第一篇：胸外科疾病介绍.
胸心外科主治疾病介绍
一、食道癌是不治之症吗？
食道癌在我国是较常见的一种恶性肿瘤，祖国医学称为“噎嗝”。男多于女，发病年龄多数在40岁以上。临床表现：早期无吞咽困难，但可有下列表现：1.咽下食物梗噎感；2.进食时胸骨后，心窝部有针刺，烧灼或磨擦样疼痛；3.食管内异物感，与进食无关；4.咽部干燥与颈部紧缩感 ；4.进食时在某一部位有食物停滞感。如有上述症状请到胸外科诊治，到了医院医生将会为您安排以下检查：食道吞钡摄片、食道脱落细胞学检查、食道镜检、病检。治疗：如果病人无其它严重疾病，身体条件许可，无远处转移，均应采取以手术为主的综合治疗，术后采用放、化疗，辅以中医中药的传统疗法，根据辩证，结合辨病，采用扶正培本，活血化瘀，清热解毒等法侧处方治疗，食道癌是完全可以临床治愈的，得了食道癌，劝君不要忌医，相信科学，积极治疗。
治疗注意事项：1.及时就诊；2.避免早期即行放化疗。
二、心脏杂音—心脏疾病的信号
在日常生活中或招工、招生体检时，有的人被查出心脏有杂音，被拒之门外。它是许多心脏疾病的共有表现，据杂音的不同特性，对某些心脏病的诊断有重要意义，心脏杂音常见于：
1、先心病，如动脉导管未闭，室间隔缺损，房间隔缺损，法乐氏四联症等。
2、后天性心脏病，如风心病、心肌病、冠心病等。
3、严重贫血、甲亢，后者仅需治疗贫血、甲亢,心脏杂音可消失，先心病、风心病中二尖瓣狭窄，二尖瓣关闭不全，主动脉瓣狭窄，关闭不全常需手术治疗，有的需在体外循环下（心脏停跳，依靠外在的人工心肺机）进行手术，如室缺、房缺修补、换瓣手术。有的不需体外循环，仅在全麻下开胸手术，如动脉导管未闭结扎术，我院胸心外科也成功地进行了多例动脉导管未闭结扎术，术后恢复快，心脏杂音消失。
三、“肺癌”知识知多少？
肺癌表现：早期肺癌特别是周围型肺癌往往没有任何症状，大多在胸部X光检查时发现。肺癌在较大支气管内长大后，常出现刺激性咳嗽，极易误认为伤风感冒。当癌肿继续长大影响引流，继发肺部感染时，可以有浓性痰液。另一个常见症状是血痰，通常为痰中带血点、血丝或继续地少量咯血；有的肺癌病人，由于癌肿较大，造成支气管不同程度阻塞，可以在临床上出现胸闷、哮鸣、气促、发热和胸痛等症状。早期诊断具有重要意义。只有在癌变早期得到诊断、早期治疗，才能获得较好的疗效。
1、对吸烟者或被动吸烟者，40岁以上成年人，应定期进行
胸部X光普查，每半年1次为宜。
2、对中年以上久咳不愈、血痰、脓痰、胸闷、哮鸣、气促、胸痛、发热的病人，应提高警惕，作周密有序的检查。肺癌治疗：1.手术治疗。对早期、中期肺癌，根治性手术是治疗的关键。据统计，我国目前肺癌手术的切除率为85-97%，5年生存率为40%-70%。
3、放疗。可于术前、术后做为辅助治疗。4.化疗。应用于：①术后病员常规6-8次，以消灭临床病灶。②晚期肺癌病员经正规化疗使远处转移病灶消失后，可考虑肺部原发癌肿切除术，如小细胞肺癌，以提高远期生存率；
5、中医中药；
6、免疫治疗。5.什么是气管镜
气管镜也叫做纤维支气管镜
纤维支气管镜（纤支镜）发明后已广泛应用于临床。除在呼吸系统疾病诊断方面取得很大进展之外，在治疗方面也得到广泛应用。病人需要做纤维支气管镜检查主要有以下10种情况。
1、原因不明的咯血或痰中带血。
2、原因不明的咳嗽，难以用吸烟或气管炎解释，或原有的咳嗽在质上发生了变化，特别是中老年人。
3、支气管阻塞，表现为局限性肺气肿，局限性干性啰音或哮鸣音，以及阻塞性肺炎或肺不张等。
4、临床表现或X线检查疑为肺癌者。
5、痰细胞学检查阳性，肺内未找到病变者。
6、原因不明的喉返神经麻痹或膈神经麻痹者。
7、诊断不明的支气管、肺部疾病或弥漫性肺部疾病诊断困难，需
经纤维支气管内窥镜检查，做支气管肺活检，刷检或冲洗等，进行细胞学及细菌学检查者。
8、难以解释的痰中找结核抗酸杆菌或肺结核并发肺癌者。
9、协助选择性支气管造影。
10、纤维支气管内窥镜检查在治疗上的应用，如移除分泌物，治疗肺不张、止血，吸引冲洗，引流肺脓疡，了解病变范围、确定外科手术方式，评价治疗效果等。
有些病人因下列7种情况不能做纤维支气管镜检查：
1、一般情况极差，体质十分虚弱者。
2、肺功能严重损害，呼吸明显困难者。
3、严重心脏病，心功能不全或频发心绞痛，明显心律紊乱者。
4、严重高血压者。
5、主动脉瘤，有破裂危险。
6、近期有大咯血，哮喘急性发作，则需暂缓进行。
7、出、凝血机制异常。
病人术前4～6小时禁食。术前半小时，肌注阿托品0．5毫克，安定10毫克，必要时肌注杜冷丁50毫克。术前用1～2％地卡因或2～4％利多卡因或10％奴佛卡因做粘膜表面麻醉用药。术中避免咳嗽，内腔镜在进入声门时，病人要深吸气，不要紧张、术后病人休息观察半小时，方可离开检查室，术后可能出现鼻咽喉不适、疼痛、声嘶、发热、痰中带血等，可于短时或数日内自愈.术后2小时方可进食，开始以半流质为宜。如做了活检，应注意有无气胸或活动性出血，有变化随时就诊，及时处理。6.胸腔镜检查
（一）用于诊断的适应症 ①胸膜疾病的诊断：
A 胸腔积液： B 胸膜占位性病变 ②肺脏疾病的诊断； ③纵隔肿瘤的诊断； ④心包疾病的诊断：； ⑤胸外伤的诊断； ⑥肿瘤分期。
（二）用于治疗的适应症 ①胸膜病变
A)恶性胸水；B 急性脓胸；C 胸膜肿瘤；②肺疾病：A 自发性气胸；B 肺良性病变；C 肺转移性肿瘤；D 原发性肺癌；
③心包疾病A 心包填塞；B 心包积液；④纵隔肿瘤A 纵隔神经源性肿瘤： B 胸腺瘤：；C 纵隔其他良性肿瘤
⑤食管疾病A 食管平滑肌瘤。B 贲门失弛缓症；
⑥胸部其他疾病：如胸导管结扎术、胸交感神经切断术、膈疝修补术、椎旁脓肿切开引流术等。
第二篇：胸外科疾病疾病诊疗规范
胸外科诊疗规范
消化神经中心
第一章 胸部损伤性疾病
第一节
胸部损伤
【 病史采集 】
1．了解胸部损伤的致伤原因。如车祸、房屋倒塌、高处坠落、腹部压轧、急刹车、锐器伤、火器伤等。
2．症状：胸痛、咯血、呼吸困难、休克、伤口出血和漏气。【 物理检查 】
1．全身检查：呼吸、脉搏、血压、体温、神志、面容、体位、全身系统检查。2．专科检查：
（1）颈静脉、颈动脉、气管位置、皮下气肿。（2）胸廓、肺部体征。
（3）心脏体征：心率、心音、心界、杂音、心律。
（4）腹部体征。
（5）伤口及伤道：位置、外观，伤口出血、漏气与否，出、入口及其大小。若已作封闭包扎者，应在手术准备就绪条件下，打开敷料进行检查。【 辅助检查 】
1．实验室检查：血常规、尿常规，电解质，出、凝血时间，血气分析。
2．器械检查：（1）胸部X线检查：胸部平片，胸部CT。（2）心电图检查及监测。（3）超声心动图检查、胸部B超检查。
【 诊断要点 】
1．有胸部外伤史，胸部受到直接或间接暴力的作用，或有明确的刀刺伤、枪伤等。
2．受伤后出现胸痛、咯血、呼吸困难、休克等症状。
3．体征：气管移位、胸廓畸形、反常呼吸、局部压痛、叩诊鼓音、呼吸音减弱或消失、脉数、心音低钝、胸背部伤口等。
4．胸部X线平片或胸部CT可见胸腔积气、积液征、肋骨骨折、胸骨骨折、肺挫伤等征象。
【 早期处理原则 】
胸部损伤仅10%～15%需要外科手术处理，而超过80％以上者可经较简单处理而得到缓解，甚至立即挽救了伤者的生命，严重胸部损伤的病人伤情重，时间紧迫，早期的处理原则应为：先抢救再诊断，边治疗边诊断，不应强调完善各项检查和明确诊断而延误抢救时机，而应采取一切措施及早纠正呼吸和循环功能紊乱。需要紧急处理的有：
1．迅速解除呼吸道阻塞，保持呼吸道通畅。
2．开放性气胸者，应首先封闭开放的伤口。
3．张力性气胸应立即穿刺减压，接以活瓣排气针或作胸腔闭式引流。
4．心包填塞应立即开胸剪开心包减压，除去导致心包填塞的原因。5．胸内大出血者，积极补充血容量，抗休克，并作好紧急开胸止血准备。
6．胸廓反常运动：急救时可用手压迫或用敷料加压包扎，随后再行呼吸器辅助呼吸或手术固定等确定性处理。
7．对多发伤中同时并有血气胸者，应先置胸腔闭式引流再作其他处理（如剖腹探查）。
第二节 肋骨骨折和胸骨骨折
【 病史采集 】
1．明确的胸部外伤史；
2．胸痛，尤其在深呼吸、咳嗽或转动体位时加剧；
3．呼吸困难或咯血。
【 物理检查 】
1．全身检查：呼吸、心率、血压、有无紫绀；
2．专科检查：
（1）受伤的局部胸壁肿胀、压痛；
（2）骨擦音、骨擦感；
（3）皮下气肿；
（4）胸廓畸形、胸壁塌陷、反常呼吸；
（5）气管移位（合并有气、血胸者）。
【 辅助检查 】
1．实验室检查：血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血气分析（重症）；2．器械检查：（1）胸部X线拍片（正、侧位片，必要时加拍斜位片）；（2）心电图（胸骨骨折者）；（3）胸部CT（疑有血气胸或肺挫伤者可考虑做）。
【 诊断要点 】
胸部X线平片上有肋骨骨折或胸骨骨折征象。【 鉴别诊断 】 1．肋骨结核； 2．恶性肿瘤转移所致肋骨破坏及病理性骨折。
【 治疗原则 】
1．闭合性单处肋骨骨折：止痛和防治肺部并发症；
2．闭合性多根多处肋骨骨折：保持呼吸道通畅、止痛、包扎固定（适用于浮动胸壁范围较小、反常呼吸较轻者）、外固定牵引、机械通气内固定和手术复位固定、控制反常呼吸；
3．开放性肋骨骨折：清创、手术复位固定、胸腔闭式引流及止痛。
4．胸骨骨折：止痛、卧床休息2周、固定、防治合并症。
【 疗效标准 】
1．治愈：伤后4～8周症状消失，X线胸片示骨折处骨痂形成，对位良好，各项并发症均已治愈。
2．好转：症状基本消失或缓解，各项并发症已好转。
3．未愈：未达到上述标准者。
【 出院标准 】 凡达到临床治愈或好转，病情稳定者可出院。
第三节 创伤性血气胸 【 病史采集 】
1．有胸部外伤史；
2．气促、呼吸困难和紫绀；
3．出血及休克症状。
【 物理检查 】
1．全身检查：呼吸急促、脉搏细数、血压下降、紫绀；
