神经外科患者护理风险管理方法及体会

第一篇：神经外科患者护理风险管理方法及体会

神经外科患者护理风险管理方法及体会

【摘要】 探讨制定有效的护理风险管理计划，降低神经外科患者护理风险的发生率，为病人提供安全的、有序的优质护理服务的护理经验。对我院近年来神经外科患者的护理风险管理进行回顾性分析。从六个方面出发：(1)护士素质;(2)技术层面;(3)管理层面;(4)物质层面;(5)环境方面;(6)患者方面。总结要点：包括制定护理风险管理计划，明确护理风险管理职责，加强护理人员业务质量建设，规范关键护理过程的管理，协调好护理工作与相关科室部门的工作，建立多途径、多视角的护理质量监控系统，培训护士风险防范的意识和能力，回避护理风险，持续质量改进。

【关键词】 神经外科患者;护理风险管理;持续质量改进

我院是黑龙江省明水县的诊疗中心，地理位置比较偏僻，转诊困难。拥有固定床位300张，由于农村合作医疗及城镇医保政策的落实，每日病人数总在300余人，由此而增加的护理工作量显而易见，护理工作量的增加同时增加了护理风险，护理安全管理也就逐渐成为我院护理质量管理的核心内容。我科是神经外科，近年来收治的颅脑损伤患者成倍增加，此类患者具有意外发病，家属及患者本身感到猝不及防，不能接受及病情危重的特点，因此对医疗、护理要求明显增高，而患者病情危、重、急、险，护士工作量大，工作紧张，致使护理人员没有更多时间和患者或家属进行有效沟通，容易引发患者或家属的不满意，从而引发护患纠纷，增加护理风险。为降低颅脑损伤患者护理风险的发生率，为病人提供安全的、有序的优质护理，我科就颅脑损伤患者病情特点、容易出现的护理风险做出了回顾与分析，对现有和潜在的护理风险进行识别、评价，总结出适合颅脑损伤患者的护理风险管理模式，在临床实践中减少了护理风险事件的发生以及风险事件对患者和医院的危害及经济损失，现将护理体会介绍如下。

方法

1.1 明确护理风险相关概念及特点 风险是指遭受损失的可能性，护理风险是医疗领域中因护理行为引起的遭受损失的一种可能性。护理风险是一种职业风险，即从事医疗护理服务职业，具有一定的发生频率并由该职业者承受的风险，包括经济风险、技术风险、法律风险、人身安全风险等。护理风险四项具有代表性的特点：难以预测性、难以防范性、与护理行为的伴随性、后果的严重性。

1.2 制定颅脑损伤患者护理风险管理计划 识别评估——制定措施——控制落实——评价总结。

1.3 颅脑损伤患者护理风险管理计划在临床中的应用

1.3.1 识别评估 护理人员在对临床工作中对颅脑损伤患者可能存在的风险要有充分认识，明确风险可能发生的因素、可能发生的环节，如人员(护士及患者本身)、环境、物品、器械、制度和程序等环节，有预见性的建立护理风险评估表，将“怕出错”的意识，积极转变为“哪里可能出错”，现将颅脑损伤患者易发生的护理风险分为以下四类：控诉事件、意外事件、护理人员因素所致的风险、护理差错事故。

1.3.2 制定措施 对入住的颅脑损伤患者护理风险有了初步的识别与评估，就应制定相应有效的解决策略，一旦出现相应的风险，能够及时采取针对性的补救措施，从而避免危害发生，降低风险造成的损害。

1.3.2.1 投诉事件及控制措施(1)控诉事件：颅脑损伤患者大多意外发病，且病情危、重、急、险，入院初期患者及家属对医院环境陌生，极度紧张，对医护人员即充分依赖又持怀疑态度，此时他们大多希望得到全体医护人员语言及行动上的重视，此时接诊护士稍不注意就会引发护患纠纷，招致患者投诉态度不好、病情观察不到位、护士操作技术欠缺等。(2)控制措施：建立健全护患沟通制度，要求护士态度和蔼，礼貌待人，服务热情，换位思考，体验式服务，以一个要求，两个掌握，三个留意，四个避免，五个沟通方式要求自己。一个要求即要求自己多听患者或家属说几句，多对患者或家属说几句;两个掌握即掌握患者的病情变化、检查结果、治疗情况，掌握患者医疗费用情况;三个留意即留意患者及家属沟通后的情绪变化，留意患者及家属对疾病认知及医疗期望值，留意学会自我控制;四个避免即避免使用刺激性语言和词汇，避免使用对方不易理解的专业词汇，避免刻意改变和压制对方情绪，避免强迫对方接受事实;五个沟通方式即预防性沟通，交换性沟通，集体沟通，书面沟通，协调统一沟通。在抢救过程中，规定开放静脉通道、准备供氧吸痰装置、准备床单位、剃光头(备皮)、备血、陪送急查头颅CT等需由哪个班次完成以缩短抢救时间，做到分工明确，团结协作，加强与辅检科室的沟通与联系，及时得到患者辅检结果的反馈并及时告知患者及家属。

