第一篇：29 中国消化内镜诊疗镇静／麻醉的专家共识(2014)
中国消化内镜诊疗镇静／麻醉的专家共识(2014)临床麻醉学杂志作者：邓小明 李兆申
消化道内镜诊疗技术是消化道疾病最常用、最可靠的方法，但也会给患者带来不同程度的痛苦及不适感。随着患者对医疗服务要求的不断提高，对消化内镜诊疗的舒适需求也日益增加。目前我国已有很多单位开展了镇静／麻醉下的消化内镜操作，且有逐渐推广的趋势，业已积累了丰富的临床经验。
但是，需要认识到，镇静／麻醉本身具有较高风险，有些并发症可造成严重后果，甚至死亡。
我国目前尚无相关指南或专家共识。因此，非常有必要在广泛征求消化内镜和麻醉医护人员意见和建议的基础上形成相关的专家共识，从而规范其适应证、禁忌证、操作流程、各种消化内镜镇静／麻醉、特殊人群的镇静／麻醉以及相关并发症防治等，以利于我国镇静／麻醉下消化内镜诊疗工作的安全普及和推广。
消化内镜诊疗镇静／麻醉的定义及目的
消化内镜诊疗的镇静／麻醉是指通过应用镇静药和（或）麻醉性镇痛药等以及相关技术，消除或减轻患者在接受消化内镜检查或治疗过程中的疼痛、腹胀、恶心呕吐等主观痛苦和不适感，尤其可以消除患者对再次检查的恐惧感，提高患者对消化内镜的接受度，同时为内镜医师创造更良好的诊疗条件。
大部分患者对消化内镜操作怀有紧张、焦虑和恐惧的心理，检查过程中易发生咳嗽、恶心呕吐、心率增快、血压升高、心律失常等，甚至诱发心绞痛、心肌梗死、脑卒中或心搏骤停等严重并发症。
少部分患者不能耐受和配合完成消化内镜操作，从而使内镜医师无法明确地诊治相关疾病。消化内镜下诊疗的镇静／麻醉的目的是消除或减轻患者的焦虑和不适，从而增强患者对于内镜操作的耐受性和满意度，最大限度地降低其在消化内镜操作过程中发生损伤和意外的风险，为消化内镜医师创造最佳的诊疗条件。
消化内镜诊疗镇静／麻醉的实施条件，消化内镜诊疗镇静／麻醉的场所与设备要求，开展消化内镜诊疗镇静／麻醉除应符合常规消化内镜的基本配置要求以外，还应具备以下条件：
1．每个诊疗单元面积不宜小于 15 m2。
2．每个诊疗单元除应配置消化内镜基本诊疗设备外，还应符合手术麻醉的基本配置要求，即应配备常规监护仪（包括心电图、脉搏氧饱和度和无创血压）、供氧与吸氧装置和单独的负压吸引装置、静脉输液装置、常规气道管理设备（麻醉机或简易呼吸囊、麻醉咽喉镜与气管内插管用具等）和常用麻醉药物如丙泊酚、依托咪酯、咪达唑仑、阿片类药物等以及常用的心血管药物如阿托品、麻黄碱、去氧肾上腺素等。
经气管内插管全麻下消化内镜操作时间较长或高危患者还应配有麻醉机，并考虑监测呼气末二氧化碳分压和（或）有创动脉压力。
3．具有独立的麻醉恢复室或麻醉恢复区域，建议麻醉恢复室与内镜操作室床位比例不低于 1:1，并根据受检患者数量与镇静／麻醉性质设置面积。其设备应符合麻醉恢复室的基本要求，即应配置常规监护仪、麻醉机和（或）呼吸机、输液装置、吸氧装置、负压吸引装置以及急救设备与药品等。
4．消化内镜诊疗区域须配备麻醉机、困难气道处理设备（如喉罩、视频喉镜等）和抢救设备如心脏除颤仪以及常用急救药品如肾上腺素、异丙肾上腺素、利多卡因等和拮抗药如氟马西尼和纳洛酮。
人员配备与职责 消化内镜诊疗的轻度、中度镇静可由经过专门镇静培训的医师负责。消化内镜诊疗的麻醉／深度镇静应由具有主治医师（含）以上资质的麻醉科医师负责实施。根据消化内镜患者受检人数与受检方式以及镇静／麻醉的性质合理配备麻醉医师人数。实施深度镇静／麻醉的每个诊疗单元配备至少 1 名麻醉科高年资住院医师，建议配备 1 名专职护士，其中护士负责麻醉前准备和镇静／麻醉记录、协助镇静／麻醉管理。
每 2～3 个诊疗单元配备 1 名具有主治医师（含）以上资质的麻醉科医师，指导并负责所属单元患者的镇静／麻醉以及麻醉恢复。麻醉恢复室的专职护士数量与床位比宜为 1:2-4 配备，负责监测并记录患者麻醉恢复情况。麻醉医师与专职护士宜相对固定，以保证镇静／麻醉过程及麻醉恢复过程的患者安全。
消化内镜诊疗镇静／麻醉的适应证和禁忌证 适应证
1．所有因诊疗需要、并愿意接受消化内镜诊疗镇静／麻醉的患者。
2．对消化内镜诊疗心存顾虑或恐惧感、高度敏感而不能自控的患者。
3．操作时间较长、操作复杂的内镜诊疗技术，如逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiography，ERCP)、超声内镜(cndoscopic ultrasound，EUS)、内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection，EMR)、内镜黏膜下层剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)、经口内镜下肌离断术(peroral endoscopic myotomy，POEM)、小肠镜等。
4．一般情况良好，ASA I 或Ⅱ级患者。
5．处于稳定状态的 ASAⅢ或Ⅳ级患者，可酌情在密切监测下实施。
禁忌证
1．有常规内镜操作禁忌证或拒绝镇静／麻醉的患者。2．ASA V 级的患者。
3．未得到适当控制的可能威胁生命的循环与呼吸系统疾病，如未控制的严重高血压、严重心律失常、不稳定心绞痛以及急性呼吸道感染、哮喘发作期等。
4．肝功能障碍（Child-Pugh C 级以上）、急性上消化道出血伴休克、严重贫血、胃肠道梗阻伴有胃内容物潴留。
5．无陪同或监护人者。
6．有镇静／麻醉药物过敏及其他严重麻醉风险者。相对禁忌证
以下情况须在麻醉医师管理下实施镇静／麻醉，禁忌在非麻醉医师管理下实施镇静：
1．明确困难气道的患者如张口障碍、颈颏颌部活动受限、类风湿脊柱炎、颞颌关节炎等。
2．严重的神经系统疾病者如脑卒中、偏瘫、惊厥、癫痫等。3．有药物滥用史、年龄过高或过小、病态肥胖、排尿困难等患者。
消化内镜诊疗镇静／麻醉深度的评估
消化内镜诊疗操作过程中应用镇静／麻醉药物可使患者意识水平下降或消失。根据患者意识水平受抑制的程度，镇静深度可分为四级：即轻度镇静、中度镇静、深度镇静和全身麻醉（表 1）。
不同患者耐受内镜诊疗所需的镇静／麻醉深度不同，理想的状态是患者安全、舒适、无记忆，内镜操作易于实施。消化内镜诊疗所需镇静／麻醉深度受诸多因素的影响，包括患者年龄、健康状况、受教育程度、正在使用的药物、术前焦虑状态、疼痛耐受程度、内镜操作类别及操作者熟练程度等。
消化内镜诊疗镇静／麻醉的操作流程镇静／麻醉前访视与评估 在进行消化内镜诊疗镇静／麻醉前，麻醉医师需要充分做好麻醉前访视，具体包括下列内容：
1．麻醉前评估
主要包括三个方面：病史、体格检查和实验室检查。重点判别患者是否存在困难气道、恶性高热易感；是否存在未控制的高血压、心律失常和心力衰竭等可能导致围手术期严重心血管事件的情况；是否有阻塞性睡眠性呼吸暂停(OSA)、急性上呼吸道感染、肥胖、哮喘、吸烟和未禁食等可能导致围手术期严重呼吸系统事件的情况；是否有胃肠道潴留、活动性出血、反流或梗阻等可能导致反流误吸的情况。
2．患者知情告知
应告知患者和（或）患者受托人镇静／麻醉的操作方案，并向患者和（或）受托人解释镇静／麻醉的目的和风险，取得患者和（或）受托人同意，并签署知情同意书。
消化内镜诊疗镇静／麻醉前准备
1．消化内镜诊疗镇静／麻醉前准备与普通消化内镜术前准备基本相同。
2．一般患者应在术前禁食至少6h，术前禁水至少2h；可按需服用小于50ml的黏膜清洁剂。
3．如患者存在胃排空功能障碍或胃潴留，应适当延长禁食和禁水时间，必要时行气管内插管以保护气道。
4．口咽部表面麻醉：轻度与中度镇静下，口咽部表面麻醉可以增强患者耐受性，抑制咽反射，利于内镜操作；深度镇静及全麻状态下，可不使用口咽部表面麻醉。
5．当日实施麻醉的主管医师应当对镇静／麻醉前评估与准备记录进行确认，并且再次核实患者身份和将要进行的操作。
消化内镜诊疗镇静／麻醉的实施 患者入室，根据检查类别摆放好体位，连接监护设备，自主呼吸下充分给氧去氮(8~10 L／min，3～5 min)，开放静脉通道，并记录患者生命体征。
根据消化内镜的诊疗目的和镇静／麻醉深度的需求，可采用下列不同的麻醉或镇静方法
1．咪达唑仑用于消化内镜诊疗镇静时，成人初始负荷剂量为 1~2 mg（或小于 0.03 mg/kg），1～2 min 内静脉给药。可每隔 2 分钟重复给药 1 mg（或 0.02～0.03 mg/kg）滴定到理想的轻、中度镇静水平。静脉注射咪达唑仑具有“顺行性遗忘”的优点，即患者对后续检查过程有所“知晓”，且可配合医师，但待完全清醒后对检查无记忆。
2．芬太尼用于消化内镜诊疗镇静时，成人初始负荷剂量 50～100 μg，每 2～5 分钟追加 25 μg;应用舒芬太尼时，成表 1 消化内镜诊疗的镇静深度／麻醉及其评估要点人初始负荷剂量 5～10)μg，每 2N5 分钟追加 2-3 μg；直至达到理想的轻、中度镇静水平。
