三类指标评审整改(护理)

第一篇：三类指标评审整改(护理)

护理三类指标评审整改分析报告

10月23-24日省厅专家对我院护理工作三类指标进行了评审，专家选择了对普外科、神经内科进行检查，总体情况如下：

1.工作亮点：医院重视护理工作，有完善的二级护理管理体系，各项护理工作制度、岗位职责健全，能切实实施。护理部能充分发挥职能科室的作用，工作认真负责，各项工作记录完整，护理工作严谨、到位。护理单元均建立了专科护理常规，护理人员能熟练掌握并实施，基础护理和分级护理符合要求。现场考核护理护理技术操作，符合安全、舒适、无菌原则。

2.存在不足:①个别护理人员岗位职责不熟悉。改进措施：在今后工作中加强对护理核心制度、职责的考核和培训，列入质量考核标准，做为常态化考核内容，并做为我院岗位应聘条件之一，保证护理人员职责落实。

②在考核护理操作中护士与病人沟通不够。

改进措施：加强护理操作的培训，注重操作培训语言沟通与日常工作的衔接，注重实用性。修订基础护理操作语言沟通范本，供全院护士学习和参考。加强操作前、中、后全程的告知，保证护理安全。

为了巩固等级医院评审成果，迎接半年后的二甲复审，在今后工作中除了继续做好以上工作外，还应加强以下工作：

1.继续推进优质服务示范病区工作：一是在11月份底启动儿科、内二科为优质护理示范病区，实现到2012年底开展60%示范病区的目标。二是在2013年将工作量为基础的绩效考核方式进行细化。三是根据我院实际逐步拓展基础护理服务项目，特别是应加强生活护理的内容。四是保证优质护理示范病区人员的数量和合理配置，到2013年实现护理岗位分层级管理。

2.结合平安医院建设，做好护理安全管理：继续鼓励护理不良事件主动上报制度和安全隐患排查上报制度，定期进行安全教育和护理缺陷讨论分析整改，防范护理不良事件的发生。结合“十大安全目标”做好用药、压疮、坠床/跌倒、管路滑脱等护理不良事件的管理及统计工作。

3.规范护理资料管理：对我院部分护理表格进行改版和更新。

护理部

2012年11月10日

第二篇：一级综合医院等级评审三类指标

一级综合医院等级评审三类指标（综合考评指标）

指标要求 评审方法 评审项目 分值

一、基本条件 250

（一）科室设置 60

1、临床科室 至少设有急诊室、内科、外科、儿科、妇（产）科、1、查看《医疗机构执业许可证》。30 中医科。

2、查看卫生行政部门批复文件。

3、现场查看。20 至少设有药房、化验室、X光室、消毒供应室。

2、医技科室至少设有医务科、护理部、信息统计（档案）室。

3、行政科室 30 住院床位总数20-99张。

（二）床位设置 60

（三）人员配备 实际开放床位数（或编制病床数，两者不同时取高

1、查看政府人事编制部门批复文件。

1、定员 20 值）与医院正式职工人数之比为：1∶1-1.4。

2、查看机构人员花名册。

3、查看专业技术人员资质证书。卫生技术人员占全院职工总数之比不低于85%。

2、卫生技术人员 20 至少有1名副主任医师，5名主治医师、5名护士和

3、人员职称要求相应的药剂、检验、放射等卫生技术人员。每床建筑面积不少于45平方米，业务用房建筑面积现场查看土地使用证、建筑许可证。

（四）房屋面积

≧1000平方米。

1、基本设备：心电图机、洗胃器、电动吸引器、呼

1、现场查看。

（五）设备配置 吸球囊、妇科检查床、冲洗车、气管插管、万能手

2、每缺少一样设备扣1分，扣完为止。术床、必要的手术器械、显微镜、离心机、X光机、电冰箱、药品柜、恒温培养箱、高压灭菌设备、紫外线灯、洗衣机、常水、热水、蒸馏水、净化过滤 60 系统等。

2、病房每床单元设备：床1张、床垫1.2条、被子1.2条、褥子1.2条、被套2条、床单2条、枕芯2个、面盆2个、痰盂或痰杯1个、病员服2套。

3、有与开展的诊疗科目相应的设备。无相应必要设备的诊疗科目将不予批准开展。

二、医院管理 300

（一）医疗组织管 50 理 建立健全医疗质量安全管理组织，人员配备合理，查看工作制度、岗位职责。

1、成立组织机构 5 有相应的工作制度和岗位职责，有一位院领导分管业务工作。认真学习、贯彻执行《医疗机构管理条例》、《执抽考部分医务人员对相关法律法规基本

2、学习法律、法

业医师法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写知识的学习掌握情况。规 规范》和《处方管理办法》等国家有关法律、法规。1

3、制定建设规划制定切实可行的全院医疗业务建设规划和工作计查看建设规划和工作计划。5 和工作计划 划，并组织实施。

4、健全岗位职责

1、现场查看各类岗位职责和工作制度。建立健全各级各类人员岗位职责和工作制度。8 和工作制度

2、抽考部分医务人员学习掌握情况。

5、完善诊疗操作健全完善医疗工作制度、诊疗技术规范、操作规程查看相关文件制度汇编。8 技术规范 和医疗质量标准。加强门诊和急诊管理，坚持24小时值班制度，执行查看工作制度及执行情况记录。

6、门诊和急诊管 5 首诊负责制，有相应的管理制度及制度的执行情况理 记录。落实《献血法》和《临床输血管理办法》、《临床

1、查看工作制度、保养记录。输血技术规范》，建立控制输血感染的方案及监测

2、抽查医技科室报告质量。

7、输血管理 8 管理制度，成立输血管理委员会，制定输血管理制度，包括用血申请、登记、报批、输血前检查和核对制度等、提倡成分输血（成分输血率>90％）。

8、业务人员技术要有培训情况和考核记录，要制定出各级业务人员查看培训计划、考核记录和业务人员 培训 继续教育制度和进修计划，建立业务人员技术档案，技术档案。档案内容包括：履历、学历、资格证、职称证、职务、论文、继续教育等。

