第一篇：医院统计信息工作的现有模式与持续改进
医院统计信息工作的现有模式与持续改进
【摘要 】高质量的医院统计工作是医院实行量化管理的关键，对医院领导、决策起着至关重要的作用。随着医疗信息技术的快速发展，医院的统计工作也从原来单纯运用手工完成数据的收集汇集总报表，到现在运用卫生信息平台和数字化医院快速完成大力电子信息共享提取。因此，医院统计工作的任务也由传统的以制作和完成医院统计工作报表，转向以数据挖掘、统计分析为主，所以，提高统计信息工作的质量是医院统计管理工作的重要环节，为保证数据质量达到更高的要求，针对我们医院统计的现状，对可能造成影响数据质量的因素作跟因分析并提出相应的改进措施。
【关键词 】统计数据 影响因素 改进措施
医院统计信息是医院工作计划和决策的制定依据、高质量的医院统计工作是医院实行量化管理的关键，对医院领导、决策起着至关重要的作用。随着医疗信息技术的快速发展，医院的统计工作也从原来单纯运用手工完成数据的收集汇集总报表，到现在运用卫生信息平台和数字化医院快速完成大力电子信息共享提取。数据提取更科学，更快捷，更准确。因此，医院统计工作的任务也由传统的以制作和完成医院统计工作报表，转向以数据挖掘、统计分析为主，提高统计信息工作的质量是医院统计管理工作的重要环节，为保证数据质量达到更高的要求，针对我们医院统计的现状，对可能造成影响数据质量的因素作跟因分析并提出相应的改进措施。1 医院医疗统计信息工作的现状
从2002年开始我院医疗信息统计工作由传统的人工收集与制作完成统计报表，转向以网络统计数据信息为主，使用的工作软件是病案统计管理软件，经过了三个阶段的更新与升级，新病案统计系统有更全面、开放的HIS数据接口，2013年电子病历的使用，使病历中的重要信息资源通过接口准确导入病案统计管理软件，根据卫计委统一部署，按照医疗机构改革需要，系统启用了新版住院病人首页格式，病案首页作为统计资料的主要数据来源，所提供的资料质量高低，决定我们统计工作质量的准确与高效。
随着医疗信息网络技术的快速发展，运用卫生信息平台和数字化医院快速完成大量电子信息共享，我院涵盖HIS,.LIS,PACS,EMR,CMIS等方面的数据，通过ELT模块，自动从业务系统中抽取数据，替代手工上报医疗统计数据的方式，并用数据挖掘系统进行集中储存，汇总，统计和分析，但是有的系统的运行不稳定，各系统之间的接口数据导入需要进一步升级，新的系统软件使用处于不成熟阶段，需要不断的完善与改进。
2医疗统计数据的来源及影响质量的主要因素 2.1 医院信息统计数据系统提取环节的差错 2.1.1 门诊、医技医疗统计数据质量存在的问题 1）医院HIS,LIS,RIS,PACS系统数据提取环节的差错
随着医院网络信息技术的进步，医院由传统的手工统计收集医疗数据转变为医院统计多源头的网络信息数据，这些信息数据来源于门诊，挂号室，住院收费科，各临床科室，各医技科室，门诊各科医生工作站，药剂科等医疗信息，在医院统计信息的数据来源分布点多，内容多，类型多，录入人员多的情况下，部分医疗数据仍需要采用手工和计算机辅助生成医院报表，尤其是医技科室的数据，LIS,PACS,RIS系统的接口数据的导入与实际科室产生的统计数据由于收费或操作的原因存在比较大的误差，我们目前采取的方式是由各系统生成报表通过OA系统传送再人工录入病案统计软件产出医技科室工作报表。
2）门诊相关医疗统计报表，我院根据临床与管理部门的需求病案统计科每天产出门诊住院合并报表，此报表的数据来源一部分是由HIS系统导入病案软件系统，住院部分的数据由于住院科办理入科或出院的病人与临床科室实际当天入出院的病人数因病人或床位等实际情况存在时间上的误差，根据此类问题，我们采取了病案统计软件制作科室日志录入模块，要求各临床科室主班每天晨交班前仔细核对HIS系统数据与科室实际入出院病人动态情况，再录入日志数据，保证每日提供给各职能科室以及管理部门院领导的日报表准确与及时性，为领导的决策提供及时的信息，现在已发展为由计算机网络自动生成各类报表，虽然运用计算机来进行各类信息的处理和统计，处理起来会比原来人工统计更方便快捷，数据也更科学精细，准确性更高，但是如果我们在不了解软件开发商在软件开发上的一些计算机条件，就盲目信息电脑的处理结果，有时就会从计算机上得出不符合实际的错误信息，比如，因门诊诊疗人数统计是提取门诊收费系统的病人数，但如有些病人虽然有就诊但是没有开药交费，这部分就诊病人在收费系统就无法体现，后来发现在医生工作站这个应用系统能统计到这部分漏掉的病人，加上这部分诊疗人次数才是真正的门诊诊疗人次数。2.1.2.病案首页数据录入和提取存在的问题
住院病人信息的采集，主要来自住院病案的首页和病房工作日志，2013年我院实行了电子病历并同步使用了2012年新版病案首页格式，而且也建立了院内数据接收接口，实现了住院病历信息数据局域化共享，这是我院病案管理的一个重大改革，基本实现住院病人的首页基本信息和费用信息的数据接口导入，大大减少了因病案人工录入造成的差错，同时还减少了临床医生和病案工作人员的工作量，提高了工作效率。更多的时间用在怎样提高原始数据质量，保证数据的准确性和全面性上，为高质量的统计分析打下坚实基础，出院病历病案首页非常重要，目前医疗机构向上级管理部门上报的信息就是病案首页（或者是通过病案首页信息采集到的数据），病案首页几基本上能反映住院患者住院期间的诊疗情况。病案首页的填写也与医疗机构各种疾病统计、病种平均住院日、病种平均费用、疾病顺位等的准确性密切相关，病案首页信息，住院医师要仔细准确的填写首页中的信息，针对现阶段病案首页资料的填写和数据提取中存在的问题，我们在此进行整理汇总分析，并提出相应的改进措施。
