病理科质量控制与管理制度文件

第一篇：病理科质量控制与管理制度文件

银川市第三人民医院 病理科质量控制与管理制度

一、质量控制与管理制度总则

全面规范化质控管理是病理科确保优质服务、优质医疗、高效低耗的关键环节，也是病理科日常工作的一项重要内容。它包括室内质控和室间评价两个方面。

（一）建立质量控制管理组织

建立质量控制管理组织是开展质控管理工作的关键。根据我院实际情况，组建了由区级病理质控中心指导的医院病理科质控小组。质控小组成员由医院分管领导、医务科及病理科主任等组成，实行逐级管理、分级负责的工作方法，有计划有步骤地开展病理质控活动。

（二）制订病理科规范化制度

标准化工作是质量管理的基础工作，医院在广泛征求专家、病理科工作人员及群众意见，进行认真调查研究的基础上，系统制订病理科切实可行、行之有效的各项规章制度和管理标准，并可组织编印成册，下发各科室，从而使标准化管理行有依据，查有出处。

（三）开展质量教育活动，树立质量意识

质量教育的深入与否对质量意识的树立和质控工作好坏有重要的影响。现代的科学管理制度必须由具有高度责任心和严谨科学态度的人来执行。只有充分提高全体人员的质量意识，才能使质量管理富有成效。因此我院利用多形式、多渠道进行全员质量意识教育，做好病理科工作人员的培训工作，推动全面质控管工作的开展。

（四）坚持室内质控，实行标准化管理

室内质控系指科室内部按各级医院病理科规定要求所作的自我检查、自我评估，从而达到及时发扬优点、克服缺点、不断提高的目的。它是病理科 银川市第三人民医院 病理科质量控制与管理制度 质控工作的基础，也是保证病理科项规章制度得以执行的重要措施。室内质控主要包括科室管理、切片质量和诊断质量等诸多环节的质量控制。医院制定了明确的质量考核指标和考核办法，并有配套的整改措施和整改结果，从而使室内质控落到实处。

（五）搞好室间质控评价活动，推动全面质控工作的开展

室间质控评价活动是各级医院病理科间的病理质量的评比和交流，是推动我医院病理科质控工作全面提高的重要环节。我院病理科在室内质控基础上，本着执行规范、严格检查、注重整改、虚心受教、真诚交流的原则积极参加室间评价活动并形成制度。采用自查、互查及组织专家实地考查等多种形式对包括科室管理、技术及诊断质量、人员培养及规章制度执行情况等方面的内容进行综合评价，对于评价中存在的问题，要及时进行分析研究，及时进行整改，从而提高我院病理科质控工作的整体水平。

二、质量管理小组的组成和职能

（一）病理科质量管理小组的组成：由医务科及病理科主任组成。

（二）质量管理小组的职能：

1．定期检查（每季度）病理科病理切片的优良率、冷冻切片诊断的复合率、小标本与大体标本诊断的复合率。

2．检查各类病理报告完成的时间及抽查病理报告完成质量。3．检查各类病理资料是否按期归档。

4．制定和修订病理科各类技术操作常规和诊断常规、各类技术操作标准和诊断标准、各类管理常规和管理标准、技术操作流程和病理诊断流程、医疗设备操作和维护常规。

5．负责科室医疗安全方面的工作。银川市第三人民医院 病理科质量控制与管理制度 6．负责医疗文件的收集、整理和归档。

7．负责处理病理科与相关科室及病人的医疗纠纷。8．负责病理科工作量的统计和病理科医疗质量总结的报告。9．负责病理科档案的管理和指导工作。10．负责医疗设备购臵和论证及安装和验收。11．负责接待设备维修人员对设备的维护。12．负责接待院外人员的参观、检查等项工作。13．负责接待医保、物价、保险等部门的咨询。

三、质量控制与管理会议制度

（一）规范科室管理制度

根据我院的《科室规范化管理制度》，结合我科的实际情况，逐步规范科室管理，制定出本质量管理制度，并使本制度落实到实际工作中。

（二）开展住院医师规范化培训，把好病理医师的质量关

我科严把病理诊断医师持证上岗关，并定期对有关人员进行基本技能的培训和外派进修学习，要求掌握各种器官、组织的大标本的取材方法，能够准确地描述病变，对常见疾病能够作出准确的病理诊断。要求经过培训学习的病理医师有较扎实的外科病理理论基础和较强的动手能力，以及解决实际问题的能力，成为合格的病理医师。

（三）做好病理诊断的质量管理工作

按照医院的要求，我科成立病理科医疗质量管理小组，具体负责病理科的医疗质量管理工作。主要从以下三个方面进行了工作。

1.开展病理诊断的质量控制抽查工作

质控抽查对于诊断医师是一种监督；对于复验医师是一个学习的机会； 银川市第三人民医院 病理科质量控制与管理制度 对科室而言，也能明显减少病理诊断方面出现的问题。

2.继续做好科室疑难病例会诊工作

定期或不定期的进行疑难病理会诊。科室疑难病例会诊不仅解决了疑难病例的病理诊断问题，同时对于每一位外科病理医师也是一个很好的教学活动。对疑难病例会诊要有记录，并对各级医师参加会诊的情况进行考核。

3.科室医疗缺陷登记、总结和分析

对日常的医疗工作中出现的医疗缺陷事件进行登记，并及时地在一定范围内进行讨论和分析，提请有关人员注意。年终进行全年医疗缺陷事件的统计、分类和分析，总结经验教训，避免今后类似事件的发生。经常组织医生和技术人员学习相关的法律、法规、规范和医院下发的科室规范化管理制度，提高全科员工在医疗工作中防范医疗差错和医疗纠纷的警惕性，不断提高病理诊断工作的质量。为患者提高优质服务的同时，也要学习规避医疗风险和保护自己。

（四）定期召开医疗工作会议

每月召开一次科室医疗工作会议。会议主要内容有： 1.每月的病理诊断质量控制结果汇报及讨论； 2.当前医疗工作中存在的问题及讨论； 3.医师—技术室—资料室沟通和意见反馈； 4.信息通报和交流；

5.定期（季度或半年）医疗工作量变化情况通报和分析。

通过科室医疗工作会议的形式搭建起医生之间和医技之间沟通和交流的平台，及时发现科室医疗工作中存在的问题，针对问题进行讨论，并对在科室医疗工作会议上达成共识的意见或事情进行汇总，以一定的形式进行通 银川市第三人民医院 病理科质量控制与管理制度 报。

四、病理科总体工作制度

（一）病理科的主要临床任务是通过活体组织病理学检查、细胞病理学检查等作出疾病的病理学诊断。病理学诊断是病理医师应用病理学知识、有关技术和个人专业实践经验，对送检的患者标本进行病理学检查，结合有关临床资料，通过分析、综合后，做出的关于该标本病理变化性质的判断和具体疾病的诊断。病理学诊断为临床医师确定疾病诊断、制定治疗方案、评估疾病预后和总结诊治疾病经验等提供重要的和决定性的依据。

（二）病理学诊断报告书是关于疾病诊断的重要医学文书，病理学诊断报告书还具有法律意义。病理学诊断报告书应由具有执业注册资格的主治医师及其以上资质的病理医师签发。

（三）病理学检查申请单是临床医师向病理医师传递关于患者的主要临床信息、诊断意向和就具体病例对病理学检查提出的某些特殊要求，为进行病理学检查和病理学诊断提供重要的参考资料或依据。因此，该申请单是疾病诊治过程中的有效医学文书，各项信息必须真实，应由主管患者的临床医师逐项认真填写并签名。

（四）临床医师应保证送检标本与相应的病理学检查申请单内容的真实性和一致性，所送检标本应具有病变代表性和可检查性，并应是标本的全部。

（五）病理科医、技人员要认真学习并严格遵照国家卫生部委托中华医学会制定的《临床技术操作规范－病理学分册》的有关要求，努力为患者提供优质服务，并注意保护患者的隐私。

（六）病理科要加强科室建设，不断完善科室管理制度并实施有效的质量监控。病理科医、技人员必须严格遵守医院和科室制定的各项管理制度，银川市第三人民医院 病理科质量控制与管理制度 坚守工作岗位，恪尽职守，做好本职工作。

（七）病理医师应严格执行《临床技术操作规范－病理学分册》有关的病理诊断操作规程，及时对标本进行检查和发出准确的病理学诊断报告书，认真对待临床医师就病理学诊断提出的咨询。

（八）病理科技术人员应严格执行《临床技术操作规范－病理学分册》有关的技术操作规程，提供合格的病理学常规染色、特殊染色片和可靠的其他相关检测结果，并确保经过技术流程处理的检材真实无误。

五、病理科接诊制度

（一）按时上下班，严禁脱岗。

（二）二举止文明，态度和蔼，礼貌待人，耐心解答病检过程中的相差事宜，不得与病人发生口角及冲突。

（三）认真负责的接收每一份标本，严格履行“三查三对”制度，避免差错事故发生。

（四）按要求及时准确录入每日的病检申请单信息，对有疑问的内容应及时与相关医师沟通解决。

（五）对患者及临床医师查询病检结果应予以积极配合，适当解释，不得推诿、搪塞，不能解答的要及时转由相关医师处理。

（六）严格按照新物价收费标准划价收费，严禁与病人或其家属发生经济纠葛。

（七）保持室内整洁，树立良好窗口形象。

六、病理科查对制度

（一）收集标本时，所负责的技术员要注意查对病人的姓名、性别、年龄、病案号、送检单位/科室，标本与申请单所标送检部位是否一致并核实 银川市第三人民医院 病理科质量控制与管理制度 送检标本份数，有无固定液，并撕下联号放入标本瓶中。如申请单填写字迹潦草或有疑问时，病理科可拒收标本并请送检医师或患者核实后再送检。

（二）取材前，技术员应将当日取材标本的申请单编号，标本排序并与申请单、工作单顺序一致。取材医师应与技术员再次核对标本的姓名、联号及送检标本数。如有疑问，可请标本收取者核对，无误后再取材。

（三）标本取材时，要做好大体标本的描述及记录取材块数，并在工作单上做好记录，取材过程中及取材后，取材医师应与技术员再次核对取材的蜡块编号及蜡块总数，核实无误后技术员在工作单上签名认可，并放入脱水机中。有脱钙、再固定等应在申请单及工作单注明，标本及申请单仍由该取材医师负责。

（四）技术员包埋组织蜡块后，蜡块编号及蜡块总数应与申请单及工作单再次核对。

（五）制片后，切片与申请单及工作单核对无误后交与诊断医师，如有脱片等特殊情况，在工作单上注明，由技术员负责重新制片。

（六）医师在诊断过程中，如有疑问，尤其在申请单填写不全或与临床诊断不符时，应及时与送检医师联系。

（七）诊断医师在书写报告时，应认真复核患者的姓名、性别、年龄、科室及病案号、临床诊断、送检部位及送检日期，如项目不全者，可用“？”号标明。

七、病理标本送检制度

（一）常规标本送检制度

1.采取标本时，注意勿用有齿镊或钳夹取，勿挤压，以免发生人为变形。手术标本送检前请勿自行剖开，应保持原形全部送检。必须剖开时，最 银川市第三人民医院 病理科质量控制与管理制度 好邀请病理医师在场；或在病理检查申请单中详细描述剖开前后情况。临床对手术标本有特殊要求时（如照相等），应提前通知病理科，以免在病理科取材时破坏其完整性。

2.检材标本应臵于敞口容器内，固定液不少于标本体积的4－5倍。3.送检科室应建立送检标本登记本，每次送检标本应由病理科人员签收，以避免丢失标本。

4.接收标本时，应严格执行“三查三对”制度，认真查对送检科别、患者姓名、标本性状、固定液的量及申请单填写内容（部位、病史、相关检查结果及临床诊断意见等），对不符合要求的标本和申请单应及时与标本送检科室联系，按相关要求妥善处臵。