2．专科检查：（1）气管移位；（2）肋间隙饱满，可触及皮下气肿，患侧胸部叩诊为鼓音或浊音，呼吸音减弱或消失；（3）胸背部或上腹部可见伤口（开放性血气胸者）。
【 辅助检查 】
1．实验室检查：血常规；
2．器械检查：胸部X线平片，胸部B超定位（血胸），必要时可做胸部CT；
3．特殊检查：胸腔穿刺，胸腔镜。
【 诊断要点 】
1．胸部受伤后有胸部积气及出血的临床表现；
2．X线胸片见胸腔积气、积液征；
3．胸穿抽出积血，或胸腔镜观察到胸腔积血。
【 鉴别诊断 】 1．自发性气胸、自发性血胸； 2．肺炎。
【 治疗原则 】
1．张力性气胸需紧急处理，迅速穿刺或闭式引流排出胸腔内气体；2．开放性气胸应迅速封闭胸部伤口，使之成为闭合性，再做检查和进一步处理；
3．单纯性血气胸可作胸腔穿刺抽出气体和积血；
4．开放性、张力性气胸经紧急处理后作胸腔闭式引流术；
5．开放性血气胸可作胸腔闭式引流术；
6．电视胸腔镜探查和剖胸探查指征：（1）进行性血胸；（2）凝固性血胸；（3）开放性、张力性气胸经闭式引流后持续漏气达48h者；（4）高度怀疑胸内其它脏器损伤或膈肌损伤者；（5）大量血胸伴严重休克者可不经任何辅助检查直送手术室作急诊剖胸或电视胸腔镜探查，以免延误抢救时机。
第四节 肺挫伤
【 病史采集 】
1．胸部猛烈钝击伤史；
2．胸痛、血痰或咯血、呼吸困难；
3．常伴有肋骨骨折、血气胸或其它部位伤。
【 物理检查 】
1．全身检查：呼吸急促、紫绀、心动过速；
2．专科检查：呼吸音减低及湿性 罗音。
【 辅助检查 】
1．实验室检查：血常规、动脉血气分析；
2．器械检查：X线胸部平片，必要时可加做胸部CT。【 诊断要点 】
1．胸部钝击伤后出现咯血（或血痰）和呼吸困难；
2．X线胸片示局限性或弥漫性斑点状或大片浸润性改变；
3．动脉血气分析示低氧血症而PaCO2正常或降低。
【 鉴别诊断 】
1．肺炎；
2．血胸；
3．肺爆震伤； 4．ARDS。
【 治疗原则 】
1．胸部理疗，协助翻身、拍背、鼓励排痰；
2．止痛；
3．吸氧；
4．清除呼吸道分泌物，给予雾化吸入；
5．可用类固醇激素；
6．限制晶体液输入量，可适当使用利尿剂；
7．呼吸功能不全加重可考虑用机械辅助呼吸。
第五节 成人呼吸窘迫综合
【 病史采集 】
1．严重损伤，尤其是肺挫伤、烧伤等，或大手术损伤；
2．肺部感染或严重肺外感染；
3．休克和DIC。
【 物理检查 】
1．全身检查：呼吸急促、甚至窘迫，呼吸频率达35次/分以上，紫绀，烦燥不安；2．专科检查：初期肺部可无 罗音，进展期有 罗音。
【 辅助检查 】
1．实验室检查：血气分析应反复监测，以助诊断、治疗及判断预后，血常规、尿常规、电解质、肝功能、肾功能；
2．器械检查：X线胸片。
【 诊断要点 】
1．严重损伤（尤其是胸部损伤）、严重感染合并休克之后24h～72h；
2．呼吸窘迫、呼吸频率＞35次／分，吸氧后仍无改善；
3．血气分析，PaO2≤8.0kPa（60mmHg），PaCO2＜4.8kPa（36mmHg）或增高（进展期），肺泡－动脉血氧梯度（PA-a DO2）≥13.5kPa（100mmHg）。
【 鉴别诊断 】 1．肺挫伤； 2．肺炎。
【 治疗原则 】
1．机械通气，首选PEEP,也可采用CPAP（初期）或IMV；
2．防治肺水肿，控制输液量；
3．防治感染；
4．适当选用血管活性药物。
第六节 胸腹联合伤
【 病史采集 】
1．下胸部和／或上腹部外伤史；
2．胸部伤后有腹部伤症状、体征或腹部伤后出现胸部症 状。
【 物理检查 】
1．全身检查：气促、脉搏增快、血压下降、紫绀；
2．专科检查：胸、腹部伤口及伤道情况，颈、胸部皮下气肿，伤侧呼吸音减弱或消失，腹部压痛、膨隆、腹肌紧张、腹部移动性浊音。
【 辅助检查 】
1．实验室检查：血常规，尿常规，血、尿淀粉酶；
2．器械检查：X线胸片及腹部平片，必要时可加行胃肠造影；
3．特殊检查：胸腔穿刺，腹腔穿刺。【 诊断要点 】
1．有刀锥、炮弹、火器穿通或因挤压、坠落、辗压而致下胸部和／或上腹部开放性或闭合性损伤史；
2．在有呼吸困难、紫绀、休克和颈、胸部皮下气肿者，又出现腹痛、呕吐或急性腹膜炎或腹腔内出血症状和体征；
3．X线胸片和腹部平片在证实血气胸、肋骨骨折等胸部损伤征象的同时，如示膈下游离气体、膈肌升高、膈面模糊、或胃泡或肠管进入胸腔等征象；
4．胸腔镜、腹腔镜、剖胸、剖腹探查时发现胸部损伤合并膈肌穿孔和破裂，并伴有腹腔内脏器的损伤。
【 鉴别诊断 】1．单纯下胸部损伤刺激肋间神经而引起胸壁疼痛；
2．胸部、腹部的多发伤。
【 治疗原则 】
1．输血、补液抗休克；
2．胸腔闭式引流术，既可治疗，又可借以观察病情，确定剖胸、剖腹的顺序和方法；
3．严重血胸（1000ml以上），胸管内引流出食物残渣、胆汁或胃肠内容物或X线检查证实肺内有大的异物存留并伴大血肿者可先作剖胸探查或胸腔镜检查；
4．进行性贫血、腹穿阳性或有腹膜刺激症状者应果断地行剖腹探查，进行止血或修补，同时修补膈肌。第二章 胸膜和胸壁疾病
第一节 气胸
【 病史采集 】
1．屏气、负重或突然用力时胸痛；
2．明确的胸部外伤史；
3．有结核病史；
4．症状：（1）胸痛，部位、性质、程度、持续时间；（2）呼吸困难；（3）咯血。
【 物理检查 】
1．全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、面色、神志、体位。
2．专科检查：（1）头、颈、胸部皮下气肿、唇指紫绀；（2）气管移位；（3）肺部体征：肺部呼吸音减弱或消失，叩诊过清音或鼓音；（4）心率加快。
【 辅助检查 】
1．实验室检查：血常规、电解质、血气分析；
2．器械检查：（1）胸片或胸透；（2）胸部CT；（3）胸穿。
【 诊断要点 】
1．病史：屏气负重或突然用力史；明确外伤史及肺结核史，突发呼吸困难。
2．体征：（1）气管移位，头颈胸部皮下空肿；（2）肺部呼吸音减弱或消失；（3）心率加快。3．实验室检查：（1）白细胞可增多；（2）血气分析，血氧饱和度下降，血氧分压下降；
4.影像学检查：（1）胸透或胸片：提示肺组织压缩；（2）胸部CT：提示肺组织压缩。
【 鉴别诊断 】 1．血胸； 2．心脏病，如心绞痛； 3．肋骨骨折； 4．胸部软组织损伤； 5．心脏外伤。
【 治疗原则 】
1．一般治疗：（1）体位，半坐卧位；（2）吸氧。
2．止痛，对症处理：（1）慎用吗啡类止痛药；（2）伴有肋骨骨折者可用胸带包扎固定，减轻疼痛。
3．专科处理：（1）胸穿抽气；（2）作胸腔闭式引流术；（3）电视胸腔镜肺裂伤修补术；（4）剖胸探查、肺裂伤修补术；（5）抗感染；（6）严重皮下气肿，可作皮下切开。
【 疗效标准 】 1．治愈：胸片或胸CT提示气胸已消失； 2．好转：肺已复张，胸管无逸气；
3．未愈：未达到以上标准。
【 出院标准 】 凡达到临床治愈或好转，病情稳定者可出院。
第二节 脓 胸
【 病史采集 】 1．肺部感染。
2．胸部外伤史。
3．胸部手术史。4．血源性感染史。
5．症状：（1）胸痛，部位、性质、程度、持续时间；（2）高热；（3）呼吸困难；（4）食欲不振；（5）消瘦、营养不良；（6）咳嗽、咳痰。
【 物理检查 】
1．全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、面色、神志、体位。
2．专科检查：（1）气管移位；（2）肋间隙改变，呼吸运动减弱，叩诊有浊音，语颤减弱、呼吸音减弱或消失；（3）慢性脓胸，可出现杵状指（趾）。
【 辅助检查 】
1．实验室检查：血常规、肝、肾功能、电解质、脓液的细菌培养及药敏试验。
2．影像学检查：（1）胸片；（2）胸部CT；（3）胸部B超。
3.胸腔穿刺：少量积脓（100～200ml），中等量（300～1000ml）。
4.胸腔镜检查。
【 诊断要点 】
1．病史：肺部感染、胸部手术、胸部外伤、身体其它部位感染史。
2．体征：（1）气管移位；（2）消瘦，营养不良，肋间隙改变，呼吸运动减弱，叩诊浊音，语颤减弱，呼吸音减弱或消失；（3）杵 状指（趾）。
3．实验室检查：（1）白细胞可增多，贫血；（2）脓液可有臭味，染色检查可证实有细菌，细菌培养可有阳性结果。
4.影像学检查：（1）胸透及胸片：有胸液及胸膜增厚；（2）胸部CT：有胸液及肺压缩；（3）胸部B超：有液性暗区。5.胸腔穿刺：可抽出脓液。
6.胸腔镜检查：可见脓液。
【 鉴别诊断 】
1．血胸。2．结核性脓胸。3．气胸。4．膈疝。
【 治疗原则 】
1．全身治疗，补充营养，补充电解质； 2．抗感染；
3．专科治疗：（1）胸腔穿刺，可先作B超定位后再作胸穿；（2）胸腔闭式引流；（3）电视胸腔镜辅助下脓胸清除术；（4）胸膜纤维板剥脱术；（5）胸廓成形术。【 疗效标准 】
1．治愈：体温正常，白细胞正常，胸片或胸部CT无脓胸表现；
2．好转：症状、体征改善，实验室及肺部胸片CT检查均有改善；
3.未愈：未达到以上标准。
【 出院标准 】 凡达到临床治愈或明显好转，病情稳定者可出 院。
第三节 胸膜间皮瘤
【 病史采集 】
1．大多数病人病史不典型。
2．症状：（1）咳嗽；（2）气促，呼吸困难；（3）胸痛部位、时间、程度。
【 物理检查 】
1．全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、面色、神志、体位。
2．专科检查：（1）唇、指、趾紫绀；（2）杵状指；（3）气管移位；（4）胸部饱满，叩诊浊音，呼吸音减弱或消失；（5）锁骨上淋巴结可肿大。
【 辅助检查 】
1．实验室检查：血常规、肝、肾功能、电解质、血气分析。
2．病理检查：胸水检查可发现肿瘤细胞；活检可证实诊断。
3．影像学检查：（1）胸片或胸透；（2）胸部CT或MRI；（3）胸部B超。4.胸腔穿刺。5.经皮胸膜活检。
6.电视胸腔镜下活检或肿瘤切除术。【 诊断要点 】 1．有胸痛或气促者。
