第一篇：脑积水外科治疗方法的改进和临床应用.
脑积水外科治疗方法的改进和临床应用
[ 09-08-03 10:31:00 ]
作者：未知
编辑：studa090420
一、快速细孔钻颅脑室体外引流术治疗各种急性脑积水
前言
各种原因所致的急性脑积水并发颅内高压危象时(急性枕大孔疝)，如不能及时采取有效的治疗措施，将直接危及病人的生命。
快速细孔钻颅脑室体外引流术可在最短的时间内（不必去手术室）完成，缓解症状，为进一步祛除病因创造条件。
即使是神经外科得到长足发展的今天，该技术仍然是最简便、最有效、最常用的抢救措施。
自1964～1965年我们研制成功快速细孔钻颅器并应用于临床。
经过39年临床应用，迄今已应用于数千病人，并在省内外广泛推广应用，已基本取代了传统的Dandy于1918年首
创的头皮切开、环钻钻颅、切开硬膜的钻颅术，不仅取得良好治疗效果，而且收到显著的经济效益与社会效益。
传统Dandy氏开颅术（共14道程序）：
切开头皮→止血牵开→更换钻头→多次钻颅→形成骨孔→清除骨片→骨蜡止血→点灼硬膜→十字切开→点灼皮层→穿 刺脑室→置管引流→缝合切口→固定引流管
快速细孔钻颅术（分三步）：
头皮戳孔，钻透颅骨、硬膜、皮层下→脑室置管→缝扎固定一针
螺旋钻钻颅与细孔钻颅的比较
1954－1966年间国外应用螺旋钻评价颅脑外伤的2000例临床研究中，在钻颅前需使用Brad-Parker刀片刺破头皮及颅骨，而细孔钻颅无需做头皮切口，因而创伤小并能快速操作。
临床资料
一般资料
本组病例包括各种急性脑积水患者四千余例，涉及各个年龄组，男女比例相当。
病因主要包括颅内肿瘤、颅脑损伤、颅内炎症、脑室内出血等并发的急性脑积水和原因不明的急性脑积水患者并发颅高压危象。
手术结果
所有经快速细孔钻颅脑室体外引流术治疗的病例，急性颅高压、脑积水及临床症状均迅速缓解、好转。
手术并发症
脑室内积气
颅内感染
颅内出血
我们还没有遇到因钻颅脑室穿刺的本身引起需要开颅清除的颅内血肿
讨
论
病例选择
对于各种原因的急性脑积水经过常规降颅压治疗措施无效而出现颅高压危象的病人，均可行快速细孔钻颅脑室体外引流术，以迅速缓解急性脑积水引起的颅内压增高。
引流时间
何时拔除引流管没有绝对的统一时间，但通常以不超过7天为宜。
在病因治疗的前提下，脑积水解除后，并且临床表现明显好转，夹闭引流管24小时，若临床表现无明显变化即可拔除引流管。
对于交通性脑积水患者为避免长期引流引起颅内感染，可尽早拔除引流管。
注意事项（1）
钻颅与置管的部位：一般常规选择右额中线旁开2～3cm，发际后2～3cm交点为钻颅点。
引流管的选择：质软、无毒、壁薄、腔大、易消毒的导管。
穿刺深度：一般在5cm左右。
注意事项（2）
引流管不通畅：穿刺位置不当、引流管被破碎脑组织、血块或粘稠液体堵塞等。
拔管后脑脊液漏：多发生在头皮菲薄的小儿或长期引流的病人。拔管后局部应加压包扎钻颅处，让病人取头高位。必要时，引流管处可缝扎一针。
手术并发症
快速细孔钻颅脑室体外引流术的主要并发症有颅内出血、颅内感染、脑室内积气等。
我们还没遇到因钻颅脑室穿刺引起需要开颅清除的颅内血肿。
手术并发症的预防
颅内感染是脑室体外引流术的严重并发症。
严格无菌操作，避免引流管漏液与逆流，防止引流管外口与脑脊液收集瓶内的液体接触，是预防感染的重要环节。
预防性应用抗生素对预防颅内感染是十分重要的。
脑室内积气：避免患者头部忽高忽低、严禁用力屏气，对无室间孔梗阻的脑积水患者仅行单侧侧脑室体外引流术是防止脑室内积气的重要手段。
二、快速细孔钻颅脑室体外引流术加腰穿加压注液治疗急性枕大孔疝
前言
发展快速的颅内病变，尤其是颅后窝占位性病变在临床确诊之前易发生急性枕大孔疝。
急性枕大孔疝是以呼吸骤停为特点，若不及时抢救，病人可在短时间内死亡。
急性枕大孔疝病人几乎均有急性梗阻性脑积水，快速解除急性梗阻性脑积水是抢救急性枕大孔疝的关键。
快速细孔钻颅脑室体外引流术可迅速缓解急性梗阻性脑积水。
我院自1972年至1987年采用快速细孔钻颅脑室体外引流术加腰穿加压注液治疗急性枕大孔疝数十例，其中资料完整者39例。经积极抢救，效果满意，为进一步治疗赢得时机。
国内外均未见相关文献报道。
临床资料
一般资料
病人39例，男26例，女13例；年龄9～62岁，平均40.2岁。
病程2天～2.5年，平均3个月。
入院后10分钟～2天突然发生呼吸骤停。
症状：头痛、头晕34例，恶心、呕吐39例，发热6例，强迫头位18例，抽风2例，耳鸣、耳聋2例。
体征：意识障碍6例，颈项强直8例，瞳孔异常5例，光反射迟钝6例，双侧眼底视乳头水肿、出血32例，一侧肢体肌力下降9例，共济失调32例，闭目难立征阳性26例，肌张力异常12例，去脑强直3例，病理征阳性26例。
病因：小脑血管网状细胞瘤7例，小脑半球胶质瘤7例，髓母细胞瘤8例，小脑半球血管瘤1例，小脑半球脓肿6例，右额脑脓肿1例，听神经瘤2例，小脑半球转移瘤1例，小脑出血4例，前交通动脉瘤破裂1例，结核性脑膜炎1例。
