或点入室内质控图，并保存好原始记 录。
7、工作人员应每天(或定期)按规定维护保养仪器，作好记录:如 遇仪器故障，必须按程序进行检修，处理不了的应及时上:报科主任并做好相关记录。
三、室间质量评价管理制度及操作规程
1.目的:利用实验室间的比对来确定实验室的能力，评价各实验室 测定结果的正确性,是否保持在临床所能接受的误差范围内，即借助 外部力量进行回顾性检查。范围:各实验室。三，程序:
1、各实验室按上级要求开展室间质评项目，在规定时间完成室问质 评分析。
2.在做室间质评检测前，应对整个分析系统(含检测设备、试剂、校 准物、质控物)进行必要的维护和检查更换，以保持正常的工作状态。
3、收到室间质评物后应按规定妥善保存，确保其品质不变。
4、在检测过程中应与病人标本一起随机检测，独立完成分析报 告，不得修改原始检查结果，更不得与其它单位核对，以保证室间 评价的真实性。
5、室间质评分析在规定时间完成后，如实认真填写回报表，上交科 主任，由科主任审签后统一寄给省临检中心，原始记 录保存在实验室内以备核查和分析。
6、收到室间质评回报后，先由科主任对回报成绩进行审阅，然后转 发给相关部门，并组织相关人员进行分析总结，对不满意的结果应查 找原因，提出整改措施；对不能改进项目，应及时上报科主任，以便进一步采取措施进行改进。四．记录表（本）室间质评回报表 室间质评分析记录
第三篇：供应室质量控制与考核
供应室质量控制与考核方案
医疗质量和医疗安全是医院的生命线，而质量管理和持续改进是提高医疗质量、保障医疗安全的最根本也是最重要手段。因而，科室成立质控小组，依据医院总体的质量方针、质量和目标和质量持续改进方案制定科室的质量管理和持续改进方案。
一、科室质控组织
（一）科室质控小组成员 组长： 成员：
（二）科室质控小组职责
1、各科室医疗质量控制小组由科主任、质控医师等至少3人组成。负责科室日常质量控制工作。
2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室技术常规，责任落实到个人，与绩效挂钩。
3、定期组织各级人员学习专业技术，强化质量意识。
4、按时参加医疗质量控制会议，反映问题。收集与本科室有关的医疗质量问题，提出整改措施，并负责督导改进。
5、每月应有1-2次对科室检查各种登记本，检查一级质控完成情况，完成一级质量评价。
6、负责本科室出现的医疗过失、医疗不良事件的协调、处理和上报工作。
二、供应室质量控制内容及标准
（一）科室管理
1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。（1）无非卫生技术人员从事诊疗活动。（2）无虚假、违法医疗广告。
（3）根据实际工作量及各岗位需求，科学合理配置、具有职业资格护士、消毒和其他工作人员。
2、建立健全各项规章制度和岗位职责。
（1）科室制定有健全的规章制度和各级各类员工的岗位职责，重点是：供应室工作制度、查对制度、消毒灭菌效果监测制度、仪器管理制度等。
（2）本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关工作制度。重点是《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》。
3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。医务人员能遵循与其职业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。