2．体征：（1）唇、指（趾）紫绀；（2）杵状指；（3）气管移位；（4）胸部饱满，叩诊浊音，呼吸音减弱或消失。
3．实验室检查：（1）胸水检查可发现肿瘤细胞，活检可证实本诊断。
4.影像学检查：（1）胸片；（2）胸部CT或MRI；（3）胸部B超。
5.电视胸腔镜。6.胸穿。
7.胸膜活检。
【 鉴别诊断 】 1．肺结核。2．肺癌。3．肺良性肿瘤。【 治疗原则 】
凡间皮瘤病人均应接受手术。
1．局限性胸膜间皮瘤可作局部切除； 2．恶性间皮瘤作局部切除合并作肺叶切除； 3．放射治疗； 4．化学疗法； 5．生物疗法； 6．中医治疗； 7．免疫疗法。【 疗效标准 】
1．治愈：胸膜间皮瘤切除术后恢复良好者； 2．好转：病情明显好转； 3．未愈：未达到以上标准。
【 出院标准 】 凡达到临床治愈或好转，病情稳定者可出院。
第四节 胸壁感染
【 病史采集 】
1．有其它器官或组织感染史。
2．症状：（1）发热、盗汗、恶寒；（2）胸痛、局部疼痛；（3）活动受限。【 物理检查 】
1．全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、面色、神志、体位。2．专科检查：（1）胸部局部压痛；（2）局部隆起，波动感；（3）局部皮温升高。【 辅助检查 】
1．实验室检查：血常规、肝、肾功能、细菌染色检查、细菌培养。
2．影像学检查：（1）胸片；（2）胸部CT，或MRI；（3）胸部B超。
3.胸穿 4.切开引流。【 诊断要点 】
1．病史：有其它器官或组织感染史。
2．体征：（1）胸部局部压痛；（2）局部隆起，有波动感；（3）局部皮温升高。
3．实验室检查：（1）白细胞可增高；（2）细菌涂片、染色检查；（3）细菌培养。
4．影像学检查：（1）胸片；（2）胸部CT或MRI；（3）胸部B超。5.胸穿。6.切开引流。
【 鉴别诊断 】1．胸壁肿瘤。2．肺部肿瘤。【 治疗原则 】
1．一般治疗：加强营养，纠正贫血、补充电解质； 2．抗感染； 3．对症处理；
4．专科处理：（1）穿刺；（2）切开排脓，切开减压；（3）病灶切除术；（4）对肋骨骨髓炎可作受累肋骨切除术。【 疗效标准 】
1．治愈：无发热、病灶已清除，血象正常； 2．好转：病情明显好转； 3．未愈：未达到以上标准。
【 出院标准 】 凡达到临床治愈或好转，病情稳定者可出院。
第三章
气管、支气管和肺疾病
第一节 气管疾病
【 病史采集 】
1．气管疾病主要包括气管创伤、气管肿瘤和多种原因引起的气管腔狭窄等所致的梗阻性疾病。
2．急性炎症常有发生，很少因之而致气道梗阻；慢性炎症可引起气管的粘膜肥厚和管壁纤维化，进而可阻碍气道流通；多有创伤 或陈旧性瘢痕狭窄病史。
3．气管原发性肿瘤大多发生于粘膜上皮和腺体，多数为恶性。气管继发性肿瘤大多来自邻近器官，如喉、食管、支气管和甲状腺等。
4．症状：（1）咳嗽，呈干咳，为刺激性，吐少量白色痰液，可有血性痰；（2）气急、喘鸣音，吸气期延长，呼吸困难可随体位变动而有所缓解；（3）声音嘶哑是气管肿瘤的晚期症状。【 物理检查 】
1．全身检查：体温、脉搏、呼吸、有无淋巴结肿大、霍纳征、上腔静脉阻塞征、紫绀等。
2．专科检查：（1）颈动脉、颈静脉；（2）气管位置、气管呼吸音、三凹征；（3）肺部体征、心脏体征。【 辅助检查 】
1．实验室检查：血、小便、大便常规、血沉、电解质、肝肾功能；
2．胸部X线检查； 3．气管镜检查、活检； 4．痰脱落细胞检查。【 诊断要点 】
1．病史：长期刺激性干咳、痰中带血，伴进行性呼吸困难，即应考虑气管占位性病变之可能。急性或陈旧性气管创伤病史有助于诊断气管创伤或气管瘢痕狭窄。2．体征：呼吸时出现特殊的喘鸣音，犹似鸭嘎声，吸气期延长，呼吸困难，出现典型的三凹征，甚至不能动弹，口唇紫绀，严重者发生窒息。
3．影像学检查：颈部侧位平片、气管断层片、CT扫描检查均能很好地帮助诊断气管疾病。
4.支气管镜的检查为气管肿瘤必不可少的诊断方法。
【 鉴别诊断 】 1．支气管哮喘症。2．中心型肺癌。3．气管邻近器官肿瘤。【 治疗原则 】
1．气管手术的目的是切除病变，重建气道。
2．气管肿瘤的切除范围要求切缘距肿瘤上下各0.5cm。3．手术只适用病变较为局限的病例，切除一般不宜超过6cm。4．气管口径要求相近，以便重建气道不致狭窄，最理想手术方式为环形切除对端吻合术。
5．切缘游离不应超过上下各1cm，以免伤口血供受阻，切缘坏死。
6．对难以手术而气管梗阻症状严重者，可作气管内金属支架置入术。【 疗效标准 】
1．治愈：病变切除、咳嗽、咯血及梗阻症状消失。2．好转：病变部分切除，梗阻症状明显减轻。3．未愈：未达到上述标准。【 出院标准 】 凡达到临床治愈或好转而病情相对稳定者可出院。
第二节 支气管扩张症
【 病史采集 】 1．咳嗽、咳脓痰；2．咯血；3．反复发作呼吸道和肺部感染。【 物理检查 】
1．全身检查：注意营养及发育，有无杵状指；
2．专科检查：（1）患肺叩诊可呈实音；（2）可有呼吸音减弱或听诊湿 罗音。【 辅助检查 】
1．实验室检查：血常规、血沉、肝功能、肾功能、记录每日排痰量，并送涂片、细菌培养及药敏试验；
2．影像学检查：胸部X线平片和透视；纤维支气管镜检查明确咯血来源；胸部CT；•支气管造影； 3．特殊检查，肺功能试验。【 诊断要点 】
1．病史：持久反复咳嗽、吐脓痰史可追朔至童年，或反复咯血原因不明。
2．体征：营养、发育正常或较差，每次体格检查在胸部同一部位听到水泡音，可有杵状指。
3．X线检查：（1）胸部平片多无异常，少数病人肺纹理增粗，部分病人可见肺不张，肺纤维化及斑片状肺炎。（2）支气管造影是确诊支气管扩张症的可靠方法。可以确定扩张部位、范围、•病 理类型。此法一般不作为常规检查，除非考虑手术才予进行。4．支气管镜检查：主要用于咯血来源不明，怀疑支气管肿瘤、支气管异物需要加以鉴别者。
【 鉴别诊断 】 1．肺脓肿。2．先天性肺囊肿。3．肺曲菌病。【 治疗原则 】
1．非手术治疗：（1）体位引流，促进排痰；（2）抗感染，选用敏感抗生素；（3）支持疗法，咯血多者，必要时给予输血。
2．手术治疗：
（1）手术指征及手术方式：
1）病变局限于一段、一叶、或多数者，可做肺段或肺叶切除术； 2）病变侵犯一侧肺叶甚至全肺，而对侧肺的功能良好者，可作肺叶甚至一侧全肺切除术；
3）双侧病变，若一侧肺的肺段或肺叶病变显著，而另侧病变轻微，确定痰或血主要来自病重一侧，可作单侧肺段或肺叶切除术； 4）双侧病变，若病变范围总肺容量不超过50％，切除后不致严重影响呼吸功能者，可根据情况一期或分期作双侧手术，先行病重一侧，分期间隔时间至少半年；
5）双侧病变范围广泛，一般不宜做手术治疗。但若反复大量咯血不止，积极内科治疗无效，能明确出血部位，可考虑切除出血的病肺；
6）紧急手术应在大咯血不止、病情危急、并经支纤镜检确定出血部位后方可施行。（2）手术禁忌证： 1）一般情况差、心、肺、肝、肾功能不全，不能耐受手术者； 2）病变范围广泛，切除病肺后可能严重影响呼吸功能者； 3）合并肺气肿、哮喘或肺原性心脏病者。3．特殊治疗，支气管动脉介入栓塞治疗。
第三节 肺结核外科
【 病史采集 】 1．呼吸道症状； 2．结核中毒症状。【 物理检查 】 1．全身检查。
2．专科检查：（1）病变局限或部位较深可无异常体征；（2）病肺叩诊可呈浊音，听诊可有支气管肺泡呼吸音和湿 罗音；（3）严重者可有气管移位、患侧胸廓塌陷、肋间隙变窄等。【 辅助检查 】
1．实验室检查：血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血沉、抗O•和痰找抗酸杆菌（至少三次），OT试验，空腹血糖；
2．影像学检查：胸部X线平片（术前1个月之内），胸部CT（术前1个月之内），•纤维支气管镜检查。【 诊断要点 】
1．病史：（1）全身毒性症状表现为午后低热、乏力、食欲减退、体重减轻、盗汗等。（2）呼吸系统症状为咳嗽、粘痰或脓痰、咯血、胸痛、呼吸困难。
2．体征：早期可无异常体征。若病变范围较大，患者肺部呼吸运动减低，叩诊呈浊音，有时有湿 罗音，慢纤洞性结核伴纤维组织 增生和收缩，胸廓下陷，震颤减弱，气管移位，叩诊浊音而对侧可有代偿性肺气肿体征。
3．实验室检查及其他检查：
（1）结核菌检查：痰中找到结核菌是确诊肺结核的主要依据，一次阳性者不应即作依据，须3次阳性者较为可靠。
（2）结核菌素试验：结核菌素试验呈强阳性（+++），特别是最近阴转阳者，常提示患者有活动性结核病灶。
（3）其他检查：活动性肺结核的血沉可增快，但无特异性。必要时可作支气管镜检或活组织检查助诊。
4．X线检查：（1）斑点结节状密度较高，边缘清楚的纤维包围的干酪灶。（2）云雾状或片状、密度较淡、边缘模糊的炎性渗出性病灶。（3）边缘完整、密度不均匀的球样病灶。（4）具有环形边界透亮区的空洞形成，一般有多种性质的病灶混合存在。【 治疗原则 】
1．内科治疗：（1）抗结核药物治疗；（2）营养支持治疗；（3）其他对症治疗。2．外科治疗：
（1）肺切除术适应证：1）空洞型肺结核，正规药物治疗2年以上不愈，痰菌阳性者；厚壁空洞；巨大空洞（直径＞3cm）；中、下叶及肺门部空洞； 2）较大结核球，有症状，痰菌阳性者； 3）毁损肺，对侧肺无病变或局限性病变经长期观察已稳定者； 4）结核性支气管扩张，位于中、下叶者； 5）支气管内膜结核并发支气管狭窄、肺不张者； 6）疑有肺癌、或其他须做切除的病变者； 7）合并结核性脓胸，需切除病灶，同时行胸膜纤维板剥除术； 8）胸改失败、空洞未能闭合者； 9）慢性纤维干酪型或空洞型肺结核、排菌、反复咯血、久治不愈者。
（2）肺切除术禁忌证： 1）较新的病变未经充分观察与合理抗结核治疗者； 2）病变较广泛，同侧或对侧其他肺部有活动性结核者； 3）一般情况和心肺代偿能力差者。
