C1.5.2 耳部电生理检查适应症(我归纳的)

第一篇：C1.5.2 耳部电生理检查适应症(我归纳的)

C1.5.2 耳部电生理检查适应症

电测听检查

许菲莎总结归纳

临床意义

由于近代听觉电生理学及电子计算机技术的发展，使诱发出的微弱电反应能清楚显示，以客观评价听觉系统的功能状态。适用于婴幼儿及不能配合检查的成年人的听阈测定、功能性聋与与器质性聋的鉴别、耳蜗及蜗后病变的鉴别、听神经瘤及某些中枢病变的定位诊断。注意事项

消除紧张，克服心理压力。相关疾病

噪声性耳聋，小儿神经纤维瘤病，鼓膜穿孔，先天性耳聋，耳聋，美尼尔氏综合症，潜水性内耳损伤，弥漫性外耳道炎，老年性耳聋，结核性中耳乳突炎

声导抗测听

是测量人耳中耳声阻抗的变化，这种变化记录后为分析中耳病变提供客观的依据。它不仅可以用来区分中耳病变的不同部位，而且可辅助对听觉神经、脑干及面神经麻痹病变作定位诊断。特别适合于精神病病人、婴幼儿及不合作的受检者，甚至于昏迷病人。已经成为临床测听的常规检查方法之一 C1.5.2

听性脑干诱发电位

是用于检查人体听神经起至大脑皮层这个节段对外界声刺激的反应。是客观听力检查，与听力计检查不同，无需受检者配合就能完成。

临床上听性脑干反应检查往往用来做小儿或成人的客观听力检测，看是否有听力损失，临床应用：

⑴ 客观评价听力：可帮助判断听力障碍程度，还可能于监测耳毒性药物对听力的影响。

⑵ 发现肿瘤：对听神经瘤及桥脑小脑肿瘤瘤体小而CT不能发现者有重要诊断意义。

⑶ 多发性硬化：多发性硬化患者BAEP的异常率约为87% ⑷ 判断脑死亡：从昏迷发展到脑死亡，BAEP波形逐渐发生改变，早期可有Ⅴ波消失，继之累及Ⅲ波，最后Ⅰ波也消失。从面成为判断脑死亡的标准之一。⑸ 手术监护：桥小脑角肿瘤手术监护可避免听神经不必要的损害。

耳声发射检查

耳声发射检查的适应症： C1.5.2 耳声发射检查首先要排除蜗前病变，如外耳道耵聍栓塞、耳道闭锁、鼓膜穿孔、中耳病变等，因为给的声可能不能进入耳蜗，就算诱发出耳声发射但由于引出的耳声发射能量太弱无法逆向传导释放入外耳道。因此这些病人行此项检查是没有意义的。

耳声发射适用于所有的无传导性听力障碍的患者，为患者的耳部疾病的定位检查作出贡献。

一、对耳蜗病变的定位确诊：

A、如果耳蜗前没有病变，能引出耳声发射证明耳蜗是正常的；

B、如果耳蜗前没有病变，不能引出耳声发射证明耳蜗可能有病变,部份正常人也引不出；

二、对蜗后病变的确诊：

A、如果患者为感觉神经性聋，能引出耳声发射证明蜗后有病变；

B、如果患者为感觉神经性聋，不能引出耳声发射证明耳蜗可能有病变但不能排除蜗后有病变；

三、对中枢病变的检查：

耳声发射有掩蔽的特性，如果双侧均能引出耳声发射，在对侧给声刺激后耳声发射阈值会减弱，如无减弱要考虑中枢可能有病变。

耳声反射的临床应用： C1.5.2 A、人工耳蜗：人工耳蜗植入患者要求蜗后没有病变，否则植入后也无法将电刺激传入中枢，因些如耳声发射检查能引出，则要考虑听神经或中枢可能有病变，要慎重考虑手术。B、新生儿听力筛选：美国婴儿听力联合会（Joint Committee on Infant Hearing）在1994年的述职报告中指出，所有失听婴儿应在3个月龄时被确诊，并在6个月龄前接受干预性治疗。因此，新生儿普遍性听力筛选势在必行。由于OAE源于耳蜗的主动释能机制，能反映外毛细胞和/或其周围结构的机械功能状态，其测试又具有快速、无创、灵敏、客观等优点，所以OAE一经发现，即被推荐用于新生儿和婴幼儿的听力筛选。

C、听神经病：这一点尚在研究中，理论上讲，如感觉神经性聋患者耳声发射能引出，而又排除中枢性病变，则可能为听神经有病变（听神经病或早期听神经瘤）。

D、噪声性聋及药物中毒性聋：正常听力者在噪声暴露后纯音听阈提高时，TEOAE振值下降，可引出OAE的频率范围变窄。耳毒性药物所致耳蜗损伤时，EOAE变化早于听力改变，有学者建议使用耳声发射进行监测，以期早期发现耳蜗损伤。E、伪聋：如能引出耳声发射，证明耳蜗及蜗前无损害。F、早期的梅尼埃氏病：理论上讲，在甘油试验中，耳声发射可改善反应阈，或反应由阴转阳。

G、中枢性病变：耳声发射有掩蔽的特性，如果双侧均能引 C1.5.2 出耳声发射，在对侧给声刺激后耳声发射阈值会减弱，如无减弱要考虑中枢可能有病变。

耳鸣检查治疗仪（听尼特®（TinniTest®））

耳鸣综合诊断治疗仪是将现代听力学研究成果和先进的数字信号处理技术完美结合，在经过多年研究的基础上，最终研制成功的一种集耳鸣诊断和治疗、患者管理和咨询为一体的新型临床诊断治疗仪器。这种能对耳鸣的各项指标进行检测的医疗设备既具备高精度的诊断治疗效果，也为耳鸣的临床治疗和康复提供了一种新的重要技术手段，它可以在准确测试耳鸣音调匹配、耳鸣响度匹配、最小掩蔽级、残余抑制实验和弗德曼掩蔽曲线以及治疗各种耳鸣的基础上,成为听力学家进行诊断、治疗、管理的有效工具和患者咨询的高效方案；它能够将耳鸣治疗和物理康复器械融为一体。

第二篇：眼电生理科普

一 什么是视觉电生理检查？

视觉就是能看到东西的一种感觉，包括外界物质的颜色和形态，是眼睛的生理功能，视觉电生理检查是眼科临床测试视觉功能的常规手段，具有客观性，对视觉系统疾患的定位有重要意义。

如将视觉电生理检查方法联合应用，可对整个视觉系统疾患进行分层定位诊断，从功能上对视觉系统进行断层扫描。它不仅适合于一般的患者，在不能进行主觉检查的情况下也能客观地评价视觉功能，如婴幼儿、智力低下者和癔病患者；另对看不到眼底者，它可克服混浊的障碍，测定到视功能，如白内障、玻璃体混浊。因而，视觉电生理检查在眼科临床已越来越广泛地被使用。

二 那些项目是眼电生理检查？

视诱发电位(VEP)

视网膜电图(ERG)

