麻醉科相关工作制度（五篇模版）

第一篇：麻醉科相关工作制度

麻醉科相关工作制度

1、麻醉前病情评估制度

根据卫计委的患者评估管理制度结合我院实际情况特制定该麻醉前病情评估制度：

一、对择期手术病人，麻醉医师在麻醉前必须访视病人，评估病情。访视一般在术前一日进行。对一些病情复杂或新开展的手术则宜在术前数日进行会诊，以便完善麻醉前必要的准备。对急症手术也尽可能在麻醉前访视病人，签署各种麻醉相关的同意书。

二、麻醉医师访视病人时应注意仪表端正、衣着整洁、态度和蔼、言行得体。

三、应明确麻醉前访视的目的性。

1、根据病人病史、体格检查、实验室检查、特殊检查、病人精神状态、拟施手术等各种资料和情况进行分析和判断以完善术前准备并制定合适的麻醉方案包括术后镇痛方案。

2、指导病人配合麻醉，回答有关问题，解除病人的焦虑和恐惧，取得病人的同意和信任。

3、根据病人的具体情况就麻醉和手术的风险以及如何配合与手术医师取得共识。

四、访视时进行下列工作：

1、仔细全面阅读病历获得对病情、诊断和手术麻醉风险的整体了解。

2、了解手术方案和对麻醉的特殊要求，必要时与手术医师沟通。

3、对麻醉前准备不足者应作必要的调整与补充，对准备不当者 应予纠正。

4、探视病人时应注意：

（1）自我介绍：说明来意，鼓励病人提问、提出要求、并热情予以解释。（2）追询某些认为重要而病历上无记载的病史，特别注意手术麻醉史、用药史及过敏史。注意对合并症的用药情况。

（3）重复一些重要的体格检查：如心血管系统、呼吸系统、脊柱及肢体活动等。

（4）注意观察病人的全身情况和精神状态、判断病情的轻重。（5）考虑需否作进一步的检诊。

（6）根据所获资料进行麻醉前评估、分析，制定切合实际的麻醉方案。在评估中除注意其 ASA 分级、重要脏器功能、有无合并症及其严重程度和药物治疗情况、水电解质和酸碱平衡状态等外，应评估有无困难气道和椎管内麻醉及神经阻滞的可行性。

（7）认真和完整地填写麻醉前访视相关内容《见术前访视记录单。》

5、麻醉前谈话时应注意：

（1）除与病人谈话外必要时与病人家属或其委托人谈话。

（2）告知麻醉方法和注意事项，说明有可能根据情况的变化改变麻醉方法，并交待麻醉前注意事项。

（3）说明麻醉可能出现的并发症及危险性，对 ASA 分级在Ⅲ上者更应提醒家属重视。

（4）病人或病人家属或委托人必须在麻醉知情同意书上签字。（5）询问需否作术后镇痛、自费，并回答有关问题，如同意作术后镇痛，病人或家属或委托人需在同意书上签字。

（6）对危重、疑难病例应在科内进行术前讨论，制定麻醉预案和应急预案。

五、关于手术病人术前必须进行的实验室和特殊检查，一般应根据病史及体格检查结果来选取必须的项目，需节省时间和费用，减少不必要的浪费，结合我院实际情况作如下的要求：

1、必须的检查项目： 血常规、心电图、X 线胸片、肝功能、肾功能、血糖、电解质、凝血机制、输血前四项。

2、其他应特别注意的事项重点：

（1）硬膜外麻醉必须是凝血指标正常。脊柱外伤、畸形不宜做硬膜外麻醉。（2）未治疗的高血压、心绞痛、心功能不全等，病人有房颤者应作超声心动图的检查，必要时须经心内科的评估和治疗。

（3）骨科大于 65 岁的卧床老年人应作深静脉超声明确有无血栓。（4）大于 65 岁的老年人作胸腹腔的手术应作肺功能或血气检查、肺功能或血气异常须经呼吸内科的评估和治疗。肺大泡或肺脓肿要考虑气胸或使用双腔支气管。

（5）小儿有上感时不宜实施择期麻醉或基础麻醉。

（6）多发性创伤或在其他科室做深静脉穿刺的病人应常规检查有无气胸、血胸、静脉导管是否通畅、有无出血与血栓，有特殊情况应请求会诊、保留原管，术中需深静脉导管的病人须另选部位穿刺。

（7）颈部巨大包块的病人，须有气道是否被压的 CT 片。小颌畸形、颈短粗、喉结高、头后仰受限、张口受限、气道肿瘤或受伤或狭窄等术前要做好困难气道的准备。

（8）低蛋白血症、严重贫血、水电解质紊乱术前应适当纠正。

～IV 级以（9）既往服用抗凝药的病人要注意凝血指标，并按有关要求处理。对既往不规则服用抗凝药的病人应作超声心动图和凝血指标检查。

（10）放置冠脉支架的患者要了解放置时间与类型。（11）安装心脏起博器的病人要了解起博器功能与类型。（12）长骨骨折或关节置换病人要告之脂肪栓塞风险。

2、麻醉方式变更制度

一、在保证患者生命安全的前提下，提高麻醉安全与质量，因出现如下特殊情况，需变更麻醉方式。

1、因手术方式改变，原已实施的麻醉无法保证手术顺利进行；

2、因已实施麻醉效果欠佳，不能满足手术需要；

3、因患者病情发生变化，导致原定麻醉方式无法使手术顺利进行；

4、因患者本人强烈要求变更麻醉方式；

5、出现突发或其他紧急事件，需要变更麻醉方式的；

6、其他（包括上述未列出的特殊情况及上述特殊情况中需要详细说明的）。

二、住院医师应汇报上级医师或科主任，制定更改麻醉的方案，必要时上级医师亲自实施。

三、与患者或患者家属沟通，交代变更的麻醉方式及相应的风险，同意后在《麻醉同意书》上签字，同时上级医师签字。

四、认真填写术中更改麻醉方案登记表和麻醉科质量安全管理报告表，上级医师监督并签字。

五、科室质量与安全管理会议每季度对变更麻醉方案的病历进行讨论、分析、总结，对存在的问题提出改进措施。

六、定期汇报上级主管部门，并由上级主管部门提出整改意见，给予指导。

3、麻醉质量与安全管理制度

为全面提高麻醉科医务人员的医疗技术水平及服务水平，进一步提高医疗质量、保证医疗安全和患者安全，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故，按照医院医疗质量管理的相关文件精神，结合我科实际情况，制定科室质量与安全管理制度及工作职责。

一、组织机构 成立科室医疗质量控制小组，在科主任的领导下，具体负责科室医疗质量管理与持续改进方案，完成各项医疗指标的控制、分析工作，诊疗过程中质量问题的发现、整改工作。

组长：李春吾

成员：王 刚 余慧芳 谢柏勇（质控员）唐 杰（总住院医师）

二、医疗质量控制内容 科室质量控制包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、培训与考核、医患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控六个部分。

（一）医疗指标

1.麻醉人数≥医院对科室的医疗指标的要求； 2.麻醉死亡率≤0.02%；

3.临床及药物试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率：100%；

3.急危重症抢救成功率≥80%； 4.院内急会诊到位时间≤10分钟； 5.甲级病案率≥90%； 6.药品比例≤28%；

7.重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%； 8.完成指令性任务比例100%； 9.各种神经组滞成功率≥90％； 10.硬膜外阻滞成功率≥95%；

11.严重麻醉并发症发生率, 二级医院≤0.04%； 12.年医疗事故发生率0； 13.非危重病人死亡率≤0.02%； 14.术前访视、术后随访率100％； 15.椎管内麻醉后头痛发生率＜10％； 16.“三基”考核合格率100％； 17.麻醉记录单书写合格率≥98％；

18.技术操作(实施麻醉操作和术中监护)合格率100％； 19.硬膜穿破发生率＜0.6％； 20.抢救设备完好率100％； 21.消毒灭菌合格率100％； 22.麻醉机性能完好率100％； 23.麻醉效果评级标准。

（二）规章制度

1、落实科级质量管理组织建设制度，科室质控小组每季度至少召开一次科室质控小组会议，全面评价科室质控工作。

2、执行核心制度：医务人员应做到熟知核心制度内容，按照制度要求规范日常医疗工作。

（1）首诊负责制：及时完成急诊手术麻醉的接诊、处置及治疗，及时完成病历书写。需要请相关科室会诊时及时联系会诊，根据会诊意见做进一步处置，并认真及时记录会诊意见。值班医师或总住院医师及时完成急诊局麻手术患者的术前评估和相应处置，监护和治疗。

（2）查房制度：严格按照制度要求及时查房。负责麻醉者，在手术前一天到科室熟悉手术病员的病历、各项检查结果，详细检查病员，了解思想情况，确定麻醉方式。重大手术，与术者一起参加术前讨沦，共同制定麻醉方案。

（3）病例讨论制度：复杂特殊的患者应当进行科内或多科参与的术前讨论，共同制订麻醉方案，对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出估计，便于做好麻醉前的准备工作。

（4）会诊制度：严格按照我院会诊制度的要求执行，疑难。危重会诊在24小时内到达现场；院内普通会诊48小时内完成；强调履行会诊人员资质；会诊申请单书写符合医院要求；我院专家到院外会诊、邀请外院专家会诊应在医务处履行相关手续。

（5）危重患者抢救制度：严格按照我院相关制度执行，强调危重患者抢救一般由主治医师或主治以上医师组织并主持，总住院医师必须积极参加，并及时报告科主任；重大及特殊病例的抢救应按照我院规定及时上报医务处等部门。抢救中应遵循诊疗常规、医嘱制度，并按照病历书写规范的要求及时书写抢救记录。建立并严格执行本科室危重患者抢救流程，抢救器械及药品完好率100%。

（6）值班与交接班制度：按照我院相关制度执行，杜绝脱岗现象，及时有效处理门急诊及住院患者出现的各种情况；遇有危重症患者的抢救，在及时处置的同时通知上级医师；每日值班人员按照科室要求在交接班记录本汇总记录。

（7）病历书写基本规范与管理制度：建立科室、诊疗小组两级病案质量控制组织。严格执行病历环节质量和终末质量检查制度，杜绝丙级病历。科室定期进行病案质量分析，将持续改进措施等内容记录在科室质量控制记录本中。

（8）临床用血审核制度：执行临床输血技术规范，输血前完善相关检查，履行告知义务并签署知情同意书，输血申请单要有本院主治医师或以上人员签字。

（9）有创诊疗管理及准入制度：严格按照医师资质进行相关操作，杜绝非法执业现象；有创操作要严格遵循诊疗常规实施，操作者在实施诊疗前应亲自与患者或其代理人沟通。履行告知医务，实施操作严格执行查对制度，保证对正确的患者实施正确的操作，操作结束后应即时完成相关记录，记录内容应符合病历书写规范的要求。新技术新项目按照我院规定实施。

（10）医疗技术准入制度：按照我院医疗技术和专业人员资格准入制度、手术分级管理制度、关于开展新技术新项目工作的要求实施。科室应对医师资质、医疗技术及麻醉医师分级进行考核，按要求进行诊疗工作。

（11）查对制度：严格执行我院查对制度的具体要求，在诊疗各个环节杜绝各类差错。

① 麻醉实施前：由麻醉医师按《手术安全核对表》中内容依次提问患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意、手术部位、麻醉安全检查、患者过敏史、术前备血等内容，手术医师逐一回答，同时巡回护士对照病历逐项核对并回答。

②手术开始前：由手术医师、麻醉医师和巡回护士按上述方式，再次核对患者身份、手术部位，并确认风险预警等内容。

③患者离开手术室前：由手术医师、麻醉医师和巡回护士按上述方式共同核对实际手术名称、清点手术用物、确认手术标本、检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管、患者去向等内容。

④三方核对人确认后签字。当核对人为非本院医师时，应当由上级医师复核后签字确认。

⑤ 手术安全核对必须按照步骤进行，核对无误后方可进行下一步操作。

（三）病历书写质量

1、病历书写格式及内容符合卫生部《病历书写规范》、《医疗机构病历书写规范细则》及我院要求。重点要求：

（1）会诊制度体现在及时完成会诊要求，会诊申请单书写符合要求，会诊结果应在病程中体现。（2）麻醉知情同意书、授权委托书严格按照告知制度执行。麻醉记录、有创操作记录等内容符合病历书写规范的要求。

2、运行病历：病历书写符合病历书写规范及我院要求，重点有：（1）运行病历中的相关内容应严格按照时限完成。

（2）麻醉知情同意、授权委托严格按照告知制度执行，强调实施麻醉、有创操作及特殊治疗时，实施操作者亲自应履行告知义务并签署知情同意书，麻醉记录、有创操作记录内容符合病历书写规范的要求。（3）上级医师查房后及时审核、签字。（4）按照我院会诊制度及时完成会诊工作。

