吉林市卫生局对全市15家医疗机构开展血液透析专项检查情况的通报[5篇材料]

第一篇：吉林市卫生局对全市15家医疗机构开展血液透析专项检查情况的通报

吉市卫医发〔2010〕50号

吉林市卫生局关于对全市15家

医疗机构开展血液透析专项检查情况的通报

各县（市）、区卫生局，各相关医疗机构：

为保证血液透析医疗质量和医疗安全，切实防范医院感染事件的发生，根据卫生部《关于加强血液透析质量安全监管工作的通知》指示精神，结合省卫生厅关于对全省开展血液透析医疗机构专项检查活动的统一部署，市卫生局近日抽调我市医院感染防控和血液透析室感染管理专家及卫生监督所人员，对全市15家开展血液透析治疗的医疗机构逐一对区域设臵、工作流程、设备设施、人员管理、操作技术等各方面进行了全面检查。现将检查情况通报如下：

一、检查基本情况

截至2010年4月13日，全市共有15家医疗机构开展血液透析，其中2家医疗机构使用可复用透析器；共有血液透析机135台，月平均透析人数在4977人次。血液透析科共有35名医师和84名护士从事该项目的治疗、护理工作。

通过对全市开展血液透析医院感染防控专项检查，增强了医务人员感染管理的安全意识，提高了血液透析工作规范化管理的常态运行。检查中我们也发现，个别医疗机构还存在许多不容忽视的问题，对其中1家疏于管理，存在严重安全隐患的医疗单位责令限期整改，停止开展血液透析活动。

二、成绩方面

1、医疗机构对医院感染预防与控制的认知度有了进一步提高，能够按照卫生部及省厅文件及市卫生局下发的检查标准逐项进行自查及整改，并书面材料上报市卫生局。

2、多数医疗机构能够按照《血液净化标准操作规程（2010版）》、《吉林省血液净化感染管理规范》要求，制度相对健全，管理比较规范。对透析用水、透析液、各种容器和环境能做到定时消毒定期监测，均能按规定到指定医疗单位定期进行内毒素检测。

3、多数医疗机构对血液透析室投入了大量的资金，进行了重点部位的建设和改造，布局和分区基本合理，设立了隔离透析间和隔离透析机；增添完善相应设施（手卫生设施：非手触式水龙头、洗手液、手消毒剂、干手机或纸巾）、设备（抢救物品及药品、空气动态消毒机、电脑等）。

4、使用复用透析器的2家医疗机构能认真执行《血液透析器复用操作规范》，按要求进行了测漏试验和质量检测，血液透析器复用只用于同一患者；用过的复用透析器清洗消毒后能分盘放臵；血液透析器上标签能够确认使用患者使用该透析器的患者，复用及透析后字迹不受影响。

5、医疗机构能够定期开展医院感染预防与控制专题讲座及培训，有效提高了医院感染的防控意识及应急能力。

6、对乙肝、丙肝及梅毒患者能够做到分机、分区隔离透析。多数医疗机构均设立了患者登记簿及传染病患者登记簿，传染病检测单齐全。

7、大部分医疗机构消毒剂做到了三证齐全。

三、存在问题

1、个别医疗机构血液透析室布局不合理，面积不足，设施简陋；未设臵单独治疗室，治疗室与医生办公室共用现象，血液透析室存在医患共用一个通道；水处理间面积小；血液透析单元间距达不到0.8米；无隔离透析间及隔离透析机。

2、北华大学附属医院、吉林中西医结合医院、蛟河市人民医院、蛟河市中医院、船营区二医院、舒兰爱民医院目前血液透析机器数量不达标，多数医疗机构未配备能够上网的电脑。

3、部分医疗机构血液透析间未安装手卫生设施；空气消毒机数量达不到实际空间需要，机器未进行滤网清洗、消毒，消毒效果不可靠。

4、部分医院对透析液、反渗水的微生物检测采样方法不正确，细菌培养结果与实际不符；未进行透析用水的微生物检测；未做透析用水的化学污染物检测。

5、部分医院血液透析室医务人员未按照要求进行从业前培训，无培训提纲，培训计划及考核记录。

6、医疗废弃物处理、交接不规范，无标识、分类不清。医疗废物暂存处与配液室、治疗室在同一区域，分区不明显。

7、多数医疗机构库房未按Ⅲ类环境管理，未定期进行消毒。

8、多数医疗机构患者病历中无首页；部分医疗机构透析记录单项目不全、记录不规范；传染病患者病历无特殊标识。

9、工作人员和病人更衣区未分开，未配备病号服和拖鞋；护理传染病患者未穿隔离服，无防护措施；透析室门口未放臵污物桶，用过的一次性鞋套随处丢放。

四、几点要求

1、各县（市）区卫生局，各相关医疗机构要加强对血液透析室的管理，按照《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》、《血液透析器复用操作规范》、《血液净化标准操作规程（2010版）》、《吉林省血液净化感染管理规范》要求，规范血液透析质量行为，提高医疗质量，保证医疗安全。

2、开展血液透析医疗机构应当高度重视医疗安全工作，必须严格遵守卫生部及省厅下发的法律法规及操作规范，健全规章制度，建立医院感染事件责任追究制，确保各项工作措施落到实处；强化安全意识，规范执业行为，有效预防和控制医院感染，保障患者安全。

3、各医疗机构要进一步强化血液透析布局的合理性，在完善硬件设施设备上要肯于投入，血液透析机器数量应按照卫生部《医疗机构血液透析室基本标准（试行）》要求达到标准，必须配备能够上网的电脑；加强操作过程中的规范性，保证医务人员操作中严格遵循手卫生的要求穿戴个人防护装臵。

4、开展血液透析的医疗机构必须做好感染控制与质量监测工作，防止不良反应的发生。按照规范要求做好透析用水、透析液、消毒剂浓度、透析液配制设备质量监测和微生物监测。透析用水、透析液的细菌学检测要按规范要求确定合理的采样点和采样方法，结果报告准确规范。

5、医疗机构使用可复用透析器必须遵照《血液透析器复用操作规范》规定：一次性透析器不得复用；乙肝和丙肝病毒、HIV和梅毒感染患者不得复用透析器；操作者应穿戴防护手套和防护衣，应遵守感染控制预防标准。

6、对第一次透析的患者及新转入的患者治疗前必须在本院医务人员监督下进行乙肝、丙肝、梅毒及HIV感染的相关检测；维持性透析患者每半年复查乙肝、丙肝感染指标，每年复查梅毒和HIV感染指标。

7、医疗机构应参照《血液净化标准操作规范（2010版）》中，血液透析患者治疗病历首页、血液透析治疗记录单样式，结合本单位实际，制定项目齐全的病历首页及治疗记录单。

8、加强人员培训，血液透析科室的医师、护士和技师应具有3个月以上的三级医院血液透析工作经历和培训经历。感染管理科应加强医务人员感染知识及相关法律法规的培训，血液透析室应加强医务人员专科知识的定期培训。

9、各县（市）区卫生行政部门要认真履行监管职责，对疏于管理导致严重医院感染事件的，要追究有关人员的责任。

自通报下发之日起30个工作日内，各相关医疗机构要对通报问题及时整改并形成书面材料，上报到市卫生局医政处。

附件：全市医疗机构开展血液透析专项检查情况

二〇一〇年五月四日

主题词：医院 血液透析 检查 通报

抄送:吉林省卫生厅，吉林高新区管委会社会事业局，吉林经济技术开发区管委会社会事业局

吉林市卫生局办公室 2010年5月4日印发 校对：白静 份数：25份 附件：

舒兰市爱民医院血液透析专项检查情况

根据卫生部《关于加强血液透析质量安全监管工作的通知》指示精神，结合省卫生厅关于对全省开展血透透析医疗机构专项检查活动的统一部署，加强医疗机构对血液透析室的规范化管理。现将检查情况汇总如下：

1、布局不合理，医患共用同一通道；无更衣室、办公室、待诊室；无隔离透析间和隔离透析专机；无抢救物品、药品及电脑。

2、无专职或兼职技师。

3、透析单元间距达不到0.8米。

4、空气消毒器机数量不足，未进行滤网清洗和消毒；未对室内空气进行检测。

5、未进行水质细菌学检测；无消毒剂三证。

6、制度不够健全，尚需进一步完善。

7、一次性透析器使用不规范。

8、透析间、配液室无手卫生设施。

9、未定期进行肝炎、HIV、梅毒定期检测，未见患者登记簿及传染病登记簿。

10、库房未按Ⅲ类环境管理。

11、未对透析用水进行化学污染物检测。

12、该院血液透析室存在严重安全隐患，从即日（2010年4月9日）起，暂停其开展血液透析治疗活动，限期停业整顿，直至市卫生局验收合格方可再次开展血液透析诊疗工作。

