医务科质控方案[全文5篇]

第一篇：医务科质控方案

南阳卧龙医院

医务科医疗质量控制方案

一、目的

通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断提高。推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到标准化，规范化，努力提高工作质量及效率。

二、目标：

1、遵循“以病人为中心，以质量为核心”的原则，在现有技术条件下，尽量满足病人的基本需求，努力为病人提供流程规范、便捷安全、价格合理的优质医疗服务。

2、以医疗安全为目标，规范各种医疗行为，杜绝因个人（包括医患双方）不规范行为造成的医疗事故和差错。

3、强化医疗质量责任和法律知识，尽量减少医患双方的诊疗风险，保障患者的医疗安全和医患双方的合法权益。

4、建立完善的医疗服务质量监督机制，量化质量管理标准，实施医疗服务质量的全程控制。

5、努力提高医疗技术水平和医疗服务质量，提高管理人员的素质和管理水平，实现提高整体医疗水平和管理的目标。

6、将质量管理与效益直接联系，在充分利用现有卫生资源的前提下，创造良好的社会效益和经济效益。

三、健全质量管理及考核组织。

1、成立院科两级质量管理组织

医院设立医疗质量管理委员会，明确院长是医疗质量管理的第一责任人，各临床、医技主任是科室管理的直接责任人。医疗质量管理委员会负责制定医院的医疗质量管理目标及质量考核标准，按照医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医院的医疗、护理、教学、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。

医院医疗质量管理委员会： 主 任：晏志保院长

副主任：杨秀江副院长

崔云杰副院长

郝营利副院长

王丽阁副院长

成 员： 刘阳

王东阳

崔磊

李萍

朱相华

刘国兰

贾正珂 赵玲

张凯印

高攀登

王旭

龙远照

晏永静

王同迅

王科弟

蒋玉霜

樊兴海

魏少林

陈颖鎏

邢琦

胡晓慧

胡书超

董宏 曲高

各临床、医技等科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技、药等人员组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规程。对科室的医疗质量进行管理。定期检查登记和考核上报。

成立医院医疗质量检查小组，由分管院长杨秀江、崔云杰、郝营利、王丽阁分别担任组长，医务科刘阳、护理部王东阳分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组三级质量监督、考核网络。

2、建立病案管理委员会、药事委员会、医疗设备管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及处理委员会和医学伦理委员会，分别负责相关事务和管理工作。

四、健全规章制度：

1、认真贯彻执行各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。

2、对十二项核心制度的执行情况监督检查：定期考核、加强监管。严格执行院领导、职能科长分驻临床、医技科室制度和行政、业务大查房制度，重点贯彻落实十二项核心制度。如危急重症抢救制度、病历书写制度、术前讨论制度、值班交接班制度等。每周一次带领职能科室对临床、医技科室医疗质量进行检查考核，发现问题立即反馈并及时督促整改。

3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例（理）讨论制度。逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。

4、健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。

五、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。

1、实行执业资格准入制度，严格按照《医师法》规定的范围执业。

2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。

3、每年举行全员质量管理教育2次，并纳入专业技术人员考试内容。

4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。

5、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。

6、进行各类医务人员 “三基三严”强化培训4次，达到人人参与，人人过关，考核培训率达100%。要把“三基三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。

六、建立完整的医疗质量管理监测体系。

1、分级管理及考核：

（1）各级医疗质量管理组织按计划每季度检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。

（2）职能部门要定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。

（3）分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。

（4）院医疗质量检查小组要每月组织科室交叉检查、考核。对制度执行、诊断治疗、护理和质量管理进行全面考核，将检查中发现的问题用书面形式进行反馈通报或通过各种会议将医疗质量情况反馈通报。（5）各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。

2、职能部门及各临床、医技、药剂等科室的质控小组要根据医院质量控制方案制定科室的质量控制方案，要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。

3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。

（1）科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施。

（2）医疗质量管理委员会定期向临床医技等科室下发医疗质量管理评价表，经职能部门汇总分析，在临床、医技等科室主任会上通报。（3）医务科、护理部、院感办等职能部门应将检查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈，科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。（4）医疗质量管理委员会每季度召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。

七、制订医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣。医疗质量的检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、年度考核、劳动聘用等挂钩。

第二篇：2011年医务质控科工作总结

镇巴县人民医院

2011年医务质控科工作总结

2011年医务科、质控科、病案室在院领导班子的正确领导和大力支持下，深入贯彻落实科学发展观，始终“以病人为中心，以质量为核心”，严格以“二级甲等医院”标准、“医疗质量万里行”活动要求强化科学管理，以“六讲两树一促”和“三好一满意”为准则，落实十五项核心制度和岗位责任制的、提高病历书写质量、加强继续医学教育力度等措施，提高医疗服务质量，确保医疗安全，保证了全院各项工作的正常运行，较好地完成了全年医疗工作任务，现将2011年医务科工作总结如下：

一、医疗质量管理

1、住院业务工作指标完成状况：

（1）全院9个病区，编制病床数220张，实际平均开放床位314张/天，收住院病人11338人次，比上年同期（7824）增长3514人次，增长44.9%，出院11107人次，比上年同期（7444）增长3663人次，增长49.2%，病床周转率50.4/床，结转395人。

（2）住院手术2752人次，住院急危重症抢救600人次，成功率95.4%，麻醉2752人次，病房药房调配处方143368人次。

（3）完成临床路径16个病种，入径537人次，出径516人次。

2、门急诊工作指标完成情况：

全年门诊总人次124516人次，门诊手术1113人次，麻醉1113人次，急诊科抢救人206次，成功率91.74%。120接收病人957人次，转送病人117人次，门诊药房调配处方131720人次，中药房调配 1

处方13059人次。

3、医技科室工作指标完成情况：

放射科摄片17441人次，检查阳性率52.5%，CT 检查17735人次，检查阳性率76.8%。检验138719人次，病理检查2700人份，细菌培养药敏试验2700人次，成份输血41.67L，成份输血率为100%；功能科超声检查17315人次，检查阳性率58.75%，内镜检查治疗3571人次，心电图、动太心电图检查14363人次；

