第一篇：13第十三章 创伤(外科学第七版)
第十三章 创伤
创伤是指机械性致伤因素作用于人体所造成的组织结构完整性的破坏或功能障碍。随着社会进步和科学技术的不断发展，不少疾病已逐步得到有效控制，但创伤却有增无减，而且已成为继心脏疾病、恶性肿瘤和脑血管疾病之后的第四位死亡原因。所以，创伤越来越受到社会的广泛关注，医务人员更应给予足够的重视。本章将简要介绍有关创伤的基础知识，重点是创伤的共性规律和救治原则，至于各部位创伤的诊断和治疗可参见相关章节。此外，战伤是一种特殊的创伤，属于创伤的范畴。战伤虽有其自身特点，但在许多方面与创伤都有共性或相似性，故在此也作一扼要介绍。
第一节 创伤概论
一、概念和分类
创伤的分类是为了尽快对伤员作出正确的诊断，以便使伤员得到及时有效的救治，提高救治工作的有效性和时效性，同时也有利于日后的资料分析和经验总结，使创伤基础理论研究和救治水平不断提高和发展。分类方法较多，常用的有以下几种；
1.按致伤因素分类
可分为烧伤、冷伤、挤压伤、刃器伤、火器伤、冲击伤、毒剂伤、核放射伤及多种因素所致的复合伤(combined injuries)等。
2.按受伤部位分类
一般分为颅脑伤、颌面部伤、颈部伤、胸(背)部伤、腹(腰)部伤、骨盆伤、脊柱脊髓伤、四肢伤和多发伤等。诊治时需进一步明确受伤的组织和器官，如软组织损伤、骨折、脱位或内脏破裂等。
3.按伤后皮肤完整性分类
皮肤保持完整无开放性伤口者称闭合伤(closed injury),如挫伤(contusion)、挤压伤(crush injury)、扭伤(sprain)、震荡伤(concussion)、关节脱位和半脱位、闭合性骨折和闭合性内脏伤等。有皮肤破损者称开放伤(opened injury)，如擦伤(abrasion)、撕裂伤(laceration)、切割伤、砍伤和刺伤等。在开放伤中，又可根据伤道类型再分为贯通伤(既有入口又有出口者)、盲管伤(只有入口没有出口者)、切线伤(致伤物沿体表切线方向擦过所致的构槽状损伤)、反跳伤(入口和出口在同一点)。一般而言，开放伤易发伤口感染，但某些闭合性伤如肠破裂等也可造成严重的感染。
4.按伤情轻重分类
一般分为轻、中、重伤。轻伤主要是局部软组织伤，暂时失去作业能力，但仍可坚持工作，无生命危险，或只需小手术者；中等伤主要是广泛软组织伤、上下肢开放骨折、肢体挤压伤、机械性呼吸道阻塞、创伤性截肢及一般的腹腔脏器伤等，丧失作业能力和生活能力，需手术，但一般无生命危险；重伤指危及生命或治愈后有严重残疾者。
创伤评分是一种相对量化的分类方法，是以计分的形式估计创伤的严重程度。一般用量化和权重处理的方法，选择生命体征、解剖部位的损伤严重度和其他指标(如年龄、既往疾病、生化指标等)作为参数，经数学计算而得，并以分值大小反映伤员伤情的轻重。创伤评分在国内外临床实践中已得到广泛应用，其目的是估计损伤的严重程度，指导合理的治疗，评价治疗效果，还可用于创伤流行病学研究和比较不同救治单位的治疗水平等。创伤评分的方法较多，可分为院前评分和院内评分两类，分别用于自受伤到医院确定性诊断前和医院内伤员伤情严重程度的判断。常用的主要有院前指数(prehospital index,PHI)、创伤指数(trauma index, TI)、简明损伤定级(abbreviated injury scale, AIS)和损伤严重度评分(injury severity score, ISS)等。
二、病理
在致伤因素的作用下，机体迅速产生各种局部和全身性防御性反应，目的是维持机体自身内环境的稳定。局部反应和全身反应往往同时存在，但不同的损伤，机体的反应也不相同。如局部软组织轻微损伤，一般以局部反应为主，全身反应较轻或持续时间短；而严重的局部损伤，特别是战伤，局部组织损伤较重，且往往有坏死组织存在，此时，不仅局部反应重，全身反应也较明显且持续时间也长，两者还可相互加重以形成恶性循环。所以，对局部伤口的早期正确处理将有利于全身反应的减轻，并可促进局部反应的消退。伤后局部和全身反应是机体稳定自身内环境的需要，但过度的反应往往可对机体造成损害，需在治疗中加以调整。
(一)局部反应
创伤和战伤的局部反应是由于组织结构破坏，或细胞变性坏死、微循环障碍，或病原微生物入侵及异物存留等所致。主要表现为局部炎症反应，其基本病理过程与一般炎症相同。局部反应的轻重与致伤因素的种类、作用时间、组织损害程度和性质，以及污染轻重和是否有异物存留等有关。对创伤，特别是战伤，由于局部组织细胞损伤较重，多存在组织结构破坏及邻近组织细胞严重变性坏死，加之伤口常有污染、异物存留、局部微循环障碍、缺血缺氧及各种化学物质生成而造成的继发性损伤，从而使局部炎症反应更为严重，血管通透性及渗出更加明显，局部炎症细胞浸润更为显著，炎症持续时间可能更长，对全身的影响将更大。创伤性炎症反应是非特异性的防御反应，有利于清除坏死组织、杀灭细菌及组织修复。
(二)全身反应
是指致伤因素作用于人体后引起的一系列神经内分泌活动增强并由此而引发的各种功能和代谢改变的过程，是一种非特异性应激反应。其表现呈一综合性的复杂过程，不仅包括神经内分泌系统和物质能量代谢，还涉及凝血系统、免疫系统、重要的生命器官和一些炎症介质及细胞因子等。
1.神经内分泌系统变化
伤后机体的应激反应首先表现为神经内分泌系统的改变，它起着调节各组织器官功能与物质代谢间相互关系的主导作用。通过下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴和交感神经一肾上腺髓质轴产生大量的儿茶酚胺、肾上腺皮质激素、抗利尿激素、生长激素和胰高血糖素；同时，肾素-血管紧张素-醛固酮系统也被激活。上述三个系统相互协调，共同调节全身各器官功能和代谢，动员机体的代偿能力，以对抗致伤因素的损害作用。
2.代谢变化
由于神经内分泌系统的作用，伤后机体总体上处于一种分解代谢的状态，表现为基础代谢率增高，能量消耗增加，糖、蛋白质、脂肪分解加速，糖异生增加。
3.影响创伤愈合的因素
主要有局部和全身两个方面。局部因素中伤口感染是最常见的原因。细菌感染可损害细胞和基质，导致局部炎症持久不易消退，甚至形成化脓性病灶等，均不利于组织修复及创伤愈合。损伤范围大、坏死组织多，或有异物存留的伤口，伤缘往往不能直接对合，且被新生细胞和基质连接阻隔，必然影响修复。局部血液循环障碍使组织缺血缺氧，或由于采取的措施不当(如局部制动不足，包扎或缝合过紧等)造成组织继发性损伤也不利于愈合。全身因素主要有营养不良(蛋白质、维生素、铁、铜、锌等微量元素缺乏或代谢异常)、大量使用细胞增生抑制剂(如皮质激素等)、免疫功能低下及全身性严重并发症(如多器官功能不全)等。因此，在创伤处理时，应重视影响创伤愈合的因素，并积极采取相应的措施予以纠正。
(四)创伤并发症
严重创伤后，由于组织或器官损伤，局部及全身器官功能和代谢紊乱，易发生较多的并发症，可影响伤员的伤情及病程的发展和预后。故对创伤并发症应有足够的警惕性，要密切观察，早期诊断，积极采取措施预防和处理。常见的并发症有以下几种；
1.感染
开放性创伤
一般都有污染，如果污染严重，处理不及时或不当，加之免疫功能降低，很容易发生感染。闭合性创伤如累及消化道或呼吸道，也容易发生感染。初期可为局部感染，重者可迅速扩散成全身感染。特别是广泛软组织损伤，伤道较深，并有大量坏死组织存在，且污染较重者，还应注意发生厌氧菌(破伤风或气性坏疽)感染的可能。
2.休克
早期常为失血性休克，晚期由于感染发生可导致脓毒症，甚至感染性休克。
3.脂肪栓塞综合征
常见于多发性骨折，主要病变部位是肺，可造成肺通气功能障碍甚至呼吸功能不全。
4.应激性溃疡
发生率较高，多见于胃、十二指肠，小肠和食管也可发生。溃疡可为多发性，有的面积较大，且可深至浆膜层，可发生大出血或穿孔。
5.凝血功能障碍
主要是由于凝血物质消耗、缺乏，抗凝系统活跃，从而易造成出血倾向。
6.器官功能障碍
与一般的外科疾病相比，创伤有其特殊性，即创伤时多伴有组织的严重损伤，存在大量的坏死组织，可造成机体严重而持久的炎症反应，加之休克、应激、免疫功能紊乱及全身因素的作用，容易并发急性肾功能衰竭、急性呼吸窘迫综合征等严重内脏并发症。此外，由于缺血缺氧、毒性产物、炎症介质和细胞因子的作用，还可发生心脏和肝脏功能损害。
第二节 创伤的诊断与治疗
一、创伤的诊断
诊断创伤主要是明确损伤的部位、性质、程度、全身性变化及并发症，特别是原发损伤部位相邻或远处内脏器官是否损伤及其程度。因此，需要详细地了解受伤史，仔细地全身检查，并借助辅助诊断措施等才能得出全面、正确的诊断。各部位组织器官的各种不同损伤，将在有关章节中分别阐述，本节仅介绍创伤诊断的基本方法。
(一)受伤史
详细的受伤史对了解损伤机制和估计伤情发展有重要价值。若伤员因昏迷等原因不能自述，应在救治的同时向现场目击者、护送人员及/或家属了解，并详细记录。主要应了解受伤的经过、症状及既往疾病情况等。
1.受伤情况
首先是了解致伤原因，可明确创伤类型、性质和程度。如刺伤，虽伤口较小，但可伤及深部血管、神经或内脏器官；坠落伤不仅可造成软组织伤，还可导致一处或多处骨折，甚至内脏损伤。应了解受伤的时间和地点。对暴力作用致伤，还应了解暴力的大小、着力部位、作用方式(直接或间接)及作用持续时间等。受伤时的体位对诊断也有帮助，如坠落时的首先着地部位。枪弹伤时，受伤时的体位对判断伤道走行具有重要的参考意义。
2.伤后表现及其演变过程
不同部位创伤，伤后表现不尽相同。如神经系统损伤，应了解是否有意识丧失、持续时间及肢体瘫痪等；胸部损伤是否有呼吸困难、咳嗽及咯血等；对腹部创伤应了解最先疼痛的部位，疼痛的程度和性质及疼痛范围扩大等情况。疼痛部位有指示受伤部位或继发损伤的诊断意义。对开放性损伤失血较多者，应询问大致的失血量、失血速度及口渴情况。此外，还应了解伤后的处理情况，包括现场急救，所用药物及采取的措施等，如使用止血带者，应计算使用时间。
3.伤前情况
注意伤员是否饮酒，这对判断意识情况有重要意义。了解有无其他相关疾病，如高血压史者，应根据原有血压水平评估伤后的血压变化。若病人原有糖尿病、肝硬化、慢性尿毒症、血液病等，或长期使用皮质激素类、细胞毒性类药物等，伤后就较易并发感染或延迟愈合，应作为诊治时的参考。对药物过敏史也应了解。
(二)体格检查
首先应从整体上观察伤员状态，判断伤员的一般情况，区分伤情轻重对生命体征平稳者，可作进一步仔细检查；伤情较重者，可先着手急救，在抢救中逐步检查。
1.全身情况的检查
可采取临床的一般检查步骤，应注意伤员的精神(心理)状态，适当劝慰以缓解其紧张情绪，取得医患间的合作。注意呼吸、脉搏、血压、体温等生命体征以及意识状态、面容、体位姿势等。如发现下列任何一项或多项表现，必须进一步深入检查；体温过低、意识失常、呼吸急促或困难、脉搏微弱、脉率过快或失律、收缩压或脉压过低、面色苍白或口唇、肢端发给等。
2.根据受伤史或某处突出的体征，详细检查