3.对于镇痛要求不高的诊疗过程如诊断性胃肠镜检查或胃肠镜下简单治疗如肠息肉摘除等，一般单用丙泊酚即可满足要求，即缓慢静脉注射初始负荷剂量 1.5～2.5mg/kg。患者呼吸略缓慢但平稳、睫毛反射消失、全身肌肉松弛即可开始内镜操作。操作过程中严密监测患者呼吸和循环情况，确定是否需要气道支持（如托下颌、鼻咽通气管甚至辅助或控制呼吸）和循环药物支持（如麻黄碱、阿托品）。
如果诊疗时间稍长或操作刺激较强，根据患者体征如呼吸加深、心率增快，甚至体动等，可每次静脉追加0.2-0.5mg/kg，也可持续泵注6～10mg'kg-1．h-l）。诊疗过程中应维持良好的镇静／麻醉深度，以确保患者无知觉和体动，直至检查结束。
4．成人可预先静注咪达唑仑1 mg和（或）芬太尼30～50μg 或舒芬太尼3～5μg，然后根据患者情况缓慢静脉注射初始负荷剂量的丙泊酚1～2 mg/kg 或依托咪酯 0.2～0.3 mg/kg;如果选用依托咪酯，宜在应用咪达唑仑和（或）芬太尼或舒芬太尼 1.5～2 min 后给予，以预防肌震颤。患者自主呼吸略缓慢但平稳、睫毛反射消失、全身肌肉松弛、托下颌无反应时开始插入内镜，确定无反应即开始消化内镜诊疗操作。
如果诊疗时间稍长或操作刺激较强，根据患者体征如呼吸加深、心率增快，甚至体动等，可每次静脉追加丙泊酚 0.2～0.5 mg/kg 或依托咪酯 0.1 mg/kg，也可持续泵注丙泊酚(6 ~ 10 mg．kg-．h-l)或依托眯酯(10 μg．kg-1．min-l)。诊疗过程中应维持良好的镇静／麻醉深度，以确保患者无知觉和体动，直至检查结束。
5.1～5 岁的小儿消化内镜诊疗可选用氯胺酮，肌肉注射 3-4 mg/kg 后开放静脉，待患儿入睡后进行检查；必要时可持续泵入 2～3 mg.kg-l.h-1 维持。如果患儿配合且有条件情况下，可以七氟醚吸入诱导后开放静脉，再以丙泊酚维持。
6．对于消化内镜诊疗时间长、内镜操作或体位不影响呼吸循环的患者，右美托咪定也是一个较好的选择，可使患者安静地处于睡眠状态，呼之能应，循环稳定且无明显呼吸抑制。一般建议静脉泵注右美托咪定0.2～1μg/kg(10～15min)后，以0.2～0.8μg．kg-1．h-l 维持；可复合瑞芬太尼0.1～0.2μg.kg-1.min-l，以加强镇痛作用。
7．对消化内镜操作要求的体位明显影响呼吸或消化内镜诊疗过程可能明显影响呼吸时，宜选用常规气管内插管全身麻醉。
值得注意的是，联合应用镇静药与麻醉性镇痛药时，宜适当减少药物剂量，并密切观察有无呼吸循环抑制。
镇静／麻醉中及恢复期的监护
镇静／麻醉中及恢复期患者生命体征监测是消化内镜诊疗镇静／麻醉中的重要环节。常规监测应包括：心电图、呼吸、血压和脉搏血氧饱和度，有条件者可监测呼气末二氧化碳分压；气管插管（包括喉罩）全身麻醉宜常规监测呼气末二氧化碳分压。
1．心电图监护 密切监测心率和心律的变化和异常，必要时及时处理。约 90% 的心搏骤停前会发生心动过缓，若无连续动态的心电监护则很难及时发现。因此，在镇静／麻醉期间必须严密监护心电图。
2．呼吸监测 应密切监测患者呼吸频率与呼吸幅度，并注意有无气道梗阻。呼吸变慢变浅，提示镇静／麻醉较深；呼吸变快变深，提示镇静／麻醉较浅。如出现反常呼吸，往往提示有气道梗阻，最常见原因是舌后坠，其次是喉痉挛。托下颌往往即可解除因舌后坠引起的气道梗阻，必要时可放置口咽或鼻咽通气管。
3．血压监测 一般患者无创动脉血压监测（间隔 3～5 分钟）即可，但特殊患者（严重心肺疾病，循环不稳）可能还需有创动脉压监测。一般患者血压水平变化超过基础水平的±30%，高危患者血压水平变化超过基础水平的±20%，即应给予血管活性药物干预并及时调整镇静／麻醉深度。
4．脉搏血氧饱和度监测 在实施镇静／麻醉前即应监测患者血氧饱和度，并持续至完全清醒后。值得注意的是，脉搏血氧饱和度主要代表肺的换气功能，其反映低通气早期不敏感；脉搏血氧饱和度下降提示通气功能己明显下降。因此需要严密观察患者呼吸状态。
5．呼气末二氧化碳分压监测 可利用鼻面罩或鼻导管或经气管导管监测呼气末二氧化碳分压，并显示其图形的动态变化。该方法可在患者血氧饱和度下降前发现低通气状态。研究表明，通过二氧化碳波形图发现患者肺泡低通气比视觉观察更为敏感，因此对于深度镇静或无法直接观察通气状态的患者宜考虑采用该方法。
镇静／麻醉后恢复
1．麻醉恢复室是镇静／麻醉结束后继续观察病情、防治镇静／麻醉后近期并发症、保障患者安全的重要场所。凡镇静／麻醉结束后尚未清醒（含嗜睡）、或虽己清醒但肌张力恢复不满意的患者均应进入麻醉恢复室。麻醉恢复室应配备专业的麻醉科护士，协助麻醉医师负责病情监护与记录以及处理。2．观察指标包括患者血压，心率、呼吸、脉搏血氧饱和度和神志状态以及有无恶心呕吐等并发症。
3．严密监护，确保不发生坠床。
4．离室标准门诊接受一般消化内镜诊疗镇静／麻醉患者可以用评分量表来评价患者是否可以离院（表 2）。一般情况下，如果评分超过9分，患者可由亲友陪同离院。如为住院患者，则按麻醉恢复常规管理。
5．告知患者饮食、活动、用药和随访时间等注意事项，嘱咐患者当日不可从事驾驶、高空作业等，并给予文字指导，提供紧急情况联系电话（图 1）。
常见消化内镜诊疗的镇静／麻醉
消化内镜诊疗的镇静／麻醉适用于胃镜、结肠镜、小肠镜、EUS、ERCP、EMR、ESD、POEM 等多项内镜诊疗技术。由于各项具体内镜操作不同，其对镇静及麻醉的要求也有所不同。胃镜诊疗的镇静／麻醉传统胃镜诊疗采用咽喉表面麻醉，患者常有咽喉不适、咳嗽、恶心呕吐等痛苦感，不仅影响检查的准确性、易引发并发症，而且导致部分患者难以接受和惧怕再次诊疗。静脉注射咪达唑仑对不良刺激的抑制效果较差，胃镜经过咽喉时保护性反射未被完全抑制，患者可出现恶心、咽喉紧缩，使胃镜有时不能顺利通过咽部。因此，合用芬太尼或舒芬太尼有利于检查和治疗。
目前临床一般胃镜检查及简单活检与治疗采用单纯静脉注射丙泊酚即可满足要求。
成人静脉注射 10～40 mg 丙泊酚与 1μg/kg 芬太尼用于胃镜检查也可产生深度镇静，患者处于松弛状态，胃镜在视野清楚的情况下，可轻贴咽后壁滑行进镜，顺利进入食管，能避免因胃镜刺激咽后壁所致的恶心呕吐和呛咳；消化道平滑肌松弛，可避免剧烈呕吐引起的贲门黏膜损伤，也避免消化道平滑肌强烈收缩后与镜头碰触而导致的损伤。
该方法可使诊疗过程安全、顺利地进行，有利于操作者进行更细致检查，减少漏诊误诊，提高检查成功率
结肠镜诊疗的镇静／麻醉
结肠镜广泛应用于结肠疾病的诊疗中，由于不影响呼吸道，其安全性高于胃镜检查。但操作时间较长，刺激较强，尤其肠管注气及被牵拉可引起恶心、疼痛，甚至肠袢或肠痉挛等，给患者带来不同程度的痛苦。一些患者因此恐惧结肠镜检查而延误病情。
成人静脉注射 10-40 mg 丙泊酚，或者之前给予小剂量的咪达唑仑(1～2 mg)和（或）芬太尼（30～50 μg）或舒芬太尼(3～5μg)，均可使患者达中度镇静状态，并通过适时追加丙泊酚，维持该镇静状态至肠镜到达回盲部时停药。
临床上常用深度镇静或全麻方法，即静脉注射丙泊酚首次剂量(1～2 mg/kg)，诊疗中静脉间断注射或持续输注丙泊酚维持，直至开始退出内镜时停药。
镇静／麻醉下肠管松弛、患者疼痛反应消失也使肠穿孔和出血的可能增加，因此镇静／麻醉下的结肠镜须由经验丰富、操作熟练的高年资内镜医师操作完成。
小肠镜的镇静／麻醉
小肠镜的检查时间较长，通常在 30 min～2 h 左右。除非患者有麻醉禁忌，无论采用经口或经肛途径的小肠镜检查都应在深度镇静／麻醉下实施，以避免患者痛苦，获得患者配合。
国内研究表明，静脉缓慢注射小剂量右美托咪定(0.4 μg/kg)可减少丙泊酚用量，避免大剂量丙泊酚对循环系统的抑制，术中未见严重呼吸抑制，具有良好安全性。采用经口途径时，宜采用气管内插管全身麻醉，以有效保护呼吸道，避免检查过程中发生反流误吸。在经肛途径时，如果患者有肠梗阻存在或胃内有大量液体潴留，也应采用气管内插管全身麻醉，以免出现意外。
EUS 的镇静／麻醉
与普通胃镜相比，超声胃镜时间相对较长，且需在病变部位注入较多水；超声内镜引导下细针穿刺活检术(endoscopic ultrasono-graphy fine needle aspiration，EUS_FNA)要求胃肠道蠕动减弱或消失，以便穿刺针定位，提高穿刺准确性与活检阳性率。患者长时间感觉恶心、疼痛等不适，因此应采用麻醉／深度镇静。
但需要注意，超声胃镜探头需要在水中检查病变，这样增加了镇静／麻醉患者呛咳、误吸的风险。因此要求内镜医师控制注水量，并及时吸除水，并采取操作最少、时间最短的原则。若病变部位位于食管中上段，则应实施气管内插管全身麻醉，以策安全。
ERCP 的镇静／麻醉
接受 ERCP 的患者多为老年，常较焦虑，且合并症较多；在操作过程中需要患者侧俯卧或俯卧，患者胸部与腹部受压，对呼吸产生明显影响；ERCP 操作时间较长，刺激较强，应当给予充分镇静，以减轻患者痛苦，提高患者配合度，从而减少术后并发症。因此与一般消化内镜操作相比，ERCP 的镇静／麻醉风险更大。
ERCP 以往的镇静方案为静脉注射咪达唑仑 1~2 mg 复合哌替啶 25～50 mg。