二、严抓医疗质量管理，各项制度落实到实处

2011年医务科继续加大十六项核心制度的执行和落实力度，特别是定期不定期参加临床科室查房工作，医务科深入到临床科室，定期参与科室交班、三级查房，对科室的实际情况有了更全面的了解，这使我们在加强制度落实的基础上更加人性化的管理，在面对科室的危重症患者的重点督查方面，首先要求科室及时上报相关信息，医务科备案后及时到科室了解患者病情、查阅病历后，具体安排全院或科室内会诊，组织会诊人员和时间并参与会诊全程确保会诊质量，医务科组织全院专家会诊、病案讨论、死亡病例讨论、术前讨论34人次，这样就为科室节约了时间和精力集中于患者的治疗上，有效提高了科室救治危重患者的成功率，降低了医疗纠纷和医疗事故发生，提高了医疗质量。

三、规范病历管理，提高病历书写质量

医务科不定期到科室抽查环节病历，每月不定期到病案室抽查终末病历。在环节病历方面重点督查病历书写及时性、三级查房的书写质量、治疗计划的合理性、病情告知的有效性等方面，做到及时发现、及时反馈、及时更正；终末病例的抽查中，医务科重点强调病历书写的高质量和完整性，包括大中型手术的术前讨论、危重症患者讨论的书写质量，依法执业，医嘱执行记录，合理使用抗菌素等，为加强合理使用抗菌素的管理，医院以镇医发（2011）31号文件印发了《抗菌药物临床应用整治实施方案》下发临床科室贯彻落实。通过严抓病历质量，将各项规章制度落实到工作中的每个环节，在现场督查反馈的基础上追踪检查，对反馈后未及时更正的医师实行个人见面谈话、现场培训。

四、医疗安全管理

切实把保障医疗安全作为我院医疗工作的出发点和落脚点。在日常工作中将核心制度贯穿于整个医疗过程中，从源头和细节上消除不安全隐患，对危重患者及有纠纷苗头的患者实行跟踪式管理，即接到科室上报信息后，从过去单一的备案工作扩大到亲自到科室了解患者的情况，组织并参与会诊，并在终末病历中再次检查会诊和讨论的书写质量，杜绝因病历书写失误而产生的隐患。同时在总结出现过的医疗争议中，加强对病情告知的督察力度，严格要求临床人员在出入院、各种检查和手术时做到详细告知的同时必须将告知内容认真完整的填写在相应的知情告知书中，对填写不完整和空白告知书的医务人员严格按照“绩效考核办法”实行处罚。

质控科坚持定期不定期深入科室进行质量检查，全年共查运行病历500份，归档病历409份，经评价统计如下

入出院诊断符合率

治愈好转率

甲级病案率

术前术后诊断符合率

无菌手术甲级愈合率

无菌手术切口感染率

手术分级管理

临床与病理诊断符合率

入院3日确诊率

剖宫产率 99.50% 97.45% 96.57% 100% 99.00% 0.00% 100% 84.90% 99.12% 45.46%

病案工作卓有成效：

1、病案管理人员每周三主动下科室收集病历，确保病历及时归档和安全性，并能做到及时逐一登记，整理归档管理，无病历丢失现象。病案室收录病历9771份，录入率86.17%。

2、严格执行卫生部《医疗事故处理条例》及《医疗机构病历管理规定》中的病历查阅、复印或复制病历资料申请及记录，严格规范病历查阅、复印或复制管理。全年共接受病人查阅、复印病历资料1602份。

医务质控科共处理医疗争议7 起，经市医学会鉴定 1起，协商解决5 起，分析原因为医患沟通不到位，缺少相应临床检

查是发生争议的主要原因。

五、临床路径管理：

按照省、市、县卫生行政部门的要求，我院从六月份开始启动了临床路径管理，成立了以院长为组长的临床路径管理管理领导小组，举办临床路径管理培训二期，培训了卫生部《临床路径管理指导原则》和省、市有关临床路径管理实施方案，培训临床医护人员241人次，按照卫生部临床路径管理指导原则结合本院实际，制定了临床路径管理实施方案，遴选临床路径管理病种151种，编写了临床路径管理病种流程及临床路径管理表，启动16种，进入临床路径管理总病人数537人次，完成临床路径管理516人次，发生变异11人次，医务科每月进行检查考核，上报信息，从检查分析得出开展临床路径管理工作，缩短了病人住院时间，减少医疗费用，提高了医疗质量，完成了上级下达的任务。

六、三基培训、人才培养、继续医学教育工作

医院要发展，人才是关键，随着医院规模的不断扩大，医务科协助院领导制定适合医院的短期和中长期人才培训计划，为医院储备人才。

1、加强三基培训，提高基本技能

根据“人才兴院，管理强院”的建院精神，进一步提高医护人员的基本技能，突出基本理论、基本技能、基本操作。今年医院集体“三基”培训3次，共参加254人次。操作考核254人次，合格率100%，达到了预期的目的，取得了较好的效果。今年共组织两次院外急救演练，培训了2010版《心肺复苏技术》。树立“严格管理、严密组织、严谨态度”的管理理念，“三基三严”训练从每一份病历，每一张处方抓起，落实质量检查，突出重点，抓住难点，做到环节质量与终末质量检查相结合，质量检查与考核评价相结合，通过一系列的学习和考核，加强了医护人员的自身技能、信心，提高了医护人员对危、急、重症患者抢救的应变能力。

2、2011年在去年的基础上，全院医护人员参加北京大学华

医网继续医学教育学习251人，人均取得继续医学教育学分25.4分，医务科组织全院医务人员举办“三基”培训班三期四班，参训考核239人，培训考核合格率为98.5%。参加3个月短期培训学习16人，半年以上进修8人，3、2011年免费接收基层医疗机构进修人员14人，接收大学实习生17人，代县卫生局举办妇产科医师培训班一期培训13人。

4、三基读本编写：院领导安排医务科负责组织编写《三基读本》，除编写本科《三基读本》6万字草稿外，还负责了临床、医技、总务、信息19个科室《三基读本》初稿修改审定工作，现基本定稿出书。

七、医改及医疗质量考核管理工作：

1、考察学习，3月份由李书记带队赴子长、镇安县医院学习医改先进经验到四川绵阳参观学习电子病历。4月份两人参加了卫生部在杭州市举办的电子病历临床路径管理培训班学。医院从9月份开始装电子病历软件，医务负责电子病历模板编写和审定工作，编写和审定了入院记录、病程记录、知情同意书等电子文件700件，现在正式运行。

2、医院绩效考核工作，医务科负责了临床、医技科室的岗位人员职责和科室医疗质量考核细节编写工作并下科室全部征求意见，经研究确定了医疗质量考核细节，八月份开始试运行，第四季度正式执行，考核兑现。