由于此次检查时间短，提出的问题不全面，请该院按照《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》、《医疗废物管理条例》、《血液净化标准操作规程（2010版）》、《吉林省血液净化感染管理规范》逐项逐条的进一步进行自查和改进，坚决消除医院感染隐患，切实保障医疗安全。

附件：

蛟河市人民医院血液透析专项检查情况

根据卫生部《关于加强血液透析质量安全监管工作的通知》指示精神，结合省卫生厅关于对全省开展血透透析医疗机构专项检查活动的统一部署，加强医疗机构对血液透析室的规范化管理。现将检查情况汇总如下：

医院建立了透析室质量管理体系。制定了透析室医院感染控制及消毒隔离制度、透析液和透析用水质量检测制度等相关制度，有透析室相关应急预案、岗位职责等。还发现一些不足，建议如下：

1、布局不合理，医患共用一个通道，无隔离透析间和隔离透析机。

2、空气消毒机数量不足，未见滤网清洗、消毒记录。

3、透析间无非手触式水龙头。

4、尚未配备能够上网的电脑。

5、透析用水未进化学污染物检测。

由于此次检查时间短，提出的问题不全面，请该院按照《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》、《医疗废物管理条例》、《血液净化标准操作规程（2010版）》、《吉林省血液净化感染管理规范》逐项逐条的进一步进行自查和改进，坚决消除医院感染隐患，切实保障医疗安全。附件：

蛟河市中医院血液透析专项检查情况

根据卫生部《关于加强血液透析质量安全监管工作的通知》指示精神，结合省卫生厅关于对全省开展血透透析医疗机构专项检查活动的统一部署，加强医疗机构对血液透析室的规范化管理。现将检查情况汇总如下：

医患双通道，空气消毒机消毒面积足够。还发现一些不足，建议如下：

1、布局不合理，无治疗室、医疗废物暂存处；透析单元间距达不到0.8米；无隔离透析间、隔离透析机。

2、尚未配备能够上网的电脑。

3、治疗室、透析间未配备手卫生设施。

4、制度不够健全，尚需进一步完善。

5、医疗废物登记、交接不够规范。

6、透析用水和透析液细菌培养结果与实际不符。

7、水机消毒记录、透析记录需进一步完善。

8、库房未按Ⅲ类环境管理。

9、未对透析用水进行化学污染物检测。

由于此次检查时间短，提出的问题不全面，请该院按照《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》、《医疗废物管理条例》、《血液净化标准操作规程（2010版）》、《吉林省血液净化感染管理规范》逐项逐条的进一步进行自查和改进，坚决消除医院感染隐患，切实保障医疗安全。附件：

桦甸市人民医院血液透析专项检查情况

根据卫生部《关于加强血液透析质量安全监管工作的通知》指示精神，结合省卫生厅关于对全省开展血透透析医疗机构专项检查活动的统一部署，加强医疗机构对血液透析室的规范化管理。现将检查情况汇总如下：

医院重视感染管理工作，硬件设施设备比较完善，已配备能够上网的电脑。布局基本合理，医患双通道。还发现一些不足，建议如下：

1、透析液配制间和复用间在一起，清洁区和污染区有交叉。

2、透析用水和透析液细菌培养结果与实际不符。

3、制度不够健全，尚需完善和及时更新。

4、消毒剂的使用浓度和方法及透析用水采样方法需进一步规范。

5、空气消毒机数量不足，现使用紫外线灯管瓦数不够。

6、库房未按Ⅲ类环境管理。

7、未对透析用水进行化学污染物检测。

由于此次检查时间短，提出的问题不全面，请该院按照《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》、《医疗废物管理条例》、《血液净化标准操作规程（2010版）》、《吉林省血液净化感染管理规范》逐项逐条的进一步进行自查和改进，坚决消除医院感染隐患，切实保障医疗安全。附件：

磐石市人民医院血液透析专项检查情况

根据卫生部《关于加强血液透析质量安全监管工作的通知》指示精神，结合省卫生厅关于对全省开展血透透析医疗机构专项检查活动的统一部署，加强医疗机构对血液透析室的规范化管理。现将检查情况汇总如下：

医院重视感染管理工作，硬件设施设备比较完善，布局基本合理，医患双通道。还发现一些不足，建议如下：

1、无专职或兼职技师。

2、未配备能够上网的电脑。

3、制度不够健全，尚需进一步完善。

4、透析记录单项目不全，记录不全面。

5、每台机器未建立单独的使用、消毒记录。

6、空气消毒机数量不足，现使用紫外线灯管瓦数不够。

7、库房未按Ⅲ类环境管理。

8、未对透析用水进行化学污染物检测。

由于此次检查时间短，提出的问题不全面，请该院按照《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》、《医疗废物管理条例》、《血液净化标准操作规程（2010版）》、《吉林省血液净化感染管理规范》逐项逐条的进一步进行自查和改进，坚决消除医院感染隐患，切实保障医疗安全。附件：

磐石博仁医院血液透析专项检查情况

根据卫生部《关于加强血液透析质量安全监管工作的通知》指示精神，结合省卫生厅关于对全省开展血透透析医疗机构专项检查活动的统一部署，加强医疗机构对血液透析室的规范化管理。现将检查情况汇总如下：

1、布局不合理，无医疗废物暂存处；无隔离透析间。

2、无专职或兼职技师。

3、尚未配备能够上网的电脑。

4、制度不够健全，尚需进一步完善。

5、普通透析机和隔离透析机标识不正确。

6、空气消毒器机未进行滤网清洗和消毒。

7、配液间未配备手卫生设施。

8、有含氯消毒剂三证，未见过氧乙酸三证。

9、无菌包布脏，未能做到一用一清洗。

10、医护人员个人防护不到位。

11、库房未按Ⅲ类环境管理。

12、未对透析用水进行化学污染物检测。

由于此次检查时间短，提出的问题不全面，请该院按照《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》、《医疗废物管理条例》、《血液净化标准操作规程（2010版）》、《吉林省血液净化感染管理规范》逐项逐条的进一步进行自查和改进，坚决消除医院感染隐患，切实保障医疗安全。附件：

北华大学附属医院血液透析专项检查情况

根据卫生部《关于加强血液透析质量安全监管工作的通知》指示精神，结合省卫生厅关于对全省开展血透透析医疗机构专项检查活动的统一部署，加强医疗机构对血液透析室的规范化管理。现将检查情况汇总如下：

医院重视感染管理工作，定期为病人进行传染病监测。还发现一些不足，建议如下：

1、布局不合理，医患共用一个通道，无治疗间、接诊室、污物间、隔离透析间和隔离透析机。

2、制度不够健全，尚需进一步完善。

3、报废透析机放在清洁区。

4、水处理间内摆放冰箱。

5、透析单元间距达不到0.8米。

6、库房未按Ⅲ类环境管理。

7、未对透析用水进行化学污染物检测。

由于此次检查时间短，提出的问题不全面，请该院按照《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》、《医疗废物管理条例》、《血液净化标准操作规程（2010版）》、《吉林省血液净化感染管理规范》逐项逐条的进一步进行自查和改进，坚决消除医院感染隐患，切实保障医疗安全。附件：

吉林市第二中心医院血液透析专项检查情况

根据卫生部《关于加强血液透析质量安全监管工作的通知》指示精神，结合省卫生厅关于对全省开展血透透析医疗机构专项检查活动的统一部署，加强医疗机构对血液透析室的规范化管理。现将检查情况汇总如下：

医院重视感染管理工作，硬件设施设备比较完善，已配备能够上网的电脑。布局基本合理。各种规章制度健全，能做到及时更新和完善。还发现一些不足，建议如下：

1、库房未按Ⅲ类环境管理。

2、未对透析用水进行化学污染物检测。

由于此次检查时间短，提出的问题不全面，请该院按照《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》、《医疗废物管理条例》、《血液净化标准操作规程（2010版）》、《吉林省血液净化感染管理规范》逐项逐条的进一步进行自查和改进，坚决消除医院感染隐患，切实保障医疗安全。

附件：

吉化集团总医院血液透析专项检查情况

根据卫生部《关于加强血液透析质量安全监管工作的通知》指示精神，结合省卫生厅关于对全省开展血透透析医疗机构专项检查活动的统一部署，加强医疗机构对血液透析室的规范化管理。现将检查情况汇总如下：

