PICC与锁骨下中心静脉置管临床对比研究

第一篇：PICC与锁骨下中心静脉置管临床对比研究

PICC与锁骨下中心静脉置管临床对比研究

摘要:目的:比较经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC）与锁骨下静脉置管在肿瘤患者静脉化疗中的应用效果；探讨如何减少化疗患者并发症发生率和再次静脉穿刺的发生率.。方法:100例肿瘤患者随机分为两组，各50例。采用经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC）为观察组，采用锁骨下静脉置管为对照组。分别观察两种方法置管的一次成功率，穿刺异常及不良反应的发生率、留置时间。结果: 观察组与对照组相比较，观察和组平均操作时间短(P<0．01)；总穿刺成功率高(P<0．01)；不良反应发生率低(P<0．05。其中观察组静脉炎发生率为11．36％．对照组为零，两组比较，P<0．01，差异有显著性意义。对照组，也就是采用锁骨下中心静脉置管组有1例发生严重感染，有一例发生血气胸，有2例有动脉损伤；两组导管留置时间比较，差异无显著性意义P>0．05)。结论PICC与锁骨下静脉置管比较，PICC一次性穿刺置管成功率高、导管留置时间长、无严重并发症，是肿瘤患者长期化疗的首选。

关键词:经外周穿刺中心静脉置管（PICC）；锁骨下静脉置管；肿瘤；临床研究

肿瘤患者要长期使用抗癌药物。而抗癌药物多为化学制剂或生物制剂,使用在细胞代谢周期各阶。它,影响蛋白质和DNA的合成，并且使血管内上皮细胞坏死。在肿瘤患者治疗中，是大剂量使用抗癌药物进行综合化疗，同时反复多次静脉穿刺。这样极易损伤血管，并直接造成机械性静脉炎并发症的发生。同时高浓度的药物引发的化学性静脉炎,给患者带来了很多痛苦。随着医学科学的发展,越来越多的先进技术、材料应用于临床。在肿瘤患者的化疗治疗中，有锁骨下静脉置管、经外周静脉穿刺中心静脉置管(PICC)，两种置管术。锁骨下静脉置管是从锁骨下静脉穿刺把导管头部送人上腔静脉的方法。在静脉穿刺中，穿刺其静脉解剖位置复杂，也易发生血气胸等严重并发症；经外周静脉穿刺中心静脉置管(PICC)是从上肢静脉穿刺，把导管头部送人到上腔静脉的方法。我科在对肿瘤患者静脉化疗过程中，分别采取了经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC）与锁骨下静脉留置两种途径输注并进行了观察比较。观察结果作如下报告。1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年9月～2010年9月，在我科住院化疗的肿瘤患者100例，直肠癌、肺癌、结肠癌、子宫癌等。根据患者选择的输液途径分为两组，接受PICC途径输注者为观察组，接受锁骨下静脉置管途径输注者为对照组，两组各50例。观察组，男26例，女24例；年龄15～85岁，平均45岁；置管时间15～312d，平均113d。对照组，男30例，女20例，年龄26～75岁，平均42岁；置管时间20～185d，平均115d。两组患者均为首次接受静脉化疗的患者。在性别年龄、病情、化疗方案上比较，差异克显著性意义（均P＞0.05）

1.2 方法

1.2.1置管方法 观察组由研究人员一人操作，对照组需一名护士配合。观察组采用美国公司生产长度为50cm，管腔容积为0.5Mlr PICC穿刺包。患者平卧，穿刺手臂外展与躯干成直角，选择好肘部静脉、肘正中静脉、头静脉，用皮尺测量穿刺点至第三肋间的距离即管长，进行常规消毒皮肤，铺下无菌洞巾，沿静脉走向进行穿刺，将导管插入所量长度，移去导丝，连接可来福接头，穿刺点用无菌下敷料覆盖，无用菌透明贴膜固定。穿刺结束后，摄正位X线胸片确定导管位置。

对照组选用美国ARROW公司生产的单腔静脉导管1套，另备静脉切开包，无菌手套，1%利多卡因5-10 ml。患者去枕平卧，头部向左偏侧，上肢垂于体侧略外展，锁骨稍向前，锁肋间隙张开。右侧肱骨大结节向内2cm与锁骨下1.5～2cm的连线为穿刺进针点。穿刺针指向锁骨中内1～3处。常规消毒，铺无菌洞巾，用1%利多卡因局部浸润麻醉。穿刺置管，用皮肤缝线缝合固定在皮肤上。覆盖无菌敷料。摄正位X线胸片确定导管位置。