5.标本切取、固定后应尽快送往病理科，以便于及时取材、制片和诊断，及时发出病理报告。

（二）填写送检病理申请单：

1.病理申请单上各项内容均应填写并由申请医师签字确认，以便诊断时参阅和存档保留。

2.为加强收费管理，须填清送检单位，科室，住院号，病床号等。3.须在标签上注明患者姓名及医嘱号，贴在送检标本容器上，便于核对并避免发生错号。

4.病理科验收标本人员不得对申请单中由临床医师填写的各项内容进行改动。

5.病理医师在取材时，遇送检标本与临床医师填写的申请单有疑问邀请临床医师解疑时，临床医师最好应邀到场。

6.病理医师只对病理科实际验收标本的病理学诊断负责。银川市第三人民医院 病理科质量控制与管理制度 7.病理科不接待病人或病人亲属自行到病理科查看手术切除标本，以免发生不必要的误会。

8.临床医师对病理报告有疑问时应及时与病理科医师取得联系，因为病理标本在病理报告发出后要按规定进行处理，不再保留。

以上事项请各科室医护人员严格遵守，以利于及时、准确发出病理报告，如因违反上述规定出现的差错，应由送检科室及有关人员负责。

（三）冷冻切片

1．冷冻切片诊断只限于临床住院病人手术须要器官切除或确定手术范围的一种快速病理诊断方法。由于组织未得到充分有效的固定、脱水以及切片较厚等等，与石蜡切片病理诊断的准确率有一定的差距，一般仅限于良、恶性的鉴别。

2．冷冻切片预约：须在手术的前日，与患者签署知情同意书，并将填写的“冷冻病理检查预约申请单”送达病理科，以便病理科工作人员在手术当日提前开机等候。一般不接受电话预约。

3．冷冻切片申请单的填写：除病人一般情况外，并提供相应的影像学检查（如B超、X线、CT等），同位素及胃、肠镜、支气管镜检查等相关结果，以便病理医师在诊断时参考。

4．冷冻切片的手术标本在切除后应立即送到病理科，并注明手术的部位，重点部位应做标记或加以说明。同时手术标本应保持新鲜，不要加用固定液或用含水溶液清洗，以免影响制片和诊断。

5．冷冻切片诊断报告一般在手术标本送达病理科后30－40分钟内做出。并以书面文字形式通知临床手术科室。但疑为恶性淋巴瘤，送检组织过小（检材长径≤0.2cm者）或为脂肪、骨组织和钙化组织，需要依据核分裂象计数 银川市第三人民医院 病理科质量控制与管理制度 判断良、恶性的软组织肿瘤，已知具有传染性的标本，一般不亦作冷冻切片的诊断，以待石蜡切片确诊。

6．等候时间：冷冻切片的等候时间为8：30－16：00。下午16：00时以后冷冻切片机要进入自动除霜系统，以便工作人员进行维护和保养。因此，手术科室的重要手术应尽量安排在上午。如遇手术延时，应在当日下午4时前追加通知病理科，否则，病理科不再等候。

7．胸、腹水、心包液及术中的冲洗液等不做“冷冻”诊断，请做常规细胞学检查。

8．冷冻标本送达病理科时，请提供相应的手术间及电话，以便病理科与手术医师取得联系。

9.手术科室医师应在手术后及时到病理科补写手术情况，以便病理科及时发出常规病理报告。

八、取材室工作制度

（一）取材室基本设施：取材台、病理标本贮存柜、各类取材用具、取材记录台、组织脱水机等。

（二）取材台基本功能：照明灯、聚光灯、排风机、粉碎机、取材板、可移动淋浴喷头、水池、水管、磁力刀具架、紫外线消毒灯。

（三）病理标本贮存柜基本功能：排风机、活动标本架、移动托盘、塑料标本筐。

（四）取材室的基本要求：安全、清洁，各类标本按规定存放。做到在取材前和取材后看不见标本。

（五）取材医师及技术人员应熟悉取材室的各种设备的功能和操作程序，保证各类设备安全正常运行，严禁违章操作。银川市第三人民医院 病理科质量控制与管理制度

（六）取材台上的各种电器开关：排风、照明、聚光灯病理标本贮存柜的排风开关应在取材开始前开启，在取材结束后关闭。严禁以污染之手启动或关闭电器开关。

（七）取材时主要工作应在取材台上完成，取材时的边角料应放回该标本的标本袋中。

（八）取材医师在进行大体标本描述时应尽量使用计算机描写系统所提供语言进行描述。特殊病例描述时也只能使用简捷语句。

（九）取材医师着隔离衣时，不得在取材室以外的区域穿行活动，不要将标本拿到取材室以外地方进行拍照或其他教学活动。

（十）使用粉碎机时应加水使用。严禁粉碎机空转或持续运转。粉碎机一般定时使用，最好在每次取材完后使用。

（十一）取材台排风口台面上，严禁存放标本。

（十二）取材时应注意标本与取材记录台的距离，防止污物对记录台的污染。

（十三）取材结束后，应及时对取材用具、取材板正反两面、取材台台面及水池用清水进行彻底冲洗、擦干。严禁用淋浴头对取材台的排风口处进行冲洗。

（十四）取材台设有紫外线消毒灯，常规设定在夜间自动消毒。也可根据需要进行调整，临时使用，应注意及时关闭。

（十五）在使用病理标本贮存柜时，应事先打开电源开关。取材结束后应关闭电源开关。

（十六）标本接受人员在接受手术室送来的当日手术标本，清点无误并检查标本袋是否遗漏后，将其放入病理标本贮存柜柜内。银川市第三人民医院 病理科质量控制与管理制度（十七）取材医师在存放病理标本时，应检查标本袋是否遗漏，并将标本放入标本筐内。

（十八）取材医师在存取标本时应防止固定液洒漏，若发生洒漏应及时清理，以防止甲醛液对标本柜的腐蚀。应定期清洗病理标本贮存柜下层的托盘。

（十九）取材医师应在病理报告发出后及时清理病理标本柜的标本。（二十）取材台及病理标本贮存柜为不锈钢材料，一般保养时用清水擦净后，再用棉纱布擦干即可。

九、活体组织检查工作制度

（一）认真查对标本及送检单（标本单姓名与标本瓶是否一致）。

（二）认真做好划价工作，不多收、不漏收。

（三）及时编号、登记，认真填写登记本，并查对是否合乎要求。

（四）配合取材医生记录者，应将病理标本单上的内容告知取材医生。

（五）病理医生在取材时应对所取标本进行详细描述，包括标本大小、颜色、形状，各个不同切面的改变，必要时应称重。对于微小标本应用滤纸包好，或做特殊说明。

（六）清点标本例数，取材后组织也应立即固定。

（七）技术员每天应按规定时间将切片及病理单送交活检值班医生（对其切片质量及数量做详细的核对）。

（八）对活检中的问题，应及时同上级医师及临床医师联系，避免延误诊断。

（九）低年医生应在每天规定时间内将当天外检进行初诊，并作镜下检查记录，配合高年医师进行最后诊断。银川市第三人民医院 病理科质量控制与管理制度

（十）病理诊断报告需及时发出。

（十一）病理切片应及时分类、归档。对于需要进一步工作的病例，应及时做出处理（包括特染、免疫组化）。

（十二）病理报告单、申请单、切片、蜡块及时清点，整理完毕、归档。

（十三）保留标本须经常添加固定液，防止干涸、腐败。

十、冷冻切片检查工作制度

（一）每日上午上班时由值班技术人员根据前日预约的冷冻切片申请单，将冷冻切片调整到工作温度（-25C）。

（二）冷冻组织送达病理科时，由值班医师负责接诊，并核对送检标本与申请单上的姓名、科室是否相符。询问相关的临床及手术情况，记录手术间的电话号码。

（三）值班医师应根据送检标本的大小，及时准确取材，取材时应尽量避免脂肪、钙化、坏死及骨组织。对送检组织过小或不易做病理切片的组织，应及时通知手术科室重新取材或取消冷冻切片。

（四）取材时需要分部位的多块组织的冷冻切片请做好标记，将剩余组织装入标本容器中。并由技术员做好大体标本描写的记录，申请单的登记、编号。

（五）值班技术员在接到病理标本后迅速冷冻，并按《病理科冷冻切片操作常规》和《病理科冷冻切片染色常规》在10－15分钟内做出切片。贴好标签送至诊断室。

（六）诊断室做出病理报告后，将报告交卫生员送手术室；并将申请单及冷冻切片送回技术室。切片放入冷冻切片盒，以免损坏或丢失。

（七）冷冻报告发出后，技术员将冷冻切片组织取下，同取材的剩余组

。银川市第三人民医院 病理科质量控制与管理制度 织加固定液固定。

十一、技术室工作制度

（一）严禁在室内吸烟，严防在各项操作中发生火灾。

（二）剧毒、易燃、易爆等危险品和试剂原则上不能外借。确因急需，须经科主任批准。

（三）玻璃器皿使用时要求及时贴好标签，注明试剂名称、日期，避免误用。玻璃器皿使用完毕要求清洗干净，并浸泡在清洗液内，避免相互污染。

（四）技术操作人员应严格执行技术操作规程，提供合格的病理常规染色切片、特殊染色切片，并确保经过技术流程处理的检材真实无误。

（五）仪器设备使用前，技术操作人员应仔细检查设备，在确认无异常后方可进行操作。技术操作人员要严格按操作程序进行使用。使用完毕，按要求关闭开关。

（六）熟练掌握各种仪器设备的使用和维护，经常检查脱水机、包埋、切片机等设备有无故障；使用时应严格按照操作程序进行。每天取材后应检查脱水机、包埋机内的试剂，定期更换试剂，并做好记录。发现问题及时报告。

（七）在制片的包埋、切片、染色等过程中应按照操作常规进行，严格执行查对制度，发现问题及时与取材医师取得联系。

（八）病理制片及病理诊断工作是病理科的中心任务，应保证常规切片、冷冻切片的按时完成，常规切片应每日14：00以前出片；冷冻切片一般应在15－20分钟以内出片。

（九）按操作常规做好标本的接收、登记、编号以及病理诊断报告登记和送发。并做好病理切片、蜡块及病理文字的归档工作。银川市第三人民医院 病理科质量控制与管理制度

（十）严格按照《宁夏回族自治区医疗服务价格手册》的规定进行收费。

（十一）每月由专职人员制定各类试剂及各种消耗品采购计划。

（十二）保持室内干净、整洁，不要乱扔杂物，定期做好仪器设备的清洁、保养。

十二、诊断室工作制度

（一）病理医师进行病理诊断时，应首先核对切片号码、标本种类及组织块是否相符；应认真阅读申请单提供的各项资料和大体描述，全面、细致地阅片，切勿遗漏任何部分。注意各种有意义的病变。必要时应向有关临床医师了解更多的临床信息。

（二）进行初检的病理医师，应提出初诊意见，送交主检病理医师复查。

（三）负责复检的病理医师应认真阅读活检记录单中关于标本巨检的有关描述，核对切片数，必要时亲自观察标本，补充或订正病变描述，指导或亲自补取组织块。

（四）应了解患者既往病理学检查情况，及时调（借）阅相关切片等病理学检查资料，以资对比。镜检完毕要提出切片质量的意见。

（五）主检病理医师对难以明确诊断的病例，应提请科内上级医师会诊，必要时约见患者或患者亲属，了解病情。

（六）对各种病理组织学变化作准确的描述，作为诊断依据，但要密切结合临床。如与临床诊断存在重大出入时，需检查取材、制片过程中有无错误；或再深切蜡块、重取组织；或与临床医师商榷。

