腹腔镜外科手术基本技术

第一篇：腹腔镜外科手术基本技术

腹腔镜外科手术基本技术

一、病人的体位

腹腔镜手术术野主要靠病人体位和气腹来暴露，一般原则是变动病人的体位抬高靶器官使其周围脏器因重力作用而远离，从而暴露术野。

上腹部手术病人需采用头高脚低位，倾斜100~200，肠管在重力作用下，移向下腹部盆腔，术野暴露与操作，如腹腔镜胆囊切除、胆总管切开、胃大部切除、脾切除、肝部分切除等，根据手术所需再行右侧稍上抬或左侧稍上抬的体位。下腹部手术病人一般需采用头低脚高位，手术台向头侧倾斜100~300，有利于腹内内脏移至上腹部，盆腔空虚，利于术野显露与操作，通常适用于疝修补、阑尾切除术等。根据手术所需再行右侧稍上抬或左侧稍上抬的体位。

病人有时还可以取Lyold－Davis体位，双下肢分开，膝部稍屈曲，双腿放在支架上，适于做腹腔镜直肠癌前切除。这种体位也适用于行上腹部及甲状腺的腹腔镜手术，术者站在病人两腿之间比站在一侧操作起来更舒适，助手站在两侧，便于协助操作。

二、气腹的建立

腹内充气方法的两种：闭合充气法和开放充气法。

闭合充气法：闭合充气法中气腹针充气法是最常用的方法。穿刺点的选择原则要求插入腹腔镜后便于观察腹腔内手术部位和探查腹内其他部位、穿刺点血管少、穿刺点没有与腹壁粘连的肠管。一般多取脐的上缘或下缘为穿刺点。穿刺时病人仰卧，用两把巾钳在穿刺点的两侧对应钳夹筯膜与皮肤，充分提起腹壁，使腹壁与脏器间有足够的空间，在穿刺点做一纵行（沿腹白线）或弧形（脐上缘或脐下缘）做1cm小切口，用右手拇指和示指轻捏气腹针，进针时腕部用力捻动插入，穿破腹膜后有一落空感。进针过程中不要用力过猛，以防针突入腹腔过深而损伤肠管。要证实气腹针有否刺入腹腔，一是可用注射器抽吸少量水，接上气腹针，水被吸入，说明已刺入腹腔；二是将充气导管与气腹针连接好后，低流量充气，若腹内压在3mmHg左右，也说明已刺入腹腔；三是充气时，注意腹部是否均匀对称膨胀，对称说明已刺入腹腔，不对称则未刺入腹腔。

开放式充气法：开放充气法是在穿刺点做一个2cm左右的小切口，并逐层切开至切透腹膜，然后用两把巾钳在切口两侧提起腹壁，用10mm钝头套管轻轻插入腹腔后，两侧缝线打结，使套管与腹壁固定，同时也防止气体漏出，钝头套管上也设置有进气开关。使用钝头套管充气法可避免意外性腹腔肠管的损伤，钝头套管又称Hasson套管，这种方法因是在直视下放管，比较安全，因此，只要手法正确，几乎不存在肠损伤的危险。一般多用于腹内有粘连的病人。

三、穿刺套管的置管技术与定位

腹腔镜手术必须建立入腹通道，包括观察镜通道、手术通道以及显露通道。观察镜通道就是供插入腹腔镜的通道。手术通道供插入电凝钩、解剖剪、超声刀、切割器，是操作的主要通道，又称“主操作孔”。显露通道供插入无损伤抓钳、牵开器以牵引暴露操作对象，又称“辅助操作孔”。建立入腹通道，首先必须进行穿刺套管的插入。

穿刺套管的插入：常用的穿刺套管有三种基本类型：重复使用的尖头穿刺套管、带安全鞘的一次性穿刺套管、钝头穿刺套管。

重复使用的尖头穿刺套管不带安全鞘，其尖头在整个穿刺过程中始终外露，使用这种穿刺套管做经脐的第一穿刺有损伤腹腔脏器或腹膜后大血管的危险。一次性穿刺套管附有安全鞘，可减少腹腔脏器损伤的机率。第一套管多用来插入腹腔镜，常在脐周，多采用闭合插管法，置管时，用两把布巾钳分别夹住切口双侧的皮肤和皮下组织，并向腹部两侧平拉以固定腹壁，术者用右手掌顶住套管针锥的掌侧膨大部，使针锥尖端突出套管前端以便穿刺，右手示指伸直并放在套管的

图1手术结束时直视拔出套管，穿刺口有小出血时用电凝棒或超声刀凝固止血

图2 穿刺口出血明显时用腹壁全层缝合止血

侧方，以防套管突入腹内过深而损伤腹内脏器，其余四指分别把住套管，用腕力转动和臂力下压套管，当有1~2次突破感后，打开套管的侧孔或拨除针锥，如有气体逸出则证明套管已进入腹腔。估计腹内脏器与腹壁有粘连者，可采用开放进腹方法。第二、第三、第四穿刺过程，由于术者在腹腔镜下直视操作，只要操作得当，一般不会有什么危险。

图3 美国科惠公司生产的微创穿刺器不切割断肌肉，拔出后肌肉复原无出血 穿刺套管的定位：穿刺套管的定位对于腹腔镜手术的顺利与否有很大关系。穿刺套管的定位不但要有利于手术，而且要有隐蔽及美容效果。应注意避开腹壁较大神经、血管及膀胱等脏器。穿刺口应尽可能作皮肤横切口，与皮纹方向一致。第一穿刺套管通常供观察镜出入，其位置多选在脐部。经第一套管置入腹腔内的腹腔镜先做腹腔视诊，根据视诊的结果，再决定其它穿刺套管的定位，具体应根据手术来确定。一般来说，大多数腹腔镜手术把观察镜出入套管的位置选在脐部是比较理想的。如果要从不同视角观察手术野时，观察镜也可转至其它套管进入腹腔。手术器械出入孔尽可能选在观察镜出入孔的两侧，根据等分三角原理，两操作臂夹角以直角最为理想，观察镜轴应正好两操作臂夹角等分，这样有利于术者在二维图像上把握方向，操作更为方便

四、腹腔镜的扶持

观察镜进入腹腔时不应太快，需小心缓慢地进入，定位应选在无关脏器及器械干扰少的地方，影响视野的腹内脏器应通过合适的病人体位或牵开器械移开，避免干扰手术野。摄像头上设有精细的焦距调节钮，可手动调节。观察镜抵达手术部位可获得一个近距离图像，而拉远时获得的就是一个广角或“全景”的图像。观察镜在腹腔内移动应缓慢而小心，移动太快了会使图像错位、抖动，还会使手术组人员产生“晕船症”样感觉。持镜的手要稳，否则图像就会上下晃动，也会使人眩晕。

观察镜面起雾是术中常遇到的问题，原因是腹腔和镜面的温度不同，使水汽在镜面凝集所致，简单的处理办法就是在插入腹腔前先用50度热水加热镜子，或用防雾液体涂抹镜面，可避免观察镜面起雾。

尽管采用了“冷光源”，光线通过观察镜的导光通道还是会使镜头发烫，如果将腹腔镜镜头直接对准目标，镜头的高温有时可以使手术巾燃烧起来，所以持镜者应随时了解镜头的位置，防止镜头过于紧靠肠管引起肠壁灼伤。

