车险人伤理赔存在的问题及对策研究(毕 业 设 计)

第一篇：车险人伤理赔存在的问题及对策研究(毕 业 设 计)

学院：专业：班级：姓名：学号：毕 业 设 计

目 录

摘要： 引言：

一、车险人伤理赔的主要特点及现状分析

1.1车险人伤理赔的主要特点 1.2车险人伤理赔管理存在的问题 1.3车险人伤理赔风险控制缺陷分析 1.4车险人伤案件理赔管控现状

二、车险人伤理赔问题产生的原因

2.1车险人伤理赔管理问题产生的原因 2.2车险人伤理赔风险产生的原因 2.3车险人伤理赔难产生的原因

三、针对车险人伤理赔问题的对策研究

3.1车险人伤理赔管理问题的对策研究 3.2人伤理赔风险管控的措施 3.3对人伤案件理赔管控的对策建议

四、总结

五、参考文献

一、车险人伤理赔的主要特点及现状分析

1.1车险人伤理赔的主要特点

车险人伤理赔指机动车辆因发生交通事故造成人员伤亡，由交强险、商业第三者责任险承担的保险理赔。随着机动车保有量的快速增加、国家对人身伤害赔偿进一步重视，车险人伤理赔的影响面也日益凸显。具体来看，呈现出以下几个特点：(1)社会影响大。

从各个方面来看，车险人伤理赔的社会关注度越来越高，社会影响日益增大。一是我国交通事故率偏高。随着我国机动车保有量的迅速增加，交通事故也随之大幅增加，相关伤亡人数多年居世界首位。据统计，2010年全国共接报道路交通事故390．6万起，造成6．5万人死亡、25．4万人受伤。二是交强险政策性强。交通事故受害人的伤亡首先在交强险责任限额内予以赔付，而交强险作为强制性险种，其本身带有较强的政策性。三是民众维权意识增强。随着国家对民生越来越重视，人身伤害赔偿标准大幅度提高，老百姓的维权意识也日益增强。

(2)流程环节多。

对于涉及人员伤亡的同一起交通事故，保险公司采取交强险和商业险“分开立案、统一赔付”的理赔措施，流程环节较多。一方面，对交强险人伤案件，首先通过“交强险理赔服务通道”预先垫付抢救费用，事后再在交强险限额内核赔。另一方面，对商业险人伤案件，首先区分人伤程度，确定一次性赔偿或进一步审核定损，并待交强险核赔金额确定后，再在商业险项下对剩余部分进行赔偿。因此，人伤案件理赔的技术含量也越来越高，工作难度也越来越大。

(3)法律关系复杂。

车险人伤案件处理涉及到三方和两个不同的法律关系。一方面，被保险人和受害人之间是民事损害侵权关系，主要受民法等相关法律法规约束。另一方面，被保险人与保险人之间是合同关系，主要受合同法、保险法的约束。法律关系的不同导致被保险人需要支付给受害人的赔偿与其可以从保险公司获得的赔偿有可能存在差异，往往容易引起纠纷。

1.2车险人伤理赔管理存在的问题

(1)理赔管理软实力不强

一是理赔专业力量不足。人伤理赔人员必须具备专业的医学、保险、法律等专业知识，但部分保险公司没有配备或配足该类人员，如缺少人伤核损医生和法律工作人员，往往造成对案件处理中涉及的医疗费用、法律政策等把握不准，审核乏力。二是人伤理赔内勤和外勤跟踪人员素质参差不齐，整体技能偏低，而保险公司普遍缺乏对人伤理赔岗位人员的专题培训。三是保险公司普遍缺乏单独的人伤理赔管理系统，对人伤理赔数据分析等方面管控不到位，没有形成专业化管理机制。四是多数保险公司缺乏人伤理赔质量考核体系，理赔指标不理想。如跟踪及时率低，人伤任务件均跟踪次数少，估损偏低，绝对估损偏差率大且远高于车损险的绝对估损偏差率。尤其是中小型规模保险公司理赔管理指标通常表现更差。

(2)理赔内部管控成本高

一是理赔人员薪酬成本偏高。人伤理赔人员须具有很强的专业性，如，对伤者治疗提供必要的咨询指导和保险理赔方面的答疑解惑，对医疗费、误工费、护理费、死亡残疾赔偿金、残疾辅助器费、被抚养人生活费等众多费用进行项目审核。因此，保险公司招聘他们需要相对高的薪酬成本。二是案情调查核实代价高。事故处理需经过交通管理部门，人伤治疗需通过医疗机构，伤残评定需通过评残机构，残疾器具配置需通过残疾器具配置机构，身份和家庭情况调查需通过户籍管理机构，仲裁诉讼案件需通过仲裁机构或法院等。任何一个环节出了问题都将影响理赔管理质量。保险公司为准确判断保险责任和确定合理赔偿金额，通常要花费大量精力进行调查、核实。三是理赔协调工作量大。人伤案件处理中的一些费用认定、程序具体操作等都涉及到相关法律、法规和政策，而相当部分规定目前不明确。主要表现在：伤残人员的残疾辅助器还没有一个竞争性市场和透明的价格机制；护理人员的护理费用是按照其实际收入还是当地护理人员一般的工资标准进行支付，法律法规尚没有明确；人伤治疗的费用标准，有的地方采用基本医疗保险标准，有的地方在司法判决中不采纳该标准；对无名尸的死亡赔偿金、对胎儿等被抚养人生活费等问题，均没有明确的规定；误工费鉴定依据不明确。涉及这些方面处理的争议多、核赔弹性大，必须反复沟通协调。

(3)理赔风险管控难度大

一是骗赔猖獗，手段多样。如：提高伤残等级，套用或修改他人信息骗取赔款，“搭车开药”、“搭车治病”，抬高后续治疗费，拉长误工时间，抬高营养费要求等。有的被保险人伙同他人与医院合作，提供虚假证明、构造虚假赔案。部分医院或医护人员对于“不正常行为”十分配合。二是医疗道德风险不易监控。部分医院不规范，单纯强调经营效益，恶意给病人提高医疗消费，甚至将经济效益与医护人员的待遇挂钩，激励医护人员对伤者倾向于大检查、大处方，巧立名目多收费用；有的医院或医护人员，不配合保险公司跟踪调查等。三是案件处理流程环节多，难免产生“跑冒滴漏”。如有的人伤案件，出现交警部门超标调解、被保险人超责赔付，伤者盲目使用高档药、特效药、高档治疗材料，伤残鉴定部门伤残鉴定不合理，税务部门或伤者单位随意出具证明材料等隋况。

(4)理赔诉讼量居高不下

一是人伤案件处理中，被保险人或受害人往往对保险人认定的赔付标准产生异议，并通常由此产生诉讼纠纷。如有的伤者对保险公司扣减医保范围以外的自费药、外买药费用不能接受。有的在伤残补助费用赔偿中，执意坚信评残机构认定的不合理伤残等级；有的被保险人盲目承担受伤者一切费用，认为可以直接转嫁给保险人等。二是许多人对车险人伤理赔存在错误认识，以为买了保险，出险后所发生的费用保险公司应全部理赔，不理解保险公司的补偿原则。一旦不能满足其要求，他们就寻求所谓的“法律保护”，甚至有的被保险人或受害人在未经正常理赔程序的情况下就直接起诉保险公司。三是在司法实践中法院“习惯性”判保险公司败诉，一批律师甚至主动唆使被保险人或受害人通过诉讼来获取更大的好处。

1.3车险人伤理赔风险控制缺陷分析

车险人伤理赔是整个财产险公司理赔业务处理过程中风险最难以掌控的部分，由于人伤案件赔付项目多、处理环节复杂、牵涉面广、医学专业特殊以及相关法律法规的不健全，直接决定了车险人伤案件处理的复杂性。更因为车险人伤理赔牵涉到保险公司、被保险人、第三者三方关系，特别是新保险法允许三者直接向保险公司索赔，使得车险人伤理赔风险控制更加繁杂，困难重重。

（1）人伤理赔风险控制意识淡薄，资源配置严重不足

据统计，目前大部分财产险公司车险人伤理赔金额在车险总赔款中的占比已经超过40%，而车险人伤理赔中的水分已经超过30%，按照2009年行业车险赔款初步估计，年度车险人伤赔款水分已经超过百亿，如果不严加掌控，将对保险公司的正常经营和行业的健康发展造成重大影响。目前各财产险公司车险人伤理赔相关岗位和人员配备严重不足，大部分公司都仅仅在二级机构有人伤核赔岗位，三级机构基本不设立人伤核赔岗，一线人伤查勘人员配置更是缺失。行业普遍对人伤理赔风险估计不足，专业化风险管控意识淡薄，人伤条线资源配置严重不足，现有配置岗位也得不到应有的重视，人伤理赔风险控制面临失控。

（2）关键业务风险环节管控缺失，流程管控形同虚设

风险管理的最终落实还要靠制度管理，而业务处理流程的风险管控是制度的核心。目前行业车险人伤理赔业务处理流程中关键环节风险管控基本缺失，流程管理流于形式，无法达到

1.人伤案件现场查勘与复勘。人伤案件的理赔风险控制的关键环节就在于查勘，但目前行业人伤查勘人员基本没有得到配备，都是由车险查勘人员代替进行人伤调查，由于车险查勘员专业知识背景单一，且受长期车险查勘工作方式习惯影响，人伤调查流于形式，根本无法起到流程风险控制的作用。

2.人伤案件接案和理算。由于人伤案件赔偿项目多，涉及的相关案卷材料复杂，其中还涵盖了医疗费用的计算，大部分公司人伤案件的理算都没有复核流程，很难保证案件理算的准确性；由于人伤案件处理比较复杂，新《保险法》对补充材料又有一次性的明确规定，目前行业机构接案岗位普遍无法保证能实现法律的要求，存在很大的风险隐患。3.各种赔偿项目的过程处理。人伤案件涉及医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、整容费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、后续治疗费、丧葬费、死亡赔偿金等赔偿项目，每个赔偿项目都涉及不同的风险点，应对不同的风险控制方法和业务处理流程。目前行业机构还普遍没有实行针对性的人伤赔偿项目精细化的风险控制，风险控制漏洞比比皆是。

4.人伤案件案卷审核。人伤案件赔偿内容以及涉及的专业知识背景与车损赔偿截然不同，目前各家财险公司基本上还没有实现真正意义上的专业化案件审批制度转化，绝大部分机构还是在实行行政案件审批制度，而财险公司各级行政管理人员很少有医学专业知识背景，行业车险人伤案件审核质量堪忧。

5.涉诉案件的处理。保险行业理赔涉诉以车险为先，车险理赔涉诉又以人伤案件为最，司法环境是人伤理赔面临的一个突出的问题。由于人伤案件涉及面广、医学专业特殊以及相关的法律法规欠缺，导致法院的自由裁量度非常大，加大了人伤案件的诉讼难度。如何把握好涉诉人伤案件风险是车险人伤理赔风险控制的一个重要组成部分。

（3）行业人才匮乏，人伤理赔风险控制难以为继

目前行业医务核赔岗位人员 “招不来，留不住” 的现象普遍存在。其主要原因无外乎以下几条：一是行业对医务核赔工作的不重视，把医务核赔工作岗位等同于其他理赔相关岗位，对医学专业人才而言待遇偏低、不具备吸引力。二是医务核赔工作作为一个专业性非常强的工作条线，在财产险公司还没有形成一职业发展机制。现岗位医务核赔工作人员看不见职业前景，纷纷离职，转投其他行业。三是财产险公司普遍忽视医务核赔专业岗位的培育，新人得不到专业成长，普遍比较失落。四是行业没有统一的专业资质考核，医务核赔从业人员得不到职业认证，无法体现职业价值。

