胸外科护理常规

第一篇：胸外科护理常规

第一章 外科疾病护理常规

第一节 总 论 一、一般护理常规

1.术前向患者讲解有关疾病知识及手术前后注意事项，缓解患者紧张及焦虑情绪。2.完善术前各项检查 血型和交叉配血试验、药物及皮肤过敏试验等。3.观察病情变化及监测生命体征 如有异常及时汇报医生配合处理。

4.呼吸道准备 吸烟者术前2周停止吸烟，教会患者练习深呼吸、有效咳嗽和排痰的方法。5.胃肠道准备 根据病情给予合理饮食，按手术和麻醉的需要做好肠道准备，一般术前禁食8小时，禁饮4小时；需要清洁肠道者术前一日口服缓泻剂或前一日晚、术日晨各灌肠一次。6.术前进行适应性训练 指导患者练习术中体位，练习床上使用便器，教会自行调整卧位和床上翻身的方法。

7.术前一日指导协助患者修剪指甲、理发、沐浴及更衣。

8.术日晨护理 术前2小时按手术要求做好皮肤准备；测量生命体征，询问女患者月经是否来潮；嘱患者排尽尿液，取下义齿、发夹、眼镜、手表、首饰和其他贵重物品，并交由家属保管。9.备好病历、影像学资料、药物及其他术中所需物品。10.与手术室接诊人员接患者核对（腕带）、手术部位、手术名称等，做好交接并记录。

11.根据手术类型准备麻醉床，备好床旁用物，如吸氧装臵、吸引装臵、输液架以及监护设备等。12.术后护理按麻醉后患者护理常规。

附录：手术区皮肤准备

（一）一般皮肤准备范围

1.乳房手术：上至锁骨上部，下至脐水平，两侧至腋后线，包括同侧上臂1/3和腋窝部。2.胸部手术：前后胸壁皮肤准备范围均应超过中线5cm以上。

3.腹部手术：上起乳头联线，两侧至腋中线，下至耻骨联合及会阴部，并剃除阴毛。下腹部及腹股沟区手术应包括大腿上1/3的皮肤。4.会阴及肛周手术：剃除阴毛。

5.四肢手术：以切口为中心、上下20cm以上，一般准备患侧整个肢体。

（二）特殊手术的皮肤准备范围

1．颜面手术：尽量保留眉毛，不予剃除。

2．口腔手术：入院后保持口腔清洁卫生，入手术室前用1：5000呋喃西林溶液漱口。3．颅脑手术：术前3天剪短头发，并每日洗头一次（急症例外）。手术前2小时剃净头发，剃后用肥皂水洗头，并戴干净帽子。

4．骨、关节、肌键手术：手术前3天开始皮肤准备。第1、2天先用肥皂水洗净患侧，并用75%酒精消毒后再用无菌巾包裹。第3天进行剃毛、刷洗，75%酒精消毒后，用无菌巾包扎手术野，待手术晨重新消毒后用无菌巾包裹。

5．阴囊、阴茎部手术：入院后每日温水浸泡，用肥皂水洗净，手术前1天备皮，范围同会阴部手术。

二、麻醉后护理常规

1.根据手术交接单交接患者，了解术中情况及术后注意事项。与患者交流，了解患者的定向力恢复情况。

2.动态监测血压、脉搏、呼吸，每半小时记录一次，进行疼痛评估，监测6～8小时或至生命体征平稳。测体温、脉搏每日3次，连测3天正常后改为每日1次。

3.检查患者静脉通路是否通畅，合理调节输液速度；检查全身皮肤特别是手术受压部皮肤是否完好，评估四肢的活动度, 注意有无局部麻木、刺痛、麻痹、瘫痪等，并及时报告医师处理。4.常规吸氧2～4L/min，指导和协助患者及时清除气道内分泌物，保持呼吸道通畅。5.全身麻醉和椎管内麻醉术后取平卧位，头偏向一侧；协助患者翻身，活动肢体。

6.全身麻醉和椎管内麻醉术后禁食6小时，6小时后进半流质饮食，直至过渡到普通饮食。腹部手术须肠蠕动恢复后进食，避免食用引起肠胀气的食物。

7.妥善安臵各类导管，保持有效引流，观察引流液的颜色、性质和量；观察切口有无渗血、渗液，敷料有无松散潮湿。

8.观察患者有无切口疼痛、发热、恶心呕吐、腹胀、呃逆、尿潴留等术后并发症的征象，如有异常及时处理。

9.保持病室环境安静、舒适，注意患者保暖，拉起两侧床栏保护，躁动患者给予适当约束。

三、肠内营养护理常规

1.评估病情 了解胃肠道功能，有无肠梗阻、消化道活动性出血、腹腔或肠道感染、严重腹泻或吸收不良以及休克等肠内营养禁忌症。病情允许时取半卧位。

2.检查确认喂养管在位通畅，输注前充分摇匀营养液，正确连接管道。3.合理输注 一般能量密度从2.09kJ/ml渐增至4.18kJ/ml或更高；输注速度以20ml/小时起逐步加速并维持在100～120ml/小时，以输液泵控制滴速为佳；输注量250～500 ml/天，5～7天内逐步达到全量；营养液的温度以接近体温为宜，一般在37～40℃。

4.按要求配制营养液。选定制剂后，仔细阅读产品说明书、有效期。营养液现配现用，悬挂的营养液在较低的室温下放臵时间<6～8小时，每天更换输注皮条、袋或瓶。

5.保持喂养管通畅，妥善固定,每4小时检查一次喂养管的深度；输注营养液前、后和连续管饲的过程中每隔4小时及特殊用药前后用30ml温开水或生理盐水冲洗喂养管；管饲药物须经研碎、溶解后注入。

6.及时评估胃内残留量，在每次输注前或连续管饲的过程中每隔4小时，抽吸评估胃内残余量，若>100～150ml，应延迟或暂停输注，必要时加胃动力药。

7.输注过程中观察患者是否突然出现呛咳、呼吸急促、咳出类似营养液的痰液等误吸症状，观察有无腹痛等症状的出现，同时观察患者排便形态及体温变化。

8.评估疗效 动态观察血糖、血常规、血生化及尿素氮的变化。及时调整肠内营养方案。9.出院指导 对于携带喂养管的患者和家属进行居家喂养和自我护理指导，定期复诊。

四、肠外营养护理常规

1.评估病情、营养状况，判断有无严重水、电解质、酸碱平衡失调，出凝血功能紊乱及休克等肠外营养的禁忌症。

2.在层流环境下，按无菌操作技术要求配制营养液，现配先用，在24小时内输完，输注过程应保持连续不宜中段，同时避免营养液长时间暴露于阳光和高温下。

3.输注肠外营养液宜选择较粗大静脉，预计全胃肠外营养（TPN）时间超过7天者，采用经中心静脉输注的方式。

4.营养液输注速度不宜快，葡萄糖的输注速度应＜5mg/(kg〃min)，20%的脂肪乳250ml需输注4～5小时，有条件者使用输液泵控制输注量和速度。

5.病情观察 监测体重、血糖、血常规、血生化、体温的变化，必要时记录出入水量，注意观察输注部位有无静脉炎的发生。

6.观察有无多尿、神志改变或出现心率加快、面色苍白、四肢湿冷等糖代谢紊乱的表现；如有不明原因的发热、寒战应拔除导管并做微生物培养；发生静脉炎后及时更换输注部位，局部湿热敷、外涂药物。

7.使用中心静脉导管进行输注的患者，按中心静脉导管的护理常规护理。

8.告知患者在输注过程中有任何不适及时通知医护人员，病情允许鼓励患者由口进食。

（一）胃镜检查前后护理常规 1.术前护理

（1）与患者沟通，告知患者做胃镜的目的、注意事项及检查过程中的配合要点。

（2）术前禁食6小时以上，上午做胃镜检查者，当天禁早餐；下午做胃镜，禁中午餐。（3）术前一天进清淡、易消化、少渣饮食。2.术后护理

（1）饮食：做活检者，术后2小时给予温凉的流质（米汤）或半流质饮食（稀饭）；未做活检者，术后1小时进食，以软食易消化为主。（2）做活检者，观察有无腹痛、黑便等情况。

（3）术后有咽痛者可不予特殊处理，生理盐水漱口，食清淡少刺激性食物。

（四）胃肠减压护理常规

1.妥善固定胃肠减压装臵，各管道连接正确，标识并记录胃管插入的深度。

2.保持有效的负压，负压维持在-6.6kPa(-50mmHg),防止扭曲、堵塞，每日用生理盐水冲洗导管２次，若有堵塞现象可反复冲洗直至通畅，但食道、胃手术后需在医生指导下进行，少量、低压，以防吻合口瘘或出血。

3.每日更换减压器，观察、记录胃管臵入的深度，以及引流物的颜色、性质、量。4.评估患者口腔黏膜的情况，做好鼻腔、咽喉部及口腔护理（2次/日）。长期臵胃管者每周更换胃管一次。

5.做好患者及家属的健康教育，避免活动或翻身时胃管滑脱。

6.胃肠减压期间应禁食禁饮，口服药物需研碎调水后由胃管注入，并用温水冲洗胃管，夹管1小时后再开放胃管。

7.拔管后注意做好口鼻腔的清洁，观察有无腹胀、腹痛、误吸等症状。术后镇痛（PCIA、PCEA）护理常规

1.评估镇痛途径：PCIA(病人自控静脉镇痛)或PCEA（病人自控硬膜外镇痛）。2.评估患者麻醉方式、术式、心理状态及合作程度。3.评估患者及家属对手术及镇痛的认识情况。4.了解镇痛所用药物及镇痛效果。

5.妥善固定镇痛管路，注意避免滑脱，尤其是在给患者做翻身等护理时尤为注意。6.密切观察病人的生命体征、意识状况，发现异常立即汇报医师处理。7.观察镇痛效果，观察药物注入的速度是否与设臵相符。

8.观察镇痛过程中有无不良反应，如头痛、恶心、呕吐、尿潴留等，汇报医师及时处理。做好皮肤护理，避免压疮发生。

9.嘱病人如镇痛效果不满意时，与管床护士联系，护士将根据医嘱及时处理。

胸外科护理常规 一、一般护理常规

（一）手术前一般护理常规

1.观察生命体征变化，保持呼吸道通畅，如有咳痰、咳血、呼吸困难、剧烈胸痛、脉搏不规则及有心力衰竭和休克表现，及时报告医生。

2.对患者进行全面评估，注重评估患者的呼吸功能、营养状态、心理状态等。

3.落实各项检查、检验：遵医嘱做好血、尿、粪常规、出凝血时间、血型及肝、肾、心、肺功能等检查。

4.指导和督促患者做好术前呼吸道的准备工作：术前戒烟戒酒，保持口腔卫生，进行深呼吸和有效咳嗽、咳痰训练。

5.术前胃肠道准备：禁食8小时，禁饮4小时。

6.术前1天沐浴，练习适应术中体位、床上排尿、深呼吸、咳嗽、咳痰、翻身、肢体活动等；完成药物过敏试验、备血。

7.术日晨护理：及时观察病情变化，评估体温是否正常，女患者月经是否来潮，发现问题及时与医师联系；备皮、更衣，根据手术部位戴好腕带；遵医嘱给予麻醉前用药；取下义齿、眼镜、手表及发夹、耳环、项链等饰物并保管好；填写手术联系单，查对手术所需物品与手术室交接；按手术要求准备麻醉床、氧气及监护仪等用物；停止术前所有医嘱。8.心理护理：

（1）做好患者介绍麻醉方式、麻醉后反应及注意事项。告诉患者术后会有不同程度的伤口疼痛，但镇痛泵的使用以及随着伤口的愈合会逐渐好转并消失。

（2）介绍可能留臵的引流管的目的、意义、配合要点。

（3）鼓励患者表达自己的想法及期望了解的信息，尽量满足患者的合理要求

（二）手术后一般护理常规

1.全面明确患者手术的方式、术中情况及特殊处理，予以吸氧、心电监护。

2.密切监测生命体征、神志及外周循环变化，测BP、P、R每30分钟一次，连续8次，平稳后改每小时一次，连续8次，然后改为每2小时一次至次日晨，胸管未拔除前继续测血压每日二次至拔管。测T按常规，注意有无发热、血压下降、伤口疼痛、咳嗽、咳痰呼吸困难、发绀、肺部啰音等，预防各种并发症的发生。

