放射科技术操作规范5篇

第一篇：放射科技术操作规范

临床技术操作规范 放射医学检查技术

X线检查

一．X线检查的特点与临床应用 1．X线检查的特点

X线检查是一种临床广泛应用的、无创伤的了解人体内部器官、病变的诊断方法。它具有以下特点：

（1）可直视人体内组织器官和病灶。X线检查不仅可以看到诸如心、肺、骨骼、消化道等体内组织器官，还可以看到病变形态特点、位置、大小、形状、毗邻关系等。（2）无创伤的观察活体器官的功能。X线检查能在不改变或破坏机体完整的情况下，对活体器官的形态与功能进行观察，对其解剖和临床生理进行研究。如心血管系统、泌尿系统、消化道系统、胆道系统等的X线造影检查。近年来，CT、CR、DR等数字X线检查的发展，更加拓展了X线检查的临床意义。X线检查影像的全面数字化，将为医院的医学信息进入PACS系统(图像管理与通讯传输系统)及远程会诊的实现做出贡献。

（3）X线检查同时是一种有辐射损伤的检查方法。因此，X线检查必须遵循放射实践的正当化和辐射防护的最优化。

化；设备简单，操作方便，费用低；可立即得出结论。 缺点：影像对比度、清晰度差，难以分辨密度或厚度差异较小的器官，以及密度或厚度较大的部位；缺乏客观记录也是重要缺点。同时，透视检查的辐射剂量远大于同一部位的摄影检查。

（2）X线摄影检查

优点：成像清晰，对比度良好；密度、厚度差异较大或密度、厚度差异较小的部位能得到显示；有客观记录。 缺点：每一幅照片只是一幅相对的影像，要建立立体概念需要相互垂直的两个方法摄影；对功能观察不及透视；费用高。

（3）X线造影检查

人体组织有相当部分只依靠自身的密度、厚度、原子序数的差异不能在普通摄影检查中显示。此时，可将原子序数高于或低于该组织结构的物质引入器官或周围间隙，使之产生对比影像，此即造影检查。引入的物质称为对比剂。 造影检查方式有直接引入和间接引入两种方法。直接引入法包括口服法、灌注法、穿刺注入法。间接引入法有吸收法(如淋巴管造影)与排泄性(静脉肾盂造影)两种。（4）X线特殊检查

在普通检查的基础上，利用特殊的检查装置，使受检部位显示出普通检查不能获得的影像，此称特殊检查。

（2）X线摄影体位与方向 •解剖学的基准线

垂直线：与人体水平线垂直的线。 水平线：人体直立下，与地面平行的线。 正中线(或正中矢状线)：将人体左右等分的线。 矢状线：与水平线相交，与正中线平行的线。

前额线(冠状线)：与矢状面垂直相交，将人体前后分开的线。

•X线摄影学的基准线

人类学的基准线(ABL)：眶下缘与外耳孔上缘的连线，也即听眶线。

听眦线(OMBL)：外耳孔中点与外眦连线。 听鼻线：鼻前棘与外耳孔中点连线。

听眉线(SML)：外耳孔中点与眶上缘(或眉间)连线。 耳垂直线(ARL)通过外耳孔中点与听眦线垂直的线。 眼窝中央线(眶间线)(IPL)：从正面看左右眼窝中点的连线。

眼窝下缘线(眶下线)(IOL)：从正面看左右眼眶下缘连线。

•摄影体位

立位：人体直立姿势。 坐位：人体坐立姿势。 的肢体位。

伸展位：形成关节的两块骨骼之间，作增大角度的伸展运动的肢体位。•摄影方向 矢状方向：

前后向(A→P)、后前向(P→A)、腹背向(V→D)、背腹向(D→V) 侧方向：

左右向(L→R)、右左向(R→L) 斜方向：

背腹第一斜方向(D→V：RAO)、背腹第二斜方向(D→V：LAO)

腹腹第一斜方向(V→D：LPO)、腹背第二斜方向(V→D：RPO)

颈部摄影方向：

枕额向(P→A)、额枕向(A→P)、颌顶向、顶颌向、枕颌向 四肢部摄影方向：

胫腓向(从胫骨向腓骨)、腓胫向(从腓骨向胫骨) 桡尺向(从桡骨向尺骨)、尺桡向(从尺骨向桡骨) 2．体表定位（1）颈部

颈部的边界：颈部上方以下颌下缘、乳突至枕外粗隆连线与

形状。如狭长型胸廓的人，膈穹隆较低，而心脏近于垂直。一般胸廓呈锥形，基底较大，其形状与年龄及性别有关。婴儿胸廓矢状与横径相等。此后横径逐渐增长，胸廓横断面呈肾形。老年人的骨骼和肌肉萎缩，肋骨倾斜角增大，胸廓相对变长，胸骨下角变小。到性成熟期，男女胸廓有明显区别，女性胸廓短而圆。胸廓也因发育不良造成先天性畸形或病理性变形。如佝偻病可引起胸骨前突(鸡胸)，肋骨与肋软骨相连处形成珠状突起(串珠胸)。脊柱的病理性弯曲，如脊柱侧突也可造成胸部变形，胸椎结核可形成驼背，胸膜或肺内病变可使胸廓变形，严重肺结核胸廓扁平，肺气肿胸廓呈圆桶状，慢性脓胸、胸膜渗出病变致使胸廓运动受限呈扁平状。这些体表外形的变化，在X线摄影的体位设计、摄影条件选择时，是常要考虑的因素。

体表标志：胸骨柄与胸骨体处形成向前突的胸骨角，两侧连接着第二肋骨，可作为计数肋骨的标志。

胸骨角相当于第四、五胸椎水平，后方对着气管分叉处。胸骨柄中分处相当于主动脉弓的最高点。

剑胸关节相当于第九胸椎水平，剑胸关节可表示胸膜正中线的分界，也可作为心下缘膈肌和肝上面的前分界线。 锁骨外1／3处下方为锁骨上窝，窝内可触及喙尖。肩关节做曲伸运动时，可感到喙突在移动。锁骨下方自第二肋骨开始可摸到各肋。由胸锁关节到第十肋软骨角稍后划一线，胸骨剑突、肋弓、第十一肋前端与第十二胸椎。下界从前向后为耻骨联合下缘、耻骨结节、腹股沟韧带、髂嵴与第五腰椎下缘。腹壁在后方为脊柱的腰部。前外侧壁均为扁平肌构成。个体差异：腹部外形与腹腔器官的位置，随年龄、体型、性别以及肌肉、脂肪发育程度而异。矮胖型的人，腹部上宽下狭。膈、肝、盲肠与阑尾等位置较高。胃趋于横位、瘦长型的人则与此相反。小儿因各系统发育不平衡，膈位置较高，肝比成人比例大，骨盆在比例上小于成人，因此腹部外形比例较成人大。老年人因肌肉乏力，韧带松驰，故内脏下垂，位置低下，下腹部呈明显隆凸状。

体位改变对腹腔器官位置的影响也很明显。卧位器官上移、膈上升。直立时，则相反。

体表标志：骨性标志有，剑突、肋弓、第十一肋前端。在下方有耻骨联合、坐骨结节、髂前上棘、髂嵴。脐的位置不恒定，约相当第三、四腰椎之间。 三．X线摄影检查的技术要点

在这里，我们只把作为X线摄影检查的最主要项目的四肢X线摄影、胸部X线摄影的摄影原则、摄影条件选择、摄影体位选择重点加以介绍。其它部位只介绍摄影体位选择。另外，可以说X线摄影检查的基本上没有禁忌征。所以，我们在的第二章中除特别交待外，将不再列出禁忌征。1．四肢X线摄影

1•选用小焦点，以求得最小的几何模糊。 •尽可能使摄影部位密着胶片。

•同一部位不同厚度，采用固定管电流量(mAs)和摄影距离100cm，而调整管电压的方法。

•厚度超过10cm，散射线对照片影像质量的影响就不能忽视了，应使用滤线栅，特别是头颅、脊椎、髋关节等厚部位，必须选用栅比6或8的滤线栅。

•骨结核、老年骨稀疏，摄影条件应减少20%～25%mAs；慢性骨髓炎、梅毒、大理石骨等骨质增生病变，应增加管电压；湿石膏固定照片应增加管电压5～8kV。

•骨萎缩较正常条件要减少。单纯骨折后短期复查可做小幅度调整。6个月以上治愈后，照射量减少15%；多发骨折、重度骨折、骨手术后，3个月以上者应减少25%～30%照射量。脊髓损伤，下肢截瘫者的下肢骨关节拍片，应视脊髓损伤水平的高低与负伤时间的长短而减少。

•骨骼系统中，脊椎的摄影条件选择难度较大。一方面要考虑不同管电压下，应选择的管电流量；另一方面还要考虑滤线栅的使用，以及高感度的屏—胶组合，采用小焦点是必要的。

（3）四肢X线摄影的体位选择

我们在这里列出的四肢摄影的体位选择尽供参考，不作为操作规范的硬性规定，其原则是结合临床，最大限度的把病变

3•大骨节病：取手、踝正侧位。•痛风：取手、足正位。

•股骨颈骨折：髋关节正位、水平侧位(加静止滤线栅) 2．胸部X线摄影

（1）胸部X线摄影的难点及质量改进的焦点 •胸部X线照片的难点

在同一张胸部X线照片，人们希望显示出密度不同的各组织结构，从相对X线透过率高的含气肺组织，到X线透过率低的心脏、大血管，直至很难穿透的骨骼组织。这些组织对X线的衰减程有一个极广泛的范围。穿透肺组织的射线大于穿透纵隔的几千倍，在一张胸片中精确地反映存在如此广泛密度差异的信息量是极其困难的。 •胸部照片质量改进的焦点

•压缩肺组织与纵隔的X线透过比，使被记录的组织密度差异减小，而信息量增加。

•对心后区、横膈后的肺组织，以及纵隔，脊柱部都给予恰当的显示，增加胸片整体的诊断信息；

•为使细微病变能被显示，又需要在肺野内保持一个适当的对比度；

•减弱肋骨的对比，有助于更加突出显示与其相重叠的肺野病变。

（2）胸部X线摄影的技术要点

5④有助于均衡于胸部照片中各组织之间的密度差异，在不破坏肺野影像的同时，能“看穿”致密的纵隔、心影、横膈后的肺纹理信息，呈现一种“概观摄影”的效果。 •滤线栅：随着管电压的升高，散射线增加，散射角减少，至使一张不使用滤线栅的胸片90%心后区的X线被散射，甚至在使用12:1滤线栅下，仍有通过肺组织的27%和通过纵隔的68%的X线被散射。因此，在不同X线发生器类型(单相或三相)下，根据管电压数值选择适当比值的滤线栅，是胸部高电压摄影应用的前题条件。

•自动曝光控制(AEC)最短响应时间的把握：自动曝光控制(AEC)在高电压摄影使用中，必须建立AEC最短响应时间的概念。它被定义为，AEC能做出反应的最短时间限制(Minimum responxe time-MRT)。在没有病人(被照体)的情况下，曝光一张胶片，AEC就会突然切断X线。那么，这一时间限制

即称AEC的最短响应时间。如果，一位瘦小的病人，采用的又是高电压摄影，在曝光时间最短的情况下，照片依然过黑。此时，即使调整密度控制旋钮，仍然不能产生比“最短响应时间”更短的曝光，则重复拍片同样会产生相同程度的曝光过度。如果，降低管电压会改变照片影像的整体面貌，对比度增加，肋骨影像突出，肺纹理追踪受到影响。此时，唯一正确的选择是降低管电流(mA)值。这一实例说明了AEC最短

7影像形成的实质，是人体构成组织对X线吸收的差异。作为胸部X线吸收差异，随其构成组织——皮肤，肌肉和肺组织的比率变化而改变。胸部构成比率又随胸型而异。因此，胸型对胸部摄影条件的选择是很重要的，人体的胸型大体可分为四型：肥胖型、一般型、筒状型及小儿型。同等厚度下肥胖型要比一般型吸收X线要多20～25%，且对比度低下，筒状胸要比同厚度下的一般胸型低20～30%mAs。

小儿胸部构成比率与成人不同，不能单纯以厚度的减少来推算摄影条件。乳幼儿胸前后胸壁脂肪多呈圆筒状，肋骨平行走行，心胸比率大于成人，肺含气量低，横膈位置高，淋巴组织旺盛，胸腺发达。这些因素均使小儿胸部照片对比度不如成人照片明显。而且，呼气位与吸气位照片密度、对比度相差很大，很容易造成误诊或漏诊。因此，在小儿胸部摄影条件选择上，应相对增加照射量，并取吸气位。 厚度的测量：测量胸部厚度用以计算摄影条件时，一定要规范化，其测量应以X线中心线通过的部位厚度为准(第六胸椎高度)。

（4）胸部X线摄影的体位选择

我们在这里列出的胸部X线摄影的体位选择，尽供参考不作为操作规范的硬性规定，其原则是结合临床，最大限度的把病变信息显示出来，解决诊断需要。

•肋骨结核：常见病，多发4～7肋软骨部，X线摄影难以显

93．脊柱X线摄影的体位选择

我们在这里列出的脊柱X线摄影的体位选择，尽供参考不作为操作规范的硬性规定，其原则是结合临床，最大限度的把病变信息显示出来，解决诊断需要。

•颈椎脱位或骨折：骨折多发活动范围较大的椎体(C1，C2，C5，C6)。颈1，2骨折多以枢椎齿突断裂或脱位为主，取开口位。颈5，6多以压缩骨折为主，取侧位、正位辅助。 •骶尾骨骨折：取侧位，必要时再考虑正位。 •骨盆骨折：取正位。

•多发性骨髓瘤：取骨盆正位，胸椎或腰椎正侧位。 •老年性骨质疏松症：取胸腰椎正侧位，骨盆正位。 4．颅骨X线摄影的体位选择

 我们在这里列出的头部X线摄影的体位选择，尽供参考不作为操作规范的硬性规定，其原则是结合临床，最大限度的把病变信息显示出来，解决诊断需要。

•蝶鞍病变：取头颅侧位或蝶鞍侧位，必要时加汤氏位。 •颅底压迹：取头颅侧位，包括上部颈椎。

•肢端肥大症：取头颅侧位，手(含腕骨、尺桡骨远端)正位。

•颅外伤：常规正侧位，凹陷骨折取切线位，颅底骨折取CT检查。

•先天性耳道畸形：除常规许多、梅氏位外，加斯氏位、颅

1•与周边组织相比，X线减弱系数大的对比剂(X线吸收大)，称为阳性对比剂。如硫酸钡、碘剂。

•与周边组织相比，X线减弱系数小的对比剂，称为阴性对比剂。如空气、氧气、二氧化碳、氮气。

•硫酸钡浓度：上消化道用100—120%，最近试用了140—200%高浓度；下消化道用80—100%。•碘剂大体分为油酯类和水制剂两大类。

油酯类有碘油和碘苯酯。碘油早年使用于支气管、子宫输卵管、脓腔和瘘道造影等。碘苯酯过去主要用于脊髓造影，现多为碘水制剂取代。

碘水制剂系含碘的水溶性对比剂，可分为无机碘和有机碘。无机碘以碘化钠为代表。可用于逆行肾盂造影、膀胱造影和尿道造影等。现在也多为有机碘水溶性对比剂取代。有机碘水溶性对比剂多使用离子型和非离子型的分类。离子型以泛影葡胺为代表；非离子型以碘苯六醇（欧乃派克）、碘普罗胺（优维显）、碘异肽醇（碘必乐）为代表；非离子型双聚体对比剂以碘曲仑（伊索显）为代表。（3）离子型与非离子型对比剂的应用

离子型对比剂在溶于水后要产生电离，渗透压高，人体对其产生的副反应较常见，与非离子型对比剂相比较严重。非离子型对比剂，由于生物安全性高，人体对其产生的副反应发生率低，且副反应较轻。但成本较高，价格贵，使其应

3禁忌造影。

•应根据造影部位、方法的不同，选择适当的对比剂，并注意对比剂的浓度。剂量。（2）对比剂反应与对策

对比剂反应指的是碘过敏症(注射用)。对比剂反应在临床上分为四类：

•一般反应：头疼、恶心、呕吐、发烧、痒、麻疹出现。一般为一过性，平卧休息即可恢复。

•轻度反应：出现喷嚏、结膜充血、面部红肿。须卧床休息、吸氧、观察血压、脉搏、呼吸。必要时肌肉或静脉注射地塞米松10mg，或肌肉注射非那根25mg。

•中度反应：面色苍白、呕吐、出汗、气促、胸闷、眩晕、喉干痒。须立即静脉注射地塞米松20mg或静脉点滴氢化可的松50mg－100mg，同时吸氧。密切观察血压、脉搏、呼吸，对症处理。

•重度反应：呼吸困难、意识不清、休克、心率不齐、心跳骤停。应立即测血压、脉搏、呼吸、瞳孔对光反应，并立即组织有关科室抢救。

此外，放射科应事先准备好必要的急救药品、氧气吸入装置、吸引器、除颤器等。4．X线造影检查方法

X线造影检查方法很多，应用广泛。但是，由于新技术的不

5此外，还考虑以下因素：未服药，剂量不足或服后呕吐；对比剂未吸收。可因胃肠疾患如胃肠炎、腹泻、营养不良等。此时可改行静脉造影法；十二指肠病人，胆囊本身正常，因十二指肠内酸度增高，而使Oaai氏括约肌松驰，对比剂直接排到肠内，胆囊不充盈或充盈不佳；肝功能明显受损。如肝硬变，萎缩等不能排泄，造影往往失败。严重的慢性胆囊炎，胆囊壁增厚不能收缩，陈旧胆汁长期淤积不能排出，对比剂无法进入；长期素食忌脂肪者，胆囊为胆汁充盈，而对比剂无法进入；妊娠，腹压增高对比剂不易进入胆囊，哺乳期对比剂易排入乳汁内；胆囊管因结石或肿瘤阻塞，严重糖尿病，先天无胆囊。

（2）X线泌尿系统造影的技术要点

•X线检查的临床意义与方法：X线检查已成为泌尿系统疾病的重要检查方法之一。特别是X线机设备及造影技术的发展，为泌尿疾病的检查，开辟了更广阔的途径。X线检查对泌尿系的结石、结核、肿瘤及先天畸形的诊断有其特殊的价值。但对于炎性病(如肾盂肾炎)和功能性病变帮助不大。 泌尿系的X线检查分，X线摄影检查（平片）和造影检查两种。X线摄影检查（平片）简便易行，病人无痛苦，但因其与周围组织缺乏对比，更多的诊断还是依靠造影。X线摄影检查（平片）最大的诊断价值，在于确定有否泌尿系阳性结石或病理性钙化。此外，在肠内容及积气排除下，摄影条

7⑤双输尿管双肾盂畸形：以静脉肾盂造影最可靠，因逆行造影可因导管插入某一输尿管或肾盂而将另一个漏掉。解除腹压后的照片要设法使全尿路显影。关键是掌握好曝光的时机，一般以解除腹压30″后曝光为宜。

⑥泌尿系结石：此病是泌尿系的常见病之一，形成结石的地方主要是肾盂和膀胱。输尿管和尿道的结石，是在其上器官形成后，进入这两部分的。90%以上结石，为可吸收X线的盐类组成，故X线检查对泌尿系结石的诊断具有极其重要价值。95%的阳性结石可以借平片诊断，它比造影更为有利。造影往往由于对比剂的重叠，而被漏掉。在右上腹出现结石或钙化阴影时，可取右侧位或多轴体位摄影，以与胆石鉴别。肾石一般不超出椎体前缘。

⑦肾盂、输尿管积水：尿路下端狭窄阻塞造成上端的积水，积水是症状不是病种。其原因可以是结石、结核、输尿管先天狭窄或扭曲瘢痕弯缩等。必须做造影检查，一般先做静脉肾盂造影，它可以测定肾功能，还可以与健侧比较。 在摄影技术上，严重的积水可以不加腹压，因下端狭窄、阻塞本身就起到了压迫的目的。更重要的是要找出积水的原因。因此，要求输尿管显影。可取俯卧位投照。因输尿管比肾盂解剖位置靠前，对比剂可以流入输尿管而显影，或者采取延迟照片方法，即病人可下床活动，推迟照片时间，以透视密切观察其显示情况，当阻塞上段的输尿管充盈时拍片。

91．体层摄影

（1）体层摄影的临床应用

普通X线摄影获取的影像是人体组织结构在X线投影中影像重叠的总和。体层摄影则是通过特殊的影像设备和操作而获得人体某一选定层面上组织结构的影像，选定层面以外的组织结构则在投影中被模糊掉。

体层摄影多用于了解病变内部结构有无空洞、破坏或钙化；显示气管、支气管腔有无狭窄、堵塞或扩张；配合造影检查以观察选定层面的结构与病变。（2）体层摄影检查的技术要点

•体层摄影检查的准备：详细阅读会诊单和相关的X线照片、确定体层部位、体位及中心定位层面、X线体层设备的准备、向病人做好必要的解释争取配合、做好必要的照片标记和体层层面的测量工作；

•体位的选择：应保持病人体位舒适，一般取仰卧正位。为保证病变最大径显示在同一层面上，该层面应保持同一水平面上。

•体层面的选择：层面的选择可通过一下方法中的一个： ①体层摄影检查前，病人必定有X线摄影的照片（即所谓的平片）。从侧位平片上可测出正位的体层面深度；从正位平片上可测出侧位的体层面深度；

②直接测量法：某些部位的体层面深度可用直尺在病人身上

1大乳房或脂肪性乳房的X线摄影检查优于触诊，可发现临床触诊模不到的肿块。但是，对年龄较轻、小乳房或致密腺体型乳腺，相对较差。以上所述表明，乳腺X线摄影检查仍是当前乳腺癌早期诊断很重要的手段之一。因此，掌握、控制和规范乳腺摄影的技术要点，并加以惯性运行的质量管理，是提高X线摄影在乳腺检查利用率的前题条件。（2）乳腺摄影体位选择

统计表明，双侧乳腺同时对照，取侧斜位也称内、外侧斜位(Medio-Lateral Oblique-MLO)和轴位也称头尾位(Cranio-Caudal-CC)可满足临床诊断者占93%，仅7%需要辅加另外体位或放大摄影。因此，MLO位与CC位可做为乳腺摄影的常规体位选择，其中MLO位是最有效的摄影体位，能更清楚地看到乳房上外

侧1/4位置内的组织，这个部位是乳癌最好发的位置。（3）乳腺摄影照片的标记

乳腺摄影照片的标记是非常重要的临床资料。它必须有一个明确、统一、完整、规范的标记。这些标记必须能使诊断医生清楚的读到。乳腺摄影照片上的必须标记为：每张乳腺摄影照片上应有一长久的证明标记，其信息包括设备名称、病人姓名、病人X线编号、检查日期，体位英文缩写、左、右侧标志。这些标记应放置在暗盒的顶部，以便医生和技术人员直接从上面读取。

3二．数字减影血管造影的成像方式

DSA的成像方式分静脉DSA(IVDSA)和动脉DSA(IADSA)。静脉DSA又分外周静脉法和中心静脉法。动脉DSA又分选择性动脉DSA和超选择性动脉DSA。随介入放射学的发展及广泛的临床应用，以选择性和超选择动脉DSA为主。 1.静脉DSA(IVDSA)

发展DSA最初的动机是希望从静脉注射方式显示动脉系统，因此，最早应用的DSA是采用外周静脉(如肘静脉)注射大量对比剂。但是，静脉内团注的对比剂在到达兴趣动脉之前要经各心腔与循环系统稀释。这就是说，当对比剂从外周 静脉到达动脉系统时，其原来的平均碘浓度已被稀释为1／200。

归纳起来，静脉DSA有以下缺点：

⑪静脉内注射的对比剂到达兴趣动脉之前要经历约200倍的稀释；

⑫需要高浓度和大剂量的对比剂；

⑬显影血管像互重叠对小血管显示不满意； ⑭并非无损伤性，特别是中心静脉法DSA。 2．动脉DSA(IADSA)

动脉DSA应用广泛，使用的对比剂浓度低，对比剂团块不需长时间的传输与涂布，并在注射参数的选择上有许多灵活性。同时影像重叠少，图像清晰，质量高，DSA成像受病人

5脉DSA不能获得足够碘浓度的清晰影像，应首选非选择性动脉DSA。

2．上、下腔静脉疾患四肢静脉疾患、右心、肺动脉、肺静脉的先天性单发，复合或复杂的心血管畸形首选选择性静脉DSA。

3．造影前估计采用静脉DSA不能清晰显示主动脉和其主干疾病人。如动脉导管未闭、主肺动脉间隔缺损和肾动脉分支狭窄等，应首选非选择性动脉DSA。对一些老年病人(多有动脉硬化所致血管迂曲)和多次行导管内灌注化疗肿瘤者(多伴有侧支形成)，先行侦察性非选择性动脉DSA。往往有助于选择性动脉DSA的插管，节时并易获得成功。

4．各脏器的疾患和累及左心、冠状动脉的先天性和后天性疾患，首选为选择性动脉DSA。

5．在心脏大血管先天畸形的DSA诊断中，除上述原则外，还应注意下列几点：

（1）根据病人的血液动力学变化进行选择。如动脉导管未闭，无明显肺动脉高压，左向右分流为主时，应首选非选择性动脉DSA；而有明显肺动脉高压时，随右向左分流量不同，选择性静脉DSA(右室注射)。

（2）某些复合或复杂畸形，如动脉导管未闭合并肺动脉缺如，仅选用一种DSA方法常不能显示其全部解剖畸形和血液动力学变化。

7•采集时机：可经DSA键盘上输入计算机，然后按设定程序执行，也可在高压注射器上进行选择，即照片延迟或注射延迟。所谓照片延迟，就是先注射对比剂，后曝光采集图像。所谓注射迟延则先曝光采集图像，后注射造影机。延迟的选择取决于造影方法及导管顶端至造影部位的距离，在IV-DSA或导管顶端距兴趣区较远时，应选用照片延迟；IA-DSA特别是选择性和超选择性动脉造影时，应选用注射延迟。如延迟时间选择不当时，采像时要么对比剂先流走，图像上无碘信号；要么曝光时间很长，影像上出现的碘信号达不到要求。正常情况下，肺循环时间4秒，脑循环8秒，肾及肠系膜循环12秒，脾循环(门静脉)16秒。外周静脉法到达各部位时间大致如下：①上腔、下腔静脉3～5秒，右心房4～6秒。②右心室5～7秒，肺血管及左心房6～7秒。③左心房6～8秒，主动脉7～9秒。④颈总动脉、锁骨下动脉、肝动脉、肾动脉及脾动脉8～10秒。⑤颅内动脉及髂动脉9～11秒。⑥股动脉10～12秒，四肢动脉11～13秒。中心静脉法则减去3秒，即为对比剂到达感兴趣区的时间。动脉法DSA的延迟时间要根据导管端至兴趣区的距离而定。同时应注意的是病人的病理状态，如病人心功能不良，狭窄性或阻塞性血管病变，照片延迟时间应适当延长。

•采集帧率：依DSA装置、病变部位和病变特点而定。大多数DSA装置的采像帧是可变的，一般有2帧～30帧／不等。

9的产生。

⑮蒙片（mask像）的选择与充盈像的相减组合：

减影图像在采像后显示在监视器上，其效果在于选择mask像与充盈像，以及他们之间的相减组合。mask像和充盈像的相减组合可在造影前设定，倘若出来的差值图像不理想，可在后处理中重新选择mask像和充盈像，并进行配对减影。DSA的后处理一般是，将整个造影过程复习一遍，再确定减影对。mask像既可选在对比剂出现之前，又可选择在对比剂从血管中消失之后，也可选择在对比剂充盈最佳时。应根据不同的诊断要求，观察血管时期和范围进行相应选择。 ________________________________________ 《临床技术操作规范---放射医学检查技术分册》（3）中华医学会影像技术学会 第3届委员会 第一章 总论

第二节 血管造影检查

（5）蒙片（mask像）的选择与充盈像的相减组合： 减影图像在采像后显示在监视器上，其效果在于选择mask像与充盈像，以及他们之间的相减组合。mask像和充盈像的相减组合可在造影前设定，倘若出来的差值图像不理想，可在后处理中重新选择mask像和充盈像，并进行配对减影。DSA的后处理一般是，将整个造影过程复习一遍，再确定减影对。mask像既可选在对比剂出现之前，又可选择在对比剂

1剂浓度，使之超过最低限度值并无助于血管的显示。相反，在直径较小的血管，增加血管内对比剂浓度，将改善其血管的显示。

•注射流率和斜率：注射流率指单位时间内经导管注入对比剂的量，一般以ml/s表示。还有以ml/min，ml/h表示，以适应不同部位和不同的诊断、治疗要求。选择流率的原则，应与导管尖端所在部位的血管速度相适应。注射流率低于该部位的血流速度时，对比剂被血液稀释、显影效果差。注射流率增加，则血液中对比剂的浓度增高，影像的对比度提高。如注射流率过大，势必增加血管内的压力，造成病人不适，或有血管破裂的危险，尤其是血管壁脆性增加和血管壁变 薄的病变。如夹层动脉瘤、动脉粥样硬化等。

选择流率往往大于实际流率。因为注射流率受多种因素的影响，即造影导管的内径、长度、单或侧孔、对比剂的粘稠度、导管端与血管的方位关系等。从动力学的观点看来，要使导管内的对比剂作匀速运动，必须有一个外力来抵消内摩擦力，这个外力就是来自导管两端的压力差，即注射压力。实验表明，流率与导管的长度成反比，与对比剂的粘滞系数成反比，与导管半径的四次方及注射的压力成正比。可见，导管的型号和对比剂的粘滞度对流率有影响，导管半径的微小变化，流率确会出现显著的变化。如果导管半径增加一倍，流率就增加了16倍。对比剂的粘滞度可由其性质、浓度、3

•注射加速度及多次注射：加速度是速度的时间变化率，加速度越大，单位时间速度变化越快，即对比剂在注射过程中速度愈来愈快。如果选用加速度过大，就会使对比剂在极短的时间内注入，产生很大的压力，以致造影部位难以承受，血管有发生破裂的危险。

多次注射是指在一个造影过程中，可选定首次注射流率、末次注射流率，第一秒注药多少毫升，第二秒注药多少毫升„„等等。

•导管顶端的位置：造影导管顶端所处的位置与DSA的采像时机和成像质量，以及对比剂的浓度和用量密切相关。IV-DSA时，造影导管顶端位于上腔静脉与右心房之间和位于下腔静脉与右心房之间，在成像质量上没有统计学意义的差别，而导管顶端位贵要静脉，则成像质量有显著的差别。在其他条件不变时，导管顶端至兴趣区的距离越近，成像质量越好，同时对比剂浓度也低，用量也小，反之亦然。 造影导管顶端的位置最好置于血管中间，并与血管长轴平行。根据流体力学可知，血管中心轴的液体流速最快，距血管壁愈近，流速愈慢，紧靠血管壁的液层，流速为零。对于动脉瘤的病人，该部位的血管壁失去了正常的弹性，壁变薄，张力变大，血流在此处形成湍流，血管壁内外的跨膜压失去动态平衡。根据球面的“拉普拉斯”定律可知，一个由

5是具有显示病变的适当体位。 体位的设计有下列方法：

①选择恰当的标准体位。标准体位从解剖学上讲是最易发现和显示病变的体位。必须熟练地掌握各部位的标准体会。②转动体位或“C”型臂。找出一个合适的体位，才能显示病变。

③利用切线效应。转动C型臂，使X线束向病灶或某组织的边缘呈切线位，充分曝露欲观察的部位。④使用特殊体位。某些部位的成像需要特殊的体位，例如心脏的四腔位能使心脏各房室展开呈平面显示；右冠状动脉的左前斜45°位能使右冠状动脉展开显示；心脏的左前斜7°能使肺动脉主干展开显示。

•体位对影像质量的影响：体位设计与影像质量的关系，受下列因素影响：①焦点、被照体、检测器三者间的相对位置和距离。

②X线管焦点的成像质量。

③病人体位的正确及配合程度。④X线的中心线合理应用。

在体位设计中，最重要的原则之一，是病变部位紧靠检测器，以缩小被照体与检测器的距离，从而获得清晰影像。 在焦点至检测器和焦点至肢体、距离增大时，图像清晰、放大小。对于复杂人体结构需要倾斜中心线时，由于DSA均采

7摄像机扫描就是将图像矩阵化，该阵列由纵横排列的直线像互垂直像交而成，一般纵行线条数与横行线条数相等。各直线之间有一定的间隔距离，呈格栅状，这种纵横排列的格栅就叫矩阵。格栅中所分的线条越多、图像越清晰、分辨力越强。常见的矩阵有256×256、512×512、1024×1024。 矩阵中被分割的小单元称为像素。图像的数字化是测量每个像素的衰减值，并把测量到的数值转变为数字，再把每个像点的座标和衰减值送入计算机。每个像素必需产生三个二进制数字，第一个数字像当于线数，第二个数字像当于像素在这条线上位置，第三个数字为被编码的灰阶信息。所以说数字图像就是在空间坐标上和亮度上都已经离散化了的模糊图像。表示像素的浓淡程度的数值有数十至数千级，以2的乘方数bit表示。像素的大小由增强器的输入野及矩阵的大小所决定。输入野一定时，像素大小与矩阵的大小成反比。矩阵一定时，像素大小与输入野大小成反比。3 图像转换（1）模／数转换

模／数转换器的功能是把来自电视摄像机的视频信号数字化。扫描将图像分成许多像素(连续的物理量)，然后变成数字信号(不连续的物理量)。在扫描中以高电压代表电视信号明亮的部分，低电压代表电视信号黑暗的部分，按扫描规律顺序将像素的明暗变化转变电信号。若将高电压用二进制的

第二篇：口腔技术操作规范

口腔科技术操作常规

一、基本要求

（一）从事口腔诊疗服务和口腔诊疗器械消毒工作的医务人员，应当掌握口腔诊疗器械消毒及个人防护等医院感染预防与控制方面的知识，遵循标准预防的原则，严格遵守有关的规章制度。

（二）根据口腔诊疗器械的危险程度及材质特点，选择适宜的消毒或者灭菌方法，并遵循以下原则：

1、进入病人口腔内的所有诊疗器械，必须达到“一人一用一消毒或者灭菌”的要求。

2、凡接触病人伤口、血液、破损粘膜或者进入人体无菌组织的各类口腔诊疗器械，包括牙科手机、车针、根管治疗器械、拔牙器械、手术治疗器械、牙周治疗器械、敷料等，使用前必须达到灭菌。

3、接触病人完整粘膜、皮肤的空腔诊疗器械，包括口径、探针、牙科镊子等空腔检查器械、各类用于辅助治疗的物理测量仪器、印模托盘、漱口杯等，使用前必须达到消毒。

4、凡接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品，送技工室操作前必须消毒。

5、牙科综合治疗台及其配套设施应每日清洁、消毒，遇污染应清洁、消毒。

6、对口腔诊疗器械进行清洗、消毒或者灭菌的工作人员，在操作过程中应当做好个人防护工作。

（三）医务人员进行口腔诊疗操作时，应当戴口罩、帽子，可能出现病人血液、体液喷溅时，应当戴护目镜。每次操作前及操作后应当严格洗手或者手消毒。

医务人员戴手套操作时，每治疗一个病人应当更换一付手套并洗手或者手消毒。

（四）口腔诊疗过程中产生的医疗废物应当按照《医疗废物管理条例》及有关法规、规章的规定进行处理。

（五）口腔诊疗区域和口腔诊疗器械清洗、消毒区域应当分开，布局合理，能够满足医疗工作和口腔诊疗器械清洗、消毒工作的基本需要。

二、消毒工作程序及要点

（一）口腔诊疗器械消毒工作包括清洗、器械维护与保养、消毒或者灭菌、贮存等工作程序。

（二）口腔诊疗器械清洗工作要点是：

1、口腔诊疗器械使用后，应及时用流动水彻底清洗，其方式应当采用手工刷洗或者用机械清洗设备进行清洗。

2、有条件的医院应当使用加酶洗液清洗，再用流动水冲洗干净；对结构复杂、缝隙多的器械，应当采用超声清洗。

3、清洗后的器械应当擦干或者采用机械设备烘干。

（三）口腔诊疗器械清洗后应当对口腔器械维护和保

养，对特殊的口腔机械注入适量专用润滑剂，并检查器械的使用性能。

（四）根据采用消毒与灭菌的不同方式对口腔诊疗器械进行包装，并在包装外注明消毒日期、有效日期。

采用快速卡式压力蒸汽灭菌器灭菌器械，科不封袋包装，裸露灭菌后存放与无菌容器中备用；一经打开使用，有效期不得超过4小时。

（五）牙科手机和耐湿热、需要灭菌的口腔诊疗器械，首选压力蒸汽灭菌的方法进行灭菌，或者采用环氧乙烷、等离子体等其他灭菌方法进行灭菌。对不耐湿热、能充分暴露在消毒液中的器械可以选用化学方法进行浸泡消毒或者灭菌。在器械使用前，应当用无菌水将残留的消毒液冲洗干净。

