烧伤病人标准护理计划[小编整理]

第一篇：烧伤病人标准护理计划

烧伤病人标准护理计划

更新时间： 2008-10-15 星期三

烧伤是由于热力、某些化学物质、电流、放射线等作用于人体所引起的组织损害。主要损伤皮肤和/或粘膜，严重者也可伤及皮下和粘膜下组织，如肌肉、骨骼、关节，甚至内脏。根据烧伤面积和深度可将烧伤分为轻、中、重、特重度烧伤。临床表现为局部不同程度的红、肿胀、血浆样渗出物、大小水泡、焦痂等；重症烧伤还可引起一系列全身变化，出现循环、消化、泌尿、神经等系统的症状。烧伤治疗方法主要为维持水、电解质平衡、创面处理、营养支持、防治感染等；在护理方面应郑重注意保护创面、尽力满足病人的生活和生理需要、预防并发症及做好心理护理等。常见护理问题包括：（1）焦虑；（2）自我形象紊乱；（3）自理缺陷；（4）体液不足；（5）体温过高；（6）营养失调：低于机体需要量；（7）疼痛；（8）睡眠型态紊乱；（9）有窒息的危险；（10）有发生褥疮的危险；（11）有口腔粘膜改变的危险；（12）有废用综合征的危险；（13）潜在并发症--感染；（14）潜在并发症--化脓性血栓性静脉炎；（15）知识缺乏：出院后自我护理知识。

一、焦虑

相关因素

陌生的医院环境。

对预后的顾虑。

疼痛。

经济因素。

家庭和支持系统。

治疗和护理措施：如烧伤的暴露疗法、困难的静脉穿刺及换药引起的疼痛等。

主要表现

忧郁、不安、丧失信心、压抑。

易激动、无耐心、易怒、哭泣，爱谴责他人。

失眠、易疲劳和虚弱感。

思想集中困难，答非所问。

护理目标

病人了解焦虑产生的原因及一般应付机制。

病人的焦虑症状消除或减轻。病人对所患疾病有所了解，能主动配合各项治疗和护理。

护理措施

经常与病人亲切交谈，了解病人焦虑的主要原因，耐心倾听病人的诉述。

提供舒适与安全的环境，使病人感受到心理和生理上的舒适。

充分调动病人的积极性，鼓励病人表达自己的感受，对病人的焦虑表示理解。

向病人介绍烧伤的治疗和护理方法，强调面对现实和密切配合的重要性。

逐渐与病人一起讨论其病情与治疗方案，以及疾病的转归及预后，让其做到心中有数，树立信心。

争取家属及单位的关心与支持，并提供经济保障，使之无后顾之忧。

遵医嘱交替使用止痛剂，并观察药物效果。

给小儿病人提供玩具及娱乐节目，以转移注意力，减轻创面疼痛。

给病人以生活上的协助，如协助进食、大小便、保持创面及周围健康皮肤的清洁、舒适。

尊重病人的人格，勿以床号取代病人的姓名。

重点评价

病人焦虑的程度。

是否消除或减轻了焦虑症状。

能否正确对待自己的疾病，并能树立信心配合治疗护理。

二、自我形象紊乱

相关因素

烧伤治疗护理方法的特殊性。

因疼痛而致处于某种保护性体位。

与伤前的自我形象比较。

他人的评价。

与同伴比较。心理社会因素。

主要表现

心情沮丧，对自我缺乏信心。

沉默寡言。

精神不振，睡眠差。

胃肠功能紊乱。

重视以往的能力、力量和外表。

重视他人的评价。

护理目标

能清楚地认识现在的自己。

积极配合治疗护理，使创面顺利愈合。

积极自我修饰。

护理措施

耐心做好心理护理，使病人面对现实，正确认识自己。

讲解疾病的特殊性，治疗护理方法的特殊性及配合治疗、护理的重要性。

对病人的某些积极的处世态度及观点给予适度地赞扬。

保持床单位的整齐、清洁、美观，及时更换渗湿的敷料。

保持正常皮肤的清洁。

伤后48小时起逐渐协助病人进行各关节的功能锻炼，防止关节僵硬、肌肉萎缩。

协助病人重新设计自我新形象，如女病人进行头发护理、戴假发、男病人经常修面。

重点评价

病人能否正确对待自我新形象。

是否愿意自我修饰。

对生活的态度是否积极主动。

三、自理缺陷

相关因素

卧床。

烧伤严重程度、部位。

疼痛。

病情不允许。

身体虚弱。

头面眼睑水肿，视物模糊、视力减退甚至消失。

主要表现

双手不能独立进行操作。

只能平卧或俯卧。

护理目标

病人卧床期间生活需要能得到满足。

病人感觉舒适、安全。

病人能逐渐恢复适应自理。

护理措施

估计病人的自理能力。

向病人说明自理能促进血液循环、预防关节僵硬及肌肉的废用性萎缩等，鼓励其自理。

根据病人的饮食习惯和营养需要制定出饮食计划，以保证充分的营养摄入，恢复体力，加快创面愈合。

进餐前协助病人稍垫高床头，胸前垫毛巾。

进食后协助病人洗脸，漱口。

协助更衣，健康皮肤擦浴，每天1次。

及时提供便器，协助做好便后卫生工作。病人常用物品及呼叫器放在容易拿到的地方。

重点评价

病人的生活需要是否得到满足。

病人对自理的认识。

病人的自理能力是否逐渐恢复。

四、体液不足

相关因素

丢失过多：与烧伤面积及深度有关。

摄入不足。

老年期的调节机能差，口渴感差。

烧伤后胃肠功能紊乱。

缺乏经口服补充丢失液的重要性方面的知识。

主要表现

液体的排出量大于摄入量。

口渴，唇干，尿少、比重高，烦躁不安，表情淡漠或意识模糊，甚至昏迷。

脉搏、呼吸加快，血压下降。

皮肤粘膜干燥，皮肤弹性差。

血细胞比容增高，血清钠增高。

皮肤苍白，肢端发凉，出冷汗。

烦躁不安，表情淡漠，反应迟钝。

护理目标

病人生命体征平稳。

不出现明显体液不足症状或原有症状有所减轻。

护理措施 取头低足高位，以保证脑部血液供应。

伤后48小时内观察每小时尿量（一般成人30-50mL/h，儿童15-20mL/h，婴儿10mL/h）、颜色、比重、认真做好记录，并根据尿量调节输液速度。

观察意识和表情：有无表情淡漠、烦躁、意识模糊。

观察皮肤色泽及肢体温度。

进食流质饮食，口渴明显者，给予口服补盐液，但每次口服量不应超过200mL。

严密观察、监测生命体征及中心静脉压、血氧分压的变化并记录。

遵医嘱按时、按量补充晶体和胶体，维持胶体渗透压及水、电解质平衡。

准确记录24小时出入水量，休克期准确记录每小时出入水量，然后按伤后时间每8小时进行1次入量和出量小结，认真填写护理记录单。

定时更换衬垫的敷料，保持创面干燥。

尽量少搬动病人，以防止体内血液分配不均而引起某些脏器的缺血。

受伤48小时后逐渐加强营养，进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食，提高机体免疫力，增强抗病能力。

