第一篇：持续质量改进在降低气管插管非计划性拔管率中的应用
持续质量改进在降低气管插管非计划性拔管率中的应
用
摘要：目的：探讨持续质量改进在降低非计划性拔管率中的作用。
方法：围绕ICU气管插管病人非计划性拔管发生率高存在的问题，分析查找原因，成立CQI小组，制定改进措施，实施效果评价。
结果：持续质量改进后患者非计划性拔管较改进前显著降低（P<0.05）。
结论：CQI的应用明显降低了非计划性拔管的发生率，提高了医疗护理质量，从而保证了护理安全。
关键词：气管插管非计划性拔管持续质量改进
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.05.180
【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2014）05-0116-02
非计划性拔管（unplanned extubation，UEX）是指不符合拔管指征或未经医务人员许可患者将气管插管拔除，也包括医务人员操作不当所致拔管[1]。发生UEX的患者有可能由于过早拔管而终止其所需要的机械通气支持，使病情恶化甚至死亡。持续质量改进（continuous quality improvement，CQI）是质量管理体系中得一个重要原则，它强调在提高产品质量的同时，更注重过程管理和环节管理的控制。我科针对2012年6～12月UEX发生率13.3%较高，存在很大安全隐患。自2013年3～10月用持续质量改进的方法对气管插管病人进行管理，取得了满意的效果，现报告如下：
1一般资料
某二甲医院重症医学科2012年6-12月及2013年3-10月所有机械通气患者171例为研究对象，其中2012年6-12月的患者作为对照组（90例）、2013年3-10月的患者作为实验组（81例）。
2方法
2.1成立CQI小组。CQI小组由本科护士长任组长，本科全体护理人员为组员。围绕ICU气管插管病人非计划性拔管发生率高存在的问题，分析查找原因，制定改进措施，实施效果评价统计学处理
2.2实验所得数据即实施CQI前、后非计划性拔管数，采用SPSS13.0医学统计软件对进行分析，组间比较采用X2检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。
3结果
实施CQI前非计划性拔管率为13.3%，实施CQI后为 3.7%，0.01
4讨论
4.1集体开会讨论实施CQI前12例患者非计划性拔管的原因。
4.1.1患者方面：①气管插管患者如镇静中断或者不足，气管插管对咽喉壁黏膜的刺激及局部的压迫、失音、无法吞咽等，造成患者不能耐受、烦躁而自行拔管。②患者对治疗失去信心，放弃治疗而设法自行拔除气管插管。
4.1.2导管因素：①导管气囊充气不足和气囊破裂是导管脱落的主要因素。②缺乏有效的导管固定。
4.1.3医疗护理不当意外拔管：①翻身、整理导管或搬运患者时，过度牵拉导致气管插管意外脱落。②进行口腔护理、吸痰等操作时，患者难以耐受，出现烦躁而自行拔管。③有研究显示43%的UEX发生在夜间，77%发生在护士不在床旁时[2]，与护理人员疲劳、责任心不强，出现意外拔管有关。
4.2改进措施。
4.2.1气管插管患者常出现焦虑、抑郁、恐惧、悲观、敌对等情绪，护士应开展心理护理和疾病相关知识宣教。对于意识清醒者，护士必须主动耐心、仔细地向患者解释气管插管的目的、作用及自行拔管的危害性，避免自行拔管，同时讲解插管后的不适表现，教会患者减少刺激及不适的方法，如深呼吸、勿用力咬管等。对于清醒且有表达需求的患者，采用图片写字等交流方式，并将手语引入到护理工作中。必要时采用音乐疗法，听广播及听音乐等转移患者注意力，缓解患者紧张情绪。
4.2.2适时的镇静与镇痛，减轻患者的不适，减少人机对抗，有利于提高通气治疗的效果，同时减轻患者焦虑、躁动甚至谵妄、改善睡眠。护士要准确及时用药，保证镇静效果而又不过量。
4.2.3合理有效的肢体约束 凡行机械通气的患者，无论是否使用镇静剂，都应适当采取保护性肢体约束。