可在常规气管内插管全身麻醉下实施 ERCP。也可在非气管内插管下采用丙泊酚，或丙泊酚复合芬太尼或瑞芬太尼的方法，如靶控输注丙泊酚（1.5～3.0μg/ml）与瑞芬太尼(1～2 μg／ml)。实施非气管内插管全身麻醉行 ER-CP，宜使用鼻咽通气管。这类患者选用右美托咪定复合瑞芬太尼可能也有较大的优势。
其他消化内镜的镇静／麻醉
内镜下介入治疗主要包括息肉与平滑肌瘤的摘除、上消化道内异物的取出、食管白斑和 Barrctt 食管的内镜治疗、ESD、EMR、POEM 等。
这些治疗性内镜操作技术要求高、操作难度大且操作时间长，要求患者高度配合。患者感觉恶心、反复呕吐等不适使得胃肠道蠕动增加，操作者定位困难，从而延长操作时间，且有贲门撕裂的风险。因此这些治疗性内镜操作常需要在深度镇静／麻醉下进行，必要时实施气管内插管全身麻醉，以提高治疗成功率与患者满意度。
特殊人群消化内镜的镇静／麻醉 老年患者
老年患者全身生理代偿功能降低，并可能伴有多种疾病，对镇静／麻醉的耐受能力降低，临床医师对此应有较深入的了解。由于老年人药代与药效动力学的改变以及对药物的反应性增高，镇静／麻醉药物的种类及剂量均应认真斟酌。老年患者，尤其是高龄患者选择依托咪酯替代丙泊酚可有利于血流动力学稳定，但应预先静脉注射适量麻醉性镇痛药，以防止肌震颤。
儿童
儿童的生理机能有别于成年人，加上由于检查时离开父母，对医院存在恐惧心理，可产生严重的抑郁、焦虑、夜梦及其它的心理创伤和行为改变。应注意患儿牙齿有无松动、扁桃腺有无肿大以及心肺功能情况等。
氯胺酮是患儿消化内镜常用的麻醉药物，但可引起口咽部分泌物增加、喉痉挛，甚至呼吸暂停，应加强监测。研究表明，丙泊酚或丙泊酚复合芬太尼也可安全有效地用于患儿消化内镜诊疗。
妊娠及哺乳期妇女
消化内镜操作对于妊娠妇女安全性的研究较少，药物安全性数据多根据动物实验得出。胎儿对于母体缺氧及低血压尤其敏感，母体过度镇静导致的低血压、低通气可造成胎儿缺氧，甚至胎儿死亡。苯二氮卓类药物为 FDA 分级 D 级药物。早孕期（最初 3 个月）持续应用地西泮可导致胎儿腭裂，而早孕期后应用则可能导致神经行为学障碍。
因此，地西泮不应用于妊娠妇女的镇静。咪达唑仑也为 D 类药物，但无导致先天性异常的报道。当哌替啶镇静不能达到良好效果时，咪达唑仑是首选的苯二氮托类药物，但在早孕期应尽量避免使用。
肝功能异常患者 静脉麻醉和肝功能密切相关。很多麻醉药物都要经过肝脏转化和降解。严重肝病时，在肝内生物转化的药物作用时间可延长，药物用量应酌减。肝功能严重受损的患者，常因严重低蛋白血症产生腹水和浮肿；大量腹水可影响患者呼吸，应注意密切监护。
高血压病患者 内镜诊疗除了急诊外，一般应在高血压得到控制后进行，尽可能使血压控制在≤180／110 mm Hg。研究表明，患者应持续服用降压药至内镜诊疗当日，服用降压药与术中低血压风险无关。
检查前一天要尽量消除顾虑，保证良好的睡眠。镇静／麻醉期间血压波动幅度一般以不超过基础水平的 20% 为宜。如血压较原来水平降低 25%，即应视为低血压；如降低 30% 则应认为是显著的低血压。镇静／麻醉期间应当密切监测，及时防治低血压。
心脏病患者麻醉前要详细询问病史，了解患者心脏病病史，包括患者心脏结构、心脏起搏与传导、心脏收缩与舒张功能以及冠状血管有无异常。应尽可能改善心脏功能和全身情况，提高心血管系统的代偿能力。
镇静／麻醉下消化内镜诊疗有再次诱发或加重原有的心脏疾病的风险。三个月内曾发生心肌梗死的患者应尽量避免行镇静／麻醉下消化内镜操作。对心脏病患者镇静／麻醉的基本要求是保障心肌的氧供与氧耗平衡，包括保证充分的镇静镇痛、维护循环状态稳定、维持接近正常的血容量和适度的通气。
常见并发症及处理
麻醉医护人员在消化内镜操作期间既要解除患者疼痛与不适、保障其生命安全、并为内镜操作期间提供方便条件，还应积极防治镇静／麻醉期间可能的意外和并发症。
1.呼吸抑制
镇静／麻醉及麻醉恢复期间应密切观察患者的呼吸频率与呼吸幅度。如怀疑舌后坠引起的气道梗阻，应行托下颌手法，必要时放置口咽或鼻咽通气管 r50i；同时应增加吸氧流量或经麻醉面罩给予高浓度氧。必要时嘱内镜医师退出内镜。如果患者脉搏血氧饱和度低于 85%，应立即处理。可通过大声询问和压眶刺激患者加深呼吸。
如采取上述措施后仍无效，则应给予辅助或控制呼吸，必要时行气管内插管或放置喉罩。如果患者采用苯二氮卓类药物镇静，还应立即静脉给予氟马西尼。
反流与误吸镇静／麻醉能使胃肠道蠕动减弱，加上胃镜检查过程中大量的注气和注水，使胃肠道张力下降。如果患者伴有胃食管交界处解剖缺陷、口咽或胃内大量出血或幽门梗阻等均可增加反流与误吸风险。
无论固体或液体误吸入呼吸道均可造成呼吸道梗阻、气道痉挛、吸入性肺不张和吸入性肺炎等严重后果。因此应采取措施来减少胃内容物和提高胃液 pH 值；降低胃内压，使其低于食管下端括约肌阻力；保护气道等。当 EUS 检查，胃腔内需要大量注水时，注意注水的部位，如位于食管、贲门等距咽喉部声门裂较近，应采用气管内插管全身麻醉，不宜施行深度镇静。
一旦发生误吸，则应立即退出内镜并沿途吸引，尤其口咽部；同时立即使患者处于头低足高位，并改为右侧卧位，因受累的多为右侧肺叶，如此可保持左侧肺有效的通气和引流；必要时应及时行气管内插管，在纤维支气管镜明视下吸尽气管内误吸液体及异物，行机械通气，纠正低氧血症。
2.血压下降
患者血压下降可给予或加快输液速度，必要时可给予去氧肾上腺素 25～100 μg 或去甲肾上腺素 4～8μg，可反复使用。明显窦性心动过缓合并低血压时，可酌情静脉注射麻黄碱 5～15 mg。对于操作时间较长、深度镇静／麻醉的患者应常规预防性补充液体。
坠床坠床是消化内镜镇静／麻醉的严重并发症之一，轻者可造成患者四肢和躯体创伤，重者可危及患者生命。严密监护，并始终妥善固定与防护患者是防止坠床的关键。
3.心律失常
内镜操作本身对植物神经的刺激以及镇静／麻醉药物的作用均可能引起心律失常。窦性心动过速一般无需处理。如心率小于 50 次／分，可酌情静脉注射阿托品 0.2～0.5 mg，可重复给药；必要时可静脉给予肾上腺素 0.02～0.1 mg。关键在于及时发现，并及时处理。
4.心肌缺血
消化内镜操作无论是否采取镇静／麻醉均可能诱发或加重心肌缺血。在内镜操作过程中吸氧可以显著减少 ST 段压低。因此应加强监测，维持良好的心肌氧供与氧耗。5.其他内镜诊疗并发症
内镜诊疗过程中，术者操作粗暴或麻醉效果不完全而致患者躁动挣扎，均有较大的危险，轻者引起消化道黏膜擦伤或撕裂，重者可引起消化道穿孔，甚至死亡。故在内镜操作过程中，需要内镜医师与麻醉医师积极有效地配合，共同完成诊疗操作。
消化内镜镇静／麻醉的安全管理及注意事项
镇静／麻醉前认真访视患者，尽量排除安全隐患，保障患者安全，同时做好心理护理，消除患者的紧张恐惧情绪，使其更好地配合镇静／麻醉，完善知情告知相关文件。
镇静／麻醉中须保障静脉通畅，做好呼吸和循环的监护和管理。镇静／麻醉后复苏时应密切观测患者的生命体征及神志状态，严格掌握患者离院标准，并保证医护人员在场，以避免患者出现坠床、摔伤等意外。
第二篇：本院消化内镜诊疗镇静麻醉规定
一、消化内镜诊疗镇静/麻醉的设施要求
（一）消化内镜诊疗镇静/麻醉的场所与设备要求开展消化内镜诊疗镇静/麻醉除应符合常规消化内镜室的基本配置要求以外，还应具备以下条件：
1． 每单元诊疗室面积宜不小于15平方米。
2． 每单元诊疗室除应配置消化内镜基本诊疗设备外，还应符合手术麻醉的基本配置要求，即应配备常规监护仪（包括心电图、脉搏氧饱和度和无创血压）、供氧与吸氧装置和单独的负压吸引装置、静脉输液装置、常规气道管理设备（麻醉机或简易呼吸囊、麻醉咽喉镜与气管内插管用具等）和常用麻醉药物如丙泊酚、依托咪酯、咪达唑仑、阿片类药物等以及常用的心血管药物如阿托品、麻黄碱、去氧肾上腺素等。经气管内插管全麻下消化内镜操作时间较长或高危患者还应配有麻醉机，并考虑监测呼气末二氧化碳分压和（或）有创动脉压力。消化内镜操作区域须配备麻醉机、困难气道处理设备和抢救设备如心脏除颤仪以及常用急救药品如肾上腺素、异丙肾上腺素、利多卡因等和拮抗药如氟马西尼和纳洛酮。
3． 具有独立的麻醉恢复室或麻醉恢复区域，建议麻醉恢复室与内镜操作室床位比例不低于1：1，并根据受检患者数量与镇静/麻醉性质设置面积。其设备应符合麻醉恢复室的基本要求，即应配置常规监护仪、麻醉机和（或）呼吸机、输液装置、吸氧装置、负压吸引装置以及急救设备与药品等。
（二）人员配备与职责
消化内镜诊疗的轻度、中度镇静可由经过专门镇静培训的医师下达医嘱，并可由经过专门镇静培训的护士实施。消化内镜诊疗的麻醉/深度镇静应由具有资质的麻醉科医师负责实施。根据消化内镜患者受检人数与受检方式以及镇静/麻醉的性质合理配备麻醉医师人数。建议每个单元操作室配置至少1 名麻醉科高年资住院医师和1 名麻醉科护士，其中麻醉科护士负责麻醉前准备和镇静/麻醉记录、协助镇静/麻醉管理；麻醉恢复室的麻醉科护士数量与床位比宜为1：2～4 配备，负责监测并记录患者麻醉恢复情况。