五、分离技术

和常规开放手术一样，腹腔镜手术中分离技术是手术中的最基本操作之一，通过分离把要切除的病变组织与周围的正常组织分离开。有钝性分离、锐性分离、电刀分离、超声刀分离及激光分离、高压水分离。

钝性分离：钝性分离通过用分离钳将要分离的组织分离，也可用分离棒甚至冲洗管等进行分离。分离时应尽量从能看出的组织间隙或疏松组织开始，用分离钳插入间隙进行扩张，扩张时用力要适度，逐渐进入，避免撕破相邻的血管和脏器。

锐性分离：腹腔镜手术的锐性分离常用长弯剪刀进行。在无或少血管的组织可用剪刀分离、剪开，遇有小血管的组织可先用剪刀夹住，通过电凝凝固后再剪断。锐性分离比钝性分离更精细，操作时要精确，要在视野清晰的前提下进行，避开血管，以免大出血。

电刀分离：电刀分离是腹腔镜外科中最常见的分离方法，它有凝固血管和切断组织作用，大多数情况下用电钩分离。分离时先薄薄钩起要分离的组织，确认无重要的组织结构后再通电电切，切勿大块组织电灼分离及连续通电分离或电凝，以免对周围的重要组织造成热烧伤。如在分离胆囊三角遇到出血时，不要连续或盲目电凝，要吸干渗血、术野清晰及辨清重要结构如胆总管后，再用间歇电凝或分离。

超声刀分离：超声刀使腹腔镜胃肠道等操作比较复杂的出血量和手术时间明显下降，手术困难度下降，使其推广普及成为可能。在目前腔镜甲状腺手术，超声刀更显出其无比的优越性。对于2mm以下的小血管，不需要先将血管分离出来，可以选择钝面刀头及中速档位，使用剪刀型刀头一次剪切开；对于2~3mm的较大的动静脉血管，可采用防波堤技术：即在准备切断处的血管近侧，先用剪刀型刀头进行凝固但不切断，反复进行几次，组织变为白色可确认已经使其血管凝固，根据血管的粗细决定凝固血管的长度，血管较粗的凝固较长，一般可达5~10mm，然后再于拟切断处凝固切断血管。在靠近重要结构（如血管、神经等）分离时，超声刀的功能刀头面要注意避开这些结构并用快速档切割分离。

六、结扎技术

腹腔镜手术和常规开放手术一样，管状结构如大血管、胆囊管等需采用结扎的办法。结扎的方式有夹闭法和线扎法。

夹闭法：腹腔镜手术中最简便的结扎方式是夹闭法，夹闭法一般只用于小血管和较细的胆囊管的结扎。有金属夹和生物可吸收夹两种，后者价格较昂贵。金属夹有时会滑脱，因而多用双重夹闭比较稳妥。生物可吸收夹前端有一倒勾，钳夹后不易脱落，因而夹一枚就够了。无论用哪一种夹子，施夹时，一定要判断预夹闭的结构能够被完全夹闭，且夹子应与预夹闭结构相互垂直，勿成斜角。夹闭之前，术者一定要看清楚夹子的尾端，防止误夹上预夹闭结构深面的其它组织。施夹钳可以是重复使用的，每次施夹后都要重新装夹；也可是一次性的，设有装夹的“弹匣”，可连续施夹，但价格稍贵。施夹钳可从未端施夹，也可从侧方施夹。

线环结扎法：Roeder结带有一根可滑动的缝线，当用线环结扎某结构的一端时，线环可用导入器进入腹腔，这种导入器是一根空心的细管子，线环和预制的Roeder结就放在这根管子里。进入腹腔后，线环伸出导入器，悬在待结扎的结构上，用抓持钳穿过此线环提起待结扎的结构，线环就轻轻地滑落在结扎位置上。线结推棒可用来推动Roeder结，线结一经推动就会越来越小，最后紧紧地套在待结扎结构上将其扎紧。把线结上多余的线剪掉，去掉导入器后，可再做第二个线环结扎。一般需保留的结构残端要做两道结扎，而欲切除的那一侧未端只需做一道结扎就够了。现已有市售一次性的成套预制线环。多用于腹腔阑尾切除术及胆囊切除术。

体内打结法：随着腹腔镜外科手术范围的不断扩大，原单和靠钛夹结扎或体外打结的方法已显行得不足够了，体内打结则显得应用更广泛。体内打结也主要打外科结，与传统打法一样；与开放手术的打结不同之处在于，腹腔镜手术中由于立体视觉变成了平面视觉，原靠双手或传统持针器打结变成了长杆器械远距离操作，这就要求腹腔镜外科医生要通过长时间的训练方能应熟练掌握。打结需用两把抓持钳或持针钳，结扎线的短臂置于预结扎结构的某一侧，并处于视野之内，左手抓持钳提起结扎线的长臂，右手抓持钳或持针钳在结扎线的长臂上绕线环后，再用右手抓持钳或持针钳经此线环抓住短臂，左右抓持钳拉紧后即打好了第一个结。将已转至对侧的长臂再绕成线环短臂穿过此线环做成第二个结，重复此动作便可做出一个三叠结了。体内打结，笔者经验是打第一个结时，右手持针钳前端2cm置于左手抓持钳提起结扎线的下方绕线环，这样不仅出线易且绕2个线环时不容易掉线，从而提高打结效率。

①左手抓持钳提起结扎线的长臂，②右手持针钳向左绕一线环 并使偏向右下，右手持针钳在结扎线的下面

③右手持针钳再向左绕第二线环 ④右手持针钳线环抓住线右侧短臂拉

向左上，左手抓持钳抓线另一端拉向下，拉紧后即打好了第一个结

⑤完成第一个结后，左手抓持钳 ⑥右手持针钳向左绕左手抓持钳 抓线结右端，右手持针钳放在线 抓住线一圈 的上面

⑦右手持针钳抓住线结的右端 ⑧右手持针钳抓住线拉向右，左手抓持

钳抓住线结的另一端。相互拉紧后即完成第二个结

图4：体内打结法图解

七、缝合技术

和体内打结法一样，随着腹腔镜外科手术范围的不断扩大腹腔镜下缝合技术也显得相当重要。初学者在进行临床腹腔镜手术缝合之前，应先摸拟训练设备下作反复的练习。

间断缝合：缝合前，用持针器抓住眼后的缝线，不要夹住缝针，使其可活动自如，根据针弯度直径的大小，如果针弯度直径偏大，可把的缝针稍扳直，然后顺着10mm或5mm套管纵向滑入，这样缝针就会跟着缝线进入腹腔。

缝针到达缝合部位后，先用左手抓持钳夹住针，再用右手的针持夹在针体的中段，使针尖朝上，左手用无创抓钳抓住欲缝合的组织的边缘，使其有一定张力，便于进针，针尖以适当的角度刺入进针点，右手腕按顺时针方向旋转，将针穿过组织，在适当的出针点穿出，再用左手抓持钳抓住针尖，拨出针。拨出的缝针要放在附近可看得见的地方，以免寻不到针。将针上的缝线渐次拉出组织，直到可以做体内打结时为止，按上一节所述的方法进行体内打结，多余的线头剪断后连同缝针一起移出。注意针移出套管时，持针器也必须夹住针眼后的缝线移出。连续缝合：连续缝合的第一针与间断缝合是一样的，如果有三个操作孔，助手可以使用一把抓钳帮助拉紧缝合线，防止缝合线不紧；如果只有两个操作孔，在缝合中间，将连续缝合线拉紧后可以暂时用一枚钛夹将缝合线夹住，防止缝合线不紧，再继续进行缝合，待缝合结束打结完成后再将钛夹拿去。连续缝合结束时的体内打结手法和间断缝合时相同。也可在连续缝合结束时，未端夹一枚钛夹或者可吸收夹固定缝合线。

