护理二线管理规定（5篇）

第一篇：护理二线管理规定

护理二线管理规定

第一章

总 则

第一条 为了缓解夜班护士工作压力，使各项医疗护理活动顺利进行，保证夜间护理质量。提升护理服务水平，结合医院实际，制订本规定。

第二条 本规定所称护理二线，是指以提高临床护理质量、规范科室护理管理、确保护理安全等为目的，在各科室选取符合既定条件的人员，协助护士长做好质量管控、护理安全管理等相关工作，同时赋予一定权利和义务的岗位人员的统称。

第二章 护理二线岗位设置

第三条 所有临床科室均应设立护理二线。

第四条 展开两个或两个以上病区的科室，根据实际工作需要，可增设护理二线岗位。

第五条 应设但因特殊原因而暂时无法设立护理二线的科室，必须提交书面申请，报护理部审核批准后可延缓设置。

第二章

护理二线职责

第六条 全面、动态掌握全科患者流动和危重、疑难、手术患者的情况，发现护理问题。

第七条 进行危重患者护理指导，协助解决护理疑难问题。第八条 参与抢救和护理技术支持。第九条 帮助协调陪护人员管理。第十条 调解纠纷，处理突发事件等。

第四章 护理二线任职基本条件

第十一条 护理二线应同时具备下列条件： 1．具备完成本岗位职责的能力；

2．精通本学科基本理论、专科理论和专业技能，掌握相关学科知识，掌握专科危重病人的救治原则与抢救技能，在突发事件及急重症病人救治中发挥重要作用；

3．有丰富的临床护理工作经验，能循证解决本专科复杂疑难护理问题，有指导专业护士有效开展基础护理、专科护理的能力； 4．工作责任心强；

5．具有执业护士资格。

第五章 护理二线培训与考评

第十二条 岗位培训

护理二线岗位培训采取医院培训、科室培训和继续医学教育三结合的方式进行。

1.医院培训由护理部统一组织，内容包括医政法规、规章制度、言行规范、护理基本、基本知识等内容。培训结束后统一组织考核，成绩纳入护理二线考评内容。

2．科室培训由各科室自行组织，重点培训本专科常见、疑难危重疾病的护理和抢救技能等。

3.护理二线，应积极参加医院组织的各类继续医学教育活动，掌握相关理论知识，了解本专科护理发展前沿。

第十三条 岗位考评

1.护理二线岗位考评分为月度考评和任职考评。

2.月度考评：科室每月对护理二线任职情况进行考评。内容包括履职情况、急重症病人救治、护理安全等。考评结果与护理二线岗位补助及任职考评挂钩。3.任职考评：任职考评由护理部、政治部共同组织。原则上于每年年底进行。主要依据月度考评、培训考核成绩、科室考评意见、民主评议结果进行综合评价。考核结果优秀的有评优优先等政策倾斜

第六章 护理二线管理

第十四条 首次担任护理二线者，科室要进行相关专科护理知识和技能的考核，合格后安排护理二线值班。

第十五条 当日值班护理二线白天参与正常工作，当日8：00至次日8：00不得离开病房，如无特殊情况可在值班室休息。

第十六条 护理二线在22：00参与晚间医护联合查房，对护理质量的24小时持续控制。

第十七条第十八条第十九条

第七章 附 则

本规定解释权归护理部。本规定自下发之日起执行。

以往与本规定有冲突者，以本规定为准。

第二篇：护理管理十项规定

徐矿总院护理管理十项规定

1、遵照徐州市卫生局«优质服务知识问答»内容要求，严格执行护理的行为规范和护士职业道德规范。

2、按照“护士形象工程”建设要求仪表和行为规范，衣帽整齐。佩带胸卡，发不过肩，举止端庄、优雅，淡妆上岗，不戴耳环、戒指，衣袖、群摆不得超过工作服，脚穿护士鞋，夏季穿肉色长丝袜，着淡色凉鞋，礼仪天使必须率先执行并推广普通话。

3、晨间交接班规范化：晨会时交班人员着装整齐，站立于规定位置，由护士长主持。值班护士用普通话实行背诵交班。病房交班时护士长、值班护士、责任护士等站立于床周规定位置。由值班护士介绍病情，责任护士详细查看具体情况进行交班。

4、新入院病人由服务中心护士送到病区，接待时亲切、礼貌，及时安置床位，责任护士自我介绍并适时介绍环境、制度。病人出院时责任护士提前一天做出院指导并将病人送至病房门口。