二、消化内镜诊疗的镇静/麻醉门诊制度
1.凡进行消化内镜诊疗的患者都必须由麻醉科医师进行评估。2.麻醉科医师常规进行病史回顾、体格检查及必要的实验室检查。3.对有心脏疾患的患者应常规进行心电图检查，必要时去心内科继续治疗。
4.对合并呼吸系统疾患的患者应进行胸部X线检查，必要时行肺功能检查以及去呼吸内科进一步治疗。
5.心理辅导：消除患者顾虑，主动接受胃肠内镜镇痛。
6.镇静/麻醉前患者禁食6h，禁饮2h。检查前排空膀胱，去掉活动假牙。7.镇静/麻醉知情同意书签字。
三、消化内镜诊疗镇静/麻醉的禁忌症
1.ASA评为Ⅲ、Ⅳ级患者（患严重的心、肺、脑等重要脏器疾病，如未控制的严重高血压、严重心律失常、不稳定心绞痛以及急性呼吸道感染、哮喘发作期等；身体状况差，不能耐受麻醉的患者）；
2.有急性上消化道出血伴休克、严重贫血、胃肠道梗阻伴有胃内容物潴留、严重肝功能障碍；
3.最近患上呼吸道感染，有明显的发热、喘息、鼻塞和咳嗽等症状的患者；有显著性呼吸系统疾患的病态肥胖者；
4.有镇静/麻醉药物过敏者； 5.无陪同或监护人者；
6.有常规内镜操作禁忌证或拒绝镇静/麻醉的患者；
7.相对禁忌症：明确困难气道的患者如张口障碍、颈颏颌部活动受限、类风湿脊柱炎、颞颌关节炎等；严重的神经系统疾病者（如脑卒中、偏瘫、惊厥、癫痫等）；年龄过高或过小、病态肥胖。
四、消化内镜诊疗镇静/麻醉前的检查准备项目
1.供氧和吸引装置； 2.急救药物是否齐全；
3.监护与急救设备：监护仪、除颤仪功能与报警系统是否正常； 4.麻醉紧急事件的处理准备； 5.是否有通讯装置，能否正常使用； 6.实施镇痛时能否全面观察患者。
7.胃肠内镜镇痛监护项目应有：ECG、血压、心率、呼吸频率、SpO2，必要时监护ETCO2；专职麻醉医生全程监测。
五、消化内镜诊疗镇静/麻醉的操作常规
1.医师根据胃肠内镜镇痛前的检查列表进行逐项检查。
2.患者准备：核对患者姓名、性别、年龄、体重；复核病史，注意心肺肝脏疾病、药物过敏史、是否禁食禁饮、有无胃潴留以及严重打鼾等高危因素；检查、取掉活动性假牙，松开衣领、裤带，女性取掉发夹及装饰物、松解胸罩；保持患者左侧握位。
3.建立静脉通道。
4.静脉给药前即行面罩给氧5min，氧流量为4～5L/min，麻醉后继续面罩（胃镜检查者使用胃镜专用面罩）给氧。
5.在充分给氧和监护下先缓慢静脉注射药物，待睫毛反射消失，全身肌肉松弛，稍用力托下颌无反应时开始插胃镜或肠镜。可继续适当静脉用维持量麻醉药，以保证患者无知觉和体动。当结束检查退出内镜时即停止给药。
6.给药过程注意事项 给药速度过快及药量过大会使血压、心率、脉搏氧饱和度迅速下降。若检查中出现咳嗽、躁动时需及时追加药物；若出现心率低于50次/分，静脉注射阿托品0.25～0.5mg；收缩压低于术前20％，静脉注射麻黄素10～15mg；SpO2低于90％，面罩辅助呼吸可迅速纠正，必要时行气管插管。
7.由于要抑制呛咳、吞咽、呕吐等反射，胃镜要求的镇痛比肠镜更深，药量相对较多，对呼吸的影响更大。如果结肠镜检查困难需要改变患者体位或按压腹部时，要尽量轻柔。避免按压胃部，警惕胃肠内容物反流。
8.密切观察患者对内镜插入刺激的耐受程度，如呛咳、屏气、肢动、自行拔管行为；注意药物不良反应如局部疼痛、短暂性呼吸暂停、下颌松弛呼吸不畅、反射性心率减慢、血压下降，呕吐、呃逆、喉痉挛等。
9.检查完毕必须确认患者生命体征平稳，才能由麻醉医师、内镜医师共同护送患者至恢复室。
六、无痛胃肠镜的镇痛恢复室
1.做好转入患者的交接班，及时给完成检查的患者面罩给氧，同时保持呼吸道通畅。2.根据胃肠内镜镇痛监护项目行镇痛后监护。处理低血压，低氧血症和心动过缓等异常情况。
3.及时唤醒患者，清醒后若无禁忌，抬高床头30～40度。
4.离院标准：（1）呼吸循环正常稳定；（2）神志完全清楚，无头晕目眩，无明显恶心、呕吐，能独立行走；（3）有排尿能力；（4）告知陪同家属镇痛后注意事项。患者离院时间有主治医师确定。
5.注意保存知情同意书等记录。
七、消化内镜诊疗镇静/麻醉的操作流程
（一）镇静/麻醉前访视与评估
在进行消化内镜诊疗镇静/麻醉前，麻醉医师需要充分做好麻醉前访视，1.患者知情告知应告知患者和（或）患者受托人镇静/麻醉的操作方案，并向患者和（或）受托人解释镇静/麻醉的目的和风险，取得患者和（或）委托人同意，并签署知情同意书。
2.麻醉前评估主要包括三个方面：病史、体格检查和实验室检查。重点判别患者是否存在困难气道、恶性高热易感；是否存在未控制的高血压、心律失常和心力衰竭等可能导致围手术期严重心血管事件的情况；是否有肥胖、哮喘、吸烟和未禁食等可能导致围手术期严重呼吸系统事件的情况；是否有胃肠道潴留、反流或梗阻等可能导致反流误吸的情况。
（二）消化内镜诊疗镇静/麻醉前准备
1.消化内镜诊疗镇静/麻醉前准备与普通消化内镜术前准备基本相同。
2.一般患者应在术前禁食至少 6h，术前禁水至少 2h；可按需服用小于50 ml的黏膜清洁剂。
3.如患者存在胃排空功能障碍或胃潴留，应适当延长禁食和禁水时间，必要时行气管内插管以保护气道。
4.口咽部表面麻醉：轻度与中度镇静下，口咽部表面麻醉可以增强患者耐受性、抑制咽反射，利于内镜操作；深度镇静及全麻状态下，可不使用口咽部表面麻醉。
5.当日实施麻醉的主管医师应当对镇静/麻醉前评估与准备记录进行确认，并且再次核实患者身份和将要进行的操作。
（三）消化内镜诊疗镇静/麻醉的实施
患者入室，根据检查类别摆放好体位，连接监护设备，自主呼吸下充分给氧去氮（4-5 L/min，3-5 min），开放静脉通道，并记录患者生命体征。根据消化内镜的诊疗目的和镇静/麻醉深度的需求，可采用下列不同的麻醉或镇静方法。
对消化内镜操作要求的体位明显影响呼吸或消化内镜诊疗过程可能明显影响呼吸时，宜选用常规气管内插管全身麻醉。
（四）镇静/麻醉中及恢复期的监护
镇静/麻醉中及恢复期患者生命体征监测是消化内镜诊疗镇静/麻醉中的重要环节。常规监测应包括：心电图、呼吸、血压和脉搏血氧饱和度，有条件者可监测呼气末二氧化碳；气管插管（包括喉罩）全身麻醉宜常规监测呼气末二氧化碳分压。
1.心电图监护 密切监测心率和心律的变化和异常，必要时及时处理。约90%的心搏骤停前会发生心动过缓，若无连续动态的心电监护则很难及时发现。因此，在镇静/麻醉期间必须严密监护心电图。
2.呼吸监测 应密切监测患者呼吸频率与呼吸幅度，并注意有无气道梗阻。
呼吸变慢变浅，提示镇静/麻醉较深；呼吸变快变深，提示镇静/麻醉较浅。如出现反常呼吸，往往提示有气道梗阻，最常见原因是舌后坠，其次是喉痉挛。托下颌往往即可解除因舌后坠引起的气道梗阻，必要时可放置口咽或鼻咽通气管。
3.血压监测 一般患者无创动脉血压监测（间隔3-5 min）即可，但特殊患者（严重心肺疾病，循环不稳）可能还需有创动脉压监测。一般患者血压水平变化超过基础水平的20%左右，高危患者血压水平变化超过基础水平的20%左右，即应给予血管活性药物干预并及时调整镇静/麻醉深度。
4.脉搏血氧饱和度监测 在实施镇静/麻醉前即应监测患者血氧饱和度，并持续至完全清醒后。值得注意的是，脉搏血氧饱和度主要代表肺的换气功能，其反映低通气早期不敏感；脉搏血氧饱和度下降提示通气功能已明显下降。因此需要严密观察患者呼吸状态。
5.呼气末二氧化碳分压监测 可利用鼻面罩或鼻导管或经气管导管监测呼气末二氧化碳分压，并显示其图形的动态变化。该方法可在患者血氧饱和度下降前发现低通气状态。
（五）镇静/麻醉后恢复
1.麻醉恢复室是镇静/麻醉结束后继续观察病情、防治镇静/麻醉后近期并发症、保障患者安全的重要场所。凡镇静/麻醉结束后尚未清醒（含嗜睡）、或虽已清醒但肌张力恢复不满意的患者均应进入麻醉恢复室。麻醉恢复室应配备专业的麻醉科护士，协助麻醉医师负责病情监护与记录以及处理。
2.观察指标包括患者血压、心率、呼吸、脉搏血氧饱和度和神志状态以及有无恶心呕吐等并发症。
3.严密监护，确保不发生坠床。
4.离室标准：门诊接受一般消化内镜诊疗镇静/麻醉患者可以用评分系统来评价患者是否可以离院。一般情况下，如果评分达到9 分及9 分以上，并有人护送，患者就可以离开。如为住院患者，则按麻醉恢复常规管理。
5.告知患者饮食、活动、用药和随访时间等注意事项，嘱咐患者当日不可从事驾驶，并给与指导，提供紧急情况联系电话。
八、消化内镜诊疗镇静/麻醉常见并发症及处理
麻醉医护人员在消化内镜操作期间既要了解除患者疼痛与不适、保障其生命安全、并为内镜操作期间提供方便条件外，还应积极防治镇静/麻醉期间可能的意外和并发症。
（一）呼吸抑制
镇静/麻醉及麻醉恢复期间应密切观察患者的呼吸频率与呼吸幅度。如怀疑舌后坠引起的气道梗阻，应行托下颌手法，必要时放置口咽或鼻咽通气管；同时应增加吸氧流量或经麻醉面罩给予高浓度氧。必要时嘱内镜医师退出内镜。
如果患者脉搏血氧饱和度低于90%，应立即处理。可通过大声询问和触碰患者以刺激其加深呼吸。如采取上述措施后仍无效，则应给予辅助或控制呼吸，必要时行气管内插管或放置喉罩。如果患者采用苯二氮卓类药物镇静，还应立即静脉给予氟马西尼。