八、切割、吻合与钉合技术

腹腔镜手术中，胃肠等的切除吻合及疝的修补操作等，不再是应用手术刀及丝线进行，而是要应用腹腔镜的特殊器械：切割吻合器与钉合器。切割吻合器有两种，一种是线型切割吻合器，一种是环形切割吻合器。

线型切割吻合器钉合法：切割组织时，切割吻合器的长度应足以横跨预切断的组织，闭合的两爪未端应超出该组织一小部分，以确保充分的切割和钉合。如果因组织太厚或切割吻合器太短而无法做到这一点，应越过已钉合的部分再次击发钉合。钉合时切割吻合器要与肠管相互垂直。若只是钉合而不切除组织，则必须在钉合前先取出中间的那把刀刃。

圆形吻合器钉合法：圆形吻合器多用于空腔脏器之间的吻合，如直肠癌前切除、胃切除、胃减容术等。它有一个可拆开的头部，能导入切断部位的近端，以荷包缝合定位，切割吻合器的主体插入后与头部对合，击发后打出两排钉子，并切掉一小圈组织，完成吻合。器械头外径一般有20mm、25 mm、29 mm、31mm、33 mm供选择。

疝修补钉合器钉合法：腹腔镜疝修补钉合器是腹腔镜疝修补的主要器械。一般钉在骨骼（如耻骨结节）及韧带（如cooper韧带）上较为牢固，钉在疏松组织上则效果差些。行疝修补术时，应注意避开腹壁下血管、髂血管和神经。如果钉到血管上，会引起难于控制的出血。损伤生殖股神经，可引起疝修补术后神经痛。

九、手术标本的取出

结石的取出：胆囊切下后可用抓持钳夹住胆囊颈部，和10mm套管一起拨出，部分胆囊露出体外后，去掉套管和抓持钳，胆囊颈部用普通血管钳夹住后用剪刀剪开，用吸引器吸净胆汁，如果结石不大，则可直接取出胆囊；如果结石较大，则要借助取石钳，以胆囊作自然取石袋，先将结石取出后，再取出胆囊。实质性脏器的取出：象肝脏、脾脏、结肠肿瘤、子宫等实质性脏器取出较为困难，必须延长切口才能取出脏器，考虑到美容及隐蔽性，作者认为以延长脐部切口最为适宜。脐部是人们公认的最具隐蔽的地方，加上其位置居中，适当延长弧形切口，只要应用标本袋，术毕紧密缝合腹白线筋，不会增加切口感染，切口疝的机会。对于脾脏、子宫，可在切下来之后，将取物袋放入腹腔内，将标本装入后，把脐部10mm切口延长1~2cm，抓持钳取出袋口，再用组织钳等伸入袋中，把标本粉碎处理，一点一点取出来，取完后，取物袋也随之取出。对于肝脏肿瘤、结肠肿瘤，将取物袋（如引流袋）放入腹腔内，将标本装入后，则必须将脐部切口延长至与肿瘤一般大小，把标本与取物袋一起完整的取出来，不作粉碎处理。标本取出后，缝合切口重建气腹再继续手术。

十、腹腔镜手术的冲洗

腹腔镜手术中的腹腔冲洗和常规开腹手术中的冲洗有一些不同，它的优点是可以直视冲洗腹腔的各个部位，冲洗效果比较确切，操作比较精细，对腹腔深部、隐藏部位的各个角落（如盆腔、膈顶等）冲洗效果都比较好，通过细长的冲洗管可以有效冲洗干净积液、积血，同时对腹腔其他器官干扰小，冲洗液体不会污染腹壁的切口。气腹状态下，肠管受气体的挤压，腹腔内的液体都流往盆腔等低位间隙，肠管之间一般不会积聚液体，比较容易吸干净腹腔的积液。

十一、腹腔镜手术中腹腔引流管的放置

腹腔镜手术中是否放置腹腔引流管的指征和开腹手术的指征相同，可采取下列三种方法放置引流管。

第二篇：湖南省腹腔镜(普外)质量质量控制基本标准

湖南省腹腔镜（普外）治疗质量控制基本标准

为进一步加强医疗机构腹腔镜（普外）治疗质量管理，保证医疗质量与医疗安全，保障人民群众身体健康和生命安全，结合我省实际，制定腹腔镜（普外）治疗质量控制基本标准。

一、准入条件

（一）有条件的二级以上（含二级）医疗机构可开展腹腔镜（普外）治疗技术项目。

（二）开展腹腔镜（普外）治疗项目基本条件

1、有独立的腹腔镜（普外）治疗医疗组。腹腔镜治疗医疗组由具有腹腔镜（普外）治疗技术资质的医师和经过培训的专业护士组成。

2、有符合要求的腹腔镜（普外）治疗手术室和腹腔镜手术器械消毒间；手术室和消毒间有1名以上专职护士进行管理。并配备有符合国家要求的成套腹腔镜手术设备1套，多功能麻醉机1台，多功能手术床1台以及供氧设备和急救药品箱。

3、单独设臵腹腔镜治疗病房的医院要求至少配备病房主任1名，负责医生1名，经治医生1至数名，病房主管护师1名，护师及护士多名。

（三）新开展腹腔镜（普外）治疗技术项目的医疗机构应当向上级卫生行政部门提出专业技术项目准入申请，并提交下列材料：

1、拟开展腹腔镜（普外）治疗技术项目的申请报告；

2、《医疗机构执业许可证》；

3、开展该项技术项目的人员资质和技术条件；

4、开展该项技术相应的设备、设施配备情况等。

（四）人员资质

1、从事腹腔镜（普外）治疗的医疗组长应同时具备以下条件：（1）取得《医师资格证书》和《医师执业证书》；

（2）具有普外专业主治或主治医师以上专业技术职务任职资格，并有3年以上普外专业临床诊疗工作经验；

（3）经过省级卫生部门认可的三甲医院腹腔镜（普外）治疗相关专业不少于6个月的系统培训并考试、考核合格；

（4）在三甲医院腹腔镜（普外）治疗相关专业完成培训后1年内，在上级医师指导下继续在符合开展腹腔镜（普外）治疗条件的医疗机构，作为术者至少完成与培训期间要求相同的病例数；

（5）经2名具有腹腔镜（普外）治疗技术资质、具有副主任医师专业技术职务任职资格的医师推荐；

（6）在境外接受腹腔镜（普外）治疗系统培训3个月或3个月以上的医师，具有培训机构出具的证明，并经相关考试、考核，可从事腹腔镜（普外）治疗工作。

2、护理人员配备要求

二级以上（含二级）医疗机构开展腹腔镜（普外）治疗工作时，原则上要求配备专职护理人员。护理人员需在培训基地（或三甲医院腹腔镜治疗相关专业）系统学习培训半年以上，并经考试考核合格，方可从事腹腔镜（普外）治疗的护理工作。