5、履行卫生行业服务用语，提倡文明用语，杜绝服务忌语，执行电话服务礼仪规范，接听电话时需先向对方问好并报出自己科室。

6、病区或科室内不得高声喧哗、谈笑、坐桌聊天。

7、办公室、治疗室按规定放置物品，不得放非办公用品，如小说、文艺杂志、茶杯、洗衣板、锅、碗等杂志，不在办公室洗衣服、吃东西。

8、输液中加强巡视，按要求填写输液卡，病人或陪人不得来喊换、拔盐水。

9、护士工作不得叫病人或陪人做，按时协助翻身并填写翻身卡（长期鼻饲者例外）。

10、排班表上的名单必须与上班人员相符，经护士长同意后方可换班；护士长不参加早、中、夜三班，特殊情况需经护士长同意报护理部批准后方克上班；护士长休假或外出超过2天必须向科护士长请假报护理部批准。

2006-10-10

第三篇：护理标识管理规定

护理标识管理规定

1.病房及有特殊要求区域应有防滑、安静、禁烟等提示性标识。

2.每张病床固定床号，床号标识在床头上方。每病床相应一本病历夹，病历夹上明确

标明床号。病历夹架上按序标明病历序号。

3.设备标识：设备上应标有科室编号、设备编号。测量设备应标有校准标记。中心吸

引、供氧有明确的“吸引”、“吸氧”标识。瓶装氧气挂有氧、无氧标记。口服药车上注有病区名称，药车架上按顺序标明床号，药杯盖上注明床号标识。

4.物品标识：做到标识与放置物品相符，科室内的物品标识格式应统一。无菌物品的外包装上应有已消毒及消毒有效时间标识，待消毒的物品贮放位置应有“未消毒”标识。

5.药品标识：注射药、内服药、外用药以及麻醉精神药、放射性药品等高危药品，分

开放置，有醒目标识。

6.级别护理标识：在病人一览表和床头牌上有级别护理标识。特级护理用黄色标识，一级护理用红色标识，二级护理用蓝色标识，三级护理无标识，危重病人用星号标识。

7.入院标识：病人入院安排床位后，当班护士在微机、病人一览表、病床床头牌上作

入院标识，军人病员用专用诊断牌标识。

8.住院患者标识：病人入院后佩戴腕部识别带，并穿病号服。

9.新生儿标识：新生儿娩出后由接产的助产士给新生儿系标识手圈及胸牌，标识手圈

用钢笔或蓝色圆珠笔注明产妇姓名、新生儿性别。胸牌注明产妇住院号、姓名、新生儿性别、体重、身长、出生时间；儿科收治的新生儿患儿，由接诊护士给新生儿系上标识手圈，标识手圈上用钢笔或蓝色圆珠笔注明新生儿姓名/母亲姓名、性别、住院号。

10.特殊护理标识：禁食在床尾以蓝色布条标识，记尿量在床尾以黄色布条标识，记出

入量在床尾以红色布条标识。有坠床危险的患者在床尾以绿色布条标识，精神异常及有自杀倾向的患者在床尾以灰色布条标识。

11.检验标本的标识：病房送检的标本由采样或值班护士在盛器表面上贴上检验单标

识，并填好病人姓名。门诊送检的标本，由门诊接待人员在化验申请单上填上病人姓名，写上抽样序号，并将抽样序号填在化验单的记账栏上，交给病人作为领取化验报告的依据。

12.病理标本标识：住院病人手术后的病理标本，由手术室护士做好标识，写明病区、病人姓名、性别、住院号、标本名称等，并签名。

13.药物过敏标识：药物过敏试验结果为阳性时，由执行护士在病人床头卡上作“xx

过敏”标识，在临时医嘱单上用红钢笔注明“+”标识，通知医生下达“xx”过敏的长期医嘱在病人的治疗单、输液单上用约色笔注明“xx过敏”，并口头通知病人或家属。当知晓病人有药敏阳性史时，应在治疗单、输液单以及病人床头牌上作标识。

14.护理人员标识：各级护理人员上班时着工作服，佩带工作牌，穿护士鞋。监护室护

理人员着上下两截装，其他护理人员着裙装。

15.垃圾袋标识：垃圾须进行分装，生活垃圾用黑色垃圾袋，医疗垃圾用黄色垃圾袋。

16.可追溯性标识记录：护士转抄、处理及执行医嘱后应及时打勾签名。各种治疗单执

行后签名，并保存1日以备查验。摆药、配药后在输液瓶签上签名。

第四篇：公司管理规章制度考核试题(二线)

