护理查房记录4（写写帮推荐）

第一篇：护理查房记录4（写写帮推荐）

护理教学查房记录

时间： 2014年7月16日主持人：曹祎欢地点：南华附一急诊科示教室记录人：黄建霞参加人员：黄娜咪、周琴、龙静娴、王敏竹、熊曼、王琪、黄建霞、龚海莲、刘晓英、秦燕、许艳玲、、欧阳菊花、刘芳、廖玲丽、蒋纪梅、唐倩、王依灵、余庭琳、陈职容、邓鸣湘、雷施慧、谭淳芳、汪颉瑜、周雨秋、张燕玲、邓艳、雷鹏、文亚兰、刘远远、周灵、邓文衡、续星、岳佳瑜、罗迷、李永兰

主题：有机磷农药中毒的护理内容：

一、查房目的：通过教学查房，理论联系实际，复习并理解急性有机磷杀虫剂中毒的三大临床表现及诊疗过程，掌握护理要点和健康宣教内容。

二、病历汇报：

入院记录：患者，男性，15岁，因呕吐、腹泻4个小时，意识障碍2个小时，平车入院。患者于晨3时无明显诱因出现呕吐，呕吐物为胃内容物，呕吐量及次数不详，同时出现腹泻，呈黄色水样便，排便次数及量不详，2小时后无明显诱因出现意识障碍，症状进行性加重，为求进一步诊治逐来我院，否认有毒物接触史。

入院体查：体温：36℃，脉搏：138次/分，呼吸：34次/分，血压：105/80mmHg，深度昏迷状，双侧瞳孔等大等圆，直径约1.5mm，对光反应迟钝。双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音和胸膜摩擦音。（2014.07.14我院）血常规：WBC：34.02×10^9/L，N：92%，血气：pH7.277，PaO2：72mmHg，血氧饱和度92%。入院后于以气管插管呼吸机辅助呼吸、重症监护、床旁心电监护、保护性约束、睡气垫床。完善三大常规、血生化、血气、心肌酶谱等。予以“头孢曲松 1g.ivgtt Q12h”抗感染、“依达拉奉”护脑、“纳洛酮”促醒、“甘露醇 125ml ivgtt Q8h”脱水、抗病毒、护胃等对症治疗。

入院诊断：入院诊断：1.意识障碍查因：颅内感染？吸入性肺炎？脓毒症脓毒症脑病？

2.感染性腹泻？

病情及主要治疗护理过程：

2014.07.14 11：30 行腰椎穿刺术术后予患者去枕平卧位6小时。2014.07.14 13：10 予以颈内中心静脉穿刺置管

2014.07.14 18：02 患者化验结果回报胆碱酯酶588.00U/L，予长托宁维持阿托品化，碘解磷定解毒，并行股静脉穿刺置管术，行血液灌流治疗。2014.07.14 22：00 予行股静脉穿刺置管术。

2014.07.15 01：30 拟行血液灌流术。术前予肝素30mg iv、鱼精蛋白20mg iv中和肝素。2014.07.15 11：08 神志镇静状，呼吸机辅助呼吸，双侧瞳孔2.5mm大，光反迟钝，全身皮肤干燥，无发热。体查：P：122次/分，R：11次/分，BP：126/67mmHg，SPO2：99%，双肺听诊呼吸音粗，无罗音，胆碱酯酶366.00U/L。

2014.07.16 12:31 家属提供病史在家中有阿维菌及敌敌畏药瓶，但不能明确是否服用。长托宁维持阿托品化，碘解磷定解毒，患者烦躁不安，有发热，最高体温39.7℃，长托宁减量为1mg im q12h，并继续予甘露醇脱水、护脑、头孢曲松钠1.0静滴q12h抗感染治疗，继续予血液灌流治疗。

三、床旁查体指导：

Ramsay镇静分级标准

1级：病人焦虑和（或）烦躁不安 2级：安静合作定向准确 3级：反对指令有反应

4级：入睡，轻叩眉间或大声呼唤反应敏捷 5级：入睡，轻叩眉间或大声呼唤反应迟钝 6级：入睡，对刺激无反应 2、3、4级为镇静满意

四、回示教室讨论：

责任护生黄建霞：该病人住院期间（急性期）主要的护理诊断及相关护理措施如下：

（一）气体交换受损：与有机磷农药中毒致肺水肿有关

护理措施：1.吸痰，保持呼吸道通畅，鼓励病员咳嗽，昏迷者头偏一侧。

2.必要时行气管插管术，并做好管道护理，预防呼吸机相关性肺炎。3.注意随时清除呕吐物及痰液，并备好气管切开包，呼吸机等。

（二）急性意识障碍：与中毒性脑病有关

护理措施：1.病情观察，应定时检查和记录生命体征，尿量和意识状态。

2.若病人意识障碍伴有头痛、剧烈呕吐、抽搐时，应考虑是否发生急性脑水肿。3.若病人神志清醒后又出现心慌、胸闷、乏力、气短、食欲不振、唾液明显增多等表现，应警惕为中间综合征的先兆。了解全血胆碱脂酶化验结果，及动脉血氧分压变化，记出入量及重病记录。

（三）低效性呼吸型态:与患者躁动和血小板降低有关

护理措施: 1.吸氧，给高流量吸氧4－5L/min，每天更换鼻导管，插入另一侧鼻孔。2.监测血氧饱和度，准确抽血复查动脉血气。

3.体位，病人体位应有利于呼吸运动，如清醒者可取半卧位，昏迷者头偏一侧。

五、提问、讨论：

曹祎欢老师：我们提护理诊断按照首优、中优、次优来划分，像这种病人应划分于急性期、恢复期两个阶段。这个患者现在属于急性期，急性期提那些护理诊断还要斟酌一下，像第一个讲的气体交换受损、第二个急性意识障碍是属于急性期，但第三个低效性呼吸型态放在恢复期比较好一些，因为它很多护理措施跟气体交换受损有类似的地方，针对后期会出现一下由于患者长期卧床，很长一段时间不能下床活动，然后插了管气道黏膜不能咳嗽，所以咳嗽方面比较差一些，像这个问题在恢复期提更好一些。每个组长对该名患者提出两个相关护理诊断及护理措施，大家也可以积极补充。

龙静娴护生：1护理诊断：体温过高与感染有关护理措施：密切观察患者体温的变化，遵医嘱给予冰敷、温水擦浴等物理措施，遵医嘱给予药物降温、抗炎药物控制感染。2护理诊断：有受伤的危险与神志不清、烦躁不安有关护理措施：床旁加护栏以防坠床，约束带固定床旁，24小时监护。

曹祎欢老师：提得很好，这两个护理诊断非常贴切，这是患者在急性期需要注意的地方。其实提护理诊断的话有什么好处呢？大家如今都很为难，书本上的知识直接实际应用起来其实在护理工作中是非常有用的。为什么呢？这个患者存在什么护理问题，我们就应该提那些护理诊断，我们在护理这个患者时应该注意那些地方就比较清楚。

余庭琳护生：护理诊断：1有出血的危险长期凝血功能障碍有关 2清理呼吸道无效与有机磷农药中毒致支气管分泌物过多有关护理措施：吸痰，保持呼吸道通畅，鼓励病员咳嗽，昏迷者头偏一侧，注意随时清除呕吐物及痰液，并备好气管切开包，呼吸机等护理措施。3组织灌流量的改变

曹祎欢老师：其中有两个比较贴切，但组织灌入不足的改变是针对那些休克的患者、有呼吸道功能衰竭的患者就能提。这些患者一般都需要观察血运末稍、循环和血流量的改变。像今天我们查房的这个患者来看不存在休克症状和呼吸道衰竭症状，所以提组织灌流量的改变是不太合适的。有出血的危险，这个问题在病房里面已经提示大家了，患者置管的地方有渗血。这个患者要做血液灌流应用肝素在全血体内体外都有抗凝作用，可以直接影响患者凝血时间，像这种患者提有出血的危险是肯定的。这是我们要重视的，观察穿刺点是否有渗血，然后消化道、呼吸道还有泌尿系统有无出血，观察胃液情况，小便的性状，还有吸痰是否有血性痰，这都可以观察。

六、归纳总结：（曹祎欢）

急性有机磷杀虫剂中毒是常见急危重症之一，通过这次护理教学查房，同学们复习巩固了疾病的相关知识，学会了床旁肌力检查，运用护理程序对患者进行评估，提出了护理问题，制定了护理措施。同学们为这次查房做了积极准备，查阅了相关资料，在与患者交流过程中，能做到懂得关爱尊重患者，没有歧视患者，同时也取得了患者及家属的良好配合。一个真实的案例能让同学们留下深刻的体验，通过今天的护理教学查房，希望大家在今后的工作中如果遇到了此类病人能更好的给予护理，同时也要做好患者的心理沟通和健康宣教，消除患者的心理障碍，能更好的面对自己的人生!