4.2.4选择良好的固定方法和有效的气囊管理。气管插管由原来的交叉固定改为“一”字型绕颈固定。护理人员应每班检测并记录气囊的压力，气管插管的深度。
4.2.5医护人员加强学习有关导管护理操作的流程及注意事项。在搬运患者、翻身扣背、口腔护理、医生治疗及床边拍片时妥善固定气管插管，应2人甚至多人配合，指定1人负责气管插管，保持头颈部与气管导管活动的一致性，注意适当调节呼吸机管道，防止牵拉插管，损伤患者气道黏膜，牵拉严重者可致气管插管的脱出。
4.2.6加强责任心。护理人员加强巡视，气管插管采用高危导管红色标签，标签上注明名称，日期，刻度，以防护理人员粗心或者疲劳时操作不当剪断气囊连线而导致UEX的发生。
4.2.7加强有效的气道管理。进行气道温湿化，及时评估患者的通气效果，按需吸痰，做好肺部物理治疗，保持呼吸道通畅，防止痰痂堵管而致UEX。
4.2.8及时评估，掌握拔管时机。护理人员密切观察患者的生命体征、意识、自主呼吸是否有力、氧饱和度、血气分析结果，做好记录，及时反映病情，配合医生做好程序化脱机实验，符合拔管指征的及早拔管。
4.2.9合理安排人力资源。依照患者数量、患者病情，适时调整值班人数，加强对特殊时间、特殊患者的护理人员的投入，对有可能发生UEX的高危患者必要时增加看护人员，防止UEX的发生。
5小结
加强气管插管患者的管道安全是医院护理质量管理的重点，也是卫生部提出的患者十大安全目标的其中之一，气管插管患者发生UEX直接关系到患者的安全和有效治疗，一旦发生将延长住院天数、增加住院费用甚至危及生命，给患者及家属带来极大的身心痛苦，在患者法律观念和维权意识增强的今天，还有带来医疗纠纷的隐患[3]，所以在平时的护理工作中必须严防非计划性拔管。而用持续质量改进的方法对气管插管病人进行管理，可以降低气管插管病人的非计划性拔管率，使医疗护理质量得到提高，保证患者安全第一位的同时也保证了自己的人身安全。
参考文献
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[2]林蕾蕾，颜美琼.气管插管患者非计划性拔管的护理进展[J].上海护理，2008，8（5）：69-71
[3]庄一渝，袁莲凤.医护合作减低ICU气管插管非计划性拔管的发生率[J].护士进修杂志，2007，22（5）：417-419
第二篇：ICU患者气管插管非计划性拔管原因分析与护理对策
ICU患者气管插管非计划性拔管原因分析与护理对策
刘翠华
武警后勤学院附属医院呼吸与重症医学科
天津
300162
【摘要】目的：探索ICU患者气管插管非计划性的拔管的原因及护理措施。方法：对我科12例非计划性拔管患者的临床资料进行回顾性分析。结果：非计划性的拔管主要与患者不能耐受、缺乏有效的固定、未采取有效的肢体约束及护理治疗中操作不当等有关。结论：加强有效的护理干预措施可以降低ICU患者气管插管非计划性拔管率。【关键词】气管插管 非计划性的拔管 护理
气管插管非计划性拔管（Un planned Extubation,UEX）是指未经医护人员同意患者将插管自行拔出，或其它原因造成的插管脱落，又称意外拔管，是有创机械通气中较为常见的严重并发症之一，发生率5.4%~15.5%。意外拔管可造成气道损伤，病情加重，甚至呼吸停止而危及生命，导致医疗纠纷，因此研究气管插管的原因及护理对策有非常重要的临床意义。本文对我科ICU非计划性拔管患者的临床资料进行了总结分析,并提出预防对策,报道如下。
1、临床资料
2006年12月至2011年12月我科共有12例经口气管插管患者发生UEX,其中男10例,女2例。年龄23～90岁,平均62岁。意识清醒9例,昏迷3例。拔管后重插管8例,改用无创呼吸机2例,其余2例给予双腔鼻导管吸氧,无须机械通气。由于发现及时,经严密观察治疗,无一例死亡。
2、原因分析
2.1 患者因素：