重点评价

尿量、颜色及比重。

生命体征及神志的变化。

24小时出入水量。

皮肤色泽及温度。

体温过高

相关因素

烧伤、创伤后血凝块、渗出物吸收。

机体脱水和排汗能力减退。

创面处理不妥。

环境温度过高。某些药物及输液、输血的副反应。

创面及全身感染。

二重感染。

机体调节机能差。

主要表现

体温升高、超出正常范围，心率、脉搏增快。

皮肤潮红，肢端温暖。

寒颤高热，痉挛或惊厥。

病人诉闷热，口渴。

胃肠功能紊乱，出现食欲减退，恶心呕吐。

烦躁、谵妄、呓语、幻觉，表情淡漠，甚至昏迷。

创面出现小出血点和坏死斑。

护理目标

体温下降至正常范围或接近正常范围。

症状减轻或消失。

病人感到安全、舒适。

护理措施

每4小时测体温、脉搏、呼吸1次，体温骤升时要随时测量。

遵医嘱按时、按量使用抗生素。

协助医生正确处理创面。

观察药物以及输液输血反应，异常时遵医嘱及时处理。

高热时采用温水擦浴、醇浴、冰敷等方法降温。

遵医嘱使用药物降温并观察效果。

保持室温在28-32℃。高热出汗后及时擦浴更衣、换敷料。

鼓励病人多饮水，通常每天水分的摄入量增至3000mL，以预防因脱水严重而造成的体温升高，补充高热后排汗过多丢失的水分。

加强营养：进食高蛋白、高维生素、高热量、易消化的饮食，提高机体抗感染能力。

提供清洁、安静的环境，使病人得到充分休息。

口腔护理2-3次/天，口唇涂石蜡油或凡士林预防嘴唇皲裂。

重点评价

体温、脉搏、呼吸的变化曲线。

高热的主要原因。

处理高热的效果。

病人有无脱水现象。

营养失调：低于机体需要量

相关因素

烧伤后机体代谢率增高。

经创面丢失过多。

创面感染。

高热。

疼痛致食欲下降。

药物副作用致食欲下降。

胃肠功能紊乱，吸收障碍。

营养知识缺乏：偏食。

因经济困难，摄入量不能满足机体的需要。

10、喉头水肿致吞咽困难。

11、情绪紧张，焦虑，恐惧。主要表现

体重减轻，低于标准体重的20%，消瘦。

食欲减退，恶心、呕吐，腹泻。

贫血，低蛋白血症。

皮肤弹性差。

创面苍白、水肿、延迟愈合。

机体免疫力下降。

护理目标

病人能讲述引起营养不足的因素。

病人及家属认识到营养的重要性，并能配合饮食计划的实施。

增加口服营养物的摄取，以适应新陈代谢、创面修复的需要。

病人处于正氮平衡状态，体重增加或减轻不明显。

创面按期愈合。

护理措施

对病人进行口服营养的健康教育指导，鼓励进食高蛋白、高热量、高维生素食物。

向病人及家属推荐食物营养成份表，介绍食品的种类，传授调制食品的技术。

和病人及其家属一起制定切实可行的饮食计划，即要根据病人当时的全身情况、饮食习惯、经济状况来定，力求高蛋白软食、半流、流质相结合，进食次数5-6餐/天，并做到色香味俱全。