医院重视感染管理工作，硬件设施设备比较完善，已配备能够上网的电脑。布局基本合理，医患双通道。各种规章制度健全，能做到及时更新和完善。还发现一些不足，建议如下：

1、透析间内无手卫生设施。

2、配液桶滤芯应每周更换，无记录。

3、未对透析用水进行化学污染物检测。

由于此次检查时间短，提出的问题不全面，请该院按照《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》、《医疗废物管理条例》、《血液净化标准操作规程（2010版）》、《吉林省血液净化感染管理规范》逐项逐条的进一步进行自查和改进，坚决消除医院感染隐患，切实保障医疗安全。

附件：

新世纪医院血液透析专项检查情况

根据卫生部《关于加强血液透析质量安全监管工作的通知》指示精神，结合省卫生厅关于对全省开展血透透析医疗机构专项检查活动的统一部署，加强医疗机构对血液透析室的规范化管理。现将检查情况汇总如下：

医院重视感染管理工作，布局基本合理，医患双通道。还发现一些不足，建议如下：

1、透析间与隔离透析间无手卫生设施。

2、制度不够健全，尚需进一步完善。

3、透析机器无标号，隔离间物品无专用标识。

4、隔离透析间无空气培养记录。

5、透析用水及透析液细菌培养采样点不正确。

6、配液间窗帘未避光。

7、无菌容器无开启日期、时间。锐器盒无使用期限。

8、库房未按Ⅲ类环境管理。

9、未对透析用水进行化学污染物检测。

由于此次检查时间短，提出的问题不全面，请该院按照《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》、《医疗废物管理条例》、《血液净化标准操作规程（2010版）》、《吉林省血液净化感染管理规范》逐项逐条的进一步进行自查和改进，坚决消除医院感染隐患，切实保障医疗安全。附件：

船营区二医院血液透析专项检查情况

根据卫生部《关于加强血液透析质量安全监管工作的通知》指示精神，结合省卫生厅关于对全省开展血透透析医疗机构专项检查活动的统一部署，加强医疗机构对血液透析室的规范化管理。现将检查情况汇总如下：

1、布局不合理，治疗室未严格清洁区、污染区；无隔离透析间和隔离透析机。

2、无专职或兼职技师。

3、尚未配备能够上网的电脑。

4、制度不够健全，尚需进一步完善。

5、空气消毒器机未进行滤网清洗和消毒。

6、反渗水采样点不正确，报告结果单位不正确。

7、有含氯消毒剂浓度试纸，未见过氧乙酸浓度试纸。

8、无菌包布脏，未能做到一用一清洗。无菌物品管理不规范。

9、库房未按Ⅲ类环境管理。

10、未对透析用水进行化学污染物检测。

由于此次检查时间短，提出的问题不全面，请该院按照《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》、《医疗废物管理条例》、《血液净化标准操作规程（2010版）》、《吉林省血液净化感染管理规范》逐项逐条的进一步进行自查和改进，坚决消除医院感染隐患，切实保障医疗安全。附件：

吉林中西医结合医院血液透析专项检查情况

根据卫生部《关于加强血液透析质量安全监管工作的通知》指示精神，结合省卫生厅关于对全省开展血透透析医疗机构专项检查活动的统一部署，加强医疗机构对血液透析室的规范化管理。现将检查情况汇总如下：

医院重视感染管理工作，但在检查过程中，还发现一些不足，建议如下：

1、布局不合理，医患共用一个通道，急诊专机和隔离专机为同一机器。无医疗废物暂存处。

2、尚未配备能够上网的电脑。

3、普通透析机和隔离透析机标识不正确。

4、负压吸引器不在备用状态。

5、消毒器机数量不足，空气消毒机消毒、记录不规范。

6、只有A液搅拌桶，无B液搅拌桶。

7、库房未按Ⅲ类环境管理。

8、未对透析用水进行化学污染物检测。

由于此次检查时间短，提出的问题不全面，请该院按照《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》、《医疗废物管理条例》、《血液净化标准操作规程（2010版）》、《吉林省血液净化感染管理规范》逐项逐条的进一步进行自查和改进，坚决消除医院感染隐患，切实保障医疗安全。附件：

吉林医药学院附属医院血液透析专项检查情况

根据卫生部《关于加强血液透析质量安全监管工作的通知》指示精神，结合省卫生厅关于对全省开展血透透析医疗机构专项检查活动的统一部署，加强医疗机构对血液透析室的规范化管理。现将检查情况汇总如下：

医院重视感染管理工作，硬件设施设备比较完善，已配备能够上网的电脑。布局合理，对普通患者，乙肝、丙肝患者、医护人员实行三通道管理，分区、分机进行隔离透析。各种规章制度健全，能做到及时更新和完善。还发现一些不足，建议如下：

1、水处理间的面积不足水处理机的2倍。

2、未对透析用水进行化学污染物检测。

由于此次检查时间短，提出的问题不全面，请该院按照《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》、《医疗废物管理条例》、《血液净化标准操作规程（2010版）》、《吉林省血液净化感染管理规范》逐项逐条的进一步进行自查和改进，坚决消除医院感染隐患，切实保障医疗安全。

附件：

吉林市江湾创伤医院血液透析专项检查情况

根据卫生部《关于加强血液透析质量安全监管工作的通知》指示精神，结合省卫生厅关于对全省开展血透透析医疗机构专项检查活动的统一部署，加强医疗机构对血液透析室的规范化管理。现将检查情况汇总如下：

医院重视感染管理工作，硬件设施设备比较完善，已配备能够上网的电脑。布局合理，对普通患者，乙肝、丙肝患者、医护人员实行三通道管理，分区、分机进行隔离透析。各种规章制度健全。还发现一些不足，建议如下：

1、空气消毒器机，未进行滤网清洗和消毒。

2、传染病人检验结果记录不规范，病历需进一步规范。

3、无过氧乙酸消毒液试纸。

4、库房未按Ⅲ类环境管理。

5、未对透析用水进行化学污染物检测。

由于此次检查时间短，提出的问题不全面，请该院按照《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》、《医疗废物管理条例》、《血液净化标准操作规程（2010版）》、《吉林省血液净化感染管理规范》逐项逐条的进一步进行自查和改进，坚决消除医院感染隐患，切实保障医疗安全。附件：

吉林市医院血液透析专项检查情况

根据卫生部《关于加强血液透析质量安全监管工作的通知》指示精神，结合省卫生厅关于对全省开展血透透析医疗机构专项检查活动的统一部署，加强医疗机构对血液透析室的规范化管理。现将检查情况汇总如下：

医院重视感染管理工作，硬件设施设备比较完善。还发现一些不足，建议如下：

1、布局不合理，普通患者透析区需经过传染病透析区。

2、空气消毒器机，未进行滤网清洗和消毒，无记录。

3、制度不够健全，尚需进一步完善。

4、医护人员对传染病人操作未采取防护措施。

5、各透析区均未配备手卫生设施。

6、透析用水的生物学检测，结果报告不够规范。

7、传染病人透析病历无标识。

8、库房未按Ⅲ类环境管理。

9、未对透析用水进行化学污染物检测。

由于此次检查时间短，提出的问题不全面，请该院按照《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》、《医疗废物管理条例》、《血液净化标准操作规程（2010版）》、《吉林省血液净化感染管理规范》逐项逐条的进一步进行自查和改进，坚决消除医院感染隐患，切实保障医疗安全。

第二篇：医疗机构血液透析室的监督检查内容

医疗机构血液透析室的监督检查内容

一、血液净化室（中心）建立及资格认定

1、开展血液透析治疗的单位是否必须是经过县级或县级以上卫生行政部门批准的医疗机构，并通过该级卫生行政部门定期校验。（）

2、新建的血液净化室（中心）是否向县级或县级以上卫生行政部门提出申请，并经该级卫生行政部门认可的专家委员会审核合格后，由县级或县级以上卫生行政部门审批后准入。()