1.3.2.2 意外事件及控制措施(1)意外事件：颅脑损伤患者有的神志不清，有的神志恍惚，有的躁动不安，陪护人员稍有不慎就会导致患者坠床、跌倒、烫伤或走失，偶尔停水停电也会导致抢救设备如呼吸机、心电监护仪等使用中断，使用中的中心吸痰器、中心供氧装置出现故障等。(2)控制措施：建立健全健康教育制度，加强陪护人员的知识培训，要有预见性护理措施，对躁动的颅脑损伤患者使用护栏、约束带，对昏迷、年老、反应低下颅脑损伤患者使用热水袋时注意水温控制，对颅脑损伤导致精神障碍患者家属给予高危风险预见性告知，使用呼吸机、心电监护仪设备前检查储备电源的完好性，备好电动吸引器、医用筒装氧，做到班班交接，当班人员熟知备用医疗器械备用现状，保证特殊情况下及时到位。

1.3.2.3 护理人员因素所致的风险及控制措施(1)护理人员因素所致风险： 护理人员自身法律意识淡薄、人文科学和社会知识缺乏、专业技术水平低下、专科技术护理操作不当、护理记录不完整、服务观念和态度滞后，医护耦合不当是风险发生的潜在危机。(2)控制措施：建立健全业务学习制度，加强医护与耦合，要求护理人员掌握风险管理4要素：同情、交流、能力、表格化，要求年资高的护士、神经外科学科主任准备有关颅脑损伤患者观察与护理的课件，如颅脑损伤患者的抢救与应急措施、如何观察颅脑损伤患者的病情变化、颅内出血保守期治疗患者的病情观察、颅脑损伤患者气管切开护理，危重患者的护理记录等等，并在学习中进行讨论，以提高护理技术水平和职业道德修养，提高护士基本素质和识别护理风险的能力，提高医护沟通效果，其配合并参与到治疗疾病中。

1.3.2.4 护理差错事故及控制措施(1)护理差错事故：执行医嘱给药不当、执行医嘱错误、护理操作不当等给患者造成伤害，如甘露醇剂量、时间使用不当;甘露醇渗漏入皮下;吸

增强患者及家属对护士的信任取得

痰时间超过15 s、吸痰顺序颠倒、吸痰时未执行无菌操作制度;未及时观察神智、瞳孔、生命体征变化导致脑疝发生引起病情恶化;使用中的呼吸机未进行消毒管理导致医院感染;未及时翻身、未及时更换潮湿的床单导致褥疮等。(2)控制措施：建立健全护理差错事故管理制度，护理关键环节建立标识牌，将护理差错扼杀在萌芽状态。如建立甘露醇推注治疗牌，每日与电子医嘱核对，甘露醇瓶外挂高渗液体标识牌，建立班次负责使用中呼吸机的消毒保养工作，颅脑损伤患者床头常规建立“请为我更换卧位”标识牌，安排有关颅脑损伤患者基础与专科护理知识讲座，以加强年轻护士业务能力及应变能力。

1.3.3 控制落实 护理风险与质量控制紧密相连，把质量环节管理控制好就能从根本上减少护理风险事件的发生。在临床工作中，我科护理质量管理小组成为以护士长为核心的风险管理组织成员，其中护理组长负责护理风险的控制与风险管理措施的落实，护士长肩负弹性排班，合理安排人员，及时行为引导等总监督责任，对风险防患措施的执行情况进行检查，评估风险措施的有效性，并适时予以纠正。表1 颅脑损伤患者护理风险评估

2005年5月2日 患者家属对大多数护理人员不信任要求过高 适当移情，换位思考，要求护理操作熟练，精炼语言 家属逐渐理解、接受各级护理人员护理 仍应加强个别护理人员素质修养

