正文 201605018001 护理不良事件原因分析方法的现状

第一篇：正文 201605018001 护理不良事件原因分析方法的现状

护理不良事件原因分析方法的现状

摘要：护理不良事情给病人及护士都带来了诸多伤害。经过上报护理不良事情并对其进行剖析，据此采纳有针对性的干预措施，是众多医疗质量研究机构推荐的能够预防护理不良事情再发生的管理模式。然而，护理不良事情的报告率很低，这个现状已逐步引起各级医疗机构的重视。报告意向是护士报告做法的最主要预测因子。

关键词：护理；危险处理；护士不良事件 防止事端再次发生的根本办法是识别导致其发生的因素。对护理不良事情进行因素剖析，找出发生因素，有助于制订相应措施以防止类似不良事情的再次发生，削减对患者的损伤。国内外学者认识到事端因素剖析在削减和防止护理不良事情中的主要性，因此，健全护理不良事情因素剖析机制以完善护理不良事情的管理，将成为护理管理者研讨的另一个主要课题。这篇文章从护理不良事情因素剖析模型、办法、东西3个层面，对现在国内外护理不良事情因素剖析的现状进行综述，旨在为护理管理者对不良事情进行因素剖析供给理论依据和实践根底。

1、护理不良事件原因分析方法的研究背景

护理不良事件陈述体系对保证患者的安全、减少护理过失的发作有着极其重要的效果。合理有效的陈述体系包括，不良事件的上报、因素剖析、损害调控、反馈4个方面，目前，国内外对后3个方面的研讨相对较少。护理不良事件剖析模型的树立是对因素进行归类及作为因素剖析办法的理论来源，护理管理者可采用前瞻或回忆性的研讨办法对其进行因素剖析，剖析过程中，护士需求凭借必定的可视化剖析东西指导研讨进程和规范改进。

2、护理不良事件原因分析的理论和实践基础 2.1理论基础

2.1.1从个人观角度

个人观认为，错误主要是由于人们的心理失常，如遗忘、注意力不集中、缺乏积极性、粗心大意、疏忽、轻率等引起的。防范错误的对策是处罚犯错误的人。

2.1.2从系统观角度

系统观则认为，出现差错的原因主要在于系统而非个人。因此，当错误发生后，防范错误的对策是从组织机构的角度，系统设计防御错误的机制，减少人犯错误的环境和机会、护理管理者在分析和处理护理不良事件时，要大力倡导和运用“系统管理观”的管理理论。2.2实践基础

对不良事件进行原因分析的实践基础是护理不良事件数据的上报。目前，大多数医院上报过程都是非自动的、非自愿的行为，护理不良事件上报率普遍较低。提高护理人员上报主动性是需要解决的问题。国内外学者就医护人员上报的态度和行为研制了相关测评工具。

2.2.1给药错误报告量表

该量表由Wakefield等fsl研制，可用于了解影响护士上报不良事件的因素。该量表涉及3个领域，包括为什么错误会发生、错误未被上报的原因和错误实际上报率。实证研究表明，该量表具有比较好的信效度，克伦巴赫。(Cronbach's。)系数在0.70以上，重测信度相关系数为0.67以上。

2.2.2临床不良事件报告量表

英国利兹大学Wilson于2003年研制了ROCAES量表，用于研究医护人员对不良事件上报的态度，包括背景资料、不良事件的经过、上报态度3个部分。量表信度较高，Cron-bath's。系数为0.83,Spearman相关系数为0.65。其结构与理论设想相符，具有较高的结构效度。2.2.3医护人员差错上报调查问卷