如头部伤需检查头皮、颅骨、瞳孔、耳道、鼻腔、神经反射、肢体运动和肌张力等；腹部伤需观察触痛、腹肌紧张、反跳痛、移动性浊音、肝区浊音和肠鸣音等；胸部伤需注意肋骨叩痛、双侧呼吸音是否对称等；四肢伤需检查肿胀、畸形或异常活动、骨擦音或骨导音、肢端脉搏等。
3.对于开放性损伤，必须仔细观察伤口或创面
注意伤口形状、大小、边缘、深度及污染情况、出血的性状、外露组织、异物存留及伤道位置等。但对伤情较重者，伤口的详细检查应在手术室进行，以保障伤员安全。对投射物(如枪弹、弹片)所致的损伤，应注意寻找入口和出口，有时伤道复杂，入口和出口不在一条线上，甚至偏离入口甚远，或无出口时，应注意内脏多处损伤的可能。
(三)辅助检查
有一定的意义，对某些部位创伤也有重要的诊断价值，但应根据伤员的全身情况选择必须的项目，以免增加伤员的痛苦和浪费时间、人力和物力。
1.实验室检查
首先是常规检查。血常规和血细胞比容可判断失血或感染情况；尿常规可提示泌尿系统损伤和糖尿病。电解质检查可分析水、电解质和酸碱平衡紊乱的情况。对疑有肾损伤者，可进行肾功能检查；疑有胰腺损伤时，应作血或尿淀粉酶测定等。
2.穿刺和导管检查
诊断性穿刺是一种简单、安全的辅助方法，可在急诊室内进行。阳性时能迅速确诊，但阴性时不能完全排除组织或器官损伤的可能性，还应注意区分假阳性和假阴性。如腹腔穿刺穿入腹膜后血肿，则为假阳性，可改变穿刺点，或多次穿刺。一般胸腔穿刺可明确血胸或气胸；腹腔穿刺或灌洗，可证实内脏破裂、出血。放置导尿管或灌洗可诊断尿道或膀胱的损伤，留置导尿管可观察每小时尿量，以作补充液体、观察休克变化的参考；监测中心静脉压可辅助判断血容量和心功能；心包穿刺可证实心包积液和积血。
3.影像学检查
X线平片检查对骨折伤员可明确骨折类型和损伤情况，以便制定治疗措施；怀疑胸部和腹腔脏器损伤者，可明确是否有气胸、血气胸、肺病变或腹腔积气等；还可确定伤处某些异物的大小、形状和位置等。对重症伤员可进行床旁X线平片检查。CT可以诊断颅脑损伤和某些腹部实质器官及腹膜后的损伤。超声检查可发现胸、腹腔的积血和肝、脾的包膜内破裂等。选择性血管造影可帮助确定血管损伤和某些隐蔽的器官损伤。
对严重创伤伤员，还可根据需要采用多种功能监护仪器和其他实验室检查方法，监测心(如心输出量)、肺(如血气)、脑(如颅内压)、肾等重要器官的功能，以利于观察病情变化，及时采取治疗措施。
值得指出的是，虽然各种辅助检查技术水平不断提高，但手术探查仍是诊断闭合性创伤的重要方法之一，不仅是为了明确诊断，更重要的是为了抢救和进一步治疗，但必须严格掌握手术探查指征。
(四)创伤检查的注意事项
及时正确的创伤诊断对后续治疗具有重要的意义，但创伤病情危重者，诊断和救治的程序上有时会出现矛盾。此时，应注意以下事项；①发现危重情况如窒息、大出血、心搏骤停等，必须立即抢救，不能单纯为了检查而耽误抢救时机。②检查步骤尽量简捷，询问病史和体格检查可同时进行。检查动作必须谨慎轻巧，切勿因检查而加重损伤。③重视症状明显的部位，同时应仔细寻找比较隐蔽的损伤。例如左下胸部伤有肋骨骨折和脾破裂，肋骨骨折疼痛显著，而脾破裂早期症状可能被掩盖，但其后果更加严重。④接收批量伤员时，不可忽视异常安静的病人，因为有窒息、深度休克或昏迷者已不可能呼唤呻吟。⑤一时难以诊断清楚的损伤，应在对症处理过程中密切观察，争取尽早确诊。
二、创伤的处理
创伤病情一般都比较危重，其处理是否及时和正确直接关系到伤员的生命安全和功能恢复。因此，必须十分重视创伤的处理，特别是早期急救处理。不同的创伤处理方法有所不同，但基本原则是一致的。平时创伤多为交通事故伤、工伤和生活中意外损伤；战时则多为枪弹伤、爆炸(震)伤。各部位伤的具体治疗方法详见各有关章节，本节重点介绍创伤救治的一般原则和措施。
(一)急救
急救的目的是挽救生命，在处理复杂伤情时，应优先解除危及伤员生命的情况，使伤情得到初步控制，然后再进行后续处理，并尽可能稳定伤情，为转送和后续确定性治疗创造条件。必须优先抢救的急症主要包括心跳、呼吸骤停，窒息、大出血、张力性气胸和休克等。有些必须在受伤现场进行急救。及时、正确的“住院前创伤救治”和急诊室(车)抢救，能挽救不少危重伤者生命。常用的急救技术主要有复苏、通气、止血、包扎、固定和后送等。
1.复苏
心跳、呼吸骤停时，从现场开始行体外心脏按压及口对口人工呼吸；接着在急诊室(车)用呼吸面罩及手法加压给氧或气管插管接呼吸机支持呼吸；在心电监测下电除颤，开胸心脏按压；药物除颤，并兼顾脑复苏。
2.通气
呼吸道发生阻塞可在很短时间内使伤员窒息死亡，故抢救时必须争分夺秒地解除各种阻塞原因，维持呼吸道的通畅。
造成呼吸道阻塞的原因主要有；①颌面、颈部损伤后，血液、血凝块、骨碎片、软组织块、呕出物和分泌物及异物阻塞气道；颈部血管伤形成血肿压迫，或气管直接受损等也可造成气道阻塞；②重型颅脑伤致伤员深度昏迷，下颌及舌根后坠，口腔分泌物和呕吐物吸入或堵塞气道；③吸入性损伤时，喉及气道粘膜水肿；④肺部爆震伤造成的肺出血或气管损伤。根据受伤史和受伤部位，伤员面色及口唇因缺氧而青紫发绀、呼吸困难、有痰鸣音或气道阻塞、呼吸急促等，可作出呼吸道阻塞的判断。
对呼吸道阻塞的伤员，必须果断地、以最简单、最迅速有效的方式予以通气。常用的方法有；①手指掏出；适用于颌面部伤所致的口腔内呼吸道阻塞。有条件时(急诊室)可用吸引管吸出。呼吸道通畅后应将伤员头偏向一侧或取侧卧位。②抬起下颌；适用于颅脑伤舌根后坠及伤员深度昏迷而窒息者。用双手抬起伤员两侧下领角，即可解除呼吸道阻塞。如仍有呼吸异常音，应迅速用手指掰开下颌，掏出或吸出口内分泌物和血液、血凝块等。呼吸道通畅后应将伤员头偏向一侧或取侧卧位。必要时可将舌拉出，用别针或丝线穿过舌尖固定于衣扣上或用口咽通气管。③环甲膜穿刺或切开；在情况特别紧急，或上述两项措施不见效而又有一定抢救设备时(急诊室或车)，可用粗针头作环甲膜穿刺，对不能满足通气需要者，可用尖刀片作环甲膜切开，然后放入导管，吸出气道内血液和分泌物。作环甲膜穿刺或切开时，注意勿用力过猛，防止损伤食管等其他组织。④气管插管。⑤气管切开；可彻底解除上呼吸道阻塞和清除下呼吸道分泌物。
3.止血
大出血可使伤员迅速陷入休克，甚至致死，所以必须及时止血。注意出血的性质有助于出血的处理。动脉出血呈鲜红色，速度快，呈间歇性喷射状；静脉出血多为暗红色，持续涌出；毛细血管损伤多为渗血，呈鲜红色，自伤口缓慢流出。常用的止血方法有指压法、加压包扎法、填塞法和止血带法等。
(1)指压法；用手指压迫动脉经过骨骼表面的部位，达到止血目的。如头颈部大出血，可压迫一侧颈总动脉、颞动脉或颌动脉；上臂出血可根据伤部压迫腋动脉或肱动脉；下肢出血可压迫股动脉等。指压法止血是应急措施，因四肢动脉有侧支循环，故其效果有限，且难以持久。因此，应根据情况适时改用其他止血方法。
(2)加压包扎法；最为常用。一般小动脉和静脉损伤出血均可用此法止血。方法是先将灭菌纱布或敷料填塞或置于伤口，外加纱布垫压，再以绷带加压包扎。包扎的压力要均匀，范围应够大。包扎后将伤肢抬高，以增加静脉回流和减少出血。
(3)填塞法；用于肌肉、骨端等渗血。先用1-2层大的无菌纱布铺盖伤口，以纱布条或绷带充填其中，再加压包扎。此法止血不够彻底，且可能增加感染机会。另外，在清创去除填塞物时，可能由于凝血块随同填塞物同时被取出，又可出现较大出血。
(4)止血带法；一般用于四肢伤大出血，且加压包扎无法止血的情况。使用止血带时，接触面积应较大，以免造成神经损伤。止血带的位置应靠近伤口的最近端。止血带中以局部充气式止血带最好，其副作用小。在紧急情况下，也可使用橡皮管、三角巾或绷带等代替，但应在止血带下放好衬垫物。禁用细绳索或电线等充当止血带。使用止血带应注意以下事项；①不必缚扎过紧，以能止住出血为度；②应每隔1小时放松1-2分钟，且使用时间一般不应超过4小时；③上止血带的伤员必须有显著标志，并注明启用时间，优先后送；④松解止血带之前，应先输液或输血，补充血容量，打开伤口，准备好止血用器材，然后再松止血带；⑤因止血带使用时间过长，远端肢体已发生坏死者，应在原止血带的近端加上新止血带，然后再行截肢术。
4.包扎
包扎的目的是保护伤口、减少污染、压迫止血、固定骨折、关节和敷料并止痛。最常用的材料是绷带、三角巾和四头带。无上述物品时，可就地取材用干净毛巾、包袱布、手绢、衣服等替代。绷带有环形包扎、螺旋反折包扎(图), 8字形包扎(图)和帽式包扎等。包扎要掌握“三点一走行”，即绷带的起点、止点、着力点(多在伤处)和走行方向顺序。三角巾使用简单、方便、灵活，可用于身体不同部位的包扎(图)，也可作较大面积创伤的包扎，但不便加压，也不够牢固。四头带用于胸、腹部伤包扎时较为方便，用于四肢包扎时也不易滑脱。在进行伤口包扎时，动作要轻巧，松紧要适宜、牢靠，既要保证敷料固定和压迫止血，又不影响肢体血液循环。包扎敷料应超出伤口边缘5-10cm。遇有外露污染的骨折断端或腹内脏器，不可轻易还纳。若系腹腔组织脱出，应先用干净器皿保护后再包扎，不要将敷料直接包扎在脱出的组织上面。
5.固定
骨关节损伤时必须固定制动，以减轻疼痛，避免骨折端损伤血管和神经，并有利于防治休克和搬运后送。较重的软组织损伤，也应局部固定制动。固定前应尽可能牵引伤肢和矫正畸形，然后将伤肢放在适当位置，固定于夹板或其他支持物上(可就地取材如用木板、竹竿、树枝等)。固定范围一般应包括骨折处远和近端的两个关节，既要牢靠不移，又不可过紧。急救中如缺乏固定材料，可行自体固定法，如将上肢固定于胸廓上，受伤的下肢固定于健肢上。伤口出血者，应先止血并包扎，然后再固定。开放性骨折固定时，外露的骨折端不要还纳伤口内，以免造成污染扩散。固定的夹板不可与皮肤直接接触，须垫以衬物，尤其是夹板两端、骨凸出部和悬空部位，以防止组织受压损伤。另外，急救时的固定多为临时固定，在到达救治机构经处理后，应及时行治疗性固定。
6.搬运
伤员经过初步处理后，需从现场送到医院进一步检查和治疗。正确的搬运可减少伤员痛苦，并获得及时治疗。平时多采用担架或徒手搬运。战时火线上的伤员搬运，必须防避敌方火力，且常不可能使用平时的搬运工具，而一般采用背、夹、拖、架等方法；①背；背伤员匍匐前进，或用背带加短木，让伤员骑在其上，然后背走；②夹；夹持伤员，侧身前进；③拖；用大衣、雨衣、布单等包裹伤员，拴绳索或皮带于其腋下，然后拖拉运走；④抬；双人徒手抬送伤员；⑤架；就地取材制成临时担架，搬运伤员。无论平时或战时，对骨折伤员，特别是脊柱损伤的伤员，搬运时必须保持伤处稳定，切勿弯曲或扭动，以免加重损伤。对昏迷伤员，搬运时必须保持呼吸道通畅，可采用半卧位或侧卧位。
(二)进一步救治伤员
经现场急救被送到一定的救治机构后，即应对其伤情进行判断、分类，然后采取针对性的措施进行救治。有时也需在现场或救护车上对伤员的伤情作出判断。
1.判断伤情
