全国百姓放心示范医院动态管理第四周期考核标准

第一篇：全国百姓放心示范医院动态管理第四周期考核标准

医疗护理质量

第一条 医疗质量管理

（一）考核内容：有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核内容、考核办法、质量指标、持续改进措施。

（二）考核要点：

1、有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核内容、考核办法、质量指标。

2、有医疗质量管理考核体系和管理流程。

3、进行医疗质量考核,并有记录。

4、对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、总结、反馈及改进措施。

（三）评价说明：

1、符合1-2条为C；否则为D。

2、符合1-3条为B。

3、符合1-4条为A。

第二条 医疗技术管理

（一）考核内容：实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。对资格许可授权实施动态管理。

（二）考核要点：

1、有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。

2、有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。

3、主管部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。

4、有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。

5、有诊疗技术资格许可授权考评组织。医疗技术分级分类管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。

6、主管部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理，有授权管理的完整资料。

（三）评价说明：

1、符合1-4条为C；否则为D。

2、符合1-5条为B。

3、符合1-6条为A。

第三条 临床路径与单病种质量管理

（一）考核内容：有临床路径工作组织体系，将实施临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为的重要内容之一，有协调机制。

（二）考核要点：

1、有临床路径开发与实施的规划和相关制度，并组织落实。有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组并履行相应的职责。

2、将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、加强质量管理的重要内容。医疗、护理、医技、药学等相关科室职责、分工明确，有多部门间和科室间的协调机制。

3、有临床路径、单病种管理实施科室和实施病种目录，有临床路径 文本和单病种质量管理标准。

4、有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序。

5、有对执行临床路径与单病种质量管理的病例进行监测的相关规定与程序。

6、有临床路径与单病种质量管理信息平台。对临床路径与单病种质量管理实时监测。

（三）评价说明：

1、符合1-4条为C；否则为D。

2、符合1-5条为B。

3、符合1-6条为A。

第四条 住院诊疗管理

（一）考核内容：对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。

（二）考核要点：

1、对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。有缩短平均住院日的具体措施。

（1）有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、术前准备等）。

（2）有提升医院信息化建设,合理配置和利用现有医疗资源的措施。

2、应用“临床路径”缩短患者平均住院日。

3、相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施。

4、平均住院日达到控制目标。对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定。

5、根据对超过30天住院患者的分析持续改进住院管理质量。

（三）评价说明：

1、符合1-3条为C；否则为D。

2、符合1-4条为B。

3、符合1-5条为A。

第五条 手术治疗管理

（一）考核内容：医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。

（二）考核要点：

1、医院对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库。（1）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。（2）手术后并发症例数。

（3）手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。（4）围术期预防性抗菌药的使用。（5）单病种过程（核心）质量管理的病种。

2、定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的手术治疗能力与质量水平。

3、有落实患者知情同意管理的相关制度与程序。

（1）手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历之中。

（2）手术前应向患者或近亲属、授权委托人充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情同意书。

4、根据数据分析，采取有针对性的改进措施。

5、各项质量与安全指标呈正向变化趋势。

6、知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%。

（三）评价说明：

1、符合1-3条为C;否则为D。

2、符合1-4条为B。

3、符合1-6条为A。

第六条 麻醉管理

（一）考核内容：麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位。

（二）考核要点：

1、麻醉后复苏室床位与手术台比不低于1:3。

2、麻醉复苏室配备医护人员满足临床需要，至少有一位能独立实施麻醉的麻醉医师。

3、复苏室每床配备吸氧设备，包括无创血压和血氧饱和度在内的监护设备，复苏室配备足够的呼吸机、抢救用药及必需设备等，满足需求。

4、对麻醉复苏室的医护人员进行定期培训与考核。

5、对设施设备进行定期维护。

6、配置符合规定要求，管理措施到位。

（三）评价说明：

1、符合1-3条为C；否则为D。

2、符合1-5条为B。

3、符合1-6条为A。

第七条 急诊管理

（一）考核内容：有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。对急诊有质量与安全指标，并定期评估。

（二）考核要点：

1、医院有急诊抢救和会诊的相关制度，有明确的会诊时限规定，相关科室与人员均能知晓与遵循。主管部门履行监管责任,对存在问题与缺陷有改进措施。

2、医院对急诊有明确的质量与安全指标。科室能开展定期评价活动，解读评价结果，有持续改进效果的记录。

3、有相关工作统计指标:（1）接受急诊诊疗总例数与死亡例数。（2）进入急诊抢救室总人数与死亡例数。（3）急诊分诊与急诊就诊患者例数之比。

（4）急诊高危患者（符合住院指征的外伤性脑血肿、外伤性胸、腹腔内出血、开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血等）在“绿色通道”停留时间。

（5）急诊高危患者收住院比例（%）。（6）对急诊创伤患者实施“严重程度评估”。

4、急诊高危患者（符合住院指征的外伤性脑血肿、外伤性腹腔内出血、开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血）在“绿色通道”平均停留时间小于60分钟。

5、有急诊留观患者管理制度与流程，控制留观时间原则上不超过72小时。

6、实施急诊患者优先住院的机制与制度，实施急诊分区救治。

7、有会诊实施记录，会诊人员具备相应资质，会诊时限符合规定，会诊记录完整，持续改进会诊质量。

8、主管部门履行监管责任，对急诊工作存在问题与缺陷有改进措施。

（三）评价说明：

1、符合1-6条为C；否则为D。

2、符合1-7条为B。

3、符合1-8条为A。

第八条 重症医学科管理

（一）考核内容：有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。有质量与安全管理预案、制度与指标。

（二）考核要点：

1、有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。

2、有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。

3、对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估。

4、有明确的质量与安全指标，包括：抗菌药物临床应用相关指标、非预期的24/48小时重返重症医学科率、呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率、中心静脉导管相关性血行性感染率、导尿管相关的泌尿系感染率、重症患者预期死亡率与实际死亡率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率、人工气道脱出例数等。

5、有抗菌药物使用与管理的相关规定。

6、转入转出患者与标准的符合率≥90%；抗菌药物合理使用率≥90%；疾病严重程度评估率达100%。

7、有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。

8、落实医疗安全（不良）事件无责上报的制度。

（三）评价说明：

1、符合1-6条为C；否则为D。

2、符合1-7条为B。

3、符合1-8条为A。

第九条 护理管理

（一）考核内容：优质护理服务落实到位。实施“以病人为中心”的整体护理,为患者提供适宜的护理服务。

（二）考核要点：

1、有医院优质护理服务规划、目标及实施方案，有保障制度和措施及考评激励机制。

2、有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%，护理人员知晓率100%。

3、根据各专业特点，有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施。

4、优质护理服务病房覆盖率≥50%。

5、根据“以病人为中心”的整体护理工作模式,制订实施方案，体现护理人员工作中的责任制。

6、依据患者需求制订护理计划、充分考虑患者生理、心理、社会、文化等因素。

（三）评价说明：

1、符合1-4条为C；否则为D。

2、符合1-5条为B。

3、符合1-6条为A。

第十条 药事与药物使用管理

（一）考核内容：抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施；执行“特殊管理药品”管理的有关规定；对全院的急救等备用药品进行有效管理。

（二）考核要点：

1、药事管理组织有抗菌药物管理小组。召开抗菌药物管理小组会议≥4次/年。2。有全院抗菌药物临床应用的管理、监测与评价制度。有医院抗菌药物临床应用的监测与评价分析报告。将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标。