三 什么是VEP检查？

眼睛对光或图形刺激后在大脑皮层产生的电活动，使用脑电图技术在头皮记录的电生理信号，能够提供关于视觉神经系统传导通路功能是否完好的重要诊断信息。

四 那些患者需作VEP检查？

1.视路病变: 视神经炎,多发性硬化,视乳头水肿,视神经萎缩,先天性视神经病变, 缺血性视神经病变,外伤性视神经病变,中毒性视神经病变,视路占位性病变等。

2.视网膜及黄斑病变：特发性黄斑裂孔，老年黄斑变性等。

3.弱视及斜视

4.青光眼

5.白内障；玻璃体混浊；角膜混浊等

6.外伤性视神经病变，工伤及司法鉴定。

五 什么是ERG检查？

视网膜受到光刺激后而产生的综合性电反应，用于临床诊断和视网膜功能评定，是检测视网膜功能的一个重要客观指标。

六 那些患者需作ERG检查？

1.遗传性视网膜变性类疾病，如视网膜色素变性，先天性静止性夜盲等。

2.黄斑部疾患；如视锥细胞营养不良，黄斑变性，黄斑裂孔等。

3.视网膜血管性病变；视网膜动脉或静脉阻塞，糖尿病膜视网病变等。

4.白内障；玻璃体混浊；角膜混浊等。

5.视网膜脱离，外伤性视网膜病变，工伤及司法鉴定等。

七 检查用时

VEP检查半小时以上。

ERG检查在患者散瞳暗适应半小时后，检查半小时左右。

八.眼电生理检查前的需作什么准备？

1.患者须在眼科检查预约处预约检查日期，请准时前来；

2.检查前日禁服镇静剂，并需要清洗头部；散瞳后的患者当日不能作VEP检查；

3.家属在检查室门外安静等候；除患者外，陪人不必进入暗室，小儿、年龄较大、行动不便、语言交流困难的患者，经工作人员允许后陪人方可进入；在进入暗室前，请关闭手机，以免干扰电生理信号；

4.检查前需作皮肤准备，用酒精棉擦净皮脂和污垢，直至皮肤阻抗达到检查要求，皮肤擦拭后可能有些潮红，偶有皮肤表面结痂，无需特殊处理，数日内将自愈，不留疤痕；如有对酒精、盐酸丙丙美卡因滴眼液（结膜表面麻药）、氯霉素等药物过敏者和有人工晶体植入、及青光眼病史者，均应向本室工作人员说明；

5.受检者在检查过程中要保持精力集中,尽量不说话,不咀嚼；并要注意放松, 包括心理的和躯体的放松,尤其是颈部要放松；检查时,受检者要主动配合，集中精神注视固视点,尽量控制眼睛不要动；光刺激时注意睁开眼睛,避免眨眼；

6.ERG 检查结束后，患者要注意当天不要用手揉眼睛，并用氯霉素滴眼液1－2天。

第三篇：电生理基本技术

电生理基本技术

一电刺激。

二生物放大器正确选择，植物性神经冲动幅度多为50-100μV。不同组织，应采用不同的参 数。如 ECG：振幅0.1-2mV，灵敏度0.5-1mV，时间常数0.1-1.0s，高频滤波1KHz 植物性神经冲动：振幅50-150μV，灵敏度25-100μV，时间常数0.01-0.1s，高频滤波3-5KHz 中枢神经元单位放电振幅100-300μV, 灵敏度50-100μV，时间常数0.01-0.1s，高频滤波5-10KHz

三玻璃微电极

常用尖端0.5-5μm，向细胞内插入时，需小于0.5μm（细胞直径的1/10~1/100），且尖端的倾斜度应相当缓和，一般微电极可分为金属微电极和玻璃微电极两类。

金属微电极，现多用镀铂钨丝电极（platinum-plated tungsten electrode），在钨丝上镀铂，可极大改善电极的电学特性，噪声可大大降低，加之机械强度大，适合长期体外记录(paré D，Gaudreau H.Projection cells and interneurons of the lateral and basolateral amygdala: distinct firing patterns and differential relation to the thera and delta rhythms in conscious cats.J Neursci, 1996,16(10):3334-3350 现要也常用镀银碳纤维电极。玻璃微电极记录易受机械位移的影响，加之尖端的电解质会漏出或堵塞，不适合半小时以上的长时间记录，玻璃微电极可分单管和多管微电极。

毛坯管在国外多用Pyrex管，国内多用GG-17和95料玻管。细胞外记录多采用外径1.5-2mm玻璃，细胞内记录则采用外径1mm细玻管，内外径之比约为2:3或5:6，长6-8cm。拉制前必须经过清洁处理。

清洁液：用等量的(250ml)王水(可反复应用)。一般毛坯管捆成把放入清洁液中1-2h，取出自来水冲洗20-30min，再放入无水酒精中洗涤，再放入盛满蒸馏水烧杯中加热煮沸10min，倒去蒸馏水，再换新蒸馏水反复3次，再放入烤箱中烤干，备用，切不可用市售的洗涤剂，以防降低电极充灌液的表面张力而影响冲灌。

充灌液常用3mol/L KCl，为避免Cl-扩散，也可用2mol/L醋酸钾或柠檬酸钾充灌，也有人用 0.5-1mol/L NaCl(低浓度)充灌可降低噪音。细胞外记录时，最后再用3-4mol/L NaCl +2%旁 胺天蓝溶液定位。在膜片钳中还常加钙螯合剂，如EGTA。阻抗与不同组织相关。

四电生理实验中噪声和干扰的形成和排除。(一)来源。

1干扰信号与生物电生理信号的鉴别。准确区分生物电信号与干扰的伪迹是电生理实验的先决条件。

2来源。主要有三个方面

其一。物理性干扰。1)静电和电磁的干扰实验室附近高压电，室内日光灯可产生50Hz的静电干扰，尤其是交流电，尤其是50Hz频率干扰最大(电子设备为50Hz)。其特点是幅度大，波形规则。

2)噪声干扰电子元件本身产生杂乱无章电压和电流称噪声，一般与放大器内部元件的质量与性能有关。

其二。接地不良。1)地线电阻应小。2)仪器故障。产生漏电电流，在地线上形成电位差，产生干扰。3)地线行走过程中打圈，形成线圈，易接受电场和磁场的干扰。4)各仪器设备应采用一点接地的方式，若采用多点接地，形成大地回路，也会引起干扰。5)地线过长与电源线形成交流环路。6)误用市电三孔中性线作为大地线(中性线上有4-5A电流)。

其三。生理性干扰。1)大脑电活动时，眨眼、眼球运动均对脑电具有干扰作用。2)实验中环境温度过低，动物寒战、抖动，引起肌电的发放而干扰记录，或因呼吸运动引起记录部位机械位移引起干扰信号。3)心电干扰，频率与心电一致。(二)排除。

1物理性干扰。1)屏蔽法用于低频电和静电干扰，屏蔽线分布电容较大，线与线之间不可平行排列，更不可为了美观而将多线扎在一起，这会加大分布电容，易偶合高频干扰噪声。2)远离法。3)改变位置法。依电流方向相反，产生反向磁场的原理，改变各个仪器的位置或放大器输入的方位，会使干扰磁场抵消，微电极放大器探头阻抗高，易引入干扰，实验前可反复调整其方向和位置。4)微电极记录时尽量减少微电极本身的阻抗，减少输入阻抗及干扰信号在这个阻抗上形成干扰电压降，微电极到探头的连线<5cm。5)用监听器监听噪声，以便及时排除。

2仪器质量，尽量改进。接地不良。地线应尽量短粗，不能与电源线平行或打圈，不 要接在电源线的中性线 上，地线单独埋设，埋置处应较潮湿，附近无大型变压电动机，并在坑内加些食盐。4检查各仪器 是否漏电。

5慢生物电变化时用乏极化电极，实验对象宜安静，勿受振动。

(三)刺激伪迹过大及防止。1)尽量减少刺激脉冲的波宽和强度。2)在动物体或标本上，尽量延长刺激部位 的距离，在刺激电极 和引导电极之间加一接地电极，此电极离引导电极愈近，刺激伪迹就越小采用变换刺激极性，结合叠加处理，可抵消伪迹。

注微电极中高浓度充灌液易蒸发，造成电极回路的开路，因此常在微电极插入Ag-AgCl丝或铂金丝后，在微电极尾部开口处涂上一层凡士林，防止水分蒸发。

动物麻醉和制动下，体温会下降，故应保温调节，加温维持肛温36-38℃.记录脊髓背角或腹角神经元将脊柱前后拉直以减小呼吸运动造成的位移。记录脑神经元应在表面用温热石蜡制成一油槽，防止血管博动和呼吸运动的影响。