（三）反流与误吸
镇静/麻醉能使胃肠道蠕动减弱，加上胃镜检查过程中大量的注气和注水，使胃肠道张力下降。如果患者伴有胃食管交界处解剖缺陷、口咽或胃内大量出血或幽门梗阻等均可增加反流与误吸风险。无论固体或液体误吸入呼吸道均可造成呼吸道梗阻、气道痉挛、吸入性肺不张和吸入性肺炎等严重后果。因此应采取措施来减少胃内容物和提高胃液 pH 值；降低胃内压，使其低于食管下端扩约肌阻力；保护气道等。当EUS 检查，胃腔内需要大量注水时，注意注水的部位，如位于食管、贲门等距咽喉部声门裂较近，应采用气管内插管全身麻醉，不宜施行深度镇静。
一旦发生误吸，则应立即退出内镜并沿途吸引，尤其口咽部；同时立即使患者处于头低足高位，并改为右侧卧位，因受累的多为右侧肺叶，如此可保持左侧肺有效的通气和引流；必要时应及时行气管内插管，在纤维支气管镜明视下吸尽气管内误吸液体及异物，行机械通气，纠正低氧血症。
（三）血压下降
患者血压下降可给予或加快输液速度，必要时可给予去氧肾上腺素25-100μg 等升压药。明显窦性心动过缓合并低血压时，可酌情静脉注射麻黄碱5-15 mg。对于操作时间较长、深度镇静/麻醉的患者应常规预防性补充液体。
（四）坠床
坠床是消化内镜镇静/麻醉的严重并发症之一，轻者可造成患者四肢和躯体创伤，重者可危及患者生命。严密监护，并始终妥善固定与防护患者是防止坠床的关键。
（五）心律失常
内镜操作本身对植物神经的刺激以及镇静/麻醉药物的作用均可能引起心律失常。窦性心动过速一般无需处理。如心率小于50 次/min，可酌情静脉注射阿托品0.2-0.5 mg，可重复给药；必要时可静脉给予肾上腺素0.02-0.1 mg。关键在于及时发现，并及时处理。
（五）心肌缺血
消化内镜操作无论是否采取镇静/麻醉均可能诱发或加重心肌缺血。在内镜操作过程中吸氧可以显著减少ST 段压低。因此应加强监测，维持良好的心肌氧供与氧耗。
（六）其他内镜诊疗并发症
内镜诊疗过程中，术者操作粗暴或麻醉效果不完全而致患者躁动挣扎，均有较大的危险，轻者引起消化道黏膜擦伤或撕裂，重者可引起消化道穿孔，甚至死亡。故在内镜操作过程中，需要内镜医师与麻醉医师积极有效地配合，共同完成诊疗操作。
九、消化内镜镇静/麻醉的安全管理及注意事项
1.镇静/麻醉前认真访视患者，尽量排除安全隐患，保障患者安全，同时做好心理护理，消除患者的紧张恐惧情绪，使其更好地配合镇静/麻醉，完善知情告知相关文件。2.镇静/麻醉中须保障静脉通畅，做好呼吸和循环的监护和管理。3.镇静/麻醉后复苏时应密切观测患者的生命体征及神志状态，严格掌握患者离院标准，并保证医护人员在场，以避免患者出现坠床、摔伤等意外。
十、消化内镜诊疗镇静/麻醉操作流程
十一、消化内镜诊疗镇静/麻醉需要提醒病人的注意事项 1.无重大基础疾病才能行镇静或麻醉。
2.术前需做相应检査，包括：血常规、心电图、出凝血时间等。3.术前禁食6小时、禁饮2小时。
4.术毕须留院观察至少20分钟，并由具备完全行事能力的成年人陪伴离院。5.麻醉结束后2小时内请不要骑（驾）车、饮酒或进行精细工作。6.如有紧急情况可拨打我们的求助电话：
第三篇：(支)气管镜诊疗镇静麻醉的专家共识(2014)
（支）气管镜诊疗镇静/麻醉的专家共识（2014）
中华医学会麻醉学分会
邓小明（负责人）冯艺 朱涛 杨承祥 张卫 郭曲练 鲁开智 曾维安 薄禄龙（执笔人）
目 录
一、（支）气管镜诊疗镇静/麻醉的目的及定义
二、（支）气管镜诊疗镇静/麻醉的实施条件
三、（支气管镜诊疗镇静/麻醉的适应证和禁忌证
四、（支）气管镜诊疗镇静深度/麻醉的评估
五、（支）气管镜疹疗镇静/麻醉操作流程
六、常见并发症及处理
七、注意事项
八、（支）气管镜诊疗镇静/麻醉的目的及定义
（支）气管镜是呼吸系统疾病诊断与治疗的重要手段，已广泛应用于临床。（支）气管镜诊疗是一种刺激强度大、低氧血症发生率高、患者不适感强烈的操作。随着（支）气管镜诊疗技术的普及，以及医疗服务水平的提高，患者在接受（支）气管镜诊疗时对舒适服务的要求日趋增加。镇静/麻醉本身可明显影响呼吸循环，而（支）气管镜操作又需在气道内进行，如何在与内镜操作者共用气道的情况下，既保证患者安全舒适又能满足操作要求，对麻醉医师是一种重大挑战。目前，在镇静或麻醉下实施（支）气管镜操作的医疗单位逐渐增多，所用镇静/麻醉的方式和药物选择各有不同，国内尚缺乏相关指南或共识。因此，非常有必要形成本领域的专家共识意见，对镇静/麻醉下实施（支）气管镜诊疗的适应证、禁忌证、操作流程、术前准备、术中监护、术后恢复及并发症处理等方面进行规范，以利于我国舒适化（支）气管镜诊疗的普及和推广。
一、（支）气管镜夜疗镇静/麻醉的目的及定义
（支）气管镜（包括可弯曲支气镜和硬质气管镜两大类）检查是呼吸系统疾病诊疗的重要手段，已在临床广泛应用。大部分患者对（支）气管镜操作怀有紧张、焦碟和恐惧的心理，检查过程易发生咳嗽、恶心呕吐、血压升高、心律失常等，甚至诱发心绞痛、心肌梗死、脑卒中或心搏骤停等严重并发症。少部分患者因不能耐受或配合，使（支）气管镜医师无法明确地诊治相关疾病。
（支）气管镜的镇静/麻醉是指通过镇静药和（或）麻醉性镇痛药等以及相关技术，以减轻或消除患者接受（支）气管镜诊疗过程中的痛苦感，尤其是消除患者对再次检查的恐惧感，提高对（支）气管镜诊疗的按受度，最大程度降低诊疗过程中发生损伤和意外的风险，为（支）气管镜医师创造更良好的诊疗条件。
二、（支）气管镜诊疗镇静/麻醉的实施条件
（一）（支）气管镜诊疗镇静/麻醉的场所与设备要求
开展（支）气管镜诊疗镇静/麻醉除应符合常规（支）气管镜诊疗室的基本配置要求外，还应具备以下条件：
1、每个诊疗单元面积宜不小于15m2。
2、每个诊疗单元应符合手术麻醉的基本配置要求，即必须配备麻醉机和常规监护仪（包括心电图、脉搏氧饱和度和无创血压）、供氧与吸氧装置和单独的负压吸引装置、静脉输液装置、除颤仪、常规气道管理设备（简易呼吸囊、麻醉喉镜片和气管与支气管插管用具等）和常用麻醉药物（如丙泊酚、依托咪酯、咪达唑仑、阿片类药物等）以及常用心血管药物（如阿托品、麻黄碱、去氧肾上腺素等）。建议备有呼气末二氧化碳分压、动脉血气和（或）有创动脉压力等监测没备。开展气管内电灼烧或激光消融手术的单位，应配备压缩空气装置或呼吸机。
3、具有独立的麻醉恢复室，建议麻醉恢复室与内镜操作室床位比例约为1：1，并根据受检患者数量与镇静/麻醉性质合理设置面积和床位数。其设备应符合麻醉恢复室基本要求，即应配置常规监护仪、麻醉机和（或）呼吸机、输液装置、吸氧装置、负压吸引装置以及急救设备与药品等。
4、（支）气管镜诊疗区域须配备困难气道处理设备（如喉罩、视频喉镜等）和抢救设务（如心脏除颤仪），以及常用急救药品（如肾上腺素、异丙肾上腺素、利多卡因等）和拮抗药（如氟马西尼和纳络酮）等。
（二）人员配备与职责
（支）气管镜诊疗的轻度、中度镇静可由经过专门镇静培训的医师负责。（支）气管镜诊疗的深度镇静/麻醉应由具有主治医师（含）以上资质的麻醉医师负责实施。应根据（支）气管镜患者诊疗人数、诊疗方式以及镇静/麻醉的性质，合理配备麻醉医师人数。建议每个实施深度镇静/麻醉的诊疗单元配置至少1名具有主治医师（含）以上资质的麻醉医师，指导并负责所属单元的患者镇静/麻醉以及麻醉恢复。
麻醉恢复室的专职护士数量与床位比宜为1：2～4配备，负责监测并记录患者麻醉恢复情况。麻醉医师与麻醉科护士宜相对固定，以保证患者在镇静/麻醉及麻醉恢复过程的安全。
三、（支）气管镜诊疗镇静/麻醉的适应证和禁忌证
（一）适应证
1、所有因诊疗需要并愿意按受（支）气管镜诊疗镇静/麻醉的患者。
2、对（支）气管镜检查有顾虑或恐惧，高度敏感且不能耐受局麻下操作的患者。
3、操作时间较长，操作复杂的（支）气管镜诊疗技术，如经支气管镜热消融技术（包括电烧灼、激光、氩等离子体凝固、微波等）、硬质气（支）气管镜诊疗技术、支气管镜电磁导航活检术等。
4、一般情况良好，ASA Ⅰ级或Ⅱ级患者。
5、处于稳定状态的ASA Ⅲ级或Ⅳ级患者，应在密切监测下较施。
（二）禁忌证
1、有常规（支）气管镜操作禁忌者，如多发性肺大疱、严重的上腔静脉阻塞综合征等。
2、ASA Ⅴ级的患者。
3、未得到适当控制的可能威胁生命的循环与呼吸系统疾病，如未控制的严重高血压、严重心律失常、不稳定心绞痛、新发生的急性心肌梗死以及哮喘急性发作等。
4、明显出血倾向者，如严重凝血功能障碍或血小板低于5×109/L。
5、饱胃或胃肠道梗阻伴有胃内容物潴留者。
6、无陪同或监护人者。
7、有镇静/麻醉药物过敏及其他严重麻醉风险者。
（三）相对禁忌证
以下情况须在麻醉医师管理下实施镇静/麻醉，禁忌在非麻醉医师管理下施实镇静：
1、明确困难气道的患者如张口障碍、颈颏颌部活动受限、强直性脊柱炎、颞颌关节炎、气管部分狭窄等。
2、严重的神经系统疾病者，如脑卒中、偏瘫、惊厥、癫痫等。
3、有药物滥用史、年龄过高或过小、病态肥胖等患者。
4、对气道严重狭窄、活动性出血、异物梗阻等紧急气道患者，应按紧急手术麻醉原则处理，在严格履行知情同意的前提下，实施急救。