（四）按时组织科室人员参加医院的各项培训工作，加强科室内部基本理论、基本知识、基本技能的培训和考核，提高业务水平。

（五）强调实施麻醉、有创操作或其他特殊治疗前，应向患者履行充分告知义务、患者签署知情同意书后方可进行；实施操作者、麻醉者应亲自履行告知义务并签署知情同意书，以杜绝医疗事故，减少医疗纠纷，保障患者安全和医疗安全。

（六）医疗安全及医疗风险监控

1、按照相关制度，制定评估范围、程序等规范性的流程，对实施麻醉的所有患者进行麻醉前、后评估，并在病历中体现。

2、加强麻醉及有创操作并发症的管理措施。

3、加强患者身份识别，落实患者安全措施，杜绝医疗差错。

4、告知制度：按照我院相关文件规定，麻醉、有创操作、病情变化、药物选择等环节按照告知制度的要求实施，并在病历中记录。

5、重大及特殊病历抢救报告制度。

6、危急值报告制度。

7、不良事件上报制度：按时进行排查，及时发现各种不良因素，鼓励非惩罚性主动报告制度。

8、其他：认真执行我院相关制度。

(1)麻醉包括临床麻醉、痛疼治疗及心肺复苏，具备麻醉专业的主治医师及以上资格的医师方可独立实施授权范围内的各种麻醉操作。(2)担任麻醉的医师在术前均应访视患者，对全身情况进行麻醉前评估（ASA风险评估），确定麻醉方式，开好麻醉前医嘱，我院基本上会有手术医生开出术前医嘱。并在术前访视和讨论的基础上完成麻醉前小结。

（3）术前麻醉医师应认真检查麻醉药品、器械是否完备。术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药品应当及时补充。

（4）麻醉医师按计划实施麻醉，严格执行技术操作常规和查对制度，在麻醉期间要坚守岗位，术中密切监测患者的病情变化，及时做出判断和处理，严格三级医师负责制，遇有不能处理的困难情况应当及时请示上级医师并与手术医师商量配合处理。术中认真填写麻醉记录。（5）实习、进修人员要在带教医师指导下工作，不得独立执业。

（6）术毕，待患者基本恢复后，护送患者回病房或麻醉恢复室，麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚，并向值班医师交待手术麻醉的经过及注意事项。（7）进入麻醉后恢复室，待患者清醒，肌力及呼吸恢复的情况可参照Steward苏醒评分，必须达到4分以上才能离开麻醉后复室。

（8）如遇到患者苏醒意外延长，或呼吸循环等功能不稳定者，应当积极查找原因，及时处理，并考虑转ICU，以免延误病情。

（9）术后24小时内要随访患者，检查有无麻醉后并发症或后遗症，并作相应处理。

（10）急诊手术前的准备时间较短，但也应当尽可能完善手术前的准备工作，术中、术后的管理同择期手术。

（11）麻醉工作质量及效率指标的统计分析制度。如麻醉工作量、麻醉效果评定，麻醉缺陷发生情况、麻醉死亡率及严重并发症发生率等，应有记录。

（12）有突发紧急事件的应急预案，为随时参加抢救呼吸、心跳突然停止等危重患者，应当从人员值班、操作技术、急救器械、通讯等方面做好准备。

三、科室管理计划及措施

1.认真完成医院的各项医疗任务指标。2.每年度制定科室年度质控计划，并按时完成。

3.质量控制小组定期分析科内存在的质量问题，并提出改进措施。4.对全科人员经常进行质量教育，牢固树立质量意识，把医疗质量作为重点内容来分析和讲评，努力促进医疗质量的不断提高。

5.对全体人员进行认真考核，根据落实情况予以奖惩。

4、麻醉前知情同意制度

1、患者知情同意即是患者对病情、诊疗技术、麻醉方案、风险益处、费用开支等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。

2、麻醉前麻醉医师必须向患者、近亲属或委托人交代麻醉的充分合理性和必要性，并就麻醉方式、术前注意事项和可能发生的并发症，术后镇痛风险，益处和其他可供选择的方案向患者，近亲属或委托人做详细交代，绝不能回避可能存在或发生的危险性。争取取得患者近亲属或委托人理解，并签署麻醉知情同意书。

3、麻醉知情同意书是指麻醉前麻醉医师向患者及近亲属或委托人告知拟实施麻醉的相关情况，并由患者，近亲属或委托人签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式、患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉拟行的有创操作和检测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者、近亲属或委托人签署意见并签名，麻醉医师签名并填写日期。并把麻醉知情同意书存放在病历中。

4、由患者本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权，对不能完全具备自主行为能力的患者，应由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权。

5、对急诊、危重患者，需实施抢救性手术、有创诊疗、输血、血液制品，麻醉时，在患者无法履行知情同意手续又无法与家属联系或无法在短时间内到达，病情可能危及患者生命安全时，应紧急请示报告科主任、医务部、院总值班批准。

6、有痛苦的或有一定危险的有床操作，在术前一定的时间内向患者，近亲属或委托人做好解释交待，说明诊疗项目的必要性，所存在的痛苦和危险性；对需要患方术前签字的，不能回避可能会出现的危险情况，但也不能不切实际的夸大其危险性。

7、告知地点包括患者床旁、麻醉医生办公室或其他院内场所。告知次数和事件依据实际情况灵活确定。告知内容必须具备充分性、合理性和必要性，并将有关告知内容记录于病程中。

5、围手术期输血制度

围手术期输血包括自体血以及异体全血、红细胞、血小板、新鲜冰冻血浆和冷沉淀等。成分输血是依据患者病情的实际需要，输入有关的血液成分；为了避免或减少术中失血或输入异体血可采用相关药物和技术。

围手术期输血需麻醉科、手术科室和输血科三方有效沟通，严格遵守三查七对制度，并严格掌握围术期输血的适应症，合理、安全的输血。

围手术期输血的具体实施需按照以下围手术期输血指南进行。

围手术期输血指南

一、术前评估

1、既往输血史及有无输血并发症；

2、有无先天性或获得性血液疾病；

3、有无服用影响凝血功能的药物，如阿司匹林、华法令等；

4、有无活动性出血或急、慢性贫血；

5、实验室检查：血常规、凝血功能、肝功能、血型(包括ABO血型和Rh血型)、乙肝和丙肝相关检查、梅毒抗体以及HIV抗体等；

6、术前重要脏器功能评估；

二、术前准备

1、告知患者及家属输血的风险及益处，并填写《临床输血申请单》，签署《输血治疗同意书》；

2、血型鉴定和交叉配血试验；

3、视病情停止或调整抗血栓药物。必要时可推迟择期手术直至抗凝药物的效力消失；

4、对慢性贫血、肾功能不全的患者可予术前一周使用促红细胞生成素等药物；

5、血液病患者术前应进行病因治疗和/或全身支持治疗，包括少量输血或成分输血、加强营养等；

6、如患者选择自体输血且条件许可时，可在术前采集自体血；

7、Rh阴性和其他稀有血型患者术前应备好预估计的需要血量。

三、围手术期输血及辅助治疗

1、围手术期输血相关监测：

（1）失血量监测：密切观察手术失血量（如吸引器和纱布计量）（2）重要脏器灌注或氧供监测：包括血压、心率、脉搏血氧饱和度、尿量、血红蛋白、红细胞压积（Hct），必要时监测血气和酸碱平衡、电解质、混合静脉血氧饱和度、pHi（3）凝血功能监测：包括血小板计数、PT、APTT、INR、纤维蛋白原、血小板功能评估等，2、输红细胞

（1）红细胞制品：浓缩红细胞、红细胞悬液、洗涤红细胞、少白红细胞（2）作用：增强携氧、运氧能力（3）输入指征：

① 血红蛋白＞100g/L的患者围手术期不需要输红细胞； ② 血红蛋白＜70g/L，尤其在急性失血时； ③ 术前有症状的难治性贫血患者；

④ 对铁剂、叶酸和维生素B12治疗无效者； ⑤ 术前心肺功能不全和代谢率增高的患者；

心脏病患者（充血性心力衰竭、心绞痛），心功能Ⅲ~Ⅳ级，保持血红蛋白100~120g/L，以保证足够的氧输送，⑥ 血红蛋白在70~100g/L之间，是否输入红细胞取决于：患者心肺功能代偿;有无代谢率增高;有无进行性出血（4）注意事项：

① 不能依赖输红细胞替代容量治疗 ② 少白红细胞用于产生白细胞抗体患者

③ 洗涤红细胞适用于自身免疫性溶血和对血浆蛋白有过敏反应的患者 ④ 高原地区酌情提高血红蛋白水平和放宽输血指征

⑤ 急性大失血无同型血源时，可适量输入O型血浓缩红细胞，并密切监测溶血反应

3、输血小板（1）输入指征：

① 术前血小板计数＜50×109/L ② 血小板介于50 ~100×109/L之间时，是否输入取决于术中出（渗）血是否不可控制；腔隙内手术有继续出（渗）血可能；其他相关因素，如肾功能衰竭、肝功能衰竭等。

③ 实验室检查证实血小板功能低下且有出血倾向者（2）使用说明

① 手工分离血小板含量约为2.4×1010，保存期为24小时；机器单采血小板含含量约为2.5×1011，保存期为5天

② 每份机采浓缩血小板可使成人增加约（7 ~ 10）

4、输血浆

（1）血浆制品：新鲜冰冻血浆（FFP）、冰冻血浆、新鲜血浆（2）目的：补充凝血因子和血浆蛋白（3）新鲜冰冻血浆输入指征：

①PT或APTT＞正常1.5倍或INR>2.0，创面弥漫性渗血

②患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞（出血量或输血量相于患者自身血容量）

③病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍 ④紧急对抗华法令的抗凝血作用(FFP：5~8ml/kg)（4）使用说明

①新鲜冰冻血浆内含全部凝血因子及血浆蛋白

②每单位(相当于200ml新鲜全血中血浆含量)新鲜冰冻血浆可使成人增加约2%~3%的凝血因子

109血小板数量 ③用时需要根据临床症状和监测结果及时调整剂量 ④不应该将血浆作为容量扩张剂。

4、输冷沉淀

（1）目的：补充纤维蛋白原和（或）Ⅷ因子（2）输入指征：

①严重伤口渗血且纤维蛋白原浓度<8-10g/L；

②纤维蛋白原浓度在10~15g/L之间，应根据伤口渗血及出血情况决定补充量

③严重伤口渗血且已大量输血，无法及时测定纤维蛋白原浓度；

④儿童及成人轻型甲型血友病、血管性血友病患者 ⑤纤维蛋白原缺乏症及凝血因子Ⅷ缺乏症患者（3）使用说明：

①一个单位冷沉淀约含250mg纤维蛋白原 ②严重甲型血友病需加用Ⅷ因子浓缩剂。

5、输全血

用于急性大量血液丢失可能出现低血容量休克或估计失血量超过自身血容量30%。

6、大量失血的药物治疗

（1）围手术期排除外科引起的出血后，应考虑使用全身或局部止血药（2）大失血时，传统的治疗手段失败时，可考虑使用重组活化Ⅶ因子。

7、相关因素的治疗（1）避免围手术期低温

（2）及时诊断并有效治疗严重酸中毒（枸橼酸中毒，及时补充钙剂）和严重贫血

（3）维持适当的Hct

四、自体输血

自体输血可以避免或减少异体输血及血源传播性疾病和免疫抑制，对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源。

1、贮存式自体输血

术前一定时间采集患者自身的血液进行保存，在手术期间输用。（1）适应证

① 择期手术，身体一般情况良好，Hb＞110g/L（Hct＞0.33）② 术前估计术中出血量超过自身循环血容量15% ③稀有血型备血困难的患者

④对输异体血产生免疫抗体的手术患者（2）禁忌证 ①血红蛋白＜100g/L ②全身性感染

③凝血功能异常和造血功能异常（3）注意事项

①手术前3天完成采集血液（可一次或分多次）；

②每次采血不超过500ml(或自身血容量10%)，两次采血间隔不少于3天； ③在采血前后可给患者铁剂、叶酸及重组促红细胞生成素等治疗。④缺血性心脑血管疾病及重症患者慎用

2、急性等容性血液稀释（ANH）（1）目的：节约用血及降低血液粘稠度（2）适应证

① 患者身体一般情况良好，血红蛋白≥110g/L（Hct≥0.33），估计术中失血量大

② 手术中需要降低血液粘稠度，改善微循环（3）实施方法

①于麻醉后手术前抽取适量全血储存于血袋，同时回输一定容量液体置换血液（采用胶体置换血液时比例为1：2；采用晶体置换血液时比例为1:3）。预计采全血量应按如下公式估计：

预计采血量=患者估计全血量（65~70ml×体重）×[（患者初始Hct－稀释目标Hct）÷患者初始Hct]。

②术中患者出血后，将所采集血液回输至患者体内。（4）禁忌证 ①血红蛋白＜100g/L ②低蛋白血症 ③凝血机能障碍 ④不具备监护条件 ⑤心肺功能不良患者。（5）注意事项