（4）管理手段单一，外部资源难以整合

人伤风险控制工作涉及面广，忽视任何一个环节都有可能导致风险控制结果的前功尽弃。当地医院、法院、伤残鉴定机构、交警部门、公安部门、公估公司、保险行业协会、律师事务所、残疾人联合会、社会医疗保险机构等等外部资源如果不能得到很好的管理，人伤风险控制就无法取得预想的结果。

1.4车险人伤案件理赔管控现状

在车险人伤案件的处理与管控过程中，财险公司都有一个共同的感受：车险的人伤案件看似简单，实际上却涉及多方利益，存在着诸多不可控因素。在经济利益错综复杂的情况下，财险公司通常成为各方利益的最终买家，承受了保单责任外的巨大损失。（1）车险人伤案件赔款占比高

从赔款结构占比看，车险人伤案件赔款已经成为影响车险赔付率的主要因素之一。资料显示，2008年一2009年，财险公司涉及人伤赔案从件数占比看均不足7％(2008年6．52％，2009年6．64％)，但2008年涉及人伤赔款达到车险赔款总额的45．72％。2009年度涉及人伤赔款总额占比已攀升至53．10％。

（2）法律环境较为恶劣

从案件赔付要素看，法律环境与承保条件的变化大大影响了人伤案件的赔付，赔偿项目、赔偿标准以及赔偿限额逐年增加。(一)交强险保额的提高，大大增加了人伤案件的赔款支出；(二)死亡、伤残案件的赔偿标准逐年递增10％一15％l(三)自费用药范围不断缩小，从原来的10％降到5％；(四)赔偿项目在诉讼实际中增加，营养费和精神损害费已经成为获赔项目；(五)案件处理费用逐年增加，诉讼费、鉴定费，律师费乃至执行费也影响了案件赔付，(六)受害人、车主维权意识的提高，客观上增加了财险公司的理赔难度和服务要求。

（3）手段单一，方式落伍

从理赔处理方式看，旧的理赔管控重点已经不适应新情况。首先，查勘人员重视车损现场的处理，忽略了人伤案件的现场调查，固有地认为事故责任由交警认定，查勘人员无法主动介入处理。其次，赔的重点仅仅放在车损案件，忽略了人伤案件的过程跟踪和事故调解的提前介入。第三，重视医疗费用事后的审核，忽略对医院和医疗机构的事前选择，没有提前介入医疗过程跟踪，没有提前管控伤残的医疗鉴定。第四，被动等待案件的责任认定或诉讼判决结果，而不是主动地从源头调查取证、参与事故原因调查从而改变案件的走向。

（4）环节多，左右因素大

从案件处理程序看，人伤案件的赔付多少，受外界众多因素的影响。(一)事故现场调查的影响：第一现场查勘员对事故当事人、目击证人的调查取证和事故成因分析的是否准确和有据可查，将影响理赔结果和赔付金额；(二)交警事故责任的影响：按规定，交强险限额以内不考虑事故责任划分，全部按照全责方式处理，交强险限额以外的商业险部分划分责任比例。同一起事故，不同的责任判定直接影响赔偿金额的高低。(三)医疗情况的影响：医院的等级与医疗费用有着直接关系，医生治疗的过程、用药情况、医疗器械及治疗的疗程与医疗费和误工费、护理费有着直接的关系，(四)医疗鉴定机构的影响：一个伤残等级需要支付二年的伤残赔偿金的标准，鉴定机构的公平、公正、合理性也直接影响着伤残赔偿金的支付，(五)调查结果的影响：受害者的户籍、家庭、职业状况与赔偿金、抚养费、误工费、护理费有着直接的关系；(六)法院与律师的影响：法院的调解与判决，当事人双方律师的专业水平与职业道德状况也将影响着案件的赔偿结果。

二、车险人伤理赔问题产生的原因

2.1车险人伤理赔管理问题产生的原因

(1)人伤理赔具有独特的内在属性

一是政策性。交强险具有准公共品属性，这使得人伤理赔在很大程度上打上了政策性烙印。诚然，交强险人道主义立场和保护交通事故弱势参与者利益的制度价值取向不容怀疑，但部分法院据此随意强行判令保险公司在交强险限额顶线赔付，有的还以所谓审判指导意见的方式强行把商业三责险按照交强险对待，完全抛开保险合同强判保险公司承担高额赔付。二是结案周期长。相对其他险种，车险人伤案件涉及伤者的医院治疗、伤残鉴定、健康恢复和保险公司的理赔单证收集与审核等方面，一般结案周期较长，保险人与伤者往往信息不对称，道德风险较大。三是人伤理赔受第三方行为影响大。如人伤治疗费用高，被保险人往往难以承受或逃避承受，受害人得不到合理补偿，就希望通过诉讼渠道解决；相关部门的部分工作人员缺乏社会责任感，对保险人调查取证不配合。四是人伤案件赔付受制于车险本身责任和市场变化影响。如2008年2月份实施的新交强险方案与2006年7月份的旧方案相比，赔付责任提高而实质费率下降。车险人伤赔款占比本来很高，该方案的调整导致占比值更是迅速攀升。在此政策背景下，理赔诉讼大大增加，增加了理赔管控难度。

(2)保险公司内控制度不健全

一是人伤理赔专业化管理制度不成熟。人伤理赔具备极强专业性，跟踪调查、咨询指导、定损核损都要求岗位人员具备专业知识，而部分保险公司对人伤理赔管理的重要性认识不够，有的还偏重于车损理赔管理，缺乏人伤理赔专业人才配备和引进制度保障。二是人伤理赔流程管控制度不完善。除极少数大公司外，绝大多数保险公司对于人伤理赔管理缺乏科学规范的流程，人伤跟踪、定损核损、大案管理和数据分析等都没有实现精细化管理。三是培训制度不完善。相对其他险种而言，财险公司车险人伤理赔培训制度滞后，缺乏专门培训计划、培训方案、长远培训规划和资金安排，造成部分机构人伤理赔管理弱化，甚至处于“真空”状态。四是信息公开制度缺失。多数保险公司没有及时公布保险诈骗、骗赔名单，没有建立黑名单制度，发现诈骗多以拒赔形式了结，很少将诈骗人员绳之以法，甚至个别公司对员工参与诈骗活动的行为也处理不力。

(3理赔处理外围环境不和谐

一是法律法规不完善。两次保险法修订都进一步强调了保险人的义务和责任，强调保护被保险人利益，增强对保险公司行为的约束。这原本有利于督促保险公司加强管理，提高服务质量，促进保险业发展。但由于保险法律宣传不到位，相应司法解释缺乏或不完善，保险业形象地位不高等原因，加上各地方司法环境和民风民俗的差异性影响，法官判案往往“天平”失衡，过分“保护”被保险人或伤者，影响了人伤赔款支出和人伤案件处理质量，助长了非正常诉讼案件的增加。二是打假防骗机制运转不畅。各保险公司有打假防骗规定，但从行业看合力不够，效果不明显。部分市民甚至认为通过扩大、虚报损失向保险公司获得赔款是一种正常行为，而不是犯罪行为。三是社会诚信建设不够。四是缺乏行业统一的人伤案件处理标准。各家保险公司在人伤案件理赔处理过程中审核的依据、把握的尺度不一，也容易引发保险纠纷。

2.2车险人伤理赔风险产生的原因

第二篇：浙江省车险人伤案件司法鉴定存在问题及对策研究

关于印发浙江保监局法制处《浙江省车险人伤案件司法鉴定中存在的问题及对策研究》论文的通知

各会员单位保险公司省级分公司、专业保险中介代理机构：

现将“浙江省2010年保险法学学术年会”选用交流的浙江保监局法制处论文《浙江省车险人伤案件司法鉴定中存在的问题及对策研究》印发给你们，供工作参考。该文在对我省车险人伤案件司法鉴定现状、司法鉴定事业发展现状以及司法鉴定活动存在的问题进行分析后，提出了规范车险人伤案件司法鉴定工作的若干对策。

特此通知。

二○一○年十一月二日

浙江保监局法制处

摘要：近年来，车险人伤案件司法鉴定已经成为司法鉴定机构的主要业务来源，车险人伤案件司法鉴定有关的赔款在保险公司车险赔款中占比不断提高，车险人伤案件的司法鉴定工作越来越受到司法鉴定管理部门、司法鉴定机构和保险监管部门、财产保险公司以及社会公众的关注和重视。全面考察、深刻分析当前车险人伤案件司法鉴定现状及存在的问题，研究并提出相应的对策举措，是司法鉴定部门和财产保险部门共同关心的热点和难点，对于促进司法鉴定公平公正、保险理赔合法合理以及社会关系诚信和谐，具有重大的现实意义。

关键词：司法鉴定 保险理赔 存在问题 规范 对策

一、引言

近年来，随着机动车保有量的逐年增长，人身权益法律保护水平的不断提高以及人民群众维权意识的逐步提高，机动车辆保险交通事故人伤案件法律纠纷持续增多，与此相关的人伤案件司法鉴定数量也在迅猛增长。据统计，车险人伤案件司法鉴定已经成为司法鉴定机构的主要业务来源，车险人伤案件司法鉴定有关的赔款在保险公司车险赔款中占比不断提高，车险人伤案件的司法鉴定工作越来越受到司法鉴定管理部门、司法鉴定机构和保险监管部门、财产保险公司以及社会公众的关注和重视。作为司法鉴定的主要业务种类，车险人伤案件司法鉴定既有各类司法鉴定活动中存在的共性问题，也有自身领域的个性问题。全面考察、深刻分析当前车险人伤案件司法鉴定现状及存在的问题，研究并提出相应的对策举措，是司法鉴定部门和财产保险部门共同关心的热点和难点，对于促进司法鉴定公平公正、保险理赔合法合理以及社会关系诚信和谐，具有重大的现实意义。

二、浙江省车险人伤案件司法鉴定现状

近年来，随着法律环境及人身损害赔偿标准的变化，机动车辆保险中的人身伤害赔偿金额不断增长，成为车险赔款支出的重要组成部分。其中，部分不准确甚至错误的人身伤残司法鉴定结论已经成为推动人身伤害赔偿金额非正常增长的主要因素。为了掌握近年来浙江省车险人伤赔偿案件司法鉴定工作基本情况，我们在全省（宁波除外）范围内开展了调研。由于部分公司统计上的不足，导致我们难以对全省的数据进行准确分析，而选取一家中型、统计质量较高的财产保险公司为分析样本（详见下表，其中2010年为上半年数据），希望达到分析目的。