二、执业要求

（一）不具备开展腹腔镜（普外）治疗技术条件的医疗机构和医师不得开展相应的普外腹腔镜治疗工作。

（二）具备开展腹腔镜（普外）治疗技术条件的医疗机构和专业技术人员所开展的腹腔镜（普外）治疗项目，应严格遵循湖南省卫生厅2005年10月13日下发的《湖南省各级综合医院手术分类及批准权限规范》。

（三）医疗机构使用的腹腔镜（普外）诊疗器材必须经国家食品药品监 督管理局批准，不得重复使用一次性诊疗器材。

（四）实施腹腔镜（普外）治疗应当与患者或其委托人签署知情同意书；当患者不具备完全民事行为能力时，应当与患者直系近亲属或其代理人签署知情同意书。

（五）从事腹腔镜（普外）治疗的医师发生二级以上负主要责任的医疗事故，应当接受上级医疗机构再次相关培训并经考试、考核合格后，方可重新独立从事腹腔镜（普外）治疗工作。

三、质量管理

（一）建立健全各级各类人员岗位责任制。包括科室主任、副主任，主任医师、副主任医师、主治医师、医师、医士，护士长、主任护师、副主任护师、主管护师、护师及护士等专业技术人员的岗位责任制度，职责明确。

（二）认真落实医疗质量核心制度。如三级查房制度、交接班制度、分级手术制度、术前告知制度、术前讨论制度、疑难病例会诊制度以及定期质量评估制度等，层层把好质量关。必要时可申请湖南省普外腹腔镜治疗质量控制中心专家会诊或省外专家会诊，以确保病人获得满意的疗效。

（三）建立差错事故登记、严重不良事件的讨论和报告制度以及临床资料借阅工作制度等。

（四）严格选择适应证，充分做好术前准备，术中遵守操作常规，严格履行无菌操作原则。

（五）坚持手术、病理追踪制度与随访制度，提高临床诊断与病理诊断相符率；随访要有书面记录，资料齐全、真实可靠。

（六）腹腔镜（普外）治疗科室成立以科主任、医疗组长、护士等人组成的医疗质控考评小组。并明确1名质量监控员。

四、腹腔镜（普外）治疗部分项目质量要求

（一）腹腔镜胆囊切除术

1、适应证：（1）各种不同类型有明显临床症状的胆囊结石；（2）胆囊良性隆起样病变，未怀疑或证实为非胆囊恶性隆起样病变，如胆囊巨大息肉、胆囊乳头状腺瘤或胆囊腺肌增生症；（3）无症状性单纯胆囊结石；（4）糖尿病患者合并胆囊结石；（5）慢性胆囊炎并结石急性发作患者，经对症治疗后急性胆绞痛的临床症状和体征能迅速缓解者。

2、禁忌证：（1）急性梗阻性化脓性胆管炎；（2）急性坏死性胰腺炎；（3）慢性胆囊结石病有严重的腹腔内感染；（4）严重高危胆囊结石病人，对患有胆囊结石且有心功能不全、严重 高血压、肾功能不全、慢性肺部严重疾病患者应慎重处理；（5）伴有严重肝硬化、门脉高压患者；（6）Mirizzi综合征；（7）伴有严重出血性疾病；（8）疑有胆囊癌患者；（9）妊娠期胆囊结石；（10）麻醉禁忌者。

3、必备的腔镜器械：10mm穿刺套管，2.5mm穿刺套管，10mm-5mm转换器，5mm剪刀，5mm腹腔镜分离钳，5mm无创抓钳或5mm Babcock钳，10mm钛夹钳，电凝钩，吸引冲洗器。

（二）腹腔镜胆道探查术

1、适应证:（1）原发性、继发性的胆总管或肝总管结石以及伴有左右肝内胆管结石,诊断明确，无胆管狭窄，胆道镜能取出结石者；（2）慢性或急性结石性胆囊炎、继发胆总管结石病；（3）胆总管结石伴梗阻性黄疸或急性化脓性胆管炎者；（4）胆总管结石曾有上腹部手术史（非胆道手术），手术切口瘢痕不影响套针放入者；（5）胆道蛔虫病，需手术治疗者；（6）胆囊结石Mirizzi综合征，伴重症胆管炎者。

2、禁忌证：（1）胆总管结石伴凝血机制障碍者；（2）胆道手术后残石或再生石；（3）胆道结石伴胆管狭窄，纤维胆道镜取石有困难者；（4）肝内胆管结石需做肝切除手术或胆管整形者。

3、必备的腔镜器械：10mm穿刺套管，5mm穿刺套管，10mm-5mm转换器，5mm剪刀，5mm腹腔镜分离钳，5mm无创抓钳或5mm Babcock钳，10mm钛夹钳，吸引冲洗器，胆道镜，腹腔镜持针钳，可吸收、无损伤化学合成缝合线3－0到5－0圆针缝线，腹腔镜左弯微型手术剪，腹腔镜尖（弯）细无损伤绝缘抓钳，电凝钩。

（三）腹腔镜脾脏切除术

1、适应证:（1）需行脾切除治疗的血液系统疾病(如特发性血小板减少性紫癜、遗传性红细胞增多症等)、继发性脾功能亢进、脾脏肿瘤、外伤性脾破裂、脾囊肿和脾脓肿等；（2）肝硬化伴脾功能亢进、巨脾者。

2、绝对禁忌证：严重心肺功能障碍等不能耐受手术者。

3、相对禁忌证：（1）外伤性脾破裂；（2）巨脾（长度超过20cm或重量大于1000kg）；（3）脾动脉瘤；（4）脾恶性病变和感染性疾病等。

4、必备的腔镜器械：10mm穿刺套管；5mm穿刺套管；10mm-5mm转换器；5mm剪刀；5mm腹腔镜分离钳；5mm无创抓钳或5mm Babcock钳；10mm钛夹钳；圈套器或腹腔镜打结器；吸引冲洗器；超声刀；Endo-GIA（直线切割关闭器）；三叶拉钩；肠抓钳；标本袋；电凝钩。

（四）腹腔镜肝叶切除术

1、适应证:（1）肝脏左外叶、左内叶下缘及肝右叶下缘的良性肿瘤（血管瘤、局灶性结节增生、囊肿等）及较小的恶性肿瘤，远离肝门及大血管；（2）良性肿瘤不宜超过8cm，无明显粘连；（3）病变位于肝的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳａ、Ⅴ、Ⅵ段的恶性肿瘤可考虑行腹腔镜切除，但已与器官粘连或已被大网膜、结肠覆盖包裹的肝癌不宜选作腹腔镜切除；（4）肝胆管结石，肝内结石主要局限于左肝外叶或右肝后叶，并伴有相应肝叶段的纤维化；（5）患者肝功能要求在Ｃｈｉｌｄ分级Ｂ级以上,其它脏器无严重器质性病变,剩余肝脏能够满足患者的生理需要。

2、禁忌证：（1）位于肝实质内及膈顶部的肿瘤（无法显露，不易控制出血）；（2）巨大良性肿瘤（往往紧靠肝门或大血管，且操作钳不易抓住肿瘤）；（3）较大的肝恶性肿瘤，其边缘达第一、二或三肝门者；（4）严重肝硬化、门脉高压、肝功能衰减者；（5）影响学检查提示门静脉癌栓。

