2011版评审细则整改4

第一篇：2011版评审细则整改4

三级医院评审标准自查整改报告（之四）

重症医学科

等级办：

我科于2012年11月6日至2012年11月25日按照“卫生部三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）”再次进行自查和整改，其自查和整改的主要问题是：我科病房面积不够用、病房床位占地面积不够，流程不合理、医师及护士与床位比明显不够、某项重要设备无及某些资料还需要完善，具体如下：

重症医学科管理与持续改进（见我院编写的“评审标准实施细则（2011年版）”第69~71页评审标准和评审要点）

一、4．9．1 重症医学科布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。

4．9．1．1 重症医学科布局、设备设施、人力资源配置符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。（★）

4．9．1．1．1 重症医学科布局、设备设施符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。【Ｃ】

1．重症医学科布局合理，病房配置设备设施符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本设备要求。

2．信息系统有检验、影像等医技检查信息的及时传递。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．重症医学科每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1 米，最少配备一个单间。2．有专人负责设备维护，设备、设施处于备用完好状态。3．信息系统有支持医疗质量管理和医院感染监控的功能。【Ａ】符合“Ｂ”，并

重症医学科与手术室、输血科、影像科等紧密相关科室距离半径短，为患者诊疗提供及时支持。

整改落实情况：基本符合【Ｃ】，符合【B】“2”，不符合【A】，但重症医学科的布局合理，主要为流程不合理，病房配置的设备、设施基本到位，但仍差一重要设备为CRRT，我科已申请过多次，回答说暂不买。4．9．1．1．2 重症医学床位设置与人力资源配置符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。【Ｃ】

1．重症医学床位占医院总床位的比例2%～5%。

2．医师人数与床位数之比不低于0．8∶1，护士人数与床位数之比不低于2．5～3∶1。3．保持适宜的床位使用率，每天至少应保留l 张空床以备应急使用。

4．医护人员经过专业培训，掌握重症医学的基本技能要求，具备独立工作能力。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．重症医学床位占医院总床位的比例大于5%且小于8%。2．科主任具有副高级专业技术职务任职资格。3．护士长具有中级以上专业技术职务任职资格。【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．重症医学床位占医院总床位的比例达到8%。2．科主任具有主任医师资格。

整改落实情况：基本符合【Ｃ】，符合【B】“

2、3”，符合【A】“2”，重要的不符合【C】“2”，不符合【B】“1”，我科医师数差5（4.8人）人，护士差21人。

二、4．9．2 有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”，定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措施的有效性。4．9．2．1 有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行

“危重程度评分”。（★）【Ｃ】

1．有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。2．有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。3．对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估。4．有抗菌药物使用与管理的相关规定。

5．有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。

6．有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。工作人员知晓相关岗位职责和履职要求。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．科室内有定期质量评价。2．主管部门履行监管职责。【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．转入转出患者与标准的符合率≥90%。2．抗菌药物合理使用率≥90%。3．疾病严重程度评估率达100%。

整改落实情况：符合【Ｃ】“1、2、3、4、5、6”，基本符合【B】“

1、2”，基本符合【A】“1、2、3”。

三、4．9．3 有分级查房制度与执行程序，医院对医师与护理人员实行资格、技术能力准入管理，达到“重症医学科医护人员基本技能要求”；严格执行核心制度，对重症疑难患者实施多学科联合查房制度；患者诊疗活动由主治医师及以上人员主持与负责。4．9．3．1 医护人员实行资格、技术能力准入及授权管理。【Ｃ】

1．有医护人员资格、技术能力准入及授权管理的相关制度与程序。

2．对医护人员进行重症医学专业理论和技能培训，考核合格后方可独立上岗。3．护理员、保洁员经过相关知识培训考核后上岗。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

对高风险技术操作实行授权、定期评估和再授权管理。【Ａ】符合“Ｂ”，并

有定期考核与再培训、再授权管理，保证医护人员技术能力，呈持续提高状态。

整改落实情况：基本符合【Ｃ】，符合【B】、【A】，还需要完善【C】“3”及【Ｂ】【A】资料。4．9．3．2 执行核心制度，建立多学科协作机制。【Ｃ】

1．有落实核心制度的相关规定与措施。

2．患者诊疗活动由主治医师及以上人员主持与负责。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有多学科协作与支持机制。通过重症医学科与相关学科医师联合查房、病例讨论等形式，提供专科诊疗支持。

2．主管部门对多学科协作与支持有监管，有分析和持续改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并

有符合转出标准患者及时转到相应科室的相关规定和执行流程，无推诿现象。

整改落实情况：完全符合【Ｃ】，基本符合【B】、【A】，但【Ｂ】“2”、【A】执行不好。

四、4．9．4 有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。4．9．4．1 有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。【Ｃ】

1．医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备。

2．有消毒剂管理的相关规定，明确有效浓度范围、物品浸泡时间等。3．有医疗废物管理相关规定及措施。

4．有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留置导尿管相关性感染等相关制度及措施。

5．落实抗菌药物临床使用相关规定。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．科室有对抗菌药物使用情况、医院感染管理定期分析、评价及整改措施。2．有主管部门履行监管责任，有分析、评价、反馈及整改措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并医院感染得到有效控制。

整改落实情况：符合【Ｃ】、【B】，不太符合【A】，主要的原因之一是我科的病房布局和流程合理，且难以进行改造。

五、4．9．5 科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标保障患者的安全，评价质量，促进持续改进。4．9．5．1 5

由科主任、护士长与具备资质的人员组成的质量与安全管理小组，负责医疗质量和安全管理。【Ｃ】

1．由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。

2．有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。

3．有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改。2．主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。【Ａ】符合“Ｂ”，并

科室能运用质量管理工具进行质量与安全管理，有完整的质量管理资料，体现持续改进成效。

整改落实情况：基本符合【Ｃ】、【B】、【A】，但还需进一步完善资料。4．9．5．2 重症医学科有质量与安全管理相关预案、制度与质量与安全指标，医院与科室能定期评价，提出持续改进的具体措施。【Ｃ】

1．有防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案。2．落实医疗安全（不良）事件无责上报的制度。

3．有明确的质量与安全指标，包括：抗菌药物临床应用相关指标、非预期的24/48 小时重返重症医学科率、呼吸机相关性肺炎（ＶＡＰ）的发生率、中心静脉导管相关性血行性感染率、导尿管相关的泌尿系感染率、重症患者预期死亡率与实际死亡率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率、人工气道脱出例数等。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有落实相关指标的具体措施，并根据相关指标的分析改进质量与安全管理。

2．主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。【Ａ】符合“Ｂ”，并持续改进有成效。

整改落实情况：基本符合【Ｃ】、【B】、【A】，因以前未提过或很少提过此类指标，正在完善资料。

通过再次自查和整改，我科继续加强对新标准的学习，继续完善资料、持续整改和落实。

ICU

2012年11月26日

第四节 重症医学（ＩＣＵ）质量监测指标

一、解读

按每季、每年，统计每类重症医学（ＩＣＵ）单元的重点质量与安全监测指标，了解医院重症 医学（ＩＣＵ）质量与患者安全的总体情况。

二、监测指标

（一）ＩＣＵ-1 非预期的24/48 小时重返重症医学科率（%）。指标名称：非预期的24/48 小时重返重症医学科率（%）。对象选择：所有自重症医学科转到其他病房的患者。指标类型：过程指标。指标改善：比率下降。

设臵理由：在重症患者转出重症医学科之前需要对患者有一个评估。如果评估结果提示目前患者病情稳定，转入重症医学科的病因已经去除或得到控制则患者具备了转出条件。但如果转出24小时或48 小时病情就再度出现恶化，并且需要转回重症医学科接受治疗，说明转出前患者潜在问题没有被发现或未受到重视，之前的评估存在缺陷。24/48 小时重返重症医学科率是衡量医疗质量的一个重要指标。分子：单位时间内24/48 小时重返重症医学科的例数。分母：单位时间内重症医学科转出患者的总数。

（二）ＩＣＵ-2 呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）的预防率（‰）指标名称：呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）的预防率（‰）。对象选择：ＩＣＵ中所有使用呼吸机的患者。指标类型：过程指标。指标改善：比率升高。