（二）信息管理 20

1、现场查看传染病登记本。掌握人群各种传染病发病情况，建立健全传染病登

2、现场考查工作人员传染病数据网络

1、传染病报告 6 记报告制度，登记合格率≥95%，漏报率0。直报操作。配备综合信息管理专（兼）职人员，按规定及时准查看卫生统计部门工作评价。

2、信息管理制度 4 确地完成、上报各种卫生统计报表，对信息及时收集、储存、分析、反馈与利用。有专人或兼职人员负责病案管理与统计工作，逐步现场查看病案管理情况。

3、病案管理制度 6 按国际疾病分类（ICD－10）进行管理，要求门诊有病历，按标准书写完整住院病历。

4、图书管理制度 4 有图书管理制度，订有适量的医学图书期刊。现场查看。2

（三）医疗质量

安全管理 90

1、有全院质量管理方案，有专（兼）职人员负责全查看相关资料。院质量管理，制定质量管理方案，进行全员质量教育，建立健全质量保证体系，定期对医疗、护理、医技、药品、病案质量管理进行监督、检查、评价、1、健全质量管理提出改进意见。体系

2、要建立健全医疗质量、医疗安全和病案质量管理委员会、输血管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会，列出各成员名单，制定各委员会职责、工作制度，作出工作计划、实施方案、活动记录及实施效果和总结等。

1、高度重视医疗安全，增强全院人员医疗安全意识。

1、统计医疗责任事故发生次数和具体责任。

2、加强医疗缺陷管理，制定措施加以防范，及时发

2、查看医疗缺陷管理工作措施。

2、医疗安全预 15 现和纠正差错事故苗头。

3、了解医疗事故、差错的处理、整改情况。防与管理

3、对已发生的差错、事故要及时上报，正确处理，吸取教训，总结经验，改进工作。

3、坚持核心工坚持医师查房、病例讨论、危重抢救病人床旁交接

1、现场查看工作制度执行情况。10 作制度 班等诊疗护理核心工作制度，保障医疗质量和安全。

2、抽考医务人员核心制度掌握情况。实行技术准入制度，要分析其实施的安全性、有效现场查看新诊疗项目技术的准入审批情况。

4、实行技术准

性、适宜性，在医疗活动中要注意患方的知情、告入制度 知、同意等执行情况。

1、住院病人按标准书写完整病历，病历书写要求清

1、现场抽查上架、运行病历质量。晰、规范、完整、准确、及时，有要点、有分析、2、统计住院病历书写合格率。

5、加强病历质注重内涵质量，完整地记录各级医师查房、抢救、15 量考核 会诊、讨论等意见，不得弄虚作假。

2、建立病历质量检查考核制度，住院病历书写合格率≥95％，甲级病历≥80%，杜绝丙级病历。

1、按照1988年卫生部《建立健全医院感染管理组

1、查看控感组织工作方案、各种规章制度、抗生素管理办法、消毒供应室达标验收批复。织的暂行办法》的规定成立控制感染组织，有全院性控制感染方案。

2、现场查看，抽考卫生技术人员理论知识 和操作技能。

2、建立严格消毒隔离制度、传染病登记报告制度与无菌操作规定，有院内感染控制教育制度，医护人

3、统计无菌手术切口感染率、医院感染率、6、严格控制医年褥疮发生次数。员必须树立无菌观念和进行正确的无菌技术操作。院感染

3、有合理使用抗生素的管理方法，有特殊区域（如手术室、治疗室、供应室、分娩室等）的保治措施，消毒供应室应达到卫生部《医院消毒供应室验收标准（试行）》的要求。

4、要求无菌手术切口感染率≤１％、医院感染率≤ 3

7％、年褥疮发生次数

0次。

1、坚持卫生技术人员全员参与“三基”训练，“三

1、查看“三基”训练计划。

2、统计“三基”考核合格率。

7、“三基”、基”考核合格率（合格标准为80分）100％，培养 10

3、现场抽考医务人员徒手 “三严”培训 “三严”工作作风。心肺复苏急救操作。

2、医护人员人人掌握徒手心肺复苏急救技术。

（四）财务管理 25 现场查看人员资质、科室设置情况。设有财务科或专职财会人员，财会人员须持有会计

1、科室、人员 5 资格证书。会计凭证、帐簿、报表符合会计制度。

2、会计凭证 5 现场查看。建立会计档案和管理制度。

3、会计档案 5 查看会计档案及相关管理工作制度。会计监督审计制度健全。

4、审计制度 5 现场查看。严格遵守财经、物价纪律，不乱收费。现场随机抽查价格标准及收费情况。

5、财经物价纪律 5

（五）药品设备 35 管理

1、严格执行《中华人民共和国药品管理法》，加强

1、抽查上柜、库存各10种以上药品。对药品采购、使用、保管的管理，杜绝伪劣药品，2、审查当天的药品发放差错情况。不使用国家淘汰药、过期药及霉变药。

3、查看医疗用毒性药品、麻醉、精神

1、药品管理使用 20

2、杜绝发药差错，差错率≤4／万。药品的管理记录。

3、严格执行医疗用毒性药品、麻醉、精神药品的管理制度。

1、设专人或兼职人员对全院设备进行管理，有医疗现场查看设备档案和维护记录。设备保管、使用、保养、定期维修制度。

2、医疗设备管理 15

2、做好医疗设备的维修和保养，使设备处于最佳技术状态。

3、对贵重设备建立档案，专人管理。

1、一般物资实行定额管理。查看相关工作记录、现场情况。

2、采购、验收、入库、发放、报废手续健全。

（六）总务管理 20

3、能保证水、电、取暖、被服、膳食供应。

4、各种设施维修及时。

1、医院建筑符合卫生学要求，对旧建筑有维修制度，查看房屋维修记录、现场情况。

（七）建筑管理 10 对不合理建筑有改造计划。

2、不得使用危房，尤其不得在危房中从事医疗活动。（八）安全管理 30 查看工作方案、检查记录。建立健全医院安全保卫管理制度，制定平时的和紧

1、安全管理人员 6 急情况下的安全管理方案，有专人负责安全管理并方案 定期检查。

2、配备必要的消现场查看。6 配备必要的消防设备，定期检查，保持完好。防设备 有对高压力系统、手术室、放射室、配电室等高危查看相关管理措施。

3、高危设备管理 6 设备与区域的特殊安全管理措施。4

4、替代光源、备照明系统发生意外时，有安全可靠的非开放替代光现场查看替代光源和备用电源。6 用电源 源和备用电源。要制定医院发生火灾、水灾等重大突发事故处理预查看事故处理预案。

