深圳尝试医院集团总额控费[推荐阅读]

第一篇：深圳尝试医院集团总额控费

深圳尝试医院集团总额控费，国内首个HMO组织现雏形｜奇点识局

作为医疗改革最前沿的城市，深圳市率先告别了单体医院总额控费的模式，在分级诊疗方面又做了大胆尝试。

我们先来简单介绍一下这次改革的背景。2015年8月，深圳在罗湖区成立了罗湖医院集团。这个医院集团包括罗湖区人民医院，区中医院、区康复医院、区医养融合老年病医院，还包括35家社康中心。

这个医院集团并不是我们通常说的双向转诊、松散型的医联体，而是一个独立的法人单位。集团可以承担专科、全科、养老、康复等多元服务，已经形成了分级诊疗的合理分工。

在这个基础上，深圳市在5月底印发了《关于印发深圳市试点建立与分级诊疗相结合的医疗保险总额管理制度实施方案的通知》。在这次改革中，医院集团内的社康中心由35家增加到48家。

按照要求，在罗湖医院集团实行“总额控制、结余奖励”。具体的做法是，由医保部门核算签约参保人当年的基本医疗保险、大病统筹基金和地方补充保险支出（包含市外医疗费用及现金报销费用），再与上年度的数据进行比较。假如支出小于上年度支付总额，结余部分支付给罗湖医院集团。罗湖医院集团可用于基层医疗机构开展业务工作，提高基层医务人员待遇。

比如：罗湖医院集团家庭医生的签约对象累计达到30.71万人，意味着与该集团签约的参保人有30.71万人。假如这30.71万参保人去年医保支出总额是100万元，而今年只支出了90万元，那么多出的10万元就奖励给罗湖医院集团。

为了更好地理解这个模式，我们先拆分一下患者、医院和医保之间的关系。Step1: 患者－医保

 参保人条件：满1年以上的社会保险参保者。除此之外，不得因其他理由拒绝患者参与试点。

不改变医保报销待遇和就医方式，包括报销比例。Step2: 患者－医疗机构 参保人－签约－罗湖医院集团。

罗湖医院集团的成员：罗湖区人民医院（含医养融合老年病分院）、罗湖区中医院（含康复医院）、罗湖区妇幼保健院、区管的48家社康中心、其他定点医疗保险机构。

   患者可享受到基本医疗和公共卫生服务，具体内容包括10项内容：

1.家庭医生服务。指定家庭医生团队，为参保人提供医疗、护理和保健为一体的医疗健康服务。

2.动态电子健康档案服务。签约1年后，建立动态电子健康档案，签约人可以上网查阅档案，而且可以查阅各市医疗机构的就诊信息。3.优先诊疗服务。主要涉及就诊和转诊，优先签约参保人。

4.慢病管理服务。慢病管理的内容包括高血压、糖尿病、重症精神病、尿毒症、慢性心衰竭、慢阻肺，48小时内满足参保人个性化用药需求，可开具长处方。5.用药咨询与指导服务。安排临床药师指导参保人合理用药。

6.健康促进服务。有针对性地进行健康教育活动，提供24小时家庭医生健康咨询和保健服务。

7.预防保健服务。提供糖尿病、高血压等公共卫生服务，进行早期肿瘤筛查，提供价格优惠的基因检测服务。

8.家庭病床服务。安排医疗人愿提供上门医疗、康复、护理和临终关怀和健康指导。

9.社区康复服务。为有需求的病人，优先提供社区康复服务。

10.医养融合养老服务。为中老年人提供居家探访、门诊接诊、主动沟通、小组活动、座谈辅导等医养融合的服务，为晚期癌症患者提供优先转诊和缓解疼痛的服务。

Step3：医保－医疗机构

  医保对医院集团进行总额控制，结余奖励，超支自付。

不得将总额预算管理的指标，分解到参保人，不得以任何理由推诿和拒收病人。我们可以看到，一个类似于HMO管理式医疗的架构基本形成。

在传统模式中，医保总额控制的对象是单体大医院，基层医疗机构是按照人头付费，因此基层和大医院之间的合作没有支付制度的激励，存在互相竞争病人的现象。

而在深圳探索的新模式中，深圳市基本医疗保险购买了罗湖医院集团的服务，专科服务、家庭医生签约服务、养老护理等服务功能统一由医院集团支配，形成了合理的功能分工。

“罗湖医院集团化改革，最重要的两条：首先是集团化，打通资源下沉的通道。其次，实行医保总额管理，结余奖励，超支医院自付，促进医院集团主动将卫生工作重心下移，推动医疗资源下沉，真正实现强基层，推动医院从治疗为主转为防治结合，让医疗回归健康。通过家庭医生和健康管理等服务，让居民少生病、少住院、少花钱。”深圳市卫计委医改办主任李创说。