为病人提供洁净、清新的就餐环境，祛除病室中的异味或病人床单位上的血迹、排泄物、分泌物等。

护士应重视饮食计划的落实，并协助准备及喂食等。

注意集中治疗和护理，并注意动作轻柔，操作技术熟练，以减轻对病人的不良刺激和痛苦。

病人创面疼痛明显时，按医嘱在进餐前给予止痛剂。

进餐前调整好病人的体位，一般取半坐卧位或抬高床头。

就餐前30分钟嘱病人少喝水。

进食前后做口腔护理，保持口腔清洁，防止口腔炎，促进食欲。

进餐时不要催促病人，允许病人慢慢进食，进食中间可以适当休息。

按医嘱给予静脉补充能量。

如体温过高，应按医嘱及时使用退热剂。

准确记录出入水量，计算出每天口服营养热量并与标准热量比较，以估计病人目前的营养状况。

根据病人各期的病情及心理特点，进行开导、安慰、鼓励及健康教育，以增加其战胜疾病的信心。

重点评价

病人及家属对饮食营养的认识、理解情况。

营养素的补充情况及营养的摄入量是否已达到标准。

营养状况是否改善，表现在体重增加中不减，创面按期愈合，血清白蛋白升高，血红蛋白升高。

疼痛

相关因素

烧伤的深度。

治疗护理操作。

创面换药及药物的刺激作用。

个人耐受力差。

创面包扎过紧。

活动不当。

创面受压时间过长。

长期卧床。

主要表现

病人自诉明显疼痛或疼痛难忍。

有痛苦表情及保护性体位。

呻吟、哭泣等发泄行为。

烦躁不安，活动受限。

血压上升，脉搏增快，出汗。

对时间的认知改变，不喜言谈。思维过程受影响，精力不易集中。

持续疼痛时引起胃肠功能紊乱。

护理目标

病人能复述一些简单有效地减轻疼痛的方法。

病人的疼痛原因减少。

病人的疼痛症状减轻或消除。

依靠交替使用镇痛措施以减少对镇痛药物的依赖。

护理措施

观察记录疼痛的性质、时间、程度及伴随症状和诱发因素。

教会病人一些放松全身的方法：深呼吸、听音乐、看书、讲故事等。

指导病人和家属正确使用镇痛药，保护疼痛部位，掌握减轻疼痛的方法。

做好心理护理，使病人感到安慰、安全、心情平静，从而提高痛阈。

使病人处于舒适体位，抬高患肢高于心脏水平。

操作时动作轻柔，避免不良刺激。

观察包扎肢体的末梢血运及包扎的松紧度。

定时翻身、按摩，以免创面局部长期受压而引起疼痛。

协助医师及时处理创面，减少炎性疼痛。

10、遵医嘱使用止痛药物，并评价效果。

重点评价

疼痛的时间及性质。

疼痛发作时的最有效措施。

疼痛是否减轻及减轻的程度。

睡眠型态紊乱

相关因素 疼痛。

环境改变。

治疗护理的干扰。

焦虑。

病情重，躯体不舒适。

主要表现

病人主诉难以入睡，入睡后易醒。

精神不振，易疲劳。

食欲减退，恶心，呕吐。

寡言少语，不愿与人交谈。

有时答非所问精力难以集中。

记忆力差。

护理目标

病人能描述有利于促进睡眠的方法。

病人睡眠时间增加，睡眠有效。

护理措施

做好心理护理，解除焦虑情绪，促进睡眠。

嘱病人按时就寝，晚上9时熄灯并督促病人睡觉。

尽量保持环境噪音不超过40分贝，工作人员操作做到四轻，嘱同室病友在就寝时间不闲聊。

协助病人采取舒适体位。

有计划地安排护理活动，尽量减少对病人睡眠的干扰。

牛奶有安神镇静作用，睡觉前嘱病人喝适量牛奶。

睡前20分钟温热水泡脚或洗热水澡，还可做背部按摩。指导病人使用放松技术，如缓慢的深呼吸、听轻音乐等。

及时处理疼痛及全身不适症状。

10、医嘱给予镇静催眠药，并评价效果。

重点评价

睡眠的时间及质量。

病人对催眠方法的掌握程度。

九、有窒息的危险

相关因素

呼吸道吸入性损伤。

痰液粘稠。

虚弱无力。

翻身俯卧时，气管前方受压。

病人意识障碍。

平卧进食、饮水。

气管切开者，异物坠入导管内。

缺乏安全抢救措施。

主要表现

病人突然出现呛咳、呼吸急促或困难，烦躁不安，心率增快，全身冷汗，紫绀。

病人声嘶或发音困难。

护理目标

病人知道及时排痰的必要性与重要性。

病人没有发生窒息。

护理措施

询问病史，了解病人受伤的经过，是否有呼吸道烧伤的可能。检查病人痰液的量、性质，喉头是否有水肿现象，有无声嘶症状。

告诉病人及时排痰的重要性。

有头面及（或）呼吸道烧伤者取头高足低位或半坐卧位，休克期取平卧位，头稍后仰。

疑有呼吸道烧伤或痰液较多、粘稠者，床头备吸痰装置。

严密观察病人呼吸情况、面色、脉搏。

遵医嘱行超声雾化或蒸气吸入，稀释痰液，预防感染。

痰液粘稠及难以咳出者，行背部叩击或体位引流。

翻身时避免气管处受压有气管导管脱出，头、胸前稍垫高，避免咽喉部 垂后引起喉头水肿。

10、平卧喂食时要嘱病人不说话，不笑，每次喂食量不可过多。

11、气管切开者，用微湿纱布遮盖气管导管口，以湿化空气，防止异物坠入。

12、有意识障碍者，予以24小时床旁守护。

13、加强营养，增强体质，使排痰有力。

重点评价

有无窒息的危险因素存在。

抢救措施是否齐全。

十、有发生褥疮的危险

相关因素

烧伤面积、深度、部位。

全身营养状况差。

局部组织受压过久，翻身间隙时间太长。

疼痛。

组织水肿。

皮肤不 良刺激：大小便、汗液、脓液污染皮肤。免疫功能低下。

翻身方法不当。

主要表现

骨突处出现红斑，局部充血，继而淤血，皮肤呈现青紫，组织呈轻度硬结。

表皮出现水疱或脱落，组织肿胀，紫绀颜色加深，硬结明显。

溃疡形成。

护理目标

病人了解翻身的重要性，并能主动配合、按要求翻身。

病人能复述自我皮肤护理的方法。

病人不发生褥疮。

护理措施

向病人讲述引起褥疮发生的危险因素。

向病人及家属讲解皮肤自护方法。

保持床单位的干燥、清洁、无渣、无排泄物及呕吐物等污染。

根据病人烧伤面积、深度及部位选择病床及翻身时间：

小儿躯干、会阴部、臀部烧伤，宜睡小儿人字形床，一般2-3小时翻身1次。

中小面积散在烧伤、大面积烧伤休克期病人，宜睡气垫床。

头面部双手烧伤者，宜睡普通摇床。

躯干环行烧伤、会阴部、臀部或大面积、特大面积及严重烧伤者，宜睡烧伤翻身床；一般每4小时翻身1次；病情危重及初上翻身床者，俯卧时间宜短。

5、翻身注意点

翻身时骨突处先行按摩，再用棉垫或海绵垫、圈衬垫减压。

用棉垫、海绵垫或枕头垫高患肢。

换药翻身后创面潮湿，要用红外线烧伤治疗架或其他烤灯烤干。翻身床较窄，注意加用搁手、脚板，当病人有精神症状约束四肢，防止皮肤机械损伤及坠床。

注意床旁隔离，防止交叉感染。

6、鼓励、督促病人进食高蛋白、高热量、高维生素食物，以改善全身营养状况。

7、指导病人及家属正确使用便器。

8、高热出汗后，及时擦澡、更衣。

9、皮肤瘙痒者，积极用止痒药，禁用手抓，对于小儿病人及意识障碍者，适当使用约束带，以防抓伤。

10、鼓励病人及早下床活动

重点评价

病人是否了解预防褥疮发生的方法及配合情况。

翻身时间执行及病人的耐受、配合情况。

实行护理措施的效果。

病人有无褥疮发生。

十一、有口腔粘膜改变的危险

相关因素

面部烧伤后水肿，张口不便。

创面疼痛，病人害怕张口。

机体抵抗力下降。

长期使用抗生素。

缺乏口腔卫生知识。

高热。

主要表现

口腔粘膜干燥，舌苔黄厚。口腔粘膜破溃，疼痛不适。

病人进食、饮水时感疼痛。

重者言谈受限。

护理目标

病人知道一般口腔卫生常识。

病人能积极配合口腔护理。

口腔内无异味。

病人口腔粘膜/组织维持正常状态。

护理措施

向病人介绍口腔卫生保健知识。

及时清除口腔周围的创面分泌物，以防流入口腔内，引起口腔感染。

头面部烧伤及高热者，每天用朵贝液或生理盐水口腔护理2-3次。

无头面烧伤或病情较轻者，协助病人漱口，并宣传口腔清洁的重要性。

提供温度适宜的食物和饮水，避免过冷过烫。

进食后，嘱病人饮水、漱口。

嘱病人用鼻呼吸，防止口腔粘膜干燥、疼痛。

定时观察牙齿、牙龈、口腔粘膜、唇、舌的情况，以及时发现和预防二重感染。

加强营养，提高机体抵抗力。

重点评价

病人对口腔卫生常识的了解程度。

病人是否配合口腔护理。

口腔内是否有臭味。

病人感觉口腔是否清洁、舒适。

十二、有废用综合征的危险 相关因素

大面积深度烧、创伤的疤痕粘连。

活动受限。

因疼痛而害怕活动。

缺乏正确的功能锻炼。

长期卧床。

年老体弱，无力活动。

主要表现

疤痕粘连引起关节外观畸形。

受伤后愈合部位不能行正常生理功能或仅不微弱的功能。

肌肉萎缩。

护理目标

病人知道废用的后果。

病人能积极配合并坚持不懈地进行功能锻炼。

病人能正确使用康复训练器具。

缺乏正确的功能锻炼。

长期卧床。

年老体弱，无力活动。

主要表现

疤痕粘连引起关节部位外观畸形。

受伤后愈合部位不能行使正常生理功能或仅有微弱的功能。

肌肉萎缩。

护理目标

病人知道废用的后果。病人能积极配合并坚持不懈地进行功能锻炼。

病人能正确使用康复训练器具。

病人受伤部位得到最佳的外观和功能的恢复。

护理措施

评估病人引起骨骼、肌肉、运动系统功能退化的危险程度。

向病人反复强调有关废用综合征的不良后果。

保持各关节部位的功能位置。

按时翻身改变体位。

采用减轻或控制病人疼痛的方法，减轻病人痛苦。

经常与病人交谈，帮助病人树立信心，并给予必要的感官刺激。

鼓励并指导病人在床上进行主动和被动的功能锻炼。

遵医嘱使用抗生素，避免创面感染。

重点评价

病人对废用的理解程度。

病人能否主动配合或进行功能锻炼。

十三、潜在并发症--感染

相关因素

烧伤创面暴露、污染。

创面处理不当。

长期、联合、大量使用抗生素。

伤后免疫功能减弱。

缺乏消毒隔离专业知识。

营养不良。

治疗护理的侵入性操作，如静脉留置导管、留置尿管。长期卧床。

主要表现

病人主诉创面有发热感。

体温升高、脉搏增快。创面可见血性或脓性分泌物。

创面培养出病原菌；外周血白细胞计数增高。

食欲下降。

护理目标

病人或家属知道一般消毒隔离常识。

病人不出现感染症状和体征。

烧伤创面按期愈合。

护理措施

向病人说明预防感染的重要性及宣传消毒隔离常识。

嘱病人不可用手揭开敷料或用手触摸创面。

保持环境清洁，室内定时通风、消毒、保持湿度在50%-60%和温度在28-32℃。

实行床旁隔离，严格执行无菌技术操作，防止交叉感染。

每天擦洗正常皮肤2次，口腔护理每天2-3次，并保持清洁。

给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，并遵医嘱纠正营养不良和低蛋白血症，提高机体抵抗力。

创面处理：及时清除创面分泌物，更换敷料。

监测体温、脉搏的变化，大面积烧伤病人每4小时测体温、脉搏1次，异常时及时配合医师处理。

限制探陪人数，减少外源性感染源。

重点评价

监测体温，定期查血象。

创面周围皮肤有无发红，创面有无疼痛，分泌物的性质、气味。病人的全身症状。

创面愈合情况。

十四、潜在并发症--化脓性血栓性静脉炎

相关因素

烧伤后需大量补液。

静脉穿刺保留时间长。

药物的刺激性。

穿刺针的质地。

直接从创面穿刺或穿刺部位周围有感染创面。

主要表现

病人可出现寒颤、高热，静脉插管部位有压痛或挤出脓性分泌物。

肢体浅静脉怒张或呈硬索状。

受感染肢体肿胀。

护理目标

病人没有出现静脉炎症状。

病人痛苦少，静脉输液能按时完成。

护理措施

向病人做好解释工作，取得合作。

估计病人可供穿刺的静脉部位、血管大小及弹性。

选择对血管及皮肤刺激性小的穿刺针进行穿刺。

留置针的保留时间一般不超过3天。

由远心端静脉开始穿刺，然后逐渐上移。

穿刺后在针的近心端上方进行局部热敷（每次10-15分钟，每天3-4次）、按摩，促进血液循环。如果需多种药物同时注入，先注入刺激性小的，再注入刺激性较大的药物，且速度宜慢，以缓解药物对局部血管壁的刺激。