1.3.4 评价总结 完善最初建立的颅脑损伤患者护理风险评估表(表1)，提出整改措施，持续质量改进。

讨论

在临床工作中，掌握颅脑损伤患者病情特点，依照识别评估相关护理风险，制定护理风险控制措施，护理风险管理组织控制实施及评价总结这一颅脑损伤患者护理风险管理模式，采用必要且可行的经济手段和技术措施对风险加以处理，大大降低了颅脑损伤患者护理风险发生率。医疗护理行为犹如一把双刃剑，在给饱受病痛困扰的患者带来恢复健康希望和获得新生的同时，也对正常的人体具有一定的侵害性，医疗护理行为在实施过程中一直都存在各种风险和不测，是一种真正意义上的冒险行为，我们在进行这项勇敢者的职业的同时，要加强各项知识学习，提高自身素质，提高预见性工作能力，成为一名真正合格的医务工作者。【参考文献】 李加宁，宋雁宾.加强护理风险管理的思路与方法.中华护理杂志，2005，40(1)：12.金小华.护理风险管理及质量控制.中外健康文摘，2009，21(2)：5.

第二篇：护理风险管理方法

护 理 风 险 管 理

一 概念：

医疗服务行业是一种高技术、高风险的行业。护理工作是医疗活动重要的组成部分，只要有护理服务活动，就必定存在着护理风险。

风险：是指可能发生的危险与危害，包括经济风险、政治风险、法律风险、人身风险等。

护理风险：是指从事医疗护理服务活动中可能发生的危险与危害，受其主、客观、因素的影响，存在突发性和难以预测性。

二、护理风险因素：

（一）、病人因素：所患疾病的危险性、复杂性和医疗护理技术难度等决定护理风险概率的客观因素。因疾病的自然过程和疾病发展而导致不幸的情况时有发生，而进行的治疗并不都能治疗疾病，治疗成功率也会因人而异。如病人期望值过高或医患沟通不足往往会被误认为是医疗事故而发生医疗纠纷。

（二）、护理人员因素：

1、自身素质因素：业务知识缺乏、法律观念淡薄、服务意识不强、缺乏责任心、不尊重病人的知情权，团结协助精神差等等因素，给病人造成不安全感和不安全后果。

2、技能因素：护理人员技术水平低下，临床经验不足或相互配合不协调，直接或间接危害病人的健康甚至生命。

3、没有履行告知签约制度：对有风险的护理措施护士没有严格履行告知与签约制度：如：全麻后病人，护士应将注意事项详细向病人及家属说明，必要时让病人及家属签字认可，以避免因健康教育不到位而引起护患纠纷，建议护患互动，风险共担的新型护患关系。

（三）、药物性因素：指错误用药、无效用药、药物配伍不当或使用有质量问题的药物所导致的病人病程延长，出现药物不良反应，或造成药源性疾病，甚至危及病人的生命。

（四）、医院卫生环境因素：指医院卫生环境差导致病人和医务人员身心健康受到损害，如废弃物，剧毒药物、消毒制度、化学试剂、放射线污染等。

（五）、医疗设备、器械因素：因医疗器械、设备因素影响医疗护理技术的有效发挥而延误病人的诊断治疗、护理，如设备不全、性能不好、规格不配套、医疗物资供应不及时、数量不多、质量差等都会降低医疗护理技术能力，影响医疗护理效果。

（六）、组织管理因素：指组织领导、人力资源管理、设备环境管理、安全保障制度等方面因素直接或间接对病人及医务人员的健康造成损害。如职工的职业道德、安全教育工作薄弱、规章制度不健全、不落 1 实、业务技术培训不够，人力资源不足、设备物资管理不善、防止环境污染的措施的措施不力等等不安全因素的存在都可直接或间接影响病人的诊断、治疗和康复过程。

三、护理风险管理的重要性：

它起到预防为主、消除安全隐患、保证护理安全、提高护理质量的作用。保障病人的身心安全，还保障了医疗护理技术人员自身的健康与安全，从而提高医院的社会效益和经济效益。

（一）、风险管理水平直接关系到病人的安全。

（二）、风险管理水平直接影响到医院功能的有效发挥，在医疗护理活动中，如果医疗机构和医务人员因风险意识不强、管理不善而发生医疗事故和纠纷，医院及医务人员将承担风险，包括经济风险、法律风险、人身风险等。

管理组织——护理风险管理委员会——护士长——护士

四、护理风险管理办法：

是指对现有和潜在的护理风险的识别、评价和处理，以减少护理风险事件的发生及风险事件对病人和医院的危害与经济损失。它分四个阶段：识别、评估、控制及效果评价。

（一）、护理风险识别：在护理风险管理过程中，首先：要识别某种风险来自于哪一方面，如人、物品、器械、环境、制度与程序等，再识别该风险发生在哪一环节上，仍存有针对性的找出风险的办法。