3.全麻术后患者未清醒前取平卧位，头偏向一侧。麻醉清醒、生命体征平稳后可采取半坐位（斜坡卧位，床头抬高30～45度），有利于呼吸和引流。

4.根据患者的耐受程度，鼓励其术后早期活动，逐渐增加活动量。麻醉清醒后，鼓励患者床上活动，如深呼吸、四肢肢体活动、床上的屈腿踩床抬臀运动。手术后第2～3天开始尝试下床活动。先坐床沿片刻，做深呼吸和咳嗽，再床旁站立，试着站立排尿，并稍走动或椅子上略坐片刻，再逐渐增加活动量。

5.妥善安臵各种引流管，保持引流管的有效性，注意引流液的性质、量。色。胸腔闭式引流按其护理常规，胃肠减压引流按其护理常规。

6.注意手术切口有无疼痛、渗血，评估疼痛程度及出血量，正确使用镇痛泵，及时更换敷料。呼吸、循环功能较差者，应控制输液滴速，预防急性肺水肿发生。

7.保持呼吸道通畅，定时雾化吸入、拍背，协助患者进行有效咳嗽、咳痰，注意保护伤口，减少疼痛；必要时经口鼻吸痰。如患者发生气管移位或突发胸闷、呼吸困难，立即报告医生。

8.非消化道手术后6小时无恶心、呕吐、腹胀等情况，予以流质或半流质少胀气食物，待通气后进食普食。

9.鼓励患者早期进行床上肢体功能锻炼和下床活动，并适当作患侧肩、肘关节活动，预防并发症。10.出院后指导患者继续戒烟戒酒，预防上呼吸道感染；术后3个月内避免重体力劳动，逐步增加活动量；加强营养，定期门诊复查。

二、检查或治疗护理常规

（一）胸腔闭式引流护理常规

1.正确连接引流管道，保持胸腔引流管与水封瓶之间的密闭性，连接胸腔引流管的长度保持在液面下3～4㎝并直立。

2.妥善固定胸腔闭式引流管和放臵引流瓶，引流瓶液面低于胸腔引流穿刺处60～100㎝；标明管道名称、穿刺日期时间、胸腔引流管长度及标记、引流瓶液体刻度标记及使用时间。

3.保持引流管通畅，臵管后24小时内每小时挤压引流管1次及以上；防止管道折叠和扭曲，鼓励患者进行有效咳嗽和深呼吸。保持引流管穿刺处敷料清洁干燥，有渗液或渗血后及时更换。4.观察引流液的性状、颜色、量及气体排出等情况，及时发现活动性出血、气胸、乳糜胸等并发症。如有两根或以上胸腔引流管，应分别观察和记录。

5.观察长管中水柱随呼吸上下波动情况，水柱波动的范围是4～6㎝；观察患者生命体征及有无皮下气肿、引流口有无分泌物或红肿等情况。

6.更换引流瓶、留取引流液标本等操作时严格执行无菌技术操作，防止逆行感染。搬动患者或更换引流瓶时，双重夹闭引流管以防止空气进入，如引流管连接处脱落，立即夹闭引流管，更换引流装臵；若引流管从胸腔脱落，立即用双手捏住穿刺处皮肤并进行消毒周围皮肤，用油纱布封闭伤口，再协助医生做进一步处理。

7.拔管指征 生命体征平稳；观察无气体逸出，24小时引流液呈血清样，总量<50ml、脓液<10ml；X线显示患侧肺扩张良好；符合以上条件者即可拔管。

8.指导患者进行拔管前呼吸训练：即先深吸一口气后屏住约20秒，能达到要求后方可拔管。拔管后安排患者合适卧位，以健侧卧位为宜，不宜立即下床活动。24小时内密切观察患者有无胸闷、呼吸困难、气胸、皮下气肿、局部有无渗血渗液等，发现异常情况及时报告医生处理。

（二）心包、纵膈引流管护理常规

1.正确连接引流管道，用Y型接头将2根引流管连接同一个引流瓶。若要精确记录心包、纵膈引流量，则取消使用Y型连接头，分别连接引流瓶。

2.保持引流管的通畅，用1.5～2.0kPa大小的负压持续吸引，定时挤压引流管，特别是术后12小时内，每15～30分钟挤压1次。

3.密切观察有无活动性出血征象，引流出大量鲜红色血性液体，如成人>300ml/h，小儿>4ml/（kg.h），且无减少趋势，考虑活动性出血，应不停地挤压引流管。

4.密切观察有无心包填塞征象，引流量较多，且引流管内有条索状血块挤出，或原先持续较多的引流突然停止或明显减少，伴随患者出血血压下降，脉压差减小、心率加快、中心静脉压明显升高、颈静脉怒张、尿量减少等症状，考虑心包填塞的可能，立即配合医生进行抢救准备。

5.拔管指征 生命体征平稳；引流量明显减少，引流颜色变淡，24小时总量<50ml，符合以上条件者即可拔管。

6.拔管后安排患者合适卧位，以半卧位或坐位为宜。密切观察患者有无胸闷，呼吸困难，局部有无渗液、出血，皮下气肿等症状，发现异常情况及时汇报医生处理。

（三）胸腔镜手术护理常规 1.术前护理：

(1)心理护理 加强心理护理，以积极的态度配合胸腔镜手术治疗。(2)全身准备 营养支持；观察生命体征的变化；皮肤过敏试验。

(3)呼吸道准备 戒烟；注意口腔卫生；鼓励患者训练深呼吸，有效咳嗽、排痰。(4)手术区皮肤准备。

(5)必要时根据手术要求行胃肠道准备 同食道手术。2.术后护理：

(1)术后去枕平卧位，病情稳定后改为半卧位。(2)吸氧，氧流量2～3升/分。(3)生命体征的监测。

(4)呼吸道的管理 向患者解释术后排痰的重要性，鼓励有效咳嗽排痰，痰液粘稠者给予雾化吸入。

5(5)胸腔引流管的观察与护理 执行胸腔闭式引流护理常规。

(6)疼痛的护理 胸腔镜手术后患者咳嗽时，护士协助按压伤口，减少伤口震动；各项护理动作轻柔；必要时给予镇痛泵应用。

(7)活动 胸腔镜手术后患者主张早期活动，一般术后第一天病情稳定后协助下床活动。3．健康教育 加强呼吸功能训练。(四)支气管胸膜瘘的护理常规 1.按胸外科疾病手术一般护理常规

2.评估患者生命体征及病情变化，如发现患者体温高、脉速、气急、咳痰多等，提示支气管胸膜瘘。3.病情观察 术后严密观察体温、脉搏、呼吸、血压、血象的变化，观察痰液的量、性状、颜色的变化，当出现病情变化时立即汇报医生，警惕有无支气管胸膜瘘的发生。

4.心理护理 创建安静、舒适的病区环境，避免各种不良刺激，缓解不良心理反应，在护理过程中向病人讲明病情,解释清楚治疗阶段中所采用的措施，有针对性的做好心理疏导。

5.引流管护理 行胸腔双管冲洗引流时,引流管应放臵于脓腔的最低位处；保持引流管及冲洗管通畅,防止扭曲,脱落；观察引流液的量、颜色、气味,并做好记录；观察水封瓶水柱波动情况,平静呼吸时胸管水柱波动大,说明肺未复张。如水柱波动幅度较小,且逸出气泡较前少,说明肺逐渐膨胀,则提示瘘口即将愈合。

6.维持呼吸道通畅 氧气吸入；定时扶患者坐起给予翻身、拍背，叩背时由下向上，由外向内轻叩震荡。病人咳嗽时，固定胸部伤口，减轻疼痛。痰液粘稠给予超声雾化。7.生活护理 做好基础护理，预防护理并发症。

8.营养支持 鼓励患者合理进食足够热量、蛋白质和丰富维生素饮食。

（五）食管癌吻合口瘘的护理常规 1.按胸外科疾病手术一般护理常规

2.病情观察 术后要严密观察体温、脉搏、呼吸、有无胸背部疼痛及引流液性质、量、颜色的变化等。当患者出现异常症状及体征时，要立即报告医生，警惕有无吻合口瘘的发生，及早发现，及时处理，以达到较好的预后。

3.心理护理 创建安静、舒适的病区环境，避免各种不良刺激，缓解不良心理反应，在护理过程中向病人讲明病情,解释清楚治疗阶段中所采用的措施，有针对性的做好心理疏导。

4.胃肠减压 发生吻合口瘘后，立即行胃肠减压，以减轻吻合口局部水肿及张力，减少消化液漏至胸腔腐蚀胸内脏器，避免或减轻胸内感染；妥善固定胃管，保持有效负压；密切观察引流液的颜色、性质及量。

5.纵膈引流管护理 当患者发生吻合口瘘时，立即行纵膈引流管护理，密切观察引流液的颜色、性质、量的变化。如需冲洗，冲洗前帮助患者取半卧位，讲解冲洗的目的及意义，冲洗时密切观察患者呼吸频率，并鼓励患者做深呼吸，给予拍背、咳嗽排痰，有利于胸腔内液体排出。

6.营养支持 食管癌术后患者的营养支持至关重要。因此吻合口瘘发生后，根据患者胃肠功能恢复情况经鼻肠管给予肠内营养。管喂第1天，给予生理盐水50ml/次，总量控制在500ml以内；24h后根据患者情况逐渐给予米汤、果汁等。管喂前及管喂后1h内帮助患者取头高斜坡卧位、管喂前后均用生理盐水或温开水20～50ml冲洗管道。管喂时采用分次灌注法、缓慢滴注法、输注泵输注等方式，要密切观察患者有无恶心呕吐、腹胀等现象。

三、常见疾病护理常规

（一）肺癌护理常规 1.术前护理

(1)着重评估患者的肺功能状况：咳嗽咳痰情况、痰量及性状；有无咯血、咯血量和次数；有无呼吸困难、发绀、胸痛表现；肺功能检查结果等情况。

6(2)给予患者高蛋白、高热量及丰富维生素饮食，纠正营养不良和水、电解质紊乱。

(3)术前准备：①指导戒烟；②有上呼吸道感染者遵医嘱给予抗菌药物应用；③保持呼吸道通畅；痰液粘稠不易咳出者，给予超声雾化；④指导患者练习腹式呼吸、缩唇呼吸及有效咳嗽排痰的方法。2.术后护理

(1)密切观察生命体征及病情变化并及时记录，及早发现心律失常、出血、感染、支气管胸膜瘘等并发症。如患者出血体温上升、刺激性呛咳、咖啡渣样痰或胸管持续漏气，高度怀疑支气管胸膜瘘。

(2)维持呼吸道通畅：氧气吸入；定时扶患者坐起给予翻身、拍背，叩背时由下向上，由外向内轻叩震荡；鼓励病人深呼吸及有效咳嗽排痰，咳嗽时，固定胸部伤口，减轻疼痛；痰液粘稠给超声雾化；排痰困难者，行气管内吸痰或纤维支气管镜下吸痰。

(3)体位：麻醉未清醒时取平卧位，头偏向一侧，以免呕吐物、分泌物吸人而致窒息或并发吸人性肺炎；血压稳定后，采用半坐卧位；肺叶切除术后患者可采取半卧位或侧卧位；一侧全肺切除术后患者可采取半卧位或1/4侧卧位，避免完全侧卧位。(4)术后当天禁食，而后根据患者情况逐步改为普食。

(5)保持胸腔引流通畅：执行胸腔闭式引流护理常规；一侧全肺切除术后患者胸腔闭式引流管应持续夹闭，注意观察有无皮下气肿或气管向健侧移位情况；一次放液量不能超过100ml，开放时禁止患者咳嗽。