公司管理规章制度考核试题（二线）

一、单项选择题（每题2分，共20分）

1、下列哪一项不是公司的企业理念（）

A、信赖B、增值C、愉悦D、团结

2、绩效考核达到多少分能够拿到绩效的1.2（）

A、70-80B、80-90C、95分以上D、96分以上

3、需要向部门经理，分管经理和总经理请假，并报人事行政部的时间范围是什么（）

A、2小时B、半天以上C、一天D、一天以上

（员工回答第4题，部门经理回答第5题）

4、什么情况下月度绩效考核不得为优秀、良好、合格（）

A、缺勤7天以上B、缺勤10天以

C、上缺勤3天以上D、缺勤15天以上

5、什么情况下季度绩效考核不得为优秀、良好（）

A、缺勤1个月以上B、缺勤2个月以上

C、缺勤3个月以上D、缺勤4个月以上

（员工回答第6、7题，部门经理回答8、9题）

6、月度考核结果为什么的情况下，工资可以调一档（）

A、3个S,其他都是A者B、3个A,其他都是S者

C、5个S,其他都是A者D、6个S,其他都是A者

7、月度考核结果为什么的情况下，工资可以调2档（）

A、全部得A者B、全部得S者

C、6个S以上者D、10个S以上者

8、季度考核结果为什么的情况下，工资可以调1档（）

A、1个S3个A者B、3个S1个A 者

C、2个A2个S者D、全部得A者

9、季度考核结果为什么的情况下，工资可以调2档（）

A、全部得A者B、全部得S者

C、1个S3个A者D、3个S1个A 者

10、哪些情况不享受年薪假（）

A、请假超过10天者B、请假超过20天者

C、请假超过30天者D、请假超过2个月者

11、培训期间什么情况下，会被罚款200元（）

A普通员工培训期间迟到、早退的；

B、普通员工参加培训期间无故旷课的；

C、培训过程中，影响他人正常听课、扰乱课堂秩序者；

D、凡培训进行中，手机铃响的；

12、培训期间什么情况下，会取消先进个人评选资格，职务晋升、薪资调整不予考虑（）

A、培训期间因病不能参加培训的；

B、培训期间因工作需要或其他原因请事假的；

C、培训期间病假、事假累计超过5次的；

D、无故迟到、早退或旷课，迟到、早退累计达到5次或无故旷课累计达到3次；

13、试用期员工，达到多少分能够被批准转正（）

A、60分B、60～70分C、70分D、60分以下

1、公司企业作风有哪几项（）

A诚实守信B团队合作C结果导向D日事日毕E客户至上

2、公司企业责任有哪几项（）

A为公司创造利润B为客户创造价值C为员工提供发展

D为股东奉献利润E为社会做出贡献

3、公司业务范围有哪几项（）

A电子商务、电子政务;B电子产品的开发与销售;

C软件产品的开发与销售;D网络工程建设;

E网络经贸业务中介服务;F计算机培训等信息产业的多个领域。

4、培训期间，什么情况会获得奖励（）

A培训考核成绩优异者;B考核成绩第一名的员工;

C成绩优异的管理者;D成绩优异的部门;

E根据培训内容提出合理化建议并被公司采纳的;

5、公司员工下列哪些情况，可不按规定的上下班时间打卡签到（）

A经总经理核准免予打卡签到者；

B因公出差填妥出差申请表经上级领导批准者；

C因故请假，经批准者；

D临时事故，事后说明事由，经领导批准者；

E工作情况特殊者。

三、填空题（每题2分，共20分）

1、公司企业使命是、。

2、员工在试用期满天或天后可以提交转正申请书，各考核部门和主考人员应在个工作日之内完成所有考核，并做出考核决定，且不得超过员工的试用期；

3、一个月内迟到或早退达次以上者（含次），按元/次进行处罚，同时取消年终评优资格。

4、工作时间内未经上级主管批准离开工作岗位者，即为，并被视为。

5、请假天者，由部门经理批准，报分管领导审批后到人事行政部备案；

6、如果请假如遇紧急、特殊情况，不能事先请假的，可以以、、等方式向部门经理、分管领导、总经理请假，并通知人事行政部，事后办理补假手续，以便备案。

7、事假扣除当日工资，一个月内事假累计超过天者（含天），将被视为无法顺利履行工作职能，而终止劳动关系，解除劳动合同，特殊情况经总经理批准者除外。

8、员工合同期离职提前日以书面形式的书面申报，试用期提前日申报。

9、请假前必须填写，出差前必须填写。

1、公司公派培训必须要签订外派培训协议;