（七）疑难病例应多取材，作特殊染色、免疫组化或电镜，并应请示科主任或提请全科会诊及院外专家会诊。

（八）主检病理医师根据常规切片的镜下观察，结合标本巨检、相关技 银川市第三人民医院 病理科质量控制与管理制度 术检查结果、有关临床资料和参考病理会诊意见等，作出病理诊断或提出病理诊断意见（意向），清楚地书写于活检记录单的有关栏目中并亲笔签名。

（九）经院外专家会诊的病例，应将各方面会诊意见的原件或复印件附贴存档，如各方会诊意见不

一、难以明确诊断时，可参考会诊意见酌情诊断，或在病理学诊断报告书中将各方会诊意见列出，供临床医师参考。

（十）病理科自接受送检标本至签发该例病理学诊断报告书的时间，一般情况下为5个工作日以内。由于某些原因（包括脱钙、深切片、补取材制片、特殊染色、免疫组织化学染色、疑难病例会诊或传染性标本延长固定时间等）不能如期签发病理学诊断报告书时，应以口头或延迟报告形式告知有关临床医师或患方，说明迟发病理学诊断报告书的原因。

（十一）病理医师不得签发虚假的病理学诊断报告书，不得向临床医师和患方人员提供有病理医师签名的空白病理学诊断报告书。

十三、病理诊断复查、报告签发制度

（一）建立病理诊断三级复查制度。住院医师负责初检，病理主治医师和副主任医师负责复检，科主任或主任医师负责科内全面的病理诊断和复查工作。

（二）满三年的高年住院医师才能签发常见病、多发病的病理报告，对少见病、疑难病、临床与病理不相符合的，必须由主治医师及其以上资职人员签发。

（三）冷冻切片诊断报告要求副主任医师及其以上资质人员签发。

（四）特殊病例要求由副主任医师职称以上人员签发。

（五）经三线复查仍有疑问的病例，可组织全科讨论，并请专家或安排外院会诊。银川市第三人民医院 病理科质量控制与管理制度

（六）院外会诊均由副主任医师职称以上人员签发。

（七）报告的签发需报告人亲笔签名，未经签字的报告无效。

（八）病理报告送达临床科室时，由接收的医、护人员在登记簿签收。

（九）病理科已发出的病理学诊断报告书被遗失时，一般不予补发。必要时，由所在科室临床医师申请，科主任签字后，报医务处审批同意后，经病理科主任同意可以抄件形式补发。

十四、病理科会诊制度

（一）诊断组每组有特殊或疑难病理切片，请上级医师或其他组会诊，并可组织全科讨论。

（二）若全科讨论意见不同，科请专家会诊，每周一次。

（三）定期请外院专家会诊。

（四）由具有高级职称的病理医师接受病理科内、外的病理会诊。

（五）接受外院的病理会诊时，由会诊的病理医师签发会诊意见，并留取病理检查记录单，登记归档。

（六）加做相关技术检测方能做出诊断的会诊病例，会诊医师应在《病理学会诊咨询意见书》中予以说明，并向患方适当解释。

十五、病理诊断及制片质量考核制度

（一）每季度由科主任指定专人负责以下考评工作。1．随机抽取20份病理报告检查以下几方面： 1)报告书写及及时发出是否按规范要求。2)字迹清晰，有无涂改。

3)有无执行初查及复查制度、疑难病例会诊。4)签发报告人亲笔签名。银川市第三人民医院 病理科质量控制与管理制度 2．随机抽取20份冷冻切片与石蜡切片病理诊断报告切片，检查是否符合率≥90％、报告发出是否及时，并查找分析原因。

3．随机抽取20份细胞学与活检或手术标本报告及切片，检查符合率及报告发出是否及时，并查找分析原因。

4．随机抽取20例组织切片，检查切片质量优级率及优良率，并查找分析原因。

5．免疫组化染色结果评定。

（二）以上考评结果交科主任查阅并签字，并在科室会议上总结，提出整改措施。

十六、差错事故登记及报告制度

（一）病理科医、技人员在工作中应严格遵守《临床技术操作规范－病理学分册》的有关规定，严防差错事故的发生。

（二）严格按医院差错事故登记报告制度行事，科内建立预防差错事故小组，由科主任负责，由诊断组与技术组负责人参加。

（三）一旦发生差错事故，当事人应立即向组长，科主任汇报情况，情节严重者及时向院领导汇报。

（四）要求保护现场，科主任立即组织科内力量，研究采取补救方法，以减少损失。

（五）及时组织有关人员弄清情况，分析原因，明确责任，吸取教训制定避免发生类似事件措施。

（六）根据具体情况，有关人员在科内进行汇报或检查，视情节严重程度及损失大小，扣发奖金。

（七）建立病理科差错事故登记本，逐月进行核对登记，并定期分析总 银川市第三人民医院 病理科质量控制与管理制度 结上报。

（八）定期进行防差错及安全教育，奖罚有关人员。

十七、危急事件报告制度及应急工作预案

（一）冷冻切片机：

1．如果遇到冷冻切片机不能使用时，应及时向科主任和医务处汇报，与其他医院联系，协助做冷冻。

2．如遇到冷冻切片难切时，应向技师长说明情况，及时调整。

（二）组织脱水机：如果组织脱水机在夜间突发故障时，首先看组织块停在脱水机哪一个程序中，停了多长时间，检查组织块是否干燥，然后采用手工程序脱水。

（三）组织块包埋时要特别小心，尤其是小组织，更应该以谨慎态度对待。如果遇到小组织丢失情况，应及时汇报到科里和院里。

（四）档案室如遇雷雨天气进水后，应立即报告科里和院里。

（五）病理科日常工作有排班制度，应急工作主要包括周六、日及节假日的工作，如遇上述情况，请按以下安排执行：

1.周六、日如有紧急情况，则以周一值班的医师及技术人员为主。2.节假日如有紧急情况，则按节假日排班的医师及技术人员为主。3.如有特殊情况，值班医师应向科主任及时汇报，以便及时安排调整。

十八、工作量统计制度

（一）全科主要工作量由科主任指定专人负责统计，统计的内容：活检、尸检、细胞学、冷冻、特染、免疫组化、切片质量、蜡块、切片数量、外院会诊、尸检率等。

（二）科里负责统计的同志必须在每月4号前作出统计报表交科主任签 银川市第三人民医院 病理科质量控制与管理制度 字后，再报院统计室。

十九、主动收集临床意见制度

（一）病理学诊断为临床医师诊断疾病、制定治疗方案、评估疾病预后和总结诊治疾病经验等提供重要的（有时是决定性的）依据，并在疾病预防，特别是传染病预防中发挥重要作用。

（二）病理学检查是临床医师与病理医师诊断疾病的合作行为，是有关临床科室与病理科之间特殊形式的会诊。病理医师应与临床医师进行必要的沟通，通过多种渠道了解临床医师对病理医师做出的病理诊断的意见和建议。

（三）病理科工作人员应恪尽职守，做好本职工作，努力为临床、为患者提供优质服务。

（四）病理医师应认真对待临床医师就病理学诊断提出的咨询，必要时应复查有关的标本和切片，并予以答复。

（五）病理科主要负责人应主动到各有关临床科室收集临床医师对病理科工作的意见和建议，并做好相关记录，针对临床医师提出的问题，及时制定出整改措施。

（六）病理科每半年至少要安排一次与相关临床科室的联席会议，询问和听取临床医师对病理科工作的要求，并做好相关记录，及时进行整改。

二十、病理科医疗安全制度细则

（一）病理诊断工作应遵循真实客观的原则

（二）病理医师必须具备执业医师资格，并经2－3年的专业培训，方可进行临床病理诊断工作。

（三）病理科技术人员应具备中等专业学历以上的学历，并经过专业技 银川市第三人民医院 病理科质量控制与管理制度 术培训，方可从事病理技术专业工作。

（四）病理报告的解释权由病理报告的签发人。非病理报告的签发人对病理报告有疑问时，应避免与病人或病人亲属直接交流。

（五）回答病理报告查询时，一般有病理报告签发人负责解答。

（六）病理医师在讨论病理诊断时，应回避病人或病人家属。

（七）病理医师在取材时，应将所有剩余组织（含修剪的组织碎片）全部装入标本袋中。

（八）病理科工作人员不应在无关人员、病人及病人家属在场时评价本科技术和诊断工作中的不足。以免引起不必要的医疗纠纷。

（九）病理送检单存根，一般不外借病人或病人家属复印（必要时经病理科主任签字同意方可复印）。对复印复制的病理文字档案应进行登记。

（十）借片时，所需借的切片应经主检医师复查后方可借出，并按规定办理相关手续。病理科工作人员不接待病人或病人家属到病理科观看手术标本。必要时，应由临床医师陪同，并由临床医师负责解释手术标本.二

十一、病理科科会制度

（一）每周开科会一次，要求全科工作人员参加。

（二）科会内容： 1．传达医院周会内容。

2． 报告一周的工作情况，以及存在问题。3．表扬好人好事，批评不良现象。4．讨论有关科室的工作。5．布臵和安排下周工作。

3．每季度召开一次科内质量管理会议。银川市第三人民医院 病理科质量控制与管理制度 4．每半年与各有关临床科室共同召开一次联席会议，与临床科室之间建立有效的沟通渠道，及时收集临床科室对病理科的建议和意见，并及时制定出有效的整改措施。

5．每年年底召开一次年终总结会议并制定出下一年度主要工作计划。6．定期安排科室业务学习，学习内容包括：

1)医生组：每月对本科疑难病历进行讨论，安排科内医师讲课，请院外专家讲课。

2)技术员组：学习有关的新技术。

（三）指定专人做好会议记录。二

十二、病理科资料管理制度

（一）病理档案包括组织标本、组织切片、涂片、病理检查、细胞学检查和尸检等的文字资料。病理档案资料应由专人管理，集中分类归档，按年份标明编号，装订成册保存，以利查找。

（二）病理医师完成诊断、发出病理报告后，切片及相关资料及时送档案室归档，并做好书面记录。

（三）切片必须晾干后才能整理存档，存档切片按序排列。

（四）蜡块切片后必须在切面上封蜡后方可入档，存档蜡块应按序排列。

（五）各类申请单应及时清点、归类，按年份和顺序装订成册，入柜备查。

（六）查询病理学检查患者资料的期限：门诊患者为送检后15年，住院患者为送检后30年。

（七）大体标本的保存期限：活检标本自签发病理学诊断报告书之日起保存2-3周；细胞学涂片未查见恶性肿瘤细胞的玻片，于诊断报告书发出后 银川市第三人民医院 病理科质量控制与管理制度 保存2周。

（八）大体标本、蜡块、冰冻切片、涂片等病理资料由专人管理，纸质资料一律不外借。因科研需要或其他查询的，应到科内申请，科主任同意后方可查询，并做好登记备案。

（九）因治疗需要借阅切片时，由患者本人或其家属出具患者身份证明，按科室有关规定办理手续，填写借阅申请单，交付押金后方可借出。

（十）活检和尸检检材组织的石蜡包埋块（简称蜡块）是无法复制的病理学检查资料，属于诊断病理学的重要基础档案，原则上不得外借，必要时可由病理科向患者提供未经染色的切片（通称白片）。