手术方法
在病人自主呼吸停止后10～30分钟内，进行快速细孔钻颅脑室体外引流术及腰穿加压注液。
常规行右额快速细孔钻颅侧脑室额角穿刺脑脊液体外引流术。
若在脑脊液放出 30～100ml后，病人病情仍无明显好转时，则应立即行腰穿蛛网膜下腔加压注入生理盐水60～80ml（分两次注入）。
首次注入生理盐水30～40ml，在5秒内快速注入；如无自主呼吸恢复，可再次注入生理盐水30～40ml。
一般在注入2次生理盐水后，患者自主呼吸多可恢复。
结
果
明显好转（自主呼吸恢复、神志清楚）7例；
好转（仅自主呼吸恢复）14例；
无效（无自主呼吸恢复或死亡）18例。
最终死亡共32例。
讨
论（1）
适应证
快速细孔钻颅脑室体外引流术加腰穿加压注液，适用于急性枕骨大孔疝并呼吸停止，且经常规抢救措施短时间内无效者。
讨
论（2）
治疗机理
椎管内压力升高，促使下疝的小脑扁桃体向上移动，以达到迅速还纳复位，解除对延髓的压迫。
椎管内压力骤然显著升高，脊髓与其他神经根遭受到强烈的刺激，通过深感觉系统将刺激冲动传达到脑干，从而引起延髓呼吸中枢与大脑皮层兴奋和苏醒反应。
讨
论（3）
注意事项
必须强调在颅内压没有充分降低、脑室内脑脊液引流量较少时，应慎用或禁用腰穿加压注液治疗。
注液的数量与次数应根据颅内压降低的程度和病人的反应而定。
若脑室内脑脊液引流量较多，颅内压已充分降低，每次可注液30～40ml，必要时可重复注液1～2次。
三、侧脑室—幕上池分流术治疗梗阻性脑积水
前
言
鞍上和第三脑室内肿瘤多合并梗阻性脑积水。如肿瘤仅能行部分切除或难以行根治性切除，对合并的脑积水常需同期或分期行分流手术。
本课题研究的目的在于手术切除肿瘤的同时，一期行侧脑室—幕上池分流手术，建立新的脑脊液循环通路，解除梗阻性脑积水，为进一步放疗创造条件。
自1973年～1994年，我们对33例三脑室肿瘤进行了一期肿瘤切除、侧脑室—幕上池分流手术，经随访观察，效果满意。
临床资料
分流组：
共33例，男23例，女10例；年龄8～43岁，平均15岁。
诊断：鞍上型颅咽管瘤26例，三脑室内胶质瘤5例，脑膜瘤1例，丘脑占位性病变1例。
33例病人均伴有梗阻性脑积水。
行肿瘤切除、透明隔造瘘加侧脑室—幕上池分流术。
对照组：
共40例，其中男27例，女13例，年龄6～51岁，平均21岁。
为同期手术治疗的鞍上型或三脑室内肿瘤，颅咽管瘤34例，胶质瘤6例。
病人均伴有梗阻性脑积水。
行单纯肿瘤切除（附加透明隔造瘘）。
分流装置的研制
“蛋卷”样的分流管：采用无毒透明塑料薄膜（成分是聚丙乙烯），厚度为0.02～0.03毫米，常规煮沸消毒，将其做成2～3层“蛋卷”样的分流管道，直径在4～5毫米。
医用硅橡胶管：采用直径为3毫米的医用硅橡胶管，长度依手术中的需要而定。在分流管的两端2厘米范围内的管壁上制作均匀分布的侧孔，其直径在0.3～0.4毫米。
分流方法
分流脑池：侧裂池、纵裂池、颈动脉池、视交叉池及幕孔池。
将分流管的脑池端置于脑池内，另一端置于侧脑室额角或经透明隔瘘口至对侧侧脑室内。
若应用“蛋卷”式塑料纸进行两个脑池分流，可将其做成 “Y” 形，其主干端置于脑室内，分叉的两端分别置于相应的脑池内。
结
果
分流组：
本组应用“塑料卷”分流12例，硅胶管分流21例。
术后症状好转或明显好转29例；2例无效，分别行侧脑室—枕大池和侧脑室—腹腔分流术后好转出院；2例术后2～5天死于术后并发症。
20例随访0.5～17年，病人手术后症状缓解时间为1月～17年，平均42士3.6月。
对照组：
术后症状好转或明显好转者32例，无好转或加重另行分流手术者5例，死亡3例；其中26例经1～8年随访，缓解期为10天～4.8年，平均13±2.9月。
统计学分析：
分流组症状缓解期明显长于对照组（P＜0.01＝
讨
论（1）
本着一个手术入路一期手术进行肿瘤切除加脑脊液分流的设想，以往不少学者曾尝试行手术侧的侧脑室皮层造
瘘，希望借此沟通脑室和脑表面的蛛网膜下腔而形成新的脑脊液循环通路。
然而，皮层瘘口易于闭塞或在瘘口表面局部形成纤维蛋白膜而达不到预期的目的。于是就促使我们探讨侧脑室—幕上池分流的研究。
讨
论（2）
在三脑室和／或导水管梗阻的情况下，行侧脑室—幕上池分流术，从理论上讲，这一新建的脑脊液循环通路可以缓解肿瘤所造成的梗阻性脑积水。
本组29例效果良好；2例术后死于并发症；2例因病例选择不当分流失败，又行侧脑室—腹腔分流术。
讨
论（3）
侧脑室—幕上池分流术，是鞍上和三脑室内肿瘤综合性治疗措施中的一种姑息性治疗方法，其临床效果即手术后症状缓解期的长短，受肿瘤所处的部位、肿瘤的生物学特性、手术切除的程度以及手术后其他治疗措施效果的影响。
四、腹腔镜下“套管式”侧脑室-肝膈间隙分流术治疗脑积水
前
言
我们于1984年开展“套管式”侧脑室—肝隔间隙分流术，取得了良好效果，但常规手术下需要较大的腹部切口，创伤大，感染率高。