（六）每次治疗开始前和结束后应及时踩脚闸冲洗管腔30秒，减少回吸污染；有条件可配备官腔防回吸装置或使用防回吸牙科手机。

（七）口腔诊疗区域应当保证环境整洁，每日对口腔诊疗、清洗、消毒区域进行清洁、消毒；每日定时通风或者进行空气净化；对可能造成污染的诊疗环境表面及时进行清洁、消毒处理。每周对环境进行一次彻底的清洁、消毒。

第三篇：针灸科技术操作规范目录

针灸科——

中医特色服务项目操作规范及流程

目 录

1、刮痧法操作规程

2、拔罐法操作规程

3、艾灸操作规程

4、化脓灸操作规程

5、隔物灸技术操作规程

6、毫针刺法技术操作规程

7、电针技术操作规程

8、火针技术操作规程

9、水针技术操作规程

10、头针技术操作规程

11、三棱针技术操作规程

12、温针灸技术操作规程

13、中药保留灌肠技术操作规程

14、中药穴位贴敷操作规程

15、中药熏蒸疗法操作规程

16、中药足浴疗法操作规程

第四篇：护理技术操作规范（完整版）

一、手卫生

（一）洗手

【目的】清除手部污垢和大部分暂住菌。

【用物准备】洗手池设备、清洁剂（通常为肥皂或含杀菌成分的洗手液），擦手纸或毛巾或干手巾。

【操作流程及评分标准】

流程

操作要求

分值

职业规范

符合护士职业规范要求

评估

洗手设备：感应式、触碰式、脚踩式等

准备

取下手表，备齐用物；环境清洁宽敞

步

骤

⑴卷袖过肘

⑵打开水龙头，调节合适水流和水温，湿润双手

⑶取适量清洁剂涂于双手

⑷揉搓使清洁剂起沫（注意指尖、指缝、指关节）

①掌心对掌心揉搓

②手指交叉，掌心对手背揉搓

③手指交叉，掌心对掌心揉搓指缝

④取手互握搓揉指背

⑤拇指在掌中旋转揉搓

⑥指尖在掌心中揉搓

⑦旋转揉搓手腕部

⑸按序揉搓双手、手腕及腕上10cm

⑹揉搓时间不少于15秒

⑺流动水冲洗干净

⑻关闭水龙头，擦干或烘干双手

评价

(1)操作规范、熟练

(2)层次分明、无漏洗部位

(3)掌握洗手指征

【洗手指征】

l.直接接触患者前后。

2.无菌操作前后。

3.接触清洁或者无菌物品之前。

4.穿脱隔离衣前后，摘手套后。

5.接触不同患者之间或者从患者身体的污染部位移动到清洁部位时。

6.处理污染物品后。

7.接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、皮肤粘膜或伤口敷料后。

8.接触患者周围环境及物品后；

9.处理药物或配餐前。

【注意事项】

1.洗手方法正确，手的每个部位都需洗到、冲净。

2.注意调节合适的水温、水流，避免污染周围环境。

3.洗手后不能检出致病性微生物。

4.严格掌握洗手指征。

【相关知识】

l.清洁：是指用物理方法清除物体表而的污垢、尘埃和有机物。其目的是去除和减少微生物，并非杀灭微生物。

2.消毒：是指用物理或化学的方法清除或杀灭除芽孢以外的所有病原微生物，使其达到无害程度的过程。

3.灭菌：是指用物理或化学方法去除或杀灭全部微生物的过程。

（二）手消毒

【目的】清除致病性微生物，预防感染与交义感染，避免污染无菌物品和清洁物品。

【用物准备】洗手池设备、手消毒剂或消毒液、清洁干燥小毛巾或避污纸。如用刷手法另备刷手液、消毒手刷。

【操作流程及评分标准】

流程

操作要求

分值

职业规范

符合护士职业规范要求

评估

操作者手部皮肤无破损；洗手设备：感应式、触碰式、脚踩式

准备

环境清洁、宽敞，物品放置合理；取下手表

步

骤

涂擦消毒法

(1)卷袖过肘，洗手

(2)取消毒剂依次涂擦双手（注意指尖、拇指、指缝的涂擦）

①手掌对手掌

②手背对手掌

③指尖对手掌

④两手指缝相对互擦

⑤拇指在掌中旋转揉搓

(3)涂擦时间约2分钟，每步来回3次

(4)任其自干或用小毛巾自上而下擦干

浸泡消毒法

(1)双手完全浸入消毒液的液面以下，按涂擦消毒法揉搓2分钟

(2)任其自干或用小毛巾自上而下擦干

刷手法

(1)用消毒手刷蘸取刷手液，按前臂、腕部、手背、手掌、手指、指缝、指甲顺序彻底刷洗

(2)刷洗两只手各半分钟后，流动水冲净，使污水从前臂流向指尖

(3)按以上顺序反复刷洗两次约2分钟

(4)任其自干或用小毛巾自上而下擦干或用烘干机烘干

评价

(1)操作规范、熟练

(2)层次分明

(3)掌握手消毒指征

【外科手消毒指征】

进行外科手术或者其他按外科手术洗手要求的操作之前。

【注意事项】

1.消毒前先洗手并保持手的干燥。冲洗双手时，避免水溅湿衣裤。

2.保持手指朝上，将双手悬空举在胸前，使水由指尖流向肘部，避免倒流。

3.使用后的毛巾、刷子等，应当放到指定的容器中，一人一用一消毒。

4.手部皮肤无破损。

5.手部不佩带戒指、手镯等饰物。

二、面部清洁、梳头

【目的】使患者面部清洁，头发整齐，感觉舒适。

【用物准备】护理车上备毛巾、梳子、橡皮圈或发夹、一次性垫巾、纸袋；必要时备护肤品。脸盆内盛温水适量。

【操作流程及评分标准】

流程

操作要求

分值

职业规范

符合护士职业规范要求

评估

(1)护士洗手，解释

(2)了解患者病情，意识、自理能力，心理反应及合作程度

(3)面部皮肤完整性及清洁度，头发长度、浓密程度、卫生情况及头皮有无损伤，有无活动受限

准备

(1)护士：洗手，修剪指甲

(2)用物：核对、备齐并检查用物，放置合理

(3)患者：情绪稳定，生命体征平稳，体位舒适

(4)环境：整洁安静、安全、光线充足、温湿度适宜

操作

(1)携用物至床旁

(2)协助患者取舒适卧位

(3)清洁面部用微湿毛巾擦洗，擦洗顺序：眼周由内眦向外眦擦拭；再按3字形依次擦洗额头、脸颊鼻翼、颈部、耳后。同法擦洗对侧。最后用干毛巾按以上顺序擦干面部，注意擦净耳廓、耳后、及颈部皮肤褶皱处；按需涂润肤乳

(4)梳头

垫治疗巾（坐位或半坐位于肩上，卧位于枕上），将长发从中间分为两股，护士一手紧握一股头发，一手持梳子，由发梢向发根梳理。长发或头发打结不易梳理时，可将头发绕在示指上梳理，也可用30%乙醇湿润打结处梳理

(5)用指腹按摩头皮，促进头部血液循环

(6)以患者喜好整理发型

(7)将脱落的头发置纸袋中，撤去治疗巾

(8)协助患者取舒适卧位，整理床单位

指导

正确指导患者

处置

用物、生活垃圾及医疗废弃物分类正确处置

洗手

流动水洗手

评价

(1)遵循节力、安全原则

(2)沟通流畅，注重人文关怀、患者满意

(3)患者面部清洁，头发整齐，患者感觉舒适

【指导内容】

1.告知患者面部清洁、梳头的目的、方法、注意事项、配合要点。

2.操作过程中，配合保护引流管或导管的方法，避免牵拉、脱出。

3.告知患者操作过程中，如出现心慌、胸闷等不适及时告知护土。

【注意事项】

l.密切观察病情，发现异常及时处理；及时与患者沟通，了解其感受和需求，保证安全。

2.对躁动、意识障碍的患者使用床护栏或采取其他安全保护措施。

3.操作过程中，注意节力、安全原则。

三、床上洗头

【目的】

1.去除头皮屑及污物，清洁头发，减少感染机会。

2.按摩头皮，促进头部血液循环及头发的生长代谢。

3.促进患者舒适，增进心身健康，建立良好的护患关系。

【用物准备】护理车上备橡胶单、浴巾、毛巾、别针、眼罩或纱布、棉球、洗发液、弯盘、梳子、纸袋、护肤霜。另备洗头器（洗头车）、水壶（内盛43-45°C热水）、污水桶、电吹风、面盆。必要时备清洁上衣。

【操作流程及评分标准】

流程

操作要求

分值

职业规范

符合护士执业规范要求

评估

⑴护士洗手，解释，取得配合⑵了解患者病情、意识、自理能力、合作程度。

⑶患者头发长度、清洁度、头皮有无损伤，清洁习惯等（如有头虱须灭虱后再洗头）

准备

⑴护士：修剪指甲、洗手

⑵用物：备齐并检查用物，放置合理。

⑶患者：了解洗头的目的、方法、注意事项、配合要点。体位舒适，按需给予便器

⑷环境：关闭门窗，调节室温，遮挡患者

操作

⑴携用物至床旁，核对

⑵摇平床头，移开床旁桌、椅

⑶协助患者取仰卧位，上半身斜向床边，铺橡胶单和浴巾于枕上，松开衣领向内反折，将毛巾围于颈部用别针固定

⑷移枕于肩下，患者头枕于洗头器的凹槽处，水槽出口处接污水桶

⑸患者屈膝，膝下可垫软枕

⑹用棉球塞好两耳，嘱患者闭眼，眼罩或纱布盖双眼

⑺测试水温，洗头

松开头发，一手贴患者额头，倒少量水顺手流向患者头发，询问患者感受，充分湿润头发。倒洗发液于手掌均匀涂抹头发上，反复揉搓，并用指腹由发际向头后部轻轻按摩头皮，边揉搓边冲洗，梳去脱落头发缠绕成团置于纸袋中，温水反复冲净头发

⑻洗发毕，取下颈部毛巾包住头发，撤去洗头器

⑼除去耳内棉球和眼罩，用毛巾擦干患者脸部，酌情使用护肤霜

⑽用毛巾揉搓头发，擦干或电吹风吹干，梳理成患者喜好型

⑾撤去用物，协助患者取舒适体位，整理床单位

指导

正确指导患者

处置

⑴开窗通风，调节室温

⑵用物、生活垃圾、医疗废弃物分类正确处置

洗手

流动水洗手

记录

记录执行时间、护理效果、患者的反应

评价

⑴遵循节力、安全的原则

⑵与患者及家属沟通及时，体现人文关怀，患者对服务满意

⑶患者头发清洁，感觉舒适，个人形象良好

【指导内容】

l.告知患者及家属床上洗头的目的、方法、注意事项、配合要点。

2.告知患者洗头过程中如有心慌、气短、恶心、呼吸困难等不适，及时告诉护士。

【注意事项】

1.操作过程注意勿使水进入眼睛及耳朵。

2.用指腹部揉搓头皮，避免抓伤头皮。

3.清洗后，及时擦干或吹干头发，防止患者受凉。

4.注意观察患者病情变化，如有异常，应停止操作，给予适当处理。

四、床上擦浴

【目的】

l.去除皮肤污垢，保持皮肤清洁，促进患者生理和心理上的舒适，增进健康。

2.促进皮肤血液循环，增强皮肤排泄功能，预防感染和压疮等并发症。

3.促进患者身体放松，增加患者活动的机会。

4.观察患者一般情况，活动肢体，防止肌肉挛缩和关节僵硬等并发症的发生。

5.观察患者与其建立良好关系的机会。

【用物准备】护理车上备浴巾2条、毛巾2条、浴皂、小剪刀、梳子、50%乙醇、护肤用品、浴毯、水温计。另备脸盆2个、水桶2个（一桶盛50～52℃热水、另一桶接盛污水用）、清洁衣裤和被服、便器、屏风。

【操作流程及评分标准】

流程

操作要求

分值

职业规范

符合护士职业规范要求

评估

(1)护士洗手，解释

(2)了解患者的病情、意识、自理能力、合作程度

(3)患者皮肤清洁度、清洁习惯、皮肤有无异常

准备

(1)护士：洗手，戴口罩

(2)用物：备齐并检查用物，放置合理

(3)患者：了解擦浴的目的、方法、注意事项、配合要点。按需给予便器

(4)环境：关闭门窗，调节室温，遮挡患者

操作

(1)携用物至床旁，核对，询问患者有无特殊的用物需求

(2)根据病情取舒适体位，松开床尾盖被，将脸盆、浴皂放于床旁桌上，倒入热水至2／3满

(3)擦浴方法将打湿的毛巾叠成手套包于护士手上，涂浴皂液擦洗，再用浸水毛巾反复彻底擦净浴皂液，最后用浴巾擦干

(4)擦洗顺序

①擦洗脸部及颈部

将一条浴巾铺于患者枕上，另一条盖于胸部。询问患者面部擦洗是否使用皂液。先擦眼部，使用毛巾的不同部位由内眦擦至外眦，然后按3字形依次擦洗前额、脸颊、鼻部、颈部、耳部

②擦洗上肢

按更衣原则协助患者脱去上衣，盖好浴毯，在擦洗部位下铺浴巾，用涂皂液的毛巾从远心端到近心端擦洗上肢至腋窝，再用清水擦净擦干。然后将浴盆置于床边，协助患者泡手洗净擦干。同法擦洗对侧上肢。

③擦洗胸、腹部

根据需要换水，检查水温。将浴巾纵向盖于患者胸、腹部，护士一手掀起浴巾一边，另一手擦洗患者的胸、腹部，同法擦洗另一侧。彻底擦干胸腹部皮肤。注意女性患者乳房下的皮肤褶皱处，擦洗过程中注意保暖

④擦洗背部

协助患者侧卧位，背向护士，将浴巾纵向铺于患者身下，将浴毯盖于患者肩部和腿部，从后颈部至臀部擦洗，洗净后擦干。进行背部按摩，协助患者更换清洁上衣

⑤擦洗下肢、足部及会阴部

协助患者平卧，脱裤，在擦洗部位下铺浴巾，擦洗近侧下肢，从踝部洗至膝关节处，再洗至大腿部，洗净后彻底擦干。托起患者小腿部，将足部放于盆内，浸泡擦洗足部，洗净彻底擦干。同法擦洗对侧腿部和足部。擦洗后用浴毯盖好患者。换水。协助患者仰卧位，暴露会阴部，清洁会阴部并擦干（见会阴护理），更换清洁裤

(5)根据需要涂擦润肤剂，梳理头发，按需修剪指（趾）甲

(6)撒去用物，协助患者取舒适体位，整理床单位

指导

正确指导患者

处置

(1)开窗通风，调节室温

(2)用物、生活垃圾、医疗废弃物分类正确处置)

洗手

流动水洗手

记录

记录执行时间，患者的反应

评价

(1)遵循节力、安全的原则

(2)患者皮肤清洁，感觉舒适

(3)患者／家属知晓注意事项，对服务满意

【指导内容】

1.告知患者清洁皮肤的目的，方法及注意事项、配合要点。

2.操作过程中出现不适时应及时告诉护士。

3.教育患者经常观察皮肤，预防感染和压疮等并发症发生。

【注意事项】

1.操作过程中注意与患者沟通，随时观察病情变化，如出现寒战、面色苍白、脉速、呼吸急促等症状应立即停止擦浴，并给于适当处理。

2.保护患者隐私，尽量减少暴露，注意保暖。

3.操作过程中注意保护伤口和各种管路，避免伤口受压，管路打折扭曲。

【相关知识】擦浴时水温为50～52℃或按患者习惯准备。

五、协助患者更衣

【目的】使患者清洁舒适，满足其身心需要。

【用物准备】护理车上备大小合适的清洁衣裤一套。

【操作流程及评分标准】

流程

操作要求

分值

职业规范

符合护士职业规范要求

评估

(1)护士洗手，解释

(2)了解患者病情，意识、肌力、自理能力、合作程度

(3)患者有无肢体瘫痪、活动受限、伤口、引流管、牵引等

(4)患者体型，卧位

准备

(1)护士：洗手

(2)用物：备齐并检查用物，放置合理

(3)患者：了解更衣的目的、方法、注意事项、配合要点。

(4)环境：关闭门窗，调节室温，遮挡患者

操作

(1)携用物至床旁

(2)妥善安置各种管道

(3)根据病情选择合适的体位

(4)协助患者更衣

脱衣：先脱近侧，后脱对侧：如肢体有伤口或活动障碍时，先脱健侧，后脱患侧

穿衣：先穿对侧，后穿近侧：如肢体有伤口或活动障碍时，先穿患侧，后穿健侧

(5)妥善固定各种管道

(6)撤去用物，协助患者取舒适体位，整理床单位

指导

正确指导患者

处置

(1)开窗通风，调节室温

(2)用物、生活垃圾、医疗废弃物分类正确处置

洗手

流动水洗手

评价

(1)遵循节力、安全的原则

(2)与患者及家属沟通及时，体现人文关怀，患者对服务满意

(3)患者衣着整洁、卧位舒适、符合病情要求

【指导内容】

告知患者更衣的目的、方法、注意事项、配合要点

【注意事项】

1.注意保暖、避免受凉。

2.注意保护伤口避免受压，各种管路保持通畅避免扭曲。

3.观察皮肤及患侧肢体情况，发现异常及时处理。

六、口腔护理

【目的】

1.保持口腔清洁、湿润、预防口腔感染等并发症。

2.预防或减轻口腔异味，清除牙垢，增进食欲，确保患者舒适。

3.观察口腔内的变化，提供病情变化的信息。

【用物准备】治疗盘内备：治疗碗2个（一碗盛漱口液、一碗盛浸湿的无菌棉球）、镊子、弯血管钳、弯盘、压舌板、小毛巾或纱布、吸水管、棉签、液体石蜡、手电筒、治疗巾、必要时备开口器。另备常用漱口液、口腔外用药（或遵医嘱）。

【操作流程及评分标准】

流程

操作要求

分值

职业规范

符合护士职业规范要求

核对

查对医嘱

评估

(1)护士洗手，查对患者

(2)了解患者病情、意识状态及配合程度

(3)观察口唇、口腔粘膜、牙龈、舌苔有无异常：口腔有无异味，牙齿有无松动，有无活动性义齿

准备

(1)护士：洗手，戴口罩

(2)用物：核对、备齐并检查用物、清点棉球数量，放置合理

(3)患者：了解口腔护理的目的、方法、注意事项、配合要点

(4)环境：整洁安静、安全、光线充足

操作

(1)携用物至床旁，查对，向患者解释，取得合作

(2)协助患者侧卧或平卧头偏向护士一侧

(3)治疗巾围于颌下，弯盘置口角旁

(4)润湿口唇，指导协助清醒患者漱口（有活动性义齿的用纱布裹取下，冷水刷洗干净，浸泡）

(5)每次夹取一个棉球、湿度适宜，使棉球包裹弯血管钳尖端

(6)嘱患者咬合上下齿，用压舌板轻轻撑开一侧颊部，由内向门齿纵向擦洗牙齿外侧面：同法擦洗另一侧牙齿外侧面

(7)嘱患者张口，依次擦洗一侧上内侧面→上咬合面→下内侧面→下咬合面→弧形擦洗颊部；同法擦洗另一侧

(8)擦洗硬腭→舌面→舌下→口腔底

(9)夹取棉球时段嘱患者闭口稍事休息

(10)擦洗完毕，检查口腔护理效果

(11)清点棉球数目前后相符

(12)协助清醒患者漱口（戴活动性义齿），擦净口唇及口周围，撒去弯盘

(13)口唇涂石蜡油或唇膏，必要时口腔用药；撒治疗巾

(14)核对，协助患者取舒适卧忙，整理床铺

指导

正确指导患者／家属

处置

用物、生活垃圾、医疗废弃物分类正确处置

洗手

流动水洗手

记录

记录口腔护理效果及患者的反应

评价

(1)遵循标准预防、消毒隔离、安全原则

(2)操作规范熟练，黏膜、牙齿无损伤、口腔清洁无异味

(3)沟通流畅，注重人文火怀、患者满意

【指导内容】

1.告知患者口腔护理的目的、方法、注意事项、配合要点。

2.指导患者正确的漱口方法，避免呛咳或误吸。

3.指导患者观察口腔粘膜变化；化疗、放疗、使用免疫抑制剂的患者可以用漱口液清洁口腔。

【注意事项】

1.操作动作应当轻柔，避免金属钳端损伤粘膜及牙龈，对凝血功能差的患者应特别注意。

2.对昏迷患者应注意棉球干湿度，禁止漱口。

3.使用开口器时.先用压舌扳伸入门齿，向下压，撑开一条缝，再将开口器闭合状态下伸入口内，移至臼齿处打开；取出开口器时，先将开口器闭合，压舌板伸入门齿，向下压，再将开口器移至门齿处取出。

4.擦洗时棉球不能过湿，防止因水分过多造成误吸。注意勿将棉球遗留在口腔内。

5.观察口腔时，对长期使用抗生素的患者，应注意观察口腔内有无真菌感染。

【相关知识】

常用的口腔护理溶液及作用

溶液名称

浓度

作用

生理盐水

0.9%

清洁口腔，预防感染

过氧化氢溶液

1～3%

防腐、防臭

碳酸氢钠溶液

1～4%

用于真菌感染

洗必泰溶液

0.02%

广谱抗菌

呋喃西林溶液

0.02%

广谱抗菌

醋酸溶液

0.1%

用于绿脓杆菌感染

硼酸溶液

2～3%

抑制细菌作用

甲硝唑

0.08%

厌氧菌感染

七、会阴部护理

【目的】保持会阴部清洁，去除会阴部异昧，使患者舒适，预防或减少感染。

【用物准备】护理车上备消毒大棉球1包、浴巾、擦洗液、大量杯、一次性垫巾、一次性手套、水壶内盛温开水（温度50～52℃）、便盆、屏风。

【操作流程及评分标准】

流程

操作要求

分值

职业规范

符合护士职业规范要求

评估

(1)护士洗手，解释

(2)了解患者病情、意识、配合程度、有无失禁和留置导尿管

(3)患者会阴部清洁程度、皮肤粘膜情况；有无伤口、阴道流血、流液情况

准备

(1)护士：洗手，戴口罩

(2)用物：核对、备齐并检查用物，放置合理

(3)患者：了解会阴护理的目的、方法、注意事项、配合要点

(4)环境：关闭门窗，调节室温，屏风遮挡

操作

(1)携用物至床旁，核对

(2)协助患者脱裤至膝，取仰卧位、屈膝，两腿略外展，注意保暖（将浴巾或盖被折成扇形盖在患者腹部及腿部）

(3)暴露会阴部，臀部垫一次性垫巾，置便器于臀下

(4)戴一次性手套，将擦洗液倒入大量杯中

(5)擦洗会阴部

①女性会阴护理（20分）：取消毒大棉球蘸取擦洗液，顺序为大腿内侧→阴阜→大阴唇→小阴唇→尿道口→阴道口→肛门：擦洗一个部位更换大棉球一个

②男性会阴护理（20分）：取消毒大棉球蘸取擦洗液，顺序为大腿内侧→阴阜→阴茎头部（轻轻提起阴茎，由尿道口向外环形擦洗）→阴茎体部（沿阴茎体由上向下擦洗）→阴囊部（小心托起阴囊，擦洗阴囊下面的皮肤皱褶处）→肛门；一个部位更换大棉球一个

(6)会阴冲洗

①一手持装有温水的大量杯，另一手持消毒大棉球，边冲洗边擦洗，从会阴部冲洗至肛门部；冲洗后，将会阴部擦干

②撤去便器和一次性垫巾，协助患者取舒适卧位

(7)大小便失禁患者，可在肛周和会阴部涂皮肤保护膜．也可涂凡士林或氧化锌软膏

(8)脱去手套，协助患者穿衣裤，整理用物

指导

正确指导患者

处置

(1)开窗通风

(2)用物、生活垃圾、医疗废弃物分类正确处置

洗手

流动水洗手

记录

记录执行时间及护理效果

评价

(1)遵循标准预防、消毒隔离、安全原则

(2)与患者沟通及时，体现人文关怀，患者对护理服务满意

(3)患者会阴部清洁，感觉舒适

【指导内容】

1.告知患者会阴护理的目的、方法、注意事项及配合要点。

2.告知女性患者观察阴道分泌物的性状和有无异味等。

【注意事项】

1.水温适宜，操作过程中动作轻柔，防止损伤会阴部皮肤粘膜。

2.为患者保暖、保护隐私。

3.女性患者月经期宜采用会阴冲洗。

4.避免牵拉引流管、尿管。

八、留置尿管护理

【目的】预防泌尿系统逆行感染，促进膀胱功能恢复。

【用物准备】护理车上备无菌换药碗1包（盛浸有粘膜消毒剂的棉球适量）、清洁手套、弯盘、一次性垫单、便器。

【操作流程及评分标准】

流程

操作要求

分值

职业规范

符合护士职业规范要求

评估

(1)护士洗手，解释

(2)患者病情、意识、自理能力、合作程度

(3)尿管留置时间、尿液颜色、性状、量，有无尿频、尿急、尿痛等

准备

(1)护士：洗手，戴口罩

(2)用物：备齐并检查用物，放置合理

(3)患者：了解尿管护理的目的、方法、注意事项、配合要点

(4)环境：关闭门窗、调节室温，遮挡患者

操作

(1)携用物至床旁

(2)协助患者仰卧位，脱裤至膝，两腿屈曲略外展，暴露会阴部，注意保暖

(3)臀下垫一次性垫单

(4)用镊子持粘膜消毒剂棉球消毒尿道口及周围皮肤（方法同男女导尿法中二次消毒力法），每天l到2次

(5)排空集尿袋

(6)夹闭导尿管，每3-4小时开放一次

(7)妥善固定尿管及尿袋，并按规定定期更换

(8)协助患者取舒适体位，整理床单位

指导

正确指导患者

处置

(1)撤去遮挡，开窗通风，调节室温

(2)用物、生活垃圾、医疗废弃物分类正确处置

洗手

流动水洗手

记录

记录尿液的量、性质、颜色及患者的反应

评价

(1)遵循标准预防、消毒隔离、安全原则

(2)与患者及家属沟通及时，体现人文关怀，患者对服务满意

(3)患者皮肤及床单位清洁

【指导内容】

1.告知患者及家属留置尿管期间应采用间歇式夹闭导尿管方式，每3～4小时开放一次，使膀胱定时充盈和排空，促进膀胱功能恢复。

2.告知患者多饮水（2500ml～3000ml/天），达到自然冲洗尿道的作用以预防尿路感染。

3.告知患者尿袋的高度不能高于耻骨联合水平，防止逆行感染。

【注意事项】

1.保持尿管通畅，及时排空集尿袋并定期更换。

2.观察尿液的颜色、量、性状，发现异常应及时处理。

九、足部清洁

【目的】保持足部清洁，增加患者舒适。

【用物准备】护理车上备大毛巾、一次性垫单、浴皂（必要时）、足盆（内盛50-52℃温水1/2满）、润肤乳；必要时各清洁手套（足部有传染性皮肤病）。

【操作流程及评分标准】

流程

操作要求

分值

职业规范

符合护士职业规范要求

评估

(1)

护士洗手

(2)

向患者做解释，以取得配合(3)

评估患者病情，足部皮肤有无异常

准备

(1)

护士：洗手

(2)

用物：备齐并检查用物，放置合理

(3)

患者：了解足部清洁的目的、方法、注意事项、配合要点

(4)

环境：整洁安静、安全、温湿度适宜

操作

(1)

携用物至床旁，解释

(2)

协助患者取舒适位

(3)

卷起裤脚至膝部，屈膝

(4)

脚下置一次性垫单、大毛巾、足盆。据具体情况戴手套

(5)

将双脚浸于足盆，清洗揉搓双脚，酌情使用浴皂

(6)

洗毕，撒去足盆

(7)

双脚用大毛巾擦干，按需涂润肤乳，脱手套（根据需要修剪指甲）

(8)

将患者裤脚放下，取舒适体位，整理用物

指导

正确指导患者

处置

用物、生活垃圾、医疗废弃物分类正确处置

洗手

流动水洗手

评价

(1)

遵循节力、安全原则

(2)

与患者沟通及时，体现人文关怀，患者对护理服务满意

(3)

患者足部清洁，感觉舒适

【指导内容】告知患者足部清洁的目的、方法、注意事项、配合要点及足部相关疾病知识。

【注意事项】

1.水温适宜。

2.为患者保暖、保护隐私。

十、指／趾甲护理

【目的】保持生活不能自理患者指／趾甲的清洁、长度适宜。

【用物准备】护理车上备指甲剪、小锉刀、弯盘、一次性治疗巾或垫巾、润肤霜。必要时备清洁手套。

【操作流程及评分标准】

流程

操作要求

分值

职业规范

符合护士职业规范要求

评估

(1)

护士洗手，解释

(2)

了解患者的病情、意识、自理能力、配合程度

(3)

指/耻甲的长度、清洁程度、个人习惯，有无甲床病变

准备

(1)

护士：洗手

(2)

用物：备齐并检查用物，放置合理

(3)

患者：了解指／趾甲护理的目的、方法、注意事项、配合要点。体位舒适、愿意合作

(4)

环境：整洁安静、安全、光线充足、温湿度适宜

操作

(1)

携用物至床旁

(2)

协助患者取舒适卧位

(3)

彻底清洗甲缘、甲缝污垢，擦干

(4)

铺治疗巾或垫巾于患者手或足下

(5)

选择合适的指甲刀

(6)

修剪甲缘，注意不可过短

(7)

用锉刀锉平指／趾甲缘

(8)

将指甲碎屑置于弯盘中

(9)

涂润肤霜

指导

正确指导患者及家属

处置

用物、生活垃圾、医疗废弃物分类正确处置

洗手

流动水洗手

评价

(1)

遵循标准预防、节力、安全的原则

(2)

与患者及家属沟通及时，体现人文关怀，患者对服务满意

(3)

患者指/趾甲清洁、长短适宜

【指导内容】告知患者及家属修剪指／趾甲的目的、方法、注意事项、配合要点。

【注意事项】

1.修剪过程中，及时与患者沟通，避免损伤甲床及周围皮肤。对于特殊患者（如糖尿病患者或有循环障碍的患者）应特别小心。

2.对于指/趾甲过硬者，可先在温水中浸泡l0-15分钟，软化后再修剪。

3.勿用尖锐器具掏甲缝．以免引起损伤感染。

十一、失禁护理

【目的】保持局部皮肤的清洁，增加患者舒适。

【用物准备】护理车上备面盆、温水、毛巾、尿垫、浴巾、手套、便盆，必要时备一次性尿裤、皮肤保护膜。另备干净衣裤、床单、被套。

【操作流程及评分标准】

流程

操作要求

分值

职业规范

符合护士职业规范要求

评估

(1)

护士洗手，解释

(2)

了解患者病情、意识、自理能力、合作程度、治疗及用药情况

(3)

患者失禁情况、会阴部皮肤情况，有无尿管、尿路造口等

(4)

患者排便习惯

准备

(1)

护士：洗手，戴口罩、手套、护袖

(2)

用物：备齐并检查用物，放置合理

(3)

患者：了解失禁护理的目的、方法、注意事项、配合要点

(4)

环境：关闭门窗，调节室温，遮挡患者

操作

(1)

携用物至床旁

(2)

协助患者脱对侧裤腿，盖近侧腿上，对侧腿利上身用被遮盖

(3)

患者双下肢屈曲外展、臀下置便盆

(4)

温水清洗会阴部皮肤，擦干，涂皮肤保护膜

(5)

根据患者情况采取措施

①使用尿垫或一次性尿裤

②尿失禁患者应用接尿装置引流尿液

(6)

按摩受压部位皮肤，必要时涂软膏保护

(7)

根据情况更换衣裤、床单、被套

(8)

协助患者取舒适体位，整理床单位

指导

正确指导患者

处置

(1)

开窗通风，调节室温

(2)

用物、生活垃圾、医疗废弃物分类正确处置

洗手

流动水洗手

评价

(1)

遵循标准预防、消毒隔离、安全原则

(2)

与患者及家属沟通及时，体现人文关怀，患者对服务满意

(3)

患者皮肤清洁，感觉舒适

【指导内容】

1.指导患者养成规律排尿排便习惯。

2.进行膀胱功能及盆底肌肉收缩功能训练的方法。

3.告知患者保持会阴部皮肤清洁的方法和注意事项。

【注意事项】

1.留置尿管期间注意尿道口清洁。

2.排便失禁的患者注意局部皮肤护理。

3.注意观察患者有无脱水、电解质紊乱的表现。

十二、床上使用便器

【目的】为卧床患者提供便器，满足基本生理需求。

【用物准备】护理车上备便盆、便巾、手纸、一次性垫单。

【操作流程及评分标准】

流程

操作要求

分值

职业规范

符合护士职业规范要求

评估

(1)护士洗手，解释

(2)患者病情、意识、自理能力、台作程度

(3)患者会阴部皮肤情况

(4)便器表面有无破损、裂痕等

准备

(1)护士：洗手，戴口罩

(2)用物：备齐检查用物，放置合理

(3)环境：调节室温，遮挡患者

操作

(l)携用物至床旁

(2)协助患者脱裤、屈膝，将一次性垫单置于臀下

(3)置便盆，注意保暖

①能自主抬高臀部者

一手托起患者腰骶部，嘱患者抬高臀部，另一手将便盆置于臀下，使便盆阔边朝向患者。

②不能自主抬高臀部者

先使患者侧卧，放置便盆后，一手扶住便盆，另一手帮助患者恢复平卧位，或两人协力抬起患者臀部放置便盆

(4)尊重患者意愿，可守候在病床边，也可把手纸和呼叫器放于患者手边，暂离病室等候呼唤

(5)排便完毕，协助擦净肛门，盖上便巾，撤盘便盆及一次性垫单

(6)协助患者穿衣裤，舒适位休息

指导

正确指导患者

处置

(l)撤去遮挡，开窗通风，调节室温

(2)用物、生活垃圾、医疗废弃物分类正确处置

洗手

流动水洗手

评价

(l)遵循标准预防、消毒隔离、安全的原则

(2)患者／家属知晓注意事项

(3)患者皮肤及床单位清洁，无皮肤擦伤

【指导内容】告知患者及家属便盆使用方法和注意事项。

【注意事项】

l.避免拖、拉便盆，以免损伤患者骶尾部皮肤。

2.如使用金属便盆，使用前可倒入少量热水加温，增加患者舒适感。

3.患者不习惯卧位排便时，视病情可抬高床头。

4.观察排泄物的性状、量及骶尾部的皮肤，如有异常及时处理。

十三、协助患者翻身

【目的】

l.协助不能自行移动的患者更换卧位，使患者感觉舒适。

2.满足治疗与护理需要。

3.减轻局部组织的压力，预防并发症。

【用物准备】护理车上备枕头3个，另备翻身单。

【操作流程及评分标准】

流程

操作要求

分值

职业

规范

符合护士职业规范要求

评估

⑴护士洗手，解释

⑵了解患者病情、意识状态、自理能力、合作程度，卧位习惯

⑶了解诊断、治疗和护理要求，选择体位

准备

⑴护士：洗手，戴口罩

⑵用物：备齐并检查用物，放置合理

⑶患者：了解翻身的目的、方法、注意事项、配合要点

⑷环境：整洁安静、安全、温湿度适宜

操作

⑴携用物至床旁，核对，固定床脚刹车

⑵协助患者仰卧、两手交叉置于腹部

⑶固定安置各种导管，松开床尾盖被

⑷协助患者翻身

一人协助法(30分)