1.2.2 导管维护 两组化疗期间每周换药两次，肝素帽每周更换一次。每天输液完毕，用生理盐水20mL行脉冲式冲管，再用肝素生理盐水5mL行正压封管。

1.2.3 评价方法 比较两组置管的成功率、导管置管时间以及并发症的发生率。置管成功是指一针穿刺成功或是3次以下的皮下探测血管;二次置管成功是指另选穿刺点穿刺，三次置管成功是指选择三次穿刺点。导管留置时间是从当日至拔管或带管出院当日计算。穿刺异常与不良反应，穿刺异常是导管堵塞、导管脱落、导管误入动脉。不良反应指置管过程中发生血气胸、静脉炎、局部感染、穿刺口渗漏等。血气胸是指穿刺后患者感觉胸闷、气急、呼吸困难，经过透视确诊；局部感染是指穿刺中皮肤发红、肿胀、疼痛；穿刺中渗漏指有少量淡黄色组织液体从穿刺口漏出。2 结果

2.1.1 两组置管成功率比较:观察组49例一次置管成功，1例二次置管成功，一次穿刺置管成功率为98％。对照组一次置管成功23例，25例二次或两次以上置管成功，2例因伤局部动脉而停止穿刺，一次置管成功率为40％。两组一次性穿刺成功率比较，差异有显著性意义（P＜0.01）

2.2.2 两组主要并发症比较:观察组，PICC置管50例，其中并发症发生情况如下：导管感染1例、导管堵塞2例、导管异位1例。对照组，置管50例，两例因局部损伤放弃置管。其中并发症发生情况导管感染4例、导管堵塞2例、血气胸1例、动脉损伤2例。

2.2.3 两组导管留置时间比较: 观察组，导管留置平均时间为113.2±3.1，其中最长为214天，最短也有58天；对照组，导管留置平均时间为82.5±2.3其中最长为125天，最短为20天。两组在留置时间上比较，差异有显著性意义（P＜0.01）3 讨论

肿瘤患者要长期使用抗癌药物。而抗癌药物多为化学制剂或生物制剂,使用在细胞代谢周期各阶。它影响蛋白质和DNA的合成，并且使血管内上皮细胞坏死。在肿瘤患者治疗中，大剂量使用抗癌药物进行综合化疗，同时反复多次静脉穿刺。这样极易损伤血管，并直接造成机械性静脉炎并发症的发生。同时高浓度的药物引发的化学性静脉炎,给患者带来了很多痛苦。预防化疗所致的静脉炎的主要方法就是从中心静脉给药。肿瘤患者长期患病，长期治疗，身体抵抗力下降，营养状况差，加之反复住院所需医疗费用高额。这些都困扰着肿瘤病患者。为此，国肿瘤化疗患者选择安全、穿刺成功率高、留置时间长、严重并发症少、费用少的静脉化疗工具那极为重要。

3.1 PICC导管一次置管成功率高于锁骨下静脉：观察组，使用PICC置管，导管一次置管成功率为98％，而对照组，应用锁骨下静脉置管，导管一次置管成功率为40％，PICC置管成功率明显高于锁骨下静脉置管。分析原因，PICC是一种从肘中静脉导入且末端位于上腔静脉的深静脉穿刺技术。首选的静脉是肉眼所能看见的，可以直接触及，周围无重要组织结构。因此成功率高。锁骨下静脉位置深，周围解剖复杂，体表定位困难，故一次置管成功率低。

3.2 PICC导管留置时间长于锁骨下静脉:肿瘤患者的血管保护尤其重要，化疗护理中保护血管是护理中重要护理措施之一。肿瘤患者病程长，化疗药物种类也在增加，使用剂量也在不断增加，疗程间隔时间缩短，保护血管更是越来越重要。置管后的PICC末端位于上腔静脉，化疗药物通过PICC导管注入中心静脉，药物引起的外周静脉炎发生率便低，组织外渗性损伤要小，同时使用PICC也能消除了每次化疗的静脉穿刺的痛苦，而且PICC导管还可为部分血液检查提供标本，它能减少对患者静脉的破坏，减少穿刺给患者带来疼痛，同时也减少了局部感染机率，患者紧张心理也能减轻。患者对护理技术满意度大大提高。PICC导管虽然也易于发生静脉炎等并发症，但无严重并发症，也能经过短期治疗即可痊愈。锁骨下静脉置管发生并发症的几率高于PICC组，包括导管堵塞、导管感染、导管脱落及导管渗漏等，造成早期被迫拔管，从而缩短了锁骨下静脉置管留置时间。