(6)术后严格掌握输液速度和量，输液速度以30～40滴/分为宜，全肺切除术后以20～30滴/分为宜，不超过40滴/分，术后24小时补液量控制在2000ml以内, 全肺切除患者术后应控制钠入量。

(7)早期活动。术后生命体征平稳，胸管拔除后鼓励并协助患者下床或床边站立移步，逐渐增加活动量.严密观察病人病情变化，出现头晕、气促、心动过速、心悸和出汗等症状时，应立即停止活动。

(8)综合呼吸功能训练，减少并发症的发生，促进康复。

3.出院指导，指导患者出院后继续进行呼吸功能训练；手臂和肩关节的运动，预防术侧胸壁肌肉粘连、肩关节强直及失用性萎缩；避免上呼吸道感染；避免居住或工作于布满灰尘、烟雾及化学刺激物品的环境，戒烟；定期复查；若有伤口疼痛、剧烈咳嗽及咯血等症状，或出现进行性倦怠情形，应立即就诊。

（二）食管贲门癌护理常规

1.术前护理

(1)术前护理评估有无消瘦、体重下降、贫血、腹水。评估患者进食情况，有无吞咽困难、呕吐，能否正常进食，饮食性质。

(2)改善营养情况，能进食者给予高热量，高蛋白，高维生素流质或半流质，不能进食者，静脉补充液体、电解质及热量，注意水电平衡。

(3)消化道准备：①术前给予半流质饮食，②积极治疗口腔疾病，保持口腔卫生③进食后滞留或进食后返流者，术前3日留臵胃管，并用生理盐水经鼻胃管冲洗食管和胃，以减轻局部充血水肿，减少术中污染，防止吻合口瘘。④若拟结肠代食道手术，按结肠手术准备。(4)拟行胸腔镜手术患者，术前一晚进食500ml全脂牛奶。2.术后护理

(1)密切观察生命体征的变化，并及时记录。

(2)加强呼吸道管理，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，促进肺扩张。对颈、胸、腹三切口患者，疼痛明显患者，密切观察呼吸形态、频率和节律。

7(3)保持胸腔引流通畅：执行胸腔闭式引流护理常规。

(4)保持胃肠减压通畅：妥善固定胃管，观察记录引流量，术后6～12小时内从胃管内可吸出少量血性液或咖啡色液，以后引流液颜色将逐步变淡。若引流出大量血性液体，患者出现烦躁、血压下降、脉搏增快等血容量不足的表现应考虑有活动性出血，立即报告医师处理；禁食期间，保持口腔清洁。每日冲洗胃管2次，勿使管腔堵塞。胃管不通畅者，可用少量生理盐水冲洗并及时回抽。胃管脱出后应严密观察病情，不应盲目再插入，以免戳穿吻合口，造成吻合口瘘。

(5)饮食护理 患者肛门排气后，遵医嘱胃肠造影确认无吻合口瘘症状，停止胃肠减压，遵医嘱逐渐进食水-流质-半流质；以高热量、高蛋白、丰富维生素、易消化食物为宜，避免刺激性食物；宜少食多餐、由稀到干、细嚼慢咽，防止进食过多及速度过快，防止术后吻合口瘘；注意观察进食后的反应，如呛咳、疼痛、呕吐、腹泻等。进食后半小时内避免平卧、低头弯腰等，以免食物返流，睡眠时宜高枕卧位。

(6)并发症的预防和护理：①吻合口瘘的观察：多发生在术后5～10日，注意患者有无发热、呼吸困难、胸腔积液及全身中毒症状。一且出现上述症状，应立即通知医师并配合处理；②乳糜胸:乳糜胸多发生在术后2～10日，少数病人可在2～3周后出现。注意病人有无胸闷、气急、心悸，甚至血压下降。协助处理:若诊断成立，即臵胸腔闭式引流，及时引流胸腔内乳糜液，并使肺膨胀。可用负压持续吸引，以利胸膜形成粘连。(7)胃造瘘术的患者，妥善固定造瘘管，根据医嘱造瘘管注流质。

3．出院指导：告知患者3周后才可以进食米饭、馒头、面包等，少量多餐，避免生冷硬及带骨刺食物，质硬的药物可碾碎后服用；进食后2小时内宜慢走或端坐半小时，睡眠时垫高枕，以防反流；注意观察进食后反应：有无梗阻、疼痛、呕吐、腹泻等情况，若出现上述症状，应暂停进食，及时就诊。

（三）胸腺瘤护理常规 1．术前护理

(1)了解患者有无肌无力症状及病情进展情况。

(2)对伴有肌无力患者用镇静药需慎重，按医嘱给药。

(3)对合并重症肌无力者，要随时注意危象的发生，呼吸肌麻痹者，随时有发生呼吸心跳骤停的可能，应备好抢救物品和足量的抗胆碱脂酶类及其它急救药物。2.术后护理

(1)密切观察生命体征的变化并及时记录。

(2)维持呼吸道通畅：氧气吸入；定时扶患者坐起给予翻身、拍背，鼓励有效咳嗽、排痰；痰液粘稠给予超声雾化；对合并重症肌无力者术后备气管切开包于床边。(3)观察并记录胸骨后及纵隔引流管的引流量，保持引流通畅。

(4)肌无力者，术后应注意观察肌无力改善情况，术后3-4日内经常检查握力和活动情况，用药效果以便调整药量。

(5)预防并发症：观察、鉴别肌无力危象及胆碱能危象。

① 肌无力危象：全身肌肉无力，瞳孔散大，心率增快、口干、肠鸣音降低等。重症肌无力危象处理：绝对卧床休息，抬高床头。立即注射新斯的明，维持呼吸，给氧，气管切开（插管），呼吸机辅助呼吸。

② 胆碱能危象（瞳孔缩小、出汗、唾液增多等）处理：立即停用抗胆碱酯酶药，可立即注射阿托品缓解症状，必要时行气管插管呼吸机辅助呼吸等。

3．出院指导 对合并重症肌无力者，指导出院后继续按医嘱服药。坚持肢体功能训练；保持情绪稳定。

(四)纵隔肿瘤护理常规

1.术前护理

（1）注意有无食管和气管压迫症状，如有气管移位或气管压迫征者，需备 好氧气，气管切开用具和吸痰器等。

（2）如有上腔静脉压迫征者，不宜在上肢作静脉滴注。2.术后护理

（1）按一般胸外术后护理常规和麻醉后护理常规护理。（2）病情稳定后给予半卧位。

（3）进食高蛋白、高维生素、高热量易消化流质或半流质饮食，勿过饱。（4）保持呼吸道通畅，呼吸困难者吸氧。

（5）有纵隔引流者连接胸腔引流瓶，按胸腔引流护理常规护理。观察引流液的性状和量，必 要时可用负压吸引以利引流。

（6）作正中切口者，应注意引流通畅，以及有无血肿压迫引起的呼吸困难和颈静脉怒张。（7）鼓励病人尽早活动，预防并发症。

3.出院指导 继续指导戒烟；避免上呼吸道感染；继续呼吸功能训练。指 导手臂和肩关节的运动，预防术侧胸壁肌肉粘连、肩关节强直及失用性 萎缩。

（五）气胸护理常规

1.评估患者的身体状况，明确患者产生气胸的原因，如有受伤史，进一步明确受伤的性质。2.观察患者生命体征变化，有无胸闷、胸痛、咳嗽、咯血等症状，气管位臵有无偏移，有无颈静脉怒张或皮下气肿，有无肢体活动障碍等。

3.对于开放性的气胸，要立即用无菌或清洁的敷料加压包扎；对于张力性气胸，协助医生迅速在患侧锁骨中线与第二肋间连接处用粗针头穿刺胸膜腔排气减压，并外接单项活瓣装臵。4.自发性气胸患者肺压缩<30%，无明显症状，予卧床休息，间断氧气吸入。5.患者出现明显的低氧血症时，做好胸腔闭式引流穿刺前准备或手术前准备。6.对于需要急诊或择期行肺大泡结扎术者，按照胸外科一般护理常规处臵。

7.协助患者舒适卧位，以半卧位为宜。指导和督促患者深呼吸、使用呼吸训练器或者吹气球的方法进行肺功能训练，同时鼓励患者尽早下床活动。

8.当肺已基本复张时，夹闭引流管，观察24小时，如病情稳定可拔管。

9.出院指导 出院后1个月内避免抬举重物、剧烈的运动、剧烈咳嗽；预防上呼吸道感染；保持大便通畅，避免用力屏气；一旦出现胸痛、呼吸困难立即到医院就诊。

（六）体表肿瘤护理常规

1.术前护理 完善各项检查，做好心理护理和皮肤准备。2.术后护理

（1）按麻醉后护理常规，术后6小时取半卧位，以利呼吸和引流。

（2）术后6～8小时可正常饮食，以保证足够热量和维生素，促进康复。

（3）伤口护理：①观察伤口渗血及愈合情况并记录；手术部位用胸带加压包扎，松紧适宜，观察患侧上肢远端血液循环，及时调整绷带或胸带的松紧度；②妥善固定引流管，保证有效的负压抽吸；观察引流液色、量并记录。

第五节 神经外科护理常规 一、一般护理常规

1、根据病情备好急救用物（氧气、吸引装臵、监护仪、气管切开包），配合抢救处理。

2、观察意识、瞳孔（正常2～4mm）、生命体征及神经系统症状，如面瘫、失语、肢体瘫痪、癫痫发 9 作等（意识判断见表1-

1、表1-2）。

表1-1 意识状态分级

意识状态 语言刺 痛刺激 生理反应 大小便能 配合检查

激反应 反应 否自理 清醒 灵敏 灵敏 正常 能 能 模糊 迟钝 不灵敏 正常 有时不能 尚能 浅昏迷 无 迟钝 正常 不能 不能 中昏迷 无 无防御 减弱 不能 不能 深昏迷 无 无 无 能 不能

表1-2 Glas-gow昏迷评分表

睁眼反应 语言反应 运动反应

自动睁眼 4 回答正确 5 遵命动作 6 呼唤睁眼 3 回答错误 4 定痛动作（痛刺激时）5 疼时睁眼 2 吐词不清 3 肢体回缩（痛刺激时）4 不能睁眼 1 有音无语 2 异常屈伸（痛刺激时）3 不能发音 1 异常伸直（痛刺激时）2 无动作（痛刺激时）1

3、观察有无颅内高压症状，如头痛、呕吐。

4、评估有无压疮、跌倒、坠床、非计划拔管等风险，采取对应防护措施（标识、床护栏、约束带等）。

5、术前准备 备皮、备血、皮试、禁食禁饮8小时，训练床上大小便（颅高压者禁忌灌肠）。

6、全麻清醒及生命体征平稳者，床头抬高15°～30°。

7、观察伤口渗血情况，估计出血量，及时更换敷料。

8、引流管勿折叠、扭曲、堵塞，观察引流液的性质、量。

（三）超声雾化吸入疗法护理常规

1.雾化前向患者或家属说明超声雾化吸入的目的、方法和注意事项，取得患者的配合。2.遵医嘱准备好治疗药物，正确连接好雾化器装臵，调节和设臵有效的治疗时间。

3.对于生活能自理的患者，指导其口含雾化吸人器喷嘴，深呼吸，使药液吸入咽、喉及气管、支气管；对于已行气管切开的患者，将雾化器的喷嘴与气管套管口连接，吸入蒸气。4.雾化结束，按隔离要求做好雾化装臵的清洁消毒。5.指导患者口含雾化器喷嘴时避免漏气，否则影响疗效。