五细胞内微电极记录

多用幼年离体标本，其原因1)幼年动物骨骼骨化不完全，结缔组织少，神经组织易于分离，标本耐缺氧能力强，有的标本可存活数小时至数天，但标本也可能发育不完全，如背根和脑干到脊髓的投射纤维要到三周动物才完全。神经纤维髓鞘化不全，其药理作用与成年动物也不同。从实验角度上讲，脊髓背腹根短，不利于电生理刺激记录。小鼠一般应小于15g，制备标本才 有可能成功，而这样小鼠背腹根神经节不利于电生理实验。最适合的动物是金黄地鼠(hamster)，介于大小鼠之间，制备标本活性很好，可能与其冬眠习性有关，而且其脊髓背腹根长达20-25mm，利于电生理记录。动物选择仍依实验而定，同一标本，不同中枢结构对缺氧耐受力也不同。金黄地鼠，若观察脊髓背角神经元活动，可用150-160g体重的鼠均可，但要研究腹角神经元，则体重不宜超过30g。离体标本的灌流注，如ACSF。其中缓冲液成分有两种，一是重碳酸盐(bicarbonate)温度低(4℃)，配方有利于降低组织兴奋性。二是磷酸盐缓冲液和HEPES缓冲液其优点是接近于 人体环境。各种缓冲液一般都先配母液，临用前一天，或临用前稀释

脑片膜片钳实验方法

脑片膜片钳实验方法 文献综述一 1966年，Yamamoto和McIlwain首次在脑片上记录了电生理活动(1966a, b)，证实了脑组织在体外也能存活，并保持很好的活性状态。此后，该方法在生理学研究中的应用越来越广泛，并为中枢神经系统生理和药理学领域突飞猛进的发展奠定了基础。1989年，Blanton将脑片电生理记录与细胞的膜片钳记录结合起来，建立了脑片膜片钳记录技术，这为在细胞水平研究中枢神经系统离子通道或受体在神经环路中的生理和药理学作用及其机制提供了可能性。

在脑片电生理记录中，实验者可以按不同的实验目的直接准确地改变脑片灌流液的成份和条 件，如温度、酸度和渗透压、通氧状态、以及离子通道或细胞信号转导通路的阻断剂等另外，实验者还能借助显微镜准确地放置记录电极和刺激电极，同时，可借助一些特殊的加药装置，将一定浓度的药物加到整个脑片或是脑片上的特定区域上，研究电信号沿神经环路的传递规律。在电生理学实验结束后，活性较好的脑片还可用于生物化学或解剖学的分析。这些优点使实验者能获得准确的神经生理学的研究结果，也是其应用较在位大脑广泛的原因所在。

海马脑片是中枢神经系统研究中应用最为广泛标本之一。其原因有以下几点:

1、海马与脑的其它部位相对隔离，较易剥离，且剥离后受到的损伤较小

2、海马具有高度分化的片层结构，一方面，海马神经环路在片层中的分布有一定的空间规律，如锥体细胞胞体分布在锥体细胞层，而雪氏侧支突触分布于辐射层，且海马中存在一个三突触联系的回路，即穿通纤维-齿状回颗粒细胞层、苔状纤维-CA3区锥体细胞层、雪氏侧支-CA1区锥体细胞层等，因此，在海马中可以较准确地记录到特定神经元或突触的反应另一方面，这种板层结构有利于解释在某一部位记录到的细胞外场电位的意义。这些都使海马成为电生理学研究的理想标本。本文对海马脑片膜片钳的操作规程及注意事项总结如下。

一、海马脑片的制备

脑片制备中，海马分离应在断头后10分钟内完成，5~6分钟为宜。在分离海马时，还应注意不要扭转或撕扯海马，更不要损伤海马。分离海马的速度和质量是保证海马脑片制备成功的关键所在。

评价脑片活性最简单的方法是记录脑片上的群峰。在一个状态良好的脑片上记录到的群峰在一个很宽的刺激强度范围内始终是单峰的。出现多个群峰往往提示抑制性突触功能已受损，这是脑片最早的病理生理学改变。如果仅存在突触前纤维群峰(Fiber Volley, FV)，或FV峰大于突触后反应，这提示脑片活性极差，有活性的突触已所剩无几，为激发突触反应需要更多的突触前纤维参与，需中止实验。在活性较好的脑片中，FV峰几乎探测不到，或远远小于突触后反应。

有时会莫名其妙地出现一些问题，突触标本中突触后神经元看上去状态良好，但做了很多天甚至几周都没有得到有用的数据。在这种情况下，须要耐心地思考失败的原因，并设法解决。首先，应该检查溶液，用其它实验室制备的标本或更换实验动物。对于脑片的制备而言，切片机出现的机械故障会损坏脑片的质量。总之，在实验的全过程中能尽量注意每一个细节问题，出现问题后反复尝试，实验就会容易起来。

二、海马脑片的膜片钳记录

1、将刺激电极放置在含突触前纤维脑片区域附近

在突触传递的研究中，应该同时记录突触前和突触后神经元的电信号，虽然，并不是所有突触前神经元胞体的动作电位均可传导至突触(Vincent, 1996)。由于在突触前和突触后两个神经元上同时做膜片钳记录较困难，因此，需要用其它的方法来诱发突触前动作电位的发放。用刺激电极可在单个或多个突触前细胞或轴突诱发动作电位。另外，还可以用局部施加神经 递质的方法来诱导动作电位，如用短促的压力、离子电泳或笼锁谷氨酸光解等方法将谷氨酸加到突触前胞体或轴突上，可以诱导出多个动作电位。

用电极刺激 在神经元培养皿中，可以用连接了电源(通常是膜片钳放大器)的微电极直接刺激突触前神经元。在这种情况下，通常需要用负压吸引使突触前的细胞贴紧刺激电极，防止刺激电流的逸出。通过膜片钳放大器给脉冲刺激的优点是，它可以记录到突触前细胞被激活的胞外电信号(Role, 1987)。从培养的神经元和脑片上找到有突触联系的一对神经元是很困难的，但在神经元培养中有单个神经元的Autapic突触就会方便许多。

可以用膜片钳电极或尖端较细的一对钨电极给突触前轴突纤维施加电压脉冲。用电极刺激可将Ag/AgCl电极置于孵育槽中与其构成一电流回路。刺激电流一定要与膜片钳放大器记录电路隔离开，以防止刺激电流漏入记录电极中，而使刺激尾迹变得很大。为此，施加刺激需要一个未接地的隔离器。隔离器可以用外界脉冲刺激或计算机来控制。另外，还需要将刺激尾迹缩小到最小，以排除其对突触信号起始段的干扰。为达到该目的，需将刺激电路的回路电极置于合适的位置或用膜片钳放大器提高串联电阻补偿的效率。

刺激电极的位置 通常将刺激微电极或刺激电极置于突触前轴突通过的部位。但有时突触前轴突在制备脑片时即被去除。如果脑片制备时局部神经环路被破坏，实验中就很难成功地记录到突触后电流。实际上，切脑片的角度是保存局部神经环路最重要的因素之一，合适的角度既可使突触后神经元保存完好，也可保留部分较长的突触前纤维用于电刺激。用胞外电极刺激激活的神经纤维较多，而且，每次刺激激活的纤维数目也会不同。如果实验目的是将不同的传导通路分开，那么，必须要证明两个刺激电极激活的纤维各不相同。

2、全细胞记录

用可视化膜片钳寻找清楚、且表面光滑、折光性较好的突触后神经元。在加了正压后，将记录电极移入脑片视野中，并接近事先选好的神经元，然后，调整电极与神经元的相对位置，利用负压形成稳定的高阻封接。用短簇的脉冲负压使细胞破膜，稳定2~3分钟，观察封接测试波形起始段与基线间的差值是否在100pA以内，封接电阻是否大于200M，如果是，且较 稳定，再迅速补偿串联电阻和慢电容，舍弃串联电阻大于30M的细胞，且在记录过程中监测串联电阻的变化，当变化大于20%时，中止记录。如果细胞状态不好，就马上重新制备脑片，以提高实验效率。