重点评价

病人是否出现静脉炎症状。

是否按时完成每天输入液量。

十五、知识缺乏：出院后自我护理知识

相关因素：病人从未接受过相关知识教育。

主要表现

病人表现出好问，如问医师、护士或病友。

病人表现出沉默及以出院后的生活缺乏信心。

护理目标

病人的已愈创面不发生新的溃烂。

病人受伤部位在外表和功能上得到最佳恢复。

护理措施 给病人以耐心细致的出院指导：

尽量避免对创面新生皮肤的碰撞、搔抓、磨擦等，以免损伤。

尽量避免日光直射新生皮肤及疤痕区，以减少色素形成。

注意营养，进高维生素食物；做到不吸烟、不喝酒。

坚持功能锻炼，以免肌肉萎缩、关节强直，并进行力所能及的工作。

遵医嘱进行有关预防疤痕的继续治疗。

新生皮肤及疤痕干燥时，可适当涂搽润滑剂。

一般出院3个月后门诊复查。

重点评价 病人对出院后自我护理知识的掌握程度。

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第二篇：烧伤病人护理查房

一、病例介绍

患者何素英，女，83岁，因全身多处烧伤4小时于2012年9月21日收入院。入院时查体见：腰背部，臀部，肛门，左下肢大部创面呈焦黄色，局部皮温低，呈皮革状，左侧腹部，左上肢，右手背部可见大量水疱形成，大部分表皮剥脱，创面微湿，红白相间。入院诊断是：1.特重烧伤《深2-3度，面积35%》2, 老年痴呆》。

入院后积极术前准备，于2012.9.21.19：30在全麻下行烧伤创面清创，包扎术。术后转入ICU, 给予补液，抗感染，维持电解质平衡，保护重要脏器功能治疗。

二、烧伤深度分级

一度烧伤：损伤限于表皮浅层。症状是患处皮肤发红，疼痛不剧烈。可自然愈合，无疤痕。

浅二度烧伤：损伤为表皮和真皮上1/3，症状是患处红肿起水泡，可有剧烈疼痛和灼热感。可自然愈合，无疤痕或轻微疤痕。

深二度烧伤：损伤为表皮和真皮深部，症状是患处发红，起白色大水泡，因为神经末梢部分受损，疼痛较浅二度要轻。可自然愈合，会留下疤痕。

三度烧伤：全部皮肤损伤。患处呈皮革状黑色焦痂或苍白，可有流液现象。由于大部分神经末梢损坏，此类烧伤者经常无患处疼痛感。

四度烧伤：有皮下组织、肌肉甚至骨骼损伤。

三、烧伤病人的分期

1.休克期 烧伤48小时至72小时内易发生休克，此期称为休克期。体液渗出多自伤后2小时开始，6～8小时最快，36～48小时达高峰，然后逐渐吸收。烧伤面积愈大，体液丢失愈多，则休克出现愈早，且愈严重。

2.感染期 大面积烧伤极易发生感染，主要表现为败血症（血培养阳性）或创面脓毒症（血培养阴性）。感染贯穿于整个病程中，且常有三个高峰。

早期 败血症凶险，出现在烧伤后3～7天内。有效地抗休克，可减少早期暴发型败血症。

中期 败血症多出现在伤后2～4周焦痂分离脱落后，为烧伤感染的主要阶段。早切痂、早植皮，可降低中期脓毒败血症的发生。

后期 败血症多出现在烧伤1个月后，与创面长期不愈合、病人免疫力极度低下有关。积极改善全身情况，早期植皮，常可避免。应警惕烧伤败血症的发生。

3.修复期 烧伤后5～8天始至创面消灭，Ⅰ°～Ⅱ°烧伤能自行愈合，深广创面可因受感染而转化为Ⅲ°创面。Ⅲ°创面除早期切痂植皮，创面较大时必须待出现健康肉芽，才能植皮修复。深Ⅱ°和Ⅲ°创面愈合后可形成不同程度的瘢痕。

四、大面积烧伤病人的补液原则

1.前8小时输入总量的一半，以后16小时输入总量的另一半。面积大、症状重者需快速输注，但对原有心肺功能不全者却应避免过快而引起心衰和肺水肿。第二个24小时输液总量除基础水分量不变外，胶体液和电解质溶液量为第一个24小时输注的半量。第3日静脉补液可减少或仅用口服补液，以维持体液平衡为目的。低渗糖不宜过快，重症病人补充碳酸氢钠。2.晶体液首选平衡盐溶液，因可避免高氯血症和纠正部分酸中毒，其次可选用等渗盐水、5%葡萄糖盐水等。胶体液首选血浆以补充渗出丢失的血浆蛋白，如无条件可选用右旋糖酐，羟乙基淀粉等暂时代替。全血因含红细胞，在烧伤后血浓缩时不适宜，但深度烧伤损害多量红细胞时则适用。3.补液的监测

①成人尿量以维持30～50ml/h为宜；

②心率<120次/分，收缩压为90mmHg，脉压20mmHg以上； ③呼吸平衡；

④安静，无烦躁及口渴。

五、烧伤病人浸浴植皮的时间

将患者放入盛有1∶5 000高锰酸钾溶液的浴缸（市售钢化瓷缸）内，水量以浸没躯干为准，水温保持在38℃～40 ℃，室温在28℃～30℃为宜。大面积烧伤初次浸浴时间以30 min为宜，以后可逐渐延长，亦可根据季节适当调整（夏天浸泡时间可稍微延长但也不宜超过1 h，冬天则应缩短）。浸浴次数及间隔时间根据创面及全身反应决定，可隔日或数日施行1次。

六、烧伤病人的护理

1、体液渗出期（休克期）

一般为伤后48-72小时，一方面由于烧伤热导致体液渗出而出现了皮肤水肿，另一方面机体由于体液减少而影响内脏的正常功能，如不及时采取救治将会危及您的生命。（1）、保持安静平卧，勿乱**叫。（2）、口渴是机体对疾病的正常反应，在一定时间和程度上会持续存在。根据您的病情需要，护理人员会对您采取一定时间（一般为48小时内）的禁食水／少量进食水，希望患者能够配合。（3）、如有其它不适如疼痛不能忍受、寒冷、呼吸困难等，可示意或告诉护理人员。

2、感染期

从烧伤一开始直到创面封闭的一段时间。由于烧伤破坏了皮肤的正常防御功能，大量创面坏死组织适于细菌繁殖发生感染。此时您可能会有发热、寒战、头痛、乏力、食欲不振等自觉症状，此期对您是一个危险而关键的时期，护理人员会对您采取一些必需的治疗措施，包括：（1）、隔离措施 因创面暴露是烧伤治疗的主要手段，而暴露的创面又易发生感染，感染既可来自您自身创面又可来自外界环境，因而须一方面对您的创面注意无菌操作，另一方面要对您采取必需的隔离，如实行无人陪伴，控制探视次数等。

（2）、换药 换药是一直伴随着您的整个病程，尤其是在这个阶段更频繁，创面的变化是一个复杂的动态过程。中溶（脱）痂时创面会出现臭味、流脓等，这是一个自然的病重过程，请不要过于紧张，换药时即使操作很轻，都可能会疼痛，希望您尽量忍耐。

（3）、手术 手术是烧伤皮肤不能自行修复的情况下采取的一种治疗手段，这通过切除已破坏的皮肤组织，覆以自体或异体皮，这样既可以杜绝细菌生长繁殖的环境，也可能最大限度地保留手、足等功能部位的功能。

（4）、全身或局部浸浴 可以比较彻底地清除创面脓毒及坏死组织，减少局部细菌含量控

制感染，促进循环，改善功能。

（5）、营养支持 烧伤具有消耗大，代谢高的特点，故需加强营养支持。除静脉补充外，更需要积极努力的配合，采取正确有效的膳食。

3、创面修复期

浅Ⅱ度创面一般在10-14天内愈合，不留疤，但有色素沉着数月至数年后可自行消失。较浅的深Ⅱ度无感染也可2－3周愈合，但有疤痕遗留。深Ⅱ度及Ⅲ度均需植皮才可修复，且有疤痕遗留。在此期您做到：（1）、此期往往反复进行多次手术，需要您积极合作。（2）、加强营养。（3）、在医护人员的指导下逐步进行功能锻炼。

4、康复期

在创面愈合后的一段时间，您可能会遇到以下的问题。（1）、容貌改变和畸形－这是由于瘢痕挛缩所引起，整形手术会对您有一定帮助，但您更需要保持良好心态，正确对待已出现的问题。（2）、功能障碍－功能部位的挛缩畸形所致。在积极配合矫形手术时，您要加强功能锻炼，锻炼健侧的代偿。（3）、体温调节紊乱，对冷、热敏感－由于烧伤使汗腺遭到破坏而失去了皮肤的调温能力。需要及时地散热及保暖。