（3）胸廓成形术适应证： 1）上叶空洞，病人一般情况差，不能耐受肺切除者； 2）上叶空洞，但中下叶亦有结核病灶，若作全肺切除，则创伤太大，肺功能丧失过多；若仅作上叶切除，术后中下肺叶可能代偿性膨胀，致残留病灶恶化； 3）一侧广泛肺结核灶，痰菌阳性，药物治疗无效，一般情况差，不能耐受全肺切除，但支气管变化不严重者。
（4）胸廓成形术禁忌证： 1）张力空洞、厚壁空洞以及位于中下叶或近纵隔处的空洞； 2）结核性球形病灶或结核性支气管扩张； 3）青少年病人，应尽量避免施行。【 疗效标准 】
1．治愈：病灶已切除，症状及体征消失、痰菌阴性，无手术并发症。
2．好转：痰菌持续阴性，病变明显吸收。3．未愈：未达到上述标准者。
【 出院标准 】 凡达到临床治愈或好转，病情相对稳定者可出院。
第四节 肺
癌
【 病史采集 】
1．有无刺激性咳嗽、咯血丝痰和胸痛，有无气短、发热和声嘶等；
2．详细了解吸烟情况；
3．有无其它部位肿瘤史，有无杵状指、关节肿大和疼痛等； 4．病人的年龄、职业、有害气体和物质接触的时间和环境； 5．有无肺癌家族史。【 物理检查 】
1．全身检查，有无淋巴结肿大、霍纳征、柯兴征、上腔静脉阻塞征、骨关节病综合征等；
2．专科检查：（1）肺部 罗音，叩诊呈浊音；（2）肺部局限性哮鸣音；（3）胸腔积液体征。【 辅助检查 】
1．实验室检查：血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血沉和痰找癌细胞（至少三次），胸水常规及找癌细胞；
2．影像学检查，胸部X线平片和透视、胸部CT、脑CT、•纤维支气管镜检查和腹部B超，有骨关节症状者，可考虑做全身骨ECT检查。
3．特殊检查：（1）表浅肿大的淋巴结活检；（2）电视胸腔镜探查及活检。【 诊断要点 】 1．病史、45岁以上，长期抽烟或接触砷、铀等致癌因子，出现刺激性咳嗽、血痰、低热、胸痛等症状。
2．X线胸片可以病灶位置表现为典型的中央型肺不张或周围型肺癌块；对疑难病例可行支气管镜，CT扫描、核磁共振、经皮肺穿刺活检、纵隔镜及胸腔镜等检查。
3．痰液细胞学检查，可疑转移淋巴结活检等，有可能获得病理学诊断。
4．病灶病理分期，采用TNM分期。【 治疗原则 】
1．非手术治疗：（1）化学治疗。（2）放射治疗。（3）免疫治疗。
（4）中医药治疗。2．手术治疗：
（1）适应证： 1）Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa期病变的非小细胞型肺癌； 2）对小细胞型肺癌，如无远处转移，可在放疗及化疗的准备下作手术切除。
（2）禁忌证： 1）有远处转移者； 2）心、肺、肝、肾功能不全，全身情况差者； 3）胸外（锁骨上、腋部）淋巴结转移者； 4）广泛肺门、纵隔淋巴结转移者。
3．特殊治疗：对中、晚期中央型肺癌，可考虑施行支气管动脉插管灌注化疗。【 疗效标准 】 1．治愈：早期病侧经手术根除，包块消失无症状，情况良好，观察一年以上无复发，为近期治愈，观察5年以上无复发为痊愈。2．好转：经治疗后症状减轻，病变缩小。3．未愈：未达上述标准。
【 出院标准 】 凡达到临床治愈或好转且病情稳定者可出院。第四章
食管疾病
第一节 贲门失弛缓症
【 病史采集 】
1．多为青壮年；
2．吞咽困难时重时轻，常伴反胃及呕吐未消化食物； 3．胸骨后饱胀不适或疼痛，有时并发呼吸道感染； 4．体重减轻、贫血。【 物理检查 】
1．全身检查，消瘦、贫血貌；
2．专科检查，可无阳性体征，合并呼吸道并发症者则有相应体征。【 辅助检查 】
1．实验室检查，血、尿、大便常规，电解质，肝肾功能.2．影像学检查：（1）X线胸部平片；（2）钡餐检查。3.内镜检查。【 诊断要点 】
1．根据临床病史及钡餐检查所示的食管扩张膨大，下端呈鸟嘴状的特征即可确诊。
2．食管镜检查可排除癌症。
【 鉴别诊断 】 1．食管癌； 2．食管炎。【 治疗原则 】
1．非手术治疗：适用于病程短且病情轻者：（1）饮食：少食多 餐、细嚼慢咽，避免刺激性饮食；（2）对症治疗：镇静、解痉；（3）扩张疗法：探条扩张术，气囊扩张术。
2．手术治疗：（1）食管下段贲门肌层切开术（经腹、经胸或胸腔镜）；（2）食管下段贲门肌层切开加抗返流术，适于术后较大可能发生返流者，如胃排空延迟，十二指肠胃返流或高胃酸；（3）贲门和食管下段切除，食管胃吻合术，适用于食管过度扩大，肌层纤维增生严重或肌层切开术后复发者。【 疗效标准 】
1．治愈：症状消失，且无返流，能参加正常工作和社会活动； 2．好转：症状减轻，偶有下咽不畅和反酸，或胸骨后烧灼痛，但能参加一般的工作及社会活动； 3．无效：症状同前，影响生活和工作。
第二节 食管裂孔疝和返流性食管炎
【 病史采集 】
1．烧心，胸骨后疼痛，咽下疼痛和咽下困难； 2．饱胀感，大量进食后呕吐，上腹部不适，发紧感； 3．晚期可有营养不良、呕血和吸入性肺炎。【 物理检查 】 一般无明显阳性体征。【 辅助检查 】
1．实验室检查，血、尿及大便常规，电解质，肝、肾功能； 2．影像学检查： X线钡餐造影及摄片； 3.食管镜检查
4.食管测压及PH监测。
【 诊断要点 】 根据临床特征、钡餐检查、食管镜所见，结合食管测压及PH测定的结果，可明确食管裂孔疝及返流性食管炎的诊断，两者可同时存在，亦可单独发生。
【 鉴别诊断 】1．冠心病。2．消化性溃疡。3．贲门失驰缓症。4．食管癌。【 治疗原则 】
1．非手术治疗：（1）低脂饮食：少食多餐、忌烟酒、咖啡，减肥；（2）睡前2～3h不宜进食，睡时抬高床头15～20cm；（3）可用制酸剂（H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂）、吗丁啉、西沙比利等。2．手术治疗：
（1）术式：疝修补术、抗返流术；
（2）手术指征： 1）出现胃－食管返流的并发症者，如出血、狭窄、溃疡、肺部并发症等； 2）久用药物无效，症状无缓解者； 3）婴儿和儿童有返流并发症者； 4）不管有无症状的Ⅱ型（食管旁疝）食管裂孔疝； 5）Barrett's食管； 6）合并上腹部其他病变者。（3）贲门和食管下段切除，食管胃吻合术，适用于食管过度扩大，肌层纤维增生严重或肌层切开术后复发者。【 疗效标准 】
1．治愈：症状消失，且无返流，能参加正常工作和社会活动； 2．好转：症状减轻，偶有下咽不畅和反酸，或胸骨后烧灼痛，但能参加一般的工作及社会活动；
3．无效：症状同前，影响生活和工作。
第三节 食管良性肿瘤
【 病史采集 】
1．食管良性肿瘤按发生部位可分为粘膜型（如息肉、纤维瘤和脂肪瘤等）和粘膜外型（如平滑肌瘤、囊肿等），食管平滑肌瘤占约3／4～4／5；
2．多数病程中无明显症状；
3．有症状者主要为进食时轻度梗阻、胸骨后钝痛等。【 物理检查 】
一般无明显阳性体征。【 辅助检查 】
1．实验室检查，血常规、大便常规、肝、肾功能； 2．影像学检查： X线钡餐造影及摄片；
3.管镜检查，如粘膜正常则不宜作活检，以免影响以后手术摘除。【 诊断要点 】 X线食管造影示病变为光滑充盈缺损，粘膜无破坏。食管镜检查可见腔外肿物挤压食管壁，但食管粘膜正常完整。
【 鉴别诊断 】 1．纵隔肿瘤 2．正常左主支气管和主动脉弓产生的食管压迹。3．食管癌。【 治疗原则 】
1．粘膜型肿瘤均应手术切除。
2．粘膜外型肿瘤，如食管平滑肌瘤，可用电视胸腔镜或剖胸手术摘除。
3．巨大型食管良性肿瘤致大块粘膜受累，肌层退化者，需行食管部分切除及食管重建术。
第四节 食管癌及贲门癌
【 病史采集 】
1．早期为吞咽梗噎感，胸骨后烧灼感和食管内异物感； 2．典型症状为进行性吞咽困难； 3．呕吐、持续性胸背痛、声嘶。【 物理检查 】
1．晚期有消瘦、体重明显减轻、贫血貌和锁骨上淋巴结肿大； 2．喉返神经受累，可出现声带麻痹；颈交感神经受累，可出现Horner综合征；
3．肝或腹内转移者，出现肝肿大或腹水。【 辅助检查 】
1．实验室检查，血常规、尿常规、大便常规及隐血、电解质、肝肾功能；
2．影像学检查： X线钡餐透视及摄片，摄片应包括食管全长和胃；
3.食管及胃镜检查，细胞学活检。【 诊断要点 】
1．早期根据临床表现，X线钡餐及食管镜细胞学检查等综合分析而确诊；
2．中晚期主要是根据X线食管造影及典型临床症状确诊，•可不
作食管镜及细胞学检查。
【 鉴别诊断 】 1．食管炎。2．食管良性肿瘤，如食管平滑肌瘤。3．贲门失弛缓症。4．食管良性狭窄。【 治疗原则 】
1．非手术治疗：（1）营养支持治疗；（2）食管内金属支架置入，适用于胸段以下不能或不便手术切除，或并发食管－气管（或支气管）瘘的食管癌患者；（3）放射治疗，主要用于颈部食管癌，手术治疗前或后的辅助放疗以及不能手术切除的食管癌。2．手术治疗：
（1）病变属0、Ⅰ、Ⅱ、及部分Ⅲ期者，在病人全身情况允许时，均应争取手术治疗；
（2）上胸段食管癌，病变属Ⅲ期者，全身情况较好，应采用术前放疗与手术切除的综合治疗；
（3）手术禁忌证： 1）临床及X线造影显示肿瘤范围广泛，或侵及相邻的重要器官，如气管、肺、•纵隔或心脏，已不能手术切除者； 2）已有远处转移征象，如骨骼、肝、肺、腹腔血性腹水或其他部位转移者； 3）有严重的心肺功能不全，不能负担手术者； 4）严重恶病质者。
（4）手术方法： 1）根治性食管癌、贲门癌切除及食管重建术是首选的手术方法，重建食管应尽可能用胃，在颈部或胸部行食管胃吻合术； 2）早期食管癌可不开胸，分别经颈、腹部切口行食管钝性剥离或内翻转拔脱术，于颈部作食管胃吻合；亦可用电视胸腔镜完
成胸段食管分离，再于颈部作食管胃吻合； 3）减状手术，如食管腔内金属支架置入术，胃造瘘术等，适用于晚期食管癌及贲门癌不能施行根治手术而进食明显梗阻者。
第五章
纵隔疾病
第一节 纵隔肿瘤
【 病史采集 】
1．症状与肿瘤大小、部位、性质及生长速度有关，多数无症状；
2．有时可有胸闷、胸痛、呼吸道症状、声嘶和食管受压症状。【 物理检查 】
1．全身检查：（1）Horner综合征；（2）头、面、上肢肿胀发绀，颈浅静脉怒张等上腔静脉阻塞综合征；（3）颈部淋巴结肿大。2．专科检查，重症肌无力表现。【 辅助检查 】