3、判断突触前纤维

在记录电刺激的突触反应时，可以验证刺激电极是否放置在突触前神经元或轴突上，在实验中，如果记录不到突触反应，说明刺激电极位置不正确，这时可以稍微移动刺激电极的位置。如果还记录不到，这可能还与组织片活性较差有关，可以更换组织片或改进切片角度加以解决。电刺激方波时程一般设定为0.1~0.2ms，恒流条件下刺激强度一般为0.1~3mA，恒压 条件下刺激强度为5~40V.4、突触反应的判断及其波幅稳定性的评价

突触信号的判断 突触信号样的假象波有三个来源。第一、邻近纤维的活动使静止细胞产生电压波动第二、如果恒流刺激强度过大，电流就可被注入突触后神经元，使其产生失活时间类似EPSP或EPSC的信号，其信号幅度随刺激强度的变化而变化第三、直接刺激突触后神经元诱导出突触样的动作电位，这种反应紧接着刺激尾迹发生，没有翻转电位，使突触后 神经元膜电位超极化和向记录电极内液中加入10mM的QX-314，均可避免突触后神经元产生动作电位。但QX-314可阻断多种突触激活的通道(Otis, 1993)，在某些情况下它还可以增加漏电流。

多突触激活 通常情况下，刺激电流可激活多个突触前纤维，在突触后可记录到多种突触信号。因此，有必要用一些选择性阻断剂阻断一些不在研究范围内的突触活动。而且，刺激一束纤维，通常可激活多个同种的突触前纤维。不同的刺激强度下，被激活的突触前纤维数目不同，从而引起的突触反应也会不同。因此，要仔细调节刺激部位和刺激强度以便能刺激到单一的轴突(Stevens, 1995;Zhang, 1994a)。

胞内刺激突触前细胞是刺激单个轴突最好且最稳定的方法。甚至在单个突触前神经元被激活后，在突触后记录到的反应也是由多种神经递质共同作用的结果。多突触活动是突触活动的叠加效应，这包括去极化和超级化反应。在一些标本中，这是不可避免的。通常可用药物阻断不在研究范围内的突触活动。提高灌流液中钙镁等二价阳离子的浓度至5mM，以增加动作电位的阈值，就可以有效地减少多突触活动。通常情况下，突触反应是否来自单突触可以根据如下条件来判断潜伏时在0.5~1.5ms的范围内，高频刺激时突触反应立即消失，突触 反应的上升支和下降支较平滑，且无长潜伏时成份(Berry, 1976)。

电刺激引起的突触反应波幅在一定范围内的波动是一种正常现象，但记录过程中有电流衰减发生，当记录过程中电流衰减大于10~15%，就必须中止实验。如果电流衰减不可避免，就需记录较长时间确定电流衰减的速度。低频刺激(0.1~1Hz)下，记录几分钟，观察突触反应波幅的相对稳定性。

电极内液成份与受体敏感性 在形成全细胞记录后，胞内成份会被电极内液成份所稀释而发生改变，但在10分钟内即可达到平衡。因此，要记录G蛋白耦联受体的活性时，应向电极内液中加入10~100uM 的GTP(Trussell, 1987)。离子通道耦联的NMDA和GABAA受体的特性在全细胞记录过程中也会随时间的变化而衰减。在记录时可用多种方法来避免或减小其衰减，如提高电极内液EGTA的浓度或用BAPTA等快速络合剂代替EGTA，使胞内钙浓度远远低于1μM；向电极内液中加入mM级的ATP；采用穿孔膜片钳记录等。另外，电极的串联电阻小于10MΩ或突触距胞体较近时受体的敏感性会很快下降。

电压钳制是否准确 在电压钳制不足的情况下，记录突触后电流，虽然，可以为突触药理学和突触效能的活动依赖性的改变提供很有用的信息，但这些数据不能用于突触后电流幅度和时程的准确估计。那么，我们如何判断每次记录时电压钳制的质量呢？如果突触后电流来自树突远端，那么，该突触后电流的钳制质量就较低(Silver, 1996)。另外，还有一些判断钳制质量的方法，如突触电流的上升时间较长(如AMPA受体电流的上升时间大于1ms)；在某一突触后电流的翻转电位下可见到双相的突触后电流等。

评价电压钳制质量最常用的方法就是在一次记录后，绘制上升时间对下降时间曲线图。如果上升和下降时间被树突过滤过，则该曲线呈正相关关系，上升或下降时间与幅度间就会呈负相关关系。总之，上升时间受树突过滤的影响要远远大于下降时间。因此，如果随上升时间的变化，下降时间变化较小，这种情况下的下降时间是可靠(Hestrin, 1990)。需要注意的是，上升时间与下降时间相关性较差并不足以判断电压钳制的质量。Johnston等对树突上突触反应的钳制效果做了深入的讨论(Brown and Johnston, 1983;Spruston, 1993)。Husser(1997)等建议用突触电导随钳制电位的变化来检测树突突触反应的幅度和动力学特性。

在突触后电流较大时也存在钳制的偏差。这时，由电极串联电阻引起的电压降会影响到突触后电流的幅度和形状。若想验证是否存在这个问题，可以向灌流液中加入少许受体的高亲和力的阻断剂，观察突触后电流的时程是否会随其峰值的下降而变化，因为，受体的阻断不会改变其动力学特性(Otis, 1996;Zhang, 1994b)另外，可以改变串联电阻补偿的水平，观 察在不同的补偿水平下突触后电流会不会改变(Llano, 1991;Takahashi, 1995)。在许多情况下，有可能在发现偏差后更正突触后电流的下降时间。值得注意的是，串联电阻可以带来其它的偏差，如对波形的滤波效应。盲法膜片钳记录中，串联电阻通常要大于10MΩ，因此，这种影响是不可避免的。但可以用公式1/(2pRseriesCM)计算记录系统的过滤水平，确定突触后电流峰值和形状受影响的程度。

5、突触反应的记录

现在许多实验室都开始应用膜片钳技术记录培养神经元间、组织片中和异体移植组织中的突触传递。与尖电极记录相比，它具有明显的优势。如，记录的成功率较高，较高的信噪比，能较准确地钳制胞电位等。膜片钳甚至可以应用于在位突触活动的记录(Covey, 1996)。

记录自发突触后反应 自发的突触后反应有两个来源。一是局部神经环路中动作电位发放引起的递质释放，另一个是突触囊泡中递质的自发释放，后者被称为微突触反应(miniature synaptic event)。由于动作电位依赖性的自发突触反应幅度与微突触反应差别并不大，因此没有必要将两者区分开来。为记录到很纯的微突触反应，可以用TTX来阻断动作电位依赖性 自发突触反应，另外，去除灌流液中的钙或向其中加入钙通道阻断剂镉，即可以阻断电刺激诱发的递质释放。但如果多个囊泡在同一个突触末梢中同步释放，则以上两种方法的效果就不同了(Korn, 1994)。

自发性突触活动的发放频率通常小于几Hz。发育期标本上，自发性突触活动的频率就非常低(Edwards, 1990)，因此，需要记录较长时间才能获得足够用于分析的突触反应。如果自发性突触反应的频率很高，多个突触的反应就会重叠在一起，就不能通过上升或下降支的时间来判断是单个突触反应或是多个突触反应的叠加，从而，给数据分析带来许多麻烦。突触反应的频率受温度的影响较大(Fatt, 1952)，因此，在特定的实验中，可以通过调节灌流液的温度来调整合适的突触反应频率。局部施加去极化或超极化溶液也可以诱发自发突触活动(Bekkers, 1992;Tang, 1994)。在一些标本中，在刺激诱发的突触反应之后，自发性突触反应的频率会显著增高，在含有锶的灌流液中尤其如此(Dodge, 1969;Goda, 1994)。这一事实可用于检测与特定突触活动相关的量子大小(Otis, 1996)。