第三篇：烧伤病人的护理

1.深度烧伤可引起烧伤创面脓毒症通常发生在伤后（）A.1~2天 B.2~3天 C.1~2周 D.2~3周 E.3~5周 2.能引起急性肾功能衰竭的损伤是（）A.裂伤B.挫伤C.扭伤D.挤压伤E.切伤 3.换药用过的器械处理应（）

A.先清洗后浸泡再灭菌B.先清洗后灭菌C.先浸泡后清洗再灭菌D.先浸泡后清洗E.先灭菌再清洗

4.为了防止交叉感染应安排下列哪一位病人首先换药（）

A.褥疱创面B,下肢慢性溃疡C.脓肿切开引流D,清创缝合后拆线E.下肢开放性损伤 5.足外伤后8小时，伤口污染，处理方法为（）

A.清创后I期缝合B,只清创不缝合C,单纯清洗伤口D伤口药物湿敷E单纯换药 6.有开放性伤口者伤后注射破伤风抗毒素1500U，最佳时间是（）A,12小时内B,24小时内C36小时内D72小时内E48小时内 7.挤压综合征主要合并（）

A.呼吸困难B.休克C心力衰竭D肾功能衰竭E昏迷 8.I期缝合的伤口术后换药时间为（）

A.2~3天换药一次B,2~3小时换药一次C每日或隔日换药一次D每日换药一次或数次E每周换药一次

9.严重挤压伤病人应用下列何药可防止发生急性肾功能衰竭（）

A.碳酸氢钠及利尿剂B稀盐酸及利尿剂C氯化胺及利尿剂D低分子右旋糖E白蛋白溶液 10.面颊部开放性伤后20小时就诊，局部处理应（）

A,伤口不清创，换药B,清创后不给缝合C清创后延期缝合D清创后一期缝合E以上都不对 11.浅II度烧伤的深度（）

A.深至皮肤角质层B达真皮深层C深至皮肤生发层D皮下组织浅层E达真皮浅层部分生发层健在。

12.吸入性烧伤的最危险并发症是（）A感染B窒息C心衰D败血症E肺炎

13.烧伤病人体液不足的护理诊断的依据是（）

A.创面有焦痂B.创面有感染C创面渗出过多D创面组织坏死较多E皮肤屏障作用受到破坏 １４.烧伤病人输液时判断有效循环血量的最简便的观察指标是（）A尿量B血压 C脉搏D呼吸E神志

１５.中国九分法计算烧伤面积，哪项是正确的（）

A.头颈面各４%B躯干为２６%C双臂为５%D双下肢为４６%E成年女性双足为９% １６.关于暴露疗法对病室要求正确的说法是（）

A.病室温度以２８~３２度为宜，相对湿度７０%左右B.病室温度以２８~３２度，相对湿度４０%C病室温度以１８~２３度为宜，相对湿度为４０%D病室温度以２８~２２度为宜，相对湿度３０%E病室温度以１８~２２度为宜，相对湿度为７０% １７.严重烧伤病人死亡的主要原因是（）

A.低血容量休克B感染C肾衰D呼衰E高钾血症

１８、重度烧伤后补液，晶胶液体的比例正确的是（）

A,一般为１：１ B,一般为１：１.５C一般为２：０.５D一般为１：２E人度烧伤为０.５：１

１９.大面积烧伤病人使用电解质溶液扩充血容量，应首选（）A.０.９%氯化钠溶液B.５%葡萄糖生理盐水 C．５%碳酸氯钠溶液D，平衡盐溶液E低分子右旋糖酐 ２０.男性，４岁小儿，两下肢烧伤，其烧伤面积为（）A.38%,B３４%C２０%D２２%E２４% ２１.成人面颈双手和前胸和前腹部约２/３烧伤时，烧伤面积为（）A１６%B１８%C２０%D２２%E２４% ２２.女性，５岁小儿，头面颈及双上臂烧伤，烧伤面积为（）A.１７%B１９%C２１%D２３%E２５% ２３.大面积烧伤休克期病人出现烦躁，多由于（）

A疼痛B烧伤创面脓毒症C血容量不足D心理因素E中枢神经病变

２４.体重５０KG的成人，烧伤面积，I度１０%，II度３０%，III度２０%，伤后第一天前８小时应补晶体和胶体液的总量为（）

A１７７５MLB１９７５MLC1875ML D2975ML E 3175ML 25.成人体重５０KG，头颈部胸腹会阴及双上肢均为II度烧伤，伤后第一个２４小时补胶体液的量为（）

A１２２５ML B.1425ML C.1625ML D.1825ML E,2025ML 26.毒蛇咬伤与无毒蛇咬伤的主要区别是伤处皮肤（）

A留下两排对称细小齿痕B不留齿痕C可留一对大而深的齿痕D引起小水疱E局部麻木感 ２７.金环蛇所含的毒性蛋白质属于（）A.神经毒B,血液毒C混合毒D无毒E皮肤毒 ２８.竹叶青蛇咬伤后局部主要表现（）

A无明显炎症反应B轻微刺痛C麻木感D红肿疼痛剧烈E肌抽搐 ２９.毒蛇咬伤后为减慢毒素吸收应（）

A立即取坐位或卧位B立即甩动肢体C立即跑步到医院D原地走动E患肢抬高 30.毒蛇咬伤后为降解伤口内蛇毒，可用于伤口外周作封闭的是（）A糜蛋白酶B胰蛋白酶C淀粉酶D脂肪酶E蛋白酶 ３１.狂犬病病毒主要侵犯（）

A中枢神经系统 B肌 C周围神经D皮肤 E内脏器官 ３２.狂犬病病人的护理诊断有睥危险的相关因素是（）

A气道黏膜坏死B咽侯肌痉挛C口腔黏膜水肿D咽肌软竣E喉肌软瘫 33.预防狂犬病的主动免疫应注射（）

A狂犬病疫苗B,破伤风抗毒素C抗狂犬病血清D狂犬病免疫球蛋白E抗生素

34.男性，34岁，头面部发生爆炸伤，急需行清创缝合术，清创过程中以下哪项有错（）A去除异物及坏死组织B伤后6~8小时内清创C若伤口污染重清创后可延期缝合D若受伤超过12小时，不宜清创缝合E伤后12小时，经彻底清创可I期缝合

35.男性，42岁，前臂外伤手术缝合后5天，局部伤口红肿，疼痛，触之有波动感，T39度，伤口换药时哪项不妥()A及时拆除缝线，充分引流B伤口应每天换药一次C正确应用抗菌药及引流物D清洁伤口，清除坏死组织E伤口应每2~3天换药一次

36.女性，56岁，阑尾炎手术3天后需伤口换药，换药时以下操作哪项不对（）

A外层下敷料用镊 子揭除B内层下敷料用镊子揭除C双镊操作一把接触伤口D宜较快揭除伤口表面下脚料E下下敷料与伤品粘连，宜浸湿再揭除

37.男性，23岁，前胸及双上肢烧伤急诊入院，主诉口渴，剧烈疼痛，尿少，体栓，脉搏细数，血压80/60MMHG，请估计病人血容量减少的原因中，以下哪项错误（）

A血奖自创面渗出B血浆染有出到组织间隙C心排出量减少D末梢血管扩张E损伤组织分解的大分子对水钠有亲和力

38.女性，35岁，双上肢烧伤后急诊入院。主诉，患外疼痛较迟钝，但拔毛时有痛感，体栓，双上肢布满小水疱，疱皮较厚，估计烧伤深度和预后时下列哪项有错（）

AI度烧伤愈后无瘢痕BIII烧伤愈合后有挛缩C浅II烧伤如无感染不留瘢痕D深II烧伤可产生瘢痕E深II度烧伤仅有色素痕迹

39.男性，38岁，头面部烧伤入院，主诉：患处剧烈疼痛，烧灼感，体栓：有大小不一的水疮形成，疮壁较AIG.考虑为浅II度烧伤时，下列哪项有错（）

A去疮皮后创面潮红B愈合后有轻度颜痕C伤及表皮的生发层D伤及真皮乳头层E伤及真皮深层

40.成年男性，矿井瓦斯燃烧，烧伤头面部，双下肢和双手，估计烧伤面积时，下列哪项不确切（）

A头面颈部各为3%B双前臂6%C躯干为27%D 双手为5%E双大腿，双小腿为32 % 41.男性，2岁，与小儿玩耍后，家长到医院咨询是否可能感染狂犬病。评估狂犬病病毒唾液侵入机体途径以下哪项有错（）

