加强医保监管,平抑医保费用过快增长

第一篇：加强医保监管,平抑医保费用过快增长

加强医保监管，平抑医保费用过快增长

摘 要：近几年来，我国居民医疗费用增长过快，许多地方医疗支出增长速度超过同期经济增长速度，而医保人员的医疗费用增长又占总体医疗费用增长的主要部分。文章以苍南县为例，分析医保费用过快增长原因，探索平抑医保费用的办法。

关键词：医保费用 过快增长 原因分析平抑办法

中图分类号：F840.684 文献标识码：A

文章编号：1004-4914（2016）06-267-02

一、医疗保险的涵义和特征

医疗保险是国家和社会为社会成员的疾病、受伤提供医疗费用，以保障恢复健康的一种社会保险制度。保险制度健全与否是社会文明进步和经济健康发展的象征。医疗保险作为社会保险的独立项目，具有区别其他社会保险的特征。

1.保障过程的复杂性。其他社会保险一般以提供资金补助为手段，而医疗保险必须为社会劳动者提供医疗服务，必须由医院和医药方直接介入服务，医疗和医药方不同诊治直接决定医疗费用的高低。可见，医疗保险具有复杂性。

2.同其他保险具有关联性。如失业保险，失业者除了得到失业补偿外，还需要得到医疗服务。养老保险，老人除了得到养老退休金外，还要老年保健服务。可见，医疗保险会同其他保险交织在一起，这是其他险种所不具有的关联性特点。

3.医疗保险服务常态化。实践表明，劳动者同医疗保险服务关系最密切，绝对避不开同医药“打交道”，由于疾病，健康问题发生频率高，促进劳动者医疗保险服务常态化。

4.服务待遇均等性。在医疗保险中，劳动者只要取得医疗保险资格条件，就能享受医疗待遇，这种待遇水平与劳动者工资水平无关，而其他险种待遇与劳动者工资水平有关。

二、浙江省苍南县医保费用过快增长与成因分析

苍南县医保结算系统承担着全县各类医保参保人员110余万人刷卡就医结算，日均就医人次达22000余人次，日均交易金额360余万元。2014年苍南县医保基金费用总支出达10亿元。2015年苍南县医保基金费用总支出达12亿元。据统计，近几年苍南县通过医保系统结算的基金，呈现出快速增长的情况，2013年、2014年、2015年医保费用年增长率分别达31%、23%和20%，使全县医保基金面临着巨大的压力。导致医保费用过快增长的原因主要有以下几个方面：

1.随着医疗保险覆盖面的进一步扩大，参保人员数量增加，医疗费用随之加大。方便快捷的全市联网刷卡结算的实施，释放了参保人员的医疗需求，加大了医保基金的压力。

2.医保基金承担比重的提高带来基金支出的增加。职工医保的保障待遇由医保目录、定点情况和报销规则三个要素确定。近年来，定点医院和定点药店增加，在一定程度上增加了医保基金的支出。与此同时，报销规则的改变，包括封顶线提高、报销比率提高和起付线的降低，直接提高了职工医保的保障待遇。门诊常见病、多发病被纳入职工医保的保障范围，而且门诊费用报销比率逐步提高，这项政策也明显提高了职工医保的保障待遇水平，增加了医保基金的支出。

3.医、患双方的利益驱动增加了保险基金支出压力。医、患双方作为医疗保险的参与主体，在医治和就医过程中，会追求自身效用的最大化。医疗机构在为患者提供医疗服务时，除了承担为患者治病的社会职能外，还追求经济效益最大化，导致医务工作者提供过度医疗服务，如提供不必要的检查、延长病人出院时间等。由于患者本人只承担部分医疗费用，患者有病乱投医、小病大养甚至“搭便车”的现象普遍存在。有时，为了达到效用最大化的目的，医、患双方会达成默契，形成利益共同体，与医疗保险管理部门进行博弈，增加了医疗保险基金监管难度，增加了医疗保险基金支付压力。

4.医保监管不力。医疗保险基金管理中心经过几年的发展，已经发展成一整套管理体系，但是，医保经办中心受到人力、物力、财力的限制，医疗保险监管设备配备不齐，缺乏专门的监管队伍，对基金的监管、对医疗机构监管、对参保病人的监管，都不到位。医保信息管理系统建设滞后，医疗保险计算机信息网络建设由于基金缺乏，各医院普遍缺乏医保业务统一分析，未能为医保工作提供数据支持。