设臵理由：在ＩＣＵ中，接受呼吸器治疗的患者，全身情况许可无禁忌、应提高床头至30 度或更大，有助于防止和降低发生院内获得性肺炎与压疮、溃疡的风险。

分子：ＩＣＵ患者在使用呼吸机情况下抬高床头部≥30 度的日数（每天2 次）。分母：ＩＣＵ患者使用呼吸机的总日数。计算公式：

ＩＣＵ患者在使用呼吸机下抬高床头部≥30度的日数（每天2次）

呼吸机相关肺炎的预防率（‰）=---------------×1000 ＩＣＵ所有患者使用呼吸机的总日数

（三）ＩＣＵ-3 呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）发病率（‰）指标名称：呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）发病率（‰）。对象选择：ＩＣＵ中所有使用呼吸机的患者。指标类型：结果指标。指标改善：比率下降。设臵理由：

呼吸机相关肺炎是机械通气的一个频繁发生的医源性并发症。呼吸机相关肺炎明显增加患者的病死率和医疗资源的消耗。呼吸机相关肺炎的发生率差异极大，很大程度上反映了所在科室的医疗和护理质量。呼吸机相关肺炎定义：

感染前48 小时内使用过呼吸机，有呼吸道感染的全身及呼吸道感染症状，并有胸部Ｘ线症状及实验室依据。

分子：单位时间内ＩＣＵ所有发生呼吸机相关肺炎的例数。分母：单位时间内ＩＣＵ所有患者使用呼吸机的总日数。计算公式：

ＩＣＵ呼吸机相关肺炎的例数

呼吸机相关肺炎发病率（‰）=-×1000 ＩＣＵ所有患者使用呼吸机的总日数

（四）ＩＣＵ-4 中心静脉置管相关血流感染发生率（‰）指标名称：中心静脉臵管相关血流感染发病率（‰）。对象选择：ＩＣＵ中所有使用中心静脉臵管的患者。指标性质：结果指标。指标改善：比率下降。设臵理由：

中心静脉臵管是重症患者救治的重要手段，但也给感染打开了通道。臵管和使用过程中无菌操作和管理是预防和降低导管相关感染的重要措施，一旦发生后果严重。临床上必须给予密切监测，并根据监测结果不断改进相关措施，持续降低中心静脉臵管相关感染的发生率。中心静脉臵管相关血液感染的定义：

是指感染前48 小时内使用过中心静脉导管。留臵中心静脉导管患者的细菌血症（真菌血症）和至少有1 次外周静脉血培养阳性，具备感染的临床表现[如发热、寒战和（或）低血压等]，除血管内导管外，无其他明确的血液感染源。

分子：单位时间内ＩＣＵ中中心静脉臵管相关血流感染的例数。分母：单位时间内ＩＣＵ中所有患者使用中心静脉臵管的总日数。计算公式：

ＩＣＵ中心静脉臵管相关血流感染的例数

中心静脉臵管相关血流感染发病率（‰）=------×1000 ＩＣＵ所有患者使用中心静脉臵管的总日数

（五）ＩＣＵ-5 留置导尿管相关泌尿系感染发病率（‰）指标名称：留臵导尿管相关泌尿系感染发病率（‰）。对象选择：ＩＣＵ中所有留臵导尿管的患者。指标类型：结果指标。指标改善：比率下降。

244 设臵理由：

由留臵导尿管导致的泌尿系感染是重症医学科最常见的院内感染之一，但经常会被忽视。注意无菌操作和尽早拔除不需要的尿管是降低发病率的主要措施。留臵导尿管相关泌尿系感染的定义：

（1）显性尿路感染：有尿路感染的症状、体征，尿培养阳性，细菌数≥105ＣＦＵ/ｍｌ。（2）无症状菌尿症：无尿路感染症状、体征，尿培养阳性，细菌数≥105ＣＦＵ/ｍｌ。分子：单位时间内ＩＣＵ中留臵导尿管相关泌尿系感染的例数。分母：单位时间内ＩＣＵ中所有患者留臵导尿管的总日数。计算公式：

ＩＣＵ留臵导尿管相关泌尿系感染的例数

留臵导尿管相关泌尿系感染发病率（‰）=----×1000 ＩＣＵ所有患者留臵导尿管的总日数

（六）ＩＣＵ-6 重症患者死亡率（%）指标名称：重症患者死亡率（%）。对象选择：所有收住ＩＣＵ的患者。指标类型：结果质量。指标改善：比率下降。

设臵理由：住院患者死亡率向来是衡量医疗水平的一个关键指标。对于危重患者同样如此。因为患者的

危重程度存在较大差异，所以在评价危重患者死亡率时不同危重程度患者之间要区别计算。（1）患者的危重程度是指ＡＰＡＣＨＥⅡ评15 分以上的患者，或格拉斯哥昏迷评分、或其他评价分类归属于重症的患者。

（2）患者的危重程度是指ＡＰＡＣＨＥⅡ评15 分以下的患者。分子：单位时间内收治的同一危重程度患者的死亡人数。分母：单位时间内收治的同一危重程度患者的总人数。计算公式：

ＩＣＵ同一危重程度患者的死亡人数

重症患者死亡率（%）=---×100 ＩＣＵ同一危重程度患者的总人数

（七）ＩＣＵ-7 重症患者压疮发生率（%）指标名称：重症患者压疮发生率（%）。对象选择：所有收住ＩＣＵ的患者。指标类型：结果质量。指标改善：比率下降。

设臵理由：压疮的主要原因有局部受压导致血液循环障碍、局部组织受到剪切力和摩擦导致损害。患者本身因素如营养状态、局部分泌物、排泄物、汗液的浸渍等使压疮更易发生。这些因素都是重症患者频繁存在的。一旦发生压疮，会给患者带来巨大的痛苦以及后续一系列医疗和护理问题。通过合理的医疗和护理，压疮的发生率是可以明显下降甚至是可以避免的。所有压疮发生率是直接反映病房医疗护理水平的重要指标。

（1）患者的危重程度是指ＡＰＡＣＨＥⅡ评分15 分以上的患者，或格拉斯哥昏迷评分、或其他评价分类归属于重症的患者。

（2）患者的危重程度是指ＡＰＡＣＨＥⅡ评分15 分以下的患者。分子：单位时间内收治的同一危重程度患者的发生压疮患者数量。除外病例：进入ＩＣＵ时已判定有“压疮”病例。分母：单位时间内收的同一危重程度患者的总数。除外：进入ＩＣＵ时已判定有“压疮”病例。计算公式：

同一危重程度患者的发生压疮人数

重症患者压疮发生率（%）=-×100

同一危重程度患者的总人数

（八）ＩＣＵ-8 人工气道脱出例数 指标名称：人工气道脱出例数。

对象选择：ＩＣＵ中所有臵入人工气道的患者。指标类型：结果质量。指标改善：比率下降。

设臵理由：人工气道是重症患者呼吸路径，一旦脱出可直接导致窒息并威胁生命，必须给予高 度重视。由于后果严重，直接以发生的例数作为指标而不是发生率，是评价患者安全的重要指标。分子：单位时间内ＩＣＵ发生的人工气道脱出总例数。分母：没有分母。__

第二篇：医院评审整改报告

篇一：医院等级评审整改计划

平邑县中医医院等级评审整改计划

各科室：

2012年11月13日，国家中医药管理局组织全国中医医院等级评审专家组对我院进行了三级中医医院等级评审检查。专家组高度评价医院在等级医院评审的工作成绩和亮点，也找出了存在的问题。评审结束后，医院组织相关职能科室以研讨会的形式，反复进行讨论，并与临床医疗、护理、药剂人员进行座谈。经院领导研究决定，针对发现的问题制定了整改计划。

一、住院医师规范化培训：（责任科室：医务科、科教科）专家组反馈意见：

住院医师规范化培训工作需要进一步加强。整改计划：

进一步贯彻落实卫生部《医师定期考核管理办法》（卫医发?2007?66号）、《卫生部办公厅关于进一步做好医师定期考核管理工作的通知》（卫办医管发?2010?208号）文件精神，做好中医类别住院医师规范化工作，规范培训考核内容，以促进中医药特色和优势的发挥，提高中医药服务能力。医务科、科教科制定住院医师规范化培训计划，具体体现卫生法律法规、中医非药物疗法、中医经典理论：包含《黄帝内经》、《伤寒论》、《金匮要略》、温病学等经典名著。