A伤口 B抓伤C舔伤的黏膜 D舔伤的皮肤E完整的皮肤和黏膜

42.男性，42岁，在山丛中割草，不慎被蛇咬伤，现场急救时以下哪项有错（）A抬高伤肢B伤肢下垂C就地取村，绑扎D伤口排毒E移除肢体上可能的束缚物

43.某男孩，10岁，清晨上学路上，被犬咬伤小腿，伤品流血，应急处理时以下哪项做法有错（）

A清水彻底冲洗伤口 伤口加压包扎止血C伤口暂开放引流D伤口及时清创E挤压伤口周围软组织

44.一胃大部切除术病人，术后切口红肿，有硬结和压痛，但未化脓，经换药后愈合.(1)此切口应作下列何种换药处置（）

A.用3%氯化钠溶液湿敷B用70%乙醇湿敷

B.切开引流.D.10%硝酸银烧灼E用过氧化氢溶液湿敷(2)如何安排换药时间（）

A.2~3日换药一次B.每日换药一次C。每日换药四次D每日换药数次E隔日换药四次（3）此病人切口愈合后应属于（）

A．甲级愈合B.乙级愈合C丙级愈合D无菌愈合E感染后愈合

45.甘农民，男性，46岁，右下肢因房屋倒塌被砖墙压伤，4小时后被救出，6小时后入院，主诉尿少，呈暗红色。体栓，脉搏次/分钟，血压86/66MMHG。右肢体明显肿胀，有瘀血斑，化验血钾5.9MMOL/L（1）应考虑为（）

A.创伤性B,右下肢挫伤C挤压伤综合征D右下肢闭合性损伤E右下肢血栓形成（2）严重损伤后及时处理的代谢异常为（）

A、代谢性碱中毒B.代谢性酸中毒C呼吸性碱中毒D呼吸性酸中毒E混合性酸中毒（3）静脉输液应首选（）

A低分子右旋糖酐B5%葡萄糖溶液C3%高渗盐水溶液D全血或血浆E等渗盐水加入碳酸氯钠溶液

46.女性，双手双前臂，右上臂和前胸膜有3手掌面积的烫伤，创面可见较大水疱，疮壁较薄，疼痛较剧

1.此病人的烫伤面积估计为（）

A15.5%B.17.5%C.19.5%D21.5%E23.5%（2）此病人的烧伤深度为（）A浅II度及深II度BIII C浅IIDII E深II和III(3)对此病人处理方法中不妥的是（）

A及时补充血容量 B止痛

C 防止发生感染D采取包扎疗法E必须采取暴露疗法(4)此病人目前主要的护理诊断为（）

A营养失调B恐惧C体液过多D疼痛E自我形象紊乱

第四篇：烧伤病人的护理

烧伤病人的护理

德兴市人民医院 占永红

引 言

常见的烧伤可分为四类：(1)热力烧伤，包括火焰、炽热金属所致的烧伤，也包括各种热液，蒸气所致的烫伤最常见。(2)化学烧伤，常见的强酸、强碱、糜烂性气体均引起化学烧伤。(3)电烧伤，常指由电力所致的烧伤，包括电弧烧伤及电接触损伤。电接触损伤，致残率及死亡率很高，是破坏性最大的烧伤。(4)放射性烧伤，由射线所致烧伤，战时与核武器有关，平时与放疗有关。

一院前急救措施

现场处置原则是：冲、脱、泡、盖、送。即：烧伤的现场急救：(1)迅速脱离热源，脱去燃烧衣物或被热液浸渍的衣服，尽快灭火。(2)他人帮助灭火，可用身边不易燃的材料扑打或隔绝灭火。(3)冷水冲洗：在病人能耐受情况可下可使用15℃左右自来水，能坚持20min左右更好，可迅速降温，减轻烧伤深度，清洁创面，减轻疼痛。(4)切忌烧伤后奔跑呼救，易导致烧伤的加重及引起呼吸道的烧伤。(5)烧伤创面不要特殊处理，切不可涂有颜色药物及鸡蛋清、香油等，以免影响烧伤创面和深度的观察，莫涂油膏，免得增加入院后清创的困难，保留水泡皮，不要撕去腐皮，只要外裹一层敷料或被单即可，避免转送医院途中感染。(6)可使用镇静止痛药物，有效预防休克的发生。(7)电接触烧伤急救关键是切断电源。切记在切断电源情况下与伤员接触。(8)烧伤病人经现场急救后，应迅速送至附近的医院就诊，切记不要延误时间，以免丧失救治病人最佳时机。

1.火焰烧伤

伤员身上燃烧着的衣服如果难以脱下来，可卧倒在地滚压灭火，或用水浇灭火焰。切勿带火奔跑或用手拍打，因为可能使得火借风势越烧越旺，使手被烧伤和导致呼吸道烧伤。要用湿毛巾捂住口鼻，以防烟雾吸入导致窒息或中毒。冲：用清水冲洗烧伤创面;脱：边冲边用轻柔的动作脱掉烧伤者的外衣，如果衣服粘住皮肉，不能强扯，可以用剪刀剪开;泡：用冷水浸泡创面;包：用干净的布单、衣物覆盖伤处;送：尽快送到具有救治烧伤经验的医院进行治疗。

2.热水烫伤

被开水烫伤后，最为简单有效的急救就是用大量的流水持续冲洗降温，持续20min左右，让患处温度与周边正常皮肤温度一致。在冲洗的过程中应该注意流水冲力不应过大，不要将烫伤后的水泡造成破溃。如有衣物，在降温后给以剪除，不要强行剥离，以免撕破水泡。经过上述简单处理后，可以一边使用冰袋冷敷创面止痛，一边快速送到医院就诊。

3.电击烧伤

电击烧伤最大的危险是体内烧伤，当发现有人触电时，应按以下步骤进行急救：先将电源切断，再用绝缘体将电源移开，不要直接用手接触触电者。在潮湿的地方，救护人要穿绝缘胶鞋和戴绝缘手套或站在干燥木板上以保护自身安全。如伤员心跳、呼吸停止，应立即施行心肺复苏术，并拨打120呼叫救护车，不要轻易放弃，直到医生、护士到来为止。局部烧伤病人应马上降温，然后就地取材进行创面的简易包扎，再送医院救治。

4.热油烫伤

被热油烫到时应立即用柔软的棉布轻轻擦去溅到的油，再用干净毛巾沾冷水湿敷烫伤处，不要将烫伤水泡撕破，去除热油的方法是用冷水外敷伤处或用冷水冲洗烫伤处，这样做的目的是起降温作用，可以减轻疼痛和减轻烫伤的深度。

5.化学烧伤

(1)与热力烧伤急救原则相同之处，立即脱去被致伤因素浸质的衣服，并迅速用大量清水长时间冲洗。忌涂油膏和甲紫、红汞等有色药物。(2)若现场有条件创面可用中和剂。强酸烧伤可用5%碳酸氢钠或食用碱水冲洗;强碱烧伤可选弱酸或食醋冲洗。注意的是，酸碱中和反应时亦会产热，需冷水冲洗。(3)头面部化学烧伤时需注意眼睛是否有烧伤：伴有眼睛烧伤时应先冲洗眼睛。面部烧伤时在冲洗面部时要保护好眼睛，不要使冲洗液流入眼内。(4)生石灰烧伤应首先移去体表石灰粉残留物后再冲洗，以防石灰与水反应过程产生热量加重烧伤。(5)磷烧伤者应先用干布擦掉磷颗粒后，用大量冷水冲洗，也可用1%硫酸铜溶液进行擦洗，再用5%碳酸氢钠溶液冲洗中和的磷酸。禁用油脂，防止磷溶解在油脂中被吸收引起中毒。

