第一篇：乡镇卫生院医疗质量与风险防范
乡镇卫生院医疗质量与风险防范
医疗质量是医院生存、发展和改革成败的关键。在深化医院改革进程中，促进了医疗质量管理观念的转变。通过建立健全规章制度，强化人才培养提高人员素质，开展标准化建设，采取多方控制，建立有效的质量保证系统，使医疗技术水平与医疗质量稳步提高。
一、提高人员素质，保证基础质量
基础质量是影响医疗质量的基本要素。在“五要素”中，首先是人才，其人员素质在基础质量中起着主导作用。在人才竞争，智力竞争时代，要确保医院发展势头，必须加强人才培养，才有活力与发展后劲。
1、实践中培养：医疗技能的提高必须通过医疗实践，不断磨练。我们注意引导青年医师勤奋学习和善于实践，多接触病人，多操作。在对病人的观察和治疗中，只要思考得越仔细，疑问越多，得到的经验与教训也越丰富。对提高医疗技能应当是循序渐进，由浅入深，一步一步地走，要学习的并不仅是某项操作技术，而是指导一系列技术的科学知识与基础理论。从实践中培养起来的知识是扎实可靠的，是有实用价值的，也为进一步提高奠定了必要的基础。
2、针对性地读书：提高业务水平另一条途径是善于读书。青年医生工作中遇到什么病种，出了什么问题，要有目的地翻阅书本及参考资料，结合具体问题有针对性地学习，逐步提高基础知识、专业理论和相关理论。这既能解决临床问题，又能增添所学知识，扩大知识面，也容易加深理解和记忆。
3、严格“三基”培训、考核：根据“三基”培训、考核计划，拟定出复习提纲，分阶段由广到深地进行，强化基础知识和基本技能的训练，包括书写病历、体格检查、基本操作、基本理论等。在较系统地学习、训练的基础上，巩固和提高了基础医学知识，锻炼和提高了独立工作能力。
4、深入钻研，扩大知识面：医学是一门应用学科，随着基础医学的进步，知识不断地开拓和不断深入，分科越来越细。一个专业的进展常常和基础科学密切相关，各种新技术、新项目，已逐渐引进医学领域里来，医生不了解不掌握新技术的应用是不行的，要主动接触学习一些精尖技术。我们在三级医生查房中，通过具体典型病例采集到的材料，结合阅片、看报告，将它用于临床，帮助中青年医生提高诊断和鉴别诊断能力。
5、积极创造临床培养条件，鼓励自学，形成学习气氛。鼓励、支持外语学习，定期举办读书报告会，临床病例研讨会，专题学术座谈会以及参加基础医疗知识竞赛活动，使青年医生不断积累宽广和精深的临床与基础医学知识，博而后专。
6、注意培养方向：首先培养青年医生要有崇高的全心全意为人民服务的精神，在这种精神的指导下，才能极端负责，极端热忱，精益求精。正确处理一系列的大关系和矛盾：工作与学习，病人和医生，个人与集体，诚实与虚假，上下级之间，行业风气，金钱与医德等，均要予以正确引导。要经常不断地加强思想政治、医德医风、组织纪律及法制教育。还要注重培养青年医生不怕苦、不怕累、乐于实践、艰苦奋斗、顽强工作的精神，使之成为理想的合格的有用之才。
二、狠抓病历书写质量
病历质量是基础质量的重要内容。一份病历，集中反映了一个医生的文化素质、医学专业素质和严谨求实的工作作风，同时也反映了医院整体医疗质量。要把诊断依据、逻辑水平、鉴别诊断、治疗原则以及首次病程记录作为病历质量的重点内容，把病历书写与检查列为全面医疗质量管理的重要环节，紧紧围绕提高诊断和治疗水平。总体上要求真实、完整、系统、准确和可靠。具体措施是坚持三个观念转变：①既抓病历质量管理同时又抓质量意识教育。②重视病历终末质量评审，更要强化病历形成过程中的质量控制，重视环节质量，一是坚持标准化管理，严格按照《住院病历评分标准》书写病历；二是建立病历质量管理体系；三是建立健全制度，加强约束机制；四是把握每个环节，抓住病历构成要素中的主要工作。③由病历质量事后控制转为病历质量预先控制，把各种不稳定因素控制在诊疗计划之前，加强监督，扬长克短，分类指导。
观念的转变，管理模式的演变，加强了基础质量和环节质量的控制，院内病历评审组随机抽检，甲等病历率达到91.3%，无丙等病历。
三、坚持手术分级制，抓医疗安全管理
以手术作为主要治疗手段是外科医生的特点，逐步掌握某些手术技巧是中青年外科医生提高医疗能力的重要内容。为了消除隐患，确保医疗安全，提高手术质量，科室制定了《手术分级管理制》、《医疗差错、事故防范规约》，着重把握几个重点：①加强手术分级管理重要性和必要性的认识。②统一安排手术，严格实施手术操作规程，坚决制止各自为政，各行其是。③某一级医生只能做相应级别的手术，不能做跨高一级的手术，上级医生不能把手术当成“人情”施舍给下级医生。术中发生意外情况要及时请示报告；低年资医生不准单独上台手术。④坚持术前讨论制度，尤其是复杂的大手术，新开展的技术项目，术前要认真讨论，事先要上报、审批。
当前，青年外科医生中值得重视的两个错误倾向：一是“外科就是手术”，二是盲目攀高。而应首先掌握确切诊断，有无手术适应症，术前准备，手术时机选择，手术途径，手术方式、步骤及术后并发症的防治等更为重要。这两种错误的认识的做法，会阻碍青年医生医疗技能的提高，会引发医疗错差、事故发生，对青年医生成长是极其不利的。因此，要告诫青年医生既要开拓进取，又要求真务实，努力提高手术质量。
四、突出环节质量和全程质量的重点控制
1、建立质量管理组织，形成质量管理网络：在实施院科两级管理体制中，科室成立了核心领导小组，医院成立了医疗及质量管理检查小组，明确分工，各尽其责，常抓不懈，形成了一个较严密的质量管理、检查、考核、评定、控制、信息反馈的质量管理网络，把住影响质量的关键环节。
2、全程质量的重点环节：是指诊断、治疗、手术、效果4个部分。从根本上讲，就是要提高疑难病例三日确诊率、危害病人抢救成活率，以及围手术期的前后处理、监测及护理，要做到迅速、准确定位，达到满意的质量效果，这是质量归宿。
3、在环节质量管理中，要落实各项规章制度：重点抓各级医务人员岗位责任制、首诊负责制、三级医疗负责制、疑难病例讨论制、手术分级管理制和死亡病案讨论制，抓住以上几个方面，全程医疗质量的提高才有保证。
4、加强责任制护理：护理工作是一门精细的艺术，科学性强，服务性也强。其工作不只是准确执行医嘱完成治疗，重要的是强化对病人的巡视，对病情提出预见性报告。责任制护理的内容广泛，要坚持以危重病人为中心、突出护理治疗重点、突出管理层次化、兼顾一般的原则。一定要选用责任心强，训练有素的护理人员承担责任护理，并搞好传、帮、带。在严密观察病情的基础上，认真书写护理病历及观察处理记录，做好口头、文字交接班，掌握和评估病情发展及预后，是保证护理流程的有效环节。
五、引进新技术，加强专科建设
要使医院业务不断进步，有所发展，有所创新，科主任必须要有意识和超前意识，要在业务中建设、技术进步方面多做文章。我们在卫生局大力支持下，增添了必要的医疗设备，增加了服务项目，扩大了服务范围，增强了医疗市场竞争能力，促进了整体医疗质量的提高，保持和发展了专科特色。
六、开展全程优质服务
1、思想教育为先导，提高全员参与意识：医护人员的医德素质和精神风貌，决定了医德医风的优劣。在开展“两个文明”建设与“达标上等”中，以“四个”第一（病人第一、质量第一、服务第一、信誉第一），“四种”精神（主人翁精神、奉献精神、进取精神、协作精神）以及借鉴院内外出现的医疗纠纷，有经验、教训作为典型材料，对医护人员进行强化教育。使医护人员充分认识医德医风的重要作用，增强服务意识的责任感。