3.根据本院抗菌药物临床应用监测的结果，抗菌药物使用强度和抗菌药物使用率不超过卫生部抗菌药物临床应用监测网平均值。

（1）门诊患者抗菌药物使用率≤20%（2）住院患者抗菌药物使用率≤60%

4、参加地区或全国抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网。

5、麻醉药品、精神药品、医用毒性药品、放射性药品等“特殊管理药品”按照法律法规、规章制定相应的管理制度。有“特殊管理药品”的应急预案。

6、“特殊管理药品”有安全设施。有“麻、精”药品实行三级管理和“五专”管理的制度与程序，有“麻、精”药品实行批号管理的制度与程序，开具的药品可溯源到患者。

7、药学部门定期对“特殊管理药品”进行检查，至少每月1次。各相关科室有相应的“特殊管理药品”管理制度，并严格实行。

8、“特殊管理药品”管理各环节措施得当，有持续改进措施，原始记录完整。

（三）评价说明：

1、符合1-6条为C；否则为D。

2、符合1-7条为B。

3、符合1-8条为A。

第十一条 输血管理

（一）考核内容：有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。

（二）考核要点：

1、医院有临床用血前评估和用血后效果评价制度，严格掌握输血适

应证，做到安全、有效、科学用血。

2、医院有明确规定的流程，明确规定从发血到输血结束的最长时限。

3、输血前在患者的床旁由两名工作人员准确核对受血者和血液信息。

4、制定使用输血器和辅助设备（如血液复温）的操作规范与流程。

5、在血液输注过程中不得添加任何药物。

6、输血全过程的信息应及时、完整记录于病历中。

7、输血中要监护输血过程，及时发现输血不良反应及时处理。

8、科室能按照制度和流程要求检查落实情况,对存在问题及时整改。

（三）评价说明：

1、符合1-6条为C；否则为D。

2、符合1-7条为B。

3、符合1-8条为A。

笫十二条 医院感染管理

（一）考核内容：执行手卫生规范，实施依从性监管与改进活动

（二）考核要点：

1、定期开展手卫生知识与技能的培训，并有记录。

2、手卫生设施种类、数量、安置位置、手卫生用品等符合《医务人 员手卫生规范》要求。

3、医务人员手卫生知晓率100%。

4、有院科两级对手卫生规范执行情况的监督检查，有整改措施。

5、医务人员手卫生依从性不断提高，洗手方法正确率≥95%。

（三）评价说明：

1、符合1-3条为C；否则为D。

2、符合1-4条为B。

3、符合1-5条为A。

第十三条 病历（案）管理

（一）考核内容：采用卫生部发布的疾病分类ICD10与手术操作分类ICD9-CM3，对出院病案进行分类编码。

（二）考核要点：

1、对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。

2、疾病分类编码人员有资质与技能要求。

3、有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。

4、有出院病案信息的查询系统。

5、病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导，提高编码质量。

6、临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。

7、有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。

（三）评价说明：

1、符合1-5条为C；否则为D。

2、符合1-6条为B。

3、符合1-7条为A。

患者安全

第十四条 查对制度

（一）考核内容：在诊疗活动中，严格执行“查对制度”至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对患者实施正确的操作。完善关键流程的患者识别措施，健全转科交接登记制度。

（二）考核要点：

1、有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。

2、至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、出生年月、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。

3、护理操作严格执行三查七对制度（三查:操作前查、操作时查、操作后查；七对：查对床号、查对姓名、查对药名、查对剂量、查对时间、查对浓度、查对方法）。

4、对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍等患者，推广使用“腕带”识别患者身份。

5、各科室严格执行查对制度。相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。

6、科室有转科交接登记。

7、患者转科交接时执行身份识别制度和流程，对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。

（三）评价说明：

1、符合1-4条为C；否则为D。

2、符合1-6条为B。

3、符合1-7条为A。

第十五条 手术安全核查制度

（一）考核内容：有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。

（二）考核要点：

1、有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。

2、实施“三步安全核查”，并正确记录。

第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与

标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。

第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手

术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

3、准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。

4、手术安全核查项目填写完整。

5、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

6、手术核查、手术风险评估执行率100%。

（三）评价说明：

1、符合1-4条为C；否则为D。

2、符合1-5条为B。

3、符合1-6条为A。

第十六条 妥善处理医疗安全事件

（一）考核内容：有主动报告医疗安全事件的制度与工作流程。

（二）考核要点：

1、有医疗安全事件的报告制度与流程。

2、有途径便于医务人员报告医疗安全事件。

3、医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%。

4、有指定部门统一收集、核查医疗安全事件，并向相关机构上报。

5、对医疗安全事件有分析，采取防范措施。

6、建立院内网络医疗安全事件直垠系统及数据库。

（三）评价说明：

1、符合1-4条为C；否则为D。

2、符合1-5条为B。

3、符合1-6条为A。

诊疗流程

第十七条 预约诊疗服务（可选，县级以上医院为必选）

（一）考核内容：实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，提高患者预约就诊比例。

（二）考核要点：

1、医院至少开展两种以上形式的预约诊疗服务，如电话、网络、现场预约等。

2、有职能部门负责统一预约管理和协调工作。门诊实行分时段预约诊疗服务。

3、有预约诊疗工作制度和规范流程及信息化预约管理平台。有方便患者获取的门诊和预约服务公开的医疗信息。

4、有出诊医师管理措施，变动出诊时间提前公告。

5、专家门诊、专科门诊、普通门诊、出院复诊均开展预约诊疗服务。

6、建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。

7、有完善的出院复诊患者、慢性病患者预约服务管理，登记资料完整。

8、不断提高预约就诊比例，门诊预约率达到门诊量50%以上。

（三）评价说明：

1、符合1-6条为C；否则为D。

2、符合1-7条为B。

3、符合1-8条为A。

第十八条 门诊流程管理

（一）考核内容：优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序。

（二）考核要点：

1、有门诊管理制度并落实。流程合理、有序、连贯、便捷。

2、有导诊和咨询服务，帮助患者及时有效就诊。

3、有各种便民措施。开放节假日门诊、夜间门诊,实行无休日门诊:

4、针对门诊重点区域和高峰时段有措施保障门诊诊疗的秩序和连贯性。有缩短患者等候时间的措施。

5、有急危重症患者优先处置的相关制度与程序，并切实落实。

6、有减少就医环节的信息支持系统，实行门诊分层挂号、缴费，或科室、诊室直接挂号，自助挂号等服务。

7、以多种方式公开出诊信息，并及时更新。保障医务人员按时出诊，特殊情况无法出诊应有替代方案并及时告知患者。

8、普通医技检查能满足门诊需要，当日完成检查和报告。

（三）评价说明：

1、符合1-6条为C；否则为D。

2、符合1-7条为B。

3、符合1-8条为A。

第十九条 急诊绿色通道管理

（一）考核内容：加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。

（二）考核要点：

1、有专人负责急诊检诊、分诊工作，有效分流非急危重症患者。

2、落实首诊负责制，急危重症患者实行“先抢救、后付费”。

3、落实急会诊制度，保障急危重症患者得到及时救治。

4、急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有病情交接。

5、建立急危重症患者抢救协作协调机制，保障患者优先收住入院，制定急诊科与120急救中心、基层医疗机构急诊患者转接流程，保障患者得到连贯抢救治疗，保持绿色通道畅通。

6、有急诊信息网络支持系统，有急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接，急诊科能够在患者送达前获取急救中心转送或基层医疗机构转诊患者信息，院内相关各科室在患者收住入院前获取病历资料。

（三）评价说明：

1、符合1-4条为C；否则为D。

2、符合1-5条为B。

3、符合1-6条为A。

医院服务

第二十条 就诊环境管理

（一）考核内容：为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。

（二）考核要点：

1、有咨询服务台，专人服务，相关人员应熟知各服务流程。实行“首问负责制”。

2、有医院就诊指南。有医院建筑平面图。有清晰、易懂的医院服务标识。有明显的识别与路径标识，尤其与急救相关的科室与路径。标识与服务区域功能或路径完全相符，并根据服务区域功能或路径变化，及时变更标识。

3、有残疾人无障碍设施及辅助用轮椅、推车等设备，有专供残疾人使用的卫生设施，标识醒目。

4、有为老年人、有困难的患者提供导医和帮助的服务。

5、有通畅无障碍的救护车通道。

6、有预防意外事件的措施与警示标识。

（三）评价说明：

1、符合1-4条为C；否则为D。

2、符合1-5条为B。

3、符合1-6条为A。

第二十一条 保障患者的合法权益

（一）考核内容：患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。

（二）考核要点：

1、有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。

2、医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者或其近亲属、授权委托人进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。