5、重大事故处理 6 案。

（八）环境管理 20 重视保持院内清洁卫生，有保洁制度及措施，有专现场查看。

1、保持清洁卫生 4 人负责。门诊、病房等医疗区禁止吸烟，保持整洁、安静。

2、禁止吸烟 4 重视院内绿化、美化和道路硬化，有与医院占地相

3、环境绿化 4 适应的绿化面积（包括室内外花木种植、立体绿化）。对污水、污物等医疗垃圾按照卫生行政部门规定进现场了解情况，统计一次性注射器、输液（血）器用后毁型及无害化处理率。

4、医疗垃圾处理 4 行无害化处理，要求一次性注射器、输液（血）器用后毁型及无害化处理率100%。现场查看。

1、门诊噪音不高于50分贝，病房、手术室噪音不

5、噪音、照明达高于38分贝。标

2、手术室一般照明为100米烛，工作面积综合照明2000-3000米烛。

三、医疗技术 250

（一）临床科室 180 技术水平

1、有必要的急救设备和急救人员。

1、查看急诊接诊情况登记。

2、对辖区内急诊病例24 小时应诊。

2、查看有关典型病案了解情况。

3、能对循环、呼吸、肾功能衰竭、急性中毒和休克

3、抽考医务人员相关技术知识。

1、急救 30 及其他一般急危病人做出初步诊断和进行维持生命体征的抢救处理，并组织好转诊。

4、卫技人员应掌握相应的应急知识和应急能力，平时进行模拟训练。

1、正确处理常见病、多发病。

1、查看有关典型病案了解情况。

2、并能对疑难病症进行恰当处理与转诊。

2、抽考医务人员相关技术知识。

2、内、儿科 50

3、掌握各种传染病、地方病的防治、消毒隔离技术和特殊转运。

1、能完成外科的止血、缝合、包扎、骨折固定、转

1、查看有关典型病案了解情况。运等处理。

2、抽考医务人员相关技术知识。

3、外科、30

2、对急腹症作出及时、正确的诊断和处理。

3、完成普外科丁类手术，开展部分丙类手术。5

1、能完成生理产科、部分常见病理产科的处理，可

1、查看有关典型病案了解情况。行剖宫产手术。

2、提供计划生育指导服务，掌握计

2、抽考医务人员相关技术知识。

4、妇（产）科 30 划生育四项技术。

3、实行住院分娩，严格消毒接生。

4、具有鉴别高危妊娠和及时转诊的能力。

1、能诊断和治疗常见病和部分急症。

1、查看有关典型病案了解情况。

5、五官科 20

2、开展防盲、防龋、防聋等初级保健工作。

2、抽考医务人员相关技术知识。

1、能辨证施治内、外、妇、儿的常见病。查看门诊登记本和中医治疗房屋设备。

6、中医科 20

2、开展针灸、推拿、火罐等中医治疗工作。

（二）护理管理 30 技术水平贯彻卫生部关于加强护理工作管理的有关规定，实查看相关文件制度。

1、责任制护理 2 行责任制护理。医院护理工作实行院长领导下的护士长负责制。查看相关文件制度。

2、护士长负责制 2 制定并完善相应的疾病护理常规和护理技术操作规

1、查看护理常规、操作规程汇编。

3、护理常规和程，正确书写五种护理表格（体温单、医嘱单、医

2、抽样统计护理文件书写合格率。5 操作规程 嘱记录、护士交班、护理记录），书写合格率（合格标准为80分）≥８５％。

4、护理质量管理查看护理质量管理方案。制定并完善护理质量管理方案，加强护理质量管理。方案

1、掌握各种常见病、多发病的护理理论，做好病房

1、随机抽查护理人员知识理论和操作技术 管理和分级护理，严格执行护理常规、技术操作，掌握情况。基础护理合格率100％，一级护理合格率≥８０％，2、统计一级护理合格率、基础护理

5、护理技术水平18 护理技术操作合格率100％（以上合格标准均为80合格率、护理技术操作合格率、分）。急救药品完好率。

2、掌握常用的急救技术、急救药品和器械的使用，急救药品完好率100％。

（三）医技科室技 40 术水平

1、了解人员执业资格。

2、考查仪器、设备、试剂等。能够开展一般透视、摄影、胃肠钡餐检查、口服与

3、检查各科报告单、涂片质量。

1、放射科 10 静脉胆系造影。

4、查技术项目登记情况。

5、实地考察医技人员操作能力。

6、查看室内质控与室间质评相关资料、证书。6

能够开展血液学常规检验、ABO

血型鉴定、交叉配血试验、凝血系列检查、尿常规检验、尿妊娠试验、粪便常规检验，必要的生化检验，如血清总蛋白及白蛋白测定、血糖测定、二氧化碳结合力、血清钾、钠测定、血清尿素测定、血清氨酸氨基转氨酶（ALT、2、医学检验科 20 GPT）测定、常见寄生虫病检查、常见传染病的血清

学检查（如：肥达式反应）、血清甲肝、乙型五项、丙肝检查及HIV初筛、梅毒检查、细菌学涂片检查；应开展室内质量监控，参加市级以上临床检验室间质量评价并达到合格以上成绩。能够开展心电图检查及正确诊断、B型超声诊断、鉴