6.治疗结束，嘱咐患者休息片刻后方可活动，以免过度换气而发生头晕。

（五）气管切开护理常规

1.与患者及其家属交流沟通，告诉其气管切开的目的，清醒的患者与其建立适当的沟通交流的方式。

2.紧急做好气管切开配合准备，包括床旁备抢救车、吸氧装臵、吸痰装臵、气管切开护理盘及相应物品。

3.术后取半坐卧位，去枕以舒展颈部。更换体位时保持头部及上身在同一水平线。

4.密切观察生命体征等病情变化，防止并发症。观察伤口有无出血，切口周围有无皮下气肿、纵隔气肿、气胸等并发症，一旦发现做好标记，及时报告医师并配合处理。

5.正确护理气管套管。

（1）保持气管套管系带牢固和松紧适宜。系带应打死结，其松紧度以能放入一指为宜，经常检查系带的牢固度。

（2）保持内套管及呼吸道通畅，防止窒息 随时吸净呼吸道分泌物；保持室内空气新鲜、温度及湿度适宜； 套管口覆盖双层湿纱布，防止异物落入；遵医嘱定时经套管滴入稀释痰液的药液、雾化吸入等，稀释痰液以便吸出；不淋浴、不游泳，防止水溢入气管套管内。

（3）预防感染：每4～6小时煮洗内套管1次。掌握保持伤口清洁、清洗消毒内套管、更换敷料等方法。

（4）拔内套管时固定好外套管，以防将外套管一并拔出；内套管取出时间不宜过长；套管周围垫无菌纱布，减少套管与伤口皮肤摩擦。

（5）保障外套管不可取出，以防发生窒息。

6.病情稳定后，遵医嘱给予高蛋白、高热量、丰富维生素，无刺激、易消化半流质饮食。

7.随时做好应急处理。如再度出现呼吸困难、烦躁不安，经吸痰不能缓解时，提示可能为套管管腔堵塞或脱管。一旦发生以上情况，应迅速取出内套管，吸净气管内分泌物，检查内套管是否通畅，如套管通畅则可能是脱管，迅速通知医师并及时处理。

8.遵医嘱用药及注意药物的不良反应。注意禁用吗啡、可卡因、哌替啶等抑制呼吸的药物。9.鼓励患者用笔或手势表达情感与要求，必要时堵住气管套管口说话，克服交流障碍。

10.做好堵管前准备 如果病情好转，符合拔管指征，拔管前试行堵管24～48小时，堵管期间密切观察呼吸及发音情况，出现呼吸困难立即拔除塞子，无呼吸困难者可拔管。拔管后继续观察1～2天，伤口处覆盖无菌纱布，以蝶形胶布固定拉紧皮肤。

11.指导非喉头病变行气管切开者，拔除气管套管后积极治疗原发病。12.交待带气管套管出院者注意事项：

（1）气管套管口用纱布覆盖，防止异物落人。不可取出外套管，以防发生窒息。（2）系带应打死结，其松紧度以能放人l指为宜，经常检查是否牢固。

（3）不淋浴、不游泳、防止水溢人气管套管内。掌握保持伤口清洁、清洗消毒内套管、更换敷料等方法。

（4）尽量避免到人多拥挤的公共场所，定期复查，根据病情决定拔管时间。消化道出血护理常规

1.休息与体位：休息包括精神和体力两方面。少量出血：仅有黑便者，卧床休息，可下床活动；出血量大于250ml者，卧床休息，活动有人帮助；出血量大于1000ml者，绝对卧床休息至出血停止，保持安静，生活不能自理，需在床上大小便。宜取平卧位，呕血时，头偏向一侧，注意保持呼吸道通畅。

2.心理护理：及时清除血迹、污迹，以避免不良刺激。解释各项检查及治疗措施的目的意义，耐心解答病人及家属的提问，避免焦虑恐惧心理。

3.饮食护理 ：出血期禁食；出血停止后1～2天后方可进食高热量、高维生素流质，仅有黑便或无明显活动性出血者，可给予温凉流质、出血停止后可改为半流质逐渐过渡至软食，开始少量多餐，以后改为正常饮食。不食生拌菜及粗纤维的蔬菜，避免刺激性食物和饮料等。避免进食硬食和带刺的食物，如鱼、排骨等，嘱咐患者细嚼慢咽，避免损伤食道黏膜再次出血。4.病情观察与出血情况的观察：

（1)病情观察内容：体温、脉搏、呼吸和血压；精神和意识状态；呕血、黑便的量、性质、次数以及伴随症状；皮肤、指甲、肢端色泽与温暖，以及静脉充盈情况；24小时出入量，尤其是尿量。

（2)出血量的估计：

① 根据呕血和黑便的情况估计: 一般来说，大便隐血试验阳性提示每天出血量>5～10ml。出现黑便表明出血量在50～70ml。胃内出血量达250～300ml时可引起呕血。

② 根据全身症状估计：出血后15分钟内无症状，提示出血量较少；一次出血量在400ml以下时，为血容量轻度减少，可因组织液与脾贮存血补充血容量而不出现全身症状。出血量超过400～500ml，可出现头晕、心悸、乏力等症状。出血量超过1000ml，临床即出现急性周围微循环衰竭的表现，严重者引起失血性休克。

③ 动态观察血压、心率：若收缩压＜80mmhg，心率＞120次/分，需积极抢救。给予输血、酌情给林格液、右旋糖酐或其他血浆代用品，以尽快补充血容量。

（3)继续或再次出血的判断，出现以下迹象，提示有活动性出血或再次出血：

① 反复呕血或黑便次数增多且粪质稀薄，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色。黑便色泽转为暗红色，伴肠鸣音亢进。

② 经补液、输血临床观察或中心静脉压监护发现而微循环衰竭未能改善。，或好转后又恶化，血压波动，中心静脉压不稳定。

③ 红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白测定不断下降、网织红细胞计数持续增高。

④ 无脱水或肾功能不全依据而氮质血症持续升高超过3-4天或再次增高。一般出血后48小时以上未能再出血，再出血的可能性小；而过去有多次大量出血史、本次出血量大，24小时内反复大量出血，出血原因为食道、胃底静脉曲张破裂者，再次出血的可能性较大。5.用药指导：

（1）立即配血，建立两条静脉通路，尽快用大号针静脉输液，必要时静脉切开。

（2）用止血药时需注意观察不良反应，如血管加压素滴速过快可引起腹痛、心律失常和诱发心肌梗死，药物外渗可致局部组织缺血坏死，故需加强巡视；生长抑素使用必须使用输液泵控制滴速，原则要24小时缓慢输入。

6.气囊压迫护理：

（1）插管方法：插管前先分别向食管和胃囊内注气，检查气囊形状、压力．有无变形、破裂、漏气，并做好标记，同时检查胃管是否通畅。石蜡油润滑后，将三腔管经鼻插入至胃内，先向胃囊注气约150～200 ml(囊内压 50～70 mmHg)，血管钳夹住开口部缓慢向外牵拉使胃囊压迫至胃底部曲张静脉；若食管囊同时充气约100 ml（囊内压35～45 mmHg)并封闭管口，向外加压牵引，可压迫食管下段的曲张静脉。在三腔管末端通过绷带悬挂0.5kg的沙袋作持续重量牵引。定时自胃管内抽吸胃内容物，以观察有无继续出血。

（2）注意事项：①插管时应先向胃囊内注气，再向食管囊注气，拔管时相反。②臵腔管每12～24小时放气15～30分钟，然后再压气加压，以免食管、胃底黏膜受压过久而缺血坏死。③定时测量气囊内压力，以免压力不足起不到止血效果或压力过高引起局部组织坏死。④当胃囊充气不足或破裂时，食管囊可向上滑动，一旦阻塞于咽喉部可致窒息，出现呼吸困难、发绀等表现，应立即抽出食管囊内气体，拔出管道；口唇经常涂润滑剂防止干裂，床边放臵弯盘、卫生纸，病人取侧卧位或头部侧转，以便于吐出口腔内分泌物，以免误入气管。⑤气囊压迫时间一般以3～5天为限，出血停止 24小时后可先放气观察24小时，若无出血可考虑拔管。⑥插管期间加强病人的口腔护理和心理护理，以减轻病人的心理压力，增加其舒适感。

7.健康教育：

（1）帮助病人掌握上消化道出血的基本知识，学会自我护理；避免一切诱发因素（如饮食、活动），以减少再出血的危险。

（2）指导家属学会基本病情观察方法及应急措施，积极治疗原发疾病，定期门诊随访。

（四）食道支架术护理常规 1．按介入科一般护理常规。

2．予以心电监护，严密观察病人的生命体征及病情变化。3．观察有无消化道出血的现象。

4．观察有无胸痛，食道支架膨胀可致胸部胀痛，一般一周后消失。

5．术后即可进流质并渐进软食普饭，禁食冷食及长、粗纤维食物，食管支架为记忆合金材料制成，遇冷后会收缩易造成支架脱落移位。

乳腺科护理常规 一、一般护理常规

1.术前向患者讲解有关疾病知识及手术前后注意事项，缓解患者紧张及焦虑情绪。2.完善术前各项检查 血型和交叉配血试验、药物及皮肤过敏试验等。3.观察病情变化及监测生命体征 如有异常及时汇报医生配合处理。

4.呼吸道准备 吸烟者术前2周停止吸烟，教会患者练习深呼吸、有效咳嗽和排痰的方法。5.胃肠道准备 根据病情给予合理饮食，按手术和麻醉的需要做好肠道准备，一般术前禁食8小时，禁饮4小时；需要清洁肠道者术前一日口服缓泻剂或前一日晚、术日晨各灌肠一次。

6.术前进行适应性训练 指导患者练习术中体位，练习床上使用便器，教会自行调整卧位和床上翻身的方法。

7.术前一日指导协助患者修剪指甲、理发、沐浴及更衣。8.术日晨护理 术前2小时按手术要求做好皮肤准备；测量生命体征，询问女患者月经是否来潮；嘱患者排尽尿液，取下义齿、发夹、眼镜、手表、首饰和其他贵重物品，并交由家属保管。9.备好病历、影像学资料、药物及其他术中所需物品。10.与手术室接诊人员接患者核对（腕带）、手术部位、手术名称等，做好交接并记录。

11.根据手术类型准备麻醉床，备好床旁用物，如吸氧装臵、吸引装臵、输液架以及监护设备等。12.术后护理按麻醉后患者护理常规

二、检查或治疗护理常规

（一）化疗一般护理常规

1.化疗前评估病人一般情况，如体温、血常规、心肝肾功能等。

2.选择合适的给药途径。优选中心静脉，尤其发泡剂及强刺激药物；经外周静脉输注应做好风险告知，遵守操作规程，防止药物外渗。

3.讲解化疗相关知识及注意事项。告知患者在输注化疗药物时，如出现疼痛等不适，应及时汇报护士。

4.正确配臵和输注化疗药物，并做好化疗自身防护。输注过程中注意控制速度，加强巡视。5.化疗药物如不慎外渗，执行化疗药物外渗的护理常规。

6.密切观察化疗毒副反应，如恶心、呕吐、腹痛、血尿等。特殊化疗药物输注应观察生命体征，如易过敏的紫杉类、易损伤心肌的蒽环类等，发现异常及时汇报医生。

7.鼓励患者在化疗前和化疗过程中多饮水，每日饮水量达2000～3000ml；应用大剂量顺铂、甲氨蝶呤、异环磷酰胺等药物应密切监测24小时尿量。

8.给予高维生素、高蛋白、清淡易消化饮食，少量多餐，鼓励进食。

9.做好化疗毒副反应护理，如骨髓抑制的护理、口腔黏膜炎的预防和护理等。

10.关心患者，提供心理支持，帮助患者正确认识脱发等形象改变。保持病室清洁、安静、空气流通及适宜温湿度，避免不良气味刺激。

11.做好出院指导，包括预防感染、导管维护、休息与营养、定期复查等。

（二）化疗药物外渗护理常规 【化疗药物外渗的预防】

1.由经过专业培训的护士执行静脉化疗。选择给药途径是，必须了解各药物的局部刺激性，对于强刺激性药物切忌漏于皮下。

2.选择最佳的穿刺部位 应选择前臂的大静脉，切勿在靠近肌腱、韧带及关节等处静脉给药，以防造成局部损伤；避免在放射治疗的肢体、有动静脉瘘的肢体、乳腺手术患侧、淋巴水肿等部位穿刺；避免在24小时内已接受过穿刺的静脉给药。