3.3 锁骨下静脉置管并发症高:锁骨下静脉组的导管相关性感染的发生率高于PICC组。锁骨下静脉置管，锁骨下静脉位置深，周围解剖复杂，体表定位困难，不利于护理操作，每次输液完毕后需用肝素盐水封管，反复操作从而增加感染的机会。PICC则由于穿刺点的位置表浅，护理操作简单可行，这样感染的发生率也就较小。锁骨下静脉置管，动脉损伤也是并发症这一。对照组有2例，而而观察组则无此类并发症发生。，分析原因是就锁骨下静脉位置较深，与动脉并行，穿刺不当易误入锁骨下动脉，而PICC穿刺点在外周表浅静脉，发生动脉损伤的几率相对较小。血气胸也是锁骨下静脉置管的并发症，对照组有一例血气胸症，观察组则没有发生此类并发症。究其原因是因为，锁骨下静脉置管静脉穿刺技术要求高，操作不当，就易导致血气胸等并发症。

综上所述，锁骨下静脉置管与PICC置管各有其优点及不足。提高病患者的生活质量是医护人员的重要任务。在对病患者进行治疗和护理过程中，应着重关注患者的生活质量，有针对性地进行护理干预，让患者躯体和心理都处于较舒适、较满意的状态。病情严重的患者即使不能治愈，也要减轻他们的痛苦，提高他们的生存质量。在护理过程中预防和减轻化疗不良反应及并发症的发生是提高癌症患者生活质量的重要方面，因为癌症治疗中的副作用引起的症状，往往超过癌症本身所致的症状。相比较而言，PICC置管操作简单安全，置管时不需要麻醉及缝合，留置时间相对要长，并发症发生率低，病患者痛苦要轻，日常生活自理能力留管影响，病患者对护理的满意程度高。长期留置，也降低了患者经费的压力。总之，PICC与锁骨下静脉置管比较，是肿瘤患者长期化疗的首选。参考文献 [1]李宁宁，刘星伟，欧春红.《不同深静脉置管方式在乳腺癌术后化疗中的应用》[J],中国现代医学杂志，2012,12(12):35-37.[2]胡歆蕾，金敏，《超高龄患者中心静脉置管与锁骨下静脉置管的感染率比较及预防》[J],中华医院感染学杂志，2011,21(19):4038-4039.[3] 赵春玲,叶利军,周纪妹。《PICC与锁骨下静脉置管临床应用的观察与探讨》[A],中华护理学会全国静脉治疗护理学术交流暨专题讲座会议论文汇编[C],2010年.[4] 王晶波，王丽辉.《锁骨下静脉置管在肿瘤化疗中的应用与护理》[J];中国实用医药;2011年15期.[5] 谭海梅,伍美娟,陈秀强,等.《肿瘤患者行PICC置管的临床观察与护理研究》。实用护理杂志,2009,15(11):317-318.[6] 东文霞,乔爱珍,李新华.《PICC插管与锁骨下静脉插管在血液病患者中的应用比较》,中华护理杂志,2008,38(1):31-33.[7]张莉，闫廷容，周家梅等.《PICC与CVC置管在胸心血管外科患者中的应用效果观察 》[期刊论文] ,护士进修杂志2009(19).[8]覃芳红，韦柳青。《 颈外静脉与锁骨下静脉穿刺置管在ICU中应用对比研究》 [期刊论文] ,广西医科大学学报,2008.[9]马琳玉，廖敏，邓作勇，张世群.《 急性白血病患儿使用两种长效深静脉通路的效果比较》,[期刊论文],护理学杂志2011(13).[10]李云霞，袁媛，罗伟萍。《 休克病人经颈外静脉行中心静脉置管27例经验介绍》,[期刊论文] ,中国保健营养（中旬刊）,2012(5).