可根据前述创伤分类方法及指标进行伤情判断和分类，以便把需作紧急手术和心肺监护的伤员与一般伤员区分开来。常常可简单地分为三类；①第一类；致命性创伤，如危及生命的大出血、窒息、开放性或张力性气胸。对这类伤员，只能作短时的紧急复苏，就应手术治疗。②第二类；生命体征尚属平稳的伤员，如不会立即影响生命的刺伤、火器伤或胸腹部伤，可观察或复苏1-2小时，争取时间作好交叉配血及必要的检查，并同时作好手术准备。③第三类；潜在性创伤，性质尚未明确，有可能需要手术治疗，应继续密切观察，并作进一步检查。
2.呼吸支持
维持呼吸道通畅，必要时行气管插管或气管切开。张力性气胸穿刺排气或闭式引流；开放性气胸封闭伤口后行闭式引流。如有多根肋骨骨折引起反常呼吸时，先用加垫包扎或肋骨牵引限制部分胸廓浮动，再行肋骨固定。发生外伤性膈疝时，可先插入气管导管行人工呼吸，再行手术整复。另外，应保持足够有效的氧供。
3.循环支持
主要是积极抗休克。对循环不稳定或休克伤员应建立一条以上静脉输液通道，必要时可考虑作锁骨下静脉或颈内静脉穿刺，或周围静脉切开插管。应尽快恢复有效循环血容量，维持循环的稳定。在扩充血容量的基础上，可酌情使用血管活性药物。髂静脉或下腔静脉损伤以及腹膜后血肿者，禁止经下肢静脉输血或输液，以免伤处出血增加。对心搏骤停者，应立即胸外心脏按压，药物或电除颤起搏。心包填塞者应立即行心包穿刺抽血。
4.镇静止痛和心理治疗
剧烈疼痛可诱发或加重休克，故在不影响病情观察的情况下选用药物镇静止痛。无昏迷和瘫痪的伤员可皮下或肌注哌替啶(度冷丁)75-100 mg或盐酸吗啡5-10 mg止痛。由于伤员可有恐惧、焦虑等，甚至个别可发生伤后精神病，故心理治疗很重要，使伤员配合治疗，利于康复。
5.防治感染
遵循无菌术操作原则，使用抗菌药物。开放性创伤需加用破伤风抗毒素。抗菌药在伤后2-6小时内使用可起预防作用，延迟用药起治疗作用，并需延长持续用药时间。对抗感染能力低下的伤员，用药时间也需延长，且常需调整药物品种。
6.密切观察
严密注视伤情变化，特别是对严重创伤怀疑有潜在性损伤的病人，必要时进行生命体征的监测和进一步的检查。发现病情变化，应及时处理。
7.支持治疗
主要是维持水、电解质和酸碱平衡，保护重要脏器功能，并给予营养支持。
(三)急救程序
在创伤的急救过程中，遵循一定的程序，可提高工作效率，防止漏诊。其基本原则是先救命，后治伤。可分为五个步骤进行；①把握呼吸、血压、心率、意识和瞳孔等生命体征，视察伤部，迅速评估伤情；②对生命体征的重要改变迅速作出反应，如心肺复苏、抗休克及外出血的紧急止血等；③重点询问受伤史，分析受伤情况，仔细体格检查；④实施各种诊断性穿刺或安排必要的辅助检查；⑤进行确定性治疗，如各种手术等。
(四)批量伤员的救治
平时的自然灾害(如地震、滑坡、泥石流等)和重大交通事故可发生成批伤员，需医务人员现场急救时，重要的是分清轻、重伤。对一般轻伤者，就地医疗处理后，即可归队或转有关部门照料，使主要救治力量用以抢救重伤员。重伤员中确定急需优先救治者，给予必要的紧急处理后，按轻重缓急顺序，及时组织后送。在后送前或后送途中要向有关救治机构报告伤情、初步诊断及已作的处理，密切注意伤情变化，作相应的应急处理。救治机构在接收成批伤员后，应进行迅速检伤分类，组织救治力量进行抢救。
(五)闭合性创伤的治疗
临床上多见的如浅部软组织挫伤、扭伤等。
浅部软组织挫伤多因钝性外力碰撞或打击导致部分组织细胞受损，微血管破裂出血，继而发生炎症。临床表现为局部疼痛、肿胀、触痛，或有皮肤发红，继而转为皮下青紫瘀斑。
治疗常用物理疗法，如伤后初期局部可用冷敷，12小时后改用热敷或红外线治疗，或包扎制动，还可服用云南白药等。少数挫伤后有血肿形成时，可加压包扎。如浅部挫伤系由强大暴力所致，须检查深部组织器官有无损伤，以免因漏诊和延误治疗而造成严重后果。闭合性骨折和脱位应先予以复位，然后根据情况选用各种外固定或内固定的方法制动。头部、颈部、胸部、腹部等的闭合性创伤，都可能造成深部组织器官的损伤，甚至危及生命，必须仔细检查诊断和采取相应的治疗措施。
(六)开放性创伤的处理
擦伤、表浅的小刺伤和小切割伤，可用非手术疗法。其他的开放性创伤均需手术处理，目的是为了修复断裂的组织，但必须根据具体的伤情选择方式方法。例如；伤口可分清洁伤口(cleaning wound)(无菌手术切口)、污染伤口((contaminated wound)(有细菌污染而尚未构成感染)和感染伤口。清洁伤口可以直接缝合。开放性创伤早期为污染伤口可行清创术，直接缝合或者延期缝合。感染伤口先要引流，然后再作其他处理。较深入体内的创伤在手术中必须仔细探查和修复。伤口或组织内存有异物，应尽量取出以利于组织修复；但如果异物数量多，或者摘取可能造成严重的再次损伤，处理时必须衡量利弊。另外，开放性创伤者应注射破伤风抗毒素治疗，在伤后12小时内应用可起到预防作用。污染和感染伤口还要根据伤情和感染程度考虑使用抗菌药。
临床上多见的浅部开放性创伤如；浅部的小刺伤(pricking wound)，多由庄稼刺条、木刺、缝针等误伤造成。小刺伤因带有细菌污染，可能引起感染(如指头炎等)，有的还可能造成异物存留，因此不应忽视。小刺伤的伤口出血，直接压迫3-5分钟即可止血。止血后可用70%酒精或碘附原液涂擦，包以无菌敷料，保持局部干燥24-48小时。伤口内若有异物存留，应设法拔出，然后消毒和包扎。
浅部切割伤(incised wound)，多为刀刃、玻璃片、铁片等造成，伤口的长度和深度可不相同，关系到组织损伤范围。伤口边缘一般比较平整，仅少数伤口的边缘组织因有破碎而比较粗糙。出血可呈渗溢状或涌溢状，个别因有小动脉破裂出血呈喷射状。经过处理，伤口可止血和闭合，但局部组织发生炎症反应，故有轻度疼痛和红肿。如果并发感染，局部的红肿和疼痛就加重，还可有发热等；如有化脓性病变，即不能顺利愈合。
浅部切割伤要根据伤口的具体情况施行清创和修复。
1.浅表小伤口的处理
长径 1 cm左右的皮肤、皮下浅层组织伤口，先用等渗盐水棉球蘸干净组织裂隙，再用70%酒精或碘附消毒外周皮肤。可用一条小的蝶形胶布固定创缘使皮肤完全对合，再在皮肤上涂碘附，外加包扎。一周内每日涂碘附一次；10日左右除去胶布。仅有皮肤层裂口，也可用市售的绊创膏(如“创可贴”之类)，但仍应注意皮肤消毒。
2.一般伤口的处理
开放性伤口常有污染，应行清创术(debridement)，目的是将污染伤口变成清洁伤口，为组织愈合创造良好条件。清创时间越早越好，伤后6-8小时内清创一般都可达到一期愈合。清创步骤是；①先用无菌敷料覆盖伤口，用无菌刷和肥皂液清洗周围皮肤；②去除伤口敷料后可取出明显可见的异物、血块及脱落的组织碎片，用生理盐水反复冲洗；③常规消毒铺巾；④沿原伤口切除创缘皮肤1-2 mm，必要时可扩大伤口，但肢体部位应沿纵轴切开，经关节的切口应作S形切开；⑤由浅至深，切除失活的组织，清除血肿、凝血块和异物，对损伤的肌腱和神经可酌情进行修复或仅用周围组织掩盖；⑥彻底止血；⑦再次用生理盐水反复冲洗伤腔，污染重者可用3%过氧化氢溶液清洗后再以生理盐水冲洗；⑧彻底清创后，伤后时间短和污染轻的伤口可予缝合，但缝合不宜过密、过紧，以伤口边缘对合为度。缝合后消毒皮肤，外加包扎，必要时固定制动。
如果伤口污染较重或处理时间已超过伤后8-12小时，但尚未发生明显的感染，皮肤的缝线暂不结扎，伤口内留置盐水纱条引流。24-48小时后伤口仍无明显感染者，可将缝线结扎使创缘对合。如果伤口已感染，则取下缝线按感染伤口(infected wound)处理。
3.感染伤口的处理
用等渗盐水或呋喃西林等药液纱布条敷在伤口内，引流脓液促使肉芽组织生长。肉芽生长较好时，脓液较少，表面呈粉红色、颗粒状突起，擦之可渗血；同时创缘皮肤有新生，伤口可渐收缩。如肉芽有水肿，可用高渗盐水湿敷。如肉芽生长过多，超过创缘平面而有碍创缘上皮生长，可用10%硝酸银液棉签涂肉芽面，随即用等渗盐水棉签擦去。
(七)康复治疗
主要包括物理治疗和功能练习，特别是对骨折和神经损伤者更属必要。
第三节 战伤救治原则
战伤(military injury, war wound)一般是指在战斗中由武器直接或间接造成的各种损伤。现代战争中，由于大量使用高新技术武器，多种因素造成的复合伤明显增多，如火器伤复合烧伤，烧伤复合冲击伤等。在使用核武器和化学武器时，还可发生放射复合伤和化学复合伤。
战伤的救治
由于受到野战环境和战区卫生资源及设备等条件的限制，不可能如平时创伤那样在一个救治机构完成所有的治疗，而是采用分级救治(也称阶梯治疗)的组织形式，由梯次配置于战区和后方的各级救治机构分工负责，在保持继承性和连续性的前提下共同完成。伤员在受伤地及其附近由靠近前线的救治人员或机构进行急救，主要是挽救生命和稳定伤情，然后使用不同的后送工具(如担架、机动车辆、船只和飞机等)逐级或越级后送到远离战场的救治机构进行确定性治疗。在分级救治过程中，检伤分类具有非常重要的作用。它可最大限度地提高救治工作的效率，较好地解决轻、重伤员及个体、群体伤员救治的矛盾，使救治过程高效、有序。
战伤救治技术方面，强调火线急救，挽救生命，包括保持呼吸道通畅、止血、包扎、固定和搬运、后送等。在检伤分类的基础上，积极抗休克，维持呼吸、循环稳定。伤口的处理原则是尽早清创，除头、面、手和外阴部外，一般禁止初期缝合。此外，还应注意止痛、抗感染及后送途中伤员的治疗等问题。
⑴火器伤是以火(炸)药为动力发射的投射物所引起的损伤，是战时最常见的损伤，一般由高速弹丸或弹片等投射物击中人体造成。通常情况下，组织损伤重、范围大、易感染。投射物的前冲力可直接击穿或切割其路径上的组织而形成原发伤道；其侧冲力可使组织形成比原发伤道直径大数倍至数十倍的瞬时空腔，此空腔可挤压和牵拉周围组织而形成挫伤区；挫伤区外为震荡区。另外，火器投射物动能大，易造成复杂的伤道和多部位、多器官损伤。火器伤的全身治疗与一般创伤相同，主要是全面了解伤情，积极防治休克，维持呼吸、循环的稳定。局部治疗主要是尽早清创，充分显露伤道，清除坏死和失活的组织，清创后不宜一期缝合，因为初期清创时，挫伤区和震荡区参差交错，不易判断。此时应保持伤口引流通畅3-5天后，酌情行延期缝合。同时，应积极抗感染和支持治疗。
⑵冲击伤是冲击波的超压和负压引起的损伤，主要造成含气器官如肺、听器和胃肠道的损害，强超压还可导致内脏破裂和肋骨骨折等，但一般较少造成体表损伤。冲击伤的特点是多处受伤、复合伤多、伤情重、发展快、死亡率高。单纯冲击波致伤时，体表多完好无损，但常有不同程度的内脏损伤，表现为外轻内重的特点。当冲击伤合并其他损伤时，体表损伤常较显著，而内脏损伤却容易被掩盖，易造成漏诊误诊；肺部冲击伤的主要病理改变是肺出血和水肿，轻者仅有短暂的胸痛、胸闷；重者可出现呼吸困难、发给及口鼻流出血性泡沫样液体，部分伤员可在24-48小时后发展为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。听器冲击伤主要表现有耳聋、耳鸣、耳痛、眩晕、头痛等，外耳道可流出浆液或血性液体，并可有鼓膜破裂。冲击伤治疗的关键是早期、正确的诊断，救治原则与其他伤相似。肺冲击伤应注意掌握输血输液量和输注速度，以免引起或加重肺水肿；中耳冲击伤时禁止填塞、冲洗，或向中耳内滴注药液。