另外，作为一个独立法人机构，罗湖医院集团更愿意把参保人引导到社康中心首诊，解放大医院的专科医院的技术优势，并用医保结余来提高基层医生待遇。罗湖医院集团院长孙喜琢说：“把签约的医保病人纳入总额管理，不是为了把医保的钱省下来，而是让医院有动力对病人进行健康管理。” 深圳此次的探索必须有几个关键因素作为支撑。

首先，罗湖医院集团有动力推动医疗资源下沉，在集团内形成合理的分工。其次，要有足够的家庭医生。第三，通过精细化管理节约医保资金。

实际上，罗湖区医院集团在2015年成立后就针对这些问题进行了改革探索。一实行管办分开，罗湖区医院集团成为独立的法人机构。做法：

卫生行政部门负责建立健全政策标准，医院集团负责推进医院的专业化、精细化管理。

罗湖医院集团是独立的事业单位法人机构，旗下管理的医疗机构不再设立二级法人。

医院设有理事会和监事会，代区长聂新平担任理事长，6位高级专家担任理事，第一任监事长由罗湖区人大常委会副主任余卫业担任，医院集团实行理事会领导下的院长负责制，医院院长为集团法人代表。取消了罗湖区区属医院的行政级别和领导职数。院长可以提名下属各医院、社康中心的负责人，提交理事会通过后由院长任免。

院长可以打破职称高低，对医务人员进行岗位聘任。建立院长绩效考核机制，每年对集团领导班子进行考核，考核结果与班子薪酬、聘任等挂钩，做到权责对等。影响：

在这个模式下，罗湖区医院集团在行业监管下获得了独立经营和管理权力，实现了责任和权力对等，有更多自主权推进集团精细化管理。二加强基层医疗机构的实力。做法：

在投入方面，政府加大对社康中心的投入，2016年罗湖区财政对社康中心的预算投入为2.02亿，占卫生总投入的27.2%。

在东门、黄贝、莲塘、笋岗、桂园、东湖、东晓、清水河等8个街道各设立一家规模在2000平方米以上的一类社康中心，在每个区域社康中心服务区域平均下设6个二类社康中心。平均每家社康中心服务人口约16万人。

上述经验来源于罗湖区人民医院的实践。2015年底，将罗湖区人民医院东门门诊部转型为区域社康中心，配置了CT、胃镜、眼底照相等设备。转型后，2016年1～4月，东门社康中心诊疗人次同比增长36.2%，日均门诊达到1130多人。影响：

基层医疗机构的诊断能力、服务能力提高，可以满足患者的检查、检验需求，综合医院治疗疑难杂症的功能逐渐明晰。2016年1～4月，集团下属社康中心诊疗量增长了62.2%，预计全年诊疗量突破300万人次。新增家庭病床203床，累计达到960床。新增家庭医生签约对象21.89万人，累计达到30.71万人，全人口签约率20.41%。

同期，罗湖区人民医院住院人次同比增长13.21%，CD型病例同比增长9.94%，三四级手术同比增长35.15%。三重新整合基层医疗人才资源。做法：

形成“大医院-小社康”功能错位配置、上下协调联动、医疗健康服务可接续的一体化运营的格局。

选派400名专科医生进行全科医学培训，将公共卫生机构的慢病管理、健康教育等相关人员编入家庭医生服务团队，一并参加家庭医生服务，工作职责由原来的收集数据业务为主，变为直接为居民提供健康促进服务。

在此前的探索中，罗湖医院集团89名专科医生进行转岗培训，招聘30名优秀全科医生，起薪30万元。招聘30名健康管理助理护士、41名5+3全科规培医生，培训112名健康管理师。引进英联邦、北欧的优秀家庭医生到社康中心工作。影响：

改革后，集团引进了30余名学科带头人和骨干。

对专科医生进行转岗培训，同时高薪引进全科医生，用最快的方式解决了人才问题。

改革前，全区仅156名社区医生。截止2016年4月，社区医生增加至222名，社区医务人员增加至742名。2015年，罗湖区社康中心社会满意度全市排名第一。四做法：

推动区属医疗卫生机构一体化管理、一体化运营。

成立医学检验、放射影像、消毒供应、社康管理、健康管理和物流配送6个资源共享中心，成立人力资源、财务、质控、信息、科教管理和综合管理6个管理中心。影响：

降低了医疗服务体系运营成本，提升了医务人员收入的空间。

改革后，罗湖区区属医疗卫生机构行政管理人员减少了20%；临床业务用房更加集约使用，仅区中医院就释放出10000平方米的医疗业务用房。

2015年9月至2016年2月，罗湖区人民医院、区中医院、区妇幼保健院在编职工收入增幅分别为22.26%、17.45%、24.62%，非在编职工收入增幅分别为14.67%、22.12%、34.22%。五通过提升信息化服务能力，提高罗湖医院集团的服务绩效。做法：