数据采集 突触反应可用计算机软件通过特定的采集卡采集到计算机硬盘上。记录电刺激的突触活动时，还须用计算机产生一个TTL脉冲以激活刺激器，并由隔离器经刺激电极刺激突触前纤维。

所需的数据量 电刺激所诱导的突触信号的记录中，其数据量取决于信噪比和信号的变异度。对电刺激诱导的全细胞电流记录而言，高信噪比不是问题，但在记录自发突触信号时，信噪比就变得比较重要了。实验前最好做预实验，估计获得准确的均数所需记录的信号数。当然，也应了解给定的刺激频率下突触信号的稳定性。对于电刺激诱导的突触信号，其峰值的变异 系数较小，因此，以0.1Hz的刺激频率记录5~10次就足够了。对于自发性突触信号来说，信号峰值的变异度较大，通常大于20%，为得到较可靠的结果往往需要记录100个以上的信号。实际上，要得出准确的变异，往往需要记录成百上千次信号，这也是得到较可靠的信号峰值分布规律的必要条件。在低频刺激下记录突触信号时，要控制系统误差，使记录保持稳定，须要制备活性较好的标本，并要有配套的稳定的实验条件。精确的测量控制是保证实验数据可靠性的基础，而且，每次实验都要对其进行严格的评价。

6、突触反应的分析

(1)刺激诱发的突触反应的分析

突触反应的大小和形状 突触电流和电位的检测指标有潜伏时(latency)、峰值(amplitude)、10~90%上升时间(10~90% rise time)、1/2峰值时的波宽(half width)、失活的指数拟合时间常数(exponential decay curve)(图1)。潜伏时是刺激尾迹(stimulus artifact)的起始时间到突触电流或电位峰值的5%间的时间间隔(Zhang, 1994a)，潜伏时包括几部分的延迟突触前轴突发放和传播动作电位的时间、神经末梢去极化到递质释放的突触延迟、递质扩散到突触后并引起受体激活的时间。由于递质扩散和受体激活的速度相当快，因此，突触延迟是突触前神经末梢发放动作电位和出现突触后反应间的时间间隔(Isaacson, 1995;Katz, 1965;Zhang, 1994a)。

突触反应的幅度是其峰值与反应前基线间的差值。信噪比较低时，须要计算突触反应前多个点和突触反应峰值前后多个点的均值，然后，以它们间的差值作为突触反应的幅度。上升时间用从峰值的10%到90%的时间描述较为准确。由于潜伏时的存在，很难判断突触反应开始的时间和到达峰值的时间。当刺激尾迹严重地干扰了突触反应起始的判断时，也可以用20 ~80%上升段的时间来描述上升时间。突触反应时程可以用以下几种方法来描述：

1、1/2峰值间的时间，它包括了上升时间和下降时间；

2、突触反应的下降支经多种指数拟合(如单指数拟合、双指数拟合和多指数拟合)产生一个或多个时间常数(decay time constant)。

图2自发突触反应的分析。A将膜电位钳制于-70 mV时记录的微小兴奋性突触后电流B 多个微小兴奋性突触后电流升支相重合的叠加图及其波幅的直方图。

双脉冲易化(paired pulse facilitation, PPF)，即以较短的间隔重复刺激突触前纤维两次，第二次刺激诱发的突触反应大于第一次刺激的现象，这是一种突触前现象，它可反映突触前递质释放概率的变化。

最小刺激诱发的突触反应 记录最小刺激(仅能激活一个或少数几个突触前纤维的刺激)诱发的突触反应可用于估计量子的大小，这种刺激有时可以诱发突触反应(success)，而有时则不能(failure)，其诱导出的突触反应的均值可用于估计单个量子的大小。

可分析电刺激诱发的突触反应的软件 有许多常规软件均可用于突触反应的分析，如Axon公司开发的pClAMP软件包，WaveMetrics公司开发的Igor Pro等，均可用于电刺激诱发的突触反应的分析。

(2)自发性突触反应的分析

突触反应的检测 目前有三种方法判断自发性突触反应(Hwang，1999)。第一、峰值超过即定阈值，该方法受基线波动的影响较大，这可以通过基线加以弥补第二、峰值相对于基线的变化量超过阈值，它受高频噪声的干扰较大，而且，很难设定一个合适的阈值，为克服这些不足，可以在处理时对原始数据进行滤波处理，除去高频噪声第三、与即定的波形模板进行比较，然后，判断是否突触反应，该方法对符合模板的突触反应具有很高的敏感性，但在设定模板前，必须知道所要研究的突触反应的一系列参数的范围，如果模板设计不合理，将大大降低探测的敏感性，而且这种方式尤其不适于有信号重叠或多个突触成份数据的分析。

PCLAMP 9.0对自发突触反应的分析基于波形模板，只要模板设计得当，探测概率也较高。另外，Copenhagen等用Igor Pro开发了一个分析程序minifit.ipf。该程序对第二种方法做了一些改进，分三步探测突触反应。第一步，粗筛可能的突触反应，包括它们的起始时间和峰值时间第二步，用突触反应起始与峰值间的差值计算可能的突触反应的波幅，去除波幅 小于阈值的波形第三步，对起始点之前数点和峰值时间后的多个点取平均值，以排除噪声的影响，并计算两者间的差值对突触反应的峰值做更精确的估计，如果该波幅低于阈值，与会从数据库中被删除。除波幅阈值的判断标准外，该程序还还引入了上升时间、下降时间和波形时程范围等描述波形模板的参数来进一步判断突触反应。该程序还可用于测量突触反应的生物物理学特征。它可计算10~90%上升时间，描述突触反应的上升相的动力学。该程序调用了Levenberg-Marquardt非线性曲线拟合函数对突触反应的下降相做单指数或双指数拟合，通过双指数拟合与单指数拟合的比较检验，计算其失活时间常数。该程序还提供了一个非常有用的功能，就是将所有记录到的非连续的突触反应以上升支的中点为基础相叠加，做逐点平均，这样，既可以降低噪声，也可以计算其动力学特征参数。

总之，脑片膜片钳记录成功的前提是制备活性较好的脑片，记录条件优化后，实验的稳定性、可重复性和准确性均较高，在神经科学领域应用较为广泛。许多神经毒物可影响中枢神经系统的突触传递功能，脑片膜片钳技术将为实时、准确、高效地研究这些毒物作用的机制提供可靠的技术支持。

脑片技术(1)准备样品。

(2)取大鼠，断头，在60s内快速将脑取出并置于含95%氧和5%二氧化碳的冰冷生理盐水中冷却3-5min用清洁、锋利的解剖刀清除软膜等组织，在此过程中避免挤压和使脑变形的动作。(3)用氰丙烯酸盐胶(Cynoacrylate glue)将其按所需方向固定于切片装置的皿槽中，并放一块琼脂。即刻用冰水倾倒其上直到浸埋为止。保持脑组织在低温状态下以减小由于缺氧而损伤是至关重要的，并持续通气。

(4)用振动切片机切成400μm厚的切片，将切片移至内含32-35℃生理盐水的记录槽内，水中持续通以95%氧和5%二氧化碳气

(5)脑片放于5% CO2和95%O2饱和的Krebs碱性缓冲液5ml，在37℃下孵育5-15min平衡。(6)在35℃生理盐水中孵育30-60min后开始记录电活动(也有不进入这步，而直接在SS中孵育30min以上。

不用任何消化酶、避免酶损伤离子通道。一般脑片多用于膜片钳记录和脑片在位的原位分子杂交。

(1)膜片钳技术 常用方式有：吹打清洁后封接；盲插封接。第一种方法是用带有正压记录的记录微电极吹掉靶细胞周围的神经纤维网之后，再与细胞膜进行封接。这一过程是在红外微分干涉相差显微镜直视下进行。这种方法可在较大神经元上记录，也可在较小的神经元上记录，甚至可在一个神经元的不同部位插上不同电极。可以选择不同的细胞类型进行封接。但盲插法只要一般解剖显微镜即可，不需清洁，又可免去吹打对细胞及突触结构的伤害。但它不能选择细胞。目前已将膜片钳技术发展到与碳纤电极相结合的优点。可以检测到单个囊泡的释放。而膜电容监测方法难以测到胞吐和胞饮的过程。而碳纤电极原理是电化学方法，检测碳纤电极的前端加上可使被检测物质快速氧化的电压(如600-800mV)，使电极端面周围产生很强的电场，当可被氧化的物质接近这个电场时，就会被氧化释放电子到碳纤电极从而产生电流。