⑶复合伤是多种致伤因素共同作用的结果，而且各因素间常有相互加重的复合效应。因此，复合伤伤情通常十分严重，具有死亡率高、休克发生率高、感染发生早而重等特点。其救治原则是尽早消除致伤因素的作用，如撤离现场、清除放射或化学沽染，抗放射或抗毒治疗等。同时，应采取针对性措施积极抗休克、复苏、防治感染、伤口处理及全身支持等。
第二篇：外科学模拟试卷二十三(腹部创伤)
外科学模拟试卷二十三
普通外科(四)
[A1型题] 151．女，29岁，被汽车撞伤后，诉腹痛、乏力30分钟。体查：结膜苍白，血压8/6kPa（60/45mmHg），脉搏120次/分，腹肌稍紧张，全腹压痛，轻反跳痛。右下腹腔穿刺抽出0.5mkl不凝固血液。最合适的治疗是： A．胃肠减压 B．积极抗休克 C．输血
D．抗休在同时迅速剖腹探查 E．注射广谱抗生素（D）
152．男，35岁，左下腹被拖拉机压伤后4天入院，入院时有弥漫性腹膜炎、感染性休克。经积极抗休克治疗后，行剖腹探查术，术中见腹腔内有黄色脓液及粪便，降结肠下段有一0.5cm大小的穿孔，有粪便溢出。下列术式哪项最妥当？ A．降结肠修补 B．左半结肠切除
C．降结肠穿孔处切除端端吻合 D．降结肠外置
E．穿孔处修补、横结肠造口（E）
153．男，28岁，汽车司机，因车祸腹部被汽车方向盘撞伤后腹痛3小时入院，伴有呕吐。体查：痛苦表情，血压16/10kPa（115/75mmHg），脉搏98次/分，腹平，腹肌紧张，全腹压痛及反跳痛明显。最可能的诊断是： A．肝破裂
B．肠系膜大血管损伤 C．胰腺损伤 D．腹内空腔脏器损伤 E．腹膜后巨大血肿（D）
154．上腹部损伤后，出现右上腹及背部疼痛，呕吐物为血性，X线检查发现腹膜后积气。应怀疑： A．肝或胆囊破裂 B．右半结肠损伤 C．右肾损伤 D．胃损伤 E．十二指肠损伤（E）
155．男，40岁，因驾车腹部被汽车方向盘撞伤后出现上腹痛。体查：痛苦表情，血压16/10kPa（115/75mmHg），脉搏98次/分，腹稍胀，全腹有压痛、反跳痛、肌紧张，以上腹为甚，肠鸣音消失，肝浊音界存在，肝区叩击痛（±）、腹部移动性浊音（-）。血象：WBC15×109/L，N0.9。腹腔穿刺抽获淡红色稍浊液体，镜检：红细胞+，白细胞+，脓球少量。穿刺液淀粉酶500u（素氏）。站立位胸腹平片未发现异常。诊断应首先考虑： A．肝破裂 B．脾破裂 C．胃挫裂伤 D．十二指肠挫裂伤 E．胰腺挫裂伤（E）
156．患者上腹被汽车撞伤4小时，面色苍白，四肢厥冷，血压8/6kPa（60/45mmHg），脉搏104次/分，全腹压痛及反跳痛明显，肠鸣音减弱。应考虑： A．胆囊破裂，胆汗性腹膜炎 B．小肠破裂，弥漫性腹膜炎 C．肝脾破裂，血性腹膜炎 D．严重腹壁软组织挫伤 E．胰十二指肠破裂，腹膜炎（C）
157．男，19岁，从7m高处坠落后腹痛30分钟。体查：面色苍白，血压8/6kPa（60/45mmHg），脉搏120次/分，全腹压痛及反跳痛。为明确有无内脏损伤，下列哪项检查应最先进行？ A．胸腹部X线摄片 B．腹部B超 C．腹部CT D．诊断性腹腔穿刺 E．血色素及红细胞压积检查（D）
158．女，40岁，胸腹部撞伤。体查：呼吸困难，腹痛，血压8/6kPa（60/45mmHg），右肺呼吸音弱，右上腹压痛，腹肌紧张，反跳痛明显，移动性浊音，肠鸣音弱。X线检查：右侧膈肌升高，活动受限，右7、8、9肋骨骨折。应诊断为： A．损伤性气胸 B．肝破裂 C．脾破裂 D．胃破裂 E．肠破裂（B）
159．男，28岁，建筑工人，从三层楼跌下，无昏迷，头皮破裂出血并胸部、腰部及左上臂剧痛4小时入院。查：呼吸45次/分，脉搏130次/分，血压11/8kPa（80/60mmHg），左上肢肿胀，畸形，有骨擦音，左胸部瘀斑5×4cm，全腹压痛，移动性浊音（+），血红蛋白40g/L。入院后立即给氧、输血、输液。下列哪项措施是主要的？ A．护送病人去行左肱骨、颅骨摄片
B．请胸外科、骨科、脑外科医师会诊后决定进一步治疗方案 C．左上臂骨折复位、固定，肌注TAT1500u D．立即剖腹探查
E．在抗休克同时行剖腹探查（E）160．患者左下胸撞伤5小时，血压11/9kPa（80/70mmHg），脉搏110次/分，上腹压痛及反跳痛。X线检查：脾脏阴影扩大，左膈抬高。腹腔穿刺未抽出血液。可能的诊断是： A．血气胸
B．胃十二指肠破裂出血 C．肝破裂 D．胰腺损伤 E．脾破裂（E）
161．男，21岁，上腹部损伤。实验室检查：Hb120g/L,WBC20×109/L，N0.8，血清淀粉酶50u（索氏），腹腔抽出液淀粉酶测定200u（索氏）。最可能的诊断是： A．肝破裂 B．脾破裂 C．胰腺损伤 D．小肠损伤 E．肾脏损伤（C）
162．确诊为腹膜后血肿之后，在治疗上最要注意的并发症是： A．失血性休克的防治 B．肠麻痹的处理 C．失水、酸中毒的纠正 D．感染的防治 E．电解质紊乱的纠正（D）
163．腹膜反折以下的直肠损伤，其手术方式为： A．直肠修补加乙状结肠造口术 B．直肠破裂段切除吻合术 C．裂口尽可能妥善修补 D．充分引流破裂口周围间隙
E．充分引流破裂口周围间隙加乙状结肠造口术（E）
164．腹膜反折以上的直肠损伤，其手术方法为： A．直肠破裂处尽可能妥善修补 B．直肠破裂处切除吻合 C．充分引流破裂口周围间隙 D．直肠修补加乙状结肠造口术
E．充分引流直肠周围间隙加乙状结肠造口术（D）
165．多发性损伤治疗总的原则是： A．先处理开放性气胸，再处理腹内脏器损伤 B．先处理颅脑创伤，再处理腹部脏器损伤 C．先进行四肢骨折手术，再行剖腹探查 D．先处理空腔脏器损伤，再处理实质性脏器损伤 E．先处理腹内脏器损伤，再处理开放性气胸（A）
166．腹部闭合性损伤患者，在施行剖腹探查术中发现：腹腔内污染不重，升结肠近肝曲处有一0.5cm大小穿孔，粘膜外翻，无肠液外溢。选用下列何种术式较妥当？ A．结肠修补加横结肠造瘘
B．升结肠破裂一期修补加腹腔引流 C．升结肠破裂段切除吻合
D．升结肠破裂段切除吻合加回盲部造口 E．升结肠破裂处外置（B）
167．胰腺损伤的诊断，可以借助下列哪项检查来确定？ A．血红蛋白及红细胞压积测定 B．血清淀粉酶测定 C．尿淀粉酶测定 D．腹腔穿刺液淀粉酶测定 E．腹腔灌洗液白细胞数测定（D）
168．关于胰腺损伤的手术后处理，下列哪项是必需的？ A．复查血清淀粉酶 B．复查尿淀粉酶
C．腹腔内放置引流物，保持引流通畅 D．复查引流物淀粉酶 E．复查血红蛋白及红细胞压积（C）
169．腹内脏器损伤的治疗中，一个重要的环节是： A．保持患者安静 B．胃肠减压 C．止痛 D．应用抗生素 E．防治休克（B）
170．肝破裂手术处理的基本原则是： A．彻底止血，尽量保存健康肝组织 B．确切止血，彻底清洗腹腔
C．彻底清除坏死组织，一律结扎肝固有动脉 D．彻底清创，确切止血，消除胆汗溢漏，通畅引流 E．彻底止血，常规引流胆道，引流腹腔（E）
171．男，20岁，因车祸致伤，伤后恶心、呕吐、体查：神清，头部未发现伤痕，左下胸有脐压痛，腹不胀，左上腹壁局部稍肿胀，压痛，可见皮下瘀斑。腹腔穿刺未抽出不凝固血液，进行诊断性腹腔灌洗时，显微镜下红细胞计数120000/mm3，白细胞计数550/mm3。诊断应考虑： A．肋骨骨折 B．腹壁挫伤
C．肋骨骨折及腹壁挫伤 D．肋骨骨折合并腹内脏器损伤
E．肋骨骨折、腹壁挫伤后并腹内脏器损伤（E）
172．一创伤病人，经X线摄片证实为胸腰椎骨折及骨盆骨折，但病人有腹冯、腹胀。体查：一般情况好，腹稍胀，腹式呼吸正常，全腹尚软，无明显压痛及腹肌紧张，肠鸣音减弱。请你会诊，应选择下列何种作法？ A．立即剖腹探查，有腹内脏器损伤 B．予以观察、随诊，肯定为腹膜后血肿
C．进行腹腔穿刺及腹部X线摄片后决定有无腹膜炎，进行腹膜后血肿引流是肯定要进行的
D．先输血350ml后行剖腹探查术
E．考虑为腹膜后血肿，尚需进行腹腔穿刺以排除继发性腹膜炎（E）
173．男，30岁，2天前左胸被自行车撞伤，X线摄片见左7、8肋骨骨折，但一般情况良好，今日上午下楼梯活动时突然面色苍白，急送医院。体查：脉搏140次/分，血压7/4kPa（50/30mmHg）明显腹膜炎。腹腔穿刺抽出不凝固血液。应诊断为： A．上消化道出血 B．延迟性脾破裂 C．肝被膜下血肿破裂 D．胰尾断裂伤 E．膈肌破裂（B）
174．一患者左季肋部挫伤，第9、10肋骨骨折，脾破裂，血压11/8kPa（80/60mmHg），脉搏106次/分，呼吸困难，胸透左肺萎缩，血红蛋白9g/L。首先要处理的是： A．吸氧、输血
B．抗休克，好转后行剖腹探查 C．立即开腹手术 D．立即左胸穿刺抽气
E．肋间神经封闭止痛及橡皮胶布固定肋骨（D）
175．一体操运动员在练习翻高低杠时，突起上腹痛，2小时后疼痛加剧，仍位于上腹部，且相应的背部疼痛，呕吐多次，呕吐物中有血，以往有过胆囊炎病史。X线检查：横结肠肝曲胀气，腹膜后似有气体。应考虑的诊断是： A．肝破裂 B．胆囊破裂 C．右肾破裂 D．肠系膜血管破裂 E．十二指肠破裂（E）
176．男，60岁，左下腹挫伤30小时，来院时休克，检查为全腹膜炎，经积极抗休克治疗，一般情况好转，脉搏100次/分，血压12/8kPa(90/60mmHg)。立即行剖腹探查术，发现腹腔内大量游离气体及带粪臭味脓液，乙状结肠对系膜缘有一破裂口，直径2.5cm，肠壁呈暗红色，明显挫伤痕迹，但系膜血管搏动好。最恰当的处理方法是： A．穿孔修补 B．穿孔修补加腹腔引流 C．切除穿孔肠段加腹腔引流 D．横结肠造瘘加腹腔引流 E．破裂肠段外置加腹腔引流（E）
177．男，26岁，右腹部撞伤、腹痛6小时，先位于脐周，后蔓延至全腹。体查：神清，血压14/11kPa（100/85mmHg），全腹压痛、反跳痛、肌紧张，移动性浊音（±）。血象：WBC11×109/L，Hb140g/L。腹部平片示膈下游离气体。首先应考虑的诊断是： A．脾破裂 B．肠破裂 C．肝破裂 D．胰腺损伤 E．腹壁损伤（B）
178．男，40岁，胸腹部创伤，呼吸困难，无腹痛及呕吐，血压12/9kPa（90/70mmHg），血红蛋白80g/L，左肺呼吸音较弱，左上腹深压痛，无反跳痛，移动性浊音（±），肠鸣音正常，胸片示左膈肌抬高，活动受限，左7、8、9肋骨骨折。应诊断为： A．胃破裂，左多发性肋骨骨折 B．肠破裂，左多发性肋骨骨折 C．脾破裂，左多发性肋骨骨折 D．胰破裂，左多发性肋骨骨折 E．损作性气胸，左多发性肋骨骨折（C）
179．女，58岁，湖区人，因突然昏倒急诊。体查：面色苍白，脉搏微弱，腹胀，左上腹轻压痛，左下胸有皮肤擦伤迹，移动性浊音（+）。右下腹腔穿刺抽出不凝固血液1ml。家人代述14天前在乘车时，有撞伤史。首先考虑的诊断是： A．肝破裂 B．延迟性脾破裂 C．陈旧性宫外孕 D．腹部卒中