1996年，我们利用腹腔镜进行了腹腔镜下脑室—腹腔分流术的临床研究，至2001年2月共完成了31例。
本研究通过对其中资料完整的25例进行分析，阐述腹腔镜在脑室—腹腔分流术中应用的优势。
材料与方法
研究对象
选择各种病因脑积水患者57例，男34例，女23例；年龄5～70岁，平均34.3岁。
腹腔镜组25例（1996～2001年），常规手术组32例（1990～2001年）；腹腔镜组中男14例，女11例：年龄12～70岁，平均36.3岁；常规手术组中男18例，女14例；年龄5～65岁，平均32.5岁。
手术方法：
按常规方法进行分流管脑室端的安置。
打通皮下通道，放置分流管皮下部分。
将分流管腹腔端置入带有多个侧孔的套管内4～5cm，用丝线将其固定在套管内，并保留1根结扎线备用。
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作者：未知
编辑：studa090420
分流管末端肝膈间隙固定的3种方法
腹腔镜下缝合打结法
腹腔镜下钛夹固定法
腹腔镜下穿刺皮下固定法
结
果（1）
常规手术组切口长约8～10cm，若将引流管腹腔端置于肝隔间隙，则需更大的切口。而腹腔镜组，只需在腹壁戳3个约0.5～1.0cm的小洞，即可完成手术。
腹腔镜组与对照组术后一周内临床症状均有明显改善，脑脊液压力值低于术前。
结
果（2）
腹腔镜组和常规手术组因腹腔端梗阻的病例数分别为3例、7例，梗阻发生率分别为12%和21.8%，有统计学意义。
腹腔镜组和常规手术组各有1例发生感染，感染率分别为4％和3.1％，无统计学意义。
讨
论
腹腔镜下脑室-肝隔间隙分流术与常规脑室—腹
腔分流术相比，有如下优点：
切口小，创伤轻；
人工气腹使肝膈间隙显露良好，视野开阔，手术操作空间大；
“套管式”分流管使分流管末端粘连及阻塞的可能性明显减少；
术中在腹腔镜直视下操作，可避免损伤肝脏，且分流管末端易于固定；
术中通过腹腔镜可直接观察分流效果并可对分流管加以调整；
明显减少了切口疝、肠粘连、肠梗阻等并发症；
明显缩短了手术、住院时间，康复快。
分流管末端固定方法的比较
腹腔端在肝膈间隙的3种固定方法，即腹腔镜缝合打结固定法、钛夹固定法、穿刺皮下固定法。
我们认为第三种方法操作简单，手术时间短，创伤小，且一旦需取出分流管时，在皮下固定处切一小口找到缝线即可抽出；但也存在不足，即穿刺针位置不能过高，否则会导致肺或胸膜损伤，发生气胸等。
五、脑室镜治疗脑积水及脑室镜与腹腔镜联合应用治疗脑积水手术病例与手术方式 998年开展了脑室镜治疗脑积水，手术效果良好。
1.脑室镜下透明隔造瘘20例；
2.脑积水腹腔分流管脑室端调整术8例；
3.三脑室底造瘘19例；
4.脉络丛电灼18例；
5.脑室镜与腹腔镜联合应用行侧脑室－肝膈间隙分流术5例。
脑积水病例
例数
手术方式
导水管狭窄
第三脑室底造瘘术（其中2例行中脑导水管疏通术）
松果体区占位性病变 3 第三脑室底造瘘＋囊壁造瘘、囊内容物清除（2）／活检（1）
囊性颅咽管瘤
第三脑室底造瘘＋囊壁造瘘并部分切除、内容物清除＋活检
三脑室内胶样囊肿
第三脑室底造瘘＋囊壁造瘘并部分切除、内容物清除＋活检
丘脑胶质瘤
第三脑室底造瘘（1）;透明隔造瘘（2）;活检（2）;V-P分流
管脑室端置管（1）;V-P分流管脑室端调整（1）
枕大孔区畸形
第三脑室底造瘘术
透明膈囊肿
透明隔囊肿壁造瘘术
小脑血管网织细胞瘤 1 瘤结节切除术
小脑囊性胶质瘤
瘤结节切除术
侧脑室内室管膜增生 1 透明隔造瘘＋增生室管膜造瘘并部分切除＋活检术
脑出血破入脑室
透明隔造瘘术（5）；脉络丛电灼术（5）；分流管脑室端调
整术（3）；第三脑室底造瘘术（2）
脑外伤并 SAH 透明隔造瘘术（5）；脉络丛电灼术（5）；分流管脑室端调
整术（4）；分流管脑室端置管术（1）
颅内动脉瘤破裂出血 3 透明隔造瘘术（3）；脉络丛电灼术（3）；分流管脑室端调
整术（1）；分流管脑室端置管术（1）
巨大垂体腺瘤术后
透明隔造瘘术＋脉络丛电灼术＋分流管脑室端置管术＋侧脑
室内囊肿造瘘术
一侧室间孔粘连梗阻 1 透明隔造瘘术＋脉络丛电灼术
原因不明
第三脑室底造瘘＋透明隔造瘘＋分流管脑室端置管
合计
例
三脑室底造瘘术的优点
第二篇：可调压式脑室—腹腔分流管治疗脑积水临床研究
可调压式脑室-腹腔分流管治疗脑积水
陈俊
胡飞
王建一
邵强
武汉脑科医院•长航总医院神经外科（武汉，430010）
【摘要】目的:探讨可调压分流式脑室-腹腔分流管治疗脑积水的有效性和安全性。方法:自2007年8月~2010年9月，采用可调压分流管对18例脑积水患者行脑室-腹腔分流术，同时期有61例脑积水患者使用固定压力分流管手术，比较两种分流管术后的各种并发症和治疗效果。结果:可调压组未发生硬膜下积液或硬膜下血肿,无因为脑脊液分流过度或不足而需再次手术治疗者；2例患者术后出现堵管或感染。固定压力组发生颅内血肿或积液4例；堵管或感染3例，两组之间无统计学差异（P<0.01）。结论:可调压分流管对脑积水的治疗具有很好的安全性,更符合脑脊液的循环压力需要,并在减少分流过度和不足方面优于不可调压分流管。