①

依次将患者肩、臀、双下肢移近护士侧床沿，嘱患者屈膝

②

护士一手扶患者肩部，一手扶患者膝部，轻推患者转向对例，使其背向护士侧卧

二人协助法(30分)

①两名护士站立于床的同侧，一人托住患者的颈肩部和腰部，另一人托住患者的臀部和胭窝，两人同时将患者抬起移向近侧床沿

②分别扶患者的肩腰臀膝部，将患者推向对侧，使其背向护士侧卧

⑸在患者背部、胸前及两膝间放置软枕

⑹妥善固定各种导管，整理床单位

指导

正确指导患者

处置

用物、生活垃圾、医疗废弃物分类正确处置

洗手

流动水洗手

记录

记录翻身时间、体位及皮肤受压情况

评价

⑴遵循节力、安全的原则

⑵与患者沟通及时，体现人文关怀，患者对护理服务满意

⑶卧位正确，管道通畅，无皮肤擦伤等其他并发症

【指导内容】

1.告知患者及家属定时变换体位的目的、方法和注意事项。

2.告知患者及家属变换体位时保护各管路的方法。

3.如局部感觉不适时，应及时告知医护人员。

【注意事项】

1.翻身过程中保护管路，注意安全、节力原则。

2.操作过程中避免拖、拉、推等，以免擦伤皮肤：两人协作时注意动作要协调、轻稳。

3.注意观察病晴变化与受压部位皮肤情况，做好预防压疮护理。

4.被动体位患者翻身后，确保肢体和关节处于功能位。

5.颅脑手术后，不可剧烈翻转头部，应取健侧卧位或平卧位。

6.颈椎或颅骨牵引患者，翻身时不可放松牵引。

7.石膏固定或伤口较大患者翻身后应使用软垫支撑，防止局部受压。

十四、轴线翻身

【目的】

l.协助颅骨牵引、脊椎损伤、脊椎手术、髋关节术后的患者在床上翻身。

2.预防脊椎再损伤及关节脱位。

3.预防压疮，增加患者舒适感。

【用物准备】护理车上备软枕2个、床刷、笔、表，必要时备大单、中单、50%乙醇、滑石粉。

【操作流程及评分标准】

流程

操作要求

分值

职业

规范

符合护士职业规范要求

评估

⑴护士洗手，核对，解释

⑵患者病情、意识状况及营养状况

⑶患者皮肤受压情况

⑷患者损伤部位、伤口及管路腈况

⑸心理状况及合作程度

准备

⑴护士：洗手

⑵用物：检查备齐用物，放置合理

⑶患者：理解并配合操作

⑷环境：整洁、安全

操作

⑴携用物至患者床前

⑵核对

⑶移开床旁桌、椅，放下床护栏

⑷松开被尾、移去枕头

⑸三位操作者站于患者同侧，将患者双手交叉放于胸前，平移患者至操作者同侧床面

⑹第一操作者固定患者头部，泔纵轴向上略加牵引；第二操作者将双手分别置于肩、腰部；第三操作者将双手分别置于腰、臀部，使头、领、肩、腰、髋保持在同一水平线上，三人同时用力，翻身至侧卧位

⑺将枕头放回患者头下，一软枕置于患者背部支持身体，另一软枕置于患者两膝之间，使取膝自然弯曲

⑻核对

⑼协助患者取舒适卧位，整理床单位，拉起床护栏

指导

正确指导患者／家属

处置

用物、生活垃圾及医疗废弃物分类正确处置

洗手

流动水洗手

记录

观察患者病情及皮肤受压状况并记录

评价

⑴操作规范、熟练、节力

⑵患者卧位正确、舒适

⑶体现人文关怀

⑷患者／家属知晓告知事项，对服务满意

【指导内容】告知患者翻身的目的方法、配合要点、注意事项。

【注意事项】

1.翻转患者时，应注意保持脊椎平直，以维持脊柱的正常生理弯曲，避免由于躯干扭曲，加重脊柱骨折、脊髓损伤利关节脱位。翻身角度不可超过60度，避免由于脊柱负重增大而引起关节突骨折。

2.患者有颈椎损伤时，勿扭曲或旋转患者的头部，以免加重神经损伤引起呼吸肌麻痹而死亡。

3.翻身时注意为患者保暖并防止坠床。

4.准确记录翻身时间。

【相关知识】

特殊情况的患者更换卧位时的注意事项：

1．对有各种导管或输液装置者，应先将导管安置妥当后仔细检查，保持导管通畅。

2.颈椎或颅骨牵引者，翻身时不可放松牵引，应使头、预、躯干保持在同一水平位翻动。翻身后注意牵引方向、位置以及牵引力是否正确。

3.颅脑手术者头部不可剧烈翻动，应取健侧卧或平卧位，在翻身时要注意，以免引起脑疝，压迫脑干，导致患者死亡。

4.如有石膏固定者，为防止受压，翻身后应注意患处位置及局部肢体的血运情况。

5.手术固定后翻身时，应先检查敷料是否干燥、有无脱落，如分泌物浸湿敷料，应先更换辅料并固定当后再翻身，翻身后注意伤口不可受压。

十五、患者搬运

（一）协助患者由床上移至平车

【目的】运送不能下床的患者

【用物准备】平车（各部件性能良好，车上有用床单和橡胶单包好的垫子和枕头）、带套的毛毯或棉被、床刷、床刷套。如搬运骨折患者，应有木板垫于平车上；如搬运颈椎、腰椎骨折或病情较重的患者，应备有帆布中单或布中单。

【操作流程及评分标准】

流程

操作要求

分值

职业规范

符合护士职业规范要求

评估

⑴护士洗手，核对，解释

⑵患者病情、意识状况及躯体活动能力

⑶患者体重，有无约束及各种引流管

⑷心理状况及合作程度

准备

⑴护士：洗手

⑵用物：检查备齐用物，放置合理

⑶患者：理解并配合操作

⑷环境：整洁、安全

操作

⑴携用物至患者床前

⑵移开床旁桌椅

⑶平车推至床尾与床成钝角，平车头靠近床尾，固定平车

⑷松开被尾、移去枕头

⑸盖被对折铺于平车上，上层折叠与平车远侧边

⑹移平车法

一人法（20分）：

①患者移至床边，屈膝

②护士一臂自腋下伸至对侧肩部外侧，一臂伸

入大腿下

③患者双手交叉于搬运者颈后

④托起患者移步转身，轻放于平车上

二人法（20分）：

①二人站在患者同侧床边，将患者移至床边

②一人托住患者头、肩肝部:另一人托住患者背臀部:第三人托住腘窝、小腿部。三人同时抬起，移步转向平车，轻放于平车中央

三人法(20分):

①二人站在患者同侧床边，将患者移至床边

②一人托住患者头、肩肝部:另一人托住患者背臀部:第三人托住腘窝、小腿部。三人同时抬起，移步转向平车，轻放于平车中央

四人法(20分):

①推平车与床平行并紧靠床边

②在患者腰、臀下铺中单

③一人站于床头，托住患者头、颈肩部:第二人站于床尾，托住双腿:第三人和第四人分别站在床与平车两侧，紧握中单四角，四人合力抬起患者，轻放于平车

(7)妥善安置各种管路

(8)将枕头置于患者头下，协助患者躺卧舒适，盖好盖被

(9)核对

指导

正确指导患者/家属

处置

用物、生活垃圾及医疗废弃物分类正确处置

洗手

流动水洗手

记录

观察患者病情变化并记录

评价

(1

⑴操作规范、熟练、节力

(2

⑵患者卧位舒适，管道安放正确

⑶体现人文关怀

⑷患者/家属知晓告知事项，对服务满意

【指导内容】

1.告知患者操作的目的、方法、配合要点。

2.告知患者配合移动时的注意事项。

【注意事项】

1.搬运患者时动作轻稳，协调一致，确保患者安全、舒适。

2.尽量使患者靠近搬运者，以达到节力。

3.将患者头部置于平车的大轮端，以减轻颠簸与不适。

4.推车时车速适宜，护士站于患者头侧，以便观察病情，下坡时应使患者头部处于高处一端。

5.对骨折患者，应在平车上垫木板，并固定好骨折部位再搬运。

6.在搬运患者过程中保证输液和各种导管引流的通畅。

【相关知识】

1.一人搬运法：适用于上肢活动自如、体重较轻的患者。

2.二人搬运法：适用于不能活动、体重较重的患者。

3.三人搬运法：适用于不能活动、体重超重的患者。

4.四人搬运法：适用于颈椎、腰椎骨折和病情较重的患者。

（二）协助患者移向床头

【目的】帮助滑向床尾而自己不能移动的患者移向床头，使患者舒适。

【操作流程及评分标准】

流程

操作要求

分值

职业规范

符合护士职业规范要求

评估

(1)护士洗手，核对，解释

(2)患者病情、意识状况、躯体肌力及活动能力

(3)患者体重，有无约束及各种引流管

准备

(1)护士：洗手

(2)患者：理解并配合操作

(3)环境：整洁、安全

操作

(1)解释

(2)将各种管道安置妥当，必要时将盖被折叠至床尾或一侧

(3)放平床头，枕头横立于床头

(4)移向床头法

一人法(24分):

①患者仰卧屈膝，双手握住床头栏杆，双脚蹬床面

②护士一手托住患者肩部，另一手在臀部，嘱患者双臂用力，脚蹬床面，借力挺身上移

二人法(24分):

①患者仰卧屈膝，两人分别站于床的两侧

②一人托住患者肩及腰部，另一人托住患者臀部及腘窝部，或两位护士交叉托住患者颈肩部和臀部同时用力移向床头

(5)妥善安置各种管道，保持通畅

(6)将枕头置于患者头下，抬高床头

(7)协助患者躺卧舒适，盖好盖被，整理床单位

指导

正确指导患者/家属

洗手

流动水洗手

记录

观察患者病情变化并记录

评价

⑴操作规范、熟练、节力

⑵患者卧位舒适，管道安放正确

(3)体现人文关怀

(4)患者/家属知晓告知事项，对服务满意

【指导内容】

1.告知患者操作目的、方法，注意事项。

2.指导患者与护士同时用力。

【注意事项】

1.注意遵循节力原则。

2.护士动作轻稳，避免对患者的拉、拽等动作，防止关节脱位。

十六、压疮的预防及护理

【目的】

1.促进皮肤的血液循环，预防压疮的发生。

2.观察患者皮肤情况，及时消除压疮诱发因素。

【用物准备】护理车上备50%酒精、滑石粉、大毛巾2块、毛巾、纱布、弯盘、床刷及套，屏风、脸盆(内盛温水)。必要时备半透膜敷料、水胶体敷料。

【操作流程及评分标准】

流程

操作要求

分值

职业规范

符合护士职业规范要求

评估

(1)护士洗手，解释

(2)了解患者病情、意识、营养状况、肢体活动及自理能力、合作程度

(3)患者皮肤的弹性、颜色、温度、感觉及完整性

(4)患者发生压疮的危险因素:如长期卧床、消瘦或肥胖、水肿、强迫体位、昏迷或躁动、瘫痪、高热及大小便失禁等

(5)辨别压疮分期、部位、大小、创面组织形态、潜行、窦道、渗出液等

准备

(1)护士:洗手、戴口罩

(2)用物:检查备齐用物，放置合理

(3)患者:了解此项护理的目的、方法、注意事项、配合要点

(4)环境:整洁、安全、空气清新、温湿度适直，屏风遮挡

压

疮的预

防

和

护

理

(1)携用物至床旁，核对

(2)减少患者局部受压

①活动能力受限的患者，定时变换体位，一般每2小时一次，必要时可增加翻身次数，建立翻身记录卡

②长期卧床患者，可使用气垫床或采用局部减压措施

③骨突处皮肤可使用半透膜敷料或水胶体敷料保护

④躁动者有导致局部皮肤受伤的危险，可用透明贴膜予以局

部保护

(3)皮肤保护

①温水擦洗皮肤，使皮肤清洁无汗渍

②大小便失禁患者及时清洁局部皮肤，月工周可涂皮肤保护剂

(4)对感觉障碍的患者慎用热水袋或冰袋，防止烫伤或冻伤

(5)加强营养，根据病情，摄取高热量、高蛋白、高纤维素、高矿物质饮食，必要时少食多餐

(6)压疮护理

02分〉

①淤血红润期（I期);防止局部继续受压:增加翻身次数:避免摩擦、潮湿，排泄物剌激，局部可使用半透膜敷料或水胶体敷料保护

②炎症浸润期(II期);加强上述措施，如出现小水泡时，应防止破裂、感染，使其自行吸收:大水泡时在无菌操作下用注射器抽出泡内液体，局部消毒后用无菌敷料包扎:根据情况还可选择紫外线或红外线治疗

③浅度溃痛期(III期);采取针对性的治疗和护理措施，定时换药，加强营养，可使用水胶体敷料促进创面愈合④坏死溃病期(凹期);清除坏死组织，保持引流通畅，促进肉芽组织生长，选择合适的敷料;根据局部和全身情况，采用综合治疗:必要时配合医生行植皮修补术

(7)整理床单位，保持床铺平整无渣屑

(8)协助患者取舒适卧位

(9)核对

指导

正确指导患者/家属

处置

用物、生活垃圾、医疗废弃物分类正确处置

洗手

流动水洗手

记录

患者病情及皮肤受压情况

评价

(1)操作规范、熟练、节力

(2)与患者及家属沟通及时，体现人文关怀，患者对服务满意

【指导内容】

1.告知患者及家属发生压疮的相关因素、预防措施和处理方法。

2.指导患者加强营养，增加皮肤抵抗力和创面愈合能力。

【注意事项】

1.压疮I期患者禁止局部皮肤按摩，不宣使用橡胶类圈状物。

2.病情危重者，根据病情变换体位，保证护理安全。

【相关知识】

1.压疮产生的原因:①局部长期受压。②皮肤受潮湿或排泄物的剌激。③全身营养不良或水肿。④石膏绷带及夹板使用不当。

2.压疮易发生的部位:①仰卧位时好发于枕骨粗隆、肩胛骨、肘部、骶尾部及足跟部;②侧卧位时好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧、内外躁处:③俯卧位时好发于面颊、女性乳房、肋缘突出处、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾;④坐卧位时好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等。

3.预防压疮要做到六勤:即勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。

4.Braden压疮危险因素评分法:是目前国内外用来预测压疮发生的最常用的方法之一，量表中

各项得分均为1分～4分。分值越低发生压疮的危险性越高。评分运12分属于高危患者，应积极采取相应的护理措施，实施重点预防。

项目＼分值

l

活动:身体活动程度

卧床不起

局限于床上

偶尔行走

经常行走

活动能力:改变和控制体位能力

完全不能

严重限制

轻度限制

不受限

摩擦力和剪切力

有

有潜在危险

无明显问题

无

感觉:对压力相关的不适感受能力

完全丧失

严重丧失

轻度丧失

未受损害

潮湿:皮肤暴露于潮湿的程度

持久潮湿

非常潮湿

偶尔潮湿

很少发生

营养:通常摄食状况

恶劣

不足

适当

良好

十七、热疗法

（一）湿热敷

【目的】消炎、消肿、镇痛、收敛。

【用物准备】治疗盘、湿敷垫、治疗碗、镊子、医用垫单、水温计、药液(温度50～600C;常用药物；低浓度弱酸性，收敛性或杀菌性溶液，如0.1%依沙吖啶，中药，生理盐水等)、必要时备热水袋。

【操作流程及评分标准】

流程

操作要求

分值

职业规范

符合护士职业规范要求

核对

查对医嘱

评估

⑴护士洗手，解释

⑵了解患者病情、意识、认知程度、配合程度及心理反应

⑶皮肤感觉有无异常、创面的位置、性质等

操作

⑴护士:洗手，戴口罩

⑵用物:备齐并检查用物

⑶患者:了解湿热敷的目的、方法、注意事项、配合要点

⑷环境:温湿度适直，光线充足，关闭门窗

操作

⑴核对，解释

⑵取合适体位

⑶患部下铺医用垫单，暴露患处皮肤

⑷测量药液温度在50～60OC，将湿敷垫浸入药液中，双手持镊子将湿敷垫拧至不滴水，抖开湿敷垫敷在患处

⑸每3～5分钟更换1次湿敷垫，也可用红外线灯照射，延长更换热敷时间，每次热敷时间为15～20分钟

⑹结束后，擦干热敷部位，撤去用物

(7)取舒适位，整理床单位

指导

正确指导患者/家属

处置

用物、生活垃圾及医疗废弃物分类正确处置

洗手

流动水洗手

记录

观察用药后反应井记录

评价

⑴⑴遵循节力、安全的原则

(2⑵患者/家属知晓注意事项，对服务满意

(3⑶患者正确配合操作

【指导内容】

1.告知患者体位变化时应注意勿使湿敷垫离开患处，以免影响疗效。

2.告知患者湿热敷过程中如有不适，立即告知医护人员并及时处理。

3.面部湿热敷者，告知患者敷后15分钟方可外出，以防感冒。

【注意事项】

1.温度不宜过高，以免烫伤。

2.湿热敷过程中随时观察患者情况，如有不适，立即停止操作。

3.对有伤口的部位湿热敷时，应掌握无菌技术，敷后按换药法处理伤口。

4.注意保暖，天气冷时湿敷面积大者要分批湿敷。

【相关知识】湿热敷的禁忌症

1.未明确诊断的急性腹痛。

2.面部危险三角区的感染。

3.各种脏器出血。

4.软组织扭伤或损伤的初期(48小时内)。

5.心肝肾功能不全者、皮肤湿痊、急性炎症、孕妇、金属移植部位、麻痹感觉异常者慎用。

(二)热水袋的使用

【目的】保暖、解痊、镇痛、舒适。

【用物准备】护理车上备热水袋及套、水温计、毛巾，另备热水。

【操作流程及评分标准】

流程

操作要求

分值

职业规范

符合护士职业规范要求

评估

(1)护士洗手、核对、解释

(2)了解患者年龄、病情、意识、体温、治疗情况、局部皮肤状况、活动能力及合作程度

准备

(1)护士:洗手，戴口罩

(2)用物:备齐并检查用物，放置合理

(3)患者:了解目的、方法、注意事项、配合要点。体位舒适、愿意合作

(4)环境:酌情关闭门窗，温湿度适宣、2

操

作

(1)携用物至床旁，核对，解释

(2)测量、调节水温

(3)备热水袋

①灌袋放平热水袋、去塞，一手持袋口边，一手灌水至1/2～1/3满

②驱气缓慢放平热水袋，排出袋内空气并拧紧塞子

③检查用毛巾擦干热水袋，倒提、检查

④加套将热水袋装入布套

(4)将热水袋放置所需部位，袋口朝患者身体外侧

(5)使用时间不超过30分钟

(6)协助患者舒适卧位

指导

正确指导患者/家属

处置

用物、生活垃圾、医疗废弃物分类正确处置

记录

洗手，记录使用部位、时间、效果及患者反应

评估

(1)操作规范，遵循安全原则

(2)与患者及家属沟通及时，体现人文关怀，患者对服务满意

(3)使用热水袋过程中无烫伤等不良事件发生

【指导内容】

1.告知患者及家属使用热水袋的目的、作用、方法。

2.说明使用热水袋的注意事项及应达到的治疗效果。

【注意事项】

1.经常检查热水袋有无破损和漏水。

2.炎症部位热敷时，热水袋灌水1/3满，以免压力过大，引起疼痛。

3.特殊患者使用热水袋时，水袋布套需加厚使用，以防烫伤患者。

4.加强巡视，随时检查皮肤情况，做好床旁交班。

(三)烤灯的使用

【目的】消炎、解痊、镇痛、促进创面干燥结册、保护肉芽组织生长。

【用物准备】红外线灯或鹅颈灯。必要时备有色眼镜、屏风

【操作流程及评分标准】

流程

操作要求

分值

职业规范

符合护士职业规范要求

评估

(1)护士洗手、核对、解释

(2)患者年龄、病情、意识、治疗情况、局部皮肤状况、活动能力及合作程度

准备

(1)护士:洗手，戴口罩

(2)用物:备齐并检查用物，放置合理

(3)患者:了解使用烤灯的目的、方法、注意事项、配合要点。体位

(4)环境:

酌情关闭门窗、温湿度适宜、必要时屏风遮挡

操

作

(1)携用物至床旁，核对

(2)暴露患处，患者体位舒适

(3)调节灯距一般为30～50cm、温度以温热为宜(用手试温)

(4)照射20～30分钟，注意保护患者

(5)使用时间不超过30分钟

(6)协助患者舒适卧位

指导

正确指导患者/家属

处置

用物、生活垃圾、医疗废弃物分类正确处置

记录

洗手，记录使用部位、时间、效果及患者反应

评估

(1)操作规范，遵循安全原则

(2)与患者及家属沟通及时，体现人文关怀，患者对服务满意

(3)使用烤灯过程中无烫伤等不良事件发生

【指导内容】

1.告知患者及家属使用烤灯的目的、作用、方法。

2.说明使用烤灯的注意事项及治疗效果。

【注意事项】

1.根据治疗部位选择不同功率灯泡:胸腹腰背500～lOOOw，手足部250w，(鹅颈灯40～60w)。

2.胸前、面颈部照射时，注意保护患者眼睛，应戴有色眼镜或用纱布遮盖眼睛。

3.意识不清、局部感觉障碍、血液循环障碍、瘢痕者，治疗时应加大灯距，防止烫伤。

4.加强巡视，随时检查局部皮肤情况，注意观察患者反应，如患者出现过热、心慌、头昏等不

适时应及时处理。

十八、生命体征监测

【目的】协助诊断，为预防、治疗、康复和护理提供依据。

1.测量体温:动态监测体温变化，判断体温有无异常，分析热型及伴随症状。

2.测量脉搏:动态监测脉搏变化，判断脉搏有无异常，间接了解心脏情况。

3.测量呼吸:动态监测呼吸变化，判断呼吸有无异常，了解患者呼吸功能情况。

4.测量血压:动态监测血压变化，判断血压有无异常，间接了解循环系统的功能状况。

【用物准备】治疗盘内备:容器2个(一个盛放己消毒的体温计、另一个盛放测温后的体温计)、含消毒液纱布、秒表、记录单、笔、血压计、听诊器、弯盘，必要时备棉花。

【操作流程及评分标准】

流程

操作要求

分值

职业规范

符合护士职业规范要求

评估

(1)护士洗手，查对、解释

(2)评估患者年龄、病情、意识、治疗情况、心理状态及合作程度

(3)向患者解释测量生命体征的目的、方法、注意事项及配合要点

(4)

30分钟内患者无进食、活动、坐浴、冷热敷、情绪波动等影响生命体征测量结果的因素

(5)评估测量部位，选择适宜的测量方法

准备

(1)护士:洗手，戴口罩

(2)用物:备齐并检查用物，放置合理

(3)患者:体位舒适，情绪稳定:了解测量生命体征的目的、方法、注意事项及配合要点

(4)环境:安静、整洁、室温适直、光线充足

操

作

核对、解释以取得合作，协助患者取舒适卧位

测体温

(1)将体温计水银柱甩至35°C以下，选择测量的方法

①测腋温擦干腋下汗液，将体温计水银端置腋窝处，屈臂过胸，夹紧体温计，10分钟后取出

②测口温口表水银端斜放于患者舌下，闭紧口唇，用鼻呼吸，勿咬体温计，3分钟取出

③测虹温协助患者暴露测温部位，润滑旺表水银端，旋转插入旺门3～4cm(婴儿1.25cm幼儿

2.5cm)，3分钟取出

(2)取出体温计，用消毒纱布擦拭

(3)读数，记录

(4)消毒体温计

测脉搏

(1)患者取卧位或坐位，手腕伸展，手臂放舒适位置

(2)护士以示指、中指、无名指的指端按压在挠动脉处，力度适中，以能清楚测得脉搏搏动为宜

(3)计数正常脉搏测量30秒，乘以2;发现脉搏异常者测量1分钟；脉膊短绚者，2名护士同时测量1分钟，一人听心率，另一人测脉搏

测呼吸

(1)护士将手放在患者的诊脉部位似诊脉状，眼睛观察患者胸部或腹部的起伏，一起一伏为一次呼吸

(2)正常呼吸测30秒，乘以2，呼吸不规则时测量1分钟

(3)危重患者不易观察时，可将少许棉絮置于患者鼻孔前，观察棉絮吹动次数，计数1分钟

测血压

测量胧动脉血压

(1)协助患者取坐位或卧位，露出一侧上肢，使股动脉与心脏、血压计航“0“刻度在同一水平

(2)协助患者卷袖至肩胛部，掌心向上，肘部伸直

(3)打开血压计，垂直放妥，打开水银槽开关，驱尽袖带内空气，平整缠于上臂中部，袖带下缘距肘窝2～3cm，松紧以容一指为宜

(4)听诊器胸件置肱动脉搏动最明显处，一手固定，另一手握加压气球，关气门，注气至肱动脉搏动音消失再升高20～30mmHg，然后缓缓放气，速度以水银柱下降4

mmHg

/秒为宜

(5)用眼平视水银柱所指刻度，当听到第一声搏动音为收缩压;继续放气，当搏动音突然变弱或消失时贡柱所指刻度为舒张压。

(6)测量完毕，取下袖带排尽空气，血压计倾斜45度使水银流入槽内，关闭水银槽开关测量脑动脉血压

测量腘动脉血压

(1)患者可取俯卧、仰卧、侧卧，卷裤

(2)袖带缠于大腿下部，其下缘距腘窝3～5cm，昕诊器胸件置腘动脉搏最明显处

(3)其余操作同“测量脏动脉血压“法:记录时注明为下肢血压

整理患者衣服、床单位，协助患者取舒适卧位

指导

告知测量值，正确指导患者

处置

用物、生活垃圾、医疗废弃物分类正确处置

洗手

流动水洗手

记录

将测量结果记录在护理记录单中并及时准确绘制体温单

评估

(1)操作规范、熟练，结果准确

(2)沟通及时、流畅，正确指导患者，患者情绪稳定

【指导内容】

1.测量体温

(1)告知患者及家属监测体温的重要性，学会正确测量体温的方法。(2)介绍体温的正常值及测量过程中的注意事项。

(3)教会对体温的动态观察，提供体温过高、过低的护理指导，增强自我护理能力。

2.测量脉搏

(1)向患者及家属解释监测脉搏的重要性及正确的测量方法，指导对其脉搏进行动态察。

(2)教会自我护理技巧，提高患者对异常脉搏的判断能力。

3.测量呼吸

(1)向患者及家属解释监测呼吸的重要性，学会正确测量呼吸的方法。

(2)指导患者精神放松，并使患者具有识别异常呼吸的判断能力。

(3)教会患者对异常呼吸进行自我护理。

4.测量血压

(1)告知患者血压的正常值及测量过程中的注意事项。

(2)教会患者或者家属学会正确测量血压的方法。

(3)教会患者正确判断降压效果，及时调整用药。

(4)指导患者采用合理的生活方式，提高自我保健能力。

【注意事项】

1.测量体温

(1)测量体温前，清点体温计数量，检查体温计是否完好，水银柱是否在35°C以下。

(2)婴幼儿、意识不清、精神异常、口鼻疾患者禁忌口温测量；腋下出汗较多，肩关节

受伤或极度消瘦者不宣测量腋温;直肠或旺门手术、腹泻、心肌梗死患者禁忌肛温量。

(3)婴幼儿、危重、躁动患者应专人守护，防止意外。

(4)如患者不慎咬破体温计，应立即清除玻璃碎屑，再口服蛋清或牛奶，延缓汞的吸收。若

病情允许，可食用粗纤维食物，以加速汞的排泄。

(5)避免影响体温测量的各种因素，如运动、进食、洗澡、灌肠等应推迟30分钟测量。发现

体温和病情不符时，应当复测体温。

2.测量脉搏

(1)勿用拇指诊脉，因拇指小动脉的波动较强，易与患者的脉搏相混淆。

(2)异常脉搏应测量1分钟:脉搏细弱难以触诊时，应测心尖搏动1分钟。

(3)脉搏短组时，应由两名护士同时分别测量心率和脉率。即一名护士测脉率，另一名护士测心率，由测心率者发出“起““停“口令，同时测量1分钟。

3.测量呼吸

(1)呼吸受意识控制，测量前不必解释，不使患者觉察，以免紧张，影响测量的准确性。

(2)危重患者呼吸微弱，可用少许棉花置于患者鼻孔前，观察棉花被吹动的次数，计时1分钟。

4.测量血压

(1)定期检测、校对血压计。测量前，检查血压计各部件功能是否完好等。

(2)对需密切观察血压者，应做到四定，即定时间、定部位、定体位、定血压计。

(3)发现血压听不清或异常，应重新测量，重测量时，待水银柱下降至“0“点，稍等片刻后再测量。必要时作双侧对照。

(4)注意测量装置、测量者、受检者、测量环境等因素引起血压测量的误差。

【相关知识】

1.常见热型

(1)稽留热:体温持续在39～40°C，达数天或数周24小时波动范围不超过1°C。见于肺炎球菌肺炎、伤寒等。

(2)驰张热:体温在39°C以上，24小时内温差达1°C以上，体温最低时仍高于正常水平。多见于败血症、风湿热、化脓性疾病等。

(3)间歇热:体温骤然升高至39°C以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正常以下。经过一个间歇，体温又升高，并反复发作，高热期和无热期交替出现。见于疟疾。

(4)不规则热:发热无一定规律，且持续时间不定。见于流行性感冒、癌性发热等。

2.脉搏短组:在单位时间内脉率少于心率称为脉搏短细简称组脉。其特点是心律完全不规则、心率快慢不一、心音强弱不等。

3.脉搏短组发生机制:由于心肌收缩力强弱不等，有些心排出量少的搏动可发生心音，但不能引起周围血管的搏动，造成脉率低于心率。常见于心房纤颤的患者。组脉越多，心律失常越严重，病情好转，结脉可以消失。

4.不同部位的血压:右上肢高于左上肢血压，其原因是右侧肢动脉来自主动脉弓的第一大分支无名动脉，而左侧股动脉来自主动脉的第三大分支左锁骨下动脉，由于能量消耗，右侧上肢血压比左侧上肢血压高lO～20mmHg。下肢血压高于上肢2O～40mmHg，其原因与股动脉的管径较肱动脉粗、血流量大有关。

5.股动脉体位与血压测量值关系:手臂位置(股动脉)与心脏同一水平。肱动脉高于心脏水平，测得血压值偏低;

肱动脉低于心脏水平，测得血压值偏高。

6.袖带松紧与血压测量值的关系:袖带缠得太松，血压测量值偏高，袖带缠得太紧，血压测量值偏低。

7.异常呼吸形态:

(1)潮式呼吸:是-种呼吸由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快转为浅慢，再经过-段呼吸暂停后又重复以上过程的周期性变化，其形态犹如潮水起伏。常见于中枢神经系统疾病。

(2)间断呼吸(毕奥呼吸):有规律地呼吸几次后，突然停止呼吸。间隔-个短时间后又开始呼吸，如此反复交替，即呼吸和呼吸暂停现象交替出现。常在临终前发生。

(3)呼吸困难:是-个常见的症状及体征，患者主观上感到空气不足，客观上表现为呼吸费力，可出现发绪、鼻翼肩动、端坐呼吸，辅助呼吸肌参与呼吸活动，造成呼吸频率、深度、节律的异常。临床上可分为吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难、混合性呼吸困难等。

十九、物理体温

（一）冰袋、冰囊的使用

【目的】降温、止血、镇痛、消炎。

【用物准备】冰袋（冰囊）及布套、毛巾、冰块、脸盆及玲水、术槌、帆布袋、勺。

【操作流程及评分标准】

流程

操作要求

分值

职业规范

符合护士职业规范要求

评估

(l)护士洗手，核对，解释

(2)患者意识状况、病情、年龄、体温及治疗情况

(3)患者局部皮肤状况，如颜色、温度、有无硬结、淤血等，有无感觉障碍及对冷过敏

(4)用冷适应症、有无禁忌症

(5)患者的活动能力及合作程度

准备

(l)护士：洗手、戴口罩

(2)用物：检查备齐用物，放置合理

(3)冰囊或冰袋：将打碎的冰块放入盆中，用冷水冲去棱角装入冰袋或冰囊内约2/3满，排净空气，夹紧袋口，擦干倒提检查无漏水后套上布套

(4)患者：卧位舒适、配合操作

(5)环境：无对流风直吹患者或关闭门窗

操作

(1)携用物至患者床前

(2)核对，解释

(3)置冰袋（冰囊）于所需部位。高热降温时，冰袋置于前额、头顶部或体表大血管处如颈部、腋下、腹股沟等

(4)用冷30分钟后，撤掉冰袋

(5)协助患者取舒适卧位，整理床单位

(6)核对

指导

正确指导患者／家属

处置

(l)冰袋、冰囊使用结束，将水倒净、清洁后倒拌晾干后吹气，旋紧盖子备用

(2)用物、生活垃圾及医疗废弃物分类正确处置

洗手

流动水洗手

记录

观察用冷后患者反应、效果并记录

评价

(l)操作规范、熟练、节力

(2)冰袋放置位置正确，降温有效

(3)体现人文关怀

(4)患者／家属知晓告知事项，对服务满意

【指导内容】

1.告知患者物理降温的目的及有关配合事项。

2.告知患者住高热期间保证摄入足够的水分。

3.指导患者在高热期间采取正确的通风散热方法，避免捂盖。

4.告知患者在软组织扭伤、挫伤48小时内禁忌使用热疗。

【注意事项】

l.随时观察患者病情变化及体温变化情况。

2.随时检查冰袋、冰囊、化学制冷袋有无破损漏水现象，布套潮湿后应当立即更换。冰融化后应当立即更换。

3.观察患者皮肤状况，严格交接班制度，如患者发生局部皮肤苍白、青紫或者有麻木感时，应立期停止使用，防止冻伤发生。

4.物理降温时，应当避开患者的枕后、耳廓、心前区、腹部、阴囊及足底部位。

5.高热患者降温时，用冷30分钟后应测量体温并记录，当体温降至39℃以下可停止用冷。需长时间用冷者应休息1小时后再重复使用，以防发生不良反应。

【相关知识】

1.冷疗法的作用：①减轻局部组织充血；②控制炎症扩散；③减轻疼痛，④降低体温。

2.影响冷疗效果的因素：①应用漫冷比干冷效果好；②部位；③时间；④面积；⑤环境温度；⑥个体差异。

3.冷疗的禁忌症：①组织破溃及慢性炎症：②局部血液循环不良；③对冷过敏者；④下列部位禁忌用冷：枕后，耳廓、阴囊区，心前区，腹部，足底。

（二）酒精擦浴

【日的】为高热患者降温。

【用物准备】治疗碗（内盛25%～35%酒精100～200ml，温度30℃）、小毛巾2条、大毛巾、冰袋（内装冰块，装入布套中）、热水袋（内装60-70℃热水，装入布套中），另备清洁衣裤、屏风、便器。