4、制定本科室突发事件应急预案（医疗和非医疗事件）及医疗救援任务。
（1）制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。（2）有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。
5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。
（二）消毒供应室环境/物资/人员管理/持续改进
1、根据国家相关法律、法规、规章和规范、常规，制定并落实消毒供应管理基本原则。
（1）消毒供应室的清洗消毒及监测工作应符合《医院消毒供应中心清洗消毒技术操作规范》和《医院消毒供应中心灭菌效果监测标准》的规定。
（2）诊疗器械、器具和物品的再处理应符合使用后及时清洗、消毒、灭菌的程序，并符合卫生部要求。
（3）进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损的皮肤、黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌。
（4）接触皮肤、黏膜的诊疗器械，器具物品应进行消毒。（5）被朊毒体、气性坏疽及突发不明原因的传染病原体污染的诊疗器械、器具和物品，应执行《医院消毒供应中心清洗消毒技术操作规范》中规定的处理流程。
（6）消毒供应中心能24小时满足临床需要，为临床医技提供服务。
2、消毒供应室环境管理
（1）消毒供应室分区明确，标识清楚，符合卫生部相关规定。工作区域温度、相对湿度、机械通风的换气次数符合国家要求。
（2）工作区域划分应遵循基本原则
①物品由污到洁，不交叉不逆流：②空气的流向由洁到污；去污区保持相对负压值，检查包装区及灭菌区保持相对正压。
（3）去污区、检查包装区及灭菌区之间和无菌物品存放区之间应设实际屏障。
（4）去污区、检查包装区及灭菌区设缓冲区（5）检查包装区及灭菌区的专用洁具应分区使用。
（6）工作区域的天花板、墙壁应无裂隙，不落尘，便于清洗和消毒；地面应防滑易清洗和消毒；地面与墙面踢脚及所有阴角均应为弧形设计；电源插座应采取防水安全型；地面应防滑、易清洗、耐腐蚀；地漏应采用防返溢式；污水应集中至医院污水处理系统。
3、消毒供应设备、设施管理。
（1）清洗消毒设备及设施，应配有污物回收器具、分类台、手工清洗池、压力水枪、压力气枪、超声清洗装置、干燥设备及相应清洗用品等，以及配备机械清洗消毒设备。
（2）检查、包装设备；应配有带光源放大镜的器械检查台、包装台、器械柜、敷料柜、包装材料切割机、医用热封机及清洁物品装载设备等。
（3）灭菌设备及设施：应配有压力蒸汽灭菌器械、无菌物品装卸载设备等，各类灭菌设备应符合国家相关标准，并设有配套的辅助设备。
（4）储存、发放设施：应配有无菌物品存放设施及运送器具等。（5）防护用，根据工作岗位不同需要，应配备相应的个人防护用品，包括圆帽，口罩，口罩、隔离衣、或防水围裙、手套、专用鞋、护目镜等。去污区应配置洗眼装置。
4、消毒供应室耗材管理
（1）清洁剂应符合国家相关规定和标准。根据器械的材质、污染物种类，选择适宜的清洁剂。
（2）消毒剂：应选择取得卫生部颁发卫生许可批件的安全、低毒、高效的消毒剂。
（3）洗涤用水应用冷热水、软水、纯水或蒸馏水供应。自来水水质应符合相关规定；纯水应符合电导率≤15S/CM（25℃）。灭菌蒸汽用水应为软水或纯化水。
（4）消毒灭菌材料应有卫生部消毒产品卫生许可证，在有效期内使用。自制测试包应符合《消毒技术规范》有关要求。
5、消毒供应人员