①血液稀释程度，一般使红细胞压积不低于25％；

②术中必须密切监测患者血压、心电图、脉搏血氧饱和度、Hct以及尿量的变化，必要时应监测中心静脉压。

3、回收式自体输血

血液回收是指使用血液回收装置，将患者体腔积血、手术失血及术后引流血液进行回收、抗凝、洗涤、滤过等处理，然后回输给患者。

（1）适应证：

①预计失血量>1000ml的各类手术（感染、污染、肿瘤手术除外）②稀有血型手术患者（2）禁忌证：

①血液流出血管外超过6小时 ②怀疑流出的血液含有癌细胞

③怀疑流出的血液被细菌、粪便或羊水等污染 ④镰刀状红细胞病患者 ⑤流出的血液严重溶血（3）注意事项

① 回收时吸引负压一般不要超过200mmHg，以减少红细胞破坏 ② 因回收系统中含有抗凝剂，血液回输过程中应监测ACT和凝血功能 ③ 抗凝剂使用量为 肝素钠：生理盐水=50u：1ml ④ 储血罐中有凝血块时，应加用白细胞滤器

五、围手术期输血不良反应

1、非溶血性发热反应

发热反应多发生在输血后1~2小时内，往往先有发冷或寒战，继以高热，体温可高达39℃以上，伴有皮肤潮红、头痛，多数血压无变化。症状持续少则十几分钟，多则1~2小时后缓解。

2、变态反应和过敏反应

①变态反应主要表现为皮肤红斑、荨麻疹和瘙痒。

②过敏反应的特点是输入几毫升全血或血液制品后立刻出现咳嗽、呼吸困难、喘鸣、面色潮红、神志不清、休克等症状。

3、溶血反应

①绝大多数是输入异型血所致。

②典型症状是输入几十毫升血后，出现休克、寒战、高热、呼吸困难、腰背酸痛、心前区压迫感、头痛、血红蛋白尿、异常出血等，可致死亡。

③全身麻醉中的手术患者唯一的早期征象是伤口渗血和低血压。

4、细菌污染反应 ①非致病菌污染，可能只引起一些类似发热反应的症状。②毒性大的致病菌污染，输入10~20ml，即可发生休克。

③库存低温条件下生长的革兰染色阴性杆菌，其内毒素所致的休克，可出现血红蛋白尿和急性肾功能衰竭。

5、循环超负荷

①心脏代偿功能减退的患者，输血过量或速度太快

②可因循环超负荷而造成呼吸困难、发绀、咳嗽、大量血性泡沫痰以及颈静脉怒张、肺部湿罗音、静脉压升高，胸片显示肺水肿征象。

6、出血倾向

大量快速输入库血可因凝血因子过度稀释或缺乏，导致创面渗血不止或术后持续出血

7、电解质及酸碱平衡失调

①库血保存时间越长，血浆pH越低、钾离子浓度越高。大量输血常伴有一过性代谢性酸中毒

②血清钾高的患者，大量输血应高度警惕高钾血症。

③输注大量枸椽酸后，可降低血清钙水平，影响凝血功能；枸橼酸盐代谢后产生碳酸氢根，可引起代谢性碱中毒，会使血清钾降低。

8、输血相关性急性肺损伤

是一种输血后数小时出现的非心源性肺水肿，病因是某些白细胞抗体导致的免疫反应。表现为输血后出现低氧血症、发热、呼吸困难、呼吸道出现渗液。

9、传染性疾病

输异体血具有传播肝炎和HIV的危险

10、免疫功能抑制

输入异体血可明显抑制接受者的免疫功能，会影响疾病的转归。应严格遵循输血适应证，避免不必要的输血。

六、围手术期输血不良反应的防治

在全身麻醉状态下，输血反应的症状和体征往往被掩盖，不易观察和早期发现，并且还可能会被漏诊，应引起麻醉科医生的警惕。输血前应由两名医护人员严格核对患者姓名、性别、年龄、病案号、床号、血型、交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。

输血不良反应的治疗措施如下：

（1）首先应立即停止输血。核对受血者与供血者姓名和血型。采取供血者血袋内血和受血者输血前后血样本，重新化验血型和交叉配血试验，以及作细菌涂片和培养

（2）保持静脉输液通路畅通和呼吸道通畅（3）抗过敏或抗休克治疗

（4）维持血流动力学稳定和电解质、酸碱平衡（5）保护肾功能：碱化尿液、利尿等

（6）根据凝血因子缺乏的情况，补充相关凝血成分，如新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物及血小板等

（7）防治弥散性血管内凝血（8）必要时行血液透析或换血疗法 附：发生严重输血反应的处理流程

1、立即停止输血，2、积极组织抢救，3、立即上报医院主管部门

4、保留有关输血证据

第二篇：麻醉科工作制度

麻醉科工作制度

麻醉科工作制度

一、负责麻醉者，好范文版权所有，全国文秘工作者的114!在手术前一天到科室熟悉手术病员的病历、各项检查结果，详细检查病员，了解思想情况，确定麻醉方式。重大手术，与术者一起参加术前讨沦，共同制定麻醉方案。

二、麻醉前，应认真检查麻醉药品、器械是否完备，严格

执行技术操作常规和查对制度，保证安全。

三、麻醉者在麻醉期间要坚守岗位，密切观察，认真记录。如有异常情况，及时与术者联系，共同研究，妥善处理。对实习、进修人员，要严格要求，具体指导。

四、手术完毕，麻醉终止，麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚。危重和全麻的病员，麻醉者应亲自护送到床，并向值班人员交待手术麻醉的经过及注意事项。

五、麻醉后应进行术后随访、对全麻及危重病员、新开展的针刺和中药等麻醉，应于24小时内随访，并将有关情况写入麻醉记录单。遇有并发症，应协同处理，严重并发症要向上级汇报。

六、术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药品应及时补充。

七、为随时参加抢救呼吸、心跳骤停等危重病人，应做好人员值班、操作技术、急救器械等方面的训练和准备工作。

第三篇：麻醉科工作制度

麻醉科工作制度

１．负责麻醉者，在术前一天到科室熟悉手术病员的病历、各项检查结果，详细检查病员，了解思想情况，确定麻醉方式。开好术前医嘱。重大手术，与术者一起参加术前讨论，共同制订麻醉方案。２．麻醉前，应认真检查麻醉药品、器械是否完备，严格执行技术操作常规和查对制度，保证安全。

３．麻醉者在麻醉期间要坚守岗位，密切观察，认真记录。如有异常情况，及时与术者联系，共同研究，妥善处理。对实习、进修人员，要严格要求，具体指导。

４．手术完毕，麻醉终止，麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚。危重和全麻的病员，麻醉者应亲自护送，并向值班人员交待手术麻醉的经过及注意事项。

５．麻醉后应进行术后随访。对全麻及其他重危病员，应于二十四小时内随访，将有关情况写入麻醉记录单。遇有并发症，应协同处理，严重并发症向上级汇报。

６．术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药品应及时补充。

７．为随时参加抢救呼吸、心跳突然停止等危重病人，应从人员值班、操作技术、急救器械等方面做好准备。

麻醉科岗位责任制度

⒈麻醉前要详细了解病情，进行必要体检，认真检查麻醉药品、器具准备情况和仪器能否正常运行。

⒉实施麻醉前，认真核对病人姓名、性别、年龄、床号、诊断、手术部位、手术名称等。

⒊根据病情与麻醉方法实施必要监测，随时注意监测仪是否正常运行。

⒋实施麻醉时，严格执行操作规程及无菌操作制度。

⒌麻醉期间不得兼顾其他工作，不得擅自离开岗位，必须保持高度警惕，严密观察病情，及时发现病情变化，准确诊断，妥善处理。

⒍如病情发生突变，应迅速判断其临床意义，并及时向上级医师报告，同时告知术者，共同研究，积极处理。

⒎认真及时填写麻醉记录单、术中每5分钟记录一次血压、脉搏、呼吸、氧饱和度，必要时予心电图、尿量、体温、呼末二氧化碳、血气等监测，如病情不稳定时应反复监测并记录之。术中应详细记录麻醉期间用药、输血输液量、丢失量、主要手术步骤及有关并发症等。

⒏严格掌握病人麻醉恢复标准，不达标准，不离病人。全麻及危重病人，须待病情许可后由麻醉者或恢复室医师护送病人回病房，认真做好交接班。

⒐麻醉中使用过的药品空瓶，均应保留至病人送出手术室止。

⒑术毕按规定写好麻醉分析小结。

麻醉科术前访视会诊讨论制度

⒈麻醉前一天由专人或实施麻醉者到病房访视病人。

⒉详细了解病情，进行必要体检，如发现术前准备不足应向手术医师建议和补充实验室检查或特殊检查，并商讨最佳手术时机。

⒊估计病人对手术和麻醉的耐受力，进行ASA评级，选定麻醉方法和麻醉前用药，开麻醉前医嘱。

⒋向病人介绍麻醉方式及围手术期必须注意与配合的事项，解除病人思想顾虑，使之增强信心。

⒌向病人家属介绍病情和麻醉有关情况，填写麻醉知情同意书，并办理家属或患者本人签字手续。

⒍认真填写术前会诊单。

⒎手术当天早会由会诊者向全科报告会诊情况，决定麻醉方法，遇有疑难危重病人，应重点进行讨论，制订合适的麻醉实施方案，对麻醉中可能发生的问题提出积极的防范对策。

⒏麻醉前讨论在科主任主持下认真进行，必要时向医务科汇报备案，并记载入病程录内和通知经治医师。

麻醉科术后访视制度

⒈一般应在术后24小时内对麻醉后病人进行首次随访，特殊病人特殊情况随时加强随访，以了解麻醉后医嘱执行情况和有关麻醉并发症等。

⒉将随访结果详细记录在麻醉术后访视单上，必要时在病程录上记述。

⒊遇与麻醉有关的并发症，应会同经治医师共同处理或提出处理意见，随访至情况好转。

⒋发现麻醉后严重并发症，必须在科内进行讨论，分析原因，提出措施，吸取教训，并向医务科报告。

⒌如发现麻醉意外、事故、差错按医疗安全管理规定执行。

麻醉科手术安全核查制度

⒈手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

⒉本制度所指的手术医师是指术者，特殊情况下可由第一助手代替。

⒊本制度适用于各级各类手术，其他有创操作应参照执行。

⒋手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

⒌手术安全核查由麻醉医师主持并填写《手术安全核查表》。如无麻醉医师参加的手术，则由术者主持并填写表格。

⒍实施手术安全核查的内容及流程。

⑴麻醉实施前：由麻醉医师按《手术安全核查表》中内容依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意、手术部位与标示、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、感染性疾病筛查结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等其他内容，由核查三方共同核查确认。

⑵手术开始前：由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标示，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

㈢患者离开手术室前：由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

㈣三方核查人确认后分别签名。

⒎手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

⒏术中用药的核查：由手术医师或麻醉医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士负责核查。

⒐手术科室、麻醉科与手术室负责人是本科室实施手术安全核查制度与持续改进管理工作的主要责任人。

⒑医院医务部门、护理部门等医疗质量管理部门应根据各自职责，认真履行对手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。

⒒《手术安全核查表》应归入病案中保管。

⒓手术科室病房与手术室之间要建立交接制度，并严格按照查对制度的要求进行逐项交接。

手术室麻醉安全制度

⒈以病人为中心，经常开诊医疗安全教育，增强服务意识；以质量、效率、效益为目标，提高麻醉人员的工作积极性和责任感。

⒉严格执行消毒隔离制度，加强药品管理，保持设备的完好率。

⒊麻醉前必须访视病人，充分做好麻醉前药品、器械的准备工作。

⒋严格遵守各项操作规范，严格查对制度。用药后的安瓿（或瓶、袋）应保留之手术结束，以便查对。

⒌坚持执行住院医师培训制度和各级麻醉人员职责，努力提高麻醉成功率，降低意外和并发症发生率，避免差错事故的发生。

⒍手术结束后麻醉者应护送病人至病房或麻醉恢复室（PACU）。

麻醉科质控制度

⒈建立健全麻醉质量标准化、规范化管理，坚持以病人为中心，以医疗质量为生命的质控制度；

⒉强化质量意识，定期开展基础质量、环节质量和终末质量的分析、评价或结合典型病例、差错事故等进行质量意识教育；提高思想政治素质；

⒊对进修医师、实习医师和新上岗医师，必须进行岗前教育和培训，重点是医德规范，规章制度和工作质量保证。并在实际工作中认真执行；

⒋按照麻醉质控要求，每月进行麻醉质量统计、分析，每季度进行一次全面的麻醉质量检查、评价，并通报全科；

⒌对麻醉质量存在的突出问题，要抓紧时间调查、处理、纠正，并提出整改意见，除在科室及时贯彻执行外，并向医务处报告。真正做到问题已调查清楚，当事人已接受教训，整改措施已完全落实，思想认识已得到提高；