3、必备的腔镜器械：10mm穿刺套管，5mm穿刺套管，10mm-5mm转换器，5mm剪刀，5mm腹腔镜分离钳，5mm无创抓钳或5mm Babcock钳，10mm钛夹钳，圈套器或腹腔镜打结器，吸引冲洗器，外科超声吸引器(ＣＵＳＡ)，超声刀，Endo-GIA（直线切割关闭器），12mm穿刺器，三叶拉钩，肠抓钳。

（五）腹腔镜阑尾切除术

1、适应证：（1）急性阑尾炎，包括单纯性、化脓性及阑尾头体部坏疽性阑尾炎；（2）右下腹急腹症怀疑为急性阑尾炎，需排除其他疾病；（3）慢性阑尾炎。

2、禁忌证：

（1）一般禁忌证：腹部手术史或曾患各种疾病，导致腹腔严重粘连者；心肺等重要脏器功能严重受损；膈疝；妊娠。

（2）阑尾病变的禁忌证：合并有弥漫性腹膜炎及严重全身感染症状的阑尾炎；阑尾周围脓肿和阑尾周围炎性包块。

3、必备的腔镜器械：10mm穿刺套管，5mm穿刺套管，10mm-5mm转换器，5mm剪刀，5mm腹腔镜分离钳，5mm无创抓钳或5mm Babcock钳，10mm钛夹钳，圈套器或腹腔镜打结器，吸引冲洗器，标本袋，电凝钩。

（六）腹腔镜甲状腺切除术

1、适应证：结节性甲状腺肿或伴囊性增生，甲状腺腺瘤，II度肿大以内的原发或继发性甲亢。

2、相对适应证：巨大甲状腺肿瘤，大甲亢，甲状腺癌，术后复发甲状腺疾病。

3、禁忌证：甲状腺恶性肿瘤需要扩大切除及淋巴结清扫者为相对禁忌症；甲状腺过大、实质肿块太大超过6cm，无足够的手术操作空间者；甲状腺术后复发的比较大而固定的实质性肿物为相对禁忌。症

4、必备的腔镜器械：10mm穿刺套管，5mm穿刺套管，10mm-5mm转换器，5mm剪刀，5mm腹腔镜分离钳，5mm无创抓钳或5mm Babcock钳，10mm钛夹钳，圈套器或腹腔镜打结器，吸引冲洗器，无损伤抓钳和分离钳，超声刀并配有5mm弯刀头及10mm刀头，腹腔镜用持针器，皮下分离器，皮下注水器，甲状腺剥离器。

（七）结肠癌根治术

1、适应证

（1）根治性手术：仅限于肿瘤切除不需要过多繁琐操作的原发性肿瘤和切除平未被肿瘤浸润的病例。从Dukes分期的A期到C期，只有肿瘤大小小于6cm和未浸润临近器官和腹壁的病例才有可能经腹腔镜切除。对于直肠肿瘤的保肛手术，要求肿瘤至少距齿状线5cm以上。

（2）姑息性治疗：对于局部进展性肿瘤，有大块的淋巴结转移或淋巴结转移侵犯主动脉旁以及有远处转移，如肝和大网膜转移的病例，行大肠切除或造口是腹腔镜手术的适应证。

2、禁忌证：心肺功能不佳、出血倾向、肥胖、以前手术造成的严重腹腔内粘连、并发严重的疾病和急诊入院等；肿瘤过大、位于中、低位的直肠肿瘤、已浸润子宫、膀胱、输尿管、小肠、十二指肠、骨盆和腹壁肌肉等邻近脏器的肿瘤。

3、必备的腔镜器械：10mm穿刺套管，5mm穿刺套管，10mm-5mm转换器，5mm剪刀，5mm腹腔镜分离钳，5mm无创抓钳或5mm Babcock钳，10mm钛夹钳，圈套器或腹腔镜打结器，吸引冲洗器，5mm电凝剪刀，5mm冲洗吸引器，Endo-GIA（直线切割关闭器），5mm弯钳，10mm弯钳或直角钳，经肛门环形吻合器，10mm微波手术刀和手术剪，5mm双极剪，腹腔镜用持针器，超声刀。

（八）腹腔镜疝修补术

1、适应证：（1）婴幼儿的腹股沟疝、在其他腹腔镜手术中发现的成人隐性斜疝,适合行单纯疝囊高位结扎术；（2）成人腹股沟直、斜疝、股疝,包括双侧疝,可行ＴＥＰ或ＴＡＰＰ；（3）成人难复性疝、术后复发疝、滑动性疝 及下腹部有手术疤痕者和有同时需腹腔镜处理的腹腔内疾病者,需选择行ＴＡＰＰ。

2、禁忌证：（1）合并有重要器官功能不全，难以耐受手术者；（2）阻塞性肺气肿伴有高碳酸血症者；（3）出血性疾病以及凝血功能障碍；（4）肝硬化以及出血倾向；（5）梗阻或绞窄性疝。

3、必备的腔镜器械：10mm穿刺套管，5mm穿刺套管，10mm-5mm转换器，5mm剪刀，5mm腹腔镜分离钳，5mm无创抓钳或5mm Babcock钳，10mm钛夹钳，圈套器或腹腔镜打结器，吸引冲洗器，5mm电凝剪刀，5mm冲洗吸引器，Endo-GIA（直线切割关闭器），5mm弯钳、10mm弯钳或直角钳，腹腔镜用持针器。

（九）腹腔镜胃次全切除术

1、适应证：（1）正规内科药物治疗3个月无效的良性溃疡病；（2）经内镜止血无效的出血性胃溃疡；（3）胃十二指肠穿孔后腹腔污染较轻者；（4）慢性十二指肠溃疡或幽门管溃疡经内科治疗失败，或伴有复发性出血、狭窄等；（5）早期胃癌或晚期胃癌姑息性切除。

2、相对禁忌证：（1）有上腹部手术史；（2）有心肺疾病不能耐受长时间的CO2 气腹；（3）中晚期胃癌；（4）年龄超过80岁或非常虚弱。

3、绝对禁忌证：伴有不能耐受全麻的多种其他疾病，如冠心病、肺部疾病或晚期肝脏疾病。

4、必备的腔镜器械：10mm穿刺套管，5mm穿刺套管，10mm-5mm转换器，5mm剪刀，5mm腹腔镜分离钳，5mm无创抓钳或5mm Babcock钳，10mm钛夹钳，圈套器或腹腔镜打结器，吸引冲洗器，电凝钩，超声吸引器(ＣＵＳＡ)，超声刀，Endo-GIA（直线切割关闭器），12mm穿刺器，三叶拉钩，标本袋。

（十）腹腔镜小肠切除术

1、适应证:（1）小肠梗阻；（2）肠粘连；（3）感染性疾病；（4）小肠的良性肿瘤；（5）病灶局限的小肠恶性肿瘤；（6）小肠内出血，经保守治疗无效。

2、禁忌证：多次腹部手术后，粘连紧密；恶性疾患（如腺瘤、肉瘤）；进展迅速的化脓性腹膜炎。

3、必备的腔镜器械：10mm穿刺套管，5mm穿刺套管，10mm-5mm转换器，5mm剪刀，5mm腹腔镜分离钳，5mm无创抓钳或5mm Babcock钳，10mm钛夹钳，圈套器或腹腔镜打结器，吸引冲洗器，5mm电凝剪刀，5mm冲洗吸引器，Endo-GIA（直线切割关闭器），5mm弯钳、0mm弯钳或直角钳，腹腔镜用持针器。