【操作流程及评分标准】

流程

操作要求

分值

职业规范

符合护士职业规范要求

评估

(l)护士洗手，核对，解释

(2)患者意识情况、病情、年龄、体温及治疗情况

(3)患者皮肤状况，有无酒精过敏史

(4)活动能力及合作程度

准备

(l)护士：洗手、戴口罩

(2)用物：检查备齐用物，放置合理

(3)患者：卧位舒适、配合操作，按需使用便器

(4)环境：关闭门窗，调节室温，必要时用屏风遮挡

操作

(l)携用物至患者床前

(2)核对、解释

(3)协助取舒适体位，拉好围帘或屏风遮挡，松开床尾，拉起对侧床旁护栏

(4)冰袋置头部，热水袋放于足底

(5)拍拭上肢

①脱近侧衣袖，垫大毛巾，松开腰带。毛巾拧半干缠手上，以离心方向擦拭

②顺序：颈部侧面→上臂外侧→前臂外侧→手背→侧胸→腋窝→上臂内侧→肘窝→前臂内侧→掌心

③拍拭3分钟

④同法拍拭对侧

(6)拍拭背部

①病人侧卧，垫大毛巾

②拍拭颈下→背→臀部

③拭干，更换上衣

(7)拍拭下肢

①脱近侧裤子，垫大毛巾

②顺序：髂前上棘→大腿外侧→足背腹股沟→大腿内侧→内踝腰→大腿后侧→腘窝→足跟

③擦拭3分钟

④拭干皮肤，盖好盖被

(8)同法擦拭对侧

(9)更换裤子，去掉热水袋

(10)协助患者取舒适的卧位，整理床单位

(ll)再次核对

(12)拉开窗帘，撤去屏风，开窗通风

指导

正确指导患者／家属

处置

用物、生活垃圾及医疗废弃物分类正确处置

洗手

流动水洗手

记录

观察擦浴后患者的反应及效果，半小时后测量体温记录

评价

(1)操作规范、熟练、节力

(2)患者感觉舒适，擦浴后体温下降

(3)体现人文关怀

(4)患者／家属知晓告知事项，对服务满意

【指导内容】

l.告知患者酒精擦浴降温的目的及有关配合事项。

2.告知患者在高热期间保证摄入足够的水分。

3.指导患者在高热期间采取正确的通风散热方法，避免捂盖。

【注意事项】

1.随时观察患者病情变化及体温变化情况，如出现寒战、面色苍白、呼吸脉搏异常等情况，停

止擦浴。

2.擦浴全过程不超过20分钟，避免患者着凉。注意患者的耐受性，擦浴后，应注意观察患者的皮肤表面有无发红、苍白、出血点、感觉异常等。

3.物理降温时，应当避开患者的枕后、耳廓、心前区、腹部、阴囊及足底部位。

4.拍拭时以拍拭方式进行，以离心方向拍拭，在血管丰富处延长拍拭时间，避免摩擦方式。

5.正确使用冰袋和热水袋，头部置冰袋，以助降温并防止头部充血而致头痛：足部放热水袋以促进足底血管扩张而减轻头部充血，并使病人感到舒适。

6.拍拭完毕30分钟后，测体温并记录。当体温下降到39℃以下，取下头部冰袋。

【相关知识】

l.乙醇擦浴的原理乙醇是一种挥发性液体，擦浴时在皮肤上迅速蒸发，吸收和带走机体人量的热，而且乙醇又具有刺激皮肤血管扩张的作用，因而散热能力较强。

2.乙醇擦浴时，乙醇用量为200～300mL，浓度为25%～35%，温度为30℃。温水擦浴的温度为32～34℃。

二十、协助患者进食／水

【目的】协助不能自理或部分自理患者进食／水，保证进食／水安全。

【用物准备】护理车上备餐巾、温度合适的食物／水、毛巾、肥皂、洗手盆、漱口杯。

【操作流程及评分标准】

流程

操作要求

分值

职业规范

符合护士职业规范要求

评估

(1)护士洗手，核对、解释

(2)了解患者病情、意识、自理能力、合作程度

(3)了解患者饮食种类、吞咽功能、咀嚼能力、口腔疾患、营养状况、进食情况

（4)有无餐前、餐中用药，有无特殊治疗或检查

准备

(1)护士：洗手

(2)用物：备齐并检查用物，放置合理

(3)患者情绪稳定、体位舒适、口腔清洁

(4)环境：整洁安静、空气清新、气氛轻松愉快

操作

(1)携用物至床旁，核对

(2)协助患者洗手、漱口

(3)围餐巾或毛巾于颌下胸前，以保持衣服及被褥清洁

(4)分发食物，根据饮食单及时分发食物

(5)进食

①对视力障碍、行动不便者，将食物、餐具等置于易取放的位置

②根据情况协助患者进食或喂食

(6)巡视、观察患者进食情况

(7)观察患者对治疗饮食、试验饮食的反应

(8)进食完毕，及时撤去餐具、餐巾、清理食物残渣

(9)协助患者漱口、洗手

(10)整理床单位，正确安置患者

指导

正确指导患者

处置

用物、生活垃圾、医疗废弃物正确分类处置

洗手

流动水洗手

记录

记录进食的种类、量及患者的反应

评价

(1)遵循安全、节力原则

(2)与患者沟通及时，体现人文关怀，患者对护理服务满意

(3)患者进食／水过程顺利

【指导内容】告知患者及家属，访客送入的食物，须符合治疗护理原则方可食用。

【注意事项】

l.特殊饮食的患者，进食前应仔细查对。

2.喂食时，注意喂食量、速度、温度，对暂需禁食或延迟进食的患者做好交接班。

3.需记录出入量患者，准确记录进食，水时间、种类、量等。

4.有餐前、餐中用药应指导患者按时服用。

5.患者出现恶心、呕吐、呛咳等情况，应暂停进食，头偏同一侧，防止呕吐物吸入。

二十一、鼻饲法

【目的】

l.对不能自行经口进食的患者，以鼻胃管供给食物和药物，以维持患者营养和治疗的需要。

2.为胃肠道、上腹部手术等患者实施胃肠减压。

【用物准备】治疗盘内置：胃管、治疗碗2个（分别盛鼻饲液和温开水）、镊子、压舌板、纱布、50mL注射器、治疗巾、波体石蜡、棉签、胶布、别针、橡皮圈、手电筒、听诊器、弯盘、水温计、清洁手套。

【操作流程及评分标准】

流程

操作要求

分值

职业规范

符合护士职业规范要求

核对

查对医嘱

评估

(l)护士洗手，核对、解释

(2)了解患者的病情、意识、治疗情况、心理反应及合作程度，有无禁忌症，既往有无插管经历

(3)患者鼻腔有无炎症、息肉、有无鼻中隔偏曲等，鼻孔是否通畅，口腔有无活动性义齿等

准备

(1)护士：洗手，戴口罩

(2)用物：备齐并捡查用物，放置合理（鼻饲液200ml温度38～40℃）

(3)患者：了解目的、操作过程及注意事项，愿意配合(4)环境：环境整洁、安静、无异味

插

胃

管

(1)携用物至患者床旁，核对

(2)卧位：（有义齿者取下义齿：能配合者取坐位或半坐化，卧床患者取右侧卧位；昏迷患者取去枕平卧位，头向后仰）

(3)将治疗巾围于患者颌下，弯盘置于随手可取处

(4)清洁鼻腔

(5)测量胃管插入长度并标记，成人45～55cm，儿童约为l4～18cm

⑹润滑胃管前端

(7)操作者一手持纱布托住胃管，另一手持镊子夹住胃管前端沿选定侧鼻孔轻轻插入

(8)插入胃管10～15cm（咽喉部）时，嘱清醒患者做吞咽动作，顺势将胃管向前推进至预定长度。昏迷者插至咽喉部时，护上手托起患者头部使下颌靠近胸骨柄，另一手缓缓插入胃管至预定长度

(9)插管过程中随时检查胃管是否盘在口腔内

确认

确认胃管在胃内的方法

(1)胃管末端连接注射器抽吸，能抽出胃液

(2)置听诊器于患者胃部，快速经胃管同胃内注入10ml空气，听到气过水声

(3)将胃管末端置于盛水的治疗碗中，无气泡逸出

固定

用胶布固定胃管于鼻翼及颊部，在胃管相应位置注明置管日期、时间

管饲

(1)注入食物或药物前核对，向患者解释，了解上一次鼻饲时间、量

(2)用注射器连接胃管末端，回抽见胃液后，再注入少量温开水

(3)缓慢注入鼻饲液或药液，注入过程中观察患者反应

(4)管饲完毕，再注入少量温开水

(5)再次核对，将胃管末端盖好盖或反折、用纱布包裹，别针妥善固定

(6)协助患者清洁鼻孔、口腔、整理床单位，嘱患者维持原卧位20-30分钟

指导

正确指导患者及家属

处置

用物、生活垃圾、医疗废弃物分类正确处置

洗手

流动水洗手

记录

(1)插胃管的时间、插入长度

(2)鼻饲的时间、量、种类、患者反应等

拔管

(1)洗手，携用物至床旁，核对、解释拔管原因和配合方法

(2)置弯盘于患者颌下，夹紧胃管末端，轻轻揭去固定的胶布

(3)用纱布包裹近鼻孔处胃管，嘱患者吸气并屏气，迅速拔出

(4)将胃管放入弯盘，移出患者视线

(5)清洁患者口鼻、面部，擦净胶布痕迹，协助患者漱口，取舒适卧位

(6)整理床单位，清理用物

(7)洗手，记录拔管时间及患者反应

评价

(1)遵循标准预防、消毒隔离原则

(2)操作规范熟练、动作轻巧，体现人文关怀，无粘膜损伤及其他并发症

(3)沟通及时流畅，患者满意

【指导内容】

1.向患者讲解管饲饮食的目的、操作过程，减轻患者焦虑。

2.向患者讲解鼻饲液的温度、时间、量，胃管的冲洗、患者卧位等。

3.向患者介绍更换胃管的知识。告知患者在带管过程中的注意事项，避免胃管脱出。

4.告知患者若鼻饲过程中有不适，应及时告知医护人员。

【注意事项】

1.插管时动作要轻柔，以免损伤食管粘膜，尤其是通过食管3个狭窄部位时。

2.昏迷患者插管时，应将其头向后仰，当胃管插入l0～15cm时，托起患者头部，使下颌靠近胸骨柄，以利插管。

3.插管过程中如患者出现呛咳、呼吸困难、紫绀等，表示误入气管，应立即拔出胃管。嘱患者休息片刻后再重新插管。

4.每次鼻饲前检查胃管是否在胃内，喂食前后用少量温开水冲洗管道，防止鼻饲液凝结。并检查患者有无胃潴留，胃内容物超过150毫升时，应当通知医师减量或者暂停鼻饲。

5.鼻饲液温度38～40℃，避免过冷过热：新鲜果汁与奶液应分别注入，防止产生凝块：药片应研碎溶解后注入。

6.对长期鼻饲的患者每天口腔护理2次，并定期更换胃管。

7.食道静脉曲张、食道梗阻的患者禁忌使用鼻饲法。

【相关知识】

1.胃管插入长度：成人45～55cm（前额发际至胸骨剑突处或耳垂

经鼻尖到胸骨剑突处的距离），儿童约为l4～18cm。

2.食道的三个狭窄：环状软骨水平处，平气管分叉处，食管通过膈肌处。

3.医院饮食的种类：基本饮食、治疗饮食、试验饮食；

4.基本饮食包括：普通饮食、软质饮食、半流质饮食和流质饮食。

5.治疗饮食：是指在基本饮食的基础上，适当调节热能和营养素，以达到治疗或辅助治疗的目的，从而促进患者的康复。

二十二、导尿术

【目的】

1.为尿潴留患者引流尿液，减轻痛苦。

2.协助临床诊断，检查、治疗。如采集患者尿标本做细菌培养；为患者测定膀胱容量、压力及残余尿量，向膀胱注入造影剂或气体等以协助诊断。

3.用于患者术前膀胱减压以及下腹、盆腔手术中持续排空膀胱，避免术中误伤。

4.某些泌尿系统疾病术后留置导尿管，便于引流和冲洗，减轻手术切口张力，促进伤口愈合。

5.为尿失禁或会阴部有伤口的患者引流尿液，保持会阴部的清洁干燥。

6.抢救休克或者危重患者，准确记录尿量、比重，为病情变化提供依据。

【用物准备】治疗盘内备无菌导尿包（双腔气囊导尿管1条、治疗碗2个、弯盘l个、镊子2把、0.5%碘伏棉球10余个、洞巾l张、无菌石蜡油棉球、无菌手套l双、无菌纱布2块、无菌标本瓶1个、l0～20ml注射器1个、无菌生理盐水l0～40ml、无菌集尿袋1个）。外阴初消毒用物：治疗碗1个（内盛消毒液棉球10余个、血管钳或镊子1把）、弯盘1个、手套l双。另备垫巾、屏风、便盆。

【操作流程及评分标准】

流程

操作要求

分值

职业规范

符合护士职业规范要求

核对

查对医嘱

评估

(1)护士洗手，查对、解释

(2)了解患者年龄、性别、病情、意识、生命体征、临床诊断、合作程度、自理能力、心理状态

(3)患者膀脱充盈度、会阴部皮肤霜膜情况，了解男性患者有无前列腺疾病

准备

(1)护士:洗手，戴口罩

(2)用物:备齐并检查用物，放置合理

(3)患者:患者及家属了解导尿的目的、过程、注意事项、配合要点，根据自理能力清洁外阴

(4)环境:酌情关闭门窗，屏风遮挡、室温适宜，光线充足

初

步

消

毒

(1)携用物至床旁，核对，解释取得患者配合(2)协助患者脱对侧裤腿，盖近侧腿部，并盖上浴巾:对侧腿用盖被遮盖

(3)协助患者取屈膝仰卧位，双腿略外展，暴露外阴

(4)将垫巾垫于患者臀下，弯盘置近外阴处，治疗碗放于患者两腿之间

(5)初步消毒

女性患者:操作者戴上手套，一手持血管钳夹取消毒棉球初步消毒阴阜、大阴唇，另一手分开大阴唇，依次消毒小阴唇、尿道口至肛门

男性患者:操作者戴上手套，一手持血管钳夹取消毒棉球进行初步消毒，依次为阴阜、阴茎、阴囊。另一只手用无菌纱布裹住阴茎将包皮向后推暴露尿道口，自尿道口向外向后旋转擦拭尿道口、龟头及冠状沟

(6)消毒完毕，脱手套置弯盘内，将弯盘移至床尾，撤去用物

导尿

(1)在患者两腿之间打开导尿包包布

(2)戴无菌手套，铺洞巾，合理摆放用物(导尿管末端与集尿袋连接)

(3)检查导尿管气囊有无渗漏

(4)润滑尿管前端至气囊后4～6cm(男患者至气囊后20～22cm)

(5)消毒外阴，插入导尿管

女性患者:操作者一手分开并固定小阴唇，一手持镊子夹取消毒棉球，分别消毒尿道口、小阴唇、尿道口:嘱患者张口呼吸，用另一慑子夹持导尿管对准尿道口，轻轻插入尿管4～6cm，见尿液流出再插入7～10cm，松开固定小阴唇的手固定尿管，使尿液引入集尿袋男性患者:操作者一手用无菌纱布裹住阴茎将包皮向后推，暴露尿道口。另一手持镊子夹取消毒棉球再次消毒尿道口、龟头及冠状沟。一手用纱布包裹阴茎并提起使之与腹壁成60°角，嘱患者张口呼吸，用另一镊子夹持导尿管对准尿道口，轻轻插入尿管20～22cm，见尿液流出再插入7～10cm，固定尿管，使尿液引入集尿袋

(6)按照导尿管标明的气囊容积向气囊内缓慢注入无菌生理盐水10～15

ml，轻拉尿管有阻力感，即证实尿管固定于膀脱内。

(7)需尿培养时，取中段尿5ml于试管内，盖好瓶盖

(8)移开洞巾，擦净外阴，脱手套，撤去用物

(9)固定引流管及集尿袋，注明置管日期及气囊注水量

(0)整理床单位，协助患者穿好裤子，取舒适卧位

固定

用胶布固定胃管于鼻翼及颊部，在胃管相应位置注明置管日期、时间

管饲

(1)注入食物或药物前核对，向患者解释，了解上一次鼻饲时间、量

(2)用注射器连接胃管末端，回抽见胃液后，再注入少量温开水

(3)缓慢注入鼻饲液或药液，注入过程中观察患者反应

(4)管饲完毕，再注入少量温开水

(5)再次核对，将胃管末端盖好盖或反折、用纱布包裹，别针妥善固定

(6)协助患者清洁鼻孔、口腔、整理床单位，嘱患者维持原卧位20～30分钟

指导

正确指导患者及家属

处置

用物、生活垃圾、医疗废弃物分类正确处置

洗手

流动水洗手

记录

(1)插胃管的时间、插入长度

(2)鼻饲的时间、量、种类、患者反应等

拔管

(1)洗手，携用物至床旁，核对、解释拔管原因和配合方法

(2)置弯盘于患者颌下，夹紧胃管末端，轻轻揭去固定的胶布

(3)用纱布包裹近鼻孔处胃管，嘱患者吸气并屏气，迅速拔出

(4)将胃管放入弯盘，移出患者视线

(5)清洁患者口鼻、面部，擦净胶布痕迹，协助患者漱口，取舒适卧位

(6)整理床单位，清理用物

(7)洗手，记录拔管时间及患者反应

评价

(1)遵循标准预防、消毒隔离原则

(2)操作规范熟练、动作轻巧，体现人文关怀，无粘膜损伤及其他并发症

(3)沟通及时流畅，患者满意

【指导内容】

1.向患者及家属讲解导尿的目的及配合方法。

2.指导患者在留置尿管期间保证充足的水分摄入，预防发生尿路感染和结石。

3.告知患者防止尿管打折、扭曲、受压、牵拉、堵塞的注意事项，保持引流通畅。

4.告知患者离床活动时保持尿袋高度低于耻骨联合水平，防止逆行感染。

5.指导长期留置尿管的患者进行膀胱反射功能训练，以促进膀胱功能的恢复。

【注意事项】

1.严格执行查对制度和无菌技术操作原则。

2.膀胱过度膨胀且衰弱的患者一次放尿不宜超过lOOOml，以防出现虚脱和血尿。

3.男性患者包皮和冠状沟易藏污垢，导尿前要彻底清洁。为男性患者插尿管时，如遇阻力时切忌强行插入，可嘱患者缓慢深呼吸，慢慢插入尿管，必要时请专科医师插管。

4.为女患者插尿管时，如导尿管误入阴道，应另换无菌导尿管重新插管。

5.双腔气囊导尿管固定时要注意膨胀的气囊不能卡在尿道内口，以免造成粘膜损伤。

6.留置导尿如采用普通导尿管，男性患者采用胶布固定时，不得作环形固定，以免影响阴茎血液循环，导致阴茎充血、水肿甚至坏死。

【相关知识】

1.女性尿道长4～5cm，较男性尿道短、直、粗，易发生尿道逆行感染。

2.男性尿道长约18～20cm，有三个狭窄，即尿道内口、膜部、尿道外口；两个弯曲，即耻骨前弯和耻骨下弯。耻骨下弯固定无变化，而耻骨前弯则随阴茎位置不同而变化，如阴茎向上提起，耻骨前弯即消失。

3.尿量鉴别:正常成人24h尿量为1OOO～2000mL，多尿是指24h尿量超过2500mL。少尿是指24h尿量少于400mL。无尿是指24h尿量少于lOOmL。

二十三、膀胱冲洗

【目的】

1.使尿液引流通畅。

2.治疗某些膀胱疾病。

3.清除膀胱内的血凝块、粘液、细菌等异物，预防感染。

4.前列腺及膀胱手术后预防血块形成。

【用物准备】治疗盘内放膀胱冲洗液(遵医嘱准备冲洗溶液，温度:

38～40°C)、输液器、0.5%腆伏或安尔腆、棉签、无菌治疗巾、一次性止血钳、Y型接头、一次性尿袋、弯盘、胶布、笔必要时备屏风。

【操作流程及评分标准】

流程

操作要求

分值

l

职业

规范

符合护士职业规范要求

核对

查对医嘱

评估

(1)护士洗手，核对，解释

(2)患者病情、意识状况及生命体征

(3)患者尿液的性状及尿管通畅情况

(4)患者心理状态、自理能力及合作程度

准备

(1)护士:洗手、戴口罩

(2)用物:检查备齐用物，放置合理

(3)药物:遵医嘱备好冲洗药物

(4)患者:理解并配合操作

(5)环境:整洁、安全

操作

(1)携用物至患者床前

(2)核对，解释

(3)协助患者取舒适卧位，露出导尿管，必要时屏风遮挡

(4)打开引流管夹，排空膀脱

(5)按密闭式输液方法连接输液管与冲洗液

(6)将膀脱冲洗液挂于输液架上，排气

(7)核对，戴手套

(8)铺治疗巾，断开导尿管与尿袋引流管接头，消毒接头处

(9)导尿管和引流管分别与Y型管连接，y型管主管连接冲洗导管

(10)关闭尿袋引流管，开放冲洗管，使冲洗液缓缓流入膀脱，根据医嘱调节流速

(ll)当患者有尿意或流入200～300ml时，夹闭冲洗管

(12)打开尿袋引流管，引流冲洗液

(13)根据医嘱及需要反复冲洗

(14)冲洗完毕，取下冲洗管，消毒导尿管口和尿袋引流接头，连接引流袋后妥善固定

(15)撤去治疗巾，协助清洁外阴部

(16)核对

（17)协助患者取舒适卧位，整理床单位

指导

正确指导患者/家属

处置

用物、生活垃圾及医疗废弃物分类正确处置

洗手

流动水洗手

记录

观察患者反应及引流液性状并记录

评价

(1)操作规范、熟练、节力

(2)符合无菌技术、标准预防、安全给药原则

(3)体现人文关怀

(4)患者/家属知晓告知事项，对服务满意

【指导内容】

1.向患者及家属解释膀脱冲洗的目的及护理方法，并鼓励其主动配合。

2.向患者说明摄取足够水分的重要性，每天饮水量应维持在2000ml左右，预防感染的发生。

【注意事项】

1.严格执行无菌操作，防止医源性感染

2.冲洗时若患者感觉不适，应减缓冲洗速度及量，必要时停止冲洗，密切观察，若患者感到剧痛或引流液中有鲜血时，应停止冲洗，通知医生处理。

3.冲洗时，冲洗液瓶内液面距床面约60厘米，以便产生一定的压力，利于液体流入，冲洗速度根据流出液的颜色进行调节。一般为80～100滴/分钟;如果滴入药液，须在膀胱内保留15～30分钟后再引流出体外，或根据需要延长保留时间。

4.冲洗过程中注意观察引流管是否通畅。

【相关知识】

1.膀胱冲洗原理:利用三通的导尿管，将溶液灌入到膀脱内，再借用虹吸原理将灌入的液体引流出来的方法。

2.常用的冲洗溶液:①生理盐水:②0.02%呋喃西林溶液:③3%硼酸溶液及0.1%新霉素溶液:

④氯己定液。

3.冲洗液的温度为38～40°C

(若为前列腺肥大摘除术后患者，用冰生理盐水灌洗)。

二十四、胃肠减压

【目的】

1.减轻胃肠道内压力，解除或缓解肠梗阻所致的腹胀，改善胃肠壁的血液循环，促进胃肠功能恢复。

2.进行胃肠道手术的术前准备，以预防术中呕吐、窒息，减少胃肠胀气，利于手术操作。

3.减轻吻合口或伤口的张力，促进伤口愈合。

4.通过对胃肠减压吸出物的判断，观察有无消化道出血的发生。

【用物准备】治疗盘内置:胃管、治疗碗2个(分别盛纱布、镊子和温开水、吸水管)、压舌板、50mL注射器、治疗巾、液体石蜡、棉签、胶布、别针、橡皮圈、手电筒、听诊器、弯盘、清洁手套、胃肠减压器。

【操作流程及评分标准】

流程

操作要求

分值

l

职业

规范

符合护士职业规范要求

核对

查对医嘱

评估

(1)护士洗手，核对、解释

(2)了解患者的病情、意识、治疗情况、心理反应及合作程度，有无禁忌症，既往有无插管经历

(3)患者鼻腔有无炎症、息肉、有无鼻中隔偏曲等，鼻孔是否通畅，口腔有无活动性义齿等

准备

(1)护士:洗手，戴口罩

(2)用物:备齐并检查用物，放置合理

(3)患者:了解目的、操作过程及注意事项，愿意配合(4)环境:环境整洁、安静、安全、无异味

插

胃

管

(1)携用物至患者床旁，核对

(2)有义齿者取下义齿。能配合者取坐位或半坐位:卧床患者取右侧卧位；昏迷患者取去枕平卧位头后仰

(3)将治疗巾围于患者颌下，弯盘置于随手可取处

(4)清洁鼻腔

(5)测量胃管插入长度并标记，成人45～55cm.儿童约为14～18cm

(6)润滑胃管前端

(7)操作者一手持纱布托住胃管，另一手持慑子夹住胃管前端沿选定侧鼻孔轻轻插入

(8)插入胃管1O～15cm(咽喉部)时，嘱清醒患者做吞咽动作.顺势将胃管向前推进至预定长度。昏迷者插至咽喉部时，护士一手托起患者头部使下领靠近胸骨柄，另一手缓缓插入胃管至预定长度

(9)插管过程中随时检查胃管是否盘在口腔内

检查

胃管

确认胃管在胃内的方法

(1)胃管末端连接注射器抽吸，能抽出胃液

(2)置听诊器于患者胃部，快速经胃管向胃内注入10ml空气，听到气过水声

(3)将胃管末端置于盛水的治疗碗中，无气泡逸出

固定

用胶布固定胃管于鼻翼及颊部，在胃管相应位置注明置管日期、时间

连接

胃肠

减压

器

(1)根据患者病情调节胃肠减压器的负压，并与胃管末端连接，妥善固定

(2)保持引流通畅，定时回抽胃液或向胃管内注入1O～2Oml生理盐水冲管

(3)胃肠减压期间，每日给予患者口腔护理2次

(4)定时更换引流装置

⑸核对，协助患者清洁鼻孔、口腔、整理床单位

指导

正确指导患者及家属

处置

用物、生活垃圾、医疗废弃物分类正确处置

洗手

流动水洗手

记录

(1)插胃管的时间、插入长度。

(2)观察记录引流液的颜色、性质、量

拔管

(1)洗手，携用物至床旁，核对、解释拔管原因和配合方法

(2)先将吸引装置与胃管分离，置弯盘于患者颁下，夹紧胃管末端，轻轻揭去固定的胶布

(3)用纱布包裹近鼻孔处胃管，嘱患者吸气并屏气，迅速拔出

(4)将胃管放入弯盘，移出患者视线

(5)清洁患者口鼻、面部，擦净胶布痕迹，协助患者漱口，取舒适卧位

(6)整理床单位，清理用物

(7)洗手，记录拔管时间及拔管后患者有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐等反应

评价

(1)遵循标准预防、消毒隔离原则

(2)操作规范熟练、动作轻巧，体现人文关怀，无粘膜损伤及其他并发症

(3)沟通及时流畅，患者满意:固定稳妥，胃肠减压有效

【指导患者】

1.告知患者及家属胃肠减压的目的、方法、配合要点及注意事项。

2.告知患者及家属留置胃肠减压管期间禁止饮水和进食，保持口腔清洁。

3.告知患者及家属防止胃管脱出的措施。

【注意事项】

1.插管时动作要轻柔，以免损伤食管粘膜，尤其是通过食管3个狭窄部位时。

2.昏迷患者插管时，应将其头向后仰，当胃管插入1O～15cm时，托起患者头部，使下领靠近胸骨柄，以利插管。

3.插管过程中如患者出现呛咳、呼吸困难、紫绀等，表示误入气管，应立即拔出胃管。嘱患者休息片刻后再重新插管。

4.保持引流通畅。食管和胃部手术后，冲洗胃管有阻力时不可强行冲洗，应通知医生采取相应措施。

5.长期胃肠减压者，每日口腔护理2次；定期更换胃管，拔出后从另一侧鼻孔插入。

6.观察引流物的颜色、性质、量，并记录24小时引流量。

7.注意观察患者水电解质及胃肠功能恢复情况。

【相关知识】拔管指征:患者已排气，肠蠕动恢复，无明显腹胀。

二十五、灌肠术

（一）大量不保留灌肠

【目的】

1.解除便秘、肠胀气。

2.清洁肠道。为肠道手术、检查或分娩做准备。

3.稀释并清除肠道内的有害物质，减轻中毒。

4.灌入低温液体，为高热患者降温。

【用物准备】治疗盘内备灌肠筒一套内盛灌肠液(0.1～0.2%的肥皂水或生理盐水500～1OOOml，39～41℃，降温时用28～32℃，中暑用4℃)、肛管(20～22号)、血管钳、石蜡油、棉签、卫生纸、手套，一次性垫巾、弯盘、水温计:另备输液架、便器、屏风。

【操作流程及评分标准】

流程

操作要求

分值

职业

规范

符合护士职业规范要求

核对

查对医嘱

评估

(1)护士洗手，查对、解释

(2)了解患者病情、意识状态、临床诊断、心理状况、理解及配合能力，有无禁忌症

(3)患者排便情况，肛周皮肤及粘膜情况

准备

(1)护士:洗手，戴口罩

(2)用物:备齐并检查用物，放置合理:根据医嘱备灌肠溶液

(3)患者:了解灌肠目的、方法和注意事项，配合操作;排尿

(4)环境:酌情关闭门窗，屏风遮挡患者，室温适宜、光源充足

插管

(1)携用物至床旁，核对、解释

(2)协助患者取左侧卧位，双膝屈曲，褪裤至膝部，臀部移至床沿

(3)臀下铺一次性垫单，弯盘置臀旁，暴露臀部，注意保暖

(4)将灌肠筒挂于输液架上，筒内液面距肛门高度40～60cm

(5)戴手套，连接肛管，润滑肛管前端，排尽管内空气，夹管

(6)操作者一手分开臀裂，暴露肛门，嘱患者深呼吸，另一手将肛管轻轻插入直肠7～10cm，固定肛管

灌液

(1)开放管夹，使液体缓缓流入

(2)密切观察筒内液面下降速度和患者的反应

(3)溶液流入受阻可移动或挤压虹管:如患者感到腹胀或有便意，可嘱患者张口深呼吸，并适当降低灌肠筒高度或暂停片刻

(4)待灌肠液将流尽时夹管

(5)灌肠完毕，将旺管反折捏紧，用手纸包裹肛管，轻轻拔出置于弯盘内，擦净肛门，脱去手套

(6)协助患者取舒适卧位，嘱其尽量保留5～10分钟后排便，不能下床的患者给予便器，手纸、呼叫器放于易取处

(7)排便后擦净肛门，协助患者穿裤，整理床单位

指导

正确指导患者及家属

处置

(1)开门窗通风，撤去屏风，处理粪便，必要时留取标本送检

(2)用物、生活垃圾、医疗废弃物分类正确处置

洗手

流动水洗手

记录

灌肠液的种类、量，患者的反应，在体温单相应栏目记录灌肠结果

评价

(1)操作规范、准确熟练，无并发症

(2)沟通流畅，体现人文关怀，患者满意

(3)灌肠有效

【指导患者】

1.向患者及家属讲解维持正常排便习惯的重要性，指导患者保持健康的生活习惯。

2.告知患者灌肠的目的，指导其掌握配合方法。

3.告知患者在操作过程中如有不适及时告诉医护人员。

【注意事项】

1.妊娠、急腹症、严重心血管疾病等患者禁忌灌肠。

2.伤寒患者灌肠液量不得超过500毫升，压力要低(液面不得超过肛门30厘米)。

3.肝昏迷患者禁用肥皂水灌肠:充血性心力衰竭和水钠潴留患者禁用0.9%氧化钠溶液灌肠。

4.准确掌握灌肠溶液的温度、浓度、流速、压力和溶液的量。

5.灌肠过程中随时观察患者的病情变化，如发现脉速、面色苍白、出冷汗、心慌气促、剧烈腹痛，应立即停止灌肠，及时与医生联系，采取急救措施。

【相关知识】

灌肠液的量、温度及灌肠后记录方式:

(1)成人用量500-1000ml/次:小儿用量200～500ml/次。

(2)一般温度为39～41℃;降温时28～32℃;中暑时为4℃。

(3)灌肠后排便一次记录为l/E。

（二）小量不保留灌肠

【目的】适用于腹部或盆腔手术后的患者、危重患者、年老体弱患者、小儿及孕妇等。

1.软化粪便，解除便秘。

2.排除肠内积气，减轻腹胀。

【用物准各】治疗盘内备小容量灌肠筒一套内盛38°C灌肠液200ml(遵医嘱)、肛管(20～22号)、血管钳、石蜡油、棉签、卫生纸、手套，一次性垫巾、弯盘、水温计:另备输液架、便器、屏风。

【操作流程及评分标准】

流程

操作要求

分值

职业

规范

符合护士职业规范要求

核对

查对医嘱

评估

(1)护士洗手，查对、解释

(2)了解患者病情、意识状态、临床诊断、心理状况、理解及配合能力，有无禁忌症

(3)患者排便情况，旺周皮肤及黠膜情况

准备

(1)护士:洗手，戴口罩

(2)用物:备齐并检查用物，放置合理:根据医嘱备灌肠溶液

(3)患者:了解灌肠目的、方法和注意事项，配合操作；协助排尿

(4)环境:酌情关闭门窗，屏风遮挡患者，室温适宜、光源充足

插管

(1)携用物至床旁，核对、解释

(2)协助患者取左侧卧位，双膝屈曲，褪裤至膝部，臀部移至床沿

(3)臀下铺一次性垫单，弯盘置臀旁，暴露臀部，注意保暖(不能自我控制排便者取仰卧位，臀下放便器)

(4)将灌肠筒挂于输液架上，筒内液面距肛门高度<30cm

⑸戴手套，连接肛管，润滑肛管前端，排尽管内空气，夹管

(6)操作者一手分开臀裂，暴露肛门，嘱患者深呼吸，另一手将肛管轻轻插入直肠7～10cm，固定肛管

灌液

(1)松开管夹，使液体缓缓流入

(2)密切观察筒内液面下降的速度和患者的反应

(3)溶液流入受阻可移动或挤压旺管:有便意时嘱患者深呼吸，并适当降低灌肠筒，减慢流速

(4)待灌肠液将流尽时夹管

(5)灌肠完毕，将旺管反折捏紧，用卫生纸包裹肛管，轻轻拔出置于弯盘内，擦净肛门，脱去手套

(6)协助患者取舒适卧位，嘱其尽量保留10—20分钟后排便:不能下床的患者给予便器，手纸、呼叫器放于易取处

(7)排便后擦净肛门，协助患者穿裤，整理床单位

指导

正确指导患者及家属

处置

(1)开门窗通风，撤去屏风，处理粪便，必要时留取标本送检

(2)用物、生活垃圾、医疗废弃物分类正确处置

洗手

流动水洗手

记录

灌肠液的种类、量，患者的反应，在体温单相应栏目记录灌肠结果

评价

(1)操作规范、准确熟练，无并发症

(2)沟通流畅，体现人文关怀，患者满意

(3)灌肠有效

【指导患者】

1.向患者及家属讲解维持正常排便习惯的重要性，指导患者保持健康的生活习惯。

2.告知患者灌肠的目的，指导其掌握配合方法。

3.告知患者在操作过程中如有不适及时告诉医护人员。

【注意事项】

1.灌肠时插管深度为7～10cm，压力宜低，灌肠液注入速度不得过快。

2.灌肠过程中随时观察患者的病情变化，如发现脉速、面色苍白、出冷汗、心慌气促等不适症状，应立即停止灌肠，及时与医生联系，采取急救措施

3.正确配制灌肠液，掌握好灌肠液的温度、量、浓度、流速和压力。

【相关知识】

小量不保留灌肠常用灌肠液：

1.“1、2、3”灌肠液:

50%硫酸镁30ml、甘油60ml、温开水90m1。

2.甘油或液体石蜡50ml加等量温开水。

3.各种植物油120～180ml。

（三）保留灌肠

【目的】将药物灌入到直肠或结肠内，通过肠粘膜吸收达到治疗疾病的目的。常用于镇静、催眠及治疗肠道感染。

【用物准备】治疗盘内备50ml注射器，量杯内盛38℃灌肠液(遵医嘱)。肛管(20号以下)、温开水5～10ml、血管钳、石蜡油、棉签、卫生纸、手套，一次性垫巾、弯盘、水温计;另备输液架、便器、屏风。