⒍提高麻醉前小结和麻醉记录单的书写质量，保证麻醉记录单的准确性、及时性、完整性、整洁性和一致性；

⒎科室成立室内质控小组，在科主任领导下，按照质控标准，完成质量监控任务，并将麻醉质量管理作为奖金分配的重要指标。

麻醉科麻醉药品和精神药品的使用与管理制度

⒈专人负责管理，定期检查、领取。

⒉毒麻药品除有专人保管外，麻醉医师凭毒麻药处方领取。麻醉中消耗的药品，于麻醉结束当日，由麻醉科医师书写处方，专人领取或录入电脑统一管理。

⒊麻醉药品实行“六专”（专人、专柜、专锁、专册、专处方、专交班）管理，班班交接，定期清点。（专册：包括病人姓名、手术名称、麻醉方法、用量、残药处理等）。

⒋急救药品定点放臵，并有明显标志，以利抢救急需。

⒌麻醉中特殊用药，需经负责麻醉的主治医师同意后才可应用。

⒍麻醉药品（毒麻药）不得外借，特殊需要时需经科主任批准并按时如数还清。

⒎科室确定一定的毒麻药品基数，以供临床使用。

⒏麻醉药品管理员定期（每周）凭处方、使用登记本、安瓶与中心药房点验清楚，并按规定基数进行申领。

麻醉科消毒制度

⒈由专人负责麻醉用具的请领、保管。

⒉在每个病人进行麻醉操作前后，麻醉者均应用洗手液及流水洗手。入手术室前应按规定着装。

⒊麻醉机、回路、抽吸设备等处理：

⑴每个病人麻醉结束后，所有可废弃的物料如吸痰管、气管导管、牙垫、螺纹管等一次性用品，应按感染质控管理要求处理，不能废弃的物品应用流水冲洗后包装低温等离子或高温高压进行消毒。

⑵所有不废弃的金属器具应进行高压灭菌消毒。

⑶咽喉镜在每次使用后，用水及消毒液冲洗，酒精擦净后包装消毒。检查电源处于备用状态。

⑷麻醉结束后用去污剂抹洗麻醉机、手推车、监护仪等。

⒋椎管内及局部阻滞设备处理：

⑴使用一次性穿刺包，使用前检查有效期，包装完整情况，及消毒标志，不合格者应更换。

⑵硬膜外导管、连接器、注射器等使用后应废弃不用。

⒌药物及液体：

⑴一般来说，麻醉科使用的药物大多是单剂量，如一病人未用完原则上应废弃不再使用。

⑵静脉输液的液体及输液管、针头输液完毕应按医院有关规定处理。

⑶二氧化碳吸收剂钠石灰，当不再有化学活性时，应废弃。容器在使用前用清洁剂浸泡后再用水冲洗，然后放在架子上晾干。清洁容器应放回麻醉机。

⒍隔离的结核病人、乙肝病人等按规定特殊处理，尽量选用一次性用品。

⒎物品定期作细菌培养，并把报告单粘贴在执行记录本内，超标者应分析寻找原因及时纠正。

麻醉科仪器设备保管制度

⒈贵重仪器应由专人负责保管，严格按规定操作，使用人员须经技术培训和考核合格后方可操作，违章操作如损坏机器，按医院规定赔偿，如造成病人痛苦并发生意外，按医疗缺陷有关规定处理。

⒉麻醉机、监护仪均根据手术间和PACU的床位按1：1的比例配备。麻醉机、监护仪要相对固定，禁止推、拉、拖。平时要做好仪器设备的保养和维修，发现故障后，应立即报告仪器保管负责人和科主任，向维修部门提出请修。

⒊建立贵重仪器管理档案，包括购臵时间、价格、验收报告、启用时间、使用说明书、维修记录等。

⒋定期请设备科维修保养，包括内部清洁除尘、性能检测、仪表数据校准，易损件定期更换，电器安全监测等。

⒌计量设备要定期鉴定，并将鉴定结论粘贴在设备上。

麻醉科院内、外会诊制度

⒈麻醉科的急诊和常规会诊由主治医生安排。

⒉全院性会诊或病房会诊，由科主任或指派主治以上的医师参加。

⒊会诊医师应做好准备，疑难病例应主动征询上级医师意见。

⒋涉及围术期麻醉处理、生命复苏、呼吸管理和休克抢救及术后镇痛等方面的麻醉科院内会诊，由主治医师以上人员承担；院外会诊必须经科主任上报医务部同意后方能派出。

⒌参加会诊时要求具备会诊申请单，病历中必须填写会诊记录，回科室后在外出会诊记录本上记录。

⒍凡不按上述规定而私自到外院实施麻醉等医疗行为者均按严重违反麻醉科纪律处理：第一次违反规定者扣发一个月奖金；第二次违反者扣发三个月奖金；第三次违反者扣发半年奖金。

⒎凡不按上述规定而擅自到外院实施医疗行为而引发医疗纠纷或刑事诉讼时，麻醉手术科不承担任何责任。外出会诊必须经过医务处及科室主任同意，特殊急症病例除外。

麻醉科疑难病例讨论制度

⒈遇有疑难危重病例，由科主任主持，组织全科进行认真讨论，订出麻醉方案和并发症或意外的防范措施。

⒉讨论前必须作好准备，由负责医师介绍病情，提出麻醉方案。

⒊对讨论情况要作好详细记录，并有资料上交医务科。

⒋参加手术科室组织的术前讨论会，应从麻醉学科角度积极发表自己的见解，详细记录，回科后作汇报。

⒌危重病人（包括术中病情恶变者）应组织术后讨论，总结经验、吸取教训、提高理论和技术水平。

麻醉科早交班制度

⒈交班由主任（或副主任）主持；

⒉交班记录由主班护士记录在交班本上；

⒊值班医生交班应交明急症病人的科室、诊断、手术、麻醉方法及返回科室的状态，如遇危重病人或术中有手术、麻醉并发症者，应详细交明麻醉处理经过；

⒋当日参与麻醉的医生在交班时应交明病人所在的科室、性别、年龄、诊断、拟行手术、拟采取的麻醉方法、麻醉中可能出现的特殊情况及应对措施；特殊病人及危重病人应详细交明患者的病情、有无技术难度等，并进行讨论；

⒋周二晨为全院大交班时间。

麻醉科值班交接班制度

⒈每天早晨由本院的医生按交接班规定进行交接班。

⒉接班者清点物品，及时补充基础，并在登记本上记录。

⒊前一班的人员必须把急诊时所用耗材品、药物放归原处，若有外借，告之当日值班医生物品的流向，外借的物品需有借条。

⒋早晨交班前值班的医生必须将值班室的床铺整理干净，无手术时同时参加晨会。

⒌急诊柜的钥匙要交到下一班的手上。

⒍所有值班大夫，必须严格按照值班表的顺序进行，做到随叫随到。未经科主任同意不得擅自调班或自找人替班。

⒎一线或二线班大夫遇到危重、疑难、复杂病人处理有困难或手术太多忙不开时，必须逐级请示二线或三线大夫。

⒏急诊插管抢救病人原则上有本院值班医师必须赶到现场。

麻醉科危重病人抢救制度

⒈危重病人的抢救工作应由总住院医师或主治医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导组织，所有参加抢救人员要听从指挥，严肃认真，分工协作。

⒉抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示上级医师或医院领导，迅速予以解决。一切抢救工作必须做好记录，要求准确、清晰、完整，并准确记录执行时间。

⒊医护人员要密切合作，口头医嘱护士复述一遍，确认无误后方可执行。

⒋各种急救药物的安瓿、输液输血空瓶等要集中放臵，以便查对。

⒌抢救物品使用后及时归还原处，及时清理补充，并保持整齐清洁。

⒍新入院或病情突变的危重病人，应及时电话通知医务办或总值班，并填写病危通知单一式三份，分别交病人家属和医务办，另外一份贴在病历上。

⒎危重病人抢救结果，应电话报告医务办和科主任。

麻醉科死亡病例讨论制度

凡死亡病例，一般应在病人死亡后一周内组织病例讨论，特殊病例应及时组织讨论。已进行尸检病人的病例讨论，待尸检病理报告后进行，但一般不超过二周。死亡病例讨论由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时，医务办派人参加。死亡病例讨论必须设专门记录本记录，并摘要记入病历。死亡病例讨论必须明确以下问题：

⒈死亡原因。

⒉诊断是否正确。

⒊治疗护理是否恰当及时。

⒋从中汲取哪些经验教训。

⒌今后的努力方向。

临床输血管理制度

⒈《临床输血技术规范》是临床输血管理的重要依据。

⒉病人输血前应做血型、输血四项(又称输血前检查)：ALT、HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb、anti-HCV、anti-HIV、RPR，下同)、血型血清学检查。报告单贴在病历上，作为重要的法律依据，以备日后信息反馈及资料备查。

⒊病人输血应由经治医师根据输血适应症制定用血计划，报主治医师审批后，逐项填写好《临床输血申请单》，由主治医师核准签字。每张申请单只能预约一次的用血量，电话及口头申请预约不予受理。

⒋无家属签字的无自主意识的病人紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。

⒌AB型血、血小板、RH(D)阴性等其他稀有血型的血制品，需慎重考虑用血量，输血科不储血。原则上预定多少，用多少。若输血科按预约要求已备好上述血制品，申请者又取消用血计划，在血制品的有效期内未能调剂使用，造成血制品报废，血费从预订科室收入中扣除

⒍输血前由医师填写合血单，由医护人员或专门人员将输血申请单送交输血科，双方进行逐项核对。

⒎输血科要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型(正、反定型)，并常规检查病人的RH(D)血型，准确无误时可进行交叉配血。

⒏每张合血单只能合一袋血。两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对；一人值班时，操作完毕后自己复核，并填写配血试验结果。

⒐配血合格后，由医护人员到输血科(血库)取血。取血与发血的双方必须共同核对病人的姓名、性别、年龄、住院号、病室／门急诊、床号、血型、血液有效期、配血试验结果以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。病人的陪人和家属、实习生不能取血。

⒑血液发出后，受血者和供血者的血样保存于2—6℃冰箱，至少7天，以便对输血不良反应追查原因。

⒒输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。

⒓输血时，由两名医护人员带病历共同到病人床旁核对病人姓名、性别、年龄、住院号、病室号、病室／门急诊、床号、血型、血液有效期、配血试验结果以及保存血的外观等，准确无误时，用符合标准的输血器进行输血。

⒔取回的血应尽快输用，不得自行储血。输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其它药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理：

⒕减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路。

⒖如遇输血反应，立即通知值班医师和输血科值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。

⒗输血科接到有关输血异常情况的通知时，输血科医技人员应及时赶到现场，同医护人员一起及时检查，治疗和抢救，并查找原因，做好记录；保存好输血反应回报单，每月统计上报医务办。

麻醉科术中应急输血制度

1.凡术中需输血者，主管医师应于术前备好血标本，填好输血申请单，注明手术输血日期和备血量送血库。如需血量大或有特殊要求（如成分输血等），主管医师均应提前与血库直接联系妥当。

2.术中需输血时，应由手术配合人员携带病历及时联系取血。取血人员每次只许取1名病人所需的血液，以免发生差错。

3.输血前应仔细查对病人姓名、住院号、血型及输血申请单等3遍，取血人在血库查对1遍，麻醉医师与巡回护士查对1遍，输血或加血者查对1遍。

4.按手术进行情况调整好输血速度，密切观察输血反应。有特殊反应者，应保留余血备检。凡输两个以上供血者的血液时，应在两者之间输以少量生理盐水，两者不可直接混合。5.输血毕，保留血袋，以备查对。

6.输血起始、完毕时间及输血量，由麻醉医师记录于麻醉记录单上。

危重病人进行麻醉操作的资格许可授权制度

1.麻醉医师为危重病人进行麻醉操作须承担极大的风险，为确保诊疗操作质量与病人安全，实行诊疗操作的资格许可授权制，减少诊疗操作的风险性。

2.诊疗操作资格的许可授权范围，应当包括所有进行本诊疗操作的执业医师与注册护士。无操作权的个人，除非在有正当理由的紧急情况下，不得从事诊疗操作。

3.医院对需要资格许可授权的麻醉操作项目有明确的规定，应是那些操作危险性大、易于发生并发症的项目，每项具体诊治操作项目都有操作常规，制定考评标准，全院各临床科室均应遵照执行。4.由医疗、护理管理职能部门负责建立相应的资格许可授权程序与机制。

4.1 由医疗、护理管理职能部门与专业人员组成考评组织。4.2 提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评标准，并实施培训与教育。

4.3 应当结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。

4.4 所有资格评价资料都应当是可信任的，是书面的、详细的，并能随时可查。

5.麻醉诊疗操作的资格许可授权实行动态管理，至少每二年复评一次，当出现下列情况，则应当取消或降低其进行操作的权力。5.1 达不到操作许可授权所必需资格认定的新标准者。