3、医务人员熟知并尊重患者的合法权益。

4、患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。

5、对医务人员进行维护患者合法权益、知情同意以及告知方面培训，医务人员掌握告知技巧，采用患者易懂的方式进行医患沟通。

6、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

（三）评价说明：

1、符合1-3条为C；否则为D。

2、符合1-5条为B。

3、符合1-6条为A。

第二十二条 投诉管理

（一）考核内容：贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”,设立或指定专门部门统一接受、处理投诉，及时处理并答复投诉人，妥善处理医疗纠纷。

（二）考核要点：

1、有专门部门统一受理、处理投诉。有投诉管理相关制度及明确的处理流程。有明确的投诉处理时限并得到严格执行。

2、实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处置机制。

3、通过各种形式，在显要地点公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉电话，同时公布上级部门投诉电话。

4、规范投诉处理程序。有完整的投诉登记，体现投诉处理的全过程。

5、有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，要善处理医疗纠纷。有法律顾问、律师提供相关法律支持。

6、相关人员熟悉流程并履行相应职责。有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。

（三）评价说明：

1、符合1-4条为C；否则为D。

2、符合1-5条为B。

3、符合1-6条为A。

第二十三条 开展多种形式的公益性活动

（一）考核内容：开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性活动。

（二）考核要点：

1、有针对本地区人群健康状况特点开展健康教育与健康促进以及健康咨询、健康保健等公益性活动。

2、有接受各级行政部门指令或医院自发组织的社会公益活动。

3、开展社区健康教育与健康促进，对开展健康教育、健康促进、健康咨询等公益性活动有定期效果评价，持续改进。

4、开展禁止吸烟宣教和督查，全院各处设有醒目统一的禁烟标志。

（三）评价说明：

1、符合1-2条为C；否则为D。

2、符合1-3条为B。

3、符合1-4条为A。

医院管理

第二十四条 依法执业

（一）考核内容：在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。在医院执业的卫生技术人员全部具有执业资格，注册执业地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业、对口支援等），具有执业资格的研究生、进修人员在上级医师（含护理、医技）指导下执业。

（二）考核要点：

1、根据《医疗机构执业许可证》登记范围开展诊疗活动。有医疗技术准入及监督管理的相关制度。

2、创建周期未发生群体性、组织性违规违纪事件。无卫生行政部门查实的医疗机构不良行为记录或发生一级主责以上医疗事故。

3、有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。各级各类卫生技术人员

均取得执业资格，注册地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业或对口支援等），按照本人执业范围开展诊疗活动。

4、具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师（含护理、医技）指导下执业。

5、无卫生技术人员违规执业、超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动。

（三）评价说明：

1、符合1-5条为C；否则为D。第二十五条 信息管理

（一）考核内容：临床信息系统应用满足医疗工作需求。

（二）考核要点：

1、有临床信息系统（CIS），建立基于电子病历（EMR）的医院信息平台。

2、平台支持医院医护人员的临床活动，丰富和积累临床医学知识，并提供临床咨询、辅助诊疗、辅助临床决策，以提高医疗质量和工作效率。

3、平台主要包括医嘱处理系统、病人床边系统、医生工作站系统、实验室系统、药物咨询等系统。

4、规范临床文档内容表达，支持临床文档架构（CDA）。

5、有门诊预约挂号和临床路径管理系统。

6、信息系统符合《基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案》有关要求，符合国家医疗管理相关管理规范和技术规范。

（三）评价说明：

1、符合1-3条为C；否则为D。

2、符合1-5条为B。

3、符合1-6条为A。

第二十六条 医德医风管理

（一）考核内容：医院有负责医德医风管理的组织体系，有明确的职能主管部门负责医德医风管理与考核。认真贯彻落实《医疗机构从业人员行为规范》。

（二）考核要点：

1、有医德医风管理组织体系。

2、有贯彻落实《医疗机构从业人员行为规范》具体措施。

3、有主管部门与其他职能部门的协调机制。有医德医风考评方案和量化标准，定期对医务人员进行考评。

4、严格执行首诊负责制（主诊负责制）、危重病人抢救制度和转诊转院等核心制度，文明行医，严禁推诿、拒诊病人。

5、不索取和非法收受患者财物，不利用职业之便谋取不正当利益，不收受药企

回扣、提成，不参加其安排、组织或支付费用的营业性娱乐活动。不违规参与医疗广告宣传和药品、器械促销，不倒卖号源。监督管理有成效，无违法违规违纪案例。

6、有廉洁自律工作的自查和督查，有完整规范的医德考评档案。通过考评推动医德医风建设，改善服务质量。

7、医德考评结果与医务人员的晋职晋级、岗位聘用、评先评优、绩效工资、定期考核等直接挂钩。

（三）评价说明：

1、符合1-5条为C；否则为D。

2、符合1-6条为B。

3、符合1-7条为A。

社会评价

第二十七条 收集意见和建议

（一）考核内容：医院定期收集院内、外对医院服务的意见和建议，持续改进工作，提高医院服务质量。

（二）考核要点：

1、有定期收集院内、外对医院服务意见和建议的相关制度和多种渠道。

2、有指定部门负责本项工作、职责明确。

3、主管部门对所收集的意见和建议进行分析和反馈，有持续改进措施并得到落实。

4、持续改进有成效。

（三）评价说明：

1、符合1-2条为C；否则为D。

2、符合1-3条为B。

3、符合1-4条为A。

第二十八条 开展社会评价活动

（一）考核内容：按照患者的服务流程，社会对其要求满足程度的感受，设计与确定医院社会满意度测评指标体系，开展社会评价活动。

（二）考核要点：

1、建立社会满意度测评指标体系并开展社会评价活动，包括政府（卫生主管部门）评价、人大政协评价、患者百姓评价、医院员工评价、社会舆论评价。

2、有指定的主管部门负责本项工作，职责明确。

3、对社会评价活动结果进行分析和反馈，有改进措施并得到落实。

4、持续改进有成效，不断提高满意度。

（三）评价说明：

1、符合1-2条为C；否则为D。

2、符合1-3条为B。

3、符合

1-4条为A。

参加百娃放心示范医院活动

第二十九条 参加全国百姓放心示范医院组织的各顼活动

（一）考核内容：认真遵守《全国百姓放心示范医院管理办法》，按时参加中国医院协会全国百姓放心示范医院办公室组织的各项活动。

（二）考核要点：

1、积极、自觉、认真参与全国百姓放心示范医院各项活动，并向社会做好宣传工作，以便社会公众监督。

2、建立组织开展全国百姓放心示范医院活动的日常管理工作部门，并设专人负责。

3、定期组织院内专家对照活动有关标准进行内部考核。

4、支持所聘专家参与全国百姓放心示范医院考核评价等工作。

5、及时、准确、规范地向办公室提供活动所要求的动态数据及有关信息。医院主要领导及活动部门负责人变更时，需及时向办公室通报。

6、每年度根据办公室统一安排，进行一次患者问卷调查、社会公示和社会评价。

7、医院所属分院如使用全国百姓放心示范医院荣誉称号，应向办公室申报备案。

8、医院应建立自己独立的网站，并与全国百姓放心示范医院大讲堂进行链接。

（三）评价说明：

1、符合1-6条为C；否则为D。

2、符合1-7条为B。

3、符合1-8条为A。

第三十 参加全国百姓放心示范医院培训

（一）考核内容：参加全国百姓放心示范医院培训活动。

（二）考核要点：按要求参加全国百姓放心示范医院有关培训，包括开通全国百姓放心示范医院大讲堂网络平台并参加学习，考核通过率达60%-80%。

（三）评价说明：

1、考核通过率达60%为C。

2、考核通过率达70%为B。

3、考核通过率达80%为A。

第二篇：全国百姓放心示范医院动态管理标准

附 件 一 全国百姓放心示范医院动态管理标准

（一）坚持依法执业，规范医疗行为，端正办院方向，加强医院管理，严格遵守《中华全国医院自律公约》。

1、严格贯彻医疗卫生管理法律、法规、规章以及诊疗护理规范和常规，依法行医，依法治院。

2、医院严格按照《医疗机构执业许可证》登记的诊疗科目执业，不能超出诊疗科目执业。

3、医院所设诊疗科目及科室命名规范，与执业登记相符。不准科室对外承包和与企业合作。

4、不准聘用未取得《医师执业证书》和《护士执业证书》人员独立从事诊疗、护理工作。

5、医师、护士必须按规定办理注册手续，不得安排试用期人员独立值班。

6、坚持把社会效益放在首位，不得有开单提成，按处方计奖等经济核算方式。

7、严格执行《医师外出会诊管理规定》，严禁医师异地走穴，非法行医。

8、加强医院管理，建立健全并认真落实首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书 写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。