第二篇：锁骨下静脉置管的护理

锁骨下静脉置管的护理

摘要： 锁骨下静脉置管是将深静脉留置针放入锁骨下静脉的一种技术，该技术不受患者年龄、性别、疾病种类的限制,适用于严重创伤、休克和急性循环功能衰竭等危重患者,以及需长期输液或静脉抗生素治疗、需全胃肠外营养治疗等情况的患者锁骨下静脉置管的护理保证此操作的安全性。通过理论结合实践，本文论述了锁骨下静脉置管前准备工作、置管过程中及锁穿后三个阶段的护理，并总结的锁骨下静脉置管常见故障的处理方法和对锁骨下静脉置管的护理体会。

关键词： 锁骨下静脉；置管；护理

引言： 锁骨下静脉置管是深静脉置管的一种，通过锁骨下静管可以达到长期保留,随时应用，避免了反复穿刺给患者带痛苦，降低了化疗药物及某些对血管有刺激作用的药物对的刺激，而且穿刺术后仍可活动自如。该技术不受患者年龄、性别、疾病种类的限制，适用于严重创伤、休克和急性循环功能衰竭等危重患者，以及需长期输液或静脉抗生素治疗、需全胃肠外营养治疗等情况的患者。尽管它有许多优点，但仍存在一些并发症和危险。只有熟练的操作及精心护理可避免或减少并发症的发生。研究对象： 临床患者人群 研究方法：

一 静脉穿刺置管前准备工作

（一）应对患者进行评估，有利于导管顺利插入和降低并发症。1操作者要了解患者以前是否在穿刺部位有手术伤疤,皮肤是否有炎症等。

2患者体表,身体聚集指数20或30被认为是产生并发症的危险因素[1]。

3以前是否有锁骨骨折,有无胸部、颈部或纵隔疾病。4患者血小板计数、凝血机制是否正常。为置管的顺利进行做好置管前准备。

（二）患者准备 1心理护理 操作前应向病人和家属详细说明锁穿的目的、优点，如何配合操作，锁穿后注意事项。作好心理准备,消除紧张恐惧心理,以取得配合。

2操作者必须向患者讲述操作过程及配合,麻醉药的使用、并发症及置管的目的,询问过敏史。

3让患者签好同意书,清洁穿刺部位皮肤,以预防感染。

（三）患者体位 患者去枕平卧,头偏向对侧,解开领扣,使之充分暴露穿刺部位。

二 静脉穿刺置管过程中的护理

穿刺时,要严格执行无菌技术原则,尽量减少人员走动。与手术者密切配合,正确选择穿刺点,维持好体位,尽可能提高一次穿刺成功率。注意观察患者的反应，在整个操作过程中，注意观察患者的意识状态及生命体征的变化，随时询问患者有无不适。在操作时动作要轻柔，特别是重复穿刺时，为了防止出血压迫穿刺部位时，用力要适当。

三 静脉穿刺置管后的观察及护理

（一）导管固定要牢固

用缝线固定导管，防止导管受压或扭曲，每次更换敷贴时应注意观察导管刻度,避免导管脱出，昏迷躁动患者适当约束双手。为置管患者做其他操作(尤其是翻身叩背及其他生活护理)时，应避免导管脱出或推入。每天输液前检查回血，确认导管在静脉里。每班均应详细交接并记录导管刻度。

（二）预防感染 因导管局部感染的发生率随留置时间的延长而增加。采用置管输液者每日必须更换输液装置，每次注药、输液应严格无菌操作。置管后第一天常规消毒并更换敷料，以后每1天-2天更换敷料，更换敷料时穿刺点周围皮肤消毒范围直径不少于7cm[2]，洗必泰消毒导管入口处并更换敷贴和肝素帽[3]。保持局部干燥，经常观察穿刺部位皮肤有无红、肿、热、痛及体温变化，若出现炎症迹象或有不明原因的发热并排除其他原因后应拔管并剪下导管近心端2cm-3cm作细菌培养[4]。