（二）、护理风险评估：在明确可能出现风险后，对风险发生的可能性及可能造成的损失的严重性进行估计，通过评估，使护理管理者关注发生于各个环节的护理风险，尤其是发生概率高、损失程度重的护理风险，更要在管理监控过程中严格防范，从而降低护理风险的发生率。

（三）、护理风险的控制：管理的关键是进行风险控制，在护理风险识别和评估的基础上采取应对，风险事件的措施：控制手段主要是制定护理标准、程序与风险管理制度、建立管理组织，如护士长夜间值班和查岗，带教老师督导实习护士，临床业务规范化培训、安全意识教育与知识沟通技巧培训、保证各种信息畅通等。

（四）、效果评价：也就是信息的反馈，如护理文件书写合格率如何、安全意识和防范风险意识是否增强等等，为今后管理提供依据。采用方法：如问卷调查、文书抽查、不定期组织理论考试等等，各制度的落实等等。

第三篇：神经外科重症患者PICC置管护理体会

神经外科重症患者PICC置管护理体会

【摘要】 外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）是由外周静脉穿刺置管，其导管的尖端定位于上腔静脉下1/3或上腔静脉和右心房交界处，是一种新的静脉输液技术[1]。目的：为有需要的患者安全置入PICC导管，正确使用和护理，以达到减轻患者反复穿刺的痛苦、延长导管留置的时间、减少并发症的发生，保证患者完成间歇性或者连续性输液治疗。

【关键词】 患者；PICC；护理

【中图分类号】R452 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0019（2014）03-0219-01

神经外科重症住院患者由于需要长期输液、输入血制品、接受静脉营养治疗及使用高浓度脱水药物等，外周反复静脉穿刺不可避免地造成患者痛苦，另外药物及高渗液体等可能对血管的破坏造成外周血管穿刺困难，此时经外周静脉穿刺置入的中心静脉置管是较好地选择。我科近年来对多例病人应用中心静脉置管（PICC），取得良好效果，现将护理体会做一简要报告。临床资料

1.1 2010年3月-2013年12月，我科应用PICC置管病例138例，其中男86例，女52例；年龄19～86岁，平均年龄63岁，均为外周静脉穿刺困难或者需要长期静脉输液及营养治疗患者。PICC导管留置时间最短7天，最长放置96天。其中1例在导管留置过程中出现导管堵塞，2例导管意外脱出，其余均保存导管至患者停止输液治疗或出院，另外有5例导管穿刺局部出现红肿，给予换药处理及湿热敷后消失，未出现其他并发症。

1.2 所有患者均使用美国巴德公司生产的PICC导管，由3名PICC小组成员严格遵循规范操作；穿刺成功后，均行X线检查了解并确定PICC导管尖端位置。护理体会

2.1 胸片检查：PICC置管后均须进行胸片检查，确定导管尖端位置，一旦发现PICC尖端异位，应立即处理，避免并发症的发生。因为导管异位会引起血液不畅，并发深静脉血栓；导管尖端进入右心房会引起心律失常、损伤心肌或瓣膜，甚至发生心包填塞等并发症。[2]

2.2 敷料更换：穿刺部位应选择透气性好的无菌敷贴，于管置第1个24h后更换敷贴，之后每48h更换1次。更换敷贴前，对穿刺点进行评估，观察局部有无红肿、渗出，导管有无移动，敷贴有无脱落、污染及是否到期等情况，发现有松动、渗出、脱落时应随时更换。更换敷贴时，应沿导管方向从下往上揭除，以防在更换敷贴时将导管带出。操作步骤如下：戴无菌手套，用碘伏消毒皮肤，范围以穿刺点为中心，大于贴膜范围约20cm，待晾干后更换新无菌贴膜；勿用酒精消毒穿刺点，以防引起化学性静脉炎，若穿刺处有渗液，则要24～48h内更换1次。导管露出体外部分采用“S”形或“U”形固定，可有效防止导管移动。贴膜粘贴连接器的翼形部分的一半，连接器和肝素帽处用蝶形交叉的方式，妥善固定。