3、功能检查科 10 别诊断检查。

四、医德医风 65 贯彻党的路线、方针、政策，坚持社会主义的办院

1、查看相关文件、会议记录。

（一）办院方针 5 方针，坚持为人民服务的宗旨，把社会效益放在首

2、查看医务人员政治学习、业务学习笔记。位。

3、查看各项优质、人性化服务措施。

4、查看廉洁行医措施、防治商业贿赂

（二）职工思想坚持进行爱国主义、社会主义、集体主义教育，职

长效机制资料。教育 业道德教育和法制教育。

1、加强医德医风建设，贯彻《医务人员医德规范及实施办法》，建立健全廉洁行医措施，坚决抵制不正之风，奖惩分明。

（三）医德医风

2、提倡敬业精神，对技术精益求精，对工作认真负

建设 责。

3、坚持以病人为中心，开展各项人性化优质服务活动。

4、有健全的廉洁行医措施、防治商业贿赂长效机制。

（四）满意度测建立健全群众和社会监督制度，辖区患者对医院的发放患者满意度调查表。25 评 满意度≥85％。

五、统计指标 135 达标标准 实际情况

1、入、出院诊入院诊断与出院诊断符合率≥90％。5 断符合率

2、手术前后诊术前诊断与术后诊断符合率≥90％。5 断符合率

3、病床使用率 5 病床使用率≥70％。

4、年病床周转年病床周转次数≥30次。5 次数

5、平均住院日 5平均住院日≤9天。7

6、门诊处方书门诊处方书写合格率≥98％。5 写合格率

7、门诊病历书门诊病历书写合格率≥90％。5 写合格率

8、住院病历书住院病历书写合格率≥95％。5 写合格率

9、设备利用率 5 设备利用率≥80%。

10、甲级X光片甲级X光片率≥30％。5 率

11、特殊检查阳特殊诊断设备检查阳性率≥20%（主要指B超）5 性率

12、围产儿死围产儿死亡率≤10％。5 亡率

13、新生儿乙肝新生儿乙肝疫苗接种率100％。5 疫苗接种率

14、法定传染病法定传染病漏报率０。5 漏报率

15、院内感染院内感染率≤7%。5 率

16、常规器械消常规器械消毒菌合格率100%。毒菌合格率

17、成分输血率 5 成分输血率≥90％。

18、无菌手术切无菌手术切口感染率≤1%。5 口感染率

19、褥疮发生率 5 昏迷、瘫痪病人褥疮发生率0%。20、护理技术操护理技术操作合格率100%。作合格率

21、护理文书书护理五种表格书写合格率≥85%。5 写合格率

22、基础护理基础护理合格率100%。5 合格率

23、一级护理一级护理合格率≥80%。5 合格率

24、急救物品急救物品完好率100%。5 完好率

25、三基考核卫生技术人员三基考核合格率100%。5 合格率 8 9

26、医疗责任医疗责任事故发生次数０。5 事故发生次数

27、完成指令完成指令性任务100％。5 性任务 10

第三篇：门诊部三类指标任务分解

铜仁市第二人民医院门诊部

三类指标任务分解

一、医院管理

3、医务人员严格遵守诊疗规范、常规、路径

（1）各科室病人诊治流程图，如门诊就诊、入院、出院等。（各临床、医技科室）

（2）各科室前五位病种诊疗规范、常规相关文字资料。（各临床、医技科室）

（二）组织机构和管理

（3）2011年以来，医院领导主持召开分管科室专题会议纪录或纪要。（院办，相关科室部门协办）

4、院级领导及各职能管理部门负责人定期接受医院管理专业知识培训，提高科室管理水平。（1）任期内，院级领导和各职能管理科室负责人外出参加市州、地）级以上组织的相关卫生管理法律、法律、规章和有关卫生政策及管理知识培训登记表。（院办）

（2）任期内，院级领导和各职能管理科室负责人外出培训证书复印件（院办）

5、建立院科两级目标管理责任制，认真落实奖惩制度。（3）2011年以来，科室的目标管理办法和考核结果资料。（全院各科室提供）

（三）人力资料管理

3、重点专科人才结构合理，学科带头人的专业技术水平领先。（1）科室申请重点专科的相关申报材料（科主任提供）、医院明确重点专科文件资料（医院批复文件、向卫生局提交的请示报告等）。（院办）。（2）医院重点专科高、中、初级医护人员分配一览表。（科主任提供）（4）医院重点专科学科带头人简介，包括论文发表统计情况。（医务科）

（5）重点专科学科带头人获得的地厅级以上科研成果证书、获奖文件或奖状复印件及统计一览表。

（6）重点专科学科带头人担任同级专业委员会常委（县级）以上或上一级专业委员会委员以上职务情况统计表及证明材料（科主任报医务科）。

（8）重点专科建设经费开展情况说明材料（财务科）或经费支持文件（院办）

（八）建设、设备和后勤保障管理

4、建立健全医疗设备采购、维护保养、维修与报废、调拨制度，设备处于完好状态。（1）2010、2011年医院1万元以上医疗设备登记册（总务科）。

二、医疗质量改进

（一）建立健全院科二级质量管理组织。

第1项：医疗质量管理组织结构合理、院科二级质量管理组织分工明确，协作机制健全。

7、成立质控科的文件（院办）、科室成立和调整质控小组及成员名单，明确科室质控员的工作职责（各临床医、技科室主任提供）

第3项：科主任全面负责本科室医疗质量管理

1、科室质控小组成员名册（科主任为组长）、质控工作职责、科室质控工作会议记录。（临床、医技科室主任提供，质控科汇总）

2、科室质控记录本：要有自查、整改内容及对质量问题定期进行分析内容，每月一次，包括结合职能部门反馈质量问题落实整改。（临床、医技科室主任提供）

3、科室主任掌握本科室质控指标（临床、医技科室主任提供）

（二）实施全程医疗质量管理与持续改进。

第2项：核心制度的执行与管理

2、医院制定核心制度及相关记录本、各级医务人员熟记核心制度、科室完善核心制度记录本（临床、医技科室）

第4项：全员质量和安全教育，三基培训达标 4、2011年以来半年一次各科室三基考核的资料（临床医技科室提供试卷样本和成绩统计表）

（三）医疗技术管理。第1-4项：

6、新技术、新项目的评估资料、半年一次全程追踪管理及评价记录（相关科室主任提供）10、2010、2011年以来开展的新技术、新项目清册（医务科，相关科室协办）第5项：重点专科建设