2、强化约束机制，拓展社会监督渠道：社会满意度是衡量科室工作优劣的一杆标尺，为了提高社会满意度，采取了综合治理措施：①工作人员必须佩带标志上岗服务。②设置举报箱、意见本，随时接受群众监督。③每月召开工休座谈会，广泛征求意见。④定期发放意见征求书，找差距，制定整改措施。⑤答复群众来信所提出的问题、建议及批评。⑥抓好典型大力表彰，弘扬正气，对问题的责任者严肃批评教育。⑦严格考核，与奖金挂钩。⑧对新入院病人发放、宣传《住院手册》，让病人明确医患责任、义务，了解有关规章制度，主动配合治疗，尊重和支持医护人员的工作。
七、及时报告，加强沟通
医疗工作具有一定的风险，我们临床医生在诊疗工作中遇到危重病人，要及时会诊，及时报告上级医师或领导，以便得到正确的处治。另外，医生要和病人家属沟通，交待病情，以及用药情况，使他们了解病情及用药的全过程，特别重危病人的转归等情况要交待清楚，得到他们的理解，手术病人及危重病人均要签定议定书或知情书等，减少或避免医疗纠纷的发生。
通过以上举措，医护人员能自觉地用《医德规范》来规范自己的言行，服务质量得到了根本的改观，那种脸难看、话难听、门难进的现象基本上得到纠正，真正密切了医患关系，使社会满意度达到90%。
总之，由于实施了医疗质量全程管理，医院各科的技术水平、整体医疗服务质量已经进入了一个新阶段。治愈率一直稳定在95%以上，危重病人抢救成功率得到提高，死亡率明显下降，未发生一起严重医疗差错事故，医疗质量指标达到了要求，实现了社会、经济两个效益的同步增长。
第二篇：医疗风险防范与管理
医疗风险分析评估制度
为了更好地体现“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动的要求，切实的防范医疗事故，合理的规避医疗风险，保障病人的医疗安全，特制定医疗风险分析制度如下：
1、对每位患者的诊疗计划，诊治医生务必从病员整个医疗背景出发，充分考虑医疗风险的程度和可能对患者造成的医疗损害后果。在医疗效果和损害后果之间进行科学评估，力求医疗效果最大化，损害后果大于医疗效果的视为高风险医疗活动。对高风险医疗活动，必须采取审慎态度对待，并有严格管理秩序（如三级查房，多科会诊或上报业务领导和主要领导）。
2、在诊断过程中，应首先考虑无创性检查，必要的有创检查，应尽量选择创伤损害小，并发症发生率低的检查方式。
3、在诊疗计划的制定过程中，应遵循病人第一、安全第一的原则，拟定最有利于病人的身体状况、经济状况能承受的治疗方案。
4、对有争议或未确定效果的诊治措施，应充分论证，全面权衡，必要时邀请相关科室共同讨论制定，严禁轻率采用高风险治疗方案。
5、多人和诊治方案，特别是高风险的方案，医生务必详尽地向患者本人或法定委托人仔细讲解，说明利弊，取得病人的配合与理解，在客观介绍的基础上由病人选择治疗方案，以保障病人的合法权利，减少医疗纠纷和医疗事故的发生。
医疗风险防范和控制管理办法
医疗风险指卫生技术人员在从事医疗活动的过程中存在的对患方或医方造成伤害的危险因素。对患方是指存在于整个医疗服务过程中，可能会导致损害或伤残事件的不确定性，以及可能发生的一切不安全事情。对医院是指在医疗服务过程中发生医疗失误或过失导致的不安全事件的风险。因其存在不确定性且与医疗质量有密切联系，故医院制定本制度以最大限度规避风险，构建和谐医患关系。
一、医疗管理方面
1、因医院内部对各专业的人力、技术、设备配置等不同，客观上会造成对某些疾病诊治水平的差异，故医院界定有关专业疾病收治范围进行专业准入规范，各临床科室均须严格按照收治范围诊疗患者。
2、对科室手术级别和人员资质进行规范，并由医院统一按照规划分配名额，各临床科室要严格执行手术分级制度，并落实手术准入制度，特别在ICU、门急诊等关键科室的人力和设备配置也要按照医院部署开展诊疗工作，避免出现漏洞或制度缺陷。
3、医院统一医疗、护理流程，制定各项诊疗操作规范，强化环节控制。
4、保障医疗信息通畅，强化问题逐级上报机制，杜绝出现医疗问题后隐瞒不报现象，加强不良事件防范力度，规避同一问题重犯的风险。
二、医务人员能力和道德培养 医务人员是医疗活动的主体，是降低医疗风险的基本要素，提高医务人员的综合素质，规范的医疗行为以及强化全员参与意识，对于降低医疗风险和提高医疗质量有着举足轻重的意义。
医院要定期组织医务人员业务培训和医德教育，通过分析讨论，批评教育和学习培训，以及必要的按章处罚来提高全院职工风险防范和持续质量改进的意识和能力。
三、设施问题
1、抢救设备
必需定期检查、维护并务必有记录，使其永远处于备用正常运行状态，一旦抢救病人过程中设备出现故障，尤其是呼吸机、麻醉机、喉镜、吸痰器等等，容易导致严重后果，对于电源插座之类都应列入定期检查和维护项目之中。
2、实验设备故障导致检查报告有误，错误报告可能会引导临床医师判断失误。
四、医疗风险防范管理的监控程序
深刻地认识那些可能影响组织目标实现的医疗风险以及现有医疗风险控制措施的充分性和有效性，为确定最合适的医疗风险应对方法奠定基础。医疗风险评估的结果可作业组织对策过程的输入。
1、医疗风险识别
医疗风险识别是发现、认可并记录医疗风险的过程。目的是确定可能影响系统或组织目标得以实现的事件或情况，一旦医疗风险得以识别，组织应对现有的控制措施（人员、过程和系统等）进行识别，医疗风险识别过程包括识别那些可能对目标产生重大影响的医疗风险源、影响范围、事件及其原因和潜在的后果，及组织因素也应被纳入医疗风险识别的过程中。
2、医疗风险分析
医疗风险分析是确定医疗风险是否需要处理以及最适当的处理策略和方法。医疗风险分析要考虑导致医疗风险的原因和医疗风险源、医疗风险后果及其发生的可能性，识别影响后果和可能性的因素，还要考虑现有的医疗风险控制措施及其有效性。然后结合医疗风险发生的可能性及后果来确定医疗风险水平。一个医疗风险事件可能产生多个后果，从而可能性影响多重目标。医疗风险分析通常趿对医疗风险事件潜在后果及相关概率的估计，以便确定医疗风险等级。
3、后果分析
后果分析可确定医疗风险影响的性质和类型。某个事件可能会产生一系列不同严重程度的影响，也可能影响到一系列目标和不同利益相关者。在明确环境信息时，就应当确定所需要分析的后果类型和受影响的利益相关者，后果分析可以有包括从结果的简单描述到制定详细的数量模型等多种形式，应包括：考虑现有的后果控制措施，并关注可能影响后果的相关因素；将医疗风险后果与最初目标联系起来；对马上出现的后果和那些经过一段时间后可能出现的后果两种情况要同等重视；不能忽视次要后果，例如那些影响附属系统、活动、设备或组织的次要后果。
4、不确定性及敏感性因素
在医疗风险分析过程中经常会涉及到相当多的不确定性因素。认识这些不确定性因素对于有效地理解并说明医疗风险分析结果是必要的。应尽可能充分阐述医疗风险分析的完整性及准确度，如有可能，应识别不确定性因素的起因，敏感的参数及其敏感度应予以说明。
五、医疗风险发生后监控和管理流程
1、首先确认发生的事实；
2、重点发现体制上、流程上、制度上的缺陷或漏洞；
3、投入人、财、物力解决问题以及采取有针对性的培训；
4、修订完善医疗缺陷防范管理条例并坚持落实规范和标准；
5、制定质量检查标准项目并选项检查。
管理人员的工作职责是设计管理程序、监测管理过程、收集分析资料、持续质量改进。
六、监督和检查