2.3 防止导管堵塞：导管堵塞是PICC置管较常见的并发症，置管时间越长，堵塞的可能性越大。导管堵塞主要由两方面因素所致：一是由于输注高价营养液后导管冲洗不彻底、导管内遗留物残存；二是由于导管打折扭曲、输液速度过慢等原因导致血液反流至导管内、纤维蛋白形成和药物沉淀。预防措施主要有：（1）输液过程中加强巡视，防止输注通路受压、打折或输液器与肝素帽接头处脱开造成导管内回血凝固，导致堵管。（2）掌握正确的冲封管技术：将10～20ml 生理盐水采用脉冲方式注入，将针头斜面留在肝素帽内少许，使等渗盐水形成多个小漩涡，有利于把导管内的残留药物冲洗干净。冲管及封管剩余1ml液体时，一次性注入，边推注活塞边撤注射器，确保导管内完全是封管液，达到正压封管。每天液体输完后，应采用正压封管法封管。（3）每次输完血液、甘露醇、脂肪乳、碳酸氢钠等用生理盐水彻底冲管后再给其他药物或封管，起到清洁导管内壁作用。（4）自中心静脉导管采血非常便捷，但采血后，一定用生理盐水彻底冲管，以免有微小的血凝块沉积或粘附于导管腔内。（5）做好管道日常维护，每班交接病人导管的长度、敷料情况、是否打折、通畅等。一旦出现输液不畅或导管阻塞时，应先检查是否输液管及导管打折，或导管部分脱出，若怀疑血栓形成，堵塞导管，可采用回抽法或用肝素、尿激酶溶栓法，使导管通畅，不可强行推注液体，应避免硬性冲洗导管，造成导管内血栓被过多地注入右心系统，导致肺梗塞，甚至脑梗死，危及生命。[3]

2.4 预防感染：穿刺及输液过程中严格无菌操作，输液器每24h更换1次，肝素帽或正压接头每周更换1次，输入血液制品后需立即更换，另外各连接处也应常规消毒。如患者出现不明原因的寒战、发热、局部红肿热胀、化脓等，拔出导管行细菌培养与药敏试验，局部换药，根据药敏结果，全身抗感染治疗。

2.5 防止导管脱出：导管的完全脱出，可引起大量的失血，严重者可导致患者的休克。临床上导管脱出常见于患者自行拔管、导管断开、封管或更换敷贴时操作不当而致。一般情况下，只要加强临床护理和导管的管理，就可以避免导管脱落。对神志清楚患者做好宣教工作，嘱患者在活动或更衣时要小心，以免不慎将导管拉出；对神志不清患者给予保护性约束，防止自行拔管。

2.6 静脉炎的护理：发生静脉炎后，抬高患肢，局部湿热敷或50%硫酸镁溶液湿敷，2～3次/天，每次20～30min。如3天内症状不缓解，则拔除PICC管。拔管后停止从此部位输液，继续以上处理，至症状好转。小结

神经外科重症患者病情危重PICC置管既减轻患者痛苦，减少病人长期反复穿刺的痛苦，减少药液在输注过程中的渗漏及对皮肤的刺激，又提高护士工作效率，护理得当可明显减少并发症的发生，是患者的一大福音。

参考文献

[1] Orr ME.The peripherally inserted central catheter： What are the current indications for its use Nutr Clin Pract，2002，17（2）：99-104

[2] 薛芬，刘燕，李敬 作者单位：255213 山东淄博，淄博万杰肿瘤医院《PICC置管患者的护理》.[3] 《按摩与康复医学》2012年 第2期 | 李建红 湖北省武汉市第一医院 武汉430022《重症监护病房中心静脉置管护理》.

第四篇：神经外科躁动患者的护理

神经外科躁动患者的护理

躁动 行为在颅脑损伤病人中较为多见，是反映其病情变化的指征之一。可发生于颅脑损伤的不同阶段。病人的躁动行为不利于治疗和护理，倘若护理不当会使病情加重，颅内压升高甚至发生脑疝而危及生命。因此，躁动患者的护理在神经外科显得尤为重要。躁动的定义：

躁动是 在意识障碍下以肢体为主的不规则运动。表现为患者不停扭动肢体，大声叫喊等，是颅脑损伤后出现的精神与运动兴奋的一种暂时状态，但不是所有颅脑损伤患者都出现躁动。护理措施： 一.防止脑疝形成

若躁动期间有颅内压升高应及时脱水降颅压、止血、吸氧治疗、抬高床头

二.保持呼吸道通畅

 防止窒息，保持呼吸道通畅。及时吸出口鼻咽分泌物、血块、及呕吐物等必要时配合医生行气管切开并监测血氧饱和度变化。若颅底骨折患者口鼻喷血、极度躁动、面色青紫、呼吸困难应立即保持呼吸道通畅。三.颅脑术后有效镇静