实现医疗健康服务“一网通”。整合罗湖区属医疗卫生机构服务链条、病人就诊信息，开发“健康罗湖APP”，方便居民通过网络实现自我健康管理、健康指标监测、寻医问诊、预约诊疗、预约转诊、查询个人健康档案等服务。

建立“基层检查、医院诊断”模式。建设罗湖医学影像远程诊断中心，抽调2台社区流动诊断车（安装移动DR），通过定点预约的方式，到社康中心提供检查拍片服务，并通过远程系统即时传送至远程诊断中心，居民可在30分钟内获取诊断报告。

建立药品集团配送和网上审方模式。社康药品目录与医院药品目录一致，由医院统一采购、统一配送，对短缺药品由集团24小时内调剂配送，解决社康“少药”问题。

在社康中心设置智慧药房，实现智能自动发药，降低人力资源成本。开发移动审方APP，组织罗湖医院集团的药师集中在线审方，1名药师平均负责3～4个社康中心的审方工作，解决药师不足问题。影响：

提升了患者的就医体验，减少了患者因为用药限制去大医院的机会，方便了医患沟通和健康管理。

当然，对于罗湖医院集团来说，这个探索比传统意义上的HMO更难。李创说：“这是一个比HMO更具有挑战性的医保支付模式改革。集团必须通过提供更好的基本医疗卫生服务来留住病人，而不是降低医疗服务价格来吸引病人。”

第二篇：医保总额控费

2017年6月28日，国务院办公厅印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号），要求各地全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，并明确到2020年医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务。作为首个国家层面的医保支付制度改革文件，55号文的出台意味着医保支付方式改革将成为医改的重要工作之一。而总额控制又被视为最为基础的管理和支付手段。为此，人社部曾出台了《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》，在全国范围内推进总额控制。

一、总额控制的方法：

1、直分法：将地区总额预算按照某种办法预先直接分解到每家医疗机构。目前，绝大多数统筹地区采用的就是这种方法。

具体实施：每家医疗机构总额预算控制指标以过去（1-3年）实际发生的医疗费用为基数（存量不变）。以地区基金预算总量的增长（基金收入增长幅度）为基础为每家医疗机构确定一个基金预算的增幅（调整系数），基金预算的增长部分既取决于地区基金预算总量的增长幅度，也取决于每家医疗机构的等级、过去的服务提供效率和资源浪费情况以及考虑一定的资源配置调节（比如通过预算分配的倾斜促进基层医疗机构的发展）等因素。简单的计算公式为：总额控制指标=基数×（1+增量部分的调整系数%）。在年终清算时根据实际费用发生并结合监管考核情况，对医疗机构实际发生的费用超出或低于总额控制指标的部分，由医保经办机构与医疗机构按照一定的比例关系进行分担或分享（所谓结余留用、超支分担）。

优点：直观和简便易行，医保经办机构可以通过分解总额预算到每家医疗机构来达到地区基金预算总额控制的目标，医疗机构也因为有了自己具体的控费目标，以预算指标为依据来安排和调整医疗服务行为。

缺点：每家医疗机构的总额预算指标确定很难科学准确（定不准），在就医流动性大的情况下，年初预先确定的预算控制指标与实际发生费用往往存在较大的差距，从而不能对就诊量大幅增加、特别是治疗难度较高的复杂病种比例较高的医疗机构发生的合理医疗费用增长给予充分的费用支付。另外，医疗机构由于无力完成总额控制指标（指标与实际费用差距较大）或者不愿主动调整行为方式、主动控费，往往通过推诿病人、转嫁费用的方式来规避总额控制的约束，从而给参保患者带来医疗服务质量下降和个人负担加重的问题。

2、点数法：按病种分值付费（病种分值即点数）。实施点数法的前提是预先为每个病种赋予一个具体的点数，一个病种的点数大小取决于其与其他病种在治疗上的难易程度和资源消耗多少的相对比例关系，越复杂、资源消耗越大的病种点数也越高。（1）、具体实施：

首先，确定用于总额预算分配的基金总额（从基金总量中扣除用于门诊大病、异地报销和风险储备等其他支出的部分）；

然后，确定医疗机构的等级系数，根据不同等级医疗机构平均住院医疗费用之间的比例关系，确定不同等级医疗机构的等级系数；

三是确定病种，病种是根据ICD-10（国际疾病分类）的疾病分类和不同的治疗手段（手术和非手术）直接生成；

四是确定每个病种的点数，通常根据过去1-3年各个病种的医疗费用数据来确定不同病种发生费用的比例关系来确定每个病种的点数（即相对价值）；

五是计算点值（现金价值），年终时，根据所有医疗机构发生的所有病种的数量和每个病种的点数，计算出地区所有病种的总点数，用地区的基金预算总额除以总点数得到每个点数的点值；最后确定年终每个医疗机构的基金预算分配额。