根据测量的需要，通常在碳纤电极上加上恒 定电压和周期电压。采用恒定电压的安培测量法具有最高的时间分辨率，而采用周期电压的快循环电压测定法(如采用周期三角波)则可区分被氧化物质类别。一般碳纤电极为5-10μm，电极一端与放大器相连，周围部分的浴液必需绝缘。碳纤电极必需牢固固定,以保持刚性减小振动。而且碳纤电极的电流放大器必需要有足够的带宽(3-5KHz)，一般膜片钳放大器能满足要求。普通的碳纤电极主要插于玻璃毛细管中用玻璃电极拉制器搠制。可用胶粘接碳纤维和玻璃管以保证二者紧密结合。但碳纤电极也有一个缺点即是记录的是细胞局部活动而非全细胞。

(2)脑片杂交。

(3)脑片标记，使突触摄入放射性标记神经递质或前体，然后神经脑片摄入，使神经末梢递质贮存库被选择性标记。在37℃孵育30-60min，然后用灌流液冲洗脑片，将脑片移入小室中灌流。灌流小室由直径5mm的玻管制面，两 端用塞子，调整塞子位置，使小室内的体积为0.25-0.3ml。两头为流入管和流出管，为使脑片去极化，可加入一根铂金丝作为刺激电极。每小室中移入2-5片脑片，用37℃灌流液灌流小室，速度为0.25-0.3ml/min，收集灌流液(每2-5min收集一次，共20-30min)，测定基础释放量。然后用电极刺激或加入不同物质，使之去极化，测定流出液的放射性活性。用液体闪烁记数仪或HPLC电化学检测。℃℃

(4)举例

海马脑片神经元中的K+浓度测定法 先准备好振动切片机，并将所有器械将要接触大鼠脑部位的部分放于4℃的细胞外液中。切片机切片刀先放一块琼脂，后脑组织可用502胶水或其它的胶张贴)成年大鼠，体重120-200g，乙醚麻醉下切开头皮，暴露颅骨，断头取脑。(幼年大鼠更好，则不必切开头皮和麻醉，可直接断头取脑，取脑过程中，不断地加4℃SS，并将枕叶和额叶切除，放于切片机通气的4℃的SS液体中)。取脑后放置于4℃，95%O2，5%CO2混合气体饱和ACSF中净血降温，然后将脑置于用人工脑脊髓液预先湿润的滤纸上，沿正中线分开大脑半球，由脑腹内侧沿皮层边缘剥离双侧海马，在4℃供氧条件下，用刀片垂直于海马长轴，用手切将其切成400-500μm的脑片，将全部脑片置于36℃ACSF中，并不断通入混合气，孵育2h，ACSF pH调节7.3-7.4。(或将脑组织放于振动切片机上，基本控制大致的位置。用切片机切成8片左右，再取其 中较好的几片进行实验，将脑片在SS中将丘脑部分去除，保留皮层和海马，取海马CA1区，可以皮层的嗅沟作为标记。再的取出切片放于孵育液中，通气的孵育30min以上，再打碎所要部分的细胞，进行实验。)

实验时，将孵育脑片置于36℃恒温浴槽内的尼龙网上，液面略高于液气交界面，并不断通入混合气体供氧，气体流量控制在400/分钟，ACSF由蠕动泵以2-4ml/min速度持续灌流。双极不锈刚电极置于CA3区神经纤维 上，刺激电流0.3-1nA，时间为50-150ms，Ag-AgCl作参考电极，一端连碚灌槽，另一端与离子计、示波器接地相连。用多维手动微电极推进器分别将普通及K+选择性微电极刺入神经细胞内。两电极尾部均经Ag-AgCl丝与ISE-1型离子计探头相连，从离子计数字监控表测刺激前后细胞膜电位(Em)、离子电极电位(Ee)及反应离子活度的电位(Ek=Ee-Em)，并将Em, Ee显示于示波器中，实验后将刺激前后电极电位换算成相应神经元K+活度，并加以校正。

在测量时，理想的配置方案是让离子选择性微电极和普通微电极两者同时都在同一神经元中。那么两电极的Em值相同。若不能在同一神经元，则多测几次求其增均值。不过，用双管微电极，则必须用两个放大器。活度测定一般采取校正曲线法。

注意(1)拉制微电极时，颈部不能太长，以便于液膜和内充液的灌注。

(2)电极硅化时，防止硅化层太厚而阻塞尖端。(3)选择电极前，一定要先测量电极的稳定性，选择好的电极。(4)灌注离子交换剂时，若内有气泡，可用手拉伸玻璃针把它引出，但要在放大100倍显微镜下观察进行.(5)钾离子选择性电极使用前，应将电极下端浸入0.1mol/L KCl溶液内，静置1-2h，否则电极可能会出现明显 的电位漂移。(6)为避免电极污染，制成后不宜久放，宜于当天使用。(7)脑薄片制作时，要在冰浴中进行，以减少术中出血。且以快而不损伤组织为原则。注意尽可能剥净脑膜，切片避免薄片变形，破裂或卷曲。(8)人工配制脑脊髓时，溶液用ddH2O及化学试剂新鲜配制。灌流液灌注速度以每分钟灌注更新率达6-10次不宜。

附 离子选择性微电极，即离子敏感性微电极(ISME)，其特点对细胞损伤小，可制成双管微电极。当钾离子选择性微电极插入神经元内，产生电位Ee是反应细胞内K+的电位和细胞膜电位Em之和，即Ee=E+Em。另一普通微电极插入神经元内，可记录到细胞膜电位Em，通过减法器，可得到E=Ee=Em，再通过校正双曲线法，可求得细胞内K+离子活度。

1单管选择性微电极的制作(1)微电极处理 选用硬度高(GG-17)、管壁厚、或电阻率较高的玻璃毛坯，经1:1浓硫酸和浓硝酸浸泡，自来水冲洗，蒸馏水煮沸后烤干备用。用微电极拉制仪拉成小于1μm的微电极。直流电阻为50±10MΩ。

(2)电极尖端疏水化 洁净玻璃表面具有亲水性，故充灌的非水溶性离子交换剂将很快被水相物质所取代。因而，在灌注离子交换剂前，需对电极尖端进行疏水化处理。即硅化。在直径约15cm，高约3cm玻璃盘内放入约10根玻璃微电极。上面加盖，盖上有一小孔。加温到150℃，维持15-30min以烘干电极，在小孔中滴入六甲基二硅烷约300μl，维持在150℃约40-60min，用其蒸气硅烷化。还可将少量15%六甲基二硅烷注射到微电极转窄处。由于存在微丝，硅化溶液会自然充入微电极顶部。注入硅化液的微电极应在室温下静置1h，然后置250℃烘箱同烤1h。加热蒸去未与玻璃键合的硅化液组分。

(3)离子交换剂和内部电解质溶液的灌注 将玻璃电极倒置在金属框中，并放在250℃烘箱烘1h。冷却后，用毛细玻璃管自尾部向硅烷化后的电极尖端注入相应的0.5mol/L KCl，至电极肩部为止。然后将玻璃管自尾部向硅烷化后的电极尖端注入相应的0.5mol/L KCl，至电极肩部为止。然后将玻璃微电极尖端1-2mm浸入Fluka K+-Cocktil 60031 10min左右，树脂可在电极尖端形成100μm左右液柱，最后作尾部灌注时，如果硅化处理良好，树脂注入后略加引导，会自动流向尖端，且树脂与玻璃封接稳定。