【关键词】可调压式分流管，脑积水，脑室-腹腔分流
脑室-腹腔分流术(V-P分流术)是目前神经外科治疗脑积水的一种重要手术方式。我院于2007年8月~2010年9月采用的美国美敦力公司出品的Strata可调压阀门分流管系统治疗脑积水18例,并将其与同时期使用固定压力阀门治疗患者61例进行比较,取得良好效果。现具体报告如下。资料和方法
1.1一般资料 可调压组患者18(男10,女8)例,年龄４~67(平均31.7)岁。脑积水发生原因:外伤性颅脑损伤后6例;先天性脑积水4例;自发性蛛网膜下腔出血后4例;颅内肿瘤性2例；原因不明2例。固定压力组患者61(男33,女28)例,年龄4~69(平均32.3)岁。
1.2临床表现
所有患者均有临床症状者,表现为头痛37例,恶心,呕吐29例,记忆力下降24例,步态不稳17例,尿失禁14例, 意识状态改变8例(其中15例患者合并多种临床症状),其他伴随症状还包括头晕、复视、共济失调等,所有患者术前均经CT或MRI检查,证实脑室系统不同程度扩大。两组在性别、年龄、病因、头颅影像学表现和腰穿压力等方面无统计学差异。1.3分流管系统 可调压组使用美国美敦力公司出品的Strata可调压阀门分流管系统。该可调压阀门共分为5个等级,分别是0.5(15~25 mmH2O), 1.0(35~55mmH2O), 1.5(70 ~ 90mmH2O), 2.0(105 ~ 125mmH2O), 2.5(135~155 mmH2O)。可以使用磁性调节工具在体外调节可调压阀门的压力。而固定压力组使用的是美国美敦力公司出品的固定压力的分流管。1.4 手术方法 所有患者围手术期给予静脉滴注第三代头孢菌素预防感染。可调压组将可调压分流阀的初始开放压力设定为比术前腰穿脑脊液压力低30 mmH2O,而固定压力组根据脑脊液压力等情况使用选用中压(５３例)、中低压(６例)、高压(２例)分流管进行手术。所有患者均在全麻下经枕部钻孔,将分流管置入侧脑室额角内,腹腔端经腹直肌旁切口置入腹腔。1.5 术后随访 根据手术前后的症状、体征改善不明显及术后2周内头颅CT脑室比较，可调压组如无明显减小,给予调整分流阀的开放压力。所有患者出院后的随访时间为4~36个月,平均18.3个月。随访内容包括患者手前后病情变化、头颅影像学检查、可调压分流阀的开放压力、调节的次数、分流系统的感染和分流系统堵塞、发生硬膜下积液或硬膜下血肿、脑脊液分流过度或不足等并发症。结果 可调压组患者术后2 周脑积水症状和体征均得到缓解或消失,头颅CT复查未见颅内血肿或硬膜下积液(积血)。术后随访发现,有14例患者由于症状没有缓解或加重需要调压,调压的次数一共为35次,平均2.5次。经过调压后原来症状有不同程度的好转。可调压组出院后发生分流系统相关的感染1例,经拔除分流管后,再次行分流术。无因为脑脊液分流过度或不足而需再次手术治疗者。
固定压力组54例患者术后2周脑积水症状和体征均得到缓解或消失,住院期间复查头部CT显示颅内血肿或积液4例, ２例保守治疗, 2例行钻孔血肿引流术;颅内感染3例,其中１例经过保守治疗感染控制, 2例拔出分流管后感染控制。后随访发现发生不明原因堵塞２例。但是，比较两组术后发生分流系统相关的感染率和分流系统堵塞率无显著性差异（P<0.01）。讨论
脑积水是因脑脊液(CSF)在颅内积聚而形成的，通常分为交通性脑积水和梗阻性脑积水。按压力可分为高颅压性脑积水和正常颅压性脑积水。高颅压性脑积水在成人主要表现为进行性加重的头痛、呕吐、视乳头水肿及意识障碍，精神行为障碍，记忆力丧失等。正常颅压性脑积水(NPH)是指慢性脑积水患者CSF压力已恢复正常，但在脑室和脑之间仍存在压力梯度的一种状态。NPH的临床表现是隐匿的，成人以典型的智力下降，尿失禁、步态障碍三联征为特征。脑室一腹腔分流术仍是高颅压性脑积水和等压性脑积水最常用的手术方法之一。多数学者认为，术前根据腰穿压力高于140mmH20，选用中等分压装置,低于140 mmH20选用低压装[1]置。
固定压力分流管可调节的范围太窄，不能够因人而异精确到最合适的范围。而且术前腰穿也存在误差，并不能代表颅内正真的压力大小。而可调节式分流管能够根据病人压力的大小，设置合适的分流压力。其优点在于可以在术后及时调节压力大小，减少分流不足或分流
[2]过发等并发症，无需再次分流。
但是当颅内压与阀门设定压力差值较小时(0～10 mmH20)，如果使用的是固定压力分流管，就会出现分流不足，当颅内压与阀门设定压力整值较大时(>50mmH2O)，还会出现引流过