（2）、优点：一是将总额预算与按病种付费充分结合起来便于医保控制费用，而且点数法起点较低，技术含量也相对较低，容易操作和实施，具有广泛的可应用性；二是在实施过程中，点数法通过不断协商、调整和修正，病种分类和权重确定也会越来越科学、合理，也是渐进式推行DRGs的一种比较可行的现实路径。三是点数法能够促使医疗机构主动控制成本和费用，因为只有努力将病种成本和费用控制在所有医疗机构该病种平均成本和费用之下，医疗机构才能获利。四是能够促进医疗机构相互竞争，医疗机构必须努力降低成本、提高效率，才能在相互竞争中处于有利地位。而且医疗机构的相互竞争也有助于促进分级医疗。

（3）、缺点：点数法为不同等级医疗机构确定不同的等级系数不尽合理、高套分值（将低点数的疾病虚报成高点数的疾病）、低标准入院（为了增加点数而收治不该住院的病例），以及与其他支付方式类似的推诿病人、转嫁费用等问题。（4）、试点：

a、银川的按病种分值付费

银川从2015年开始实行点数法，按照“总额预付，预算管理，月预结算，决算，总量控制”的原则，按病种权重分类，赋予各病种一定的分数，并按类别确定不同级别医院的等级系数，再加上与考核系数的动态平衡，实现最终的结算支付。取得效果：银川的点数法实施至今已经有近3年时间，取得了初步成效。其一，参保人员有病能得到及时医疗，定点医院推诿患者情况大大减少。因为医院只有接诊医保患者才能得到相应的分值，否则得不到分值就分不到医保支付的资金，所以定点医院会按照病情收住患者。

其二，费用增速趋缓，基金运行平稳。一是控费效果明显，次均住院费增幅趋缓。二是医保基金实现了收支平衡。

其三，助推分级诊疗，引导新的就医秩序形成。根据病种分值设定和结算办法的不同，对该下沉的疾病分值设定在低级别的医疗机构区间内，医院自发选择自己服务最好的病种以求结余留用，各医院按自身功能定位形成分级诊疗，引导患者有序就医。其四，个人自付降低，参保人利益得到保障。由于如果参保患者未达到结算的下限，差额需要医院补齐，医院自身更有动力使用医保目录范围内的药品和项目，减少了患者个人自付费用。

其五，医院自主管理意识增强，信息上传规范。病种分值付费方式要求定点医院既要规范医疗，还要规范上传疾病诊断等信息，因此，医院自主规范管理的意识增强，信息上传准确率快速上升，也同时为医保管理的发展提供了便利。

其六，医院收入不减或增加。由于控费，医院总收入增速会减缓，但是，由于医保基金用于住院支出的总盘子是年初预先确定的，只要医院避免过度检查、过度治疗，以“高含金量分值”的费用提供服务，成本虽然降低了，但医院的纯收入不会减少，甚至会增加。

b、金华的病组点数法

金华的病组点数法是一种DRGs与点数法相结合的支付方式。在总额预算下，主要住院医疗服务按疾病诊断相关分组（DRG）付费，长期慢性病住院服务按床日付费，复杂住院病例通过特病单议按项目付费。这种付费方式将病组、床日、项目等各种医疗服务的价值以点数体现，年底根据基金预算总额和医疗服务总点数确定每个点的实际价值，各医疗机构按实际总点数价值进行费用拨付清算，就是以服务量乘以价值最后决定付费。

金华的医保预算总额的制定首先要确定住院医保基金支出增长率，根据市区GDP、人头增长、CPI等因素，结合省医疗费用增长控制指标，经利益相关方协商谈判确定；再根据上年住院医保基金支出总额和增长率来确定预算总额，其中包括异地转诊就医的报销费用，并且总预算不分解到每个医疗机构，而是作为本市全部试点医疗机构的整体预算来看待。

对于病种分组的具体措施，金华采取的也不是单纯的行政化手段推行，而是更加市场化手段的谈判分组方式，根据美国的MS-DRGs、北京的DRGs经验和临床专家团队的经验，结合本地实际情况先制定初步的分组，再与医院谈判，最终通过5轮沟通谈判形成了595个疾病分组（2017年增加值至625个）。在结算时，金华目前均按照实际点数结算，结余的医保资金医院可以留用，而超过预算资金的部分则由医院自行承担。取得效果：

其一，金华在分组谈判后，建成了分组器、病案信息填报、病组反馈、基金结算等系统，实行信息化管理，各种数据更标准、规范；

其二，从一年多的实践结果来看，分组运行平稳，月分组数量波动不大，而且医院比较有积极性；

其三，医疗机构质控管理、绩效提升。支付方式改革助力试点医院提升质控管理水平、病案编码人员力量、病案质量，促进了临床路径管理应用；同比实现增收，7家试点医院同原付费制度相比共实现增效节支收益3800余万元。