二、重点专科（责任科室：人事科、医务科）专家组反馈意见：

高层次人才贮备不足, 采取请进来送出去的方法加大重点专科高层次人才的培养和贮备力度。整改计划：

以加速优秀人才培养为基点，推进优势学科成长。对重点专科人才培养本着“优先配备、优先培养、优先使用”的原则，采取老中青相结合、中医带徒等形式，加大人才自我培养力度；应用“走出去、请进来”的模式，引进学科带头人、高学历人才，加快人才队伍建设。

三、病例辨证处方（责任科室：医务科）专家组反馈意见：

部分病例辨证处方用药不一致。建议进一步加强门诊及病房中医中药辨证施治的准确性。整改计划：

严格要求全院医务人员认真按照卫生部制定的《病历书写规范》《、山东省中医病历书写规范》书写病历，质控办组织专家定期对临床科室住院病人的病历进行检查考核，定期开展处方、中医病历书写规范。加强中医理论学习，增强中医辨证的准确性；定期组织进行处方点评，与病历质控情况一起刊登在《医院质量信息》上。

四、疑难病例讨论（责任科室：医务科）专家组反馈意见：

部分疑难病例讨论目的性不强，建议针对临床实际问题，进一步强化中医疑难病例讨论。整改计划：

切实提高中青年医务人员的临床诊断思维和技能，不断改进医疗服务质量，保障医疗安全，提升全院医生的整体医疗服务能力。各临床科室制定疑难病例讨论方案，定期组织召开疑难病例讨论。通过疑难病历讨论，一方面对临床医生在处理复杂、疑难病例，理清、拓宽临床思路上大有裨益，对临床工作有重要的指导意义；另一方面对提高医师尤其是年轻医师在诊疗技术和专业水平、总结经验、更好地为患者消除疾患、解除痛苦方面起到了促进作用。今后，医院将进一步加强多学科合作、互补，不断提升医院整体诊疗水平，提升中医药参与救治疑难病例能力，更好的服务于病人。

五、中医治疗难点、专家组反馈意见：

部分临床科室中医治疗难点不明确，分析不足。建议进一步探索中医临床工作中存在的难点问题，并认真分析，提出切实可行的解决思路和措施。整改计划：

加强中医基础理论培训，提高临床医师中医药诊疗水平，推进中医药服务能力提升工程。避免“西学中”人员中医知识与临床治疗脱节，通过跟师带教、业务学习的办法，提高临床医师的中医诊疗水平，辨证准确率。各科室要对中医治疗难点，定期进行分析总结，医务科定期进行督导检查。

六、临床科研（责任科室：科教科）专家组反馈意见：

临床科研立项偏少，建议加大对临床科研工作的投入力度，对医院有苗头的项目可先予院内资助，打下基础再申报高一级的科研课题。整改计划：

进一步完善医院科研工作制度和奖励机制，激发医务人员从事科研的积极性和创造性，提高我院学术水平和医疗质量，促进我院科技工作的发展，参照相关院校科研工作激励办法，并结合医院实际情况，对医院作为第一单位的本院正式聘任人员的科研项目、科技成果、学术论文、学术著作、专利及科技进步奖和科技先进集体和个人奖进行奖励。

七、继续教育（责任科室：科教科）专家组反馈意见：

继续教育项目偏少，建议加大对继续教育项目的申报力度，可以与省市级医院联合举办继续教育项目。整改意见: 医院将通过多种渠道开展继续医学教育工作，提高医务人员的业务水平，增强卫生技术服务能力，通过聘请上级医院专家举办学术讲座、开展临床示教，组织院内科室进行业务学习、自主网络学习等，不断满足医务人员提高理论水平和临床技能等方面的需要。同时将继续医学教育工作作为医务人员考核的重要内容，制订了相关管理条例与计划，投入资金购置了模拟人、心肺复苏模拟机、气管插管模拟机、笔记本电脑、幻灯机等，实行继续教育学分制。医务人员每次学习结束后，要将学习材料上报医务科，累积学分。力争在1年内将医院继续医学教育工作步入规范化的发展轨道。

各相关科室严格按照整改计划表立即开展整改，科室主任为第一责任人。各职能科室积极开展评审工作总结，查漏补缺，建章立制，建立三级中医医院管理的长效机制。各科室每月1日向医务科报送整改工作开展情况，医务科负责对全院整改工作督查。二〇一二年十二月十日

附件：平邑县中医医院三级中医医院反馈问题及整改计划表篇二：广丰裕丰医院等级评审整改报告

广丰裕丰医院等级评审整改报告

广丰县卫生局：

2012年12月23日市卫生局一行八人专家组，对我院进行了一级医院评审检查，评审工作认真细致，评价客观真实。对我院工作既给予了充分肯定，又指出了存在问题，针对专家组提出的意见和建议，我院及时召开了领导班子和科室负责人会议，对评审专家提出的反馈意见，进行了认真梳理，并制定了整改措施。同时召开了全院职工大会，进行了整改动员。会后，全院职工认真地对待本岗位存在的问题，通过主观努力，改善或改造客观条件，经过一个月时间的工作，已整改到位。现将整改情况汇报如下：

一、医院服务和管理方面存在的问题及整改如下：

1、急诊科存在人员配备不足 整改：

（1）加强《急诊科建设与指南》的学习，提高综合医院急诊科建设重要性认识；（2）已聘请2名医师和护士，充实到急诊科，实行24小时值班；（3）建立了完整规范急诊患者留观病历。

2、出院患者健康教育制度存在问题 整改：

（1）提高患者出院健康教育重要性的认识，认识到健康教 育是现代医学的重要组成部分；（2）已根据医院的实际，制定了出院患者健康教育制度。（3）医务科、护理部对出院患者健康教育制度的落实情况进行不定期地督查，促进了临床医生、护士对患者健康教育工作的进行。

3、住院病人的特殊检查和特殊治疗审批存在的问题 整改：

（1）提高医务人员对住院病人特殊检查和特殊治疗需审批重要性认识；（2）加强住院病人特殊检查和特殊治疗需审批制度的学习和培训；（3）已按制度要求进行审批；

（4）医务科加强督查力度，并共同做好审批工作。

4、定岗医师医疗服务考核奖惩具体措施未落实的问题 整改：

（1）制定符合本院实际，定岗医师医疗服务考核奖惩办法和实施细则；（2）每月对定岗医师医疗服务进行考核，并与医师的绩效挂钩。

（3）医务科、医保办加强督查考核力度，考核结果反馈到当事人，对检查到的问题反馈到科室，并限期整改。

5、医保“三特”及“三个目录”范围外的项目，患者知情同意存在问题 整改：

（1）加强医保、农保相关政策学习的力度，提高医务人员执行医保、农保政策的有效性；（2）制定了裕丰医院医保新农合工作管理方案，对违反医保、新农合政策规定进行责任追究；（3）医保办、医务科加强督查，督促医师做好医保患者的知情告知和宣传工作，使患者能维护自身的权利，同时对国家医保政策有更深的了解。

6、患者预约登记本不完整的问题 整改：

（1）提高医技人员对患者预约登记重要性的认识；（2）加强医技人员对患者预约登记制度的学习培训；

（3）医务科不定期地进行督查，促进临床和医技部门实施患者预约登记工作。

7、hiss系统与医保信息系统未能实现即时结算问题

整改：hiss系统现已与县医保局信息系统对接能实现即时结算。

8、职工投诉渠道及相关记录问题

整改：经批准已成立裕丰医院工会委员会，工会主席由护理部主任兼任，职工有意见或建议可通过工会反映到院班子或直接向院领导反映。

9、就诊环境布局欠合理

整改：医院根据现有就诊环境进行了调整，已做到布局基本合理，能满足患者就医需求。

10、相关警示标识和路经标识的问题

整改：已在易发意外事件场地贴有明显的警示标识，在急诊、门诊、医技部门、住院部、楼梯口等挂有明显的路经标识。

11、病房应急及便民设施装置存在的问题

整改：已加强病房应急及便民设施装臵配臵，方便患者。

12、医院财务制度比较简单，难以有效落实的问题

整改：现已根据医院实际制定医院财务制度，现已落实到位。

13、院领导要与职能科室共同研究、讨论决策医院发展，通过职工大会等途径听取职工意见问题

整改：院班子会议研究每两周召开一次院办公会议，院领导和职能科室负责人参加、研究、讨论医院发展和安排有关工作。决定2月下旬召开医院职工代表大会，认真听取并采纳职工对医院的发展规划、制度的修订、职工的工资待遇等方面的意见和建议。