（十一）腹腔镜胰十二指肠切除术

1、适应证：胆总管中下段癌；壶腹周围癌；十二指肠恶性肿瘤；早期胰头癌。

2、禁忌证：腹腔内已有广泛转移，或侵犯肠系膜上血管，患者全身情况差，有严重的营养不良，重度阻塞性黄疸，有心、肺等重要脏器功能障碍不能耐受手术者。

3、必备的腔镜器械：10mm穿刺套管，5mm穿刺套管，10mm-5mm转换器，5mm剪刀，5mm腹腔镜分离钳，5mm无创抓钳或5mm Babcock钳，10mm钛夹钳，圈套器或腹腔镜打结器，吸引冲洗器，外科超声吸引器(ＣＵＳＡ)，超声刀，Endo-GIA（直线切割关闭器），肠抓钳，标本袋。

五、腹腔镜（普外）手术室工作要求

（一）手术室环境质量控制

1、人流及物流符合无菌要求，洁污分开。清洗在非限制区进行。

2、每天进行空气消毒，且每月做空气培养，并有记录。

3、工作人员着装标准，防止头发、衣服等处的菌尘落在手术台上。

4、术中关门，阻止无菌手术间以外的空气进入。

5、限制参观人数，并规范参观行为。

6、使用动态空气消毒柜或紫外线灯洁净手术间。

7、需接台手术时，手术室台面和地面均要求用消毒剂擦拭。

（二）器械清洗灭菌管理

1、要求设臵专门的腔镜器械清洗间，专人清洗，专人管理，责任到人。管理员每天清理器械一次，及时发现问题，及时处理，以保持腔镜器械性能完好。护士长对器械的数量及质量定期检查。

2、每台手术所需器械均须登记清洗、消毒时间及方法、器械编号，以便发生感染时进行追踪调查。

3、对腔镜器械灭菌要严格按要求进行，必须达到无菌的效果。

4、储存无菌器械时要严格按原则进行，存放灭菌腔镜器械的无菌间应清洁干燥、无尘。无菌包完好无损，工作人员取放时要洗手。

（三）腹腔镜手术后终末消毒处理

1、非感染腹腔镜手术的术后处理（1）使用过的布类送洗衣房集中处理

（2）使用过的器械先用流动水清洗，然后使用多酶洗液按说明的浓度和时间浸泡，再用流动水冲洗或用超声清洗装臵清洗去污，然后打包送高压灭菌。不能高压灭菌部分可采用2％戊二醛浸泡10小时，或等离子低温灭菌法灭菌。（3）室内地面采用清水或清洁剂拖地，被体液、血液污染时需用含有效氯500mg/L的含氯制剂拖擦。

（4）室内空气需每日消毒至无菌状态。接台手术时需及时进行空气消毒。

2、感染腹腔镜手术（乙肝、丙肝、性病、绿脓杆菌等感染）的术后处（1）手术间门口挂隔离牌提示（血液体液隔离）

（2）布类用黑色塑料袋单独打包，注明为感染布类，送洗衣房单独处理（3）使用过的器械先用含有效氯1000mg/L的消毒剂浸泡30分钟。清洗干净，然后用多酶洗液浸泡，再用流动水冲洗后擦干用等离子低温灭菌或用2％戊二醛浸泡10小时以上。

（4）室内地面、物品、墙壁均采用含有效氯1000mg/L的含氯消毒剂拖擦，污物桶内均按1：100比例放臵84消毒液进行处理。一次性用物送烧。（5）术毕手术间需进行空气消毒后方可解除隔离。感染手术应进行专本登记。

（6）室内空气每日需常规进行消毒至无菌状态。

（四）腹腔镜手术洗手护士工作要求

1、术前一天，进行术前访视，了解病人情况，做好心理护理。

2、术晨根据手术台次准备好器械包、布类包和手术所需的一次性无菌物品。

3、打开无菌包，准备手术所需的一次性无菌物品。提前30分钟洗手上台，准备好腹腔镜手术器械，检查各器械性能，发现性能不良及时向巡回护士提出并进行更换。

4、与巡回护士共同清点器械、敷料、缝针等物品，整理好器械台，按手术需要原则安排好摆放顺序。

5、腹腔镜特殊器械的准备：采用2％戊二醛浸泡灭菌后的器械使用前必须用灭菌注射用水冲洗干净，采用等离子低温灭菌的器械可直接使用。

6、密切配合手术过程，根据手术进程提前准备所需物品，如有特殊需要应提前向巡回护士提出，不能影响手术正常进行。

7、妥善保管术中所用器械、纱布和缝针，随时清点纱布、缝针。进入腹腔的纱布应做到心中有数，及时提醒医生拿出或更换。腹腔镜器械做到随时擦干净，随时检查，避免有损坏。

8、妥善保管手术标本，不得遗失。

9、手术结束前，与巡回护士共同清点缝针、纱布，对数后方可关闭切口。

10、关腹后再次与巡回护士共同清点缝针、纱布。

11、手术完毕，清洗手术器械，遵守腹腔镜器械的清洗步骤（清水冲洗－酶泡－清水冲洗－擦干），根据手术台次的需要消毒腹腔镜器械；若有接台手术，能采用高压灭菌的器械采用高压灭菌，不能用高压灭菌的器械如镜头、摄像头、光源线、电凝线等可用2％戊二醛浸泡或采用等离子低温灭菌法灭菌。所有器械均可采用等离子低温灭菌法灭菌。

12、若为感染手术器械，则遵循感染手术器械的处理原则进行手术器械的处理。

13、再次清点并核对普通器械包数目无误后打包进行灭菌处理。

14、有接台手术重新上台配合手术；若没有接台手术，则将腹腔镜器械打油后妥善放臵在器械柜内，并清点数目进行登记。

15、将器械车清洁处理后送回手术间，整理料理室。

（五）腹腔镜手术巡回护士工作要求

1、手术前一日需访视病人,了解患者病情、术中要求及特殊准备。

2、手术当日备好推车去病房接患者，与病房护士交接患者。核对床号、姓名、性别、年龄、住院号，检查患者术前医嘱是否执行。如药敏试验、术前用药、备皮灌肠情况，检查病人四测及皮肤情况，是否有贵重物品、金属或导电物品，并在确认患者不属于感染患者后方可将病人接入手术室。

3、让患者戴好一次性帽子、穿好手术鞋方可进入手术室。

4、根据医嘱进行输液、用药，协助麻醉。

5、将一次性负极板贴在病人皮肤清洁、干燥、无毛、无疤痕、无创伤、无感染、无骨骼突出、无破损、散热良好的肌肉丰富处。（如：大腿前后侧，小腿后侧，臀部，腰部）

6、将病人机体保持悬浮，用布单隔离，避免与导电物品接触，左手外展与手托上，（幅度<90℃）右手固定在身体右侧缘，并捆好束脚带。

7、将手术用的仪器设备准备好。备好监视器、冷光源、摄像机、气腹机、电刀机，并检查其功能是否完好，吸引器的连接管道是否完好，吸引压力是否合适。

8、手术开始前30分钟与洗手护士共同清点缝针、纱布数目，并详细记录在手术护理记录单上。

9、手术开始前帮助手术人员穿好无菌手术衣，安排手术人员就位，打开 各仪器设备，接好电凝线、冷光源线、气腹管、吸引器、协助手术人员套好摄像头的保护套，清理污物桶，清理手术间地面垃圾。