9、建立医疗事故和重大医疗过失行为申报制度和重大医患纠纷报告制度，医院必须向活动办公室主动报告重大医疗事故和医患纠纷。

10、全国百姓放心示范医院必须严格遵守《中华全国医院自律公约》，示范践行十条规定。

（二）加强基础质量管理，坚持合理检查、合理用药、因病施治，强化急诊科能力，加强质控、院感管理，保证医疗安全。

1、严格基础医疗护理质量管理，强化 “三基三严”训练，医院必须要有“三基三严”训练记录。

2、医务人员基础知识、基本操作过硬，病历书写规范，主治医师、住院医师要熟练掌握徒手心肺复苏、胸穿、骨穿、腰穿、换药等基本技能。

3、护理管理体系健全，三级管理结构合理，保证护理质量安全。相关科室护士吸氧操作、胃肠减压、吸痰操作、除颤仪器和简易呼吸器的使用等基本技能必须过硬。

4、合理检查、合理用药、因病施治。贯彻落实《抗菌药物临床应用指导原则》。

5、加强急诊科（室）能力建设，做到专业设置、人员配备合理，抢救设备设施齐备、完好。急诊科（室）医务人员相对固定、值班医师必须胜任急诊抢救工作。急会诊迅速到位，“绿色通道”畅通，提 高急危重症患者抢救成功率。

6、临床检验实验室集中设置，统一管理，资源共享。建立完善临床实验室质量保证体系，统一标准，保证质量。认真执行标本采集、储运、交接、处理规定，建立质量改进体系。PCR实验室要按规定通过验收，控温仪器要有温度记录。

7、科学合理用血，独立设置输血科并建立完善的管理制度，临床用血管理规范、记录齐全，保证血液安全，杜绝非法自采自供血液。

8、按照“医院感染管理专项检查提纲”，有效预防和控制医院感染，规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作。

9、医院必须建立医疗质量控制体系，建立医疗质量管理工作制度，医院主要领导必须亲自抓医疗质量和医疗安全管理工作。

10、医院要建立医疗安全保障体系，对重大医疗过失或医疗事故要有整改防范措施。

（三）持续执行“医疗优质高效”10条标准，紧抓提高医疗服务质量永恒主题。

1、无医疗责任事故发生（每一动态管理周期内，以当地医疗事故鉴定委员会的正式鉴定结论为准。尚未结论的纠纷不以事故认定。隐瞒不报，单项否决。）；

2、开放病床使用率≥70%；

3、平均住院日：三级医院≤14天；二级医院≤12天；

4、一般检查项目：各院列出的急诊检查项目2小时内出报告。平诊、病房检查项目12小时内出报告（特殊检查项目除外）；放射科室普通平片急诊30分钟出报告，平诊2小时出报告。

5、急诊抢救病人到院后必须在5分钟内开始处置，急诊科必须配备一名副高以上职称医师负责业务技术把关，院内急会诊必须15分钟内到位；急诊留观病人须在24小时内收住院；

6、院内感染率控制：100张床以下为7%以内；100-500张床为8%以内；500张床以上为10%以内；

7、平均日门诊量：省级三级综合医院≥1500人以上，地区三级综合医院≥1300人以上，二级医院≥700人以上；合资、合作、民营医院均应比上一同期增长10-20%；

8、择期手术病人术前住院日≤72小时（重点为普通外科、神经外科、泌尿外科、眼科、妇科、耳鼻喉科）；

9、坚持正常的三级医师查房制度，住院医师对所管的病人每日至少查房一次；主任、副主任医师每周至少查房两次以上；

10、不使用伪劣药品（药房无伪劣、过期药品和保健品，不含保健药品），各科室无私自进药，严格执行处方、非处方和麻醉药品的管理制度。

（四）坚持“明明白白看病”，倡导文明服务，构建和谐医患关系。

1、医院要坚持不懈的做到“明明白白看病”。继续做到使患者五个明白：明白看病医疗费用和药费用到什么地方，明白确诊何病，明 白应做什么检查，明白治疗疾病方法，明白影响病情转化应注意的事项。

2、继续做到让患者五个知道：知道应遵守的医院诊疗秩序和规章制度，适应应尊重医护人员哪些诊治权，知道进行特殊检查和手术应该履行的手续，知道治疗疾病的诊治项目和药品费用价格，知道发生医疗纠纷应当依法解决的程序。

3、改进服务流程，改善就诊环境，方便病人就医。注重人性化服务，为病人提供方便、快捷、清洁、舒适、温馨、私密性良好的就诊环境和便民服务措施。

4、提高服务意识，改善服务态度，增进医患沟通，转变服务作风，注重诚信服务，构建和谐的医患关系，为病人提供温馨、细心、爱心、耐心的服务。

5、必须严格遵守《全国百姓放心示范医院诚信服务二十条》。

（五）加强财务管理、依法规范经济活动，完善经济核算与分配办法，提高经济管理水平，控制医疗成本，降低医药费用。

1、医院财务坚持“统一领导、集中管理”的原则，一切财务收支活动必须纳入财务部门统一管理。严禁医院的部门、科室设立账外账、“小金库”。

2、建立规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，重大项目集体讨论后按规定程序报批，分清级次，责任到人。

3、加强药品、材料、设备等物资的管理，严格实行医院内部成本核算制度，加强管理、堵塞漏洞，努力降低医疗服务成本和药品、材料消耗。

4、完善收入分配办法，既要打破平均主义，又要防止收入过分悬殊。严禁将医疗服务收入直接与个人收入挂钩，严禁科室承包。

5、坚决杜绝医药购销中商业贿赂行为。

（六）严格医药费用管理，杜绝不合理收费。

1、严格执行国家药品价格政策和医疗服务收费标准，严格执行药品收支两条线。禁止在国家规定之外擅自设立新的收费项目，严禁分解项目、比照项目收费和重复收费。

2、向社会公开收费项目和标准。完善价格公示制、查询制、费用清单制，提高收费透明度。及时向患者提供费用查询服务，及时处理患者对违规收费的投诉。

3、主动接受社会和病人对医疗费用的监督，减少医疗收费投诉。

4、及时向社会公示医疗机构的单病种费用、单病种平均住院日。

（七）大力弘扬白求恩精神，加强职业道德和行业作风建设，树立良好医德医风，发扬救死扶伤，治病救人的优良传统。

1、树立全心全意为人民服务的宗旨，在工作中坚持发扬救死扶伤的人道主义精神，并在医务人员中开展评优、学习活动。

2、加强医德医风教育和制度教育，树立忠于职守、爱岗敬业、乐于奉献、文明行医的卫生行业新风尚，并与执业医师考核、护士执业证书再次注册相结合。

3、严禁医务人员收受、索要病人及其家属的“红包”和其他馈赠；严禁医务人员接受医疗设备、医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或个人以各种名义给予的回扣、提成和其他不正当利益。

4、严禁对药品、仪器检查、化验报告及其他特殊检查等实行“开单提成”等办法，严禁医院向科室或个人下达创收指标。

5、严禁医疗机构使用回扣、提成及其他不正当手段从其它医疗机构招揽病人。

6、严禁发布虚假医疗广告误导患者，欺骗群众。

（八）创建绿色医疗环境，达到五化标准，加强医院现代化基础建设。

1、医院环境优美化

（1）占地面积1500平方米以上的医院庭院整体绿化面积≥ 30%；占地面积1500平方米以下的医院绿化面积可分块累计相加，但不得少于20%。绿化应具有园林整体性与艺术性相结合的美感；