作为医疗风险管理过程的组成部分，应定期对医疗风险与控制进行监督和检查，以确认医疗风险评估的结果符合实际经验，医疗风险评估技术被正确使用，医疗风险应对有效。
医疗设备风险评估管理制度
1、医疗设备的大量应用于临床，如在使用和管理诸方面造成不当，会给病人和使用人员带来各种风险和隐患，应对在用的医疗设备进行安全风险评估，定期监测和建档，以保证医疗设备应用的安全、有效。
2、以医疗设备风险管理行业标准《YY/TT031 6-200、ISOI 4971-11998》，制定本单位医疗设备风险管理和评估制度，以确保对病人和使用人员不造成危害，保证患者的生命安全。
3、医疗设备风险管理体系应有医护人员、病人、医学工程人员组成，建立相关组织机构，实行医院全方位医疗设备风险安全分析、评估管理。
4、医疗设备应用安全风险来源：
（1）医疗设备在使用中设备出现故障时对病人的伤害；（2）由于使用者操作不当造成对病人的伤害；
（3）由于带有放射源或电离辐射、电磁辐射的医疗设备造成的人员伤害；
（4）由电气安全引起的问题：医疗设备绝缘程度下降、保护接地不当等因素造成的人员伤害；
（5）因机械、光学、化学等有害物质污染出现的安全问题；（6）由于各设备的组合相互之间产生影响造成的人员伤害；（7）其他可能对病人和工作人员造成伤害的风险。
5、风险评估分析应根据不同设备、不同条件充分考虑到医疗设备在使用过程中可能出现的安全风险因素，作相应措施。勤劳的蜜蜂有糖吃
6、风险管理应有风险分析、风险评估、风险控制三部分组成，应对一些生命支持和功能支持的医疗设备制定巡诊计划，（如呼吸机、监护仪、高频手术设备、各类光学内窥镜、体外循环设备、X线诊断设备等）根据反馈的情况，及时整改。
第三篇：4.2.2.1乡镇卫生院医疗质量管理制度
卫生院医疗质量管理制度
医疗质量是医院发展之本，为切实加强医疗质量管理，提高医疗技术服务水平，保证医疗安全，促进医院不断发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施规范化医疗质量管理，使医院的医疗质量管理工作达到规范化，提高工作质量及效率。
一、指导思想
（一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。
（二）、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。
（三）、强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。
（四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。
二、管理体系
全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理。
（一）、医院医疗质量管理委员会
医院医疗质量管理委员会由院领导和临床专家、科主任组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量控制办公室作为常设的办事机构。其职责分述如下：
1、医疗质量管理委员会职责
（1）、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。
（2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。
（3）、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护理质量。
（4）、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。
（5）、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。（6）、对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。
2、医疗质量控制办公室职责
（1）、医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。
（2）、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。
（3）、抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。
（4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。
（5）、每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。
（6）、定期编辑医疗质量简报和不良医疗文件公示栏。
（二）、科室医疗质量控制小组职责
科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下：
（1）、各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。
（2）、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。
（3）、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。（4）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。
（三）、医务人员自我管理
在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下：
1．门诊医师
（1）严格执行首诊医师负责制。
（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。（3）门诊病历书写完整、规范、准确。（4）合理检查，申请单书写规范。（5）具体用药在病历中记载。
（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。（7）处方书写合格。
（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a.建议专科就诊；b.请上级医师诊视；c.收住院。
（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a.收住院；b.患者拒绝住院需履行签字手续。
（10）按专科收治病人。
（11）按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。2．病房住院医师
（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。
（4）病历书写完整、规范，不得缺项。
（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。
（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。
（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。
（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。