1）病案首页基本信息的缺失或填写错误，影响病人基本情况调查表季度报表等的产出与网络直报，比如，病人身份证号码的填写错误，年龄填写与身份证不符合，手术切口愈合等级，麻醉方式等信息的漏填，必填项目的填写缺失等都会影响医疗信息数据的上传。
2）临床医生对病案首页填写重视度不够，没有按照首页填写要求规范填写，如主要诊断、手术、离院方式、是否有31天再住院计划、病例分型等重要医疗信息填写错误，这不仅严重影响病案书写质量，还导致医疗统计相关报表数据的错误，如主要诊断疾病顺位统计表，病历分型统计表等。3）住院重点疾病和重点手术总例数：根据百姓放心医院重点疾病和重点手术的编码的范围与要求，查找重点疾病和重点手术的例数、死亡例数和平均费用等等，这些数据均以报表的形式可以查找得到，但是这些信息均取之于病案首页，因此要求住院医师认真仔细的填写住院病案首页的诊断信息。
2.2 因信息统计人员责任心不强，造成产出相关报表造成数据不准确。
科室统计人员过于依赖电脑统计数据，对于与实际不符合的医疗数据，未经过核查，不能准确提取数据，或者需要录入的数据未核查其数据的真实性与准确性，盲目录入。比如介入手术与造影检查人数笼统填报总人数，没有分开填报，导致介入手术人次虚高现象。2.3各个行政部分需要上报的医疗数据由于统计口径的不同对统计数据带来的影响。
为了更好的适应新时期医疗改革的需求，有关行政部门开始对基层医院每月医疗数据要求进行上报，并对一些指标的统计口径也做了相应的标准和要求，所以我们在提供医疗数据信息时务必熟知政策，统计指标的标准要求，如数据统计口径不统一，就会出现上报数据“数出多门”的错误，影响统计数据的准确性。3.医院统计信息工作的改进措施 3.1加强医院统计信息的基础工作
对于医院的各个上线的软件系统涵盖HIS,.LIS,PACS,EMR,CMIS等方面的数据，根据临床的不同需求不断完善软件的使用功能，重点搞好数据库的建设，丰富数据内容，系统之间的数据导入或共享能准确，高效，建立起科学，高效的数据处理系统，使医院信息开发和再利用过程提升到较高的层次，在大数据背景下，统计人员应充分发挥自己的特长，善于捕捉运行轨迹，及时地为领导管理决策提供辅助的统计信息。
3.2努力提高医院统计人员的综合素质
新形势下的统计信息工作，要求从单纯的医疗业务统计向反映医院综合运营情况的综合统计迈进，这就要求统计人员需具有强烈的探索精神，创新思维。增强统计信息工作的主动性与时效性，充分利用现代信息技术手段，强化广泛收集，系统整理，深入加工，及时提供的系统化工作流程，利用岗位培训和继续教育，更新知识，积极撰写学术论文以及参加学术会议等措施，改进医院统计人员职业素质，现代化医院需要的时高素质的复合型医院统计人才，不但熟练掌握多项相关知识和技术，而且应具有广博的知识，重视交叉科学的使用，不但能做好医院的统计工作提供保障，为领导管理决策做好参谋，还能够积极主动为临床教学和科研服务。3.3提高病案首页书写的质量
电子病历的使用大大的提高了病历的书写速度，减轻了临床医生的负担，提高了工作效率，但也出现了纸质书写病历的未曾出现过的错误，书写质量与错误比以往增多，如电子病历中简单的复制，黏贴，录入病案首页信息时的缺项，漏项等，在电子病历的使用过程中需要建立与临床沟通的机制，定期给临床医生或新进医生进行相关知识的培训，努力使临床医生掌握首页的填写要领，使其真正了解指标的要求与意义，加强专业知识的学习，尤其是在出院病案归档后，病案管理人员对于每天录入的病案首页应加强质控，发现首页有问题应及时联系医生，通过与临床医生的不断沟通与信息反馈，使病案首页的填写规则得到严格遵循，从而有效提高病案的书写质量，减少统计人员因原始数据的质量不高而投入纠错的时间和精力，保证医疗统计报表数据的准确性，腾出更多时间用于数据汇总整合和综合运用。
3.4 完善病案管理软件与HIS,EMR软件接口数据导入的管理 目前我院由于电子病历软件系统的不完善，根据临床需求在不断更新升级，HIS系统的数据因接口没有完全对应，使首页信息在接受过程中出现一些缺失和漏洞的现象，这就要求我们网络工程师多了解临床应用中出现的问题，根据《病历书写规范》与《国家卫生与计划生育统计调查制度》的相关医疗统计数据上报的要求，进行针对性的技术改进，不断提高病案信息导入的质量，保证病案信息导入的内容达到及时，准确，完整，不断提高医院各软件系统数据资源的共享。4.总结
医院统计信息是反映医院医疗质量，水平以及管理能力的重要指标，是医院工作组织的手段，医院工作有效控制的导向，指导医院工作正常协调运行的晴雨表，高质量的医院统计工作，是医院实现量化管理的关键，医院信息统计人员应在工作中进一步拓展统计业务，指导临床医技人员，科研和管理服务的功能得到更充分地发挥，医院统计信息的转变以及量化管理是医院管理工作中最基本，最活跃的要素，医院信息管理应充分发挥统计的信息，咨询，监督的整理功能，实时主动地提供有价值的统计信息，满足医院量化管理等多方面的需要。
[1] 索颖，探讨医院统计工作如何为医院管理服务[J].中外健康文摘，2013,10（2）：66-67.[2]林国红，舒权，我国医院信息化建设的思考[J].中华医院管理杂志，2012,28（6）：242.[3]国家卫生和计划生育委员会.2013年国家卫生和计划生育统计调查制度[M].北京：中国协和医科大学出版社，2013.