 早期足量的应用镇静药物，如丙泊酚等，来取得最佳镇静效果，使患者能够顺利平稳的度过躁动期。通常采取Ramsay镇静评分来判断病人是否有效镇静。四.合理镇痛

 颅脑或脊柱手术后，伤口若疼痛，可采取三级止痛法即非阿片类，弱阿片类阿片类药物止痛或镇痛泵。五.约束带的护理

 防止意外，安全护理:躁动患者应设专人守护、加床栏以防坠床。手、脚及胸部适当约束。防止自伤或伤及他人。约束带宽紧要适宜、内垫毛巾并检查血液循环情况，不可捆绑，以免过度挣扎而颅内压增高。躁动发作时保护好头部。六.导管的护理

 妥善固定好各种管道以防患者伸手可及。

 气管插管、气管切开、静脉管道、留置尿管要固定良好。避免非计划性拔出从而防碍治疗的顺利进行。对有安置各种管道的患者要保持各引流管道的通畅，避免扭曲打折等给患者带来不适导致患者躁动。

第五篇：第十二章 神经外科患者的护理

第十二章

神经外科患者的护理 颅内压增高患者的护理

颅内压增高是神经外科常见临床病理综合征，是颅脑损伤、脑肿瘤、脑出血、脑积水和颅内炎症等所共有的征象，由于上 述疾病使颅腔内容物体积增加，导致颅内压持续在2．0kPa(15mmHg)以上，从而引起的相应的综合征，称为颅内压增高。

[临床表现]

L头痛：是颅内压增高的最常见的症状之„‘，以早晨或夜 间较重，部位多在额部及两颞部，可从颈枕部向前方放射至眼 眶。头痛程度随颅内压的增高而进行性加重。用力、咳嗽、弯 腰或低头活动时常使头痛加重。头痛性质以胀痛和撕裂痛为 多见。

2．呕吐：当头痛剧烈时，可伴有恶心和呕吐。呕吐呈喷射 性，易发生于饭后。

3．视神经盘水肿：是颅内压增高的重要客观体征之一。表 现为视神经乳头充血，边缘模糊不清，中央凹陷消失，视盘隆 起，静脉怒张，动脉曲张扭曲。

；

以上三者是颅内压增高的典型表现，称之为颅内压增高的 “三主征”。

4．意识障碍及生命体征的变化：疾病初期意识障碍可出现 嗜睡，反应迟钝。严重病例，可出现昏睡、昏迷，伴有瞳孔散 大、对光反射消失，发生脑疝，去脑强直。生命体征变化为血 ·压升高、脉搏徐缓、呼吸不规则、体温升高等病危状态，甚至 呼吸停止，终因呼吸循环衰竭而死亡。

5．其他症状和体征：头晕、猝倒、头皮静脉怒张。小儿患 者可有头颅增大、颅缝增宽或分裂、前囟饱满隆起，头颅叩诊 时呈“破罐声”及头皮和额眶部浅静脉扩张。

[评估要点]

1．一般情况：观察生命体征有无异常，了解有无头部外伤、颅内感染、高血压、便秘、剧烈咳嗽、全身性严重疾病。有无 过敏史、家族史。

2．专科情况

(1)头痛：了解疼痛的性质、部位，有无搏动性头痛，是 否尤以夜间、清晨为重。头痛部是否常在前额、两颞等部位。

(2)呕吐：了解呕吐性质、时间，是否喷射性呕吐，是否 与剧烈头痛相伴发，与进食有无关系。

(3)视神经盘水肿：患者是否常有一过性的视力模糊，严 重者失明。

·

(4)观察有无意识障碍的变化：是否由嗜睡、淡漠逐渐发 展成昏迷。

3．辅助检查：头颅X线片可显示颅缝增宽、蝶鞍扩大、蛛 网膜颗粒压迹增大加深、鞍背及前后床突的吸收或破坏等颅内 压增高征象。

[护理诊断]

1．疼痛：与脑内压增高有关。

2．组织灌注量改变：与脑内压增高导致脑血流量下降有关。

3．组织灌注不足：与频繁呕吐、控制摄人量及应用脱水剂 有关。

4．潜在并发症：脑疝。

[护理措施]