3、血液透析室是否为医疗机构核准登记的诊疗科目。（）

二、血液净化室（中心）结构布局

１、血液净化室（中心）应该合理布局，清洁区、污染区及其通道是否分开。（）

2、是否必须具备的功能区包括：

清洁区：医护人员办公室和生活区、水处理间、配液间、清洁库房；（）半清洁区：透析准备室（治疗室）；（）

污染区：透析治疗室、候诊室、污物处理室等。（）

3、是否设置专用手术室、更衣室、接诊室、独立卫生间等。（）

4、是否设立候诊室。（）

患者候诊室大小可根据透析室（中心）的实际患者数量决定，以不拥挤、舒适为度。患者更换拖鞋后方能进入接诊区和透析治疗室。

5、是否设立更衣室。（）

工作人员更换工作服和工作鞋后方可进入透析治疗室和治疗室。

6、是否设立接诊区。（）

患者称体重等，由医务人员分配透析单元、测血压和脉搏，确定患者本次透析的治疗方案及开具药品处方、化验单等。

7、透析治疗室：

是否具备空气消毒装置、空调等。（）地面是否使用防酸材料并设置地漏。（）

是否配备供氧装置、中心负压接口或配备可移动负压抽吸装置。（）是否每一个透析单元有电源插座组、反渗水供给接口、废透析液排水接口。（）

是否具备双路电力供应。如果没有双路电力供应，则停电时血液透析机应具备相应的安全装置，使体外循环的血液回输至患者体内。（）

是否配备操作用的治疗车（内含血液透析操作必备物品）、抢救车（内含必备抢救物品及药品）及基本抢救设备（如心电监护仪、除颤仪、简易呼吸器）。（）

8、水处理间

水处理间面积是否为水处理装置占地面积的1.5 倍以上；（）地面是否进行防水处理并设置地漏。（）

水处理间应维持合适的室温，并有良好的隔音和通风条件。水处理设备应避免日光直射，放置处应有水槽。（）

水处理机的自来水供给量应满足要求，入口处安装压力表，压力应符合设备要求。（）

9、是否设置库房。（）

透析器、管路、穿刺针等耗材是否在库房存放。（）

10、是否设置污物处理室。（）

污物处理室用来暂时存放生活垃圾和医疗废弃品，需分开存放。（）

三、血液净化室（中心）管理规程

1、是否制定详细的各项规章制度，包括医疗制度、（）护理制度、（）病历管理制度、（）消毒隔离制度、（）人员培训制度、（）水处理间制度、（）库房制度、（）透析液配制室制度、（）复用室制度、（）设备维护制度及各种应急预案制度（）等。

2、透析病历登记及管理

透析病历管理必须符合卫生部批准的中华医学会肾脏病学分会制定的透析登记管理要求。

是否必须配备电脑及上网条件。（）

透析病历是否由医疗机构按相关要求统一保存。（）

3、透析器复用的管理

可复用透析器是否经国家食品药品监督管理局批准。（）复用是否遵照《血液透析器复用操作规范》进行操作。（）乙肝和丙肝病毒、HIV 和梅毒感染患者是否复用透析器。（）

4、血液净化中心感染控制的管理要求

清洁区是否每日进行有效的空气消毒。（）空气培养细菌应＜500cfu/m3。（）

每次透析结束后是否更换床单。（）对透析单元内所有的物品表面（如透析机外部、小桌板等）及地面是否进行擦洗消毒。（）物品表面细菌数＜10cfu/cm2。（）

乙型和丙型肝炎患者必须分区分机进行隔离透析（）是否配备专门的透析操作用品车。（）护理人员相对固定。（）

新入血液透析患者是否进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒及艾滋病感染的相关检查。（）对于HBsAg、HBsAb 及HBcAb 均阴性的患者是否建议给予乙肝疫苗的接种。（）对于HBV 抗原阳性患者是否进一步行HBV-DNA 及肝功能指标的检测；（）

对于HCV 抗体阳性的患者，是否进一步行HCV-RNA 及肝功能指标的检测。（）是否每6 个月复查乙肝和丙肝病毒标志，每年复查梅毒和HIV 感染指标。（）

透析管路预冲后是否必须4 小时内使用，否则要重新预冲。（）是否严格执行一次性使用物品（包括穿刺针、透析管路、透析器等）的规章制度。（）

透析废水是否排入医疗污水系统。（）废弃的一次性物品是否按规定处理。（）

四、血液净化治疗专业人员资格

1、血液净化室（中心）是否配备具有资质的医生、护士。（）

2、透析室工作人员应通过专业培训达到从事血液透析的相关条件方可上岗。（）

3、血液净化室（中心）是否由肾脏病专业的主治医生及以上的人员负责，具有血液净化从业资质的医师从事血液净化室（中心）的日常医疗工作。（）

4、血液净化室（中心）是否配备具有血液净化从业资质的护士长（或护士组长）和护士。（）

5、护士配备是否根据透析机和患者的数量及透析布局等合理安排，每个护士最多同时负责5～6 台透析机的操作及观察。（）

6、护士是否严格执行操作规程，执行透析医嘱，熟练掌握血液透析机及各种血液透析通路的护理、操作；（）

7、护士在透析中是否定期巡视患者，观察机器运转情况，做好透析记录。（）8、20 台以上透析机的血液净化室（中心）应至少配备专职工程技术人员１名。（）20 台以下透析机的中心，可由所在单位工程技术人员兼任。（）

9、工程技术人员是否具备机械和电子学知识及一定的医疗知识，熟悉血液净化室（中心）主要设备的性能、结构、工作原理和维修技术，并负责其日常维护，保证正常运转；（）

10、是否有透析用水和透析液的质量监测，确保其符合相关质量的要求；（）是否有设备运行情况的登记。（）

五、血液净化感染控制操作规程

1、是否应在血液透析治疗区域内设置供医务人员手卫生设备：水池、非接触式水龙头、消毒洗手液、速干手消毒剂、干手物品或设备。（）

2、是否配备足够的工作人员个人防护设备：如手套、口罩、工作服等。（）

3、乙型肝炎和丙型肝炎患者是否分区分机进行隔离透析。（）感染病区的机器是否用于非感染病患者的治疗。（）是否配备感染患者专门的透析操作用品车。（）

4、护理人员是否相对固定，照顾乙肝和丙肝患者的护理人员不能同时照顾乙肝和丙肝阴性的患者。（）

5、感染患者使用的设备和物品如病历、血压计、听诊器、治疗车、机器等是否有标识。（）

6、HIV 阳性患者是否建议到指定的医院透析或转腹膜透析。（）

7、是否对于第一次开始透析的患者或由其它中心转入的患者必须在治疗前进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查。（）

8、对于HBV抗原阳性患者是否进一步行HBV-DNA及肝功能指标的检测；（）对于HCV抗体阳性的患者，是否进一步行HCV-RNA及肝功能指标的检测，保留原始记录，登记患者检查结果。（）

9、是否告知患者血液透析可能带来血源性传染性疾病，要求患者遵守血液净化室（中心）有关传染病控制的相关规定如消毒隔离、定期监测等，并签署透析治疗知情同意书。（）

10、透析器复用患者是否签署透析器复用知情同意书。（）

11、是否建立患者档案，在排班表、病历及相关文件对乙肝和丙肝患者作明确标识。（）

六、工作人员着装及个人保护装置穿戴

1、工作人员是否从专门的工作人员通道进入血液净化室（中心），于更衣室更换干净整洁工作服。（）

2、进入工作区，是否做到先洗手，按工作要求穿戴个人防护设备，如手套、口罩工作服等。（）

3、医务人员操作中是否严格遵循手卫生的要求穿戴个人防护装置。（）

4、处理医疗污物或医疗废物时是否戴手套，处理以后洗手。（）

5、复用透析器的工作人员是否戴好手套、围裙、面罩、护目镜。（）

七、工作人员手卫生

1、医务人员在接触患者前后是否洗手或用快速手消毒剂擦手。（）

2、医务人员在接触患者或透析单元内可能被污染的物体表面时是否戴手套，离开透析单元时，是否脱下手套。（）

3、医务人员在进行以下操作前后是否洗手或用快速手消毒剂擦手，操作时是否戴口罩和手套: 深静脉插管、静脉穿刺、注射药物、抽血、处理血标本、处理插管及通路部位、处理伤口、处理或清洗透析机时。（）

4、在接触不同患者、进入不同治疗单元、清洗不同机器时是否洗手或用快速手消毒剂擦手并更换手套。（）

5、是否在以下情况强调洗手或用快速手消毒剂擦手: 脱去个人保护装备后；（）开始操作前或结束操作后；（）从同一患者污染部位移动到清洁部位时；（）接触患者粘膜，破损皮肤及伤口前后；（）接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料后；（）触摸被污染的物品后。（）

八、治疗物品转运

1、护士是否按治疗需要在治疗室（透析准备间）准备治疗物品，并将所需物品放入治疗车，（）带入治疗单元的物品是否为治疗必须且符合清洁或消毒要求。（）

2、治疗车是否在传染病区和非传染病区交叉使用。（）

3、是否将传染病区患者的物品带入非传染病区。（）

4、是否用同一注射器向不同的患者注射肝素或对深静脉置管进行肝素封管。（）

九、透析机消毒

1、透析机器外部消毒

每次透析结束后，如没有肉眼可见的污染时应对透析机外部进行初步的消毒，采用500mg/L的含氯消毒剂擦拭消毒。（）

如果血液污染到透析机，应立即用1500 mg/L浓度的含氯消毒剂的一次性布擦拭去掉血迹后，再用500mg/L浓度的含氯消毒剂擦拭消毒机器外部。（）

2、机器内部消毒

每日透析结束时是否对机器内部管路进行消毒。消毒方法按不同透析机厂家出厂说明进行消毒，并登记。（）透析时如发生破膜、传感器渗漏，在透析结束时应机器立即消毒，消毒后的机器方可再次使用。（）