（1）科室根据消毒供应室工作量及岗位需求、科学合理配置具有执业资格的护士、消毒员和其他工作人员。
（2）供应室工作人员应具备相应专业技术、上岗前均应接受业务培训，并取得相应资质，掌握各类诊疗器械清洗、消毒及个人防护等医院感染预防及控制方面的知识，应遵循标准预防的原则，严格遵守有关规章制度。
（3）供应室工作人员每年做一次体检（肝功，两对半，大，小便培养，胸透，咽拭子）无传染病患者方可从事供应室工作。
（三）消毒、灭菌全程质量管理与持续改进
1、去污管理
（1）需要重复使用的污染物品均应实行消毒、洗涤、灭菌的双消毒原则。
（2）去污染前后的器械盛器和运送工具或车辆，必须严格区分并有明显标志，不得混用。
（3）所有浸泡、清洗器械必须完全打开轴节，内外腔须按顺序排列放好。
（4）结构复杂、带管腔器械：先手洗、超声清洗后再机洗：清洗口腔科器械时需按口腔器械洗涤要求进行。
（5）严格区分污染、清洁冲洗池，物品、用具、手套做到污、洁分明。
（6）工作台面及地面应保持清洁，操作过程中空气应进行动态消毒和净化。
（7）分类接收台：应及时用氯消净抹拭消毒等下一批物品接收。
2、检查、包装及灭菌管理
（1）无菌包应将金属器械类和锦布类分类包装，打包或捆扎不得过紧或过松，必须查对科别，名称，检查打包者姓名或编号、批次号、数量、灭菌日期及有效期。
（2）每天保证包布的使用基数，定期清点，做好包布补充计划。（3）临床科室不得打包含（有灭菌器的手术室除外，但应符合条件），供应室对各科送来的灭菌包应检查把关，合格方可接收。
（4）检查所有物品包合格方可入炉灭菌（标签纸、斑马纸、名称、科室、有效期、签名）对临床待灭菌物品，不符合要求一律返回科室，拒绝灭菌。
（5）与下收、下送人员接收清洁物品、发放灭菌物品包时，必须双方清点、签名，记录接收，发放时间（明确记录时、分）并有相关记录。
3、无菌物品存放管理。
（1）发放无菌包时，必须与下送人员双方清点、记录签名、确认无误。
（2）无菌物品按灭菌日期先后顺序发放，并做到三查四对。（3）不发放过期包、湿包、落地包。
（4）无菌物品存放于离地≥20CM，离墙≥5CM的物品架上。（5）无菌物品定点、定量放置，标识清晰。（6）一次性无菌物品拆除外包装后方入无菌区。
（7）每月对无菌物室进行物面，工作人员手、空气监测，各类指标符合要求。
（8）负责无菌区及缓冲间整洁，车辆、无菌物品架及物品定点放置，补充准备各类物品。
（四）清洗、消毒和灭菌效果监测与持续改进
1、清洗、消毒、灭菌效果监测应符合《医院消毒技术规范》和《医院感染监测规范》。（5）
第四篇：麻醉科质量控制与管理制度
淮南新华医院麻醉科质量控制与管理制度
第一节 麻醉质量控制
一、麻醉质量评估
1． 麻醉效果：无痛、肌松、生命体征稳定、无明显应激反应、病人无严重不适和全麻时无术中知晓等；
2． 麻醉并发症少，麻醉意外发生率低，无差错事故发生，麻醉死亡率低或等于零； 3． 为手术提供良好条件, 手术医师、病人满意。
二、麻醉医疗质量基本指标
1． 各种神经组滞成功率≥90％； 2． 硬膜外阻滞成功率≥95%；
3． 严重麻醉并发症发生率, 三级医院≤0.04%； 4． 年医疗事故发生率0； 5． 非危重病人死亡率≤0.02%； 6． 术前访视、术后随访率100％； 7． 椎管内麻醉后头痛发生率＜10％； 8． “三基”考核合格率100％； 9． 麻醉记录单书写合格率＞98％；
10． 技术操作(实施麻醉操作和术中监护)合格率100％； 11． 硬膜穿破发生率＜0.6％； 12． 抢救设备完好率100％； 13． 消毒灭菌合格率100％； 14． 麻醉机性能完好率100％； 15． 麻醉效果评级标准。