四、（支）气管镜诊疗镇静深度/麻醉的评估
（支）气管镜诊疗操作过程中应用镇静/麻醉药物可使患者意识水平下降或消失。根据患者意识水平抑制的程度，镇静深度/麻醉可分为四级：轻度镇静、中度镇静、深度镇静和全身麻醉（表19-1）。不同患者耐受内镜诊疗所需的镇静深度/麻醉不同。（支）气管镜诊疗所需镇静深度/麻醉受诸多因素影响。因患者个体反应差异等原因，同等剂量的镇静/麻醉可产生产不同的镇静深度或麻醉。
五、（支）气管镜诊疗镇静/麻醉的操作流程
（一）镇静/麻醉前访视与评估
在进行（支）气管镜诊疗镇静/麻醉前，麻醉医师需充分做好麻醉前访视，包括下列内容：
1、麻醉前评估 主要包括三个方面：病史、体格检查和实验室检查。重点判断患者是否存在困难气道、恶性高热易感性；是否存在未控制的高血压、心律失常和心力衰竭等可能导致围手术期严重心血管事件的情况；是否有严重气道狭窄、急性呼吸系统感染、肥胖、哮顺、吸烟等可能导致围手术期严呼吸系统事件的情况；是否有未禁食、胃肠道潴留、反流或梗阻等可能导致反流误吸的情况。每例患者应常规拍摄胸部正侧位片以及胸部CT检查，以确定病变部位、范围、性质和严重程度等，帮助麻醉医师评估气道和肺部情况。对严重气道狭窄患者的评估需谨慎，应详细了解患者在自然睡眠状态下呼吸困难程度、体位改变对气道狭窄的曩响以及气管狭窄的性质（内生型或外压型），胸部CT检查及此前（支）气管镜检查结果有助于病情评估，对外压性气道狭窄患者的评估更应谨慎。患者应常规行血常规、血生化检查（肝功能及电解质）；若无出血风险倾血，不推荐常规实施凝血功能检查。若存在或高度怀疑存在特殊合并症（如甲亢等内分泌疾病），应进行相关检查（如激素水平检测等）。
2、患者知情同意 应告知患者和（或）其委托代理人镇静/麻醉操作方案，并向患者和(或)其委托代理人解释镇静/麻醉的目的和风险，取得患者和（或）其委托代理人同意，签暑麻醉行情同意书。
（二）（支）气管镜诊疗镇静/麻醉前准备
1、（支）气管镜诊疗镇静/麻醉前一般准备与普通（支）气管镜术前准备基本相同。
2、一般患者应在术前禁食至少6h，术前禁水至少2h。如患者存在胃排空功能障碍或胃光潴留，应适当延长禁食和禁水时间。
3、患者如有活动义齿，应于检查前取下。
4、当日实施镇静/麻醉的主管医师应当对镇静/麻醉前评估与准备记录进行确认，并再次核对患者和将要进行的操作，并与（支）气管镜医师充分沟通。
5、术前不推荐常规应用阿托品等术前用药。
6、特殊患者的术前准备
（1）对怀疑慢性阻塞性肺疾病的患者应检测肺功能。若肺功能重度下降，如FEV1＜40%预计值或SpO2＜93%，应测定动脉血气。
（2）哮喘患者应在（支）气管镜检查前预防性使用支气管舒张剂，慢性阻塞性肺疾病患者应视情况快定是否预防性使用支气管舒张剂。
（3）有出血风险的患者，即使只进行普通（支）气管镜检查，也应在术前常规检测血小板计数和（或）凝血酶原时间。对拟行（支）气管镜活检的患者，若术前正在口服抗凝剂，应至少于检查前3天停用，或予以小剂量维生素K拮抗。若患者必须使用抗凝剂，应更换为普通肝素，并使国际标准化比值（INR）≤1.5。
（三）（支）气管镜诊疗镇静/麻醉的实施
首先应建立静脉通路，患者采取平卧位或根据操作需要摆放体位，连续监护设备，记录患者生命体征并持续吸氧。根据（支）气管镜操作医师的诊疗目的，选择合适的镇静/麻醉方案。可采用下述不同的镇静或麻醉方法。
1、表面麻醉 良好的表面麻醉可明显减轻患者痛苦，维持较稳定的血流动力学和呼吸功能，为术者提供良好的操作条件，减少术中并发症发生。单纯表面麻醉仅适用于患者耐受能力强且操作简单的（支）气管镜诊疗。推荐将利多卡因作为常用表面麻醉药。目前，利多卡因的使用主要有下述方法：喷雾法或雾化吸入法。利多卡因气雾剂具有表面麻醉方便、效果好、定量准确、副作用小等特点，近年已成为（支）气管镜表面麻醉的主要方法，但仍有少数患者因感胸闷或诱发哮喘等而不能耐受。利多卡因相关并发症主要为局麻药的毒性反应。应用利多卡因表面麻醉时，其总量应小于8.2mg/kg。
2、轻中度镇静 表面麻醉虽可降低（支）气管镜检查的应激反应，仍有部分患者因紧张、恐惧而出现窒息、呼吸困难等，因此宜给予镇静及适量镇痛药物，使患者处于轻中度镇静水平，并保留自主呼吸。目前，临床最常选择咪达唑仑或伍用芬太尼，适用于患者耐受力较好且操作简单的（支）气管镜诊疗。
咪达唑仑可用滴定法给予，60岁以下成年患者的初始剂量为（0.03～0.05）mg/kg，于操作开始前（5～10）min给药，注射后2min起效，逐渐达到中度镇静的程度，在操作（30～40）min内一般无需再次追加。咪达唑仑静脉给药应缓慢，约为1mg/30s；若操作时间延长，必要时可追加1mg，但使用总量不宜超过5mg。年龄超过60岁的患者，咪达唑仑用量应酌减。成人患者伍用芬太尼时，宜分次给予芬太尼1～2μg/kg，可明显提高患者耐受程度。所有使用阿片类药物的医师，需经过麻醉药品培训与考核。
3、深度镇静或静脉麻醉 在表面麻醉基础上的深度镇静或静脉麻醉，适用于常规的（支）气管镜诊疗操作，尤其是耐受较差的患者。右美托咪定联合应用麻醉性镇痛药物适用于（支）气管镜诊疗。在充分表面麻醉基础上，可在10～15min内静脉泵注右美托咪定0.2～1μg/kg，随后以0.2～0.8μg/(kg·h)维持，直至诊疗结束。宜合用适量芬太尼，舒芬太尼或瑞芬太尼，可明显抑制气道操作的刺激。
咪达唑仑或丙泊酚也可用于（支）气管镜诊疗的深度镇静或静脉麻醉，建议联合应用阿片类药物（如芬太尼、舒芬太差尼或瑞芬太尼），以改善患者耐受程度。成人患者咪达唑仑的用量多在1～3mg，或在1～5min内静脉注射丙泊酚1～1.5mg/kg，维持剂量为1.5～4.5mg/(kg·h)，随后逐渐调整剂量至0.25μg/(kg·h)。
也可单次注射芬太尼1～2μg/kg或舒芬太尼0.1μg/kg复合丙泊酚靶输注（效应室浓度：3～5μg/ml）；或选择丙泊酚（效应室浓度：3～5μg/ml）与瑞芬太尼（效应室浓度：1.5～3μg/ml）双靶控输注，一般要求靶控输注启始浓度较高，随后逐渐降低。患者入睡、睫毛反射消失、呼吸平稳后可开始（支）气管镜检查，并根据患者反应适当调整镇静或麻醉深度。若患者出现体动或呛咳，可追加丙泊酚（0.3～0.5）mg/kg。
右美托咪定联合麻醉性镇痛药可引起严重心动过缓甚至心搏骤停，尤其是在置入（支）气管镜时，应密切监测并及时处理。咪达唑仑或丙泊酚联合麻醉性镇痛药可能引起明显的呼吸抑制，以及内镜操作性质作适当调整，并密切监护呼吸等生命体征。
4、硬质气管镜、喉罩或气管内插管下可弯曲支气管镜诊疗的全身麻醉 全身麻醉下硬质气管镜、喉罩或气管内插管下可弯曲支气管镜诊疗，适用于（支）气管镜诊疗操作复杂或操作时间长的患者，如（支）气管管内异物取出，支架放置或取出以及肿瘤摘除等。
全身麻醉的实施与通气和维持应根据（支）气管镜诊疗操作性质与要求、气管镜室内麻醉设备配置以及麻醉医师的经验与水平，选择合适的麻醉方法、气道管理工具如喉罩（宜选择classic、flexible和proseal）、抗激光气管导管等以及恰当的通气方式。因麻醉医师与内镜操作医师共用气道，支气管镜进入气道造成部分管腔阻塞，致气道阻力增加，引起肺泡气量减少，双方应密切配合，采取合适、恰当的通气策略，如经喉罩或气管内导管末端Y型接口通气或硬质气管辖镜下高频喷射通气，在保证患者氧合前提下顺利完成操作。
实施全身麻醉时，可考虑使用小量肌松药，以辅助硬质气管镜、声门上气道管理工具（喉罩）或气管导管置入，尤其是进行损伤风险较大的操作（如激光治疗、经支气管镜超声定位针吸活检术等）时，要求保持患者无体动，以避免气道穿孔等并发症的发生。麻醉方式可根据患者病情、（支）气管镜操作性质以及麻醉医师经验与水平选择全凭静脉麻醉、吸入麻醉或静吸复合麻醉。气道管理工具的选择应依据诊疗类型、操作者经验等，气管插管麻醉适用于气管远端及支气管内的长时间诊疗操作，喉罩麻醉适用于声门下包括气管与主支气管诊疗操作，硬质气管镜主要适用于声门下包括气管与主支气管诊疗操作。
5、呼吸管理（支）气管镜诊疗中，因操作医师与麻醉攻师共用气道，增加患者通气困难，镇静药和（或）麻醉性镇痛药可能抑制呼吸，增加呼吸管理的难度。因此，维持有效的呼吸功能至关重要。临床常用的呼吸管理方式如下：
（1）去氮给氧：所有接受（支）气管镜诊疗镇静/麻醉的患者在镇静/麻醉前应自主呼吸下充分去氮给氧（8～10L/min，3～5min）。
（2）鼻导管给氧：经鼻导管给氧通气是表面麻醉以及轻中度镇静时最常用的给氧方式，患者乐于接受，但不能保证维持患者足够的氧合，只适用于表面麻醉或轻中度镇静下肺功能良好患者且按操作简单，时间较短的（支）气管镜诊疗。
（3）面罩通气给氧：有效的面罩通气（尤其是内镜面罩）有利于维持患者充分氧合，也可显著改善患者通气，是值得推荐的通气方式。当SpO2＜90%时，应采取面罩辅助呼吸或控制呼吸，适有于深度镇静或静脉麻醉下氧合与（或）通气功能明显下降的患者。且采用面罩上的Y型接口通气，可在维持有效呼吸功能的同时，进行时间较短的（支）气管内简单的诊疗操作。