该问卷包括场景描述、认知态度的自我评价、开放式问题和人口学资料的采集4个部分，可用于研究医生、护士及药剂师对差错的上报态度、目前尚未有信效度的实证研究报告。

3、护理不良事件原因分析模型、方法和工具 3.1分析模型

3.1.1瑞士奶酪模型(Swiss Cheese Model)① 英国心理学家Reasons 于1990年提出以系统观为理论基础的瑞士奶酪模型，认为几乎所有医疗不良事件的发生与组织影响、不安全的监督、不安全行为的前兆、不安全的行为4个层面的防御缺陷有关。Reason将防御缺陷分为显性失败(个体因素)和潜在条件(组织系统因素)，前者是指直接接触患者或操作系统的个人所发生的不安全行为，可表现为疏忽、失误及违反操作规程等。后者是容易使人出错的条件或环境，包括管理制度不严、人力不足、装置和设备的维护不足、工作程序不合理等、国外将其作为医疗不良事件分析的主要模型，通过解决各层面的不安全因素来预防不良事件的发生。国内尚缺乏瑞士奶酪模型应用于护理不良事件原因分析的相关报告。

3.1.2Vicent患者安全因素框架

1998年Vicent将瑞士奶酪模型应用于临床实践过程中不良事件的原因分析，总结出影响患者安全的因素框架。该框架包括制度背景、组织管理、临床工 2 作环境、医疗团队、工作人员、工作任务及患者自身特性7个方面的因素，为不良事件的分析及风险评估提供了理论依据。

3.1.3EDIT模型

2004年，在人因可靠性分析(Human Reliability Analysis,HRA)的基础上，Inoue建立起适用于评估医疗不良事情的过错类型、不良事情发作的直接原因(又称行为构成要素，direct threat,D)和间接危险(又称系统要素，indirectthreat,IT)的模型。其间直接原因包含，环境设备要素、工作环境要素、练习要素、个人要素、团队要素和机器要素。系统要素包含，国家文化、准则文化、专业文化、患者相关信息、医院管理和工作人员管理方面的要素。moue依据EDIT模型，对6家医院发作的5339起护理不良事情进行分类和原因分析，建立了护理不良事情数据库。3.2分析方法

3.2.1回顾性分析

② 根本原因分析法(Root Cause Analysis , RCA)最早起源于美国，是以瑞士乳酪理论为依据的回溯性原因分析方法，基于临床不良事件的发生是由组织系统因素引起的而非个人因素。包括不良事件的上报、相关信息收集、找到近端原因并确认根本原因、制订和执行改进计划4个步骤。国内外护理不良事件的回顾性研究广泛应用RCA。乔艳等采用RCA对医院发生的各项护理不良事件进行回顾性分析，研究分析护理不良事件的近端原因和根本原因，探讨防范措施，提高了护理不良事件的上报率，降低了护理不良事件的发生率。

3.2.2前瞻性分析

失效形式和效应剖析(Failure Mode and Effect Analv-sis , FMEA)是基于团队、系统用于识别某个程序或设计出现毛病的办法和因素的前瞻性剖析办法，FMEA包含确定主题、组成团队、画出流程、剖析危害、拟定行动计划与成果评估6个过程。可对护理不良事情进行因素剖析并制订预防措施，针对工作流程中的每一个过程列出失效形式和可能性因素，并进行优先系数(RPN)评分。国内学者在预防老年住院病人跌倒，手术中出现的错误、用药错误等护理不良事情中运用FMEA进行因素剖析。施雁等联系失效形式和质量管理理念来丈量剖析静脉置管传染因素，寻觅预防传染对策，从而降低静脉置管传染发生率。荷兰的一项研 3 讨选用FMEA对较高风险的医院不良事情进行前瞻性剖析，树立病人潜在风险剖析系统。

3.2.3分析方法的比较

FMEA是对护理不良事情危险的前瞻性评估，其优点在于能疏忽影响上报的障碍要素，对可能存在的危险要素进行多学科的开放性讨论，评价高危险要素，从而起到警示作用。还有研究标明，FMEA可以扩展用药错误上报内容的范围。但FMEA这种预测才能只能大致评估护理不良事情发生的可能性，疏忽了事情的多变性、动态性。RCA回忆性剖析办法则是在不良事情发生后对其进行根本因素剖析，共享护理不良事情的经历，预防类似事情再次发生，但简单疏忽危险要素间杂乱的交互作用。回忆性剖析办法比前瞻性更具危险性，主要体现在以下两个方面:①不良事情发生以后，由于护士自身要素(例如害怕心理等)隐秘过失的上报、医院上报准则存在缺点等因素，致使护士不良事情上报不足，许多事故经历得不到共享。②某些原本是高危险的过失，在临床工作中可能由于某些因素实践发生率不高，因此被临床护理人员和护理管理者所忽视。3.3分析工具