十、透析消耗品使用消毒处理

1、可复用透析器是否经国家食品药品监督管理局批准。（）复用必须遵照卫生部制定的《血液透析器复用操作规范》进行操作。（）

2、透析器管路是否复用。

3、乙肝病毒、丙肝患者、HIV及梅毒感染患者是否复用透析器。

十一、感染控制监测

1、是否每月对透析室空气、物体、机器表面及部分医务人员手进行病原微生物的培养监测，保留原始记录，建立登记表。（）

2、是否对长期透析的患者每6月检查乙肝、丙肝病毒标志物1次；保留原始记录并登记。（）

3、如有患者在透析过程中出现乙肝、丙肝阳性，是否立即对密切接触者进行乙肝、丙肝标志物检测。（）

4、对于暴露于乙肝或丙肝怀疑可能感染的患者，如病毒检测阴性，是否在1～3月后重复检测病毒标志物。（）5是否对乙肝阴性患者进行乙肝疫苗接种。

十二、医务人员感染监测及防范

1、工作人员是否掌握和遵循血液净化室(中心）感染控制制度和规范。（）

2、是否对血液净化中心工作人员应定期进行乙肝和丙肝标志物监测。（）

3、是否对于乙肝阴性的工作人员注射乙肝疫苗。（）

十三、传染病报告

1、血液透析室（中心）是否对发现新发的乙型肝炎、丙型肝炎或其他传染病按照国家有关传染病报告制度报告相关部门。（）

十四、水处理系统及水质量控制

1、水处理间是否保持干燥，水、电分开。（）

2、是否每半年对水处理系统进行技术参数校对，此项工作由生产厂家或本单位科室专业技师完成。（）

3、水处理设备是否有国家食品药品监督管理局颁发的注册证、生产许可证等。（）

4、每一台水处理设备是否建立独立的工作档案，记录水处理设备的运行状态，包括设备使用的工作电压、水质电导度和各工作点的压力范围等。（）

5、水处理设备的滤砂、活性炭、阴阳离子树脂、反渗膜等需是否按照生产厂家要求或根据水质情况进行更换。（）

①石英砂过滤器根据用水量每周反洗1～2 次。一般每年更换1 次。（）②活性炭过滤器反洗的周期为1～2 次/周，建议每年更换1 次。（）③树脂软化器阳离子交换树脂一般每1～2 年更换1 次。（）④再生装置其再生周期为每2 天再生1 次。（）

⑤精密过滤器过滤精度为5～10μm，一般2 个月更换1 次。（）⑥反渗透膜每2～3 年更换1 次。（）

6、每天应对水处理设备进行维护与保养，包括冲洗、还原和消毒，每次消毒后应该测定消毒剂的残余浓度，确保安全范围，保证透析供水。（）

7、是否做好维护保养记录。

8、透析用水的水质监控

①电导率正常值约10μs/cm。（）

②纯水的pH 值应维持在5～7 的正常范围。（）③细菌培养应每月1 次，要求细菌数＜200 cfu/ml；（）

采样部位为反渗水输水管路的末端。透析机每台透析机每年至少检测1 次。（）

④内毒素检测至少每3 个月1 次，要求细菌数＜200 cfu/ml，内毒素＜2 EU/ml；每台透析机每年至少检测1 次。（）

⑤化学污染物情况至少每年测定1 次，软水硬度及游离氯检测至少每周进行1 次（）

十五、透析器和滤器复用原则

1、复用的透析器和滤器是否有国家食品药品监督管理局颁发的注册证、生产许可证等，并明确标明为可复用的血液透析器和滤器。（）

2、需复用透析器或滤器下机后是否及时处理。（）

3、透析器（滤器）是否复用由主管医师决定，医疗单位应对规范复用透析器和滤器行为负责。（）

4、主管医师要告知患者复用可能产生的风险，患者签署《透析器（滤器）复用知情同意书》。（）

5、乙型肝炎病毒抗原、丙型肝炎病毒抗体标志物阳性的患者，以及艾滋病毒携带者或艾滋病患者禁止复用。（）

6、对可能通过血液传播的传染病患者不能复用。（）

7、对复用过程中使用的消毒剂过敏的患者不能复用。（）

8、从事透析器、滤器复用的人员必须是护士、护士助理或技术人员。（）

9、复用人员经过培训，能正确掌握有关操作程序。（）

10、血液透析治疗单位负责人对复用人员的技术资格负责。（）

11、是否具备专用复用室，内设反渗水接口、全自动或半自动复用机、复用透析器及滤器贮存柜。（）

12、是否保持清洁卫生，通风良好，并具备排气、排水设施。

13、贮存区复用与贮存应分区。

14、在复用过程中操作者是否穿戴防护手套和防护衣，是否遵守感染控制规范，佩戴眼罩及口罩。（）

15、血液透析单位是否设立透析器和滤器复用手册，内容包括复用的相关规定、复用程序、复用记录等。（）

16、透析器或滤器首次复用前贴上透析器复用标签，内容包括：姓名、性别、年龄、住院号或门诊号、透析器型号、复用日期、复用次数、操作人员姓名或编号。（）

17、半自动复用程序透析器或滤器首次复用前贴上透析器复用标签。内容包括：姓名、性别、时间、复用次数等。（）

18、外观检查标签字迹清楚，牢固贴附于透析器上；透析器外观正常，无结构损坏和堵塞，端口封闭良好、无泄漏；存储时间在规定期限内。（）

19、性能检测：容量检测透析器容量至少应是原有初始容量的80%。（）20、压力检测维持透析器血室250mmHg 正压30 秒，压力下降应＜0.83mmHg/秒；对高通量膜，压力下降应＜1.25mmHg/秒。（）

21、消毒剂残余量检测可根据消毒剂产品的要求，采用相应的方法检测透析器消毒剂残余量，确保符合标准。残余消毒剂浓度要求如下：福尔马林＜5mg/L、过氧乙酸＜1mg/L、Renalin＜3mg/L、戊二醛＜1～3mg/L。（）消毒剂 浓度 需要最短消毒时间及温度 消毒有效期 福尔马林 4% 24 小时（20ºC）7 天

22、、贮存复用处理后的透析器应贮存于专用贮存柜，分开放置，标识清楚。（）

23、透析器或滤器只能同一患者使用，不得他人使用。（）

24、复用次数应依据透析器或滤器TCV、膜的完整性实验和外观检查来确定，三项中任何一项不符合要求即应废弃。（）

25、使用半自动复用程序，低通量透析器复用次数不得超过5 次，高通量透析器复用次数不得超过10 次。（）

26、使用全自动复用程序，低通量透析器推荐复用次数不得超过10 次，高通量透析器复用次数不得超过20 次。（）

十六、血液净化设备的维护及保养

1、血液透析机要有国家食品药品监督管理局颁发的注册证、生产许可证等。（）

2、血液透析机应该处于良好运行的工作状态，每一台血液透析机应当建立独立的运行档案记录，每半年应该对血液透析机进行技术参数的校对。此项工作由机器的生产厂家或本单位专业技师完成。（）

3、每次透析后应该校准血液透析机的工作参数，按照生产厂家的要求进行消毒，化学消毒或热消毒。（）

4、每个月应该对设备消毒剂进行检测，包括消毒剂的浓度和设备消毒剂的参与浓度等。（）

5、操作人员应在每次治疗完成后，拆除所有的管路系统，仔细检查每个压力传感器是否干净，确认无任何异物沾附在表面，并使用柔软、湿润的擦布，擦拭机箱的外部表面和带有底轮的机座。（）