1、学科带头人简介、资质证明（重点专科主任）

3、重点专科床位数日志报表（重点专科主任）

4、重点专科开展的技术项目（重点专科主任）

5、三年内重点科室获省、部级及以上的科研立项或成果的证明材料（重点专科主任、医务科、院办）

6、重点科室带头人担任同级专业委员会常委以上或上一级专业委员会委员以上职务证书（重点专科主任）

7、重点专科论文复印件（重点专科主任）

（四）主要部门质量改进

1、非手术科室：

(1)科室工作计划、总结含质量目标管理（2011年各科室主任提供）

(2)医务科、护理部、二甲办的各种质量检查信息及质量信息反馈资料（医务科、护理部、二甲办提供，科室同时保留）

(3)（各临床内科系列科室实地查看运行病历）

(4)科室医疗管理关键环节学习、培训、实施记录（包括病案管理、合理用药、处方管理、知情同意、就诊流程、核心制度保存在科室）

(5)科室内各种医疗质量相关记录本（保存在科室）

3、门诊工作质量管理与持续改进：

（1）门诊医生出诊日程表（公示栏并附医师职称）、要求每天门诊医师中主治医师职称以上出诊人数占70%以上，附每周主治医师职称以上出诊人数所占比率表（门诊部）

（4）门诊部各科室诊疗相关制度上墙（门诊各科室负责人负责制定，实地查看）

4、门诊部：

（11）诊室设置：①内外科急诊室；②急诊留观室（观察床位设置不少于核定床位的3%，至少5张床）③清创室；④抢救室;⑤治疗室；⑥监护室（实地查看）（12）急诊预检分诊台。

9、药事质量管理与持续改进

（7）加强对特殊管理药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品采购、使用与安全保管

②特殊药品管理执行记录（各临床科室，药剂科）

11、医院感染管理（院感科负责落实）（1）根据〈传染病防治法〉《医院感染管理办法》《消毒管理办法》〈医疗废物管理条例〉

等，制订医院感染管理各项制度并督查落实。

①院感科拟定、科室自拟的感染管理制度

（2）医院设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门；各科室成立监控小组；建立岗位责任制；定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。

①各科室成立感染监控小组 ②各科室感染监控小组活动记录

12、病案质量：

（2）医疗文书书写及时、准确、完整、规范，提高病历合格率 严格按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》中的规定，及时规范完成各类医疗文书的书写。（各临床科室实地查看）

三、医院安全

(一)医疗服务安全

第1项：加强医疗服务安全管理，坚持“严格要求、严密组织、严谨作用”，开展医疗服务安全监督、评价、改进等工作。2、2011年以来开展医疗安全服务监督检查、评价和改进的措施（1）科室每月的病历检查、质控记录。（临床医技科室留存）第6项 有保护医务人员职业安全的措施

1、医务人员能掌握对艾滋病等重大传染病的职业安全知识及处理程序（职业暴露登记表及处理程序等资料）。（保健科）

2、有保护医务人员职业安全的设施、设备清单和措施 3、2011年以来，职业安全知识培训资料计划、培训人员花名册 培训课件、总结、（院感科、临床医技科室留存科室培训资料）

四、医院服务

（一）维护患者合法权益

2、尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等权利。按照法律、法规、规章等有关规定，进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗等，应当获得患者的书面知情同意。进行医患沟通时，应当使用患者及其家属易于接受的方式和理解的语言。在医疗服务过程中，应当保护患者隐私。

（1）尊重和维护患者权益的相关制度(医患沟通制度；病情知情告知制度；入院健康教育制度；保护患者隐私制度；尊重民族民风风俗制度；非医保用药和检查、高额费用或耗材事先告知制度；手术知情同意书；入院告知书；麻醉知情同意书；病危病重告知书；输血治疗知情同意书；病人委托授权书；胎盘处理意见书；有创或特殊检查；治疗或特殊药物使用知情告知书；拒绝或放弃医学治疗告知书；自动出院或转院告知书；使用自费药品和医用耗材告知同意书）（医务科、临床、医技相关科室）。

（3）科室医患沟通资料（临床、医技科室医患工休座谈记录，记录内容参照内一科）

4、建立并落实医患沟通制度，及时、妥善处理和反馈患者的投诉（1）建立医患沟通制度（医务科制定、临床医技科室存档并落实）；（2）医院采取多种形式，如座谈会、问卷调查、来访或投诉接待等，落实医患沟通制度（科室负责完成2011年以来座谈会记录及问卷调查、来访或投诉接待记录等，临床医技科室负责完成2011年以来科室工休座谈会记录、投诉接待处理记录等，2011年医院季度一次的满意度调查结果科室存档）。(二)服务行为和医德医风

3、会诊医师按规定及时到位，严禁推诿、拒诊患者，病人对医院服务满意（3）查看会诊制度的执行情况（临床、门急诊落实）。

（4）医院首诊负责制制度，查看制度执行情况（临床、门急诊落实）。

（三）服务环境和服务流程

3、入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等连续性服务流程合理、便捷

（2）重危和行动困难病人实施转科、转院和诊疗时应有专人护送危重病人管理办法（临床各科室）

五、医院教学科研管理与水平

（一）教学管理与水平：

11、临床教学检查，包括：①入科教育；②课内讲课；③教学查房；④实习生操作记录；⑤实习生出科考试；⑥实习生出科病历书写（医务科）

（二）科研管理与水平： 6、2011年以来获地厅级科研立项或科研成果统计资料（医务科）

第四篇：放射科三类指标任务分解

铜仁市第二人民医院放射科

三类指标任务分解

一、医院管理

（一）依法执业：

2、建立健全各项规章制度和岗位责任制。

（5）医院各科室核心制度、工作制度、岗位职责上墙照片等。（各科室报院办完成）

（二）组织机构和管理

2、加强各科室服务能力建设，提供与其功能任务相适应的服务。

（3）医技科室（药剂科、检验科、放射科、病理科、麻醉科、功能科、心电图室、脑电图室、胃镜室、输血科、消毒供应中心等）设置说明资料及图片（医技科室设置的文件、名册、设备图片等）。（医务科、院办、人事科提供）