某财产保险公司浙江分公司近年车险人伤案件司法鉴定情况

涉案车险 车险人伤案件赔款 赔款 占比（％）

司法鉴定 涉案赔款

赔

司法款

鉴定占

件数

比（％）

件数

数

定

件

失金额

鉴

翻

挽回损

重新

推20033,343,7814.12 8.24

29.25 10.01

7,055,638.29 20,686,576.18

21.219 20.587

0

0

0.00

0

0

0.00

200100,499,9200111,029,536.96 57.27

37.32

0 5.24

29,043,473.00 15,273,276.83

26.717 26.299 14 20 13

185,334.00 349,010.51 20158,222,71不难看出，该公司车险人伤案件赔款呈逐年增长态势，从2007年的3334万元增加到2009年的11103万元，在整个车险赔款中的占比不断提高，从2007年的14.12％提高到2010年上半年的37.32％；与此同时，车险人伤案件司法鉴定涉案赔款亦呈逐年增长态势，从2007年的706万元增加到2009年的2904万元，涉案赔款占比从2007年的21.16％提高到2010年上半年的26.23％；从当前的政策法律和社会环境看，还有继续提高的空间。从车险人伤案件的司法鉴定情况看，也是逐年增长，从2007年的219件增加到2009年的717件；财产保险公司申请重新鉴定的件数从无到有逐步增加，重新鉴定推翻原鉴定结论的比例较高，从2009年的65％到2010年上半年的78％，挽回经济损失从2009年的18.5万元增加到2010年上半年的34.9万元。据该公司介绍，2009年以前，由于相信司法鉴定机构的鉴定结论，没有对车险人伤案件司法鉴定开展积极跟踪，也没有对可疑案件及时采取申请重新鉴定等应对措施。2008年底，该公司对当年的587件车险人伤司法鉴定案件进行了评估，发现其中高达20－30%的案件存在评残时机过早、低残高评等评残不合理情况，且人伤赔款占比、涉残案件占比逐渐增高，因此，从2009年开始该公司加强了对涉残案件的跟踪管理，2010年开始全面建立对涉残案件的审批制度。通过跟踪管理，对每起涉残案件的司法鉴定机构、鉴定人、鉴定结论合理性以及涉案金额等指标建立台帐，并采取积极应对措施。

从该公司近年来车险人伤案件司法鉴定的情况来看，我们可以发现当前车险人伤案件司法鉴定的以下几个特点：

一是车险人伤案件赔款不断增长，逐步成为车险赔款的主要组成部分，且有继续增长的空间；而与司法鉴定有关的涉残赔款与车险人伤案件赔款保持了同步增长，且占比逐年提高。

二是车险人伤案件司法鉴定数量快速增长，财产保险公司在诉讼过程中提出重新鉴定的数量也在增长，且大部分重新鉴定推翻了原鉴定结论，挽回的损失金额也在逐步提高。

三是部分车险人伤案件司法鉴定结论明显不合理，存在评残时机过早、低残高评的现象，已经成为财产保险公司车险人伤案件赔款、诉讼不合理增长的重要原因，应当引起有关方面的重视，并采取切实有效措施积极改进。

三、浙江省司法鉴定事业发展现状

2005年全国人大常委会出台的《关于司法鉴定管理问题的决定》指出：“司法鉴定是指在诉讼活动中鉴定人运用科学技术或者专门知识对诉讼涉及的专门性问题进行鉴别和判断并提供鉴定意见的活动。”目前，司法鉴定已经成为广大人民群众处理交通事故、劳动争议、医疗纠纷等涉及自身合法权益问题的有效途径和重要手段，而司法鉴定自身的公信力直接关系到司法裁判等纠纷解决方式的公平、公正，进而影响到广大人民群众对司法公正的信心和信念，以及社会的诚信与和谐。

2005年全国人大常委会《关于司法鉴定管理问题的决定》及其配套规章制度颁布实施以来，我省司法鉴定事业改革发展取得明显进展：一是司法鉴定机构稳步发展，鉴定类别较为齐全。截至2009年底，全省共有法医、物证、声像资料“三大类”司法鉴定机构54家，遍布11个地市，执业类别涉及法医临床等8个类别。二是司法鉴定人队伍不断壮大，人员素质稳步提高。截至2009年底，全省共有司法鉴定人589名，其中高级职称385名，大学本科以上学历492名，司法鉴定人助理150名。三是司法鉴定业务不断增加，机构实力明显增强。2009年，全省当年完成鉴定业务49797件，基本满足了诉讼和社会需求，执业活动逐步规范，鉴定质量稳步提高，综合实力明显增强。

然而，由于我省司法鉴定事业发展缺乏政府支持，部分司法鉴定机构对于司法鉴定事业的发展缺乏信心和决心，以及大部分拥有丰富司法鉴定资源的公、检、法鉴定人才、设备未能转入社会鉴定机构等历史和现实因素，多数司法鉴定机构是自负盈亏的实体，基础设施建设投入欠帐较多，硬件和软件严重不足，也就不可避免的给司法鉴定事业发展造成不利影响：

一是司法鉴定机构规模偏小。全省54家司法鉴定机构中，5名司法鉴定人以下的司法鉴定机构达23家，仅有一项执业类别的司法鉴定机构达41家，缺乏综合实力强、规模大的鉴定机构。

二是鉴定人队伍结构不合理。个别鉴定人是从执业医师转岗，部分鉴定人是兼职从事司法鉴定工作，虽然具备医学知识，但是鉴定业务和法律知识不足；部分鉴定人是从公、检、法退休的技术人员，年龄偏大，后备力量比较缺乏。

三是司法鉴定基础条件较差。部分司法鉴定机构办公设施简陋，鉴定仪器设备陈旧，与司法部《司法鉴定机构仪器设备基本配臵标准》要求存在差距，与司法鉴定机构应有的社会形象不符。

我省司法鉴定事业的改革发展为保险理赔活动，特别是机动车辆保险交通事故的理赔提供了不可替代的技术支持，对于科学确定保险事故原因，合理评估保险事故损失范围及内容，依法确定保险理赔种类及金额具有重要意义。

四、当前车险人伤案件司法鉴定活动存在问题分析

2005年10月1日实施的全国人大常委会《关于司法鉴定管理问题的决定》及其配套规章制度明确将司法鉴定机构独立于司法机关之外，目的在于保证司法鉴定的中立性、公正性和权威性，并接受统一的监管。但司法鉴定社会化后，鉴定机构的营利追求和鉴定市场竞争的弊端逐渐显现出来；与此同时，一些鉴定技术标准存在较大的主观判断空间，表现为鉴定尺寸把握不严、分析推理不够严谨，从而出现了较多的重复鉴定推翻原鉴定结论的现象，加之“黄牛”等不良中介的非法参与，严重损害了司法鉴定机构应有的公正、严谨形象，使得司法鉴定体制改革中立性、公正性和权威性的价值诉求在广大社会公众及有关利益方中受到一定质疑。司法鉴定对于车险人伤案件的处理具有至关重要的作用，财产保险公司往往是司法鉴定结论的最终承受者。全面收集、深入研究当前车险人伤案件司法鉴定活动存在的各种问题，无论对于司法鉴定事业的改革发展，还是对于保险事业的健康发展，都具有重要的理论和现实意义。当前车险人伤案件司法鉴定实践中主要存在以下问题：

一是受到司法鉴定机构仪器、设备等硬件设施，以及鉴定人员责任心、业务知识、专业技能、实务经验等软件因素影响，司法鉴定活动中难免出现误差甚至错误，即“过失放水”。

二是部分鉴定机构存在通过医疗机构、交通事故处理部门、仲裁机构、法院、律师事务所等部门推荐业务，并给予提供人一定经济报酬的情况，扰乱了正常的司法鉴定市场秩序。

三是部分鉴定机构、鉴定人员受利益驱使，承诺给予被鉴定人高于正常级别的司法鉴定结论，特别是在保险索赔中介、司法鉴定“黄牛”等社会力量非法参与的情况下，司法鉴定活动必然发生各种误差或者错误，即“故意放水”。

四是部分被鉴定者受利益驱动不积极配合鉴定，而鉴定结论受到各种身体客观条件影响较大，如肢体损伤、六大关节活动度、精神损伤、智力障碍等人身损害方面的鉴定需要被鉴定者的如实反映，否则鉴定结论失准不可避免。

五是目前国家关于司法鉴定的技术标准相对薄弱，或者不尽科学合理，或者可操作性不强，甚至出现“打架”或者“冲突”，对于伤残鉴定时间、三期认定（误工期、护理期、营养期）等方面的规定弹性较大，存在较大自由裁量空间。

六是保险行业自身对车险人伤案件司法鉴定工作不够重视，医疗审核工作投入不够、专业不强、经验不足，部分医疗审核人员工作不细、分析不深，在没有充分调查取证缺乏有力证据或理由的情况下，简单提出重新鉴定要求，引起了法院、鉴定机构及利害关系人对保险公司的误解。

七是司法鉴定机构、鉴定人员良莠不齐，司法行政部门的监督、检查工作亟待加强，急需建立健全司法鉴定机构及司法鉴定人员的准入、评价和退出机制；行政管理人员相对不足，具备相关专业知识和执业经历的管理人员比较缺乏，对司法鉴定业务进行精细化管理存在较大困难。

八是对于重新鉴定，大部分法院仍选择当地司法鉴定机构实施二次鉴定，因是同行，且属同一地区，二次鉴定一般不愿意推翻当地同行的鉴定结论，导致重新鉴定推翻原鉴定结果的机会很少。

鉴定结论作为人身损害赔偿纠纷案件的重要证据材料，是确定伤残等级、后续治疗费、营养费、康复费、误工费、护理费、医疗费等人身损害赔偿项目合理性、必要性的决定性因素，加之人民法院对专业事实的判断只能借助和依赖专业鉴定结论，因此鉴定结论的公正性和客观性显得尤为重要。尽管《司法鉴定机构登记管理办法》明确了司法鉴定机构的监管部门和相应的监管措施，但是由于司法鉴定是一项专业化程度较高的技术活动，对其结果的判断和监督同样需要较高的专业知识和技能，而其监管部门在这方面的力量略显不足，因此难以开展全面、深入和有效的监管。

五、规范车险人伤案件司法鉴定工作的几点对策

在转变发展方式成为保险工作时代主旋律的今天，财产保险公司或者行业应当逐步把工作重点从业务前端的市场份额或者规模竞争中转移出来，放到业务后端理赔服务的精细化管理上。车险人伤案件司法鉴定作为车险理赔的重要环节，可以也应当成为车险理赔精细化管理的重要抓手和突破口，值得财产保险公司或者行业增加投入，开拓创新。根据当前我省车险人伤案件司法鉴定现状及存在问题的分析，主要可以从以下几个方面入手进行规范。

一是财产保险公司要提高认识、增加投入，建立健全车险人伤案件司法鉴定工作的应对处臵机制。按照目前的发展趋势，人伤赔款必然持续增长，甚至将逐步超越财产损失赔款成为车险赔款的主要内容，与此相关的司法鉴定工作对车险理赔的重要性也就日益凸显。近年来，财产保险公司将大部分精力集中投放在业务前端竞争上，对日益复杂的保险理赔及其外部环境投入较少，财产损失赔款传统上一直是车险理赔的主要内容，财产保险公司与此相关的机构设臵、人员配备、制度建设相对全面、完备，而人伤赔款的力量配备就显得比较薄弱，问题较多。因此，在强调科学发展、效益发展的今天，财产保险公司要切实转变观念，更加重视人伤案件司法鉴定的理赔及其外部环境，要加大人力、物力和财力的投入，健全组织机构，配备专业人员，完善规章制度，改造管理流程，加强外部沟通，早日建立科学、规范的车险人伤案件司法鉴定工作体制和机制。保险行业协会要加强与司法行政部门、人民法院等的沟通协作，合理反映行业诉求、切实维护行业利益。

二是司法行政部门要源头治理、完善制度，确保司法鉴定在有效监督下公正有序开展。切实加强对自然人申请司法鉴定的管理，合理确定申请的范围和适用的条件，并通知利害关系人参与鉴定活动。交通事故的司法鉴定原则上应当由公安机关交通管理部门或者人民法院提出，自然人一般不得自行委托鉴定，从而最大限度防范相关利益群体的影响。逐步实行交通事故共同委托鉴定制度，即对交通事故的司法鉴定原则上应当由双方当事人协商一致确定具体的鉴定机构，双方不能达成一致的，由公安机关交通管理部门或者人民法院决定。完善重新鉴定工作流程，在人民法院等纠纷解决机构处理交通事故过程中，利害关系人提出重新鉴定申请并有依据的，纠纷解决机构应予支持，鉴定费用由提出重新鉴定方或者责任方支付。司法行政部门应当建立重新鉴定司法机构、司法鉴定人库，由专业水平优、社会评价高、无不良记录的司法鉴定机构、鉴定人组成。重新鉴定共同委托不成的，由纠纷解决机构在重新鉴定司法机构人员库中随机抽取决定。重新鉴定实行异地鉴定。