[3]量，可造成硬膜下积液、硬膜下血肿、低颅压综合征。本组固定压力组病例中出现颅内血肿或积液4例,而可调压组该并发症没有发生。可调压阀门分流系统使得神经外科医师能够根据术后病情或影像学变化、发展来调节颅内压力,避免了因分流过度和分流不足所引起的某些并发症或再次手术[4]。可调压分流管具有疗效确切，精确调压，少有分流过度引起颅内积血和分流不足等优点．Zemack等[5]报道可调压分流管特别适合正常颅压脑积水、外伤后脑积水、中脑导水管堵塞的脑积水和儿童脑积水患者。
脑室-腹腔分流术后感染和分流系统堵管仍是分流手术失败的二个主要原因。本组共发生感染5例，感染均发生在分流后的3月内，我们给予拔出分流管并作脑室外引流，待感染控制后重新行分流手术，最后能得到满意的效果。
总之，可调压分流管对脑积水的治疗具有很好的安全性,更符合脑脊液的循环压力需要,并在减少分流过度和不足的并发症方面优于传统不可调压分流管,但分流术后的感染和堵管仍是其术后的主要并发症。
参考文献
[1] 王忠诚 主编．王忠诚神经外科学[M]．武汉：湖北科学技术出版社，2005.487． [2] Christian WS，David S，David ME.Adjustable shunt valve programmable at home：safety and feasibility[J]．Neurosurgery, 2007,60:333-337．
[3] Goran Z ,Johan B, Peter S,et al.Clinical experience with the use of a shunt with an adjustable valve in children with hydrocephalus[J].J Neurosurg, 2003,98:47l-476． [4] 李志勇,漆松涛,方陆雄,等.可调压式分流管治疗脑积水(附30例报告)[J].中华神经外科杂志, 2007, 23(10): 748-749.[5] Zemack G, Romner B.Seven years of clinical experience with the programmable Codman-Hakim valve: a retrospective study of 583 patients[J].J Neurosurg, 2000, 92(6): 941-948.
第三篇：胰腺癌外科治疗现状-临床肝胆病杂志
NCCN胰腺癌外科治疗指南解读
张太平，肖剑春，赵玉沛
（中国医学科学院 北京协和医院外科，北京 100730）
胰腺癌是一种恶性程度极高的消化系统肿瘤，其发病率在全球范围内逐年上升。2009年美国胰腺癌新发病例数42470例，死亡病例数35240例，在恶性肿瘤死亡率中居第四位 , 5年生存率< 5% [1]。我国胰腺癌发病率也有逐年增长的趋势。根治性手术切除是胰腺癌综合治疗的核心，也是胰腺癌患者获得长期生存的唯一希望，目前胰腺癌根治术后 5年生存率可达 15% ～25%。近年来大的医疗中心胰头十二指肠切除术的死亡率已经<5%[2]，胰腺癌的外科治疗取得了一定的进展，本文结合最新的NCCN指南，就其外科治疗的关键问题加以讨论，以期进一步规范胰腺癌的外科治疗。1 根治性手术可切除性标准
根治性手术切除是延长胰腺癌患者生存时间的最有效治疗方式，然而胰腺癌发病隐蔽、进展快、恶性度高、早期诊断率低，80%以上的患者在诊断时已经无法接受根治性手术[3]。因此术前评估肿瘤范围及可切除性极为重要，近来有meta分析指出多排螺旋三维重建 CT预测肿瘤可切除性的准确率在52% ～96%,不可切除的准确率为 90% ～100%，是评估胰腺癌术前可切除性的最佳方法[4 ]，除此之外超声内镜、PET、腹腔镜、腹腔镜超声等也是胰腺癌可切除性评估的重要方法。2009年胰腺癌NCCN指南中定义可切除性胰腺癌为：肿瘤无远处转移；与腹腔干和肠系膜上动脉（SMA）周围有清晰的脂肪层；且肠系膜上静脉（SMV）/门静脉清晰可见。将不可切除的胰腺癌分别定义为：1胰头癌：肿瘤有远处转移、围绕SMA大于180度、侵犯腹腔干（任何度数）、SMV/门静脉闭塞且无法重建或者肿瘤侵犯围绕腹主动脉；2 胰体癌：肿瘤有远处转移、围绕SMA或腹腔干大于180度、SMV/门静脉闭塞且无法重建或者侵犯腹主动脉；3 胰尾癌：肿瘤有远处或者转移围绕SMA或腹腔干大于180度；4 淋巴结状态：淋巴结转移范围超出手术所能切除范围。[5]国内在2007版胰腺癌诊治指南中对胰腺癌可切除性标准也有相应定义。[6]然而目前并无一致公认的胰腺癌可切除标准，在实际工作中上述判断还受其它因素如影像学检查的准确率、术者的经验及手术团队的专业性等影响，尽管如此能否获得R0切除应是胰腺癌可切除性评估的重点。2 可能切除性胰腺癌