2、公司员工可提前结束试用期；

3、公司员工公出可以不用向人事行政部说明；

4、公司直接任命、招聘的资深管理、技术人员或引进的稀缺人才，无试用期；

5、部门内部员工调岗可以不经过总经理审批；

6、绩效考核成绩在60分以下，无绩效工资；

7、月度考核连续2次得D者或连续3次得C者，则予以辞退；

8、员工认为考核结果不真实且理由充分的，可以隔级投诉；

9、绩效考核90分以上，可以不用填写绩效改进表；

10、考勤实行打卡签到制，任何员工不得委托或代理他人打卡签到。

五、简答题（30分，每题5分）

1、公司规定的员工行为准则有哪些？

2、公司的福利有哪几项构成？

3、公司的薪酬体系由哪几部分构成？

4、公司请假流程？

5、公司劳动保险都有哪些？

6、培训期间，哪些情况会被惩罚？

第五篇：护理文书书写规范及管理规定

护理文书书写规范与管理规定

妇幼保健院—杨洋

基本原则与要求

2002年4月4日国务院颁布的《医疗事故处理条例》及卫生部和国家中医药管理局联合印发的《病历书写基本规范（试行）》、《中医、中西医结合病历书写基本规范》中，进一步明确了临床护理文书的法律地位。在发生医患纠纷时，医护人员在医疗护理活动过程中所形成的病历资料是医患双方举证的资料。为使护理文书的书写更严谨、完整、科学、真实和规范，根据下列基本原则和有关要求，制定了湖南省《护理文书书写规范及管理规定》。

一、基本原则

1.符合《医疗事故处理条例》及其配套文件的要求；

2.符合临床基本的诊疗护理常规和规范；

3.有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷；

4.做到客观、真实、准确、及时、完整地记录病人病情的动态变化，有利于促进护理质量提高，为教学、科研提供可靠的客观资料；

5.融科学性、规范性、创新性、实用性和可操作性为一体，体现护理的专业特点和学术水平；

6.规范护理管理，明确职责，谁执行，谁签字，谁负责，预防护理差错事故及纠纷发生；

二、相关依据

1.《医疗事故处理条例》及其配套文件；

2.《全国医院工作条例》；

3.《湖南省医院护理管理与工作质量评分标准》2000年版；

4.卫生部制定的关于护理病历书写格式的基本框架；

5.借鉴国内外先进的护理病历书写格式。

三、书写要求

1.护理文书是用于记录各项护理活动及护理人员对病人病情观察情况的客观记录，具有客观性、真实性，不能推测。

2.护理文书一律使用蓝黑墨水或碳素墨水书写（不分白天、晚上）。

3.护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当在错字上用双线划线，在划线的错字上方签全名，应保持原记录清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

4.护理文书应当使用中文和医学术语或中医术语。通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

5.护理文书应当按照规定的内容书写，并由相应的护士签名。实习护士、试用期护士书写的病历，应当经本科室执业护士审阅、修改、注明日期并签名。

6.因抢救危重患者，未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后6小时内据实补记，并加以注明。

7.日期用公历年，时间用北京时间记录（如：日期2004-3-17，时间8:00 16:00 24:00）。文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定的计量单位（米m 厘米cm 毫米mm 微米um 升L 毫升ml 公斤kg 克g 毫克mg 微克ug）。

8.各医院护理文书书写内容除按本规范要求外，其他不作要求，如输液卡、翻身卡、危重病人交班认定卡等。

9.对于两种或两种以上形式的记录表格，每个医院应统一采用其中的一种。护理病历书写规范培训

（二）妇幼保健院—杨洋

（一）入院告知书书写要求和入院患者护理评估书写要求

入院告知书书写要求

1、患者入院后，因及时发放告知书并口头介绍。遇急诊手术、抢救等，应在24小时内完成。不能及时评估时交下一班完成。

2、告知书双方签名后，放入病历中归档，精神病患者一式二份，另一份交亲属。入院患者护理评估书写要求

1．评估单应由护士在本班完成，遇急诊手术、抢救等，应在24小时内完成。不能及时评估时交下一班完成。

2.填写要求无漏项，评估后在所选项打“√”。

3.有过敏史的要求填写过敏的药物和食物名称。有既往史者，要写明医疗诊断。4．饮食异常者，应注明吞咽困难，咀嚼困难、鼻祠等。有特殊爱好的要注明，如烟、酒、喜酸、喜辣等。

5、睡眠使用药物时，应该详细写明药名、剂量。安置各种引流管道者，应注明管道名称、部位、通畅情况。

6．听力、视力都记录为“未测”。

（二）护理文书书写中的常见缺陷

体温单

1.楣栏项目填写不全或填写错误，每页的第一天记录为：2010-01-20或第一天填写正确的“01-20”，第二天却记录为“01-21”。未记录入院时的体重、血压，体重每周至少记录一次，病情不能测体重时，应该用“平车”或“卧床”表示。