1、使用有创呼吸机的患者都是危重症病人，他们的意识常常处于浅昏迷、模糊状态或者是手术麻醉期，常常会出现不同程度的躁动，对异常的刺激敏感性增强，加上置管后鼻腔或口腔有异物感存在，感到不适，加之导管对咽喉壁的局部刺激和压迫，致使患者难以忍受而自行拔管。
2、ICU是特殊的医疗环境、探视制度的限制，都可能造成患者紧张、躁动等情绪而导致不予配合治疗和护理，造成非计划性拔管的发生。
3、意识清醒的患者，由于长期插管，一时不能脱机而对治疗失去信心或是经济困难担心经济负担过重等造成非计划性拔管的发生。
2.2操作因素 护士在搬运患者、为患者吸痰、翻身、整理床单位、整理心电监护导线、为患者做口护等都有可能将导管牵拉出来。本文有2例发生。其中1例是护士为患者做口腔护[2]
[3]
[1]理时刮胡须将气囊刮破。另1例是为患者翻身时导管滑出。同时UEX夜间的发生率比日间高，有研究显示43%的UEX发生在夜间，77%的发生在护士不在床旁的时间。2.3导管因素
2.3.1气管插管的方式分为经口腔和经鼻腔两种，经口气管插管的UEX发生率明显高于经鼻气管插管。
2.3.2导管固定方式欠妥:目前临床上常规采用胶布交叉在两侧脸颊固定，但气管插管的导管固定胶布容易受温度和湿度的影响，使用时间过长，易被患者的汗液，口腔分泌物污染而失去粘性，松脱后未及时发现，引起固定不牢，以致患者活动时在较强外力作用下脱出。气管插管患者机械通气时，常由于呼吸机螺纹管缺乏缓冲长度，过于固定易牵拉气管插管导致管道脱出。
2.3.3导管气囊充气不足或破裂
3、护理对策
3.1当发生了UEX护士在通知医生的同时应立即到床旁，给患者吸痰保持呼吸道通畅，给氧疗必要时给予简易呼吸器辅助呼吸，备好抢救车、气管插管箱、床头放低头偏向一侧、胃肠减压、观察心电监护上的生命体征特别是血氧饱和度的变化、撤除床档，配合医生再次插管，根据病情应用药物，认真书写护理记录，半小时后采集血气分析，继续密切观察病情变化。如果患者给氧治疗后生命体征平稳，血氧饱合度在95%以上可以不必再次插管，密切观察半小时后采集血气分析，继续密切观察病情变化。事后当班人员主动向护士长、主任汇报，认真分析发生UEX的原因，做好妥善的护理对策，避免再次脱管的发生。
[4]3.2心理护理 分析患者插管的感受，关注他们的情感和体验，对于经口插管、听力障碍的患者，护士通过点头、写字等肢体语言进行沟通。还可添加非语言交流方法，使用辅助工具，如图片、画板和手势等与患者交流情感，允许患者表达内心情感和需求。此外，向清醒的患者解释插管使用呼吸机的目的、作用、意义、及必要性取得配合。关注和分析患者对置管的感受，可以帮助医护人员提供最佳的护理，减少不必要的插管和UEX相关的并发症。
3.3规范护理操作 严格遵守医疗及护理操作规程，制订导管滑脱应急预案，加强气道管理。为气管插管患者进行翻身、擦浴、吸痰、口腔护理时至少2人合作，保持头颈部与气管导管活动性一致，更换体位时先摆正头位再转动躯体，将气管插管与头部一起转动，动作不可过猛。机械通气患者，应先调节呼吸机管道支架到适当位置后，用手轻柔扶住患者头部和呼吸机管道再行翻身，以免管道松脱或者管道连接过紧以致导管自行脱出。在UEX高危时段提高警惕，增加巡视的次数，严防UEX的发生。
3.4 严格交接班,加强管道护理 做好班班交接，各班护士交接班时均要评估插管位置、外露刻度、固定情况并记录在护理记录单上。尤其要加强高龄病人、神志模糊病人的评估。气管插管更换胶布时应两人协作,注意导管外露刻度,防止插管插入过深或脱出。
3.5 妥善固定导管 采取气囊、胶布、寸带的三点固定法。气囊应每两小时监测一次，气囊压力维持在22-27mmHg之间。每天由两名责任护士做口腔护理重新更换胶布。更换的方法：首先选择黏性和韧性较好的两条40cm长、2cm宽的胶布将插管与牙垫作交叉固定，下唇与插管接触处垫小纱布，然后取一条60cm左右长的寸带从患者的颈部向上在下唇纱布处交叉打结，两端绕在外露的插管与牙垫上，寸带松紧度以一横指为宜，寸带两侧垫纱布以防勒伤。