（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。
（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。
3．病房主治医师
（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。
（2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。
（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。
（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。
（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。
（6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。
（7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。
（8）手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。
（9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。（10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。4．病房主任（副主任）医师
（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。
（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。
（3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。
（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。未确诊病人应有：①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法；③拟定相应的治疗措施。危重病人应有：①当前的主要问题；②解决主要问题的方法。
（5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务处申请院外会诊或远程会诊。
（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。（7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。
（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。（9）审签主治医师审查的转科、出院病历。
（三）、医务人员自我管理
在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下：
1．门诊医师
（1）严格执行首诊医师负责制。
（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。（3）门诊病历书写完整、规范、准确。（4）合理检查，申请单书写规范。（5）具体用药在病历中记载。
（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。（7）处方书写合格。
（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a.建议专科就诊；b.请上级医师诊视；c.收住院。
（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a.收住院；b.患者拒绝住院需履行签字手续。
（10）按专科收治病人。
（11）按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。2．病房住院医师
（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。
（4）病历书写完整、规范，不得缺项。
（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。
（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。
（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。
（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。
（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。
3．病房主治医师
（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。
（2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。
（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。
（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。
（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。
（6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。
（7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。（8）手术治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。
（9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。（10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。4．病房主任（副主任）医师
（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。
（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。
（3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。
（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①
诊断及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。未确诊病人应有：①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法；③拟定相应的治疗措施。危重病人应有：①当前的主要问题；②解决主要问题的方法。