三是人民法院要转变观念、加强监督，逐步健全司法鉴定人出庭作证制度。全国人大常委会《关于司法鉴定管理问题的决定》指出，“在诉讼中，当事人对鉴定意见有异议的，经人民法院依法通知，鉴定人应当出庭作证。”2009年10月1日实施的《浙江省司法鉴定管理条例》第四十条指出，“诉讼过程中，经人民法院依法通知，司法鉴定人应当出庭作证，回答与鉴定事项有关的问题。人民法院应当保障司法鉴定人的人身安全等合法权益。”然而，受各种条件限制，鉴定人出庭作证的比例相当之低，这对于发现和纠正鉴定结论可能存在的问题极为不利。人民法院在诉讼过程中应当重视和运用司法鉴定人出庭作证制度，这有利于法庭审查鉴定结论的科学性、准确性、可靠性，有利于从科学技术角度对作为证据材料的鉴定结论进行质证和辩论，有利于提高司法鉴定人员的工作责任心，促进鉴定质量的提高。在《证据法》出台之前，鉴定人员出庭作证可参照《最高人民法院关于〈中华人民共和国刑事诉讼法〉若干问题的解释》第144条和公安部发布《刑事技术鉴定规则》第15条“接到人民法院的出庭通知后，鉴定人应出庭作证”的规定执行。通过不断总结司法实践经验，使规范鉴定人出庭作证制度日臻完善，为制定我国的《证据法》打好基础。

四是司法行政部门要立足实践，大胆探索，建立行之有效的监督管理体系。《司法鉴定机构登记管理办法》第四条：司法鉴定管理实行行政管理与行业管理相结合的管理制度。司法行政机关对司法鉴定机构及其司法鉴定活动依法进行指导、管理和监督、检查。司法鉴定行业协会依法进行自律管理。当司法鉴定成为绝大多数交通事故人伤案件赔偿的必备程序时，司法鉴定已经大众化、常态化了，监管部门应当相应加强职能设臵、人员配备和制度建设，使监督管理工作日常化，真正把监督管理职责落到情况，包括业务数量实处。要提高鉴定机构准入门槛，控制主体数量，提高鉴定质量，合理考虑地区分布，防止不正常竞争；要出台考核淘汰机制，对于市场口碑差，违规作业、差错率较高的鉴定机构，可以采取限期整改、限制执业范围，甚至关停等措施；要建立司法鉴定专家委员会，对于争议或者疑难案件进行处理，并接受鉴定机构和社会公众的咨询；要定期向社会公布鉴定机构运行、业务类别、投诉量、差错率、违规情况等，同时公布违规投诉举报电话，接受社会监督。

六、结语

随着机动车普及率的提高和交通事故的增多，与此相关的理赔纠纷也不断增加。独立、公正、权威的司法鉴定对于财产保险公司正确处理各种人伤案件理赔纠纷具有至关重要的意义。财产保险公司要加大投入，尽快建立专业、高效的司法鉴定应对机制，确保人伤案件理赔主动权牢牢掌握在自己手中，既不惜赔也不错赔，防止骗赔。保险行业协会要加强协调，反映诉求，搭建与司法行政部门以及司法鉴定行业的沟通合作平台。司法行政部门通过加大培育和管理力度，规范司法鉴定活动，从而维护司法权威、促进社会和谐。

主题词：印发 保险法学 学术年会 论文 通知

抄报：浙江保监局，浙江省社科联，中国保险学会。

抄送：浙江保监局财险处、人险处、中介处、统研处、法

制处，浙江省保险行业协会，浙江省保险中介行业

协会，各市保险行业协会。

承办：秘书处 邓婷婷 联系电话：0571-87219310

浙江省保险学会秘书处 2010年11月2日印发

第三篇：车险人伤理赔管理研究 卢颖荣

车险人伤理赔管理研究

卢颖荣

（渤海财产保险股份有限公司，天津300042）

[摘 要] 车险理赔难难在人伤，人伤理赔有其自身的特点，本文通过对人伤理赔困难的成因进行分析，结合目前车险人伤理赔现状和特点，提出了包括人伤理赔管理架构选择、业务流程设计、队伍管理、条线配合、服务创新等一系列车险人伤理赔管理方案，希望对推动业界车险人伤理赔发展及解决理赔难问题的理论研究和实践操作有所借鉴。

[关键词] 车险人伤 理赔管理 研究

一、车险人伤理赔困难的成因分析

（一）伤者为保险合同的第三方，人伤理赔处理被动。

无论是交强还是商业第三者责任险，伤、亡者都是保险合同第三方，合同对其不具备约束力。而且，新保险法明确规定，在被保险人怠于赔偿的情况下，三者有权向保险公司索赔。这一前提，决定了车险人伤理赔工作处于被动状态，如果保险公司不在人伤理赔上有所作为，则人伤理赔工作困难的状态将永远无法得到有效改观。

（二）我国医疗市场混乱，医疗及相关费用难以把控。人伤理赔的相当一部分工作依托于医疗市场，而国内的医疗市场混乱是个不争的事实。“过度医疗”、“以药养医”等等形式医疗弊病都会向人伤理赔转嫁，医疗及相关费用难以把控。

（三）人伤理赔信息不对称，道德风险高居不下。

因为人伤理赔是一种责任保险，即对被保险人赔偿道路交通事故后的补偿，伤者具体情况以及由此发生的各项损失保险公司并不知 1 情，社会上各种证明材料的出具也不规范，保险公司作为企业没有强制取证能力，理赔欺诈的成本极小，道德风险高居不下。

（四）伤残鉴定市场不规范，结果公平性难以保证。

目前各地伤残鉴定市场极不规范，而伤残赔偿金级差巨大，一旦出具伤残鉴定报告后，二次鉴定的难度很大，伤残赔偿金蕴含着巨大的理赔风险。

（五）医疗时间过长，过程难以掌控，无法快速处理。相当一部分人伤案件医疗时间过长，伤病预后及将要发生的人伤理赔项目、费用难以掌控，人伤案件无法快速结案，后期服务不能及时跟进的话，客户满意度无法提升。

（六）人伤赔偿制度不完善，理赔标准不一。

道路交通事故人身损害赔偿制度目前还不够完善，甚至高级人民法院的司法解释还一直在修订当中，各地交通事故人伤赔偿标准不一，判决此类案件司法习惯也是各自为政，对作为经营车险的保险公司而言，增加了人伤理赔处理的难度。

（七）保险公司重视不够，管理手段薄弱。

车险人伤理赔工作近年来才受到各家保险公司的重视，业界人伤理赔制度还不够完善，管理手段薄弱，人伤理赔客服水平低下，直接导致了人伤理赔困难。

二、车险人伤理赔困难现状

（一）人伤理赔资源配置严重不足，日常理赔项目难以保证。

目前，各家财产保险公司专业人伤理赔人员配备严重不足，基本都是依靠现有车险理赔人员兼职来辅助完成日常的人伤理赔工作，理赔质量和理赔速度都难以得到保证。

（二）人伤理赔管理架构和业务处理流程不专业，基础管理相对滞后。主要表现在：

1.沿用车险理赔管理架构和业务流程，不适应人伤理赔处理。2.没有形成专业的管控模式，管理松散、随意。3.基层人伤工作薄弱，落地服务不到位。

4.普遍实行行政审批，工作效率和工作质量难以保证。5.大部分理赔处理环节由非专业岗位代为操作，风险控制流于形式。

6.人伤理赔操作条线分割严重，缺乏配合和协调，直接导致案件处理效率低下。

7.缺乏与客户沟通机制，人伤理赔工作主观且被动。

（三）人伤理赔专业人才缺乏，缺乏专业化管控和服务能力。人伤理赔工作专业性很强，岗位人员必须具备医学、保险、法律等专业知识背景、娴熟的保险理赔工作经验、高超的客户沟通能力等，各家保险公司处于成本考虑，往往不能满足专业岗位配备，车险人伤理赔的专业化管控和客户服务能力缺失。

（四）利润压力下的理赔费用紧张，人伤理赔主动服务功能缺失。近年来投资市场一直萎靡不振，各家保险公司都把承保赢利作为公司的经营原则，理赔费用一再缩减，车险人伤理赔的服务职能被忽略，主动服务功能缺失，人伤理赔工作陷入被动。

（五）相关外部资源协调有限，人伤理赔工作开展困难。人伤理赔涉及医疗、伤残鉴定、社保管理、户籍管理、伤者及护理人员工作收入、被抚养人、交通事故责任划分、仲裁、司法等各个方面，目前各家保险公司对此项工作重视不够，外部机构的协调管理不到位，阻碍了人伤理赔工作的有效开展。

三、车险人伤理赔风险点和风险环节分析

（一）车险人伤理赔风险点分析 1.死亡赔偿金、被抚养人生活费给付

此两项赔偿金居车险人伤保险金给付的首位，其风险控制的重要性可想而知。按照司法解释，这两项赔偿金的计算都是以户籍为依据，其风险点在于农村户口视同城镇户口标准赔偿。目前全国各地都在大举实施城镇化进程，部分地区已经开始淡化原二元户籍制度，加上农村进城务工人员非常普遍，以及大量农村人员已经进行多种经营、不以务农为主要经济来源等等，按照当地道路交通事故损害赔偿司法惯例，都可能适用按城镇户籍标准赔偿，加之相关虚假证明非常容易获取，此项赔付中蕴含的道德风险不可小觑。2.残疾赔偿金给付

由于我国司法鉴定市场非常混乱，且缺少监督机制，伤残鉴定由伤者自行申请实施，鉴定结论很难保证公平、公正。而伤残赔偿金相对而言金额较大，对伤者诱惑力较高，而且操作起来没有风险，故此项风险不可忽视。3.医药费给付

几乎所有的医疗费用案例都存在社保和非社保之分，应该说无论交强还是商业三者险都对此做了明确的约定，但对伤者甚至客户而言，医疗费用全部由保险人承担的理念已经根深蒂固。再加上各地对交强险赔付范畴理解不一的司法环境，医疗费用赔偿的风险控制，一直是个问题。更何况大量存在的过度医疗、原有疾病治疗、搭车药品等等问题，进一步加大了此项理赔给付风险。4.误工、护理费用给付

误工、护理费用本来是收入损失补偿，但虚假收入证明及误工时间、损失程度太容易人为操作而直接导致此类赔偿风险非常普遍，由于此项理赔在车险人伤理赔中属常规项目，故对整体人伤理赔风险控制影响较大。5.其他费用给付

精神抚恤费、残疾辅助器具费、续医费、交通费、住宿费等相关费用，其风险主要来源于医疗机构或鉴定机构的出具证明的随意性和三者的故意扩大费用诉求，其根本原因还是保险人与三者间信息不对称所致。

（二）车险人伤理赔风险环节分析 1.人伤案件医务查勘与事务性查勘

与所有的保险理赔风险控制一样，人伤案件理赔风险控制的的首要环节就在查勘，但恰恰是这一点，大部分的保险公司都没有进行足够的重视。人伤理赔案件医疗费用、误工费、护理费、伤残赔偿金、死亡补偿金等绝大部分理赔项目的合理性，都需要调查核实，否则，人伤理赔风险控制就是一句空话。