（十一）重要资料如有损坏或丢失，保管人员应立即上报科室领导或医院有关部门，对当事人及相关人员给予处罚。

二十三、病理档案的借阅与查阅制度

（一）病理档案资料为病理科长期或“永久性”保存资料，是病理科医疗行为的重要医学证据。

（二）病理科工作人员因工作和科研需要均可对档案资料进行查阅和借阅。

1.查阅：因工作需要，本科工作人员使用上述档案资料（不含蜡块资料）短时或在1个工作日以内，可直接到档案室自行办理查阅手续，用后及时归还原处。

2.借阅：因工作需要，本科工作人员使用上述档案资料2个工作日以上者，须经科主任同意后，到档案室由档案管理人员办理借阅手续，方可借出

（三）借阅病理档案的时间最长不得超过一个月，逾期者应到档案室重新办理续借手续。银川市第三人民医院 病理科质量控制与管理制度

（四）院内外人员需要复制复印档案资料，需经病理科主任同意，并对复制复印的档案进行登记。

（五）对于不可复制的病理档案资料，根据有关规定一律不外借。

（六）借阅或查阅档案资料时，应注意保持档案资料的完整、清洁，严防损坏和丢失。

（七）本科工作人员未经许可，不得将病理档案借与其他人员查阅、复制

（八）医疗纠纷或事故发生时，病人的病理切片、病理蜡块、病理诊断报告底单应立即封存。涉及医疗差错、医疗纠纷的病理档案，原则上不借阅和查阅。

（九）病理资料由科主任指定专人管理，负责病理检查资料的归档、管理、借用、归还和登记，并定期整理上述资料。

二十四、借阅病理切片须知

（一）病理资料原则不得外借，如患方因诊疗需要借用组织切片时，必须由科室人员审核同意后，方可办理借用手 续，并按时归还。

（二）临床医师、病人及病人亲属均可在工作日内到病理科借出病理切片（病理科认为不能借出的除外）。

（三）申请借用切片的患方人员必须：

1.出示病理报告及患者本人或借阅人身份证等有效证件； 2.填写借片申请单并签名；

3.支付规定的借片押金（每张切片50元），待归还切片时退还。4.归还切片时，应同时附有会诊医院的会诊报告复印件。

（四）切片必须由诊断医师复查后方可办理借出手续。银川市第三人民医院 病理科质量控制与管理制度

（五）借用的切片应妥善保存，必须在规定的期限内归还（一个月以内）。患方借出的切片若有破损、丢失等，应按规定支付赔偿金，并承担相应责任。

（六）除病理切片以外，病理科其他资料（活检和尸检的组织蜡块）是无法复制的病理学检查资料，属于诊断病理学的重要基础档案，一律不外借。必要时，病理科可提供未经染色的切片（白片）。

二十五、病理科安全管理制度

（一）依据医院下发的各项安全管理规章制度，制定病理科安全管理制度。全科医、技人员必须认真学习、执行本规定。

（二）贯彻预防为主、消防结合的方针，执行医院颁布的各项消防管理规章制度。贯彻安全消防岗位责任制，谁主管谁负责，谁在岗谁负责。参加院里组织的各项有关安全防火内容学习，掌握消防知识和灭火器材的使用。发现险情能够及时报警、及时扑救。

（三）科内使用的各种化学试剂尤其是易燃易爆、有毒和腐蚀性物品，设有专人保管，限量存放。科室大部分化学试剂存放在医院的危险品仓库储存，有关管理遵照“医院危险品管理及危险品出入库登记制度。干燥处存放。

（四）乙醇、丙酮、二甲苯等有毒、易燃、易爆化学试剂严禁在烤箱内加热操作。试剂应在避光、干燥处存放。

（五）本科取材、染色、切片、免疫组化等实验室，档案室，库房和诊断室均严禁烟、火，且必须安装通风排气设备，并配备灭火器材安全员，灭火器材应定期更换保证使用有效。

（六）注意用电安全，对使用时间长或性能差的电器应及时检修。

（七）本科实验室、诊断室、档案室和库房等的安全日查工作落实到专人负责，工作人员离开房间做到随手关门，每日下班前设安全检查员检查门、银川市第三人民医院 病理科质量控制与管理制度 窗、水、电、空调等，并按规定做好的日查表每日填写。

（八）全科医、技人员认真学习、严格执行新近颁布的《临床技术操作规范—病理学分册》有关内容，尽快熟悉本岗各项操作规程，做好医疗事故、差错的防范工作。

（九）科内贵重仪器设备设有专人管理、负责，并做好使用登记。二

十六、病理科考勤制度

（一）病理科所有工作人均参加考勤。

（二）遵守劳动纪律，不迟到、不早退，坚守工作岗位。

（三）不擅离工作岗位，离岗半小时以上应向科内（或周围同志）说明去向。

（四）严格执行医院制定之考勤制度，休假以不影响工作为原则，科内人员若请假需事先向有关组长和科主任提出，做好工作安排，获准假后方可休假，并通知考勤员登记。

（五）按时向医院上报考勤情况。

（六）违反以上规定，根据医院有关条例扣发奖金。二

十七、病理科化学试剂采购与管理制度

（一）病理科常规化学试剂的定购由技术组长负责。于当月22日前制定下月的采购计划，并填写《病理科月份化学试剂定购计划表》，经科主任同意签字后，送检验科试剂库。

（二）所购的试剂必须为正规生产厂家产品，试剂等级一般为分析纯。定购范围参照《病理科常用化学试剂目录》。如需定购新的试剂，应事先做出书面报告，经科主任同意，方可定购。

（三）特殊染色的成套试剂根据需要订购，并相对固定生产厂家或公司，银川市第三人民医院 病理科质量控制与管理制度 以保证结果的统一性和方法的可靠性。

（四）化学试剂应根据试剂的性质及用途分类存放。易燃易爆，腐蚀性，挥发性的试剂应分区存放。

（五）染料类及固体类试剂应存放于试剂柜，染液类试剂应存放于4℃冰箱内保存。腐蚀性及挥发性试剂如需4℃保存时，应在试剂瓶外加套塑料袋，并注有明显提示，于冰箱最下层存放。

（六）配制腐蚀性化学试剂（各类强酸、强碱）时应注意个人防护；易挥发及有毒有害试剂时应在通风橱或是通风口上方进行配制；易燃易爆试剂的配制应远离火源。

（七）试剂配制必须严格按照配方进行配制，称量必须精确。配制完毕后，应在试剂瓶前面粘贴正规标签，并注明配制日期。

（八）剧毒类试剂应严格限制使用，如需使用时，应事先报保卫处备案，并应专人专柜（双人双锁）保管。

二十八、病理科医师工作职责

（一）在医务科指导下从事各项外检工作。

（二）切实遵守医院及科内各项规章制度。

（三）接收标本时，应仔细核对申请单、标本及姓名编号，确保完全一致。

（四）按时完成阅片诊断工作，及时抄送报告。

（五）负责切片的清理及病检申请单（存根）的归档工作。

（六）负责处理病人（包括其家属）及临床医师的咨询，做到认真负责，态度热情。

（七）负责住院病人病检费记帐工作。银川市第三人民医院 病理科质量控制与管理制度

（八）参与进修医生的业务辅导及学习指导。

（九）负责与医务办联系日常工作，保管和填写医务办发放的有关记录本，作好各项报告工作。

二十九、病理科技术员岗位工作职责

（一）病理技术员必须具备良好的职业道德、高度的责任感和娴熟的操作技能。

（二）认真执行各项规章制度和技术操作规程。

（三）担任对进修人员的培训、教学和指导工作。

（四）每位技术员要认真学习各种仪器设备的使用与维护，要以主人翁精神爱惜各类仪器设备，杜绝任何损害仪器设备的操作和行为。

（五）负责本科室机器的日常维护和管理。

（六）技术员要谨慎细致地处理好制片过程中每一环节。不允许粗心大意，以免张冠李戴，贻误病人。

（七）技术员要及时更换和配制好各类有关工作液，确保标本处理质量。

（八）技术员要与诊断医师密切协作，共同处理标本制作过程中出现的各种问题。不允许单方面一味推卸责任，以免损害病人利益。

（九）技术员要严格把好切片质量关，进修及实习人员未经考核合格者，不得单独制片和擅自操作各种贵重仪器。

第二篇：病理科质量管理制度

病理科质量管理制度

1.根据卫生部和省市主管部门文件精神及综合医院评价标准，制定明确质量管理目标；

2.成立病理科质量检查小组，由科主任担任组长，督促本科人员认真执行规章制度和技术操作规程，并组织进行质量检查；由经验丰富的高年资医师和技师数人担任组员，根据分工每月进行质量检查，及时发现问题并予以纠正。

3.制订病理科规范化制度

规范化制度是质量管理的标准，只有制订切实可行、行之有效的各项规章制度和管理标准，才能保障工作的规范化和标准化。

4.坚持室内质控，实行标准化管理

室内质控系指科室内部根据医院病理科规章制度所作的自我检查、自我评估，并记录、讨论、分析检查结果，认真总结不足，不断提高。它是病理科质控工作的基础，也是保证病理科各项规章制度得以执行的重要措施。室内质控检查内容及检查方法：

（1）常规病理诊断正确率：由高年资医生复验病理诊断结果。

（2）冰冻与石蜡切片诊断符合率：核对快速冰冻检查结果与最后诊断。

（3）病理档案资料保管完好率：检查病理送检单及切片、蜡块的保管。

（4）切片优良率：根据每日切片质量检查记录，统计每月切片优良率。

（5）病理报告书写：检查病理送检单及病理报告单。

（6）大体标本检查及记录：检查送检单中标本检查及取材记录。

（7）仪器使用及保养：检查各种仪器的使用及保养记录。

5.搞好室间质控评价活动，推动全面质控工作的开展

室间质控评价活动是各级医院病理科间的病理质量的评比和交流，是推动各级医院病理科质控工作全面提高的重要环节。评价内容应包括科室管理、技术及诊断质量、人员培养及规章制度执行情况等方面的综合评价。评价方式可采用自查、互查、地区交叉检查以及组织专家实地考查等多种形式，以尽量体现所检科室实际工作水平及状况。

第三篇：病理科室内质量控制制度

病理科室内质量控制制度

质量控制是病理科日常工作中的重要一环，符合病理科建设与管理的要求，是建设规范化病理科的必然之路，顺应了当今病理科发展的要求，全体员工必须对此项工作有高度的认识。为了保证病理科质量的全面提升，特制定《病理科室内质量控制制度》。

一、目的

通过质控活动发现工作中存在的不足，为今后的工作改进提供依据；防止工作中出现差错，防范医疗差错与医疗事故；不断提高科室技术与诊断水平，达到三级甲等医院病理对病理诊断与技术的要求。

二、要求

对病理科医疗质量进行全面监控，对质控发现的问题及时总结分析，并向相关人员传达，认真改进。

三、质控小组的构成

（一）科主任为病理科质控第一责任人，对科室整体质量负责。

（二）病理科质控小组具体分为：

1、标本检查和取材质控小组，负责标本检查与取材的室内质量控制；

2、病理诊断质控小组，负责标本检查与取材、常规病理诊断、术中快速冰冻病理诊断；

3、术中快速冰冻病理诊断质控小组，负责术中快速冰冻病理诊断室内质量控制；

4、常规病理技术质控小组，负责常规HE切片、术中快速冰冻切片制片的室内质量控制；

5、免疫组化质控小组，负责免疫组化、特殊染色制片室内质量控制；

6、分子病理质控小组，负责分子病理实验室内质量控制；

7、细胞病理质控小组，负责细胞病理诊断、细胞病理制片室内质量控制；

（三）由科主任指定具体人员为各质控小组质控员，负责具体质控实施方案的制定、实施与修订。

四、质控方案包括：

（一）标本检查与取材室内质量控制实施方案；

（二）常规病理诊断室内质量控制实施方案；

（三）术中快速冰冻病理诊断室内质量控制实施方案；

（四）细胞病理学诊断室内质量控制实施方案；

（五）常规HE染色切片室内质量控制实施方案；

（六）术中快速冰冻切片室内质量控制实施方案；

（七）免疫组化室内质量控制实施方案；

（八）分子病理室内质量控制实施方案；

（九）细胞病理学制片室内质量控制实施方案。

(备注：质控方案依据《病理科建设与管理指南（试行）》、《临床技术操作规范-病理学分册》、《病理专业医疗质量控制指标》制定，并根据科室实际情况适时修订。)