第二篇：护理查房记录

护理查房记录

日期：2015-09-28

时间：12：15

地点：精神三科会议室病区：精神3、4科

住院号： XXXXXX 床号：1床

姓名：XXX 诊断： 1.抑郁症 2.室性早搏

主查人：A护士（N4）指导者：科护士长记录人：B护士

参加人员:N1-N4护士：见附表查房目的：

1.掌握抑郁症相关基本知识点，包括护理常规、病情观察、急救等 2.熟悉焦虑的护理 3.熟悉室性早搏的护理

4.了解抑郁症护理最新的动态及发展

查房内容：

主查人：各位护理同仁大家中午好！今天我们进行护理查房,选择了抑郁症伴发室性早搏的个案，下面我们请管床护士介绍该病例的主要病情及护理措施。简要病史： C护士（N2）: 患者男 28岁已婚江苏人大专住院号：XXXXXX。因“情绪低1月，疑患重病半月”首次住院，患者7月末因上腹部不适行胃镜检查，提示“中度浅表性胃炎，幽门螺杆菌阳性”给予抗幽门螺杆菌治疗，后患者总觉得浑身不适，乏力，话少，整天躺在床上，担心自己得了重病，并怀疑自己感染艾滋病至医院检查未见异常，患者仍然不放心，认为自己得了不孕不育症至男科检查，近一周来病情明显加重，整夜不眠，饮食差，怀疑自己得了肠癌，快要不行了，吃饭时突然扇自己耳光，称对不起妻子，两天前突然半边身子发软倒地（无肢体抽搐口吐白沫），家人与其讲话患者不理睬，至外院检查无异常，未做特殊处理，回到家中称自己得了不治之症只能活一个星期，要求妻子保管好自己的银行卡，家人觉其异常于2015年X月X日送住院。健康史：既往史、个人史、家族史：无特殊。

入院查体：意识清，生命体征正常，身高：183cm 体重90kg。心肺（-），腹部平软，无压痛，无包块，肝脾肋下未及，神经系统查体未见阳性体征。物理检查：频发性心室性期前收缩。

精神检查：意识清晰，定时定向正确，对答切题，语速慢，声音低沉，感到自己什么都不如意，无兴趣，自知力缺如。风险评估：暴力风险评估5分，自杀风险评估8分。诊断：1.抑郁症2.室性早搏。

目前主要病情：病人住院后因胃部不适，医嘱给予法莫替丁20mg口服后好转。心脏科医生会诊，予美西律150mg po q8h，查动态心电图，总心搏109487次，平均78次/分，全程窦性心率，房性早搏1次，室性早搏10756次。病人住院两周时完成一次MECT治疗，因频发室早停MECT治疗。近来觉得双上肢时有发胀的感觉，不再担心自己会患肠癌这些事情，开始担心心脏问题。焦虑情绪明显。血压波动在100-140mmg/60-90mmg。心率波动在60-92次/分。暴力风险评估5分，自杀风险评估4分。主要护理诊断：

1.有自伤自杀的危险与严重抑郁悲观情绪有关 2.生命体征的改变

与室性早搏有关 3.睡眠型态紊乱与睡眠差有关 4.应对无效与疾病知识缺乏有关主要护理措施：

1.病情观察：与病人建立良好的治疗性人际关系，密切观察自杀的先兆症状。2.改善睡眠：鼓励患者白天活动，创造舒适的入睡环境，做好睡前护理。

3.饮食护理：少量多餐，观察病人的进食量。

4.改善焦虑抑郁情绪：鼓励患者抒发自己的想法，帮助患者回顾自己的优点、长处、成就的机会来增加正向的看法。主查人（N4）：

1.病人方面：各项护理措施落实到位，达到查房的目的，病人对护理工作满意。

2.护士方面：责任护士对病人评估不全面，如室性早搏出现前的临床表现；护理措施没有针对性，病人既往有早搏，没有相应的护理措施；病人焦虑情绪明显，少焦虑症状的观察；心理护理少具体措施；患者室性早搏服用美西律药物，美西律在我们精神科很少使用，对其药物的疗效和副作用及注意事项，我们了解的较少，应加该药物相关知识的内容；患者对本疾病的知识比较缺乏，如出现焦虑时如何应对等，少相关健康教育内容。评估加上病人家庭的支持情况。讨

论：

主查人：病人是抑郁症伴有患者室性早搏，今天查房既要主复习抑郁症相关基本知识点，和焦虑的护理，还要讨论室性早搏的护理，先相关知识的复习。请问抑郁症护理观察有哪些？ D护士（N0）：

1.观察情绪低落程度，有无悲观厌世、自杀意念等。2.观察有无异常言语、哭泣行为。3.观察伴随的躯体症状。

主查人：抑郁症病人自杀风险比较高，请讲一下自杀应急预案。

E护士（N0）：1.发现患者自杀/自伤，立即呼救，制止自杀/自伤行为，评估病情，汇报医生、护士长 2.根据自杀/自伤方式现场急救 3.配合医生抢救 4.家属不在场，联系患者家属 5.记录、交班、上报。

主查人：病人住院期间包括刚刚接触病人来看，焦虑情绪仍比较明显，请F护士复习一下焦虑的护理措施。F护士（N1）：

1.提供安静舒适的环境，减少焦虑患者之间的接触，避免焦虑情绪相互影响。

2.建立良好的护患关系，倾听患者主诉，鼓励患者表达内心感受，并给予安慰、指导。3.帮助患者发现自己的优点和长处，提高自信心，消除不安全感。4.协作患者学习和训练新的应对技巧。5.焦虑发作时陪伴患者，说话平缓，使用简短语言。

主查人：病人焦虑症状一直存在，室性早搏也比较明显，有文献显示，室性早搏与焦虑有相关性，焦虑症状出现时，室性早搏并会发作，针对这位病人，应采取哪些有效的护理措施改善病人的焦虑，减少室性早搏的发作，请大家进行讨论。

G护士(N3)：1.焦虑病人需要陪伴和倾听，出现焦虑症状时教会病人缓解的方法，如放松训练、深呼吸等 2.观察病人焦虑前的先兆症状，采取针对性措施 3.健康教育

护士长（N4）：焦虑与早搏也有关系，焦虑情绪会加重早搏的次数，因此缓解焦虑情绪很重要，病人家庭情况很特殊，父亲因病去世，紧接着遭遇离婚，所以病人很需要陪伴。

主查人：焦虑症状与早搏有一定的关系，该患者由于有躯体疾病室性早搏，工作中要重视病人的不适主诉，如何区别是精神症状还是躯体疾病，就要我们了解室性早搏相关知识，下面请H护士为我们讲一下早搏相关知识

H护士（N0）：室性早搏（premature beat）简称早搏,是指异位起搏点发出的过早冲动引起的心脏搏动，为最常见的心律失常。可发生在窦性或异位性（如心房颤动）心律的基础上。可偶发或频发，可以不规则或规则地在每一个或每数个正常搏动后发生，形成二联律或联律性过早搏动。临床表现:室性早搏最常见的症状是心悸。这主要由于早搏后的心搏增强和早搏后的代偿间歇引起。有时患者会有心前区重击感及头晕等感觉。心悸往往使患者产生焦虑，而焦虑又可使儿茶酚胺增加，使室性早搏更为频繁，这就产生了恶性循环。如果室性早搏触发其它快速性心律失常则可出现黑蒙及晕厥症状。

早搏预防：首先要保持规律的生活及适当的体育锻炼，不要过度熬夜，不要长时间看电视或长时间坐在电脑前;散步、打太极拳，利用一些健身器械进行健身训练会带来长久的益处。

第二，要戒烟及避免大量饮酒，因为吸烟及饮酒是引起冠心病的主要诱发因素。第三，要保持情绪稳定，要摆正工作、生活和学习的关系，情绪高度紧张及大起大落是引起功能性“早搏”的主要诱因。第四，要定期到医院体检，一旦发现心悸、漏跳等情况要及时到医院就诊。

主查人：抑郁症在临床中很常见，大家也很熟悉，下面请C护士为我们讲一下本病国内外护理研究新进展、新动态。

C护士：我查阅有关文献，现在对抑郁症有最新的护理方法

1、激励护理：激励护理是持续激发动机的心理过程，是指管理者通过设计适当的奖励措施，调动被管理者的积极性和创造性，激发其参与正确行为的动机，激励水平与工作效能成正比，激励水平越高，完成任务的努力程度和满意度越强，工作效能就越大。激励护理主要是指护理人员阶段性的为患者布置任务，检查任务的落实情况，给予适当的奖励措施，激发患者参与的主动性，诱导患者积极融入社交人群，提高生活适应能力，发现生活的乐趣。

2、阅读疗法：指导患者自主阅读精选的阅读材料，并作为内科学和精神病学上的一种辅助治疗方法，亦指通过有目的的阅读帮助解决个人问题，可为精神障碍或行为有偏差的患者选定适宜读物，并指导其阅读的心理辅助疗法，阅读疗法作为目前最新开展的疾病康复干预方法，备受国内外有关专家的关注。阅读疗法作为一种新的有效治疗抑郁症的辅助手段，在我国正处于起步阶段。

3、延续性护理服务：延续性护理是将医院服务延伸至患者家庭的一种护理模式，有利于解决患者出院后的健康问题，对于改善抑郁症患者出院后的生活质量，减少患者的复发率意义重大。总结：