(4)尾端处理 为防止水分蒸发，在尾部封以矿物油，然后将Ag-AgCl丝导入。现在一般有固定的玻璃管，不必进行特殊处理了。一般拉微电极，分两步，拉出的微电极尖端细，但尖端不长。一般第一步温度为60.2℃，第二步为37℃。玻管应放直，否则可能拉出的玻管不正。

2双管微电极制作。(1)将两单管毛坯粘在一起或火焰中封在一起。(2)拉成双管微电极(3)在加压下用蒸馏水充注一管，使其防止硅烷化。(4)将别一管顶端于硅酮溶液中浸5-10s，使其从顶端起200-500μm内硅化。(5)加热干燥整个双管电极，从20℃开始至200℃至少烤1h。(6)借助显微镜操纵器将其顶端顶着的瓷物撕开，通常使尖端为2-3μm。(7)用直接注射法，以0.15mol/L NaCl水溶液充注非离子选择管。(8)将电极浸入离子交换树剂内约10-15s，以便液体离子交换剂灌入硅化管顶端。(9)用注射法以0.5mol/L KCl灌注此管的其余部分。(10)尾端封以矿物油。然后将Ag-AgCl丝导入。

3钾离子选择性微电极的保存。经硅化后电极未充液前可保存数天，最好在干燥空气中保存。微电极保存待用时，需将其顶端浸在0.5mol/L KCl中。

4K+选择性微电极校准。每次测定前，要在各种不同浓度KCl(3-300mmol/L)溶液(150mmol/L NaCl作背景)测试各电极的灵敏度。KCl溶液浓度每变10倍，钾离子选择性微电极反映出电位斜率为50-55mV，斜率过低时，弃去不用。

注(1)微电极多次插入和拔出细胞，其尖端可能受损或污染上杂质，使其输出电位变得不稳定。因而每次测量时，都要检查插入细胞前和拔出细胞后的电位值是否一致，若不一致，则测量数据无效，应更换微电极。(2)离子选择性微电机有测量的是离子活度，而不是离子浓度。离子活度(a)与离子浓度(c)之间关系：a=f•c。f为活度系数，主要决定于溶液的离子强度和离子电荷数，同时也在某种程度上决定于溶液的组分。因而在生物介质高离子强度下，不能再用离子浓度代替活度。(3)整个测量应在恒温和屏蔽下进行。(4)应维持细胞的正常生理状况。

第四篇：心内电生理检查及射频消融术常规

心内电生理检查及射频消融术常规

一、术前：

1．常规检查：胸片、十二导联心电图、心脏超声、必要时Holter、运动负荷ECG左房和肺静脉CT、CAG（手术入路、周围血管、栓塞可能情况-TEE除外左房血栓等）检查。

2．常规化验：甲功、急查血液分析、凝血三项、离子(E4A)、生化组合(血糖、肝功、肾功、必要时查心肌肌酶谱等)，抽血查肝炎病毒标志物、抗HIV、梅毒、留取尿常规、便常规等。术前血液传染病指标(肝炎七项、抗HIV、梅毒)未回报时，须病人和其家属同意并签字“术后一切结果与介入手术无关”。

3．术前签字须病人及家属共同签手术协议书，除常见危险及并发症外(见介入诊治报告单)，尚需交代：(1)手术不成功：(2)术后复发；(3)111度AVB，安装心脏永久起搏器，费用自理：④猝死。

4．下医嘱、备皮(左、右侧腹股沟区，双侧颈、胸部)、查看押金。

5．年龄≥40岁，术前常规服用阿斯匹林80-120mg。

6．如术者无特殊要求，术前停用抗心律失常药物5个半衰期以上(胺碘硐除外)。

7．术前触摸双股、足背动脉搏动情况并听诊股动脉区有无血管杂音，如有异常及时记入病程记录并通知术者。

8．完成术前讨论并详细记录。

二、术后：

1．心电图：术后即刻、术后1～2天、出院前十二导联心电图，必要时随时加做。注意观察心率、心脏节律、P-R间期(注意有无房室传导阻滞)、有无预激、与术前对比有无ST-T改变等。

2．术后常规测心率、血压、摸足背动脉、及观察穿刺局部出血情况，即刻、每半小时一次共4次。如有病情变化，依具体情况密切观察。书写术后病程记录至少1次。

3．根据动脉或静脉穿刺途径决定卧床时间。如为动脉途径，则平卧8～12小时，沙袋压迫6小时，以后可在床上翻身或侧卧，16--24小时可下床活动。如为静脉途径，则平卧3--6小时后下床活动(通常4小时即可下床活动)。非穿刺肢体关节可屈曲、内外翻，穿刺侧下肢足部可正勾绷、侧勾绷转动。平卧时间过长或为老年病人，下床前指导病人逐渐适应不同体位(15„---30‟，45„--60„)，然后坐位、直立下床，以避免体位性低血压发生。

4．术后常规服用阿司匹林80~120mg，1／El，术后服用1～2月；儿童用量酌减。特殊抗血小板、抗凝治疗见术后医嘱。

5．如病人出现明显胸闷、气短、呼吸困难、心率过速或过缓，伴有对升压药反应不佳的血压明显降低，在排除其它因素(如迷走神经反射)的情况下，应考虑心包填塞的可能性并行床旁心脏超声确诊，其后及时抢救、处理。

6．如不能排除心包填塞的可能，其处理程序如下：(1)导管室行心脏透视检查，和／或心脏超声检查，诊断明确后立即行心包穿刺术；(2)如已回病房行床边心脏超声检查(先心内科)及测定周围静脉压；(3)病情危重高度怀疑心包填塞者行床边心包穿刺术。(4)以上三项措 施不能凑效时，急请心外科会诊，必要时行开胸心包切开术及心肌修补术。

心内电生理检查

经静脉常规放置RV-

4、CS-10极标测电极导管。常规方法行房间隔穿刺,穿刺成功后经静脉注入肝素5 000 U。经多功能鞘管放置长交换导丝至LSPV左上肺静脉内,撤出多功能鞘管至右心房,由导丝定位指引路径,将消融导管通过同一房间隔穿刺部位送至左心房,再沿导丝将多功能鞘管送至左心房。用多功能鞘管分别行选择性逆行肺静脉造影,测量肺静脉口直径,据其选择合适的环状标测电极导管(Lasso标测电极导管),经多功能鞘管放置环状标测电极导管至肺静脉口,利用不同的X线投照角度判断环状标测电极导管与肺静脉口的相对关系,环状标测电极导管的放置原则是位于临近肺静脉开口心房侧且尽可能与肺静脉长轴垂直。行常规心内电生理检查,包括右心房和冠状静脉窦近、远端程序刺激。消融靶点的确定

在窦性、房性心律或冠状静脉窦起搏下对PV和VC逐一标测,顺序为左上肺静脉(LSPV)、左下肺静脉(L IPV)、右上肺静脉(RSPV)、右下肺静脉(R IPV)、和上腔静脉(SVC)。采用双极腔内电图记录的方法,记录并分析肺静脉电位(PVP)和房性心律失常的电活动激动顺序和频率。在PV内记录到高频、高振幅、碎裂、锐利的电位为PVP。在窦性、房性心律和心房不同部位起搏时,根据从心房向静脉内的电传导和肺静脉电位的激动顺序确定消融靶点。消融靶点为在窦性心律或冠状静脉窦近、远端起搏时,肺静脉口记录的最早肺静脉激动点和最短的心房静脉电位间期, 或心房和静脉电位融合处。