五、实施

由各小组质控员负责具体质控活动的开展，定期将质控活动的结果以书面报告形式提交科主任，内容需包括质控活动数据统计、结果分析、改进建议，上一质控活动周期的改进效果。科主任根据质控活动报告决定下一质控活动周期的改进措施，并布置给相关人员，由质控员监督落实。

六、奖惩

（一）科主任为病理科质控第一责任人，接受医院的考核。

（二）各质控小组质控员接受科主任考核，负责具体质控活动组织与实施，在一个质控活动周期结束后应及时提交质控活动报告。若质控活动有突出成效，科主任可采取奖励措施，包括科内通报表扬、经济奖励；若未按时开展质控活动并提交活动报告、或质控活动存在敷衍等情况，将根据具体情况采取一定处罚措施，包括督促谈话、科内通报批评、经济处罚。

（三）科内全体成员必须全面配合科室质控工作的开展，不得以任何理由抵触、推诿、敷衍质控工作。如发现有上述现象发生，经指正后仍不改正者，可考虑给予一定处罚措施，包括督促谈话、科内通报批评、经济处罚。

（四）对质控过程中发现存在技术性问题的个人，积极纠正改进后不予处罚；对质控过程中发现存在责任性问题但尚未引起医患纠纷的个人，由科主任负责进行谈话，问题特别严重的给予科内通报批评；对存在责任性问题且引起医患纠纷的个人，除上述惩罚措施外，给予一定的经济处罚。

第四篇：病理科感染控制与环境安全管理制度

病理科感染控制与环境安全管理制度

一、病理科感染控制与环境安全管理小组职责

标签：感染控制、环境安全。成员：

1、组长：病理科主任：

2、组员：病理科感控安全员： 职责

1、对医院感染控制负责，对病理科感染控制与环境安全事件处理统筹安排。

2、定期检查病理科感染控制和环境安全，进行相关知识及法规的培训。

3、在发生突发感染控制和环境的安全事件时，指挥有关人员立即到达现场的规定岗位，采取相应的对应措施。

4、安排有关人员开展相关的抢险排危或实施救治工作。

5、根据实际情况及时报请医院感染控制与安全管理领导小组，上报上级领导及部门迅速依法采取紧急措施。

二、病理感染控制与环境安全突发事件应急预案

一、总则

（一）目的：对医院工作者及患者健康与安全负责的精神，加强病理科感染控制与环境安全的管理，制定有效的应急处理程序和控制措施，以保证在感染控制与环境安全发生紧急安全事件时，做到应急准备充分，信息渠道畅通，反应灵敏，从而遏制感染控制与环境安全事件危害的进一步扩大，保证相关人员的健康，保证公众健康和社会稳定。

（二）工作原则 1.预防为主常备不懈 2.设施规范管理到位 3.主动监测反应及时

（三）适用范围

本预案适用于发生病理科内部的、实验室安全相关的危害工作人员健康以及社会公众健康和社会稳定的所有事件。主要包括：

1.病原微生物和有毒有害化学试剂的污染事件；

2.工作人员受到实验室内有毒有害病原微生物或有毒有害化学试剂的感染或侵害； 3.病原微生物、有毒有害化学试剂被泄漏出、排出事件。4.由于停电、火灾等不可预测因素所引起的其他污染事件。

（五）预案启动

当出现

（三）中的任意情况，启动本预案。

二、人员组成与职责任务

（一）人员组成：病理主任： 组员：病理科感控安全员：

（二）职能与工作

1、制定病理科感染控制和环境安全防护措施，规划对病理科实验室的硬件建设、组织实施科学管理。在感染控制和环境安全事件发生时，决策指挥，全面部署。

2、制定病理科感染控制和环境安全管理办法，建立规章制度和实验室操作规范，对病理科各类实验室的安全进行监督检查，督促各项生物安全管理责任和措施落实到位；突发事件发生时，在上级部门的领导下实施全面的应急工作。

三、预防预警

（一）预防

1.加强科室标准化建设，对科室设备的配置、个人防护和科室安全行为应按《病原微生物实验室生物安全管理条例》做出明确规定。

2.建立科室有毒有害化学试剂专库。对于传染病病原样本、剧毒化学品建立严格的监督管理制度。

3.增强安全意识，合理完善病理科感染控制和环境安全的各项规章制度。把安全管理责任和措施落到实处，消除安全隐患。科室工作人员应自觉遵守实验室生物安全管理规定，严格按照操作规程和技术规范开展研究工作。

4.提高警惕，加强安全保卫，防止不法之徒盗窃有毒有害化学试剂，对公众健康产生严重损害，影响社会稳定。

（二）预警

1.建立有效的预警机制，为有毒有害化学试剂建立档案和使用记录，有害物质的排放应有记录，填写准确。每次使用后及时登记，发现遗失或被盗，立即报告（见处理程序）。

2.建立病理科工作人员健康档案，定期体检。发现与实验室生物安全有关的人员感染或伤害应立即报告。

3.定期开展自查，及时发现安全隐患，发出预警通报。

（三）应急控制措施

感染控制和环境安全事件发生后，立即启动应急机制。在第一时间向医院相关部门报告（医务科、保卫科），在保证自身安全的情况下，采取有效措施控制危害的蔓延。

三、病理科感染控制与环境安全人员准入制度

标签：感染控制与环境安全；

1.病理科工作人员必须接受相关生物安全知识、法规制度培训并考试合格。

2.从事病理工作人员必须进行上岗前体检，由单位组织实施。体检指标除常规项目外还应包括与准备从事工作有关的特异性抗原、抗体检测。体检合格后建立健康监测档案，不符合岗位健康要求不得从事相关工作。

3.从事病理技术人员必须具备相关专业教育经历，相应的专业技术知识及工作经验，熟练掌握自己工作范围的技术标准、方法和设备技术性能。

4.从事病理技术人员应熟练掌握与岗位工作有关的病理诊断和病理技术方法，能独立进行日常病理诊断和病理技术工作。有效保证所承担环节的工作质量。5.从事病理技术人员应熟练掌握常规消毒原则和技术，掌握意外事件和生物安全事故的应急处置原则和上报程序。

6.在满足上述基本原则的前提下，必须是自愿从事相关病理工作，了解所从事工作的生物安全风险。

7.病理科辅助人员（如保洁人员）应掌握责任区内生物安全基本情况，了解所从事工作的生物安全风险，接受与所承担职责有关的生物安全知识和技术，个体防护方法等内容的培训，熟悉岗位所需消毒知识和技术，了解意外事件和生物安全事故的应急处置原则和上报程序。8.外单位来参观、学习、工作人员进入病理科工作区域应遵守实验室的生物安全相关规章制度。一个月及以上的准入需到医务科备案。

四、病理科感染控制与环境安全中设备检测、维护制度

标签：感染控制与环境安全；

1.科室内各种设施要符合感染控制与环境安全及其他相关规定，所使用的所有仪器应经过安全使用认证。病理科科供电线路中必须安装断路器和漏电保护器。

2.科内大型仪器、设备、精密仪器由专人负责保管、登记、建档，仪器设备的使用者，需经专业技术培训，持证上岗.3.科内仪器设备应在检定和校准的有效期内使用，并按照检定周期的要求进行自检或强检，对使用频率高的仪器按规定在检定周期内进行期间核查。

4.主要仪器设备应建立使用记录，有操作规程，注意事项，相关技术参数和维护记录，并置于显见易读的位置。仪器使用者必须认真遵守操作规程，并做好仪器设备使用记录，定期维护仪器设备。

5.仪器设备所用的电源，必须满足仪器设备的供电要求。用电仪器设备必须安全接地。电源插座不得超栽使用。仪器设备在使用过程中出现断路保护时，必须在查明断电原因后，再接通电源。不准使用有用电安全隐患的设备（如漏电、电源插座破损、接地不良、绝缘不好等）。6.仪器设备在使用过程中发生异常，随时记录在仪器随机档案上，维修必须由专业人员进行，并做维修记录。

7.仪器设备使用结束后，必须按日常保养进行检查清理，保持良好状态。8.所有仪器设备应加贴唯一性标识及准用、限用、禁用标志。

9.在压力容器、大功率用电设备、高速旋转设备运行期间，必须有人看守，并有处理事故的相应措施及设备。长期用电设备（如冰箱、培养箱）应定期检查，并记录运行情况。10.因故障或操作失误可能产生某种危害的仪器设备，必须配备相应的安全防护装置。

11.使用直接接触污染物的仪器设备前，必须确认相应的安全防护装置能正常启用。实验工作完成后，必须对接触污染物的仪器设备进行相应的清洗、消毒。

12.科内应指定专人对安全设备和实验设施/设备维护管理，保证其处于完好工作状态。仪器设备较长时间不使用时，应定期通电、除湿。有记录，保持设备清洁干燥。

13.冰箱应定期化冰、清洗，发现问题及时维修。实验区冰箱内禁止放个人物品及与实验无关的的物品。

14.所有仪器设备在维修和维护保养前运出实验室前必须进行消毒处理。

五、病理科感染控制与环境安全防护制度

标签：感染控制与环境安全；

1、工作人员工作时，应着工作服、工作帽、口罩、手套。实验室工作人员手部皮肤易发生破损，在进行有可能接触污染材料的操作时必须戴双层手套。操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。但到污染区以外的地方活动必须脱掉手套。手套不能随便放置和丢弃，只能放置在污染区和丢弃在医疗垃圾桶中。

2、在操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，应加戴防渗透性能的口罩、防护眼镜。有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣。

3、使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，以防刺伤。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。

4、在使用通风柜时，应在操作前5分钟打开

5、进行体液细胞学检验或操作均应在通风柜进行，进行离心操作时应盖好离心机机盖，待停机5分钟后才能打开机盖取出离心物品，应在通风柜内打开离心管。

6、各种器具应及时消毒、清洗；医疗垃圾和生活垃圾应分类收集，并在医疗垃圾袋上粘贴专用标识。

7、技术人员结束操作后应及时洗手。

8、每天对各种物体表面及地面进行常规消毒。在进行各种检验时，应避免污染，在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向上级报告。

9、当各作人员身体表面被感染性材料污染时，应紧急沐浴，去除污染。所穿着工作服应进行消毒处理。

10、当发生皮肤被污染、刺伤时，应当立即脱离污染环境，用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，如有伤口，应当从伤口近心端向伤口轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%乙醇或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口。立即向所在科室领导及感染管理科进行报告，追踪可能污染源的流行病学资料，接受指导和治疗。

11、当眼部被污染性材料或液体污染时，应即用冲眼器冲洗之后到眼科就诊。

六、病理科感染控制与环境安全中操作安全规程

标签：感染控制与环境安全；

1.工作人员接触病人组织或体液等标本时均应戴手套进行操作，到污染区以外的地方活动必须脱掉手套。

2.微生物实验室操作要戴口罩、工作帽，要在通风柜内操作。3.工作中产生的废弃物及时放医疗垃圾桶中。

4.每次取材后取材医师必须清洁取材台面和下水槽，台上物品和样本摆放整齐。5.每天取材后台面用紫外线灯消毒。

6.感染冰冻样本取材后台面即刻用福尔马林液冲洗，器械用消毒液浸泡。7.取材器械消毒液每周更换，必要时随时更换。

8.取材后的样本及废弃手套按规定处理，不得与生活垃圾混放。9.注意保持工作室内空气的流通。

10.工作完毕后工作场所要消毒，工作人员应及时洗手。11.工作中若发生个人身体损伤，应立即妥善处理。12.严格按垃圾分类要求分装垃圾。

七、病理科感染控制与环境安全中生物病理样本管理制度

标签：感染控制与环境安全；

1.科室负责人应依照国家卫生主管部门或医院主管部门的要求保存或运送病理样本，定期进行安全检查。

2.普通病理标本实行责任人保管制，即病理标本在送达病理科至取材前由病理技术人员负责管理，取材后至病理标本销毁前由病理报告医师管理，存放在指定的位置。特殊病理标本（教学、科研等）由专人保存。做好病理样本进出和储存记录，建立档案。3.保管人妥善保存病理标本，防止病理标本丢失及腐烂。