人伤查勘分为医疗查勘和事务性查勘两部分，二者缺一不可。医疗查勘主要包括人伤伤情核实、医疗方案及用药、服务设施、诊疗项目以及误工、护理期限、营养费用、后期康复方式和费用、伤残程度、辅助器具的配备等项目的合理性。事务性查勘则主要涵盖人伤事故的真实性、赔偿责任的合理性、人身伤害的寄与度，伤者误工、护理费用标准、被抚养人人数及生活费标准、伤残、死亡赔偿金标准等涉及人伤案件赔偿的各项内容。

人伤查勘可以结合慰问伤者及死者家属、告知人伤案件理赔要求、提供医疗援助和法律援助、接受客户及三者咨询或投诉、促成人 5 伤案件调解或协商给付等相关客户服务工作进行，做到理赔风险控制与客户服务工作的相辅相成、相得益彰。2.人伤案件接报案、材料收集和理算

人伤案件理赔风险控制应该自客户出险报案的那一刻起就立即启动，因此，找好人伤理赔风险控制的触发点是整个人伤理赔风险控制流程的关键。既往大部分财产保险公司车险人伤理赔风险控制效果不佳也是基于这个原因。因此，实施人伤案件接报案双派工或者单派工后安排一个灵活有效机制及时启动人伤调查就显得尤为重要。

理赔材料收集和理赔计算是人伤理赔风险控制不可忽视的一个重要环节，资料收集和理赔计算的过程其实就是与客户进行理赔协商的过程，也是理赔风险控制的过程，在人伤理赔材料收集和理赔计算过程中，能否做到理赔风险控制与客户服务相辅相成，是衡量资料收集和理赔计算工作好坏的重要标准。3.人伤理赔的过程跟踪处理

人伤理赔与车物损理赔的核心区别就在于人伤损失的不确定性，这一区别决定了人伤理赔工作的复杂性和专业性。人伤理赔处理是一个较长的过程，人身伤害的医疗康复过程是一个动态过程，由于每个人的体质差异，即使是最高明的医生也无法一次性准确预测伤者伤病预后和具体的医疗费用，这就需要对人伤理赔案件进行过程跟踪，否则，人伤理赔风险就有可能扩大。

人伤理赔的过程跟踪应从首次人伤调查结束开始，到与客户达成理赔协议结束。过程跟踪的关键就在于动态监控人伤进展，及时采取措施避免损失扩大并固定相关证据，在条件成熟时与客户及三者达成理赔协议。

4.人伤案件核赔和审批

人伤理赔由于其独有的专业性和复杂性，核赔和审批环节的风险管控就显得尤为重要。由于核赔和审批属于案件处理的后续环节，且相当一部分案件属于远程审核，如何保证审核人员与客户或三者人伤理赔的信息对称是这一环节风险管理的核心内容。同时，实施人伤案件核赔和审批的专业化，也是保险公司人伤理赔风险管控的一个重要内容。

5.涉诉案件的处理

人伤案件极易涉诉，因此，把控人伤案件的涉诉风险是人伤理赔工作的一个重要的组成部分。目前道路交通事故人身损害赔偿的法律制度还不够完善，各地对交强险条例的把握也不尽相同，直接导致了人伤涉诉案件处理结果的混乱不一。为控制人伤案件涉诉风险，保险公司可以从三个层面来进行操作，一是提前介入人伤案件，妥善处理，避免诉讼发生；二是结合当地实际情况，实现庭前调解，避免判决；三是积极应诉，争取把诉讼风险降到最低。

四、车险人伤理赔管理架构选择

（一）按机构层级进行分级管理。

传统的按机构层级分级管理架构是最常见的理赔管理架构，这个架构的优势是“大而全”，能够单独处理全条线的理赔业务，能够较好地实现客服落地服务。对于保险公司而言，这个架构的劣势是高企的客服员工、管理和薪酬成本、层级间的管理效率衰减、总部缺少对于分支机构有效管控，分支机构间资源共享性差等。

（二）按片区进行集中管理。

片区管理的初衷是利用区域地理集中、减少中间环节、汇集和协调人伤理赔相关条线资源加快案件处理效率。对于车险人伤理赔工作而言，片区集中管理的意义还在于在资源投入和人伤理赔风险控制以 7 及理赔服务中找到一个平衡点，这条对资源有限的保险公司而言更有较大意义。另一意义是，片区集中管理便于结合区域内道路交通事故人身损害赔偿实际，灵活处理人伤理赔案件，实现人伤理赔的风险管控的最大效应和提高人伤理赔服务的水平。

（三）全集中后援管理。

全集中后援管理对人伤理赔管理而言，最大的好处是统一的人伤理赔标准、通过规模效应节省人伤理赔的人力成本；最大的问题是与客户进行有效沟通的效率降低，不利于人伤理赔风险控制。同时，对于保险公司而言，全集中后援管理需要面对的一个重大问题是人伤理赔落地服务是否能够有效解决。

对于保险公司而言，车险人伤理赔管理架构应结合自身情况具体选择，三种架构本身并无优劣之分，只有是否适合之分。

五、车险人伤理赔处理模式设计

传统的车险人伤理赔处理一直处于一个被忽略的位置，与目前人伤理赔所占比重严重不相称，其主要缺陷表现为：

（一）人伤理赔非专业化管理，风险管理流于形式。

人伤理赔有自身的特性，与车损理赔有着本质的区别，专业化管理是进行车险人伤理赔风险管控的基础。既往的人伤理赔在查勘、估损、核损、理算、核赔、结案等多个环节及重案、法务等多个岗位，人伤理赔授权、上报审批等多个方面都由车险理赔岗位人员进行理赔操作，不能实现人伤理赔的专业化管理，人伤理赔风险管控流于形式，人伤理赔水分高居不下。

（二）人伤理赔客户服务水平低下。

传统人伤理赔基本是等待客户上门送交理赔材料，进行理算、核赔和赔款给付事宜。人伤理赔工作被动，客户和伤者对道路交通事故 8 人身损害赔偿事宜已经处理完毕才提交保险公司，人伤理赔工作鲜有客户服务可言。而现在的保险市场竞争其本质就是一场服务的竞争，人伤理赔客服水平能不能得到有效地提高，无论是从日趋严厉的服务监管环境还是保险公司自身在市场的发展而言，都有着无比重要的意义。

为此，笔者设计了以下两种人伤理赔业务处理模式，供各保险公司根据自身情况参考选择：

（一）契入型人伤理赔业务处理模式

所谓的契入型人伤理赔业务处理模式就是将人伤理赔契入现有车险理赔业务处理模式中，充分利用现有客服资源，全面实施人伤理赔风险管控，提高人伤理赔客服服务水平，达到人伤理赔工作效益最大化的目标。

契入型人伤理赔业务处理的原则是：提前介入、全程管控、专业操作、因人授信、灵活处理。

常规人伤理赔业务处理分为三个模块： 1.标准人伤理赔业务处理

接报案中心接到出险报案，区分是否有人伤，在业务处理系统中做出人伤标记、记录出险情况，同时给医务查勘岗位派工，启动人伤理赔业务处理程序。

医务查勘岗位判断伤情，简易案件委托车损查勘员进行人伤案件查勘，复杂案件则亲自进行人伤查勘，并进行人伤案件跟踪，以准确估损、全程把握人伤理赔风险，并上报人伤理赔人员。

人伤理赔人员向客户及伤者提供人伤事故处理医务援助，协助处理双方事故赔偿、医疗就诊、伤残鉴定、康复治疗等一系列的人伤理 9 赔医务援助及被保险人事故赔偿处理的法务援助，对人伤案件进行医务理算和审核。

人伤案件审批人员按照人伤案件授权进行案件审批，结案、归档。2.小额快速人伤案件处理

人伤案件经现场查勘确定是小额案件后，启动小额人伤快速处理程序，按照小额快速人伤案件处理要求，与客户、伤者签订三方赔偿协议，快速结案。

3.人伤案件协商给付

人伤案件的特殊性决定了协商给付这一理赔方式在人伤理赔业务处理过程中占有特殊的地位。在专业管控的基础上，人伤案件协商给付应作为人伤案件理赔方式的首选。

人伤理赔人员在参与人伤案件的调查、跟踪、医务援助、法务援助等过程中，应主动联系客户及伤者或亡者家属，促成人伤案件协商给付。

协商给付应遵循总体减损、客户满意、时效提高的总原则。协商赔付的基础是详尽的人伤调查跟踪、全面掌握案件人伤损失各项目真实情况；协商赔付的前提是对当地道路交通事故人身损害赔偿司法惯例的熟悉和掌握；协商赔付必须由专业的人伤理赔人员为主导进行操作，通过权责对等、事前合议、事后审核等把握理赔风险，通过全程服务、提早结案、合理理赔提高客户满意度。在协商理赔过程中，还应该注意灵活处理，如：单项赔偿可以突破，明显残疾可以免去鉴定过程，不突破当地司法判决习惯的可以让步等等。

（二）独立型人伤理赔业务处理模式

所谓独立型人伤理赔业务处理模式就是把人伤理赔与车损理赔彻底分开，人伤理赔自接报案、调查跟踪、核损、理算、核赔、结案、10 归档等所有人伤理赔处理都独立操作。独立型人伤理赔业务处理模式最大的好处是全面实现了人伤理赔的专业化操作，但这也要求各财产保险公司配备一支足额的人伤查勘队伍、一支足够数量的专业人伤理赔队伍，直接意味着理赔成本的增加。

独立型人伤理赔业务处理模式自接报案派工开始就对人伤案件采用单条线独立操作，人伤案件理赔处理自成体系，便于保险公司对人伤理赔工作垂直管理，提高人伤理赔工作效率和客户服务水平。独立型人伤理赔业务处理模式对保险公司而言，最大的好处是可以利用这一模式，实现扁平化管理，减少理赔管理层次，提高理赔工作效率。独立型人伤理赔管理模式更适合于片区集中或全集中理赔管理架构，整个人伤理赔处理条线仅仅需要分成三个层级，即人伤查勘人员，人伤理赔人员，人伤管理审批人员。人伤理赔人员作为该模式的核心岗位人员，对整个人伤理赔案件负责，对客户实施1对1专人人伤理赔全程服务，对人伤理赔的核损、理算、核赔、结案等环节一手操作，有效地避免了常规人伤理赔由于环节分工而弱化了总体案件风险把控、无法有效提高客服水平的弊病，是人伤理赔工作模式的最终解决方案！

六、车险人伤理赔配套工作

要保证一套制度良好运行、产生实效，组织架构、业务流程、队伍建设、绩效考核哪个方面都必须配套而行、不可或缺。要彻底解决好车险人伤理赔难问题，必须注意以下问题：

（一）专业化的车险人伤理赔队伍管理。

车险人伤理赔工作的灵活性和复杂性是常规车损理赔工作所不能比拟的，而且其专业性质与车损理赔截然不同，因此，必须建立一支完善而又专业的人伤理赔队伍来完成。

这支队伍必须由医学、保险和法律专业人才组成，实施单条线专业垂直或集中专业管理，配以科学的关键绩效考核指标，才能发挥出车险人伤理赔风险管控和客户服务的最佳职能。

（二）保证车险人伤理赔的专业授权。

车险人伤案件的查勘、调查跟踪、费用审核以及伤残鉴定、误工、护理期限等等工作不仅需要专业的保险理赔知识，更需要具备精炼的医学基础，才能公平、公正地核定理赔金额，再加上各地道路交通事故人身损害赔偿的外部环境、司法实践不一，决定了人伤理赔必然是实践性与灵活性高度统一的一项工作，这就要求保险公司必须保证车险人伤理赔的专业授权，即因人授信和保证人伤理赔条线的责、权、利的高度一致，才能实现人伤理赔工作的最佳效能。