5.2 对麻醉操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过麻醉操作标准规定的范围者。

5.3 在麻醉操作过程中明显或屡次违反麻醉操作规程。

手术麻醉病人麻醉前病情评估以ASA病情评估为标准，ASA Ⅲ 级及其以上者应当按要求适时向上级医师汇报；科主任根据汇报情况，经与相关专业科室科主任沟通协商，确定麻醉前病历讨论或呈报医务部。涉及公检法、新技术项目、临床教学和特殊危重手术或诊疗病人病情评估结果应当由科主任审核，必要时上报医务部和主管院长审核。

麻醉科围手术期管理制度

围手术期即从病人决定需要手术开始至术后基本恢复生理功能的一段时期。术前期可能数分钟至数周不等术后期的长短可因不同疾病及术式而有所不同。围手术期处理的目的是为病人手术作好充分准备和促进术后康复。制定围手术期管理制度的目的是更好地落实术前准备内容及术后康复措施，是保障医疗安全的重要手段。

一、术前管理、各经治医生必须非常熟悉手术病人的病情，包括病人及家属对疾病的认识、心态、经济状态等等。、经治医生必须请科主任或上级医生查房，共同讨论决定病人是否手术及手术时机，总住院要严格按照手术分级管理原则根据各级医生手术权限安排手术。、所有择期手术及部分病情严重的急诊手术均应经科主任审批，四类手术需填手术审批表，疑难重症大手术、高风险手术、多科联合手术，由主任医生或科主任审批并报医务科备案，致残手术、科研手术、新开展手术由科主任报医务科，由主管院长审批后进行。、主刀医师亲自与病人或家属术前谈话，谈话内容要真实、客观、通俗、易懂，并与病人及家属共同完成手术同意书签字。

5、手术通知单应由总住院或科主任统一填写，各项目（包括参观人员）均需详细、准确填写到位，如手术室要求接台，科室需配合手术室，自行将接台顺序排好。

6、择期手术，手术通知单需12∶30前送至手术室，急诊需术前30分钟电话通知手术室，随后送手术通知单，并标明“急”字。

7、麻醉医生须于手术前日亲临病房查看二、三、四类手术病人，了解病情：患者身体状况、手术部位、手术方式再决定麻醉方式，同时了解术前准备情况，如准备不充分有权暂停手术并在病历中写出麻醉评估意见。

8、手术当日病人作好术前准备后，由手术室10∶30带病历将病人接往手术室，手术室护士查对病人姓名、性别、年龄、病历、手术安排表后方可推入手术间。

二、术中管理

1、手术医师须11∶00前进入手术室，进手术室后必须遵循手术室管理规章制度并协同麻醉医师再次确认手术病人姓名、手术部位。、麻醉医生及手术间内所有医护人员应注意语言交流严肃性不得谈论与手术无关的话题，时刻注意尊重病人。、术中遇到困难且在自己能力范围内不能解决的，应暂停手术，拟请上级医生或医务科进行术中会诊。术中如需调整手术方式或扩大手术范围需由主刀医师与病人家属谈话，征得家属签字同意后方可施行。、术中急需用血，巡回护士负责催促各环节争分夺妙在最短时间内将血送到手术间，化验室必须配合以最快速度合血。、术中麻醉医生不能离开病人头侧，所有术中用药及抢救设备须术前准备好，除一、二类手术同时照看两台时可偶尔离开外，任何时候均应守护在床头，严密监视生命体征变化。、所有手术均应尽可能派器械护士上台，所有手术器械敷料必须清点数目。巡回护士需严密注意患者肢体摆放是否合适，有无压疮及患者冷暖情况。巡回护士如只看护一台手术，手术过程中离开手术间不得超过两次。8、手术过程中非手术人员（修理工、担架工）不得入手术间，如特殊情况，进手术室需戴口罩、帽子，穿手术衣或参观衣，否则不允许入内。

9全麻病人拔管后待生命体征平稳，完全复苏后方可送回病房且须有麻醉医生陪同。

三、术后管理、巡回护士术毕提前 15 分钟通知相关科室做好接受病人准备，由麻醉医生将病人送返病房，麻醉医师向病房护士交接术中用药，输血输液量及生命体征变化等情况。、术后医嘱应由主刀医生开具或按主刀医生意见经治医生开具。、破坏性较大手术病人，术后生命体征不稳定或术前评估合并脏器功能不全病人，原则上术后先送监护病房，待生命体征平稳后转回病房。、麻醉师与病房护士应床头交接病人，检查患者身体各种束缚带是否已解除？各种管道是否通畅？引流情况要记录。、手术当晚值班医生要主动巡视手术病人，主动为患者镇痛，不能坐等病人叫唤。

三、四类手术，术后生命体征不稳定病人，主刀医师及主任要亲自查房。、手术记录应由主刀医生按《病历书写规范》格式书写，必须及时、真实、客观、详细描述手术过程、病灶情况、术中病情变化及处理情况（包括术中会诊及与家属谈话内容）。、术中切除组织必须送病检，不能主观臆断，以免误诊。8、麻醉医生术后至少随访病人二次，并记录。

麻醉科医疗事故和纠纷预防、报告与处理制度

㈠医疗事故和纠纷应急专家小组工作制度

临床麻醉和疼痛治疗是高风险的医疗工作，麻醉意外和并发症往往导致重要脏器和系统的功能受损、感觉障碍、瘫痪、昏迷、甚至死亡。临床麻醉往往不涉及主要外科疾病的直接治疗，与家属沟通的机会较少，其意外和并发症难以获得病人及其家属的理解而极易引发医疗纠纷。由于麻醉意外和并发症常常是突然发生，责任医师心情紧张或经验不足易导致一时判断失误乃至处理不当而延误宝贵的抢救时机；由于数名专家的集体智慧多胜于个人经验；还由于麻醉意外和并发症的处理最终将由科室承担，而且医疗纠纷和赔偿将影响全科室同志的经济收入，应该成立麻醉科应急专家小组，并将工作职责规定如下：

⒈应急专家小组由主任、副主任、总住院组成。每次能到现场的专家组成专家组，对病人抢救和处理全权负责，专家组负责人由能到场参加抢救的上述顺序中排在最前面的专家担任。由于事件后果一般由分管受累病人的麻醉科主治医师（含主治医师、副主任医师和主任医师）负主要责任，由住院医师（含本院住院医师、临床型研究生、进修医师和轮转医师）负次要责任，故这两位医师应始终参加应急处理工作，并服从专家小组的指挥。

⒉凡已有或预计有麻醉（包括疼痛治疗）导致重要器官和系统的功能受损、感觉障碍、瘫痪、昏迷和死亡时应立即向事件地点附近的临床教师寻求帮助，同时应通知住院总医师和负责院内急救的医师参加抢救。

⒊接到抢救通知的应急专家小组成员、住院总医师在确认自己管理的病人安全的前提下，应尽快赶到现场参加抢救。已知的临床教师在确认自己管理的病人安全前提下也应积极参与抢救。但在事发地点人员过多时，有专家小组组织人员疏散。

⒋参加抢救的全体医护人员应在专家组负责人的领导下分工合作。应急小组的专家应指挥安排在场医师分工管理呼吸（主要是插管、清理呼吸道、人工呼吸、处理气胸和哮喘等）、循环（主要是心脏按压、除颤、建立动脉直接测压和中心静脉穿刺测压、以及补充循环容量和微量泵输注强心、升压药等）、中枢神经（评估大脑缺氧程度和实施头部降温等）、内环境（主要是检查血气和纠正酸碱和电解质紊乱）等等。

⒌对可能发生医疗纠纷的病例应立即通知医务部主管同志，报告意外事件、病人现状和可能的问题，并邀请他（她）到现场指导工作。

⒍在病情基本稳定后或初步认定抢救无效后，由专家组负责人召集在场的专家小组成员和麻醉科负责医师，与病人所在科室的主管（负责）医师和医务部同志商量处理事宜，主要包括：继续治疗方案；制定负责对病人家属谈话的专家，和病人家属谈话的基调和主要内容，审核医疗记录等。

⒎严禁麻醉科和相关科室任何人员擅自给病人家属及相关人员介绍事件经过和交代病情，严禁在病人家属前谈论事件责任问题，如应由某上级医师、或某下级医师、或某科室医师承担责任等。否则一切后果自负。

㈡医疗差错事故管理办法

麻醉科医师的职责是保证在病人安全的前提下做到接受手术或检查的病人没有痛苦，并尽量为手术提供有利条件。作为一个麻醉工作者，只要稍有疏忽或失于职守，所引起的结果，不是增加病人痛苦，就是造成危及病人机能和生命的不良结果，并由此诱发医疗事故及纠纷。通过自查我科医疗事故隐患因素，现制定防范措施如下：

⒈术前对病情了解不足：各类外科病人有其特有的病理生理变化，每个病人有可能合并各种不同的合并症。术前麻醉科医师若不了解其病情的特殊性，忽略麻醉药物的个体差异，术中则可能导致不恰当的处理。引起严重后果。故科室规定：

①主管麻醉科医师必须在术前一日巡视病人了解病情，向病人做好解释工作。

②对疑难病例应请示上级医师和科主任。

⒉麻醉器材、药品和必要的监测仪器准备不周全影响术中使用，或性能不佳未能发现造成乱中出错或贻误抢救时机。①充分利用现有设备，麻醉前检查麻醉机及监护仪的工作情况，一旦有故障，及时告知科内设备管理员，通知有关部门维修。②对接受任何麻醉（包括局麻和硬膜外麻醉等）的病人，在麻醉前应做好全麻的准备。③急诊柜内存放物资随时处于备用状态，一旦院内有抢救插管，麻醉医师应在15分钟内到达现场。

⒊术中麻醉管理不当：麻醉管理在麻醉中居首要地位。病人在麻醉过程中生理变化迅速，要求麻醉科医师必须严密观察病人的各种生命体征和病理变化，并能在短时间内做出正确的分析判断和处理。目前还存在的问题及预防措施如下：

①查对制度坚持不好。为防止此类事故发生，无论在多么紧急的情况下，都要认真查对，并将易混麻醉药物做特殊标记。抽药后空安培瓶应保留至病人离开手术室前，以便核对。

②有短时擅离职守，不能及时发现病人的病情变化，贻误抢救时机。麻醉一经施行，麻醉科医师不能离开病人，擅离职守者重罚。短时离开应请相应职称人员代替。

③麻醉药物使用不当。最常见的是麻醉过量，包括相对绝对过量。要求每个病人应视其具体情况投放相应麻醉药物，不得机械行事，造成相对过量。

④操作失误或违反操作规程。如不严格执行无菌操作规程，各种穿刺或插管动作粗暴等，都可能造成严重后果。防范措施是严格执行各种麻醉方法的操作常规，切勿违章办事。⑤对住院医师，放手不放眼，对疑难重症，由主治医师操作。

⒋术后处理不善。手术结束后在生命体征不平稳时送回病房，过早拔除气管导管等。规定，术毕呼吸、循环稳定才能送回病房，呼吸交换好，反射恢复并清醒才能拔除气管导管。

⒌其它方面：

①术前病情交代不够。对有严重合并症的病人，在术前应交代麻醉和手术的危险性，以便家属有一定的思想准备；

②服务态度欠佳。在术前、术中、术后均应注意服务态度，凡事切实为病人着想，把病人当亲人，对病人的各种要求尽力理解与满足，不能满足时做好解释工作。

③医疗保护不够。在问题性质未弄清之前，不可凭个人推测乱传，影响以后的解释工作。

④科室之间推卸责任。麻醉科与外科关系密切，发生问题时应本着为医院和病人的利益，共同协商解决。

⑤会诊不及时。接到会诊单应尽快会诊，急会诊应在接到通知后15分钟到现场。

㈢医疗事故和纠纷报告的规定

⒈发生医疗事故应立即组织抢救，并逐级上报，不得延误隐瞒。

⒉凡医疗事故须按规定逐级上报，并由科主任上报医务处。

⒊发生医疗事故后，经管医护人员应立即报告科室领导，并与有关科室医师协商解决，处理有困难，科室领导将出面协调。

⒋不良事件报告制度：

对围术期发生的以下情况均应当日按要求填写“不良事件报告表”：

①麻醉意外和并发症导致重要脏器和系统功能受损、感觉障碍、瘫痪、昏迷、甚至死亡。

②由于任何原因所致的危险状况如不及时处理可能产生上述后果的不良事件（含非麻醉原因）。

③由于任何原因所致医务人员在工作中的任何伤害，或给病人造成的无任何不良后果的伤害。

④病人进入手术室后，各种原因造成手术停止。此表填好后必须与麻醉前探视单和麻醉记录单复印件一并交医务科，每月第一周一下午6至8时，由应急专家小组成员及各专业小组组长谈论。目的是为提高临床麻醉质量，防范风险提供重要依据，并不与相关医师的任何行政和经济奖惩挂钩。