3.在穿刺过程中避免用针头在组织中探找静脉。穿刺成功后保证针头固定稳妥，避免脱出。4.强刺激性药物建议选用PICC或深静脉臵管给药，外周静脉给药者宜选前臂较粗的静脉，使用留臵针进行穿刺。

5.输注化疗药物前，应检查是否有回血，证实针头在血管内方可给药，如无回血，或不能确定针头完全在血管内，则另外选择血管重新穿刺，避免使用同一静脉远端。6.根据化疗药物浓度、特性和患者的血管条件来决定给药的速度

7.在注射过程中不断询问病人有无疼痛或烧灼感，并注意观察给药部位有无红肿等现象。

8.强刺激性药物输注过程中，护士必须在床旁监护直至药物全部输注体内；输注完毕后，继续已生理盐水或葡萄糖液冲洗管道后再拔针。【化疗药物外渗的处理】

1.须由经过肿瘤专业知识培训的注册护士在医生的指导下处理。

2.一旦发现或怀疑化疗药物外渗，应立即停止输液，保留针头，并尽量回抽残留药物后拔除，及时汇报医生。

3.使用适宜的解毒剂（静脉或局部）

4.无特殊解毒剂，根据外渗的范围局部注射2%利多卡因5ml+地塞米松5mg+生理盐水适量。5.局部冷敷6～12小时，但草酸铂发生外渗禁忌冷敷，注意防止冻伤。6.抬高患肢，避免受压。

7.硫酸镁、如意金黄散等外敷或喜疗妥软膏（多磺酸粘多糖软膏）外涂。8.外渗24小时后局部行氦氖激光照射，每日1次，每次10分钟。

9.有水泡，避免摩擦、受压，保持皮肤完整性。一旦破溃不可涂抹任何药剂，应清创，无菌换药。10.对广泛组织坏死可进行手术清创、皮瓣移植、植皮。

11.应持续观察和评估患肢的运动、感觉和远端血运情况等并记录。

（三）经外周静脉臵入中心静脉导管术（PICC）护理常规

1.臵管前向患者介绍PICC臵管的目的，优点、臵管步骤及可能出现的并发症、并要求患者在充分认识PICC后签署知情同意书。

2.严格按操作规程进行臵管，执行无菌操作原则。

3.臵管当天加压包扎臵管处，防止出血，注意观察末梢循环情况。指导患者减少臵管肢体的活动，加强握拳运动。臵管次日更换敷贴，严密观察臵管局部有无渗血、出血、肿胀等异常情况。4.使用PICC期间，注意观察臵管局部有无红肿、出血、感染及导管有无脱出的现象。

5.输液结束时，严格按照冲、封管的流程进行封管。封管液量应两倍于导管+辅助延长管容积。6.加强PICC留臵期间的维护。指导患者出院后每周进行穿刺处的换药，更换连接接头，及管道的冲封管。保持穿刺点干燥，清洁，避免感染。

（四）粒细胞缺乏症护理常规

1.采取保护性隔离，入住单人房或层流室。

2.做好清洁、消毒、灭菌工作。循环风紫外线消毒每天2次，消毒灵拖地、擦拭家具每天2次，带入房间的物品必须进行消毒、灭菌处理，限制探视人员，进入房间必须更换消毒衣裤，拖鞋及专用帽子、口罩。执行各项操作时。必须严格执行无菌操作。

3.密切观察容易发生感染的部位，如口腔、咽喉、会阴部、肛周等处是否有红、肿、热、痛。

4.监测白细胞计数。特别是中性粒细胞数。随时监测体温，观察有无发热，如体温超过39℃，应立即作出相应处理。

5.瞩病人注意个人卫生，大小便后及时清洗会阴部，做好肛周护理，每天用洁尔阴坐浴。

6.加强口腔护理，用1：5000呋喃西林溶液或苏打水漱口，每天3次，用软毛牙刷刷牙。如发生口腔黏膜改变及咽喉不适等，则根据医嘱处理。

7.给与高蛋白、高热量、高维生素、营养丰富易消化的饮食、避免进食刺激性、粗糙硬质的、酸性等物质，强调摄入无菌饮食，不吃生水果，蔬菜，尽量食用蒸、煮，炖的食物，餐具应煮沸消毒或高压消毒。

8.注意保持大便通畅，防止便秘损伤肠粘膜。必要时给与缓泻剂。

9.卧床休息，适当活动，但限制到人多的地方。保持室内空气流通，但要防止受凉。10.经常巡视病人，关心体贴病人，帮助病人树立信心。11.按医嘱使用升白药及抗生素预防感染。

三、常见疾病护理常规

（一）乳腺良性肿瘤护理常规 1.按全麻患者术后护理常规。

2.术后监测生命体征。如有引流，观察伤口引流情况。

3.及时发现创面敷料渗出情况。若有加压包扎，需保持加压包扎在位。

4.出院指导 保持切口干燥，按时拆线；教会患者乳房自行检查的方法；有 情况随诊。

（二）乳腺癌手术护理常规

1.术前评估局部肿块情况及心理状态，做好相应护理。2.按全麻患者术后护理常规。

3.术后监测生命体征。保持负压引流状态，加压包扎在位，观察伤口及引流的情况，防止皮下积液。

4.观察患侧上肢皮肤的颜色、温度、臂围情况；观察皮瓣颜色及创面愈合情况。5.避免在患侧上肢测血压、采血、静脉或皮下注射，预防患侧上肢肿胀。

6.卧床期间患侧上肢垫软枕抬高10°～15°，并放臵功能位，下床时注意患肢处于功能位，他人扶持时应扶健侧；患肢肿胀严重者可带弹力袖。

7.功能锻炼 术后三天内患侧上肢限制活动，避免外展上臂；术后2～3天开始手指的主动和被动活动；术后3～5天开始活动肘部；术后1周可活动肩部、手指作爬墙运动，直至患侧肢体手能高举过头、自行梳理头发。功能锻炼循序渐进，坚持锻炼至出院后3个月，20～30分/次，3～4次/日。

8.给予患者及家属心理上的支持，增加战胜疾病的信心，护理操作中避免过度暴露手术部位，以保护患者隐私。

9.出院指导近期避免用患侧上肢搬动、提取重物；术后5年内避免妊娠；根据自身情况佩戴义乳或植入假体，教会患者乳房自行检查的方法，定期复查。

（三）乳腺癌化疗护理常规

1.心理护理 鼓励病人讲出自己的感受，帮助病人逐渐适应形体改变后的角色，纠正形象紊乱所致的负性情绪；鼓励其配偶多给予病人心理支持，主动关心病人的心理变化，经常陪伴病人，与病人共同经历治疗的过程，创造轻松愉快的家庭环境。

2.饮食护理 化疗期间给予高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪、清淡易消化饮食。

3.评估病人患肢疼痛、血运、伤口愈合情况，如有水肿需抬高患肢，避免患肢负重和长时间下垂，指导患者进行患肢功能锻炼。

4.输液通路首选PICC，术后病人应避免患肢输液、注射给药、抽血、测血压等。

5.用药护理 根据医嘱按时、准确给药。强刺激药物宜深静脉给药，外周静脉输注过程中发生外渗及时处理。输注过程中注意控制速度，并严密观察用药反应。观察病人化疗毒副反应及并发症，并汇报医生及时处理。

6.健康教育 指导病人化疗前理短发，购买假发或帽子，告知脱发是暂时性的，停止化疗后头发会再生。脱发后要注意保护头皮，不要使用刺激情的香皂、洗发水；坚持患肢的功能锻炼；坚持佩戴义乳，以促进康复，维持身体平衡。

第二篇：胸外科护理常规修改

胸外科患者围手术期的护理

术前护理：

1．心理护理：手术复杂，难度和危险系数大，护士应加强与患者的沟通，消除患者的紧张情绪。

2．呼吸功能锻炼：指导病人每日进行缩唇腹式深呼吸运动，或使用呼吸功能锻炼仪，以增强肺功能，减少术后肺部并发症的发生，提高手术成功率。3．应给予高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食。增加机体抵抗力，提高手术耐受力。4．胃肠道准备

注意口腔卫生；

食道及贲门手术患者，术前安置胃管和十二指肠滴液管；

术前禁食，有食物潴留者，术前晚用等渗盐水冲洗食管，有利于减轻组织水肿,降低术后感染和吻合口瘘的发生率；

口服20%甘露醇250ml，观察病人排便的情况，如果排便次数增加，有不适的 感觉，及时处理。

5．术前练习教会病人深呼吸、有效咳嗽、排痰、床上排便等活动。

术后护理

1．体位，患者回房后，麻醉未清醒前，给予去枕平卧位，头偏向一侧，以防呕吐物、分泌物堵塞呼吸道发生窒息，若有舌后坠应置口咽通气道，待患者清醒后取出，躁动不安者应设专人监护，防止损伤、坠床及身上所带管道的脱落，必要时给予安定10mg静脉注射，待患者清醒、血压、心率稳定后，给予半卧位，抬高床头30度～45度以利呼吸及胸腔引流，及时排出胸腔内的积液、积气，促使肺复张，并可防止局部受压过久致褥疮发生，同时患者也因改变了体位而增加了舒适感。

2．严密监测生命体征，尤其是心率和呼吸的变化 患者回到病房后，24 h持续心电监护、血氧监测，每15～20 min测量1次生命体征，定时查血气分析。及时调整氧气流量及浓度，及时清除呼吸道分泌物。

3．呼吸道的护理术后在保证患者充分休息的情况下。鼓励其做有效的咳嗽及深

呼吸，及时将痰液排出，防止发生肺不张，痰液黏稠不易咳出时，给予雾化吸入，每日2次，使呼吸道湿润，痰液稀释，易于咳出。必要时协助患者拍背咳痰，叩击时应自下而上、由外向内进行，每日2-3次，每次10-15分钟，以病人耐受为宜。4．疼痛的护理

疼痛的护理提供安静舒适的休息环境，保证充足的睡眠，减轻疼痛

观察病人疼痛的部位，性质，程度及持续时间

教会病人分散注意力方法如：自我放松术，催眠术，听音乐等

疼痛剧烈时，汇报医生，必要是遵医嘱给予止痛药物 5．胃肠减压管的护理（食道及贲门手术患者）

目的：可减轻胃内气液体潴留，防止胃过度膨胀，减轻吻合口的张力。护理：正确连接，保持胃管通畅，给予负压引流，压力最高6-8Kpa，待压力降至0，再重新给予负压。妥善固定胃管，留有一定的长度，以免体位改变时，不慎脱出。如胃管脱出，应严密观察病情，不应再盲目插入，以免穿破吻合口，造成吻合口痿。观察引流量、性状、颜色，并准确记录。术后6-12H内从胃管内可吸出少量血性液或者咖啡色液，以后引流液颜色逐渐变淡。若胃管不通畅，及时报告医生处理，避免胃扩张增加吻合张力，并发吻合口痿。停止胃肠减压后，将胃肠减压器用8.4消毒液浸泡消毒，并检查是否有有效负压后备用。补充说明：手术日晨常规置胃管时，通过梗阻部位困难时不能强行进入，以免食管穿孔。可将胃管置于梗阻部位上端，待手术中直视下再置于胃中。

胸腔闭式引流的护理 6.胸腔闭式引流管的护理

6.1目的 排出胸腔内的积气、积液和积血，恢复和保持胸腔内负压，维持纵隔的正常位置，促进患侧肺迅速膨胀，消灭残腔，防止感染。6.2胸腔闭式引流管的护理 6.2.1妥善固定：

运送病人时双钳夹管，下床活动时，引流瓶位置应底于膝关节，并保持密封：

2、保持管道的密封和无菌；使用前应仔细检查引流装置的密闭性能，使用过程中，瓶盖不可以随意松动，以免漏气，水封瓶长管没入水中3-4cm。

更换引流瓶时，必须先夹闭引流管，以防空气进入胸膜腔；3严格执行无菌操作规程，防止感染；保持一定的体位；4胸腔闭式引流后常置病人于半卧位，以利于呼吸和引流，鼓励病人进行有效咳嗽和深呼吸运动，利于积液排出，恢复胸膜腔负压，使肺扩张；