4.对于病理生物标本应密封分类保存，包装材料必须符合防水、防破损、防外泄的要求。5.病理样本运送、销毁时，必须有专人护送，护送人员应接受生物安全相关知识培训，并采取必要的防护措施。

八、病理科感染控制与环境安全中医疗废物管理制度

标签：感染控制与环境安全；

分类收集工作制度

1.根据医疗废物的类别，将医疗废物分置于符合《医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定》的包装物或者容器内（附1）。

2.在盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装物或者容器进行认真检查，确保无破损、渗漏和其它缺陷。

3.对感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集。少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明。

4.废弃的毒性等药品及其相关废物的管理，在医务科、医院感染管理科指导下，依照有关法律、法规和国家有关规定、标准执行。

5.化学性废物中批量的废化学试剂、废消毒剂的处置同（4）。6.隔离的传染病病人或疑似传染病病人产生的具有传染性的标本及排泄物，应当按照国家规定严格消毒，达到国家规定的排放标准后，方可排入污水处理系统。

7.隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密封。

8.放入包装物或者容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。医疗废物产生地工作制度

1.科室应当设立固定的医疗废物暂时存放或交接地点，医疗废物分类收集方法按院感染科指示进行。

2.严格区分一般废弃物、生活垃圾（黑色塑料袋）、医用固体废弃物（黄色塑料袋）及医用锐利废弃物（防水、耐刺坚固容器），分别放置，严格管理。3.盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密。

4.包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。

5.盛装医疗废物的每个包装物、容器外表面应当有警示标识，在每个包装物、容器上应当系中文标签，中文标签的内容应当包括：医疗废物产生单位、产生日期、类别及需要的特别说明等。

6.医疗废物运出后，及时对暂存地点及工具进行清洁和消毒。

7.禁止在非收集、非暂存地点倾倒、堆放医疗废物，禁止将医疗废物混入其它废物和生活垃圾。

医疗废物对外交接、登记制度

1.依照危险废物转移联单制度填写和保存转移联单。

2.对医疗废物进行登记（包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、最终去向及经办人签名），登记资料保存3年。

九、病理科感染控制与环境安全中化学试剂安全管理制度

标签：感染控制与环境安全； 易燃及可燃物品

1、主要试剂：二甲苯、乙醇、乙醚、丙酮等

2、减少可燃物品在科室的存储量，防止发生火灾的危险

3、以上试剂应存放在通风良好，远离火源的地方

4、易燃物品不得与强氧化剂一同保存

5、易燃物品不得放入冰箱保存

6、应急：一旦发生可燃、易燃物品的瓶子打碎事件，立即用清水稀释液体，开窗通风，并通知保卫部门协助做好消防工作。腐蚀、刺激化学品

1、主要试剂：氢氧化钠、盐酸、硫酸、甲醛、冰醋酸等

2、工作人员在搬运、分装或使用试剂时，做到轻拿轻放，做好防护措施，带防护镜及乳胶手套

3、处理以上试剂时，科室加强通风，工作人员穿防酸裙，胶鞋，接近水源。

4、试剂存放地应贴有警示标识

5、应急措施：上述试剂一旦误与皮肤接触，应立即除去遮挡的皮肤，用大量清水冲洗，然后请有关医生救治。

十、感染控制与环境安全紧急情况处理规程及应急预案

标签：感染控制与环境安全； 1.意外事故应急预案的实施原则

（1）在科室发生任何意外事故时，都要遵循“安全第一、救人第一”的原则。

（2）一旦发生意外事故，发现人应立即通知科主任或安全员以及医院相关部门负责人，情况紧急者可直接拨打报警电话（如火警等），同时报告具体事宜：事故发生的时间、地点、人员的伤势情况及损失情况。

（3）立即通知医院抢救小组迅速组织抢救受伤人员，疏散现场的其他人员。

（4）做好现场的消毒、清理工作，调查事故原因，将调查报告上报院里。详细记录意外事故处理的经过。

2.紧急情况应急预案： 意外刺伤、割伤和擦伤

1）工作人员一旦被意外刺伤、割伤和擦伤，应脱去隔离衣，立即冲洗伤口、挤出局部血液，用碘酒和75%酒精消毒。

2）立即通知科主任和安全员受伤的原因及可能污染的病原，根据所污染的病原情况采取相应的医学处理。如被HBV等病原污染的锐器刺伤，应注射乙肝疫苗和高效价免疫球蛋白及其它相关疫苗；如被HIV病原污染的锐器刺伤应在两个小时内服用AZT等抗病毒药物。3）科主任向医务科和院内感染科报告，院内感染科负责记录备案。4）将其正确的医疗资料存档，分析事故原因，记录意外事故处理经过。打碎或溅出传染性物质

1）如不慎打碎污染了传染性物质的容器或小瓶及包括培养物在内的感染性物质溅出，应先用一块布或纸巾盖上，再把消毒液倒在上面，至少作用30分钟，才能把布或纸巾及打碎的物品清理走。

2）玻璃碎片应用镊子夹取，不能用手直接拿；污染区域应用消毒液擦拭干净。3）将布、纸巾及打碎的物品放入盛污染废弃物的容器里。4）上述操作均应戴手套进行。离心管碎裂

1）当没有密闭离心桶的离心机正在运行时离心管发生了破裂或怀疑破裂时，应关闭开关并保持离心机盖子关闭30分钟。

2）通知生物安全员，在生物安全员的指导下进行清理。

3）必要时，在一层手套外再戴一双手套，夹取碎片时要用镊子。

4）所有打破的管子、玻璃碎片、套管、及转轴都应放在无腐蚀性的消毒液里（10%“84”消毒液）浸泡消毒或高压处理。

5）离心杯应用消毒液进行擦拭并用清水洗净，干燥后再使用。危险化学药品溢出

1）向生物安全员或科主任通报情况，同时上报医院有关部门，疏散现场不必要的人员撤离现场。

2）照顾可能已经受化学物质污染的人员并采取适当的医疗处理措施，较为严重的伤害者应立即被送至急救室或特定的医院进行紧急的医疗处理，将其医疗资料存档。3）如果溢出物是易燃品，熄灭所有明火，关闭可能产生火花的电器。4）避免吸入溢出物的挥发气体，如果安全的话，需要进行通风。5）将溢出物清理干净。实验室火灾

1）实验室一旦发现火情，发现人应立即用楼道中间位置的消防器材进行灭火，并迅速报告科主任或消防安全员（值班时报告保卫科和总值班）。

2）如是初起小火，在科主任的组织及保卫科协助指挥下，协同在场人员进行灭火；如情况紧急可直接拨打火警电话“119”，告之火灾地点、时间、类型、事态、损害情况和报警人身份。同时报告医院疏散指挥组进行疏散。

3）在保证疏散通道畅通的情况下，要“统一组织、镇静有序、避开火源、迅速撤离”火灾现场。

4）被疏散人员通过楼梯时应靠右侧行走，留出左侧便于抢救伤员和抢险人员通过。5）在保证人员安全的情况下，应尽快撤出易燃易爆物品、贵重仪器设备和重要资料。6）离开危险区域的人员不要围观，应迅速倒疏散指定集合地点集合以便清点人数及时汇报。实验室断电

1）科室检验设备均配有UPS电源，防止瞬间断电对检验工作的影响及对设备造成的损害。2）如发生瞬间断电，对科室正常工作基本上不会有影响。但科室工作人员或值班人员在正常供电后，应对冰箱等所有用电设备进行检查，如仪器设备运行正常无须采取措施；如设备出现异常情况或持续报警，应立即通知配电室或器械维修组。

3）如实验室发生非瞬间的断电，应立即通知总务科，并询问停电原因及时间，如被告之是医院一路或双路电停止的情况，会立即启动“医院防停电突发事件应急预案”。在医院恢复正常供电之前，工作人员或值班人员应将仪器设备的开关暂时关闭，待恢复供电之后，重新开启设备。如仪器出现异常，采取同2的措施。

十一、病理科医院感染与环境安全管理制度

1、布局合理，严格区分污染区、非污染区。未固定病理标本取材应按照“P2”级实验室要求设计和操作，并设置单独的洗手池、洗眼器等设备。

2、工作人员上班穿戴整洁，操作时戴口罩、帽子、防护眼罩和手套。

3、保持室内清洁整齐，空气新鲜。标本取材室、制片室等的甲醛、二甲苯有害浓度应在规定范围内，每年检测一次。

4、检查标本前须戴手套、检查时不得触摸检查台以外之器具。

5、检查标本用过之器械用加酶清洗剂，清洗后送高压蒸气灭菌，手套等一次性物品按医用垃圾统一回收焚烧处理。取材后剩余的标本在保存期限后应作为医疗废弃物统一回收焚烧处理。

6、工作中产生的二甲苯、甲醛等液体必须统一采用专用仪器回收处理。严禁随意倒入下水道。

7、工作后，检查台用1000mg/L含氯消毒液擦拭消毒，传染病、肿瘤标本检查后，用2000mg/L含氯消毒液擦拭检查台。

8、每日下班前室内用紫外线照射消毒60分钟，每半年检测紫外线强度一次，并记录在册。

9、每半月清理暂留小标本一次，丢弃标本用黄色垃圾袋封口后焚烧处理。

十二、病理科对冰冻切片中有害样品的感染控制与环境安全管理制度

为确保病理科工作人员身体健康，防止有害样品污染，对冰冻样本和特殊情况下送检的新鲜样本和剧毒标本，工作人员必须严格执行此项措施，保障和维护工作人员人身安全。

1、对有污染的、传染性疾病离体新鲜送检冰冻切片的安全细则

1.1在冰冻切片前应和手术室或手术科室主管医师联系，了解患者所患疾病的种类，传染途径，预防措施，必要时和感控科取得联系。当有污染的样本送到科室时，标本袋上应贴上经血传播隔离标识贴（红色圆饼贴），同时在标本袋的标签上写明患者姓名、性别、年龄、病区、床号、标本来源、感染病原。同时事先与其他冰冻切片病例预约时间分开，操作后及时消毒。负责冰冻班的当班人员负责样本的处理、使用工具的清洗和消毒工作，不要污染其他无污染区域，工作人员均穿、，在冰冻切片以感染的组织标本时戴口罩、戴手套、穿工作鞋、工作服和/或隔离衣和/或戴眼罩操作。

1.2冰冻切片工作时不要用戴手套的手摸暴露的眼睛、鼻子和皮肤。1.3不要戴着手套、戴口罩、穿工作鞋和/或隔离衣和/或戴眼罩离开工作场所或在实验室周围走动。

1.4切片时必须严格按操作常规进行。刀具防护板和手柄锁严格按规定操作。使用镊子，玻璃片必须小心，以免刺伤皮肤。装置或拆卸仪器时，要防止仪器损坏而引起割伤。使用锐器如小刀、等工具都要求小心操作。冰冻切片工作结束后，要立即用肥皂和水洗手。要用有效的多用途消毒剂对工作台面进行消毒，用紫外线灯消毒工作间。

1.5冰冻切片后或新鲜送检检查的污染的样本要及时用固定液及时固定组织样本。

1.6 取完材后样本要按时进行处理。

1.7实保持验室清洁、整齐，不要放无关的材料和设备，以防污染。

1.8污染工作间不得饮水、吃东西和吸烟或使用化妆品。也不得储放食品或个人用品。1.9剧毒标本应告诉临床医师不可操作冰冻切片诊断程序。2 其它安全细则

2.1每一位工作人员都要具备安全意识，严格遵守工作人员安全防护制度和国家《病原微生物实验室生物安全管理条例》。

2.2认真做好冰冻室的消毒工作，定时用消毒液消毒地面，定时进行室间消毒。

2.3 冰冻切片前必须认真掌握冰冻机的使用说明，如有必要，可进行适当的培训，保证仪器操作规范，确保人身、仪器设备安全。

2.4非工作员，参观人员不要在处理污染样本时进入冰冻室。

2.5消毒剂及时领取、配制，定时检查。定时进行冰冻切片机的消毒工作。2.6。每天早晨清洁员按污染区、半污染区、清洁区统一用消毒液拖地一次。3.溢洒和接触污染物事故的处理