3.3.1流程图(flow diagram)流程图是可用于分析护理警讯事件和流程再造来预防不良事件的发生，评价流程改进的有效性，评估患者结局的可视化工具。在RCA的第一阶段需借助流程图还原事件经过，FMEA的第3个步骤需借助该工具画出流程图，为护理管理者清楚地展示某项护理不良事件的发生过程，找出问题可能出现之处，从而做出决策。

3.3.2鱼骨图

③ 鱼骨图又称因果图，用于梳理己知结果与其所有可能原因之间关系的分析工具，其图形类似鱼骨。应用RCA时可采用鱼骨图工具识别、分类和呈现事件的近端原因和根本原因、其缺点在于相同的原因可能在不同的分支中多次出现不利于综合考虑问题发生的原因。

3.3.3五问法

五问法是通过重复发问，简便快速地揭开疑问的表象，达到探究疑问根本原因的东西，实践过程中发问的次数可能多于或者少于5次。其步骤为写下指定的 4 疑问，提出首次疑问并记载答案，如果该答案不是疑问的根本原因，持续提出疑问并记载答案，重复此操作直至找到疑问的根本原因。国外学者有将五问法应用于RCA找出护理不良事件的根本原因，其不足之处在于忽略了不良事件发作原因的多重性。

结论

针对现在全世界护理不良事情上报不足的景象，护理研究者应致力于构建合适我国的护理人员自动报告不良事情测评工具，了解影响护理人员自动上报情绪和行为的要素，制订推进上报的管理战略，然后提高护士自动上报行为，为原因分析奠定实践根底。护理管理者应建立系统管理观，重视营造医院无威胁性的环境和无惩罚性的安全文化氛围，对也许存在的风险要素进行多学科的开放性评论，以利于辨认护理实践中也许会导致护理不良事情发作的高风险要素，预防或减少护理不良事情的发作。

护理管理者对护理不良事情进行因素剖析时，应在科学的理论模型指导的基础上，联系运用回忆性和前瞻性两种剖析方法，合理运用剖析东西，全面评估其发作因素，健全科学有效的因素剖析机制。借助信息技术构建研制护理不良事情剖析体系平台，完成多家医院的经验分享。重视后续的改进办法和信息反馈，若提出流程改进需要大量数据研讨的支持，以避免和避免失误的再次发作以保证病人的安全。6 参考文献

[1]Institute of medicine.To error is human:building a safer health system[EB/OL].2013 [2]袁晓丽，江智霞，酒井顺子，等.临床护士护理不良事件认知现状的调查分析与对策2013 [3]卫生部.重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定「EB/OL ].2014 [4]丁菊梅.医院管理设置管理工作初探.人力资源管理，2013 [5]裕秀明，夏珊敏.我国台湾地区护理专业能力进阶制度概况及其启示2013 [6]仲理峰，时勘.胜任特征研究的新进展一2014 [7]彭刚艺，成守珍，张莉.专业护理核心能力建设指南.2013 [8]蒋谷芬，彭丽丽.应用医疗失效模式与效应分析预防住院老年患者跌倒.2014 [9]金艳，王宇，王蕾，等.应用失效模式与效应分析预防手术错误.2013 [10]蒋红，黄莺，王桂娥，等.医疗失效模式与效应分析在医院口服给药安全管理中的应用一J一2013 7 致谢

时光在蒋，三年的时间转瞬即逝。最衷心的感谢我的导师刘华平教授，三年 来您对我的淳淳教导和悉心关怀，我将终身铭记。我的每一分成长和进步，都凝 聚着您的心血和期望。您严谨求实的治学态度、敏锐的科研思维、严以律己宽以 待人的处世方式，是我终身学习的榜样。谢谢您，您辛苦啦!感谢我的家人和朋友，你们的支持，你们的爱一直是我前进的动力!