E．急性出血性坏死性胰腺炎（B）
180．一般而言，腹部闭合性损伤常见的内脏损伤中，居首位的是： A．肝破裂 B．脾破裂 C．空回肠破裂 D．结肠破裂 E．直肠破裂（B）
181．大体上说，腹内实南性脏器损伤的主要临床表现是： A．内出血 B．腹膜炎 C．胃肠道症状 D．全身感染表现 E．腹胀、肠麻痹（A）
182．下列各项表现中，哪项提示有腹内脏器损伤？ A．腹壁挫伤 B．伤后有消化道症状 C．伤后有腹壁疼痛 D．伤后有气腹表现 E．伤后出现虚脱（D）
183．诊断性腹腔灌洗术，在腹部闭合性损伤中阳性率可达90%以上，下列哪项可列为阳性？
A．灌洗液肉眼观清亮，无细菌 B．显微镜下红细胞计数<90000/mm3 C．显微镜下红细胞计数>100000/mm3 D．显微镜下白细胞<500/mm3 E．淀粉酶<100索氏单位10%（C）
184．一创伤病人，经骨科诊断为骨盆骨折，因病人有血便，请你会诊，你首先要作的检查是： A．肛门指诊 B．立位腹部平片 C．直肠镜检 D．胆部B超 E．诊断性腹腔灌洗（A）
185．腹部闭合性损伤患者，在诊断尚未明确、进行观察期间，下列措施中哪项是正确的？
A．让病人进食，保证营养 B．床位紧张，回家卧床休息 C．一般进行胃肠减压，使用胃管
D．不能注射吗啡或度冷丁来缓解疼痛，以防掩饰病情 E．一律插入导尿管，观察尿量（D）
186．下列哪项检查结果提示有十二指肠腹膜后破裂？ A．右侧下位肋骨骨折 B．右膈抬高，胃受压左移 C．胃结肠间距离增宽 D．右腰大肌阴影消失 E．腹膜后积气而右肾轮廓清晰（E）
187．腹部闭合性损伤患者，在行剖腹探查术中发现下述何种情况应疑有十二指肠损伤？
A．粪性腹膜炎 B．血性腹膜炎 C．十二指肠附近后腹膜血肿，胆汁染黄组织 D．胃内容物溢出切口 E．气体逸出切口（C）
188．腹部闭合性损伤患者，在行剖腹探查术中发现下述何种情况应疑有十二指肠损伤？
A．腹腔内液体淀粉酶增高 B．右肾挫裂伤，腰胁部瘀斑 C．弥漫性腹膜炎征象 D．腹腔内积血
E．横结肠系膜根部有捻发音（E）
189．腹部闭合性损伤患者，在行剖腹探查时，其手术探查的顺序是： A．先探查肝、脾等实行性器官 B．无探查胃、十二指肠第一段 C．先探查盆腔器官 D．先探查胃后壁及胰腺 E．先探查结肠，后探查空、回肠（A）
190．关于脾破裂，目前的观点，下列哪种说法是较恰当的？ A．一律行脾切除术，以抢救病人生命 B．一律行保脾治疗，以免日后发生凶险感染 C．一律行裂口修补术，无需放置引流 D．一律行脾部分切除术，同时行脾移植
E．表浅或局限的脾破裂可考虑试用修补或部分脾切除术（E）[A2型题] 191．凡有创伤史者，遇有下列情况均应疑有腹内脏器损伤，除外： A．伤后早期出现休克征象 B．伤后有明显腹膜刺激征 C．Grey-Turner征 D．有气腹表现 E．腹部出现移动性浊音（C）
192．对尚未排除腹内脏器损伤的患者，在观察期间出现下列情况均应中止观察而及时手术，除外：
A．腹痛，腹膜刺激征进行性加重 B．体温、白细胞计数上升 C．血压不稳定，有下降趋势 D．红细胞计数进行下降
E．腹壁挫伤处皮肤由红变紫，压痛及肿胀区局限（E）
193．下列哪项不符合单纯腹壁损伤的临床表现？ A．局限性腹壁肿、痛 B．伤部有压痛 C．伤部可见皮下瘀斑 D．出现恶心、呕吐或休克
E．局部肿痛随时间的推移缓解或缩小范围（D）
194．肝、脾、肠系膜等腹内实质性脏器损伤的临床表现中，下列哪项可以不突出？ A．内出血体征 B．面色苍白、脉率加快 C．脉搏微弱、血压不稳甚至休克 D．腹痛一般不严重 E．强烈的腹膜刺激征（E）
195．下列哪项不是腹内脏器损伤必有的临床表现？ A．早期出现休克征象 B．有持续性或进行性腹部剧痛 C．直肠指检指套染血 D．下位多发性肋骨骨折 E．腰胁部位蓝-棕色斑（E）
196．当腹部闭合性损伤尚未明确，在观察期间下列哪项措施是不恰当的？ A．不随便搬动患者，以免加重伤情
B．不给饮食，以防消化道穿孔者腹腔污染加重 C．注射止前剂，以防止创伤性休克
D．注射广谱抗生素，预防和治疗可能存在的感染 E．胃肠减压，减轻腹胀（C）
197．腹部闭合性损伤可疑患者，在观察期间出现下列情况均应中止观察而及时手术，除外：
A．膈下有游离气体表现 B．红细胞计数进行性下降
C．血压由稳定转为不稳定甚至下降 D．腹腔穿刺抽出胆汗或胃肠道内容物 E．腹痛减轻、肠鸣音增加、腹胀消失（E）
198．下列临床表现或检查均提示有十二指肠损伤，除外： A．Charcot征
B．十二指肠附近腹膜后血肿 C．伤后出现黑便或呕血 D．横结肠根部捻发音 E．右肾周围积气（A）
199．下列哪项不符合十二指肠损伤的临床表现？ A．持续而进行性右上腹痛和腰背部疼痛 B．持续而进行性右上腹痛向右睾丸放射 C．腹膜后气泡
D．直肠指检骶前扪及捻发音 E．腹腔穿刺抽出大量不凝固血液（E）
200．关于小肠破裂损伤的手术处理，下列哪项是错误的？ A．一般以简单修补为主 B．裂口较大者行小肠切除吻合术
C．肠管大部分或完全断裂者行切除吻合术 D．多处破裂者行近端造口术
E．肠系膜损伤影响肠壁血液循环者行肠切除吻合术（D）
201．对腹部闭合性损伤患者进行腹腔诊断性穿刺同液结果的判断，下列哪项是错误的？
A．抽不出液体提示无腹内脏器损伤 B．抽出尿液提示膀胱破裂
C．抽出含有胃内容物的液体提示胃破裂 D．抽出不凝固血液提示肝脾破裂 E．抽出液中有蛔虫卵提示肠道破裂（A）
202．腹部创伤后，下列哪项不是实质性脏器损伤的表现？ A．出现口渴、烦躁 B．脉搏120次/分，细 C．血压8/6kPa（60/45mmHg）D．腹腔穿刺抽出1ml不凝固血液 E．腹腔穿刺抽出混浊液体（E）
203．小肠创伤性穿孔后，下列哪种说法是错误的？ A．穿孔后早期即出现急性腹膜炎 B．穿孔后早期可以无明显腹膜炎 C．较小的破裂口可以横行缝合修补 D．空肠严重破裂可一期行肠切除吻合 E．肠系膜损伤影响肠壁血运者可行肠切除吻合（A）
204．关于结直肠损伤破裂患者的临床表现，下列哪项是错误的？ A．早期症状可能较轻，常只有局限性腹膜炎 B．有时可有血便 C．肛查指套可染血
D．感染扩散可形成严重的弥漫性腹膜炎
E．较小裂口，污染不重者可以非手术治疗，注意引流即可（E）
205．关于胰腺损伤，下列哪项是错误的？ A．如暴力直接作用于上腹中线，损伤常在胰颈体部 B．可因膈肌受刺激出现肩部疼痛 C．部分病例可日后形成胰腺假性囊肿 D．腹腔穿刺抽出液淀粉酶测定可协助诊断
E．胰腺损伤手术，只要手术满意，一般无需放置腹腔引流物（E）
206．对儿童腹部闭性损伤脾破裂的治疗态度，下列哪项是不恰当的？ A．凡有脾破裂一律行脾切除 B．保脾手术，在儿童中已较肯定 C．部位适当，可行脾裂口修补术 D．部位适当，可行脾部分切除术 E．切除脾脏可行脾片大网膜移植（A）
207．对创伤性肝破裂患者的手术处理，下列哪项是错误的？ A．彻底清创 B．确切止血 C．清除胆汗溢漏
D．裂口不深者可直接缝合裂口 E．止血彻底者可不放置引流物（E）
208．关于创伤后腹膜后血肿，下列哪项是错误的？ A．突出的临床表现是内出血征象、腰背痛和肠麻痹 B．部分伤者可有Grey-Turner征 C．积极防治休克 D．积极防治感染 E．多数无需剖腹探查（E）
209．关于十二指肠损伤，下列哪项是错误的？ A．可以出现严重的腹膜后感染
B．可以出现腰前部疼痛并向右睾丸放射 C．早期X线平片右肾和腰大肌模糊 D．可见腹膜后气泡
E．骶前扪及捻发音者可以排除十二指肠损伤（E）
210．腹部闭合性损伤，伤后有左上腹痛，下列检查除哪项外对诊断脾被膜下破裂均有帮助？ A．腹部X线摄片 B．腹部B超
C．选择性脾动脉插管造影检查 D．腹腔穿刺 E．肝、脾CT（D）[A3型题] 一创伤病人，伴恶心、呕吐、腹痛入院。体查：面色苍白，脉搏微弱，左下胸可见皮肤瘀斑，胸廓挤压征（+），左肺呼吸音减弱，移动性浊音（+），无明显腹膜炎体征。211．首选的检查方法是： A．腹腔穿刺 B．腹腔灌洗 C．选择性脾动脉造影 D．腹部B超 E．胸腹X线摄片（A）
212．上面哪项诊断可不予考虑？ A．肝破裂 B．脾破裂 C．膈疝 D．胰腺挫伤 E．肠系膜血管损伤（D）
213．首先考试的诊断是： A．左肋骨骨折
B．左肋骨骨折，左胸膜腔积血 C．左胸膜腔积血
D．脾破裂，左多发性肋骨骨折，左胸膜腔积血 E．脾破裂，左肾挫伤（D）
214．最适合的抢救措施是： A．抗休克
B．抗休克治疗后进一步检查 C．抗休克，肋骨骨折固定 D．在抗休克的同时剖腹探查
E．抗休克，左胸膜腔穿刺引流后剖腹探查（D）
215．剖腹探查术中，发现为脾蒂及脾门破裂，其术式为： A．脾切除、腹腔引流 B．脾修补 C．脾部分切除 D．脾部分切除加脾修补 E．脾血管吻合、脾门修补（A）[A4型题] 男，24岁，因在背重物时突然昏倒2小时急诊。体查：神清，面色苍白，脉搏130次/分，弱，血压10/8kPa（80/60mmHg），呼吸30次/分，腹胀，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音明显，肠鸣间存在，左下胸有皮肤瘀斑痕迹。旁人述1周前因车祸撞伤过左下胸部，曾葭床休息2天。
216．为进一步明确诊断，应首选下理哪项检查？ A．腹部CT B．腹部B超 C．腹部MRI D．腹腔灌洗术 E．腹腔穿刺术（E）
B超示左膈升高，胃右移。217．此病人应诊断为： A．延迟性脾破裂 B．肝破裂 C．肠系膜血管破裂 D．腹膜后血肿 E．肠系膜血管栓塞症（A）
218．应采取的措施是：
A．抗休克治疗，待血压回升后手术探查 B．吸氧、输血、严密观察 C．输液、输血，再次B超复查
D．胸片检查，并请胸外科医师会诊，排除左肋骨骨折 E．抗休克治疗的同时，迅速剖腹探查（E）
该病人HbsAg阳性10年，此次伤后呕血，B超检查肝光点明显增粗，胸腹床边摄片示左膈升高，胃受压右移，胃结肠间距离增宽，决定手术。219．此病人手术探查的顺序是： A．先探查胰腺，后探查肝脾 B．先探查肝脾，后探查胃肠道 C．先探查胃、十二指肠第一段
D．先探查盆腔器官有无破裂，后探查肝脾 E．先探查肠系膜根部大血管（B）
如患者被诊断为粉碎性脾破裂，脾蒂有撕裂，血压有回升趋势。220．此病人脾脏的处理原则是： A．切脾，脾窝放置引流管 B．脾裂口缝合，放置腹腔引流管 C．脾下极切除，不放置腹腔引流管 D．脾彻底消创，放置腹腔引流管 E．脾床裂口缝合，脾下极部分切除（A）
[B型题] A．创伤性脾破裂 B．创伤性肝脾破裂 C．创伤性胰腺损伤 D．创伤性小肠损伤 E．创伤性结肠损伤
221．车轮压伤上腹部后1小时，休克、明显贫血貌