三、全麻效果评级标准
(一)Ⅰ级：
1． 麻醉诱导平顺，无缺氧、呛咳、燥动及不良的心血管反应，气管插管顺利无损伤；
2． 麻醉维持深浅适度，生命体征稳定，无术中知晓，肌松良好，为手术提供优良的条件，能有效地控制不良的应激反应，保持肌体内分泌功能和内环境稳定；
3． 麻醉苏醒期平稳，无苏醒延迟，呼吸、循环等监测正常，肌张力恢复良好，气管导管的拔管时机恰当，无缺氧、二氧化碳蓄积、呼吸道梗阻等，安全返回病房； 4． 麻醉后随访无并发症。
(二)Ⅱ级：
1． 麻醉诱导稍有呛咳、躁动和血液动力学改变；
2． 麻醉维持期对麻醉深度调节不够熟练，血液动力学有改变，肌松尚可，配合手术欠理想； 3． 麻醉结束，缝皮时病人略有躁动，血压，呼吸稍有不平稳；
4． 难以防止的轻度并发症。
(三)Ⅲ级：
1． 麻醉诱导不平稳，气管插管有呛咳、躁动，血液动力学欠稳定，应激反应明显；
2． 麻醉维持期对麻醉深度掌握不熟练，应激反应未予控制，生命体征时有不平稳，肌松欠佳，配合手术勉强；
3． 麻醉结束病人苏醒延迟伴有呼吸抑制，或缝皮时病人躁动、呛咳，被迫进行拔管，拔管后呼吸功能恢复欠佳；
4． 产生严重并发症。
四、椎管内麻醉效果评级标准
1． Ⅰ级：麻醉完善，无痛、安静、肌松良好，为手术提供良好条件，心肺功能和血流动力学有波动，需要辅助用药；
2． Ⅱ级：麻醉欠完善，有轻度疼痛表现，肌松欠佳，有内脏牵拉反应，血流动力学有波动，需要辅助用药；
3． Ⅲ级：麻醉不完善，疼痛明显或肌松较差，有呻吟，用辅助用药后情况有改善，尚能完成手术。
4． Ⅳ级：改用其它麻醉方法。
五、神经阻滞效果评级标准
1． Ⅰ级：神经阻滞完善，无痛、安静、肌松良好，为手术提供良好条件：生命体征稳定，无并发症发生；
2． Ⅱ级：神经阻滞欠完善，病人有疼痛表情，肌松效果欠满意，生命体征尚稳定，有轻度并发症发生；
3． Ⅲ级：神经阻滞不完善，病人疼痛较明显，肌松较差，有呻吟，用辅助用药后情况有改善，尚能完成手术；
4． Ⅳ级：改用其它麻醉方法。
第二节 麻醉科规章制度
一、麻醉科工作制度
1． 负责麻醉者，在手术前一天到科室熟悉手术病员的病历、各项检查结果，详细检查病员，了解思想情况，确定麻醉方式。重大手术，与术者一起参加术前讨沦，共同制定麻醉方案。
2． 麻醉前，应认真检查麻醉药品、器械是否完备，严格执行技术操作常规和查对制度，保证安全。
3． 麻醉者在麻醉期间要坚守岗位，密切观察，认真记录。如有异常情况，及时与术者联系，共同研究，妥善处理。对实习、进修人员，要严格要求，具体指导。
4． 手术完毕，麻醉终止，麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚。麻醉者应亲自护送病人到床，并向值班人员交待手术麻醉的经过及注意事项。
5． 麻醉后应进行术后随访、对全麻及危重病员、新开展麻醉，应于24小时内随访，其他麻醉72小时内随访，并将有关情况写入麻醉记录单。遇有并发症，应协同处理，严重并发症要向上级汇报。
6． 术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药品应及时补充。
7． 为随时参加抢救呼吸、心跳骤停等危重病人，应做好人员值班、操作技巧及急救器械等方面的训练和准备工作。
二、麻醉前访视、讨论制度
1． 麻醉前一天麻醉医师到病房访视手术病人，详细阅读病史，认真检查病人，全面了解病情和术式，认真填写麻醉前访视小结，麻醉前用药，选择麻醉方法，拟定麻醉方案；