主查人：通过本次查房我们复习有关抑郁症相关知识，熟悉焦虑的护理和室性早搏相关知识，如何做好抑郁症的护理，除了上述的护理措施，文献中还有其它的护理方法，如：1.自我管理教育方法：从服药、疾病、社会支持、目标设置、行动计划设置，发挥自我性效能的作用。2.时间护理方法：指护理人员利用机体本身存在的生理节律，对患者心理因素、用药时间、生理病理等方面进行护理的一门新兴学科，强调健康教育在合适时间进行，使患者容易掌握健康教育的内容，有助于改善焦虑、抑郁情绪，达到最佳的健康教育作用。3.患者教育程序方法：它是以医学为基础，以患者、家属为对象，通过有计划，有目的、有评价的教育过程，使患者了解健康知识，改变不健康的行为和认知问题，是持续、循环、动态的观察，首先评估患者学习需求，确定学习目标，制订教育计划，实施教育计划，评价教育效果，使得健康教育规范化、程序化、科学化，从而调动抑郁症患者维护自身健康的潜能，调整患者的心理状态，提高患者的社会适应、生活自理等能力，在今后护理类似病人时可以借鉴以上方法。

第三篇：手术室护理查房记录

手术室护理查房记录

科别：手术室时间：主持人：责任护士：考核人员：

参加人员：

手术病例：

主持人：

责任护士：

主持人：

责任护士：主持人：

责任护士：

主持人：

责任护士：

主持人：

责任护士：

第四篇：外科护理查房记录

2011年3月护理部业务查房记录

科别：外科日期：2011年3月13日主持人：刘素芳护士长责任护士：於志芬主查人员：於志芬考核人员：张向梅主任、患者姓名：杨昌云床号：3床查房病例：肠痈

参加人员：孙晓青、李芬芳、张丽坤、李霞、蔡芙蓉、王艳芬、於志芬、张海黎、朱晓媛、王宪娥、王瑞琴、刘素芳、郭姬霞、温玉兰

业务查房内容：肠痈

一、主持人（开场白）：各位领导、各科护士长和护士姐妹们大家下午好，欢迎各位来参加外科组织的业务查房。今天我们选择的是一例肠痈病例，虽然肠痈是我科的常见病，占据病人的10%-15%。有分为急性的和慢性的，今天我们主要来讨论一下急性肠痈。希望通过这次查房，我们共同提高该病的医学相关知识，共同探讨预防该病的措施及方法，及早若发现时间窗提高治愈率，防止术后感染。今天我们使用三级查房体系，由主管护师--护师—护士组成，希望大家多多指导，多提宝贵意见。下面由责任护士於志芬汇报简要病史。

二、查房步骤(—）、听：

首先全体参加者来到护办室，听取责任护士於志芬汇报病史简要病史：

患者杨昌云，男性，58岁，因“右下腹痛9小时”入院。患者于9小时前无明显诱因出现腹痛，为持续性钝痛，较剧，尚能忍，不向他处放射，于当地医院就诊，给予输液（机体不详）治疗后，腹痛无缓解，恶心，呕吐胃内容物一次，低热，急来我院，查腹部B超市：右下腹异常回声，考虑阑尾炎并粪石形成伴周围积液。诊断为：“急性阑尾炎”遂住院治疗，发病以来，患者精神差，食欲无欲，无腹胀，无腹泻，无腰困及会阴部放射痛，尿量少。当时存在护理问题有：

体温升高，低热、脾胃功能失调：呕吐不思食、有阑尾炎穿孔的的危险、有感染的危险，对这几个护理问题护理上密切监测神志、血压、体温、呼吸脉搏等变化，及时做好抢救工作，做好术前准备护理，给予头孢呋辛抗炎治疗，做好保留导尿，会阴护理。现存在的问题：体温升高，地热，有感染的危险：术后切口感染(二)、查：

全体来到病房，由护士李霞，护师於志芬携带用物到患者床旁进行体检：

首先由护士李霞向患者做好解释后，并测体温：37.5℃，脉搏：80次/分，呼吸：18次/分，血压：150/105mmHg。

接着护师於志芬进行体检：

1．查患者的一般情况：患者神志清楚，精神状况良好。2．观察病人腹部的情况，伤口的敷料情况。

於志芬护师和患者沟通，询问患者目前的情况，以及对我们的护理是否满意等。患者与於志芬护师进行沟通。

参加者向患者陪人提问：

内3科护士长主管护师张咏梅问：护士有没有为病人做基础护理？患者陪人回答道：有。

内2科护士长主管护师王瑞琴问：术后护士是如何为你护理的？

患者陪人回答道：从手术室回来，护士告诉我们手术完不能马上进食，包括流食和水，要等通气之后（通常2-3天就会），就是俗称放屁之后才能吃少量的流食。因为只能打点滴，会很渴，用棉签沾水摸嘴唇会减缓干渴的感觉。

2.术后不能马上洗澡洗头，伤口不能沾水，一周后再洗。

3.因为手术后的麻药，医院的床又很硬，术后一直不能翻身，血液不通臀部会淤青（非常的痛）。建议垫一床柔软的垫子，会减缓一点。

4.弯腰下蹲的姿势一定要很小心，慢慢来。上厕所的时候特别要小心。5.术后人会很疲劳，但在第三天左右就要慢慢下床走走，刚开始一定要有人搀扶，防止摔倒。6.手术后剧烈运动不允许，3-4个月后可以。

7.术后3个月内避免重体力劳动、不要喝酒。恢复到术前状态通常要2-3个月。8.术后如感刀口处疼痛、不适，随时去医院外科复诊。

9.术后6小时候内不能枕枕头，术后排气(放屁）了才能喝点粥汤。妇科护士长主管护师王宪娥问：护士有没有告诉你术后如何预防感染？

患者陪人回答道：有注意观察伤口的干燥，保持室内的温度适宜，清洁，床单的整洁、干燥以防外邪入侵机体及伤口。

(三)、全体回护办室后由责任护士於志芬提出该患者相关的护理问题及措施。P1、体温升高

相关因素：与热毒炽盛、壅结肠腑有关，与湿热内蕴、热级化火、腐熟成脓有关，与瘀血郁积、郁而化热有关。

预期目标：病人体温逐渐降至正常范围，因体温过高而出现并发症。I1 护理措施

1）每4小时测湿体温、脉搏、呼吸一次，做好记录。

2）湿热蕴结、毒热炽盛型，易出现高热烦躁，应绝对卧床休息，遵医嘱给予退烧药或行物理降温，并密切观察体温变化。

3）注意皮肤清洁，汗出过多，及时擦干汗液，并密切观察体温。按常规做好口腔护理。

Q1 效果评价：患者体温下降，恢复正常 P2 有感染的危险：术后切口感染

相关因素：与正虚毒盛，正不胜邪有关，有年老体衰，抗病能力低下有关，与手术创伤，肌肤抵抗力下降有关。

预期目标：病人切口未发生感染。I2护理措施

1）密切观察切口敷料，如渗血较多或有污染，应立即更换，并严格执行无菌操作。2）保持环境温度适宜、清洁、安静，床单位整洁、干燥，以防外邪入侵机体切口。

3）能进食后，指导病人多进易消化的健脾益气食品，如：三药、大枣粥、黄芩炖鸡、瘦肉、牛奶等。

4）病情许可时，鼓励病人适当运动，以增强体质。Q2 效果评价：切口未感染，术后恢复好。下一步护理重点

预防并发症方面：术后切口感染，腹腔出血，肠梗阻，粪瘘等，病人及家属是否了解相关护理知识

三、提问及分析：

护士长：绝大数肠痈确诊后应及早施行阑尾切除术，术前和术后我们要做哪些护理李芬芳：1.术前护理

1.外科手术前护理常规及普通外科一般护理常规。

2.未明确诊断前禁用止痛药物，以免误诊而延误治疗。3.饮食。

4.切观察腹痛部位、性质。如白细胞计数增高、高热，应疑为阑尾穿孔、腹膜炎，应立即采取手术治疗。临床应与肠系膜淋巴结炎、宫外孕、急性胃肠炎、胃穿孔等疾病相鉴别。

5.早期如合并阑尾炎，一般症状不明显，轻症者可保守治疗，但在密切观察腹痛的同时，应注意有无宫缩及阴道流血。如出现上述情况，可能为流产先兆，应及时请医师会诊。如妊娠期间需手术治疗，应肌注黄体酮40mg，每日一次，防止流产。6.排尿，以免尿潴留或术中损伤膀胱。术后护理

执行外科手术后护理常规。

1.位4-6小时，血压平稳后改半卧位，以利于引流，防止感染。

2.纯阑尾炎病人术后第二日开始进流质饮食。阑尾穿孔与腹膜炎者禁饮食3-5日，给予静脉输液，待肠蠕动恢复后再进饮食。

3.下床活动，避免肠粘连。单纯阑尾炎切除术后24小时可下床活动，伴有腹膜炎者术后2日下床活动，老年病人早期下床活动可预防肺炎、肺不张。

4.穿孔、坏疽术后，保持腹腔引流通畅，引流管勿压、勿折、勿盘旋、长短应合适。观察引流液的性质和量，如有脓液引出应适当应用抗生素，如血性液流出量多，应寻找出血原因，补充相应的液体量。

5.合并阑尾炎者，密切观察先兆流产的征象。腹痛明显的阵发性子宫收缩、阴道流血、应及时请产科医师会诊，协助处理。6.并发腹腔脓肿，多因阑尾穿孔、坏疽及术中引流不彻底而形成。常出现在术后5-7日，表现为高热不退、白细胞计数增高、脉快、明显腹痛和腹胀、里急后重感、腹泻等，除按医嘱应用抗生素外，早期可行温盐水灌肠，500ml每日2-3次，用以消炎止痛。