八、对口支援乡镇卫生院工作：

完成了2010年对口支援的3个卫生院任务，实施支援项目9个，已完成任务9个，培训进修4人。九月份接受了新的对口支援渔渡中心卫生院、盐场镇卫生院和托管大池卫生院任务，十月份由院长带领工作组人员深入3个卫生院现场考察调研，十一月初医院组织3个卫生院院长和医院相关人员召开了对口支援和托管座谈会，研究对口支援和托管方案，制定了对口支援和托管实施方案，现在正在实施之中。

九、存在困难：

1、医务、质控科专业人员少，缺乏专业管理人员，深入科室调研督查少，很多管理工作不到位，需配专业人员1人。

2、临床科室病人增多，执业医师较少，达不到基本标准，现在紧缺执业住院医师12人（内科8人，儿科2人，外科6人），由于人员紧缺，诊疗工作不到位，存在很多医疗安全隐患、医疗纠纷时有发生。

经过一年的坚心工作，基本完成了各项工作任务，2012年初将制定较为周密的工作计划和管理方案并认真落实。

二0一一年十二月三十日

抄送：院领导

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第三篇：功能科质控方案

2016年功能科质控方案

按照医院医疗质量、安全管理的有关规定，结合医院创建“三级精神病专科医院”、“优质医院”的工作要求，科室成立新的质控小组，结合科室自身特点及发展要求特制订以下方案：

一、质控组织

为确保质控工作完成，特成立本科质控小组 组长： 副组长： 组员： 业务质控组： 报告质控组： 危急值质控组：

二、质量控制目标

严格按照《三级精神病医院评审标准实施细则》（2011版）对功能科业务、专业各项指标要求，狠抓落实，下大力气，全面完成各项质量控制指标及任务，确保辅助医疗质量达标。

三、质控任务

包括基础质量、环节质量、终末质量三个方面。

1、基础质量方面：主要体现在对医护人员业务培训考核方面制订相应的学习、考核计划，强化医护人员的基本功。

2、环节质量方面：主要针对医疗日常运行中方方面面的各个环节，包括危急值制度建立及质控、诊疗患者质量等。

3、终末质量方面：主要抓报告质量把关，坚决做到不合格报告不出科，并落实奖罚。

四、具体措施：

1.由质控组长监督并考核质控小组的实施。

2.医院每次下发的文件及每次会议精神科室要组织学习并有记录，质控方面由 负责记录。

3.每周四是科室质控日，科室质控小组要开质控小组扩大会议，质控小组及科室全部成员都要参加，要总结上周在基础质量、环节质量及终末质量存在的问题，并落实奖惩及提出整改意见，质控医师要做好记录。

（一）各种登记本（检查登记本，危急值登记本等）检查由质控医师负责检查汇报，质控小组讨论，并提出整改意见。

（二）对日常运行中各个环节中发生的问题平时查，发现问题及时改正。

4.每月月中月末科室组织业务学习，就本专业相关知识组织大家学习，并有培训资料，留作科室业务学习资料。5.每月召开一次质控小组会议，分析本科质量方面存在的问题，并在全科会议上进行通报点评，每季度进行一次小结，每半年进行一次总结，落实奖罚，切实做好医疗差错纠纷事故防范，特别要注意各项医疗操作规程的检查及时纠正缺陷及化解苗头，防患于未然。

五、奖罚制度

为保障科室正常运行，切实将各种规章制度落实到位，保证医疗质量，保障医疗安全，鼓励先进，鞭策后进，科室采取一定的奖罚措施是必要的，为此科室根据自身特点及医院要求，制订了功能科科奖罚制度（附件一）。

功能科

2016-11-15

附件一：

功能科科室管理细则（修订）

全科人员必须遵守医院的各项规章制度，爱院如家，维护医院利益，服从医院工作安排。加强科室组织纪律，工作质量、业务学习及医德医风教育，特制定科室管理细则如下：

一、工作质量

1．服务态度：具有良好的医德医风，做到语言和气、态度和蔼。对于态度生硬者，发现一次扣考核分1分；无故和病人及家属争吵者，扣除当月奖金的10%。

2.信息查对：检查时查对患者姓名、性别、年龄是否与申请单一致，确定检查部位。错检病人扣考核分5分。

3．检查准确：检查报告书写规范，清晰，诊断明确，无漏诊、误诊。检查报告与图不符者，一次扣考核分5分，造成严重后果，扣除当奖金的10%，并在科室做出书面检查。

4.报告及时性：心电图、超声影像、脑电图、经颅多普勒等常规检查项目出具结果≤10分钟；急诊检查结果随检随出。以上科室超时报告结果的扣考核分0.5分。

5．确保危急值处置得当：功能科人员不熟悉相关危急值制度和工作流程，不知晓项目扣考核分1分；功能科人员未按要求向临床科室报告危急值结果，一次扣考核分1分；《危急值报告登记本》登记不及时、漏登或缺项过多，扣考核分0.5分。

6．不私自收费：如有违犯，扣除当月奖金，所收金额加倍退还。向病人及家属赔情道谦，在科室做出书面检查。性质恶劣者，交院领导处理。

7．团结协作、不推诿病人：工作中有意刁难、托延，不能很好团结协作，无故推诿病人，发现一次扣除当月奖金的30%。

二、业务学习

1．专业学习笔记每周检查一次，（周五检查）缺少一次扣考核分1分，并在2天内补齐。

2． 科室讲课听课次数：按照每月安排组织学习，讲完由主任及本部门人员评分，不合格的口0.5分。

3.学习内容力求少而精，以实际工作中发现的问题（列专题）与基础理论实践操作专题相结合

三、综合管理

1.擅离岗位：串岗时间超过20分钟（含20分钟）扣除考核分2分。

2．迟到早退：发现一次扣考核分1分。30分钟以上，无特殊原因按半天旷工处理，扣除当月奖金的10%。

3．上班干私活、吃早餐：科室发现一次扣考核分1分，院领导发现一次，扣除当月考核分5分。

4．私自外出：按擅离岗位条款处罚。严重者按旷工处罚。上班期间有事需外出者，必须向科主任请假，同意后方可离开。

5．节假日值班：坚守岗位，不得脱岗、串岗、迟到、早退，如有脱岗串岗迟到早退现象按旷工、迟到条款处罚。6．病、事假、公休假，必须在前一天向科主任请假，在不影响本科室工作的情况下，方可休假，否则按旷工处罚（特殊情况除外）。