2． 向病人介绍麻醉方法和病人必须注意与配合的事项，以取得病人信任和解除病人的思想疑虑；
3． 在麻醉前讨论会上，访视医师负责向全科报告病人情况和麻醉方案，遇有疑难危重病人的麻醉，应作重点讨论，并将讨论情况记录在册，必要时向医务处报告、备案；
4． 麻醉前讨论的重点是麻醉方案选择和对可能发生的问题提出积极的防范措施以及特殊病例的特殊处理；
5． 麻醉前访视意见和讨论内容记录在麻醉前小结或病历上；
6． 完成病人或家属在麻醉同意书上的签字手续；
7． 对病人术前准备不足，应予调整手术时间，以确保病人医疗安全。必要时协助手术医师进行围手术期的治疗。
三、差错事故防范制度
1． 经常开展安全医疗教育，只有小手术没有小麻醉，树立预防为主思想，全心全意为病人服务。实行医疗安全责任制，要坚守岗位，集中精力，疑有意外先兆，立即妥善处理；
2． 按照各级医师职责和实际业务技术能力，安排手术病人的麻醉工作；
3． 充分做好麻醉前准备的病情判断，严格检查各种麻醉器械设备，确保抢救器具完好和抢救药品齐全；
4． 严格遵守各项操作规程和消毒隔离制度，定期检查实施情况，防止差错事故；
5． 严格查对制度。麻醉期间所用药物及输血输液要做到“三查七对”，对药品、剂量、配制日期、用法、给药途经等要经两人查对，特别要注意最易搞错的相似药物或相似安瓿。用过的安瓿等应保留到病人出手术室后丢弃，以便复查；
6． 使用易燃易爆麻醉药，严防起火爆炸，各种麻醉气体钢瓶颜色要标志醒目；
7． 没有麻醉机设备，严禁开展手术的麻醉工作，施行椎管内麻醉必须能掌握气管插管术。上岗工作不到一年或尚未取得执业医师资格和执业注册者不能独立担任主麻；严禁没有学历、非麻醉专业医师和未经过专业培训的人员担任麻醉工作，不允许一位麻醉医师同时实施两台手术的麻醉；
8． 新技术的开展，新方法的使用和新药品的引进，必须经科主任同意并经医院批准，并按照认真讨论后的预定方案实施；
9． 严格交接班制度，坚持“接班不到，当班不走”，坚持岗位交班、手术台旁交班，全麻、病情危急和疑难病例的手术时一律不准交班，要协同处理。交班内容包括病人情况、麻醉经过，特殊用药、输血输液等；
10． 围麻醉期的重大问题，应及时向科主任汇报，采取处理措施，医疗事故、医疗差错、麻醉意外和严重并发症均应进行全科讨论，吸取教训认真整改。医疗事故、严重差错须向医务处报告。
四、药品管理制度
1． 麻醉结束当日，由麻醉医师书写处方，专人统一领取；
2． 麻醉药品实行“专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记” 的“五专”管理办法，定期清点，保证供应；
3． 麻醉药品哌替啶、吗啡、芬太尼等应严格管理制度，各级医师必须坚持医疗原则，正确合理使用，凡利用工作之便为他人或自己骗取、滥用麻醉药品，其直接责任者由医院予以行政处罚；
4． 使用药品时应注意检查，做到过期药品不用、标签丢失不用，瓶盖松动不用，说明不详不用，变质混浊不用，安瓿破损不用，名称模糊不用，确保用药安全。
五、麻醉后随访、总结制度
1． 麻醉后应进行术后随访、对全麻及危重病员、新开展的麻醉，应于24小时内随访，其他麻醉72小时内随访，对神经、呼吸、循环、消化和泌尿系统进行逐项观察和检查，遇有并发症，应协同处理，严重并发症要向上级汇报；
2． 每次随访结果详细记录在麻醉记录单上，发现不良情况应继续随访；
3． 遇有与麻醉有关的并发症，应会同病房主管医师共同处理或提出处理意见，且随访至病情痊愈；
4． 如发生麻醉意外事故、差错等，应分析病情，协同处理，必要时请相关科室会诊讨论并向医务处报告；