护士长：请说一下术后可能会出现的并发症？朱晓媛：病人术后可能会出现4个并发症：

1、(1)出血:少见，多在术后24小时，阑尾系膜的结扎线松脱，引起系膜血管出血。表现为腹痛、腹胀和失血性休克等症状。一旦发生出血表现，应立即输血补液，紧急再次手术止血。

(2)切口感染:最常见。多见于化脓或穿孔性急性阑尾炎术后，为手术时切口污染或腹腔引流不畅所致。表现为术后2-3日体温升高，切口胀痛或跳痛，局部红肿、压痛等。处理原则:先抽出脓液，或于波动处拆除缝线，排出脓液，放置引流，定期换药。短期可治愈。

(3)粘连性肠梗阻:较常见并发症，与局部炎症重、手术损伤、切口异物、术后卧床等多种原因有关。一旦诊断为急性阑尾炎，应早期手术，术后早下床活动可适当预防。粘连性肠梗阻病情重者须手术治疗。

(4)阑尾残株炎:阑尾残端保留长度超过1 cm时，术后残株可炎症复发，仍表现为阑尾炎的症状。应行钡剂灌肠透视检查以明确诊断。症状较重时应再次手术切除阑尾残株。

(5)粪屡:很少见。结扎线脱落，盲肠原为结核、癌症，盲肠组织水肿脆弱术中缝合时裂伤所致。表现持续地热，腹痛、切口不能愈合，有粪便样物流出。应及时换伤口敷料，并涂氧化锌软膏保护局部皮肤，全身抗菌治疗。大多数可自行闭合痊愈。长期不愈，查明原因，作相应的手术治疗。四．护士长主管护师刘素芳介绍疾病新进展急性肠痈是外科最常见的疾病之一，居各种急腹症发病的首位。可发生于任何年龄，多见于青壮年，男性发病率高于女性。中医关于阑尾炎的记载归于肠痈范畴。本病的特点是：转移性右下腹疼痛，伴恶心、呕吐、发热、右下腹压痛等对诊断明确的急性肠痈，一般主张尽早采用手术疗法，尤其是老年人、小儿、妊娠期急性阑尾炎。其主要方法是阑尾切除术。对腹腔渗液严重，或腹腔已有脓液的急性化脓性或坏疽性阑尾炎，应同时行腹腔引流；对阑尾周围脓肿，如有扩散趋势，可行脓肿切开引流。近年来对急性单纯性阑尾炎和慢性阑尾炎开展了经腹腔镜阑尾切除术。对较大和脓液多的阑尾周围脓肿，除药物治疗外，可进行脓肿穿刺抽脓，或在合适的位置放入引流管，以减少脓肿的张力，改善血循环，并能进行冲洗或局部应用抗生素，利于脓肿的吸收消散。应用超声波或CT可以准确地选择穿刺五．总结

总护士长张向梅主管护师发言：这次护理查房我们的於志芬护师和李霞护士准备的比较充分，层次分明，并和患者进行近距离沟通，了解患者的病情，提出了针对性的护理措施，而且通过护理，大部分护理问题都能达到预期的目标。

通过本次查房，暴露了我们存在的一些问题，我们的基础护理落实不到位，也没有为患者做相关的健康指导，使患者舒适改变，真正做好健康宣教，正确书写护理病历，一丝不苟，不能马虎，对患者负责也对自己负责。这次疾病查房气氛良好，大家讨论积极。外科疾病查房准备充分，护理措施提出较得当，但健康教育不到位，希望大家用到实处，落实到明处，真正做到三级预防，提高不仅是病人也包括我们在内的健康意识，提高人们的生活质量。对于查房的方式，希望能在以后的工作中更完善。

最后希望通过本次查房，我们大家能够落实好基础护理，真正做好健康宣教，扬长避短，以人为本，不断提高我们的护理质量。

2012年6月护理部业务查房记录

科

别：外

科

日

期：2012年6月14日

主持人：刘素芳护士长责任护士：张海黎

主查人员：张海黎

考核人员：张向梅主任、患者姓名：邢梅花

床

号：8床

查房病例：胆石症

参加人员：孙晓青、李芬芳、张丽坤、李霞、蔡芙蓉、於志芬、张海黎、黄晓敏、王宪娥、王瑞琴、刘素芳、郭姬霞、温玉兰、刘晓红

业务查房内容：胆石症

一、主持人（开场白）：各位领导、各科护士长和护士姐妹们大家下午好，欢迎各位来参加外科组织的业务查房。今天我们选择的是一例胆石症病例，虽然胆石症发病率随年龄增长而增高。近20余年来，随着影像学(B型超声、CT及MRI等)检查的普及，在自然人群中，胆石症的发病率达10%左右，国内尸检结果报告，胆石症的发生率为7%。随着国人的生活条件及营养状况的改善，胆石症的发生率有逐年增高的趋势，尤其是胆囊结石的发生率显著增高是我科的常见病。若能及早的发现、治疗、我们可以降低并发症。希望通过这次查房，我们共同提高该病的医学相关知识，共同探讨预防该病的措施及方法，及早若发现时间窗提高治愈率，防止术后感染。今天我们使用三级查房体系，由主管护师--护师—护士组成，希望大家多多指导，多提宝贵意见。下面由责任护士张海黎汇报简要病史。

二、查房步骤(—）、听：

首先全体参加者来到护办室，听取责任护士王张海黎汇报病史简要病史：

患者于入院前五年，无明显诱因出现右上腹部疼痛，呈间断性发作，有事伴有烧心及发酸，自以为“胃炎”，经当地医生予以诊治（具体不详），上述症状明显缓解，五年来一直出现间断性右上腹疼痛，于2012年5月22日在我院查腹部B超示：“胆形态大小尚可，表面平滑，边缘不钝。实质回声均匀，肝静脉和门静脉系统未见异常，血流正常：胆囊大小尚可，比粗糙，腔内可见数个强回声，后伴声影其中一个1.4cm*0.8cm；胰形态大小未见异常，双肾位置，形态和大小正常，实质回声均匀。胰管未见扩张，脾形态尚可，脾不厚，实质回声均匀，脾门和脾实质血流未见异常；双肾位置、形态和大小正常，实质回声均匀，肾门各肾实质血流尚可”2012年在中国解放军第三二二医院查B超示“胆囊大小为6.5cm*2.5cm，壁粗糙，囊内几无胆汁透声，内充满大小不等的墙绘声团，后方伴宽大声影，肝内胆管不扩张，肝总管上段轻度扩张，内经约0.8cm超声可探及长度约3.6cm，其，内未见明确结石及其他异常回声，余因肠气干扰显示不清”。为求手术入我院，有门诊以“胆囊多发结石，胆囊炎”、“肝外胆管结石伴扩张”收入我院病区。发病以来病人精神可，纳可，睡眠可，大小便正常，近期体重明显减轻。

当时存在护理问题有：

疼痛，知识缺乏，有感染的危险，针对这几个护理问题护理上密切监测生命体征，急性发作期宜先行非手术治疗，待症状控制后，进一步检查，明确诊断；如病情严重、非手术治疗无效，应在初步诊断的基础上及时进行手术治疗。

现存的护理问题有：疼痛，知识缺乏，有感染的危险(二)、查：

全体来到病房，由护士张海黎，孙晓青携带用物到患者床旁进行体检：

首先由护士张海黎向患者做好解释后，并测体温：36.8℃，脉搏：76次/分，呼吸：18次/分，患者腹不胀，切口敷料及引流处敷料干燥，温氏孔引流管引出暗红色血性液体约50ml引流管及“T”管引流通畅，引出胆汁约200ml，全身皮肤完整，肺部无异常，肠鸣音恢复，四肢活动自如。责任护士张海黎汇报病情内容完整，护士张海黎对该患者的护理问题明确、护理措施得当，现在患者病情稳定，但对术后饮食方面知识比较欠缺.1．查患者的一般情况：体温，脉搏，血压是否正常、听肺部。2．观察病查伤口及引流管是否通畅等情况。

张丽坤护师和患者沟通，询问患者目前的情况，以及对我们的护理是否满意等。参加者向患者提问：

内3科护士长主管护师张咏梅问：护士有没有为病人做基础护理？患者回答道：有。

内3科护士长主管护师张咏梅问：如何为病人做基础护理？

患者回答道：口腔护理每日2次，会阴护理每日1次，注意引流管的曲折，定时翻身拍背，并指导我如何为病人擦洗身体，更换衣裤，每周为病人洗头，剪指甲。(三)、全体回护办室后由责任护士张海黎提出该患者相关的护理问题及措施 P1疼痛：