10、保持手术间安静、整齐、有序。监督手术人员的无菌操作，管理参观人员，控制参观人员在2人以内，嘱其不要随意走动。发现参观人员距离无菌手术台<30cm或影响手术操作时，应立即纠正。

11、维护手术间的安全，关好手术间的内外走道门，一切无关人员不准任意出入手术间。

12、密切注意手术进程，紧密主动配合手术，根据手术需要及时添加无菌物品，需点数的无菌物品添加后应及时记录在手术护理记录单上。术中严密观察病情变化，保持输液通畅，定时检查并按摩肢体防受压。

13、手术结束前与洗手护士核对缝针、纱布数目，确认无误后方可缝皮。缝完皮肤后再次核对缝针、纱布数目，并完善护理记录单。

14、手术切下的标本应妥善保管，待家属看过后方可用福尔马林浸泡送病检，在标本登记本上认真登记。

15、协助麻醉师对病人进行复苏，并护送病人回病房，与病房护士详细交待病情及术中情况，待与病房护士交接清楚后及时回手术室。

16、整理手术间，清理物品，有接台手术时搞好手术间卫生，更换床单、枕套、被套，并进行空气消毒后，方可接下一位患者入室。如有多台次手术，则将感染手术患者安排在最后，术后按感染手术处理。

腹腔镜手术器械的清洗、消毒、灭菌必须严格按照卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范》执行。

第三篇：申请报告(腹腔镜)

申请报告

尊敬的院领导

目前世界腹腔镜技术和腹腔镜设备的发展、产品及腔镜技术越来越成熟。腹腔镜技术已经能够在外科做胆囊手术、阑尾手术、直肠吻合和淋巴结清扫、胃肠吻合、胰腺等外科手术；妇科可以做宫外孕、巧克力囊肿、子宫肌瘤、子宫全切、子宫次全切等手术。特别是外科病人中假如没有腹腔镜设备，基本留不住胆囊手术和阑尾手术的病人。现在腹腔镜设备已经从原来的模拟图像信号发展到现在的全数字图像信号、图像清晰度也已经从原来的普通模拟信号图像发展成现在的全高清、全数字图像信号。她的优点:创伤小、恢复快、住院时间短、腹部美容效果好、盆腔粘连少等优点；越来越为广大病人所接受。根据我院目前的情况，我计划向院领导申请购买一台全高清的德国单晶片全高清腹腔镜，采购成本大约在40万人民币以内。我们不要最好的、最贵的品牌、但我们一定要买一台质量可靠、机器实用性强、产品经久耐用、售后服务有保证、价格适中、性价比高的全高清三镜片全套腹腔镜。我院外科和妇科两个科室一年最少有70个病人适合做腹腔镜手术，每个病人收费按照4000元来计算；扣除手术室成本、3天的住院成本、也就是说只要一年多就可以收回成本；再保守一点计算、最多两年就可以收回全部投资。假如我院采购一台腹腔镜设备可以为我院带来经济效益的同时也可以为我院带来更好的社会效益。望院领导批准为盼！此致

第四篇：腹腔镜训练方法

目前腹腔镜外科医生腹腔镜技术学习及训练方法主要有：

1、动物模式

即采用动物作为腹腔镜技术操作训练对象。腹腔镜技术开展的初期多采用这种模式。活体动物为外科医生提供了最真实的手术环境比如手术过程中正常组织反应、操作不当时周围组织脏器的损伤、出血甚至动物的死亡等等。手术者在这个过程中可以熟悉腹腔镜手术的设备、器械、腹腔镜系统及配套设备的组成功能和应用。熟悉建立气腹、放置套管的方法，完成手术后，可打开腹腔检查手术完成情况及有无周围脏器损伤。在此阶段除了要求受训者掌握腹腔镜手术的实际操作及有关术式以外，还要注意术者与助手及持镜者、器械护士之间的配合。其主要不足之处是训练成本花费太高，有时还涉及动物保护方面的问题。

2、视频模拟器方式（训练箱模式）

目前有多种用于腹腔镜训练的商品化的模拟器。最简单包括一监视器、训练箱、固定的摄像头及照明灯。这种模拟器成本低廉，操作者可边看监视器边在箱外使用器械完成箱内的操作。这种设备模拟了腹腔镜下手眼分离的操作，能锻炼操作者腹腔镜下空间感、方向感及手眼的协调运动，是初学者较好的一个训练工具。较好的模拟训练箱其使用的设备应与实际手术过程中使用的设备基本一致。目前模拟器下的训练模式有多种，其目的是为了训练操作者的手眼分离、双手协调运动及精细操作，或模拟实际手术中的一些操作。国内目前并无一整套系统化的训练箱下的训练课程。目前，较通行的用于初学者的标准化的训练项目通常包括以下5项内容，以成功完成任务的时间对初学者加以评价。

棋盘训练（checkerboard drill）：在棋盘格上分别标记数字及字母要求受训者用器械拾起将相应的数字及字母并放入棋盘格上相应标记的位置。主要培养二维视觉下的方向感及手

对操作钳的控制。

拾豆训练（bean drop drill）：主要是训练操作者的手眼协调能力。操作者一手把持摄像头另一手用腹腔镜器械拾起豆子移动15厘米后放入开口为1厘米的容器内。

走线训练（running string drill）：主要是训练操作者的双手协调能力。模拟腹腔镜下双手持器械把持并移动检查小肠肠管的过程。受训者双手器械持起一段线通过双手协调运动

将线段由一端开始逐渐移至另一端。

木块移动训练（The block move drill）：用于训练手的精细运动。在三角形的木块上有一金属环，训练时首先用钳抓持一弯针然后穿过金属环钩住并将其抬起移动到指定位置。

缝合训练（suture foam drill）：要求训练者用持针器持针将两块泡沫材料缝合在一起并在箱内打方结。这被认为是腹腔镜操作中最难掌握的技巧之一。

上面的训练课程只是训练了操作者的一些腹腔镜操作基本技术而非整个手术过程。为了使模拟器下的操作更加接近临床实际手术，国外还出现了各种材料制作的手术模型，如腹股沟疝修补模型、胆囊切除模型、胆总管切开模型、阑尾切除模型等。这些模型都部分模拟了手术实际情况，操作者可以在这些模型上完成相应手术，通过在这些模型上的训练，受训者可

以很快适应和掌握这些手术。

3、虚拟现实方式

虚拟现实（virtual realityVR）是近几年来国内外科技界关注的一个热点其发展也是日新月异。简单地说VR技术就是借助于计算机技术及硬件设备产生三维空间。其主要特征是以人为核心使人身临其境并能进行相互交流、实时操作有如在真实世界中的感觉。虚拟现实

最初来自航空公司用于训练飞行员

腹腔镜虚拟现实模拟出的环境和操作较普通的机械视频训练箱相比更为接近真实情况。较理想的虚拟现实训练可完全实时模拟现实中的实际操作过程，包括光学设备、操作器械以及操作器械与组织器官的相互作用过程，比如组织器官的弹性变型、回缩、出血以及操作者可以感受到使用器械的触觉感及力反馈。较理想的虚拟现实设备除可以用来训练腹腔镜下的基本操作外还可以完全模拟整个手术操作者的手术过程，就如在真实人体上手术的感受一致。这取决于计算机硬件特别是软件的设计。目前已有商品化的虚拟现实训练系统能部分实现上述功能。完全可以想象这样的场景在不久的将来当一个初学者初次为病人行腹腔镜胆囊切除前，他已经在虚拟现实系统上独立完成了50例的虚拟腹腔镜胆囊切除并且成功率在98%以上。而一个有经验的腹腔镜外科医生在开展新手术或复杂的外科手术前，已经在虚拟现实系统中进行了多次成功的演练从而保证了手术的成功。