6、禁止使用化学清洗剂或者是化学消毒剂来清洗或者擦拭机器的显示屏幕。（）

7、操作人员在对机器的外部表面进行消毒时，所使用消毒剂种类及浓度需按厂家机器说明书进行，了解有关消毒剂产品用途、操作浓度、应用领域以及使用安全性方面等内容。（）

2、由于机器控制单元系统的中的每个器件都不能够直接接触患者的血液，所以操作人员不需要对机器内部器件进行消毒操作。（）

十七、透析液配置

1、浓缩液配制室应位于透析室清洁区内相对独立区域，周围无污染原，保持环境清洁，每班用紫外线消毒1次。（）

2、浓缩液配制桶须标明容量刻度，应保持配制桶和容器清洁，定期消毒。（）

3、浓缩液配制桶每日用透析用水清洗1次；（）每周至少用消毒剂进行消毒1次，（）并用测试纸确认无残留消毒液。（）配制桶消毒时，须在桶外悬挂“消毒中”警示牌。（）

4、浓缩液配制桶滤芯每周至少更换1 次。（）

5、容器用透析用水将内外冲洗干净，并在容器上标明更换日期，每周至少更换1次或消毒1次。（）

6、、透析液应由浓缩液（或干粉）加符合质控要求的透析用水配制。

7、购买的浓缩液和干粉，应具有国家相关部门颁发的注册证、生产许可证或经营许可证、卫生许可证。（）

8、透析室用干粉配制浓缩液（A 液、B 液），应由经过培训的血透室护士或技术员实施，应做好配制记录，并有专人核查登记。（）

第三篇：本市开展医疗机构抗菌药物管理专项检查

本市开展医疗机构抗菌药物管理专项检查

为进一步加强医疗机构抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，根据《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》等文件精神，上海市卫生局组织市卫生监督所、市临床药事质控中心等对本市二级甲等以上医院抗菌药物临床应用情况开展全覆盖检查。

根据卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》和《2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》的要求，三级医疗机构的抗菌药物品种应在50种，二级医疗机构在35种。在用药强度上，住院患者抗菌素药物使用率不超过60％，门诊不超过20％，具有相似或相同药学特征的药品不得重复采购，同时，还将限制抗菌药物的处方权，将抗菌药物分为非限定性使用、限定性使用与特殊使用三个级别。临床医师严格掌握抗生系的使用指征是控制抗生素滥用的关键。此次专项检查结果将予以公示，对后20位医疗机构将进行追踪复查，督促医疗机构及时整改。

本市医疗卫生机构医疗废物管理监督检查情况

根据《卫生部办公厅关于加强医疗卫生机构医疗废物监督管理工作的通知 》（卫办医政发„2010‟186号）的要求，今年上半年，本市卫生监督机构对各级各类医疗卫生机构医疗废物安全处置进行了重点监督检查，截至5月31日,共查医疗机构1188家，其中三级医疗机构23家、二级医疗机构73家、其他医疗机构1087家、疾病预防控制中心4家、采供血机构1家。

检查显示，医疗废物分类收集率、医疗废物专用包装物使用率、医疗废物登记率、相关人员培训率等均在98%以上，医疗废物运送工具符合率、个人防护符合率、暂存设施符合率等指标均在90%以上,除上海市公共卫生临床中心医疗废物自行处置外,其他医疗机构的医疗废物全部交由有资质的医疗废物集中处置单位。部分医疗机构在医疗废物管理方面仍存在不足：医疗废物暂时贮存设施选位不符合要求，未落实防蚊蝇防鼠防蟑螂措施；医疗废物专用包装物不符合要求；在生活垃圾中混有医疗废物等违法行为。

在区县卫生局卫生监督所监督检查的基础上，市卫生局卫生监督所对本市30余家医疗废物管理较薄弱的医疗机构进行了重点监督检查，开展对区县的督查和指导，对存在问题医疗机构进行了针对性的培训。市所还加强与环保部门及医疗废物集中处置单位的沟通与协调，对集中处置单位疾病预防工作进行不定期监督检查，对医疗机构反映的医疗废物集中处置中存在的问题，与集中处置单位及时沟通、协商，力求妥善解决，对集中处置单位反馈的医疗卫生机构的问题，开展针对性的监督检查。各级卫生监督机构对检查中存在问题的单位均发出了责令整改通知书或卫生监督意见书，对违法行为予以立案查处，同时强化追踪复查，督促整改。

经过不断强化监管，本市医疗卫生机构的医疗废物安全管理意识和水平大幅度提高，今年将全面推进医疗卫生机构医疗废物规范化管理，创建首批医疗废物管理示范单位，进一步提升本市医疗废物安全管理和规范化管理水平。

本市开展互联网医疗服务信息集中整治工作

6月28-29日，我所召开互联网医疗服务信息集中整治专题工作会议，全市18个区县卫监所医疗执业监督主要负责人参加会议。会议通报了上半年医疗广告和互联网医疗保健信息监管情况，部署了下一阶段医疗服务信息监管工作。一是联合市通信管理部门、市工商行政管理部门，利用技术手段，集中清理违法从事互联网医疗保健信息服务的网站，并依据《医疗广告管理办法》和《互联网医疗保健信息服务管理办法》等规定，及时查处一批、通报一批、关闭一批违法网站，有效地改善互联网医疗保健信息服务的网络环境。二是在全市范围内开展主题为“规范医疗服务信息发布，维护城市美好形象”医疗服务信息集中宣传活动，通过进社区、下村镇等户外宣传活动，宣传和讲解《医疗广告管理办法》、《互联网医疗保健信息服务管理办法》等法律法规，营造全社会共同参与对医疗服务信息监督的氛围

严格医疗污水处置 规范医疗污水排放——金山区开展医疗污水督查工作

随着社会的发展，污水的处置和排放受到了各界的重点关注，金山卫监所始终把医疗污水监管作为工作重点之一，通过培训、上门指导、监管等手段，确保医疗污水处置到位。

近期，我所对辖区内一级以上医疗机构的医疗污水处理情况进行了监督检查，各医疗机构均能做到医疗污水管理制度、污水处置工艺流程、操作规程及污水处置的主要环节上墙明示。13家一级医院的医疗污水均委托给有资质的单位进行处理；二级以上综合医疗机构医疗污水由专职人员进行处置，污水操作人员均熟悉污水处置和检测流程，掌握总余氯和PH值的检测方位和方法。各医疗机构均与区疾病预防控制中心签订合同，把医疗污水粪大肠菌群、沙门氏菌核志贺氏菌的定期监测作为常规工作来抓，查见检测报告。

医疗污水处置管理已经取得了一定成效，我们将一如既往，继续加大监督执法力度，进一步做好长效常态管理，保障医疗污水达标排放。

金山卫监完成2011年医疗机构传染病防治监督抽检工作

近期，为进一步加强金山区医疗机构传染病防治监督管理，掌握辖区内医疗机构消毒卫生状况，落实好消毒隔离和医院感染相关工作，金山区卫监所开展了医疗机构传染病防治监督抽检。本次抽检对象以二级以上综合性医疗机构为主，共抽检二级医疗机构6家、一级医疗机构2家、民营医疗机构2家。重点对各医疗机构的传染病门诊、口腔科、消毒供应室、内镜室、婴儿室、血透室、手术室、眼科等部门进行监督抽检。重点检测医护人员手、物体表面的细菌菌落总数和金黄色葡萄球菌、高压灭菌器灭菌效果、环境空气细菌菌落总数、使用中消毒剂有效浓度、紫外线辐射强度等内容。今后，区所将以医疗机构传染病防治监督抽检为契机，加强对医疗机构传染病防控工作的监管，及时发现存在隐患，规范医疗机构消毒隔离工作，提高医疗机构传染病防控意识，切实保障人民群众的健康权益。

宝山区开展互联网医疗服务信息专项整治工作

为进一步加强对互联网医疗服务信息的监管，净化网络宣传环境，依据市卫监所要求，宝山卫监所于2011年7月起开展互联网医疗服务信息专项整治活动。通过网络搜索，本辖区内共有5家医疗机构开设网站提供互联网医疗保健信息服务，经调查，上海市宝山区宝山中心医院开设的网站已取得《互联网医疗保健信息服务审核同意书》，上海英港泌尿外科医院、上海沪太医院、上海金悦门诊部、上海文峰医疗美容门诊部等4家民营医疗机构未向卫生行政部门提出过相

关申请，未取得《互联网医疗保健信息服务审核同意书》，本所对上述4家违规提供互联网医疗保健信息服务的医疗机构进行了现场监督指导，对相关负责人分别进行诫勉谈话，依据《互联网医疗保健信息服务管理办法》相关规定发出责令改正通知书共4份，责令4家医疗机构立即关闭开设的网站，停止互联网医疗保健信息服务，建议上述机构向卫生行政部门提出相关申请，待取得《互联网医疗保健信息服务审核同意书》后再依法提供互联网医疗保健信息服务。2011年7月25日，本所对上述4家医疗机构开设的网站进行追踪复查，网络显示上述网站均已关闭，本区违规提供互联网医疗保健信息服务的现象得到有效遏制。为加强民营医疗机构的服务指导，进一步规范医疗广告及医疗保健服务信息发布的管理，2011年7月18日，本所召开了综合性门诊部以上民营医疗机构工作会议，11家综合性门诊部以上民营医疗机构的负责人参加了此次会议。会上，我所组织其学习了《医疗广告管理办法》、《互联网医疗保健信息服务管理办法》的相关规定，签署了“医疗机构依法执业承诺书”，各医疗机构负责人纷纷表示将按法律法规的相关要求诚信发布医疗广告和医疗服务信息，规范执业行为，增强行业自律，保障医疗安全，营造良好的医疗环境。