消融方法

使用冷盐水灌注消融导管, 消融温度45～50℃,射频功率25～35 W,放电时给予盐水速度为20 ml/min。在环状标测电极导管指引下,窦性、房性心律或冠状静脉窦P/D起搏时放电治疗,治疗过程中可见PVP的变化,即激动顺序改变、电位幅度变小、延迟或消失,有效部位持续放电消融60 s。每根PV通常需要进行2次或2次以上的节段消融从而完成完全电隔离。重复心内电生理检查,电隔离成功的标志为消融后无持续性房性早搏(房早)或房颤;在窦性心律或冠状静脉窦远端起搏下环状标测电极导管记录到的静脉电位完全消失;静脉内自律性电活动与心房电活动分离,存在传入或传出阻滞。肺静脉电位标测

术中准确清晰地显示PVP是确定靶静脉、成功隔离PV和判断治疗终点的关键。通常在静脉开口处可记录到低振幅、圆钝的心房电位和高频、碎裂、锐利、高振幅的静脉电位。研究表明,单极标测技术比双极标测技术可更精确地进行消融靶点定位,提高对肺静脉隔离成功与否判断的准确性,从而提高消融成功率、减少能量释放、缩短透视时间。另有研究显示,心房不同部位刺激有益于PVP的标测、消融靶点和终点的判断,及术后残余电位和可疑PVP性质的鉴别,心房不同部位的刺激使心房和PV按不同顺序激动, PVP和远场心房电位间距发生变化, 从而使原被掩盖的PVP得以显现。本组病例行肺静脉电隔离时,左肺静脉标测常规行冠状静脉窦远端刺激,右肺静脉标测常规行冠状静脉窦口刺激,以求清晰显示PVP（相应侧近距离刺激）。

肺静脉电极导管的操作

肺静脉内标测与消融电极导管的放置是肺静脉电隔离的前提。操控标测与消融电极导管进入左、右上肺静脉和左下肺静脉一般没有困难。右下肺静脉由于其解剖特点,电极导管的操控较困难,其操作要点为避免房间隔穿刺部位过高;充分利用X线透视体位,多采用右前斜位30°;于右下肺静脉上方,电极导管远端在心房侧收弯后,逆钟相旋转贴靠左心房侧后壁,然后松弯回撤电极导管,电极导管自行弹入静脉口,如不成功可重复上述操作过程。肺静脉电隔离部位

研究提示 ,环绕肺静脉的肌袖样组织延续到肺静脉前庭(pulmonary vein antrum),隔离肺静脉的消融线应在肺静脉前庭与左心房之间,可提高治疗成功率,降低PV狭窄的发生率。静脉与心房连接处的确定可根据肺静脉影像资料、局部心房和静脉的电位特征及消融电极导管在连接处的滑动现象。（定位问题：相对准确）本组病例标测和消融均在肺静脉口外心房侧,术后即刻静脉电隔离成功率为9516%,治疗成功率为7510% ,未发生有临床意义的肺静脉狭窄。

肺静脉电隔离终点 中华医学会心电生理和起搏分会房颤专家工作组关于“心房颤动的肺静脉和腔静脉电隔离治疗—目前的认识和建议”（2004）中提出了大静脉电隔离的治疗终点。但研究发现[ 15 ]AF电隔离术存在传入阻滞时,约42%的病例不伴有传出阻滞,部分病例短时间内恢复了肺静脉传导,提示进一步评价静脉至心房电传导的重要性。本组病例成功隔离大静脉110根,其中静脉电位完全消失者86根;静脉内自律性电活动与心房电活动分离,存在传入和传出阻滞16根,存在传入或传出阻滞8根。本组病例在完成电隔离治疗后,再次标测电隔离后的肺静脉,避免短时间内恢复电传导,降低复发率。

通过射频消融的方法隔离大静脉与心房间的解剖或电学连接,可使9516%的心脏大静脉达到完全电学隔离,使70%以上的PAF病例不再发作或发作明显减少。PV和VC射频消融电隔离治疗现已成为PAF的有效治疗方法之一。

术后常规华法林抗凝治疗3个月,华法林抗凝治疗未起效时给予低分子肝素治疗。术后抗凝治疗持续时间的长短取决于患者AF发生情况和有无PV狭窄。术后门诊随访,行临床症状询问和体表心电图、动态心电图复查。

第五篇：宫腔镜检查的适应症及禁忌症

妇科宫腔镜的技术优势及治疗适应症

来安县家宁医院妇产科

一 宫腔镜的技术优势？

宫腔镜是一种新兴的微创妇科诊疗技术，用于子宫腔内检查和治疗的内窥镜。在完全无痛情况下，可直接清楚地观察患者宫腔内情况，不仅能确定病灶存在的部位、大小、外观和范围，而且能对病灶表面的组织结构进行细致的观察，了解致病因素，同时对异常情况做手术治疗。是目前国际上最先进的检查和治疗方法。

二、宫腔镜针对不孕患者的主要作用

1、可以清楚的观察不孕患者宫腔内情况，了解有无导致不孕的宫腔内因素，同时可对异常情况做必要的手术治疗，如子宫内膜息肉摘除、子宫粘膜下肌瘤剔除、宫腔粘连分离等。

2、可以做宫腔镜下输卵管插管疏通术，检查输卵管的通畅性，如发现输卵管通而不畅或阻塞，可同时做疏通治疗，效果非常好。

三、宫腔镜检查适应症

对疑有任何形式的宫腔内病变或需要对宫腔内病变做出诊断及治疗者，均为宫腔内检查的适应症。

1、异常子宫出血、生育期、围绝经期及经后出现的异常出血，月经过多、过频、经期延长，不规则流血，以及绝经前后子宫出血，是宫腔镜检查的主要适应症。

2、异常宫腔内声像学所见，宫腔镜检查可以对宫腔内病变进行确认、定位、对可疑之处还可定位活检进行组织细胞学检查。不育症（不孕、习惯性流产）观察宫腔及输卵管开口的解剖学形态，是否存在子宫畸形、宫壁粘连、粘膜肌瘤等。观察子宫内膜的发育情况，是否存在内膜增生或内膜息肉。

3、三苯氧胺或HRT等激素治疗引起的生理或特殊改变。

4、继发痛经、粘膜下肌瘤、内膜息肉、宫腔粘连等宫内异常，宫腔镜应为首选检查方法。

5、子宫内膜癌的分期，观察有无侵犯颈管的粘连面。

6、子宫肌瘤，为多发性子宫肌瘤选择手术方式时，需进行宫腔镜检查，确定有无粘膜下肌瘤。

7、检查宫内节育器，观察节育器的位置是否正常。

8、阴道异常排液。

三、宫腔镜手术适应症

1、子宫内膜切除术—久治无效的异常子宫出血，排出恶性疾患0子宫8-9周妊娠大小，子宫10-12CM

2、子宫肌瘤切除术—粘膜下肌瘤4—5cm，月经过多或异常出血子宫限于10周妊娠大小，宫腔限于12cm。

3、有症状的子宫内膜息肉，除外息肉恶性变。

4、有症状的子宫完全纵隔和不完全纵隔。

5、有症状的宫腔粘连患者。

6、宫腔镜宫腔内异物取出—包括：IUD、胚物、胎骨、存留的缝线等。

7、宫颈电切术—宫颈炎、宫颈息肉等。

四、宫腔镜检查与治疗具有如下优点

1、不需开腹手术，方法简易、安全、经济，效果满意；

2、可减少输卵管假阻塞现象，能明确的分侧检查输卵管通畅度，尤其适用于输卵管通而不畅（管腔内部分粘连）或近端阻塞者；

3、如在B超或腹腔镜监视下检查，能观察到输卵管有无膨胀、伞端是否有液体流出及流出的形态等，从而对输卵管做出全面评估。

五、宫腔镜治疗的禁忌症

1、宫腔过度狭小或宫颈过窄者。

2、近三个月内有子宫穿孔或子宫手术史者。

3、活动性子宫出血（少量出血或特殊指征者例外）

4、急性或亚急性生殖道感染者。

5、宫颈恶性肿瘤。

6、生殖道结核，未经适当抗结核治疗者。

7、严重心、肺、肝、肾等疾患，代谢性酸中毒等难以忍受者。

8、体温≥37.5摄氏度者。