2.与医疗记录不一致；患者请假外出未记录。或“外出”记录格式有误。“拒测”不能记录在三测单。患者应故外出，回病房后补测的体温应记录在相应时间栏内。

3.虚填体温、脉搏、呼吸；漏写入院、出院、转入转出、手术、分娩时间，分娩时间和手术时间记录有误。

4.物理降温后无记录显示，或没进行物理降温却又物理降温的记录显示。心率和脉率护理记录单不一致或与病情不符。

5.危重患者出入量未统计在体温单上。

6.毛毛三测单上楣栏上没注明“婴”的字样，无入科时间、无体重、无入科体温。

7.手术病人次日无“1”“2”“3”„„的记数。8.妇科病人灌肠后无记录。9.体温、脉搏、呼吸漏记录。

医嘱单 ： 医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单，常见缺陷表现为： 1.护士甲代替护士乙签字、临时医嘱执行后无人漏签字（如：乙肝预苗、卡介苗、K1等）晚夜班长期医嘱执行后，不写长期医嘱执行卡。

2.医嘱单药物过敏试验结果漏填或无人签名。3.医生开具医嘱时间与护士执行时间不符。4.口服药没签发药时间；肝、肾功能、血常规、、血凝全套无人签执行时间。

5.”SOS”医嘱无人签名，或“未执行”签名格式不对。6.医嘱查对漏签名。护理文书书写模版

护理记录单是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，护理记录分一般患者护理记录和危重患者护理记录。

护理记录的书写是我们护理工作中非常重要的一项工作，护理记录是具有法律效力的，在很多医疗纠纷时是非常重要的法律文件，写好护理记录也是我们护士自己保护自己非常重要的一个方面，虽然在书写时很烦，很烦，而且在书写内容的很多的方面我们还在探索阶段，现在把我们这里的《护理文书书写模版》中的部分内容摘录下来，虽然这些内容可能是大家都已经熟悉的，但是，希望能帮助那些还没有这方面资料的朋友。并且我还将收集部分关于护理病历书写方面的知识，希望在护理病历书写方面有经验的朋友们也把自己的经验贡献出来，大家分享。

一般患者护理记录

一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名，科别，住院病历号，床位号，页码，记录日期和时间，病情观察情况，护理措施和效果，护士签名等。书写要求：

１，用蓝黑墨水笔记录，应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通畅，标点正确，不得涂改。若出现书写错误应在错字上双线标识，并保持原记录清晰可辨，一页内涂改三处以上应重新书写，代抄者保留原稿，一并放入病历内，修改处需要用蓝黑墨水签名，不得用刀刮，胶粘，涂黑等方法掩盖或者去除原来的字迹。

２，楣栏内容包括：科室，床号，姓名，性别，住院病历号，页码，记录日期。３，病情栏内记录：应将观察到的客观病情变化及时依据日期时间顺序记录下来，同时记录所采取的护理措施和效果。顶格记录日期，时间要具体到分钟，另起一行空格书写观察内容和采取的护理措施和效果，再另起一行末尾护士签全名。

４，根据患者情况决定记录频次：

（１）一级护理每周至少记录二次，二级，三级护理每周记录一次。

（２）新入院患者应每班书写护理记录，急诊患者应连续记录２天，术后患者记录三天。每班至少记一次（３）病重，手术当日要有手术后护理情况的记录，病情发生变化，转入的患者护士应根据医嘱要求随时记录。

（４）病人体温３８.５度以上，应连续交接班，直至体温正常，病情变化随时记录。

５，护士记录后签全名，未注册护士不能单独签名，签名后应由注册护士审查修改并签名，签名格式：注册护士.实习.试用期护士。危重患者护理记录

危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名，科别，住院病历号，床位号，页码，记录日期和时间，出入液体量，体温，脉搏，呼吸，血压等病情观察，护理措施和效果，护士签名等。记录时间应该具体到分钟。书写要求：

１，医生开危重护理医嘱后，护士应及时进行危重护理患者的护理记录。２，日间，夜间均用蓝黑墨水笔记录，其他要求同一般护理记录。３，楣栏内容包括：科别，床号，姓名，住院病历号，页码，住院日期。４，详细记录出入量：

（１）每餐食物记在入量的项目栏内，食物含水量和每次饮水量应及时准确记录入量。

（２）输液和输血 准确记录相应时间液体，药物名称和血液输入量。（３）出量 包括尿量，呕吐量，大便，各种引流量，除记录毫升外，还须将其颜色，性质记录于病情栏内。

５，详细准确记录生命体征，记录时间应具体到分钟，一般情况下至少每４小时记录一次，其中体温若无特殊变化时每日至少测量４次，病情变化随时记录。

６，病情栏内应客观记录患者２４小时内病情观察情况，护理措施和效果，手术病人还应记录麻醉方式，手术名称，患者返回病室状况，伤口情况，引流情况等。

７，危重患者护理记录应当根据专科的护理特点书写。书写一定要客观，真实，准确，及时，完整，一些模糊摸棱两可的话，主观的判断等不能写，观察到什么，做些什么就写什么，通过观察可以测量的数据必须具体化，要将对病人所做的，所交待的，所观察到的及时准确完整，规范的记录下来。８，根据排班情况每班小结出入量，大夜班护士每２４小时总结一次（７ＡＭ），并记录在体温单的相应栏内。