【操作流程及评分标准】

流程

操作要求

分值

职业

规范

符合护士职业规范要求

核对

查对医嘱

评估

(1)护士洗手，查对、解释

(2)了解患者病情、意识状态、临床诊断、心理状况、理解及配合能力，有无禁忌症

(3)患者排便情况，肛周皮肤及粘膜情况

准备

(1)护士:洗手，戴口罩

(2)用物:备齐并检查用物，放置合理:根据医嘱备灌肠溶液

(3)患者:了解灌肠目的、方法和注意事项，配合操作；排尽大小便

(4)环境:酌情关闭门窗，屏风遮挡患者，室温适宣、光源充足

.5

插管

(1)携用物至床旁，核对、解释

(2)根据病情选择不同卧位，臀部抬高10cm.臀下铺一次性垫单，弯盘置臀旁

(3)戴手套，润滑肛管前端，注射器抽吸灌肠液，与肛管连接，排尽管内空气

(4)操作者一手分开患者臀裂，暴露肛门，嘱其深呼吸，另一手将肛管轻轻插入肛门15～20cm，固定肛管

灌液

(1)缓慢注入药液，注入完毕再注入温开水5～10ml

(2)抬高胚管尾端，使管内溶液全部注完，轻轻拔出旺管，擦净肛门，脱去手套。

(3)嘱患者尽量保留药液1小时以上

(4)核对，协助患者取舒适卧位

指导

正确指导患者及家属

处置

(1)开门窗通风，撤去屏风

(2)用物、生活垃圾、医疗废弃物分类正确处置

洗手

流动水洗手

记录

灌肠时间、灌肠液的种类、量及患者的反应

评价

(1)操作规范、准确熟练，无并发症

(2)沟通流畅，体现人文关怀，患者满意

【指导患者】

1.保留灌肠常用溶液：镇静催眠用10%水合氯醛；肠道炎症用0.5～1%新霉素、2%黄连素或其他抗生素。

2.保留灌肠患者常采取的卧位:慢性细菌性痢疾应取左侧卧位:阿米巴痢疾应取右侧卧位。

3.肠道感染的患者，宜在睡前灌肠，因为此时活动量小，药液易于保留吸收。

二十六、协助患者有效咳嗽

【目的】对不能有效咳痰的患者进行胸背部叩击，促进痰液排出，保持呼吸道通畅。

【用物准备】护理车上备枕头1个，另备屏风。

【操作流程及评分标准】

流程

操作要求

分值

职业规范

符合护士职业规范要求

评估

(1)护士洗手

(2)向患者解释，以取得配合(3)了解患者病情、意识状态、自理能力、合作程度

准备

(1)护士:洗手，戴口罩

(2)用物:备齐并检查用物，放置合理

(3)患者:了解有效咳嗽的目的、方法、注意事项、配合要点

(4)环境:整洁安静、安全、温湿度适宜，必要时遮挡患者

操作

(1)携用物至床旁，核对

(2)协助患者取坐位或半卧位

(3)患者双腿屈膝，上身前倾，双手抱膝:必要时在胸部和膝盖上置一软枕用两肋夹紧

(4)缓慢深呼吸数次后，深吸气至踊肌完全下降，屏气数秒，然后腹肌用力，做爆破性咳嗽2~3次，将痰咳出，可循环做2~3次

⑸完毕协助患者漱口、清洁面部，取侧卧位休息

(6)整理床单位

指导

正确指导患者

处置

用物、生活垃圾、医疗废弃物分类正确处置

洗手

流动水洗手

记录

记录排痰效果，痰液性质、颜色和量及患者反应

评价

1)遵循节力、安全的原则

(2)与患者沟通及时，体现人文关怀，患者对护理服务满意

(3)患者卧位正确，管道通畅，无其他并发症

【指导内容】

1.教会患者及家属有效咳痰的方法。

2.告知患者及家属咳痰时采取不同卧位的目的。

【注意事项】

1.注意保护胸、腹部伤口，严格掌握禁忌症。

2.根据患者体形、营养状况、耐受能力，合理选择排痰方式、时间、频率。

3.操作过程中密切观察患者意识及生命体征变化。

二十七、氧气吸入

【目的】

1.纠正各种原因造成的缺氧状态，提高动脉血氧分压和动脉血氧饱和度，增加动脉血氧含量。

2.促进组织的新陈代谢，维持机体生命活动。

【用物准备】治疗盘内备治疗碗2个(分别盛凉开水，通气管、纱布2块)、鼻导管或鼻塞、氧气表、湿化瓶(内盛无菌蒸馆水1/2～2/3满)、胶布、棉签、别针、弯盘、吸氧记录单、笔、扳手。另备氧气筒或管道氧气装置。

【操作流程及评分标准】

流程

操作要求

分值

职业

规范

符合护士职业规范要求

核对

查对医嘱

评估

(1)护士洗手，核对、解释

(2)了解患者年龄、病情、意识、治疗情况、心理状态及合作程度

(3)患者鼻腔有无肿胀、炎症、鼻中隔偏曲，息肉及鼻孔通气情况

准备

(1)护士:洗手，戴口罩

(2)用物:备齐并检查用物，放置合理

(3)患者:体位舒适、情绪稳定:了解吸氧的目的、方法、注意事项及配合要点

(4)环境:安静整洁、室温适宣、光线充足、远离火源

装表

(1)将氧气筒置于氧气架上，打开总开关，使小流量氧气从气门处流出吹尘，随即迅速关上(如为管道供氧，直接取下氧气孔塞)

(2)将氧气表紧密置于氧气筒气门上，使氧气表湿化瓶与地面垂直(3)关流量开关，打开总开关，再开流量开关，检查氧气流出是否

通畅，有无漏气，关紧流量开关，推至病房待用，必要时洗手

吸氧

(1)携用物至床旁，核对，协助患者取舒适卧位

(2)湿棉签清洁双侧鼻孔，(3)鼻导管与湿化瓶的出口连接，调节氧流量

(4)润滑鼻导管前端并检查氧气流出是否通畅

(5)将鼻塞轻轻插入患者鼻孔(鼻导管时为鼻尖到耳垂的1/2～2/3长)。

(6)必要时用胶布固定于鼻翼及面颊部

(7)再次核对，协助患者取舒适卧位

指导

正确指导患者及家属

处置

用物、生活垃圾、医疗废弃物分类正确处置

洗手

流动水洗手

记录

给氧时间、氧流量、患者反应

停氧

(1)洗手、核对、解释

(2)缓慢取下吸氧管，擦净面部及胶布痕迹

(3)协助患者取舒适卧位

(4)关流量表→关总开关→开流量表放余气→关流量表(管道供氧:直接关流量表)

(5)卸表:依次卸下湿化瓶、通气管，氧气表(管道供氧:将氧气输出口加盖)

(6)用物、生活垃圾、医疗废弃物分类正确处置

(7)核对，洗手，记录停氧时间及氧疗效果

评价

(1)操作规范、熟练，步骤正确，吸氧过程安全

(2)沟通有效，体现人文关怀，患者满意

【指导内容】

1.向患者及家属解释氧疗的重要性，指导正确使用氧疗的方法、注意事项及配合要点。

2.告知患者有关用氧安全的知识。

3.告知患者如感到鼻咽部干燥不适或者胸闷憋气时，及时告诉医护人员。

【注意事项】

1.用氧前检查氧气装置有无漏气，是否通畅。

2.严格遵守操作规程，注意用氧安全，切实做好“四防“，即防火、防油、防热、防震。搬运时

避免倾到撞击，周围严禁烟火及易燃品，至少距明火5米，距暖气1米，以防引起燃烧。氧气表及螺旋口勿上油，也不能用带油的手装卸。

3.使用氧气时，应先调节流量后应用。停止用氧时，应先取下鼻导管，再关流量表。如中途需要调节氧流量时，先分离鼻导管与湿化瓶连接处，调节好流量再连接。

十八、雾化吸入

（一）超声雾化吸入

【目的】

1.湿化气道、稀释痰液、消炎桂痰、减轻咳嗽。

2.预防、控制呼吸道感染。

3.解除支气管痊孪，改善通气功能。

【用物准备】治疗盘备超声雾化吸入器、冷蒸馏水300ml、螺纹管、面罩或口含嘴、治疗巾、纱布、弯盘、治疗碗、水温计、50ml注射器、药液(遵医嘱准备)。

【操作流程及评分标准】

流程

操作要求

分值

职业

规范

符合护士职业规范要求

核对

查对医嘱

评估

(1)护士洗手，核对、解释

(2)了解患者病情、意识、治疗情况、心理状态及合作程度

(3)患者呼吸道是否感染、通畅，有无支气管痊孪，呼吸道粘膜水肿、痰液等;患者面部及口腔粘膜有无感染、溃病等

准备

(1)护士:洗手，戴口罩

(2)用物:核对、备齐并检查用物，放置合理，遵医嘱配置药液。

(3)患者:了解雾化吸入的目的、方法、注意事项及配合要点，卧位舒适，情绪稳定

(4)环境:整洁、安静，光线、温湿度适宣

操作

(1)连接雾化器主件与附件

(2)加冷蒸馆水于水槽中，水量浸没雾化罐底部的透声膜

(3)将药液倒入雾化罐内，检查无漏水后，将雾化罐置于水槽，盖紧水槽盖

(4)携用物至床旁，核对，协助患者取舒适卧位

(5)接通电源，打开电源开关，预热3～5分钟

(6)患者颌下垫治疗巾或毛巾

(7)调节定时开关至所需时间，打开雾化开关调节雾量

(8)将面罩罩在患者口鼻部，指导其做均匀深呼吸

(9)治疗完毕，取下面罩

(10)先关雾化开关，后关电源开关

(11)核对，擦净患者面部，协助取舒适卧位，整理床单位

指导

正确指导患者及家属

处置

(1)倒掉水槽余水，擦干:清洗消毒面罩及螺纹管晾干备用

(2)用物、生活垃圾、医疗废弃物分类正确处置

洗手

流动水洗手

记录

雾化开始时间及持续时间，患者的反应及效果

评价

(1)遵循标准预防、消毒隔离原则

(2)操作规范、熟练、安全，达到预期目的(3)沟通流畅，体现人文关怀，患者满意

【指导内容】

1.向患者介绍超声波雾化吸入器的作用原理，并教会其正确使用的方法。

2.教会患者做深呼吸的方法及正确配合雾化的方法。

3.指导患者正确排痰方法，并鼓励多饮水。

【注意事项】

1.雾化器使用过程中，注意保护雾化罐底部的透声膜及水槽底部晶体换能器。水槽内无足够的冷水及雾化罐内无液体的情况下不能开机。水槽水温不宜超过60°C。

2.雾化过程中严密观察病情变化，必要时予以拍背协助排痰或吸痰。

3.螺纹管、雾化罐、面罩，一人一用一消毒:口含嘴专用，定期消毒。

【相关知识】

1.雾化吸入:是应用雾化装置将药液分散成细小的雾滴以气雾状态喷出，使其悬浮在气体中经鼻或口由呼吸道吸入的方法。

2.雾化吸入原理:超声波发生器通电后输出的高频电能通过水槽底部晶体换能器转换为超声波声能，声能震动并透过雾化罐底部的透声膜作用于罐内的药液，使药液表面张力破坏而成为细微雾滴，通过导管在病人深吸气时进入呼吸道。

3.雾化吸入常用药物及作用:①庆大霉素、卡那霉素等抗生素:控制呼吸道感染，消除炎症。②氨茶碱、沙丁胺醇等解除支气管痊孪。③糜蛋白酶等:稀释痰液，帮助祛痰。④地塞米松等:减轻呼吸道粘膜水肿。

二十九、血糖监测

【目的】监测患者血糖水平，评价代谢指标，为临床治疗提供依据。

【用物准备】治疗盘内备无菌棉签、75%酒精、弯盘、血糖仪、血糖试纸、采血笔、采血针、记录单、笔。

【操作流程及评分标准】

流程

操作要求

分值

职业

规范

符合护士职业规范要求

核对

符合护士职业规范要求

评估

查对医嘱

准备

(1)护士:洗手，戴口罩

(2)用物:备齐用物，检查血糖仪性能，核对试纸代号和有效期，必要时调试试纸条代码

(3)患者:了解血糖监测的目的、方法、注意事项及配合要点

(4)环境:整洁、安静，光线充足、温湿度适直

操作

(1)携用物至床旁，核对

(2)确认患者是否符合空腹或餐后血糖测定的要求

(3)安装采血笔，选择适当深度

(4)用75%酒精消毒采血部位皮肤，待干

(5)打开血糖仪开关，插入试纸，等待测量

(6)手持采血笔将针头紧贴皮肤，快速按下开关键

(7)使血液自然流出，足量滴到试纸上

(8)采血后干棉签按压采血点

(9)读取测量数值，将结果告知患者

(10)取出试纸条，关闭血糖仪开关

(11)操作后再次核对，协助患者取舒适卧位

指导

正确指导患者及家属

处置

(1)血糖仪及试纸按规定维护和校正

(2)用物、生活垃圾、医疗废弃物分类正确处置

洗手

流动水洗手

记录

检测血糖的时间、数值，病人的反应，异常时及时通知医师

评价

(1)遵循标准预防、消毒隔离原则

(2)操作规范、熟练、结果准确

(3)沟通及时流畅，体现人文关怀，患者满意

【指导患者】

1.告知患者及家属血糖监测的目的、方法、注意事项和配合要点。

2.对需长期监测血糖的患者，可教会患者及家属血糖监测的方法。

3.指导患者掌握预防低血糖的方法。

4.告知患者测试结果与进食、运动、药物的关系，指导其进食、运动、药物治疗按时按量。

【注意事项】

1.测血糖前，确认血糖仪上的号码与试纸号码一致。

2.避免试纸受潮、污染。

3.需长期监测血糖的患者，穿刺部位应轮换。

4.非独立包装试纸条开瓶时需注明开启日期。

5.血糖仪应按生产商使用要求定期进行校正。

【相关知识】

1.低血糖的临床表现:患者出现低血糖时主要表现为出汗、面色苍白、四股无力、心悸、饥饿感、紧张、肌肉颤抖、焦虑、性格改变、神志改变、严重时发生抽播、昏迷等。

2.低血糖的处理:一旦确认低血糖，应尽快给予糖分补充，轻者可服含15g糖的糖水，含糖饮

【注意事项】

1.测血糖前，确认血糖仪上的号码与试纸号码一致。

2.避免试纸受潮、污染。

3.需长期监测血糖的患者，穿刺部位应轮换。

4.非独立包装试纸条开瓶时需注明开启日期。

5.血糖仪应按生产商使用要求定期进行校正。

【相关知识】

1.低血糖的临床表现:患者出现低血糖时主要表现为出汗、面色苍白、四股无力、心悸、饥饿感、紧张、肌肉颤抖、焦虑、性格改变、神志改变、严重时发生抽播、昏迷等。

2.低血糖的处理:一旦确认低血糖，应尽快给予糖分补充，轻者可服

含15g糖的糖水，含糖饮料或饼干、面包等，15分钟后测血糖如

仍低于2.8mmol/L，继续补充以上食物一份。严重者配合医生进行泊疗和抢救。另外，嘱患者外出时携带病情识别卡，卡上写明姓名、住址、病名、电话及是否使用膜岛素。随身携带糖果，以备发生低血糖时急用。

三十、口服给药

【目的】按照医嘱安全、正确地为患者服下药物，以达到减轻症状、治疗疾病、维持正常生理功能、协助诊断和预防疾病的目的。

【用物准备】服药车或服药盘、医嘱单、服药卡、药杯、药匙、量杯、饮水管、治疗巾、水壶内盛温开水、备齐所需药品。

【操作流程及评分标准】

流程

操作要求

分值

职业

规范

符合护士职业规范要求

核对

查对医嘱

评估

(1)护士洗手，核对、解释

(2)了解患者年龄、病情、意识、吞咽功能、配合程度，过敏史及用药史

(3)患者有无口腔、食管疾病

(4)了解药物性质、服药方法、注意事项及药物之间的相互作用，用药效果及不良反应

准备

(1)护士:洗手，戴口罩

(2)用物:备齐并检查用物和药品，放置合理

(3)患者:了解服药目的和注意事项

(4)环境:环境清洁、安静，光线充足

操作

(1)根据服药本上床号、姓名、药名、浓度、剂量、时间、用法进行配药，经双人核对无误后方可发药

(2)按规定时间送药至床前，核对患者床号、姓名、药名、浓度、剂量、时间、用法，呼唤患者姓名，得到准确应答后方可发药

(3)协助患者取舒适体位。按需要解释服药目的及注意事项

(4)协助患者服药，确认服下后方可离开

(5)年老、体弱、小儿及危重患者应喂药

(6)鼻饲患者需将药研碎，用水溶解后从胃管注入，再用少量温开水冲净胃管

(7)服药后再次核对

指导

正确指导患者及家属

处置

(1)药杯按要求作相应处理，清洁发药盘

(2)用物、生活垃圾、医疗废弃物分类正确处置

洗手

流动水洗手

记录

服用药物的名称、剂量、时间及患者用药后的反应

评价

(1)严格执行查对制度，操作规范、准确

(2)沟通流畅，指导到位，体现人文关怀，患者满意

(3)能及时发现不良反应，采取适当措施

【指导患者】

1.告知患者药物的名称、服用方法、作用及服药注意事项。

2.对慢性病患者和出院后需继续服药的患者，应特别强调遵医嘱按时、安全、正确服药的重要性。

【注意事项】

1.需吞服的药物通常用40～60°C温开水送下，不要用茶水服药。

2.对牙齿存腐蚀作用或使牙齿染色的药物，如酸类和铁剂，应用吸管吸人，服药后应漱口。

3.缓释片、肠溶片、胶囊吞服时不可嚼碎。

4.舌下含片应放于舌下或两颊粘膜与牙齿之间待其溶化。

5.健胃药直在饭前服，助消化药及对胃粘膜有刺激性的药物宜在饭后服:催眠药睡前服，驱虫药宣在空腹或半空腹时服用。

6.抗生素及磺胺类药物应准时服药，以保证有效的血药浓度，服用磺胺类药物后宜多饮水，以免因尿量不足而致磺胺结晶堵塞肾小管。

7.服用对呼吸道粘膜起安抚作用的药物后(如止咳糖浆)不宜立即饮水。若同时服用多种药物，应最后服用止咳糖浆。

8.对服用强心戒类药物的患者，服药前应先测心率、脉搏，注意其节律变化，如脉率低于60次/分钟或节律不齐时，不可以服用，并报告医生。

9.有特殊检查或手术需禁食者，暂时不发药，并做好交班。

10.严格执行三查七对制度，三查即给药前、给药中、给药后:七对即对姓名、床号、药名、剂量、浓度、时间、用法。

三十一、肌肉注射

【目的】通过肌内注射给予患者实施药物治疗，用于不宜或不能口服或静脉注射，且要求比皮下注射更快发生药效者。

【用物准备】基础治疗盘、2～5ml注射器、6～7号针头、注射卡、注射用药物，必要时备0.1%盐酸肾上腺素。

【操作流程及评分标准】

流程

操作要求

分值

职业规范

符合护士职业规范要求

核对

查对医嘱

评估

(1)护士洗手，核对，解释

(2)患者病情、身体状况、过敏史及用药史

(3)注射部位皮肤与肌肉情况

(4)所用药物可能产生的疗效与不良反应

(5)患者对药物的认识及合作程度

准备

(1)护士:洗手、戴口罩

(2)用物:检查各齐用物，放置合理

(3)药物:按医嘱规范备好药物放于治疗盘

(4)患者:卧位舒适、配合操作

(5)环境:清洁、安全

操作

(1)携用物至患者床前

(2)核对、解释

(3)协助病人取正确卧位，规范选择注射部位，保护隐私、保暖

(4)消毒皮肤，范围方法正确

(5)再次核对，正确排气，左手绷紧皮肤，右手持针，以中指固定针栓，用手臂带动腕部力量垂直快速刺入，深度为针梗的2/3

(6)右手固定针头，松开左手，抽无回血，缓慢注射药液，密切观察并询问患者反应

(7)注射完毕用干棉签按压进针处快速拔针，继续按压片刻

(8)核对

(9)协助患者穿好衣裤，取舒适的卧位，整理床单位

指导

正确指导患者/家属

处置

用物、生活垃圾及医疗废弃物分类正确处置

洗手

流动水洗手

记录

观察用药后反应并记录

评价

(1)符合无菌技术、标准预防、安全给药原则

(2)操作规范、熟练、节力

(3)体现人文关怀

(4)患者/家属知晓告知事项，对服务满意

【注意事项】

1.严格执行查对制度和无菌操作原则。

2.需要两种药物同时注射时，应注意配伍禁忌。

3.选择合适的注射部位，避免刺伤神经和血管，无回血时方可注射。

4.注射部位应当避开炎症、硬结、瘢痕等部位注射。

5.对经常注射的患者，应当更换注射部位。

6.注射时切匆将针梗全部刺入，以防针梗从根部折断。若针头折断，应先稳定患者情绪，并嘱患者保持原位不动，固定局部组织，以防断针移位，同时尽快用无菌血管钳夹住断端取出，如断端全部埋入肌肉，应速请外科医生处理。

7.2岁以下婴幼儿不宜进行臀大肌注射，操作时做到三快。

【相关知识】

1.肌内注射:是将少量药液注入肌内组织的方法。

2.肌内注射部位:一般选择肌肉丰厚且距大血管及神经较远处。其中最常用的部位为臀大肌，其次为臀中肌、臀小肌、股外侧肌及上臂三角肌。

3.肌内注射常用卧位:侧卧位、仰卧位、俯卧位。侧卧位时上腿伸直，下腿稍弯曲:仰卧位时足尖相对，足跟分开；俯卧位时两臂屈曲放于头的两侧，两腿伸直，头偏向一侧。

4.肌内注射定位方法

(1)臀大肌注射定位法:①十字定位法:从臀裂顶点向左或向右画一水平线，然后从髂嵴最高点作一垂直平分线，把臀部分为四个象限，其外上象限避开内下角为注射区:②连线定位法:髂前上棘与尾骨连线的外上1/3处为注射部位。

(2)臀中肌、臀小肌注射定位法:①三横指定位:经髂前上棘外侧三横指处为注射部位(以患

者的手指宽度为准);②示指中指定位法:将操作者的示指、中指指尖分别置于髂前上棘和髂嵴的下缘处，两指和髂嵴即构成一个三角区，示指与中指形成的角内为注射部位。

(3)股外侧肌注射定位法:大腿中段外侧，位于膝上10cm、髂关节下lOcm，约7.5cm宽处为

注射部位。

(4)上臂三角肌注射定位法:上臂外侧、肩峰下2～3横指处为注射部位。

(5)三查七对一注意:①三查:操作前、操作中、操作后。②七对:对床号、姓名、药名、浓度、剂量、方法、时间。③注意:注意用药后的反应。

5.对经常注射的患者，应当更换注射部位。

6.注射时切匆将针梗全部刺入，以防针梗从根部折断。若针头折断，应先稳定患者情绪，并嘱患者保持原位不动，固定局部组织，以防断针移位，同时尽快用无菌血管钳夹住断端取出，如断端全部埋入肌肉，应速请外科医生处理。

7.2岁以下婴幼儿不宜进行臀大肌注射，操作时做到三快。

【相关知识】

1.肌内注射:是将少量药液注入肌内组织的方法。

2.肌内注射部位:一般选择肌肉丰厚且距大血管及神经较远处。其中最常用的部位为臀大肌，其次为臀中肌、臀小肌、股外侧肌及上臂三角肌。

3.肌内注射常用卧位:侧卧位、仰卧位、俯卧位。侧卧位时上腿伸直，下腿稍弯曲:仰卧位时足尖相对，足眼分开:俯卧位时两臂屈曲放于头的两侧，两腿伸直，头偏向一侧。

4.肌内注射定位方法

(1)臀大肌注射定位法:①十字定位法:从臀裂顶点向左或向右画一水平线，然后从髂嵴最高点作一垂直平分线，把臀部分为四个象限，其外上象限避开内下角为注射区:②连线定位法:取髂前上棘与尾骨连线的外上1/3处为注射部位。

⑵臀中肌、臀小肌注射定位法:①三横指定位:经髓前上棘外侧三横指处为注射部位(以患

者的手指宽度为准);②示指中指定位法:将操作者的示指、中指指尖分别置于髂前上棘和髂嵴的下缘处，两指和髂嵴即构成一个三角区，示指与中指形成的角内为注射部位。

⑶股外侧肌注射定位法:大腿中段外侧，位于膝上10cm、假关节下lOcm，约7.5cm宽处为

注射部位。

⑷上臂三角肌注射定位法:上臂外侧、肩峰下2～3横指处为注射部位。

⑸三查七对一注意:①三查:操作前、操作中、操作后。②七对:对床号、姓名、药名、浓度、剂量、方法、时间。③注意:注意用药后的反应。

三十二、皮内注射

【目的】通过皮下注射给予药物，多用于局部麻醉、预防接种和膜岛素治疗。

【用物准备】基础治疗盘、1～2ml注射器、5号半或6号针头、注射卡、药物，必要时各肾上腺素。

【操作流程及评分标准】

流程

操作要求

分值

l

职业

规范

符合护士职业规范要求

核对

查对医嘱

评估

(1)护士洗手，核对，解释

(2)者病情、身体状况、过敏史及用药史

(3)射部位皮肤情况

(4)患者对药物的认识及合作程度

准备

(1)护士:洗手、戴口罩

(2)用物:检查备齐用物，放置合理

(3)药物:按医嘱规范备好药物放于治疗盘

(4)患者:卧位舒适、配合操作

(5)环境:整洁、安静、光线适宣、安全

操作

(1)携用物至患者床前

(2)核对、解释，询问过敏史

(3)正确选择注射部位

(4)常规消毒皮肤，范围及方法正确

(5)再次核对，排气

(6)左手绷紧前臂内侧的皮肤，右手以平执式持注射器，针头斜面向上与皮肤成50角刺入

(7)待针头斜面完全进入皮内后，即放平注射器，左手拇指固定针栓，右手推注药液0.1ml，使局部形成一皮丘

(8)快速拔出针头，勿按压针眼

(9)核对

(10)协助患者取舒适的卧位，整理床单位

指导

正确指导患者/家属

处置

用物、生活垃圾及医疗废弃物分类正确处置

洗手

流动水洗手

记录

观察用药后反应，皮试15～20钟后由两名护士观察记录皮试结果并记录

评价

(1)符合无菌技术、标准预防、安全给药原则

(2)操作规范、熟练、节力

(3)体现人文关怀

(4)患者/家属知晓告知事项，对服务满意

【指导内容】

1.告诉患者不可用手按揉局部，以防影响结果的观察。

2.指导患者暂勿离开病房，如有不适立即告知。

【注意事项】

1.严格执行查对制度和无菌操作原则。

2.详细询问患者的用药史及过敏史，如患者对皮试药物有过敏史，禁止做皮试。

3.皮试药液要现用现配，剂量要准确，并备肾上腺素等抢救药品及物品。

4.做药物过敏试验消毒皮肤时忌用腆剂，以免影响对局部反应的观察。

5.进针角度以针尖斜面能全部进入皮内为宜，角度过大易将药液注入皮下，影响结果。

6.皮试结果阳性时，应告知医师、患者及家属，并予注明。

7.告知患者皮试后20分钟内不要离开病房及按揉操作部位。

8.密切观察病情，及时处理各种过敏反应。

9.结核菌素试验需观察72小时，剩余药液及注射器残留药物需灭活后再处置。

【相关知识】

1.皮内注射:是将少量药液或生物制品注射于表皮与真皮之间的方法。

2.常用皮试液的浓度

①青霉素浓度:含200～

500u/mL;

②链霉素:

2500u/mL;

③破伤风浓度:

1500u/mL

④细胞色素C浓度:

0.75mg/mL

⑤头孢菌素浓度:

500ug/mL

3.注射部位选择:皮内试验为前臂掌侧下段:预防接种为上臂三角肌下缘;局部麻醉为实施

局部麻醉处。

4.青霉素试验液的配制方法

①于含有80万U青霉素的密封瓶内注入生理盐水2mL，稀释后每lmL含青霉素40万u;

②用lmL注射器吸取上液0.1mL，加生理盐水至1mL，则lmL内含有

青霉素4万u;

③弃去0.9mL，余O.1mL，加生理盐水至lmL，则lmL内含青霉素4000u

④再弃去0.9mL，余O.lmL(或弃去O.75此，余0.25ml加生理盐水至lmL，则lmL内含有青霉素400u(或500u)，即配成皮试溶液。

5.青霉素过敏试验结果判定标准

①阴性:皮丘无改变，周围无红肿，无红晕，无自觉症状。

②阳性:皮丘隆起增大，出现红晕，直径大子lcm，周围有伪足伴局部痒感:严重时可有头晕、心慌、恶心，甚至发生过敏性休克。

6.青霉素过敏性休克临床表现青霉素过敏性休克多在注射后5～20分钟内，甚至可在数秒

内发生，既可发生于皮内试验过程中，也可发生于初次肌内注射或静脉注射时(皮内试验结果阴性);还有极少数患者发生于连续用药过程中。其临床表现主要包括以下几个方面:

(1)呼吸道阻塞症状:由于喉头水肿、支气管痊孪、肺水肿引起胸闷、气促、哮喘与呼吸

困难，伴濒死感。

(2)循环衰竭症状:由于周围血管扩张导致有效循环量不足，而表现为

面色苍白，出冷汗、发绍，脉搏细弱，血压下降。

(3)中枢神经系统症状:因脑组织缺氧，可表现为面部及四肢麻木，意识丧失，抽搞或大小便失禁等。

(4)其他过敏反应表现:可有事麻瘁，恶心、呕吐、腹痛与腹泻等。

7.青霉素过敏性休克急救措施由于青霉素过敏性休克发生迅猛，务必要做好预防及急救准

备并在使用过程中密切观察患者的反应，一旦出现过敏性休克应立即采取以下措施组织抢救。

(1)立即停药，协助患者平卧，报告医生，就地抢救。

(2)立即皮下注射0.1%盐酸肾上腺素Iml.小儿剂量酌减。症状如不缓解，可每隔半小时皮下或静脉注射该药0.5ml，直至脱离危险期。盐酸肾上腺素是抢救过敏性休克的首选药物，具有收缩血管、增加外周阻力、提升血压、兴奋心肌、增加心排出量以及松弛支气管平滑肌等作用。

(3)给予氧气吸入，改善缺氧症状。呼吸受抑制时，应立即进行口对口人工呼吸，并肌注射尼可刹米、洛贝林等呼吸兴奋药。有条件者可插入气管导管，借助人工呼吸机辅助或控制呼吸。喉头水肿导致窒息时，应尽快施行气管切开。

(4)根据医嘱静脉注射地塞米松5～lOmg或将玻泪酸铀氢化可的松200～400mg加入5～10%葡萄糖溶液500ml内静脉滴注:应用抗组肢类药物，如肌内注射盐酸异丙嗪25～50mg或苯海拉明40mg。

(5)静脉滴注10%葡萄糖溶液或平衡盐溶液扩充血容量。如血压仍不回升，可按医嘱加入

多巴胶或去甲肾上腺素静脉滴注。

(6)若发生呼吸心跳骤停，立即进行复苏抢救。如施行体外心脏按压，气管内插管或人工呼吸等急救措施。

(7)密切观察病情，记录患者生命体征、神志和尿量等病情变化:不断评价治疗与护理效果，为进一步处置提供依据。

三十三、皮下注射

【目的】通过皮下注射给予药物，多用于局部麻醉、预防接种和膜岛素治疗。

【用物准备】基础治疗盘、1～2ml注射器、5号半或6号针头、注射卡、药物，必要时各肾上腺素。

【操作流程及评分标准】

流程

操作要求

分值

职业

规范

符合护士职业规范要求

核对

查对医嘱

评估

(1)护士洗手，核对，解释

(2)患者病情、身体状况、过敏史及用药史

(3)注射部位皮肤情况

(4)所用药物可能产生的疗效与不良反应

(5)患者对药物的认识及合作程度

准备

(1)护士:洗手、戴口罩

(2)用物:检查备齐用物，放置合理

(3)药物:按医嘱规范备好药物放于治疗盘

(4)患者:卧位舒适、配合操作

(5)环境:整洁、安静、光线适宣、安全

操作

(1)携用物至患者床前

(2)核对、解释

(3)病人取舒适体位，规范选择注射部位，保护隐私、保暖

(4)按常规消毒皮肤，范围及方法正确

(5)再次核对，排气

(6)一手绷紧局部皮肤，另一手持注射器，示指固定针栓，针头斜面向上与皮肤呈30～40度角，快速刺入针头的2/3或1/2

(7)固定针栓，抽吸活塞，无回血即推药

(8)注射完毕快速拔针，以干棉球轻压针刺处

(9)核对

(10)协助患者取舒适的卧位，整理床单位

指导

正确指导患者/家属

处置

用物、生活垃圾及医疗废弃物分类正确处置

洗手

流动水洗手

记录

观察用药后反应并记录

评价

(1)符合无菌技术、标准预防、安全给药原则

(2)操作规范、熟练、节力

(3)体现人文关怀

(4)患者/家属知晓告知事项，对服务满意

【指导内容】

1.向患者解释操作目的及配合、注意事项。

2.皮下注射膜岛素时，告知患者注射后15～30分钟开始进食，以免因注射时间过长而造成患者低血糖。

3.对长期注射者，应建立轮流交替注射部位的计划，经常更换注射部位，以促进药物的充分吸收。

【注意事项】

1.严格执行查对制度和无菌操作规程及安全给药原则。

2.尽量避免应用剌激性较强的药物做皮下注射。

3.选择注射部位时应当避开炎症、破溃或者有肿块的部位。

4.经常注射者应每次更换注射部位。

5.进针不宜过深，过瘦者进针角度不宜超过45度角，以免刺入肌层。

6.对过于消瘦者，可捏起局部组织，穿刺角度适当减小。

7.注射中、后观察患者反应，用药效果及不良反应。

8.皮下注射普通短效膜岛素时，嘱患者注射后30分钟开始进食，避免不必要的活动，注意安全。

9.护士在注射前详细询问患者的用药史。

【相关知识】

1.皮下注射:是将少量药液或生物制剂注入皮下组织的方法。

2.注射原则

①严格遵守无菌操作原则。

②严格执行查对制度。

③严格执行消毒隔离制度。

④选择合适的注射器和针头。

⑤选择合适的注射部位。

⑥现配现用注射药液。

⑦注射前排尽空气。

⑧注射前检查有无回血

⑨掌握合适的进针角度。

⑩应用减轻病人疼痛的注射技术。

3.皮下注射的部位:常选用上臂三角肌下缘，也可选用两侧腹壁、后背、大腿前侧和外侧。

4.经常注射者应每次更换注射部位。

5.进针不宜过深，过瘦者进针角度不宜超过45度角，以免刺入肌层。

6.对过于消瘦者，可捏起局部组织，穿刺角度适当减小。

7.注射中、后观察患者反应，用药效果及不良反应。

8.皮下注射普通短效胰岛素时，嘱患者注射后30分钟开始进食，避免不必要的活动，注意安全。

9.护士在注射前详细询问患者的用药史。

【相关知识】

1.皮下注射:是将少量药液或生物制剂注入皮下组织的方法。

2.注射原则

①严格遵守无菌操作原则。

②严格执行查对制度。

③严格执行消毒隔离制度。

④选择合适的注射器和针头。

⑤选择合适的注射部位。

⑥现配现用注射药液。

⑦注射前排尽空气。

⑧注射前检查有无回血。

⑨掌握合适的进针角度。

⑩应用减轻病人疼痛的注射技术。

3.皮下注射的部位:常选用上臂三角肌下缘，也可选用两侧腹壁、后背、大腿前侧和外侧。

三十四、静脉注射

【目的】

1.不宜口服及肌内注射的药物，通过静脉注射迅速发挥药效。

2.通过静脉注入用于诊断性检查的药物。

【用物准备】基础治疗盘、注射器(规格视药量而定)、药液、备用针头或头皮针、止血带、胶布、静脉垫枕/垫圈、注射卡。

【操作流程及评分标准】

流程

操作要求

分值

职业规范

仪表、着装符合规范要求

核对

查对医嘱

评估

⑴护士洗手，核对，解释

⑵评估患者病情，局部皮肤组织及血管情况

⑶评估环境清洁、安静程度

准备

⑴护士:洗手，戴口罩

⑵用物:核对、检查并备齐用物，放置合理

⑶药物:遵医嘱备好药物

⑷患者:卧位舒适、配合操作

⑸环境:清洁安静，光线适直

操作

(I)核对、解释

(2)协助患者取舒适体位，铺垫巾，选择合适静脉，注射部位下置静脉垫枕/垫圈

(3)系止血带(穿刺部位上方6cm)