222．跌倒在椅角上后数小时，上腹部剧痛，放射至肩胛部，有内出血及腹膜炎体征 223．左腰部挤压伤后6小时，恶心呕吐伴腹痛，左腹壁紧张及局部压痛（B、C、E）A．尿淀粉酶升高 B．碱性磷酸酶升高 C．腹膜后组织积气 D．创伤后直肠指诊指套染血 E．左肩部放射性痛 224．十二指肠降段破裂 225．直肠破裂 226．脾破裂 227．胆道阻塞（C、D、E、B）
A．腹创伤后腹腔穿刺液淀粉酶升高且含胆红素 B．创伤后腹腔穿刺液含蛔虫卵
C．创伤后肛查指套上无血而可扪及捻发音 D．吞钡透视胃大弯受压而左膈抬高 E．X线透视右膈抬高而无游离气体 228．十二指肠破裂 229．肝破裂 230．脾破裂（C、E、D）A．延迟性脾破裂 B．十二指肠损伤 C．胰腺损伤 D．直肠损伤 E．腹膜后血肿并感染
231．从楼梯上滑倒，臀部着地，X线摄片证实尾骨骨折，皮肤无伤口，肛查指套上染血
232．胸腰椎骨折，肛查指套上无血染，但骶前扪及捻发音
233．胸腰椎骨折，腹胀，肛门停止排便排气3天，高热，血象：WBC 120×109/L，N0.9，L0.1，站立位腹部平片示全结肠、小肠胀气，小液平面
234．左上腹伤后7天，突然发生昏倒，失血征明显，右下腹腔穿刺抽到不凝固血液 235．右上腹创伤后14天，在一次负重后突然发生昏倒，失血征明显，右下腹穿刺未抽到血液，昏倒前1天曾作检查，B超示左膈升高，胃受压右移，横结肠下移 236．方向盘撞伤上腹部后1个月，上腹部似可扪及一包块
237．方向盘撞伤上腹部后1小时，上腹部明显压痛及肌紧张，腹腔穿刺液淀粉酶含量增高
238．剖腹探查术中，发现十二指肠附近腹膜后组织染黄，横结肠系膜根部有捻发音 239．剖腹探查术中，发现胃前壁及胃大弯有血肿，横结肠系膜明显血肿（D、B、E、A、A、C、C、B、C）A．全胰切除 B．胰十二指肠切除 C．单纯缝合加引流 D．胰腺体尾部切除
E．断裂头侧缝合，头侧主胰管结扎，远侧面与空肠吻合 240．胰腺头体部横断伤应行
241．胰腺体部部分破裂而主胰管未断应行 242．胰腺头部严重损作、主胰管断裂应行 243、胰腺体属部严重损伤、主胰管断裂应行（E、C、A、D）A．腹内实质性脏器损伤 B．肠道损伤 C．胃破裂 D．胆囊破裂 E．膀胱破裂
根据下列伤后腹腔穿刺情况，可以初诊为哪种损伤？ 244．抽出物为不凝固血液
245．抽出物混浊，发现大量蛔虫卵及细菌 246．抽出物黄色浑浊，含胆汗及食物糜 247．抽出物为淡黄液体，其涂片检查发现尿结晶（A、B、C、E）
A．局限性腹壁肿、痛和压痛、皮下瘀斑 B．休克、明显腹胀和移动性浊音
C．有胃肠道症状，稍后出现全身性感染、明显腹膜炎体征 D．出血性表现和腹膜炎表现均明显存在
E．颅脑损伤患者血压偏低，经一般处理仍迅速发生休克 248．腹内实质性脏器破裂 249．单纯腹壁损伤 250．空腔脏器破裂（B、A、C）
第三篇：外科学
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【皮肤性病学】(共11条)John Hopkins大学医科院性传播疾病研究所（The Johns Hopkins University School of Medicine STD Research Group）
北医皮肤病图谱
山东省莘县二中卫生室石家庄市同济红斑狼疮研究所是一个集科研、医疗为一体的医疗单位，专门从事红斑狼疮病的防治研究。台湾线上皮肤科教学系统
在线皮肤科提供皮肤性病专业信息、病案讨论、性病防治、药物信息、医
学美容、远程医疗等信息。
中国医学科学院皮肤病研究所.皮肤病医院提供动作障碍症、帕金森病及肌张力不全等
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高雄市语言障碍服务协会
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帕金森网络
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【眼科学】(共26条)Eye66眼科医生的电子邮局。
护眼网主要进行眼、眼眶病、眼肿瘤的治疗和眼科学研究。
心灵之窗由协和眼科专家分析典型、疑难及易误诊眼科病例。
眼底病论坛中文眼科学站点，包括色盲检查、眼底病图谱、前房角图谱和一份全中文眼科杂志,主要报道眼科界的新闻动态，探讨各种眼科疑难问题，传播眼科最新研究成果。眼科热线眼科相关专业站点查询。
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中国中医研究院眼科医院福建医科大学附属第二医院眼科主办。
奥比斯(亚洲)眼科飞机医院
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国际在线眼科医师协会(International Society of Online Ophthalmologists)提供全面眼科服务。
美国国家眼科协会
重庆眼库提供口腔疾病知识以及口腔疾病相关网站链接。长治贾掌中华牙科口腔正畸专业性网站，报道正畸界新闻，介绍正畸知识，正畸书籍；并提供正畸医生专业论坛，免费向患者提供咨询服务。”
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【运动医学】(共6条)123健康医疗咨讯网-运动医学网上运动医学。阿拉巴马运动训练联合会
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【生理学】(共4条)生理与生物物理学
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第四篇：外科学
外科学试题
一、单项选择题（本大题共10小题，每小题2分，共20分）在每小题列出的四个选项中只有一个选项是符合题目要求的，请将正确选项前的字母填在题后的括号内。
1． 肛管直肠周围脓肿常并发（）
A．肛瘘
B．外痔血栓形成C．败血症 D．肛窦炎
2．门脉高压症常见的原因为（）
A． 肝肿瘤
B． 慢性肝炎
C． 肝硬化
D． 门静脉主干先天性畸形
3．不宜首选手术治疗甲状腺癌是（）
A． 乳头状腺癌
B． 滤泡状腺癌
C．髓样癌 D．未分化癌
4．最易发生嵌顿的疝是（）
A． 股疝
B． 直疝
C． 难复性疝
D． 切口疝
5．腰椎间盘突出最重要的体征是（）
A． 椎旁压痛
B． 棘突间压痛
C． 直腿抬高实验（+），加强实验（+）
D． 腰椎侧突畸形
6．为明确胸部损伤有无肋骨骨折、血胸、气胸及隔移位，应首选的检查是（）
A． 胸腔穿刺术
B． 胸部X线检查
C． 胸腔超声波检查
D． 胸腔血管造影检查
7．多器官功能不全综合征最常见的表现是（）
A． 急性肾衰竭
B． 成人型呼吸窘迫综合征
C． 急性肝衰竭
D． 应激性溃疡
8．急性化脓性感染在出现波动前需早期切开引流的是（）
A． 疖
B． 痈
C． 脓性指头炎
D． 急性蜂窝织炎
9．多种原因引起的休克都有一个共同点（）A．有效循环血量锐减
B． 脉压缩小
C．血压下降
D． 中心静脉压下降
10．适用于婴儿、面部皮肤以及外生殖器等部位消毒的化学消毒液是（）
A．2.5%～3%碘酊
B．75%酒精
C．0.1%苯扎溴铵
D．10%甲醛
二、判断题：（本大题共10小题，每小题2分，共20分）
1、金属器械、玻璃制品及橡胶物品可用煮沸灭菌法。（）
2、在所有的情况下，应在积极抗休克的同时进行手术，以免延误抢救时机。（）
3、血压是反映休克程度最敏感的指标。（）
4、因肋软骨不能显影，故X线片对非特异性肋软骨炎的诊断无帮助，但可排除胸内病变、肋骨结核或骨髓炎等。（）
5、乳腺CT检查分辨率高，增强扫描可发现约2mm的小癌灶及肿大的区域淋巴结。（）
6、腹部外伤时，腹腔内抽出血液即可诊断有实质性器官破裂。（）
7、对于穿孔时间在24小时以内胃溃疡穿孔病人，腹腔内炎症和胃十二指肠壁水肿较轻，如一般情况可，可行彻底性手术。（）
8、呕血还是便血取决于出血部位的高低，出血的速度和出血量是次要的。（）
9、妊娠期阑尾炎应以手术治疗为主。（）
10、果酱样便是小儿肠套叠的特征。（）
三、简答题（本大题共3小题，每小题10分，共30分）1．无菌术概念。
2.简述急性胰腺炎的致病危险因素 3.简述斜疝与直疝的鉴别
四、病案分析题（本大题共1小题，30分）
患者，男20岁。于一天前进食稀饭后，不明原因感恶心、未吐，伴有上腹部不适及疼痛，发病后四小时觉脐周及右下腹持续痛陈发加剧，下肢屈曲疼痛减轻。检查：全腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹式呼吸存在，右下腹有明显压痛，反跳痛（±）无肌紧张，实验室检查：尿正常，白细胞1.8×109/L，中性88% 1． 诊断？
2． 诊断依据是什么？ 3． 治疗原则：
参考答案
一、选择题
1A 2C 3D 4A 5C 6B 7B 8C 9A 10C
二、判断题 1√ 2× 3× 4√ 5√ 6× 7× 8× 9√ 10√
三、简答题
1针对感染来源所取的综合预防措施包括：1)灭菌法、抗菌法 2)一定的操作规则 3)一定的管理制度2、1)胆道疾病 2)过量饮酒 3)十二指肠液反流 4)创伤原因 5)胰腺血液循环障碍
6)其它因素：感染、药物因素等。
斜疝 直疝
发病年龄 突出途径 疝块外形
回纳后指压内环 精索与疝囊的关系
疝囊颈与腹壁下动脉关系 嵌顿机会 儿童、青壮年多见 经腹股沟管突出，可进入阴囊 椭圆或梨形，上部呈蒂柄状 疝不再突出
精索在疝囊后方 在腹壁下动脉外侧 较多 老年
由直疝三角突出，不进阴囊 半球型，基底较宽 仍可突出
在其疝囊外方
在腹壁下动脉内侧 较少
3.简述斜疝与直疝的鉴别
第五篇：《双城的创伤》
《新闻调查》——《双城的创伤》
【调查内容】
一、数名少年相继自杀，是感情纠葛，还是另有他因？
武威，古称凉州，是西凉文化的发源地，已有近五千年的建城历史。今年5月的小学生连续服毒事件就发生在这里。
6月25号，我们在附近的一个村庄里约见了第一个服毒自杀的已故小学生苗苗的父母。
女儿突然的离去，使这对年轻的农村夫妇一直处在深度抑郁之中。
苗苗母亲：我一直觉得她是开了个玩笑。
柴静：你觉得她开了个玩笑？
苗苗母亲：我就觉得跟我们开了一个玩笑。
柴静：你觉得她还在？
苗苗母亲：嗯！
苗苗，双城镇小学六年级甲班学生，成绩始终是班里的第一第二名，在老师和家长眼里一直是个品学兼优、清秀乖巧的好孩子。新年的笔记本里，她给自己的寄语是：“希望在新的一天得到更多快乐”。然而，就在５月１９号，在离１３岁生日还有两个多月的一个黄昏，她突然和同班的一名女生一起服毒自杀，令所有的人都始料不及，可这似乎只是个引子。在此之后，自杀的多米诺骨牌悄然启动。
5月21日午2时
双城中学高二学生赵某服毒，抢救无效死亡；
5月22日午1时
双城小学六年级学生孙某服毒，抢救脱险；
5月23日早8时
双城小学六年级学生倪某服毒，抢救脱险；