在可切除和不可切除胰腺癌之间存在“灰色地带”即可能切除性胰腺癌。[7]2009年胰腺癌NCCN指南定义可能切除性胰腺癌为：严重的单侧或双侧的SMV/门静脉侵犯；肿瘤围绕SMA小于180度；肿瘤围绕或包裹肝动脉，但可以重建；SMV闭塞，但受累部分很短可以重建。[5]可能切除性胰腺癌成功进行R0切除风险较大，因此术前应先接受包括全身化疗和放化疗的新辅助治疗后再评估其可切除性，决定患者下一步治疗方案。M.D.Anderson癌症中心回顾分析了该中心1999年至2006年中160例诊断为可能切除的胰腺癌患者，其中125例进行了新辅助治疗。经过可切除性再评估，66例进行了根治性手术其中62例患者获得了R0切除。手术患者中位生存期40月，非手术患者中位生存期13月两者具有统计学差异（P<0.001）。[8]该中心还通过非随机Ⅱ期临床实验发现新辅助治疗增加了胰腺癌的R0切除率[9]。有meta分析（总结1966－2009年111项临床研究共4394例患者）显示经新辅助治疗大约1/3可能切除患者可以获得根治性手术切除，术后患者生存时间和可切除患者无差异。[10]由此可见血管受累并非胰腺癌手术的绝对禁忌症，临床中应重视可能切除的胰腺癌患者，积极进行新辅助治疗以期获得R0切除。然而目前新辅助治疗的具体疗程和方案还并未统一[11-13]因此还期待更多临床研究。3 是否术前胆道引流
大约70％胰头癌患者以梗阻性黄疸为首发症状[19]，有研究认为黄疸增加了手术的并发症因此建议术前经皮穿刺或者内镜下进行胆道引流。[14-16]然而这一观点备受争论，有meta作者简介：张太平（1964-），男，博士，教授，主要研究胰腺癌的发病机制、早期诊断和综合治疗。分析认为术前减黄反而增加了手术并发症并且延长了患者住院时间增加了住院费用。[17-18]但限于这些分析所基于的临床研究严谨性有待提高，所以结果的可信度受到置疑。近来新英格兰杂志发表了一篇多中心前瞻性随机对照研究，将202名患者随机分为立即手术组和术前胆道引流组，结果发现虽然两组总并发症后者高于前者（P<0.001），但是两组手术相关并发症并无统计学差异。[20]Manuel H建议术前引流仅在需要接受新辅助治疗或转诊等不能立即手术的患者中进行。[19]2009版NCCN胰腺癌治疗指南也推荐可切除性胰腺癌患者仅在出现胆管炎或发热时才需放置暂时性支架进行术前胆道引流。[5]我国2007版胰腺癌诊治指南同样不推荐常规进行术前胆道引流。[6] 4 根治性手术的合理切除范围
4.1 是否保留幽门
与传统的Whipple手术（PD）相比，保留幽门的胰十二指肠切除术（PPPD）保留了幽门和近端十二指肠。有学者报道PPPD减低了倾倒综合症、脂肪泻、吻合口溃疡等胃切除术后并发症，提高了患者生活质量。[21 22]然而也有学者怀疑上述观点并认为PPPD增加了术后胃排空障碍。[23-25]对于PPPD是否影响患者的生存时间也同样存在争论：来自荷兰的170例随机前瞻多中心临床研究表明PPPD不降低手术R0切除率，对患者生存时间无影响。[26]John Hopkins和Texas医疗中心也分别得出类似结论[27-29]；但也有研究指出比较两种手术方式受患者术前肿瘤分期的影响，在该研究中接受PD的患者十二指肠受侵袭率高于接受PPPD的患者（P<0.05）[30]；同时有回顾性分析发现III期胰腺癌患者接受PPPD较接受Whipple术的生存时间明显下降。[25]因此PPPD手术适应症应严格控制，当肿瘤已经侵犯十二指肠或者第5、6组淋巴结时应选择Whipple术而非PPPD。
4.2 区域性淋巴结清扫
胰腺癌呈浸润性生长，较早发生淋巴结转移。为提高胰腺癌的手术切除率和患者生存时间，上世纪有一些研究中心提出了较传统胰十二指肠切除术更加扩大的区域性淋巴结清扫，如清扫包括从右肾门至腹主动脉左侧边界之间淋巴结和从门静脉至肠系瞙下动脉发出部位之间的淋巴结。[31]John Hopkins医疗中心对胰腺癌扩大根治术进行了前瞻性随机临床研究，从1996年4月至2001年6月共入组299例患者，随机分为接受传统胰十二指肠切除术组和接受胰十二指肠扩大淋巴结清扫术组。[27 28 31]结果显示：两组患者手术并发症如胰瘘和术后胃排空障碍后者均多于前者（P=0.05,P=0.006），虽然两组患者手术切缘镜下阳性率存在显著性差异前者为20％后者仅为5％（P=0.003），但是两组患者的1年和5年生存率并无统计学差异。Mayo医疗中心进行的前瞻性随机临床研究和随后的meta分析均得出区域性淋巴结清扫不能提高患者生存时间的结论[32 33]。日本Nagoya医疗中心的回顾性分析也发现有腹主动脉旁淋巴结转移的胰腺癌患者是否进行区域性淋巴结清扫对患者预后的影响无统计学意义 [34]目前，因为缺少临床研究的证据，区域性淋巴结清扫不作为胰十二指肠切除术的常规部分。[5 6]
4.3 肠系瞙上－门静脉切除和重建