14、职工继续教育存在的问题 整改：制定了继续教育实施方案和2013年继续教育工作计划，采取派出去请进来的方式对医务人员进行培训教育。计划2月份派一名医师到省儿童医院进修一年，3月份请市人民医院药剂科主任主讲《抗菌药物临床应用》，5月份请县人民医院心内科主任对心血管疾病的诊疗进行一次专题讲座。

15、职业暴露和紧急处理程序和措施问题

整改：制定、健全了职业暴露紧急处理程序和措施下发到相关科室，并要求相关科室按要求规范操作处理。

16、后勤人员相关制度，教育培训活动记录存在问题

整改：建立健全了后勤人员相关工作制度和操作规范，并组织了后勤人员对制度和应急预案的培训、演练。同时做到对活动有记录、有照片等材料。

17、食堂卫生问题整改：已投入经费对食堂后厨进行改造，改善工作环境和卫生条件。

18、消防检查、重要部门防范监管存在问题

整改：建立、健全了消防工作制度，并明确办公室、总务科、医务科、护理部负责人，每月一次对消防隐患、重要部门进行检查，对检查的结果做好记录，若发现问题落实到相关部门进行整改，将事故的隐患消灭在萌芽中。

19、后勤保障制度落实操作的问题

整改：在健全制度、明确责任的基础上，充实了后勤工作人员，加强了后勤制度和工作的落实，有效地保障了医院工作的正常运行。20、万元以上医疗设备建档问题 整改：组织了财务科、总务科、药剂科、医务科等科室人员，对万元以上医疗设备进行清理，并逐件进行登记。建立了规范的医疗设备档案。

21、放射科机房显著位置无规范警示标识的问题

整改：在放射科、x光室、ct室机房显著位臵贴有规范的警示标识。

二、医疗安全管理方面存在问题整改如下：

1、危急值报告报告与处理流程存在的问题

整改：建立、健全了危急值报告与流程，要求相关科室按危急值报告与流程进行规范操作。医务科要加强对危急值报告与处理流程的督查工作，以便做好危重病人的组织抢救工作。

2、医务人员主动报告（不良）事件的激励机制存在问题篇三：山阳县中医医院二甲评审管理组存在问题整改方案

山阳县中医医院二甲评审管理组 存在问题整改方案 院务会：

在院领导及市医院管理专家的指导下，我们通过学标准，读细则，查阅专家手册，按照细则和专家手册不断落实资料，经过各职能科室的共同努力，虽然管理组通过2013年7月29至30日省二级中医医院评审组专家检查验收，但同时发现我们在管理中存在不少的漏洞和问题，根据专家反馈和接受检查时的记录整理出存在的主要问题19条，针对存在问题提出整改方案。如有不妥，请批评指正。

一、存在的主要问题：

1、人事管理信息落后，人事档案和专业技术档案管理不规范；档案中要求有考核、医师定期考核、奖惩、进修学习等资料。建议成立人事科，强化档案管理工作。

2、医师定期考核不规范，培训内容中中医内容太少，缺乏中医基本技术方面的培训资料和证明材料，没有培训成绩单；

3、师承资料不足，没有体现带教老师在继承人学习笔记上的批语等。

4、继续教育管理不善，资料不完整。进修管理不规范，表现在外出进修人员的申请表、进修结束后的心得体会、结业证书或进修合格证没有在技术档案中保存，进修登记不全。

5、医师规范化培训资料不完善。

6、床单元设施管理不规范，没有床单元设施配备的清单，如床单等各多少应列出清单。

7、卫生间没有提供残疾人使用的扶手。

8、传染病管理的检查分析不到位，每月每季每年应对传染病管理进行总结分析，对存在问题提出整改意见，并进行奖惩兑现。

9、突发事件记录不完整。

10、中医文化培训记录不完整，应有参加人员的签到册，培训内容，图片。

11、应急演练资料不全，应有演练的方案、培训内容、演练后的分析点评、处理和通报，12、中医科研管理落后。对于当地常见病、多发病的调研应有调研报告，同时体现医院对于开展科研活动的资金、设备和人力支持资料。

13、门诊大厅中医气氛不浓，进入医院后没法让人感受到中医药文化的影响，无法让人感到是中医医院，各类标牌标识和宣传中没有出现中医的内容。宣传栏中的传染病防治知识纯属西医的内容，没有中医元素。

14、告知制度不完善。医院虽有入院、出院和术前告知制度，但医生对各种告知的内容掌握并不太清楚，缺乏有创检查的告知和病情变化的告知制度。医生不知道替代方案。

15、缺乏投诉须知，应在门诊大厅中公示，以便病员投诉时知道流程。

16、放射科人员资质不符合规定要求，发现没有资质人员上岗和书写检查报告问题。

17、缺少视频会议的硬件设施。因为可以通过视频平台接受中医名家的远程教育，也可取得学分，参加国家中医局的各种会议和培训。医院虽然签了协议，但落实才能发挥它的作用。

18、医疗业务管理存在医疗安全隐患，如在病历管理方面没有实行整页打印，首次病程无法体现，留下了医疗纠纷隐患。

19、院务公开资料记录不规范，存在无法证明过去曾经公示过什么内容，应提供图片性的资料做为佐证资料。

二、专家建议：一是加强中医文化建设，充分体现中医文化的内容，使中医医院更中医，让社会更加的认识中医这一国粹。二是提高中药使用率，三是加强职能科长的培训，促进管理上水平，要将业务人员和管理人员培训放在同样的高度给予重视。

三、整改意见：经过归类汇总，以上19个问题中属于硬件的有4条，属于软件的有15条，根据各科室职能和二甲资料的责任分工，各责任科室要在力所能及情况下加快落实。除了人员资质一时完成不了外，其他可以完善的要不断的进行补充和完善。第1条是院办室和医务科需要共同完成的工作，2、3、4、5、12、14、16、18条属于医务科管理的内容，由医务科负责落实；

6、7属于总务科落实的内容，9、10、13、15和19条属于院办室落实的内容，11和17条属于设备科落实的内容。限改时间为一个月，即2013年9月底前完成任务。

院办室 2013年7月30日

第三篇：等级医院评审35个档案盒内容细条目

三级综合医院创建档案盒内容细条目录

（供各科参考）

文件盒1：《科室简介》

1）科室简介（应包括科室床位数、医护人员结构及科室工作开展情况）

2）科室运行构架

3）科室医护人员基本情况

4）科室基本人员的流动情况记录 5）科室专家简介及专家门诊时间 6）科室开展的继续教育项目登记表 7）科室开展的社会公益活动登记表 8）科室获得的荣誉和奖励

文件盒2：科室计划、总结、目标管理资料

1）科室管理手册 {科室每年工作计划；工作总结（以上材料按年份进行归档）。必须包括2012年、2013年、2014年、2015年} 2）科室报告 {科室向医院、医务科部门的报告及回复} 3)科主任管理记录本 4）科室中长期发展规划

5）每年医院与科室签订的业务目标管理责任书（由医院制定）6）科室制定的奖惩制度 文件盒3：《医护人员执业档案》

1）目录（医疗卫生法律法规 {医疗卫生法律法规文件夹}、医务人员档案资料 {医务人员执业证书复印文件夹}、科室月排表存档。注：科室2011年至目前的排班表 {无执业医生资格不能单独排班}）