5月23日晚11时
双城小学六年级学生杨某服毒，抢救脱险；
然而更令人疑惑的是，自杀的五名孩子，除了一名中学生外，其余的四名都是苗苗的好友。
这样的联系使得苗苗生前笔记本上的这句话（“人生就是一连串的死亡和复活”）俨然如同一句预言。
为了探究学生连续服毒的原因，我们驱车来到了事件的发生地，离武威市区30公里的双城镇。
一些媒体根据苗苗笔记本上的一些记录推测是因为苗苗引发的情感纠葛导致了集体自杀。
柴静：这个结论你们相信吗？
苗苗父母：不相信。六年级的学生，最大也才超不过１４岁，哪来的，还不懂。
柴静：现在外界有一种说法，就是说他们（自杀的男生），在感情上接受不了苗苗去世，所以才服毒。
苗苗的父母：我就说这纯粹是一种偏见的说法。为啥？就说一个苗苗，不可能影响到那么多的人。
柴静：你觉得不可能？
苗苗的父母：我觉得不可能。
苗苗父母的怀疑还来自于苗苗火化当天的意外发现。
苗苗的父母：在火化的时候，换衣服的时候发现了那封信。
柴静：在哪发现的？
苗苗的父母：在裤子兜兜里头发现了那封信。
柴静：那封信里有没有解释为什么要这么做？
苗苗的父母：没有。信里只说了：爸妈你们好，当你们看到这封信的时候，我已经到另一个世界快乐生活了……开头写的……中间的话就是，有些事我不敢想，想起来真让人害怕。
柴静：她没有具体说是什么事吗？
苗苗的父母：打的是省略号，没有具体说是什么事。
柴静：你们夫妻俩看到这句话什么反应？
苗苗的父母：从这句话我就觉得，背后肯定还有啥事。
于是，苗苗的父母开始收集相关疑点。他们首先发现六年级的许多学生都在桌子和手臂上刻下了“519”，而这，正是苗苗出事的日子。
苗苗父母：这个5月19号也就说，是一个谜吧。为啥？基本上有些学生，在胳膊上刻了5月19。
柴静：是什么时候刻的？
苗苗的父母：在胳膊上刻的话，肯定是在出事之前，在19号刻的话。
你说22号发现的时候，他们胳膊上的疤疤都已经退掉了。
柴静：苗苗身上有吗？
苗苗的父母：有一个刀痕，划了一刀。
柴静：在什么地方？你什么时候注意到的？
苗苗的父母：就是给她换衣服的时候。贴着创可贴，新伤口。哎……
柴静：这说明什么呢？
苗苗的父母：说明这些学生是早有预谋喝这个农药的，不是偶尔的。
他们怀疑519是孩子们集体自杀的约定，而苗苗舅舅也证实这样的事件并非首次。
苗苗的舅舅：前面就是4月份，他们服过毒。
柴静：4月份？谁服的？
苗苗的舅舅：他们班的。好像十几个人，十几个学生。
柴静：这事你怎么知道的？
苗苗的舅舅：后来听他们班上同学说的。说前面就有一次。集体，十多个人，吃的什么颗粒……
柴静：什么颗粒？
苗苗的舅舅：就那老鼠药。
另外，一个所有自杀学生都经常去的叫魁星阁的地方也令苗苗父母产生了疑问。
柴静：那是一个什么地方？
苗苗的父母：就是我们镇上的一个古迹。出事以后就锁上了，再没有人上去过。
柴静：你们有没有上去过？
苗苗的父母：没有。这事情一出来，就听学生那边就反映开了，政府就把里面写下的东西就全部粉刷掉了。
柴静：里面写的东西，写在哪儿的？
苗苗的父母：墙壁上。
柴静：孩子写的？写些什么你们知道吗？
苗苗的父母：不知道。我就是觉得在后面，好像有什么组织。
同时，小镇上还传说学生中流传着一本白皮书。
甘肃省武威市双城镇居民：听说学生他们中间有手抄本。
苗苗的舅舅：调查组来调查的时候……有本书，其中有同学就把书撇到房上了。
柴静：听说那本书的内容吗？
苗苗舅舅：象有些不健康的内容……《快乐男女生》。
柴静：这本书你们听说过吗？
苗苗父母：听说过，书也是学生说的，说有两本书，白皮书，他们也没看过内容……
听说过白皮书，内容……
519、魁星阁、白皮书，正当苗苗的父母为种种说法难以分辨困扰时，又发生了让他们更为惊愕的事情：5月25日，邮递员送来了苗苗于23日寄出的第二封遗书。
柴静：苗苗是5月19号出事的，这个是23号寄出来的，5月23号寄出来的
遗书写道：爸爸妈妈，看到你们哭肿的双眼，女儿心都碎了，是女儿一时的糊涂，才铸成了如此大的错误。这封信以苗苗的口吻安慰父母振作起来，不要过度悲伤。信封背后还特意叮嘱邮递员尽快送到。
柴静：你们当时有没有比较过，这个字和苗苗的字迹……
苗苗父母：比较过，当时接到我们就比较了。不是，不是她的笔迹。
所有的这些疑点能否得到合理解释？在苗苗父母的指点下，我们赶到被认为与苗苗关系最好的小杨家里了解情况，他也是之后的连续服毒学生之一。
在长达三个小时的交流中，我们拿目前公开的几种说法向小杨求证，他却始终欲言又止，直到采访将近结束的时候。
柴静：我只想问你一句，就是说，除了我现在知道的所有原因之外，是不是还有别的原因？
我不需要你告诉我，我只需要你告诉我这一点，让我自己去调查。
小杨：有的。
柴静：严重吗？
小杨：很严重。
柴静：这个严重是不是牵涉到很多人？
小杨：是。
柴静：我想去现场看一看。我明天会去你们学校。明天，我能不能带你一道去？
小杨：我和你一道。
柴静：你跟我一起去？
小杨：嗯。
柴静：你真的跟我一起去吗？
小杨：去。
柴静：为什么？
小杨：因为我也，再想看一下。
这里就是双城小学，五名服毒的六年级学生就是在这里就读，事发至今校方一直没有接受任何媒体的采访，那么这些孩子究竟留下了多少线索，这些线索到底有没有被抹去，今天下午我们征得校方的同意进入拍摄。
柴静：苗苗坐的哪张桌子？这是什么字？
小杨：5月19日。
柴静：5月19日是吗？这是谁刻的？
小杨：苗苗她自己。
柴静：苗苗自己刻的。什么时候刻的你知道吗？
小杨：5月19日。这个被涂掉了。
柴静：你的印象里这张桌子上原来刻的什么东西？
小杨：也就是519。
柴静：也是519啊，那你知道这些字是什么时候刻的吗？
小杨：5月20日。
柴静：班里有多少张桌子上原来刻了519？
小杨：很多张。
记者：刻的时候大家商量过吗？那为什么要刻519呢？
小杨：就是纪念苗苗。
柴静：我们刚才在桌子上看到了一些孩子刻的字，519，当时你注意到了吗？
吴寿昌（双城小学六年级甲班主任）：519还是事发以后的第二天，我也发现了。
柴静：看到他们在桌子上刻这个字之后，你怎么处理的？
吴寿昌：我说以后你们纪念同学，发生了怀念这个事情，但是爱护公物，桌子上不能刻字。
柴静：那你当时决定这刻上的字怎么办呢？
吴寿昌：当时我们就消除掉。后来学生抹掉了。
看来，519并非孩子们事先约定的自杀时间，那么，被认为是孩子们秘密集会场所的魁星阁是否
会留下与服毒有关的线索呢？
一个小孩子写“到此一游”……“到此一游”……写的是“一见钟情”……应该是“武林盟主”这四个字……
应该是一些没有章法的东西。魁星阁看样子的确被粉刷过，但是从我们对墙上的字迹辨认来看，都是些游戏文字，在魁星阁我们找不到更多有利的线索。
在后来的调查中，负责管理魁星阁的镇文化馆馆长也证实孩子们在魁星阁玩闹之余常常随意涂写，粉刷只是对文物的例行保护。此时，那本传言在自杀学生中秘密流传的神秘白皮书，则成为目前服毒事件的惟一线索。记者找到苗苗的表弟了解情况，同在双城小学就读的姐弟俩相处很好。
柴静：还有一种说法说，在六年级的学生里头流传着一本很神秘的书，你知道那本书吗？
苗苗的表弟：那天说政府里的人收书，就是扔到后面那个房上了。
柴静：什么书 ？
苗苗的表弟：不知道。
记者来到当时负责收书的凉州区公安局，见到了这样一批原来在双城小学学生中流传的印刷品，其中有文章祭奠轻生的女中学生，还有文章探讨了自杀的多种方式，警方确认它们就是传说中的白皮书。
那么，在自杀孩子们中间传阅的真的就是类似这样的刊物吗？
小杨：她当天看的是《阳光部落》。
柴静：阳光部落里写了些什么呢？
小杨：就是男生和女生之间的一些感情。
柴静：苗苗喜欢这样的文章吗？
小杨：反正她平时就看些这样的书。
柴静：你觉得这样的书跟她的服毒有关系吗？
小杨：没有。
柴静：还有一种说法说，在六年级的学生里头流传着一本很神秘的书，你知道那本书吗？
苗苗的表弟：那天说政府里的人收书，就是扔到后面那个房上了。
柴静：什么书 ？
苗苗的表弟：不知道。
记者来到当时负责收书的凉州区公安局，见到了这样一批原来在双城小学学生中流传的印刷品，其中有文章祭奠轻生的女中学生，还有文章探讨了自杀的多种方式，警方确认它们就是传说中的白皮书。
那么，在自杀孩子们中间传阅的真的就是类似这样的刊物吗？
小杨：她当天看的是《阳光部落》。
柴静：阳光部落里写了些什么呢？
小杨：就是男生和女生之间的一些感情。
柴静：苗苗喜欢这样的文章吗？
小杨：反正她平时就看些这样的书。
柴静：你觉得这样的书跟她的服毒有关系吗？
小杨：没有。
柴静：还有一种说法说，在六年级的学生里头流传着一本很神秘的书，你知道那本书吗？
苗苗的表弟：那天说政府里的人收书，就是扔到后面那个房上了。
柴静：什么书 ？
苗苗的表弟：不知道。
记者来到当时负责收书的凉州区公安局，见到了这样一批原来在双城小学学生中流传的印刷品，其中有文章祭奠轻生的女中学生，还有文章探讨了自杀的多种方式，警方确认它们就是传说中的白皮书。
那么，在自杀孩子们中间传阅的真的就是类似这样的刊物吗？
小杨：她当天看的是《阳光部落》。
柴静：阳光部落里写了些什么呢？
小杨：就是男生和女生之间的一些感情。
柴静：苗苗喜欢这样的文章吗？
小杨：反正她平时就看些这样的书。
柴静：你觉得这样的书跟她的服毒有关系吗？
小杨：没有。【调查内容】
二、孩子们内心的生死
小蔡，5月19日与苗苗同时自杀，她也是苗苗最好的朋友，有可能对第二封遗书知情，于是，我们辗转找到了她。
柴静：这封信你见过吗，是苗苗的字吗？
小蔡：不是。
柴静：是你的吗？
小蔡：不是。没见过。
对于第二封遗书的作者小蔡的回答没有让我们惊奇，但小蔡对苗苗自杀的态度却让我们吃惊。
柴静：你觉得苗苗离开世界是对的还是错的？
小蔡：也许对她来说是对的。
柴静：你觉得她解脱了吗？
那么，在小蔡眼里，究竟是什么事情使苗苗不得不选择死亡，甚至死亡都无法解脱呢？小蔡告诉我们，这与苗苗告诉她的发生在农历2、3月份的一件事情有关。
柴静：在2、3月份发生那件事情之前，你觉得苗苗会这么想吗？
小蔡：不会。
柴静：那是一件什么样的事情？
小蔡：很可怕。
在沉默了良久之后，小蔡最终告诉我们她所知道的一切。事情发生在4月份的一次同学聚会上，打闹中，有男生碰了女生，然而这种简单的身体接触在孩子们看起来却非常严重，他们对此讳莫如深，然而流言却传开了，而且越传越凶。
柴静：你觉得按照苗苗跟你的描述的话，严重吗，这个事？
小蔡：也不是太严重。
柴静：那是什么这么可怕呢？
小蔡：心理上觉得很可怕。
柴静：苗苗怎么跟你说的？她说的时候哭了么？
小蔡：哭了。
柴静：她觉得这件事情里面，什么最不能忍受、什么让她最痛苦？
小蔡：从聚会的那天起，很多同学骂她……
柴静：说的难听吗？
小蔡：难听。
这里是双城镇的农贸市场，在5月19号的下午大概五点半，苗苗和小蔡带着已经买好的鼠药来到这儿，在这个场地上打了一会儿羽毛球，然后来到水龙头附近，用上一只小杯在水龙头接了水以后将鼠药溶解吞下，然后两个女孩坐在椅子上休息。