4、重视影像资料及手术观摩学习在实践中锻炼技能

腹腔镜手术由于均在视频设备下完成，手术如必要每个手术均可以保存有录像资料。这也是与常规手术不同之处。腹腔镜影像资料可从多个渠道获得，包括教学单位录制的教学影片、单位或个人交流影片、会议交流影片、厂商提供的影片（包括厂商设备使用方法影片）以及在互联网上可以查到的大量的影片资料。一个主动的学习者应该善于在这些影像资料中吸取别人的优点长处，总结经验，使自己的技术从中不断提高改进。

初学者经过上述的训练课程后，熟悉了腹腔镜下的常用手术器械及操作技巧，但与临床现实中的手术终究存在差别，一个完整的手术是多种技巧的综合并需要助手及护士的协调配合，在进入的临床阶段时，训练箱下学到的腹腔镜手术技巧仍然需要一个转化到临床的过程。因此，初学者必需进一步接受手术台上的训练，在手术中学习和熟练腹腔镜手术操作。学习主刀医生的优点和长处，当有机会独立完成手术时应注意针对自己的薄弱点和不足之处进行针对性训练，只有通过这一系列的艰辛的训练与操作，才能掌握好腹腔镜手术操作的基本功。

5、尽快建立我国腔镜医生规范化培训制度

注意到腹腔镜外科医师缺乏基础训练状况，早在1990年，美国胃肠和内镜外科医师协会(SAGES)和消化道外科医师协会(SSAT)对施行腹腔镜手术医师的培训和资格认证提出了具体要求和规定。并组织了“最佳抢手”（“Top gun”）腹腔镜技术竞赛，在每年的年会中进行比赛，至今这一比赛仍然举行。比赛需要完成的任务用于测试参赛者的反应时间、手眼协调、精细运动及非利手控制能力。这些技术是与临床腹腔镜技能相适应和必须的。这一比赛掀起了美国年轻的腹腔镜外科医生训练提高技艺的热情。促进了美国腹腔镜外科的发展。国内开展腹腔镜手术至今已经有10余年时间，但到目前为止并无严格的腹腔镜手术医生培训制度和规范。这必然会影响腹腔镜技术在我国的进一步普及和开展。有鉴于此，在卫生部支持下，中国医师协会内镜医师分会于2005年6月在北京成立，负责全国各专业内镜医生教育培训、考试、国际交流合作和内镜医疗资格技术准入管理。在开展腹腔镜较早、技术成熟的北京、上海、广州、长沙、成都、西安等6个城市成立中国首批统一标准的、多专科内镜医师培训考核基地。建立认证的正规的培训中心，制定统一的培训标准及资格考核认定标准，开展规范化的培训和考核，合格者授予资格证书。毫无疑问，这必将极大地促进我国内镜的诊疗水平，使我国内镜培训走向正规，对腹腔镜技术在我国向基层的进一步推广普及起到至

关重要的作用。

第五篇：焊接基本技术

焊接基本技术

一、焊接的基本知识

焊接是电子产品装配过程中的一个重要步骤，每一个焊接点的质量 都关系着整个电子产品的质量，它要求每一个焊接点都有一定的机械强度和良好的电气性能，所以它是保证产品质量的关键环节。

焊接是将加热熔化的液态锡铅焊料，在助焊剂的作用下，使被焊接物和印制电路板上的铜箔连接在一起，成为牢固的焊点。要完成一个良好的焊点主要取决于以下几点：

（1）被焊的金属材 料应具有良好的可焊性

铜的导电性能良好且易于焊接，所以常用铜制作元器件的引 脚、导线及印制电路板上的接点。

（2）被焊的金属表面要保证清洁

在被焊的金属表面上一旦生成氧化物或有污垢，就会严重阻碍焊点的形成。

（3）使用合适的助焊剂

助 焊剂是一种略带酸性的易熔物质，它在焊接过程中起清除被焊金属表面上的氧化物和污垢的作用。

（4）焊接过程要有一定的时间和温度焊接时间一般不要超过3秒，时间过长则易损坏被焊元件，但时间过短，则容易形成虚焊和假焊。

焊点的质量检查标准可从焊点外观和焊点的机械强度与电气性能等方面进行检查，主要看焊点的光 亮度、被焊接处用锡量的多少、焊点的形状有无毛刺、气泡，焊点有无虚焊，有无两个焊点桥连等。

二、手工焊接技术

（1）焊接的手法

①焊锡丝的拿法? 经常使用烙铁进行锡焊的人，一般把成卷的焊锡丝拉直，然后截成一尺长左右的一段。在进行连续焊接时，锡丝的拿法应用左手的拇指、食指和小指夹住锡丝，用另 外两个手指配合就能把锡丝连续向前送进。若不是连续焊接，锡丝的拿法也可采用其他形式。

②电烙铁的握法? 根据电烙铁的大小、形状和被焊件要求的不同，电烙铁的握法一般有三种：正握法、反握法和握笔法。握笔法适合于使用小功率的电烙铁和进行热容量小的被焊件的 焊接。

（2）手工焊接的基本步骤

手工焊接时，常采用五步操作法。

①准备? 首先把被焊件、锡丝和烙铁准备好，处于随时可焊的状态。② 加热被焊件? 把烙铁头放在接线端子和引线上进行加热。

③放上焊锡丝? 被焊件经加热达到一定温度后，立即将手中的锡丝触到被焊件上使之熔化以得到适量的焊料。注意焊锡应加到被焊件上与烙铁头对称的一侧，而不是直接加到烙铁头 上。

④移开焊锡丝? 当锡丝熔化一定量后(焊料不能太多)，迅速移开锡丝。⑤移开电烙铁? 当焊料的扩散范围达到要求后移开电烙铁。撤离烙铁的方向和速度的快慢与焊接质量密切相关，操作时应特别留心仔细体会。

三、焊接注意事项

在 焊接过程中除应严格按照以上步骤操作外，还应特别注意以下几个方面：

①烙铁的温 度要适当? 可将烙铁头放到松香上去检验，一般以松香熔化较快又不冒大烟的温度为适宜。

②焊接的时间要适当? 从加热焊料到焊料熔化并流满焊接点，一般应在三秒钟之内完成。若焊接时间过长，助焊剂完全挥发，就失去了助焊的作用，会造成焊点表面粗糙，且易使焊点氧 化。但焊接时间也不宜过短，时间过短则达不到焊接所需的温度，焊料不能充分融化，易造成虚焊。

③焊料与焊剂的使用要适量? 若使用焊料过多，则多余的焊料会流入管座的底部，降低管脚之间的绝缘性；若使用的焊剂过多，则易在管脚周围形成绝缘层，造成管脚与管座之间的接触不良。反 之，焊料和焊剂过少易造成虚焊。

④焊接过程中不要触动焊接点? 在焊接点上的焊料未完全冷却凝固时，不应移动被焊元器件及导线，否则焊点易变形，也可能造成虚焊现象。焊接过程中也要注意不要烫伤周围的元器件及导线。