第二篇：一级医院检验质量管理与持续改进
临床检验管理与持续改进 标 准 评 价 要
点 9.1.1 临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能提供 24 小时急诊检验服务。【C】 1.开展检验项目满足临床需要。2.对本院临床诊疗临时需要，而不能提供的特殊检验项目，可委托上级医院提供服务，但应签署医院之间的委托服务协议。
9.1.1.1 临床检验项目满足临床需【B】符合“C”，并 要。根据临床科室需求，经论证后及时推出新项目。【A】符合“B”，并 至少每半年一次向临床征求对项目设置合理性意见，持续改进，确保检验项目满足临床需求。【C】 1.能提供24小时急诊检验服务。2.急诊项目设置充分征求临床科室意见，使检验项目既能满足危急情况下诊断治疗的需求，又不过度浪费急诊资源。9.1.1.2 3.明确急诊检验报告时间，临检项目≤30分钟出报告，生化、免疫项目≤2小时出报告。能提供24小时急诊检验服【B】符合“C”，并 务。1.检验项目满足危急情况下诊疗需求，开展必须的常规检查。2.急诊检验项目在规定时间内报告。【A】符合“B”，并 临床各科对开展急诊检验服务满意度高。【C】 1.检验项目符合卫生行政部门准入范围。2.检验仪器、试剂三证齐全，符合国家有关部门标准和准入范围。有试剂与校准品管理的相关制度。【B】符合“C”，并 9.1.1.3 1.医院统一采购，途径合法。检验项目、设备、试剂管 2.有使用登记制度。理符合现行法律法规及卫3.仪器、试剂三证均在有效期内。生行政部门标准的要求。【A】符合“B”，并 1.职能部门定期对开展项目和仪器、试剂管理进行监督检查，对存在问题及时改进。2.进行恰当的方法学验证以保证准确度、精密度、灵敏度、线性范围、干扰及参考范围设定等各项技术参数均能符合临床使用需求。3.没有因试剂和校准品管理问题影响检验结果的准确性的情况发生。标 准 评 价 要 点
临床检验管理与持续改进
按规定妥善处理医疗废物。9.1.2 有实验室安全程序、制度及相应的标准操作程序，遵照实施并记录，【C】 1.检验科主任为实验室安全责任人。2.建立并落实生物安全管理制度，严格规定各个场所、各工作流程及各类人员的安全准则，认真记录各项安全活动。9.1.2.1 3.开展安全制度与流程管理培训，相关人员知晓本岗位的履职要求。有实验室安全管理制度和流程。【B】符合“C”，并 保存完整的各项安全相关活动记录。【A】符合“B”，并 严格执行安全规程，定期进行安全检查，保障实验室安全，各项记录完整。【C】 1.制订各种传染病职业暴露后应急预案。2.根据工作人员的不同工作性质，按照行业规范进行充分的个人防护。9.1.2.2 3.对相关人员进行培训。相关人员知晓职业暴露的应急措施与处置流程。实验室制订各种传染病职【B】符合“C”，并 业暴露后的应急措施，并对实验室工作人员进行职业暴露的培训及演练，并作相关记录。详细记录处理过程，配置充分的安全防护设施。【A】符合“B”，并 1.实验室安全防护到位，有实验室工作人员健康档案管理。2.有职业暴露处置登记及随访记录。【C】 1.建立易燃、易爆和化学危险物品的储存使用等管理制度，指定专门的储存地点，设置专门的储藏室、储藏柜，指定专人发放，保留明确记录。2.指定专门人员负责实验室的消防安全，安全通道通畅。设立警示标识。9.1.2.3 【B】符合“C”，并 有消防安全保障。1.定期检查各种电器，电路是否存在安全隐患。2.保持安全通道畅通，定期检查CO2灭火器的有效期，对消防安全检查发现的问题，及时整改。【A】符合“B”，并 有关人员掌握消防安全知识与基本技能，进行消防演习并持续改进。【C】 1.制订针对不同情况的消毒措施并实施。2.定期监控各种消毒用品的有效期。3.有标本溢洒处理流程。9.1.2.4 4.相关人员掌握消毒办法与消毒用品的使用。实验室制定针对不同情况的消毒措施，并保留各种【B】符合“C”，并 消毒记录。定期监控各种1.保留各种消毒记录，记录完整。消毒用品的有效性。2.定期对消毒用品的有效性进行监测，有记录数据。3.职能部门定期检查、分析、反馈、整改。【A】符合“B”，并 根据监测结果分析，持续改进消毒管理。【C】 明确实验室废弃物的处理程序和责任人，依据相关法律法规要求制定实验室废弃物、废水的处理流程并落实。9.1.2.5 【B】符合“C”，并 实验室废弃物、废水的处1.定期检查整改，以保证对人员及环境的危害降至最低。置符合要求。2.职能部门有监管记录，有改进措施。【A】符合“B”，并 实验室废弃物、废水处理登记资料完整，处理规范，无污染事件发生。标 准 评 价 要 点 9.1.4 检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。
临床检验管理与持续改进