（2）、绿化提倡以树、草坪为主，禁忌种植含有对人体产生强烈致敏源的花木和52种含有Epsteln-Barr病毒早期抗原诱导物促癌物质的花木；

（3）、医院、病房色彩，医护人员服装色彩人文化，提倡以暖色调为主；（4）、医院内标识牌应指示明确、整体划

一、美观大方；（5）、提倡医院主环境播放背景音乐。

2、医院室内洁净化

（1）、为防止院内空气交叉感染和其它有害物质污染，院内各诊室、病房应做到空气清新，无异味，门诊、急诊、输液、注射室除空调系统外应具备与其面积相匹配的换气和灭菌、除味设备，每平米菌落数应达到国家有关规定的标准；

（2）、ICU、CCU应以零污染为控制目标，除以上标准外，空气净化洁净度应达到10万级以上标准；手术室、病房等其它医疗科室空气环境、质量、消毒应达到国家规定的医院病房空气消毒标准；手术室ICU、CCU的改扩建及有关技术指标应以2002年建设部、卫生部颁发的洁净手术部建筑规范为依据。

（3）、院内全部厕所（卫生间）实现无异味化，厕所冲水阀应设有为患者、残疾人服务的设施；

（4）2003年以后新建、改造病房的装修、装饰材料应使用无味、无毒、无害的环保型材料。

3、医院患者饮食绿色化

（1）、医院患者食堂为患者的正常配膳和营养配膳中的米、面、食用油和主要蔬菜应以绿色无公害食品为主；

（2）、医院应选择一个由县级以上或国家绿色食品中心授予或推荐的绿色粮、油或蔬菜生产基地作为医院患者饮食相对固定的供应渠道，或选择若干个荣获国家绿色食品标志的主、副食品牌食品为患者 的主要饮食来源，并公布于患者。

4、医疗污水污物无害化

（1）、医院应具备专门对医疗废物粉碎、消毒的处理办法；病区及处置室应有专用污物桶分类收集患者的医疗和生活垃圾，由专人进行密闭式消毒处理；

（2）、对一次性医疗用品应严格执行国家药品监督管理局2002年5月20日发布的《关于进一步加强医疗机构一次性使用医疗器械监督管理工作的通知》的标准；

（3）、污水处理应达到国家规定的排放标准；（4）、杜绝由医疗污水、污物发生的再传染和再污染。

5、医疗设施管理安全化

（1）、门诊、急诊应设残疾人无障碍通道；

（2）、医疗设备安全使用、维修制度措施落实到位，杜绝因医疗设施不安全而导致的医疗事故；

（3）、医院防火、防盗、防病人意外制度落实到位；（4）、认真实施各地公安部门制定的医院安全防范有关标准。

中国医院协会

推荐百姓放心医院活动办公室

2006年3月

第三篇：百姓放心医院第三周期汇报材料

百姓放心医院第三周期汇报材料

尊敬的各位专家、各位领导：

首先我向各位专家把我所的基本情况做个简单介绍。平罗县妇幼保健所为国家二级甲等妇幼保健所，全国爱婴医院、全国百姓放心医院。是一所集妇科、产科、儿科、妇幼保健、婚前医学检查、计划生育技术服务为一体的综合性服务机构。主要承担全县孕产妇系统管理、儿童系统管理、妇女病普查普治、妇幼卫生“三项监测”工作、儿童疾病管理、“降消”项目工作、免费婚前检查工作、妇产科及儿科疾病诊治等工作。同时承担多项国家重大公共卫生项目。

平罗县妇幼保健所设有十一个科室，主要科室有住院部、门诊部、保健科、功能科、检验科、医教科等科室。住院部设置床位为30张，每年收治人数1200人次左右。门诊部每年门诊人次为4万人次。目前共有职工73人，80%以上为专业技术人员，副主任医师以上职称12人，中级职称26人。目前主要的设备为飞利浦彩超，全自动生化分析仪，微量元素测定仪，飞利浦胎心监护仪，妇科臭氧治疗仪，光谱治疗仪等设备。主要开展的临床业务是住院分娩，剖宫产，妇科常见疾病的诊断和治疗，计划生育手术等。

围绕示范医院动态管理第三周期主题，我们紧扣一个目标、两个提高、三个重点、四个减少和五个评价的要求，积极开展各项工作。

一、领导重视，认真组织、贯彻落实

为加强对创建工作的领导，确保创建“活动”的顺利开展，并达 到“活动”的预期目标，扎扎实实抓好医院各项工作，所里多次召开办公会，专门研究创建“活动”实施办法，并成立“活动”领导小组。所长王久林任领导小组组长，业务副组长王宁馨任副组长。医教科、各临床科室负责人为成员，下设创建“活动”办公室。办公室主任负责制定方案，组织相关人员学习《考核细则》，并分解任务到各部门，指定专人负责，以便明确责任。领导小组成员定期或不定期的下科室进行检查，特别是各项工作的落实情况，认真把关，督促整改。为创建“活动”的顺利开展起到了重要作用。

二、强化管理、夯实基础

1、抓核心制度的落实，促进医疗质量的提高。完善的工作制度是做好医院各项工作的重要保证，医院按照《CHA患者安全目标》的实施方案和评分标准，从源头入手，从基础抓起，加大力度落实13项医疗核心制度。出台了手术室与病房管理流程和交接规范、产房与病房之间的管理流程和交接规范、《手术查对制度》、《三查十对制度》、《术前患者沟通制度》、《术前患者确认制度》、《毒麻药品管理制度》等十多项规章制度，一系列医疗质量与安全等核心内容得到规范，形成了一套较为完善的质量监控体系。

2、从加强医疗安全管理入手，强化基本技能考核。抓三基技能训练，促进医技水平提高。医教科每月组织两次专业技术人员业务学习，各科室每月组织两次业务学习，每月组织一项技能操作培训与考试，8月份还组织了一次三基理论与操作技能知识竞赛活动，按照《病历书写规范》要求，组织全体医生参加病历书写培训，反复多次强化 训练，规范病历和处方书写。医教科不定期抽查病历书写质量和实行处方点评制度，发现问题及时整改。结合临床工作实际，针对医技科室的工作特点，建立“危急值”报告制度，医技辅助科室在检测中发现危急数值，立即与患者所在科室联系，双方做好登记，给予紧急处置，为急危重患者增加医疗安全防护措施，减少医疗纠纷发生。通过有计划的培训、检查，病历、处方书写质量有了一定程度的提高。在基本技能操作方面，制定《专业技术人员技能操作培训与考试计划》，按照《专业技术人员技能操作培训与考试计划》要求，每月一个主题进行考核，医院还对全所医师进行了急救知识和技能的培训，提高急诊抢救成功率，调动了广大医务人员学习业务的积极性，提高了操作技能。

3、严抓护理安全管理，提高护理质量。医院在抓医疗质量的同时，严抓护理安全管理，提高护理质量。根据CHA患者安全目标的要求，建立健全了各项护理工作制度，使各项工作有章可循。同时积极加强护理质量监控，提高专业护理水平和队伍综合素质，护士长每周进行大查房和工作例会，发现问题及时解决，及时防范，使护理更趋科学化、专业化。完善了质量考核标准，加强夜间及节假日等薄弱时间段的检查，确保护理质量监督的经常性。

为确保患者安全目标的落实，医院还将各临床科室的科主任确定为科室安全目标的第一责任人，医院定期召开科主任、护士长工作会议，要求科室负责人严把科内医疗质量、手术质量、护理质量、病历书写质量、各种检查、检验质量等质量关口，明确工作程序、内容、时限、要求，做到了操作有标准，行为有规范，考核有细则，一系列措施的出台，进一步规范了医院的医疗服务行为，提高了医疗服务质量，实现了管理与临床医疗质量的“无缝”连接。近年来，医院无重大医疗差错及事故发生，继续保持了几年来医疗安全生产的良好态势。、在服务质量的考核上，所里成立考核领导小组，每季度对各科室进行一次全面检查考核，对医疗质量的方方面面，进行督促检查，严格按操作规程办事。近年来满意度逐年上升。