（4）高频通气：高频通气主要包括高频喷射和高频振荡通气。高频通气可与支气管镜连接，通过后者提供氧氧，以降低低氧血症发生率。应选择合适的通气参数，包括通连频率、通气压力以及呼呼比率等。防止可能的并发症（如气压伤、二氧化碳蓄积等）。高频通气适用于度镇静或静脉麻下的（支）气管镜，尤其是硬质气管镜的诊疗操作。
（5）喉罩通气：在全麻下实施(支)气管镜诊疗时，喉罩通气是较常采用的通气方式，其优点在于使用方便迅速，气道较易维持；喉罩放置难度较小，成功率高，可用于自主通气和控制通气，并避免气管内黏膜损伤；患者在较浅麻醉状态下也可耐受，麻醉恢复期咳嗽发生率低。喉罩通气也适用于全身麻醉下较复杂、时间较长的（支）气管内诊疗操作。
（6）（支）气管导管通气：全身麻醉下经（支）气管导管通气和效果确切可靠，适用于全身麻醉下复杂、时间较长的气管远端与支气管内诊疗操作。经支气管导管单肺气时应注意防治低氧血症。
（四）镇静/麻醉中及恢复期的监护
镇静/麻醉中及恢复期患者生命体征监测是（支）气管镜诊疗镇静/麻醉中的重要环节。常规监测应包括：心电图、呼吸、血压和脉搏血氧饱和度、有条件者可监测呼气末二氧化碳；气管内插管（包括喉罩）全身麻醉宜常规监测呼气末二氧化碳分压。
1、心电图监护 密切监测心率与心律的变化和异常，必要时及时处理。约90%的心搏骤停前会发生心动过缓，若无连续动态的心电监护则很难及时发现。因此，在镇静/麻醉期间必须严密监护心电图。
2、呼吸监护 应密切监测患者呼吸频率与呼吸幅度，尤其注意有无喉痉挛或气道梗阻。呼吸变慢变浅，提示镇静/麻醉较深；呼吸变快变深，提示镇静/麻醉较浅。如出现反常呼吸，往往提示气道梗阻，常见原因包括喉痉挛、舌后坠和支气管痉挛。托下颌往往即可解除因麻醉恢复期舌后坠引起的气道梗阻，必要时可放置口咽或鼻咽通气管。特殊手术及高频通气时应监测动脉血气。
3、血压监测 一般患者监测无创动脉血压（间隔3～5min）即可，但特殊患者（严重心肺疾病、循环不稳定）宜进行有创动脉压监测。一般患者血压水平变化超过基础水平的±30%，高危患者血压水平变化超过基础水平的±20%，即应给予血管活性药物干预并及时调整镇静/麻醉深度。
4、脉搏血氧饱和度监测 在实施镇静/麻醉前即应监测患者血氧饱和度，并持续至完全清醒后。值得注意的是，脉搏血氧饱和度主要代表肺的换气功能，并不是反映早期低通气的敏感指标；脉搏血气饱和度下降提示通气功能已明显下降，因此需要严密观察患者呼吸状态。
5、呼气末二氧化碳分压监测 可利用鼻面罩、鼻导管、经喉罩或气管导管监测呼气末二氧化碳分压，并显示其图形的动态变化。该方法可在患者脉搏血氧饱和度下降前发现低通气状态。因（支）气管镜诊疗操作及通气方式等影响，呼气末二氧化碳描记图可能不规则。研究表明，通过二氧化碳描计图发现患者肺泡低通气比视觉观察更为敏感，对深度镇静或全身麻醉患者宜考虑采用该方法。
（五）麻醉后恢复
1、麻醉恢复室是镇静/麻醉结束后继续观察病情、防治镇静/麻醉后近期并发症、保障患者安全的重要场所。凡镇静/麻醉结束后尚未清醒（含嗜睡）、或虽已清醒但肌张力恢复不满意的患者均应进入麻醉恢复室观察。
2、观察指标包括患者血压、心率、呼吸、脉搏、血氧饱和度和神志状态以及有无恶心呕吐等并发症。
3、严密监护，确保不发生坠床等。
4、离室标准：门诊接受一般（支）气管镜诊疗镇静/麻醉患者可以用评分系统来评价患者是否可以离院（表19-2）。一般情况下，如果评分≥9分，患者可由亲友陪同离院。如为住院患者，则按麻醉恢复常规管理。
5、告知患者饮食、活动、用药和随访时间等注意事项，嘱咐患者当日不可以从事驾驶和高空作业等，并给予文字指导，提供紧急情况联系电话。
六、（支）气管镜特殊诊疗的镇静/麻醉
（一）气管与支气管异物取出术
参见《气管异物取出术麻醉专家共识（2014）》
（二）（支）气管镜下超声定位和(或)活检
（支）气管表面组织活检可在直视下实施。（支）气管表面下肿瘤可能需要在超声定位下活检，尤其当肿瘤较小时，可能需要暂停通气以使局部组织动度最小，从而提高超声下穿刺针定位的准确性与活检阳性率。穿刺活检后应充分止血。
（三）（支）气管内肿瘤切除或剥除术
气管与支气管内肿瘤切除或剥降术一般需要在硬质气管镜、喉罩或气管内插管全身麻醉下进行，适用于气管或支气管表面较小的肿瘤。此类肿瘤切除或剥除术较复杂、时间较长，且需应用电刀电凝器或激光，宜选用全凭静脉麻醉。并选择适当的气管内导管（如抗激光导管）。操作过程中麻醉医师需严密监测吸入和呼出氧深度，在保证患者不缺氧的情况下应全程将氧浓工控制在40%以下，避免气道内起火。若患者术中氧饱和度下降需要提高吸入氧浓度，应与内镜操作医师保持沟通和配合。手术结束前应充分止血，尽可能避免麻醉恢复期患者剧咳或呛咳。
（四）气管或主支气管内支架放置与取出
（支）气管支架置入的适应证主要包括：①中央气道（包括气管和段以上的支气管）器质性狭窄的管腔重建；②气管、支气管软化症软骨薄弱处的支撑；③气管、支气管瘘口或裂口的封堵。恶性肿瘤引起的失去手术指征的恶性气道狭窄而需气道内支架置入的首选适应证。气管支架置入后可能出现再狭窄而需要取出支架；此时支架间隙及支架下方肉芽生长。管腔狭窄。需（支）气管支架置入或取出的患者均因气管阻塞存在不同程度的呼吸困难和低血压症，甚至发生呼吸衰竭，因此静脉/麻醉和支架置入与取出的风险和难度均明显加大。镇静/麻醉前应充分评估患者病情，尤其是通气功能。可以表面麻醉联合镇静下完成操作，也可全凭静脉麻醉喉罩通气或直接硬质气管镜下实施（支）气管支架放置或取出。处理（支）气管肉芽如需应用电灼器时，麻醉医师应严密监测吸入和呼出氧浓度，在保证患者不缺氧的情况下应全程将氧浓度控制在40%以下或暂停通气；如果患者术中氧饱和度下降需要提高吸入氧浓度，应与内镜操作医师保持沟通和配合。手术结束前应充分止血，并尽可能避免麻醉恢复期患者剧烈咳嗽中呛咳。
（五）支气管肺灌洗术
支气管肺灌洗术常用于肺泡蛋白质积症、尘肺等的治疗。支气管肺灌洗术需要全身麻醉在双腔支气管导管实施肺隔离的前提下进行。双腔支气管导管应该在纤维支气管镜下准确定位，套囊密封良好。两肺病变程度不一时先灌洗病变较重侧肺，两肺病变程度相同时先灌洗左肺。适当的麻醉深度、深度肌松、控制适当灌洗量及速度、双肺灌洗时两侧肺转换期间的通气策略、PEEP选择、通气时间、如何评估灌洗后肺功能以及麻醉恢复策略等，是支气管肺灌洗术全身麻醉的关键。灌洗中应注意患者保温。灌洗液为温热等渗生理盐水，并防止手术中灌洗液渗漏入对侧肺。灌洗结束后应彻底吸引灌洗肺，进行小潮气量肺气与肺复张手法以促进灌洗肺的重新膨胀。待灌洗肺顺应性恢复至灌洗水平后再考虑拔管。
七、常见并发症及处理
（一）呼吸抑制
呼吸抑制是镇静/麻醉以及内镜检查时最常见并发症，当呼吸暂停或呼吸频率及动度减少或患者屏气时，可出理氧饱和度明显下降（＜90%）时，此时应暂停操作，提高吸入氧深度并采有面罩辅助呼吸或控制呼吸，待患者呼吸恢复正常，氧饱和度回升至90%再继续操作。必要时，可气管内插管或置入喉罩辅助呼吸，直至患者呼吸完全恢复正常。若患者采用苯二氮类药物镇静，可静脉给予拮抗剂氟马西尼。
（二）喉、（支）气管痉挛
口腔内分泌物直接刺激咽喉部，（支）气管镜反复进出声门也直接刺激咽喉，诱发喉部肌群反射性收缩，发生喉挛。麻醉不充分，患者高度紧张或操作技术不规范和强行刺激声带、气管壁，可造成气管或支气管痉挛。因此必须保证良好的表面麻醉效果与适当的镇静/麻醉深度，并严密观察患者的生命体征。发生严重喉、支气管痉挛，应立即停止所有诊疗，并充分清除气道分泌物。轻度支气管痉挛时，可面罩加压给氧，给予支气管舒张剂和（或）静脉注射糖皮质激素；严重支气管痉挛时，如患者氧饱和度难以维持，必要时气管内插管通气，同时给予支气管舒张剂和（或）静脉注射糖皮质激素。
（三）反流误吸
镇静状态下，患者咽喉反射被抑制，口腔内分泌物可误吸入气管。胃液及胃内容物可能反流到呼吸道，造成吸入性肺炎。因此，必须严格禁食禁饮，防止反流误吸。一旦发生呕吐，立即使患者采取侧卧位，叩拍背部，及时清理口咽部的呕吐物，观察生命体征，特别是氧合状态，必要时插入气管内导管并在纤支镜下行气管内冲洗及吸引。
（四）心血管并发症
镇静/麻醉的药物与操作以及（支）气管镜诊疗操作可能造成患者心率与血压剧烈波动，甚至出现心律失常。因此应加强监测，并及时发现和处理相关并发症。
（五）出血
出血多由诊疗操作造成气道损伤所致。轻者可不处理，出血较多者可局部止血，严重时应行支气管插管隔离双肺，必要时介入治疗或手术治疗。
（六）气道灼伤
气道灼伤多由气道内着火所致，多在高浓度氧气下应用手术电刀或激光引燃气管内导管所致。发生气道内着火时，应立即停止所有气体，移走（支）气管镜设备，注入生理盐水。确信火焰熄灭后可使用面罩重新建立通气。此时应检查气管导管，评估是否有碎片残留于气道内，可考虑用支气管镜检查气道，清除异物，评估伤精，以确定后续处理。
八、注意事项