1．一般护理

(¨体位：床头抬高15‘～30‘的斜坡位，有利于颅内静脉 回流，减轻脑水肿。

(2)饮食与补液：不能进食者，成人每人每天静脉输液量 在1500-2000ml。神志清醒者给予普通饮食，但要限制钠盐摄 入量。

(3)吸氧：通过持续或间断吸氧，有助于降低颅内压。

(4)加强生活护理：避免约束患者，以免患者挣扎而致颅 压增高。

2．病情观察：每30rain至1h观察意识、生命体征、瞳孔和 肢体活动的变化，急性颅内压增高的患者的生命体征常有“二 慢一高”等现象。即：脉搏缓慢，呼吸减慢，血压升鬲。

3．防止颅内压骤然升高的护理

(1)休息：立即让患者卧床休息，稳定患者情绪，保持病 室安静。

(2)保持呼吸道通畅：抬高下颌，头向后仰，配合医生及 早行气管切开术。

(3)避免剧烈性咳嗽和用力排便。

(4)控制癫痫发作：注意观察有无癫痫症状出现。

4．用药的护理

(1)脱水剂：常用20％甘露醇250ml，应在30rain内快速 静脉滴注。

(2)糖皮质激素：在治疗中应注意防止并发高血糖感染和 应激性溃疡。监测血糖，并注意患者有无便血及胃肠减压引流 血性胃液。

5．降低体温：2h测量体温1次，在表浅的大血管处，如腋 下及腹股沟，直接使用冰袋可加速降温，或使用低温毯并减少 盖被。

[应急措施]

脑疝：表现为剧烈头痛，与进食无关的频繁的喷射性呕吐，瞳孔和意识的改变等。首先保持呼吸道通畅，吸氧，立即使用 20％甘露醇200—400m!加地塞米松lOmg静脉快速滴入，呋塞 米40rug静脉注射，同时做好术前准备。

[健康教育]

1．对疑有颅脑外伤等疾病者，如患者原因不明的头痛症状 进行性加重，经一般治疗无效；或头部外伤后有剧烈头痛并伴 有呕吐者，应及时到医院做检查以明确诊治。

2．颅内压增高的患者要预防剧烈咳嗽、便秘、提重物等使 颅内压骤然升高的因素，以免诱发脑疝。

3．对有神经系统后遗症的患者，要针对不同的心理状态进 行心理护理，调动他们的心理和躯体的潜在代偿能力，鼓励其 积极参与各项治疗和功能训练，如肌力训练、步态平衡训练、膀胱功能训练等，最大限度地恢复其生活能力。

二、颅脑损伤患者的护理

颅脑损伤是指脑膜、脑组织、脑血管以及脑神经的损伤。在全身各部位损伤中占第二位，但其死亡率和致残率居第一位。分为原发性和继发性。原发性脑损伤，指暴力一瞬间即造成脑 损伤，患者立即出现症状，迅速达到高潮，如脑挫裂伤。继发 性脑损伤，指头部受伤一定时间后所产生的一系列脑受损病变，患者逐渐出现症状，且进行性加重，如脑水肿、颅内血肿和 脑疝。

[临床表现]

1．意识障碍：患者可有昏睡、昏迷、伴有瞳孔散大、对光 反射消失、去大脑强直等表现。硬脑膜外血肿者可出现“中间 清醒期”。

2．颅内压增高：头痛、恶心、呕吐等症状。

3．脑疝：为继发脑水肿或颅内血肿所致，使早期的意识障 碍或瘫痪程度有所加重，或意识好转，清醒后又变为模糊，同 时有血压升高、心率减慢、瞳孔不等大以及锥体束症等表现。

4．受伤当时立即出现与伤灶相应的神经功能障碍体征，如 运动区损伤出现锥体束症、肢体抽搐或偏瘫等。

[评估要点]

1．一般情况：了解受伤范围 头痛、呕吐、肢体瘫痪等情况。

2．专科情况

(1)有无意识障碍。注意受伤后有无意识障碍、(2)呼吸系统：检查有无血液、呕吐物、分泌物、异物阻 塞或舌后坠导致的呼吸道梗阻。

(3)生命体征：观察呼吸、血压、脉搏、体温改变。

(4)神经系统：检查双侧瞳孔的大小和对光反射，检查双 侧肢体肌力、肌张力、自主活动等。

(5)颅内压增高：观察头痛、呕吐的严重程度，有无视神 经盘水肿。

3．辅助检查 程度。

[护理诊断] 头颅X线、CT、MRI等检查，了解受伤

1．意识障碍：与脑损伤、颅内压增高有关。

‘ 2．清理呼吸道无效：与意识障碍不能有效排痰有关。3．营养失调，低于机体需要量：与脑损伤后进食障碍及高 代谢状态等有关。

4．躯体移动障碍：与脑损伤后肢体功能障碍有关。

5．体温过高：与体温调节中枢功能紊乱或发生感染有关。

6．潜在并发症：颅内压增高、脑疝、各种感染、外伤性癫 痫、压疮、肌萎缩等。

[护理措施]