5、加强医院感染管理

医院感染管理组织机构健全、感染管理制度完善，特别是医院感染病例监测、耐药菌监测，加强了重点部门、重点部位、重点环节的监测与管理工作，提高了医疗质量，确保了患者安全。严格执行手卫生规范，定期进行手卫生规范培训与考核。

工作实践告诉我们，开展百姓放心示范医院动态管理活动，是医疗行业学习实践科学发展观，确保医疗事业健康持续发展的一项重大举措，是探索新时期强化医院管理，促进医院科学化规范化、标准化建设的机遇。活动的开展，不进加强了医院的内涵建设，规范了职业行为，提升了服务水平，重塑了医务人员的形象，提高了百姓的满意度，有力促进了医院管理年活动的深入开展，推动了妇幼保健各项事业又好又快发展。

第四篇：百姓放心示范医院专题片文稿

欢快的音乐，热烈的庆典，十一月的北京人民大会堂，再一次被装点的分外耀眼。在这个庄严而神圣的殿堂，第一次响起了一个名字——鄄城县人民医院。从此，这个名字也第一次被载入全国百姓放心示范医院的名册里。今天，让我们翻开这个名册，再一次解读这个名字背后所发生的故事吧。

那还是在2002的春天，由全国人大指导，全国政协监督，中华医院管理

学会在全国会员医院中发起的第二批创建全国百姓示范医院的活动，鄄城县人民医院的领导敏锐的感觉到，这是一次加强医院自律，改善服务态度，提高服务质量，增强医患关系，树立良好形象的难得机遇。于是，在全市第一个，目前也是唯一一个报名参加了创建活动。创建之初，医院领导班子深切感受到：就咱们这个穷乡僻壤的县级医院，与全国百姓示范医院的标准和要求，还有很远。但是，既然选择了挑战，就不容有丝毫的懈怠和畏难。相反，只有有了压力，才有动力，有了目标，才有努力的方向。

说了算，定了干。医院成立了创建活动领导小组，设立了创建办公室，加强宣传。在第一主题“明明白白看病”活动中，以（让患者明白医疗费用和药费用到什么地方；明白确诊何病；明白应做什么检查；明白治疗疾病的方法；明白病情转化应注意的事项。知道应遵守的诊疗秩序和规章制度；知道应尊重医护人员哪些诊治权；知道特殊检查和手术应履行的手续；知道治疗疾病的诊治项目和药品费用价格；知道发生医疗纠纷应当依法解决的程序）“五个明白、五个知道”为主线，先后加强了急诊急救绿色通道建设，增加了“120”车辆，增配了抢救设备，实行了门诊导医，病人选医生，充实了专家门诊，安装大屏幕电子显示屏，对各种收费价格进行公开。在病房，实行住院费用“一日清单”制，送药到病床，免费提供开水，取消了各种开单提成，大力治理收受红包、拿回扣、开大方、滥检查等行为。他们不但让患者明白，更要让患者得实惠。先后对9种手术实行了最高限价，18次降低药品价格，药品收入由以往占全院收入的53％，下降到41％，下降12个百分点，向患者让利500余万元，切实减轻了患者负担。在创建“医疗优质高效”活动中，实行了病人选医生，首诊医生负责制，重点抓了病历书写质量、整体化护理工作，修订了全院治疗常规和治疗标准，加强了医疗事故与纠纷的防范。采取多措施并举，加快人才培养。对低年资医务人员，重点抓好“三级、三严”训练，并积极开展了住院医师规范化培训工作；对中级职称人员，重点进行专业培训，突出专业特色；对高级专业技术人员，重点面向高科技领域，开展高新技术项目。同时，抓住学科带头人和中青年技术骨干这个重点，对他们采取倾斜政策，分批分期到省级医院进修深造。几年来，已有60余人次被派往北京、上海、济南等上级医院进修学习。医院还经常举办院内培训班及各种学术讲座，坚持教学查房、手术示范、病例讨论等好的教学形式，开展知识竞赛、技术比武、读书报告会等活动，促进医务人员理论和技术水平的提高。严格落实三级医师负责制、术前术后讨论制、疑难危重病例讨论制、首诊医师负责制，加强医疗文书的内涵建设，使首诊确诊率、门诊三级确诊率保持在较高水平。在全院积极推行系统化整体护理，加强院内感染控制，严把临床用药安全。走出了一条“院有重点，科有特色，人有专长”的路子。先后在全县率先开展了急性心肌梗塞榕栓治疗、脑出血微创治疗，甲状腺癌根除、乳腺癌根治、胰十二指肠切除、肺叶切除、巨型肝癌切除、颅脑肿瘤摘除、巨大肾盂肾癌、输尿管全长及膀胱部分切除术，纵隔巨大脂肪瘤切除术，新式剖宫产，介入放射治疗肿瘤等新技术、新项目100余项，有些已达到省、市级先进水平。高的医疗质量，服务是前提，技术是关键，设备是保障。医院投资2000余万元，购置了美国ge双排螺旋ct、数字胃肠机，德国西门子彩超，美国贝克曼生化仪，美国柯达成像系统，日本奥林巴斯电子胃镜，德国系列腔镜等百万元以上设备6件，万元以上设备100余件，使医疗质量的迅速提高如虎添翼。在创建“绿色医疗环境”活动中，围绕环境优美、室内整洁、服务洁净、绿色饮食、污水无害“五化”要求，建起了一流的重症监护病房，改造了手术室、产科病房，更新购置了污水处理设备，新建了综合服务楼，建成了洁净卫生的餐厅，餐厅厨房全部用汽化油、蒸汽做饭，确保餐厅内无烟、无异味、无灰尘，粮油菜定点供应，做到绿色无公害。对医院环境进行了绿化美化，为所有的诊室、病房、办公室安装了空调、电话，为病房安装了有线电视。使一个百姓放心、社会认可、患者信赖的现代医院初具规模。

3年时间，弹指一挥间。3年时间，她在县医院的发展历程中，只是短短的一段，但她所蕴育的价值，无疑是县医院50几年来最亮的一个点。医院门诊量、出院人次、业务收入年均以33％、28％、20％的速度增长，资产3年翻一番。先后获得省级“文明单位”、“卫生工作先进单位”、“廉政建设先进单位”、“消费者信得过单位”、“富民兴鲁劳动奖

第五篇：打造百姓放心的示范医院

打造百姓放心的示范医院

2009年在市委、市政府、市卫生局和上级有关部门的正确领导下，我院紧紧围绕年初制定的“解放思想，坚定信心；求真务实，创新服务；抢抓机遇，促进发展”的工作思路和目标，以医院管理年活动、医疗质量万里行活动、“平安医院”创建、百姓放心示范医院第二周期动态管理、医院内涵建设工程、推行优质服务保障医疗安全竞赛等活动为载体，不断加强医院管理，保障医疗质量和安全，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。通过全院职工的共同努力，我院各项工作稳步推进，取得了令人欣喜的成绩。全年门诊人次达到93503人次，比去年同期增长8.3%；出院人次为8511人次，同比增长25.3%；住院手术1559人次，同比增长4.2%；病床使用率93.7%，同比增长3.2%；业务收入3123万元，同比增长23%；药占比为40.3%。一年来，我们主要做了以下几方面工作：

一、广泛开展多层次、多形式的医疗质量和医疗安全教育，突出重点，持续改进，不断提高医疗质量。

1、抓核心制度的落实。核心制度是确保医疗质量和医疗安全的关键，我院按照等级医院标准，共制定了14项核心制度。为了规范诊疗行为，把核心制度落到实处，我们一是结合实际工作专门制定了核心制度考核评分标准，使每一条标准都细化、量化，具有可操作性，并印制成书，全院人手一册。二是坚持各类查房，并且院领导亲自带领。通过查 房了解医疗环节中的隐患，及时发现问题，果断解决问题。三是加大督查力度，不同阶段确定重点内容，力求工作取得实效。在1—2月调整了质量控制委员会与质控小组，健全质控体系；3—4月重点抓三级医师查房；