【C】 1.建立较完善的文件管理体系，包括规章制度、质量手册、程序性文件、标准化操 9.1.4.1、记录档案等。作规程（SOP）严格遵守相关技术规范和2.建立并落实检验报告发放制度、审核制度，所有检验报告单格式应规范、统一。标准。检验报告规范、完3.建立并落实“危急值”报告制度。整，建立检验报告发放制度及审核制度，保证检验【B】符合“C”，并 结果及时、准确，保护患开展室内质控保障检验质量。者隐私权。【A】符合“B”，并 室内质控结果达到质量控制目标。【C】 1.严格执行检验报告双签字制度（急诊除外）。2.指定经验丰富，技术水平和业务能力较高的人员负责检验报告的审核。9.1.4.2 【B】符合“C”，并 严格执行检验报告双签字1.审核重点识别分析前阶段，由于标本不规范所带来的结果错误。制度。2.对于识别出的分析前不合格标本，应保留相关记录。3.制定复检制度并保留相关的复检记录。【A】符合“B”，并 有根据审核结果进行整改的措施，持续改进检验报告质量。【C】 1.制定明确的检验报告时限（TAT）。2.定期评估检验结果的报告时间。9.1.4.3 【B】符合“C”，并 检验结果的报告时间能够1.临检常规项目≤30分钟出报告。满足临床诊疗的需求。2.生化、免疫常规项目≤1个工作日出报告。3.时限符合率≥90%。【A】符合“B”，并 对存在的问题持续改进有成效。【C】 1.检验报告单格式规范、统一，有双签字。2.报告单提供中文或中英文对照的检测项目名称。3.检验报告采用国际单位或权威学术机构推荐单位，并提供参考范围。4.检验报告单包含充分的患者信息，标本类型、样本采集时间、结果报告时间。9.1.4.4 检验报告格式规范、统一。【B】符合“C”，并 1.科室有专门人员定期自查、反馈、整改。2.有职能部门监督检查、反馈，落实整改措施。【A】符合“B”，并 检验报告合格率≥95%。【C】 实验室与临床建立有效沟通机制，通过多种形式和途径（如电话或网络等），及时接受临床咨询。
9.1.4.5 【B】符合“C”，并 实验室与临床建立有效的定期对咨询情况和沟通信息进行总结分析，针对共性问题，开展培训。沟通方式。【A】符合“B”，并 有检验与临床科间协调会议制度，每年1～2次，共同改进检验工作质量和服务质量。标 准 评 价 要 点 9.1.5 有质量与安全管理小组，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面
临床检验管理与持续改进
质量管理与改进制度，开展室内质控。【C】 1.由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，有明确的职责。2.有质量与安全管理工作计划并组织实施。9.1.5.1 3.建立质量体系文件，包括质量手册、程序文件、标准操作规程和记录表格等。由科主任与具备资质的质4.有质量与安全监控指标，并定期进行量化评估。量控制人员组成质量与安5.相关人员知晓本岗位的履职要求。对临床相关人员进行定期培训。全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制【B】符合“C”，并 指标，开展质量管理工作。质量体系完整，质量与安全监控指标覆盖全面，能监控分析前、中、后关键流程。【A】符合“B”，并 有质量与安全管理完整资料，体现持续改进成效。【C】 1.制订完整的标本采集运输指南，临床相关工作人员可以方便获取。2.实验室有明确的标本接收、拒收标准与流程，保留标本接收和拒收的记录。3.标本处理和保存专人负责，标本废弃有记录，储存标本冰箱有温度监控记录。9.1.5.2 有完整的标本采集运输指【B】符合“C”，并 南.交接规范，检验回报时1.实验室与护理部、医院感染管理部门有监管流程与记录。间控制等相关制度。2.根据监管况，针对存在问题落实整改措施。【A】符合“B”，并 1.标本采集、运送规范，标本合格率≥95%。2.标本交接记录完整，标本保存符合规范。【C】 1.室内质控覆盖实验室临检、生化。2.保证每检测批次至少有1次室内质控结果。3.制定实验室室内质控规则。4.室内质控报告有负责人签字。5.室内质控重点项目：（1）临床化学、血液学和凝血试验的质量控制流程。（2）尿液分析和临床显微镜检查的质量控制流程。9.1.5.3（3）对未知标本进行血清学检测时，须同时进行已知滴度的血清阳性质控和阴性常规开展室内质控。质控。【B】符合“C”，并 1.定期评估室内质控各项参数及失控率。2.有效处理失控，应详细分析失控原因，处理方法及评估临床影响，提出预防措施。【A】符合“B”，并 1.室内质控文件齐全，记录完整。2.根据失控原因分析，持续改进检验质量。【C】 制定并严格执行临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程。
9.1.5.4 【B】符合“C”，并 保证检测系统的完整性和有专人负责仪器设备保养、维护与管理。有定期校准、维修维护记录。有效性。【A】符合“B”，并 对需要校准的检验仪器、检验项目和对检验结果有影响的辅助设备定期进行校准。9.1.5.5 【C】 所有ＰＯＣＴ项目均应开有规定对所有ＰＯＣＴ项目开展室内质控。
临床检验管理与持续改进
展室内质控。【B】符合“C”，并 1．定期对ＰＯＣＴ结果进行比对，并包括大型仪器检测结果与各ＰＯＣＴ点之间的比对，并明确比对的允许偏倚。2．对超出允许范围的应及时进行校准和纠正，有工作记录。【A】符合“B”，并 ＰＯＣＴ项目比对≥95%。9.1.5.6 【C】 由具备法定资质的经本院1.有检验卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。注册的检验卫生专业技术2.检验卫生技术人员均取得执业资格，注册地点在本院，按照本人执业范围开展诊人员为患者提供检验诊疗疗活动。并存有个人的资质文件（经审核的执业注册证、文凭、教育和培训等资料服务，不超范围执业。复印件）。【B】符合“C”，并 职能部门对检验卫生技术人员执业监管有记录。【A】符合“B”，并 无检验卫生技术人员违规执业、超范围执业及非检验卫生技术人员从事检验诊疗活动。