（5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务处申请院外会诊或远程会诊。
（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。（7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。
（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。（9）审签主治医师审查的转科、出院病历。
王浩屯镇中心卫生院 2017年2月1日
第四篇：医疗质量安全示范乡镇卫生院
关于开展创建丽水市“医疗质量安全示范乡镇卫生院”活动的通知
索引号： 002645443-02-2012-0051 生成时间： 2012-06-25 发布机构： 丽水市卫生局
丽卫„2012‟152号
关于开展创建丽水市“医疗质量安全示范
乡镇卫生院”活动的通知
各县（市、区）卫生局，丽水经济开发区卫生局：
乡镇卫生院由于受人员、设备、场地等限制，医疗质量管理意识相对薄弱，医疗安全隐患较为突出。为完善乡镇卫生院服务功能，提升服务能力，确保医疗安全，市卫生局决定开展创建丽水市“医疗质量安全示范乡镇卫生院”活动，现将有关事项通知如下：
一、创建范围
全市各乡镇中心卫生院，争取每个县（市、区）有2所乡镇中心卫生院达标。
二、创建条件
1.依法执业。《医疗机构执业许可证》按时校验，无超范围执业、无非卫生技术人员从事诊疗活动、无私自采供血活动、无违规采购或使用假冒伪劣药品行为。无违反《传染病防治法》,造成严重后果行为。无未取得《母婴保健技术服务技术许可证》，开展相关母婴保健技术。
2.医疗安全。近2年未发生定性为完全责任的一级（或二级）医疗事故、及违反新农合政策事件。
3.重大事件。近2年未发生严重职务犯罪或严重违纪事件、群体性事件。4.指令性任务。及时完成卫生行政部门下达的指令性、公益性任务。
5.按照《丽水市“医疗质量安全示范乡镇卫生院”评估标准》评价，总得分率达到80%以上。
三、创建评比方法
丽水市“医疗质量安全示范乡镇卫生院”的创建采取申报评审制。2012年11月前，各乡镇中心卫生院对照创建条件进行自查，自查达标后向核发《医疗机构执业许可证》的卫生局提出申请。2012年12月前，县（市、区）卫生局对各申请单位统一组织考核后，将达到评估标准的，向市卫生局推荐并提出书面评估申请。2013年1月，市卫生局组织专家对申报单位进行现场评审。评审合格的乡镇中心卫生院，经公示无异议的，由市卫生局予以命名表彰。
四、几点要求
1.创建丽水市“医疗质量安全示范乡镇卫生院”是深化医药卫生体制改革，加强乡镇卫生院建设与管理，提高综合服务能力的基础工程。各地卫生局要加强领导，周密部署，强化指导，积极组织创建活动。
2.各地卫生局要加强对乡镇卫生院管理人员的培训，建立健全医疗质量控制体系，完善管理制度，加强医疗核心制度、病历书写、处方管理和合理用药、院感知识、麻醉药品管理等培训，在培训的基础上建立规范的管理制度，提高管理意识，消除安全隐患。
3.各乡镇中心卫生院要从保障人民群众身体健康的高度出发，按照创建要求，突出重点，标本兼治，不断强化“以人为本”的服务理念，以病人为中心,通过创建活动，全面提高乡镇中心卫生院医疗服务质量、公共卫生服务质量和服务环境及医护人员的职业道德素质水平。
附件：丽水市“医疗质量安全示范乡镇卫生院”评估标准
二○一二年六月二十五日
丽卫[2012]152号关于开展创建丽水市“医疗质量安全示范乡镇卫生院”活动的通知.ceb
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第五篇：医疗风险防范管理办法
西安市胸科医院 医疗风险防范管理办法
为了及时有效地识别、分析、评估、处理和监控医疗风险，提高医务人员对医疗风险的防范意识和能力，保障医疗安全。依据相关卫生管理法律法规，联系医院实际，制订本办法。
一、医疗风险定义：
医疗风险指卫生技术人员在从事医疗活动的过程中存在的对患方或医方造成伤害的危险因素。对患方是指存在于整个医疗服务过程中，可能会导致损害或伤残事件的不确定性，以及可能发生的一切不安全事情。对医院是指在医疗服务过程中发生医疗失误或过失导致的不安全事件的风险。
二、职责分工：
科室主任为预防、监控和处理医疗风险的第一责任人。科室质控小组全面负责医疗风险预防、风险评估、质量监控、风险处臵、缺陷整改等工作；对医疗风险作定期总结，跟踪评价；医务科是医院医疗风险的管理机构，接受科室医疗风险的预警和报告，并作出相应反应。
三、医疗风险识别：
医疗风险识别是发现、确认并记录已发生或可能发生医疗风险，一旦医疗风险得以识别，必须积极应对，防止损害进一步扩大。可能发生的主要风险列举如下：
（一）临床方面：⒈推诿、延误救治；⒉未按规定知情告知，谈话签字不规范；⒊重点病人管理不到位；⒋入院一周内仍诊断不清，病情疑难由外院转入的病人；⒌院内急会诊未按时到达；⒍超权限、开展诊疗或擅自改变集体讨论诊疗方案；⒎各种医疗意外；⒏非计划再次手术；⒐重大、疑难、复杂、危重等手术未经术前讨论和审批；⒑病人身份识别错误或手术部门、方式错误；⒒麻醉、护理、手术和各种有创诊疗的严重并发症；⒓使用药品、剂量、剂型、浓度错误；
13、急救药品、设备不能及时到位或失效；⒕无执业资格独立从事诊疗活动。15.患者占床不出院，高额医疗费拖欠。
（二）医院感染方面：⒈重大、特殊的医院感染（传染病院内扩散）；⒉多重或泛耐药菌株感染爆发；⒊消毒、隔离、预防违规。
（三）医技方面：⒈出现“危急值”检查结果；⒉医学标本错误、缺失，不能正常检测；⒊医用试剂或材料不合格，保管不当。
（四）设备药械方面：⒈医疗仪器、设备运转异常；⒉医用器械使用不正确；⒊医用耗材、内臵物不合格。4.处方、医嘱（剂量、剂型、浓度、用法、禁忌症等）错误，调剂差错；5.严重的药物不良反应；
6、药物存放不当，效期已过。
（五）后勤保障方面：⒈供电、供气、供水故障；⒉防滑跌未禁示或未采取措施；⒊应急逃生通道不畅或设施失效；⒋其它不良事件。
二、医疗风险的处理：
（一）风险报告：医疗风险信息来源于医务人员在诊疗过程中自我查找的按照医院不良事件要求及时上报。医院各职能部门在监查过程中发现的医疗风险，立即现场调查、核实，做好记录，及时上报主管部门。
（二）风险分析评估
各科室、各职能部门应按照有关的规章制度、规范、标准和规定对上报或检查掌握的医疗风险资料进行综合分析及评估，严重的或带有共性问题，提交相关医院安全委员会或院务会讨论、分析和定性。
三、风险处理
发生风险的当事人、科室和职能部门应根据岗位职责，有关规章制度和规定，确定处理方式，并及时作出有效的干预和防范措施，具体处理程序如下：
（一）临床类风险：涉及门诊和临床各科室，科主任、护士长及时掌握情况，当事人或科室要及时向医务科、护理部上报，并采取积极的干预措施；组织积极有效救治，尽可能弥补已发生的过失，尽量减少风险带来的损害；职能部门按相关制度进一步处理。
（二）医院感染风险：各临床科室及消毒供应室，将发生的院感风险，立即上报院感科，院感管理部门迅速查明原因，采取消毒、隔离、防护等措施，督促临床科室及时调整抗菌药物使用，全力救治病人，纠正、改进消毒、隔离、灭菌等不符合情况。职能部门按相关制度进一步处理。