2）医院下发的相关文件 3）执业医师档案登记表 4）执业护士档案登记表

5）医护人员资格证与执业证复印件

6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证 文件盒4：《培训考核记录档案》 1）目录

2）医院下发的相关文件

3）科室在职教育培训计划、要求、考核，法律法规培训记录及考核

4）三基培训记录及考核表、课件/试卷，签到/成绩 5）业务培训记录与考核表 6）职能部门的监管记录 7）科室的持续改进记录

8）科室业务学习记录本、政治学习记录本 {含国家法律法规摘要、医院制定的规章制度及岗位职责、医疗法律、法规学习}、三基考试资料 注：

(1)2012年、2013年、2014年、2015年科室职工外出进修或短期学习计划{不包括学术会议}(2)科室业务学习课件

(3)业务学习记录本及政治学习记录本、半年一次的三基考试试卷及分数统计表，政策法规学习记录：记录学习时间、地点、主持人、内容、参加人签字，每月至少两次。培训、签名、课件

文件盒5：人才梯队建设计划及继续教育等资料

科室梯队建设计划、青年医师培训计划、科室人员继续教育工作的登记表（含科室人员外出学习进修、参加学术会议的登记）及个人进修、参会总结。

文件盒6：医务科、护理部的医疗管理通知

1)医师定期考核管理办法及安徽省医师定期考核管理办法实施方案

2)三级级医院评审标准

3)“三好一满意”活动实施方案 4)麻醉药品、精神药品目录

5)医院关于合理用药的相关管理制度……… 文件盒6：院内文件

1)管理行政文件 {包括医院成立的各种委员会及领导小组文件：如质量管理委员会文件、管理年活动领导小组、抗菌药 物合理应用指导小组、合理用药监督小组、成立处方点评委员会、输血质量管理委员会等管理文件

2)其他行政文件 {如2011、2012年工作总结、关于**任职的通知等文件}【装2011年至今的文件即可】 3)党支部文件 文件盒7：《临床讨论记录档案》 1）《术前讨论记录档案》（1）目录

（2）医院下发的相关文件（3）术前讨论记录本 2）《疑难危重病讨论记录档案》及《住院超过30天患者科室讨论记录》（1）目录

（2）医院下发的相关文件（3）疑难危重病讨论记录本

（4）住院超过30天患者上报记录

1、对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定。

2、科室将住院时间超过30天的患者，作大查房重点，有评价的分析记录。

3、有职能部门监管。（C)职能部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施。（B）

根据对超过30天住院患者的分析持续改进住院管理质量。（A）3）《死亡讨论记录档案》（1）目录

（2）医院下发的相关文件（3）死亡讨论记录本（4）职能部门的监管记录（5）科室的持续改进记录

文件盒8：主要病种的急救流程 内容：

1、全院通用性的急救流程

医务科下发昏迷、休克、心率失常病种急救流程

2、本科室主要病种的急救流程 文件盒9：《会诊记录档案》 1)《院外会诊记录档案》 医院下发的相关文件（1）本科医师外出会诊 外出会诊登记表

（2）院外专家来院会诊

A、来院会诊登记表 B、会诊记录本

（3）职能部门的监管记录（4）科室的持续改进记录 2）《院内多学科综合诊疗会诊记录档案》（同一时间三个以上专科同时会诊）（1）会诊登记本（2）会诊小结

（3）职能部门的监管记录（4）科室的持续改进记录 文件盒10：《医疗质量安全管理及持续改进记录档案》 1）目录

2）医院下发的相关文件（医院医疗核心制度、专项管理 {医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等}、科室医疗质量标准 {包括专科工作质量标准及评价指标、专科疾病医疗质量标准及评价指标}、3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工

4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结

5）科主任质控手册

6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录 7）职能部门的监管记录 8）科室的持续改进记录

9）质检科医疗质量检查结果及反馈资料

10）科室质控记录本{含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料} 注：

（1）医疗管理规章制度（2）医务科下发的“病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、“抗菌药物临床合理应用”手册

（3）病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查等考核标准

（4）2012年、2013年、2014年、2015年每月质量检查反馈给科室的检查结果

（5）科室质控本

(6)2013年2014年2015年质控信息

文件盒11：《医疗技术准入管理记录》 1）目录

2）医院下发的相关文件（医院新技术、新项目管理资料）3）二类以上技术准入申请书及批准文件 4）科室的一、二、三类技术目录 5）职能部门的监管记录 6）科室的持续改进记录

7）科室临床新技术新项目申报资料 {风险预案、工作总结等相关资料} 8）科室开展新技术、新项目工作记录本 注：

(1)科室一类技术目录即科室开展的常规疾病诊治 {不需经省卫生厅、卫生部批准的技术项目}(2)新技术、新项目临床应用管理办法 {将临床管理规章制度中的此项内容复印}(3)科室临床新技术新项目申报资料 {科室申报有新工作的要此内容，未申报的则无此项 内容}；【无论有无新工作申报均要建立此记录本。无新工作的可以无记录内容】(4)各专业技术项目资料 文件盒12：手术安全管理资料 1.手术及有创操作分级管理制度

2.手术医师资质准入制度及审批程序 3.手术相关安全管理记录 文件盒13：《科室各级医师医疗授权档案》 1）目录

2）医院下发的相关文件 3）各级医师医疗授权表 4）各级医师处方授权表 5）各级医师手术授权表 6）各级医师操作授权表 7）一类医疗技术授权档案

8）各级医师的能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表9）职能部门的监管记录 10）科室的持续改进记录 文件盒14：《医疗技术及风险管理档案》 1）目录

2）医院下发的相关文件

3）紧急情况下人员替代方案

4）科室高风险诊疗项目目录与管理流程 5）科室高风险患者管理记录本

6）医疗技术管理报表（月报与年报）7）科室的持续改进记录 文件盒15：《交接班管理档案》 1）目录

2）医院下发的相关文件

3）主管医生变更交接记录登记本 4）科室交班记录本 5）护士交班记录本

6）职能部门的监管记录 7）科室的持续改进记录 文件盒16：《科研管理记录档案》 1）目录

2）医院下发的相关文件 3）可持续性的科研发展

（1）科室有明确的科研研究方向（2）有合理的科研人才梯队（3）有科研和人才培养计划（4）各项在研项目中期评估表

（5）科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估（6）科室人才培养记录

（7）科室主要学术或社会兼职记录 4）近3年各级科研立项登记表 5）近3年获奖科研项目登记表 6）近3年发表医学论文登记表 7）科教科对科室的督察记录 8）科室的持续改进记录 文件盒17：《临床教学管理档案》 1)目录

2)医院下发的相关文件 3)临床教学管理制度

4)科室临床教学教学计划、培训、要求、考核 5)实习生讲座 6)教学总结 文件盒18：《药品管理记录档案》 1）目录

2）医院下发的相关文件 3）抗生素的管理记录

（1）科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责（2）科室抗菌药物临床应用管理制度（3）科室抗菌药物临床应用管理培训记录

（4）科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录

（5）科室抗菌药物使用合理性分析记录（2011年起）A、使用量排名前三位的抗菌药物品种 B、每月住院患者抗菌药物使用率 C、抗菌药物使用强度

D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率 E、Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率 F、门诊使用抗菌药物处方比例 G、每季度抗生素的耐药品种排位（6）处方和医嘱点评制度执行表

4）基药的管理记录：使用品种、使用率、存在问题、改进措施 5）毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况 6）高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录

7）职能部门的监管记录 8）科室的持续改进记录

文件盒19：输血不良反应登记

①宿州市第一人民医院《临床用血审核制度》、《预防控制输血感染方案》

②输血不良反应登记本：输血不良反应及时登记并填表上报，内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、发生时间、诊断、输血情况（包括输血的时间、名称、规格、剂量用量、用法、不良反应表现），同时记录处理办法及转归，及时上报输血科。培训、签名、课件、职能部门监管记录及科室持续改进措施。文件盒20：设备管理

①仪器设备（包括办公设备）档案。

②仪器设备维修登记本（内容包括维修时间、记录）。文件盒21：《单病种质量控制和临床路径管理记录档案》 1）单病种质量控制管理记录（1）目录

（2）医院下发的相关文件

（3）单病种质量控制实施小组成员及分工表（4）单病种质量控制的相关制度与工作流程（5）单病种质量信息登记表（6）职能部门的监管记录（7）科室的持续改进记录 2）临床路径管理记录（1）目录

（2）医院下发的相关文件

（3）临床路径小组成员及分工表

（4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本

（5）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序（6）变异和退出原因分析记录（7）临床路径定期评估记录