1．实验室检查：血、尿常规、肝功能、肾功能和血电解质； 2．器械检查：胸部X平片，胸部CT，必要时加作胸部MRI以判断肿瘤有否侵犯胸部大血管；胸部B超可鉴别肿瘤为实质性，囊性亦或为血管性；考虑为胸骨后甲状腺肿需行ECT甲状腺显像。3．特殊检查：（1）表浅肿大的淋巴结活检；（2）电视胸腔镜探查及活检。【 诊断要点 】
1．症状与肿瘤大小、部位及生长速度有关、多数可无症状。可表现为胸痛，咳嗽、咯出毛发、呼吸困难、声音嘶哑、吞咽困难及全身乏力等，体征可表现为锁骨上淋巴结肿大，颈部包块、颈静脉怒张、Horner征，呼吸音异常、血管杂音等。
2．胸部X线检查可确定肿瘤部位、外形、密度、有无钙化等；肋骨、•脊柱等有无骨折破坏。
3．B超、CT扫描，核磁共振成像、放射线核素扫描、食管钡餐检查，•以及气管、食管镜检查等，均有助诊断。
【 鉴别诊断 】 1．肺结核。2．肺部良性肿瘤。3．肺脓肿。4．纵隔肿瘤。5．肺炎。【 治疗原则 】
1．非手术治疗：（1）恶性淋巴源性肿瘤适用放射治疗。（2）恶性纵隔肿瘤已侵入邻近器官而无法切除，或已有远处转移者。（3）重症肌无力合并胸腺瘤应先作内科治疗，减轻肌无力症状。2．手术治疗：不论良性或恶性纵隔肿瘤，一旦明确诊断，均宜手术切除。【 疗效标准 】
1．治愈：肿瘤已切除，症状及体征消失，无手术后并发症。2．好转：肿瘤姑息性切除或化疗、放疗后肿瘤缩小，症状体征明显减轻。
3．未愈：未达到上述标准者。
【 出院标准 】 凡达到临床治愈或好转，病情相对稳定者可出院。
第三篇：胸外科疾病一般护理常规
胸外科疾病一般护理常规
一般护理
一、按外科疾病一般护理常规护理。
二、保持病室安静、清洁、空气流通，病情较重者应减少探视。
三、心理护理：了解患者有无精神紧张、焦虑、失望、绝望等心理反应。对疾病
及治疗的认知程度，解除顾虑，给予鼓励与支持，以取得合作。
四、讲解疾病和手术相关知识，按医嘱执行手术前各项检查。
五、治疗口腔疾患，保持口腔清洁。
六、教会患者练习深呼吸，有效咳嗽排痰方法。
七、饮食护理：加强营养，鼓励患者多食蔬菜、水果及富含高维生素、易消化饮食。吞咽困难者，应给予营养素或静脉营养支持。
八、年老体弱或长期卧床者，应做好皮肤护理，以防压疮。
九、按手术部位做好皮肤准备。
十、协助患者取舒适体位，密切监测生命体征变化，注意观察伤口情况。
十一、对术后难以咳出痰液或窒息及误吸者，床边备齐抢救物品及心电监护，必要时进行负压吸痰或纤维支气管镜吸痰。
十二、术后伤口疼痛者按医嘱便用止痛药。
十三、出院指导
专科护理
一、体位：术后监测生命体征平稳应予抬高床头30-40度，术后第1天给予半坐卧位或坐位。胸壁畸（鸡胸、漏斗胸）Nuss术后，全肺切除，气管疾病术后体位详见各病种类的专科护理．
二、保持呼吸道通畅，鼓励患者深呼吸和有效咳嗽，必要时协助拍背排痰，按医嘱予雾化吸入。
三、留置胸腔引流管者，按胸腔闭式引流护理常规护理。
四、活动原则：鼓励患者早期活动，逐渐增加活动量，指导患者练习抬腿运动，防止下肢静脉血栓的形成。指导患者进行术侧手臂和肩膀运动。
五、并发症观察和护理
健康教育
一、向患者及家属宣传有关疾病的防治知识。
二、根据不同疾病指导患者掌握劳逸结合的原则，注意保暖，预防感冒。
三、根据不同疾病指导患者选择不同的治疗饮食，少量多餐，忌烟酒。
四、定期复查，不适随诊。
食管癌护理常规
一般护理
一、按胸外科一般护理常规护理。
二、心理护理：加强沟通，根据患者情况耐心疏导、关心患者，减轻其心理负担及焦虑情绪。
三、营养支持：根据梗阻程度，能进食者，给予高蛋白、高热量、高维生素、少纤维饮食；对需要肠道准备者，给予无渣的营养配方饮食；不能进食者，按医嘱给予静脉营养补充。
四、口腔卫生：治疗口腔疾患，保持口腔清洁。
五、呼吸道准备：教会患者深呼吸，有效咳嗽排痰方法。
六、胃肠道准备：术前12h禁饮食，术晨留置胃管，插管前做好解释工作。
七、手术后按医嘱予心电监护及吸氧。
八、血压平稳后取半卧位，妥善固定各种引流管及记录引流液的颜色和量。
九、鼓励患者早期活动，逐渐增加活动量。
专科护理
一、鼓励患者深呼吸，有效咳嗽排痰。
二、评估疼痛程度，及时按医嘱使用止痛药和镇静剂。
三、留置胸腔闭式引流管者按胸腔闭式引流护理常规护理。
四、胃管护理：妥善固定胃管，观察并记录引流是否通畅，引流液的量、性质、颜色等，保持胃肠减压通畅。手术后胃肠减压5--6d，肛门排气后按医嘱拔除胃管。如引流液为大量血性液或者鲜血，应报告医生，及早处理。胃管位置不可以随意调整。
五、饮食护理：胃肠功能未恢复前，禁止经口进食。拔除胃管后，按医嘱进食清淡流质，从每次50ml过渡到200ml。手术后第14天拔除营养管后可进食全流质，逐渐过渡到半流质、软食、普食。
六、治疗配合：留置鼻肠管或空肠造瘘管者，手术后第1天遵医嘱注入营养液。营养液注入速度应循序渐进，根据耐受力逐渐增加，热量可以达到1500~2500kcal/d。使用营养液过程中注意观察有无腹胀、腹痛、呕吐等，保持营养管通畅。静脉营养按静脉营养护理常规护理。
七、并发症观察和护理
1、吻合口瘘
颈部吻合口瘘多表现为颈部伤口渗液，伤口周围出现红肿现象，进食时可出现食物。报告医生，加强伤口换药，促进愈合。早期食管胸内吻合口瘘表现为急性张力性脓气胸、高热、呼吸困难，甚至发生感染性休克及突然死亡。部分病例可有剧烈胸痛。立即报告医生，按医嘱进行紧急处理，包括脓胸引流、抗感染及全身支持疗法。必要时进行再次手术准备。
2、乳糜胸 胸管引出大量乳糜液，按胸腔闭式引流护理常规护理，禁脂饮食。
3、肺不张
范围小者，可出现呼吸费力、脉快、多汗及烦躁不安等；大面积肺不张可表现为呼吸困难、发绀、血压下降，甚至昏迷。鼓励患者有效咳嗽排痰，必要时进行鼻导管或纤维支气管镜吸痰。
健康教育
一、戒烟酒，避免过度劳累和活动。
二、饮食宜少量多餐，术后1个月进食普食，避免发生吻合口狭窄，严禁暴饮暴食，避免长期过量食物。食用带骨肉类时注意不要吞入骨刺，禁止食用过硬、辛辣、温度过热的食物，质硬的药片应研碎后再服用；饭后2h内不能平卧，睡眠时垫高枕以防止食物反流。
三、某些晚期肿瘤患者需要长期保留胃造瘘管，教会患者或家属食物配置和灌注方法。保持造瘘口周围皮肤的清洁。每次注入食物后用温开水冲洗，防止堵塞。活动时妥善固定防止意外滑脱。
四、门诊随访，定期复查，及时发现病情变化。
肺癌护理常规 一般护理
一、按胸外科一般护理常规护理。
二、肺功能锻炼，教会患者深呼吸及有效咳嗽排痰的方法。
三、饮食指导：鼓励进食高蛋白、高热量、高维生索食物。术后第1天可进食半流质食物，逐渐过渡到普食；术后2~3d尽量避免油腻食物（如鸡汤）。
四、做好心理护理，减轻患者焦虑情绪，使患者配合治疗。
专科护理
一、留置胸腔引流管按胸腔闭式引流护理，全肺切除患者胸管应用止水夹，控制水柱波动3~5cm。
二、气道护理：教会患者有效咳痰的方法，予叩击震颤排痰。按医嘱雾化吸人，密切观察血氧饱和度、呼吸、呼吸音的变化。如患者出现烦躁、发绀、气促、呼吸困难、血氧饱和度下降等，应保持气道通畅，给予吸氧或提高吸氧浓度，告知医生立即处理，必要时予负压吸痰或纤维支气管镜吸痰。
三、疼痛护理：患者的主诉是评估疼痛最可靠的指征。对患者或家属提供有关疼痛以及药物、非药物治疗的教育，鼓励其参与疼痛治疗；疼痛治疗措施为分散患者注意力；移动或更换体位时，应固定胸腔引流管．避免牵拉；深呼吸和咳嗽时，教会患者或协助固定胸部，减轻咳嗽对伤口的震动；遵医嘱使用止痛药。
四、卧位护理：全麻未清醒者取平卧位；清醒后，如血压稳定可采取半坐卧位（床头抬高30度-45度）；肺叶切除患者可取侧卧位。全肺切除患者尽量不采取侧卧位，必要时可采用患侧1/4卧位。转换体位时注意缓慢，不要急躁。
五、注意输液速度，特别是全肺切除患者应用恒速泵控制输液速度，预防急性肺水肿。
六、并发症观察
1．急性肺水肿的临床表现为咳白色泡沫样痰，严重的咳粉红色泡沫样痰，听诊双肺有水泡音。处理要点：控制输液速度，强心，利尿，平喘，改善微循环。
2．肺不张主要表现为有明显的呼吸困难，体格检查常发现患侧胸廓变形、呼吸音消失、叩诊实音、气管向患侧移位等。处理要点：促进痰液排出，必要时给予支纤镜吸痰。
健康教育
一、戒烟酒。
二、指导患者进行手和肩部的功能锻炼，预防手术侧肩关节强直和废用性萎缩，鼓励患者尽量用手术侧的手进行日常活动。
三、活动时避免动作太大、太快，活动度与量要循序渐进。
四、生活规律，避免过度劳累、紧张和情绪波动。
五、加强营养，预防感冒。
六、门诊随访，定期复查，及时发现病情惰变化。
胸部外伤护理常规
一般护理
一、按胸外科一般护理常规护理。
二、卧床休息，减少不必要的搬动。
三、饮食：按医嘱，以高蛋白、高热量、多维生素，粗纤维食物为宜，预防便秘。
四、心理支持：胸部损伤患者易产生紧张、焦虑情绪，心肺损伤严重时患者常表 现极度窘迫感。尽量使患者保持镇静、树立信心，积极配合治疗。
专科护理
一、加强生命体征观察
了解受伤史，观察患者的血压、脉搏、吁呼吸、神志、瞳孔、皮肤、黏膜、甲床颜色、末梢温度及合并伤的情况。监测血压、脉搏变化的同时，重视舒张压的变化，脉压差<20mmHg时应警惕休克。
二、建立生命支持系统，积极纠正休克
迅速建立静脉通路，保持充足血容量，维持有效的血压，维持电解质、酸碱平衡，积极纠正休克。
三、保持呼吸道通畅
对昏迷、舌后坠而致呼吸不畅的患者，头部偏向一侧，清除口咽部分泌物，面罩给氧，流量为4~6L/min。呼吸道有分泌物时给予吸痰，注意痰液的颜色、性质及量。必要时支纤镜吸痰。
四、对多发多根肋骨骨折致胸壁塌陷出现反常呼吸，加压包扎仍出现的呼吸困难、严重创伤性湿肺，吸气性呼吸困难等早期呼吸窘迫综合征(ARDS)者，应立即使用呼吸机行辅助呼吸。
五、胸腔闭式引流的观察
1．观察闭式引流管是否通畅，防止受压、扭曲及脱落。