3.6合理使用镇静剂 对需长时间留置气管插管的患者，如清醒不能耐受气管插管或出现烦躁时，遵医嘱使用镇静剂持续静脉泵入(如丙泊酚、力月西等)，可以减轻患者的不适感，减少呼吸肌做功而有利于治疗。对某些慢性呼吸道疾病如慢性阻塞性肺气肿患者，尽可能选用经鼻气管插管，因经口气管插管内导管在支气管内有高度活动性，使患者感觉不适;而经鼻气管插管管径细，对咽喉部的刺激小，患者易于接受。
3.7 准确适当的肢体约束
评估患者的耐受程度，对有拔管倾向或已有拔管行为的患者给予及早实施保护性约束，约束时要注意与家属沟通，既要达到约束的目的又要保护好皮肤，也可采用多头约束带约束。同时加强与患者的心理护理，取得理解和配合。
总结 对于ICU患者，有效的干预机械通气患者UEX的发生可以降低重置管率、治疗天数和死亡率。为防止UEX的发生，护士在护理工作操作中应加强责任心，切实做好气管插管患者的护理和监护工作，充分认识到UEX的危险性，并能预见性的采取预防措施，确保患者的生命安全，减少医疗护理纠纷提高护理质量。
【参考文献】：
[1]沈犁 气管插管患者非计划性拔管的研究进展.[J]中华护理杂志,2006,41(1):68-71.[2]王红艳,郭秀如.ICU气管插管病人发生非计划性拔管的前瞻性研究.国外医学,护理分册,1999,18(10):457-458.[3]陈爱萍,袁虹.ICU患者非计划性的拔管及相关研究进展.[J]中华护理杂志, 2007,42(10):934-937.[4] 林蕾蕾,颜美舒.气管插管患者非计划性拔管的护理进展.[J]上海护理,2008,8(5):69-71.
第三篇：呼吸机非计划性拔管持续质量改进
呼吸机非计划性拔管持续质量改进
计划阶段（P）
成立呼吸机治疗专业质控小组，由1名质控组长及具有高危操作资质的医护士组成，主要管理涉及危重病人的呼吸机治疗非计划性拔管脱机问题。建立呼吸机治疗常见风险应急预案和操作流程，严格执行三查七对，建立呼吸机管理制度﹑消毒隔离制度﹑呼吸机专业质控小组检测制度﹑呼吸机工作质量反馈制度及满意调查制度，要求每一位医护严格按照呼吸机治疗工作制度进行操作。质控小组成员记录每例呼吸机治疗非计划性拔管原因。
实施阶段（D）（1）组织医护学习呼吸机操作流程，了解不同病人的呼吸机参数设置，熟练掌握和迅速处理各种报警。（2）经过培训考核合格的护士方能从事呼吸机治疗病人的临床护理工作。（3）严格执行无菌操作、消毒隔离制度。（4）质控小组成员定期评估医护应急能力，如提问呼吸机治疗时突然停电如何应对，呼吸机突发故障时如何处理，病人出现人机拮抗、呼吸频率快、血氧饱和度低等病情变化时如何处置，呼吸机治疗过程中机器报警的处理措施。（5）在操作过程中确保有一位呼吸机治疗专业质控小组成员可以随机检查指导，对可能导致意外拔管的问题及时干预，以保证呼吸机治疗的顺利进行.检查阶段（C）针对目标让每位医生护士在质控过程中能按照标准来解决呼吸机治疗过程中的问题，并组织自查。同时，要检查对呼吸机治疗操作流程﹑处理各种报警﹑不同病人的呼吸机参数要求﹑防止病人意外拔管的干预措施的掌握程度。检查发现，导致呼吸机治疗非计划性拔管的常见原因有：清醒病人缺乏心理护理、病人异常躁动、保护性约束滑脱、镇痛镇静效果不佳、气管插管固定不牢固。运用PDCA循环管理制度与之前相比有一定的进步，但部分人员不能透彻分析呼吸机治疗非计划性拔管的原因，不能妥善处理各种报警，呼吸机治疗专业知识掌握不够全面，需要继续完善。
处理阶段(A）针对呼吸机治疗非计划性拔管的因素制定干预措（1）了解清醒病人的心理需求，及时给予心理护理，减轻病人恐惧、焦虑、烦躁等不良情绪，以利于疾病的治疗。呼吸机治疗病人不能用语言交流，护士可以通过手势、图片等非语言交流形式与病人沟通，观察病人心理变化，了解病人心理需求，护士能够针对病人需求提供更有效的、个性化优质护理措施满足病人需要，加强护患沟通，提高病人满意度。（2）异常躁动病人，护士可以采取合理性的保护性约束，比如四肢约束带约束、肩膀部位约束，防止病人意外拔管。