小蔡：后来就背靠背手拉手地坐着。
柴静：跟她说话了吗？
小蔡：就一直笑着……
柴静：看着对方？
小蔡：也没有看着对方，就背靠背。
柴静：那为什么会笑呢？
小蔡：想笑着离开世界。
柴静：你背对着她，怎么知道她在笑呢？
小蔡：她笑出声了。
柴静：你能听出那笑声，是什么样的笑声吗？
小蔡：傻笑。
小杨在笔记本里写到苗苗：她是一个走投无路的人，仍然有自尊的需求，我懂她的心，所以我很伤心。
柴静：以你对苗苗的了解，你觉得她最不能忍受什么？
小杨：也就是别人对她的侮辱吧。
从4月底起，苗苗逐渐有了自杀的念头并曾多次尝试，苗苗父母在她手上发现的伤口就是其中一次割脉留下的痕迹。4月29号的周会上，苗苗又一次服毒，许多同学为了阻止她也吞服了事后被证明是伪劣的鼠药“闻到死”，这就是苗苗舅舅所说的4月份那次集体自杀，小杨和小蔡也在其中。
柴静：有多少人倒了（老鼠药）？
小杨：13人。
柴静：当时为什么要问她要（鼠药）呢？
小蔡：要死一起死。
柴静：你们以前说过这话吗？
小蔡：说过。
我们在苗苗的遗物里发现这样一张字条：“我们六个人是姐妹，有福同享，有难同当”，而小蔡提到的“要死一起死”，是孩子们在小团体中承诺保守聚会秘密时立下的誓言，那么其他孩子的自杀是否与这个誓言有关呢？
由于多方证据表明21号自杀的高中生赵某与双城镇小学的苗苗小蔡等人素不相识，可以排除他的自杀与她们的连带关系，于是我们直接去了第一个被认为因苗苗而自杀的小孙家。（小孙不在家）
小孙母亲认为，儿子当天服毒只是因为她在网吧门口当众责骂了他。
柴静：当时你说他的时候说得重吗？
小孙母亲：我就说你放了暑假也不吃饭，那你整天玩……当时随手拿了一个细条条……
柴静：什么东西？
小孙母亲就是箱子上面那种包装皮皮，头上敲了两下。
柴静：敲了两下，没使劲？
小孙母亲：没使劲，咋就后来就不答应了。那几天风气也不好，小苗家，他们家喝药了，我说你是不是也喝了药了？！他气呼呼地：“哎，就是的！”
告别了小孙家，我们又来到小倪家。他是小孙最好的朋友，并且在小孙喝药的第二天，也选择了服毒，他的自杀又是出于什么原因呢？
柴静：如果你当时知道小孙还活着，你会这么做吗？
小倪：不会。
小孙是小倪最好的朋友，得知小孙自杀，小倪也一度陷入了绝望。学校当时正实行家长接送制，23号早上没有家长接送的他被老师批评，于是情绪低落的他回家拿了一瓶敌杀死，在小树林喝了下去。
柴静：是因为你当日以为，自己失去了最好的朋友，还被你尊敬的人责骂，所以就觉得很难忍受是么？
小倪：是。
柴静：没有别的原因了？
小倪：没有了。
柴静：那天怎么不让小倪进来呢？
王兴文（双城小学乙班班主任）因为家长还没有到，他的情绪比较反常，我就说你等一会，家长来了把情况弄清楚了以后，你进教室。
和苗苗关系很好的小杨是整个服毒链条中的最后一环，24号他在家中服毒后被家人发现送往医院，医院在抢救后将他确诊为癔病和农药服毒待排。
柴静：是什么让你下定决心了？
小杨：就是我解释，他们（凉州区公安局）不听。
柴静：他们问你的过程当中，觉得什么是使你最难忍受的？
小杨：就是说我和苗肯定有啥事情。
柴静：你在意他们怎么看你吗？
小杨：在意。他们那事情肯定会传出去，传出去，我也就没有什么可以解释的。
柴静：这可怕吗？
小杨：可怕。
柴静：比失去生命还可怕？
小杨：也许吧。
柴静：我们后来在调查当中也发现了，有孩子说因为公安部门的介入，包括一些询问的时候的一些方式，给孩子造成了直接的心理上的影响……
苏振祥（甘肃省武威市市委副书记）：我们实事求是地讲，刚开始搞的过程中，我们也发现这样不利于我们的调查和取证，但是因为出现死亡，这是比较重大的事情，必须要由公安部门和一些政法机关按照一定的程序办理。当然在这个过程中，我们也考虑到派心理教师的效果还是比较好的。【调查内容】
三、孩子和大人的距离有多远？
李静、王金娥（心理老师）：娃娃特别相信我们，我们感觉着家长特别信任我们，就交了个朋友。娃娃在没成熟的时候，容易走上偏路，我们还是愿意与他交朋友。
５月２４日，政府联合调查组撤出了进驻3天的双城小学。同时，对情绪起伏较大的学生通过亲友、老师劝抚、监护，遏止了学生群体服毒事件的继续发生。
5月24号以后，双城小学不再发生学生服毒事件，但是校方仍然面临着如何处理学生心理危机的一系列问题。
柴静：您怎么跟他们解释什么是死亡的？
吴寿昌：没解释过，这些事情不好解释。
柴静：你们班和甲班出了这么大的事之后，老师跟你们谈过心吗？
苗苗表弟：谈过。
柴静：他怎么跟你们说的？
苗苗表弟：他说，喝药会造成胃病。
柴静：大人到底能不能帮到你们？……你不相信？为什么？
小蔡：我觉得大人不知道这种感觉。
柴静：你觉得大人没有烦恼和痛苦吗？
小蔡：也有。
柴静：那他们怎么不知道你们的感觉呢？
小蔡：这种感觉和那种感觉不同。
柴静：不同，但如果你说出来的话，别人也许能够了解呢……
小蔡：不可能了解。
柴静：你心里碰到有事的时候你会怎么办？
苗苗表弟：……忍气吞声。
柴静：不能跟老师或者家长说吗，你会去说吗？
苗苗表弟：不会。
柴静：如果跟他们说了呢，你觉得会有用吗？
苗苗表弟：没有用。
柴静：他们是大人，他们帮不了你吗？
苗苗表弟：是。
柴静：你觉得他们能理解你吗？
苗苗表弟：不能。
对于死亡，孩子们与老师之间也有着截然不同的认识。
柴静：在您的思想里头，你觉得什么是死亡？
吴寿昌：死亡就是活得没意义。活的没意义就去死，到绝境的时候就死亡。
柴静：觉得死亡可怕吗？
吴寿昌：死亡是可怕的。
柴静：孩子们会认为死亡可怕吗？
吴寿昌：他们认为……可怕的，我认为。
柴静：在你概念里死是什么，什么是死？
小蔡：就是睡着了，不会醒来。
柴静：这事可怕吗？
小蔡：不可怕。
柴静：你再也见不着这个世界了，见不着爸爸妈妈了，这个事儿不可怕吗？你觉得有另外一个世界吗，如果人死了之后？
小蔡：有。
柴静：你觉得那另外一个世界，在什么样的地方？
小蔡：不知道。
孩子对成年人的不信任，成年人对孩子的不了解，使双方都陷入困境。
柴静：你自己心里有疑问吗？
苗苗表弟：有。
柴静：那你去问谁呢？
苗苗表弟：问自己。
柴静：没法去问大人吗？
苗苗表弟：是。
柴静：你觉得这件事他们不能给你解释吗？
苗苗表弟：不相信他们的解释。
柴静：那你自己能回答得了自己吗？
苗苗表弟：回答不了。
柴静：你回答不了自己的时候，心里会觉得难受吗？
苗苗表弟：难受。
柴静：难受怎么办？……你在心里跟你姐姐说过话吗？
苗苗表弟：说过。
柴静：你跟她说什么呢？
苗苗表弟：你好吗……
柴静：头发是这几个月白的？
王林山（双城小学校长）就是，这次白的比较多一些，心里难受，心里压力太大，精神几乎都崩溃了。
柴静：像您这样在基层当校长，你现在具备的这些知识也好、训练也好，够用吗？
王林山：是欠缺一些。
柴静：这件事情发生之后，您需不需要有人来告诉你，该怎么去跟这些孩子沟通？
王林山：需要。
柴静：有人告诉你吗？
王林山：没有。
沟通的难题，也同样存在于一些家长中间。
柴静：你跟他们聊的多吗？
小杨父亲：我们聊的也不太多吧。
柴静：为啥咧？
小杨父亲：没啥聊的。
柴静：那娃娃平常心里想啥你知道吗？
小杨父亲：也不太清楚。
柴静：有时要是他不听话了，或者怎么着你怎么办？
小杨父亲：不听话就骂上一通。
柴静：你觉得现在他这个年龄的小孩子，跟你说心里话容易吗？
小杨父亲：也不容易。他的心里事情我们也摸不准。
柴静：你是个大人，你心里有事的时候你跟谁说呢？
小杨父亲：我有事的时候我就自己埋在心里。
柴静：不痛快就埋在心里，也不跟别人说？
小杨父亲：我也不跟别人说。进入六月，双城小学的六年级的孩子都已经顺利毕业了，小镇的生活看上去恢复了平常，但是服毒事件留给双城的创伤真的愈合了吗，在孩子们内心深处是不是像大人们所认为的那样平静呢？悲剧会不会重演？
柴静：如果在这段时间里，再碰到一些不高兴的事情，你觉得你能承受吗？
苗苗表弟：能。
柴静：真的能？
苗苗表弟：能。
柴静：用什么去承受呢？
苗苗表弟：毅力。
服毒学生小杨告诉我们，在和心理老师谈过后，他的情绪已经开始渐渐平复，准备开始中学生活。
柴静：这件事发生之后，我想老师也跟你谈过、家里人也跟你谈过，你后来想，为什么你就信任这个奶奶呢？
小杨：惟一的原因就是，这个心理学奶奶，她耐心地听我说话、耐心地把我说服。她告诉我怎样去战胜、怎样去面对。
柴静：以前没有人对你这么耐心吗？
小杨：没有。
柴静：跟这个年龄阶段的孩子相处，要注意什么？
心理老师：第一个一定要尊重，当他一个独立的个人，允许他说话，要用民主的方式跟他说；另外一个，把家长教育办起来，孩子受教育的同时，家长必须受教育；再一个青少年的心理、生理已经超前发展，我们的教育滞后，赶不上，这也是我们国家育面临的一个问题。
柴静：它不仅仅是双城小学……
心理老师：对，这是全社会的问题。
7月1日，在新闻调查记者离开武威的前一天，小倪又带我们重访了第一个与苗苗相关的小孙的家，寻找他多日未见的好朋友。
见面后小孙突然一个人走到后院，并将门反锁。
记者（在小孙后院门外）：我们什么都不拍，我就一个人，我想跟你聊一会儿，你让我一个人进去行吗？行不行……走了……我们不采访也行，你们好不容易见个面，聊聊天。
小孙将我们带到了家门口一个十几米高的大土台子上，他说他经常一个人坐在这里想事。
柴静：你喜欢这儿啊？……别人看不见你，但你什么都能看见。……刻的什么呀？疼吗？
小孙：不疼。
柴静：已经退了，是刻的5月19吗？
小孙：是。
柴静：什么时间刻的呀？几号刻的？
小孙：20号。
柴静：拿什么刻的呀？
小孙：刀刀。
柴静：刀刀啊，刻的时候出血了吗，流血了吗？
小孙：流血了。
柴静：如果妈妈打你，但是苗苗没出事，你会有这个念头吗？
小孙：没有。
柴静：你把那个药都吃了，身体难受吗？
小孙：难受。
柴静：哪儿难受啊？……
柴静：在这样的谈话当中，看着孩子离开，你知道他的内心世界里还有很多迷没有解开，还有很多话很难说出来给我们听，我们只知道在这些孩子的内心深处有很多从来没有被人了解到的东西，这些东西也许就是他们后来相继服毒的原因。其实在整个双城少年服毒的事件调查过程中，到最后我们才发现最大的迷其实就是孩子们的内心世界。怎么样去打开它，可能是每个人都需要面对的问题。
7月2日，《新闻调查》记者将苗苗父母收到的第二封遗书送到公安部门鉴定，结果为苗苗亲笔所写，只因运笔较快而与平时有异，信封背后文字为苗苗的一位生前好友所书。
演播室：回到北京我们仍然和孩子们保持着联络，两个月来服毒事件留给他们的创伤已经渐渐愈合，这些孩子和每一个普通的十三四岁的少年一样开始在电话里给我们谈论他们所喜欢的流行音乐和电影明星。其实一度被认为不愿意开口说话这些孩子，一直在内心深处渴望着倾诉，只是不知道该向谁倾诉，如何诉说。青少年的心理问题已经得到了全社会的普遍关注，根据我们了解，现在各省市的未成年人保护条例正在修改中，专家提议应该在全国中小学校增加心理教师。
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