（三）必要的相关条线配合、充足的车险人伤理赔资源配备、顺畅的外部环境的协调。

车险人伤理赔工作在多个业务处理环节需要相关条线的配合和支持，如事故的真实性、事故责任的合理性、涉诉案件的处理、整体案件损失的协商调解等等，在具体人伤理赔的制度安排上必须加以考虑。保险公司应该重视人伤理赔资源的配置，必要的交通工具、查勘工具等必须予以配备，以提高工作效率。由于人伤理赔工作涉及医院、社保管理部门、医疗伤残鉴定机构、残疾辅助器具配备机构、仲裁机构、法院以及交通管理部门、经侦、刑侦等外部机构，因此，顺畅的外部环境协调是车险人伤理赔工作不可忽视的一个重要方面。

七、车险人伤理赔服务创新

理赔工作具有三项职能，一是按合同履行保险金给付的义务，二是为公司把控好理赔风险，三是提供客户服务，为公司创立良好的社会信誉，车险人伤理赔当然也不例外。从目前保险公司车险人伤理赔 12 来看，公司因为盈利的巨大压力，高度重视理赔减损，而忽略了第一、第三项职能。并且，事实情况是，由于没有一个完善的理赔管理架构和理想的理赔管理模式，导致理赔风险无法有效把控，理赔工作陷于被动，进一步人为地降低了客服水平，陷于了客服工作的恶性循环。其实，风险把控与客服服务并不矛盾，而是相辅相成。特别是对于车险人伤理赔工作而言，这一点表现得尤为突出。作为保险公司而言，创新车险人伤理赔服务是有效提高客户满意度、提升企业形象、提高公司竞争力的可靠途径。目前，车险人伤理赔服务领域存在大量空白，如医疗探视、医务援助、法务援助、代理协商等各项服务工作都大有可为。建议各家保险公司抓住市场服务空白，结合自身条件，创新服务领域，大力开展人伤理赔特色服务，以迅速提高行业车险人伤理赔客户服务工作水平，把我国车险人伤理赔工作推上一个新的台阶。

第四篇：车险人伤计算赔偿标准

车险人伤计算赔偿标准

一 商业保险赔偿项目

（一）受伤未致残赔偿项目：

（1）医疗费（2）续疗费（3）住院伙食补助费（4）误工费（5）护理费（6）交通费（7）住宿费

（二）因伤致残赔偿项目： 注： 除

（一）项的项目外还包括：

（1）残疾赔偿金（2）残疾辅助器具费（3）被抚养人生活费

（三）死亡赔偿项目：

（1）丧葬费（2）死亡赔偿金（3）被抚养人生活费（4）亲属办理丧葬事宜发生的交通、住宿、误工费用。注： 死前有发生抢救费用除上述项目外还包括

（一）项内容。二 强制保险赔偿项目

（一）医疗费用赔偿项目：

（1）诊疗费（2）医药费（3）住院费（4）住院伙食补助费（5）必要的、合理的后续治疗费、整容费、营养费

（二）死亡伤残赔偿项目：

（1）丧葬费（2）死亡赔偿金（3）被扶养人生活费（4）受害人亲属办理丧葬事宜必要的交通、住宿、误工费用（5）残疾赔偿金（6）残疾辅助器具费（7）护理费（8）康复费（9）交通费（10）住宿费（11）误工费（12）精神损害抚慰金 三 强制保险赔偿顺序

（一）医疗费用赔偿顺序

采用先发生先赔付的原则计算，顺序是第一诊疗费，第二医药费，第三住院费，第四住院伙食补助费，第五续疗费，第六整容费，第七营养费。

[适用提示]（1）出险时间在2008年2月1日前医疗费赔偿最高限额为：

有责8000元；无责1600元。

（2）出险时间在2008年2月1日后的医疗费赔偿最高限额为：

有责10000元，无责1000元。

（二）死亡伤残赔偿顺序：

1、死亡赔偿计算顺序：第一丧葬费，第二死亡赔偿金，第三受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通、住宿、误工费用，第四被扶养人生活费，第五法院判决或调解承担的精神损害抚慰金。

2、伤残赔偿计算顺序：第一残疾赔偿金，第二残疾辅助器具费，第三护理费，第四交通费，第五住宿费，第六误工费，第七被扶养人生活费，第八康复费，第九法院判决或调解承担的精神损害抚慰金。

[适用提示]（1）出险时间在2008年2月1日前的死亡伤残赔偿最高限额为：

有责5万元；无责人1万元。

（2）出险时间在2008年2月1日后的死亡伤残赔偿最高限额为：

有责11万元，无责1.1万元。

四 赔偿项目单证与计算

（一）医疗费

医疗费是指供交通事故的伤、残者治疗所需的费用，包括诊疗费、医药费、住院费等必须的费用。

1、提供单证（1）医疗费发票原件（2）医疗费的电脑汇总清单（3）病历（4）诊断证明（5）出院小结 [适用提示]（1）负全部责任的一方应提供医疗费发票的原件。（2）负主要、同等、次要责任的一方可提供医疗费发票复印件但必须加盖终结处理机关的公章（才可视为真实有效的票据）。

（3）受害人转院的应提供转院证明。

2、赔偿计算

医疗费是根据冶疗医院出具的有效收款发票，结合病历、诊断证明和医疗费汇总清单等相关证据资料进行审核计算。

[适用提示]（1）不属医保支付范围的医疗费将在保险赔偿中扣除。（2）与本次事故无关的疾病医疗费用不予计算。（3）擅自自购药品不予计算。

（4）住院期间到门诊开药的费用不予计算。（5）对原有疾病难予区别的，医疗费在90%内核算。（6）出具续疗证明后，发生的医疗费用不再计算。

（二）续疗费

续疗费是指受害人对事故损伤经治疗后体征固定而遗留功能障碍确需再次治疗的或伤情尚未恢复需二次治疗所需要的费用。

1、提供单证

（1）医院续疗证明或者鉴定结论原件（2）病历（3）诊断证明（4）出院小结 [适用提示]（1）提供的续疗证明必须加盖治疗医院或鉴定机构的公章。（2）必要时须提供CT或X片

（3）以上（2）、（3）、（4）项与医疗费单证相同，不用重复提供。

2、赔偿计算

续疗费是根据医疗单位或鉴定结论进行审核计算 [适用提示]（1）续疗费须经保险人医疗审核后确定。

（2）续疗费在医疗费的10—20%内（含二次手术费）给予计算。

（3）评残疾后不再支付后续治疗费，但取钢夹板、取髓内钉、颅骨修补手术等，根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的后续治疗费用，参考以往医院类似治疗的费用。

（三）护理费

护理费是指伤者、残者，或死者生前在医院抢救治疗期间因伤势严重，生活无法自理，所需专门护理人员的人工费。

1、提供单证

住院治疗医院出具的证明或司法鉴定书 [适用提示] 特殊情况需要一人以上的护理人员应由治疗医院出具证明。

2、赔偿计算

护理费按照当地医院雇佣护工的劳务报酬的标准计算。[适用提示]（1）原则上只有住院期间才给护理费。（2）护理人员原则上为一人。

（四）住院伙食补助费

住院伙食补助费是指受害人住院治疗期间，对其伙食费支出给予补助的费用。

1、提供单证

不用再单独提供单证。

2、赔偿计算

住院伙食补助费按住院天数计算，每日标准按事故发生地国家机关一般工作人员出差伙食补助的标准。

[适用提示]（1）住院伙食补助费，补助的是“住院”的“受害人”如果受害人没有住院，就没有这项赔偿费用。（2）只能在住院期间给予补助，未住院者不给予补助此项费用。

（五）误工费

误工费是指交通事故受害人在医院接受治疗或因伤或致残不能参 加劳动，而导致实际收入减少的损失。

1、提供单证

（1）受害人受害前最近连续三个月以上的完税证明文件，未达到缴税标准的提供工资表的复印件（应加盖公章来证实误工损失）。

（2）受害人停发工资证明（证实实际收入减少）。[适用提示]（1）出院后有误工的必须提供医院出具的休息证明且加盖医院章。（2）工资收入超过国家征税标准的还应提供税务部门的缴税证明。

2、赔偿计算

误工费是根据受害人误工期间的实际减少的收入来计算，无收入减少的不予计算。（1）误工费的计算公式=误工天数×日误工费（2）误工时间的计算：

（A）受害人住院天数再加上医院出具的有效休息证明天数。

（B）受害人因伤致残的持续误工时间可以根据实际情况计算至定残日前一天（有意拖延时间评残的除外）。

（3）受伤的相关误工天数依据公安部公布的《人身损害受伤人员误工损失日评定准则》标准计算。[适用提示]（1）工资表或缴税证明中的总收入应扣除个人所得税等应扣除的部份，剩余的才能算是实际减少收入的部分即误工费。

（2）赔偿误工费应当以有劳动能力的人为限和相关法律为依据，属国家法定退休年龄（男60周岁、女55周岁）及以上的人员和不到18岁的末成年人的不计算误工费。

（3）受害人无法提供收入证明的，按出险地城镇职工的最低工资标准（依照当地政府部门公布的当年标准）计算。无法提供收入证明，按其户口性质和户籍所在地标准计算，即农村户籍按其所在的农民人均纯收入计算，城市户籍按农林牧渔业标准计算，在城市务工满一年，能提供暂住证、劳动合同或社保缴交证明，可按城市户籍农林牧渔业标准计算。（4）住院前在观察室观察的治疗时间可以计算误工费。

（六）残疾赔偿金

残疾赔偿金是指交通事故受害人因伤致残，影响劳动收入，而给残疾者的一种补偿性的费用。

1、提供单证（1）司法伤残鉴定书

（2）派出所出具的户籍证明及残疾者的有效户口复印件 [适用提示]（1）在城镇连续工作满一年的农村外来人员应提供暂住证或工作单位工资证明及缴纳社保的相关证明，可按城镇居民给予计算残疾赔偿金。

（2）在城镇没有固定工作但居住在城镇连续满一年的农村外来人员，提供暂住证或居住地居委会及派出所出具居住满一年以上的证明，可按城镇居民给予计算残疾赔偿金。

（3）在城镇连续就读的满一年的农村外来人员的子女，提供就读学校就读满一年以上的证明，可按城镇居民给予计算残疾赔偿金。

（4）如不能提供上述证明的，按照残者的户籍性质（即农村居民）计算死亡赔偿金。

2、赔偿计算

根据最高人民法院[2003]20号《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条，残疾赔偿金的计算分为城镇居民和农村居民两类不同的标准：第一类“城镇居民”按出险地上一城镇居民人均可支配收入标准计算；第二类“农村居民”按出险地上一农村人均纯收入标准计算。（1）残疾赔偿金的赔偿年限按下列规定计算： A．1—60周岁的赔偿20年；

B．60岁周以上，每增加1岁减少1年； D．75周岁以上的一律按5年。

（2）残疾等级赔偿比例的计算（残疾等级分十级）：

残疾等级 赔偿比例 附加级数比例

100% 4% 1级（Ⅰ）2级（Ⅱ）

3级（Ⅲ）

4级（Ⅳ）

5级（Ⅴ）

6级（Ⅵ）

7级（Ⅶ）

8级（Ⅷ）

9级（Ⅸ）

10级（Ⅹ）

90% 4% 80% 4% 70% 4% 60% 4% 50% 2% 40% 2% 30% 2% 20% 2% 10% 1%（3）赔偿计算公式= 残疾赔偿金/年×年限×残疾等级比例×责任比例（%）×免赔率（%）[适用提示]（1）无残疾证明或残疾证明无效的不予计算。