第三篇：十九自查医院感染与持续改进
十九、医院感染管理与持续改进
（分值18，自评合格17。其中核心条款1，自评合格1。不合格1。）医院根据国家有关法律、法规、规范、标准，建立感染管理组织、感染管理部门，制定落实医院感染管理各项规章制度、措施，标准工作流程。建立、健全二级医院感染管理组织，有明确的职责与管理权限，有感染管理实际工作能力的专职人员，建立相关的工作制度及记录文件。制定全院医务人员医院感染教育与培训计划和方案，2014年开展一次医院感染现患率调查，现患率调查率〉96%，现患率≦10%。开展综合性监测和目标性监测（主要有手术切口目标性监测、导尿管相关尿路感染目标性监测以及住院病历抗生素使用监测），医院的新建改建与扩建方案，认真履行审核、审查职能。医院建筑布局、人流、物流基本符合感染控制原则。建立健全了隔离和标准预防制度，有隔离各类感染性疾病、耐药菌的相关制度与措施。隔离标识清楚，隔离的防护用品配备齐全。有合适的空气净化措施。建立有手卫生制度和合格的手卫生设施（流动水、重点部门水龙头为非手触式开关、干手装置、速干手消毒剂），有手卫生监测检查及医务人员手卫生执行情况记录。制定有医务人员职业暴露的防护措施、报告及处理制度和应急预案。医院感染重点部门包括手术室、产房等临床基础科室的管理得到强化，制度及措施建全，符合《医院感染管理办法》及相关规范、标准要求。有消毒药械与一次性无菌医疗用品管理制度与措施，存放及用后处理符合相关法律法规要求。建立了医疗废物、污水处理的管理制度与操作流程。有医疗废物流失、泄露、扩散的应急处理预案。按卫生部医疗质量管理与控制指标管理的有关规定，医院每年对医院感染指标进行分析统计。
不足：但我院部分设施还未完善，消毒供应室暂时未能建立、但我院与威远县人民医院签定了无菌包消毒灭菌协议，污水处理监测记录还不完善，限于医院无新生儿病房，重症监护室还未正式开科。
第四篇：《医院医疗质量管理与持续改进实施方案》
医院医疗质量管理与持续改进实施方案
为了强化医疗卫生工作的质量意识和服务意识，坚持以病人为中心，提高服务质量，规范医疗行为，增加社会信任度，减轻病人经济负担和就医安全感，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国护士管理办法》、《医疗机构管理条例》以及卫生厅有关文件精神，特制定我院医疗质量管理与持续改进工作方案。
一、医疗质量管理目标及对象
（一）管理目标：
医院科室医疗质量组织管理、诊疗技术规范、医院感染、合理用药、急诊急救、临床用血质量和安全、护理质量、单病种质量管理。逐步推行全面质量管理，建立任务明确的职责权限并相互制约，协调与促进质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化、设施规范化，努力提高工作质量及效率。通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术、管理水平不断发展。
（二）管理对象：
1、临床科室：
（1）住院部各科室；（2）门诊；（3）中医科；
2、医技科室：
（1）CT、放射科；（2）检验科；（3）心电B超室
二、医疗质量工作计划
（一）健全医院医疗质量管理网络：
为了达到医院医疗质量管理的全员参与、全部门控制、全过程控制，建立完善的医疗质量管理体系。
1、医疗质量管理小组
2、病案管理小组
3、医疗质量督导组
4、各科室质控小组
（二）加强全员质量意识
1、所有新进院人员（新调入和新分配人员）进行岗前培训时，培训内容应包含有关医疗质量管理的内容。
2、各科质控医师学习有关医疗质量管理指标、方法，以加强各科的医疗质量管理力量。
3、制订各项规章制度的落实等方面的奖惩细则，使全体职工了解医院管理，参与医院管理。相关职能科室以此为依据对各科室进行奖励。
（三）医疗质量管理流程
1、个人目标质量管理：职工根据国家相关的法律法规、医院的各项规章制度和员工手册的要求进行自我管理。
2、基层质量管理：由科室主任、护士长和质控医生，质控护士等组成质控组，负责本科的质量管理。
3、中层质量管理：由相应的职能科室分工合作进行。其中护理部负责护理系列的质量管理；院感科负责有关院内感染和合理使用抗生素方面的管理；门诊部负责门诊各诊室的医疗质量的具体管理；药剂科负责处方质量及协同院感科进行抗生素管理；医务科负责全院各临床科室的环节质量管理及终末质量管理。
4、高层质量管理：由医院领导对医院的医疗质量管理进行决策，提高医院的基础质量水准。
三、监测指标及主要措施
（一）临床科室：
1、要求各临床科室成立以科主任、护士长等组成的医疗质量管理小组，根据医院的质量管理计划、方案、医疗指标制订本科室的质量管理计划方案及完成计划的措施，每月对本科室的病历质量、医疗工作质量、医疗指标完成情况，质量教育情况进行自查、自评，每季进行一次小结，找出存在问题，并进行分析、评估，提出改进措施。建立本专科诊疗技术常规和特殊治疗操作规范。严格执行各项医疗工作规章制度，要求各科年青医师基础质量“三基”考核合格率在100%，年终有质量管理总结。
2、全院临床科室总医疗指标：根据各科前三年实际完成的指标数为依据，制定各科各项医疗指标。在抓好服务质量与医疗质量的同时，有效的缩短平均住院日，院总出院病人平均住院日为≤14天，病床周转次数为20天/年，治愈好转率为≥95%，院总药占比控制在57%以内，其余指标继续达到一甲医院标准，病床使用率≥85%；手术前后诊断符合率≥90%，临床诊断符合率≥90%；甲级病案率≥90%，无丙级病历，危重病人抢救成功率≥85%；院内感染率≤10%，出入院诊断符合率≥95%，无菌手术切口感染率≤0.5%；住院产妇死亡率≤0.02%。