相关因素；与情志失调，肝气郁结有关。与湿热郁于肝胆、肝胆失其疏泄、不通则通有关。与手术有关。

预期目标：病人能复述疼痛的部位、性质，主诉疼痛缓解。I1 护理措施

1）与病人交谈、解释引起疼痛的原因，使其情志舒畅。

2）注意观察疼痛的部位、性质、程度及有无黄疸，如出现肌肤紧张、板状腹等症状，应及时报告医生。

3）遵医嘱针刺足三里、阳陵泉、上巨虚等穴。4）耳穴埋籽止痛、可取肝、胆、皮质下等穴。

5）胆结石病人如在活动中突然出现疼痛，应立即停止活动及时报告医生疼痛的情况及诱发因素。

6）协助病人取舒适的体位以缓解疼痛，胆结石病人宜取右侧卧位，防止结石发生嵌钝。7）术后指导病人取半卧位，以减轻腹壁张力，减轻疼痛。Q1 效果评价：患者疼痛减轻。P2 知识缺乏

相关因素：与首次患病，对疾病知之甚少有关，与知识能力有关。预期目标：病人能简单复述病因病机，能掌握简单的饮食调护。I2 护理措施：

1）护士应向病人讲解简单的疾病机理。

2）指导病人及家属进行饮食调护：以素食为主，烹调时不宜用油太多：尽量少吃肥肉：避免食用花生、核桃不要用黑芝麻润肠等，掌握病人的饮食原则。

3）向病人讲明手术前后的注意事项，指导病人练习床上排尿和排便。4）术后鼓励病人早日下床活动，促进肠蠕动。5）指导病人加强预防措施，减少发病率。P3 有感染的危险

相关因素：与正不胜邪有关，与手术创伤使机体抵抗力下降有关，与术后留置开放行导管，增加感染的机会有关。

预期目标：未发生感染，患者体力逐步恢复。I3 护理措施

1）保持病室适宜的温、湿度、环境整洁，减少探视人员。2）注意观察体温、脉搏及血象的变化。3）协助病人翻身、拍背、鼓励病人咳嗽、咳痰，以预防坠积性肺炎的发生。4）保持引流管的通畅，严格执行无菌操作技术。5）给予半卧位，保证引流通畅。

6）能够下床活动的病人，应避免过度活动，防止T管脱出、污染。

7）指导病人及其家属引流袋应置于较低的位置，不可抬高，防止胆汁倒流。8）做好口腔护理。

Q3效果评价：体力逐渐恢复，未发生感染。

三、提问及分析：

护士长刘素芳说道：灌注不足与术前、后禁食水，术中失血、失液较多有关吗？

护士孙晓青说：根据循环状况、尿量、伤口渗出液和各种引流量，遵医嘱调节输入液量，保持血压稳定，尿量〉1200ml/d，保持电解质平衡。准确记录出入量，严密监测生命体征的变化。

护士长温玉兰问：躯体移动障碍与手术创伤及疼痛有关吗？

张海黎回答：由于手术创伤切口疼痛限制躯体活动，术后暂不能下床，翻身困难，易发生褥疮而给患者造成不应有的痛苦。针对这种情况，我们协助患者每2h翻身一次，并定时按摩骨隆突部位受压部位，保持床铺平整、干燥、无碎屑。为预防出现脂肪栓塞、下肢深静脉栓塞等并发症，协助患者床上活动四肢，促进血液循环。

总护士长张向梅问：预防术后并发症的发生，因注意什么？

张海黎回答：协助患者翻身拍背、咳嗽、咳痰，防止肺炎的发生。保持“T”管、引流管通畅，注意观察引流液性质、颜色及量，及早发现出血征兆，防止胆漏、必要时给予开塞露防止便秘。

四．护士长主管护师刘素芳介绍疾病新进展：

胆石症是世界范围的常见病，我国也不例外，其发病率随年龄增长而增高。近20余年来，随着影像学(B型超声、CT及MRI等)检查的普及，在自然人群中，胆石症的发病率达10%左右，国内尸检结果报告，胆石症的发生率为7%。随着国人的生活条件及营养状况的改善，胆石症的发生率有逐年增高的趋势，尤其是胆囊结石的发生率显著增高

五、总结

胆囊切除、胆总管切开取石术是外科常见的手术之一，在临床工作中护理人员应做好充分的术前准备，加强术后病情观察，认真做好引流管的护理，指导合理饮食，做好患者的心理护理及健康教育，促进患者早日恢复健康。加之科室年青护士较多，希望通过此次查房，使科室人员掌握此类患者的护理要点，充实业务知识，提高护理技能。

2012年1月护理部业务查房记录

科

别：外

科

日

期：2012年1月15日

主持人：刘素芳护士长责任护士：朱晓媛

主查人员：朱晓媛

考核人员：张向梅主任、患者姓名：张玉金

床

号：3床

查房病例：股骨颈骨折

参加人员：孙晓青、李芬芳、张丽坤、李霞、蔡芙蓉、王艳芬、於志芬、张海黎、黄晓敏、王宪娥、王瑞琴、郭姬霞、温玉兰、刘晓红

业务查房内容：股骨颈骨折

一、主持人（开场白）：各位领导、各科护士长和护士姐妹们大家下午好，欢迎各位来参加外科组织的业务查房。今天我们选择的是一例股骨颈骨折病例，虽然股骨颈骨折是我科的常见病，但及时发现，早期治疗，可提高治愈率，降低致残率。希望通过这次查房，我们共同提高该病的医学相关知识，共同探讨预防该病的措施及方法，及早若发现时间窗提高治愈率，降低致残率。今天我们使用三级查房体系，由主管护师--护师—护士组成，希望大家多多指导，多提宝贵意见。下面由责任护士朱晓媛汇报简要病史。

二、查房步骤(—）、听：

首先全体参加者来到护办室，听取责任护士朱晓媛汇报病史简要病史：

患者张玉金，男性，65岁，主因外伤后右髋部疼痛，活动障碍2天行走时不慎摔倒致伤，当时神清，无头痛，无胸腹疼痛，右髋部疼痛，活动受限，未行诊治，自行在家休息后疼痛无明显好转，今有家人陪同至我院就诊，门诊以：“右股骨颈骨折”收入我病区。发病以来，患者饮食睡眠差，二便正常，入院时，患者精神可，无发热，咳嗽，痰多，右髋部疼痛较剧，余无明显不适。

当时存在护理问题有：疼痛、知识缺乏，脾胃功能失调针对这几个护理问题护理上密切监测生命体征，给予哌拉西林抗炎治疗，急性发作期宜先行非手术治疗，待症状控制后，进一步检查，明确诊断；如病情严重、非手术治疗无效，应在初步诊断的基础上及时进行手术治疗

现存的护理问题有：疼痛、营养失调，知识缺乏，潜在并发症--褥疮、肌肉萎缩(二)、查：

全体来到病房，由护士李芬芳，护师朱晓媛携带用物到患者床旁进行体检：

首先由护士李芬芳向患者做好解释后，并测体温：37.5℃，脉搏：76次/分，呼吸：18次/分，血压：120/70mmHg。接着护师朱晓媛进行体检：

1.检查患者的一般情况：患者神志清楚，精神状况良好，营养失调。2.病人伤后无明显不适，出血量不多。

朱晓媛护师和患者沟通，询问患者目前的情况，以及对我们的护理是否满意等参加者向患者陪人提问：

妇科护士长主管护师王宪娥问：护士有没有为病人做基础护理？患者陪人回答道：有。

内2科护士长主管护师王瑞琴问：如何为病人做基础护理？

患者陪人回答道：口腔护理每日2次，会阴护理每日1次，定时翻身拍背，并指导我如何为病人擦洗身体，更换衣裤。

内3科护士长主管护师张咏梅问：护士有没有指导你如何为病人进行肢体功能锻炼？患者陪人回答道：有。拆除牵引后，需在床上锻炼5-7天后，才可扶双拐不负重的步行锻炼，此时患肢足尖不着地，但足底要放平，锻炼时骨折部位无疼痛，自觉有力，可改用单拐。并逐渐增加负重锻炼。

(三)、全体回护办室后由责任护士朱晓媛提出该患者相关的护理问题及措施 P1疼痛

相关因素

卧床时间较长。

机体功能退化。

预期目标

病人未发生或少发生并发症。

一旦出现并发症，能得到及时控制。

I1 护理措施

1）保持床铺柔软、清洁、干燥、平整。

2）定时更换体位，按摩受压部位。

3）经常用温水擦身。

4）鼓励扩胸、深呼吸、咳嗽、以增进肺功能。

5）保持口腔清洁。

保持室内空气清新、温度适宜。

6）多饮水，保持会阴部清洁，饮食平衡，多吃新鲜蔬菜和水果，协助肢体活动，按摩肌肉；鼓励主动活动，一旦出现上述并发症，配合医师及时采取相应措施 O1 效果评价：患者未发生感染。P2疼痛

相关因素：与手术后创伤有关。

护理目标：病人能自述疼痛的程度，能计划的进行康复锻炼，休息未受到影响 I2护理措施：

观察患者疼痛的性质和程度，疼痛较轻时可协助患者变换体位以增加舒适感。

并给心理护理，关心、安慰病人。指导患者把注意力集中于阅读、听音乐等，可有效减轻病人对疼痛的知觉。必要时遵医嘱予止痛药

O2 效果评价：患者疼痛感有所减轻，能进行腓肠肌的功能锻炼下一步护理重点

预防并发症方面：营养失调、尿路感染，皮肤完整性受损。功能恢复方面：肢体功能恢复，膀胱括约肌恢复

三、提问及分析：

如何认识胫骨的血供情况，请孙晓青谈一谈？

孙晓青：腘动脉在分出胫前动脉后，穿过比目鱼肌腱向下走行。此处血管固定，.胫骨上1／3骨折时，可致胫后动脉损伤，易造成小腿下段的严重缺血或坏死，胫骨中1／3骨折时，骨折瘀血可关闭在小腿的骨筋膜室，可导致骨筋膜室综合症,，胫骨下1／3骨折时，滋养动脉损伤，容易发生骨折延迟愈合或不愈合胫腓骨干骨折是如何分型？