（三）医技部门风险：各医技科室检出危急值立即通知有关医师或科室，并进行必要的复检核实，相关临床科室即刻采取或调整治疗措施。医务科按危急值报告制度考核。标本缺失、试剂缺陷上报医务科后立即查明原因，尽力纠正；职能部门按相关制度进一步处理。
（四）药械部门风险：医技、临床各科仪器、设备、耗材不能正常使用或不合要求，向设备科报告，造成医疗影响同时报告医务科或护理部，设备科立即查明原因，安排检修或更换，根据不同后果按质量考核标准处理。临床医生、护士或科室发现严重药物不良反应，马上予以相应处臵、封存残药或包装瓶盒，上报临床药学室，并按《药物不良反应报告与处臵规定》处理；药房调剂人员，发现处方、医嘱错误，先不发药，并通知医生核对、纠正；药品逾期或保存不当，药剂科立即撤柜、清理；职能部门按相关制度进一步处理。
（七）后勤保障风险
各科室发生后勤保障问题，及时通知有关部门、值班人员到场，检修排除故障；如造成不良后果报告总务科，并采取措施，制止事态发展，减少损失；职能部门按相关制度进一步处理。
四、医疗风险预防
医疗风险重在预防，全院职工必须树立医疗风险防范意识，自觉参与风险监测和报告，一旦出现及时采取有效的控制措施，平时工作中应严格执行相关卫生管理法规和制度，总体要求如下：
（一）临床、医技科室及有关部门围绕保障病人的医疗质量与安全，防范医疗风险建立各项规章制度。
（二）切实加强对下列重点患者的关注与沟通：孤寡老人或虽有子女，但家庭不睦者；在与医务人员接触中已有不满情绪者；病情复杂，预计手术等治疗效果不佳，各种信息表明可能产生纠纷者；本人对治疗期望值过高者；需使用贵重自费药品和材料者；
（三）严格执行首诊负责制，严禁推诿病人，保证 “绿色通道”畅通
（四）严格医务人员资格准入，特殊岗位持证上岗。
（五）加强围手术期管理，认真落实手术资格准入、手术分级管理、手术安全核查制度。
（六）实施临床路径的单病种质控，执行临床诊疗常规和技术准备，规范医务人员诊疗行为。
（七）严格把握高风险诊疗操作的资格认定和管理。
（八）切实保障患者的权益，做好知情同意告知工作。
（九）遵循药物使用原则，安全、合理用药。
（十）各诊疗环节认真做好核查。
（十一）各种救治设备、设施和器械要处于完好备用状态，随时可投入使用，特殊抢救设备，需要时服从医务科、护理部统一调配。
（十二）全院各科室及医务人员应竭尽全力相互配合、共同协作，积极应对医疗风险，保障病人安全。
西安市胸科医院 投诉管理制度
为进一步加强投诉管理，保证各类投诉及时有效处理，现结合医院工作实际，特制定投诉管理制度。
一、目的意义
患者的投诉对于医院发现缺陷、堵塞漏洞、改进服务有着非常重要的意义。认真接待患者投拆，诚恳接受患者批评，妥善处理投诉纠纷是构建和谐医患关系的重要举措，是各科室义不容辞的责任。
二、投诉归口管理的原则
实行“首接负责制，分管负责制”的投诉处理机制。各部门接到患者或其家属投诉后，无论是否与本部门相关都必须热情接待，尽力疏导。需要专门科室解决的，必须安排专人引领，禁止任何形式的推诿和回避。
三、患者投诉途径与渠道
1、医院投诉监督电话、医院网站、院长信箱、电子邮件、信件，医院公众场所的意见箱，各科室意见箱、意见薄(本)、门诊一站式服务中心。
2、执行院总值班制度，实行24小时值班，接听电话、接待来访、受理投诉。
3、各部门、各科室接待受理的投诉。
4、召开病员评议医院行风座谈会、病员访问等形式，听取病员及陪人意见。
5、聘请社会监督员，每年召开一次社会监督员代表座谈会议，听取意见及建议。
四、投诉归口管理
1、医疗服务质量、医疗纠纷、医德医风投诉、行业作风投诉由医务科受理。
2、护理服务质量投诉由护理部受理。
3、价格服务投诉由财务科受理。
4、窗口部门医疗服务质量、纠纷投诉由门诊部受理。
5、药品质量及药事管理方面的投诉药剂科受理。
6、医疗设备、医用耗材质量投诉由设备科受理。
7、院内感染方面的投诉由感染办受理。
8、医保、新农合投诉由医保办受理。
9、后勤服务保障投诉由总务科受理。
10、节假日投诉电话由总值班受理。
五、受理投诉条件
1、投诉者必须是到我院治疗或工作关系过程中，因自己的合法权益直接受到侵害的患者和合法代理人。
2、有明确的投诉者(对象)、事实根据和具体要求。
3、投诉者应有文字材料，或本人口诉由受理部门笔录后，投诉人签字后作为投诉材料。电话方式投诉的，投诉人应报出真实姓名、联系地址、通讯方式，受理科室应做好记录。投诉的匿名信件和电话，按国务院《信访工作条例》和中纪委对匿名信处理规定等有关文件精神办理。
六、投诉处理程序
1、各科室负责人是接待处理投诉的第一责任人，应建立群众来信来访投诉记录登记本。一般投诉积极处理解决，直到患者满意而归；重大事项的投诉及时向分管领导和院领导汇报。
2、对缺少凭证和情况不明的投诉，要及时通知投诉者，待补齐所需材料后受理。
3、投诉内容涉及多个职能部门的，由为首的职能部门牵头，其余部门必须无条件地配合处理，不得互相推诿扯皮，影响案情的办理。
4、在调查核实案情时应有两人随行，要认真做好笔录并让调查人签名盖章。
5、受理投诉的部门和办理人员要以事实为依据，以法律法规为准则，公正办案处理投诉，保护双方当事人的合法权益。在查清事实、分清责任的基础上进行调解处理，使投诉者和被投诉者双方互相谅解，达成协议。
6、对投诉立案调查的投诉事件，受理部门应在30日内向投诉者作出书面答复，对疑难、复杂的案件最迟不能超过60日，并告知投诉人延期理由。书面答复要写明以下内容：调查核实过程、事实证据、责任及处理意见。
7、对有重大影响、疑难、复杂的案件，实行集体会审，并征询法律顾问的意见，对调解无效的案件，及时告知投诉人按法律程序处理。
8、投诉人无理取闹，经劝阻、批评教育无效的，或投诉人捏造事实、诬告陷害他人，应及时告知相关部门处理。
9、投诉处理完毕后，整理与案件有关的资料，立卷归档，留档备查。
五、处罚措施
有下列情形之一，造成严重后果的，按医院有关规定进行严肃处理：
1、受理投诉部门应当作为而不作为，滥用职权，或使用法律法规错误或者违反法定程序，侵害投诉人合法权益的；
2、对收到或接到的投诉事项不按规定登记、对属于职权范围的投诉事项不受理的；
3、因投诉事件故意挑拨离间、激化矛盾的；
4、推诿、敷衍、拖延投诉事项办理或者未在规定期限内办结投诉事项的；
5、将投诉人的材料或者有关情况，未经投诉人同意外泄，或转给被投诉的人员或部门的；
6、办案部门或人员在处理投诉事项过程中，作风粗暴，激化矛盾并造成严重后果的；
7、打击报复投诉人，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
西安市胸科医院 医师定期考核制度
一、西安市胸科医院医师定期考核制度所称医师定期考核是指根据卫计委《医师定期考核管理办法》并按照医师执业标准对医师的业务水平、工作成绩和职业道德进行的考核。
二、依法取得医师资格，经注册在我医院执业的医师，其定期考核适用本实施办法。考核类别分为临床、中医（包括中医、民族医、中西医结合）、口腔和公共卫生。
三、医师定期考核原则上针对执业医师考核，特殊情况下也可针对执业助理医师考核。
四、医师定期考核应当坚持客观、科学、公平、公正、公开原则。