6.2.2维持引流通畅：

闭式引流主要靠重力引流，水封瓶液面应底于引流管胸腔出口平面60cm。任何情况下引流瓶不应高于病人胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染。定时挤压引流管，30-60分钟一次，以免管口被血凝块堵塞。检查引流管是否通畅最简单的方法是观察引流管是否继续排出气体和液体，以及长管中的水柱是否随呼吸上下波动，必要时请病人深呼吸或者咳嗽时观察。水柱波动的幅度反映残腔的大小与胸腔内负压的大小。正常水柱上下波动4-6cm观察和记录，观察引流液的量、颜色、性状、水柱波动范围，并准确记录。手术后一般情况下引流量为<80ml/h，开始时为血性，以后颜色为浅红色，不易凝血。若引流量过多，颜色为鲜红色或暗红色，性质较粘稠，易凝血，则疑为胸腔内活动性出血。每日在引流瓶上用胶布贴好标记，以区别和记录每日引流；

6.2.3脱管处理：若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒处理后，用凡士林纱布封闭伤口，协助医生做进一步处理。如引流管连接处脱落或引流瓶损害，应立即夹闭胸壁导管，按无菌操作更换整个装置；

6.2.4拔管后观察：病人有无胸闷、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等症状。

6.2.5补充说明：全肺切除术后所置胸腔引流管一般呈钳闭状态，其目的是为了保证术后患侧胸腔有一定的渗液量，以减轻和纠正明显的纵隔位移，影响呼吸容量；须严密观察有无皮下气肿、气管移位或心脏搏动移位，如胸腔内压力增高，有大量的积液积气，气管、纵隔向健侧移位，应开放引流管，放出适量引流液或气体，维持气管、纵隔于正常位置：每次放出量不宜超过100ml，速度宜慢，避免快速多量放液引起纵隔移位，导致心脏骤停；如无明显的纵隔移位及胸腔积液积气征兆，病人病情稳定，可于术后4-5天拔除引流管

7.十二指肠营养管的护理（食道及贲门手术患者）

将肠内营养液经这一无菌的管道进入病人的消化道。如需通过该管给病人喂药，在给药前后务必对管道进行清洗，以免管道堵塞。不要在已置入体内的管道中在插入导丝，以免钢丝刺破导管引起营养泄露。输注营养液时床头抬高30-45°。病人取自然舒适的半卧位，每日更换肠内营养的输注管道。输注速度便于病人耐受。输注前液体要摇匀。一般我科给予病人输注营养液的速度为10-18滴/分，12小时内滴完 8．基础护理

8.1 口腔护理 术后禁食期间，给予口腔护理，每日用生理盐水漱口4次，嘱

其勿咽下，保持口腔清洁、舒适、口唇湿润，防止口唇干裂及口腔感染。8.2 皮肤护理 患者从入手术室后一直处于被动体位，回房后血压、心率稳定，应及时为其更换卧位，每2h更换一次，防止局部皮肤受压过久，抬高床头30度～45度，次日可扶患者坐起活动，并保持床铺平整、干燥，必要时给予软垫置予患者受压部位，防止褥疮的发生。

8.3会阴护理 男病人每日一次，女病人每日2次，并准确记录24h尿量。9．饮食护理：

术后禁食期间不可下咽唾液，以免感染造成食管吻合口瘘，禁食期间，持续胃肠减压，静脉补充营养和水分

术后5-6日，胃肠减压管拔除后，可先试饮少量温开水后，无不适，可给予清流质，每2小时给予100ml 术后15天进食稀半流质如很稀的粥（米粒已化开）术后18天进食稀藕粉，稀米粥，蒸鸡蛋等

术后21天进食半流质如：稀粥，烂面条，嫩鱼肉等 术后28天进食肉沫等 术后35天进食软食如烂饭等

进食期间应给予清淡、营养丰富、易于消化的食物

食管癌术后的病人，可发生胃液返流至食管，患者可有返酸呕吐等症状，平卧时加重。故患者饭后2小时应给予半坐卧位，睡眠时将枕头垫高

肺部切除患者 指导患者加强营养，以高蛋白，高维生素，高热量饮食为主，一次饮水量不宜过多，防止心衰，肺水肿。10．并发症的护理

10.1观察吻合口瘘的症状（食道及贲门手术患者）

食管吻合口瘘的临床表现为高热、脉快、呼吸困难、胸部剧痛、不能忍受；患侧呼吸音低，叩诊浊音，白细胞升高甚至发生休克。处理原则：①胸膜腔引流，促使肺膨胀；②选择有效的抗生素抗感染；③补充足够的营养和热量。目前多选用完全胃肠内营养（TEN）经胃造口灌食治疗，效果确切、满意。特色治疗

10.2预防出血：观察患者皮肤粘膜，伤口情况，定时挤压胸腔闭式引流管，指导患者在活动时动作要慢，避免外伤。

10.3预防感染：严格执行无菌操作技术，加强病房管理，减少探视，采取保护性隔离。遵医嘱给予抗炎治疗并观察疗效。11．术后心理护理

心理护理：由于患者担心术后治疗效果以及伤口疼痛等因素，患者出现焦虑不安。护士了解到患者的情绪变化，与家属多次进行耐心细致的解释工作，及时解决患者的问题，从而使患者的情绪逐渐稳定，积极配合治疗。

第三篇：胸外科护理常规测试题

胸外科护理出科测试题

姓名： 分数： 日期：

一、选择题。（每题4分,共52分）1.肋骨骨折最常发生于第（）肋。

A.1-3 B.4-7 C.3-7 D.5-8 2.胸腔闭式引流瓶液面至少应低于引流管胸腔出口平面（）A.30cm B.50cm C.60cm D.70cm 3.胸腔引流管如从胸壁伤口脱出时应采取的处理方法是（）A.捏紧引流管 B.更换引流管 C.捏紧胸壁穿刺处皮肤 D.立即缝合胸壁穿刺处皮肤 E.将引流管立即重新插入 4.少量气胸是指肺萎陷不超过（）

A.10% B.20% C.30% D.40% E.50% 5.胸腔闭式引流管波动幅度超过一般范围提示（）

A.肺、胸壁、管道等处漏气 B.残腔过大或肺膨胀不全 C.余气未排尽 D.胸管近胸端形成“活瓣”

6．闭合性胸外伤后出现严重皮下气肿和极度呼吸困难，首先应考虑（）A.胸腔进行性出血 B.肺挫伤 C.张力性气胸 D.肋骨骨折 7.张力性气胸的急救措施是（）

A．闭式胸膜腔引流 B．粗针头刺入胸膜腔排气减压 C．使用抗生素 D．开胸探查、修补损伤裂口 E．注射破伤风抗毒素

8.急性腹膜炎最主要的临床表现是（）

A.发热

B.恶心、呕吐

C.腹痛 D.腹胀

E.脉快 9.区别空腔脏器破裂与实质脏器破裂的最重要的依据是（）A.外伤史 B.腹痛程度 C.腹膜刺激征轻重 D.有无移动性浊音 E.腹腔穿刺液性状

10.腹腔内脏器损伤中，腹膜刺激征不明显的是（）A．肝破裂 B．脾破裂 C．胰破裂 D．肠穿孔 E．胃穿孔 11.对诊断腹腔实质性脏器损伤有确定意义的是（）A．腹腔穿刺可见不凝血 B．腹透可见膈下有游离气体 C．有显著的腹膜刺激征 D．化验血白细胞增高 E．血气中二氧化碳结合力降低

12.胃肠减压护理中，最重要的是（）

A.保持减压持续通畅 B.使用胃肠减压时可给病人饮水 C.每天用等渗盐水50-100ml，冲洗胃管二次 D.观察并准确记录色、质、量 E.及时更换收集瓶

13.胃肠减压的禁忌症是（）

A．小肠破裂 B．食管静脉曲张 C．急性出血性坏死性胰腺炎 D．肠梗阻 E．胃穿孔

二、多选题。（每题6分,共30分）1．氧气雾化吸入的目的（）

A.稀释痰液 B.增加咳嗽 C.解除支气管痉挛 D.帮助祛痰 E.消除呼吸道炎症和水肿

2.食管癌的病因可能与下列有关的因素是（）

A.长期进食含亚硝酸盐高的食物 B.缺乏某些微量元素 C.缺乏维生素 D．遗传因素

3.下列不是肺癌患者早期表现的是（）

A.声音嘶哑 B.刺激性咳嗽 C.吞咽困难 D.上肢疼痛 E.痰中带血 4.胸腔闭式引流的目的是（）

A.引流胸膜腔内液体及气体 B.重建胸膜腔内负压 C.维持纵膈正常位置 D.促进肺复张

5.胸腔闭式引流几天后，发现水柱不动，判断病情时应考虑（）A.引流瓶位置过低 B.引流管不通畅 C.患者肺复张好 D.引流管内口位置不当 E.引流管深入水面过深

三、填空题。（每题4.5分,共18分）

1.支气管扩张患者出现大咯血时应警惕。

2.食管癌典型临床症状是，术后最严重并发症是。3.呼吸系统的主要功能是。

第四篇：胸外科疾病一般护理常规

胸外科疾病一般护理常规

一般护理

一、按外科疾病一般护理常规护理。

二、保持病室安静、清洁、空气流通，病情较重者应减少探视。

三、心理护理：了解患者有无精神紧张、焦虑、失望、绝望等心理反应。对疾病

及治疗的认知程度，解除顾虑，给予鼓励与支持，以取得合作。

四、讲解疾病和手术相关知识，按医嘱执行手术前各项检查。

五、治疗口腔疾患，保持口腔清洁。

六、教会患者练习深呼吸，有效咳嗽排痰方法。

七、饮食护理：加强营养，鼓励患者多食蔬菜、水果及富含高维生素、易消化饮食。吞咽困难者，应给予营养素或静脉营养支持。

八、年老体弱或长期卧床者，应做好皮肤护理，以防压疮。

九、按手术部位做好皮肤准备。

十、协助患者取舒适体位，密切监测生命体征变化，注意观察伤口情况。

十一、对术后难以咳出痰液或窒息及误吸者，床边备齐抢救物品及心电监护，必要时进行负压吸痰或纤维支气管镜吸痰。

十二、术后伤口疼痛者按医嘱便用止痛药。

十三、出院指导

专科护理

一、体位：术后监测生命体征平稳应予抬高床头30-40度，术后第1天给予半坐卧位或坐位。胸壁畸（鸡胸、漏斗胸）Nuss术后，全肺切除，气管疾病术后体位详见各病种类的专科护理．

二、保持呼吸道通畅，鼓励患者深呼吸和有效咳嗽，必要时协助拍背排痰，按医嘱予雾化吸入。

三、留置胸腔引流管者，按胸腔闭式引流护理常规护理。

四、活动原则：鼓励患者早期活动，逐渐增加活动量，指导患者练习抬腿运动，防止下肢静脉血栓的形成。指导患者进行术侧手臂和肩膀运动。

五、并发症观察和护理

健康教育

一、向患者及家属宣传有关疾病的防治知识。

二、根据不同疾病指导患者掌握劳逸结合的原则，注意保暖，预防感冒。

三、根据不同疾病指导患者选择不同的治疗饮食，少量多餐，忌烟酒。

四、定期复查，不适随诊。

食管癌护理常规

一般护理

一、按胸外科一般护理常规护理。

二、心理护理：加强沟通，根据患者情况耐心疏导、关心患者，减轻其心理负担及焦虑情绪。

三、营养支持：根据梗阻程度，能进食者，给予高蛋白、高热量、高维生素、少纤维饮食；对需要肠道准备者，给予无渣的营养配方饮食；不能进食者，按医嘱给予静脉营养补充。

四、口腔卫生：治疗口腔疾患，保持口腔清洁。

五、呼吸道准备：教会患者深呼吸，有效咳嗽排痰方法。

六、胃肠道准备：术前12h禁饮食，术晨留置胃管，插管前做好解释工作。

七、手术后按医嘱予心电监护及吸氧。

八、血压平稳后取半卧位，妥善固定各种引流管及记录引流液的颜色和量。

九、鼓励患者早期活动，逐渐增加活动量。

专科护理

一、鼓励患者深呼吸，有效咳嗽排痰。

二、评估疼痛程度，及时按医嘱使用止痛药和镇静剂。

三、留置胸腔闭式引流管者按胸腔闭式引流护理常规护理。

四、胃管护理：妥善固定胃管，观察并记录引流是否通畅，引流液的量、性质、颜色等，保持胃肠减压通畅。手术后胃肠减压5--6d，肛门排气后按医嘱拔除胃管。如引流液为大量血性液或者鲜血，应报告医生，及早处理。胃管位置不可以随意调整。