朱晓媛：1.间接暴力：扭转暴力，高坠下，跌倒。骨折特点：斜形，螺旋形, 骨折不在同一平面（胫骨低，腓骨高）,骨锋刺破皮肤可致开放性骨折, 软组织损伤轻；

2.直接暴力：重物挤压、打击。骨折特点：横形、短斜形、粉碎形；胫腓骨干折线在同一水平面，软组织伤严重，开放性骨折

四．护士长主管护师刘素芳介绍疾病新进展：

胫腓骨干骨折在全身骨折中约占9.45％。10岁以下儿童尤为多见，其中以胫腓骨双骨折最多，占全身骨折的5.1％，胫骨次之，占全身骨折的3.85％。腓骨干骨折最少占全身骨折的0.59％治疗虽较容易，且多无明显的功能障碍，但如果处理不当，者可能出现感染、迟缓愈合或不愈合等并发症，甚至有截肢的严重后果，因此对胫腓骨骨干骨折应认真处理

五、总结

这次护理查房我们的张丽坤护师和孙晓青护士准备的比较充分，层次分明，并和患者进行近距离沟通，了解患者的病情，提出了针对性的护理措施，而且通过护理，大部分护理问题都能达到预期的目标。导致全身多处骨折的发病率日益增高，成为危害人们健康的三大疾病之一，其有预后差，死亡率高的特点。因此，合理的治疗和康复锻炼是减少致残率的关键。作为护士，我们不仅仅要了解本病的病因、临床表现、治疗进展，我们更应该要了解护理方面的最新进展，根据患者的个体差异，给予针对性的护理措施和健康宣教，让患者养成良好生活习惯，预防疾病的发生及再发，降低死亡率及致残率，提高生活质量。在提高护理质量方面，落实好基础护理，真正做好健康宣教，正确书写护理病历，一丝不苟，不能马虎，对患者负责也对自己负责。

2011年8月护理部业务查房记录

科

别：外

科

日

期：2011年8月10日

主持人：刘素芳护士长责任护士：於志芬

主查人员：於志芬

考核人员：张向梅主任、患者姓名：龚靖平

床

号：32床

查房病例：腹股沟疝

参加人员：孙晓青、李芬芳、朱晓媛、李霞、蔡芙蓉、王艳芬、於志芬、张海黎、王宪娥、王瑞琴、刘素芳、郭姬霞、温玉兰、业务查房内容：腹股沟疝

一、主持人（开场白）：各位领导、科护士长、各科护士长和护士姐妹们大家下午好，欢迎各位来参加外科组织的业务查房。今天我们选择的是一例腹股沟疝的病例，虽然疝气是我科的常见病，主要是男性发病，又分为斜疝及直疝，今天我们主要讨论一下腹股沟斜疝，希望通过这次查房，我们共同提高该病的医学相关知识，共同探讨预防该病的措施及方法。今天我们使用三级查房体系，由主管护师--护师—护士组成，希望大家多多指导，多提宝贵意见。下面由责任护士於志芬汇报简要病史。

二、查房步骤(—）、听：

首先全体参加者来到护办室，听取责任护士於志芬汇报病史简要病史：

患儿家长于8天前偶然发现左腹股沟可还纳性肿物，站立时出现，平卧后可还纳入腹，尤以活动后突出著，因对起居生活无明显影响，故未予重视，今日为求手术治疗，入我院住我病区。目前患儿精神可，饮食、睡眠好，大小便正常，既往体健。查体一般情况可，生命体征平稳，腹部未查及明确异常，左腹股沟可见一肿物突入阴囊，大小约5*5*4厘米，站立及活动后出现，平卧后可还纳入腹，咳嗽时外环有指尖冲击感。

当时存在护理问题有：焦虑、恐惧，知识缺乏，潜在并发症：有嵌钝的危险，针对这几个护理问题护理上密切腹部情况，监测神志、监测生命体征，如需手术做好术前准备，术后并给予头孢呋辛抗炎，做好口腔护理和会阴护理等基础护理，患者现在神志转清，生命体征稳定，现存在的问题：疼痛：少腹坠痛，便秘，焦虑、恐惧，知识缺乏，潜在并发症：有嵌钝的危险

(二)、查：

全体来到病房，由护士孙晓青，护师於志芬携带用物到患者床旁进行体检：

首先由护士孙晓青向患者做好解释后，并测体温：36.8℃，脉搏：84次/分，呼吸：22次/分，血压：164/89mmHg。接着护师於志芬进行体检：

1．查患者的一般情况：体温，脉搏，血压是否正常。2．观察病人腹部的情况，伤口的敷料情况

於志芬护师和患者沟通，询问患者目前的情况，以及对我们的护理是否满意等。参加者向患者陪人提问：

内1科护士长主管护师刘晓红问：护士有没有为病人做基础护理？患者陪人回答道：有。

内1科护士长主管护师刘晓红问：术后护士是如何为你护理的？

患者家属回答道：从手术室回来，虽然不是很清醒，但护士告诉我手术完不能马上进食，包括流食和水。因为只能打点滴，会很渴，用棉签沾水摸嘴唇会减缓干渴的感觉。

麻醉反应期后即可下床活动，传统手术后3～6天方可离床活动。术后活动提前，减轻了术后不舒适，降低了切口感染及术后肠粘连发生率。保持大便通畅。观察术口敷料，有无术口渗血，防止术口敷料被大小便污染、脱落等引起术口感染;因嵌顿时间的关系，阴囊发生水肿的机会更大，因此用棉质毛巾将阴囊托起，减轻水肿。

(三)、全体回护办室后由责任护士姚春梅提出该患者相关的护理问题及措施 P1疼痛：少腹坠痛

相关因素：与疝突出皮下有关，与劳累、急行后疝坠入少腹有关，与术后筋脉肌肤受损有关预期目标：病人能叙述坠痛的程度，坠痛的减轻，自觉舒适。I1 护理措施：

1）观察坠痛的范围及程度并指导病人描述其不适。

2）选择舒适合理的卧位，保持平卧，减轻活动避免久站，负重不得超过5公斤，发作时卧床休息。

3）注意保暖，可用香附60克、食言60克、酒醋烧热、布包贴患处。

4）实事加减；衣服，预防感冒，咳嗽时用力按压疝气处以减轻坠痛，必要时斜疝可用灸法。5）疼痛时可遵医嘱针刺大墩、气海、三阴交、阳陵泉留针10-15分钟，亦可用灸法。6）术后多与病人交谈，分散其注意力，消除紧张恐惧心理，必要时遵医嘱给予止痛剂。Q1效果评价：坠痛减轻，自觉良好。P2 便秘

相关因素：与脾胃运化失常，湿浊内停有关，与伤口疼痛，不能用力排便有关，与不习惯卧床使用便具有关预期目标：病人能掌握预防便秘的一般知识和简便方法，能接受卧床排便的方式，排便正常。I2 护理措施: 1)了解病人平时排便的习惯,指导病人养成定时排便的习惯,克服忍便的不良做法.2)指导病人饮食忌食:1.香燥食物及醇酒2.宜清凉、滑润纤维的食物如茎叶类蔬菜及西瓜等水果。3，鼓励病人多饮水，1500毫升∕日，一萝卜汤、梨汁、蜂蜜水为宜。4.指导病人多食补滋肝肾滋阴润燥的食物，如三药、红枣、蜂蜜、胡桃、木耳等。

3)指导并协助病人在不影响伤口的情况下，做腹部按摩，切勿用力过猛。

4)术前教会病人在床上使用便器，术后排便时指导病人用力按压伤口，以减轻疼痛

5)必要时遵医嘱给予缓泻剂或外用通便药物，亦可遵医嘱指压或针刺气海、关元、足三里等穴位。

Q2效果评价：病人可自觉卧床排便，便秘减少。P3知识缺乏

相关因素：与对本病的医疗，调护知识缺乏了解有关。

预期目标：病人及家属能简述本病的症状、发病原因及治疗方法，能配合医护人员进行饮食调护和活动锻炼。I3 护理措施

1）在执行各项护理、治疗工作前认真的做好解释工作，对本病的发病原因，症状及治疗方法进行适当的宣教。

2）对手术前的准备、手术过程及术后的注意事项应适当的向家属进行宣教。

3）及时指导病人和家属配合医护人员进行合理的饮食调护，保持心情舒畅，饮食宜给予清淡、易消化、富含纤维素的食物，术后以流食、半流食为宜，可进行普食后应注意少食多餐，忌食生冷、辛辣、酒类等刺激性食物，宜多食补益气血之品如大枣、三药，苡米等，少事奶制品以免引起腹胀。

4）嘱病人可以下床活动后要做到循序渐进，不宜过累，切忌久站、急行、负重不得超过5公斤，以散步、太极拳等活动为宜。Q3 效果评价：基本了解了这项疾病的知识。P4潜在并发症：有嵌钝的危险