6.大面积烧伤

应用干净床单或被单覆盖，急速送医院治疗。如离医院较远，为防止休克，可给受伤者口服镇痛药物和饮淡盐水等(有颅脑外伤或重度呼吸道烧伤时，禁用吗啡)。一般以多次少量饮水为宜，如发生呕吐、腹胀等现象，应停止口服药物和禁食水。对创面最好不作任何处理，为防止创面继续污染，避免加重感染和加深创面，应立即用大块纱布、清洁的衣服、被单等给予简单包扎。手足烧伤时，应将各个指、趾分开包扎，以防粘连。

二、住院后护理

病人入院后只有完善的消毒隔离措施和全面的治疗及护理对烧伤病人预后起到至关重要作用。

1.护理措施

(1)心理护理：针对烧伤患者的病情特点及心理状态、思想活动，积极做好心理护理。(2)对新入院患者根据病情应给予清洁正常皮肤、理发(颜面烧伤者)、备皮(腹部、会阴、双下肢烧伤者)，同时帮助患者清洗伤口周围血迹。(3)对卧床患者可用热水擦洗正常皮肤，每日1次。(4)严密观察体温、脉搏、呼吸、心率、心律和呼吸频率、深度变化，发现异常及时通知医师，配合抢救。(5)晨、晚间护理：严重烧伤患者做好晨间和餐后的口腔护理，头面部无烧伤的患者协助其漱口、刷牙，健康皮肤清洁每日1次，口腔护理，早、晚各1次。穿宽松、柔软的衣服。(6)褥疮护理：防止褥疮的发生，按时翻身，骨突处避免受压，保持床单位干燥、平整，潮湿时应及时更换。

2.烧伤休克期(渗出期)护理

(1)病室保持安静，治疗和护理应集中进行，减少对患者的刺激。因休克期患者水分从创面蒸发，热量大量丧失，出现寒战时，应做好保暖，室温保持在32℃～34℃之间。(2)严密观察体温、脉搏、呼吸、神志、尿量、尿色的变化，观察末梢循环、烦躁和口渴症状有无改善。(3)有头、面、颈部烧伤，吸入性损伤未行气管切开者需密切观察呼吸，应备好气管切开的一切用物。(4)迅速建立静脉通道，如穿刺失败，应立即行深静脉穿刺插管或作静脉切开置管，快速输入液体，补充血容量，确保输液通畅，根据24h总量及病情需要，安排补液，做到晶、胶体交替输入。补液成分：胶体、晶体、水分三种液体交替输入，防止较长一段时间内输入一种液体。补液原则：先晶后胶，先盐后糖，先浓后淡，先快后慢;见尿补钾，见酸补碱，见惊补钙，无效补镁。(5)留置导尿，准确记录每小时出入水量，观察尿的色、质、量，有血红蛋白尿和沉淀出现，应通知医师，及时处理，防止急性肾小管坏死。在导尿管通畅的情况下，成人尿量应高于30ml/h，儿童15ml/h，婴幼儿10ml/h左右，可根据尿量调节输液的速度和种类。当发现少尿或无尿时，应先检查导尿管的位置，有否堵塞、脱出，检查时需注意无菌操作。导尿管无异常时应及时通知医生进行处理。(6)患者出现烦躁和口渴时，表明血容量不足，应及时调整补液种类和补液速度，应阻止患者不断喝水的要求，否则可能造成体液低渗，引起脑水肿或胃肠道功能紊乱，恶心呕吐、急性胃扩张等。如疼痛引起，在血容量充足的情况下可应用冬眠药物，密切观察呼吸、心率，禁忌翻身和搬动。大面积烧伤患者休克期应禁食，如无特殊变化，在第3天开始可给予少量饮水，以后根据情况给予少量流质、半流质饮食等。(7)注意保护创面，休克患者四肢应适当约束，保持创面干燥，避免污染。(8)对有心力衰竭、呼吸道烧伤、老年人或小儿，在补液时须特别注意速度，匆过快，防止短时期内大量水分输入，造成肺水肿发生。(9)高热、昏迷、抽搐，多见于小儿，尤其有头面部深度烧伤者，要加强观察，及时处理。

3.烧伤吸收期护理

烧伤48～72h后，创面以渗出为主逐渐转化为吸收为主，创面及组织中的毒素和坏死组织分解产物入血，引起中毒症状，出现高热、脉快、神志恍惚、谵妄。白细胞下降，机体抵抗力下降，细菌很容易繁殖而引起感染。可通过观察有无：(1)寒战、高热;(2)脉搏、心率加快、血压下降;(3)意识障碍;(4)创面恶化;(5)应急性溃疡;(6)腹胀和麻痹性肠梗阻;(7)出血性胃炎;(8)急性胃扩张;应及时行血液培养，根据白细胞计数和中性粒细胞，了解有无脓毒症或菌血症及消化道并发症。

4.烧伤营养期(恢复期)护理

(1)向患者解释饮食对烧伤治疗的重要性，同时需了解患者以前的饮食嗜好、习惯，以往的胃肠消化功能，应科学的、合理的安排营养。(2)尽量鼓励患者口服食物，合理安排进食与翻身的时间，减少餐前治疗，同时给予选择易消化的高蛋白饮食，饮食需色、香、味俱全以增加患者的食欲。(3)除一日三餐主食外，可根据患者全身营养状况，餐间给予牛奶、鸡蛋、豆浆、水果等，尽可能做到少食多餐。(4)进食困难(口唇部、口腔黏膜烧伤)、食欲差及昏迷患者可给予鼻饲，选择适合的胃管，插入后给予固定，做好鼻饲常规护理，同时应做到分次少量缓慢灌入。注意营养液的温度，并防止鼻饲管阻塞和滑脱。(5)静脉营养可影响食欲和胃肠功能，宜安排在晚上输入。营养液应现配现用。中途不宜调换或营养液中加入其他药物，输入速度应缓慢以便机体能有效利用。(6)静脉营养时应加强巡回，防止高渗营养液外渗引起局部组织高渗性坏死。(7)观察患者对营养物的耐受性，配合医生做好患者营养评估，每周测体重，为及时调整营养摄入量提供信息及依据。

三、病房环境要求

病房环境应整洁、空气新鲜，布局合理，便于抢救，减少交叉感染，室温28℃～32℃，湿度60%～70%。重症烧伤，暴露疗法除外。每日中午紫外线消毒1次，时间为1h。轻患病室根据气候，决定开窗通风时间，每日开窗2次，每次30min;病人换药后开窗通风30min。

1.人员入室要求

入室应戴口罩、帽子，接触患者前应洗净双手，医务人员以穿短袖衫、套裤为宜，接触大面积烧伤患者时，须特别注意无菌操作。本病房医务人员入病房应换隔离工作服、工作鞋，戴好帽子，外出时穿外出服并换鞋。其他科室人员入病房应穿一次性鞋套，同时尽量减少人员流动，预防感染。严格探视制度，家属一律在外走廊从窗外探视患者。轻患病室严格规定探视时间及人数，通过限制人员流动达到减少污染的目的。病室陪护人员须穿隔离衣。进行护理、操作和接触患者前后要洗手。

2.病房物品要求

(1)听诊器、血压计、血糖仪等公用物品应每周擦拭1次;听诊器头每次接触患者后均应擦拭消毒;血压计袖带应浸泡消毒后清洗，晾干备用。(2)体温表一人一固定一消毒，每位患者用后放置在固定的容器中，容器内放500mg/L含氯的消毒液浸泡(每日更换1次)。体温表在患者不用后应做终末消毒。(3)呼吸机、雾化器、吸氧装置及吸引装置等应固定使用，每周擦拭1次并随用随擦。(4)负压吸引器、湿化瓶及各种仪器的管路用500mg/L的含氯消毒剂浸泡消毒，每周2次。(5)床旁桌、床栏、床旁椅等家具至少每日擦拭1次，毛巾擦后用500mg/L含氯消毒剂浸泡消毒，清洗晾干。(6)床单位应一床一套，湿式清扫;患者创面下方应铺高压灭菌的大棉垫或一次性中单。如潮湿应及时更换。(7)患者使用一次性便器，专人专用，不得交叉重复使用。便器用500mg/L含氯消毒剂浸泡消毒。

3.病房地面要求

病室每日至少拖地2次，拖把专用。地面、墙壁被污染需及时清理干净;每次大换药后即用500mg/L含氯消毒液拖地;换药时严禁进行清洁卫生;特殊污染物如血迹、呕吐物、分泌物、排泄物，要用消毒液擦拭。

结束语

烧伤患者在我们日常生活中是常见的意外伤害，我们只有掌握了烧伤的常识和正确处理烧伤的知识及全面的护理措施，就能使更多的烧伤患者早日康复痊愈。

参考文献

[1] 谭国华.外科护理学.北京.人民卫生出版社.2002.136-144.[2]郭桂芳.姚兰.外科护理学.北京.北京医科大学出版社.2000.126-135.