（三）穿刺局部的观察及护理

定期观察有无渗血及导管是否通畅，如局部有渗血及时更换敷贴，必要时在敷贴上加一沙袋压迫局部减少渗出。当出现输液不畅或导管阻塞时应先检查输液管及导管是否打折或导管部分脱出，否则可用注射器抽取生理盐水回抽血液通畅后输注，切忌过分用力冲洗导管而导致导管内血栓被注入右心循环致肺栓塞、脑梗塞而危及生命。当输液治疗完毕时抽取5ml肝素稀释液(125U/ml)刺入肝素帽，利用肝素抗凝作用预防留置导管内血液凝固而堵管。如果患者有凝血机制障碍，用生理盐水封管，采用边推液边退针的方法，使管道内充满封管液，退针后迅速关闭导管开关装置，检查肝素帽是否旋紧，防止回血及血液凝固阻塞导管。妥善固定导管末端并交待病人相关注意事项。如发现回血及时加封一次。

（四）注意患者一般情况和主诉 置管后要观察全身情况和治疗效果，如发生胸闷、呼吸困难、氧饱和度下降、穿刺侧呼吸音降低或心动过速时及时报告医生，如有患者置管后诉胸闷，胸透后若发现气胸，应立即给予拔管并按气胸处理。

（五）锁穿期间护理人员应加强责任心

对于血液循环量严重不足或休克等危重患者应用锁穿管补液时，护理人员更应严密观察，避免液体输空，发生空气栓塞。对于应用肝素帽和三通开关时要衔接牢固。换输液管时，要先折弯留置导管，并让输液管一端低于患者心脏水平，以防空气吸入处于负压的上腔静脉，发生空气栓塞。

（六）拔管时的护理

拔管时的护理随着治疗方案的实施、病人病情的恢复，应适时拔除锁穿导管。拔管时应先用洗必泰消毒穿刺置管处，按外科方法拆除缝线后，用无菌纱布在覆盖导管入口处拔管，拔除导管后再按压数分钟，并询问患者有无不适。

四 静脉穿刺置管研究结果与分析:

（一）输液速度减慢 常由于进针不畅、导管扭曲、体位改变而引起。

（二）导管堵塞 输液管道扭曲，停止输液时间过长引起血块堵塞导管，这时千万不要直接用生理盐水冲压，以防血凝块进入血流，可用尿激酶2万单位/2ml，用注射器轻轻推注抽吸，待导管内血凝块溶化抽出后再用盐水或肝素盐水推至通畅，如仍不畅通，应及时拔除。

（三）导管脱出 导管与皮肤的缝线断开时护士在每天换药时要观察缝线是否完好，若断开时应立即缝好。

（四）当需要拔管时，应用无菌剪刀剪下尖端部位做细菌培养，拔管后穿刺点局部应按压1分钟防止空气进入或出血。五 静脉穿刺置管的护理结论与建议

（一）锁骨下静脉置管术,易于操作,患者不受活动限制,不易发生导管折曲或被牵拉而发生脱管,且并发感染的发生率低,便于接受,减轻了ICU护士的劳动强度,既减轻了患者因反复穿刺的痛苦,赢得治疗及抢救时间,又便于危重患者的抢救用药。

（二）颅脑外伤的患者,大都用扩张血管药物及降颅内压的高渗溶液,反复输入刺激性药物,可减少刺激性药物在静脉的滞留时间,减少药物对血管壁的刺激,降低静脉炎的发生。同时可避免药物在输液过程的外渗外漏。

（三）为保证置管通畅,延长置管时间,输液时注意合理安排液体顺序,对长时间输注脂肪乳、血浆等粘稠度较高的液体,或长时间缓慢输注维持液滴速小于30滴/分钟时,应每6-8小时用生理盐水冲管一次,以防导管堵塞,及时更换下一组液体,避免液体输空或直接卡住输液器影响输液。

（四）预防穿刺处感染 首先应加强穿刺过程的无菌技术操作,每周2-3次更换一次性无菌棉质网状3 L胶贴,并消毒局部皮肤。可避免使用后局部皮肤过敏,粘度也优于胶布,且容易观察穿刺处,每日用特定电磁波治疗器照射穿刺部位15分钟,如果擦浴等不慎弄湿胶贴应立即更换。保持病室清洁,每日通风2次。

（五）每次封管时,要用足够量(20 ml)肝素稀释液25 U/ml冲管,封管要严密,如果量达不到,容易形成回血凝固,血栓脱落,造成并发症。同时开启导管前一定要回抽见血后放可接上输液。

通过对患者锁骨下静脉置管的使用,我们体会到 只要操作正确,严格遵守无菌操作、护理得当,锁骨下静脉置管是快捷、安全、可靠的；且能满足快速输液要求；同时可以监测中心静脉压,对指导补液起重要作用；对输入刺激性较强的化疗药还可以避免静脉炎的发生。