相关因素：与久站，负重劳累后疝绞窄不能回纳有关，与腹内压力突然增高而致疝囊嵌闭有关。

预期目标：病人的嵌钝能得到早期发现和及时处理能运用有效方法预防嵌钝发生，未发生嵌钝。

I4 护理措施

1）注意保暖防寒，预防感冒咳嗽，便秘等易引起腹内压增高的因素。

2）注意观察疝块肿大情况，如出现疝块疼痛剧痛，伴有压痛，应立即嘱病人平卧，并及时通知医生。

3）避免重体力劳动，切忌久站、急行，负重不得超过5公斤。

4）手术后伤口压砂袋24小时，并嘱病人绝对卧床三天。新生儿婴儿及老者行手法回纳块后用丁字带固定。

Q4 效果评价：未发生嵌钝的危险

三、提问及分析：

护士长问：疝气术后如何护理

1．按外科手术后一般常规护理。

2．术后平卧位，膝下垫枕，使够关节屈曲，阴囊抬

高。

3．切口处置小沙袋，压迫24h。

4．保持会阴部清洁干燥，防止切口感染。5．术后第2d可进普食，多食粗纤维食物。

6．注意保暖，防止受凉引起咳嗽，保持大便通畅，若有便秘给通便药物。

7．术后卧床休息3d，3d后可起床但避免活动，7d后

可适当活动。

护士长问：疝气形成的原因是什么？

张海黎回答说：腹壁的完整有缺陷:先天性缺损。

腹内压增加:慢性咳嗽,腹水,慢性便秘,摄护

腺肥大致排尿困难,怀孕及肥胖等。

因老化而腹壁组织强度及拉力变弱:工作用力,用力解尿,用力解便及腹部手术后容易

导致疝气发生。

四．护士长主管护师刘素芳介绍疾病新进展

此类疝气可能出现、发生在任何年龄，但高峰发生在初期的童年时期，80%～90%发生在男性，腹股沟直疝多为老年人。要根据患者的具体病情选择治疗途径，目前，手术治疗是根治疝气的唯一方法，目前，此类手术效果已得到良好的验证。正规的术后复发率已不到1%。非手术治疗疝气较慢，对阻止疝的发展有一定的积极作用。轻度的疝可试用非手术治疗。因为人体组织随着年龄的增长机能逐步褪化，靠本身再加强确实比较困难。中老年人可选用做辅助治疗。儿童疝因根据具体情况确定。五．总结

总护士长张向梅主管护师发言：这次护理查房我们的於志芬护师和孙晓青护士准备的比较充分，层次分明，并和患者进行近距离沟通，了解患者的病情，提出了针对性的护理措施，而且通过护理，大部分护理问题都能达到预期的目标。

通过本次查房，暴露了我们存在的一些问题，我们护理操作不规范，虽然我们的护理每天都做，但我们对患者无认真的无菌操作，也没有为患者做相关的健康指导，使患者舒适改变，患者存在疼痛期，希望我们以后做基础护理时认真、负责，提高患者的舒适度。

真正做好健康宣教，正确书写护理病历，一丝不苟，不能马虎，对患者负责也对自己负责。这次疾病查房气氛良好，大家讨论积极。最后希望通过本次查房，我们大家能够落实好基础护理，真正做好健康宣教，扬长避短，以人为本，不断提高我们的护理质量。

2013年4月护理部业务查房记录

科

别：外

科

日

期：2013年4月10日

主持人：刘素芳护士长责任护士：李霞

主查人员：李霞

考核人员：张向梅主任、患者姓名：蔡玉明

床

号：9床

查房病例：蛛网膜下腔出血参加人员：孙晓青、李芬芳、朱晓媛、李霞、蔡芙蓉、王艳芬、於志芬、张海黎、刘晓红、刘秀峰、王瑞琴、刘素芳、郭姬霞、温玉兰

业务查房内容：蛛网膜下腔出血

一、主持人（开场白）：各位领导、科护士长、各科护士长和护士姐妹们大家下午好，欢迎各位来参加外科组织的业务查房。今天我们选择的是一例蛛网膜下腔出血的病例，虽然骨折、脑损伤是我科的常见病，但及时发现，早期治疗，可提高治愈率，降低致残率。希望通过这次查房，我们共同提高该病的医学相关知识，共同探讨预防该病的措施及方法，及早若发现时间窗提高治愈率，降低致残率。今天我们使用三级查房体系，由主管护师--护师—护士组成，希望大家多多指导，多提宝贵意见。下面由责任护士李霞汇报简要病史。

二、查房步骤(—）、听：

首先全体参加者来到护办室，听取责任护士李霞汇报病史简要病史：

患者于入院前1小时不慎摔倒在地，当地未作任何治疗，遂来我院急诊科就诊，急诊查头颅CT示：枕部头皮血肿；蛛网膜下腔出血，为进一步治疗收住院。受伤当时无昏迷史，恶心无呕吐，无明显呼吸困难，无腹痛、腹胀，无大小便失禁。既往体健，无外伤史及手术史。查体：体温36.8℃，脉搏84次/分，呼吸18次/分，血压130/70mmHg。神志清楚，自动体位。神清语利，发育正常，查体合作。言语清晰。头颅正常。枕部可触及一头皮血肿，局部触压痛阳性。双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。心肺征阴性，四肢活动自如。舌质淡，苔薄白。脉数。

当时存在护理问题有：恶心、呼吸模式改变、营养失调：低于机体需要量、皮肤完整性受损的危险

现存的护理问题有：呼吸模式改变、营养失调：低于机体需要量、皮肤完整性受损的危险(二)、查：

全体来到病房，由护士，护师李霞携带用物到患者床旁进行体检：

首先由护士李霞向患者做好解释后，并测体温：36.8℃，脉搏：84次/分，呼吸：22次/分，血压：164/89mmHg。

接着护士朱晓媛进行体检：

1.全程监测患者的生命体征、神志、意识、瞳孔等变化，予以多功能心电监护进行监护，定时记录各项指征。

2.遵医嘱记录24小时出入水量，以了解患者各器官功能状态。

李霞护士和患者沟通，询问患者目前的情况，以及对我们的护理是否满意等。患者因存烦躁方面的问题，无法与李霞护师进行沟通。参加者向患者陪人提问：

妇科护士长主管护师刘秀峰问：护士有没有为病人做基础护理？患者陪人回答道：有。

妇科护士长主管护师刘秀峰问：如何为病人做基础护理？

患者陪人回答道：口腔护理每日2次，会阴护理每日1次，定时翻身拍背，并指导我如何为病人擦洗身体，更换衣裤，每周为病人洗头，剪指甲。护士长主管护师张咏梅问：护士有没有指导你如何为病人进行肢体功能锻炼？

患者陪人回答道：有。患侧手掌要放直，不要卷曲，肩下、上臂、手掌下、臀下、膝下要放置垫子，防止出现足外翻等，运动时会动的手与不会动的手的手指应相交叉，抬起时手臂要直，应先活动腕关节，接着肘关节，最后膝关节，循序渐进。

(三)、全体回护办室后由责任护士姚春梅提出该患者相关的护理问题及措施 P1呼吸模式改变：

相关因素：与呼吸肌无力、肺通气不足、肺换气障碍有关预期目标：呼吸相对通畅，自行吐痰。I1护理措施：

（1）注意呼吸机模式

（2）注意呼吸参数变化，每小时记录

（3）做好呼吸机管道的护理，定时更换呼吸机管道，每周1~2次，及时吸痰，防止痰液堵塞管道

（4）定时翻身排背，防止肺部感染及呼吸机相关性肺炎的发生。Q1效果评价：能自行吐痰，呼吸还不是很通畅，需要借助氧气。P2营养失调：

相关因素：低于机体需要量：与患者意识障碍无法进食，机体消耗有关预期目标：病人保持良好的营养状态 I2护理措施：

（1）每日计算患者所需摄入的热量，制定肠内、肠外营养计划（2）观察记录大便次数、颜色、性质

Q2效果评价：效果评价:患者现神志清，仍于鼻饲流质 P3 皮肤完整性受损的危险相关因素：与长期卧床有关预期目标：皮肤完整无破损 I3护理措施：

（1）评估病人皮肤受压情况、局部皮肤的抵抗力及全身营养状况

（2）选用气垫床，每日檫身2次，保持皮肤清洁，及时翻身，每小时2次，极度瘦弱者一小时翻身一次

（3）保持衣物、床单位平整、干燥、无碎屑

（4）大小便污物及时清除，保持局部皮肤清洁、干燥（5）加强营养支持，增强病人的抵抗力 O3效果评价:患者皮肤完整无破损下一步护理重点

预防并发症方面：肺部感染，尿路感染，皮肤完整性受损。

功能恢复方面：肢体功能恢复，语言功能恢复，膀胱括约肌恢复。

三、提问及分析：

护士长刘素芳问：㈠脑外伤的护理措施？护师李霞说道

① 密切观察病人的神志及生命体征的变化；

②保持头部抬高15°～30°，促进脑部血液循环，减轻脑水肿。注意把头偏向一侧，防窒息。

③鼻饲护理：每次鼻饲量100ml逐次加量50～250ml/次，6～8次/日，浓度从低到高，从稀到稠，温度38～41℃，每次鼻饲前后用温开水10ml冲管，防堵塞，保证鼻饲液温度适宜，以免引起胃的不适。鼻饲液现配现用，用不完放冰箱中，最长不超过24小时以防变质导致腹泻，开始鼻饲后，每日观察病人的大便次数、量、颜色等，并注意动态观察病人的化验结果，是否有负氮平衡或负氮平衡有无改善，血压是否升高，血糖有无升高，及时观察有无小便、小便量、颜色等。