三、缓解基金压力的对策建议

1.进一步完善医保待遇政策。完善医疗保险报销比例调整机制，逐步实现全省范围内社会保险待遇标准统一，推进医保付费制度改革，要按照以收定支的原则执行基金预算，将医疗费用控制在合理范围之内，同时要结合门诊量开展相应付费方式改革。要建立与市场经济体制相适应的判断机制，通过谈判来确定医保的付费标准和质量控制标准。加强和完善重特大疾病保障制度；对个人医保账户进行适当的政策调整，减少从单位缴费划入个人账户的比例，充实基金，提高门诊大病保障能力。利用部分个人账户资金建立高费用段的普通门诊统筹，形成通道式的统账结合模式。此外，实行社区首诊和按人头付费，降低统筹基金起付钱，最终整合门诊大病统筹和普通门诊统筹。

2.强化管理，堵塞医疗保险基金流失的漏洞。制度的好坏，关键在于加强管理，管理不好，制度再好也没有用。因此，应通过建立健全基础工作资料，严格按医疗保险政策法规的规定支付医疗保险基金；完善和健全医疗监督管理机制，即不仅要对现行医疗监管中所存在的问题进行分析研究，提出解决的措施，尽可能堵塞产生医疗违规行为的漏洞。加大医疗监督检查的力度，规范医疗监督检查的行为。加强医疗保险基金的核算和支出管理来防止医疗保险基金的流失。

3.建立医、保联网的医疗保险信息系统，实时监控医疗保险基金支出。目前，大部分地区医疗保险信息系统的功能主要是费用结算，完成交易、记账和数据统计，监控和审核方面的信息较少。因此应建立医、保联网的医疗保险信息系统，实现数据共享。医疗保险信息系统包括三个基本目录、国际标准疾病诊断及手术编码、就医过程记录标准（病案首页）在内的信息集成建立一套完善、祥实、标准的医疗基础数据库，并设置政策、管理参数和监控指标。应设立“门诊异常”指标（如：个人门诊>20次/月或个人门诊费用>600元/月等）和“住院异常”指标（如超治疗范围、超标收费、重复收费等），通过时间、人群、费用等条件的组合，过滤可疑记录，为医疗费用审核和分析提供有价值的、准确、详细的基础数据，供医疗保险经办机构使用。在数据共享的前提下，医疗机构应向医疗保险经办机构实时传送电子病历、医疗消费处方明细和账目清单，将每日诊断、检查、用药等信息打包上传到医疗保险管理部门。医疗保险管理部门审核后将医疗机构某一时期内门诊、住院的实际结算金额、医疗保险结算金额、医疗保险支付金额等信息，通过计算机反馈给医疗机构并存档，实现对医疗费用的实时监控，确保医疗保险基金的合理支出。

参考文献：

[1] 魏华林，林宝清.保险学[M].北京：高等教育出版社，2006

[2] 王明梅.保险理论与实务]M].厦门：厦门大学出版社，2008

[3] 刘金章.现代保险理论与实务]M].北京：清华大学出版社，2009

（作者单位：苍南县人力资源和社会保障局 浙江苍南 325800）

（责编：李雪）

第二篇：医保费用控制报告

医保费用控制报告

一、医疗保险支出近况：

2016年1-11月15日共报销支出：元；

2016年11月1日-15日共补偿支出：元

二、控费措施

一、医院院领导召开临床科主任会议，严格要求控费势在必行。

二、医务人员在诊疗过程中严格遵守各项诊疗常规及严格执行医保《三个目录》，做到因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药，禁止过度服务。严禁超量用药、超限用药、重复用药；严禁实施与病情不符的检查、治疗、用药；严禁分解处方、分解检查、分解住院。严格掌握参保人的入院标准、出院标准，严禁将可在门诊、急诊、留观及门诊特定项目实施治疗的病人收入住院。

三、严格贯彻和执行国家物价政策及各项物价标准，规范医疗收费行为，严禁分解收费、重复收费。

四、加强培训医务人员，及时普及医疗保险政策和控费技巧。进行各类医保管理知识培训。

五、医保科利用医院信息系统“医保费用实时管理”功能，实时监测全院医保病人费用、自费比例及超定额费用等指标，实时查询在院医保病人的医疗费用情况，查阅在院医保病人的费用明细，发现问题及时与科主任和主管医生沟通，并给予正确的指导。