（2）残疾证明必须是国家认可有质资的司法鉴定机构出具的。（3）残疾等级附加级数累加最高不超过上一级。

（七）残疾用具费

残疾辅助器具费是指残者购臵生活所需生活自助器具如假肢、轮椅等费用。

1、提供单证（1）治疗医院证明

（2）第一次的残疾用具必须提供购臵发票。（3）残疾用具厂家的说明报告

2、赔偿计算

残疾辅助器具按照出险地国产普及型用具的市场价计算。[适用提示]（1）用进口器具差额部分由被保险人自负。（2）每五年可更换一次，最长20年为限。（3）每次更换的第二年起可计算维修费10%

（八）丧葬费

丧葬费是指处理死者的善后费用，包括整容、尸体冷藏、火化、骨灰盒、运尸等费用。

1、提供单证 与死亡同一套单证。

2、赔偿计算

丧葬费按出险地和出险时间的上一职工月平均工资标准，以六个月总额计算。

（九）死亡赔偿金

死亡赔偿金是对死者未来收入损失的赔偿，赔偿方式采用定型化一次性给付的方式。

1、提供单证

（1）居民死亡医学证明书或死亡证明书。

（2）死者的户口薄复印件和身份证正反两面的复印件（须加盖处理机关的公章方为有效）。

[适用提示]（1）在城镇连续工作满一年的农村外来人员，提供暂住证或工作单位工资证明及缴纳社保的相关证明，可按城镇居民给予计算死亡赔偿金。

（2）在城镇没有固定工作但居住在城镇连续满一年的农村外来人员提供暂住证或居住地居委会及派出所出具居住满一年以上的证明，可按城镇居民给予计算死亡赔偿金。

（3）如不能提供上述证明的，按照死者的户籍性质（即农村居民）计算死亡赔偿金。

农村地区（包括市区城中村）人员，户籍所在地注明为农村的，如要求按城市标准赔偿，要求提供县区级以上政府部门下发的“村改居”文件，能证明其土地已被国家征用、所在村委会已改建为居委会的可以按城市标准计算。（适用于残疾赔偿金计算）

2、赔偿计算

根据最高人民法院[2003]20号《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条，死亡赔偿金的计算分为城镇居民和农村居民两类不同的标准：第一类“城镇居民”按出险地上一城镇居民人均可支配收入标准计算；第二类“农村居民”按出险地上一农村人均纯收入标准计算。（1）死亡赔偿金按下列标准计算： A．1—60岁的赔偿20年；

B．60岁以上，每增加1岁减少1年； D．75岁以上的一律按5年。[适用提示]（1）城镇居民的死亡赔偿金是按照出险地统计局公布的上一城镇居民人均可支配收入的标准计算。

（2）农村居民的死亡赔偿金是按照出险地统计局公布的上一农村居民人均纯收入标准计算。

（十）抚养费

被抚养人的抚养费是指受害人依法应当承担抚养义务的未成年人或者丧失劳动能力且无其他生活来源的成年近亲属维持生活所需的费用。

1、提供单证

（1）被抚养人为不满18周岁的未成年人的，应提供①与抚养人关系的户口证明，②户口薄的有效复印件。

（2）被抚养人为国家法定退休年龄（男的在60周岁、女的在55周岁及以上且无其它生活来源）的近亲属老人，应提供①与抚养人关系的户口证明，②相关人员户口薄的有效复印件，③街道办事处或乡、镇政府出具的无生活来源的证明。

（3）被抚养人为身体残疾而丧失劳动能力且无其它生活来源的成年近亲属，应提供①当地县级民政局颁发的残疾证，②与抚养人关系的户口证明，②相关人员户口薄的有效复印件，③街道办事处或乡、镇政府出具的无生活来源的证明。

（4）被抚养人为为重大疾病而丧失劳动能力且无其它生活来源的成年近亲属，应提供①以往病历和治疗医院的证明以及有资质的部门出具的丧失劳动能力的鉴定书，②与抚养人关系的户口证明，②相关人员户口薄的有效复印件，③街道办事处或乡、镇政府出具的无生活来源的证明。

[适用提示]（1）被抚养人不只一人的应提供派出所出具的与抚养人关系的户籍证明（如父子、母子兄等关系证明）。

（2）抚养人为多人的应提供派出所出具的与抚养人关系的户籍证明（如兄弟姐妹，夫妻等关系证明）。

（3）“近亲属”根据婚姻法第20条、第21条、第28条，第29条的规定是指具有法定抚养关系的人（父母、子女；夫妻等）。原则上公公、婆婆、岳父、岳母不给计算抚养费。

2、赔偿计算 根据最高人民法院[2003]20号《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条 扶养费的计算分为城镇居民和农村居民两类不同的标准：第一类“城镇居民”按出险地上一城镇居民人均消费性支出标准计算；第二类“农村居民”按出险地上一农村人均年生活消费支出标准计算。（1）计算公式：

城镇=城镇居民人均年消费性支出×扶养年限×扶养分摊比例×事故责任比例×免赔率。

农村=农村居民人均年生活消费支出×扶养年限×扶养分摊比例×事故责任比例×免赔率。

（2）年数计算

①被扶养人为未成年人的计算到18周岁； ② 19—60周岁的赔偿20年； ③60周岁以上，每增加1岁减少1年； ④75周岁以上的一律按5年。（3）多个被扶养人的计算：

每个被抚养人的年抚养费相加之和不得超过法律规定的年赔偿限额（换句话说每一个的抚养费相加之和不得超过抚养人的年收入），超过 部分不予计算，具体的计算标准如下：

城镇居民年赔偿总额累计不超过上一城镇居民人均消费性支出额。农村居民年赔偿总额累计不超过上一农村居民人均年生活消费支出额。（4）多个抚养人的计算：

被抚养人还有其他扶养人的，事故的责任方只要赔偿受害人依法应当承担的部分，即有几个抚养人就除以几（即分摊抚养）。

[适用提示]（1）赔偿抚养费的条件是扶养人在交通事故死亡和扶养人已评残的受害人。（2）抚养费是根据受害人丧失劳动能力程度（残疾等级）的比例计算。（3）被抚养人是老人的，死者或残者的兄弟姐妹应按比例分摊。（4）被抚养人是小孩的，夫妻双方应按比例承担。

（十一）交通费

交通费是指交通事故的伤、残者前往医院诊治而必须发生的费用。

1、提供单证 交通费票据。[适用提示]（1）有关票据应与就医地点、时间、人数、次数相符合。

（2）交通费票据可事先归类粘贴在A4纸上，以便提交索赔时减少交接时间。

2、赔偿计算

交通费的赔偿标准是按事故发生地国家一般工作人员出差的标准计算。[适用提示] 异地交通费以硬卧标准为限，超部分自负。

（十二）住宿费

住宿费是指受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院而必须发生的住缩费用。

1、提供单证 住宿票据。

2、赔偿计算

住宿费赔偿标准按事故发生地国家一般工作人员出差的标准计算。[适用提示] 住宿费超出事故发生地国家一般工作人员出差标准的部分自负。

（十三）亲属办理丧葬事宜支出的费用

亲属办理丧葬事宜支出的费用，指的是参与处理死者丧葬事宜人员实际发生的交通、住宿和误工费用的总和。

1、提供单证（1）住宿发票（2）交通费票据 [适用提示] 交通费票据可事先归类粘贴在A4纸上，以便提交索赔时让您减少交接时间。

2、赔偿计算

亲属办理丧葬事宜支出的费用，包括实际发生的交通费、住宿费和误工费三项。（1）交通费的计赔标准按事故发生地国家一般工作人员出差的交通费标准计算，异地交通费以硬卧标准为限，超标的部分自负。

（2）住宿费的计赔标准按事故发生地国家一般工作人员出差的住宿费标准计算，超标的部分自负。（3）误工费的计算标准按出险地城镇职工平均工资标准计算。[适用提示] 亲属办理丧葬事宜的人数以三人为限，每人不超过七天。五 重点提示

（一）五份基本单证资料一定要备齐（每个案子都必须要的）

1、《事故认定书》原件。

2、《经济赔偿调解书》或《判决书》原件。

3、《经济赔偿凭证》（非正规的是收条中加盖公章）原件。

（此凭证是保护受害人的利益和避免赔偿后再次发生纠纷的重要依据）。

4、行驶证正、副本的有效复印件。

5、驾驶证正、副本的有效复印件（B证及以上的需提供身体条件证明回执，营运客车还要有资格证）。

（二）索赔单证资料一定要真实有效

为了保证单证资料的真实、合法、有效性，避免当事人再次发生纠纷，要求保险索赔时所提供的复印件资料都必须加盖处理机关的公章，请被保险人在处理侵权赔偿的过程中应重点注意，避免在合同赔偿时由于单证无效而得不到赔偿。

（三）注意事故责任和责任比例

交通事故根据当事人在事故中过错的大小承担相应的责任。根据道交法的有关规定，事故责任分为全部责任、主要责任、同等责任、次要责任和无责任五个级别。

事故终结处理机关对主、次责任按规定给予明确比例的，保险人按明确的责任比例给予计算赔付，没有明确责任比例的保险人按7:3比例给予计算赔付。

（四）注意交强险与商业险的赔偿关系

凡涉及到第三者人员伤亡的交通事故，首先要在交强险的限额内赔偿（限额有两个：一是有责限额，二是无责限额），剩余的部份再到商业险项下索赔。在此要特别提醒被保险人注意的是如果自已的车负全责的情况下，如有车上人员伤亡一定要先找对方在交强险项下赔偿无责限额的部份，此部份保险人在计算车上人员责任险赔款时是被扣除的，时常有些车主事前不注意，造成事后难以处理得不到赔偿。

第五篇：车险理赔难的症结及对策

车险理赔难的症结及对策

发布时间：2012.03.27

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（本文作者：广东珠海市分公司客服部 张汉斌）

摘要：关于保险行业存在保险理赔难的外界负面评价，基本上是因为被保险人很直接地将其在承保环节所体验的良好服务感受，与他在理赔环节所体会的服务感觉，两相对比形成的较大落差所导致，于是就会忽略理赔工作相对于承保工作的特殊性或不可直接比拟性,评价认为保险理赔难。但不可否认的是，各保险公司在保险理赔服务方面确实存在较大的提升空间。鉴于在保险行业内，车险理赔相对于非车险理赔而言，更具有单一技术特点（仅涉及汽车行业）、典型广泛代表性（承保客户数量大即受众面广）等突出特征，因此，本文以车险理赔为例，分析探讨造成车险理赔难的症结及对策，以期抛砖引玉，剖析保险行业存在保险理赔难的症结及对策。

关键词：车险；理赔难；专业素质

为提高车险经营及服务水平，各产险公司都制定了完善的车险理赔流程及管理制度，同时保险监管部门也进一步加强对车险工作的有效监管，从而使车险理赔工作规范化、标准化、透明化，改善“承保易理赔难”的行业形象，并提高车险业务理赔管控水平以取得合理盈利。但由于保险行业内外存在的一些主客观因素，导致车险理赔难的症结仍然较为突出，需要各保险公司乃至整个行业审视面对，研析有效对策，以根治这一长期困扰保险监管部门、保险公司以及被保险人的问题。