8．服从分配：对于医院或科室主任安排的工作，无故不听从分配者，扣除考核分5分。

9．违犯医院及科室规章制度，影响到科室及科室负责人的经济利益，由其本人全部承担。以上条款，所有罚款通知财务科，从工资中扣除，所扣金额做为科室奖励基金。

凡由于执行本细则的扣罚与科主任发生无理取闹、争吵者，对于性质严重者，本科予以解聘，交人事科处理。

注：旷工按医院旷工处罚条款执行。以上细则即日起执行。

功能科

2016年11月16日

第四篇：质控科医务科应知应会总结修改版

临床路径与单病种

1.临床路径的定义是什么？

答：临床路径是指针对某一疾病建立的一套标准化诊疗、护理模式与程序。临床路径以循证医学证据和诊疗指南为基础，以规范医疗行为，保障医疗质量和医疗安全，提高医疗效率，控制不合理医疗费用为主要目的。相对于临床诊疗指南而言，临床路径针对特定疾病的诊疗全流程，重点关注诊疗过程中诊疗行为的规范性和时间顺序性、各科室见的协同性、以及诊疗的结果，其内容更简洁，操作性更强，是医疗机构加强医疗质量管理与控制、促进科室协作的重要手段。

2.临床路径的准入和退出标准是什么？

答：临床路径患者准入标准：符合诊断依据、诊断明确、能够按路径的流程和预计时间完成诊疗项目的患者。

临床路径患者退出标准：在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要转入其他科室实施治疗；在实施临床路径的过程中，患者要出院、转院或改变治疗方式而不得不中止临床路径诊疗流程；由于入院前检查检验结果报告不准确或其他原因，导致入院第一诊断有误（第一诊断发生变化）而进入临床路径诊疗流程的患者。3.选择实施临床路径病种的原则是什么？

答：⑪常见病、多发病；⑫治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少；⑬结合我院实际，优先考虑卫生部已制定临床路径推荐参考文本的病种。

4.临床路径实施流程是什么？ 答：⑪经治医师完成患者的检诊工作，会同个案管理员对住院患者进行临床路径的准入评估；⑫符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组；⑬相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗服务计划（含术前注意事项）以及需要继续配合的内容；⑭经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录；⑮临床路径表中的诊疗项目完成后，执行人应当在相应的签名栏签名；⑯临床路径表及变异记录表在科室单病种与临床路径资料盒里保存。临床路径病例登记表及临床路径病种质量控制情况统计表在次月7日前提交到质控科。

5.卫生部公布的需要网络直报的单病种有哪些？

答：①急性心肌梗死、②心力衰竭、③社区获得性肺炎（成人，住院）、④缺血性卒中/脑梗死、⑤髋、膝关节置换术、⑥冠状动脉旁路移植术、⑦社区获得性肺炎（儿童，住院）、⑧围手术期预防感染、⑨剖宫产、⑩慢性阻塞性肺疾病、⑪围手术预防深静脉血栓栓塞。6.目前我院开展临床路径的科室有：（待科室上交完整临床路径后填写）

7.目前我院需要网络直报单病种的科室有：心内科（2）、呼吸内科（2）、神经内科（1）、骨科（4）、儿科（1）、普外科（1）、妇科（1）、胸外科（1）、神经外科（1）、产科（1）。

住院诊疗

1.缩短平均住院日应当包括哪些方面的措施？

答：有解决影响缩短平均住院日各个环节等候时间的措施（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、术前准备等）；有提升医院信息化建设，合理配置和利用现有医疗资源的措施；应用“临床路径”缩短患者平均住院日；有相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求并落实各项规定。2.卫生部对三级医院平均住院日管理要求？

答：卫生部要求三级医院平均住院日≤12天，择期手术患者术前平均住院日≤3天。3.我院住院时间超过30天患者的管理实施流程？

答：患者住院达到30天，主任组织大查房并进行科室病例讨论，必要时请其他专科或外请专家会诊，对住院超过30天患者进行评估、分析，提交住院时间超过30天的患者管理与评价表至质控科，由质控科审核并共同讨论持续改进方法。患者出院后进行住院超过30天登记，？？是出院后才登记的吗？我以为是一到30天就登记了，请核对。科室每季度进行一次平均住院日与住院时间超过30天的总结分析与持续改进讨论。

检验、影像、病理、输血 1.何谓“危急值”？ 答：“危急值 ”是指当某种检验或检查结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验或检查结果，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，以获得最佳抢救机会，及时有效挽救患者生命。2.请简述我院“危急值”报告程序。

答：⑪医技科室工作人员发现“危急值”情况时，检查（验）者首先要确认仪器、设备和检查过程是否正常，操作是否正确；核查检验标本是否有错，检验项目质控、定标、试剂是否正常，仪器传输是否有误。在确认检查（验）过程各环节无异常的情况下，需立即电话通知临床主班护士或值班护士 “危急值”结果，并在《危急值报告登记本》上逐项做好“危急值”报告登记。必要时应保留标本备查。

⑫临床主班护士或值班护士在接到“危急值”报告电话后，应在临床科室《危急值报告登记本》上做好登记记录，同时及时通知主管医生或值班医生，必要时通知科主任。被通知医生应当及时在危急值登记本上签字确认。

⑬主管医师或值班医师如果认为检查结果与患者的临床病情不相符，应进一步对病人进行检查；如认为检验结果不符，应关注标本留取情况。必要时，应重新留取标本送检进行复查。若检查、检验结果与临床相符，应在30分钟内结合临床情况采取相应处理措施，同时及时报告上级医师或科主任。

⑭主管医师或值班医师需6小时内在病程中记录接收到的“危急值”报告结果和所采取的相关诊疗措施。

3.为缩短平均住院日及保证医疗治疗，对影像科、检验科、输血科及病理科的相关要求？ 答：影像科：医学影像科提供24小时×7天的急诊检查服务，平片在30分钟内出具报告并上传到PACS系统，急诊CT、MR等大型设备和特殊检查，在30分钟内打印胶片并上传到PACS系统，2小时内出具报告；影像平诊24小时内出具报告；急诊超声检查后立即出具结果并上传到PACS系统；有医学影像诊断与手术后符合率统计与分析，符合率≥90%。

检验科：临检常规项目在30分钟内出具报告（血常规、尿常规等），急诊检验项目在2小时内出具报告；生化、免疫常规项目≤1个工作日出报告；微生物常规项目≤4个工作日出报告。检验报告合格率100%。

病理科：术中快速冰冻切片30分钟内出具报告并传真到手术室，准确率应≥95%。常规病理诊断报告应在5个工作日内发出，因特殊原因迟发报告，应向临床医师说明迟发的理由，常规诊断报告准确率≥99%。