3、实行院长负责制，积极推进管理职业化进程。

（3）2011年以来，医院领导主持召开分管科室专题会议纪录或纪要。（院办，相关科室部门协办）

4、院级领导及各职能管理部门负责人定期接受医院管理专业知识培训，提高科室管理水平。（1）任期内，院级领导和各职能管理科室负责人外出参加市州、地）级以上组织的相关卫生管理法律、法律、规章和有关卫生政策及管理知识培训登记表。（院办）

（2）任期内，院级领导和各职能管理科室负责人外出培训证书复印件（院办）

5、建立院科两级目标管理责任制，认真落实奖惩制度。（3）2011年以来，科室的目标管理办法和考核结果资料。（全院各科室提供）

（三）人力资料管理

3、重点专科人才结构合理，学科带头人的专业技术水平领先。（1）科室申请重点专科的相关申报材料（科主任提供）、医院明确重点专科文件资料（医院批复文件、向卫生局提交的请示报告等）。（院办）。

（2）医院重点专科高、中、初级医护人员分配一览表。（科主任提供）

（5）重点专科学科带头人获得的地厅级以上科研成果证书、获奖文件或奖状复印件及统计一览表。

（6）重点专科学科带头人担任同级专业委员会常委（县级）以上或上一级专业委员会委员以上职务情况统计表及证明材料（科主任报医务科）。

（8）重点专科建设经费开展情况说明材料（财务科）或经费支持文件（院办）

（八）建设、设备和后勤保障管理

1、建筑布局体现“以病人为中心”的服务理念，满足医疗服务流程需要。

（2）各科室病房布局平面示意图（总务科）各科室就诊流程示意图（各科室提供）

3、设备进行科学管理，购置大型设备必须经过严格的可行性论证。属于《大型医用设备配置与使用管理办法》规定的甲、乙类大型医用设备，按照规定申请配置许可。（1）医院50万元以上大型医用设备使用情况清单。（院办、总务科、使用器）

（2）医院50万元以上大型医用设备可行性论证报告、卫生行政部门购置许可文件、设备档案资料等。（器械科、放射科、功能科、检验科、手术室等科室协办）

4、建立健全医疗设备采购、维护保养、维修与报废、调拨制度，设备处于完好状态。（1）2010、2011年医院1万元以上医疗设备登记册（总务科）。

（2）医院医疗设备采购、维护保养、维修与报废、调拨制度（总务科）

5、大中型医疗设备合理应用情况分析。

（1）全院50万元以上大型医用设备清单（使用器械科室提供，办公室汇总）（2）CT、CR自2011年来运行分析报告。（放射科）

（5）大型医疗设备运行情况整改落实措施（相关科室提供，总务科汇总）（6）印制《大型医疗设备运行登记表》，按季度汇总（使用器械科室提供，办公室）

二、医疗质量改进

（一）建立健全院科二级质量管理组织。

第1项：医疗质量管理组织结构合理、院科二级质量管理组织分工明确，协作机制健全。

7、成立质控科的文件（院办）、科室成立和调整质控小组及成员名单，明确科室质控员的工作职责（各临床医、技科室主任提供）

第3项：科主任全面负责本科室医疗质量管理

1、科室质控小组成员名册（科主任为组长）、质控工作职责、科室质控工作会议记录。（临床、医技科室主任提供，质控科汇总）

2、科室质控记录本：要有自查、整改内容及对质量问题定期进行分析内容，每月一次，包括结合职能部门反馈质量问题落实整改。（临床、医技科室主任提供）

3、科室主任掌握本科室质控指标（临床、医技科室主任提供）

（二）实施全程医疗质量管理与持续改进。第2项：核心制度的执行与管理

1、医院医疗质量核心制度制定成册、上墙。（相关科室报宣教科）

2、医院制定核心制度及相关记录本、各级医务人员熟记核心制度、科室完善核心制度记录本（临床、医技科室）

第4项：全员质量和安全教育，三基培训达标 4、2011年以来半年一次各科室三基考核的资料（临床医技科室提供试卷样本和成绩统计表）

（三）医疗技术管理。第1-4项：

6、新技术、新项目的评估资料、半年一次全程追踪管理及评价记录（相关科室主任提供）10、2010、2011年以来开展的新技术、新项目清册（医务科，相关科室协办）第5项：重点专科建设

1、学科带头人简介、资质证明（重点专科主任）

3、重点专科开展的技术项目（重点专科主任）

5、三年内重点科室获省、部级及以上的科研立项或成果的证明材料（重点专科主任、医务科、院办）

6、重点科室带头人担任同级专业委员会常委以上或上一级专业委员会委员以上职务证书（重点专科主任）

7、重点专科论文复印件（重点专科主任）

（四）主要部门质量改进

1、非手术科室：

(1)科室工作计划、总结含质量目标管理（2011年各科室主任提供）

(2)医务科、护理部、二甲办的各种质量检查信息及质量信息反馈资料（医务科、护理部、二甲办提供，科室同时保留）

(3)科室医疗管理关键环节学习、培训、实施记录（包括病案管理、合理用药、处方管理、知情同意、就诊流程、核心制度保存在科室）

(4)科室内各种医疗质量相关记录本（保存在科室）

4、急诊科：

（4）急诊科成立以来检验、放射、CT、超声、输血等科室24小时排班表（检验科、放射科、CT室、B超室、心电图室、输血科主任提供）

8、医学影像质量管理与持续改进

（1）专业设置（放射、CT、B超）及其设备、设施满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务

①科室各专业设置及人员职称分布图，并附各专业人员的技术档案，包括执业医师证、培训证、上岗证等证件（放射科、功能科）

②学科带头人认定文件（院办）学科带头人档案资料（放射科、功能科）

（2）执行技术操作规范，实行科学的质量控制，开展临床随访，定期进行质量评价 ①制定各专业技术操作规范（放射科、功能科）②制定各专业质量控制标准（放射科、功能科）③制定质量改进的措施（放射科、功能科）