参考文献

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第三篇：锁骨下静脉穿刺置管并发症的分析与防治

南阳医学高等专科学校20

届毕业生

毕 业 论 文

题 目_____锁骨下静脉穿刺置管并发症的分

析与防治_________________ 完 成 人______________________ 班 级______________________ 学 制______________________ 专 业______________________ 指导教师______________________ 完成日期______________________

目 录

摘 要......................................................................i 第一章 绪论.................................................................1

1.1 课题的研究背景和意义...............................................1 1.2 本文研究的主要内容.................................................1 第二章 应用实例及结果简介...................................................2

2.1 应用资料与方法.....................................................2 2.2 导管维护...........................................................2 2.3 结果...............................................................2 第三章 并发症的原因分析及防治...............................................3

3.1 气胸...............................................................3 3.2 血肿...............................................................3 3.3 心率失常...........................................................3 3.4 感染...............................................................4 3.5 导管堵塞...........................................................4 3.6 异位输液...........................................................5 参考文献....................................................................6

摘 要

本文主要探讨锁骨下静脉穿刺置管并发症发生的原因和防治方法。通过密切观察450例行锁骨下静脉穿刺置管病人并发症的发生,并对其原因进行分析,提出相应的防治方法。得出其中57 例出现并发症,发生率12.7%,主要包括气胸、血肿、心率失常、感染、导管堵塞、异位输液等现象。

防治的方法就是操作者要熟悉锁骨下静脉周围的解剖结构,熟练掌握穿刺技术,操作轻柔,遵守无菌技术操作原则,掌握置管的适应症、禁忌症,熟悉穿刺置管常见的并发症及其发生的原因,积极采取相应的防治措施。关键字：锁骨下静脉穿刺置管，并发症，分析，防治

第一章 绪论

本章首先介绍了本文的研究背景，分析了锁骨下静脉穿刺置管技术在目前实际的运用情况，指出了在实际运营中存在的问题和意义。最后，确定了本文的主要研究内容和结构安排。

1.1课题的研究背景和意义

近年来，由于全胃肠外营养（TPN）和中心静脉压（CNP）测定的广泛开展，以及血管穿刺技术水平的提高，中心静脉穿刺置管技术已经广泛应用于临床各科。经锁骨下静脉中心静脉置管技术具有操作简便，留置导管时间长，创伤小，合并症少等优点，是进行有效中心静脉置管最为合适的途径。

锁骨下静脉穿刺置管是输入静脉高营养液，高溶液，及危重昏迷病人长期输液的重要途径，因其具有固定牢靠位置，高易避免躁动病人拔管，保护外周静脉，避免病人拔管；保护外周静脉，避免反复穿刺病人痛苦及护士工作量大等优点而得以在神经外科临床广泛应用。它具有外周静脉穿刺和外周静脉中心静脉置管（PICC）无法比拟的优势。

1.2 本文研究的主要内容

本文通过对450例神经外科病情严重，需要较长的时间脱水，静脉营养支持，输液治疗的病人锁骨下静脉穿刺置管后发生的各种并发症进行了原因分析，并采取了一系列的相应措施去进行防治。

第二章 应用实例及结果简介

2.1 应用资料与方法

临床资料 本组450例锁骨下静脉穿刺置管的病人 ,年龄18～70岁 ,男256例 ,女194例。重症颅脑外伤患者 205 例 ,高血压脑出血患者 126 例 ,各种脑瘤患者 52 例 ,动脉瘤患者 67例 ,均需要长期的甘露醇脱水及静脉营养支持治疗 ,置管时间20～36天 ,平均28天。

方法 均采用经锁骨下途径右锁骨下静脉穿刺置管 , 导管为一次性无菌单腔中心静脉导管包 ,置管深度为 13～15 cm,穿刺口导管外端皮肤缝合两针固定 ,再用无菌敷料贴妥善固定。

2.2 导管维护

采用肝素盐水2～3 mL 浓度62.5（U/mL）,每天封管1次 ,肝素帽每周更换1次或随脏随换 ,穿刺口每周换药3次 ,敷料贴污染随时更换。穿刺口用 2 %的碘酊消毒后待干 ,再予 75 %酒精脱碘 ,消毒范围包括穿刺口、近端的导管及周围 5 cm范围内的皮肤 ,擦净所有的污迹和血迹 ,因为血液中的蛋白质是细菌的良好培养基 ,拔管后取留置管内段尖端做细菌培养。