3、住院病历质量由科室、医院医疗质量管理督导组、医院病案管理小组二级质量监控网络进行管理，严格按照卫生部、卫生厅《病历书写基本规范》进行书写，严格执行三级查房制度，提高病历质量，出院病历由质控医师、科主任进行初评，在达到甲级病历标准后送病案室，再由病案科质控医师定期抽查进行终末评分、评比，对病历存在的问题及时反馈到各科室，要求各科的甲级病案率≥90%，无丙级病历。医院医疗质量督导小组、病案委员会也定期抽查部分病历，对存在问题提出改进意见。凡出现乙级病历1份扣责任人（责任人由科室质控小组认定）50元，丙级病历1份扣500元，丢失病历1份扣1000元，并在月度考核中扣相应的质控分。
4、门诊处方由药剂科及门诊部进行二级质量管理，首先在发药窗口进行把关，对不合格的门诊处方指出其错误之处并退回修改，同时进行登记，定期反馈到医务处；门诊部每周对门诊处方检查一次；药剂科每月抽查部分处方，对其进行分析，将存在的问题公布于《药讯》中，问题处方要公示、点评，以提醒临床医师注意；医务处每月进行检查评分，将处方存在的问题反馈给个人并与科室质控分挂钩。
5、门诊病历由门诊部进行管理，每周由门诊部对门诊病历进行
监督、检查，门诊部每月对所查门诊病历进行质控评分，反馈给医务处进行奖惩。
6、鼓励各科开展新技术，新科研项目，年终由医院委员会对各科室开展的新技术、新科研项目进行评比，评出一、二、三等奖，给予奖励。同时建立新技术、新项目开展的准入、审批制度，按制度要求做为质控标准，使我院的医疗工作有序进行。
（二）医技科室：
各医技科室根据医院的质量管理计划方案，制定本科室的质量管理计划、方案及完成计划的措施，制定本科室的工作制度。每月对本科的质量进行检查、自评，每季进行一次小结，找出存在问题，提出改进措施，医技人员“三基”考核合格率要求100%，年终有质量管理总结。有合理的专科技术操作规程，大型设备检查阳性率达标，有大型检查、特殊治疗的应用及操作规范。
1、检验科：
（1）细菌培养，药敏试验参加全国质控，有质控措施和记录，细菌室间质评全年鉴定正确率≥80%。
（2）临床化学室间质评回报全年平均及格（VIS＜120），有室间质控成绩通报及质控图。
（3）血液学室的质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤2）。
（4）免疫室间质评全年平均及格。
（5）临床输血履行审批手续，资料（用血申请单等）妥善保管；交叉配血方法正确，血型交叉配血符合率100%，有交叉配血登记本；有输血安全措施，建立输血反应及输血感染疾病的登记报告和调查处理制度；有输血前检查和核对制度，有原始材料。
（6）医院要求的必备项目计划达标，有试验室质量保证措施，有检查登记本。
2、心电B超室：
（1）资料分类编号保存，有严格的管理制度。
（2）心电图诊断与临床诊断符合率≥90%。
（3）B超诊断与临床诊断符合率≥90%。
（4）诊断报告书写规范、项目完整、诊断明确、数据准确、字迹清晰无错字。
（5）全面开展一甲医院必备项目。
3、CT、放射科：
（1）X光机检查阳性率≥70%。
（2）借出X片按期回收，回收率100%。
（4）诊断报告书写规范、项目完整、诊断明确、数据准确、字迹清晰无错字。
（5）CT、放射科技术必备项目计划达标。
四、综合考评及奖惩
根据每月的综合质量考核结果，每次将医疗质量信息及时反馈到各个科室，并互动追踪，不断提高医疗质量水准。以医院绩效考核方案为依据，对职工进行经济、行政奖励和处罚。
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END
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第五篇：绩效考核与持续改进
新发现考核制度
一、为了更好的引导员工行为，加强员工的自我管理，提高工作绩效,发掘员工潜能，同时实现员工与上级更好的沟通，创建一个具有发展潜力和创造力的优秀团队，推动公司总体战略目标的实现。为了更确切的了解员工队伍的工作态度、个性、能力状况、工作绩效等基本状况，为公司的人员选拔、岗位调动、奖惩、培训及职业规划等提供信息依据。
二、适用范围，效考评主要是对全体正式员工进行的定期考评，适合公司所有已转正的正式员工。新进实习员工、竞争上岗的见习员工、转岗、晋升、降职等特殊阶段员工的考评另行制定，不适合此考评，但可以引用绩效考评结果的客观数据信息，作为决策的依据。
三、考评分类及考评内容
根据考评岗位不同，分类：一线员工管理人员，分别进行绩效考评，二者的考核范围和侧重点不同。
1、一线员工绩效考评
（1）一线员工包括：营业员、总台服务员、礼宾员、收银员、旧金回收员、顾客关系员、交易员等在卖场工作的普通员工；
（2）一线员工半年考评一次，每年底综合考评一次。
（3）考评方法有：百分考评汇总成绩，顾客意见调查意见汇总，典型事件加减分，对工作完成情况进行评定，民主评议、销售完成率、工作计划完成和工作目标达成评定等
（4）品行考评(占绩效考评总成绩的30%)
①行为品格（10%）：百分考核记录情况考评员工遵章守纪
星级服务规范履行情况、顾客意见调查结果汇总考评员工服务行为，顾客表扬加分，顾客投诉扣分。满意加1分，不满意减1分