2．察引流液的量、颜色、性质及记录单位时间内的引流量。如每小时胸腔引流液>100ml，持续2~3h，颜色鲜红，可能胸腔有活动性出血，应及早报告医生。
六、加强监护，及时发现并发伤
密切观察患者神志、瞳孔、对光反射的情况；监测尿量及液体出入量，注意观察尿液的颜色、性质；注意观察有无腹痛或腹痛的部位、程度及范围的变化：检查有无骨盆及四肢等其他并发症。
七、预防感染
1．密切观察体温的变化，4h测1次体温，若有异常，报告医生后协助处理。
2．配合医生及时清创、缝合、包扎伤口，注意无菌操作。3．鼓励患者深呼吸，有效咳嗽、排痰以促进肺复张。
4．保持胸膜腔闭式引流通畅，及时引流出积血、积气，预防胸腔感染的发生。
5．遵医嘱合理应用抗生素；有开放性伤口时按医嘱注射破伤风抗毒素。
八、床旁急救：对疑有心包填塞患者，迅速配合医生行心包穿刺或剖胸探查。发生心搏停止，配合医生行床旁开胸急救。
健康教育
一、戒酒。
二、生活要有规律，避免过度劳累、紧张和情绪波动。
三、加强营养，进食营养丰富的食品。
四、预防上呼吸道感染，避免剧烈咳嗽。
五、保持大便通畅，避免用力屏气，平时多吃粗纤维食物。
六、活动度与量要循序渐进。
自发性气胸护理常规
一般护理
一、按胸外科一般护理常规护理。
二、卧床休息，减少不必要的搬动。
三、饮食以多维生素，粗纤维食物为宜，预防便秘。
四、消除紧张心理情绪，促进身心休息。
专科护理
一、按医嘱吸氧。
二、胸腔闭式引流术时，准备好物品，配合医师完成。更换引流瓶时，确保水封管下端在水面下2～4cm。按胸腔闭式引流护理常规护理．
三、鼓励患者深呼吸，促进肺复张。避免剧烈咳嗽，必要时给予止咳剂。
四、剧烈时遵医嘱予止痛剂。
健康教育
一、预防上呼吸道感染，避免剧烈咳嗽。
二、保持大便通畅，避免用力屏气，平时多吃粗纤维食物。
三、气胸痊愈后，一个月内避免抬举重物。四、一但出现胸痛，呼吸困难立即到医院救治。
胸腔闭式引流护理常规
一、心理护理
向患者介绍胸腔闭式引流的相关知识、目的及重要性，以取得配合。
二、选择合适的体位：以斜坡（床头抬高45度~60度，床尾抬高10度）卧位为宜，患者血压平稳后即可取斜坡卧位，以利于胸腔内积液流出，同时也利于呼吸及循环功能，减轻切口张力的作用。
三、鼓励患者咳嗽：尽早排出肺内痰液和陈旧性血块，使肺复张。对无力咳嗽的患者，按压胸骨上窝处，刺激气管，以引起咳嗽反射有利咳痰。术后予雾化吸人、叩背等协助排痰。
四、评估疼痛程度，按医嘱应用止痛剂。
五、胸管护理 1．做好标识
2．注意避免引流管反折、扭曲，以保证引流管通畅。
3．保持引流管通畅，观察水柱上下波动。在吸气时，若水柱明显升高，波动范围过大，则提示有气道阻塞，肺表面或支气管残端有漏气或肺膨胀不全、肺不张等，应立即通知医师及时处理。
4．胸管与水封瓶之间的引流系统，应完全封闭，固定牢固，切勿漏气。水封瓶玻璃管应处于液平面以下2~4cm保持直立位。如水封瓶被打破或更换时，必须确切钳夹引流管，以免造成气胸。
5．水封瓶位置
不可高于胸部，在患者胸部水平下60~l00cm处，勿使水封瓶倒置，以免液体逆流人胸腔。
6．预防感染
坚持无菌操作，换瓶予茂康碘消毒。
7．准确记录胸腔液量和质的变化
正常情况下，胸液应自血性逐渐转变为血清样。若引流量超过l00ml／h且颜色鲜红，持续观察2~3h未见减少，并伴有脉快、面色苍白、血压下降等，说明胸腔内有活动性出血，应及时报告医生，作出对症处理；如引流量大，每日1500~2000ml，色较淡，应考虑胸导管损伤引起的乳糜胸，留胸液做乳糜实验可确诊。8．拔管指征
(1)术后48h听诊，术侧肺呼吸音清晰，引流量少，24h胸液 (2)全肺切除后，如胸腔引流不多，呈血清样，24~48h即可拔管。 (3)术中污染严重者，胸腔引流时间可适当延长，直至肺膨胀良好，胸液量少而清澈，无发热等感染征象，方可拔管。 (4)胸内虽有积液、积气，但胸管已阻塞，失去引流作用者可拔管。(5)气胸患者引流侧胸腔肺完全膨胀，呼吸音清晰可拔管。9．拔管后注意事项 (1)不能马上下床活动，以免空气从胸壁引流管口处进入胸腔引起气胸。(2)观察有无呼吸困难、气胸、皮下气肿，检查引流口敷料情况。如拔管后仍有胸液从引流口漏出，则予更换敷料并报告医生处理。 乳腺癌的护理常规 一、术前护理 1、按外科术前病人一般护理常规。 2、饮食护理：进高热量、高蛋白、高维生素饮食。 3、终止妊娠或哺乳：孕妇发现乳腺癌应及时终止妊娠，普如期给予回乳，停止哺乳。 4、心理护理：加强心理疏导，消除病人的顾虑和恐惧，帮助其树立战胜疾病的信心。 5、皮肤准备：除常规备手术区皮肤外，植皮者需做好供皮区的皮肤准备。 二、术后护理 1、按外科术后病人一般护理常规。 2、体外与引流：术后麻醉清醒、血压平稳后取半卧位，以利于呼吸和引流。 3、饮食护理：术后6小时无恶心、呕吐及病情稳定者，可正常进食，保证足够热量和维生素摄入。 4、病情观察：严密观察生命体征变化，若出现胸闷、呼吸困难及时报告医生处理。 5、伤口护理 （1）手术部位用弹力绷带加压包扎，观察敷料有无渗血、渗液、包扎松紧度以 能容纳一手指，不影响病人呼吸，能维持正常血供为宜。 （2）抬高患侧上肢，观察患侧上肢温度、脉搏及皮肤颜色。禁忌经患侧上肢测 血压、抽血、做静脉或皮下注射等。 （3）负压吸引压力适宜，妥善固定引流管，保持引流通畅，严密观察引流液的 颜色、性状和量并做好记录。 6、辅助治疗：伤口愈合后根据病情进行放疗和化疗。放疗期间注意有无放射性皮炎发生；化疗期间注意检查肝、肾功能及白细胞计数，若白细胞计数＜3×109／L，应停止化疗并对症处理。 7、心理护理：鼓励病人逐步接受自我形象的改变，正确面对疾病和治疗，鼓励其家人或朋友多给予关心、支持，积极参加适当的社会活动。 8、健康指导 （1）功能锻炼：术后1-3天开始手指及腕部的主动和被动活动；3-5天活动肘 部；5-7天鼓励病人以患侧手指触摸双侧肩部及同侧耳朵的锻炼；术后1-2周，待皮瓣基本愈合，可i进行肩关节活动，循序渐进地做抬高患侧上肢、手指爬墙、梳头等锻炼。 （2）出院指导：告知病人坚持手臂功能锻炼，近期避免用患侧上肢搬动、提取 重物；5年内避免妊娠；教会病人乳房自查方法，坚持治疗，定期复诊。 急性乳腺炎的护理 护理措施 1.一般护理 （1）饮食：高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪食物，保证足够液体入量。 （2）休息：保证充足的休息，并适当运动。 （3）个人卫生：养成良好的哺乳期卫生习惯，保持乳房清洁，勤更衣，定期沐浴。 2.急性乳腺炎病人的护理 （1）病情观察：定时测量体温、脉搏、呼吸，了解血白细胞计数及分类变化，必要时作细菌培养及药物过敏试验。 （2）防止乳汁淤积：患乳暂停哺乳定时用吸乳器吸空乳汁，或用手、梳子背沿乳管方向加压按摩。 （3）促进局部血循环：局部热敷或用宽松的胸罩托起两侧乳房，以减轻疼痛、促进血液循环。 （4）对症处理：高热者，予以物理降温，必要时应用解热镇痛药物。 （5）引流护理：脓肿切开后，保持引流通畅，及时更换敷料。 3.预防 （1）避免乳汁淤积告知病人此乃预防的关键，每次哺乳之后应将剩余的乳汁吸空。 （2）保持清洁每次哺乳前、后均需清洁乳头，以保持局部干燥和洁净。 （3）纠正乳头内陷于妊娠期每天挤捏、提拉乳头。 （4）防治乳头、乳晕破损 可用自身乳汁涂抹，因其有抑菌、滋润、促表皮修复功能。一旦出现破损，应暂停哺乳，用吸乳器吸出乳汁哺育婴儿；局部用温水清洗后涂以抗生素软膏，待愈合后再行哺乳。 （5）养成良好的哺乳习惯 每次哺乳时让婴儿吸净乳汁，如有淤积及时用吸乳器或手法按摩排空乳汁；避免婴儿养成含乳头睡眠的习惯；注意婴儿口腔卫生，及时治疗婴儿口腔炎症。 上消化道出血的护理常规 【病情观察】 1.血压、脉搏、血氧饱和度。 2.24小时出人量，如出现尿少，常提示血容量不足。 3.呕血与黑便的量、次数、性状。 4.皮肤颜色及肢端温度变化。 5.估计出血量： （1）胃内出血量达250ml－300ml，可引起呕血。 （2）出现黑便，提示出血量在50ml－70ml甚至更多。 （3）大便潜血试验阳性，提示出血量5ml以上。 （4）柏油便提示出血量为500ml－1000ml.6.观察有无再出血先兆，如头晕、心悸、出汗、恶心、腹胀、肠鸣音活跃等。 【症状护理】 1.呕血的护理： （1）侧卧位或半卧位，意识不清头偏向一侧，必要时准备负压吸引器。 （2）观察出血情况，并记录颜色、量。 （3）遵医嘱输血、输液、止血，保持静脉通畅。 2.便血的护理：便后应擦净，保持肛周清洁、干燥。排便后应缓慢站立。 3.疼痛的护理 （1）硬化治疗后，观察疼痛的性质、程度，及时通知医师。 （2）遵医嘱给予抑酸、胃粘膜保护剂等药物。 4.发热的护理：硬化治疗后可有发热，遵医嘱给予输液及抗炎药物，定时观察体温变化情况。 【一般护理】 1.出血期卧床休息，随着病情的好转，逐渐增加活动量。 2.呕血时，随时做好口腔护理，保持口腔清洁。 3.出血期禁食，出血停止后，按顺序给予温凉流质、半流质及易消化的软食。 4.经常更换体位，避免局部长期受压。保持床单位平整清洁、干燥，无皱褶。 5.安慰、体贴病人，消除紧张恐惧心理。及时清理一切血迹和胃肠引流物，避免恶性刺激。 【健康指导】 1.保持良好的心境和乐观主义精神，正确对待疾病。 2.生活要规律，避免过饥、过饱，避免粗糙、酸辣刺激性食物，如醋、辣椒、蒜、浓茶等，避免食用过冷、过热食物。 3.戒烟、禁酒。 4.遵医嘱服药，避免服用阿司匹林、消炎痛、激素类药物。 5.定期复查，如出现呕血、黑便，立即到医院就诊。 胸外手札钻石版（3#216.219） 名解： 1、创伤性窒息：是钝性暴力作用于胸部所致的上半身广泛皮肤、粘膜、末梢毛细血管淤血及出血性损害。 2、连枷胸flail chest：多根多处肋骨骨折将使局部胸壁失去完全肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外凸。 