5、6月份抓病例讨论落实；

7、8月份重点抓输血、院感；

9、10月份进行了三基知识和医院管理知识竞赛、安全生产检查改进；

11、12月进行了医患告知规范评价与临床应用技术梳理审核。四是明确责任，奖惩兑现。修改完善各岗位人员职责和工作流程，对核心制度落实不到位的除在质控会上通报外并严格绩效挂钩。

2、抓病历书写质量。病历能够反映我们的内涵质量和诊疗水平，因此，我们坚持把病历书写作为一个重点来抓。一是加强病历督查，由职能科室按照规范要求定期检查，发现问题，通报全院，并责令限期整改到位。今年共督查运行病历20次，561份；集中考核归档病历3次，119份。二是严格制度落实与处罚。今年加大处罚力度，对没有执业资格不按规定书写的一份扣除相关人员一百元，并诫勉谈话；不及时上交病历的，除通报全院，也按一份一百元进行处罚。三是对存在问题重点纠正。针对一些最容易犯的错误，在质控会上通报，不允许同一错误连续发生，并通过培训、强化教育等办法，提高人员素质。这些措施，有效促进了病历质量的提高。

3、抓“三基”培训考核。为了提高医务人员自身的技术素质，我们开展了医疗、医技人员洗手法、心肺复苏技术操作考核，医疗、医技、护理、行政后勤人员三基知识闭卷考试，医疗、医技、护理人员三基知识竞赛等一系列活动，在院内掀起了三基知识学习热潮，极大的提高了医务人员的三基知识水平。在市卫生局5.12护士节护理操作技能竞赛活动中，我院两名护士分别获得了第一名、第二名的好成绩。

4、抓院、科两级质控规范。一是结合工作实际，对质 量控制的八大委员会进行了补充调整，并规范各委员会活动，按要求定期召开质控专题分析会。二是补充完善工作制度，制定了《规范科室质控活动管理规定》、《抗生素分级分线审批制度》、《医疗技术临床应用管理规定》、《实习进修生管理流程》，使各项工作有章可循。三是坚持实施全面质量控制考核，每月由职能部门对科室工作综合考核，汇总、分析结果在《质控简报》通报，并作为年终评优的依据。以上举措，使院内质控工作得到了进一步的规范。

5、抓患者安全目标落实。我们制定了重大事件及医疗纠纷防范处臵预案，加大警示教育和医疗安全教育力度，邀请院外专家来我院就安全管理讲课4次，院内质量、安全培训15次，涉及26个内容，全院明确“安全是一，其他是零”的意识，树立安全就在每一个岗位的理念。其次，大力开展对医疗纠纷的讨论，定期对国内医疗纠纷的典型案例进行全员讨论分析，对院内医疗纠纷做到一月一通报，院长、分管院长在全院大会上就几年来发生的医疗纠纷进行分析解剖，分析在医疗、护理、医技发生的比例，分析发生的环节和部门，对照核心制度和技术规范、法律法规进行排查，查找存在的问题，强调规范诊疗的重要性。同时，我们将医疗纠纷的发生与职称晋升、评优评先、提拔任用、奖金分配等挂钩，对重点科室重点强化，进一步改变了医务人员的观念，变抱怨医疗环境为检点自己的医疗行为。

6、抓在职教育，提高人员素质，促进技术项目的开展。首先，我们狠抓继续医学教育不放松，全年有294人参加继续医学教育，289人考核合格，合格率95.1%。二是外请5位专家，做了8个题目的业务讲座，内容包括：“眼与全身疾病”、“医院感染管理控制”、“医疗纠纷的防范”、“如何当好科主任”、“医学人才的成长”、“临床营养应用与进展”、“影像学新进展”、“临床优选应用”等。三是“送出去”9人长期进修，参加各级各类短期培训229人次。通过上述工作，有效促进了院内新技术、新项目的开展。据统计年内开展新技术项目23项。

二、强化医疗技术临床应用管理，落实处方点评制度，做到合理检查，合理治疗、合理用药。

1、规范管理，落实《医疗技术临床应用管理办法》。一是在“医疗质量万里行活动”再动员会上对相关内容进行了培训，出台了《关于建立本院第一类医疗技术项目目录及技术项目审核的实施意见》，制订了“医疗技术临床应用管理规定”、“医疗技术损害处臵预案”、“医疗技术风险预警机制处理程序”；二是各科室根据我院《医疗机构执业许可证》审批的诊疗科目，梳理现在本科开展的医疗技术项目，由职能科室核实，经医疗技术审核领导小组审核，初步确定了我院现已开展的490项技术项目，建立了我院第一类医疗技术目录。三是根据手术分级管理制度，严格手术分级标准和手术权限，相关职能科室认真督查，保证了此项制度落实到位，确保了医疗质量和医疗安全。

2、狠抓合理用药，落实处方点评制度。每月由门诊部牵头，组织部分医师、药师进行处方评价，对不合格处方、不合理用药和超常处方进行公布、点评，并对连续3次不合格的医师，采取停止处方权、培训学习、扣发工资等行政处罚措施；对使用量过大、有不合理使用现象的药品，实行停止购进和限制购进，有效遏制了不合理用药行为。另外，严格落实《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题通知》，举行了“围手术期抗菌药物合理使用”培训，制定了《抗菌药物合理使用评价标准》、《抗菌药物分级目录》等，组织专家对临床使用抗菌药物进行综合评价，指导临床合理用药，使抗菌药物合理使用率不断提高。

3、加强药物不良反应报告，建立临床药师制度。临床药师走出药房深入临床科室，参与用药指导，书写药历，监测收集药品不良反应，通过分析、汇总、反馈，促进临床合理用药。

4、完善实验室生物安全、质量控制和管理，强化危急值报告。根据《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《人间传染的高致病性病原微生物实验室和实验室活动生物安全审批管理办法》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定，完善检验科制度、培训、设施、防护、生物危险性评估及处理流程，保证检验科实验室生物安全防护无事故，检验科连续多年参加省上组织的实验室评价，各项检测全部合格。积极开展危急值报告和病原微生物监测，全年共报告171例，为指导急危重症患者救治发挥了重要作用，病原微生物监测，连续三年呈现50%的增长，0九年又开始对耐药菌进行监测。

5、加强输血管理。通过输血委员会活动完善输血制度，纠正输血环节中的隐患，如以前有时候让病人取血，还有输血适应症不合格等问题，现已逐渐规范，输血适应症达到等级医院标准。

三、规范护理管理，提高服务质量，使护理工作再上新水平。

1、强化护理基础理论培训，提高“三基”水平。新的护理管理条例下发后，护理部把三基知识作为重点，组织院内讲座10余次，参加院外培训10次，共27人次参加院外短期培训，组织三基理论考试4次，并不定期到科室进行技术操作抽考，给每位护士购买了一本新三基知识书，在全院形成了学技术、比理论的浓厚学习氛围。

2、开展“病区管理流动红旗”评比活动，提高病区管理水平。从四月份开始，为改善病区管理现状，我们开展了“病区管理流动红旗”评比活动，制定实施方案和评比标准，每月三至四次抽调护士长按照有关标准进行检查，每月评选一个病区悬挂流动红旗，给被评为“流动红旗”科室的护士长奖励100元，并在年终评比中占一定的分值。院方还专门制定了治疗室、办公室、值班室物品摆放格局，根据不同病区，画出图形，并现场指导，通过这些措施使病区环境和病区管理明显改观。

3、开展“护理服务之星”评选活动。我们采取住院患者、护士长、医生共同评选，并结合工作质量、数量指标综合确定的办法，保证评出来的“服务之星”工作强、素质高，全年共有86人次护士被评为月“服务之星”，16人被评为科室“服务之星”，5人被评为院级“服务之星”。

4、送出去考察学习，开拓视野，拓宽思路。为了提高护士长的管理水平和管理能力，在院内培训、专题讲座的基础上，六月份，我们组织全院20名护士长赴省儿童医院、武警医院进行了参观学习，参观结束后，护士长人人写心得、谈体会，大家都感觉到从中获益颇深，为提高护理管理水平打下了基础。