其四，参保人员受益。数据统计显示，实行病组点数法之后，分解住院减少，推诿重症病人的情况也有所好转，参保患者自负费用下降，投诉减少，总体来说参保人比较满意。

其五，医保治理能力有效提升。预算控制机制更加精准有效，基金支出增长率下降平稳可控，实现预算结余311万元，实际基金支出增长率为 7.11%。

其六，分级诊疗有效推进。基层、二级医疗机构服务量增速和收入增速均快于三级医疗机构，出现合理接诊的趋势。

二、意义：

1、总额控制就是控制医疗费用过快增长的基础性管理和支付工具，本质上是对医保基金的预算管理和约束，也就是根据医保基金收入预算来分配可用的基金，使得基金收支保持预算平衡。

2、总额控费是医保支付制度改革的基础和必由之路，可以将医疗费用增长控制在医保基金可承受范围之内。如果撇开总额控制，仅仅推动住院按病种付费（DRGs），很有可能会因为总的医疗费用得不到有效控制而最终无法推行下去。

三、基本思路：

1、实现总额控制的全面覆盖。一是尚未实行总额控制的地区需要加快实施步伐，尽快实现所有统筹地区全覆盖；二是将总额控制从职工医保扩展到城乡居民医保，实现制度的全覆盖；三是将总额控制的实施范围从住院延伸至门诊，实现所有医疗服务项目和费用的全覆盖；四是在全面实行医保基金总额控制的同时，进一步全面实行医疗总费用的总额控制，通过后者来有效控制个人自付的经济负担。

2、加快从粗放型总额控制向精细型总额控制下复合式支付过渡。一是建立精细化总额控制管理办法，更加科学合理地确定医疗机构总额控制指标；研究确定更为精细的监督考核指标，有效约束总额控制存在的弊端和问题。二是完善医保经办机构与医疗机构的协商谈判机制，以数据共享为基础，医保经办机构与医疗机构、临床专家就总额预算分配办法、疾病分类和权重、监管考核指标及阈值、风险分担办法等进行平等、充分地协商，努力达成一致。三是在实施总额控制的基础上，大力推进复合式支付方式改革。

3、长远来看，在全面分类（住院、门诊）总额控制基础上，实行住院和门诊大病以点数法为基础的全面按病种付费（DRGs）、普通门诊按人头付费，将是医保支付制度改革的目标。

第三篇：XXXX医院医保控费责任书

XXX医院医保工作考核相关责任书

甲方：XXX医院

乙方：_________科

为进一步健全并完善医疗保险管理制度和医疗费用控制制度，严格遵循合理检查、合理治疗、合理用药的原则，规范医疗服务，切实保障参保人民的基本医疗需要，根据《XX市社会医疗（工伤、生育）保险定点医疗服务协议（A级）》、《XX市社会医疗保险费用结算暂行办法》（XXXX【XXXX】XX号）、《关于调整XX年基本医疗保险住院费用控制指标和声誉保险医疗费用定额标准的通知》（XXX【XXXX】X号），结合本院的实际情况，特制定我院医保工作相关考核责任书。具体考核细则如下：

1、熟悉医疗保险相关政策，自觉履行定点医疗机构服务协议和规定。对参保人员认真宣传和解释医疗保险政策。

2、临床医师应执行首诊负责制，严格掌握住院标准，不推诿、拒收参保人员，不诱导参保病人住院，不以各种借口要求参保人员提前或延迟出院。接诊参保人员时，仔细查验医疗保险就医凭证，杜绝冒名门诊。对收治的住院参保人员，严格执行住院即访制度，防止冒名住院、空床住院和挂床住院，并将参保人员的医保证历集中保管，复印参保人员的身份证并粘贴病历中以备查用。参保人员急诊入院未能及时划卡的，提醒其24小时内划卡住院。

3、临床医师应坚持“因病施治”原则，严格执行药物目录、诊疗项目和医疗服务设施范围和支付标准。合理检查、合理治疗、合理用药，严格执行《处方管理办法》，不开大处方，不滥检查，不滥用或超范围使用抗菌药物，不超剂量开药（急性疾病3-5天量、慢性疾病7-10天量；需要长期服药的慢性病、特殊病可延长至30天量，中药煎剂则最多不超过15剂，而且必须注明理由）。

4、收治明确或疑似犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸毒、非法堕胎、食用经营企业食品发生的食物中毒和集体性食物中毒以及工伤、交通事故等的参保人员时，仔细询问病史，详细并如实做好医疗记录，形成病案，不得篡改、销毁、转移病案。