对发生的医疗事故要在一周内进行调查，对确定医疗事故应在一个月内进行认真的讨论，严肃处理，总结教训，改进工作。并填写“医疗事故报告表”上报医院。

麻醉恢复室工作制度

⒈恢复室在麻醉科领导下，由分管的主治医师和护士长共同管理。

⒉恢复室日间开放，夜间急诊手术由主麻兼行麻醉恢复期观察。

⒊恢复室人员要有较高的专业理论知识，熟练掌握各项护理操作技术。

⒋坚守工作岗位，不准擅自离岗。密切观察病情，做好各项记录。

⒌各种抢救药品、器具要做到固定，保持良好备用状态。

⒍严格执行清洁消毒隔离制度，不允许入室探视。

⒎严格交接班，认真执行岗位责任制。及时完成病历书写。

⒏麻醉病人达到出恢复室标准时，由恢复室医师决定转回原病室或ICU。

⒐复杂的大手术、估计生理功能在短时间内不会稳定、随时会出现严重并发症者，手术后则直接转送pICU。

10.原则上由主管该病人麻醉的麻醉医师送该病人回病房或pICU。

麻醉恢复室病人交接班制度

⒈进入PACU之前应先预约，告知有无传染性疾病、糖尿病、年龄、体重，是否需要呼吸机。

⒉推车应选择有扶手和吊液架的平板推车。

⒊麻醉医师应向PACU的工作人员提供完整的手术麻醉记录单。

4.保持输液通畅，各种管道应固定好，拔除非必要的输液通路。

5.麻醉医师应与PACU的工作人员仔细交接以下内容，并等到PACU工作人员开始处理后方可离开。

⑴病人年龄、手术方式、诊断、既往史摘要、服药史、过敏史、术前的生命体征变化。应记载的特殊情况如聋哑症、性格改变或语言障碍等。

⑵气管内导管的位臵和型号。

⑶麻醉前用药、抗菌素、麻醉诱导和维持用药、麻醉性镇痛药、肌松药和逆转药、血管活性药、支气管扩张药和其他药物。

⑷整个手术过程。术中是否出现过险情或重大变化，经过何种处理，效果如何，术中失血量，输血及补液量及尿量。估计术后有可能发生的并发症。

⑸麻醉过程，特别是可能影响病人术后早期恢复过程的问题，如化验值，静脉穿刺困难，插管困难，术中血流动力学变化是否稳定或心电图变化。

麻醉科请假制度

⒈探亲休假、异地休假或就地休假按照医院规定的程序和要求进行，年初确定大致休假时间，根据实际工作情况安排人员休假；

⒉除特殊情况外，均须提前请假，得到批准后请假方为有效；未经批准的休假按旷工处理；

⒊休假结束后，须及时向科里报到销假；异地休假在休假结束时及时向干部科销假；

⒋如外出开会、学习，除去路途及开会时间可增加2天参观时间（按“通知”时间为止）；

⒌住院总医生可根据实际工作情况安排人员休息，但需经主任同意；工作人员临时有事需向主任请假；同意后通知住院总医生。

⒍住院总医师及复苏室负责人在轮值期间原则上不允许休假。

麻醉科协议书签字制度

1、麻醉协议书签字制度对提高麻醉医疗质量、保证医疗安全、密切医患关系、减少医疗纠纷将起到积极的作用；

2、麻醉前一天访视病人，向病人或家属介绍麻醉方法、麻醉前准备、麻醉过程以及可能出现的麻醉风险与处理对策，以取得病人的信任和合作，取得家属的理解和支持，并完成在麻醉协议书上签字，包括病人或家属和麻醉医师都签字；

3、麻醉协议书的内容必须详细，包括麻醉意外和可能发生的并发症等；

4、麻醉协议书为医患之间提供了法律依据，作为病历的组成部分归档。

麻醉科宣传栏制度

1、为使病人及家属了解麻醉的程序、工作范围及性质等标于卫生宣传栏。

2、科室介绍、医师介绍、麻醉程序、工作范围、并发症及术后镇痛等。

麻醉科术前病情评估制度

1、依据卫生部及医院病情评估制度，结合麻醉科专业特点，制定科室麻醉前访视与病情评估制度。

2、麻醉前或临床诊疗前麻醉医师应亲自访视病人，同时对病人依据专业病情评估标准进行评估。我科现阶段病情评估以中华医学会麻醉学分会《临床麻醉指南》等专业标准或规范为基础，根据科室环境、设备、技术特点确定。

3、麻醉病情评估应当包括麻醉前、麻醉中和麻醉后三个环节。麻醉前病情评估主要是病人合并症及其对麻醉诊疗活动医疗风险评估；麻醉中评估主要是对病情演变、麻醉诊疗操作及手术操作等对病人生理功能影响的评估；麻醉后评估主要是对麻醉诊疗效果与麻醉并发症风险的评估。

4、麻醉病情评估是以病人详细病史、系统查体和相关辅助检查资料为基础，以拟行手术、麻醉治疗操作、使用设备和自身技术水平为依据，对病人诊疗过程中病情演变、相关并发症等诱发病人生理功能改变且可能造成生理功能损害的风险及后果进行预测，所有预测结果及其防范措施应当记录于病历并有效地向病人或亲属（法定代理人）说明。

5、鉴于麻醉科临床工作特点，从病人安全与科室协调角度考虑，麻醉科医师在病情评估中缺乏必要的辅助检查资料应首先向主管医师说明，若相关病情评估资料涉及病人安全应暂缓手术或诊疗操作，待评估资料齐全后方可进行手术麻醉或诊疗。

6、手术麻醉病人麻醉前病情评估以ASA病情评估为标准，ASA Ⅲ 级及其以上者应当按要求适时向上级医师汇报；科主任根据汇报情况，经与相关专业科室科主任沟通协商，确定麻醉前病历讨论或呈报医务部。涉及公检法、新技术项目、临床教学和特殊危重手术或诊疗病人病情评估结果应当由科主任审核，必要时上报医务部和主管院长审核。

7、麻醉诊疗病人（包括无痛诊疗、危重病抢救和中心静脉臵管术等）在实施诊疗操作前应当认真阅读主管医师完成病历资料，有效追述麻醉相关病史并重点查体；门诊患者则应当亲自病史询问与查体，完善相关辅助检查后有效评估患者心肺功能，尤其是患者对麻醉诊疗耐受水平。高风险麻醉诊疗应当请示上级医院并有效与患者及亲属、相关诊疗医师沟通协调，有效降低麻醉诊疗的风险。

8、所有手术麻醉与麻醉诊疗方案与实施均应以病情评估结果为基础确定，麻醉与诊疗方案须包括评估风险防治措施、应急处理流程与病情知情同意等内容。

9、任何人、任何时间与任何麻醉或诊疗活动均应确保病人病情进行有效评估，科室质控小组成员依据相关考核规定对病情评估进行动态考核，考核结果纳入个人绩效考核，违规操作与麻醉管理导致病人损害麻醉医师个人按规定承担相关地处罚。

10、麻醉医师应当针对日常病人病情评估中出现的新问题不断提出完善措施，经科室质控小组讨论并由科主任呈报职能部门审批，定期修定麻醉及诊疗病人病情评估标准，以最大限度地维护病人安全。

麻醉科术后镇痛泵使用制度

1.病人同意使用镇痛泵并在麻醉知情同意书上签字。2.麻醉医生根据病人情况开据镇痛泵处方。3.麻醉护士依照处方进行配臵。

4.由麻醉医生负责给病人安装并指导病人正确使用镇痛泵。5.术后随访病人时，详细询问病人镇痛效果，有无恶心，呕吐等并发症，填写在术后随访记录单上。

第四篇：麻醉科工作制度

界首市人民医院麻醉科工作制度

麻醉科工作制度

１． 负责麻醉者，在术前一天到科室熟悉手术病员的病历、各项检查结果，详细检查病员，了解思想情况，确定麻醉方式。开好术前医嘱。重大手术，与术者一起参加术前讨论，共同制订麻醉方案。

２． 麻醉前，应认真检查麻醉药品、器械是否完备，严格执行技术操作常规和查对制度，保证安全。

３． 麻醉者在麻醉期间要坚守岗位，密切观察，认真记录。如有异常情况，及时与术者联系，共同研究，妥善处理。对实习、进修人员，要严格要求，具体指导。

４． 手术完毕，麻醉终止，麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚。危重和全麻的病员，麻醉者应亲自护送，并向值班人员交待手术麻醉的经过及注意事项。

５． 麻醉后应进行术后随访。对全麻及其他重危病员，应于二十四小时内随访，将有关情况写入麻醉记录单。遇有并发症，应协同处理，严重并发症向上级汇报。

６． 术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药品应及时补充。

７． 为随时参加抢救呼吸、心跳突然停止等危重病人，应从人员值班、操作技术、急救器械等方面做好准备。

界首市人民医院

麻醉科

界首市人民医院麻醉科工作制度

麻 醉 质 量 控 制 管 理 制 度

1.建立健全麻醉质量标准化、规范化管理，坚持以病人为中心，以医疗质量为生命的质控制度；

2.强化质量意识，定期开展基础质量、环节质量和终末质量的分析、评价或结合典型病例、差错事故等进行质量意识教育；提高思想政治素质；

3.对进修医师、实习医师和新上岗医师，必须进行岗前教育和培训，重点是医德规范，规章制度和工作质量保证。并在实际工作中认真执行；

4.按照麻醉质控要求，每月进行麻醉质量统计、分析，每季度进行一次全面的麻醉质量检查、评价，并通报全科；

5.对麻醉质量存在的突出问题，要抓紧时间调查、处理、纠正，并提出整改意见，除在科室及时贯彻执行外，并向医务处报告。真正做到问题已调查清楚，当事人已接受教训，整改措施已完全落实，思想认识已得到提高；

6.提高麻醉前小结和麻醉记录单的书写质量，保证麻醉记录单的准确性、及时性、完整性、整洁性和一致性；

7.科室成立室内质控小组，在科主任领导下，按照质控标准，完成质量监控任务，并将麻醉质量管理作为绩效考核的重要指标。

界首市人民医院

麻醉科

界首市人民医院麻醉科工作制度

麻醉科主任岗位职责

1.在院长领导下负责全科的医疗、教学、科研、培干和行政管理等工作。

2.制定本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。

3.根据本科任务和工作人员情况进行科学分工，密切配合手术和对危重病员进行抢救工作。

4.领导麻醉医师（士）做好麻醉工作，参加疑难病例术前讨论，对手术准备和麻醉选择提出意见，必要时亲自参加操作。

5.组织本科人员的业务训练和技术考核。搞好资料积累，完成科研任务。

6.领导本科人员认真执行各种规章制度和技术操作规程，严防差错事故。

7.组织并担任教学，安排进修、实习人员的培训。

8.确定本科人员的轮换、值班、会诊、出诊。

9.审签本科药材的请领和报销，检查使用和保管情况。

10.严格执行毒麻限制药品的管理制度。副主任协助主任负责相应的工作

11.负责完成院领导及职能部门交办的其他工作。

界首市人民医院

麻醉科

界首市人民医院麻醉科工作制度

麻 醉 科 医 师 岗 位 责 任 制 度

1.在科主任和上级医师的指导下配合各科手术麻醉。

2.麻醉前到手术科室访视需手术的病人，必要时参加术前讨论，做好麻醉前的药品、器材准备工作。

3.麻醉中经常检查输血、输液及用药情况，密切观察病情，认真填写麻醉记录单。遇复杂、异常情况及时告知手术者，并报告上级医师，共同研究，妥善处理。

4.手术后护送病人回病房。并向病房医师交代病情及注意事项。5.进行手术后随访，将有关情况记录在麻醉单上。如有并发症发生，应和病房医师共同协商处理。

6.学习、运用国内、外先进技术，开展新业务、新技术，参加科研，总结经验，撰写论文。参加教学，负责进修、实习医师的带教工作。

7.认真执行技术操作常规，严格查对制度，严防事故、差错。8.参加麻醉科值班，协助各科进行复苏抢救和镇痛工作。

界首市人民医院

麻醉科

界首市人民医院麻醉科工作制度

麻 醉 术 前 访 视 制 度

1.麻醉前一天由专人或实施麻醉者到病房访视病人。

2.详细了解病情，进行必要体检，如发现术前准备不足应向手术医师建议和补充实验室检查或特殊检查，并商讨最佳手术时机。3.估计病人对手术和麻醉的耐受力，进行ASA评级，选定麻醉方法和麻醉前用药，开麻醉前医嘱。