六：将控费总额按相应比例分配到各临床科室，超出者给予经济处罚。

三、原因分析

1、进入冬季后，是老年人常见病、多发病季节，如：慢支炎、肺心病、慢阻肺、冠心病等病人较其它季节多；

2、由于我院痔瘘科采用四川“冯氏疗法”治疗痔疮，痛苦小，效果好，吸引不少患者前来就诊；

3、我院新购买“DR”数字胃肠及四维彩超的应用，提高了服务能力，吸引病人前来就诊；

4、由于我镇实施健康关爱工程，使我辖区内常见病多发病病人流出较少。

四、下一步打算

2017年即将来临，在以后的工作中，始终以县人社部门医保基金管理为中心，确保医保基金合理使用、不超总额控制。

第三篇：医保费用控制办法

南村医院医保医疗费用合理控制办法

一、定点医疗机构应实行多层协调、上下监控、分级实施的管理体制进行合理控制医疗费用。医院院领导授权，医保办作为牵头单位，联合医、药、护一线医务人员以及财务部门和相关管理部门,实行综合性控制措施。

二、医务人员在诊疗过程中应严格遵守各项诊疗常规及严格执行医保《三个目录》，做到因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药，禁止过度服务。严禁超量用药、超限用药、重复用药；严禁实施与病情不符的检查、治疗、用药；严禁分解处方、分解检查、分解住院。门诊医师严格遵循处方管理规定，杜绝不合理的退费、退药。住院医师严格掌握参保人的入院标准、出院标准，严禁将可在门诊、急诊、留观及门诊特定项目实施治疗的病人收入住院。

三、医院领导、财务处和医保办必须组成收费检查小组，密切监控异常收费，并进行定期检查。发现有普通疾病高收费等“异动”情况应立即进行严格的审核，将检查发现的问题直接反馈给相关科室和部门，并限期整改，查出有不根据病情诊治导致高费用现象的将酌情处罚。

四、相关部门应充分利用医院信息系统对医疗费用进行合理控制。医保办通过医院信息系统全程实时监控医保住院患者的治疗、检查等医疗服务情况以及费用情况，各临床科室主任及医保专管员利用网络掌握科室人均患者平均费用情况和月度人均患者费用现状。

五、财务处负责严格贯彻和执行国家物价政策及各项物价标准，规范医疗收费行为，加强对各收费员、物价管理员的业务指导。严禁分解收费、重复收费。注重加强费用管理环节：设立物价检查员,专职核查住院病人的费用明细;采用一日明细清单,明确每日费用项目和金额。

六、药学部负责加强控制不合理用药情况，控制药费增长。通过药品处方的统计信息随时了解医生开药情况，有针对性地采取措施，加强对“大处方”的查处, 建立处方点评制度和药品使用排名公示制度，并加强医保病人门诊和出院带药的管理，严格执行卫生行政部门的限量管理规定。

七、医保办负责对合理控制的组织实施和管理工作。负责加强培训医务人员，及时普及医疗保险政策和控费技巧。通过各种医保宣传资料，定期集中全院人员和医保专管员进行各类医保管理知识培训，定期利用早交班时间到临床科室做专题辅导，每月出版医院内部刊物反馈相关管理和费用信息，并在院网上开辟专栏等措施，进行合理控制医疗费用的宣传和信息反馈。

医保办必须对重点指标实行动态监管。对住院时间比较长、费用比较高、超定额4倍以上的患者进行重点监控，跟进病例的治疗情况，对检查费用高、药品费用高的医生进行重点监控并进行及时沟通提示；及时进行医保政策讲解和指导，督促科室加以改进。确保真正实现多层协调、上下监控、分级管理的预期目的。

医保办应充分利用医院信息系统“医保费用实时管理”功能，实

时监测全院医保病人费用、自费比例及超定额费用等指标，实时查询在院医保病人的医疗费用情况，查阅在院医保病人的费用明细，发现问题及时与科主任和主管医生沟通，并给予正确的指导。

医保办通过院例会通报、医院内部刊物、书面反馈等多种方式，每月、季、半年、全年将全院各科室总费用、定额费用、自费率、超定额费用及时反馈到科室负责人，使各科心中有数，可以更合理地控制费用。

八、实行严格的管理奖惩制度

医院制定《社会医疗保险管理奖惩规定》，形成严格的奖惩制度。每季度医保质量考评结果与科室和个人考核性补贴挂钩；设立“医疗保险管理奖”，每年对各临床科室进行年终医保考核评比，对费用情况、服务质量等进行考评，对成绩显著的科室发放奖牌及奖金，全院通报表扬；将社保清算结余按比例奖励医保管理工作出色的科室及个人；对检查发现的违规行为视情节轻重给予相应扣当事人科室和责任人质控分的处罚。

广州市番禺区南村医院

医保办公室

2011-8-15

第四篇：医保费用控制制度

医保费用控制制度

一、定点医疗机构应实行多层协调、上下监控、分级实施的管理体制进行合理控制医疗费用。医院院领导授权，医务科作为牵头单位，联合医、药、护一线医务人员以及财务部门和相关管理部门,实行综合性控制措施。