输血科：对于急诊配血申请，输血科在30分钟内完成并发出血液。

同时，检验、医学影像、功能、病理等医技科室必须确保各项检验结果的质量。

患者安全与患者权利医务

一、患者十大安全目标

1.中国医院协会最新公布（2014-2015）的患者十大安全目标是什么？

⑪严格执行查对制度，正确识别患者身份

⑫强化手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式错误

⑬加强医务人员有效沟通，完善医疗环节交接制度，正确及时传递关键信息 ⑭减少医院感染的风险 ⑮提高用药安全

⑯强化临床“危急值”报告制度

⑰防范与减少患者跌倒、坠床等意外伤害 ⑱加强医院全员急救培训，保障安全救治

⑲鼓励主动报告医疗安全（不良）事件，构建患者安全文化

⑳建立医务人员劳动强度评估制度，关注工作负荷对患者安全的影响

2、中国医院协会2009年公布的患者十大安全目标是什么？

⑪严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。

⑫严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱。⑬严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误。⑭严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。⑮提高用药安全。

⑯建立临床实验室“危急值”报告制度。⑰防范与减少患者跌倒事件发生。⑱防范与减少患者压疮发生。

⑲主动报告医疗安全（不良）事件。⑳鼓励患者参与医疗安全。

二、创建“平安医院”9点要求

（一）切实加强医德医风建设。

（二）强化医务人员的执业管理。

（三）严格执行医疗安全规章制度。

（四）增进医患沟通。

（五）规范投诉管理。

（六）做好预约诊疗服务。

（七）建立医疗纠纷应急处理机制预案。

（八）建立医疗安全责任追究制度。

（九）做好宣传工作。

三、核心制度部分内容问答

（1）首诊负责制的核心含义是什么？

答：首诊医师对所接诊病人全面负责，不仅指病人病情的检查、诊断和治疗，还包括处理会诊、转诊、转科和住院等一系列相关事宜。医院要求急诊、发热门诊、肠道门诊等严格执行首诊负责制，对未明确诊断的，要负责请相关科室专家会诊；诊断明确需要住院治疗或转科（或转院）的，要负责安排病人住院或转至指定地点接受治疗。

（2）院内普通会诊及急会诊时限是多少？ 答：普通会诊：48小时；急会诊10分钟。（3）手术安全核对如何进行？目的是什么？

答：①手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

②手术安全核查的目的是严格防止手术患者、手术部位及手术方式发生错误，保障每一位手术患者的安全，避免因手术后的并发症及死亡，最终实现保障患者健康和医疗安全。

（4）三级查房制度如何执行？（各级医师的查房频率）

答：①主任（或副主任）医师每周至少较全面地查房一次；必须及时审核由下级医师记录其查房内容的病程记录，并在3天内亲笔签名认可。

②主治医师应每日查房一次。主治医师查房时，对诊疗计划需做到及时制定、及时实施、及时检查。

③住院医师：24小时负责制、早晚两次查房、病历书写、执行上级医嘱、指导实习医师。

（5）危重病人交接班内容？

答：危重病人的交班需在床边交接，交接班医师必须及时完成书面交接记录。接班时应详细交代患者昨天晚上的病情变化、有无特殊情况发生、经过哪些处理、目前情况怎样、还需进一步行那些检查处理等。

（6）临床用血﹥2000mL注意事项？ 答：临床一次备血量超过2000ml或24h用血超过2000ml时要履行报批手续，由经治医师提出并填写《输血会诊单》，经上级医师审核签字后交输血科，分别由医院内外科总值班医师进行会诊，后报医务科审批。

（7）病人知情同意制度包括哪些内容？如何记录？

答：①包括72小时入院医疗谈话制度、术前、术中、术后谈话制度、特殊检查、特殊治疗谈话制度、使用一次性高值耗材进行谈话、创伤性诊断、治疗知情同意、输血知情同意、化疗知情同意、急、危病人处置知情同意。

②原则上知情同意书应由手术医生先签署，然后由患者或近家属、授权委托人签署。（8）病例讨论制度包括哪些内容？如何记录？

答：①包括疑难、危重病例讨论制度、手术前讨论制度、死亡病例讨论制度。

②讨论结果在病历上必须规范地记录，其内容包括：讨论日期、主持人及参加人员名单、专业技术职务、简要病情、讨论目的和讨论后的总结意见等。疑难病例讨论由经治医师负责记录和登记，将讨论经过及结果记录于疑难病例讨论记录本和疑难病例讨论专页，上级医师审阅签名后将疑难病例讨论专页归附病历。

四、病人的权利

医患关系中的病人权利有：（1）获得基本医疗保健的权利。

（2）人格受到尊重的权利，不得歧视、遗弃、侮辱等。（3）知情同意权。（4）隐私权。（5）自主权。（6）拒绝治疗权。（7）有获社会支助的权利。

（8）有对医疗机构的批评建议权（无监督权）。

（9）有因医疗事故所造成损害获得赔偿权利（包括请求鉴定权、请求调解权、诉权）条例规定的权利有：

①知情权；②病案资料复印权；③共同封存与启封权；④共同委托鉴定权；⑤申请再鉴定权；⑥随机抽取专家权；⑦申请回避权；⑧陈述与答辩权；⑨请求调解和处理权；⑩请求赔偿权（诉权）。

五、病人的义务

（1）有如实陈述病情的义务。

（2）有配合医疗机构和医务人员进行一切检查治疗的义务（遵守医嘱的义务）。（3）有按时、按数支付医疗费用及其他服务费用的义务。

（4）尊重医务人员的劳动及人格尊严的医务。医患之间、患者之间都应互相尊重。不应该轻视医务人员及其他病人，要尊重他们的人格，更不能打骂、侮辱医务人员。

（5）有遵守医院各项规章制度与规定的义务。病人要协助医院控制和减少噪音、保持清洁安静、不吸烟、减少探亲来访人员等；有义务遵守医院的规章制度。

（6）有不影响他人治疗，不将疾病传染给他人的义务。（7）有爱护公共财物的义务。

（8）有接受强制性治疗的义务（急危病人、戒毒、传染病、精神病等）。

（9）病愈后有及时出院的义务。

（10）有协助医院进行随访工作的义务。

医疗质量安全管理

1.了解自己所在岗位的规章制度、岗位职责。（详细见医院岗位规章制度及职责）2.医疗（安全）不良事件的定义 ：

本制度所称医疗（安全）不良事件指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。3.医疗事故定义：

医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。4.医疗事故处理原则是：

公开、公平、公正、及时、便民。5.重大医疗过失行为有三类：

（1）导致患者死亡或可能为二级以上的医疗事故；（2）导致了3人以上人身损害的后果；（3）省级以上卫生行政部门规定的其他情形。6．需要12小时内上报的重大医疗事件 重大医疗过失行为的,医疗机构应当在12小时内向所在地卫生行政部门报告。