五、医师定期考核，我院每年进行一次，卫计委每两年一次。
六、医院成立医师定期考核委员会： 主 任 委员： 李向前 副主任委员：朱昌生 党丽云
委 员：许 优 苟超伦 迟 旭 毛晓辉 窦权利
张毅军 弓显凤 张 毅 杜苏丰 赵 坚 廉娟文
雍文成 蔡署波
医院医师定期考核委员会下设办公室，办公室设在医务科。
七、医院医师定期考核委员会负责医院医师定期考核的组织、实施和考核结果评定工作，并向市卫计委报告考核工作情况及医师考核结果。
八、医院医师定期考核委员会负责贯彻执行卫计委《医师定期考核管理办法》、及省市卫计委的具体要求，负责拟定医院医师考核工作制度，对医院医师定期考核工作进行领导、组织及检查，保证考核工作规范进行。医院医师定期考核办公室（医务科）执行医院医师定期考核委员会的指示和工作安排，负责协调医院医师定期考核工作。医院各相关行政职能科室按照规定建立健全医师定期考核制度，执行医院医师定期考核委员会的指示和工作安排，负责本部门的医师定期考核工作。
九、医师定期考核包括业务水平测评、工作成绩和职业道德评定。
（一）、业务水平测评
1.业务水平包括：医师对医疗卫生管理相关法律、法规、部门规章等的掌握情况，医师应用本专业的基本理论、基础知识、基本技能解决实际问题的能力，医师学习和掌握新理论、新知识、新技术和新方法的能力，医学文书的规范化书写情况。
2.医师对医疗卫生管理相关法律、法规、部门规章等的掌握情况和医师应用本专业的基本理论、基础知识、基本技能解决实际问题的能力由医务科负责组织测评；医学文书的规范化书写情况由质控办负责组织测评；学习和掌握新理论、新知识、新技术和新方法的能力由医务科负责组织测评；传染病防治的掌握情况由防保科负责组织测评；医院感染管理和医疗废物管理的掌握情况由控感科负责组织测评。
3.医疗卫生管理相关法律、法规及部门规章主要包括：《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和**婴保健法》、《中华人民共和国献血法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗废物管理条例》、《病历书写基本规范（试行）》、《医疗机构病历管理规定》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理暂行规定》、《医师定期考核管理办法》、《放射诊疗管理规定》、《医院感染管理办法》、《医疗广告管理办法》、《医院管理评价指南（试行）》、《抗菌药物临床应用指导原则》以及《医务人员医德规范及实施办法》等。
（二）工作成绩评定
1.工作成绩包括医师执业过程中，遵守有关规定和要求，本完成工作的数量、质量和政府指令性工作的情况。
2.遵守有关规定和要求由人事科负责组织评定；完成工作（接诊门诊患者，管理住院患者，完成手术、麻醉或特殊检查与治疗，参与重大抢救，会诊）的数量由医师本人、财务科信息室及病案室提供；完成工作的质量由医务科、质控办、控感科、防保科、门诊办等部门按照各自的分工分别负责组织评定；完成政府指令性工作的情况由医务科负责组织评定。
（三）职业道德评定
1.职业道德包括医师执业中坚持救死扶伤，以病人为中心，以及医德医风、医患关系、团结协作、依法执业状况等。
2.执业中坚持救死扶伤，以病人为中心，依法执业状况由医务科负责组织评定；医德医风、医患关系、团结协作由医务科、质控科、科教科、门诊办等部门按照各自的分工分别负责组织评定。
十、考核程序
医师定期考核程序分为一般程序与简宜程序。符合下列条件的医师定期考核执行简宜程序： 1.具有5年以上执业经历，考核周期内有良好行为记录的； 2.具有12年以上执业经历，在考核周期内无不良行为记录的； 3.省卫计委规定的其他情形。简宜程序：医师本人书写述职报告，医院相关行政职能科室组织评议、签署意见，医院医师定期考核委员会审核。
其余人员执行一般程序。一般程序：医师本人书写述职报告，相关行政科室按照各自的职责分工分别负责相应的测评（评定）工作，填报《西安市结核病医院医师定期考核表》报医务科。
十一、考核结果：考核结果分为合格和不合格。工作成绩、职业道德和业务水平中任何一项不能通过评定或测评的，即为不合格。考核结果将记入医师《医师执业证书》的“执业记录”栏，并录入医师执业注册信息库。
医师在考核周期内有下列情形之一的，医院将认定为考核不合格： 1.在发生的医疗事故中负有完全或主要责任的； 2.未经批准，擅自在医院以外的医疗、预防、保健机构进行执业活动的； 3.跨执业类别进行执业活动的； 4.代他人参加医师资格考试的； 5.在医疗服务活动中索要患者及其亲友财物或者牟取其他不正当利益的； 6.索要或者收受医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或其工作人员给予的回扣、提成或者谋取其他不正当利益的； 7.通过介绍病人到其他单位检查、治疗或者购买药品、医疗器械等收取回扣或者提成的； 8.出具虚假医学证明文件，参与虚假医疗广告宣传和药品医疗器械促销的； 9.未按照规定执行医院感染控制任务，未有效实施消毒或者无害化处臵，造成疾病传播、流行的； 10.故意泄漏传染病人、病原携带者、疑似传染病病人、密切接触者涉及个人隐私的有关信息、资料的； 11.从事疾病预防控制的医师未依法履行传染病监测、报告、调查、处理职责，造成严重后果的； 12.考核周期内，有一次以上医德考评结果为医德较差的； 13.无正当理由不参加考核，或者扰乱考核秩序的； 14.违反《执业医师法》有关规定，被行政处罚的。
十二、处罚：对考核不合格的医师，暂停执业活动3个月至6个月，并接受培训和继续医学教育；暂停执业活动期满，由医院再次进行考核。对考核合格者，允许其继续执业，但该医师在本考核周期内不得评优和晋升；对考核继续不合格的，注销注册，收回医师执业证书。
十三、医师认为医院的考核人员与其有利害关系，可能影响考核客观公正的，可以在考核前向医院申请回避。理由正当的，医院可予以同意。
十四、各相关科室可依据本实施办法并结合本科室的工作情况，制定本科室的具体工作细则。
十五、本实施办法自下发之日起执行。
西安市胸科医院
医疗纠纷差错、差错及事故处罚办法
一、概念
（一）、医疗纠纷（争议）：指病人及家属对医务人员技术、服务、管理等方面的工作不满，认为医务人员在诊疗过程中有失误（或差错），对病人出现的伤残、死亡以及诊疗延期或痛苦增多等情况，要求追究责任或赔偿损失等，在未进行医疗事故技术鉴定之前统称医疗纠纷。
（二）、医疗差错：指在诊疗活动中，医务人员虽有失职行为或技术过失，但未给患者造成死亡、残废、或组织器官损伤导致功能障碍的不良后果。分为严重医疗差错和一般医疗差错。严重医疗差错是指由于医务人员的失职行为或技术过失，给患者造成一定痛苦，延长了治疗时间。一般医疗差错是指医务人员虽有失职行为或技术过失，但未给患者造成痛苦。
（三）、医疗事故：指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，由于过失造成患者人身损害的事故。
根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级： 一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；