(4)消毒皮肤(范围直径≥5cm)，再次核对

(5)排气，进针，刺入静脉，见回血可再沿静脉进针少许

(6)松开止血带，固定针头，缓慢注入药液

(7)注射过程中观察患者局部和全身反应

(8)注射完毕，迅速拔出针头，以干棉签按压局部片刻，勿按揉。如无出血取下棉签

(9)操作后核对，观察用药后反应

(10)协助患者取舒适体位，整理床单位

指导

正确指导患者/家属

处置

用物、生活垃圾及医疗废弃物分类正确处置

洗手

流动水洗手

记录

观察用药后反应并记录

评价

⑴患者感觉良好，无不适，知晓告知注意事项

⑵操作过程规范、准确，符合无菌操作及标准预防原则

⑶指导沟通到位，体现人文关怀

【指导内容】

1.向患者解释注射的目的及注意事项。

2.告知患者可能发生的反应，如有不适及时告诉医护人员。

【注意事项】

1.严格执行查对制度和无菌操作原则。

2.对需要长期静脉给药的患者，应当保护血管，由远心端至近心端选择血管穿刺。

3.注射过程中随时观察患者的反应。

4.静脉注射有强烈刺激性的药物时，应先用吸有生理盐水的注射器进行穿刺，证实针头在血管内后，再换至有药物的注射器进行推注，防止因药物外渗而发生组织坏死。

【相关知识点】

1.如一次穿刺失败，重新穿刺须更换部位。

2.根据病情及药物性质，掌握推注药物的速度，并注意观察注射部位情况及患者反应。

3.在紧急情况下，可行股静脉穿刺给药，结束后应注意加压包扎。对有出血倾向的患者慎用。

三十五、密闭式静脉输液

【目的】

1.补充水分及电解质，预防和纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。

2.增加循环血量，改善微循环，维持血压及微循环灌注。

3.供给营养物质，促进组织恢复，增加体重，维持正氮平衡。

4.输入药物，治疗疾病。

【用物准备】基础治疗盘用物一套、弯盘、液体和药物、注射器和针头、止血带、治疗巾、无菌棉签、胶布、医嘱卡、输液卡、砂轮、开瓶器、输液器一套、另备输液架、笔、手表。

【操作流程及评分标准】

流程

操作要求

分值

职业规范

符合护士职业规范要求

核对

查对医嘱

评估

⑴护士洗手，查对

⑵了解患者身体状况，肢体活动能力，合作程度；用药史

⑶穿刺部位的皮肤、血管状况

⑷解释目的、方法、配合方法、药物作用

⑸嘱患者排便

准备

⑴护士：洗手、戴口罩

⑵用物:检查备齐用物，放置合理

⑶药物:

①双人查对医嘱与输液卡

②检查药物(药名、浓度、剂量、用法、有效期)，检查瓶口有无松动，瓶身有无裂痕；检查药液是否混浊、沉淀或有无絮状物

③根据医嘱加药，在药瓶上注明

⑷患者:卧位舒适、配合操作

⑸环境:环境清洁安静，光线适宣

操作

⑴携用物至床旁，问候患者，解释，协助患者取舒适卧位

⑵床边双人核对

⑶消毒瓶口及瓶颈，插输液管

⑷挂输液瓶于输液架上，排气，关紧调节器

⑸备胶布，铺垫巾

⑹扎止血带穿刺点上10～15cm，嘱患者握拳，选静脉

⑺消毒皮肤(范围直径8×10cm)，待干

⑻检查输液管有无气泡，二次排气，再次核对

⑼静脉穿刺见回血针头沿血管再进少许，松止血带、嘱患者松拳

⑽打开调节器，固定针头，无菌输液贴妥善固定

⑾调节滴速适宜(根据病情、年龄、药液性质)，一般成人40～60滴/分，儿童20～40滴/分

⑿取下止血带、垫巾

⒀再次查对，签输液卡

⒁协助患者取舒适卧位，整理床单位和用物

指导

正确指导患者/家属

处置

用物、生活垃圾及医疗废弃物分类正确处置

洗手

流动水洗手

记录

观察患者有无输液反应并记录

拔针

⑴洗手，核对，解释

⑵关紧调节器，轻揭去胶布，无菌干棉签轻压穿刺点上方，拔针，局部按压至不出血

⑶协助患者取舒适卧位，整理床单位

⑷洗手，记录

评价

⑴操作规范、熟练，手法正确，遵守查对制度，无菌观念强

⑵正确指导患者，沟通流畅，体现人文关怀

⑶能及时发现不良反应，采取适当措施

【指导内容】

1.告知患者用药的名称、主要作用和副作用。

2.告知输液过程的注意事项。

【注意事项】

1.严格执行无菌操作及查对制度，注意药物的配伍禁忌。

2.对长期输液患者或输注刺激性强的药物时，要注意保护和合理使用血管，避免静脉炎的发生。

3.根据患者年龄、病情、药物性质调节滴速。

4.昏迷、小儿等不合作患者，应选用易固定部位的静脉，必要时夹板固定肢体。

5.输液过程中加强巡视，观察有无输液反应，并及时处理;发现输液故障及时排除。

6.防止空气进入血管形成血气栓，及时更换输液瓶，输液完毕后及时拔针。

7.需连续输液的患者，应每天更换输液器。

8.老年、长期卧床、手术患者避免选择下肢浅静脉进行穿刺。

【相关知识】

1.药液不滴的原因

(1)针头滑出血管外。

(2)针头斜面紧贴血管壁。

(3)针头阻塞。

(4)压力过低。

(5)静脉痉挛。

2.常见输液反应:发热反应、循环负荷过重、静脉炎、空气栓塞。

3.急性肺水肿的原因及临床表现

(1)原因:输液速度过快，患者原有心肺功能不良。

(2)临床表现:突然出现呼吸困难，胸闷、咳嗽、咳粉红泡沫样痰；严重时，痰液可从口、鼻腔涌出，听诊肺部布满啰音，心率快且节律不齐。

4.发生药液外渗的处理方法:一旦发生渗漏，应立即更换输液部位，并积极采取相应的治疗措施，亦可采用渗液吸收贴贴于皮肤表面，消除组织水肿和药物对细胞组织的毒性作用。

(1)小范围外渗:①外渗的药液对组织刺激性小、容易吸收的，可以

用热敷，或用95%的酒精持续湿敷，50%的硫酸镁湿敷，肿胀很快就会消退；②输入的药液如为血管活性药，局部肿胀虽不明显，但发红、苍白、疼痛明显的，必须立即更换注射部位，局部可用95%酒精持续湿敷，红肿也会很快消失。

(2)大范围外渗:一般在药液外渗的48小时内，应抬高受累部位，以促进局部外渗药物的吸收。用50%的硫酸镁或95%的酒精持续湿敷，局部封闭。亦可用相对应的药物相拮抗，如多巴胺、间羟胺、去甲肾上腺素等外渗可以用酚妥拉明、硝酸甘油、地塞米松:钙剂外渗可用50%硫酸镁、山莨菪碱(654-2)湿敷，也可以用马铃薯、生姜外敷等。

(3)化疗药物渗漏时，只要可疑渗漏，立即停止输注。回抽静脉针管内的余液，注入5～10ml

生理盐水，稀释局部药物浓度，同时冰敷(收缩血管、减少吸收、缓解疼痛、抑制局部炎性反应)。①局部普鲁卡因+生理盐水皮下注射，可减慢化疗药物吸收和镇痛；②局部冰袋冷敷以局限受损区域；③局部明显肿胀者可用硫酸镁湿敷以消除肿胀:④如已发生溃疡或水疱应进行外科处理:⑤待炎症急性期过后可理疗以促进恢复。

三十六、密闭式静脉输血

【目的】

1.补充血容量，增加有效循环血量，改善血液循环。

2.补充红细胞，纠正贫血。

3.补充各种凝血因子、血小板，改善凝血功能。

4.输入新鲜血液，补充血浆蛋白，改善营养状态。

5.补充抗体、补体等血液成分，增加机体抵抗力。

6.排除有害物质，改善组织器官的缺氧状态。

【用物准备】基础治疗盘用物一套、弯盘、血液制品、配血单、生理盐水、注射器和针头、止血带、治疗巾、无菌棉签、胶布、医嘱卡、输液卡、砂轮、开瓶器、一次性输血器一套、另备输液架、笔、手表、一次性手套。

【操作流程及评分标准】

流程

操作要求

分值

职业规范

符合护士职业规范要求

核对

查对医嘱

评估

⑴护士洗手，核对，解释

⑵询问了解患者身体状况，有无输血史及不良反应，股体活动能力，合作程度

⑶穿刺部位的皮肤、血管状况

⑷告知目的、方法、配合方法

⑸嘱患者排便

准备

⑴护士:洗手，戴口罩

⑵用物:

检查备齐用物，放置合理

⑶血制品及药物:核对血液(血液与配血单、病历双人三查八对)，遵医嘱备抗组胺或类固醇药物

⑷患者:卧位舒适、配合操作

⑸环境:环境清洁安静，光线适宣

操作

⑴携用物至床旁，向患者做好解释

⑵按密闭输液操作建立静脉通道，输入生理盐水

⑶如有医嘱，按医嘱给抗过敏药

⑷两名护士再次三查八对确认无误

⑸戴手套、打开血袋封口帽，常规消毒，将输血器通液针头拔出插入血袋通接口，缓缓将血袋挂于输液架上

⑹调节速度<20滴/分，严密观察1O～15分钟，无不良反应后根据病情和血液成分调节流速

⑺取下止血带、垫巾

⑻再次查对，签输液卡

⑼告知患者注意事项

⑽输血过程中加强巡回，密切观察患者有无输血反应

⑾输血结束时，再输入少量生理盐水，使输血器中的血液全部输入体内后拔针

⑿协助患者取舒适卧位，整理床单位和用物

指导

正确指导患者/家属

处置

⑴用物、生活垃圾及医疗废弃物分类正确处置

⑵输血袋用后低温保存24小时

洗手

流动水洗手

记录

观察患者输血过程反应并记录输血时间、种类、量、血型

评价

⑴操作规范、熟练，准确，遵守查对制度，无菌观念强

⑵正确指导患者，沟通流畅，注重人文关怀，患者满意

⑶能及时发现输血反应，采取适当措施

【指导患者】

1.向患者解释输血的目的及所输入血液制品的种类。

2.告知患者常见输血反应的临床表现，不可随意调节滴速，注意保护输液部位，如有异常或出现不适时及时告知医护人员。

【注意事项】

1.在取血及输血过程中，要严格执行无菌操作及查对制度。在输血时，一定要由两名护士根据需查对的项目再次进行查对，避免差错事故的发生。

2.血液取回后勿振荡、加温，避免血液成分破坏引起不良反应。

3.输入两个以上供血者的血液时，在两份血液之间输入0.9%氯化钠溶液，防止发生不良反应。

4.开始输血时速度宜慢，观察15分钟，无不良反应后，将流速调节至要求速度。对年老体弱、严重贫血、心衰患者应谨慎，滴速宜慢。

5.加强巡视，严密观察，注意有无输血反应并及时处理。

6.输血袋用后需低温保存24小时。以备患者在输血后发生输血反应时检查、分析原因。

【相关知识】

1.常见输血反应:①发热反应。②过敏反应。③溶血反应。④大量输血有关的反应。

2.发热反应的临床表现:①一般在输血中或输血后1～2h发生。②畏寒、寒战、发热、体温可

达40°C。③可伴有皮肤发红、头痛、恶心、呕吐。④症状持续1～2h后缓解。

3.输血前准备

(1)备血:根据医嘱抽取血标本，与己填写的输血申请单一起送往血库，做血型鉴定和交叉配血试验。采血时不能同时采取两个人的血标本，以免发生混淆。

⑵取血:护士凭输血申请单到血库取血，并与血库人员共同做好三查、八对，查对无误后，护土在交叉配血单上签名后方可提血。

(3)取血后:勿剧列振荡血液，以免红细胞大量破坏而引起溶血。不能将血液加温，以免血浆蛋白凝固变性而引起不良反应。如为库存血，应在室温下放置15～20min后再输入。

(4)核对:输血前必须与另一护士再次进行核对，确定无误后方可输入。

(5)知情同意:输血前应征求患者的同意，签署知情同意书。

三十七、静脉留置针输液

【目的】为患者建立静脉通路，便于抢救，适用于长期输液患者。

【用物准备】治疗盘内盛:皮肤消毒剂、棉签、垫巾、止血带、留置针、留置针贴、输液器、药液、胶布、正压输液接头或肝素帽、输液接头连接管、医嘱执行单、(必要时备生理盐水、5ml注射器、清洁手套)。

【操作流程及评分标准】

流程

操作要求

分值

职业规范

符合护士职业规范要求

核对

查对医嘱

评估

⑴护士洗手，核对，解释

⑵评估患者病情、治疗、用药情况，局部皮肤组织及血管情况

⑶评估环境清洁、安静程度

准备

⑴护士:洗手，戴口罩

⑵用物:核对、检查并备齐用物，放置合理

⑶药物:遵医嘱备好药物

⑷患者:卧位舒适、配合操作

⑸环境:

环境清洁安静，光线适宜

操

作

穿

刺

前

⑴核对、解释

⑵协助患者取舒适体位

⑶床边双人核对，挂输液瓶于输液架上，排气一次成功

⑷铺垫巾，扎止血带，选静脉，松止血带

⑸一次消毒皮肤(范围8×lOcm)，方法正确，待干

⑹一次备胶布，依次打开留置针贴、留置针、输液接头或肝素帽外包

装，贴膜注明穿刺时间、穿刺者，连接留置针、输液接头或肝素帽。扎止血带(距穿刺点lO～15cm)，二次消毒皮肤

⑺再次核对

⑻Y型留置针:留置针与液体连接，松动针芯，二次排气;直型

留置针:松动针芯

⑼

核对、解释

⑽

协助患者取舒适体位

⑾床边双人核对，挂输液瓶于输液架上，排气一次成功

⑿铺垫巾，扎止血带，选静脉，松止血带

⒀一次消毒皮肤(范围8×lOcm)，方法正确，待干

⒁备胶布，依次打开留置针贴、留置针、输液接头或肝素帽外包装，贴膜注明穿刺时间、穿刺者，连接留置针、输液接头或肝素帽。扎止血带(距穿刺点10～15cm)，二次消毒皮肤

⒂)再次核对

⒃Y型留置针(3分):留置针与液体连接，松动针芯，二次排气;

⒄直型留置针(3分):松动针芯

穿

刺

⑴穿刺Y型留置(6分):左手绷紧皮肤，右手持针，以15～30

度进针，见回血后降低角度再进少许，撤针芯O.2～0.3cm，沿血管方向将外套管与针芯一同送入血管;

⑵直型留置针(6分):左手绷紧皮肤，右手拇指、中指持回血腔部位，示指勾推送板，以25～35度进针，见回血后降低角度再进O.2cm。沿血管方向，示指推推送板将外套管全部送入血管；

⑶松止血带、嘱患者松拳

固

定

⑴Y型留置针(3分):抽出针芯，放入利器盒。打开输液调节器。

以穿刺点为中心用留置针贴无张力固定，胶布固定输液接头/肝素帽，U型固定液体连接管:

⑵直型留置针(3分):以穿刺点为中心用留置针贴无张力固定，左手中指按压外套管尖端血管处，示指固定针座(V字型手法)，右手抽出针芯，放入利器盒，连接输液接头/肝素帽并固定

输

液

⑴直型留置针:消毒输液接头/肝素帽，液体二次排气后，与输液接头/肝素帽连接，打开输液调节器，U型固定输液管

⑵调节输液速度

⑶操作后核对，签输液卡

⑷协助患者取舒适体位，整理床单位和用物

封

管

⑴)输液完毕，拔出输液器针头

⑵常规消毒静脉帽的胶塞

⑶用注射器向静脉帽内注入封管液

指导

正确指导患者/家属

处置

用物、生活垃圾及医疗废弃物分类正确处置

洗手

流动水洗手

记录

观察留置针局部皮肤情况，输液用药后反应并记录

评价

⑴患者感觉良好，无不适，知晓告知注意事项

⑵操作过程规范、准确，符合无菌操作及标准预防原则

⑶指导沟通到位，体现人文关怀

【指导内容】

1．告知患者操作目的及操作方法，做好解释工作，使患者放松。

2．告知患者穿刺处勿沾水，敷料潮湿应及时更换，注意保护使用留置针的肢体，不输液时，也尽量避免肢体下垂姿势，以免由于重力作用造成回血堵塞导管。

3.向患者交待注意事项及可能发生的并发症。

【注意事项】

1.更换透明贴膜后，也要记录更换日期。

2.静脉套管针保留时间可参照使用说明。

3.每次输液前后应当检查患者穿刺部位及静脉走向有无红、肿、热、痛，询问患者有关情况，发现异常时及时拔除导管，给予处理。

4.采取有效封管方法，保持输液通道通畅。

5.液体与正压接头须用输液接头连接管连接，以防止发生输液管脱落。

6.使用静脉留置针时要严格掌握留置时间。

【相关知识点】

1.静脉留置针应避免留置在关节活动处。

2.根据治疗用药，选择适宜血管置留置针。

三十八、注射泵的使用

【目的】精确控制小剂量静脉给药的速度和单位时间内的给药量，使药物速度均匀、用量准确并安全地进入患者体内发挥作用。

【用物准备】注射盘(皮肤消毒液、无菌棉签、砂轮、启瓶器)、微量注射泵、延长管、弯盘、20ml或50ml注射器、输液卡、无菌巾、药物、笔、手表。

【操作流程及评分标准】

流程

操作要求

分值

职业规范

符合护士职业规范要求

核对

查对医嘱

评估

⑴护士洗手，核对，解释

⑵注射部位皮肤、血管情况及肢体活动度

⑶心理状况及配合程度

准备

⑴护士:洗手，戴口罩

⑵用物:核对备齐用物，放置合理

⑶药物:按医嘱备好药物放于治疗盘

⑷患者:理解并配合操作，按需协助大小便

⑸环境:整洁、安静、安全

操作

(I)携用物至患者床前

(2)核对，解释

(3)协助取舒适体位

(4)注射泵固定于输液架，接通电源，打开开关，机器自检

(5)连接注射器与输液延长管

(6)将注射器安装在微量注射泵上

(7)根据医嘱要求设定液体量、速度，排气，试运行正常

(8)核对，接延长管子静脉通路，按开始键泵入液体

(9)核对，签输液卡

(10)协助患者取舒适卧位，整理床单位

指导

正确指导患者/家属

处置

用物、生活垃圾及医疗废弃物分类正确处置

洗手

流动水洗手

记录

观察注射泵运行情况、用药反应并记录

评价

⑴符合无菌技术、标准预防、安全给药原则

⑵操作规范、熟练、节力

⑶体现人文关怀

⑷患者／家属知晓告知事项，对服务满意

【指导内容】

1.告知患者使用注射泵的目的、输入药液名称、速度。

2.讲解注意事项及配合要点。

3.告知患者及家属不要随意搬动或调节注射泵，以保证用药的安全。

4.告知患者有不适感觉或者机器报警时及时通知医护人员。

【注意事项】

1.正确设定注射药物速度及其它必要参数，防止设定错误延误治疗。

2.护士随时查看注射泵的工作情况，及时排除报警故障，防止药物输入失控。

3.注意观察穿刺部位皮肤情况，防止发生液体外渗，出现外渗及时给予相应处理。

4.严格无菌操作，注射管路24小时更换。

5.注射器上标明患者床号、姓名，配制药物的药名、浓度、时间、剂量及配制者。

6.遵医嘱调节注射速度，机器准确度±5%。

7.加强巡回，做好记录，注意注射管道连接是否紧密。

8.定期检查及保养，保持设备清洁干燥，防止药物滴人泵内造成机器失灵。可用酒精消毒机草消毒后至少等候30秒后再开机。

【相关知识】

活塞型注射泵特点:输注药液流速平稳、均衡、精确，体积小，充电系统好，便于携带，便于急救中使用。

三十九、输液泵的使用

【目的】准确控制输液速度，使药物速度均匀，按需要提供患者所需输液量。

【用物准备】注射盘(皮肤消毒液、无菌棉签、砂轮、启瓶器)、输液泵、一次性输液器2套、弯盘、液体和药物、输液卡、输液架、笔、手表。

【操作流程及评分标准】

流程

操作要求

分值

职业规范

符合护士职业规范要求

核对

查对医嘱

评估

⑴护士洗手，核对，解释

⑵注射部位皮肤、血管情况及肢体活动度

⑶心理状况及配合程度

准备

⑴护士:洗手，戴口罩

⑵用物:检查备齐用物，放置合理

⑶药物:按医嘱备好药物放于治疗盘

⑷患者:理解并配合操作

⑸环境:整洁、安静、安全

操作

(I)携用物至患者床前

(2)核对，解释

(3)输液泵固定于输液架，接通电源，打开开关

(4)按输液法连接液体与输液器，排净空气

(5)将输液器正确安装在输液泵上，打开输液器调节夹

(6)核对，按密闭式输液技术建立输液通路

(7)遵医嘱设定输液量、速度及所需其他参数，试运行正常，按开始键

(8)核对，签输液卡

(9)协助患者取舒适卧位，整理床单位

指导

正确指导患者/家属

处置

用物、生活垃圾及医疗废弃物分类正确处置

洗手

流动水洗手

记录

观察用药反应、输液泵运行情况并记录

评价

⑴符合无菌技术、标准预防、安全给药原则

⑵操作规范、熟练、节力

⑶体现人文关怀

⑷患者／家属知晓告知事项，对服务满意

【指导内容】

1.告知患者使用输液泵的目的，输入药物的名称、输液速度。

2.告知患者输液肢体不要进行剧烈活动。

3.告知患者及家属不要随意搬动或者调节输液泵，以保证用药安全。

4.告知患者有不适感觉或者机器报警时及时通知医护人员。

【注意事项】

1.启动输液泵前检查管路安装是否合适、有无扭曲、接口松动及渗漏等情况。

2.严密观察液体输注情况，防止空气栓塞的发生。

3.报警原因:管路有气泡或排空、管路堵塞、输液完成、开门报警，电压不足。

4.严密观察患者穿刺部位皮肤情况，防止发生液体外渗，一旦发生立即处理。

5.经常巡视，注意输液泵的工作是否正常，及时发现和处理输液泵的故障。

6.应规范使用输液泵，做好输液泵的保养和维护。

【相关知识】

1.输液泵:是机械电子的输液控制装置，通过作用于输液导管达到控制输液速度的目的。

2.蠕动滚动压型输液泵分类及特点:①容积控制型输液泵:只测定实际输入的液体量，不受溶液的浓度、粘度及导管内径的影响，输注剂量准确。②滴数控制型输液泵:利用控制输液的滴数调整输人的液体量，可以准确计算滴数，但因滴数的大小受输注溶液的粘度、导管内径的影响，故输入的液体量不够精确。

四十、静脉采血

【目的】为患者采集、留取静脉血标本，协助疾病诊断及治疗。

【用物准各】基础治疗盘、注射器或采血针、止血带、胶布、化验单、血标本容器、备用针头或头皮针、弯盘、静脉垫枕/圈、试管架。

【操作流程及评分标准】

流程

操作要求

分值

职业规范

符合护士职业规范要求

核对

查对医嘱

评估

⑴护士洗手，核对，解释

⑵评估患者身体状况，局部皮肤组织及血管情况

⑶评估环境清洁、安静程度

准备

⑴护士:洗手，戴口罩

⑵用物:核对、检查备齐用物，放置合理

⑶患者:

卧位舒适、配合操作

⑷环境:整洁安静，光线适宜

操作

(1)核对，解释

(2)协助患者取舒适体位，铺垫巾，选择合适静脉，穿刺部位下置静脉垫圈/垫枕

(3)系止血带(穿刺部位上方6cm)

(4)消毒皮肤(范围直径≥5cm)，再次核对

(5)注射器采血:活动针栓检查注射器，进针，见回血后固定针头，按需留取适量血液；采血针采血:进针，见回血后固定针柄，另一端插入血标本容器中，留取适量血量

(6)松开止血带，迅速拔出针头，按压局部片刻，勿按揉

(7)操作后核对，根据检查目的不同将标本置于不同容器中，采血培养标本时，先将密封瓶纸撕开，取血后将取血瓶口棉塞取出，迅速在酒精灯火焰上消毒瓶口，将血液注入培养瓶中轻轻摇匀，再将瓶塞在火焰上消毒后塞好。(若用无菌血培养瓶，则需先打开塑料盖，消毒瓶口后直接注入5ml血液)

(8)协助患者取舒适卧位，整理床单位和用物

指导

正确指导患者/家属

处置

用物、生活垃圾及医疗废弃物分类正确处置

洗手

流动水洗手

记录

观察采血后患者局部反应并记录

评价

⑴患者感觉良好，无不适，知晓告知注意事项

⑵操作过程规范、准确，符合无菌操作及标准预防原则

⑶采集方法正确，标本不发生溶血，抗凝标本无凝血，符合检验要求

⑷指导沟通到位，体现人文关怀

【指导内容】

1.向患者解释采血的目的及注意事项。

2.按照检验的要求，指导患者采血前做好准备。

3.采血后，指导患者采取正确按压方法。

【注意事项】

1.根据检验项目、目的准备标本容器，在选择的容器外必须粘贴标识。

2.在采血过程中，应当避免导致溶血的因素:取血清标本时，取下针头，缓慢注入干燥试管中，勿将泡沫注入，避免震荡；采全血或血浆标本时，取下针头，慢慢注入抗凝管中，轻轻转动试管防止血液凝固或溶血。

3.需要抗凝的血标本，应将血液与抗凝剂混匀。

4.若患者正在进行静脉输液、输血，不宜在同侧手臂采血。

【相关知识点】

1.严格执行查对制度，以防发生差错。

2.标本采集前须明确检测项目、目的、采集量及注意事项，正确采集。

3.采集血培养标本，须事先检查容器有无裂缝，瓶塞是否干燥、紧密，有无混浊，变质等。采

集时应严格执行无菌操作，不可混入防腐剂、消毒剂及其它药物，以免影响检验结果。培养标本宜在病人使用抗菌药物之前采集。

4.采集各项标本均应做到:及时采集，量要准确，按时送验，以免影响检验结果，特殊标本要注明采集时间。

5.多项检测同时采血时应按下列顺序采血:血培养—血抗凝管—血促凝管。

四十一、徒手心肺复苏

【目的】以徒手操作来恢复猝死患者的自主循环、自主呼吸和意识，抢救发生突然、意外死亡的患者。

【用物准备】弯盘、纱布2块，听诊器、血压计，必要时备一木板，脚踏凳。

【操作流程及评分标准】

流程

操作要求

分值

职业规范

符合护士职业规范要求

判断

意识

轻拍肩部、呼叫患者(轻拍重唤)，确定意识丧失，记录时间

操作

⑴立即呼救并向周围人紧急求助

⑵判断静动脉搏动，判断时间小于10秒

⑶评估环境安全，利于抢救，必要时屏风遮挡

⑷摆放复苏体位:仰卧于硬板床上或地上，如是卧于软床上的患者，需在其肩背下垫心脏按压板，去枕、头后仰、头颈躯干在同一纵轴，股体无扭曲，解开患者衣扣，充分暴露前胸、松腰带

⑸立即行胸外心脏按压30次

部位:胸骨下端

幅度:胸骨下陷至少5cm，婴儿和儿童的按压幅度至少为胸部前后径的二分之一(婴儿大约为4厘米，儿童大约为5厘米)

频率:至少为每分钟100次

姿势：掌根重叠、双手指交叉抬起或双手指均后翘，双肘关节伸直，借操作者体重、臂力、肘的力量垂直向下用力按压，每次按压后确保胸壁回弹

⑹查看口腔，如有分泌物、异物予以清除，有活动性义齿应取下

⑺采用仰头抬颏法开放气道(医务人员对于创伤患者使用托下颌法)仰头抬颏法:抢救者一手的小鱼际置于患者的前额，用力向后压使其头部后仰，另一手示指、中指置于患者的下颌骨下方，将额部向上抬起:托下颌法:抢救者双肘置患者头部两侧，持双手示、中、无名指放在患者下颌角后方，向上或向后抬起下颌

⑻口对口人工呼吸2次

①在患者口鼻部盖一层纱布，捏紧患者鼻翼

②深吸一口气，屏气，双唇包住患者口唇，用力吹气，时间大于1秒，使胸廓扩张，松手，观察胸廓复原情况

⑼按压与人工呼吸比例为30:2，持续按压5个循环

⑽再次判断，时间不超过10秒

⑾如复苏成功，整理衣裤，取复苏体位，保暖，进一步生命支持

⑿如呼吸循环未恢复，继续上述操作5个循环后再次判断，直至

高级生命支持人员及仪器到达

洗手

流动水洗手

记录

密切观察患者病情变化并记录

评价

⑴操作规范、熟练、节力

⑵吹气能看到胸廓起伏，按压时能触及大动脉搏动

⑶体现人文关怀，复苏过程无并发症发生

⑷反应敏捷，呼救报讯内容清楚齐全，清晰流畅

【注意事项】

1.患者仰卧，争分夺秒就地抢救。保持头颈、躯干在一条直线上，保持颈椎稳定。若患者不是仰卧位，翻身时要注意将头、颈、躯干保持在一条直线上，保持颈椎稳定。

2.仰头抬颏法开放气道时，手指不要深压下颌软组织，以免阻塞气道。

3.人工呼吸时送气量不宜过大，以免引起患者胃部胀气。吹气应在放松按压的间歇进行，肺充气时不可按压胸部，以免损伤肺部，降低通气效果。

4.胸外按压部位要准确，确保足够的频率和深度，尽可能不中断胸外按压。用力合适，以免胸骨、肋骨压折。每次胸外按压后要让胸廓充分的回弹，以保证心脏得到充分的血液回流。

5.胸外按压时术者肩、肘、腕在一条直线上，并与患者身体长轴垂直。按压时，手掌掌根不能离开胸壁。

6.向患者家属告知现有条件与措施和可能发生的意外，使之有思想准备。

7.向患者及家属介绍初期复苏成功后病情及应注意的事项，后期恢复后连续治疗的重要性，以取得合作。

【相关知识】

1.CAB表示:

C表示胸外心脏按压，A表示开放气道，B表示人工呼吸。

2.心脏骤停的原因:①意外事件；②器质性心脏病;③神经系统病变;④手术和麻醉意外；⑤水电解质及酸碱平衡紊乱；⑥药物中毒或过敏。

3.心脏骤停的临床表现:①突然面色死灰、意识丧失；②大动脉搏动消失；③呼吸停止；④

瞳孔散大;⑤皮肤苍白或发绍；⑥心尖搏动及心音消失；⑦伤口不出血。

4.心肺复苏有效指征:①能扪及大动脉搏动，血压在60mmHg以上;②口唇、面色、甲床等由发生甘转为红润；③室颤波由细小转为粗大，甚至恢复窦性心律;④瞳孔随之缩小，有时可有对光反射;⑤呼吸逐渐恢复；⑥意识逐渐恢复，昏迷变浅，出现反射或挣扎;⑦有尿液产生；⑧心电图检查，波形有改变。

5.复苏过程中其主要并发症为

①颈或脊柱损伤:见于疑有颈或脊柱损伤的病人，在打开气道操作时，造成或加重脊柱损伤。

②胃膨胀:因人工呼吸通气量过大和通气流速过快时引起，胃膨胀过度可导致胃液返流，并使膈肌抬高，而减少肺活量。如发生返流，应使病人头偏向一侧，清除口腔内污物后再摆正头部，继续进行复苏抢救。

③肋骨骨折、胸骨骨折、血气胸、肺挫伤、肝脾脏破裂、脂肪栓塞等:多因胸外心脏按压压力过猛和按压位置不当所致。应掌握准确的胸外心脏按压位置与适当施力，按压应平稳、规律，避免突然性动作。

四十二、经鼻/口腔吸痰法

【目的】

1.清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。

2.促进呼吸功能，改善肺通气。

3.预防并发症的发生

【用物准备】中心负压装置或电动吸引器一套(设备性能良好，各管道己连接好)、治疗盘内有带盖无菌容器2个、弯盘、无菌纱布、无菌血管钳或镊子。一次性吸痰管数根、手套、压舌板、手电筒，听诊器、必要时备舌钳、开口器或口咽气道、插线板等。

【操作流程及评分标准】

流程

操作要求

分值

职业规范

符合护士职业规范要求

核对

查对医嘱

评估

⑴护士洗手，核对，解释

⑵意识状况、年龄、病情及治疗情况

⑶患者咳痰的能力，痰液的量、颜色及粘稠度

⑷检查评估口、鼻腔及有无活动性义齿

⑸活动能力及合作程度

准备

⑴护士:洗手，戴口罩

⑵用物:检查备齐用物，放置合理

⑶患者:理解并配合操作;有活动性义齿者取下义齿

⑷环境:

整洁、安静、安全

操作

(1)携用物至患者床前

(2)核对，解释

(3)接通电源，打开吸引器开关，检查吸引器性能，调节负压

(4)协助患者头转向操作者或头部略后仰

(5)连接吸痰管并吸少量生理盐水检查管道是否通畅

(6)核对，戴手套

(7)插入口腔或鼻腔，吸出口腔及咽部分泌物，手法正确(夹持吸痰管插至口咽部，迅速左右旋转向上提出吸痰)

(8)拔出吸痰管，吸生理盐水冲洗

(9)每次抽吸时间不超过15秒，如痰未吸尽，可间隔3～5分钟再吸

(10)吸痰完毕，擦净患者面部分泌物

(11)关闭吸引器开关，将吸痰管连接管的前端用无菌纱布包裹或插入盛有有消毒液的试管中浸泡

(12)核对，协患者取舒适卧位，整理床单位

指导

正确指导患者/家属

处置

用物、生活垃圾及医疗废弃物分类正确处置

洗手

流动水洗手

记录

吸痰效果、痰量、性状、颜色，患者反应、气道通畅情况

评价

⑴操作规范、熟练、节力

⑵痰液吸出，患者通气功能改善

⑶体现人文关怀，呼吸道未发生机械性损伤

⑷患者/家属知晓告知事项，对服务满意

【指导内容】

1.如果患者清醒，安抚患者不要紧张，指导正确配合，向患者和家属讲解呼吸道疾病的预防保健知识。

2.告知患者适当饮水，以利痰液排除。

【注意事项】

1.遵守无菌操作原则，插管动作轻柔，敏捷。

2.吸痰前后应当给予高流量吸氧，吸痰时间不直超过15秒，如痰液较多，需要再次吸引，应间隔3～5分钟，患者耐受后再进行。

3.如患者痰液粘稠，可以配合翻身叩背、雾化吸入;当患者出现缺氧症状如紫结、心率下降等时，应当立即停止吸痰，休息后再吸。

4.吸痰手法是从插管的适宜深度轻轻左右旋转向上提吸。

5.吸痰管的型号、软硬度均应适宜，一根吸痰管只能用一次。

6.一次吸痰时间不宜超过15秒，重复吸痰应间隔3～5分钟。

7.吸引过程中，要密切观察病人的面色、呼吸是否改善、吸出物的性状及病情变化。

8.插管时不可有负压，以免损伤呼吸道或口腔粘膜。

9.贮液瓶不可过满，超过2/3满时应及时倾倒。

【相关知识】

1.电动吸引器调节负压:成人为40～53.3kPa、儿童<40

kPa。

2.有效清除呼吸道分泌物的护理措施

①有效咳嗽:咳嗽是一种防御性呼吸反射，可排出呼吸道内的异物、分泌物，具有清洁、保护和维护呼吸道通畅的作用。护理人员应加以指导，帮助患者学会有效的咳嗽。施要点有:患者取坐位或半卧位，屈膝，上身前倾，双手抱膝或在胸部和膝盖上置一枕头用两臂夹紧，深吸气后屏气3秒(有伤口者，护理人员应将双手压在切口的两侧)，然后嘱患者腹肌用力及两手抓紧支持物(脚和枕)，用力做爆破性咳嗽，将痰咳出。

②叩击:用手叩击胸背部，借助振动，使分泌物松脱而排出体外。叩击的手法是:患者取坐位或侧卧位，操作者将手固定成背隆掌空状态，即手背隆起，手掌中空，手指弯曲，拇指紧靠示指，有节奏地自下而上，由外向内轻轻叩击。边叩边鼓励患者咳嗽。注意不可在裸露的皮肤、肋骨上下、脊柱、乳房等部位叩打。

③体位引流:置患者于特殊体位将肺与支气管所存积的分泌物，借助重力作用使其流入大气管并咳出体外，称体位引流。主要适用于支气管扩张、肺脓肿等大量服痰者，可起到重要的治疗作用。对高血压、心力衰竭、高龄、意识不清、极度衰弱等患者应禁忌。

④吸痰法:吸痰法是指经口、鼻腔、人工气道将呼吸道的分泌物吸出，以保持呼吸道通畅，预防吸入性肺炎、肺不张、窒息等并发症的一种方法。临床上主要用于年老体弱、危重、昏迷、麻醉未清醒前等各种原因引起的不能有效咳嗽者。