（一）所有医师应接种乙型肝炎及结核分枝杆菌疫苗，适当时候应监测机体免疫状态；对乙型肝炎及怀凝或确诊结核的患者，宜安排在当日所在诊室的最后进行检查。对多重耐药结核分枝杆菌感染者高度怀疑结核的患者，医务人员须佩戴高级防粒料口罩。
（二）从事（支）气管镜镇静/麻醉的麻醉医师，应接受有关感染控制、器械清洁等知识培训，熟悉气管镜到人员培训制度、操作规程等。
（三）（支）气管镜诊疗操作属不定型手术，故镇静/麻醉方案与通气方式差异性较大，麻醉医师应在本共识基础上，结合所在单位（支）气管镜操作类型、设备条件以及临床经验，在充分考虑药物特点基础上灵活掌握运用镇静/麻醉方案与通气方式。
参考文献（略）
第四篇：消化内镜诊疗管理制度
消化内镜诊疗管理制度
1．内镜室的基本设置
（1）人员配置
①医师
a．内镜室必须有专职医师负责日常工作，在科主任的领导下，全面负责内镜室的各项工作，并参加常规诊疗工作。专职医师须由主治医师以上人员担任。
b．内镜医师必须有坚实的临床基础，应在工作3年以上的住院医师中择优选拔，培训时间不少于3个月。从事治疗性内镜工作的医师，培训时间应适当延长。
c．内镜医师必须既有操作技能，又有丰富的临床及理论知识。在有条件的地区，可采取考核上岗制度。
②护士
a．内镜室应设有经过培训的专业护士，其护龄至少在3年以上。每个检查台应设置1名护士（按同一时间内开展的台数计算）。3台以上的内镜室可设立护理组或配备护士长。
b．内镜室护士应经过专门技术培训，不短于2个月，可采取考核上岗制度。
③技术员
对工作量较大的内镜室，尤其是有X线设备的内镜室应配备技术员，技术员应有（或相当于）中专以上学历，经培训后上岗。
（2）检查室
①每一检查室面积不小于20m2，室内主要放置内镜检查设备与清洗消毒设施。
②检查台数与内镜台数应与实际检查人数相适应，检查台过少必然会导致内镜消毒不严的后果。
③不允许将不同类型的内镜（如胃镜与气管镜）安排在同一检查室内进行。
④胃镜和肠镜检查原则上应分室进行。检查人数不多的单位可分不同时间段进行检查，但严格禁止在同一清洗槽内进行胃镜与肠镜的清洗与消毒。
⑤检查室应配有空调、相应的水电设施、稳压电源装置、吸引装置、供氧装置、抢救药品及设备。
（3）基本器械
①内镜数量 内镜室的内镜数量应与本院内镜检查人数相一致。根据国家卫生部有关内镜消毒的规定，每例内镜检查后，内镜清洗及消毒时间不得少于20min。医院应根据检查人数配置相应的内镜与检查台数，以保证内镜消毒质量。
②内镜的使用与报废制度 各内镜室应建立内镜档案卡，记录内镜购置时间、使用频度、检查人数及维修情况。对不能维修使用的内镜实行报废制度，性能不良的内镜不得用于临床检查。
③器械购置 对各类辅助器械与治疗器械，购置时须严格检查“三证”，未经医疗卫生行政部门批准的器械不得使用。
④其他器械 活检钳等器械应每例患者一把，消毒后可重复使用。有条件者可采用一次性活检钳，但一次性器械不得反复使用。
（4）其他辅助设施
各内镜室应配备足量的检查用品。包括：
①内镜检查用品 每一内镜检查台必须配有足够数量的弯盘、牙垫、治疗巾、敷料缸、纱布、各类镊子、过滤纸片、标本瓶、消毒手套、消毒用桶等。
②辅助器械 除内镜器械外，尚须有：吸引器、玻片、标本固定瓶、喷洒管、硬化剂注射针、生理盐水、各种规格的空针、超声清洗机等。
③ 消毒液2%戊二醛、75%乙醇或离子水，必须使用经卫生部批准的内镜消毒液。
④ 急救药品与用品 可集中于1台急救药品车内，便于流动抢救，包括氧气、吸氧面罩、简易球囊呼吸器、复苏药物以及局部止血用药（如肾上腺素、去甲肾上腺素、冰盐水、凝血酶等）。对重危患者进行检查应有监护设备。
2．内镜室的建立与审批
（1）按国家卫生部规定，二、三级医院可成立内镜室。一级医院原则上不单独成立内镜室。
（2）医院成立内镜室，应先向所在地区卫生局申请备案（已成立的内镜室应补办申请手续），并提交下列材料：
①内镜用房平面图；
②内镜及相关器械清单；
③内镜室医师、护士（技术员）学历证书、技术档案、从事内镜的经历与培训情况；
④开展工作的项目与预计每周最大的工作量；
⑤内镜清洗、消毒设备与性能。
（3）所在地区卫生局组织核实各医院的申请报告，符合条件的，发给内镜检查许可证。
（4）医院增设相同或不同类型的内镜室，均应向卫生主管部门报批；撤销内镜室时，应向审批单位备案。
3．内镜检查申请制度
（1）内镜检查必须严格执行申请、预约制度。申请医师必须认真填写内镜检查申请单及告知书。
（2）内镜检查前，必须对患者进行体检及规定的化验检查（如血清学肝炎指标），检测的有效期为6个月。
4．内镜检查后注意事项
（1）静脉麻醉者应留观至清醒为止，患者检查后不得驾车。
（2）向患者及家属说明检查结果，交代医疗上注意事项。
（3）术者应亲自过问病理检查结果，以便修正初步诊断，必要时可进行复查，或建议行其他检查，直至明确诊断为止。提倡首检负责制。
（4）治疗性内镜应书写规范的内镜治疗报告，开好术后医嘱。
5．并发症的预防和处理
无论是诊断内镜，还是治疗内镜，内镜操作均有发生并发症的可能，一旦发生，须积极处理，并真实保存原始记录与资料，保证后续鉴定工作顺利进行。
（1）并发症的预防
①下列人群，应作为预防并发症的重点：年龄≥65岁；危重患者；
伴有糖尿病、高血压或心、肝、肾疾病患者；凝血机制障碍者；疑难、复杂、有风险的内镜治疗。
②分级医疗负责制，即难度大的手术由上级医师担任；尚不能完全胜任的术者，必须在上级医师指导下进行操作，并应建立术前讨论制度。
（2）并发症的处理
①术后24h内应严密观察病情变化，早期诊断、早期处理。
②应严格按医疗要求，处理各类并发症。
③对保守治疗无效的患者，应及时进行手术或其他必要的治疗。
④对已发生的并发症，应寻找原因，认真讨论，总结经验，防止类似并发症的发生。
⑤所有并发症均应分类登记，上报备案。
6．内镜室的管理制度
（1）内镜室应实施院长领导下的科主任负责制，医护人员必须在有关规章制度下，有条不紊地进行工作。
（2）内镜室应设负责医师（或主任）及护士长（或护理小组负责人），共同管理好内镜室的日常工作。
（3）内镜室工作应严格按《规范》的要求及标准进行工作，制定出符合各医院实际情况的内镜室管理制度，使各项工作规范化、科学化。
（4）内镜室负责医师的职责
①在科主任的领导下，完成内镜室日常诊断与治疗工作；
②与护士（或组长）共同组织实施有关内镜室的管理规定与制度；
③做好对下级医生和进修医生的带教工作；
④负责内镜检查与治疗的质量控制，严格执行预约、消毒制度；
⑤制定各类人员培训计划及业务学习制度，以不断提高自身的业务水平。
（5）内镜室护士的职责
①做好术前局部麻醉与器械准备工作;
②配合医师完成各种内镜检查与治疗工作，检查治疗过程中，应随时观
察患者病情的变化，发现异常及时报告并协助医师处理;
③负责内镜及附件的清洗、消毒工作;
④收发内镜申请报告及检查报告;
⑤交待有关的医疗建议，解答患者的询问。
（6）内镜室技术员的职责
①负责内镜室全部器械的管理与档案记录，保证器械安全使用；
②内镜及附件的报废与添置应上报科主任；
③负责内镜室计算机设备的维护与维修；
④负责内镜设备的使用与维护。
（7）内镜室工作应保持整齐、清洁；工作期间，严禁家属及无关人员入室观看；医护人员在工作时间，应集中精力，做好本职工作，不做、不讲与工作无关的事和话。
（8）内镜室应有例会，布置、总结工作。
（9）内镜室应保管好各类资料，如内镜检查、治疗申请单，治疗内镜术前同意书，内镜报告，内镜图像，消毒检测报告，器械维护记录等。
（10）内镜室应制定仪器维修制度，及时报废陈旧器械，不断补充新器械，以保证日常工作正常进行。
第五篇：消化内镜诊疗技术临床应用可行性报告
我院消化内镜诊疗技术临床应用可行性报告
XXX院消化内镜科成立至今已有10余年，现有6名医师，6名护士，其中科主任为主任医师，xxx副主任医师，xxx医师。我科医师先后在xxx医院，xxx医院进修学习，且均具有3年以上消化内镜相关诊疗工作经验。消化内镜科成立以来，已经完成相关检查及治疗11200余例。近两年，随着无痛胃肠镜及镜下治疗的广泛开展，更是积累了丰富的临床经验。
科室现拥有4台消化内镜主机，8条电子纤维胃镜，3条电子纤维肠镜，配备有先进的“电脑内镜图像数据处理系统”，各种规格活检钳、异物钳、高频电、氩气刀等丰富的辅助设备，能熟练开展胃镜、结肠镜检查及各种内镜下治疗。我科所在医院是xx市最大的三级甲等医院，我们在安全开展普通胃肠镜检查的同时，率先在本地区开展无痛胃肠镜检查，极大减轻了病人的痛苦，提高了诊断准确率。治疗内镜是我科室的专业特色，近几年来我科陆续开展了大量的内镜下治疗项目，主要有消化道息肉内镜下切除术、消化道出血内镜下各种止血术（局部喷洒止血药、电凝止血、金属钛夹止血等）等内镜治疗、消化道异物取出术等。
我科医护人员积极学习，开展新技术、新业务，打造品牌科室，全面提高诊疗水平，更好的服务于广大的群众。
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