（注意：因调查次数多少不同，加减分不机率不等现象，为此要记录调查次数折平均折合后才具有可比性）
②工作态度（10%）：迟到、早退、事假、加班等考评员工出勤、加班情况；每一次扣一分或每请事假一天扣一分，病假不扣分，为更好地完成工作主动加班一次加1分，任劳任怨服从计划外工作安排一次加1分。
合作精神非曲直各项工作任务协作配合性尤其是临时性工作任务主动积极承担加1分，无故推卸减1分（典型事件加减分，或定期进行民主评议）③精神面貌和心理素质（10%）：员工日常言行表现，如是否主动为公司声誉作正面宣传、是否正确理解并宣传公司政策考评员工是否热爱公司，是否支持公司的各项政策方针。（关键事件加减分）
员工的日常工作状态，对待同事的态度考评员工的精神面貌和心理素质。（针对典型事件加减分，或定期进行民主评议，要防止只扣分不加分，防止对不良行为过于敏感而对积极优良行为却感知不到）
注意：品行考评分数记录只累计，不在日常工资表中直接体现，只作为考评本期考评原始数据依据。各部门主管在记录员工日常表现时一定要分清，不要重复奖惩。
（5）业绩考评（占绩效考评总成绩的70%）
①销售业绩（40%）：平均销售任务完成率；换算成40分制。
②工作职责履行情况（10%）：有失职行为减分，按要求高效高质量完成本职责工作或其他临时性工作加分。不间断记录，每月评一次。半年汇总一次并进行完全评定一次。（要多奖励，多加分，多给员工肯定鼓励员工不断能力提高工作质量和效率）
③临时工作任务执行情况（10%）：交给员工的临时性工作任务执行效果，由任务布置人负责评定，每次大型活动或任务结束评一次，或每月部门主管评一次。（依据04年下发的《关于大型活动组织的规定和要求》对所有参与活动组织工作的人员进行表现记录）
④业务技能测试（10%）：部门组织的各项较重要的考试和测试成绩，换算成百分制平均分。（由部门出题、组织，人力资源部监督执行。测试成绩人力资源部备案）
注：非营业员岗位：“工作职责履行情况”占30%，“临时工作任务执行情况”占20%，“业务技能测试”成绩占20%。
3、管理人员绩效考评
（1）管理人员主要是公司在岗的正式任命的主办级以上（含主办）管理人员。
（2）考评周期：一年考评一次，每个月汇总各项评定成绩。
（3）考评方法：百分考评汇总成绩、典型事件加减分、部门工作计划制定和总结评定、对部门工作计划完成和目标达成情况，下属员工表现和总体考评成绩、每年一次的民主评议或两票制考核等。
（4）品行考评（占绩效考评总成绩的30%）
①言行品格(10%)：从百分考评记录考评管理人员遵章守纪和自我约束能力。
从言语行为、向员工宣讲公司政策、指导教育等典型事件考评管理人员是否支持和正确宣贯公司制度政策，能否正确教育、引导员工行为。
②职业素质(10%)：（评议一次，上级评、下级评、同级评等）u行政部办公室——平衡、谨慎、可靠、谦虚、守时、亲切、宽容；u人事部——公正、高尚、慎重、诚实、敏锐、亲切、善劝等；
u销售经营部——主动、热情、灵活、敏锐等；
u市场企划部——机警、远见、信心、勇敢、进取、创新、应变等；u财务部——认真、细致、严谨、智慧、开源、条理等；
u企管部——灵活、热情、爱心、温善、耐心、节俭、善劝等
③工作态度(5%)：迟到、早退、事假等考评员工出勤情况；每一次扣一分或每请事假一天扣一分。关键时刻能组织员工加班加点完成任务加1分，关键时刻斤斤计较耽误工作进展扣1分。
部门间、同事间工作协调配合情况考评管理人员的工作协作性和责任感。（典型事件加减分，或定期进行民主评议）
④精神面貌(5%)：管理者日常言行表现，如是否积极主动为公司声誉作正面宣传、是否积极正确地宣贯公司各项方针政策是否自觉地向员工传达一种积极的精神状态。
日常工作状态，对待同事和下属的态度、特殊时期的表现等
考评管理人员的精神状态和心理素质。
考评方法：针对典型事件加减分，或定期进行评议
（5）业绩考评（占绩效考评总成绩的70%）
①部门工作安排与分配（10%）——考评管理人员的工作统筹安排能力，（由企管部评准时性，由总区域高层领导评定计划和目标的质量，部门主管自评，下属评定其工作分配的合理性和科学性）
②部门工作职责的履行情况和部门工作绩效的改进情况（20%）——考评管理人员对本部门工作职责的把握、管理能力和对部门工作的改进能力。（上级领导评、其他部门评、管理人员自评）
③部门各项工作计划完成和目标达成情况（20%）——考评管理人员领导下属对工作对公司的总体贡献价值。（企管部根据监督情况进行评定，公司大例会进对各部的计划完成情况进行评定）
④部门临时工作任务的完成情况（5%）——考评管理人员在领导下属员工完成临时大型活动或任务的执行情况。（每一次大型活动结束由活动总负责人评定，高层领导对总负责人评定，同时进行典型事件记录）
⑤下属员工工作表现和考评成绩（5%）——考评管理人员教育、指导、管理下属员工的能力。（从部门违纪情况和下属员工总体考评成绩考评）
⑥各项财务指标考核（10%）——经营部门销售指标、利润指标和成本节约等，职能部室的成本控制和利用指标等，此项由财务部结合当期的实际情况，考虑外部因素后综合评定。
⑦各项综合能力评定——由直接上级对管理人员的分析决策能力、管理领导能力、组织协调能力、沟通表达能力等进行综合评定。（此项评议在年底管理人员述职时进行评定，作为平时汇总分项成绩的补充。）