纵观国内保险行业车险理赔难的表象，较为突出的有：理赔手续繁琐、理赔周期过长、赔付不合理等。笔者认为，上述现象的出现，主要源于以下几个方面：

1、车险理赔人员的专业素质有待提高；

2、车险理赔人员的服务意识有待加强；

3、汽车服务行业的诚信经营信誉度有待提升；

4、被保险人正确的车险消费理念及法律意识有待培育。为此，笔者结合先后在汽车服务行业和保险行业的工作经验，展开相关论述以进行探讨，并只求能抓住重点，不求面面俱到，诚望能对保险公司改善车险“理赔难”工作有所启发或裨益。

一、车险理赔人员的专业素质有待提高

一切工作都是由人来执行或完成，因此车险理赔服务的核心竞争力应是各产险公司在这方面所能拥有的人力资源的专业能力。

就目前保险行业状况而言，车险理赔作为各产险公司的车险售后服务，工作标准化和制度化固然重要，但能否真正从最根本上提高车险理赔工作效能即改善理赔难问题的关键，是车险理赔工作人员特别是查勘定损员的素质与能力。毕竟，脱离或没有车险理赔人力资源专业化这一基础，再好的车险理赔流程及管理制度，其执行及管控水平势必大打折扣，甚至反而因此使相关流程及管理制度变成是对提高车险理赔工作效能的一种制约！

从目前车险理赔市场来看，近年来，虽然国内汽车产业及消费服务链规模保持两位数的增长速度，但随着国内车辆保险市场竞争主体的不断增加，各产险公司均深感市场难做。而车险理赔工作又存在很多薄弱环节，导致车险微利甚至亏损。以前近乎集中垄断的车险承保市场背景造成大部分产险公司按“重承保轻理赔”的模式运作。但现在面对“以提高理赔服务促进承保业务拓展”的买方市场的诉求压力，各产险公司自身也苦于车险理赔专业化素质不强，不但无法通过车险理赔服务打造核心竞争力，而且还承受车险理赔的“虚假赔付”压力，在苦闷困境中难以有效改善车险理赔难的局面。仅就车险理赔工作而言，以查勘定损员为例，他们面对的不仅是作为被保险人的车主，还有汽车制造厂全面支持的4S店和其他各类汽修厂。古语云“知已知彼，百战不殆”，目前国内各产险公司车险理赔的查勘定损员绝大部分是金融保险类等文科专业学历甚至无学历，拥有汽车类理工科学历的查勘定损员人数比例平均恐怕不超过10%，甚至5%。现实情况令产险公司在如何通过培训及考试，提高车险查勘定损员工作技能上面临极大困惑与压力。

车险理赔人员的专业素质不足，会直接影响被保险人车主对于保险公司理赔工作的认可度，导致保险公司与被保险人在相关环节难以顺利、合理、互信地达成一致意见，也就相互影响着理赔工作的美誉度，造成外界误解。如果保险公司的车险理赔工作人员能以专业素养树立在被保险人车主和汽修厂心目中的权威地位，车险理赔难的外界感观评价就会少得多。

基于上述情况，各产险公司有必要开展相应系统的针对性重点培训活动，对车险理赔工作人员特别是查勘定损员及管理人士进行汽车专业知识等的专业培训，以从根本上提高从业人员的人力资源竞争力，提高车险理赔工作的效能及服务水平，从而有效地解决车险理赔难这一问题的保险公司内部成因。

二、车险理赔人员的服务意识有待加强

在解决车险理赔人员的专业素质问题的同时，加强并改善车险理赔人员的服务意识也是必须正视的问题。虽然各产险公司上至总公司、中到省分公司、下至地市分公司等各级都在不断强调保险公司及员工的服务意识建设与考核，但在具体工作中，普遍存在服务意识执行、落实的力度不强等情况。加之车险理赔人员在日常工作中潜意识形成的“本位主义”思想，难免潜意识地将自身的工作职能更多地本能定位于和被保险人车主、汽修厂去“斗智斗勇”或称“刁难”，于是，基于客户角度去换位思考的服务意识就不是车险理赔人员在日常工作中的第一选项。如果查勘定损员普遍具有较高的专业素质工作能力，并能基于客户角度去换位思考，相信车险理赔难的外界感观评价同样就会少得多！

加强并改善车险理赔工作人员的服务意识，关键要从保险公司的员工绩效考核去着手解决，这也是保险公司理赔部门尤其是人力资源部门需化心思和决心去面对的问题。光靠“保险公司对外承偌，外界社会予以监督”，仍是不能从根本上解决由于车险理赔人员服务意识不强导致车险理赔难的这一保险公司内部成因。

建议各产险公司强化理赔部门尤其是人力资源部门对车险理赔工作人员服务意识的建设，并进行更为细化的日常考评，有必要引入并合理落实执行被保险人车主对车险理赔工作人员服务指标的评价考核，比如通过客户回访工作了解、掌握被保险人车主对车险理赔工作各环节的客观评价，形成量化考核统计数据并与车险理赔工作人员的部分薪酬挂钩计发。在“准确、合理、快速”这一车险理赔工作指导原则下，怎么强调并抓好车险理赔人员的服务意识都不为过，何况作为被保险人的车主其自身的客户维权意识也越趋强化和普遍，所以车险理赔人员要彻底改观作为保险公司职能部门的“主人”潜意识而认为客户是“有求于我”，而应视客户为真正意义上的“主人”，做到“门容易进，脸色好看”的车险理赔服务。

三、汽车服务行业的诚信经营信誉度有待改进

国内汽车服务行业随着近年来的快速发展，鱼目混珠之下必然伴生着一定的乱象。由于修理厂或配件店的开业进入门槛低、竞争激烈并混乱，加上行业管理环节的“多头管理、各抓一块”等困局，造成相当多的修理厂或配件店采取“虚报车辆故障、夸大故障原因、维修以次充优”等不良方式，对车险理赔工作造成一定的困扰。甚至有一些修理厂利用自身相对于车主和保险公司的所谓“中立第三方”身份优势，故意引导车主和保险公司双方“鹬蚌相争”，实现自身的利益最大化。

更为突出的是汽车修理厂利用各方面的信息不对称，尤其是车主嫌理赔麻烦而尽量不愿与保险公司直接打交道，而是做个“甩手掌柜”地尽量委托授权给修理厂代为处理一切，于是“车辆没事故变成有事故、小事故再次人为碰撞变成大事故、车辆事故维修偷工减料以次充优”等非诚信经营的手段方式就层出不穷，对于保险公司来讲也是防不胜防，最终造成作为被保险人的车主和作为保险人的保险公司两者共同利益受损。

其次，保险行业协会和汽车维修行业协会之间缺乏真诚、有效的沟通及合作机制，反倒是都把眼光局限于本方利益而相互指责、谩骂，没有放眼长远、把握全局地去进行相互的谅解、包容、支持、指导、监督工作，推动两个行业共同可持续良性发展。所以，这需要保险行业协会以及保险公司不妨放下身段和抛开偏见，如同洽办4S店车辆业务般，主动、积极地沟通汽车维修服务行业，进一步探讨双赢合作模式，从而最终得以实现保险行业、汽车服务行业、车主三方整体共同利益多赢的发展模式和目标。

同时，汽车维修行业协会也应进一步引导和规范修理厂的诚信经营水平，加强对那些诚信经营信誉度有待提升并改进的修理厂的监管和强制退出机制。毕竟，保险行业、汽车服务行业、车主三方都是汽车产业及消费服务链的一个环节，相互之间存在相生相成甚至相依为命的关系，其中任一环节的缺少或诟病都会影响到其它环节的健康。而且保险行业、汽车服务行业实际上也都是围绕着车辆及车主的服务产业，两者之间虽然定位、立足不同，但是相互竞争合作策略应该采取的是“蓝海战略”而不是“红海战略”。

总而言之，无论是在面对面层次的保险行业协会与汽车服务行业协会之间，还是在点对点层次的保险公司与修理厂等之间，都要切实监督、引导、规范事故车辆定损维修的诚信经营水平。虽然在汽车服务行业的诚信经营信誉度有待提升并改进方面，是说易做难，而且保险行业也难以起到主导作用；但是保险公司也不能因此而听天由命地，放弃自身可尽的引导与监督的权力和努力，毕竟利益相关而且事在人为。

四、被保险人正确的车险消费理念及法律意识有待加强

目前，作为被保险人的车主缺乏较为成熟的车险消费理念或自觉的法律意识，主要体现在相当多的车主对于保险的功能与目的，没有形成正确理解，更多地还习惯性把保险消费视作一般的实物消费，即车主花了钱买保险就应有对应的回报，不能花了钱却见不到必然的结果。

正是这种不正确车险消费理念所引起的“吃亏心理”，被不良修理厂乘机利用并演变成“买了车险，车辆维修保养就不用花自己钱而是保险公司埋单”的骗赔现象，车主甚至为此漠视法律意识，参与配合不良修理厂制造各类保险骗赔案件。部分保险公司对于已拒赔的各类保险骗赔案件，大多基于“家丑不外扬或多一事不如少一事”地放弃事后追究车险骗赔案件参与人的法律责任，而只是大事化小、小事化了，导致包括被保险人车主在内的车险骗赔案件参与人均认为“既然骗赔责任后果或成本低，不骗白不骗且能骗就骗”。甚至有些车主还认为既然自己的车辆在保险期限内没出险即保险公司也就没损失，那么通过借助修理厂的“帮助”弄回等值的维修花费，是件理所当然的事。

作为车主全然没有理解和认识到，车辆保险作为一种特殊商品，实际上是集各被保险人的力量去进行共保互助，将各自面对可能发生的风险所造成的损失，能以自身力所能及的最低消费或花费方式，承担万一发生的损失结果所需的更高消费成本，简言之就是“以小换大”。而作为保险人的保险公司，在此过程中实际上就相当于扮演各被保险人信任和委托的风险基金管理人角色。如能明白这一层意义，作为被保险人的车主就应清楚地知道任何参与各类保险骗赔案件的言行，实际上就是最终侵害自身风险基金的利益，所以被保险人应树立正确的车险消费理念及法律意识。

同时从另一方面讲，作为保险人的保险公司也应跳出自身认识局限，不能想当然地要求车主有如象自己作为保险专业人士般去懂得正确的车险消费理念及法律意识；而应尽自身努力并发挥保险专业知识的长处，将那些保险概念、车险条款内容等编辑成保险业外人士都能看得懂且通俗易解的宣导手册、知识读本，帮助、培育作为被保险人的车主更好地理解、掌握保险与法律知识，从而正确对待保险公司的车险理赔工作及服务，得以双方良性沟通、有效协作去改观车险理赔难的现状，因为车险理赔难的局面改善亦需作为被保险人的车主去尽自身应尽的权利与义务。

五、结语

综上所述四点可知，保险行业存在保险理赔难尤其是车险理赔难的症结及其对策，是一项涉及面广、系统复杂的长远改造工程，其中所需面对的困难和付出力度是极为巨大的。但是作为保险行业及保险公司，并不能为此气馁和退缩甚至放任自流，而应首先针对造成车险理赔难症结的保险公司内部因素，正视、反思自身“短板”缺陷并花大力气落实改进；其次，面对保险公司外部因素造成的车险理赔难问题，也需重视、检讨自身可在其中的权利与义务，主动、积极地参与扭转不利的外部因素；最终双管齐下地整治车险理赔难局面，以期规划车险业务的可持续良性发展方向，化被动为主动，扭转外界的负面评价，更好地发挥保险作为社会稳定器和经济助推器的功能作用。