四、加强医院感染管理和相关技术规范的培训，强化对重点部门、重点环节的医院感染控制工作，有效预防和控制医院感染。

首先，我们定期举办医院感染知识培训，举行了《医院感染管理办法》、《医疗废物管理》、《消毒管理办法》及洗手法、外科手消毒法、甲型H1N1流感医院感染防控等内容的培训和考核。其次，我们通过加强卫生环境监测，对血液透析室、胃镜室、新生儿室、手术室重点管理，加强耐药菌的监测报告及消毒隔离措施，加强医院感染病例监测等一系列措施，使医院感染控制工作落到了实处。全院医院感染病例发病控制在1.2—1.5%，全年无医院感染暴发事件，医院感染漏报率控制在10%以下。另外，针对甲型H1N1流感疫情，我院专门成立医疗救治领导小组，调配人员、设施、设备积极应对，发热门诊保持24小时联系畅通，先后三次组织学习诊疗方案、防护标准，共排查发热病人200余人次，并成功救治一些不明原因危重型肺炎患者，圆满完成了上阶段的防控任务。手足口病防控上，我院坚持日报告制，今年共排查300余例，确诊治疗38例。

五、转变服务理念，优化服务流程，加大医疗安全的硬件设施和医疗设备投入。

1、加强思想教育，深化医德医风建设。坚持社会主义核心价值观的教育，在院内开展了学习贯彻十七届四中全会活动，组织大家学习了十七届四中全会相关内容以及“2009年卫生工作会议”、“中国中医药工作会议”、“全国卫生系统纪检监督纠风工作会议”等等会议精神，以及《健康报》刊载的“临床决策的关键点：伦理与职责”、“医生应具备的核心能力”、“质量、安全、服务，是医政工作的核心”、“右腿骨折，左腿手术”、“左右不分的离奇医疗事故”等多篇文章，引导职工牢固树立全心全意为人民服务的宗旨意识，干好本职工作。

2、院内开展系列活动，提高服务水平。在院内开展了“注重细节，优化流程，提供温馨的人性化服务”活动，各科室从改善服务流程、服务环境、服务设施、服务态度、投诉处理机制等细节做起，处处体现人性化关怀和“以病人为中心”的理念。为了树立医务人员新形象，提高服务质量，我们在全院开展学说普通话、讲文明用语活动，8月份聘请专业人员进行了专题讲座，11、12月举办了普通话竞赛的预赛和决赛，从而进一步提高了医护形象和素质。

3、实施院务公开，加强民主管理。按照我院的《院务公开实施意见》，对要求公开的内容全面公开，由工会及院办、医务科、护理部、信息科、门诊部、财务科、医保科、药剂科等科室，分工负责，具体实施，通过院内各种简报、公开栏、中层干部会、职代会等形式及时公开工作动态和重要事项，确保院务公开落实到位。今年我院共印发《医苑》44期，《质控简报》16期，《信息简报》12期，《护理园地》11期，《医院感染管理通讯》4期，《药讯》5期，召开职代会一次，较好的维护了职工的知情权和监督权。对群众关心的收费、办事等重点、热点内容，我们予以重点加强。坚持收费标准、常用药品价格公开上墙及发放每日清单的做法，在门诊显示屏滚动播出相关费用信息，并及时更新内容，在三楼大厅设立电子触摸屏，方便患者进行住院费用的查询，在行政办公区上墙公示复印病历、办理体检、开诊断证明等流程，让群众来院办事一目了然。对院内一些重要活动，我们通过报纸、电视台、网站等新闻媒体向社会予以公开，全年我院工作被《河津风采》报道16次，河津电视台报道20次，“运城青年在线”报道4次，《健康生活报》报道9次，《黄河晨报》报道1次，《山西日报》报道1次。

4、开展便民服务活动，对贫困人群实行医药费用减免，进行健康教育宣传，提高群众防病意识和能力。我院积极参加市卫生局承办的《走进健康》电视栏目，按要求指派专家上栏目，进行常见病、多发病防病治病知识宣教。同时在院内采用科室健康教育专栏及发放门诊、住院健康教育处方，床头宣教等形式开展健康教育，全年发放健康教育传单的内容有：甲型H1N1流感、手足口病、控烟宣教单、高血压、冠心病、乙肝、乙脑、糖尿病等。医疗费用减免方面，我院被市总工会确定为工会会员和贫困人群费用减免定点单位，全年共减免25人次，减免金额23836元。血液透析减免520人次，减免费用52000元，120救护车免费出车1273次，接诊病人1089人次，免除接诊费用38000余元。药品院内再行议价，299个品规常用药品在省挂网药品价格基础上平均降幅7.8%，年可让利患者76万余元。

5、积极完成卫生支农任务，鼓励医务人员下乡支农。全年我院医务人员共下乡761人次，带教381人次，做手术120例，诊治病人3277人次。部分党员干部和医疗专家还到新兴村义诊一次，诊察患者78人次，发放健康教育资料100余份。

6、加强新农合与城镇医保管理，服务好参合、参保病人。通过强化管理，目录外用药明显下降，实际补偿比例明显提高。新农合共结算住院病人4740人次，总医药费用1298.29万元，发放补助662.23万元；城镇医保办理住院病人520人次、转院368人次、大额慢性病250人次，其他保险302人次。我院还申报了工伤保险定点医院，并被确定为定点单位，开始了农村孕产妇系统管理项目补助。

7、增加投入，改善安全硬件设施。投资7万余元对全院室外供排水管网及蒸汽管道进行了改造；投资6万余元，先后更新消防灭火器65个，消防通道指示牌100个，应急灯50个，消防水带2条；购臵了120救护车一辆，血液透析仪2台，新病床190张及监护仪等医疗设备。全年用于改善基础设施和医疗设备共计100余万元，极大改善了群众的就医条件。

8、积极筹备，为医院整体搬迁做好前期准备。年初，市政府确定我院整体搬迁为重点工程后，我们积极筹备，为医院搬迁新址做前期准备。4月20日，我们召开了医院整体搬迁征求意见会；6月14-23日，先后对8家设计单位、5家医院进行了考察。目前，前期工作已完成了立项审批、床位增编批复、土地批复，在网上发布了设计招标公告，环境评价已经通过。新院批准规模为床位480张，占地133304平米（200亩），建筑面积50000平米，总投资8300万元。待省发改委国家投资下拨后，即可开工兴建。

9、完成了《河津市人民医院志》的出版工作。为了展现60年来的工作成就，传承历史，发扬传统，开创卫生事业更加美好的未来，我院于2006年2月启动了《院志》资料征集、编写工作，历经3年时间，今年正式出版问世。期间，“院志办”先后发出数以百计的资料征集函和补充资料征集函，拜访调查了历届院级领导和已经离休、退休、调离的同志或其子女亲属200多人次，查阅各种档案资料200余万字，复印拍照了有一定参考价值的史料60余份，收集历史照片200余张，初稿形成后，又进行了5次大面积的征求意见。成书后的《院志》较为客观、翔实地记录了我院建院以来的工作情况，具有很强的阅读、参考价值，将对我院文化建设起到积极的促进作用。

虽然一年来的工作取得了较好成绩，实现了社会效益和经济效益的双赢，但仍不可避免的存在一些不足和缺陷，需要我们在今后的工作中不断地加以解决和改进。新的一年里，我院将以党的十七大和十七届四中全会精神为指针，进一步深入贯彻落实科学发展观，以更加饱满的精神状态和工作热情投身于医疗卫生工作，我们的基本工作思路是：“以人为本，和谐进取；规范行为，强化基础；突出特色，优化服务；持续改进，保障安全”，重点做好等级医院评审、医疗卫生体制改革试点、人事分配制度改革，以及医院整体搬迁工程前期准备等工作，力争医院管理水平再上台阶，医疗服务质量有新的突破，为保证全市人民身体健康和促进河津经济、社会发展做出新的贡献。