（8）临床路径患者的入组率和入组完成率（9）临床路径检测指标汇总表（10）职能部门的监管记录（11）科室的持续改进记录 文件盒22：《感染管理记录档案》 1）目录

2）医院下发的相关文件

3）医院院内感染的培训考核记录 4）消毒剂使用登记本

5）消毒物品及紫外线灯使用登记本 6）医院常规消毒登记本

7）医院医疗废物管理登记本 8）多重耐药菌管理资料

9）手卫生项目推进管理资料

10）围术期预防用药管理资料（手术科室）11）手术部位感染预防控制资料（手术科室）

12）三个重点部位（导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染）预防控制管理资料 13）科室特色管理资料 14）职能部门的监管记录 15）科室的持续改进记录 文件盒23：《传染病管理档案》 1)目录

2)医院下发的相关文件（各种传染病记录本、与传染病有关的各种制度、文件）

3)传染病记录本，无漏报 文件盒24：《“危急值”管理记录档案》 1）目录

2）医院下发的相关文件(相关文件和制度、各科室提供的危急值，工作流程)3）科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录 4）科室常见的“危急值”危急值表 5）科室“危急值”登记本 6）职能部门的监管记录 7）科室的持续改进记录 文件盒25：《非计划再次手术与非计划重返住院记录档案》 1）目录

2）医院下发的相关文件

3）非计划再次手术患者登记本 4）非计划重返住院患者登记本 5）科室对非计划再次手术和非计划重返住院患者的原因分析讨论记录

6）职能部门的监管记录 7）科室的持续改进记录 文件盒26：《医疗安全、不良事件记录档案》 1）目录

2）医院下发的相关文件（有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工程流程，并让医务人员充分知晓；有激励措施，鼓励医务人员上报不良事件；不良事件上报管理小组成员及分工表；不良事件上报登记本；培训、签名、课件）3）科室投诉管理

4）高风险患者分析：13项（1）低收入阶层的患者

（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者（4）预计手术等治疗效果不佳者（5）本人对治疗期望值过高者（6）对交代病情重表示难以理解者（7）有发生征兆或已发生院内感染者

（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者（9）有医疗纠纷倾向的患者（10）高风险手术患者

（11）需要使用贵重自费药品或材料者（12）由于交通事故有可能推诿责任者（13）特殊身份的患者 5）《医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录档案》

（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录: A、事件经过

B、科室分析讨论意见 C、医院组织的安全分析记录 D、处理结果 E、改进措施

6）《院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录档案》、（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录

A、事件经过

B、科室分析讨论意见

C、医院组织的安全分析记录 D、处理结果 E、改进措施

7）职能部门的监管记录 8）科室的持续改进记录 文件盒27：《出院病人管理记录档案》 1）目录

2）医院下发的相关文件

3）出院指导和随访登记本及资料

4）出院复诊患者、慢性病患者中长期预约登记本 5）出院便民服务措施流程

6）每月出院病人满意度调查统计表 7）职能部门的监管记录 8）科室的持续改进记录 文件盒28：《患者健康教育记录档案》 1）目录

2）医院下发的相关文件

3）住院期间开展的健康教育记录 4）出院后开展的健康教育记录

5）科室提供给患者的健康教育资料 6）职能部门的监管记录 7）科室的持续改进记录 文件盒29：《会议记录档案》 1）目录

2）中层会记录本 3）科务会记录本

4）科室重大事件讨论记录本 5）职能部门的监管记录 6）科室的持续改进记录 文件盒30：《临床诊疗指南及操作规范档案》 1）目录

2）指南和操作规范

文件盒31：岗位职责、工作制度 1)医院医疗诊疗常规

2)科室前五位病种诊疗常规、操作规范

3)科室手术分级管理制度 {要明确科室医师具体的手术权限} 4)科室各级人员岗位职责、工作制度 文件盒32：《各项统计指标》

1)科室各类医疗统计报表（前五位病种管理记录本，按统计【病案室获取资料】 2)报表分析记录 文件盒33：《医疗服务行为、医德医风》

1）卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件（医疗职业道德手册、医院满意度调查情况、工休会记录本、注：(1)医院服务规范；关于纠正行业部正之风记录本；关于成立医院治理医药购销和医疗服务中不正之风工作领导小组的文件、医院治理医药购销和医疗服务中的不正之风实施方案）2）科室优质医疗服务项目 文件盒34：《医疗安全管理》

1)医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编

2)医院及科室医疗安全应急预案与处理流程 {包括医务科、护理部等科室下发的预案、如各种抢救、防护、停电等处置预案} 3)差错事故及医疗纠纷防范登记本 {本子前页要有医疗纠纷防范的措施、后面记录科室2012年以来发生的或者有可能发生的以来隐患，科室是怎样进行防范的内容} 文件盒35：《其它资料》

第四篇：等级医院评审整改报告

广丰裕丰医院等级评审整改报告

广丰县卫生局： 2012年12月23日市卫生局一行八人专家组，对我院进行了一级医院评审检查，评审工作认真细致，评价客观真实。对我院工作既给予了充分肯定，又指出了存在问题，针对专家组提出的意见和建议，我院及时召开了领导班子和科室负责人会议，对评审专家提出的反馈意见，进行了认真梳理，并制定了整改措施。同时召开了全院职工大会，进行了整改动员。会后，全院职工认真地对待本岗位存在的问题，通过主观努力，改善或改造客观条件，经过一个月时间的工作，已整改到位。现将整改情况汇报如下：

一、医院服务和管理方面存在的问题及整改如下：

1、急诊科存在人员配备不足

整改：

（1）加强《急诊科建设与指南》的学习，提高综合医院急诊科建设重要性认识；

（2）已聘请2名医师和护士，充实到急诊科，实行24小时值班；

（3）建立了完整规范急诊患者留观病历。

2、出院患者健康教育制度存在问题

整改：

（1）提高患者出院健康教育重要性的认识，认识到健康教 育是现代医学的重要组成部分；

（2）已根据医院的实际，制定了出院患者健康教育制度。

（3）医务科、护理部对出院患者健康教育制度的落实情况进行不定期地督查，促进了临床医生、护士对患者健康教育工作的进行。

3、住院病人的特殊检查和特殊治疗审批存在的问题

整改：

（1）提高医务人员对住院病人特殊检查和特殊治疗需审批重要性认识；

（2）加强住院病人特殊检查和特殊治疗需审批制度的学习和培训；

（3）已按制度要求进行审批；（4）医务科加强督查力度，并共同做好审批工作。

4、定岗医师医疗服务考核奖惩具体措施未落实的问题

整改：

（1）制定符合本院实际，定岗医师医疗服务考核奖惩办法和实施细则；

（2）每月对定岗医师医疗服务进行考核，并与医师的绩效挂钩。

（3）医务科、医保办加强督查考核力度，考核结果反馈到当事人，对检查到的问题反馈到科室，并限期整改。

5、医保“三特”及“三个目录”范围外的项目，患者知情同意存在问题

整改：

（1）加强医保、农保相关政策学习的力度，提高医务人员执行医保、农保政策的有效性；

（2）制定了裕丰医院医保新农合工作管理方案，对违反医保、新农合政策规定进行责任追究；

（3）医保办、医务科加强督查，督促医师做好医保患者的知情告知和宣传工作，使患者能维护自身的权利，同时对国家医保政策有更深的了解。

6、患者预约登记本不完整的问题

整改：

（1）提高医技人员对患者预约登记重要性的认识；

（2）加强医技人员对患者预约登记制度的学习培训；（3）医务科不定期地进行督查，促进临床和医技部门实施患者预约登记工作。

7、hiss系统与医保信息系统未能实现即时结算问题

整改：hiss系统现已与县医保局信息系统对接能实现即时结算。

8、职工投诉渠道及相关记录问题

整改：经批准已成立裕丰医院工会委员会，工会主席由护理部主任兼任，职工有意见或建议可通过工会反映到院班子或直接向院领导反映。

9、就诊环境布局欠合理

整改：医院根据现有就诊环境进行了调整，已做到布局基本合理，能满足患者就医需求。

10、相关警示标识和路经标识的问题

整改：已在易发意外事件场地贴有明显的警示标识，在急诊、门诊、医技部门、住院部、楼梯口等挂有明显的路经标识。

11、病房应急及便民设施装置存在的问题

整改：已加强病房应急及便民设施装臵配臵，方便患者。

12、医院财务制度比较简单，难以有效落实的问题

整改：现已根据医院实际制定医院财务制度，现已落实到位。

13、院领导要与职能科室共同研究、讨论决策医院发展，通过职工大会等途径听取职工意见问题

整改：院班子会议研究每两周召开一次院办公会议，院领导和职能科室负责人参加、研究、讨论医院发展和安排有关工作。决定2月下旬召开医院职工代表大会，认真听取并采纳职工对医院的发展规划、制度的修订、职工的工资待遇等方面的意见和建议。

