宝鸡市中医医院农合费用增长过快 原因分析

第一篇：宝鸡市中医医院农合费用增长过快 原因分析

宝鸡市中医医院

农合费用增长过快原因分析

从2006年开始执行农合政策以来，农合患者住院人数逐年递增约占到当年医院住院人次三分之一左右，农合付费也成为我院收入的重要来源之一。去年宝鸡地区农民人均年收入为5040元，我院人均费用定额为6000元，人均费用减去农民人均收入仍为负数，这说明农民负担依然很重。如何加强我院的农合管理，使我院成为参合患者安心、农合经办中心舒心、政府放心的医疗服务机构，是摆在我们面前的一大问题。

农合费用增长过快，我认为有以下几方面原因：

一、农合住院患者激增，手术比例上升。

随着我院飞速发展，软件和硬件设施不断更新与完善，医院的综合服务水平，诊疗水平上升了一个台阶。参合农民的住院需求大量释放，床位使用率常年运行在100%以上，各科手术人次大幅增加。以几个典型科室为例：2010年骨科病人2173人次，手术例数1238人次，手术比例57%；心内科出院病人607人次，手术例数176人次，手术比例29%。2011年骨科病人出院2494人次，手术例数1521人次，手术比例61%；心内科出院病人708人次，手术例数219人次，手术比例31%。对比得知：11年较10年骨科病人出院人数增加321人，手术例数增加283人次；心内科出院人数增加101人，手术例数增加43人次。可以看出，仅两类科室出院人数增加四百余人，手术例数增加300余例。此外，肿瘤科病人出院人数由去年的287人上升到今年的368人；今年大病统筹救助这一惠民政策的实施，我院享受大病统筹人数为457人（其中：大病救助135人、享受低保316人、五保6人）；以及本年度住院费用四万元元以上农合患者上升到159人，这些都是造成农合费用快速增长的原因。

二、仍然存在不合理药品费用。

在合疗经办中心督导检查反馈意见中还存在用药档次高、过度使用抗生素等，如给临床表现为轻微感染症状的病人开大量的新型抗生素，导致药品费用超高;，以及在目前的形势下药品经销商会给医生“回扣”或者“提成”，这样会有许多大夫多开药、开贵药，因而导致费用上升。

三、过多使用大型检查仪器和设备。

医院不断在发展，目前全院拥有万元以上设备600余台（件），临床大夫多开检查或者反复检查的事情不可避免，直接会导致检查治疗费记账过多等，以致费用增高。

四、特殊材料费用增长过快。

以骨科和心内科为代表的临床科室，在开展新技术、运用新技术的同时，特殊材料的使用量逐渐增大，导致费用增高。10年特殊材料费维持在700余万元左右，而今年特殊材料费用将突破1100余万元，这也是费用增高因素之一。控制措施： 在提高医疗质量和保证医疗安全的前提下，有效控制医疗费用的不合理增长。

一、根据临床科室的实际情况，制定科室费用指标，严格执行控费指标，奖惩分明，提升农合政策执行力度。

二、建立“诚信”医生档案，管理好临床大夫“一支笔”，能用普通药的就不用新特药、高档药。因势利导，加强学习，提高医务工作者的自觉性，为医院的发展树立大局观念。

三、大型检查、检验项目，目前宝鸡市级三级医院已实行“同城互认”。在一定时间内，可避免重复检查。此外，能用常规检查的项目，不用大型设备检查。保证大型设备检查阳性率达到75%以上，以此达到降低费用的目的。

四、对于特殊材料的使用，我科实行术前审批制度，能用国产的就不用进口的。让患者拥有知情权、选择权、监督权。在保证患者和医院的合法利益下，切实控制其费用。

第二篇：加强医保监管,平抑医保费用过快增长

加强医保监管，平抑医保费用过快增长

摘 要：近几年来，我国居民医疗费用增长过快，许多地方医疗支出增长速度超过同期经济增长速度，而医保人员的医疗费用增长又占总体医疗费用增长的主要部分。文章以苍南县为例，分析医保费用过快增长原因，探索平抑医保费用的办法。

关键词：医保费用 过快增长 原因分析平抑办法

中图分类号：F840.684 文献标识码：A

文章编号：1004-4914（2016）06-267-02

一、医疗保险的涵义和特征

医疗保险是国家和社会为社会成员的疾病、受伤提供医疗费用，以保障恢复健康的一种社会保险制度。保险制度健全与否是社会文明进步和经济健康发展的象征。医疗保险作为社会保险的独立项目，具有区别其他社会保险的特征。