第二篇：护理不良事件的原因分析

护理不良事件的原因分析

护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵及减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以现以护理不良事件来进行表述。造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度、违反操作规程或技术水平低而发生的，对病人直接或间接产生了影响。1 护理不良事件主要表现在以下几个方面

1.1 查对制度不严 因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严，在临床上极易引起不良后果。

1.2 不严格执行医嘱 表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。

1.3 药品管理混乱 表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药 品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。

1.4 不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程 不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。

1.5 护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验 表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果；另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。

1.6 护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生 由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。

第三篇：护理不良事件原因分析和预防措施

护理不良事件原因分析和预防措施

【关键词】

护理不良事件 预防措施

护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵及减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以现以护理不良事件来进行表述。造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度、违反操作规程或技术水平低而发生的，对病人直接或间接产生了影响。

护理不良事件主要表现在以下几个方面

1.1 查对制度不严 因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工

作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严，在临床上极易引起不良后果。

1.2 不严格执行医嘱 表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。

1.3 药品管理混乱 表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。

1.4 不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程 不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。

1.5 护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验 表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果；另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。

1.6 护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生 由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。

预防护理差错事故措施

2.1 严格执行护理三查七对制度。

2.2 严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。

2.3 加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册医学|教育网整理，严格交接班，做到帐物相符。

2.4 定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。

2.5 各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。

2.6 严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。

2.7 定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，氧气应有“烟火勿近”字样，保证病人安全。

2.8 严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。

2.9 提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。

2.10 学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。

2.11 护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士面对的是生命的延续和生存的质量，因此，保证护理安全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析和总结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高护士整体素质，促进人类健康事业的发展。

第四篇：护理不良事件原因分析及预防措施

一、对发生的护理不良事件及时分析

护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度，违反操作规程或者是由于技术水平而发生的，对病人直接或间接产生了影响。

1.发生护理不良事件的原因主要表现在以下几个方面： 1.1查对制度不严

因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件占较高比例。具体表现在用药查对不严、只喊床号、不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药；只看药品包装，不看药名；查药名看字头不看字尾；对药品剂量查对不严；对用法查对不严；对浓度查对不严等等，在临床极易引起不良后果。

1.2不严格执行医嘱

表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响，对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药、甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。

1.3药品管理混乱

表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放、注射药与口服药混放、内用药与外用药混放、药品瓶签与内装药品不符、药品过期、需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件。

1.4不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程，不严格执行护理分级制度。

表现在不按时巡视病房，观察病情不好细，护理措施不到位。卧床病人翻身不及时造成压疮，静脉注射药液外渗引起局部组织坏死。

1.5护士不严于职守 责任心不强

表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果。

1.6护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生

护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士面对的是生命的延续和生存的质量。因此保证护理安全，预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析和总结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高护士整体素质，促进人类健康事业的发展。

第五篇：护理不良事件分析

2014年3月5日，护理部组织全体护士长在院小会议室举行了2013年第一季度护理不良事件分析会。会上各科室护士长针对各科存在的安全隐患进行了分析总结，并针对压疮、用药错误、跌倒、坠床、管道滑脱、告知不到位引发护患纠纷等不良事件进行了具体的分析，针对发生的不同原因，提出了相应的改进措施，让大家从已发生的不良事件中吸取经验教训，加强安全防范意识，避免类似事件的再次发生。保障患者就医安全。

此次会议由院护理部主任许梅主持，院党总支副书记唐应时参加。会上唐书记要求全体护士长及护士在日常工作中要养成严谨求实的工作习惯，任何操作必须牢记查对制度，严格执行操作规程及无菌技术，落实好各项工作制度，防范各种不良事件的发生，切实做到“服务好，质量好”。