使用约束带的患者松紧度适宜，护士定时检查约束部位皮肤情况，如手腕部、脚腕部、腋下等部位，及时评估，采取定时放松约束带、局部衬垫小毛巾等措施防止皮肤磨损破溃，确保病人安全。（3）病人使用镇痛镇静药物时，加强观察镇痛镇静效果，定时进行镇痛镇静效果评分（Ramsays评分），评分为3～4分是最佳镇静状态。镇痛镇静效果不佳，应及时调整镇痛镇静药物的用量，护士应密切观察病人意识状态、生命体征、病情变化等，保证病人处于最佳镇静状态，以利于病人疾病的治疗和康复。（4）呼吸机治疗病人人工气道建立分为经鼻气管插管、经口气管插管、气管切开三种，医生及护士应每天检查插管固定的深度、松紧度、气囊的压力，听诊两肺呼吸音是否对称来调整气管插管的深度，每天评估气管插管固定带的松紧度，固定带滑脱或被口、鼻、气道分泌污染时应及时更换，加强口腔护理，确保病人安全，提高病人舒适度。
治疗过程中未解决问题或出现的新问题，转入第二个PDCA循环去解决。
第四篇：重症监护室气管插管患者非计划性拔管原因分析及护理对策
重症监护室气管插管非计划性拔管原因分析及护理对策
（姓名 医院自己写）
摘要：通过对气管插管患者非计划性拔管原因及护理对策的分析，提高医护人员的安全意识，及时有效的发现、评估各种潜在的危险因素，及时采取有效的护理措施，防患未然。从而更好地确保病人的安全，减少及杜绝此类安全事故的发生。
关键字：非计划性拔管；护理；重症监护室
Abstract: By analyzing the cause and nursing countermeasure of unplanned excubation in ICU.In order to strengthen medical worker’s safety awareness, to detect and calculate various risky factors, to use effective nursing countermeasure to avoid risks.To assure the safety of patience and reduce UEX accidents.Key words: unplanned excubation;nursing;intensive care unit 非计划性拔管（UEX）指的是未经医护人员同意，患者将气管插管拔出或气管插管意外
[1]脱落的情况，其中也包括医护人员操作不当而导致拔管。本文针对长海医院重症监护室非计划性拔管患者的临床资料，对发生非计划性气管拔管的原因及护理对策进行了总结。临床资料
2009年7月-2009年12月，我院共接治气管插管患者214例，有20例发生UEX。其 中男128例，女86例。年龄21-86岁，平均61岁。针对以上情况，我院对ICU非计划性拔管进行临床总结，并提出相应的改进措施。UEX发生的原因
2.1 医护人员因素
2.1.1沟通不够 ：气管插管会导致患者暂时性失语，使得患者的意愿难以表达。医护人员在忙于护理、治疗、抢救时，往往会忽视了跟患者的沟通。当患者的要求无法得到满足导致躁动不安时，易导致UEX的发生。
2.1.2 患者躯体约束不当：对于一些烦躁不安但又无法脱离气管插管的患者，可适当的约束其活动，使其尽可能避免UEX的发生。
2.1.3 拔管指征掌握不当：医护人员缺乏呼吸机撤机的知识及经验也是造成UEX的因素。2.1.4 插管方式：许多资料显示，ICU患者经口气管插管拔管UEX发生的概率要比经鼻气管
[2]插管多，原因主要是经口气管插管会压迫舌根从而导致不适，镇定药物的效果减轻后，同意导致患者烦躁而将气管插管拔出。
2.1.5 气管导管固定不当：患者因烦躁口腔不停的做咬合动作并带有头部摆动，从而导致固定好的边带松动及脱落。医护人员对患者进行口腔护理，松边带时患者躁动均可造成意外拔管。此外，患者一些来自患者自身的分泌物等也会让胶布失去粘性，导致无法固定牢固。2.1.6 操作中误拔管：搬运患者、整理导线、吸痰时不慎将导管拉开、拔除，或在患者翻身、变换体位时发生UEX。2.2 患者因素