3.1溢洒物质首先盖上纸巾或其他具有良好吸水性的材料，在溢洒地区和周围倾倒含有效氯2000mg/L的含氯消毒剂，然后倾倒在吸收性材料上，等10分钟后再清洗干净。全部过程均应戴上手套操作，戴有手套的手应避免直接与已经消毒的溢洒物质接触。

3.2刀片或其他锐器所致伤口、切口和溢洒、泼出的标本物质所污染的皮肤，均应彻底用肥皂和自来水冲洗干净，同时应挤压伤口使污染的血液流出。

3.3应将一切溢洒事故及有可能接触到溢洒物质的事件向科主任汇报，并做相应的事故记录，并给予合适的医学评价、监测、处理。

3.4实验时手部污染，应立即用75%乙醇溶液或含有效碘0.2%的安尔碘皮肤消毒剂消毒3～5分钟，再用肥皂洗手并冲洗干净；如误将污染物吞入口内，应立即吐出，并用1：1000高锰酸钾溶液或3%双氧水漱口，根据实际情况服用有关药物。如发生职业暴露，应立即按医院预防保健科职业暴露处理措施进行处理，并登记。

3.5实验过程中，如污染了实验台或地面，应用含有效氯1000mg/L的含氯消毒剂覆盖其上30分钟，然后清洗；如污染工作服，应立即脱下，高压灭菌。4对实验室工作人员的卫生和医学监测 4.1上岗前必需进行个人全面体检。4.2 按照医院要求每年体检一次。

4.3如科室工作人员同血液或病毒污染材料有非肠道或粘膜接触，对原材料必须进行鉴定，有条件的要作病毒及抗体试验，如原材料呈HIV抗体或抗原阳性，必须报告，并做出医学评价。工作人员应在接触后6周复查，并在以后定期复查（接触后12周和6个月）。5污染材料和医疗废物的处理

5.1冰冻切片使用的器械，必须放在工作地点防刺穿的金属或塑料容器内，这些器械在清洗和分装前先用高压消毒或用含有效氯2000mg/L的含氯消毒剂浸泡1小时后清洗、晾干。工作人员在消毒和清洁时必须戴手套。

5.2怀疑被污染了的工作服或其他防护服，应放在科室专一的容器内，用高压蒸汽或其他消毒方法消毒并清洗。

5.3冰冻切片一次性使用的器械，应放在工作地点不会被刺穿的容器内，所有的污染物质最好都在工作区内消毒；也可将污染物放在容器内封好，然后从工作区运至中心处理地点处理。

十三、病理科冰冻切片感染控制与环境安全防护措施

风险认定和评估结论：

病理科工作人员在进行冰冻切片诊断工作时高度存在感染结核杆菌、乙型肝炎病毒、HIV三种病原微生物的风险，有通过锐器破损皮肤而感染工作人员的机会。在操作上对于有高风险的人员，如免疫缺陷者，要严格限制进入。严格执行病理科生物安全管理制度。1.对有感染的病例如要开展冰冻切片诊断，临床必需提前一天到病理科预约并提示患者感染的种类。

2.术中执行冰冻切片时，对于刀具和锐器要有警示，要用专门存放锐器的容器盛装。在个人防护上，要求穿隔离衣，戴手套操作，出实验室时应将隔离衣脱下；在可能接触病原时要戴一次性使用的手套，但不要戴手套摸暴露的眼睛、鼻子和皮肤和接触清洁表面（如电话等），脱去手套后要洗手；取材进行操作时，要进行面部保护，如套口罩、眼罩、面罩等。要有泡手消毒缸和洗眼台。

3.不要戴着手套、戴口罩、穿工作鞋和/或隔离衣和/或戴眼罩离开工作场所或在实验室周围走动。

4.在受到任何污染时和工作结束后，要立即用肥皂和水洗手。

5.在进行接触HIV材料的工作时，应关冰冻切片室的门，并且在门上贴上“生物危害，请勿进入”的标志。

6.严格控制非实验人员进入冰冻切片室，7.每天早晨清洁员按污染区统一用消毒液拖地一次。8.溢洒和接触污染物事故的处理

8.1溢洒物质首先盖上纸巾或其他具有良好吸水性的材料，在溢洒地区和周围倾倒含有效氯2000mg/L的含氯消毒剂，然后倾倒在吸收性材料上，等10分钟后再清洗干净。全部过程均应戴上手套操作，戴有手套的手应避免直接与已经消毒的溢洒物质接触。

8.2刀片或其他锐器所致伤口、切口和溢洒、泼出的标本物质所污染的皮肤，均应彻底用肥皂和自来水冲洗干净，同时应挤压伤口使污染的血液流出。

8.3应将一切溢洒事故及有可能接触到溢洒物质的事件向科主任汇报，并做相应的事故记录，并给予合适的医学评价、监测、处理。9污染材料和医疗废物的处理

9.1使用的器械，必须放在工作地点防刺穿的金属或塑料容器内，这些器械在清洗和分装前先用高压消毒或用含有效氯2000mg/L的含氯消毒剂浸泡1小时后清洗、晾干，然后再包装和送高压消毒。工作人员在消毒和清洁时必须戴手套。

9.2怀疑被污染了的工作服或其他防护服，应放在科室专一的容器内，用高压蒸汽或其他消毒方法消毒并清洗。

9.3一次性使用的器械，应放在工作地点不会被刺穿的容器内，所有的污染物质最好都在工作区内消毒；也可将污染物放在容器内封好，然后从工作区运至中心处理地点处理。9.4 实验时手部污染，应立即用75%乙醇溶液或含有效碘0.2%的安尔碘皮肤消毒剂消毒3～5分钟，再用肥皂洗手并冲洗干净；如误将污染物吞入口内，应立即吐出，并用1：1000高锰酸钾溶液或3%双氧水漱口，根据实际情况服用有关药物。如发生职业暴露，应立即按医院预防保健科职业暴露处理措施进行处理，并登记。

9.6实验过程中，如污染了实验台或地面，应用含有效氯1000mg/L的含氯消毒剂覆盖其上30分钟，然后清洗；如污染工作服，应立即脱下，高压灭菌。

10.有感染的病例一做完冰冻切片，病理技师立即对冰冻切片机实施消毒处理。11对实验室工作人员的卫生和医学监测 11.1上岗前必需进行个人全面体检。11.2 按照医院要求每2年体检一次。

十四、病理科环境安全保卫制度

（一）防火、防盗、防事故措施

1．加强思想教育，科室定期召开安全会议，查找不安全的因素及苗头，并及时纠正和防范。2．大门和办公室钥匙不交给科外人员使用，调离科室人员交回大门及办公室钥匙。非工作人员进入实验室须经实验室工作人员批准。

3．节假日安排人员值班，值班时注意检查门、窗、水电关闭情况。4．私人的重要物品、钱、物不放在办公室。5．最后离开科室人员务必锁好门。

6．科室时刻备好灭火器，以备急用，并定期检查使用的可靠性及安全性。实验室内禁止乱拉临时电源线。

（二）应急事件的处理

1．菌（毒）株、样本等感染性物质、剧毒物质等实行专人负责，并建立保存记录。当发生上述物质的遗失、被抢等意外情况时，应启动应急预案。应急事件发生时，首先保持镇定，在场人员迅速组成领导小组，统一听从指挥。2．立即拨打院行政值班室电话，报告情况。

3．根据应急事件性质，及时拨打救助电话，火警119，匪警110，急救120。

（三）节假日安全管理与防范 1．严格执行医院各项规章制度。

2．凡节假日前，安排好值班、后备值班人员，及时将排班表上交医院总值班室，以便掌握科室情况，及时处理发生的各种问题。

3．所有节假日值班人员，不得迟到、早退，禁止擅离职守。

4．节假日中的一切检查都要认真细微，病理报告做到准确无误，为临床医疗工作提供可靠的参考依据。

5．安全管理工作实行“谁主管，谁负责”的原则，落实到各级主管人员的责任制度。6．节假日上、下班前检查好门、窗、水电、气等是否处于安全状态，注意电源、火源。掌握消防设备、灭火器材的使用。生物安全实验室工作人员应定期对重点防火部位、易燃易爆化学品使用情况进行检查，及时消除隐患。定期对生物安全实验室高压蒸汽灭菌器进行校验，确保消毒效果、计量检定符合国家压力容器管理的有关规定。7．发现隐患或事故苗头及时解决或上报。

（四）安全责任人职责

1．组织本单位学习有关安全工作的政策法令和规章制度，做好技术安全和其它各项安全工作。

2．参加并主持本单位安全操作规程的制定。

3．注意本单位的事故隐患，积极向有关部门提出解决问题的合理化建议，有效制止违反安全操作规程的行为。

4．参加本单位各项事故的调查处理，定期参加安全工作检查。5．按照“谁主管，谁负责”的原则，一旦出现事故要追究当事人责任。

第五篇：麻醉科质量控制与管理制度

淮南新华医院麻醉科质量控制与管理制度

第一节 麻醉质量控制

一、麻醉质量评估

1． 麻醉效果：无痛、肌松、生命体征稳定、无明显应激反应、病人无严重不适和全麻时无术中知晓等；

2． 麻醉并发症少，麻醉意外发生率低，无差错事故发生，麻醉死亡率低或等于零； 3． 为手术提供良好条件, 手术医师、病人满意。

二、麻醉医疗质量基本指标

1． 各种神经组滞成功率≥90％； 2． 硬膜外阻滞成功率≥95%；

3． 严重麻醉并发症发生率, 三级医院≤0.04%； 4． 年医疗事故发生率0； 5． 非危重病人死亡率≤0.02%； 6． 术前访视、术后随访率100％； 7． 椎管内麻醉后头痛发生率＜10％； 8． “三基”考核合格率100％； 9． 麻醉记录单书写合格率＞98％；

10． 技术操作(实施麻醉操作和术中监护)合格率100％； 11． 硬膜穿破发生率＜0.6％； 12． 抢救设备完好率100％； 13． 消毒灭菌合格率100％； 14． 麻醉机性能完好率100％； 15． 麻醉效果评级标准。

三、全麻效果评级标准

(一)Ⅰ级：

1． 麻醉诱导平顺，无缺氧、呛咳、燥动及不良的心血管反应，气管插管顺利无损伤；

2． 麻醉维持深浅适度，生命体征稳定，无术中知晓，肌松良好，为手术提供优良的条件，能有效地控制不良的应激反应，保持肌体内分泌功能和内环境稳定；

3． 麻醉苏醒期平稳，无苏醒延迟，呼吸、循环等监测正常，肌张力恢复良好，气管导管的拔管时机恰当，无缺氧、二氧化碳蓄积、呼吸道梗阻等，安全返回病房； 4． 麻醉后随访无并发症。