1．现场急救 颅内压治疗脑疝，2．一般护理

颅脑损伤救护时，应保持呼吸道通畅，降低 控制出血，防治休克。

(1)体位：意识清醒者采取头高脚低卧位，有利于颅内静 脉的回流。昏迷患者或吞咽功能障碍者宜采取侧卧位或侧俯卧 位，以免呕吐物、分泌物误吸。

(2)营养支持：昏迷患者需禁食，早期应采用胃肠外营养，从静脉输入葡萄糖溶液、脂肪乳剂、复方氨基酸等，伤后3d仍 不能进食者，可经鼻胃管补充营养。

(3)降低体温：应采取降低室温、颈部或腋下放冰袋、头 部戴冰帽、遵医嘱给予解热剂等降温措施。

(4)躁动的护理：刘躁动患者不可强加约束，避免因过分 挣扎时颅内压进一步增高，应加床档保护，并让其戴手套以防 抓伤。

3．保持呼吸道通畅：及时吸痰，有效地吸氧。

4．严密观察病情

(1)意识状态：伤后立即昏迷是原发性脑损伤，伤后清醒 转为昏迷或意识障碍不断加深，是颅内压增高或形成脑疝的表 现，躁动患者突然昏睡应怀疑病情恶化。

(2)生命体征：观察生命体征时，为了避免患者躁动影响 准确性，应先测呼吸，再测脉搏，最后测血压。伤后生命体征 出现“两慢一高”，同时有进行性意识障碍，是颅内压增高所致 的代偿性生命体征的改变。

(3)瞳孔：观察两侧眼裂是否相等，眼球的位置和运动情 况，注意两侧瞳孔的形状、大小和对光反射。

(4)其他：剧烈头痛，频繁呕吐是颅内压增高的重要表现，尤其是躁动时无脉搏增快，应警惕脑疝的形成。

5．用药护理

(1)应用高渗脱水剂、利尿剂、糖皮质激素，是减轻脑水 肿降低颅内压的重要环节。观察用药后的病情变化，如头痛减 轻、呕吐次数减少等。

(2)任何部位脑损伤都可能引起癫痫，坚持服用抗癫痫药 物控制发作，患者要保证睡眠，避免情绪激动，预防意外伤害。

6．预防并发症

(1)要加强皮肤护理，1～2h翻身1次预防压疮。

(2)保持口腔清洁，每日做口腔护理2次。

(3)保持呼吸道畅通，1—2h给予拍背1次并及时吸痰。

(4)留置导尿管者，每日2次清洁尿道口，减少泌尿系 感染。

(5)防治便秘，可采用缓泻剂，勿高压灌肠，以免诱发 脑疝。

7．手术前后的护理：除继续做好上述护理外，应做好紧急 手术前的常规准备，手术前2h内剔净头发。手术后返回病室，在搬运患者时动作轻稳，防止头部转动，搬动患者前后应观察 呼吸、脉搏和血压的变化。手术中常放置引流管如脑室引流、创腔引流、硬脑膜下引流等，护理时严格注意无菌操作，预防 颅内逆行感染。保持引流通畅，观察并记录引流液的量和性质。严密观察意识、生命体征、瞳孔、肢体活动等情况。及时发现 术后颅内出血、感染、癫痫以及应激性溃疡等并发症。[应急措施]

脑疝：表现为剧烈头痛，与进食无关的频繁的喷射性呕吐，瞳孔和意识的改变等。首先保持呼吸道通畅，吸氧，立即使用 20％甘露醇200—400mi加地塞米松lOmg静脉快速滴人，呋塞 米40rug静脉注射，同时做好术前准备。

[健康教育]

1．对存在失语、肢体功能障碍或生活不能自理的患者，当 病情稳定后即开始康复锻炼。要耐心指导患者功能锻炼，制定 经过锻炼容易达到的目标，一旦康复锻炼有进步，患者会产生 成功感，树立起坚持锻炼和重新生活的信心。

2。对有外伤性癫痫的患者，应按时服药控制症状发作。在 医生指导下逐渐减量直至停药。不做有危险的活动，以防发生 意外。

3．对重度残疾者的各种后遗症采取适当的治疗，指导其部 分生活自理，并指导家属生活护理方法及注意事项。