5、规范书写医疗保险专用病历，保证病历、处方、医嘱、药品、医疗服务项目、价格、收费、清单、票据对应一致。

6、为参保人员使用需要个人全部或部分负担的药品、特殊医用材料和诊疗服务项目时，应书面告知患者或其家属并签字同意。

7、严格执行《XXX医院XXXX年医保控费标准》人均住院费用不超过_________，而确需继续治疗，实行审批制度，须报医务科，经审批后，方可继续治疗，若未经审批，将按照相关条款处理。对医保超标费用，按照《XXX医院综合目标考核方案》第八条、第六款、第九项规定处理。

8、对违反医保相关政策行为的，将按市相关文件执行；违反规定被查处的，所发生费用按医疗事故处理办法的相关规定执行。

医院负责人（签章）科室负责任人（签字）： XXXX年X月XXXX年X月

第四篇：控费减负

总额预付制下的控费减负

公立医院改革试点工作启动以来，为配合上海市医保支付制度改革，上海交通大学医学院附属仁济医院率先参加了上海市三甲医院医保总额预付试点工作，力求合理、有效地使用有限的医保资金为更广大的医保患者服务，解决群众“看病难、看病贵”。

医疗机构如何把医疗费用控制在一个相对合理的范围，是医院必须重视并落实的关键环节。医保费用总额预付制是控制医疗费用过快增长的主要手段，通过严控药占比、耗材比等手段将医院由粗放型扩展引向精细化、专业化建设。较之现行的按服务项目付费的医保支付方式，总额预付加强了对医疗行为的控制，对医疗机构开大处方、乱检查、乱收费、任意扩大服务项目等弊端进行了较为有效的遏制。我院自2009年始就作为上海市试点总额预付制的医院之一开展此项改革的实践，在医保支付方式改革中探索了一套较为有效的方法。

科主任是科室总控第一责任人

工作开始之初，医院就建立了“院领导-科主任-医保专管员”组织架构，成立改革试点领导小组，院长任组长，科主任是科室总量控制第一责任人；设立科室医保专管员协助科主任加强科室医保管理，传达政策、分析数据；实行总预算、季度预算、月度预算制度，进行月考核、季通报、年结算全程监管，保证服务质量与服务人次。

在管理过程中，医院通过多项培训来保证此项改革的专业化与规范化，如组织科室医保专管员进行医保政策培训，使其掌握各项医保政策，并传达给科室其他医生，从而完善院、科二级管理。

为方便临床科室能及时完整地了解本科室的费用执行情况和均次费用等指标完成情况，医院重点开发了“医院医保信息查询和分析系统”软件。该系统的特点是能及时准确地统计全院及每个科室的医保总费用和各项医保指标，科室人员如科主任、医保专管员都有相关查询权限，通过医院内、外网都可以进行相关信息的查询。每月定时给各科科主任发送医保月报表及各类整改意见表。这些全过程精细化管理措施的应用目的是使各科室能更好地掌握医保执行情况，及时调整费用结构。

多项措施严控医疗费用

首先，落实临床路径和单病种质量管理。目前，我院有7个专科、31个病种实施临床路径、单病种管理，相关病种的平均住院天数、平均住院费用有了较大幅度的持续下降。例如，2008~2010年，肺炎、社区获得性肺炎病人的平均住院天数从15.87天降至12.84天，平均住院费用从12664元降至10368元。

其次，推广日间手术。我院制定了《仁济医院日间手术试点方案》，试点科室包括骨科、眼科、五官科、血管外科等。此外，我们还将腹腔镜胆囊切除术、甲状腺良性肿块和关节镜手术纳入日间手术病种；为保证医疗安全，对患有手术相对禁忌的心血管、呼吸、肝、肾等疾病，有潜在危及生命的糖尿病、不稳定性心绞痛、有症状的哮喘等疾病的患者和小于6月的婴儿、大于70岁的老人等不安排日间手术；严格手术医师资质准入，日间病人收治和手术必须由主治医师以上（包括主治医师）负责；严格术后观察，建立术后电话随访制度，确保患者出院后的医疗安全，通过格式化病史模板，减轻医生工作量。同时，实施肿瘤规范化治疗，推广开展“日间化疗”。

第三，优化服务流程和服务模式。开展普通门诊分时段预约制；推行“先诊疗、后付费”模式，实行“自助挂号”和“银医合作一站式预储值自助收费”；在门诊大厅设立便民服务中心，为病人提供一站式报告查询、检查预约等服务，利用上海信息预约平台，每周提供250个专家号源；开展急诊分级分诊管理，根据病人的主诉及主要症状和体征，在急诊预检时先由医护人员进行初检，分清疾病的轻重缓急及所属科室，安排救治程序，并通过分诊疏导管理，畅通诊疗通道，如重症分流绿色通道；实施同级医院间的检查，包括对患者进行的血液、影像、病理等的检查项目，检验结果互认，借助“医联工程”共享外院检查报告，避免重复检查；开设以疾病、器官为纽带的多学科联合门诊；参与社区慢性病健康管理，与一、二级医院施行双向转诊、转检，并为其提供技术支持和指导。