五、饮食护理：胃肠功能未恢复前，禁止经口进食。拔除胃管后，按医嘱进食清淡流质，从每次50ml过渡到200ml。手术后第14天拔除营养管后可进食全流质，逐渐过渡到半流质、软食、普食。

六、治疗配合：留置鼻肠管或空肠造瘘管者，手术后第1天遵医嘱注入营养液。营养液注入速度应循序渐进，根据耐受力逐渐增加，热量可以达到1500~2500kcal/d。使用营养液过程中注意观察有无腹胀、腹痛、呕吐等，保持营养管通畅。静脉营养按静脉营养护理常规护理。

七、并发症观察和护理

1、吻合口瘘

颈部吻合口瘘多表现为颈部伤口渗液，伤口周围出现红肿现象，进食时可出现食物。报告医生，加强伤口换药，促进愈合。早期食管胸内吻合口瘘表现为急性张力性脓气胸、高热、呼吸困难，甚至发生感染性休克及突然死亡。部分病例可有剧烈胸痛。立即报告医生，按医嘱进行紧急处理，包括脓胸引流、抗感染及全身支持疗法。必要时进行再次手术准备。

2、乳糜胸 胸管引出大量乳糜液，按胸腔闭式引流护理常规护理，禁脂饮食。

3、肺不张

范围小者，可出现呼吸费力、脉快、多汗及烦躁不安等；大面积肺不张可表现为呼吸困难、发绀、血压下降，甚至昏迷。鼓励患者有效咳嗽排痰，必要时进行鼻导管或纤维支气管镜吸痰。

健康教育

一、戒烟酒，避免过度劳累和活动。

二、饮食宜少量多餐，术后1个月进食普食，避免发生吻合口狭窄，严禁暴饮暴食，避免长期过量食物。食用带骨肉类时注意不要吞入骨刺，禁止食用过硬、辛辣、温度过热的食物，质硬的药片应研碎后再服用；饭后2h内不能平卧，睡眠时垫高枕以防止食物反流。

三、某些晚期肿瘤患者需要长期保留胃造瘘管，教会患者或家属食物配置和灌注方法。保持造瘘口周围皮肤的清洁。每次注入食物后用温开水冲洗，防止堵塞。活动时妥善固定防止意外滑脱。

四、门诊随访，定期复查，及时发现病情变化。

肺癌护理常规 一般护理

一、按胸外科一般护理常规护理。

二、肺功能锻炼，教会患者深呼吸及有效咳嗽排痰的方法。

三、饮食指导：鼓励进食高蛋白、高热量、高维生索食物。术后第1天可进食半流质食物，逐渐过渡到普食；术后2~3d尽量避免油腻食物（如鸡汤）。

四、做好心理护理，减轻患者焦虑情绪，使患者配合治疗。

专科护理

一、留置胸腔引流管按胸腔闭式引流护理，全肺切除患者胸管应用止水夹，控制水柱波动3~5cm。

二、气道护理：教会患者有效咳痰的方法，予叩击震颤排痰。按医嘱雾化吸人，密切观察血氧饱和度、呼吸、呼吸音的变化。如患者出现烦躁、发绀、气促、呼吸困难、血氧饱和度下降等，应保持气道通畅，给予吸氧或提高吸氧浓度，告知医生立即处理，必要时予负压吸痰或纤维支气管镜吸痰。

三、疼痛护理：患者的主诉是评估疼痛最可靠的指征。对患者或家属提供有关疼痛以及药物、非药物治疗的教育，鼓励其参与疼痛治疗；疼痛治疗措施为分散患者注意力；移动或更换体位时，应固定胸腔引流管．避免牵拉；深呼吸和咳嗽时，教会患者或协助固定胸部，减轻咳嗽对伤口的震动；遵医嘱使用止痛药。

四、卧位护理：全麻未清醒者取平卧位；清醒后，如血压稳定可采取半坐卧位（床头抬高30度-45度）；肺叶切除患者可取侧卧位。全肺切除患者尽量不采取侧卧位，必要时可采用患侧1/4卧位。转换体位时注意缓慢，不要急躁。

五、注意输液速度，特别是全肺切除患者应用恒速泵控制输液速度，预防急性肺水肿。

六、并发症观察

1．急性肺水肿的临床表现为咳白色泡沫样痰，严重的咳粉红色泡沫样痰，听诊双肺有水泡音。处理要点：控制输液速度，强心，利尿，平喘，改善微循环。

2．肺不张主要表现为有明显的呼吸困难，体格检查常发现患侧胸廓变形、呼吸音消失、叩诊实音、气管向患侧移位等。处理要点：促进痰液排出，必要时给予支纤镜吸痰。

健康教育

一、戒烟酒。

二、指导患者进行手和肩部的功能锻炼，预防手术侧肩关节强直和废用性萎缩，鼓励患者尽量用手术侧的手进行日常活动。

三、活动时避免动作太大、太快，活动度与量要循序渐进。

四、生活规律，避免过度劳累、紧张和情绪波动。

五、加强营养，预防感冒。

六、门诊随访，定期复查，及时发现病情惰变化。

胸部外伤护理常规

一般护理

一、按胸外科一般护理常规护理。

二、卧床休息，减少不必要的搬动。

三、饮食：按医嘱，以高蛋白、高热量、多维生素，粗纤维食物为宜，预防便秘。

四、心理支持：胸部损伤患者易产生紧张、焦虑情绪，心肺损伤严重时患者常表 现极度窘迫感。尽量使患者保持镇静、树立信心，积极配合治疗。

专科护理

一、加强生命体征观察

了解受伤史，观察患者的血压、脉搏、吁呼吸、神志、瞳孔、皮肤、黏膜、甲床颜色、末梢温度及合并伤的情况。监测血压、脉搏变化的同时，重视舒张压的变化，脉压差<20mmHg时应警惕休克。

二、建立生命支持系统，积极纠正休克

迅速建立静脉通路，保持充足血容量，维持有效的血压，维持电解质、酸碱平衡，积极纠正休克。

三、保持呼吸道通畅

对昏迷、舌后坠而致呼吸不畅的患者，头部偏向一侧，清除口咽部分泌物，面罩给氧，流量为4~6L/min。呼吸道有分泌物时给予吸痰，注意痰液的颜色、性质及量。必要时支纤镜吸痰。

四、对多发多根肋骨骨折致胸壁塌陷出现反常呼吸，加压包扎仍出现的呼吸困难、严重创伤性湿肺，吸气性呼吸困难等早期呼吸窘迫综合征(ARDS)者，应立即使用呼吸机行辅助呼吸。

五、胸腔闭式引流的观察

1．观察闭式引流管是否通畅，防止受压、扭曲及脱落。

2．察引流液的量、颜色、性质及记录单位时间内的引流量。如每小时胸腔引流液>100ml，持续2~3h，颜色鲜红，可能胸腔有活动性出血，应及早报告医生。

六、加强监护，及时发现并发伤

密切观察患者神志、瞳孔、对光反射的情况；监测尿量及液体出入量，注意观察尿液的颜色、性质；注意观察有无腹痛或腹痛的部位、程度及范围的变化：检查有无骨盆及四肢等其他并发症。

七、预防感染

1．密切观察体温的变化，4h测1次体温，若有异常，报告医生后协助处理。

2．配合医生及时清创、缝合、包扎伤口，注意无菌操作。3．鼓励患者深呼吸，有效咳嗽、排痰以促进肺复张。

4．保持胸膜腔闭式引流通畅，及时引流出积血、积气，预防胸腔感染的发生。

5．遵医嘱合理应用抗生素；有开放性伤口时按医嘱注射破伤风抗毒素。

八、床旁急救：对疑有心包填塞患者，迅速配合医生行心包穿刺或剖胸探查。发生心搏停止，配合医生行床旁开胸急救。

健康教育

一、戒酒。

二、生活要有规律，避免过度劳累、紧张和情绪波动。

三、加强营养，进食营养丰富的食品。

四、预防上呼吸道感染，避免剧烈咳嗽。

五、保持大便通畅，避免用力屏气，平时多吃粗纤维食物。

六、活动度与量要循序渐进。

自发性气胸护理常规

一般护理

一、按胸外科一般护理常规护理。

二、卧床休息，减少不必要的搬动。

三、饮食以多维生素，粗纤维食物为宜，预防便秘。

四、消除紧张心理情绪，促进身心休息。

专科护理

一、按医嘱吸氧。

二、胸腔闭式引流术时，准备好物品，配合医师完成。更换引流瓶时，确保水封管下端在水面下2～4cm。按胸腔闭式引流护理常规护理．

三、鼓励患者深呼吸，促进肺复张。避免剧烈咳嗽，必要时给予止咳剂。

四、剧烈时遵医嘱予止痛剂。

健康教育

一、预防上呼吸道感染，避免剧烈咳嗽。

二、保持大便通畅，避免用力屏气，平时多吃粗纤维食物。

三、气胸痊愈后，一个月内避免抬举重物。四、一但出现胸痛，呼吸困难立即到医院救治。

胸腔闭式引流护理常规

一、心理护理

向患者介绍胸腔闭式引流的相关知识、目的及重要性，以取得配合。

二、选择合适的体位：以斜坡（床头抬高45度~60度，床尾抬高10度）卧位为宜，患者血压平稳后即可取斜坡卧位，以利于胸腔内积液流出，同时也利于呼吸及循环功能，减轻切口张力的作用。

三、鼓励患者咳嗽：尽早排出肺内痰液和陈旧性血块，使肺复张。对无力咳嗽的患者，按压胸骨上窝处，刺激气管，以引起咳嗽反射有利咳痰。术后予雾化吸人、叩背等协助排痰。

四、评估疼痛程度，按医嘱应用止痛剂。

五、胸管护理 1．做好标识

2．注意避免引流管反折、扭曲，以保证引流管通畅。

3．保持引流管通畅，观察水柱上下波动。在吸气时，若水柱明显升高，波动范围过大，则提示有气道阻塞，肺表面或支气管残端有漏气或肺膨胀不全、肺不张等，应立即通知医师及时处理。

4．胸管与水封瓶之间的引流系统，应完全封闭，固定牢固，切勿漏气。水封瓶玻璃管应处于液平面以下2~4cm保持直立位。如水封瓶被打破或更换时，必须确切钳夹引流管，以免造成气胸。

5．水封瓶位置

不可高于胸部，在患者胸部水平下60~l00cm处，勿使水封瓶倒置，以免液体逆流人胸腔。

6．预防感染

坚持无菌操作，换瓶予茂康碘消毒。

7．准确记录胸腔液量和质的变化

正常情况下，胸液应自血性逐渐转变为血清样。若引流量超过l00ml／h且颜色鲜红，持续观察2~3h未见减少，并伴有脉快、面色苍白、血压下降等，说明胸腔内有活动性出血，应及时报告医生，作出对症处理；如引流量大，每日1500~2000ml，色较淡，应考虑胸导管损伤引起的乳糜胸，留胸液做乳糜实验可确诊。8．拔管指征