④2011年科室质控小组对每月的工作质量工作记录及评价记录（放射科、功能科）⑤2011年以定期对住院病人的临床随访工作资料（放射科、功能科）（3）医学影像资料质量符合临床需要

①科室自查2011年以来胶片摄片质量数据：要求统计优级片率、良级片率、废片率（放射科）

②建立疑难病例集中读片、讨论制度，且附每周一次的讨论记录（放射科、功能科）。③建立影像资料的保管制度，要便于随时调阅；（放射科、功能科）（4）报告及时、准确、规范，有审核制度

①承诺各种影像检查出报告的时间，且要上墙公示（放射科、功能科）②建立影像报告审核制度、报告单必须有审核者签名（放射科、功能科）（5）环境保护与个人防护达到标准 ①各类设备配置许可证（院办）。

②设备防护性能合格证、防护性能测量结果（放射科）。③个人剂量监测报告（放射科）。

④个人防护措施目录，包括对患者及家属的防护（放射科）。

⑤建立造影剂的存放、调配、废物处理管理制度（放射科、药剂科）。

⑥抢救药品目录，包括规格、有效期等（放射科、功能科配置并有相关记录）

三、医院安全

(一)医疗服务安全

第1项：加强医疗服务安全管理，坚持“严格要求、严密组织、严谨作用”，开展医疗服务安全监督、评价、改进等工作。2、2011年以来开展医疗安全服务监督检查、评价和改进的措施（1）科室每月的病历检查、质控记录。（临床医技科室留存）第6项 有保护医务人员职业安全的措施

1、医务人员能掌握对艾滋病等重大传染病的职业安全知识及处理程序（职业暴露登记表及处理程序等资料）。（保健科）

2、有保护医务人员职业安全的设施、设备清单和措施3、2011年以来，职业安全知识培训资料计划、培训人员花名册 培训课件、总结、（院感科、临床医技科室留存科室培训资料）(二)建筑、设备、设施安全

2、设备、设施安全运转，防止漏电、漏气、漏水等现象。

（3）2011年以来大型设备、重要设施安全运行、维修记录（设备设施所在科室提供）（4）大型设备、重要设施有防漏电装置，有安全警示标志（总务科）实查（5）手术室、放射科、功能科、检验科、产房要求空调及通风设备(实查）(三)危险物品及要害部门安全

1、医用（放射性物质、剧毒试剂等）危险物品的安全管理制度并认真落实（1）危险品安全管理制度，有专人管理，职责明确；（总务科）各科室危险物品目录（检验科、药剂科、放射科、病理科提供）

2、处理放射事故等意外事件的预案： 放射性意外事故应急预案（放射科）。

3、加强对放射科、检验科、氧气供应室、危险品仓库、配电室、压力容器及电梯等重要部门的安全管理。

⑴ 重要科室和重要设施、设备的安全管理制度。（放射科、检验科、总务科、药械科）⑵重要科室和重要设施、设备的安全检查记录（放射科、检验科、总务科、药械科）⑶重要科室和重要设施、设备的安全警示标志（放射科、检验科、总务科、药械科）

四、医院服务

（一）维护患者合法权益

2、尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等权利。按照法律、法规、规章等有关规定，进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗等，应当获得患者的书面知情同意。进行医患沟通时，应当使用患者及其家属易于接受的方式和理解的语言。在医疗服务过程中，应当保护患者隐私。

（1）尊重和维护患者权益的相关制度(医患沟通制度；病情知情告知制度；入院健康教育制度；保护患者隐私制度；尊重民族民风风俗制度；非医保用药和检查、高额费用或耗材事先告知制度；手术知情同意书；入院告知书；麻醉知情同意书；病危病重告知书；输血治疗知情同意书；病人委托授权书；胎盘处理意见书；有创或特殊检查；治疗或特殊药物使用知情告知书；拒绝或放弃医学治疗告知书；自动出院或转院告知书；使用自费药品和医用耗材告知同意书）（医务科、临床、医技相关科室）。

（2）制定统一的临床试验、药品试验、医疗器械试验程序及知情同意书。临床科室严格履行知情同意手续，要求履行告知率达100%（医务科、临床医技科室提供知情告知专项检查记录资料）

（3）科室医患沟资料（临床、医技科室医患工休座谈记录，记录内容参照内一科）

3、适时发布医疗服务信息，如单病种平均住院日、单病种费用等（2）医院定期向各科室公布的医疗服务重要统计指标信息分析报告，附2011年的分析报告（医务科落实，临床医技科室存档）；

4、建立并落实医患沟通制度，及时、妥善处理和反馈患者的投诉（1）建立医患沟通制度（医务科制定、临床医技科室存档并落实）；

（三）服务环境和服务流程

2、服务环境和设施清洁、舒适、温馨、服务标识规范、清楚、醒目

（2）实地检查门急诊—医技科室、门急诊—住院处的路标，服务标识是否规范、清楚、醒

目，是否有缺陷，是否准确连贯（总务科、宣教科、相关科室）；

4、优化流程、简化环节。挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口的数量、布局合理，缩短患者等候时间