2.2.1 躁动：患者出现躁动是发生UEX的原因之一。气管插管易导致患者感到强烈的生理不适，从而出现暴动的情况。
2.2.2 疼痛：疼痛是UEX不可忽视的原因之一。气管插管通常在患者昏迷或意识朦胧状态下实施的，伴随患者意识恢复，有时会因疼痛难忍而出现拔管。[4]
[3]3 UEX预防措施
3.1 提高患者舒适度：吸痰动作需轻柔，为患者做好口腔护理，保持口腔湿润，采取舒适度体位，尽量降低病房被噪音，提供人性化护理。
3.2 加强患者心理护理：对清醒的患者进行必要的健康教育，使其了解插管的目的及重要性。告知患者插管时会出现暂时失语，给患者介绍非语言的沟通方式。在提供各项操作时均进行解释说明，使患者尽量放松，缓解紧张情绪。此外，做好患者的生活护理，给予患者有效的心理支持，增强患者的安全感。
3.3 妥善的固定导管：正确固定气管插管及气管切开导管，每天及时检查并更换固定胶带。有研究显示，采用口导管保护套固定效果最好，UEX发生率明显降低.气管切开导管固定带应该系紧，跟颈部的间隙控制在一横指左右。因患者的颈部肿胀程度不断变化，护士应该注意检查并做相应的调整。
3.4 有效的肢体约束：有效的肢体约束可以很大程度上降低UEX的发生，约束前医护人员需跟患者及其亲属介绍约束的目的。采用适当的约束方法，及不影响患者的舒适度，又能较好的对患者的肢体进行约束，从而减少UEX的发生。
3.5 规范护理操作程序：医护人员需严格按照相关操作步骤和注意事项来操作，并切实做好相互监督。护士必须掌握机械通气的知识，了解患者通气支撑的状况。为使用呼吸机的患者
[5]定期拍背，两人合作进行吸痰工作，保证头部与气管导管活动保持一致。
3.6 专业的培训和管理：有调查显示，对ICU进行专业技术培训后，UEX发生率明显下降。培训的内容包括护士对UEX的认知，评估患者情况的技巧，相关护理对策，提高护士的责任心。将UEX的发生作为护理缺陷，纳入医护质量控制范围。针对发生过UEX的患者进行一对一监护。定期召开专项会议讨论UEX发生的原因及改进措施，从而促进质量的提高。3.7 做好患者的心理护理及健康教育：音乐疗法具有良好的心理治疗作用。给病情稳定的病人听曲调舒缓的音乐，帮助病人减轻焦虑、恐惧的心理。医护过程中对患者要耐心地与患者沟通，尽可能的满足患者的需求。此外，向患者全面解释插管护理的作用、目的及自行拔管的危险性。不断取得患者的配合，以降低UEX的发生。
通过采取以上预防措施，2010年1月至3月，我院共接治气管插管患者131例，发生UEX的仅4例。
对采取预防措施前后的UEX发生率进行统计学比较：
措施实施前 措施实施后
χ2 P
例数 214 131
UEX发生率 4
UEX发生比例(%)
9.35 3.05 4.97 <0.05
[6]可见UEX预防措施的采用对减少UEX的发生有明显效果。总结
UEX的发生原因存在于医、护、患三方面，其中主观因素很多。及时的对已发生的UEX进行分析、总结，从中找到减少甚至避免UEX发生的方法。医护人员必须充分认识到UEX的危险性，全面提升自身素质，尽心尽职，采取必要的护理干预措施，这样才有可能将UEX发生的概率降到最低。从而保证患者安全，减少医疗纠纷，提高ICU的质量和信誉。
参考文献
[1] 包亚平.论特需医疗服务的功能开发与管理[J].中国医院管理，2001，21(8):17.[2] 庄一渝，袁莲风.医护合作减低ICU气管拔管非计划性拔管发生率[J].护士进修杂志，2007,22(5)：417-419.[3] 钱淑清.ICU患者非计划性拔管的原因分析与护理防范[J].护理研究，2005,19(3B)：480-481.[4] 陶舜梅.ICU气管插管患者非计划性拔管原因分析及护理安全管理对策[J].家庭护士，2008，6(6A)：1459.[5] 沈犁.气管插管患者非计划性拔管的研究进展[J].中华护理杂志，2006，41(1)：68-71.[6] 刘艳娟.气管插管非计划性拔管的护理干预[J].青海医药杂志，2008，38(7)：60-61.