5． 每例麻醉病人，均要认真总结，要有麻醉前、麻醉中和麻醉后的完整记录，以积累资料和总结经验、教训。
六、会诊制度
1． 院内会诊主要涉及麻醉处理、急救与复苏、呼吸管理、重症监测、休克抢救和麻醉与疼痛治疗等，由总住院医师或主治医师负责，必要时请示科主任或主任医师；
2． 急会诊由总住院医师或值班医师负责，有困难请示上级医师；
3． 院外会诊须经医务处同意，方可派出主治医师以上医师。
七、仪器、设备保管制度
1． 各手术间的麻醉用具管理由当日在该手术间实施麻醉者负责并实行上岗、下岗后的检查核对工作，如有丢失或损坏，应及时报告、处理或补充；
2． 麻醉前应认真检查所用的麻醉用具和仪器；
3． 麻醉后应关闭各种开关，取下各种衔接管，消毒螺纹管，呼吸囊等；
4． 麻醉机、监护仪等贵重仪器由专人管理，定期检查及维护，发现缺失或损坏立即报修，保证麻醉设备的完好率；
5． 喉镜等麻醉器械专人管理，经常检修，以备随时应急使用。
八、麻醉用具消毒制度
1． 麻醉器械：螺纹管、呼吸气囊、舌钳等每次用完后浸泡、清洗、消毒或熏蒸，以防交叉感染； 2． 浸泡戊二醛等溶液的容器定期更换；
3． 放置麻醉器械盘及盖单一人一用一消毒； 4． 一次性消耗材料用后，由使用者浸泡、毁型。
九、麻醉同意书签字制度
1． 麻醉同意书签字制度对提高麻醉医疗质量、保证医疗安全、密切医患关系、减少医疗纠纷将起到积极的作用；
2． 麻醉前一天访视病人，向病人或家属介绍麻醉方法、麻醉前准备、麻醉过程以及可能出现的麻醉风险与处理对策，以取得病人的信任和合作，取得家属的理解和支持，并完成在麻醉同意书上签字，包括病人或家属和麻醉医师都签字；
3． 麻醉同意书的内容必须详细，包括麻醉意外和可能发生的并发症等； 4． 麻醉同意书为医患之间提供了法律依据，作为病历的组成部分归档。
十、麻醉记录单管理制度
1． 麻醉记录单是手术治疗病人的医疗档案，也是进行教学、科研工作的珍贵资料。因此，要求麻醉医师必须认真填写；
2． 麻醉医师应认真、如实把麻醉记录单各项填写完整清楚，要字迹清楚；
3． 麻醉记录单专人负责管理，每月按日期整理一次。每年做出统计，统一管理。
十一、麻醉恢复室工作制度
1． 麻醉恢复室是密切观察麻醉病人苏醒的场所，对手术、麻醉后危重病人进行监测治疗，及时观察病情变化，提高手术麻醉后病人的安全性。手术后由于麻醉药、肌松药和神经阻滞作用尚未消失，常易发生呕吐、误吸、缺氧、高碳酸血症、水、电解质平衡紊乱，常导致心血管功能与呼吸功能紊乱。因此，在麻醉恢复室内应进行密切的监测和治疗，并及时记录；
2． 恢复室病人常规监测一般项目包括：血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度、心电图、血常规、尿量、补液量及速度和引流量等；
3． 恢复室内应给予病人充分镇静、镇痛以减轻各种并发症； 4． 病人离开恢复室应符合下列标准：
(1)全麻者需完全清醒，能正确回答问题，呼吸道通畅，循环功能稳定，血氧饱合度下降不超过术前的3%～5%；
(2)椎管内麻醉病人通气量满意，一般状况稳定。
5． 恢复室在麻醉科领导下，由麻醉科医师主持日常工作，其职责范围同麻醉科三级医师负责制。
十二、疼痛治疗制度
1． 疼痛门诊除遵守门诊部的一切规章制度外，强调病历的书写要规范化，保管及随访要常规化；
2． 病人治疗前应明确诊断，必要时请有关科室会诊；
3． 疑难病例应请上级医师或请有关科室会诊、研究治疗方案；
4． 治疗后患者要观察15～30分钟方可离开；
5． 备好急救药品及器械；
6． 应由主治医师以上医师出疼痛门诊；