⑧二票制考核：按公司二票制考核规定执行，即每年对所有管理人员进行一次员工和领导投票考核，员工投票达60%支持率和赞成率即通过第一票，通过第一票后进行第二票上级领导投票50%以上支持和赞成率即通过，两票全通过后公司将下任命书。
注：最后两项不作考评内容，只作管理人员述职二票制考核的参考成绩。
四、绩效考评具体执行步骤
1、每个月企管部提供员工百分考评情况，人力资源部对每人的百分考核进行分类、统计记录；
2、人力资源部同时对员工病事假情况进行统计，定期进行换算成百分制；
3、日常工作中，每个部门主管，负责对本部门员工工作行为表现、典型事件进行记录，并按规定进行加减分，部门主管和员工对工作计划实施和目标达成情况进行评定。企管部负责收集资料信息上交人力部。
4、每半年人力资源部进行收集汇总百分考评、出勤情况、各部门三个月的记录和评定表，每年七月初组织半的综合考评，作为日常考评记录成绩的补充，占绩效考评总成绩的一小部分比例。
5、每年七月份人力资源部将各项成绩按比例划分，采取科学的折合方法，把员工的各项成绩换算成可比较的百分制成绩，并按一定的比例划分出优秀、良好、中、差。
6、每年七月底，人力资源部把员工半的绩效考评成绩汇总上报，同时把每人成绩反馈到部门和员工，要求各部门对员工进行绩效改进的面谈并提出改进计划上报人力部（作为下半年考评的依据），注：绩效改进面谈期间同时也是“考核申诉期间”，具体按考核申诉规定执行。
7、每年八月初，人力资源部针对半的绩效考评综合成绩，提出奖惩、薪级调整、岗位调动、人才储备、培训发展教育等各项结果处理建议方案报总经理审批。批准后具体实施。
8、每年底进行一次管理人员的二票制考核，同时进行全面的综合的民主评议。作为管理人员日常考评记录的补充，占管理人员绩效考评总成绩的一小部分比例。
9、每年底员工考评如半考评，再加上上半年绩效考评成绩，综合后为员工全年的员工绩效考评成绩。
10、下一年的第一个月中旬完成考评，下旬完成成绩汇总和信息反馈，第二个月提出奖惩、薪级调整、岗位调动、培训发展教育、人力储备等各项结果处理措施建议方案，批准后执行。
五、绩效管理工作中各部门或管理人员的责任划分
（一）人力资源部是绩效管理实施监督和结果运用的部门，对考核制度、考核技术的科学性、实用性负责，为提高管理队伍的绩效管理能力负责。在绩效管理的整个过程中，人力资源部具体担负如下职责：
l提出公司统一要求的人事考核实施方案和计划；
l宣传公司的绩效管理制度和计划，公布考评的标准和与此相关的各项处理政策；
l为评估者提供绩效考核方法和技巧的培训与指导；
l收集各项考评原始资料信息，进行定期的汇总，为员工的考评成绩提成信息反馈和改进建议。
l组织实施职能部室的绩效考评，组织进行每年一次的二票制考核和的民主评议；
l监督各部门的绩效管理按计划和规定要求落实执行；
l针对考考核结果提出奖惩、晋升、降级、岗位调动、培训等结果处理建议，并根据领导批示进行执行；
l收集考评评估意见，进行绩效管理评估和诊断，不断改进提高管理人员的绩效管理水平；
l整理各各种考评资料并进行归档、备案、保存。
（二）绩效管理的直接责任人是一线经理，即各部门的主管或经理。因为对每一个普通员工的绩效管理和考评，是由部门主管或经理直接执行的。在绩效管理的整个过程中，各部门的主管或经理主要担负如下职责：
l设立本部门工作计划和目标，并指导下属作好各岗位的工作实施计划和达成目标的标准要求；
l对下属的品行导向和绩效改进进行持续的沟通、指导和监督；
l按要求定期对自己和员工的工作表现和计划目标达成情况进行记录和评定，并定期上交人力资源部；
l为下属员工提供绩效考评结果反馈，并帮助下属制定改进和提高实施计划。l协助人力部门宣传绩效管理思想、制度及相关要求，同时客观及时地反映本部门对绩效考评等各方面的意见和建议。
（三）企管部按期向人力资源部提供百分考评、员工出勤情况记录、各部门工作计划或总结上交情况、各部工作计划完成情况、公司大例会进对各部工作计划完成情况的评定数据表等资料信息。
六、绩效考核审诉制度
员工如果对绩效管理和绩效考评工作有重大疑义，可以在拿到绩效反馈信息表的15天之内，向企管部或人力资源部提出申诉。企管部或人力资源部接到投诉后，双方合作共同对申诉事件进行处理。
对申诉的处理程序如下：
1、调查事实：与申诉涉及的各方面人员核实员工申诉事项，听取员工本人、同事、直接上级、部门总经理或主管副总经理和相关人员的意见和建议，了解事情的经过和原因，以使能对申诉的事实进行准确认定。
2、协调沟通：在了解情况、掌握事实的基础上，促进申诉双方当事人的沟通和理解，与申诉双方当事人探讨协商解决的途径。
3、落实处理意见：将事实认定结果和申诉处理意见反馈给申诉双方当事人和所在部门总经理、并监督落实。
七、绩效管理和绩效考评应该达到的效果
l辨认出杰出的品行和杰出的绩效，辨认出较差的品行和较差的绩效，对员工进行甄别与区分，使优秀人才脱颖而出；
l了解组织中每个人的品行和绩效水平并提供建设性的反馈，让员工清楚公司对他工作的评价，知道上司对他的期望和要求，知道公司优秀员工的标准和要求是什么？
l帮助管理者们强化下属人员已有的正确行为，促进上级和下属员工的有效持续的沟通，提高管理绩效；
l公司的薪酬决策、员工晋升降职、岗位调动、奖金等提供确切有用的依据；l加强各部门和各员工的工作计划和目标明确性，从粗放管理向可监控考核的方向转变，有利于促进公司整体绩效的提高，有利于推动公司总体目标的实现。
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