4.向病人介绍麻醉方式及围手术期必须注意与配合的事项，解除病人思想顾虑，使之增强信心。

5.向病人家属介绍病情和麻醉有关情况，填写麻醉知情同意书，并办理家属或患者本人签字手续。6.认真填写术前会诊单。

7.手术当天早会由会诊者向全科报告会诊情况，决定麻醉方法，遇有疑难危重病人，应重点进行讨论，制订合适的麻醉实施方案，对麻醉中可能发生的问题提出积极的防范对策。

8.麻醉前讨论在科主任主持下认真进行，必要时向医务科汇报备案，并及时与经治医师沟通。

界首市人民医院

麻醉科

界首市人民医院麻醉科工作制度

麻醉科术后访视制度

1.一般应在术后24小时内对麻醉后病人进行首次随访，特殊病人特殊情况随时加强随访，以了解麻醉后医嘱执行情况和有关麻醉并发症等。

2.将随访结果详细记录在麻醉术后访视单上，必要时在病程录上记述。

3.遇与麻醉有关的并发症，应会同经治医师共同处理或提出处理意见，随访至情况好转。

4.发现麻醉后严重并发症，必须在科内进行讨论，分析原因，提出措施，吸取教训，并向医务科报告。

5.如发现麻醉意外、事故、差错按医疗安全管理规定执行。

界首市人民医院

麻醉科

界首市人民医院麻醉科工作制度

麻 醉 术 前 告 知 制 度

1、患者知情同意即是患者对病情、诊疗手术、麻醉方案、风险益处、费用开支等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。

2、手术和麻醉前手术医师和麻醉医师必须向家属交待手术和麻醉的充分合理性和必要性，并就手术目的、手术和麻醉方式、术前注意事项和可能发生的并发症向病人或家属做详细交待，决不能回避可能存在或发生的危险性。争取取得患者或家属理解，并签署麻醉同意书。

3、麻醉同意书是指麻醉前、麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况、并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。

4、由患者本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权，对不能完全具备自主行为能力的患者，应由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权。

5、对急诊、危重患者，需实施抢救性手术、有创诊疗、输血、血液制品、麻醉时，在患者无法履行知情同意手续又无法与家属联系或无法在短时间内到达，病情可能危及患者生命安全时，应紧急请示报告科主任、医务处，院总值班批准。

6、有痛苦的或有一定危险的有创操作，在术前一定的时间内向患者和家属做好解释交待，说明诊疗项目的必要性、所存在的痛苦和危险性；对需要患方术前签字的，不能回避可能会出现的危险情况，但也不能不切实际的夸大其危险性。

7、告知地点包括患者床旁、麻醉医生办公室或其它院内场所。告知次数和时间依据实际情况灵活确定。告知内容必须具备充分性、合理性和必要性，并将有关告知内容记录于病程录中。

界首市人民医院

麻醉科

界首市人民医院麻醉科工作制度

麻醉药品和精神药品的使用与管理制度

1.科室指定专职人员负责，加强麻醉、精神药品的管理。建立麻醉、精神药品使用专项检查制度，并定期检查，做好记录，及时纠正存在的问题和隐患。

2.分管麻醉、精神药品的负责人应掌握与麻醉、精神药品相关的法规和政策，熟悉麻醉、精神药品使用和安全管理工作。定期接受有关法律、法规、专业知识、职业道德的教育和培训。3.具有麻、精药品处方资格的执业医师，必须接受麻、精药品培训并获得合格证书，在药剂科备留签字留样，并不得为他人开具不符合规定的处方或者为自己开麻醉药处方。

4.麻醉药品处方保存三年，精神药品处方保存两年。专用账册的保存应当在药品有效期满后不少于2年。

5.麻醉药品实行“六专”（专人、专柜、专锁、专册、专处方、专交班）管理，班班交接，定期清点。手术室存放麻醉药品、第一类精神药品应当配备保险柜，门、窗有防盗设施。

6.麻醉药品（毒麻药）不得外借，特殊需要时需经科主任批准并按时如数还清。

7.使用后剩余的麻醉药品和第一类精神药品及其他对他人具有潜在危险性药品的处理，由执行人员和另外一名医务人员监督，双人核对，正确处理，签字备案。

界首市人民医院

麻醉科

界首市人民医院麻醉科工作制度

麻醉科仪器设备保管制度

1.贵重仪器应由专人负责保管，严格按规定操作，使用人员须经技术培训和考核合格后方可操作，违章操作如损坏机器，按医院规定赔偿，如造成病人痛苦并发生意外，按医疗缺陷有关规定处理。

2.平时要做好仪器设备的保养和维修，发现故障后，应立即报告仪器保管负责人和科主任，并填维修单，向维修部门提出请修。

3.建立贵重仪器管理档案，包括购置时间、价格、验收报告、启用时间、使用说明书、维修记录等。

4.定期请设备科维修保养，包括内部清洁除尘、性能检测、仪表数据校准，易损件定期更换，电器安全监测等。

5.计量设备要定期鉴定，并将鉴定结论粘贴在设备上。

界首市人民医院

麻醉科

界首市人民医院麻醉科工作制度

麻醉用具保管消毒制度

1.由专人负责麻醉用具的请领、保管。

2.在每个病人进行麻醉操作前后，麻醉者均应用肥皂或消毒剂及流水洗手。入手术室前应按规定着装。

3.麻醉机、回路、抽吸设备等处理：⑴每个病人麻醉结束后，所有可废弃的物料如吸痰管、气管导管、牙垫、螺纹管等一次性用品，应按感染质控管理要求处理。

⑵所有不废弃的金属器具应进行高压灭菌消毒。

⑶咽喉镜在每次使用后，用水及消毒液冲洗，酒精擦净，遇有传染病者，必须用消毒水浸泡。检查电源处于备用状态。⑷麻醉结束后用去污剂抹洗麻醉机、手推车、监护仪等。4.椎管内及局部阻滞设备处理：使用一次性穿刺包，使用前检查有效期，包装完整情况，及消毒标志，不合格者应更换。硬膜外导管、连接器、注射器等使用后应废弃不用。

5.药物及液体：⑴ 一般来说，麻醉科使用的药物大多是单剂量，如一病人未用完原则上应废弃不再使用。

⑵ 静脉输液的液体及输液管、针头输液完毕应按医院有关规定处理。

⑶ 二氧化碳吸收剂钠石灰，当不再有化学活性时，应及时更换。6.隔离的结核、乙肝、HIV等传染病病人按规定特殊处理，尽量选用一次性用品。

界首市人民医院

麻醉科

界首市人民医院麻醉科工作制度

麻醉科院内、外会诊制度

1.麻醉科的急诊和常规会诊由值班医生及上级医生负责。

2.全院性会诊或病房会诊，由科主任或指派主治以上的医师参加。

3.会诊医师应做好准备，疑难病例应主动征询上级医师意见。

4.涉及围术期麻醉处理、生命复苏、呼吸管理和休克抢救及术后镇痛等方面的麻醉科院内会诊，由主治医师以上人员承担；院外会诊必须经科主任上报医务部同意后方能派出。

5.参加会诊时要求具备会诊申请单，病历中必须填写会诊记录，回科室后在外出会诊记录本上记录。

6.凡不按上述规定而私自到外院实施麻醉等医疗行为者均按严重违反麻醉科纪律处理。

7.凡不按上述规定而擅自到外院实施医疗行为而引发医疗纠纷或刑事诉讼时，麻醉科不承担任何责任。外出会诊必须经过医务处及科室主任同意，特殊急症病例除外。

界首市人民医院

麻醉科

界首市人民医院麻醉科工作制度

麻醉科疑难病例讨论制度

1.凡属于高风险择期手术或疑难危重病例实施麻醉前，都须认真讨论和周密准备，必要时要请外科及有关人员参加。

2.讨论由科主任、副主任或副主任医师以上人员主持。讨论时由主麻医师报告病案（包括一切检查资料），并对病人病情进行麻醉前评估和准备，然后由分管主治医师补充。

3.麻醉前提出麻醉方案，预计围手术期可能出现的麻醉意外及其并发症，以及相应的预防措施，制定相应的应急预案。

4.讨论时应充分发表意见，全面分析，任何意见均应有充分的理论根据，最后尽可能达到意见统一，并做出明确结论。

5.特殊病例应将病人病情和相应处理措施、应急预案上报医务科（处）备案。

6.术前讨论意见及结论应及时记录并留存。

界首市人民医院

麻醉科

界首市人民医院麻醉科工作制度

麻 醉 不 良 事 件 无 责 上 报 制 度

1.麻醉科应成立麻醉不良事件领导小组，组长由科室主任或指定行政副主任担任。

2.麻醉不良事件领导小组负责登记、讨论并处理麻醉不良事件，讨论和处理意见应及时记录并备案，并由专人及时上报。

3.经过医疗机构鉴定属于无责的麻醉不良事件应专门登记，并由专人及时上报。

4.任何人不得瞒报、漏报、谎报。对不负责任、不履行岗位职责、不按照有关规定报告者，视情节予以处理。

界首市人民医院

麻醉科

界首市人民医院麻醉科工作制度

麻醉科术中应急输血制度

1.凡术中需输血者，主管医师应于术前备好血标本，填好输血申请单，注明手术输血日期和备血量送血库。如需血量大或有特殊要求（如成分输血等），主管医师均应提前与血库直接联系妥当。2.术中需输血时，应由手术配合人员携带病历及时联系取血。取血人员每次只许取1名病人所需的血液，以免发生差错。

3.输血前应仔细查对病人姓名、住院号、血型及输血申请单等3遍，取血人在血库查对1遍，麻醉医师与巡回护士查对1遍，输血或加血者查对1遍。

4.按手术进行情况调整好输血速度，密切观察输血反应。有特殊反应者，应保留余血备检。凡输两个以上供血者的血液时，应在两者之间输以少量生理盐水，两者不可直接混合。5.输血毕，保留血袋，以备查对。

6.输血起始、完毕时间及输血量，由麻醉医师记录于麻醉记录单上。

界首市人民医院

麻醉科

界首市人民医院麻醉科工作制度

麻醉科交接班制度

1.遵守“接班不到，当班不走”的原则，特别是危重病人正处于危险中不交班，应协同处理，直致病情稳定。

2.值班人员必须坚守工作岗位，履行职责，保证各项工作及时准确有序进行。

3.每班必须按时交接班，接班者提前10分钟到科室进行交接班，在接班者未明确交班内容前，交班者不得离开岗位。不允许背靠背或电话交班。

4.交接内容包括：病人情况、麻醉经过、特殊用药、监测和输液输血，抢救气管插管用品的功能，管理药品等。

5.接班者如发现病情、治疗、器械药品交待不清，应立即查阅。接班时发现问题，应由交班者负责。接班后如因交接不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。

界首市人民医院

麻醉科

界首市人民医院麻醉科工作制度

麻醉科手术安全核查制度

1.手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。2.本制度适用于各级各类手术，其他有创操作应参照执行。3.手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。4.手术安全核查由麻醉医师主持并填写《手术安全核查表》。如无麻醉医师参加的手术，则由术者主持并填写表格。

5.实施手术安全核查的内容及流程。⑴麻醉实施前：由核查三方共同核查确认患者手术相关信息。⑵手术开始前：由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式，共同核查患者身份、手术方式、手术部位与标示，并确认风险预警等内容。（3）患者离开手术室前：由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式，共同核查患者身份、实际手术方式，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。（4）三方核查人确认后分别签名。

6.手术科室、麻醉科与手术室负责人是本科室实施手术安全核查制度与持续改进管理工作的主要责任人。7.《手术安全核查表》应归入病案中保管。

界首市人民医院

麻醉科

界首市人民医院麻醉科工作制度

麻醉科差错事故防范制度

1、经常开展安全医疗教育，树立以预防为主的思想，全心全意为病人服务。实行医疗安全责任制，要坚守岗位，集中精力，疑有意外先兆，立即妥善处理。

2、按照各级医师职责和实际业务技术能力，安排手术病人的麻醉工作。

3、充分做好麻醉前准备的病情判断，严格检查各种麻醉器械设备，确保抢救器具完好和抢救药品齐全。麻醉医生在实施麻醉前应再次查对患者手术相关信息，询问手术前是否禁食禁饮，有无麻醉禁忌症。

4、严格遵守各项操作规程和消毒隔离制度，定期检查实施情况，防止差错事故。

5、严格查对制度。麻醉期间所用药物及输血输液要做到”三查七对”。用过的安瓿及注射器等应保留到病人出手术室后方可丢弃，以便复查。

6、使用易燃易爆麻醉药须小心谨慎，严防起火爆炸，各种麻醉气体钢瓶颜色要标志醒目。

7、没有麻醉机设备，严禁开展手术的麻醉工作，施行椎管内麻醉必须能掌握气管插管术。上岗工作不到一年或尚未取得执业医师资格和执业注册者不能独立担任主麻；严禁没有学历、非麻醉专业医师和未经过专业培训的人员担任麻醉工作，不允许一位麻醉医师同时实施两台手术的麻醉。

8、新技术的开展，新方法的使用和新药品的引进，必须经科主任同意并经医院批准，并按照认真讨论后的预定方案实施。

9、严格交接班制度，坚持”接班不到，当班不走”，坚持岗位交班、手术台旁交班，遇到病情危急和疑难病例的手术时一律不准交班，要协同处理，待病人情况稳定后方可交接班。交班内容包括病人情况、麻醉经过，特殊用药、输血输液等。