门诊病人就流程图；责任科室：财务科、门诊部、医技科室相关工作流程，采取措施缩短患者等候时间（包括措施改进、增加服务窗口、减少环节，承诺报告出具时间）

5、采取有效措施，提高医技科室工作效率，缩短出具检验、检查报告时间（包括大型设备参照标准）

责任科室：医技科室落实，有改进服务质量和工作效率的具体措施，报告时限达标。（实地查看）

第五篇：财务科三类指标任务分解

铜仁市第二人民医院财务科 三类指标任务分解

一、医院管理

（二）组织机构和管理

3、实行院长负责制，积极推进管理职业化进程。

（3）2011年以来，医院领导主持召开分管科室专题会议纪录或纪要。（院办，相关科室部门协办）

4、院级领导及各职能管理部门负责人定期接受医院管理专业知识培训，提高科室管理水平。

（1）任期内，院级领导和各职能管理科室负责人外出参加市州、地）级以上组织的相关卫生管理法律、法律、规章和有关卫生政策及管理知识培训登记表。（院办）

（2）任期内，院级领导和各职能管理科室负责人外出培训证书复印件（院办）

（三）人力资料管理

2、聘用三级医师和护理人员结构合理，并按规定完成继续医学教育。

（3）2011年以来，医院鼓励和支持卫生专业技术人员继续教育培训经费支出情况一览表。（财务科）

3、重点专科人才结构合理，学科带头人的专业技术水平领先。

（8）重点专科建设经费开展情况说明材料（财务科）或经费支持文件（院办）

（四）医疗管理

1、医疗管理职能部门应当加强对临床科室、医技科室、药学部门质量管理、评价和监督工作。

（2）职能管理科室配合医务科及时解决医疗质量管理工作中存在的问题有关资料（财务科、后勤保卫科、药械科、院办负责人提供）。

（3）职能科室为临床科室服务登记表（参加2011年以来的院总值班记录补充）（财务科、后勤保卫科、药械科、院办负责人提供包括担保、送氧、换灯、各科配合应急处理、安保等情况）

（六）信息管理

1、建立健全信息化管理组织机构，制定信息化建设中、长期发展规划并组织实施。

（1）医院成立信息化管理领导机构的文件（院办）

（2）医院信息管理科人员花名册（人事科）

（3）医院信息管理人员参加继续教育培训通知、记录、证书（信息科）

（4）医院信息化建设中、长期发展规划及网络中心发展专项规划。（信息科报院办以正式文件下发）

（5）《医院信息系统基本功能规范》（信息科）

2、医院信息系统（HIS）符合《医院信息系统基本功能规范》规定：信息管理功能模块（临床诊疗、药品管理、经济管理、综合管理与统计分析部门）健全。建立健全门诊工作站、住院医生工作站，合理用药咨询、制剂管理、门急诊登记管理。（由信息科提供模块运行情况和说明）

3、信息系统运行稳定，有安全保护措施。

（1）信息系统安全管理制度和工作制度等（信息科报院办以正式文件下发）。

（2）信息操作规程和运行管理日志（信息科）。

（3）信息系统安全保障应急预案（落实防病毒软件）。（信息科）。

（七）财务与价格管理

1、根据会计业务需要设置会计机构，并按工作需要科学设置会计岗位，配备数量相当、持有有效会计从业资格证书的人员从事会计工作。医院的一切财务收支、核算工作必须纳入财务部门统一管理。

（1）医院的财务管理制度。（财务科）

（2）财务科会计人员花名册及其档案资料。（人事科）

（3）卫生部和省、地卫生行政部门《关于加强医疗机构财务部门管理职能、规范经济核算与分配管理的规定》中有关财务部门的14项主要职能（财务科）

（4）设置物价科的批复文件和物价科科长任免文件、职工花名册、岗位职责等。（院办、财务科）

2、按照《会计法》《医院会计制度》和《医院财务制度》及国家有关规定，设置会计科目，建立账簿，进行会计核算、编制会计报表及财务分析。

（1）2010年会计半年、全年、2011年半年报表。（财务科）

（2）收费管理制度（见《汇编》）。（财务科）

（3）全院固定资产账、卡、物登记册。（财务科、后勤保障科、药械科提供）

（4）建立健全固定资产报废管理制度及流程图。（财务科）

3、按照《预算法》和财政部门关于预算管理的有关规定，科学、合理、真实、完整地编制医院收支预算，严格执行预算，并进行预算执行情况分析。

（1）2010年、2011年医院预算编制材料。（财务科）

（2）2011年预算执行分析报告。（财务科）

4、建立医院内部财务管理和内部会计控制制度。加强医院成本核算，降低运行成本。

（1）建立医院内部财务管理制度和内部会计控制制度（财务科）

（2）2010年、2011年成本核算和成本分析报告。（财务科）

（3）财务开支审批流程管理示意图，同时上墙。（财务科）

6、严格执行卫生部《卫生系统内部审计工作规定》，完善内部监督制约机制。

（1）建立内部审计机构的报告批复文件、名册等。（财务科）

（2）医院内部审计管理制度、审计工作方案、审计报告、审计档案及岗位职责、工作制度等。（审计科）

7、建立医院奖金分配综合目标考核制度：以院级文件印发《医院劳务分配方案》。（财务科、院办）

8、建立物价管理有关制度，严格医药费用管理，杜绝不合理收费，控制医药费用。

（1）医院医疗服务价格管理制度、公示制度、查询制度、日清单制度、奖惩办法、费用审查及核查制度等文件资料。（财务科）

（2）2010、2011年以来上级物价管理部门的调价文件等。（财务科）

（4）医疗服务项目目录（原则上不超过600项）（财务科）

（5）单病种收费项目

二、医院服务

（一）维护患者合法权益

1、能够提供多层次的医疗护理服务，满足患者不同层次的需求

（1）医院特需（点名手术、特殊护理、特需病房、点名专家看病）医疗服务的明确质量标准（医务科护理部提供）和收费标准（财务科）

3、适时发布医疗服务信息，如单病种平均住院日、单病种费用等

（1）2011年我院定期向社会公布的医疗服务信息（医疗卫生服务单位信息公开管理办法（试行）

第九条规定）包括公布的方式和途径资料上墙、专栏、传单（院办、医务科）