3、局限性气肿：当胸膜腔因炎症、手术等原因发生粘连，胸腔积气则会局限于某些区域，出现局限性气肿。 4、胸部吸吮伤口sucking wound：对于开放性气胸患者，伤侧胸壁可见伴有气体进出胸腔发生吸吮样声音的伤口，称为胸部吸吮伤口。 5、凝固性血胸coagulating hemothorax：当胸腔内迅速积聚大量血液，超过肺，心包和膈肌运动所起的去纤维蛋白作用时，胸腔内积血发生凝固，形成凝固性血胸，凝血块机化后形成纤维板，限制肺与胸廓的活动，损害呼吸功能。 6.感染性血胸infective hemothorax 血液是良好的培养基，经伤口或肺破裂口侵入的细菌，会在积血中迅速滋生繁殖，引起感染性血胸，最终导致脓血胸pyohemothorax 7.进行性血胸progressive hemothorax：持续大量出血所致胸膜腔积血。 8.迟发性血胸delayed hemothorax：少数伤员因肋骨断端活动刺破肋间血管或血管破裂处血凝块脱落，发生延迟出现的胸腔内积血。 9、全脓胸：大量脓性渗出液布满全胸膜腔时，称为全脓胸。 10、胸廓形成术：目前是去除胸廓局部的坚硬组织，使胸壁内陷，以消灭两层胸膜间的死腔。这种手术不仅要切除覆盖在脓腔上的肋骨，而且要切除增厚的壁胸膜纤维板，但需保留肋间神经血管，肋间肌和肋间骨膜。 11、Pancoast肿瘤：即上叶顶部肺癌，可以侵入纵膈和压迫位于胸廓上口的器官或组织，如第一肋骨，锁骨下动脉和静脉，臂丛神经，颈交感神经等，产生剧烈胸肩痛，上肢静脉怒张，水肿，臂痛和上肢运动障碍，同侧上眼睑下垂，瞳孔缩小，眼球凹陷，面部无汗等颈交感神经综合症（Hornei综合症）。 12、内脏器官纵膈：前后纵膈之间含有多种重要器官的间隙为中纵膈，又称内脏器官纵膈。 13、体外循环CPB：是将回心的上下腔或右心房的静脉血引出体外，经人工肺进行氧合和排除二氧化碳（气体交换），再经人工心泵入人体动脉的血液循环。在体外循环下，可停止病人呼吸阻断或不阻断心脏血流，切开心脏进行心内直视手术。 14、艾森曼格综合症Eisenmenger：肺循环阻力的进行性增高，当肺动脉压力接近或超过主动脉压力时，呈现双向或右向左分流，病人出现发绀，最终导致右心衰竭而死亡。 15、差异性青紫：肺动脉压升高时，产生右向左分流，出现下半身青紫，即为差异性青紫。 16、第三心室：隔膜性狭窄在右心室漏斗部下方形成环状纤维性隔膜，将右心室分隔成两个大小不等的心室腔，其上方扩大的薄壁心室称为第三心室。 17、二尖瓣面容：二尖瓣狭窄病人体格检查常可见颧部潮红，口唇轻度发绀，即为所谓二尖瓣面容。 18、法洛四联症：是右室漏斗部或圆锥发育不全所致的一种具有特征性肺动脉狭窄和室间隔缺损的心脏畸形，主要包括解剖畸形、肺动脉狭窄、室间隔缺损、主动脉骑跨和右心室肥大。 19、激光心肌打孔血运重建术：应用激光在左心室外膜向心腔内打孔，在心肌上建立新的血运，称为激光心肌打孔血运重建术。20、Bentall手术：冠状动脉口移植术。问答： 1.肋骨骨折的治疗原则：镇痛，清理呼吸道分泌物，固定胸廓，防治并发症。 2、闭式胸腔引流术适应证： （1）中大量气胸，开放性气胸，张力性气胸；（2）胸腔穿刺术治疗下肺无法复张者； （3）需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者；（4）拔出胸腔引流管后气胸或血胸复发者；（5）剖胸手术。 3、胸部损伤急诊开胸探查的手术指证：（1）胸膜腔内进行性出血；（2）心脏大血管损伤； （3）严重肺裂伤或气管支气管损伤；（4）食管破裂；（5）胸肌损伤；（6）胸壁大块缺损； （7）胸内存留较大的异物。 4.闭式胸腔引流术的方法：根据临床诊断确定插管的部位，气胸引流一般在前胸壁锁中线第2肋间隙，血胸在腋中线与腋后线间第6或第7肋间隙。取半卧位，消毒后在胸壁全层作局部浸润麻醉，切开皮肤，钝性分离肌层，经肋骨上缘置入带侧孔的胸腔引流管。 5、三种气胸比较： （1）鉴别点：闭合性/开放性/张力性； （2）气体来源：经肺漏气/经胸壁、肺/经支气管、肺； （3）破口状态：肺塌瘘闭漏气停止/瘘口持续开放、气体自由交通/破口形成活瓣、漏气只进不出； （4）胸内压力：负压减弱/负压消失/负压逆转为正压；（5）肺部塌陷：部分塌陷/完全萎缩/完全压闭； （6）继发病：器官偏移/纵膈摆动、残气对流/心肺受压、心跳骤停；（7）症状特点：轻度或无/呼吸困难、吸吮音/憋气胸胀、皮下气肿；（8）处理要点：胸穿抽气/堵抽引流、清创修补/紧急减压、引流、手术。 6.提示存在进行性血胸的征象： （1）持续脉搏加快、血压降低，或虽经补充血容量血压仍不稳定。（2）闭式胸腔引流量每小时超过200ml，持续3小时； （3）血红蛋白量、红细胞计数和红细胞比容进行性降低，引流胸腔积血的血红蛋白和红细胞计数与周围血相接近。 7.具备以下情况考虑感染性血胸：（1）有畏寒、高热等感染的全身表现 （2）抽出胸腔积血1ml，加入5ml蒸馏水，无感染呈淡红透明状，出现混浊或絮状物提示感染 （3）胸腔积血无感染时红细胞白细胞计数比例应与周围血相似，即500：1，感染时白细胞计数明显增加，比例达100：1（4）积血涂片和细菌培养发现致病菌 8.当闭式胸腔引流量减少，而体格检查和放射学检查发现血胸持续存在的证据，应考虑凝固性血胸。9.急诊室开胸探查手术指证：（1）穿透性胸伤重症休克者 （2）穿透性胸伤濒死者，且高度怀疑存在急性心肌压塞。10.致病菌进入胸膜腔的途径： （1）肺部化脓感染，特别是靠近胸膜的病变，直接扩散到胸膜腔。因支气管肺炎常为双肺分布，故可发生双侧脓胸； （2）胸部开放伤、肺损伤、气管及食管伤 （3）邻近感染灶扩散，如纵膈感染、膈下脓肿、化脓性心包炎等（4）败血症或脓毒血症病人，细菌经血循环到达胸膜腔 （5）胸腔手术污染，术后发生血胸感染、支气管胸膜瘘、食管吻合口瘘等 （6）其它，如自发性气胸闭式引流或反复穿刺，纵膈畸胎瘤激发感染、破裂等。、破裂等。11.急性脓肿的治疗原则：（1）控制感染 （2）积极排尽胸膜腔积脓 （3）尽快促使肺膨胀及支持治疗 12慢性脓肿的治疗原则： （1）改善营养，提高机体抵抗力 （2）去除造成慢性脓肿的病因，清除感染，闭合脓腔（3）尽可能保存和恢复肺功能 13.慢性脓肿病因;(1)急诊脓胸就诊过迟，未及时治疗，逐渐进入慢性期（2）急性脓胸处理不当，如引流太迟，引流管拔出过早，引流管过细，引流位置不当或插入太深，致排脓不畅（3）脓腔内有异物存留，如弹片、死骨、棉球、引流管残端等（4）合并支气管或食管瘘而未及时处理，或胸膜腔毗邻的慢性感染病灶，反复传入感染致脓腔不能闭合（5）有特殊病原菌存在，如结核菌、放线菌等。 14、肺癌诊断方法： （1）X线、CT：①、中央型肺癌：a肺门类圆形阴影，边缘毛糙，分叶；b单侧性肺门肿块；c肺不张或阻塞性肺炎并存，形成“S”型的典型征象；f间接征象：肺不张，阻塞性肺气肿。②、周围型肺癌：早期：局限性小斑片状阴影：肿块增大呈圆形或类圆形，边缘呈分叶状，有切迹或毛刺，癌性空洞。 （2）痰细胞学检查，准确率为85%以上； （3）支气管检查，对中央型肺癌诊断的阳性率较高； （4）纵膈镜检查，可直接观察气管前隆凸下以及两侧支气管区淋巴结情况；（5）正电子发射断层扫描（PET）； （6）经胸壁穿刺活组织检查，对周围型肺癌阳性率较高；（7）转移病灶活组织检查；（8）胸水检查；（9）剖胸检查；（10）MRI； （11）放射性核素扫描。 15.肺癌晚期症状： （1）压迫或侵犯膈神经，引起同侧膈肌麻痹 （2）压迫或侵犯喉返神经，引起声带麻痹、声音嘶哑（3）压迫上腔静脉，引起面部、颈部、上肢和上胸部静脉怒张，皮下组织水肿，上肢静脉压升高 （4）侵犯胸膜，可引起胸膜腔积液，往往为血性、大量积液，可以引起气促；有时肿瘤侵犯胸膜及胸壁，可以引起持续性剧烈胸痛 （5）肿瘤侵入纵膈，压迫食管，可以引起吞咽困难 （6）上叶顶肺癌，也称Pancoast肿瘤可以侵入纵膈和压迫位于胸廓上口的器官或组织，如第一肋骨、锁骨下动脉和静脉、臂丛神经、颈交感神经等，产生剧烈胸肩痛、上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍，同侧上眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经综合症（Honer综合征）16.肺癌手术禁忌证： （1）远处转移，如脑、骨、肝等器官转移 （2）心、肺、肝、肾功能不全，全身情况差的病人（3）广泛肺门、纵膈淋巴结转移，无法清除者（4）严重侵犯周围器官及组织，估计切除困难者 （5）胸外淋巴结转移，如锁骨上淋巴结（N3）转移等，是否行肺切除，应慎重考虑 17食管三个狭窄、四个分段： 狭窄：咽部：食管与左支气管交叉处；膈肌食管裂孔处 四段：从食管入口至胸骨切迹为颈段；胸骨切迹至气管分叉为上胸段；气管分叉至贲门入口等分为二，分别为中胸段和下胸段。 18、食管癌病理形成分型： （1）髓质型：管壁明显增厚并向腔内外扩张，使癌瘤的上下端边缘呈坡状隆起。多累及食管周径的全部或绝大部分。切面呈灰白色，为均质致密的实体肿块。 （2）蕈伞型：瘤体呈卵圆形扁平肿块状，向腔内呈蘑菇样凸起，隆起的边缘与其周围的粘膜境界清楚，瘤体表面多有浅表溃疡，其底部凹凸不平。 （3）瘤体的粘膜面呈深陷而边缘清楚的溃疡，溃疡的大小和外形不一，深入肌层，阻塞程度较轻。 （4）缩窄型（即硬化型）：瘤体形成明显的环形狭窄，累及食管全部周径，较早出现梗阻。 19、食管癌吞钡X线表现： 早期可见：（1）食管粘膜皱襞紊乱，粗糙或有中断现象（2）小的充盈缺损（3）局限性管壁僵硬，蠕动中断（4）小龛影。 中晚期：有明显的不规则狭窄和充盈缺损，管壁僵硬。有时狭窄上方口腔侧食管有不同程度的扩张。 20.