第四，严格控制高值耗材和药品支出。进行“阳光采购”，严格按照卫生部招标价格进行收费；配合上海市医保局相关改革措施，高值耗材统一采用新医保代码，并严格在上海市医保局有编码的耗材目录下进行采购和收费。

此外，加强药品管理，实行“一品两规”，即医疗机构同一通用名称药品的品种，注射剂型和口服剂型均不得超过两种。抗菌药物分级管理，严格执行新药论证制度，优先考虑国内知名品牌，确保药品质量。利用信息手段，对特殊使用的抗菌药、抗肿瘤药、高价药、异常用量药等药品重点进行同比、环比监控，排出使用数量和总金额的前20位。临床药师参与患者治疗，实施不合理处方点评和整改制度。

改革难度仍然不小

施行医保总额预付试点以来，医院各项医保考核指标名列上海市三级医院前列，医保资金2010年结余2501万元（全市三级医院平均超额3.19%）。同时，2010年医保门急诊诊疗病人159万人次，同比增长5.31%；医保出院病人同比增长4.81%；医保病人医疗费用中，病人负担占32.38%，其中自费项目15.16%，分类自负17.22%，自费病人中病人负担占39.67%（两项指标均低于全市三级医院统计指标）。

但是，医院也遇到了许多问题，感到了改革的难度。

首先，与过去市医保办考核医院各项医保小指标相比，医院虽然有了对医保总量宏观调控的能力，不再单纯地为做好指标而控制医保费用。但是，医院要通过调整费用结构来节省医保费用，增加的工作量很大。例如病人都希望用最好的仪器来检查身体，同样的胆囊结石，超声就可以诊断，不一定需要做CT，但医生要向病人说通这一点，却需要花费大量的时间。这些都是额外的劳动，而且管理工作的难度也大大增加。因为只有对科室和医生个人的激励和制约措施得当，才能既保障患者的利益，又保障科室的利益，试点改革才能顺利进行。

其次，医保预付制是医保支付方式的改革，如面向全市推广，可能会遇到如下制约因素：由于总量预付的支付方式通常做法是当医院全年实际发生的费用小于预定总量时，医保经办机构会按实拨付。而如果实际费用超过预定总量，费用则由医院自己承担。在这种支付体制下，医院从自身利益出发，必须在总预算额内精打细算，控制过度医疗服务，在保证医疗质量的前提下努力降低成本。如果医保预付总量测算不好，医院在难以为继的情况下，就可能出现拒绝接收病人，或选择性收治病人的现象。

另外，现在试点医院对贵重药品和贵重耗材的控制可能会使病人流向非试点医院，而一旦全市推广，将面临病人重新选择就诊医院的问题。此外，随着全面推广，市政府对试点医院的奖励将被取消，要保持医院改革的热情和动力必须有长效机制。

第三，医保改革是一项系统工程，难度很大，政府定位需准确。许多医院希望政府以购买服务的方式进行改革，以缓解医患之间的矛盾。

第五篇：医保控费不能

医保控费不能“误伤”医院和患者

9月19日，对“湘雅二院拒收长沙市医保患者”这一新闻，本版刊发了相关专家的观点文章，得到了业内人士关注。而焦点则指向了大家普遍关心的“医保总额预付”和支付方式改革，为此，我们邀请业内人士继续深入讨论这一话题。

上海浦东卫生发展研究院白 洁：不宜简单用金额束缚医院

长沙市实施的供方支付方式是我国普遍施行的医疗保险支付制度，被习惯称为“总额预付制”下的报销制度，即每个医院在每个结算年中可用的医保额度是事先确定好的，超过总额的费用医保基金不覆盖，由医院自行承担；且病人在医院产生、应由医保报销的费用，先由医院预先支付，然后再向医保管理部门申报报销款项。

在此次事件中，我们可以看到两个突出的矛盾：一是医院需要先行垫付病人的医保费用，医院垫付太多，无法继续垫付，以至于拒收病人；二是给医院的医保额度有上限规定，额度用完后，医院也无法再继续收治医保病人。

由医院垫付医保费用的做法，不符合“预付”概念。现在能做到费用预付下拨的地方还非常少，以上海市为例，上海市医保管理办公室每年4～5月下达当年的医保总额指标，并调整医保预付的费用拨付时间，变后付为先付，每月定额拨付。这不仅极大减轻了医院的现金流压力，而且每月拨付可以让医院在总额控制时每月均匀分摊，不至于将超支压力都留在年底。从理论上讲，总额控制可以增强医疗机构主动控费意识，医院通过缩短平均住院日、加快病人周转率等等，控制每位病人的医疗成本，避免过度医疗和不合理收费。但作为一种控制医疗费用不合理增长很好的理念，总额预付需要更科学的总额测算方法和管理方法。现行医保报销制度在如何确定每家医院的份额问题上，主要以前三年平均医疗费用为依据，这种单一的测算方法无形中鼓励医院做大费用的盘子、扩大规模，如此才有可能在未来获得更多的份额，显然这与医改初衷相背离。而应在考虑服务费用的同时，考虑服务人次和治疗同类病人的平均费用，即成本效果分析；考虑医疗质量指标和更加综合的病种难度指标，如病种组合指数。