7． 术后疼痛治疗的病人要及时下医嘱，交待护士观察病情，每天至少一次巡视病人，调整用药剂量及速度。
十三、业务学习和科研制度
1． 由科主任或一名高年医师负责科内业务学习，内容有：交流临床麻醉经验、重要病例讨论、读书报告、文献综述、麻醉新药和新技术介绍，科研课题报告会等；
2． 病例讨论主要是讨论疑难病例或并发症病例。手术后24小时内死亡病例，应在一周内进行全科讨论，以总结经验，吸取教训，不断提高麻醉水平；
3． 科研计划由科主任同有关人员制订，开始前应在本科内做开题报告；
4． 科研成果应在科内报告并存入科研档案。
第五篇：检验科微生物室室内质量控制流程
检验科微生物室室内质量控制流程
一、实验室仪器设备的性能维护
微生物室常用仪器设备主要包括：细菌培养箱、细菌鉴定及药敏测试仪、显微镜、高压灭菌器、冰箱、水浴箱等。这些仪器设备的质量维护对于检验结果的质量保证至关重要。性能维护方法及维护频率参照制造商提供的使用手册进行。如使用手册中未详细注明或实验室自身无法完成，由生产厂家协助解决，每年至少一次。
二、培养基的质量控制
要求对培养基进行两方面的质量控制：无菌试验以及已知菌生长试验。无菌试验一般为随机抽样3-5%，在35℃条件下培养48h，每批培养基至少进行一次无菌试验；已知菌生长试验的前提条件是实验室有足够的已知菌储备，其中包括标准菌株(如ATCC或NCTC标准菌株)及经过准确鉴定的临床分离菌。如果条件允许，提倡使用标准菌株。已知菌生长试验应明确预期结果。每批培养基至少进行一次已知菌生长试验。
三、细菌染色的质量控制
在临床细菌学检查过程中，革兰染色和抗酸染色使用频率最高。1．革兰染色IQC要求：利用标准菌株(金黄色葡萄球菌ATCC25923及大肠埃希菌ATCC25922)或其他已知的革兰阳性菌及革兰阴性菌至少每周进行一次质量验证。
2．抗酸染色：利用已知的抗酸杆菌(AFB)阳性涂片每周或在更新炭酸复红染液时至少进行一次质量验证。
四、细菌鉴定或鉴别常用试验的质量控制
细菌鉴定或鉴别试验的IQC就是利用已知菌或标准菌株(如ATCC或NCTC标准菌株)进行鉴定或鉴别试验相关影响因素的质量监控。应用频率较高的试验IQC每周至少一次，频率较低的试验IQC随标本一同进行。
五、微生物药物敏感试验的质量控制
临床常用抗微生物药物敏感试验包括一般β-内酰胺酶测试、超广
谱β-内酰胺酶(ELBLs)测试、纸片扩散法药敏试验以及定量药敏试验(即MICs测定法)。1．一般β-内酰胺酶测试的质量控制：至少每周一次。质控菌株可使用临床分离的已知菌株，但最好使用标准菌株，如淋病奈瑟菌ATCC31426(β-内酰胺酶阳性绿脓杆菌ATCC27853)和淋病奈瑟菌ATCC43069(β-内酰胺酶阴性或金黄色葡萄球菌ATCC25923)。
2．ESBLs测试的质量控制：美国临床实验室标准化协会(CLSI：原NCCLS)目前仅提供了肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌、大肠埃希菌和奇异变形杆菌ESBLs的测试标准。其测试标准参照最新的CLSI文件。质量控制随临床测试菌株一同进行。
3．纸片扩散法及MIC测定法药敏试验的质量控制：质控试验条件、质控菌株选择及质控允许范围参照最新的CLSI规定。频率为每周至少一次。
4．某些耐药菌检测的质量控制：一些耐药菌株如高水平氨基糖苷类耐药的肠球菌、苯唑西林耐药的金黄色葡萄球菌以及万古霉素耐药的肠球菌等的IQC具体方法、质控菌株及质控预期结果参见最新的CLSI规定。质量控制随临床测试菌株一同进行。
点击咨询 