10、麻醉医师在麻醉期间应坚守岗位，根据病人变化及时采取措施，遇到有疑问时及时向上级医师汇报。围麻醉期的重大问题，应及时向科主任汇报，采取处理措施。医疗事故、医疗差错、麻醉意外和严重并发症均应进行全科讨论，吸取教训认真整改。

界首市人民医院

麻醉科

界首市人民医院麻醉科工作制度

麻醉科业务学习制度

1.平时以自学为主。每月定期进行小讲课一次。并作好记录，包括时间、地点、主讲人、参加人员名单和主要内容等。并定期考核。

2.使用新技术、新药品时应首先通过有关部门认可，并认真组织学习，包括管理、适应症、使用方法、副作用、并发症与意外处理等应急措施，同时要有书面材料。

3.疑难危重病例麻醉后和发生并发症意外的病例，应认真组织讨论，提高理论技术水平。

4.阅读国内外麻醉专业杂志，关注相关学科杂志。

5.积极参加学术活动、岗位培训、继续教学、参观学习、进修等，不断更新知识。

界首市人民医院

麻醉科

界首市人民医院麻醉科工作制度

麻醉科麻醉苏醒室（PACU）工作制度

一、基本管理制度和工作流程

1、每天的检查工作：检查抢救车、填充药柜、清理污物筒、清理吸引、备好氧气和吸氧管。

2、病人由手术室护士和麻醉师推入苏醒室，共同交接。

3、病人入室后直接睡在手术室推床上，安排位置。

4、进行心电监护或呼吸支持。

5、护士观察记录病人生命体征及其他护理治疗。

6、病人神智清醒，生命体征平稳后，由苏醒室护士送回病房。

二、苏醒室病人交接制度

1、交接内容

1)术中情况： 手术部位、手术名称、各种留置管道。2)麻醉情况：气管插管、术中用药、生命体征。

2、既往病史

3、病人皮肤情况、随身带入物品情况

4、与病房或ICU的交接：呼吸和气道、生命体征、留置管道、皮肤、液体。

三、苏醒室病人监测制度

1、所有病人必须监测ECG、BP、RR、SPO2，特殊病人监测体温。

2、观察意识状态。

3、观察呼吸、颜面与口唇颜色，保持呼吸道通畅。

4、保持留置各种管道妥善固定，引流通畅。

5、保持伤口敷料完好，观察病人的伤口情况和腹部体征。

6、烦躁病人用约束带约束。

7、发现特殊情况须立即通知当班医生：

四、苏醒室护士工作流程

1、工作职责

界首市人民医院

麻醉科

界首市人民医院麻醉科工作制度

1)接受、观察、治疗、抢救、护理等 2)医嘱执行和观察记录的书写 3)院内感染

4)物资准备和监护仪设备的检查

2、工作流程

1)接收别人

2)填写病人登记表、观察记录 3)观察、护理病人

五、出入苏醒室的规定

1、进入PACU的标准：全麻术后的病人、各种阻滞麻醉后尚不稳定的病人、术前有严重合并症的病人。

2、在PACU停留时间：成人全麻应至少观察1小时左右、局麻是半小时左右、腰麻和硬膜外麻醉的病人应在血压稳定后至少观察1小时。儿童一般情况较好，非插管儿童至少观察30分钟、插管需1小时左右。扁桃腺、腺样体摘除术、腭裂修补术等经口腔手术至少观察90分钟。

3、离开PACU标准：病人已完全苏醒（或意识达术前水平），血流动力学稳定，能正确回答问题。气道通畅，脱氧情况下能维持SPO2在术前水平；疼痛或恶心减轻或得到控制；或因病情需要转送ICU病房。

4、转运管理：达到出室标准。

六、有以下情况须有麻醉医生和护工一起护送

1、转ICU的病人

2、在PACU病情发生变化，经积极处理后转回原病房

3、发生过喉痉挛、舌后坠、支气管痉挛者，经积极处理后转回原病房

4、高龄且伴有重要器官功能障碍或合并症

5、有特殊管道（如动脉插管、CVP管、胸腔闭式引流管等）

6、烦躁不合作的病人

界首市人民医院

麻醉科

界首市人民医院麻醉科工作制度

医务人员医德规范

（一）救死扶伤，实行社会主义的人道主义。时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛。

（二）尊重病人的人格与权利，对待病人，不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都应一视同仁。

（三）文明礼貌服务。举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情、关心和体贴病人。

（四）廉洁奉公。自觉遵纪守法，不以医谋私。

（五）为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密。

（六）互学互尊，团结协作。正确处理同行同事间的关系。

（七）严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精。不断更新知识，提高技术水平。

界首市人民医院

麻醉科

第五篇：麻醉科工作制度

麻醉科工作制度

1、负责麻醉者，在术前到科室熟悉手术病员的病历、有关检查结果，详细检查病员，确定麻醉方式。对患者做必要的解决、安抚工作，以缓解其紧张、焦虑的心情。开好术前医嘱，重大手术与术者一起参加术前讨论，共同制订麻醉方案。

2、遇急诊手术，接到电话通知或手术通知单在5分钟内查看病人，在5—10分钟内将其接到手术室。

3、麻醉前要认真检查麻醉药品、器材是否完备，严格执行技术操作常规和查对制度，保证安全。

4、麻醉者在麻醉期间要坚守岗位，密切观察，认真记录。如有异常情况，及时与术者联系，共同研究妥善处理。对实习、进修人员要严格要求，具体指导。

5、手术完毕，麻醉终止，麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚。危重和全麻的病员，麻醉者亲自护送，并向值班人员交待手术麻醉的经过及注意事项。

6、麻醉后应进行术后随访。对全麻及其他重危病员应于24小时内随访，将有关情况写入麻醉记录单。遇有并发症，应协同处理，严重并发症应向上级汇报。

7、术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药品要及时补充。

8、随时做好参加抢救呼吸、心跳突然停止等危重病人的准备，从人员值班、操作技术、急救器械等方面予以保证。

药房工作制度

（一）药品调剂

1、收方后应对病员姓名、年龄、药品名称、剂量、剂型、用法用量、禁忌等详细审查后方能调配。

2、配方时有关处方事项，应遵守“处方管理制度”的规定执行。

3、遇到药品用量用法不妥或有禁忌处方等错误时，由配方的药剂人员与开方医生联系更正后再行调配。

4、配方时应细心谨慎，遵守药剂调配技术常规和操作规程，称量准确，不得估计取药，调剂西药方剂时禁止用手直接接触药物。

5、配方时如发现标签模糊不清的药品，要查询清楚时方可配方，如发现变质、过期药品应清理待处，配发合格药品。

6、处方调配应经严格核对，处方调配人及核对检查人均须在处方上共同签字后方可发出。

7、发出的方剂应将服用方法、注意事项详细写在瓶签或药袋上，应耐心向病人说明服用方法及注意事项。

8、急诊处方必须随到随配，其余按先后次序配发。

放射科工作制度

1、各项X线检查，须由临床医师详细填写申请单，急诊病人随到随检。各种特殊造影检查，应事先预约。

2、在开机摄片前必须审阅申请单，按照临床医师的要求及部位摄片。做到动作轻柔，体位正确，操作熟练。

3、凡需脱去衣服，除去装饰品及衣袋物品的有关检查，必须向病人说明，由病人自己处理，并协助妥为保管。对女病人的检查，原则上应有第三者在场，或请家属陪同。

4、特殊部位的摄片或急诊摄片必须待湿片结果合格后方能让病人离开，凡需重新摄片者应及时提前通知病人。

5、重危或做特殊造影的病人，不要时应由医师携带急救药品陪同检查。

6、X线诊断要密切结合临床。进修或实习医师写的诊断报告应经上级医师签名。

7、每天集体阅片，经常研究诊断和投照技术，解决疑难问题，不断提高工作质量。

8、严格遵守操作规程，认真执行各项规章制度，切实做好放射防护工作。各工作室应保持整洁，定期消毒，防止交叉感染。

9、放射科X线机应建立专柜专人管理，定期维修保养并做好记录。重大维修或更新应有书面报告，经院领导审批后执行。

10、放射科建立24小时值班，值班人员应坚守岗位，尽职尽责，并认真交接班工作。

医院B超室工作制度

一、需作检查的病员，由临床医师填写申请单;检查前B超室医师应详细阅读申请单，了解病员是否按要求做好准备。

二、危重病员检查时应有医护人员在床边。需予约时间的检查应详细交待注意事项。发现传染病患者，应排于最后检查，检查完毕后严密消毒仪器和用具。

三、及时准确报告检查结果，遇疑难问题应与临床医师联系，共同研究解决。

四、严格遵守操作规程，认真执行医疗器械管理制度，注意安全，定期保养和维修，并对机器进行检测。

五、严禁胎儿性别鉴定

心电图室工作制度

1、由医师填写申请单。

2、遵守操作规程，要求图像基线稳定、图形完整。遇有特殊病例须增加导联检查。

3、心电图报告当天发出，遇有疑难病例，应组织集体讨论或与临床医师共同研究后书写报告，必要时随诊复查。

4、书写检查报告时，应做到对图形分析认真、剪贴规范。

5、各种资料须归挡统一管理

6、室内仪器、设备指定专人管理，每月对心电图机进行一次检查调试，并做好使用、维修记录。

7、心电图室应保持整洁，定期清扫、消毒和更换卫生被服。

输液室工作制度

1、经医师诊治后需要输液者，应带病历、输液卡及取配的药品，核对无误后，方可给予输液。

2、做好“三查七对”，严格操作规程，严密消毒，坚守工作岗位，定时巡视病员，注意输液反应，做好输液登记。

3、对病人热情体贴，力求无痛注射、一针见血。如病人有疼痛或注射失败应立即向病人做好解释。

4、根据药物和病情，调节好输液速度，在输液过程中，应交待病员与陪伴不得随意调节滴速，以免发生危险。并做好输液观察记录。对需大小便者应由护士或陪伴陪同监护，以免发生意外。

5、输液完毕后，病员无不适或其他反应，可嘱其休息十分钟后回去，并交待病人后回家后注意事项。如有不适或病情变化，应请医生复诊并再作处理。

6、应对病人和陪伴宣传，自觉遵守公共卫生和公共秩序，共同保持输液室文明、清洁、卫生、安全。

7、温馨提示：为了您的安全和健康，请不要把外来盐水带来输注，给您带来的不便，敬请谅解。

处置室工作制度

1、凡各种注射应按处方或医嘱执行。对过敏的药物必须按规定做好注射前的过敏试验。

2、严格执行查对制度，对患者热情、体贴。

3、密切观察注射后的情况，发生注射反应或意外，应及时进行处置，并报告医师。

4、严格执行无菌操作规定，操作时应戴口罩、帽子。器械要定期消毒和更换。保证消毒液的有效浓度。注射应做到每人一针一管。

5、准备抢救药品器械，放于固定位置，定期检查，及时补充更换。

6、室内每天要消毒，定期采样培养。

7、严格执行隔离消毒制度，防止交叉感染。

8、换药时除固定敷料外(绷带等)，一切换药物品均需保持无菌，并注明灭菌日期，超过1周者重新灭菌。无菌溶液超过3日要重新消毒。

9、器械浸泡液每周更换2次。

10、换药时，先处理清洁伤口，后处理感染伤口。

11、特殊感染不得在处置室内处理。

门诊工作制度

1、诊室医师应由医德医风好、医疗经验丰富的资深执业医师担任。

2、合理安排就诊流程、缩短病员候诊时间。接待病员时态度和蔼、关心体贴、有礼貌、耐心解答问题。对疑难、危重病员优先提前安排门诊。

3、严格执行首科首诊负责制，规范书写门诊病历、处方、实验室检查、器械检查申请单，及特殊检查协议书。认真填写门诊登记。

4、医师应认真检查病员，用疗效确切且经济的治疗方法科学、合理用药。尊重病员的知情权和选择权。

5、对疑难、危重病员不能确诊或病员两次复诊仍不能确诊者应及时请上级医师会诊。

6、严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染，根据《传染病管理法》〉做好传染病疫情报告。

7、诊室应保持清洁整齐，所有物品放置规范整齐，确保良好的候诊环境。诊室要有遮掩设施，保护病人隐私权。

化验室工作制度

1、检验单由经治医师逐项填写清楚，急诊检验单应注明“急”字。

2、收标本时严格执行查对制度，不符合要求时应重新采集，不能立即检验的标本，要妥善保管。

3、及时认真校对检验结果，填好报告单并作登记，签名后发出报告，与临床不符或可疑时，主动与经治医师联系，查清原因或重新检查。

4、保证检验质量，定期检查试剂和校对仪器灵敏度，必要时分送标本去上级医院检查校对。

5、积极配合医疗、保健、科研工作，并在力所能及的条件下结合医院需要开展新的检验项目。

6、剧毒、易燃、易爆、强酸、强碱试剂及贵重仪器指定专人严加保管，定期检查