９，２４小时总结的出入量需用红双线标识。

１０，护士签名栏内签全名，未注册护士不能单独签名，应由注册护士审查并签名。

１１，因抢救危重患者未能及时书写病历时，有关医务人员应当在抢救结束后６小时内据实补记并加以说明。

护理记录内容

1，根据患者所患疾病特点，从护理角度记录观察后的客观指标。２，新入院患者的入院原因，疾病观察要点及采取的护理措施和效果，要求记录入院时间，通知医生时间，入院介绍已做。

３，各种引流量，性质，颜色，引流管的通畅，固定程度。４，患者病情发生变化时，记录各种生命体征。

５，给予特殊药物，要写明给药时间，剂量，用法，用药后不良反应及观察内容。

６，死亡患者应重点叙述抢救经过，抢救时间，死亡时间。７，特殊检查。８，化验阳性结果。９，健康指导。

１０，未经医生同意，患者私自离开医院的情况，护士要在记录中体现。

护理记录应注意的问题：

１，入院介绍为护理常规工作，不必要把介绍的内容详细记录。２，对患者生命体征的观察要有具体数据的记录。

３，对患者采取的护理措施要具体，体现出护理工作落实到患者身上，不要用不确切的词语，如：一般情况，请观察等。

４，对患者病情观察一定要根据疾病的特点有具体针对性。如：冠脉造影后患者应观察血压及心电监护情况。５，注意从护理角度，护士对患者切实所做的护理工作进行记录。例如给患者插鼻饲管，应记录插管深度，确定管在胃内使用的方法。

６，术后患者要有具体病情观察及体现对患者实施的护理。如术后渗血的观察：患者刀口渗血的量，通知某某医生后的处理情况均应记录。

７，不要出现错别字，如“普食”写成“晋食”。医嘱的处理

医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令，医嘱单分长期医嘱单和临时医嘱单。

１，医嘱有医师直接书写在医嘱单上，不得转抄。

２，因抢救危急患者，需下达口头医嘱时，护士应复诵一遍，抢救结束后，由医师即刻据实补记医嘱，护士执行医嘱后应当签全名，未注册护士不能单独签名，由注册护士审查后签名。

３，医嘱本执行后钢笔打钩，注明执行时间，护士签全名。护理文书书写中的常见缺陷分析如下：

2.1体温单

眉栏项目填写不全，体温、脉搏、呼吸未记录或时间记录不准确，与医疗记录不一致；患者请假外出未记录，虚填体温、脉搏、呼吸；漏写入院、出院、转入转出、死亡时间；未记录血压、体重；物理降温后无记录显示；短绌脉患者心率和脉率没有同时记录或记录与病情不符；危重患者出入量未统计在体温单上。

2.2医嘱单

医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单，常见缺陷表现为护士甲代替护士乙签字、漏签字，医嘱单漏填药物过敏试验结果，医生开具医嘱时间与护士执行时间不符。

2.3护理计划单

常见缺陷表现为缺项、护理计划不全面、护理措施不准确、不具体、护理计划的排序未按照马斯洛需要层次论排列优先顺序、护理计划与病情不符。

2.4护理记录

护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录，是住院患者医疗文件记录的一个重要组成部分，它记载了患者治疗及护理的全过程，反映了患者病情的演变，具有 法律 效力，是重要的法律资料。因此，护理记录的客观、准确、及时、全面是十分重要的。常见缺陷有：

2.4.1缺乏客观性，护理记录不能完全如实地记录护理行为，准确反映病情变化护理记录 内容 没有突出护理专业的特点，多数护士记录的内容为患者的病情以及医嘱的内容，这一方面造成与医疗内容重复，另一方面护理措施实施后，护理效果及观察到的病情在护理记录中未完全如实地记录，护理记录不能准确地描述护理行为。例如，在对一位肺心病患者的记录中，有多处记录患者病情、用药情况以及注意预防压疮，而护士采取了哪些护理措施以及如何预防压疮则均无文字记录。