一、导致患者死亡或者可能为二级以上医疗事故的。

二、导致3人以上人身受到损害的,后果严重的医疗事件。

三、卫生部和省卫生厅(局)规定的其他情况。

手术安全核查制度及流程

1、手术安全核查是由手术医师、麻醉医师、手术护士共同参与，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。核查结果由麻醉医师、手术医师和手术室护士三方共同确认签字。本制度所指的手术医师是指术者或第一助手。

2、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

3、实施手术安全核查的内容及流程。

（一）麻醉实施前：由手术医师主持、麻醉医师、手术室护士三方按《手术安全核查表》中内容依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意、手术部位与标示、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、感染性疾病筛查结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等其他内容，由核查三方共同核查确认。

（二）手术开始前：由麻醉医师主持、手术医师和手术室护士三方按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标示，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

（三）患者离开手术室前：由手术室护士主持、手术医师和麻醉医师三方按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

（四）三方核查人确认后分别签名。

（五）核查过程要求主持人唱读。

质量与安全管理组织

1.什么是PDCA：

PDCA是质量管理的基本程序，也是持续改进的重要方法。

P—PLAN计划：界定问题，确定改进目标，规划人、事、物、对策实施步骤及评估基准。D—DO实施：确实执行计划。

C—CHECK检查：将执行成果与计划中的评估基准进行比较。

A—ACT处理：对未达到目标的项目，采取对策进一步PDCA循环，以达成目标。若以达成或超越目标，则将此新对策标准化。

2.质量管理常用工具与技术：

答：PDCA循环、鱼骨图、检查表、甘特图、排列图、趋势图、标杆分析法、流程图、散点图等。

3.医院的院、科两级质量管理组织：

（1）院级：医疗质量与安全管理委员会；病案管理委员会；医院感染管理委员会；输血管理委员会；护理质量管理委员会；药事与药物治疗学委员会；医学伦理委员会。

（2）科级：科室质量与安全管理小组。

每一位员工了解本科室质量管理的相关内容，包括科室质量管理小组成员及职责、质量管理与患者安全计划、质量标准与相关管理制度、质量检查记录、质量监控指标分析、质量改进与患者安全项目。

医疗技术管理

1.医疗技术分类：

第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。

第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。

第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术：

（一）涉及重大伦理问题；

（二）高风险；

（三）安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；

（四）需要使用稀缺资源；

（五）卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。2.根据风险性和难易程度不同，手术分为四级：

一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；

二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术； 三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术； 四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。

注：微创(腔内)手术根据其技术的复杂性分别列入各分级手术中。

3.实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险诊疗技术操作授权管理制度与审批程序流程：

一、医师提出申请、填写《诊疗资质授权申请表》；

二、科室医疗质量管理小组审核；

三、医务部审核；

四、医疗技术管理委员会评审；

五、分管副院长审批。4.医疗风险存在因素：

医疗管理因素、医务人员个人因素、设备因素。5.医疗分析预警的实施进程：

可以归纳为风险识别、风险估测和风险评价三大阶段。6.医疗风险预警目标是：

安全、使用、及时、平等。7.非计划再次手术定义： 是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行的计划外再次手术。包括医源性因素，即手术或特殊诊治操作严重并发症必须再次进行手术；以及非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要再次进行手术。

手术治疗管理

一、手术分级

根据卫生部关于《医疗技术临床应用管理办法》的要求，根据风险性和难易程度不同，手术分为四级：

1、一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术。

2、二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。

3、三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。

4、四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。

二、手术医师分级

独立开展手术的医师应当为持有《医师资格证书》和《医师执业证书》的本院执业医师，经特别审批的除外。各级医师按照其技术职称和行医年限分为如下级别：

（一）住院医师

1、低年资住院医师：担任住院医师3年以内。

2、高年资住院医师：担任住院医师3年以上。

（二）主治医师

1、低年资主治医师：担任主治医师3年以内。

2、高年资主治医师：担任主治医师3年以上。

（三）副主任医师

1、低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内。

2、高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上。

（四）主任医师，受聘主任医师岗位者。

三、各级医师手术权限

1、低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术。

2、高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展二级手术。

3、低年资主治医师：熟练掌握二级手术，并在上级医师指导下，逐步开展三级手术。

4、高年资主治医师：掌握三级手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些四级手术。

5、低年资副主任医师：熟练掌握三级手术，在上级医师指导下，逐步开展四级手术。

6、高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展四级手术，亦可根据实际情况单独完部分四级手术、新开展的手术和经省级以上卫生行政部门批准的临床试验、研究性手术。

7、主任医师：熟练完成四级手术，开展新的手术，或经卫生行政部门批准的重大临床试验、研究性手术。

8、对于卫生行政部门有特殊资格准入规定的手术，除符合上述规定外，手术医师还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。

9、任何级别手术医师的手术权限均不可超出医院的手术权限。

四、手术审批权限

手术审批权限是指对拟实行不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。

（一）常规手术：

1、四级手术：科主任主持进行术前讨论，需填写《手术审批单》签署意见后报医务科审核，分管副院长审批，医务科备案，由高年资副主任医师及以上医师签发手术通知单。

2、三级手术：科主任审批，由副主任医师及以上医师签发手术通知单。

3、二级手术：科主任审批，由高年资主治医师及以上医师签发手术通知单。

4、一级手术：科主任审批，由低年资主治医师及以上医师签发手术通知单。

各级医师在实施手术过程中遇到未预测的特殊情况，需实行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示，由具备实施手术的相应级别的医师主持手术；紧急抢救生命的手术，按照急诊手术规定处理。术后24小时内完善相应的手术审批手续。

麻醉管理

一、参照美国麻醉医师协会（ASA）病情分级标准：I～V级 ASA分级标准：

第Ⅰ级：病人心、肺、肝、肾、脑、内分泌等重要器官无器质性病变；

第Ⅱ级：有轻度系统性疾病，但处于功用代偿阶段；

第Ⅲ级：有明显系统性疾病，功用处于早期失代偿阶段；

第Ⅳ级：有严重系统性疾病，功用处于失代偿阶段；

第Ⅴ级：无论手术与否，均难以挽救病人的生命。

二、特殊手术麻醉及操作技术

心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，控制性降压，低温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等。