四十三、经气管插管/气管切开吸痰法

【目的】保持患者呼吸道通畅，保证有效的通气。

【用物准备】中心负压装置或电动吸引器一套及电插板(设备性能良好，各管道己连接好)、治疗盘内有带盖无菌容器、无菌纱布、无菌治疗巾，一次性吸痰管数根或密闭式吸痰管一套、无菌手套、弯盘、压舌板、手电筒，昕诊器、必要时备舌钳、开口器或口咽气道。

【操作流程及评分标准】

流程

操作要求

分值

职业规范

符合护士职业规范要求

核对

查对医嘱

评估

⑴护士洗手，核对，解释

⑵意识情况、年龄、病情及治疗

⑶患者咳痰的能力，痰液的量、颜色及粘稠度

⑷气管套管及插管的型号及呼吸机参数设置情况

⑸活动能力及合作程度

准备

⑴护士:洗手，戴口罩

⑵用物:检查备齐用物，放置合理

⑶患者:理解并配合操作

⑷环境:

整洁、安静、安全

操作

(1)携用物至患者床前

(2)核对，解释

(3)氧流量调大1～2升，吸入2分钟（使用呼吸机纯氧吸入2分钟）

(4)接通电源，打开吸引器开关，检查吸引器连接性能，调节负压

(5)铺无菌巾于患者胸前，如使用呼吸机，断开呼吸机连接管道

(6)用止血钳持管(或带无菌手套持管)吸生理盐水检查吸痰管是否通畅

(7)开放式吸痰管吸痰（10分):左手反折吸痰管末端，右手持止

血钳夹住吸痰管，将吸痰管插入气管合适深度。左手松开反折管，将吸痰管边退边旋转上提吸净气管内分泌物

(8)密闭式吸痰管吸痰（10分):将吸痰管插入气管适宜深度，用左手拇指按压负压开关，右手将吸痰管边退边旋转上提吸净分泌物

(9)吸生理盐水冲洗吸痰管

(10)如使用呼吸机，迅速连接呼吸机，吸纯氧2分钟

(11)氧流量调大1～2升吸入2分钟

(12)关闭吸引器开关，将吸痰管连接管的前端用无菌纱布包裹或插

入盛有消毒液的试管中浸泡

(13)氧流量调回原吸氧浓度

(14)核对

(15)撤去治疗巾，协助患者取舒适卧位，整理床单位

指导

正确指导患者/家属

处置

用物、生活垃圾及医疗废弃物分类正确处置

洗手

流动水洗手

观察记录

⑴观察患者反应、气道通畅情况

⑵记录吸痰效果、痰量、性状、颜色

评价

⑴操作规范、熟练、节力

⑵痰液及时吸出，气道通畅，呼吸功能改善

⑶体现人文关怀

⑷患者/家属知晓告知事项，对服务满意

【指导内容】同口鼻吸痰。

【注意事项】

1.操作动作应轻柔、准确、快速，每次吸痰时间不超过15秒，连续吸痰不得超过3次，吸痰间隔予以纯氧吸入。

2.注意吸痰管插入是否顺利，遇到阻力时应分析原因，不可粗暴盲插。

3.吸痰管最大外径不能超过气管导管内径的1/2，负压不可过大，插吸痰管时不可给予负压，以免损伤患者气道。

4.遵守无菌原则，注意保持呼吸机接头不被污染，戴无菌手套持吸痰管的手不被污染。

5.冲洗液应分别注明吸引气管插管、口鼻腔之用，不能混用。

6.气吸痰过程中应当密切观察患者的病情变化，如有心率、血压、呼吸、血氧饱和度的明显改变时，应当立即停止吸痰，立即接呼吸机通气并给予纯氧吸入。

7.如痰液粘稠，可配合翻身叩背、雾化吸入。

8.鼻腔、口腔、气管插管/气管切开处需同时吸痰者，抽吸顺序为气管插管/气管切开→口腔→鼻腔。

四十四、心电监护/血氧饱和度监测

【目的】监测患者心率、心律变化及患者机体组织缺氧状况。

【用物准备】处于备用状态的心电监护仪、电极片、75%酒精、纱布、弯盘、笔、表、必要时备电源插座。

【操作流程及评分标准】

流程

操作要求

分值

职业规范

符合护士职业规范要求

核对

查对医嘱

评估

⑴护士洗手，核对，解释

⑵病情、意识状态，吸氧流量

⑶局部皮肤、指(趾)甲情况

⑷周围环境、光照情况及有无电磁波干扰

⑸活动能力及合作程度

准备

⑴护士:洗手，戴口罩

⑵用物:检查备齐用物，放置合理

⑶患者:理解并配合操作

⑷环境:

整洁、安静、光线适宜，无电磁波干扰

操作

(1)携用物至患者床前

(2)核对，解释，协助患者取舒适体位

(3)连接电源，打开开关，检测仪器功能是否完好

(4)核对

(5)清洁局部皮肤，电极片与监护仪导线连接，正确粘贴电极片于患

者胸前相应部位

(6)清洁患者皮肤及指(趾)甲，将传感器正确安放于患者手指、足

趾或者耳廓处，保证接触良好

(7)根据患者病情选择适当的导联，调整波幅、设置报警界限

(8)妥善放置监护导线

(9)核对

(10)协助患者取舒适卧位，整理床单位

指导

正确指导患者/家属

处置

用物、生活垃圾及医疗废弃物分类正确处置

洗手

流动水洗手

记录

观察患者监测波形，记录各项监测数据

评价

⑴操作规范、熟练、节力

⑵导线美观、无压折及扭曲，体位舒适

⑶体现人文关怀

⑷患者/家属知晓告知事项，对服务满意

【指导内容】

1.告知患者心电监护目的、配合事项，取得合作。

2.告知患者和家属避免在监测仪附近使用手机，以免干扰监测波形。

3.指导患者不可随意摘取传感器、电极片及各导联线，学会观察电极片周围皮肤情况，如有痒痛感及时通知医护人员。

【注意事项】

1.根据患者病情，协助患者取平卧位或者半卧位。

2.下列情况可以影响监测结果:患者发生休克、体温过低、使用血管活性药物及贫血等。周围环境光照太强、电磁干扰及涂抹指甲油等也可以影响监测结果。

3.注意为患者保暖，患者体温过低时，采取保暖措施。

4.观察患者局部皮肤及指(趾)甲情况，定时更换传感器位置。

5.每日定时回顾患者24小时监测情况，必要时记录。

6.正确设定报警界限，及时处理异常情况。

7.放置电极片时，应避开伤口、藏痕、中心静脉导管、起搏器及电除颤时电极片的位置，观察患者粘贴电极片处的皮肤，必要时更换电极片和电极片位置。

8.对躁动患者，应当固定好电极和导线，避免电极脱落、导线打折或缠绕。

9.停机时，先向患者解释，取得合作后关机，断开电源。

【相关知识】

1.电极片粘贴的部位:右锁骨中线与第二肋间相交处:左锁骨中线与第二肋间相交处:左侧第5肋间与腋中线相交处。

2.心电图的肢体导联连接部位:①右上股—红色；②左上股—黄色；③左下股—绿色；④右下肢—黑色。

3.心电图的胸前导联连接部位:

V1:胸骨右缘第4肋间;

V2:胸骨左缘第4肋间;

V3:

V2与V4连线中点;

V4:左侧第5肋间与锁骨中线相交处;

V5:左腋前线与V4水平线相交处;

V5:左腋中线与V4水平线相交处;

V7:左腋后线与V4水平线相交处;

V8:左肩肝线与V4水平线相交处。

4.血氧饱和度监测时传感器放置可安放在患者的手指、足趾、或者耳廓处。

四十五、简易呼吸气囊使用

【目的】

1.维持和增加机体通气量。

2.维持有效的人工呼吸，纠正威胁生命的低氧血症。

【用物准备】简易呼吸器，面罩，连接管，氧气，纱布、弯盘、必要时备口咽管。

【操作流程及评分标准】

流程

操作要求

分值

职业规范

符合护士职业规范要求；洗手、戴口罩

评估

⑴患者病情、意识、呼吸，有无禁忌症，立即通知医生

⑵环境安全、整洁

准备

⑴打开呼吸气囊、连接管路

⑵检查减压阀功能，管路是否漏气

⑶查面罩气压，与气囊连接，携用物至床旁

⑷连接氧气，调节氧流量至8～lOL/分

⑸查对患者，向患者及家属解释取得合作

患者体位

⑴协助去枕平卧，有活动义齿取下，清除上呼吸道分泌物或呕吐物⑵解开衣领、暴露前胸、松腰带

开放气道

(1)卸下床头，站于患者头顶一端

(2)以托颌法开放气道，使患者头后仰，下颌耳垂连线与患者身体纵轴垂直

气囊的使

用

(1)单人操作时:一只手EC手法固定患者下顿部和面罩，面罩紧扣患者口鼻部，接触紧密不漏气。另一手有规律挤压呼吸气囊:双人操作时:一个人开放气道并固定面罩，另一个人双手有规律挤压呼吸气囊

(2)吸呼时间比一般成人为1

:1.5～2;送气量400～600ml/次(1L球囊的1/3～2/3);送气频率10～12次/分:如患者有自主呼吸应与之同步

(3)气管插管或气管切开患者使用时，气囊接口直接与气管插管或气管切开接口连接

(4)抢救成功后，遵医嘱停用简易呼吸气囊

(5)擦净患者口鼻，整理患者衣扣及床单位，协助取舒适卧位

处置

正确处置及消毒面罩、气囊

洗手

流动水洗手

记录

密切观察患者病情变化并记录

评价

⑴操作规范、熟练:动作敏捷，方法正确有效

⑵注重人文关怀，患者无并发症发生

【指导内容】对清醒患者和家属介绍简易呼吸气囊的作用、目的、及必要性，缓解其焦虑、恐惧心理。

【注意事项】

1.挤压呼吸囊时，压力不可过大，约挤压呼吸囊的1/2～2/3为宜，勿时大时小，时快时慢，以免损伤肺组织，影响呼吸功能恢复。

2.挤压呼吸气囊时，吸呼时间比一般成人为1

:1.5～2，送气量400～600ml/次(1L球囊的l/2～1/3)，送气频率10～12次/分。如患者有自主呼吸应与之同步。

3.注意保持气道开放，面罩紧扣患者口鼻部，接触紧密不漏气。

4.对清醒患者做好心理护理，边挤压呼吸气囊边指导患者“吸…““呼…“。

5.简易呼吸气囊定期检查保养。

【相关知识】

1.急性呼吸衰竭常见病因

⑴气道阻塞性疾病:气管-支气管的炎症、痉挛、肿瘤、异物、慢性阻塞性肺疾病、重度危重哮喘等。

⑵肺组织病变:各种累及肺泡和肺间质的病变，如肺炎、肺气肿、严重肺结核、肺水、矽肺等。

⑶肺血管疾病:肺栓塞、肺血管炎等。

⑷胸廓与胸膜病变:胸廓外伤、严重的自发性气胸或外伤性气胸等。

⑸神经肌肉疾病:脑血管疾病、颅脑外伤、脑炎、中毒、脊髓颈段或高位胸段损伤、多发性神经炎、破伤风、重症肌无力、严重钾代谢紊乱等。

2.简易呼吸气囊使用有效的指征

⑴神志清楚，引起呼吸困难的原因解除，缺氧完全纠正。

⑵肺功能良好，Pa02100mmHg，呼吸频率＜30次/分，血气分析基本正常。

⑶心功能良好，循环稳定，无严重心理紊乱发生，无威胁生命的并发症。

四十六、呼吸机使用

【目的】

1.维持和增加机体通气量。

2.纠正威胁生命的低氧血症。

【用物准备】呼吸机、模拟肺、配套管路、湿化瓶、氧气、蒸馏水或灭菌注射用水(300～500ml)、听诊器、呼吸机连接管、电源。

【操作流程及评分标准】

流程

操作要求

分值

职业规范

符合护士职业规范要求；洗手、戴口罩

评估

⑴护士洗手，核对

⑵向患者及家属做解释，以取得配合⑶评估患者年龄、体重、病情、意识状态

⑷评估患者的呼吸情况、血氧饱和度情况、血气分析结果、气管插管情况及患者面部皮肤情况

⑸患者及家属对呼吸机使用配合的认知程度和心理反应

准备

⑴护士:洗手，戴口罩

⑵用物:核对、备齐并检查用物，放置合理

⑶患者:情绪稳定，取半卧位或取平卧位(可根据病情决定)

⑷环境:整洁、安全

操作

⑴核对，向患者及家属做好解释

⑵检查电源，接通电源线

⑶正确连接湿化装置，向湿化瓶内加灭菌注射用水或蒸馆水至水位线1/2～2/3满，打开湿化器开关，调节湿化温度在32～37°C

⑷正确连接呼吸机管路、连接氧气

⑸检查呼吸机工作性能、管道连接是否正确、有无漏气、附件是否齐全

⑹接上模拟肺，打开呼吸机主机开关，呼吸机自检，确认呼吸机正常工作

⑺根据病情选择呼吸模式，设置呼吸机各参数(包括报警参数)

⑻再次核对

⑼将呼吸机送气管道末端与患者面罩或人工气道紧密连接

⑽机械通气开始后，立即听诊双肺呼吸音

⑾核对，协助患者取舒适卧位，整理床单位

指导

正确指导患者/家属

处置

用物、生活垃圾及医疗废弃物分类正确处置

洗手

流动水洗手

观察

(1)观察患者有无自主呼吸，自主呼吸与呼吸机是否同步

(2)观察呼吸频率、节律、胸廓活动度及双肺呼吸音

记录

记录呼吸机的使用模式、参数及患者的生命体征

停用呼吸机

(1)遵医嘱停用呼吸机

(2)断开呼吸机与患者面罩或人工气道接头。按下待机键待机，按

下报警复位键

(3)关主机开关，关湿化器开关

(4)关氧气

评价

(1)遵循标准预防、消毒隔离、安全的原则

(2)患者/家属能够知晓护士的告知事项，对服务满意

(3)患者通气、氧合功能改善

(4)呼吸机运作正常，管道通畅，参数调节符合病情需要

【指导内容】

1.告知清醒患者当胸闷、气短症状加重时及时按床边呼叫器。

2.告知家属当患者出现烦躁及呼吸机报警时及时与医护人员联系。

3.向清醒患者及家属介绍呼吸机的使用目的、方法、必要性和呼吸机报警的原因，解除恐惧、焦虑心理。

【注意事项】

1.若氧浓度>50%时，应警惕氧中毒。

2.连接呼吸机前彻底清除气道和口腔分泌物:气囊无漏气。

3.注意观察胸廓活动度及双肺呼吸音两侧是否对称。

【相关知识】

参数设置

1.潮气量的设置一般成人为8～10ml/kg，目前的新趋势主张小潮气量，即6～8m1/kg。

2.送气压力为10～20cmH2O，不超过35cmH2O

(含PEEP)。

3.呼吸频率成人为12～20次/分，小儿为16～20次/分。报警呼吸频率10～30次/分。

4.吸呼比(1/E)正常为1:1.5～3.0。

5.氧浓度为21%～100%，一般为30%～50%。

四十七、洗胃

【目的】

1.通过实施洗胃抢救中毒患者，清除胃内容物，减少毒物吸收，利用不同的灌洗液中和解毒。

2.减轻胃粘膜水肿，预防感染。

3.手术或某些检查前的准备，如胃部、食管下端、十二指肠手术前。

【用物准备】自动洗胃机、Y型三通管、治疗盘内放洗胃管2根、纱布2块、石蜡油棉球、弯盘、压舌板、听诊器、50ml注射器、一次性围裙或橡胶单、治疗巾、手套、胶布、棉签、标本瓶、水温计、量杯、吸水管、手电筒、治疗卡、笔、塑料桶2个(一个盛洗胃液5000～10000ml、一个盛污水)。必要时备开口器、舌钳、牙垫。

【操作流程及评分标准】

流程

操作要求

分值

职业规范

符合护士职业规范要求；洗手、戴口罩

核对

查对医嘱

评估

⑴护士洗手，核对，解释

⑵毒物种类、剂型、浓度、量、中毒时间及途径

⑶患者生命体征、意识状态及睦孔变化

⑷口鼻腔粘膜情况、口中异味、有无呕吐及洗胃禁忌症

⑸患者理解能力、对洗胃的耐受能力及配合程度

准备

⑴护士:洗手，戴口罩

⑵用物:检查备齐用物，根据医嘱备洗胃溶液

⑶患者:理解并配合操作

⑷环境:整洁、安静、温度适宜

操作

⑴携用物至患者床前

⑵核对，解释

⑶接通电源，机器自检

⑷协助患者取坐位或半坐位，危重或昏迷患者取去枕左侧卧位

⑸备胶布，橡胶单及治疗巾围于胸前

⑹有活动义齿者代为取下，置弯盘及纱布于口角旁

⑺检查胃管，量长度，做标记，润滑胃管前端

⑻左手用纱布持胃管，右手持慑子夹住胃管前端，自口腔或鼻腔插入，将胃管插入45～55cm

⑼证实胃管在胃内后，固定

⑽测量洗胃液温度，连接胃管与洗胃机，调节参数

⑾按“手吸“键吸尽胃内容物，必要时留取标本送检

⑿再按“自动“键进行自动洗胃直至洗出液澄清无味为止

⒀洗胃结束后关机，分离，反折胃管后拔除

⒁协助患者漱口、擦拭口鼻，撤去治疗巾及弯盘，取舒适体位

⒂核对，标本送检

指导

正确指导患者/家属

处置

用物、生活垃圾及医疗废弃物分类正确处置

洗手

流动水洗手

记录

观察洗胃过程中病情变化、洗胃效果并记录

评价

(1)操作规范、熟练、节力

(2)胃内容物得到最大程度清除，中毒症状得以缓解或控制

(3)体现人文关怀

(4)患者/家属知晓告知事项，无误吸发生，对服务满意

【指导内容】

1.告知患者及家属洗胃的目的、方法。

2.告知患者配合方法，指导患者放松，避免误入气管，引起呛咳。

【注意事项】

1.插管时动作要轻快，切勿损伤患者食管粘膜及误入气管。

2.患者中毒物质不明时，及时抽取胃内容物送检，应用温开水或生理盐水洗胃。

3.患者洗胃过程中流出液出现血性液体，或患者剧烈腹痛等异常情况，应立即停止洗胃，通知医生。

4.幽门梗阻患者，洗胃宜在饭后4～6小时或者空腹时进行，并记录胃内滞留量，以了解梗阻情况，供补液参考。

5.准确掌握洗冒的适应症及禁忌症。

6.及时准确记录灌注液名称、液量，洗出液量及其颜色、气味等并密切观察病情变化。

7.注意观察患者的心理状态、合作程度及对康复的信心。

【相关知识】

1.洗胃:是将胃管插入患者胃内，反复注入和吸出一定量的溶液，以冲洗并排除胃内容物，减轻或避免吸收中毒的胃灌洗方法。

2.洗胃适应症:非腐蚀性毒物中毒，如有机磷、安眠药、重金属类、生物碱及食物中毒等。

3.洗胃禁忌症:强腐蚀性毒物(如强酸、强碱)中毒，肝硬化伴食管胃底静脉曲张，胸主动脉瘤，近期内有上消化道出血及胃穿孔、胃癌等。

4.各种药物中毒的灌洗溶液和禁忌药物:

(1)强酸、强碱中毒:禁忌洗胃。口服蛋清水、牛奶，蛋清水可粘附于粘膜或创面上，从而起保护性作用，并可使患者减轻疼痛。

(2)敌敌畏:采用2%～4%碳酸氢钠、1%盐水、1:15000～1:20000的高锰酸钾洗胃。

(3)乐果:采用2%～4%碳酸氢铀洗胃，禁忌用高锰酸钾洗胃。

(4)敌百虫:采用1%盐水或清水洗胃，禁忌用碱性药物洗胃，因为敌百虫遇碱性药物可分解出毒性更强的敌敌畏。

(5)酚类、来苏尔:用温水、植物油洗胃，洗胃后多次服用牛奶、蛋清水保护胃粘膜。

(6)安眠药:用1:15000～1:20000的高锰酸钾洗胃，硫酸钠导泻。

(7)灭鼠药:用1:15000～

1:20000的高锰酸钾洗胃，禁用鸡蛋、牛奶、油类等脂肪性食物洗胃，以免促进磷的吸收。

四十八、尸体护理

【目的】

1.维持良好的尸体外观，易于辨认。

2.安慰家属，减轻哀痛。

【用物准备】治疗盘内备血管钳、剪刀、尸体识别卡3张、梳子、松节油、绷带、不脱脂棉球、梳子。治疗盘外备擦洗用具、衣裤、尸单、屏风，有伤口者备换药敷料，必要时备隔离衣及手套。

【操作流程及评分标准】

流程

操作要求

分值

职业规范

符合护士职业规范要求

评估

⑴核对患者诊断、治疗、抢救过程、死亡原因及时间

⑵尸体的清洁程度、有无伤口、引流管等

⑶死者的遗愿，民族及宗教信仰

⑷家属对死亡的态度及合作程度

准备

⑴护士:洗手、戴口罩

⑵用物:检查备齐用物、填写尸体识别卡

⑶患者:停止一切治疗及护理

⑷环境:安静、萧穆、屏风遮挡

操作

⑴携用物至患者床前

⑵劝慰家属，请家属暂时离开

⑶撤去一切治疗用物(如输液管、氧气管等)

⑷摆体位:床放平，尸体仰卧，头下垫一枕头，双手放身体两侧，大单遮盖尸体

⑸清洁面部，整理遗容:洗脸，有义齿代为装上，闭合口眼，口不

能闭合者用绷带托起下顿

⑹填塞孔道:用血管钳将棉球塞于口、鼻、耳、阴道、肛门等孔道

⑺清洁全身:脱去衣裤，擦净全身，更衣梳发，有伤口者更换敷料，有引流管者应拔除后，伤口妥善处理

⑻包裹尸体:为死者穿上尸衣裤，将一张尸体识别卡别在死者右手手腕上，用尸单包裹尸体，用绷带在胸部、腰部、躁部固定，将另一张尸体识别卡别在尸体腰前的尸单上

⑼运送尸体:将尸体移于平车上，盖上大单，送往太平间，置于停

尸屉，第三张尸体识别卡放停尸屉外

⑽整理患者遗物交与家属

⑾协助指导家属办理死亡出院手续

处置

床单位规范消毒处理

洗手

流动水洗手

记录

完成各项记录，整理病历

评价

(1)操作规范、熟练、节力

(2)尸体整洁，表情安详，位置良好，易于辨认

(3)体现人文关怀

(4)家属知晓告知事项，对服务满意

【注意事项】

1.医师开出死亡通知后，护士必须得到家属许可方可进行尸体料理。

2.护土应尊重死者，严肃认真地做好尸体料理工作，并注意对死者家属的心理疏导和支持工作。

3.传染病患者的尸体应使用消毒液擦洗，并用消毒液浸泡的棉球填塞各孔道，尸体用尸单包裹后装入不透水的袋中，并给予注明传染标识。

4.必要时用绷带制成四头带托住下颌，使嘴闭紧。

5.如无家属在场，应由两名医护人员清点死者遗物，列单交护士长妥善保管，以便日后交还家属或所在单位。

【相关知识】

1.丧亲者的护理:丧亲者即死者家属，主要指失去父母、配偶、子女者(直系亲属)。失去亲人是一个重大的生活事件，在霍姆斯(Molmes)和拉赫(Rahe)编制的社会再适应评定量表(SRRS)中，按照生活改变单位(LCU)排列出重大的生活事件，其中丧偶高达lOOLCU，是最强的应激事件，直接影响丧亲者的身心健康，因此对丧亲者做好护理工作是十分重要的。

(1)丧亲者的心理反应。根据安格乐(Eegel)理论，可分四个阶段:

①震惊与不相信。这是一种防卫机制，将死亡事件暂时拒之门外，让自己有充分的时间加以调整。此期在急性死亡事件中最明显。

②觉察，意识到亲人确实死亡，痛苦、空虚、气愤情绪伴随而来，哭泣常是此期的特征。

③恢复期。家属带着悲痛的情绪着手处理死者的后事，准备丧礼。

④释怀。随着时间的流逝，家属能从悲哀中得以解脱，重新对新生活产生兴趣，将逝者永远怀念。

(2)影响丧亲者调适的因素:①对死者的依赖程度;②病程的长短:其它支持系统;

③失去亲人后的生活改变。④死者的年龄与家人年龄:⑤家属的文化水平与性格。

(3)丧亲者的护理

①做好尸体护理。体现对死者的尊重，对生者的抚慰。

②鼓励家属宣泄感情。死亡是病人痛苦的结束，而丧亲者则是悲哀的高峰，必将影响其身心健康及生活质量，护理人员应认真倾听其诉说，作全面评估，针对不同心理反应阶段制定护理措施。

③心理疏导，精神支持。提供有关知识，安慰家属面对现实，使其意识到安排好未来的工作和生活是对死者最好的悼念。

④尽力提供生活指导及建议。如经济问题，家庭组合，社会支持系统等，使丧亲者感受人世间的情谊。

⑤丧亲者随访。目前在国外，临终关怀机构通过信件、电话、访视对死者家属进行追踪随访。

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END

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第五篇：临床常见技术操作规范

换药术

用于检查伤口，清除伤口分泌物，去除伤口内异物和坏死组织，通畅引流，控制感染，促进伤口愈合。

【方法】

1．用手取下外层敷料（勿用镊子），再用镊子取下内层敷料。与伤口粘住的最里层敷料，应先用盐水浸湿后再揭去，以免损伤肉芽组织或引起创面出血。

2．用两把镊子操作，一把镊子接触伤口，另一把接触敷料。用酒精棉球清洁伤口周围皮肤，用盐水棉球清洁创面，轻沾吸去分泌物。清洗时由内向外，棉球的一面用过后，可翻过来用另一面，然后弃去。

3．分泌物较多且创面较深时，宜用生理盐水冲洗，如坏死组织较多，可用消毒溶液冲洗。

4．高出皮肤或不健康的肉芽组织，可用剪刀剪平，或先用硝酸银棒腐蚀，再用生理盐水中和；或先用纯石炭酸腐蚀，再用75％酒精中和。肉芽组织有较明显水肿时，可用高渗盐水湿敷。

5．一般创面可用消毒凡士林纱布覆盖，必要时用引流物，上面加盖纱布或棉垫，包扎固定。

【注意事项】

1.严格遵守无菌外科技术，换药者如已接触伤口的绷带和敷料，不应再接触换药车或无菌的换药碗。需要物件时可由护士供给或洗手后再取。各种无菌棉球、敷料从容器取出后，不得放回原容器内。污染的敷料须立即放污物盘或敷料桶内。

2.换药者应先换清洁的伤口，如拆线等；然后再换感染伤口，最后为严重感染的伤口换药。

3.换药时应注意取出伤口内的异物，如线头、死骨、弹片、腐肉等，并核对引流物的数目是否正确。

4.换药动作应轻柔，保护健康组织。

5.每次换药完毕，须将一切用具放回指定的位置，认真洗净双手后方可给另一患者换药。

深部静脉穿刺与注射

深部静脉穿刺常用者有股静脉、颈内静脉及锁骨下静脉等。多用于采血化验或急需加压大量输液、输血而周围浅静脉穿刺又非常困难者。锁骨下静脉穿刺还可用于中心静脉压测定、肺动脉插管及心血管造影等。

【方法】

1．股静脉穿刺

病人仰卧，膝关节屈曲并略外展，股三角区局部常规消毒，医生带无菌手套或用碘酊、酒精常规消毒左手手指，以左手示指在股三角区触到股动脉搏动最明显部位，并加以固定。右手持注射器，从股动脉内缘垂直或与股静脉走向成30°～45°角斜行刺人股静脉，回抽注射器内栓观察有无回血，如有回血，即可抽血或注入药液。

2．颈内静脉穿刺

病人仰卧偏向对侧后仰，将一小枕垫于肩下，使穿刺部位肌肉松弛。颈内静脉位于胸锁乳突肌锁骨头内缘与乳突连线的外侧，多在其中段或下段穿刺。穿刺点局部常规消毒，医生戴无菌手套，右手持注射器。针尖向近心端稍偏向外方，与皮

肤成30°～40°角刺入皮下，穿过胸锁乳突肌，刺破颈深筋膜，刺入颈内静脉则可见回血。

3．锁骨下静脉穿刺

病人仰卧并抬高床尾约30cm，穿刺侧肩部略上提并外展，使肩锁关节前侧膨出部展平以利穿刺。锁骨下静脉穿刺一般多选用右侧（左侧靠近胸导管且胸膜顶位置较高易误伤），因其较直，易于插导管，亦较安全。穿刺部位多取锁骨中点内侧1～2cm，锁骨下0.5～1.0cm处。局部用碘酊、酒精严格消毒，医生戴无菌手套并行局部麻醉。将5ml注射器吸满生理盐水后接于穿刺针头，并排净空气。在选定的穿刺点进行穿刺，针尖向头与胸骨纵轴约成45°角，与胸壁平面约成15°角，以恰能穿过锁骨与第一肋骨的间隙为准。紧贴锁骨背面缓缓刺入，当刺入3～4cm后有穿透感，继续进针，当有第二次减压穿透感时抽动活塞，如有静脉血流入注射器，说明已刺入锁骨下静脉。从皮肤至锁骨下静脉，成人4～7cm，儿童l～3cm。若需输液应在病人呼气时取下注射器，并迅速接上输液管之玻璃管接头。

【注意事项】

1．局部应严格消毒，医生要戴无菌手套或消毒手指。术中必须严格无菌操作，预防感染。

2．股静脉穿刺时不可过深或过浅，若过深则可穿透静脉，应在逐渐退针的同时抽吸注射器内栓，若见有回血应固定针头进行抽血；若仍无回血，则应改变方向再行试穿。需要向股静脉内注入药液时，穿刺针头不应垂直而应与皮肤成45°斜刺，以免穿破血管，回血后必须将针头固定好方可推药。若穿入股动脉则回血鲜红应另换注射器，加压止血后重新穿刺。

3．颈内静脉与锁骨下静脉穿刺并发症较多，如气胸、血胸、损伤神经、感染等，应严格掌握其适应证。必须准确选定穿刺点及进针方向。

4．锁骨下静脉压力较低，吸气时可为负压。为了防止吸入空气形成气栓，在更换接头、注射进行插管时，必须在病人呼气或处于呼气后屏气的状态下进行。另外胶管与玻璃管接头等连接处亦应紧密或用线扎紧，以免漏气。若用于输液时绝对不可等输液瓶内的液体输完后才换瓶或拔针。

5．穿刺或注射完毕，局部应用无菌纱布加压止血。

动脉穿刺

动脉穿刺是取血作动脉血气分析，采血作细菌培养，或进行动脉冲击性注射治疗及作有关介入检查等。常选用的动脉有桡动脉、锁骨下动脉、肱动脉、股动脉。

【方法】

1．充分暴露穿刺部位，确定动脉走向，扪及搏动最明显处。

2．常规作广泛性皮肤消毒及左手食指及中指消毒。

3．术者以左手示指及中指固定欲穿刺的动脉，右手持注射器，在两指间垂直穿人动脉，穿刺成功后，以右手固定针头，保持针头方向及深度，左

手以最大速度注射药液或采血。

4．操作完毕迅速拔针，局部用无菌纱布加压不少于5分钟。

【注意事项】

1．穿刺应选择动脉搏动最明显处，消毒面积较静脉穿刺广。

2．做血氧分析时，空针内绝对不能进入空气。

3．操作完毕，局部必须加压5分钟，甚至无出血为止。

环甲膜穿刺术

适用于急性喉阻塞，尤其是声门区阻塞，严重呼吸困难，来不及行气管切开的；需行气管切开，但缺乏必要器械的。

【禁忌症】

1．无绝对禁忌症。

2．已明确呼吸道阻塞发生在环甲膜水平以下时，不宜行环甲膜穿刺术。

【方法】

1．体位：如果病情充许，病人应尽量取仰卧位，垫肩，头后仰。不能耐受上述体位者，可取半卧位。

2．穿刺点：颈中线甲状软骨下缘与环状软骨弓上缘之间的环甲膜空刺点（或称环甲韧带）。

3．用碘酒、乙醇进行常规解决消毒。

4．戴无菌手套，检查穿刺针是否通畅。

5．穿刺部位局部用2％普鲁卡因麻醉危急情下可不用麻醉。

6．术者以消毒的左手示指及拇指触按穿刺部位，并将皮肤固定，右手持18号穿刺针垂直刺入，注意勿用力过猛，出现落空感即表示针尖已进入喉腔，患者可有反射性咳嗽。接10ml注射器，回抽应有空气；或用棉花纤维在穿刺针尾测试，应可见纤维随呼吸摆动，确定无疑后，适当固定穿刺针。

7．术后处理：①可以穿刺针接氧气答给病人输氧。②病人情况稳定后，尽早行普通气管切开。

【注意事项】

1.穿刺时，不要损伤喉部，必须肯定刺入喉腔时，才能注射麻醉药或治疗药物。

2.注入药液应以等渗盐水配制，PH适宜，以减少对气管粘膜的刺激。

3.如发生皮下气肿或少量咯血可予以对症处理。

气管插管术

用于全身麻醉，心跳骤停及呼吸衰竭，呼吸肌麻痹或呼吸抑制需机械导气者。

【方法】

1．明视经口气管内插管法：患者仰卧，用软枕使病人头位垫高10cm，使经口、经咽、经喉三轴线接近重叠。

2．术者立于患者头端（不宜在床头操作者，可立于患者头部旁侧），用右手推病人前额，使头部在寰枕关节处极度后伸。如未张口，应用右手推下颌并用示指拨开下唇，避免喉镜置人时下唇被卷入挤伤。

3．置人喉镜：左手持麻醉喉镜自病人右侧口角置人，将舌体挡向左侧，再把镜片移至正中，见到悬雍垂。沿舌背弧度将镜片再稍向前置入咽部，即可见到会厌。

4．如用直喉镜片，将其置于会厌的喉面挑起会厌，以显露声门；如用弯喉镜片，只需将其远端伸人舌根与会厌咽面间的会厌谷，再上提喉镜，使会厌向上翘起，紧贴镜片而显露声门。

5．以1％地卡因或2％利多卡因喷雾喉头表面。

6．右手以握笔状持导管从右侧弧形斜插口中，将导管前端对准声门后，轻柔地插入气管内，拔出导管管芯。

7．压迫胸壁，查得导管口有出气气流，即可置牙垫于磨牙间，退出喉镜，用胶布将气管导管和牙垫妥善固定。

8．导管接麻醉机或呼吸器，套囊内充气，同时听两侧呼吸音，再次确认导管插入气管内。

【注意事项】

1．根据解剖标志循序推进喉镜片以显露声门，并防止推进过深或过浅。

2．对咽喉反射存在的，适当喷雾作表面麻醉。

3．应将喉镜着力点始终放在喉镜片的顶端，并采用上提喉镜的手法，严禁将上门齿作为支点，否则极易碰落门齿。

4．导管插入声门必须轻柔，避免使用暴力。

5．根据年龄、男女、体格选择合适的气管导管。

6．完成插管后，要核对导管插入的深度，并要判断有否误插入食管的可能性和确认导管在气管内。

静脉压测定

用于右心衰竭、心包积液或缩窄性心包炎等疾病时，了解静脉压增加情况。

【方法】

1．患者平卧或取半卧位，脱下衣袖，肌肉放松，使上肢静脉不受任何压迫，保持血流通畅。

2．病员上肢外展伸直，使上肢与躯体成45°～60°角，置穿刺静脉于腋中线水平，半卧位时相当于第4肋软骨水平。

3．解开无菌包，向测压管内注人生理盐水或3％枸橼酸钠溶液，使测压管充满溶液，用止血钳夹紧备用。

4．取肘前静脉作为穿刺部位，常规消毒皮肤。

5．用附有18号针头之注射器抽取生理盐水l～2ml，行肘前静脉穿刺，确定针头在静脉内后，注入少量生理盐水，观察静脉是否通畅。取下注射器，将测压管连接于针头上，待测压管内液体稳定不再下降时，记下压力表上水柱的高度，即为肘静脉压。若有三通活栓接头，可将注射器接上三通接头，穿刺前将活栓转动，使注射器与针头相通。穿刺成功后，再转动活栓，使测压管与静脉相通，进行测压。