(二)Ⅱ级：

1． 麻醉诱导稍有呛咳、躁动和血液动力学改变；

2． 麻醉维持期对麻醉深度调节不够熟练，血液动力学有改变，肌松尚可，配合手术欠理想； 3． 麻醉结束，缝皮时病人略有躁动，血压，呼吸稍有不平稳；

4． 难以防止的轻度并发症。

(三)Ⅲ级：

1． 麻醉诱导不平稳，气管插管有呛咳、躁动，血液动力学欠稳定，应激反应明显；

2． 麻醉维持期对麻醉深度掌握不熟练，应激反应未予控制，生命体征时有不平稳，肌松欠佳，配合手术勉强；

3． 麻醉结束病人苏醒延迟伴有呼吸抑制，或缝皮时病人躁动、呛咳，被迫进行拔管，拔管后呼吸功能恢复欠佳；

4． 产生严重并发症。

四、椎管内麻醉效果评级标准

1． Ⅰ级：麻醉完善，无痛、安静、肌松良好，为手术提供良好条件，心肺功能和血流动力学有波动，需要辅助用药；

2． Ⅱ级：麻醉欠完善，有轻度疼痛表现，肌松欠佳，有内脏牵拉反应，血流动力学有波动，需要辅助用药；

3． Ⅲ级：麻醉不完善，疼痛明显或肌松较差，有呻吟，用辅助用药后情况有改善，尚能完成手术。

4． Ⅳ级：改用其它麻醉方法。

五、神经阻滞效果评级标准

1． Ⅰ级：神经阻滞完善，无痛、安静、肌松良好，为手术提供良好条件：生命体征稳定，无并发症发生；

2． Ⅱ级：神经阻滞欠完善，病人有疼痛表情，肌松效果欠满意，生命体征尚稳定，有轻度并发症发生；

3． Ⅲ级：神经阻滞不完善，病人疼痛较明显，肌松较差，有呻吟，用辅助用药后情况有改善，尚能完成手术；

4． Ⅳ级：改用其它麻醉方法。

第二节 麻醉科规章制度

一、麻醉科工作制度

1． 负责麻醉者，在手术前一天到科室熟悉手术病员的病历、各项检查结果，详细检查病员，了解思想情况，确定麻醉方式。重大手术，与术者一起参加术前讨沦，共同制定麻醉方案。

2． 麻醉前，应认真检查麻醉药品、器械是否完备，严格执行技术操作常规和查对制度，保证安全。

3． 麻醉者在麻醉期间要坚守岗位，密切观察，认真记录。如有异常情况，及时与术者联系，共同研究，妥善处理。对实习、进修人员，要严格要求，具体指导。

4． 手术完毕，麻醉终止，麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚。麻醉者应亲自护送病人到床，并向值班人员交待手术麻醉的经过及注意事项。

5． 麻醉后应进行术后随访、对全麻及危重病员、新开展麻醉，应于24小时内随访，其他麻醉72小时内随访，并将有关情况写入麻醉记录单。遇有并发症，应协同处理，严重并发症要向上级汇报。

6． 术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药品应及时补充。

7． 为随时参加抢救呼吸、心跳骤停等危重病人，应做好人员值班、操作技巧及急救器械等方面的训练和准备工作。

二、麻醉前访视、讨论制度

1． 麻醉前一天麻醉医师到病房访视手术病人，详细阅读病史，认真检查病人，全面了解病情和术式，认真填写麻醉前访视小结，麻醉前用药，选择麻醉方法，拟定麻醉方案；

2． 向病人介绍麻醉方法和病人必须注意与配合的事项，以取得病人信任和解除病人的思想疑虑；

3． 在麻醉前讨论会上，访视医师负责向全科报告病人情况和麻醉方案，遇有疑难危重病人的麻醉，应作重点讨论，并将讨论情况记录在册，必要时向医务处报告、备案；

4． 麻醉前讨论的重点是麻醉方案选择和对可能发生的问题提出积极的防范措施以及特殊病例的特殊处理；

5． 麻醉前访视意见和讨论内容记录在麻醉前小结或病历上；

6． 完成病人或家属在麻醉同意书上的签字手续；

7． 对病人术前准备不足，应予调整手术时间，以确保病人医疗安全。必要时协助手术医师进行围手术期的治疗。

三、差错事故防范制度

1． 经常开展安全医疗教育，只有小手术没有小麻醉，树立预防为主思想，全心全意为病人服务。实行医疗安全责任制，要坚守岗位，集中精力，疑有意外先兆，立即妥善处理；

2． 按照各级医师职责和实际业务技术能力，安排手术病人的麻醉工作；

3． 充分做好麻醉前准备的病情判断，严格检查各种麻醉器械设备，确保抢救器具完好和抢救药品齐全；

4． 严格遵守各项操作规程和消毒隔离制度，定期检查实施情况，防止差错事故；

5． 严格查对制度。麻醉期间所用药物及输血输液要做到“三查七对”，对药品、剂量、配制日期、用法、给药途经等要经两人查对，特别要注意最易搞错的相似药物或相似安瓿。用过的安瓿等应保留到病人出手术室后丢弃，以便复查；

6． 使用易燃易爆麻醉药，严防起火爆炸，各种麻醉气体钢瓶颜色要标志醒目；

7． 没有麻醉机设备，严禁开展手术的麻醉工作，施行椎管内麻醉必须能掌握气管插管术。上岗工作不到一年或尚未取得执业医师资格和执业注册者不能独立担任主麻；严禁没有学历、非麻醉专业医师和未经过专业培训的人员担任麻醉工作，不允许一位麻醉医师同时实施两台手术的麻醉；

8． 新技术的开展，新方法的使用和新药品的引进，必须经科主任同意并经医院批准，并按照认真讨论后的预定方案实施；

9． 严格交接班制度，坚持“接班不到，当班不走”，坚持岗位交班、手术台旁交班，全麻、病情危急和疑难病例的手术时一律不准交班，要协同处理。交班内容包括病人情况、麻醉经过，特殊用药、输血输液等；

10． 围麻醉期的重大问题，应及时向科主任汇报，采取处理措施，医疗事故、医疗差错、麻醉意外和严重并发症均应进行全科讨论，吸取教训认真整改。医疗事故、严重差错须向医务处报告。

四、药品管理制度

1． 麻醉结束当日，由麻醉医师书写处方，专人统一领取；

2． 麻醉药品实行“专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记” 的“五专”管理办法，定期清点，保证供应；

3． 麻醉药品哌替啶、吗啡、芬太尼等应严格管理制度，各级医师必须坚持医疗原则，正确合理使用，凡利用工作之便为他人或自己骗取、滥用麻醉药品，其直接责任者由医院予以行政处罚；

4． 使用药品时应注意检查，做到过期药品不用、标签丢失不用，瓶盖松动不用，说明不详不用，变质混浊不用，安瓿破损不用，名称模糊不用，确保用药安全。

五、麻醉后随访、总结制度

1． 麻醉后应进行术后随访、对全麻及危重病员、新开展的麻醉，应于24小时内随访，其他麻醉72小时内随访，对神经、呼吸、循环、消化和泌尿系统进行逐项观察和检查，遇有并发症，应协同处理，严重并发症要向上级汇报；

2． 每次随访结果详细记录在麻醉记录单上，发现不良情况应继续随访；

3． 遇有与麻醉有关的并发症，应会同病房主管医师共同处理或提出处理意见，且随访至病情痊愈；

4． 如发生麻醉意外事故、差错等，应分析病情，协同处理，必要时请相关科室会诊讨论并向医务处报告；

5． 每例麻醉病人，均要认真总结，要有麻醉前、麻醉中和麻醉后的完整记录，以积累资料和总结经验、教训。

六、会诊制度

1． 院内会诊主要涉及麻醉处理、急救与复苏、呼吸管理、重症监测、休克抢救和麻醉与疼痛治疗等，由总住院医师或主治医师负责，必要时请示科主任或主任医师；

2． 急会诊由总住院医师或值班医师负责，有困难请示上级医师；

3． 院外会诊须经医务处同意，方可派出主治医师以上医师。

七、仪器、设备保管制度

1． 各手术间的麻醉用具管理由当日在该手术间实施麻醉者负责并实行上岗、下岗后的检查核对工作，如有丢失或损坏，应及时报告、处理或补充；

2． 麻醉前应认真检查所用的麻醉用具和仪器；

3． 麻醉后应关闭各种开关，取下各种衔接管，消毒螺纹管，呼吸囊等；

4． 麻醉机、监护仪等贵重仪器由专人管理，定期检查及维护，发现缺失或损坏立即报修，保证麻醉设备的完好率；

5． 喉镜等麻醉器械专人管理，经常检修，以备随时应急使用。

八、麻醉用具消毒制度

1． 麻醉器械：螺纹管、呼吸气囊、舌钳等每次用完后浸泡、清洗、消毒或熏蒸，以防交叉感染； 2． 浸泡戊二醛等溶液的容器定期更换；

3． 放置麻醉器械盘及盖单一人一用一消毒； 4． 一次性消耗材料用后，由使用者浸泡、毁型。

九、麻醉同意书签字制度

1． 麻醉同意书签字制度对提高麻醉医疗质量、保证医疗安全、密切医患关系、减少医疗纠纷将起到积极的作用；

2． 麻醉前一天访视病人，向病人或家属介绍麻醉方法、麻醉前准备、麻醉过程以及可能出现的麻醉风险与处理对策，以取得病人的信任和合作，取得家属的理解和支持，并完成在麻醉同意书上签字，包括病人或家属和麻醉医师都签字；

3． 麻醉同意书的内容必须详细，包括麻醉意外和可能发生的并发症等； 4． 麻醉同意书为医患之间提供了法律依据，作为病历的组成部分归档。

十、麻醉记录单管理制度

1． 麻醉记录单是手术治疗病人的医疗档案，也是进行教学、科研工作的珍贵资料。因此，要求麻醉医师必须认真填写；

2． 麻醉医师应认真、如实把麻醉记录单各项填写完整清楚，要字迹清楚；

3． 麻醉记录单专人负责管理，每月按日期整理一次。每年做出统计，统一管理。

十一、麻醉恢复室工作制度

1． 麻醉恢复室是密切观察麻醉病人苏醒的场所，对手术、麻醉后危重病人进行监测治疗，及时观察病情变化，提高手术麻醉后病人的安全性。手术后由于麻醉药、肌松药和神经阻滞作用尚未消失，常易发生呕吐、误吸、缺氧、高碳酸血症、水、电解质平衡紊乱，常导致心血管功能与呼吸功能紊乱。因此，在麻醉恢复室内应进行密切的监测和治疗，并及时记录；

2． 恢复室病人常规监测一般项目包括：血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度、心电图、血常规、尿量、补液量及速度和引流量等；

3． 恢复室内应给予病人充分镇静、镇痛以减轻各种并发症； 4． 病人离开恢复室应符合下列标准：

(1)全麻者需完全清醒，能正确回答问题，呼吸道通畅，循环功能稳定，血氧饱合度下降不超过术前的3%～5%；

(2)椎管内麻醉病人通气量满意，一般状况稳定。

5． 恢复室在麻醉科领导下，由麻醉科医师主持日常工作，其职责范围同麻醉科三级医师负责制。

十二、疼痛治疗制度

1． 疼痛门诊除遵守门诊部的一切规章制度外，强调病历的书写要规范化，保管及随访要常规化；

2． 病人治疗前应明确诊断，必要时请有关科室会诊；

3． 疑难病例应请上级医师或请有关科室会诊、研究治疗方案；

4． 治疗后患者要观察15～30分钟方可离开；

5． 备好急救药品及器械；

6． 应由主治医师以上医师出疼痛门诊；

7． 术后疼痛治疗的病人要及时下医嘱，交待护士观察病情，每天至少一次巡视病人，调整用药剂量及速度。

十三、业务学习和科研制度

1． 由科主任或一名高年医师负责科内业务学习，内容有：交流临床麻醉经验、重要病例讨论、读书报告、文献综述、麻醉新药和新技术介绍，科研课题报告会等；

2． 病例讨论主要是讨论疑难病例或并发症病例。手术后24小时内死亡病例，应在一周内进行全科讨论，以总结经验，吸取教训，不断提高麻醉水平；

3． 科研计划由科主任同有关人员制订，开始前应在本科内做开题报告；

4． 科研成果应在科内报告并存入科研档案。