由于解剖位置毗邻，胰头癌易于侵犯门静脉系统，血管受累曾一度被列为胰腺癌切除术的禁忌症。但是随着自体和人工合成血管移植物的应用和胰腺癌手术技术的提高，为获得肿瘤的完整切除胰十二指肠切除联合门静脉系统切除和重建被逐步应用。Heidelberg大学对2001－2007年110例接受胰十二指肠切除联合静脉切除重建术患者进行了回顾性分析，发现患者围手术期死亡率3.6%，并发症率41.8%，1、2、3年生存率分别为55.2%、23.1%、14.4%，作者认为联合肠系瞙上－门静脉切除重建术的安全性是可以接受的。[35]M.D.Anderson癌肿中心回顾了1990－2002年291例诊断为胰腺癌的患者，其中110例接受胰十二指肠切除联合肠系瞙上－门静脉切除重建术，181例仅接受胰十二指肠切除术。研究发现两组的中位生存时间分别为23.4月和26.5月（P=0.177），需进行联合静脉切除术的胰腺癌患者中位生存期接近仅需进行标准胰十二指肠切除术患者且预后优于因局部血管受侵而未进行手术的患者。[36]Chua TC等检索了1995－2009年相关临床研究，共总结了28项回顾性临床研究总计1458例患者，其中围手术期死亡率4％（0%-17%）、手术R0切除率75%(14%-100％)、R1切除率25％(0-86%)，患者中位生存时间15月（9-23月）。在比较了联合血管切除和单纯胰十二指肠切除患者生存时间的9项临床研究中发现两组患者生存时间并无统计学差异。[37]因此一些医疗中心已经推荐对于适当的患者谨慎的进行联合肠系瞙上－门静脉切除和重建术。
基于国内外相关文献的报道并经过04、06年全国胰腺外科研讨会的广泛讨论，我国2007版胰腺癌诊治指南定义胰头癌根治性手术合理切除范围：
1、清除下腔静脉和腹主动脉之间的淋巴、结缔组织；
2、清除肝门部软组织；
3、在门静脉左侧断胰颈；
4、切除胰钩；
5、将肠系膜上动脉右侧的软组织连同十二指肠系膜一并切除；
6、若肿瘤局部侵犯门静脉时，在保证切缘阴性的情况下，则将门静脉切除一段，进行血管重建。5 姑息性治疗
胰腺癌患者根治性手术切除率低，因此姑息性治疗在胰腺癌综合治疗中发挥重要作用，以下重点讨论和外科相关性大的胰腺癌姑息性治疗。
5.1 姑息性胰十二指肠切除术（R1切除）
来自德国的前瞻性研究（1993至2004年共入组167例患者）比较了姑息性胰十二指肠切除术和胆肠胃肠双短路手术，发现两组患者中位生存时间无统计学差异，而前者的手术死亡率、并发症率均高于后者。[38] Heidelberg大学比较了38例R2切除和46例短路手术患者虽然手术并发症、死亡率前者高于后者，但是术后两年生存率前者为22.6%略高于后者的10.9%（P＝0.656）。[39]因为目前尚无足够证据表明姑息性胰十二指肠切除术可以延长患者生存时间，所以我国2007版胰腺癌诊治指南不推荐其常规进行。[6]
5.2 解除梗阻性黄疸的治疗
对于不可切除的胰头癌患者，解除胆道梗阻对保护患者肝功能提高生活质量至关重要。今年来随着内镜和介入技术的进步，非手术治疗在解决胆道梗阻中得到越来越多的应用。有前瞻性随机对照研究证明内镜或手术治疗恶性梗阻性黄胆在患者生存时间上并无差异，然而前者患者的生活质量和医疗花费都低于后者。[40]因此目前开腹或腹腔镜胆肠吻合一般仅在内镜或介入方法失败、反复支架堵塞或支架置入后胆管炎、病人一般状况好预期生存时间较长时进行。[41] 胰管梗阻造成的胰管高压所致的疼痛以及胰腺外分泌功能不足目前在临床中重视不足，因此我国2007版胰腺癌诊治指南指出在姑息性手术中附加胰管空肠吻合可解决上述问题。[6]
5.3 解除胃输出道梗阻的治疗
大约10％到25％的胰腺癌患者会发生胃输出道梗阻（gastric outlet obstruction, GOO）[42]其原因主要有：肿瘤侵犯腹腔神经丛或血管导致的胃十二指肠功能不全；肿瘤侵犯或外压导致的十二指肠机械性梗阻。对于前者主要应用胃肠动力药物治理，而后者目前主要通过内镜放置十二指肠支架或手术行胃肠吻合术解决梗阻。来自荷兰的前瞻性随机对照研究比较了放置十二指肠支架与胃肠吻合术（共入组39名患者），结果发现接受胃肠吻合术组患者术后并发症、再梗阻率均低于放置十二指肠支架组（P=0.02, P<0.01）。[43]对于是否进行预防性胃肠吻合术临床中一直存在争议，近来一些医疗中心进行了相关的临床研究，一项meta分析总结了美国、中国台北、荷兰的前瞻性临床研究（共218例患者）指出不可切除性胰头癌患者在接受姑息性手术治疗时（如胆肠吻合术）或可能切除患者术中探查发现肿瘤不可切除时进行预防性胃肠吻合术可以减少远期发生胃输出道梗阻的概率并且不增加术后胃排空障碍等并发症。[44]2009版NCCN胰腺癌治疗指南推荐进行预防性胃肠吻合术，对于身体一般状况好预期生存时间较长（大于3－6月）的胰腺癌胃输出道梗阻患者宜进行胃肠吻合术而对于身体一般状况差不能耐受手术的患者可以通过内镜放置支架或经皮内镜胃造口（PEG）导管置入。[5]
综上所述，根治性手术切除仍是目前胰腺癌患者获得长期生存的唯一方法。胰腺癌的早期诊断是根治性手术的基础，因此胰腺癌高危患者应进入胰腺诊治绿色信道进行肿瘤标志物、影像学、病理学活检等检查。确诊为胰腺癌的患者应立刻进行根治性手术的可切除性评估：可切除患者限期行根治行手术，术后进行包括化疗、放疗等的综合治疗；可能切除的患者应先进行新辅助治疗后再行可切除性评估；不可切除患者直接进行姑息治疗、综合治疗。随着影像学技术的发展，外科技术和设备的提高，相关临床实验的深入，治疗理念的更新，外科治疗在胰腺癌的综合治疗中将发挥更加重要的作用。