三、麻醉与镇痛医师级别

依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规范麻醉医师的级别。所有麻醉医师均应依法取得执业医师资格。

1、住院医师

（1）低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。

（2）高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位任务2年以上者。

2、主治医师

（1）低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。

（2）高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。

3、副主任医师：

（1）低年资副主任医师：从事副主任医师岗位任务3年以内。（2）高年资副主任医师：从事副主任医师岗位任务3年以上者。

4、主任医师:受聘主任医师岗位任务者。

四、麻醉与镇痛医师级别

1、住院医师（1）低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。

（2）高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位任务2年以上者。

2、主治医师

（1）低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。

（2）高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。

3、副主任医师：

（1）低年资副主任医师：从事副主任医师岗位任务3年以内。（2）高年资副主任医师：从事副主任医师岗位任务3年以上者。

4、主任医师:受聘主任医师岗位任务者。

五、各级医师麻醉与镇痛权限

1、低年资住院医师

在上级医师指导下可展开ASA分级Ⅰ-Ⅱ级病人的麻醉如神经阻滞麻醉、低位椎管内麻醉及部分全麻，一二级手术（手术分级，下同）的麻醉，气管插管术等。

2、高年资住院医师

在上级医师指导下可展开ASA分级Ⅱ-Ⅲ级病人的麻醉、二三级手术麻醉、初步熟悉心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，支气管内麻醉，控制性降压，低温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等。

3、低年资主治医师

可独立展开ASA分级Ⅱ-Ⅲ级手术病人的麻醉、二三级手术麻醉、初步掌握心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、庞大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，支气管内麻醉，控制性降压，低温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等，轮转疼痛门诊。

4、高年资主治医师

可独立展开ASA分级Ⅲ-Ⅳ级手术病人的麻醉、三四级手术麻醉、熟练掌握心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，支气管内麻醉，控制性降压，控制性降温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等，轮转疼痛门诊。

5、低年资副主任医师

可独立展开ASA分级Ⅳ～Ⅴ级病人的麻醉、四级手术的麻醉，轮转疼痛门诊。

6、高年资副主任医师 指导下级医师操作疑难病人的麻醉及处置下级医师麻醉操作意外、疼痛门诊疑难病人诊治等。

7、主任医师 指导各级医师操作疑难病人的麻醉及处置各级医师麻醉操作意外、疼痛门诊疑难病人诊治，展开新项目、极高风险手术麻醉等。

急诊管理

急诊相关重要制度简要：

1、各科急诊接诊实行24小时负责制，未设置日常急诊接诊室的其他科室有医疗任务时由急诊分诊台传呼应诊，随叫随到。

2、急诊实行首诊负责制，由急诊分诊护士指定就诊科室，各科医师不得拒绝。有争议时，由急诊科主任和医务科决定。

3、派往急诊科的医师必须具有三年以上临床经验，在急诊科工作至少固定二个月以上，进修医师、实习医师及实习护士不得派到急诊科单独值班。

4、凡遇有下列情况急救时急诊值班医师应向急诊科主任汇报，并向医务科、医院行政总值班室或医院领导报告：

① 接诊大批外伤、中毒或传染病患者； ② 重大抢救，需前往现场实施；

③ 病员为外籍病员、高级干部、英雄模范任务、社会知名人士、著名专家教授、两院院士等；

④ 有涉及法律问题或存在医疗纠纷隐患的伤病员； ⑤ 经费不足但需立即抢救、住院或手术的病人。

5、凡在急诊科经抢救无效死亡的病人，均应进行死亡病例讨论，着重讨论对患者的诊断、抢救经过及死亡原因，总结经验与教训，并做好详细记录。

6、各种抢救药品、器材、设备应当定人、定位、定量保管、配备齐全，每日检查，使之处于齐备和功能完好的状态。急诊科的急救器材、设备和药品等一律不得外借，特殊情况须征得科主任及医务科同意。

7、病人在急诊抢救室留置一般不应超过24小时，在急诊留观室一般不得超过72小时，急诊的急危重病人待病情基本稳定后，一旦诊断明确，应及时收入相关科室住院治疗，住院途中注意事项或可能发生的意外应由主管医师向病人或其家属交待清楚，必要时由患者家属签字同意转送病房。

8、各临床科室每天必须留出1~2个床位优先收治急诊病人，急诊科医师及在急诊科值班的医师有权按规定收治急诊病人，任何科室不得拒收。当病情涉及多个科，收治去向有争议时，由急诊科主任决定，必要时由医务科协调。

9、病情危重的病人在离开急诊科前，经治医生或护士要通知病房做好接收及抢救准备后再转送。急诊科可根据病人的具体情况派医师或护士携带抢救设备和药品将病情危重的病人护送至病房，护送人员将病人送达病房后，必须与病房医护人员交接班后方可离开。

重症医学管理

一、重症医学科收治以下患者：

1.急性、可逆、已经危及生命的器官或者系统功能衰竭，经过严密监护和加强治疗短期内可能得到恢复的患者。2.存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过严密的监护和有效治疗可能减少死亡风险的患者。

3.在慢性器官或者系统功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过严密监护和治疗可能恢复到原来或接近原来状态的患者。

4.其他适合在重症医学科进行监护和治疗的患者。

慢性消耗性疾病及肿瘤的终末状态、不可逆性疾病和不能从加强监测治疗中获得益处的患者，一般不是重症医学科的收治范围。

二、下列病理状态的患者应当转出重症医学科：

1.急性器官或系统功能衰竭已基本纠正，需要其他专科进一步诊断治疗； 2.病情转入慢性状态；

3.病人不能从继续加强监护治疗中获益。

三、重症医学科知情同意书制度

1、在重症医学科临床诊治过程中，因患者病情危重、体质特殊、需行手术、特殊检查、特殊治疗、费用过大和试验性临床医疗等情况，医务人员应履行告知责任，详细填写知情同意书。