1.保障过程的复杂性。其他社会保险一般以提供资金补助为手段，而医疗保险必须为社会劳动者提供医疗服务，必须由医院和医药方直接介入服务，医疗和医药方不同诊治直接决定医疗费用的高低。可见，医疗保险具有复杂性。

2.同其他保险具有关联性。如失业保险，失业者除了得到失业补偿外，还需要得到医疗服务。养老保险，老人除了得到养老退休金外，还要老年保健服务。可见，医疗保险会同其他保险交织在一起，这是其他险种所不具有的关联性特点。

3.医疗保险服务常态化。实践表明，劳动者同医疗保险服务关系最密切，绝对避不开同医药“打交道”，由于疾病，健康问题发生频率高，促进劳动者医疗保险服务常态化。

4.服务待遇均等性。在医疗保险中，劳动者只要取得医疗保险资格条件，就能享受医疗待遇，这种待遇水平与劳动者工资水平无关，而其他险种待遇与劳动者工资水平有关。

二、浙江省苍南县医保费用过快增长与成因分析

苍南县医保结算系统承担着全县各类医保参保人员110余万人刷卡就医结算，日均就医人次达22000余人次，日均交易金额360余万元。2014年苍南县医保基金费用总支出达10亿元。2015年苍南县医保基金费用总支出达12亿元。据统计，近几年苍南县通过医保系统结算的基金，呈现出快速增长的情况，2013年、2014年、2015年医保费用年增长率分别达31%、23%和20%，使全县医保基金面临着巨大的压力。导致医保费用过快增长的原因主要有以下几个方面：

1.随着医疗保险覆盖面的进一步扩大，参保人员数量增加，医疗费用随之加大。方便快捷的全市联网刷卡结算的实施，释放了参保人员的医疗需求，加大了医保基金的压力。

2.医保基金承担比重的提高带来基金支出的增加。职工医保的保障待遇由医保目录、定点情况和报销规则三个要素确定。近年来，定点医院和定点药店增加，在一定程度上增加了医保基金的支出。与此同时，报销规则的改变，包括封顶线提高、报销比率提高和起付线的降低，直接提高了职工医保的保障待遇。门诊常见病、多发病被纳入职工医保的保障范围，而且门诊费用报销比率逐步提高，这项政策也明显提高了职工医保的保障待遇水平，增加了医保基金的支出。

3.医、患双方的利益驱动增加了保险基金支出压力。医、患双方作为医疗保险的参与主体，在医治和就医过程中，会追求自身效用的最大化。医疗机构在为患者提供医疗服务时，除了承担为患者治病的社会职能外，还追求经济效益最大化，导致医务工作者提供过度医疗服务，如提供不必要的检查、延长病人出院时间等。由于患者本人只承担部分医疗费用，患者有病乱投医、小病大养甚至“搭便车”的现象普遍存在。有时，为了达到效用最大化的目的，医、患双方会达成默契，形成利益共同体，与医疗保险管理部门进行博弈，增加了医疗保险基金监管难度，增加了医疗保险基金支付压力。

4.医保监管不力。医疗保险基金管理中心经过几年的发展，已经发展成一整套管理体系，但是，医保经办中心受到人力、物力、财力的限制，医疗保险监管设备配备不齐，缺乏专门的监管队伍，对基金的监管、对医疗机构监管、对参保病人的监管，都不到位。医保信息管理系统建设滞后，医疗保险计算机信息网络建设由于基金缺乏，各医院普遍缺乏医保业务统一分析，未能为医保工作提供数据支持。

三、缓解基金压力的对策建议

1.进一步完善医保待遇政策。完善医疗保险报销比例调整机制，逐步实现全省范围内社会保险待遇标准统一，推进医保付费制度改革，要按照以收定支的原则执行基金预算，将医疗费用控制在合理范围之内，同时要结合门诊量开展相应付费方式改革。要建立与市场经济体制相适应的判断机制，通过谈判来确定医保的付费标准和质量控制标准。加强和完善重特大疾病保障制度；对个人医保账户进行适当的政策调整，减少从单位缴费划入个人账户的比例，充实基金，提高门诊大病保障能力。利用部分个人账户资金建立高费用段的普通门诊统筹，形成通道式的统账结合模式。此外，实行社区首诊和按人头付费，降低统筹基金起付钱，最终整合门诊大病统筹和普通门诊统筹。