通过此次互联网医疗服务信息专项整治，规范了互联网医疗服务信息发布，净化网络宣传环境，切实维护了上海城市的美好形象。

规范医疗服务信息发布 维护城市美好形象

为进一步规范医疗服务信息宣传的管理，充分发挥社会的监督力量，规范医疗广告的发布，7月26日上午，嘉定区卫生局卫生监督所在嘉定区乐购广场举办“规范医疗服务信息发布，维护城市美好形象”为主题的宣传活动。

现场悬挂着“规范医疗服务信息发布，维护城市美好形象”字样的横幅赫然醒目，陈列的宣传展板一目了然，活动采取咨询、发放宣传资料、赠送购物袋及扇子等宣传品的多种形式，宣传的重点内容是《医疗广告管理办法》、《互联网医疗保健信息服务管理办法》的有关规定，即如何规范医疗机构从事医疗保健信息服务行为、如何识别违规医疗广告和医疗机构医疗保健信息等。目的在于向市民传递规范医疗服务信息发布的理念。现场吸引了数百名群众参加，秩序井然地领取宣传资料和宣传品，有的群众坐在咨询服务台前询问相关知识，有的群众驻足观看图文并茂的宣传展板，监督员们细心解答群众提出的问题，现场还发放了特别设计制作的《上海市民对违法医疗广告认知情况的调查表》，市民们都认真地在现场接受调查，他们表示对此非常感兴趣。活动悬挂横幅1幅，展示版面6块，分发宣传手册、宣传品600份，接受咨询服务800人，调查问卷20份。嘉定区卫生局卫生监督所将以此次宣传日活动为契机，围绕“谋发展，求创新，重服务，上水平”的发展主线，积极开展虚假、违法广告专项整治工作。规范医疗机构从事医疗保健信息服务的行为，切实维护上海城市美好形象。

第四篇：市卫生局关于艾滋病筛查实验室专项督导检查情况的通报

市卫生局关于艾滋病筛查实验室专项督导检查情况的通报 襄卫办[2008]106号

各县（市、区）卫生局，市区有关医疗卫生单位：

为了切实提高HIV筛查实验室技术能力和工作质量，保护实验室工作人员的身体健康，市卫生局组织市疾控中心相关专业人员，采取听、查、看的形式，于2008年4月23－5月27日，对全市批准设立艾滋病筛查实验室的28家医疗卫生机构艾滋病筛查实验室建设与管理情况进行了专项督导检查，现将有关情况通报如下：

一、检查情况

此次艾滋病筛查实验室督导检查共查全市医疗卫生单位28家。其中襄阳区1家、枣阳市2家、老河口市2家、谷城县3家、保康县2家、南漳县2家、宜城市3家、襄樊市区13家。其中医疗单位21家，疾病预防控制机构7家。

从现场检查情况来看，各被督导单位在接到检查通知后能够积极组织，认真做好迎接检查的各项工作准备，对照检查标准抓好艾滋病筛查实验室建设与管理。一是领导重视。单位领导亲自过问艾滋病实验室建设，从人、财、物上给予支持，分管科室负责人深入现场进行督促，对照检查标准，逐项做好落实。二是抓好实验室的硬件设施建设。每个单位都设立了相对独立的艾滋病实验室，配备了1－2艾滋病检验的专业人员。大部分单位的艾滋病实验室按要求进行了“三区”设置，配备了生物安全柜、酶标仪、冰箱（柜）、恒温箱等检测设备和洗眼器、隔离服、口罩、手套、电话分机等个人防护用品和设施。三是抓好实验室的软件建设与管理。大部分单位的实验室程序文件和作业指导书制定的比较健全完善并装订成册。所有实验室的专业人员都经过市级以上专业培训并取得培训合格证，能够严格按照程序要求规范的开展检测实验。

二、存在的问题

从艾滋病筛查实验室整体建设与管理情况看，市区三甲医院实验室建设管理好于其他医院，疾控机构艾滋病实验室在规范管理和质量控制等方面都好于医疗单位，特别是实验室“三区”划分、环境、设施建设和SOP文件建立完善方面更是明显好于各级医院。检查中发现的主要问题和不足有：

1、部分医疗单位的艾滋病实验室“三区”划分不明确或未划分“三区”，实验用房偏少。

2、部分医院艾滋病实验室没有配备生物安全柜、洗眼和通讯等安全设施，存在检测安全隐患。

3、部分医院和个别疾控机构艾滋病实验室SOP文件（程序文件）、作业指导书等规范文件的建立不完善，还有部分医疗卫生单位根本就没有制定SOP文件和开展必要的质量控制工作（见统计表）。

4、大部分医院艾滋病实验室的实验记录和报告发放不规范，影响检测工作质量。

5、部分单位艾滋病实验室人员学习培训制度没有很好落实，从业人员的安全、质量意识欠缺，职业暴露防护意识不高。

三、下一步工作要求

1、各单位要把艾滋病实验室建设和管理作为单位的重要业务工作来抓，领导重视，亲自过问，科室和专业人员要按照艾滋病实验室规范建设管理的标准要求，抓好各项工作落实。

2、投入一定的经费添置必要的检测和安全防护设施和设备，根据现有条件（或结合医院房屋改造）对实验室进行规范改造建设，做到合理划分“三区”，特别是未配备生物安全柜、通讯、洗眼等安全防护设备和物品的医院要尽快添置到位。

3、加强专业人员的培训，提高职业安全防护意识和检测能力水平。

4、组织专人尽快制定和完善相关SOP文件（程序文件）、健全完善各种记录表格、报告等软件资料，并做好归档，提高质量保障能力。

二〇〇八年七月十日

第五篇：XX市开展基层医疗机构医保基金使用情况专项检查行动方案

XX市开展基层医疗机构医保基金使用情况专项检查行动方案

按照省医保局、潍坊市政府统一部署，为全面排查整治基层医疗机构在医保基金使用方面存在的违规违法问题，规范医疗行为，强化基金监管，维护基金安全，决定开展基层医疗机构医保基金使用情况专项检查行动，特制定本方案。

一、检查范围

纳入医保协议定点管理的基层医疗卫生机构。包括：镇（街道）卫生院及村卫生室、社区卫生服务中心、社区卫生服务站、学校卫生室（所）、单位医务室等。

二、检查重点

分为四个方面，一是涉及医保基金使用的医疗服务行为和管理方面，包括实名制就医、疾病诊断录入、诊疗检查、处方开具等；二是医疗卫生信息系统功能方面，包括患者身份信息读取核验、疾病名称录入核准、费用明细上传等；三是医保基金结算审核监管方面，包括医保协议签订、医疗费用明细异常信息核对、医保基金结算审核监管等；四是医保基金违法违规使用方面，包括违反诊疗规范和医疗服务价格法规使用医保基金，留存、盗刷参保人员医保凭证以及“假病人”“假病情”“假票据”欺诈骗保行为等。具体包括以下问题：

1.基层医疗卫生机构是否存在不执行实名制就医购药管理规定，不读取核验患者就医凭证（社保卡、医保电子凭证、身份证等）即可就医购药进行医保结算的情形；

2.基层医疗卫生机构是否存在不据实或错误录入疾病诊断、患者疾病信息，不规范、不准确上传患者诊疗信息及通过简单操作（如击空格键、回车键等）由系统自动默认生成疾病名称，或使用拼音首字母输入，不加选择由系统自动默认生成疾病名称的情形；

3.基层医疗卫生机构是否存在冒用死亡人员、外出务工人员及其他参保人员身份信息，或通过留存、盗刷参保人员医保凭证以及通过“假病人”“假病情”“假票据”，套取骗取医保门诊统筹金的行为；

4.基层医疗卫生机构是否存在违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，重复收费、超标准收费、分解项目收费，串换药品、医用耗材、诊疗项目，以及为参保人员利用其享受的医疗保障待遇通过转卖药品，接受返还现金、实物提供便利等行为；

5.镇（街道）卫生院是否存在对其实行一体化管理的村卫生室（社区卫生服务站、诊所等）上传的就医信息（包括人、症、医、药、量、额）不审核或审核不严格、不到位的情况；

6.基层医疗卫生机构是否存在未按规定准确上传诊疗信息、费用明细等医保基金使用相关数据，以及是否存在未经实行一体化管理的镇（街道）卫生院审核确认就上传至医保结算信息系统的情形；