二级医疗事故：造成患者重度残疾、器官组织损害导致严重功能障碍。
三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍。
四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。医疗差错及事故的直接（主要）责任人，是指其行为与患者的不良结果之间有直接的关系，并对不良后果起决定作用的人员。由复杂原因或多环节因素而产生的医疗差错及事故，根据相关人员在造成不良结果过程中所起的作用，确定其所负责任。
二、医疗差错及事故的处罚
（一）由责任原因引起者，对直接责任人按下述规定处罚。
1、一级医疗事故：全院通报批评；当事医生暂停1年执业活动；给予行政记大过。
2、二级医疗事故：全院通报批评；当事医生暂停半年执业活动；给予行政记过。
3、三级医疗事故：全院通报批评；当事医生暂停3个月执业活动；给予行政警告。
4、四级医疗事故：全院通报批评；当事医生暂停1月执业活动。
5、严重医疗差错：全院通报批评；当年不得晋升专业技术职务。
6、一般医疗差错：全院通报批评。
7、对极端不负责任，致使患者死亡、残废或器官功能障碍，情节特别恶劣，需依法追究其刑事责任的，报请有关部门依法处理。
（二）、由技术原因引起的医疗差错及事故（院重大业务除外），按责任原因引起的医疗差错及事故处罚规定低一等级进行处罚，但一般可免予行政处分。对情节严重的（指行为人技术过失为医疗差错及事故发生的主要因素，但其中责任因素仍占有不可忽视的地位或差错及事故发生后推托责任的）也应酌情给予行政处分。
（三）、对发生医疗差错或事故的科室（院重大业务除外），因此而发生的医疗欠费及对患者的补偿的处理。
由直接责任人、科室和医院三方承担。累计费用小于10000元的，责任人承担20%；10000-50000元的，责任人承担20%~15%；50000-100000元的，责任人承担15%~10%；100000元以上的，责任人承担10%~7%。其余部分科室承担60%（从科室奖金中扣除），医院承担40%。
本办法适用于临床医疗、医技人员。进修人员发生严重医疗差错或医疗事故，退回原单位，并按相应医疗差错或事故等级提出处理意见通知所在单位，并追究带教老师及科室的责任，按相关规定处罚。合同制及返聘医务人员发生医疗差错或事故，按相应规定处罚；发生严重医疗差错事故及以上者，立即解除用工合同及解聘。
西安市胸科医院医德考评制度
为进一步加强我院医德建设，提高医务人员职业道德素质和技术服务水平，依据国家相关法律，法规和规章，规定制定我院的医德考评制度。
１、各科室必须把医德教育和医德医风建设作为目标管理的重要内容。每月由科室组织全科人员学习医德医风的相关资料及先进事迹，每季度安排全科人员参加由医院组织的医德医风相关培训。
２、各科室认真贯彻执行卫计委颁发的《医务人员医德规范》《医务人员九不准》等各类医德医风相关规定或要求，对违反《医德规范》及“九不准”的个人要进行严肃处理，科主任牵头带领全科人员学习九不准，知晓率达到100%。
３、医院根据医德规范，建立医德考核与评价制度，制定医德考核标准及办法，建立医务人员医德档案，并将医德考评的结果与岗位竞聘，职称晋升挂钩。
4、各科室成立以科主任为组长由3-5人组成的医德考评小组，每个科室固定专人负责科室医德考评工作的具体工作，每的科室医德考评结果要及时上报医务科。
5、医德考核以自我评价与社会评价、科室考核与上级考核、定期考核与随时考核相结合的办法进行。
６、医德考核成绩优秀者，应给予表彰和奖励；对医德考核成绩差者，应进行批评教育；对于严重违反医德规范，触犯行政规章及法律者，按照相关规定严肃处理。
西安市胸科医院 2018年1月5日
西安市胸科医院
流浪乞讨患者救治管理制度
为进一步做好我院的流浪乞讨患者救治管理工作，维护我院的正常诊疗秩序，保障社会公益性救助，根据《西安市卫生局关于切实做好城市流浪乞讨人员中危重病人医疗救治工作的通知》特制订本管理制度
一、组织机构：医院成立流浪乞讨患者救治管理办公室，办公室设在医务科，组长：许优，组员：曹纪鸿
二、救助对象：“生活无着落的流浪乞讨患者”是指是因自身无力解决食宿，无亲友投靠，又不享受最低生活保障或者农村五保供养，正在流浪乞讨度日的人员。
三、救治流程：我院救治对象主要通过西安市急救中心、救助管理站及其他医院转诊三条渠道来院。
1、急救中心送入：
①应督促出诊120医师填写，《院前院内交接记录单》（黄单子），内容包括：详细的发现地点，出诊救护车车牌号，出诊医师及护理人员的姓名等信息。
②督促110出警警官填写《110出警单》（蓝单子）。
③接诊医师填写《医院流浪乞讨病人危重病人医疗救治登记表》，查看患者有无外伤，随身携带的物品，接诊医生、护士签字。
④以上2张表格在病人收治2天内交医务科登记存档，随身携带物品封存，证件原件由护士长保管，复印件交医务科保管。
⑤由主管护师给食堂打电话，食堂安排患者饮食，每日标准13元。
2、救助站送入：
①救助站出具《西安市流浪乞讨人员危重病人救治介绍信》，主管医师按要求填写。
③接诊医师查看患者有无外伤，随身携带的物品，接诊医生、护士签字将详细情况填写《医院流浪乞讨病人危重病人医疗救治登记表》，④以上2张表格在病人收治2天内交医务科登记存档，随身携带物品封存，证件原件由护士长保管，复印件交医务科保管。⑤由主管护师给食堂打电话，食堂安排患者饮食，每日标准13元。
3、其他医院转诊：
必须经过医务科，并由医务科登记上报民政局后方可转入我院。
四、流浪乞讨患者的救治要求
①、通知医务科为患者拍照（上班时间）。
②、要求合理检查，合理用药，合理治疗，以最合理的费用完成对流浪乞讨患者的治疗。
③、救治费用到达3000元时或住院天数到达30天，必须马上上报医务科专干。
五、流浪乞讨患者的转归：
1、患者自行离院：主管医师完善病历，由患者签字表述离院意愿，随身物品证件清点后交还患者。
2、患者要求返回救助站：由医务科联系救助站，确定方式及时间后，通知临床科室。
3、患者转诊其他医院：由医务科联系确定方式及时间后，通知临床科室。
4、患者死亡。
六、流浪乞讨危重患者死亡处理流程：
1、收住科室通知医务科（非工作时间通知总值班）。医师完善病历，填写《死亡医学证明书》（死亡时间精确到分钟），并交医务科。患者随身物品封存，证件交出警110警官。
2、流浪乞讨患者收住科室通知保卫科报110出警，110出警后，流浪乞讨患者收住科室医师配合警官做好笔录。出警单交医务科。
3、护理人员对尸体必须按照规范要求进行处理，保证遗容整洁，医务科（非工作时间总值班）为死亡患者拍照，照片交医务科登记存档。
4、殡仪馆运尸车达到后，由值班医师通知保卫科，由保卫科安排人员帮助殡仪馆人员搬运尸体。
七、工作要求
1、流浪乞讨患者人员成分复杂，实施救治政策性强、工作难度大、各科室要充分认识流浪乞讨患者救治工作的重要性，切实增强责任，各司其职、紧密配合共同做号流浪乞讨患者的救治工作。
2、各临床科室不得以任何借口推脱，拒收流浪乞讨患者，由于推脱，拒收造成的一切不良后果由相关人员负责。
3、请各临床科室必须严格按照流程处臵流浪乞讨患者，保证各项手续单据齐全。
西安市胸科医院 2018年1月5日
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