2.强化管理，堵塞医疗保险基金流失的漏洞。制度的好坏，关键在于加强管理，管理不好，制度再好也没有用。因此，应通过建立健全基础工作资料，严格按医疗保险政策法规的规定支付医疗保险基金；完善和健全医疗监督管理机制，即不仅要对现行医疗监管中所存在的问题进行分析研究，提出解决的措施，尽可能堵塞产生医疗违规行为的漏洞。加大医疗监督检查的力度，规范医疗监督检查的行为。加强医疗保险基金的核算和支出管理来防止医疗保险基金的流失。

3.建立医、保联网的医疗保险信息系统，实时监控医疗保险基金支出。目前，大部分地区医疗保险信息系统的功能主要是费用结算，完成交易、记账和数据统计，监控和审核方面的信息较少。因此应建立医、保联网的医疗保险信息系统，实现数据共享。医疗保险信息系统包括三个基本目录、国际标准疾病诊断及手术编码、就医过程记录标准（病案首页）在内的信息集成建立一套完善、祥实、标准的医疗基础数据库，并设置政策、管理参数和监控指标。应设立“门诊异常”指标（如：个人门诊>20次/月或个人门诊费用>600元/月等）和“住院异常”指标（如超治疗范围、超标收费、重复收费等），通过时间、人群、费用等条件的组合，过滤可疑记录，为医疗费用审核和分析提供有价值的、准确、详细的基础数据，供医疗保险经办机构使用。在数据共享的前提下，医疗机构应向医疗保险经办机构实时传送电子病历、医疗消费处方明细和账目清单，将每日诊断、检查、用药等信息打包上传到医疗保险管理部门。医疗保险管理部门审核后将医疗机构某一时期内门诊、住院的实际结算金额、医疗保险结算金额、医疗保险支付金额等信息，通过计算机反馈给医疗机构并存档，实现对医疗费用的实时监控，确保医疗保险基金的合理支出。

参考文献：

[1] 魏华林，林宝清.保险学[M].北京：高等教育出版社，2006

[2] 王明梅.保险理论与实务]M].厦门：厦门大学出版社，2008

[3] 刘金章.现代保险理论与实务]M].北京：清华大学出版社，2009

（作者单位：苍南县人力资源和社会保障局 浙江苍南 325800）

（责编：李雪）

第三篇：谷堆乡卫生院新农合费用不合理增长控制措施

谷堆乡卫生院新农合费用不合理增长控

制措施

为了进一步搞好我乡新农合工作，减少不好理医疗费用支出，经研究特制定如下不合理费用增长控制措施。

一、认真学习新农合政策，提高思想认识，严格执行新农合各项规章制度。

二、改善服务态度提高服务质量，不开大处方、人情方。不得乱检查、乱收费，不得弄虚作假，冒名顶替。

三、加大监管力度，每周自查两次病历，发现不合理用药乱检查、乱收费等现象要及时整改给与批评。

四、制定奖罚制度，对违反制度弄虚作假乱开药、乱检查、乱收费等情况一经查出，一定要给予严肃的处理，轻者批评罚款，重者停职调离岗位甚或开除。

谷堆乡中心卫生院

第四篇：新农合费用控制制度

庄浪县中医医院医保、新农合 门诊、住院费用管理制度

为加强医院医保、新农合门诊、住院费用管理，降低医疗费用，确保医保、新农合健康运行，特制定以下费用管理制度：

一、提高认识、强化管理。充分认识定点医疗机构在医保、新农合建设中的重要作用，用比较低廉的费用为患者提供质优价廉的服务，促进医保、新农合制度可持续发展。所以我们加强对医务人员医德医风教育，提高技术水平和服务质量，并通过良好的服务促进我院快速高效发展。

二、严格执行医保、新农合药品目录、认真落实医疗服务诊疗规范，不断提高医疗服务质量。为控制医药费用的不合理增长严格执行《甘肃省新农合基本药物目录》、《甘肃省新农合诊疗规范》、《医疗服务协议》、《甘肃省医疗服务项目价格》，严格控制患者自费药品、自费检查治疗项目的使用；患者住院诊疗用药，医务人员应当严格执行《甘肃省新农合基本药物目录》和《抗生素使用指导原则》等有关规定，实行梯度用药、合理药物配伍，不得滥用药物，开大处方，不得开人情方，开“搭车”药。重度感染的参合病人住院期间，临床联合使用抗生素一般不得超过两种抗菌药物，抗生素临床使用应根据医师级别、权限进行分类管制处方。对住院患者的临床用药应当优先在基本药品目录范围内选择，因病情需要超出基本药品目录的自费药物，应当先告知病人或其家属，并经其签字同意，使用《用药目录》外药品的费用不得超过药费总额的5%。