2.4.2缺乏准确性，没有体现因人施护和因需施护相同专科的护理记录内容千篇一律，无个体差异，记录没有针对性，不能反应出患者的个体特征。如同为糖尿患者，但对于初次患糖尿病和长期患糖尿病的护理则不同，健康 教育 也不相同，患者应掌握的技能也不一样。对于初患糖尿病的患者，主要是要学会如何注射胰岛素，如何配合医生用药，学会一些预防感染、发生低血糖时的自救方法；而对于长期患糖尿病的患者则更偏重于饮食和 体育 运动的指导，但这些在护理记录中常常未体现出来，即只体现出因病施护，而没有体现出因人施护和因需施护。

2.4.3缺乏及时性，漏记现象时有发生部分护士缺乏随时记录的意识，法律意识淡漠，护理记录简单化，临时病情变化的护理记录不全和未作记录，只是机械地按照有关规定记录。对于临时性的病情观察、采取的护理措施及护理效果记录不全或漏记，中、夜班出现此现象较多。

2.4.4缺乏连续性，不能反映护理连续动态过程护理记录是住院病历的重要组成部分，它记录着患者从入院到出院的所有病情变化、治疗、护理措施，应为一个连续性过程，但由于护理记录为阶段性记录，多数护士只记录某一天、某一时段的病情及护理措施，这种护理记录不能完全体现连续、动态的护理过程。护理记录要体现出护理的连续性，特别是上一班次患者采取治疗和护理措施后在下一班次出现结果时，下一班要准确记录患者的反应及变化过程，有时需要连续几个班次记录，而多数护士只遵照规定的护理记录频率，没有根据具体情况连续记录，甚至凭主观想象记录而出现前后不连贯，甚至矛盾的情况。

2.4.5缺乏整体性，前后不连贯，甚至矛盾护理记录与医生病历记载的分离性缺陷，护理记录逻辑性差，如在体温单体重栏内记录“卧床”，护理记录中患者活动情况“自如”。个别护理计划内容未在护理记录中体现，患者的心理、情绪变化、健康教育等内容未在护理记录中体现。如1例慢性肾盂肾炎患者，因病情反复发作，产生了悲观情绪，流露出轻生念头，护理人员发现后，及时给予心理疏导，解除思想顾虑，但以上内容未体现在护理记录中。

2.5输液、注射执行观察记录单

常见缺陷有：静脉输液滴数与医嘱不符，护士签字潦草，缺项。

3讨论

3.1缺陷分析

主要表现为：①部分护士的法律意识不强，缺乏自我保护意识。记录时不认真，涂改、代写、代签名，转抄医嘱后忘记签名，执行医嘱后或发现患者病情变化时不及时记录[2]。②护士对护理记录书写的重要性认识不足。在临床护理工作中，护士往往只重视解决患者的实际问题，而不重视护理文件的记录，出现错记、记录不全等现象[2]。③个别护士工作责任心不强。在对患者病情进行治疗、护理中，观察不认真、不仔细，故记录不能客观地反映患者的情况。④护士综合素质偏低。我国的护理教育长期以来以中专教育为主，特别是近年来，护士的来源以职业中专毕业者居多，护士的语言表达能力和综合素质较差，其 理论 水平亦不能满足临床护理的服务需求，对病情观察不到位，不能很好地收集病情资料，记录不及时，这些造成护士在书写护理记录时抓不住重点，或只重视患者的精神、饮食，遵医嘱治疗而无健康教育内容，记录缺乏专科特点及患者个性化特点。⑤护理人员不足、工作量大。护士处于繁忙的护理工作中，各种记录又要占用护士大量的时间及精力，使护士身心疲惫感加重，而且重复记录越多，越容易出现失误。⑥患者及家属对护士不信任。一直以来，护士的从属地位使人们认为护士只会听医生的医嘱，只会打针、输液，病情不应该对护士讲述，这些致使护士在书写护理记录中也存在一些困难。

2对策

3.2.1增强护理人员法律意识，提高护理记录质量《医疗事故处理条例》实施后，护士各方面的素质迫切需要提高，我科积极鼓励护士参加各种形式的学习，提高护士理论水平，同时加强护士法律知识的学习，增强法制观念，帮助护士分析护理差错、事故与护理记录的关系，使护士充分认识到护理记录在医疗纠纷举证中的重要作用，树立执行护理记录的正确意识：护理记录既是记录患者病情及治疗护理措施、为医生提供诊疗方案的文字资料，也是在出现护理纠纷时保护自己的重要法律依据。

3.2.2加强对护士的培训，提高整体素质鼓励护理人员参加多种形式的 学习，提高护士对护理记录重要性的认识、工作责任心及工作水平，转变服务理念，变被动工作为主动工作。严格规范医疗护理行为,做到做、说、写一致。护士不但要严格遵守而且要认真执行与落实一切护理规章制度和操作规程,为患者提供一流的护理服务,重视对患者进行健康 教育 及有效沟通,同时也要及时、完整、认真地完成一切护理记录，使护理文书记录能够达到规范化、证据化，使之成为重要的 法律 依据，从而达到自我保护的目的。