14、职工继续教育存在的问题

整改：制定了继续教育实施方案和2013年继续教育工作计划，采取派出去请进来的方式对医务人员进行培训教育。计划2月份派一名医师到省儿童医院进修一年，3月份请市人民医院药剂科主任主讲《抗菌药物临床应用》，5月份请县人民医院心内科主任对心血管疾病的诊疗进行一次专题讲座。

15、职业暴露和紧急处理程序和措施问题

整改：制定、健全了职业暴露紧急处理程序和措施下发到相关科室，并要求相关科室按要求规范操作处理。

16、后勤人员相关制度，教育培训活动记录存在问题

整改：建立健全了后勤人员相关工作制度和操作规范，并组织了后勤人员对制度和应急预案的培训、演练。同时做到对活动有记录、有照片等材料。

17、食堂卫生问题

整改：已投入经费对食堂后厨进行改造，改善工作环境和卫生条件。

18、消防检查、重要部门防范监管存在问题

整改：建立、健全了消防工作制度，并明确办公室、总务科、医务科、护理部负责人，每月一次对消防隐患、重要部门进行检查，对检查的结果做好记录，若发现问题落实到相关部门进行整改，将事故的隐患消灭在萌芽中。

19、后勤保障制度落实操作的问题

整改：在健全制度、明确责任的基础上，充实了后勤工作人员，加强了后勤制度和工作的落实，有效地保障了医院工作的正常运行。20、万元以上医疗设备建档问题

整改：组织了财务科、总务科、药剂科、医务科等科室人员，对万元以上医疗设备进行清理，并逐件进行登记。建立了规范的医疗设备档案。

21、放射科机房显著位置无规范警示标识的问题 整改：在放射科、x光室、ct室机房显著位臵贴有规范的警示标识。

二、医疗安全管理方面存在问题整改如下：

1、危急值报告报告与处理流程存在的问题

整改：建立、健全了危急值报告与流程，要求相关科室按危急值报告与流程进行规范操作。医务科要加强对危急值报告与处理流程的督查工作，以便做好危重病人的组织抢救工作。

2、医务人员主动报告（不良）事件的激励机制存在问题篇二：医院等级评审整改与计划表

医院等级评审自查情况及整改计划表

一类指标（否决指标）

医院等级评审自查情况及整改计划表

二类指标（准入指标）篇三：医院等级评审整改计划

平邑县中医医院等级评审整改计划

各科室： 2012年11月13日，国家中医药管理局组织全国中医医院等级评审专家组对我院进行了三级中医医院等级评审检查。专家组高度评价医院在等级医院评审的工作成绩和亮点，也找出了存在的问题。评审结束后，医院组织相关职能科室以研讨会的形式，反复进行讨论，并与临床医疗、护理、药剂人员进行座谈。经院领导研究决定，针对发现的问题制定了整改计划。

一、住院医师规范化培训：（责任科室：医务科、科教科）专家组反馈意见：

住院医师规范化培训工作需要进一步加强。

整改计划：

进一步贯彻落实卫生部《医师定期考核管理办法》（卫医发?2007?66号）、《卫生部办公厅关于进一步做好医师定期考核管理工作的通知》（卫办医管发?2010?208号）文件精神，做好中医类别住院医师规范化工作，规范培训考核内容，以促进中 医药特色和优势的发挥，提高中医药服务能力。医务科、科教科制定住院医师规范化培训计划，具体体现卫生法律法规、中医非药物疗法、中医经典理论：包含《黄帝内经》、《伤寒论》、《金匮要略》、温病学等经典名著。

二、重点专科（责任科室：人事科、医务科）

专家组反馈意见：

高层次人才贮备不足, 采取请进来送出去的方法加大重点专科高层次人才的培养和贮备力度。(转载于:等级医院评审整改报告)整改计划：

以加速优秀人才培养为基点，推进优势学科成长。对重点专科人才培养本着“优先配备、优先培养、优先使用”的原则，采取老中青相结合、中医带徒等形式，加大人才自我培养力度；应用“走出去、请进来”的模式，引进学科带头人、高学历人才，加快人才队伍建设。

三、病例辨证处方（责任科室：医务科）

专家组反馈意见：

部分病例辨证处方用药不一致。建议进一步加强门诊及病房中医中药辨证施治的准确性。整改计划：

严格要求全院医务人员认真按照卫生部制定的《病历书写规范》、《山东省中医病历书写规范》书写病历，质控办组织专家定期对临床科室住院病人的病历进行检查考核，定期开展处方、中医病历书写规范。加强中医理论学习，增强中医辨证的准确性；定期组织进行处方点评，与病历质控情况一起刊登在《医院质量信息》上。

四、疑难病例讨论（责任科室：医务科）

专家组反馈意见：

部分疑难病例讨论目的性不强，建议针对临床实际问题，进一步强化中医疑难病例讨论。

整改计划：

切实提高中青年医务人员的临床诊断思维和技能，不断改进医疗服务质量，保障医疗安全，提升全院医生的整体医疗服务能力。各临床科室制定疑难病例讨论方案，定期组织召开疑难病例讨论。通过疑难病历讨论，一方面对临床医生在处理复杂、疑难病例，理清、拓宽临床思路上大有裨益，对临床工作有重要的指导意义；另一方面对提高医师尤其是年轻医师在诊疗技术和专业水平、总结经验、更好地为患者消除疾患、解除痛苦方面起到了促进作用。今后，医院将进一步加强多学科合作、互补，不断提升医院整体诊疗水平，提升中医药参与救治疑难病例能力，更好的服务于病人。

五、中医治疗难点、专家组反馈意见：

部分临床科室中医治疗难点不明确，分析不足。建议进一步探索中医临床工作中存在的难点问题，并认真分析，提出切实可

行的解决思路和措施。

整改计划：

加强中医基础理论培训，提高临床医师中医药诊疗水平，推进中医药服务能力提升工程。避免“西学中”人员中医知识与临床治疗脱节，通过跟师带教、业务学习的办法，提高临床医师的中医诊疗水平，辨证准确率。各科室要对中医治疗难点，定期进行分析总结，医务科定期进行督导检查。

六、临床科研（责任科室：科教科）

专家组反馈意见：

临床科研立项偏少，建议加大对临床科研工作的投入力度，对医院有苗头的项目可先予院内资助，打下基础再申报高一级的科研课题。

整改计划：

进一步完善医院科研工作制度和奖励机制，激发医务人员从事科研的积极性和创造性，提高我院学术水平和医疗质量，促进我院科技工作的发展，参照相关院校科研工作激励办法，并结合医院实际情况，对医院作为第一单位的本院正式聘任人员的科研项目、科技成果、学术论文、学术著作、专利及科技进步奖和科技先进集体和个人奖进行奖励。

七、继续教育（责任科室：科教科）

专家组反馈意见：

继续教育项目偏少，建议加大对继续教育项目的申报力度，可以与省市级医院联合举办继续教育项目。

整改意见: 医院将通过多种渠道开展继续医学教育工作，提高医务人员的业务水平，增强卫生技术服务能力，通过聘请上级医院专家举办学术讲座、开展临床示教，组织院内科室进行业务学习、自主网络学习等，不断满足医务人员提高理论水平和临床技能等方面的需要。同时将继续医学教育工作作为医务人员考核的重要内容，制订了相关管理条例与计划，投入资金购置了模拟人、心肺复苏模拟机、气管插管模拟机、笔记本电脑、幻灯机等，实行继续教育学分制。医务人员每次学习结束后，要将学习材料上报医务科，累积学分。力争在1年内将医院继续医学教育工作步入规范化的发展轨道。