④注意保暖，防止受凉、感冒； ⑤口腔护理：2次/d。

⑥ 肢体的康复锻炼：A、肢体的被动运动：帮助病人肢体进行伸屈、抬高及旋转活动，以利于促进肢体的血液循环，提高肌力和关节活动度，防止肢体挛缩变形和肌肉萎缩。B、臀部垫起使之髋关节内收，骨盆前挺，膝关节下垫一软枕头使膝关节屈曲，踝关节保持90°，以防止足下垂。

护士长刘素芳问：昏迷病人的护理措施？孙晓青回答说：

① 呼吸道的护理：重点是保持呼吸道通畅，防止缺氧、窒息及预防肺部感染； ② 卧位护理：取床头抬高30°，预防低颅压综合征。

③ 口腔护理: 2次/d，若口腔黏膜有溃疡酌情涂以冰硼散或1％甲紫溶液。

④ 营养支持:包括鼻饲和胃肠外营养。鼻饲的食物需新鲜、温度适宜，用注射器分次灌注，每次200 ml～250 ml，每2 h ～3 h/次，每日总量1 500 ml～2 000 ml或遵医嘱。鼻饲后以20 ml温开水冲洗胃管，以防食物在胃管中腐败发酵或堵塞。对不适宜鼻饲饮食的患者，可采用深静脉高营养灌注法，输入速度不易太快。四．护士长主管护师刘素芳介绍疾病新进展：

随着交通事业的发展，颅脑外伤的发病率呈快速上升趋势。瑞士近5年颅脑外伤发病率以25%增加到40%，西柏林近10年颅脑外伤人数增加了4倍，1995年南方医院急诊外科颅脑外伤病人占了40%，脑外科住院病人中颅脑外伤病人占53%。发病率：占外伤的第二位（平时10~15%，战时15~20%），死亡率与致残率在全身损伤中高居第一位。

病因：平时主要因交通肇事、坠落、跌倒等所致；战时多因火器伤所致。所以大家学习要重视

五、总结

这次护理查房我们的李霞护士准备的比较充分，层次分明，并和患者进行近距离沟通，了解患者的病情，提出了针对性的护理措施，而且通过护理，大部分护理问题都能达到预期的目标。通过本次查房，暴露了我们存在的一些问题，我们的基础护理落实不到位，虽然我们气垫床使用，协助q2h翻身拍背，但忽略了便盆使用方法，希望我们以后做基础护理时认真、负责，提高患者的舒适度。另外需要引起注意的是主查护士在查体时没有摆放好患者的姿势，患者床头太高，血压计和心脏不在同一水平。随着现代社会的发展，车辆的撞击、机器挤压。重物击伤及火器伤等，导致全身多处骨折的发病率日益增高，成为危害人们健康的三大疾病之一，其有预后差，死亡率高的特点。因此，合理的治疗和康复锻炼是减少致残率的关键。作为护士，我们不仅仅要了解本病的病因、临床表现、治疗进展，我们更应该要了解护理方面的最新进展，根据患者的个体差异，给予针对性的护理措施和健康宣教，让患者养成良好生活习惯，预防疾病的发生及再发，降低死亡率及致残率，提高生活质量。在提高护理质量方面，落实好基础护理，真正做好健康宣教，正确书写护理病历，一丝不苟，不能马虎，对患者负责也对自己负责。

第五篇：三级护理查房记录

三级护理查房

一、目的：

1、及时发现并解决临床现存或潜在的护理问题。

2、能建立护士分层管理机制，起到传、帮、带的作用，形成责任护士-高级责任护士-护士长的三级质量保证体系。

3、以病人为中心，应用护理程序为病人康复提供最佳途径。

4、护理查房能有效解决病人的护理问题、提升专科护理内涵；建立护士教育、培训的长效机制；是一个提供护士学习、运用专科知识与技能的平台；

二、查房的方式与手段：询问病人，评估病人，查看病历，听下级护士汇报，检查各种登记本等；

三、查房频次：每周查房1-2次。

四、查房对象：针对性选择，根据病人的病情和需要，结合本周工作重点和要解决的突出问题决定查房内容和重点。

五、参加人员：护士长、高级责任护士、管床护士（责任护士）、白班各层级护士、实习护生等。

六、查房队列：

1、进入及推出病房顺序：护士长、高级责任护士、管床护士、各层级护士按高至低顺序、护生等

2、床边站位顺序：护士长、高级责任护士站在患者右侧靠近床头处，管床护士（报告病情者）站在患者左侧靠近床头处，其余护士按高至低级站于责任护士周围。

七、查房前准备：

1、查房物品准备：查房病例，手消毒液，基本用物（血压计、体温计、听诊器、压舌板、手电筒等），专科用物。

2、病人准备：告知患者以及其家属查房的目的以取得配合，限制陪护，保持环境安静。

3、查房护士准备：熟悉病情，查阅相关文献资料。

八、具体做法：

1、责任护士：监护4床，某XX，现在感觉好些吗？我是你的责任护士，有什么需求要帮忙？我们尽量满足，今天护士长带领我们一起来进行护理查房，看看对你的病情还需要如何改进提高，促进你早日康复，同时也希望得到你的配合。

患者，女性，40岁，入院诊断：

1、右侧外囊脑出血。

2、高血压病三级。患者因突发头晕、左侧肢体无力1小时而于2011年10月12日12：50时平车急诊入院。入院是患者神志呈嗜睡状态，体温37度，脉搏98次/分，血压202/128mmHg，呼吸20次/分，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，右侧轻度面瘫。头颅CT检查示：右侧外囊脑出血。入院即开静脉通路，静脉滴注0.9%生理盐水250ml+硝酸甘油20mg，每分钟10滴，告病重，予输液、止血、脱水治疗。做好术前准备，备皮，导尿，抽血配血。于02：10送手术室在全麻下行脑内血肿清除术加去骨瓣减压术，于06：30术毕平车返病房，未清醒，头部留置一条引流管，引出血性液。今天是术后第一天，神志清，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，右侧轻度面瘫，左侧偏瘫，持续静脉滴注0.9%生理盐水250ml+硝酸甘油20mg，每分钟10-20滴，血压控制在140-170/100/110mmHg，准时及时执行医嘱，做好基础护理，全身受压皮肤完好。现在主要的护理诊断：

1、有发生脑疝的危险：与颅内压增高（脑出血、脑水肿）有关。

2、保持引流管有效性：与放置的位置有关。

3、自理缺陷：与脑损伤有关。

4、知识缺乏：与患者及其家属缺乏疾病相关康复知识有关。针对以上护理诊断提出以下护理措施：低流量吸氧3L/min,抬高床头15-30度，心电监护，密切观察神志、瞳孔、血压、脉搏、呼吸，严格按头部引流管常规护理，及时跟踪各项检查报告情况，及时报告医生。汇报病情到此结束，请高级责任护士做指导。

2、高级责任护士：好的，监护4床，某XX，现在给你量体温、脉搏、呼吸、血压及肢体活动情况。通过阅读病例，体格检查，以及刚才责任护士详细的介绍病情，及时准确的护理措施，我不再重复，现在我们一起复习一些知识，术后脑水肿高峰期是24-72小时，密切观察神志、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压及肢体活动情况。及时发现颅内压增高三主症（头痛、呕吐、视乳头水肿），急性期可有血压升高，心率减慢，呼吸深慢等症状。这样对恢复不利，如病情早期及时发现，譬如：瞳孔的观察，瞳孔受压后一般先缩小，如压力不解除或越来越大，超过代偿能力，瞳孔就扩大了。所以密切观察病情很重要。X照片显示：左肩关节骨折，注意翻身。请护士长讲话。

3、护士长：通过阅读最近资料都知道，瘫痪患者早期进行功能锻炼有利于功能恢复。今天开始我们要指导患者做功能锻炼。这次查房很详细，又有重点之分，但下级护士不积极提问题，有问题可以提出来，我们大家一起探讨，共同学习进步，这也可以提高我们的业务水平，也是我们护理查房的目的。责任护士要在护理记录上详细记录护理查房。查房结束，谢谢大家配合。

九、管床责任护士将查房提出的客观情况记录于护理记录单中,并注明“护士长或护理组长(高级责任护士)XXX查房”。如需邀请相关专科护士会诊,要记录“请××专科的护士会诊”。会诊后要记录“××专科的护士××的会诊意见”。

护理查房记录4（写写帮推荐）

第一篇：护理查房记录4（写写帮推荐）

第二篇：护理查房记录

第三篇：手术室护理查房记录

第四篇：外科护理查房记录

第五篇：三级护理查房记录

相关范文推荐

护理查房记录2016.01

护理教学查房记录

护理查房记录范文

儿科护理查房记录

护理教学查房记录

护理查房记录模版

手术室护理查房记录

2012.09.10护理查房记录