7.基层医疗卫生机构是否存在未向或未如实向患者出具费用单据、诊疗信息等相关资料的情形；

8.基层医疗卫生机构是否存在未按规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料的情形；

9.医保经办机构在对基层医疗卫生机构上传的费用明细进行医保结算时，是否存在对费用明细不审核、或审核不严格、不到位（包括初审和复审），对患者疾病名称、疾病诊断、用药、费用、频次异常不审核、不进行数据比对的情形；

10.医保部门每年是否做到对基层医疗卫生机构医保基金使用监督检查（稽核检查）全覆盖；

11.其他不符合诊疗规范和医保基金使用规定的行为。

三、检查方式

从10月21日起到12月31日，在基层医疗卫生机构开展专项排查整治行动。专项排查整治行动分为自查自纠、全面检查、整改提升三个阶段。按照上级部署，专项整治时间将适时延长。

第一阶段：自查自纠（从10月21日起至11月25日）。针对上述问题，基层医疗卫生机构要对自身管理和信息系统功能、漏洞及医保基金使用监管存在的问题开展自查自纠，边查边改，即查即改，务必彻底。通过前期医保部门检查发现的问题来看，目前主要存在参保人员死亡之后发生医疗费用、疾病诊断与治疗不符、电脑库存与实际库存不符、病人实际支付金额与结算单金额不符、未发生诊疗行为收取一般诊疗费、分解一般诊疗费、未打印结算单、结算单未签字确认、超量取药、报销未公示、家人共用一张医保卡取药、不输入具体疾病名称，通过简单操作就可生成疾病名称、不凭社保卡、身份证、密码、签名等（只在信息系统中输入姓名、身份证号等）识别验证，即可实现就医购药和医保结算等问题，各基层医疗机构抓紧对照以上问题做好自查整改。

第二阶段：全面检查（11月25日-12月10日）。医保、公安、卫健、审计、市场监管等部门联合，对基层医疗卫生机构进行全面检查。要对照问题逐一排查，全面建立问题排查整改台账。对检查发现问题按照“零容忍”要求，发现一起、严肃处理一起、整改一起，确保问题排查整改落实到位。

全面检查的同时做好潍坊市的交叉检查和飞行检查迎查准备。重点检查存在问题是否已查出，整改措施是否已落实，长效监管机制是否已建立。

第三阶段：整改提升（12月10日-12月31日）。对前期自查自纠、全面检查情况，进行认真梳理分析评估，建立台账，对发现的问题及时整改和总结提升。同时结合全面检查中发现的其它问题，认真制定整改方案，细化措施，明确整改目标要求、责任单位、责任人和完成时限，对账销号。各镇街卫生院要加强医务人员业务培训，成立以主要负责人为组长，医保办、临床、药学、护理、财务人员为成员的工作专班，定期对院内门诊及辖区内村卫生室的就诊和报销情况进行全面检查，建立死亡人员即时核查减员和合理诊断倒查机制，确保从源头上保障基层医疗卫生机构按照诊疗规范开展诊疗服务，依法依规使用医保基金。

四、组织实施

（一）加强组织领导。

成立由XX市政府主要领导同志为组长，市政府分管领导、医保局、卫健局主要负责同志为副组长，纪委监委、宣传部、公安局、财政局、审计局、卫健局、市场监督管理局、医保局、大数据中心等部门分管负责同志为成员的工作专班。

（二）坚持立查立改。

认真实施三个阶段的检查，做到应查尽查、立查立改、即知即改。对自查不到位、违规性质严重的，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《医保服务协议》有关规定，给予行政处罚，并依纪依法追责问责。

（三）建立长效机制。

1、健全基层医疗卫生机构管理制度，规范诊疗服务行为。严格监督医保协议定点基层医疗卫生机构按照《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构从业人员行为规范》等法规开展医疗服务，落实实名制就医购药，遵循临床诊疗和技术规范，合理用药，合理检查，如实书写医疗文书，规范费用明细，及时、真实、准确填写、录入和传输疾病诊断和费用明细等医疗信息；健全基层医疗卫生机构对就诊人员或受托人员身份的核验机制，做到人证相符；完善知情确认制度，据实提供医药费用单据和明细，由参保人员签字确认；建立完善基层医疗卫生机构从业人员培训制度，定期开展医疗规范、医保基金使用管理相关法律法规和制度政策培训，及时纠正不规范行为。

2、加快基层医疗卫生机构医疗卫生信息系统和医保结算及智能监控系统建设与升级改造，提升信息化水平。严格监督并督促医保协议定点基层医疗卫生机构加快医疗卫生信息系统升级改造，完善功能，将参保人员身份验证、疾病诊断、开具处方、费用明细、医保结算等业务功能纳入医疗卫生信息系统；坚决堵塞不经参保人社保卡、医保电子凭证或身份证读取验证，可就医购药并进行医保结算的管理漏洞；坚决堵塞通过任何方式由计算机系统自动默认生成疾病名称的管理漏洞；增加参保人就医购药情况和费用明细查询功能，供参保人在基层医疗卫生机构包括村卫生室、社区卫生服务站、学校卫生室（所）、单位医务室等查询。医保部门统一推进医保结算系统升级，增加医保基金结算初审、复审功能和明细查询功能，做好与基层医疗卫生机构医疗卫生信息系统的对接。加快医保智能监控系统建设向基层医疗卫生系统延伸覆盖，全面提升医保费用智能审核和实时监控水平。

3、强化医保基金监管，严厉打击欺诈骗保。实行一体化管理的镇（街道）卫生院作为医保协议的履行主体，要严格落实对所辖村卫生室（社区卫生服务站、诊所等）的管理责任，对村卫生室等上传的费用明细进行全面审核。医保部门对基层医疗卫生机构申报的费用明细建立严格规范的全面初审、不低于5%复审两级审核机制，并严格审核疾病名称、用药、费用、就医频次等异常情况，建立日常稽核、重点稽核、专项稽核制度，做到基金使用稽核检查常态化、制度化。建立联合惩戒机制，加强医保、公安、卫健、审计、市场监管等部门的联合协同，形成监管合力，做到医保基金使用监督检查（稽核检查）全覆盖，保持打击欺诈骗保高压态势。在各级医保定点基层医疗卫生机构公布张贴医保基金使用监管服务电话，广泛接受人民群众监督。

附件：1、XX市基层医疗机构医保基金使用情况专项检查行动工作专班成员名单

2、XX市基层医疗机构医保基金使用情况自查表

附件1

XX市基层医疗机构医保基金使用情况

专项检查行动工作专班成员名单

组长：XX

副组长：XX

成员：XX

专班办公室设在医保局，XX同志兼任办公室主任。各成员单位分别确定1名联络员，便于协调沟通工作。工作专班要坚持日调度分析研判制度，及时研究解决遇到的问题，保证专项检查行动健康有序进行。工作专班为临时性议事协调机构，任务完成后自行撤销。工作专班如有人员调整，以工作专班办公室名义按程序自行发文公布。

附件2

XX市基层医疗机构医保基金使用情况自查表

单位（公章）：

时间：

****年**月**日

卫生室名称

负责人

所在地址

联系电话

自查内容

自查整改情况

基层医疗卫生机构是否存在不执行实名制就医购药管理规定，不读取核验患者就医凭证（社保卡、医保电子凭证、身份证等）即可就医购药进行医保结算的情形；

基层医疗卫生机构是否存在不据实或错误录入疾病诊断、患者疾病信息，不规范、不准确上传患者诊疗信息及通过简单操作（如击空格键、回车键等）由系统自动默认生成疾病名称，或使用拼音首字母输入，不加选择由系统自动默认生成疾病名称的情形；

基层医疗卫生机构是否存在冒用死亡人员、外出务工人员及其他参保人员身份信息，或通过留存、盗刷参保人员医保凭证以及通过“假病人”“假病情”“假票据”，套取骗取医保门诊统筹金的行为；

基层医疗卫生机构是否存在违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，重复收费、超标准收费、分解项目收费，串换药品、医用耗材、诊疗项目，以及为参保人员利用其享受的医疗保障待遇通过转卖药品，接受返还现金、实物提供便利等行为；

镇（街道）卫生院是否存在对其实行一体化管理的村卫生室（社区卫生服务站、诊所等）上传的就医信息（包括人、症、医、药、量、额）不审核或审核不严格、不到位的情况；

基层医疗卫生机构是否存在未按规定准确上传诊疗信息、费用明细等医保基金使用相关数据，以及是否存在未经实行一体化管理的镇（街道）卫生院审核确认就上传至医保结算信息系统的情形；

基层医疗卫生机构是否存在未向或未如实向患者出具费用单据、诊疗信息等相关资料的情形；

基层医疗卫生机构是否存在未按规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料的情形；

定点机构负责人（签名）：