第五篇：大面积烧伤病人的护理

大面积烧伤病人的护理

【摘 要】目的：探讨大面积烧伤病人的护理措施和临床效果。方法：回顾性分析我院2013年2月―2013年12月期间我院因大面积烧伤入住需治疗患者52例，按计划分为2组，每组26例，分别予以综合护理干预（观察组）和常规护理法（对照组），比较2组护理后SAS、SDS、生活质量评分以及患者和家属满意度情况。结果：观察组护理后SAS评分30.3±4.1明显低于对照组47.5±5.7，SDS评分37.1±5.3明显低于对照组46.3±6.4，生活质量评分83.7±6.1明显高于对照组64.8±5.8，患者和家属非常满意率80.8%显著高于对照组38.5%。结论：我院综合护理干预对于大面积烧伤病人护理临床效果显著，有效降低不良情绪影响，提高生活质量，适合临床推广应用。

【关键词】大面积烧伤；综合护理干预；常规护理

【文章编号】1004-7484（2014）05-2981-02

烧伤是由热力、电流、化学物质以及放射线等原因导致热力一定程度损伤机体组织，通常可涉及患者表皮和黏膜等皮肤表浅位置，若为大面积烧伤，则可进一步破坏皮下组织、骨骼和内脏等，严重危害机体。由于其创面较大、创口较深，患者病情一般较重，临床表现中可发生剧烈疼痛，可出现部分肢体功能发生障碍，且发病急骤，病情危急，快速丧失生活自理能力，同时出现各种不良的心理情绪[1]。临床上除了合理有效的治疗方法外，护理工作对于患者的康复同样十分关键，本文就我院最新综合护理干预法和常规护理法进行对比分析，现汇报如下：资料与方法

1.1临床资料

回顾性分析我院2013年2月―2013年12月期间我院因大面积烧伤入住需治疗患者52例，按计划分为2组，每组26例，分别予以综合护理干预（观察组）和常规护理法（对照组），观察组患者男20例，女6例；年龄17―57岁，平均年龄34±4.5岁；Ⅱ度烧伤14例，Ⅲ度烧伤12例；烫伤14例，化学烧伤5例，火焰烧伤5例，电灼伤2例；对照组患者男18例，女8例；年龄14―50岁，平均年龄31±6.5岁；Ⅱ度烧伤15例，Ⅲ度烧伤11例；烫伤10例，化学烧伤8例，火焰烧伤4例，电灼伤4例。

1.2护理方法

两组患者予以相同的治疗方法，且常规护理措施相同。对照组仅予以常规护理法。观察组在此基础上予以综合护理干预法，一是预防感染，护理人员进入病房需佩戴完善隔离装备，保持双手接触患者时为干净状态，一切操作以无菌为前提，病房内保持清洁、舒适和良好通风环境，规范行为制度，做好及时抢救准备，同时有效减少院内交叉感染，勤于翻身，避免骨突处受压等发生褥疮，保持床单整洁干燥。二是休克期补液及护理，入院后及时建立静脉通道，保证输液通畅，防治发生休克时不能立即进行输液治疗，给予24小时心电监护，观察尿量变化，认真记录病情发展情况；严格根据烧伤面积和体重进行计算，入院后第一个24h内，Ⅱ度Ⅲ度烧伤患者，每1%烧伤面积按人体重每公斤补胶体，1.5ml电解质液+5%葡萄糖溶液2000ml，约h达到估计量的一半，剩余一半约16h输完；第二个24小时时，胶体和电解质液量均减为一半量，5%葡萄糖保持2000ml；三是保持呼吸通畅，降低休克发生，对于头面和颈烧伤患者，予以小枕垫于肩下，头后仰位，有助于呼吸通畅，若已行气管切开术，需严格防止感染。四是营养护理，安排合理化饮食，鼓励辅导患者进食，依据病情发展和转归予以相应饮食，比如维生素和蛋白等。五是予以一定心理护理，对患者和家属普及一定相关医疗知识，保持热情真诚的服务态度，回答讲解其所提出的各种疑问，鼓励患者从主观建立信心，积极配合治疗，缓解各种心理不良情绪。六是进行皮肤护理，烧伤后皮肤一般均会留有程度不一的缺陷，给予按时皮肤清洁，有效的护肤药物以及科学的养颜护肤处理措施等，予以并指导家属对其进行局部按摩，可有效促进血液循环，加快新陈代谢，改善和预防增生性瘢痕的形成，尽量达到护肤美容效果。七是进行康复护理，患者恢复到一定程度后，积极鼓励其尽早开始康复训练，由于其长期卧床可出现体力明显下降，乃至肌肉发生萎缩，可严重影响患者体能恢复，从而影响生活质量，康复训练包括关节活动度、肌肉力量以及耐力、步态、协调能力等。

1.3疗效分析

比较2组护理后SAS、SDS、生活质量评分以及患者和家属满意度情况。使用焦虑量表（SAS）和抑郁量表（SDS）评估患者心理状况。SAS和SDS分别为20项选择，包括正向评分和负向评分，分值的高低代表患者焦虑或抑郁程度的严重度。选用卡式评价量表对生活质量进行评定，满分为100分，分值的高低代表患者生活质量的好坏[2]。满意度包括非常满意、基本满意、不满意和总满意率。

1.4 统计学方法

采用SPSS15.0统计软件进行统计分析，采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。结果

2.1 比较2组护理后SAS、SDS、生活质量评分 观察组护理后SAS评分30.3±4.1明显低于对照组47.5±5.7，SDS评分37.1±5.3明显低于对照组46.3±6.4，生活质量评分83.7±6.1明显高于对照组64.8±5.8，结果具有统计学意义（P<0.05），见表1。讨论

大面积烧伤使患者出现较大的创面以及较深的创口，除了治疗困难，而且还容易发生各种临床并发症，极大的威胁着患者的生命健康。临床上除了合理有效的治疗方法外，护理工作对于患者的康复同样十分关键，本文就我院最新综合护理干预法和常规护理法进行对比分析。有效的护理措施方案在治疗大面积烧伤患者的整个过程中以及病情康复效果，甚至出院后的生活质量都具有非常关键的作用，综合护理干预法是新世纪以来随着世界整体医疗观念的不断变化和医疗水平的大幅度提升而出现的一种新兴的护理模式，在“以患者为中心”的前提下，充分做好医疗环条件素、心理情绪、生理功能以及物理因素等多方面的护理工作，从而提供给患者最全面、最合理的临床护理，既有利于患者病情康复，又可以一定程度缓和紧张的医患关系，让患者在轻松愉悦的环境中治疗康复[3-5]。本试验在常规护理的基础上增加了对患者的环境护理、心理护理、健康教育等多种护理模式，并取得了较满意的效果。从上述结果中可见，观察组护理后SAS评分30.3±4.1明显低于对照组47.5±5.7，SDS评分37.1±5.3明显低于对照组46.3±6.4，生活质量评分83.7±6.1明显高于对照组64.8±5.8，患者和家属非常满意率80.8%显著高于对照组38.5%，数据中发现，综合护理干预法在各方面均具有明显优势。综上所述，我院综合护理干预对于大面积烧伤病人护理临床效果显著，有效降低不良情绪影响，提高生活质量，适合临床推广应用。

参考文献

[1] 罗宗琦.大面积烧伤病人的护理体会[J].齐齐哈尔医学院学报，2007，28（12）： 156-157

[2] 赵丽.22例大面积烧伤病人的护理[J].中外健康文摘，2012，9（23）：147-148

[3] 辛海霞.大面积烧伤病人的护理[J].工企医刊，2008，12（13）：50-51

[4] 粱珏艳.应用护理干预对68例大面积烧伤病人的护理体会[J].现代护理，2010，11（4）：26-27

[5] 潘凌燕.大面积烧伤病人的护理[J].国际护理学杂志，2012，10（15）：41-42