第五篇：新形势下持续质量改进在医疗质量管理中的应用
新形势下持续质量改进在医疗质量管理中的应用 医疗质量是医院的灵魂，是促进医院生存、发展的生命力之所在。医疗质量管理是医院管理的核心和主题，努力提高医疗卫生服务质量是医务人员共同奋斗的目标，也是医院存在的基础和价值所在。随着社会的发展、科技的进步和人们
保健意识的加强，对医疗质量提出了更新、更高的要求。
面对医疗保险制度改革、医药体制改革、疾病模式和医疗需求模式的转变、知识经济与ＷＴＯ带来的机遇与挑战，如何适应新的改革形势，加强医疗质量管理，提高医疗服务质量，更好地为社会提供价廉质高的医疗服务，是每一家医院关注的重要命题。因此，如何优化并不断提高医疗质量，把“持续质量改进”理论引入到医疗质量管理中，提高医院的综合竞争力，已成为医院管理者们探讨的重点。
１持续质量改进的基本概念
（１）持续质量改进（ＣｏｎｔｉｎｕｏｕｓＱｕａｌｉｔｙＩｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔ，ＣＱＩ）是在全面质量管理基础上发展起来的、更注重过程管理和环节质量控制的一种新的质量管理理论。其基本观点是指过程管理及改进使产品得以满足消费者的需要。它是一种持续性的研究，以探索更有效的方法，使质量达到更优、更高的标准，是新时期医院质量管理发展的重点［１－２］。（２）ＣＱＩ包含以下几方面：①绩效的管理与维持：质量控制是为发现不足而进行的监督。②绩效的考核与维持：质量保证是确保所有工作与既定标准一致。③绩效的发展：持续发展改进是群组中所有成员为寻求更高标准而进行改革的正确实践，在标准之上寻求更大的改进。
（３）ＣＱＩ的特点：①以服务对象为中心，即围绕为病人及家属服务的全过程进行的质量评估和改进活动。②把测量标准作为最低起点，提倡超越目前的观点，要持续不断改进，对质量进行全面管理。③通过层层领导授权，尽可能使全体人员充分发挥潜能，提高质量。④注重预防而非监督。在计划实施的各个阶段，预防差错的发生，而不是监督问题的出现。⑤质量改进是循环的、持续向上的、永不停止的过程，是建立在新的基础上的突破。
因而，按照持续质量改进思想，医院应通过加强对医疗质量过程的管理和改进，使医院的“产品”即“医疗服务”能够满足其“顾客”——患者及其家属的需要，真正体现—“一切以病人为中心”的服务宗旨。
２持续质量改进在医疗质量管理中应用是必然的趋势
（１）传统的医疗质量管理模式着重于对医疗行为的最终结果进行评价，而忽略对医疗过程的管理。归纳起来有以下几个方面：一是以临床医疗科室作为主
要的质量管理单位；二是主要由医生通过执行医疗制度、常规和自我评价进行医
疗质量控制；三是以传统的医疗指标作为医疗终末质量统计评价指标。（２）我们在总结以往经验过程中发现，仅仅通过建立一系列的质量考核体系，并对医疗工作的终末质量进行考核，不能达到同步有效管理的目的。这是因为医疗行业不同于其他服务性行业。由于不恰当的医疗行为给病人造成的不良后果通常是难以弥补的，事后评价对于控制诊疗过程无异于亡羊补牢，这种质控方法尽管可以在一定程度上积累经验、提高管理水平，但付出的代价是巨大的，不仅给卫生资源造成了浪费，也与“以病人为中心”的服务宗旨是不相符的［３］。为此，我们在医疗质量管理的过程中引进了ＣＱＩ理论，强调医疗质量管理是包含基础质量、环节质量和终末质量，以及医疗技术质量和服务质量的全方位系统
化的质量管理。
３持续质量改进指导医疗质量管理的做法
３．１建立医疗质量管理体系