2、重症医学科知情同意书的内容包括：有创操作、特殊检查、特殊

治疗的项目 目的、风险性及可能并发症等，也包括不执行此操作、特殊检查、特殊治疗所带来的后果。

3、紧急避险时，以维持患者生命安全为原则：

(1)危及患者生命的手术、操作，有时由于各种原因不能在签完字后才能进行，这时可通知家属，讲明情况后执行。

(2)若由于各种原因不能通知到家属及签字者，应征得上级医师及院领导同意后方可执行。

(3)为最大限度维护患者的生存权，对心肺复苏初期A、B、C，包括电除颤等紧急避险时，在紧急无时间先征求家属意见时，可先救命后告知。

4、知情同意书一旦签署，必须妥善保存，切勿丢失。

四、在危重病或急诊抢救过程中执行口头医嘱制度

1、一般情况下不执行口头医嘱，口头医嘱仅限于紧急抢救等特殊情况下执行。

2、医生下达口头医嘱时，护士必须复诵一遍，得到医生确认无误后方可执行。

3、护士在执行口头医嘱给药前，须与下达医嘱的医生再次核对药物的名称、剂量、用药途径及病人姓名、年龄、床号等，确保用药安全。

4、保留用过的空安瓿，抢救后经双人核对无误并在《危重病人抢救登记本》上签字确认后，按医疗垃圾管理规定处置。

5、将口头医嘱内容及时登记在《危重病人抢救登记本》上。

6、抢救结束后医师应立即（2小时内）据实补录医嘱。

7、医护人员在医嘱单上核对无误后签名确认。

8、急抢救情况下达口头医嘱制度的落实执行情况，将纳入科室医疗质量评价与考核内容，若未按要求及时在《危重病人抢救登记本》上记录、记录漏项，或者未及时补录医嘱及签名确认，均按照相关管理标准扣分。

9、违反本规定，在非紧急抢救等特殊情况下下达或执行口头医嘱者予以通报批评。

第五篇：医务质控科2009年工作总结

医务质控科2009年工作总结

暨2010年工作计划

2009年即将过去，在分管院长的正确领导下，在全院各科室的协同配合下，医务质控科全体人员以饱满的工作热情，通过努力做了一定的工作，现总结如下：

一、严抓医疗质量，提高服务水平

加大对医疗文书的检查力度。一年来，医务科组织全院质控人员多次进行了督查，对门诊病历、处方，运行病历的及时性、入院记录等医疗文书的书写全程监控，共查运行病历900余份，处方350余张，对其中存在的问题每季给予通报，提出整改措施，同时根据我院奖惩条例予以经济处罚。

1、规范院内外会诊手续，严格新技术、人员、医疗设备的准入制度。本接受多名省内外副主任医师以上的专家来院会诊、效果显著，一方面提升了我院的医疗诊治水平，另一方面减轻了病人及家属的经济负担，社会反应良好。

2、狠抓核心制度的落实，通过全院中层以上的大会及科室早会等形式广泛宣传，同时医务质控人员加强督促，在首诊负责制，危重、疑难、死亡病例讨论制，会诊查对制，交接班制,抢救登记制等方面比较规范，特别是在分组查房上下了大力，取得了一定的成绩，各临床科室普遍按技术结构进行了合理分组，使全院诊治水平有了提高。

3、加强合理用药的督查，落实抗菌素的分线使用及分级管理。一年来，医务科组织质控人员及药剂人员对门诊及住院病人的用药进行了认真监控，严格划定了三线抗菌素的使用规范，对一些不合理用药给予了通报批评及经济处罚。

4、加强临床医技人员的“三基”培训。与科教科一道对全院主治医师以下的青年医务人员组织进行岗前培训，重点是医学基础理论、基本知识、基本技能，培训与考核并举。活动中涌现了一些技术尖子，其中内科胡凌华医师、外科余守金医师参加景德镇市卫生局主办的青年医务人员技能大比武，分别取得了二、三等奖的优异成绩。

二、努力防范、处理医疗纠纷

一年来，通过以上医疗质量检查的措施落实，医务科一班人投入了大量的时间和精力，防范医疗纠纷。本接受的医疗投诉，大部分给予书面答复，其中进行医学技术鉴定的有3起，构成医疗事故者2起，责任追究及善后处理工作正在依法、有序进行中。

三、计划与展望

应该指出，过去的一年虽然我们投入了大量的工作精力及时间，也取得了一定的成绩，但尚有一些不尽如人意之处，如某些科室用药仍然我行我素，急诊科等建制不完善，绿色通道尚存医疗隐患，学科建设步履蹒跚，学科带头人呼之难出，全院学习氛围不浓等等，都是我们今后努力的方向。2010年，我们计划：（1）

进一步完善学科建设，抓紧人才梯队培养，特别是如呼吸、血液等专业人员的培养，为医院的后续发展及整体搬迁打下技术基础。（2）尽快完善急诊科、ICU的建设和配置，加强院前急救的能力，提高医院对危重病人的诊治救助水平。（3）加强全院医疗质量的管理，加强“三基”的培训与考核，重点是全院的业务学习及科室内的小讲课要有水平、要有实效，对一些常见病、多发病规范诊疗思路，对急危重症规范抢救原则。认真贯彻执行卫生部医师定期考核管理办法，两年考核一次，创办医师个人技术档案。（4）进一步抓核心制度如分组查房的贯彻落实，重点是会诊制度：危重病人的全科会诊甚至全院扩大会诊，科室间的跨专业会诊，二线班的会诊及时性，以及院外会诊的规范性，努力杜绝一人水平代表全院水平的不良现象。执行一天最少两次查房,对二线班不定期抽查。（5）进一步强化院科两级管理模式，完善包括专家委员会在内的各学术机构的组成，充分发挥其工作职能，规范诊疗业务。（6）切实加强临床用药的管理，坚决制止滥用三线抗菌素及其他不合理用药的现象；同时强调合理检查，既不放过一个潜在隐患，也避免加重患者经济负担。（7）进一步规范医疗文书的书写。09年我们将按照省卫生厅有关医疗文书书写要求，细化标准，从形式到内容采取病历打分，对乙级、丙级病历给予处罚，要让全体医务人员理解，医疗文书不仅是国家要求之必须，也是保护自身的重要法律依据，更是医务人员医疗水平、职业道德的具体体现。（8）加强医患沟通，提高医务

人员的交流水平，防微杜渐,大力推广用通俗易懂的语言,将病变的程度、诊疗的思路、病情的预后及风险准确地告知，以保障病人及家属的知情权；（9）进一步规范、提高突发公共事件及纠纷的处置能力。2010年，一方面我们将加强医疗安全的宣教，通过周会、职工大会及邀请法律工作者以专题讲座的形式等每年2-3次对全院医职员工进行突发事件及纠纷防范的教育；另一方面加大对怠工和医疗事故责任人的处罚力度和向上追究职能，为把医疗事故防范在萌芽状态而继续努力。同时我们迫切要求改善医疗环境，给医务人员更多地理解、更多地包容，以便更好地为百姓的健康服务。

2010年1月6日