【注意事项】

1．病人应安静放松，静脉近心端回流必须通畅，不能有任何回流受压。

2．接测压管时，应避免血液回流到测压管内。

3．穿刺时选用18号针头，以保证血流通畅。

腹膜腔穿刺术

腹膜腔穿刺术常用于检查腹腔积液的性质，协助确定病因，或行腹腔内给药，当有大量腹水致呼吸困难或腹部胀痛时，可穿刺放液减轻症状。

【方法】

1．术前须排尿以防穿刺损伤膀胱。

2．体位：平卧位或斜坡卧位，如放腹水，背部先垫好腹带。

3．穿刺点选择：①脐与髂前上棘连线中、外l／3交点，为穿刺点，放腹水时通常选用左侧穿刺点此处不易损伤腹壁动脉；②脐与耻骨联合连线中点上方1．0cm、偏左或偏右1．5cm处；③若行诊断性腹腔灌洗术，在腹中线上取穿刺点；④少量积液，尤其有包裹性分隔时，须有B超指导下定位穿刺。

4．常规消毒，戴无菌手套，盖消毒洞巾，自皮肤至壁层腹膜以2％利多卡因作局部麻醉。

5．术者左手固定穿刺皮肤，右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁，待针尖已穿过壁层腹膜，即可抽取腹水，并留样送检。作诊断性抽液时，可用17－18号长针头连接注射器，直接由穿刺点自上向下斜行刺入。

6．放液后拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，以手指压迫数分钟，再用胶布固定。大量放液后，需束以多头腹带，以防腹压骤降、内脏血管扩张引起血压下降或休克。

【注意事项】

1．术中应密切观察患者，如有头晕、心悸、恶心、气短、脉搏增快及面色苍白等，应立即停止操作，并作适当处理。

2．放液不宜过快、过多，肝硬化患者一次放液一般不超过3000mL，过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱；但在维持大量输入白蛋白基础上，也可大量放液。

3．放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。

4．术后嘱患者平卧，并使穿刺针孔位于上方，以免腹水继续漏出；对腹水量较多者，为防止漏出，在穿刺时即应注意勿使自皮肤到壁层腹膜的针眼位于一条直线上；方法是当针尖通过皮肤到达皮下后，即在另一手协助下，稍向周围移动一下穿刺针头，尔后再向腹腔刺人。如仍有漏出，可用蝶形胶布粘贴。

5．放液前、后均应测量腹围、脉搏、血压，检查腹部体征，以观察病情变化。

6．有肝性脑病先兆、结核性腹膜炎粘连包块、包虫病及卵巢囊肿者禁忌穿刺。

胸膜腔穿刺术

胸膜腔穿刺术常用于查胸腔积液的性质，抽液减压或通过穿刺给药等。

【方法】

1．病人体位：属患者取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者可取半坐卧位，患侧前臂上置于枕部。

2.穿刺点定位：穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位进行，一般常选择①肩胛下角线7～9肋间；②腋后线第7～8肋间；③腋中线第6～7肋间；④腋前线第5肋间穿刺点。

气胸抽气减压：穿刺部位一般选取患侧锁骨中线第2肋间或腋中线第4～5肋间；包裹性积液，可结合X线或超声定位进行穿刺。

3.消毒：分别用碘酒，酒精在穿刺点部位，自内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径为15cm。解开穿刺包，戴无菌手套，检查穿刺器械，注意穿刺针是否通畅，铺盖消毒孔巾。

4.局部麻醉：用2％普鲁卡因在穿刺点肋骨上缘作自皮肤到胸膜壁层的局部麻醉，注药前应回抽，观察无气体、血液、胸水后方可推注麻醉药。

5．穿刺：术者以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针的三通活栓转

到与胸腔关闭处，再将穿刺针在麻醉处经肋骨上缘缓缓刺人，当针锋抵抗感突然消失时，转动三通活栓使其与胸腔相通，进行抽液。助手用止血钳协助固定穿刺针，以防刺人过深损伤肺组织。注射器抽满后，转动三通活栓使其与外界相通，排出液体。如用较粗的长穿刺针代替胸腔穿刺针时，应先将针座后连续的胶皮管用血管钳夹住然后进行穿刺，进入胸腔后再接上注射器，松开止血钳，抽吸胸腔内积液，抽满后再次用血管钳夹闭胶管，尔后取下注射器，将液体注人弯盘，记量或送检。

6．抽液结束拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫片刻，用胶布固定后嘱患者静卧。

【注意事项】

1．操作前应向患者说明穿刺目的，消除顾虑；对精神紧张者，可于术前半小时给地西泮10mg或可待因0.03g，以镇静止痛。

2．操作中应密切观察患者的反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应；或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时，立即停止抽液，并皮下注射0.1％肾上腺素0.3～

0.5ml，或进行其他对症处理。

3．一次抽液不应过多、过快，诊断性抽液50～100ml即可；减压抽液，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml；如为脓胸，每次尽量抽净。疑为化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰氏染色镜检、细菌培养及药敏试验。检查瘤细胞，至少需l00ml。并应立即送检，以免细胞自溶。

4．严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。

5.应避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透膈肌损伤腹腔脏器。

6.恶性胸腔积液：可注射抗肿瘤药或硬化剂诱发化学性胸膜炎，使脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔，防止胸液重新积聚。注入药物刺激性强可致胸痛，在注药前给强痛定等镇痛剂。

心包腔穿刺术

心包腔穿刺术常用于判定积液的性质与病原；有心包填塞时，穿刺抽液可减轻症状；化脓性心包炎时，穿刺排脓、注药。

【方法】

1．患者取半卧位，可任选下述三个部位之一穿刺：（1）在左侧第5肋间锁骨中线外心浊音界内1～2cm处，沿第6肋骨上缘向背部并稍向正中线刺入，如膈肌较低，可以从第6肋间刺入，此法最常用。（2）在剑突与肋弓缘所形成夹角内，穿刺针与胸臂成30°角，向上穿刺可进入心腔下部与后部夹角处。（3）如心浊音或心影向右扩大较显著，可于胸骨右缘第4肋间刺入，此法有伤及乳房内动脉之危险，故需特别谨慎。

2．用碘酒、乙醇常规消毒局部皮肤，术者及助手均戴无菌手套，并检查穿刺包内器械（注意穿刺针是否通畅），铺孔巾。

3．在心尖部进针时，应使针自

下而上，向脊柱方向缓慢刺入；剑突下进针时，应使针体与腹壁成30°～40°角，向上、向后并稍向左刺人心包腔后下部。待针尖抵抗感突然消失时，示针已穿过心包壁层，同时感到心脏搏动，此时应稍退针少许，以免划伤心脏。助手立即用血管钳夹住针体固定其深度，术者将注射器接于橡皮管上，尔后放松橡皮管上止血钳。缓慢抽吸，记取液量，留标本送检。

4．术毕拔出针后，盖消毒纱布、压迫数分钟，用胶布固定。

【注意事项】

1．严格掌握适应证。因此术会有一定危险性，应由有经验医师操作或指导。并应在心电图监护下进行穿刺较为安全。

2．术前须进行心脏超声检查，确定液平段大小与穿刺部位。选液平段最大、距体表最近点作为穿刺部位，或在超声指导下进行穿刺抽液更为准确、安全。

3．术前应向患者作好解释，消除顾虑，并嘱其在穿刺过程中切勿咳嗽或深呼吸。术前半小时可服地西泮10mg或可待因0.03g。

4．麻醉要完善，以免因疼痛引起神经源性休克。

5．抽液量第一次不宜超过100～200ml，以后再渐增到300～500ml。抽液速度要慢，过快、过多，使大量血液回心可导致肺水肿。

6．如抽出鲜血，应立即停止抽吸，并严密观察有无心包压塞症状出现。

7.取下空针前夹闭橡皮管，以防空气进入。

8.术中、术后均需要密切观察呼吸、血压、脉搏等的变化。

腰椎穿刺术

腰椎穿刺术常用于检查脑脊液的性质，对诊断脑膜炎、脑炎、脑血管病变、脑瘤等神经系统疾病有重要意义。有时也用于鞘内注射药物，以及测定颅内压力和了解蛛网膜下腔是否阻塞等。

【方法】

1．嘱患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形；或由助手在术者对面用一手挽患者头部，另手挽双下肢胭窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针。

2．确定穿刺点，以髂后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点并做好标记，此处相当于第3～4腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。

3．自中线向两侧进行常规消毒，打开穿刺包，戴无菌手套，并检查穿刺包内器械，铺无菌孔巾，用2％普鲁卡因自皮肤到椎间韧带作做局部麻醉。

4．术者用左手拇指紧紧按住两个棘突间隙，皮肤凹陷，右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺入，针尖稍斜向头部，成人进针深度为4～6cm，儿童为2～4cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，有阻力突然消失落空感。此时可将针芯慢慢拔出（以防脑脊液迅速流出造成脑疝），即可见脑脊液流出。

5．放液前先接上测压管测量压力，让病人双腿慢慢伸直，可见脑脊液在测压表内随呼吸波动，记录脑脊液压力。正常侧卧位脑脊液压力为70～180mmH20或40～50滴／分钟。可继续作Queckenstedt试验，了解蛛网膜下腔有无阻塞。

6．取下测压管，收集脑脊液2～5mL送检；如需作培养时，用无菌操作法留标本。

7．术毕，将针芯插入后一起拔出穿刺针，碘酒消毒之后，覆盖消毒纱布，用胶布固定。

8．去枕平卧4～6小时，以免引起术后低颅压头痛。

【注意事项】

1．严格掌握禁忌证，凡疑有颅内压升高者必须先做眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者，禁忌穿刺。凡患者处于休克、衰竭或濒危状态以及局部皮肤有炎症、颅后窝有占位性病变者均列为禁忌。

2．穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，应立即停止操作，并作相应处理。

3．鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再予等量置换性药液注入。

骨髓穿刺术

骨髓穿刺术是采取骨髓液的一种常用诊断技术，其检查内容包括细胞学、原虫和细菌学等几个方面。

【方法】

1．选择穿刺部位:①髂前上棘穿刺点，位于骼前上棘后l～2cm，该部骨面较平，易于固定，操作方便，无危险性；②髂后上棘穿刺点，位于骶椎两侧，臀部上方突出的部位；③胸骨穿刺点，胸骨柄或胸骨体相当于第1、2肋间隙的位置，胸骨较薄(约1．0cm左右)，其后方为心房和大血管，严防穿通胸骨发生意外；但由于胸骨骨髓液含量丰富，当其他部位穿刺失败时，仍需作胸骨穿刺；④腰椎棘突穿刺点，位于腰椎棘突突出处。

2．体位:胸骨或髂前上棘穿刺时，病人取仰卧位，棘突穿刺时取坐位或侧卧位。

3．常规消毒局部皮肤，术者戴无菌手套。铺无菌孔巾。用1％普鲁卡因作局部皮肤、皮下及骨膜麻醉。

4．将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度上（胸骨穿刺约1．0cm、髂骨穿刺约1.5cm)，用左手的拇指和示指固定穿刺部位，以右手持针向骨面垂直刺入(若为胸骨穿刺，则应保持针体与骨面成30°～40°角)，当针尖接触骨质后则将穿刺针围绕针体长轴左右旋转，缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔；若穿刺针未固定，则应再钻人少许达到能固定为止。

5．拔出针芯，放于无菌盘内，接上干燥的10ml或20ml注射器，用适当力量抽吸，若针头确在骨髓腔内，抽吸时病人感到一种轻微锐痛，随即有少量红色骨髓液进入注射器中。骨髓吸取量以0．1～0．2ml为宜。

6．将抽取的骨髓液滴于载玻上，急速作有核细胞计数及涂片数张备作形态学及细胞化学染色检查。

7．如未能抽出骨髓液，则可能是针腔被皮肤或皮下组织块堵塞或干抽，此时应重新插上针

芯，稍加旋转或再钻入少许或退出少许，拔出针芯，如见针芯带有血迹时，再行抽吸即可取得骨髓液。

8．抽吸完毕，将针芯重新插入；左手取无菌纱布置于针孔处，右手将穿刺针连同针芯一起拔出，随即将纱布盖于针孔上，并按压l～2分钟，再用胶布将纱布加压固定。

【注意事项】

1．术前应作出、凝血时间检查，有出血倾向患者操作时应特别注意，对血友病患者禁止作骨髓穿刺。

2．注射器与穿刺针必须干燥，以免发生溶血。

3．穿刺针头进入骨质后避免摆动过大，以免折断；胸骨穿刺不可用力过猛，以防穿透内侧骨板。

4．抽吸液量如为作细胞形态学检查不宜过多，以免影响有核细胞增生度判断、细胞计数及分类结果。如临床疑有败血症，则于骨髓涂片后，再接上注射器抽取骨髓液1．0ml，送骨髓培养。

5．骨髓液取出后应立即涂片，否则会很快发生凝固，使涂片失败。

膝关节腔穿刺术

膝关节腔穿刺术常用于检查关节腔内积液的性质，或抽液后向关节腔内注药。

【方法】

1．患者仰卧于床或操作台上，两下肢伸直。

2．穿刺部位按常规进行皮肤消毒，医师戴无菌手套，铺消毒孔巾，用2％利多卡因作局部麻醉。

3．自髌骨上缘外侧，向内下方穿刺，即可从髌骨后面进入膝关节腔。

4．抽液完毕后，如需注人药物，则应另换无菌注射器。

5．术后用消毒纱布覆盖穿刺部位，再用胶布固定。

【注意事项】

1．穿刺器械及手术操作均需严格消毒，以防无菌的关节腔渗液继发感染。

2．动作要轻柔，避免损伤关节软骨。

3．如关节腔积液过多，于抽吸后应适当加压固定。

耻骨上膀胱穿刺术

用于急性尿潴留、导尿未成功或无导尿条件者，需穿刺法置管建立膀胱造瘘者。

．

【方法】

1.仰卧位，可不剃毛，常规皮肤消毒，术者戴无菌手套，铺无菌孔巾，检查器械用物。

2.在耻骨联合上2横指中线处作局部麻醉达膀胱壁。

3.用普通腰椎穿刺针于麻醉点刺入皮肤，使与腹壁成45°倾斜向下、向后刺向膀胱。在刺入3～4cm时，拔出针芯，用50mL注射器试行吸尿。如无尿，在维持空针抽吸的情况下，继续向深处推进，至有尿抽出时，将穿刺针再缓缓送入1～2cm.抽出首次尿液送常规检查及培养。固定穿刺针，防止摆动，并保持深度。反复抽吸，将尿抽尽后把针拔出。穿刺部位用碘酒消毒后，覆盖无菌辅料，用胶布固定。

4.需穿刺置管引流者，应在穿刺点用尖刀作皮肤小切口，用套管针刺入膀胱，拔出针芯，将相应粗细之导管放入膀胱，然后拔出套管针，缝合切口，固定导管，将引流管接无菌瓶及一次性引流袋。

【注意事项】

1.严

格掌握适应症和禁忌症，穿刺前必须确定膀胱已极度充盈。

2.穿刺点切忌过高，以免误刺入腹腔。

3.穿刺针方向必须斜向下、向后，且不宜过深，以免伤及肠管。

4.抽吸尿液时，应固定好穿刺针，防止摆动并保持深度，以减少膀胱损伤，并保证抽吸效果。

5.膀胱穿刺后，应及时安排下尿路梗阻的进一步处理，防止膀胱充盈时针眼处尿外渗。

6.尽量避免反复膀胱穿刺。过多穿刺可致膀胱出血及膀胱内感染。

7.膀胱穿刺术后，应适当使用尿路抗炎药物。

三腔二囊管压迫止血法

用于食管、胃底静脉破裂大出血者。

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【方法】

1．检查气囊有无漏气。抽尽双囊内气体，将三腔管之前端及气囊表面涂以液体石蜡。将三腔管从病人鼻腔送入，达咽部时嘱病人吞咽，使三腔管顺利送入至65％标记处，如能由胃管腔抽出胃内容物，表示管端已至幽门。

2．用注射器先向胃气囊注入空气250～300ml(囊内压40～50mmHg)，使胃气囊充气，用血管钳将此管腔钳住，然后将三腔管向外牵拉，感觉有中等度弹性阻力时，表示胃气囊已压于胃底部。再以0.5kg重砂袋通过滑车持续牵引三腔管，以达到充分压迫之目的。

3．经观察仍未能压迫止血者，再向食管囊内注入空气100～200ml(囊内压30～40mmHg)，然后钳住此管腔，以直接压迫食管下段的曲张静脉。

4．定时自胃管内抽吸内容物，以观察有否继续出血，并可自胃管进行鼻饲和有关治疗。

5．每2～3小时检查气囊内压力一次，如压力不足应及时注气增压。每8～12小时食管囊放气并放松牵引一次，同时将三腔管再稍深人，使胃囊与胃底粘膜分离，同时口服液体石蜡15～20ml，以防胃底粘膜与气囊粘连或坏死。30分钟后再使气囊充气加压。

6．出血停止24小时后，取下牵引砂袋并将食管气囊和胃气囊放气，继续留置于胃内观察24小时，如未再出血，可嘱病人口服液体石蜡15～20ml，然后抽尽双囊气体，缓慢将三腔管拔出。

【注意事项】

1．冠心病、高血压及心功能不全者慎用。

2．术前检查三腔二囊管是否好用。

3．注意三腔二囊管插人位置及气囊的压力。

4．气囊放气、放松牵引要及时，以免不良损伤。

现场心肺复苏术

心肺复苏技术，是用于呼吸和心跳突然停止，意识丧失病人的一种现场急救方法。适用于各种原因所造成的循环骤停（包括心搏骤停、心室纤颤及心搏极弱）。

【禁忌症】

1.胸壁开放性损伤。

2.肋骨骨折。

3.胸廓畸形或心包填塞。

4.凡已明确心、肺、脑等重要器官功能衰竭无法逆转者，可不必进行复苏术。如晚期癌症等。

【方法】

心肺复苏(CPR)是一个连贯、系统的急救技术，各个环节应紧

密配合不间断地进行。

1．证实：迅速用各种方法刺激病人，确定是否意识丧失，心跳、呼吸停止。主要采取：一看：“看形态、面色、瞳孔；”二摸：“摸股动脉、颈动脉搏动；”三听：听心音、证实病人心跳停止后应立即进行抢救。

2．体位：去枕平卧，将病人置于地上或硬板床上。

3．畅通呼吸道：采用仰额举颌法，一手置于前额使头部后仰，另一手的示指与中指置于下颏处抬起下颏。有假牙托者应取出。清理口腔异物，用手钩出固体异物。

4．人工呼吸一般可采用口对口呼吸、口对鼻呼吸、口对口鼻呼吸(婴幼儿)。

人工呼吸方法是：

(1)在保持呼吸道通畅的位置下进行。

(2)用按于前额之手的拇指和示指，捏在病人的鼻翼下端。

(3)术者深吸一口气后，张开口贴紧病人的嘴，把病人的口部完全包住，均匀吹气一次，看到病人胸廓抬起，持续1～2秒。

(4)一次吹气完毕后，立即与病人口部脱离，同时松开捏鼻的的手，轻轻抬起头部，面向病人胸部，吸入新鲜空气，以便作下一次人工呼吸。

(5)吹气频率：10～12次／分，或心脏按压

次，吹气2次（30：2）进行。吹气时应停止胸外按压。

(6)吹气量：按7～10

ml/kg计算，一般不超过1200ml／次，以免引起肺泡破裂。

4．拳击心前区为心脏骤停者第一步采取的抢救措施，要先于胸外心脏按压。方法是从20～30cm高度向胸骨中下1／3段交界处用于捶击1～2次。部分患者可瞬即复律。

5．胸外心脏按压在人工呼吸的同时，进行人工心脏按压。

(1)按压部位：胸骨中、下l／3交界处的正中线上或剑突上2．5～5cm处（简单确定方法是两乳头间）。

(2)按压方法：①抢救者一手的掌根部紧放在按压部位，另一手掌放在此手背上，两手平行重叠且手指交叉互握抬起，使手指脱离胸壁。②抢救者双臂应绷直，双肩中点垂直于按压部位，利用上半身体重和肩、臂部肌肉力量垂直向下按压，使胸骨下陷4～5cm(5～13岁3cm，婴幼儿2cm)。③按压应平稳、有规律地进行，不能间断；下压与向上放松时间相等；按压至最低点处，应有一明显的停顿，不能冲击式的猛压或跳跃式按压；放松时定位的手掌根部不要离开胸骨定位点，但应尽量放松，务使胸骨不受任何压力。④按压频率：80～l00次／分。

(3)按压有效的主要指标：①按压时能扪及大动脉搏动，收缩压>8．0kPa；②患者面色、口唇、指甲及皮肤等色泽再度转红；③扩大的瞳孔再度缩小；④出现自主呼吸；⑤神志逐渐恢复，可有眼球活动，睫毛反射对光反射出现，甚至手脚抽动，肌张力增加。

(4)在胸外按压的同时要进行人工呼吸，更不要为了观察脉搏和心率而频频中断心

肺复苏，按压停歇时间一般不要超过10秒，以免干扰复苏成功。

【注意事项】

1．发现病人，立即抢救，人工呼吸和人工循环要同时进行。

2．人工呼吸注意气道通畅，口对口应堵鼻，口对鼻应堵口，防止漏气。

3．人工呼吸和胸外心脏按压不能中断，按比例进行。

4．胸外心脏按压选好部位，避免损伤肋骨和肝脏。

5．一般情况下，不要搬动病人。

6.检查生命体征必须在5个30：2循环之后，检查时间不超过10秒。

急救止血法

适用于周围血管创伤性出血；某些特殊部位创伤或病理血管破裂出血；减少手术区域内的出血。

【方法】

1.手压止血法：用手指、手掌或拳头压迫出血区域近侧动脉干，暂时性控制出血。压迫点应放在易于找到的动脉径路上，压向骨骼方能有效，例如，头、颈部出血，可指压颞动脉、颌动脉、椎动脉；上肢出血，可指压锁骨下动脉、肱动脉、肘动脉、尺、桡动脉；下肢出血，可指压股动脉、腘动脉、胫动脉。

2.加压包扎止血法：用厚敷料覆盖伤口后，外加绷带缠绕，略施加压力，以能适度控制出血而不影响伤部血运为度。四肢的小动脉或静脉出血、头皮下出血多数患者均可获得止血目的。

3.强屈关节止血法：前臂和小腿动脉出血不能制止，如无合并骨折或脱位时，立即强屈肘关节或膝关节，并用绷带固定，即可控制出血，以利迅速转送医院。

4.填塞止血法：广泛而深层软组织创伤，腹股沟或腋窝等部位活动性出血以及内脏实质性脏器破裂，如肝粉碎性破裂出血。可用灭菌纱布或子宫垫填塞伤口，外加包扎固定。在做好彻底止血的准备之前，不得将填入的纱布抽出，以免发生大出血措手不及。

5.止血带法：止血带的使用，一般适用于四肢大动脉的出血，并常常在采用加压包扎不能有效止血的情况下，才选用止血带。常用的止血带有以下类型：

（1）橡皮管止血带：常用弹性较大的橡皮管，便于急救时使用。

（2）弹性橡皮带：用宽约5cm的弹性橡皮带，抬高患肢，在肢体上重叠加压，包绕几圈，以达到止血目的。

（3）充气止血带：压迫面宽而软，压力均匀，还有压力表测定压力，比较安全，常用于四肢活动性大出血或四肢手术时采用。

【注意事项】

1.止血带绕扎部位：扎止血带的标准位置在上肢为上臂上1/3，下肢为股中、下1/3交界处。上臂中、下1/3部扎止血带容易损伤桡神经，应视为禁区。

2.上止血带的松紧度要合适：压力是使用止血带的关键问题之一。止血带的松紧，应该以出血停止，远端以不能摸到脉搏为度。过松时常只压住静脉，使静脉血液回流受阻，反而加重出血。

3.持续时间：原则上应

尽量缩短使用上止血带的时间，通常可允许1小时左右，最长不超过3小时。

4.止血带的解除：要在输液、输血和准备好有效的止血手段后，在密切观察下放松止血带。若止血带缠扎过久，组织已发生明显广泛坏死时，在截肢前不宜放松止血带。

5.止血带不可直接缠在皮肤上，上止血带的相应部位要有衬垫，如三角巾、毛巾、衣服等均可。

6.要求有明显标志，说明上止血带的时间和部位。

常用切开技术

一、气管切开术

用于各种原因引起的喉梗阻，造成呼吸困难；各种原因引起下呼吸道分泌物阻塞；各种原因引起的呼吸衰竭或呼吸停止，需进行人工呼吸；某些头颈部手术，因口腔插管影响手术操作。

【方法】

1．体位：①患者取仰卧位，肩下垫高，头向后仰，颈部伸直并保持正中位，使气管向前突出。②不能仰卧位者，取半坐或坐位，但肩下仍需垫高，头向后仰伸。若头后仰伸使呼吸困难加重，可将头稍前屈，作切口后再后仰。

2．用碘酒、酒精进行常规皮肤消毒，消毒范围直径约20cm。打开气管切开包，戴无菌手套，检查切开包内器械，选择适当大小的气管套管，并将内管取出，套入通管芯，检查套管系带是否结实。铺无菌巾。

3．用2％普鲁卡因自甲状软骨下缘至胸骨上切迹作颈前正中皮下浸润麻醉，气管两侧也可注射少量麻醉剂。若病人已昏迷或紧急情况下，可不予麻醉。

4．切口：术者用左手拇指、中指固定喉部，示指按喉结以定中线。自环状软骨下缘至胸骨上切迹稍上作颈前正中切口，切开皮肤、皮下及颈浅筋膜。

5．分离气管前软组织：用止血钳自白线处分离两侧胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌，并将肌肉均匀地拉向两侧，暴露气管。

甲状腺峡部通常位于第2、3气管环前壁，若甲状腺峡部较大，影响手术操作，则沿甲状腺峡部下缘与气管前筋膜之间分离，然后用甲状腺拉钩，将甲状腺峡部向上牵引，即暴露气管。将气管前筋膜稍加分离，气管环即清晰可见(注意分离过程中始终保持气管居中，且经常用手指触及气管位置，以免损伤邻近重要组织)。

6．确认气管：①视诊：分离气管前筋膜后可见到白色的气管环。②触诊：手指可触及有弹性的气管环。③穿刺：用空针穿刺可抽到气体。

7．切开气管：切开气管前，气管内可注入1％地卡因O．5ml，以防切开气管后出现剧烈咳嗽。用尖刀于第2～3环正中自下向上挑开前壁。注意刀刃不宜插入太深，以免损伤气管后壁及食道壁。

8．插人套管：气管切开后，立即用气管撑开器或中弯血管钳撑开，插入气管套管，迅速取出通管芯，套入内管。暂用手指固定套管。若分泌物较多，立即

用接有抽吸器的导尿管自套管内抽吸。

9．切口处理：①分别检查气管前壁两侧切口缘是否内翻，尤其是小孩。若内翻应用蚊齿钳向外挑起。②仔细检查伤口有无活动性出血，并予以妥善处理。③固定气管套管，系带打死结。④皮肤切口上端缝合1～2针。⑤正中剪开一块纱布，垫衬于气管套管底板下，以保护切口。

10．术后注意病人呼吸情况及有无皮下气肿、气胸、纵隔气肿等，若发生并发症应作相应处理。

【注意事项】

1．手术过程中要经常以手指判定气管位置，以免手术入路偏离中线。

2．手术中注意不要过分向下分离颈前肌群，以免伤及胸膜顶。

3．儿童的胸膜顶一般较高，气管切开时宜特别注意。

4．以尖刀挑开气管软骨环不宜过大(不超过周径的2／5)，以免术后气管塌陷。

二、静脉切开术

适用于急需输液、输血，而静脉穿刺有困难；需要长时间输液，估计静脉穿刺不能维持过久；作某些特殊检查，如心导管、中心静脉压测定以及静脉高营养治疗等。

【方法】

1．病人仰卧，选好切开部位。临床上，多采用内踝上方的大隐静脉。

2．用碘酒、酒精消毒局部皮肤；打开静脉切开包，戴无菌手套；检查包内器械；铺无菌巾。

3．以2％普鲁卡因2ml作局部浸润麻醉，在所选择的静脉切开处作横形皮肤切口约1.5～2cm。用小弯钳沿血管方向分离皮下组织，将静脉分离显露l～2cm。用小弯钳在静脉下面引两根丝线，并将静脉远端丝线结扎静脉，而近端丝线暂不结扎。牵引提起远端结扎线，用小剪刀在结扎线上方将静脉剪一小斜口，将已接好注射器(内有注射盐水)、排净空气的塑料管或平针头插入静脉切口，回抽见血后，再缓慢注入盐水；后结扎静脉近端丝线，并固定在插入的塑料管或针头上；观察输液是否通畅，局部有无肿胀及血管有无穿破等现象，如有漏液，应加线结扎。切口用丝线缝合，并将缝合线固定在插入的塑料管上，防止拉脱。覆盖无菌纱布，胶布固定，必要时用绷带及夹板固定肢体。

【注意事项】

1．切口不宜过深，以免切断血管。

2．剪开静脉时斜面应向近心端，小于45°角，剪开1／2管壁。

3．插入的塑料管口应剪成斜面，但不能过于锐利，以免刺破静脉。

4．静脉切开一般保留3～5天，硅胶管可保留10天，时问太长易发生静脉炎或形成血栓。

三、动脉切开与动脉输血术

用于严重的急性失血性休克；心脏骤停患者，动脉切开输血，配合复苏术，以恢复正常血液循环和呼吸功能；血液透析治疗；动脉造影术；休克经各种药物治疗无效，或伴有中心静脉压升高，左心衰竭而需要输血者；经动脉注入凝血药物或栓塞剂

以达到区域性止血或治疗癌症。

【方法】

视需要可选用桡动脉、股动脉或颈动脉等。临床最常选用左侧桡动脉。

1．患者仰卧，术侧上肢外展90°，掌面向上，桡动脉处常规碘酒、酒精消毒.2．术者戴无菌手套，铺巾，局麻。

3．在桡骨茎突以上2cm处，沿桡动脉方向作一长2～3cm的直切口，亦可采用与桡动脉垂直的横切口。

4．用蚊式钳沿动脉鞘膜钝性分离出桡动脉约1～2cm，切勿损伤伴行之静脉。若单纯行动脉输血，则用穿插针直接向桡动脉穿刺，成功后，接上动脉输血装置(若无此设备，可将血液装于多个50ml注射器内)，行加压输血或输注药液，一般输入速度为80～l00ml／分，通常1次输入量为300～800ml。若施行插管术者，应在桡动脉下穿两根“4”号线和胶布条一根。切开桡动脉后，立即将导管迅速插入，并用胶布条止血。

5．输血与检查操作完毕后，拔桡动脉内针头或导管。切开桡动脉者，应间断缝合动脉切口。

6．术毕观察桡动脉搏动情况及远端组织血运情况。

7．缝合伤口，盖无菌纱布，胶布固定。

【注意事项】

1．动脉输血适用于严重休克或急救复苏，但使用动脉输血的时机不宜过迟，当收缩压低于60mmHg时，即应考虑动脉输血。

2．动脉输血或液体，主要是通过神经反射作用使血压增高。一般在2

～3分钟内可以注人100～200ml血液，总量通常约400ml。如超过1000ml而血压仍无改善者，应改用其他方法。

四、脓肿切开引流术

用于浅表脓肿已有明显波动；深部脓肿经穿刺证实有脓液；口底蜂窝织炎、手部感染及其他特殊部位的脓肿，应于脓液尚未聚集成明显脓肿前施行手术。

【方法】

局部皮肤常规消毒、戴手套、铺无菌巾。

浅表脓肿切开引流

1.用1%普鲁卡因沿切口作局部麻醉。

2.用尖刀刺入脓腔中央，向两端延长切口，如脓肿不大，切口最好达脓腔边缘。

3.切开脓腔后，以手指伸入其中，如有间隔组织，可轻轻地将其分开，使成单一的空腔，以利排脓。如脓腔不大，可在脓肿两侧处切开作对口引流。

4.松松填入湿盐水纱布或碘仿纱布，或凡士林纱布，并用干纱布或棉垫包扎。

深部脓肿切开引流

1.选用适当的有效麻醉。

2.切开之前先用针穿刺抽吸，找到脓腔后，将针头留在原处，作为切开的标志。

3.先切开皮肤、皮下组织，然后顺针头的方向，用止血钳钝性分开肌层，到达脓腔后，将其充分打开，并以手指伸入脓腔内检查。

4.手术后置入干纱布条，一端留在外面，或置入有侧孔的橡皮引流管。

5.若脓肿切开后，腔内有多量出血时，可用干纱布按顺序紧紧地填塞整个脓腔，以压迫止血，术后2天，用无菌盐水浸湿全部填塞

之辅料后，轻轻取出，改换烟卷或凡士林纱布引流。

6.术后做好手术记录，特别应注明引流物的数量。

【注意事项】

1.结核性冷脓肿无混合性感染时，一般不作切开引流。

2.为保证脓腔引流通畅，切口须作在脓腔的最低部位，且切口必须够大，也可作1～2个对口引流。

3.切开时不能损坏重要血管、神经，颜面部的切开引流应注意尽可能不损坏面容。

4.切口部位的选择，应注意愈合的瘢痕不影响该处的功能，尤其是手指的触觉，手的握力，足的负重及关节的运动功能。

5.引流物的选择必须恰当，一般浅表的脓肿可用凡士林纱布或橡皮条引流，而深部脓肿或脓腔较大、脓液较多者，可用橡皮管引流。

清创术

各种创伤伤口均由不同成度的污染，经过处理，使之成为较清洁或清洁伤口，可能达到一器期愈合的方法称为清创术。

（一）操作步骤

1.先以无菌纱布覆盖伤口，用汽油擦净油污，再以肥皂水清洗伤口周围皮肤，必要时可用软刷。剃去毛发。拿开伤口覆盖纱布，以无菌生理盐水冲洗伤口内污物、血块和异物。

2.洗手、戴无菌手套。常规消毒，铺无菌巾。检查伤口，清除血块及异物，有活动出血予以止血。

3.将污染、切缘参差不齐和失去活力的组织予以切除，一般切除1~2mm创缘。如伤口较深、口小，克适当扩大创口使清创完全。清创时随时以生理盐水冲洗。检查创面组织色泽是否正常，止血是否彻底。

4.更换手套、器械等。再次消毒、铺无菌巾，缝合伤口。注意要按层次缝合，不存留死腔。

（二）注意事项

1.伤后8小时以内伤口清创后可一期缝合。伤后8~12小时，污染不严重、清创彻底、已给予抗生素者可以考虑一期缝合，术后勤差伤口。

2.头面、颈部伤口及有血管、神经外露或与关节相通者也可一期缝合，术后应用抗生素。

3.超过12小时在清创，或者伤口严重污染者，不宜一期缝合，或仅缝合深层，皮下、皮肤放引流，观察2~3天，如无感染现象则延期缝合。

4.经过10~14天，伤口又新鲜肉芽组织填满者也可考虑二期缝合。

5.面部创缘要少切或不切，一面瘢痕过大影响面容，要尽量保留和修复重要血管、神经、肌和关节囊，与软组织相连的骨片应予以保留。已游离的的大骨片清洁后放回原处，以免骨质缺损。

6.所有清创均应肌注破伤风抗毒素1500U，注射前先做过敏试验，阳性者采用脱敏注射法。

皮肤肿物切除术

适应症：

皮肤良性或恶性小肿物、皮肤活组织取材等。

操作步骤

1．主要器械。消毒切开包。

2．常规消毒皮肤、铺巾、局部浸润或区域阻滞麻醉。

3．皮肤切口设计、切开方法、止血、缝合等同美容外科学部分。

注意事项

1．皮肤良性肿物，可仅切除肿物。皮肤恶性肿物，则须多切5~10mm肿物周边正常皮肤，或在冷冻切片指导下切除。必要时术前还需X线或超声等检查以判断肿瘤侵犯深度。

2．耳前、颊部皮肤肿物切除，由于接近面神经，尽量不要深入到面颊浅筋膜以下，以免损伤面神经。

3．皮肤囊肿的切除应完全切除，保持囊壁完整，以免复发。

4．治疗过程中力求保护自然解剖位置，减少瘢痕及色素沉着形成。

术后处理

缝合切口,选择美容切口。予以抗生素口服。肿物送病检