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第四篇：兽医临床检查方法和治疗技术试题
兽医临床检查方法和治疗技术试题
一、选择题
15、兽医人员临床看病，基本的检查方法有：问诊、视诊、触诊、()、听诊和嗅诊。
A、注射B、服药C、灌肠D、叩诊
16、流行病学调查，了解畜禽场的消毒、()、驱虫、粪便处理等卫生防疫制度的贯彻实施情况。
A、免疫B、预防接种C、注射D、喂药
17、用手平放在被检部位而不加压力，轻轻滑动进行检查的方法称为()。
A、听诊B、叩诊C、浅部触诊D、深部触诊
二、判断题
7、为了对病畜禽做出正确的诊断，防止产生误诊，临床检查不一定按计划、按步骤地，有 目的、有系统地对病畜禽进行全面检查,简单随意检查就可以。
8、临床检查的程序包括：病畜禽登记、发病情况的调查、流行病学的调查、现症的临床检 查、特殊检查五个步骤。
10、注射法就是将药物直接注入动物体内，它可避免胃肠内容物对药物的影响，可使药物迅 速发挥作用，药量也较准确。
11、穿刺技术主要用于治疗腹泻、胃肠炎、寄生虫等疾病。
12、化脓创的治疗主要采取以下程序和措施：清洁创围、冲洗创腔、外科处理、创伤用药、全身治疗。
三、填空题
2、在一般检查中，根据不同动物，通过检查()、()、()、()、()、乳房淋巴结等，进行体表淋巴结的检查。
3、为动物注射的方法主要有()、()、()、()、()、()六种方法。
4、皮下疏松结缔组织的分割，多用钝性分离，先将组织刺破，然后()。
5、兽医人员临床看病，基本的检查方法有()、()、()、()、()和()。
一、选择题
15、D16、B17、C
二、判断题
7、×
8、√
9、×
10、√
11、×
12、√
三、填空题
2、下颌淋巴结咽淋巴结肩前淋巴结膝襞淋巴结腹股沟淋巴结
3、皮内注射法皮下注射法肌肉注射法静脉注射法腹腔注射法瓣胃注射法
4、再用手术刀柄、止血钳或手指进行剥离
5、视诊问诊嗅诊叩诊听诊触诊
第五篇：腰间盘突出注意事项和腰间盘突出治疗方法共有以下几点
腰间盘突出注意事项和腰间盘突出治疗方法共有以下几点： 腰间盘突出注意事项和腰间盘突出治疗方法共有以下几点
1、睡硬板床。睡硬板床可以减少椎间盘承受的压力。
2、注意腰间保暖，尽量不要受寒。白天腰部戴一个腰围（护腰带），加强腰背部的保护，同时有利于腰间盘突出的恢 复。
3、平时不要做弯腰又用力的动作（如拖地板…），急性发作期尽量卧床休息，疼痛期缓解后也要.注意适当休息,不要 过于劳累，以免加重疼痛。
4、平时提重物时不要弯腰，应该先蹲下拿到重物，然后慢慢起身，尽量做到不弯腰。
5、平时的饮食上,多吃一些含钙量高的食物，如牛奶，奶制品，虾皮、海带、芝麻酱、豆制品也含有丰富的钙，经常 吃，也有利于钙的补充，注意营养结构。
腰椎间盘突出家庭自我保健操
由腰突症引起的腰腿痛者不妨每天做 1 — 2 次。第一节：俯卧位，平卧在硬板床上，做好预备动作。第二节：俯卧位，用双肘关节撑起坚持 3 分钟，然后复原修整 1 分钟，重复 6--8 次。第三节：俯卧位，用双手撑起，肘关节伸直，坚持 3 分钟后复原 1 分钟，重复 6 — 8 次每 次可加用深呼吸法，吸 一口气，然后吐气，吐尽为止。此时会感觉腰部下沉，使腰椎量恢复到原来的正常生理曲度。第四节：利用家中的熨衣板或木板，再加一条安全带或强力皮带，牢牢束住腰部。俯卧位，用双手撑起，坚持 3 分钟 后复原，反复 6 — 8 次。第五节：俯卧，腹下放一个枕头，双手扣紧于背后，将双腿、头部和肩膀尽量提起，坚持一秒钟后，然后放下松弛，重复 6 ～ 8 次。第六节：放松动作。做完上述练习后，做一下屈曲膝关节的动作。以正确坐姿休息片刻，即坐在硬椅子上，臀部紧靠 椅背根部，若有条件最好是在椅背中央放置一个圆柱形靠背，肩胛骨尽量紧靠椅背，双腿自然放松。第七节 ：站立伸展。直立，双脚微微分开，手放腰背部，四指并拢。手指向后，以双手作 支柱，尽量将腰以上身躯 向后弯，双膝要保持挺直。维持一两秒钟，然后回到开始位置。每次重复练习时，尽量尝试将上半身弯得比前一次更 后、更弯，以达到最大可能的伸展度。
倒走，简便易行。不妨试验一下，倒走须注意：穿平底鞋小步子慢走，让脚 腰间盘突出比较有效的康复锻炼方法是倒走 倒走 跟踩实。倒走能强制人体重心后移，矫正腰椎的过度弯曲，只是倒走不容易坚持，也不太安全。其实站立的时候也可 以强制重心后移，赤足或穿平底鞋站立，前脚掌踩一本 20 毫米左右厚的书，这样脚处于前高后低的状态，同样可以强 制重心后移，可以体验一下，体验时间
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