二、医务人员在诊疗过程中应严格遵守各项诊疗常规及严格执行医保《三个目录》，做到因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药，禁止过度服务。严禁超量用药、超限用药、重复用药；严禁实施与病情不符的检查、治疗、用药；严禁分解处方、分解检查、分解住院。门诊医师严格遵循处方管理规定，杜绝不合理的退费、退药。住院医师严格掌握参保人的入院标准、出院标准，严禁将可在门诊、急诊、留观及门诊特定项目实施治疗的病人收入住院。

三、医院领导、财务处和医务科必须组成收费检查小组，密切监控异常收费，并进行定期检查。发现有普通疾病高收费等“异动”情况应立即进行严格的审核，将检查发现的问题直接反馈给相关科室和部门，并限期整改，查出有不根据病情诊治导致高费用现象的将酌情处罚。

四、相关部门应充分利用医院信息系统对医疗费用进行合理控制。医务科通过医院信息系统全程实时监控医保住院患者的治疗、检查等医疗服务情况以及费用情况，各临床科室主任及医保专管员利用网络掌握科室人均患者平均费用情况和月度人

均患者费用现状。

五、财务处负责严格贯彻和执行国家物价政策及各项物价标准，规范医疗收费行为，加强对各收费员、物价管理员的业务指导。严禁分解收费、重复收费。注重加强费用管理环节：设立物价检查员,专职核查住院病人的费用明细;采用一日明细清单,明确每日费用项目和金额。

六、药学部负责加强控制不合理用药情况，控制药费增长。通过药品处方的统计信息随时了解医生开药情况，有针对性地采取措施，加强对“大处方”的查处, 建立处方点评制度和药品使用排名公示制度，并加强医保病人门诊和出院带药的管理，严格执行卫生行政部门的限量管理规定。

七、医务科负责对合理控制的组织实施和管理工作。负责加强培训医务人员，及时普及医疗保险政策和控费技巧。通过各种医保宣传资料，定期集中全院人员和医保专管员进行各类医保管理知识培训，定期利用早交班时间到临床科室做专题辅导。

医务科必须对重点指标实行动态监管。对住院时间比较长、费用比较高、超定额4倍以上的患者进行重点监控，跟进病例的治疗情况，对检查费用高、药品费用高的医生进行重点监控并进行及时沟通提示；及时进行医保政策讲解和指导，督促科室加以改进。确保真正实现多层协调、上下监控、分级管理的预期目的。医务科应充分利用医院信息系统“医保费用实时管理”功能，实时监测全院医保病人费用、自费比例及超定额费用等指标，实时

查询在院医保病人的医疗费用情况，查阅在院医保病人的费用明细，发现问题及时与科主任和主管医生沟通，并给予正确的指导。

医务科通过院例会通报、书面反馈等多种方式，每月、季、半年、全年将全院各科室总费用、定额费用、自费率、超定额费用及时反馈到科室负责人，使各科心中有数，可以更合理地控制费用。

八、实行严格的管理奖惩制度，医院每年对各临床科室进行年终医保考核评比，对费用情况、服务质量等进行考评，对成绩显著的科室发放奖牌及奖金，全院通报表扬；将社保清算结余按比例奖励医保管理工作出色的科室及个人；对检查发现的违规行为视情节轻重给予相应扣当事人科室和责任人质控分的处罚。

第五篇：学生医保费用报销须知

学生医保费用报销须知

异地医疗费用报销所需资料和信息

1、参保人员本人的身份证、银行存折或银联卡（长沙银行最好）、本人手机号码以及代办人的身份证；

2、医疗费用发票，费用汇总清单，出院诊断证明，医院收费级别证明（以上资料均需加盖医院公章）；

3、在一级医疗机构（指县级以下区、乡镇、街道卫生院、厂矿职工医院）住院治疗的，需额外提供入院记录、医嘱（需加盖医院公章）；

4、意外伤害住院治疗费用报销需额外提供入院记录、医嘱（加盖医院公章）、证明材料，急诊病历。

5、假期或实习期间发生的费用需提交《假期疾病或实习住院申报表》（加盖医院和学校公章）、6、异地住院需提交《异地转院审批表》、（加盖医院和学校公章）；

7、参保人员本人身份证、学生证、医保卡复印件；

备注1：学生因病在长沙定点医院住院时必须持医保卡先到医院医保科备案再看病，出院时凭医保卡直接结账，未出示医保卡和不是在定点医院看病的医疗费由学生自己负责、医保中心只报销异地住院费用；

备注2：意外伤害门诊报销与备注1相同；

备注3：医保费用在出院后一个月内尽快报销；

备注4：报销地点芙蓉区政府院内。

学生工作处

二0一一年一一月一0日