各相关科室严格按照整改计划表立即开展整改，科室主任为第一责任人。各职能科室积极开展评审工作总结，查漏补缺，建章立制，建立三级中医医院管理的长效机制。各科室每月1日向医务科报送整改工作开展情况，医务科负责对全院整改工作督查。

二〇一二年十二月十日

附件：平邑县中医医院三级中医医院反馈问题及整改计划表篇四：等级医院复核评审存在问题及整改措施

等级医院复核评审存在问题及整改措施 2015年1月5日下午，药剂科组织全科人员认真学习了省卫计委黄祖瑚副主任在2014年扬泰医院协会年会上的主题报告摘要，针对等级医院评审中主要存在的共性问题对照我院我科实际情况认真查找并落实整改。

存在问题

1.监督临床科室医疗质量持续改进能力不强，不能发挥好指导管理作用； 2.信息化投入不足，合理用药、抗菌药物合理使用检查等信息系统不支撑； 3.抗菌药物使用管理不到位，抗菌药物使用率、使用强度、ⅰ类切口预防用药均不达标； 4.人才队伍建设不够，精细化管理不到位。

整改措施

1.加强督查力度，发现问题及时整改处理； 2.完善临床药学信息系统； 3.组织全院医务人员抗菌药物临床合理应用的知识学习、培训，对公众进行相应的知识宣教； 4.引进临床药学人才，在职临床药师外出学习进修。

第五篇：学校民主作风评审研究整改

学校民主作风评审研究整改

学校民主作风评审研究整改

按照《县教育局关于〈全县教育系统2010年民主评议政风行风工作的实施方案〉的通知》精神和《镇中小学2010年民主评议政风行风工作的实施方案》的要求和《镇初级中学2010年民主评议政风行风工作的实施方案》的安排，我校工作民主评议政风行风已进入集中整改阶段。在巩固前一阶段我校民主评议政风行风成果的基础上，针对我校行风评议中自查出的、家长问卷调查反馈回来和社会各界反映的行风问题，认真地进行整改，采取有效的措施，逐条逐项抓好落实，做到事事有着落，件件有回音。现结合县教育局民主评议政风行风整改工作的要求，特制定如下集中整改

方案。

一、进一步抓好动员和舆论宣传工作，提高认识，统一思想，增强搞好整改工作的责任感和紧迫感。

学校坚持以“三个代表”重要思想为指导，坚持“综合治理、纠建并举、评建结合、标本兼治”的方针，以“办人民满意教育”为目标，以“学生欢迎，家长放心、社会满意”为标准，创新学校工作思路，在治理乱收费、提高师德师风水平、转变学校工作作风上坚持有所作为，围绕学校的中心工作，针对学校存在的问题，进一步抓好整改动员和舆论宣传工作。把全校教职工特别是各处室、各年级干部的思想统一到整改上来，教育大家要从实践“三个代表”的高度认识整改工作的重要性，从完善学校管理，提高全校教职工素质，提高教育教学质量的需要，认识整改工作的必要性，切实改变消极对待和无所谓情绪，实现“要我改”为“我要改”的思想飞跃。

二、整改的目标和任务

针对我校在民主评议政风行风中发现的突出问题，学校决定有针对性地抓好两个方面的整改工作。

1、加强师风师德建设，重点整改违规补课、家教家养、变相体罚学生、歧视后进生等问题。

2、规范收费，制止乱收费、滥发教辅资料，切实减轻学生的负担。

三、整改的机构

学校根据县教育局民主评议政风行风集中整改的要求，实行整改责任制，共分四个整改小组。

第一组：师德师风整改小组。由朱继松副校长任组长，主要任务是：加强师风师德建设，重点整改违规补课、家教家养、变相体罚学生、歧视后进生等问题。

第二组：乱收费整改小组。由赵祖善副校长任组长，主要整改任务是：规范收费，制止乱收费、滥发教辅资料，建立有效的监督机制。

四、整改的主要措施

1、抓好学习，统一思想，提高认识

学校将利用行政会提高干部的思想素质、业务素质，增进干部参与民主评议政风行风整改工作的积极性，激发创造性，推进各处室的工作；通过全校党员学习会，让全校党员在民主评议政风行风整改工作中率先垂范，做出表率，发挥党员的先锋模范作用，推动学校民主评议政风行风整改工作的深入开展；通过全校教职工会，营造氛围，明确责任，增强老师的危机意识，强化教师的师风师德建设，通过交流和相互学习，提高教师的业务素质。

2、标本兼治，从源头上加强行风建设

在依法治教方面：加强教育法制建设，增强全校广大干部教职工的法制意识，加大教育行政执法力度，严格教育执法程序，规范政务管理，深入推进依法治校和校务公开制度。

在队伍建设方面：强化干部队伍和

教师队伍职业道德建设，加大对干部、教师培训力度，全面推进人事制度改革，完善岗位职责，加强检查考核，进一步健全竞争激励机制，建设一支勤政廉洁、爱岗敬业、务实创新、具有较强综合素质的干部教师队伍。

在素质教育方面：更新教育观念，转变教育思想，进一步改进和加强德育工作，加快课程改革、招生考试评价制度改革，加快教育信息技术现代化进程，切实减轻学生过重课业负责，重视培养学生的创新精神和实践能力，不断提高教育质量，促进学生全面发展。

在制度建设方面：针对前阶段查找的问题，建章立制，从根本上整治教育行风问题，规范教育行为，努力创造一流行风，促进教育发展。

3．具体措施：

加强制度建设，完善学校管理

在教师师风师德建设上，要求：不准讽刺、谩骂，体罚或变相体罚学生。不准对学生施以过重负担。不准在校内

或对任教班级学生进行有偿家教。不准擅自从事第二职业。不准利用职务之便向学生及学生家长谋取私利。不准无准备无教案上课。不准上课迟到、旷课和随意调课。不准上课时使用手机。不准穿戴不检和使用不文明语言。不准酗酒、赌博或变相赌博，使学校的民主评议政风行风整改工作由虚到实，有的放矢，有章可循，使广大教师进一步明确为人师表的要求，使广大干部更好地树立服务意识、勤政意识、廉洁意识，使各年级组管理更规范。

.今年，学校加强了师德师风教育活动，全力打造一支品德高尚、作风过硬、业务精湛的教师队伍；致力促进两个转变：师德师风向更好的方面转变，行风、校风向更优的方面转变；着力解决“四大问题”：有偿家教、以教谋私、体罚学生、教师形象；努力实现“四个提升”：在教师政治素质和师德素养上有新的提升，在服务社会、服务家长、服务学生上有新的提升，在树立教师良好形

象上有新的提升，在推进学校各项工作和教育教学质量上有新的提升。那一世范文网

聘请行风监督员，确保学校整改取得成效

学校决定继续聘请政风行风监督员，请他们关注老师的教育教学情况、师风师德情况和学校方方面面的情况，并及时将意见反馈给学校，协助学校抓好班级管理和教师管理。定期召开家长政风行风监督员座谈会，一方面学校领导向他们通报学校的发展情况和民主评议政风行风整改情况，另一方面主动听取他们的意见和建议。

加强收费管理，制止一切乱收费

学校决定严格按照上级的文件要求进行收费，实行收费申报制度，且纳入学校的财会室统一管理，实行收费公开制度，向学生和家长公布费用的用途和开支情况，接受学生和家长的监督。

加强检查、督促，提高整改质量

组建由学校民主评议政风行风领

导小组，定期对整改的项目进行检查。检查内容包括：对整改的认识和态度，整改的进度，整改的效果，巩固措施等。对在检查中发现整改不力的部门和个人，学校将通报批评，并进行处罚，对行动快，措施得力，成效显著的部门和个人，学校将进行表彰和奖励。

民主评议政风行风，整改是关键，学校将按照县教育局的统一部署，结合学校的实际情况，按照此整改报告，有计划地开展整改工作，坚持“标本兼治、综合治理”，做到以改促建设，以改促改革，以改促发展，并力争在整改行动中，做到思想认识领先，整改行动领先，行风建设领先，整改成绩领先，发挥农村重点中学的示范窗口作用。

镇初级中学

年月日