食管癌临床病理分期： 早期：0期——病变长度 不定，病变范围 限于粘膜层，转移情况 无 I期——病变长度<3com，只侵及粘膜下层，无 中期：II期——病变长度3-5com，只侵及部分肌层，无 III期——病变长度>5com，侵及肌层全层或有外侵，有局部淋巴结转移 晚期：IV期——病变长度>5com，有明显外侵，有远处淋巴结转移或有其他器官转移 21.食管癌的转移途径： ①食管壁内扩散：食管粘膜及粘膜下层有丰富的淋巴管相互交通，癌细胞可沿淋巴管向上下扩散。 ②直接扩散：肿瘤直接向四周扩散，穿透肌层及外膜，侵及邻近组织和器官。 ③淋巴转移：是食管癌最主要的转移途径。上端食管癌转移至锁骨上及淋巴结，中下段则多转移至器官旁，贲门及胃左动脉旁淋巴结。但各段均可向上端或下端转移。④血运转移：较少见，主要向肺，肝，肾，肋骨，脊柱等转移。22.食管癌的手术适征： 全身情况良好，各主要脏器功能能耐受手术；无远处转移；局部病变估计有可能切除,无顽固胸背疼痛；无声嘶及刺激性咳嗽。 23、纵膈临床解剖分区： 纵膈是位于两侧胸膜腔之间的组织结构与器官的总称。简单的分区法是将胸骨角与第4,5胸椎间隙连一直线，把纵膈分为上下两部。目前多采用纵膈三区分法：即气管，心包前方至胸骨的间隙为前纵膈，气管心包后的部分（包括食管及脊柱旁）为后纵膈，前后纵膈之间含有多种重要器官的间隙为中纵膈，又称内脏器官纵膈。24.CPB（体外循环）的组成： （1）血泵（2）氧合器（3）变温器（4）微栓过滤器（5）血液浓缩器 25.动脉导管未闭的病理生理： 出生后主动脉压力升高，肺动脉阻力下降，无论收缩期或舒张期，主动脉压力均超过肺动脉，主动脉血经动脉导管持续流向肺动脉，形成左向右分流。分流量大小取决于主动脉和肺动脉之间的压力阶差和导管的粗细。可达左心排血量的20%~70%。左房回心血量增加，左心容量负荷加重，导致左心肥大，甚至左心衰竭。由于肺血量增加，肺循环压力升高，右心负担加重，至右心肥大。肺小动脉长期承受大量主动脉血流而引起痉挛性收缩和继发性管壁增厚，肺循环阻力逐渐增高。当肺动脉压力等于主动脉舒张压时，仅收缩期存在分流；当其压力接近或超过主动脉压力，呈双向或逆向分流，临床上出现发绀，形成艾森曼格（Eisenmenger）综合征，终至右心衰竭而死亡。 26.动脉导管未闭手术治疗的并发症： （1）左喉返神经损伤(2)导管再通2~3%（3）术后高血压（4）术中及术后大出血 27、PDA手术方法： 动脉导管未闭的手术方法可分为四种类型： （1）结扎或钳闭术：左侧标准剖胸切口，当动脉导管未闭合并其他先天性心血管畸形需体外循环心内直视手术时，如动脉导管部粗，肺动脉压力不高，可经胸骨正中切口解剖胸动脉分叉处心包折返，先游离和结扎动脉导管，再心内直视矫治其他畸形。 （2）切断缝合术：此法适应于导管粗大，损伤出血或感染后不宜结扎或钳闭的病例。（3）内口缝合法：此法适应于粗短，壁脆或瘤样改变的动脉导管，伴有肺动脉高压，感染性心内膜炎结扎后再通病例，合并需要体外循环心内直视矫正的其他心血管疾病。 （4）导管封堵术：经皮穿刺股静脉和股动脉，置入右心和左心导管，此法创伤小，用于适宜封堵的选择性病例。 28、室间隔缺损分型： 根据缺损解剖位置不同，分为膜部缺损，漏斗部缺损和肌部缺损三大类型及若干亚型，其中膜部缺损最常见，其次为漏斗部缺损，肌部缺损较少见。 29、主动脉缩窄手术指证： 上下肢动脉收缩压差＞50mmHg，主动脉缩窄处管径＜50%正常段主动脉内径，即具备手术指证。一般认为适合的择期手术年龄为4-8岁，不易出现生长发育后吻合口再狭窄。婴幼儿单纯主动脉狭窄者，若上肢收缩压＞150mmHg，应及时手术。婴幼儿出现心力衰竭反复或难以完全控制，应尽早手术。主动脉狭窄合并大型室间隔缺损的新生儿，应先矫治主动脉狭窄，同时行肺动脉狭窄术，延缓肺血管梗阻性病变，二期修复室间隔缺损。婴幼儿合并大型室间隔缺损伴心力衰竭者，也可同时解除主动脉缩窄，修复室间隔缺损。30.二尖瓣狭窄的病理类型： （1）隔膜型：纤维增厚和粘连主要位于瓣膜交界和边缘，瓣叶活动限制少（2）隔膜漏斗型：瓣膜广泛受累，腱索粘连，瓣叶活动受到限制 （3）漏斗型：瓣膜明显纤维化、增厚、钙化，腱索、乳头肌融合和挛缩，瓣膜活动严重受限，呈漏斗状。 31、二尖瓣狭窄病理生理： （1）左房室跨瓣压差和左房压力改变：正常成人二尖瓣口面积4-5cm2，舒张期房室间屋跨瓣压差；瓣口缩小至大约1.5cm2时为轻度狭窄，跨瓣压差产生，左房压轻度增加；瓣口缩小至1cm2时为重度狭窄，跨瓣压差及左房压明显升高。 （2）左房压升高对肺循环的影响：①左房压升高→静脉压升高→肺毛细血管压升高→肺淤血→呼吸困难②肺动脉高压形成（左房压升高被动后向传递，肺小动脉收缩—由左房压及肺静脉压升高触发；肺血管床的器质性闭塞性改变）。 （3）肺动脉高压对右室的影响：右室肥厚，扩张，三尖瓣相对性关闭不全。32.二尖瓣关闭不全的病理生理： 慢性二尖瓣关闭不全时左心室代偿扩大，增加的左室舒张末容量使收缩期前向心搏量得以维持。扩大的左心房可容纳收缩期的返流血量，收缩期左心房峰值压虽明显升高但舒张期则骤然下降，避免了肺循环压力持续升高。因此，在相当长时期内不会出现明显肺淤血及其相应的临床症状。一旦左室舒张末直径大于6.0cm，左室收缩功能下降，则出现肺淤血、左心功能不全，进而出现肺动脉压升高、右心功能不全的临床表现。急性二尖瓣关闭不全时，缺乏左心房和左心室扩大的代偿机制，左室心搏量增加不足代偿返流血量，前向心搏量锐减，使左心房压力与肺循环压力持续升高，导致肺淤血、急性肺水肿和心源性休克。33.主动脉瓣关闭不全的手术适应证： （1）症状出现是绝对手术指征（2）病人无症状，但左室收缩末径＞55mm、左室舒张末径＞80mm、射血分数(EF)＜50%、缩短分数（FS）＜29%、左室收缩末容量＞300ml，应考虑手术· 34.冠心病的手术适应证： （1）顽固反复发作的心绞痛，3支冠脉主要分支中至少有一支近端血管腔狭窄70%，远端血管直径≧1.0mm（2）3支管腔狭窄﹥50%,EF≧0.3（3）左冠状动脉主干管腔狭窄﹥50%，不论有无症状，均应尽早手术（4）经皮冠状动脉腔内成形术后狭窄复发者 35、冠状动脉旁路移植手术适应证： （1）适应证：心绞痛内科治疗不缓解，主干及主要分支明显狭窄，梗塞后某些严重并发症。（2）禁忌症：慢性充血性心衰，肺高压。 36、心脏粘液瘤临表： （1）血流阻塞现象：左心房粘液瘤最常见的临床症状是由于房室瓣血流受阻引起心悸，气急等。体格检查在心尖区可以听到舒张期或收缩期杂音，肺动脉瓣区第二音增强。瘤体活动度较大的病例，在变动体位时，杂音的响度和性质可随之改变。右心房粘液瘤造成三尖瓣口阻塞时可呈现颈静脉，肝肿大，腹水，下肢水肿等三尖瓣狭窄或狭窄性心包炎相类似的症状。体格检查在胸骨左缘第4、5肋间可听到舒张期杂音。移动度较大的粘液瘤如突然阻塞房室瓣瓣孔，病人可发作昏厥，抽搐，甚至引致死亡。 （2）全身反应：由于粘液瘤出血，变性，坏死，引起全身免疫反应，常有发热，消瘦，贫血，食欲不振，关节痛，荨麻疹，无力，血沉加快，血清蛋白的电泳改变等表现。 （3）动脉栓塞：少数病例（15%）出现栓塞现象，如偏瘫，失语，昏迷，急性腹痛（肠系膜动脉栓塞）;肢体疼痛，缺血（肢体动脉栓塞）等。37.胸主动脉瘤分类： A按照主动脉分类层次和范围可分为：(1)真性动脉瘤，即全层瘤变和扩大； （2）假性动脉瘤，瘤壁无动脉壁的全层结构，仅有内膜面覆盖的纤维结缔组织；（3）夹层动脉瘤。 B.按照病理形态可将动脉瘤分为三类： （1）囊性动脉瘤：病变仅累及局部主动脉壁，突出呈囊状，与主动脉腔相连的颈部较窄；（2）梭形动脉瘤：病变累及主动脉壁全周，长度不一，瘤壁厚薄部均匀； （3）夹层动脉瘤：主动脉壁发生中层坏死或退行性病变，当内膜破裂，血液在主动脉压的作用下，在中层形成血肿并主要向远端延伸形成夹层动脉瘤。38.胸主动脉瘤的病因： （1）动脉硬化（2）主动脉中层囊性坏死（3）创伤性主动脉瘤（4）细菌性感染（5）梅毒。 胸外科工作制度在院长领导下，实行科主任负责制，严格执行医院各项规章制度，全面负责科室工作，完成门诊、住院患者的诊疗、科研、教学任务。2 实行三级医师查房制度，科主任每周查房1至2次，组织疑难病例和和术前病例讨论。主诊医师每日下班前带领本组医师查房1次，并负责新入院病例诊治及出院病人治愈情况。住院医师每日查房2次。对危重、抢救患者要实行重点交班，及时向上级医师或有关领导汇报。3各级医师必须认真学习《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医务人员道德规范》及医疗核心制度等法律规范，依法执业。 4严格考勤制度，每月6天休息时间，可轮休或集中休息，上班时间各级医务人员必须坚守岗位，不迟到早退，做好交接班，严格执行各项规章制度、诊疗规范和操作规程，不得擅自离开工作岗位。5注重患者心理特点与需求，加强医患沟通与告知，充分尊重患者的合法权益。 6新技术新业务的应用及试验性治疗，要履行报告审批程序，认真履行手术审批程序，落实手术分级管理制度。落实临床合理用药各项制度和规范。 7坚持术前、危重、疑难病例讨论制度及死亡病例讨论制度。认真填写《疑难病例讨论记录本》《危重患者抢救记录本》《死亡病例讨论记录本》和《术前讨论记录本》。 8及时了解国内外学术动态，不断更新知识，开展新业务，提高医疗质量。 9加强手术期患者的检查和护理，严格掌握手术指征，认真完成术前准备，落实围手术期管理规范，不断提高手术质量。 10保持病房、办公室、治疗室和处置室的安全，安静和清洁整齐、11负责指导实习医师，认真审核。修改各种医疗文件，杜绝差错事故。 12严格执行消毒隔离制度，预防交叉感染，对待特殊感染患者，应设专门病房，严密隔离，积极抢救，努力提高治愈率。第四篇：胸外科总结
第五篇：胸外科工作制度
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