三、严格掌握入、住院指征。医务人员应当认真执行省级卫生行政部门制定的常见疾病诊疗技术规范，严格掌握入院、治疗、手术、出院指征和标准，不得接收不符合住院标准的参合病人，否则将追究其责任。

四、规范诊疗行为。各科室应严格执行诊疗、护理规范标准，严格遵循用药规定，合理检查、合理用药，杜绝乱检查、乱用药、开大处方行为。在保证住院患者救治需要的前提下，临床用药应从一线药物开始选用。从而严格控制参合农民的年门诊、住院次均费用增长幅度，建立健全控制医药费用增长的各种措施，专人负责，定期检查，加强自我约束，自我管理。

五、坚持公示告知制度。对目录内药品使用比例、平均住院费用、平均住院天数。平均报销比例、目录内常用药品价格及诊疗项目收费标准、报销补偿情况进行公示。使用自费药品、自费检查、自费治疗项目等事先告知患者或其家属，征得同意并签定知情书后方可使用。

六、积极推行单病种限价付费改革，最大程度减少参合农民费用负担。

七、不得将新型农村合作医疗不予支付费用的诊疗项目变通为可报销项目、或分解在其他项目中。

八、严格控制出院带药，新农合患者出院严禁带药品；门诊用药控制在急性病3天量，慢性病7天量，特殊慢性病不超30天量，中草药处方每剂单价不高于40元，每次不多于6剂。

第五篇：中医医院二零一二年新农合工作总结

中 医 医 院

二零一二年新农合工作总结

自2007年1月1日我院新型农村合作医疗工作启动以来，在卫生局新农合办的正确领导下，在我院职工的共同努力下，按照县新农合办安排的工作计划，认真开展各项工作，取得了一定的成效，现将全年工作总结如下：

一、工作开展情况：

1、加强宣传，增大新农合的影响力。要将国家的这项惠民政策执行好，首要的环节就是宣传工作。我院宣传形式采用多种形式，具体如下:

（1）我院在门诊各科室张贴了宣传资料宣传新农合政策;制作了新农合宣传单宣传，并组织了全院职工动员大会；制作了参合群众温馨提示，张贴在门诊大厅明显处，内容是：参合证、身份证、户口册三证齐全；住院患者一览表上粘贴参合患者标识，尽可能的方便患者就诊，使参合患者在我院处处感受到新农合的温暖。

（2）参合群众咨询业务时，想群众所想，急群众所急，迅速准确地给予答复或受理，以利其及时做出正确判断和选择，执行首问负责制。努力做到不让一位群众带着不满意和疑惑离开，使新型农村合作医疗窗口不但是受理参合农民医疗费用补偿之所，更是宣传新农合政策的重要阵地。

（3）利用公示栏公布当月的补偿兑付情况，并公示农民身

边补偿实例，让农民切身体会到新农合政策看得见、摸得着的实惠，从而转变观念重新认识新农合政策的优越性、积极、主动的参加并支持新型农村合作医疗。

2、参合农民医疗费用的兑付情况。1—11月份我院出院病人10176人次，门诊病人108592人次。1—11月份新农合住院病人6771人次。占医院出院病人数的66.54%。新农合出院病人费用总额26695236元，报销金额19497045元，报销比例73.04%。新农合病人平均住院费用3943元，人均补偿金额2879元。

3、今年五月二十一日起，县级医疗机构新农合补偿比例调整为80%，我院医务工作人员积极宣传相关政策，为农民所想，切实为老百姓减轻医疗负担。特别是中医药服务技术在新农合中发挥着重要作用，采用了中医、中西医结合等治疗手段，赢得了老百姓的好评和认可，中医服务技术治疗费补偿比例为90%。

4、为办好新农合积极创造条件，努力改造就医环境，服务态度和服务质量不断提高，医院管理不断得到加强，随时查找问题，发现问题及时改正，尽可能杜绝医疗纠纷和事故的发生。

二、下步工作要点：

我院是拥有县乡两级补偿比例的新农合定点医疗机构，新农合办窗口服务水平的高低直接影响到农民参合的积极

性，我院全体医务人员始终为参合农民提供优质高效的服务作为工作中的重中之重，严格执行“八要八不准”的服务，作为行为准则，本着“公开、公平、公正”的原则，统一政策，严格把关，另一方面不断提高服务质量和水平，及时发现问题。进一步深化宣传，优化补偿报销工作程序，保证新农合工作健康、稳步推进。相信有县委、政府的关心和支持，有卫生主管部门的直接领导，有广大参合农民的信任和理解，我们一定能把党的利民、惠民、便民这一措施、好事办好。

中医医院新农合办公室

二零一二年十二月十日