此外，还应该注意总额预付制对医院新技术引进与学科发展的桎梏，这些在政策设计时也应该考虑到。不能简单用金额限制，束缚医生的手脚、束缚医院的发展。

上海市第六人民医院医院管理研究中心罗 莉：精细化管理避免“副作用”

从三方利益相关者的角度来看，实施总额预付制有利有弊，需要精细化的管理来确保其能达到合理控费的目的，尽量避免“副作用”。实施总额预付制，第三方按照契约付给医方相应的医保费用，若实际发生的医疗费用超出了契约额度，则由医方买单。医院在收入总量固定的情况下，会主动增强成本控制意识，避免不必要的成本消耗；医务人员的医疗行为得到进一步约束，避免过度医疗，医疗费用能得到有效控制。

从各国相关分析可知，医保费用快速增长的主要原因是多方面的，如人口老龄化趋势加速，疾病谱的变化，慢性病和重大疾病的比率增高；新医疗技术和新药等的使用；患者“无序”就医等。由以上原因造成医疗费用的上升，医方难以单方面控制。总额预付制的补偿方式却容易导致医疗机构推诿重病患者，降低医疗标准、放弃最优治疗方案等现象。因此，既要控制医疗保险基金支付总量，又要调整支付结构。

另外，不同级别、不同性质的医院，其职能不尽相同，诊治患者群体不同，医疗费用的构成也有较大差异。例如，以骨科为优势学科的医院，其医疗成本中，由于涉及高值医疗耗材，则其人均住院费用可能比内科为优势学科的医院高。因此，须实行精细化管理，分析不同类别医疗机构医疗费用的动态变化，从而提高医疗保险费用管理水平。

患者在三方博弈中处于比较弱势的地位。近期，湘雅二院公开拒收长沙市医保患者入院事件便是总额预付制的“副作用”。求医心切的医保患者，只能选择以自费的形式入住或者外出求医。此种情况下，医保费用虽然得到控制，患者的就医负担却不见降低。

复旦大学公共卫生学院胡 敏：建立超支分担机制十分必要

医保方定位于服务购买者，就要求其在预算约束下努力达成参保者利益的最大化，不仅要进行费用控制，更要以服务绩效的提升作为支付制度选择与设计的核心目标。只有引导供方服务效率和质量并重，才有可能实现费用控制及保障参保者利益的双重目标。加强预算调整的规范性

在制定和调整预算的过程中应逐步降低历史数据所占的比重，在基于证据的基础上，医保方应主动将服务价格和数量的期望值或规范标准纳入预算。上海市医保在实施总额预算之初，主要延续历史数据，难以发挥激励作用，之后几年不断调整，将服务人口特征、机构特征等因素考虑在内。

因此，在确定对供方的支付标准时，除考虑人群变化、物价上涨、技术发展、疾病谱改变、系统效率提升等共性因素外，还应审核单个医疗机构以往实际医疗服务情况，关注医疗机构服务的合理性和差异性，扣除其为了“扩盘” 而发生的不合理费用，同时也认可医疗机构由于科室设置、诊治疾病、服务质量等不同所造成的成本差异。发挥总额预付制激励机制作用

既要在服务发生前对预算金额有所限定，也需将预算标准设定与服务量完成情况相匹配，并以合约形式固化。在供方达到服务量目标情况下，由于其通过自身管理和服务的调整所获得的实际服务成本与预算的结余差额部分应让供方留用。结余留用是总额预付制激励机制最为基本的要素，但这在一些地区的实际操作中往往受到忽视。如果供方无法获得这部分利益，则会失去控制成本的动力。

在预算适度和结余留用的前提下，支出上限制对供方具有更强的约束力，更有利于提升效率和节约成本。但在总额预付初期，预算标准的调整可能低于患者的实际需求和供方的预期，实际发生的医疗费用超过付费标准，因而此时建立一定的超支分担机制十分必要，但仍应以合理的服务量而非实际发生的费用作为结算的判定标准。建立“按绩效支付”的管理体制

目前各地医保基金对医疗机构的考核往往限于次均费用、住院床日等反映资源消耗的指标，建议同时加入用药与症状符合程度、与诊疗规范符合程度、低风险组住院死亡率、疾病的治愈率、医疗费用中患者自负比例等与治疗结果及患者利益直接相关的指标。在对医疗机构总体绩效进行全面评价基础上对预留的预算资金进行支付和分配，这是规避总额预付质量风险的关键。