影响医疗质量的因素有很多，如医院的硬件设施、医疗技术水平、医疗服务水平、医护人员的素质、医院周围的环境等等，这些因素都将影响医院是否能够提供优质、高效的服务质量。我院根据卫生部和省卫生厅的有关医院管理评审标准和相关规定，结合工作实际，制定了一系列医疗规章制度，进一步健全各级人员岗位职责，建立了系统化、规范化、程序化、制度化的医疗质量管理体系，并使其高效运作来实现全面控制医疗质量、达到质量管理的最终目标，向患者提供
满意的服务。
３.２构建持续质量改进组织机构
医院要构建一个高效运作的组织机构，尽可能把影响医院运作的不同要素协调并控制起来，以达到提升患者满意度的目的。主要通过以下途径：（１）医院内部构建二级质量管理组织。即由院长、科室主任、科室相关人员以及后勤、财务等相关部门组成的三级管理体制，形成一个层次清楚、责任明确、逐级把关的质量监控体系［４］；（２）成立医疗质量控制办公室。由专职人员组成，执行医院质量管理委员会的决策，制定医疗质量控制标准和措施，开展医疗质量教育，修订质量考评标准等；（３）医患结合的质量管理组织。如建立意见箱、监督箱或咨询电话、问卷调查、召开医患茶话会、医患联谊会等等。重视病人的满意度评价，及时了解病人的需要和建议；（４）加强和同业医院以及国际医疗机构的信息、技术、管理等多方面的交流，多方获取信息，加强同行合作，使医院能在激烈的竞争中获得一个比较有利的地位。
３．３及时进行医疗质量分析评价，确定改进目标及方案
为了实现持续质量改进，必须经常对当前医疗质量进行分析和评价。评价应包括外部评价（病人评价、同行评价、社会评价等）和内部自我评价。内部自我评价，主要是对基础质量、环节质量和终末质量进行监测的综合性评价。依据医疗服务质量的特殊性，医院可通过病案、病程记录、手术成功率、日门诊人数等资料和指标进行定量或定性分析，判断医院的质量管理是否已经达到了质量管理目标的要求。比如我们在推行整体护理模式病房时的一次调查中发现住院病人对护士经常与病人交流和康复指导两项工作满意率最低，分别为６５．３％、７６．２％。护理质控小组及时进行分析、评价，归纳原因为：（１）护理人员缺编，忙于执行医嘱等处置操作；（２）语言沟通知识欠缺；（３）专科知识掌握的深度不够等。这样就为下一步采取相应措施提供了依据。
３．４实施改进措施，监测、评价实施效果
按照已经确认的改进计划和改进措施，医院应实施全面的质量改进，在改进过程中，监测改进的有效性和医院总体的业绩。医疗质量改进是一个持续的过程，当持续改进目标已经实现，预期目的已经达到时，本阶段的改进方才结束。然后，进入下一个分析、评价、改进过程，如此循环不断推动医疗质量管理水平的提高。如上述护理质控调查结果，在找出原因后，我们立即采取措施：一是重新测定护理工作量，合理配备护理人员。二是调整了班次。三是利用学习班、授课形式进行职业素质教育和语言沟通技巧培训。四是组织专人小组编写了标准教育内容，制定标准教育计划，为宣教工作提供方便，从而提高了病人满意率。
３．５总结改进过程、改进目标及方法
持续质量改进的另外一个特点是连续性，即新的、先进的质量管理是在原有的基础上的改进。因此，医院应不断总结改进过程、改进目标及方法，并作为以后持续改进的参考，作为制定或修正管理方法、措施等的重要信息或依据，推动
医疗质量的提高。
总之，在医疗市场竞争越来越激烈的今天，谁吸引了患者，谁就拥有了医疗市场，谁就掌握了竞争的主动权。医疗质量的持续改进是医院质量管理的中心环节，抓好这一环节，就能全面提高医疗质量管理水平，并推动医疗行为的标准化、规范化，促进临床决策的科学化，提高诊疗行为的综合效果。
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