3.2.3科室内多次组织护理文书书写的讲课针对护士在书写中存在的 问题 进行 分析，提出解决 方法，并将书写规范的护理记录在科室内进行讲评，促进学习，提高护理文书的书写能力。在护士业务学习、业务查房、每月质量分析时把护理记录 内容 列在其中，并相互交流书写护理记录的经验，同时让资深护士检查指导资历较浅的护士书写护理记录。

3.2.4加强护理记录书写质量管理完善科室护士长、责任组长两级护理质控人员对护理记录书写质量检查，分层负责，层层把关，做好实施环节与终末质量监控的有机结合。

3.2.5建立良好的护患关系护士掌握良好的沟通技巧，加强与患者的沟通，了解并切实解决患者的需求，取得患者的信任，掌握更多的第一手资料，做到因人施护、因病施护，对作好护理记录都有非常重要的作用。

3.2.6依据标准，不定期抽查依此质量评价标准，护士长和责任组长对住院和出院病历采取定期检查和不定期抽查，将检查重点放在护士是否及时、准确观察病情上，护理措施是否 科学、合理、可行，记录是否及时、客观、真实等质量方面。

通过采取提高护士整体素质、强化护士法制观念、提高护士书写的基本功、加强护患沟通、提高患者对护士的信任度、加强护理记录书写质量的控制与管理等对策后，我科护理文书书写质量得到大幅度提高，护理文书书写合格率达到95.3%。

护理记录

护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录，是住院患者医疗文件记录的一个重要组成部分，它记载了患者治疗及护理的全过程，反映了患者病情的演变，具有 法律 效力，是重要的法律资料。因此，护理记录的客观、准确、及时、全面是十分重要的。常见缺陷有：

3.1缺乏客观性，护理记录不能完全如实地记录护理行为，准确反映病情变化护理记录 内容 没有突出护理专业的特点，多数护士记录的内容为患者的病情以及医嘱的内容，这一方面造成与医疗内容重复，另一方面护理措施实施后，护理效果及观察到的病情在护理记录中未完全如实地记录，护理记录不能准确地描述护理行为。例如，在对一位肺心病患者的记录中，有多处记录患者病情、用药情况以及注意预防压疮，而护士采取了哪些护理措施以及如何预防压疮则均无文字记录。

3.2缺乏准确性，没有体现因人施护和因需施护相同专科的护理记录内容千篇一律，无个体差异，记录没有针对性，不能反应出患者的个体特征。如同为糖尿患者，但对于初次患糖尿病和长期患糖尿病的护理则不同，健康 教育 也不相同，患者应掌握的技能也不一样。对于初患糖尿病的患者，主要是要学会如何注射胰岛素，如何配合医生用药，学会一些预防感染、发生低血糖时的自救方法；而对于长期患糖尿病的患者则更偏重于饮食和 体育 运动的指导，但这些在护理记录中常常未体现出来，即只体现出因病施护，而没有体现出因人施护和因需施护。

3..3缺乏及时性，漏记现象时有发生部分护士缺乏随时记录的意识，法律意识淡漠，护理记录简单化，临时病情变化的护理记录不全和未作记录，只是机械地按照有关规定记录。对于临时性的病情观察、采取的护理措施及护理效果记录不全或漏记，中、夜班出现此现象较多。

3..4缺乏连续性，不能反映护理连续动态过程护理记录是住院病历的重要组成部分，它记录着患者从入院到出院的所有病情变化、治疗、护理措施，应为一个连续性过程，但由于护理记录为阶段性记录，多数护士只记录某一天、某一时段的病情及护理措施，这种护理记录不能完全体现连续、动态的护理过程。护理记录要体现出护理的连续性，特别是上一班次患者采取治疗和护理措施后在下一班次出现结果时，下一班要准确记录患者的反应及变化过程，有时需要连续几个班次记录，而多数护士只遵照规定的护理记录频率，没有根据具体情况连续记录，甚至凭主观想象记录而出现前后不连贯，甚至矛盾的情况。

3..5缺乏整体性，前后不连贯，甚至矛盾护理记录与医生病历记载的分离性缺陷，护理记录逻辑性差，如在体温单体重栏内记录“卧床”，护理记录中患者活动情况“自如”。个别护理计划内容未在护理记录中体现，患者的心理、情绪变化、健康教育等内容未在护理记录中体现。如1例慢性肾盂肾炎患者，因病情反复发作，产生了悲观情绪，流露出轻生念头，护理人员发现后，及时给予心理疏导，解除思想顾虑，但以上内容未体现在护理记录中。