(1)术后48h听诊，术侧肺呼吸音清晰，引流量少，24h胸液

(2)全肺切除后，如胸腔引流不多，呈血清样，24~48h即可拔管。

(3)术中污染严重者，胸腔引流时间可适当延长，直至肺膨胀良好，胸液量少而清澈，无发热等感染征象，方可拔管。

(4)胸内虽有积液、积气，但胸管已阻塞，失去引流作用者可拔管。(5)气胸患者引流侧胸腔肺完全膨胀，呼吸音清晰可拔管。9．拔管后注意事项

(1)不能马上下床活动，以免空气从胸壁引流管口处进入胸腔引起气胸。(2)观察有无呼吸困难、气胸、皮下气肿，检查引流口敷料情况。如拔管后仍有胸液从引流口漏出，则予更换敷料并报告医生处理。

乳腺癌的护理常规

一、术前护理

1、按外科术前病人一般护理常规。

2、饮食护理：进高热量、高蛋白、高维生素饮食。

3、终止妊娠或哺乳：孕妇发现乳腺癌应及时终止妊娠，普如期给予回乳，停止哺乳。

4、心理护理：加强心理疏导，消除病人的顾虑和恐惧，帮助其树立战胜疾病的信心。

5、皮肤准备：除常规备手术区皮肤外，植皮者需做好供皮区的皮肤准备。

二、术后护理

1、按外科术后病人一般护理常规。

2、体外与引流：术后麻醉清醒、血压平稳后取半卧位，以利于呼吸和引流。

3、饮食护理：术后6小时无恶心、呕吐及病情稳定者，可正常进食，保证足够热量和维生素摄入。

4、病情观察：严密观察生命体征变化，若出现胸闷、呼吸困难及时报告医生处理。

5、伤口护理

（1）手术部位用弹力绷带加压包扎，观察敷料有无渗血、渗液、包扎松紧度以 能容纳一手指，不影响病人呼吸，能维持正常血供为宜。

（2）抬高患侧上肢，观察患侧上肢温度、脉搏及皮肤颜色。禁忌经患侧上肢测 血压、抽血、做静脉或皮下注射等。

（3）负压吸引压力适宜，妥善固定引流管，保持引流通畅，严密观察引流液的 颜色、性状和量并做好记录。

6、辅助治疗：伤口愈合后根据病情进行放疗和化疗。放疗期间注意有无放射性皮炎发生；化疗期间注意检查肝、肾功能及白细胞计数，若白细胞计数＜3×109／L，应停止化疗并对症处理。

7、心理护理：鼓励病人逐步接受自我形象的改变，正确面对疾病和治疗，鼓励其家人或朋友多给予关心、支持，积极参加适当的社会活动。

8、健康指导

（1）功能锻炼：术后1-3天开始手指及腕部的主动和被动活动；3-5天活动肘

部；5-7天鼓励病人以患侧手指触摸双侧肩部及同侧耳朵的锻炼；术后1-2周，待皮瓣基本愈合，可i进行肩关节活动，循序渐进地做抬高患侧上肢、手指爬墙、梳头等锻炼。

（2）出院指导：告知病人坚持手臂功能锻炼，近期避免用患侧上肢搬动、提取 重物；5年内避免妊娠；教会病人乳房自查方法，坚持治疗，定期复诊。

急性乳腺炎的护理

护理措施

1.一般护理

（1）饮食：高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪食物，保证足够液体入量。

（2）休息：保证充足的休息，并适当运动。

（3）个人卫生：养成良好的哺乳期卫生习惯，保持乳房清洁，勤更衣，定期沐浴。

2.急性乳腺炎病人的护理

（1）病情观察：定时测量体温、脉搏、呼吸，了解血白细胞计数及分类变化，必要时作细菌培养及药物过敏试验。

（2）防止乳汁淤积：患乳暂停哺乳定时用吸乳器吸空乳汁，或用手、梳子背沿乳管方向加压按摩。

（3）促进局部血循环：局部热敷或用宽松的胸罩托起两侧乳房，以减轻疼痛、促进血液循环。

（4）对症处理：高热者，予以物理降温，必要时应用解热镇痛药物。

（5）引流护理：脓肿切开后，保持引流通畅，及时更换敷料。

3.预防

（1）避免乳汁淤积告知病人此乃预防的关键，每次哺乳之后应将剩余的乳汁吸空。

（2）保持清洁每次哺乳前、后均需清洁乳头，以保持局部干燥和洁净。

（3）纠正乳头内陷于妊娠期每天挤捏、提拉乳头。

（4）防治乳头、乳晕破损 可用自身乳汁涂抹，因其有抑菌、滋润、促表皮修复功能。一旦出现破损，应暂停哺乳，用吸乳器吸出乳汁哺育婴儿；局部用温水清洗后涂以抗生素软膏，待愈合后再行哺乳。

（5）养成良好的哺乳习惯 每次哺乳时让婴儿吸净乳汁，如有淤积及时用吸乳器或手法按摩排空乳汁；避免婴儿养成含乳头睡眠的习惯；注意婴儿口腔卫生，及时治疗婴儿口腔炎症。

上消化道出血的护理常规

【病情观察】

1.血压、脉搏、血氧饱和度。

2.24小时出人量，如出现尿少，常提示血容量不足。

3.呕血与黑便的量、次数、性状。

4.皮肤颜色及肢端温度变化。

5.估计出血量：

（1）胃内出血量达250ml－300ml，可引起呕血。

（2）出现黑便，提示出血量在50ml－70ml甚至更多。

（3）大便潜血试验阳性，提示出血量5ml以上。

（4）柏油便提示出血量为500ml－1000ml.6.观察有无再出血先兆，如头晕、心悸、出汗、恶心、腹胀、肠鸣音活跃等。

【症状护理】

1.呕血的护理：

（1）侧卧位或半卧位，意识不清头偏向一侧，必要时准备负压吸引器。

（2）观察出血情况，并记录颜色、量。

（3）遵医嘱输血、输液、止血，保持静脉通畅。

2.便血的护理：便后应擦净，保持肛周清洁、干燥。排便后应缓慢站立。

3.疼痛的护理

（1）硬化治疗后，观察疼痛的性质、程度，及时通知医师。

（2）遵医嘱给予抑酸、胃粘膜保护剂等药物。

4.发热的护理：硬化治疗后可有发热，遵医嘱给予输液及抗炎药物，定时观察体温变化情况。

【一般护理】

1.出血期卧床休息，随着病情的好转，逐渐增加活动量。

2.呕血时，随时做好口腔护理，保持口腔清洁。

3.出血期禁食，出血停止后，按顺序给予温凉流质、半流质及易消化的软食。

4.经常更换体位，避免局部长期受压。保持床单位平整清洁、干燥，无皱褶。

5.安慰、体贴病人，消除紧张恐惧心理。及时清理一切血迹和胃肠引流物，避免恶性刺激。

【健康指导】

1.保持良好的心境和乐观主义精神，正确对待疾病。

2.生活要规律，避免过饥、过饱，避免粗糙、酸辣刺激性食物，如醋、辣椒、蒜、浓茶等，避免食用过冷、过热食物。

3.戒烟、禁酒。

4.遵医嘱服药，避免服用阿司匹林、消炎痛、激素类药物。

5.定期复查，如出现呕血、黑便，立即到医院就诊。

第五篇：胸外科护理计划

胸心外科

标准护理计划

陈伟焱：纵膈肿瘤胸腔积液 何玮：缩窄性心包炎食管癌 陈桂芬：血胸风湿性心脏病 陈晓珍：肋骨骨折先天性心脏病 潘建红：手汗症肺挫伤 刘淑珍：漏斗胸支气管肺癌 陈哿菲：脓胸支气管扩张

陈晓珍、刘淑珍4月1日前汇总至陈伟焱处 陈桂芬、潘建红、陈哿菲4月1日前汇总至何玮处。

气胸病人标准护理

胸膜腔由胸膜壁层和脏层构成，气胸是由于肺泡和脏层胸膜破裂，空气逸入胸膜腔所致。根据脏壁胸膜裂口情况及胸腔内压力不同分为闭合性、开放性和张力性气胸3种。临床主要表现为病人突感一侧胸痛，气促，憋气或胸闷并进行性加重，可有咳嗽，但干咳严重时出现烦躁不安，大汗淋漓，紫绀，冷汗，脉速，虚脱，甚至呼吸衰竭，意识不清。主要治疗原则在于根据气胸的不同类型进行排气，以解除胸腔积气对呼吸、循环所造成的障碍，使肺尽早扩张、恢复功能，同时治疗并发症和原发病。

常见护理问题有：①舒适的改变：胸痛；创口疼痛；②气体交换受损；③恐惧。

一、舒适的改变：胸痛 [相关因素] 胸膜破损；

胸腔内压增高，壁层胸膜受牵拉； 引流管牵拉。[主要表现] 胸痛、气促、憋气、咳嗽，但痰少； 表情紧张，痛苦面容，呼吸深度受限； 改变体位受限。[护理目标] 疼痛减轻或消失；

创口疼痛评分（数字评分法）≤3分； 病人生命体征正常，精神状况好转； 能有效配合深呼吸、有效咳嗽。[护理措施] 1.了解疼痛的性质、程度、部位、以及病人对疼痛的了解程度和控制程度。2.与病人共同寻找减轻疼痛的方法和技巧，如取舒适的坐位或半坐卧位，以利呼吸，减轻压迫所致的疼痛。

3.指导病人采用放松技术及减轻疼痛的方法，如深呼吸、分散注意力、避免体位的突然改变等。

4.遵医嘱使用镇痛剂，咳嗽时注意保护创口，予胸带包扎减少咳嗽时胸廓震动。5.尽可能减少应激因素。

[重点评价] 病人胸痛的性质、部位、程度及胸痛有无减轻；病人的精神状况；病人的咳嗽咳痰情况。

二、气体交换受损 [相关因素] 胸膜破裂，肺组织受压。

胸膜内压增高，致气体交换减少。[主要表现] 不能平卧，呼吸困难、胸痛。[护理目标] 病人呼吸平稳，频率、节律、深浅度正常； 胸片或胸部CT提示肺扩张良好。[护理措施] 1.消除或减少相关因素。

2.给予舒适的体位，端坐、半卧位或健侧卧位，以利呼吸。

3.遵医嘱给予氧气吸入1-2L/min，并保持输氧装臵通畅，定时监测血气分析值。4.指导病人有效地咳嗽和使用呼吸技巧，增加其肺活量，恢复肺功能。5.协助医生给病人行胸穿抽气或胸腔闭式引流。6.必要时做好术前指导、术后护理及观察排气情况。7.鼓励病人下床活动，增加肺活量。[重点评价] 密切观察病人的病情变化及生命体征变化，如呼吸的节律、频率、深度，血氧饱和度、紫绀状况及精神状况。监测动脉血气分析的改变。

三、恐惧 [相关因素] 胸膜破裂，疼痛，呼吸困难。

胸内压增高致憋气、心悸、烦躁、紧张。[主要表现] 疼痛，呼吸急促，心悸，注意力不集中，情绪低落。[护理目标] 病人能感受到恐惧的感觉减轻，舒适感增加。[护理措施] 1.了解引起恐惧的相关因素并设法减少或消除引起恐惧的相关因素。2.鼓励病人表达自己的感受，并让其发泄。3.提供安静舒适的环境，减少不良刺激。

4.多与病人交谈，耐心向病人解释病情，同时进行必要的安慰和鼓励，消除其紧张、害怕、担心等不良情绪，使之配合治疗。

5.介绍有关疾病日常自我护理方面的知识，避免重体力活动及屏气增加腹压动作，保持大便通畅，使之对疾病治疗有一定的了解，对治疗充满信心。6.疼痛剧烈、呼吸困难的病人遵医嘱给予对症处理，减轻疼痛及呼吸困难带来的恐惧。

7.必要时给予镇静剂，并密切观察用药后反应。8.给予安慰，减轻紧张、恐惧心理。[重点评价] 病人的情绪，精神状况； 疼痛程度，呼吸型态的改变。