2.3 结果

本组450例右锁骨下静脉穿刺置管病例 ,出现并发症 57例 ,发生率

12.67 %,其中气胸 4 例 ,发生率为 1.1 %;血肿 8例 ,发生率1.8 %;心律失常3例 ,发生率为 0.7 %;感染 25 例发生率5.6 %;导管堵塞18例 ,发生率4 %,经过积极的护理大部分并发症治愈。第三章 并发症的原因分析及防治

3.1 气胸

锁骨下静脉穿刺置管已成为危重患者抢救治疗的重要措施 ,但术后导致气胸的并发率高[1] ,分析原因 ,与锁骨下静脉的解剖位置、病人的年龄、有无慢性肺气肿、胸廓畸形、操作者技术不熟练等有关。气胸尤其好发于老年人 ,有资料表明[2] ,老年人患有慢支、肺气肿久咳不愈 ,日久天长 ,肺尖的位置变高 ,穿刺时宜误伤肺尖造成肺气肿 ,因此我们在给老年人穿刺置管时 ,要正确选择穿刺点;同时试穿时以小针头5～9号为宜 ,首次进针不宜过深 ,穿刺针进入皮下后嘱病人呼气后屏气 ,使肺尖下降至最低位再穿刺并抽回血;首选右锁骨下静脉置管 ,因为右侧胸膜尖低于左侧 ,可减少刺破胸膜的机会且不会损伤胸导管;置管时密切观察病人的呼吸情况和听诊呼吸音并与操作前进行比较;若穿刺时回抽出气体或从穿刺针旁发出“兹兹”的声音说明穿破胸膜或肺脏 ,应立即拔出穿刺针 ,切忌针头在里面晃动 ,观察病人有无胸闷 气急症状 ,做X光检查。本组中发生气胸4 例 ,其中 3 例不需处理 ,自行吸收 ,1例需穿刺抽气 ,经过2次胸腔穿刺抽气后治愈。

3.2 血肿

血肿多为穿刺者动作粗暴及反复穿刺损伤血管所致。操作者要有高度的责任心和耐心 ,操作时动作轻柔;如果一次穿刺不成功 ,拔针后要按压穿刺口 5～10 min;再次穿刺时要更换穿刺点 ,如果仍不成功则进行对侧穿刺 ,禁止在同侧或同一穿刺点反复穿刺以免损伤局部组织及形成血肿。对于已经形成的血肿 ,24小时内冰敷 ,24 小时后热敷 ,穿刺点予无菌敷料覆盖 ,本组血肿发生率7例 ,其中 6 例是由于操作者缺乏责任心和耐心操作不够细致所致 ,1 例是由于病人血管硬化 ,脆性增强所致 ,经过积极处理7例病人血肿均消退治愈。

3.3 心率失常

主要是导引钢丝或导管刺激所致 ,表现为室上性早搏 ,短阵室上性或室性心动过速。掌握好锁骨下静脉置管的长度 ,以往我们认为锁骨下静脉穿刺置管的长度是 15～17 cm [3],但在实际工作中我们发现当我们插管至 15 cm深的时候 ,部分病人就会出现心慌、胸闷、气急等症状 ,这时将导管向外拉出1～2 cm退回到上腔静脉后 ,症状就会得到缓解 ,因此我们认为 ,该项操作导管插入的深度以 13～15 cm,不超过15 cm为宜 ,本组穿刺操作中发生心率失常 3 例 ,及时将导管退出1～2 cm症状消失。

3.4 感染

感染是中心静脉置管CVC 常见而严重的并发症 ,已成为医院感染的重要部分 ,严重者出现管源性败血症[4]。分析原因 ,大多是皮肤细菌易位所致 ,因为静脉穿刺置管属于侵入性操作 ,细菌可随导管的插入而侵入;另外长期留置管道 ,穿刺口就成为细菌侵入的通道 ,留置时间越长 ,感染发生率就越高;尤其是危重昏迷的病人长期卧床和不能正常进食导致机体抵抗力下降 ,增加了感染的机会;静脉输入高营养物质也是易发感染的原因之一。预防的关键是 ,插管前严格进行皮肤消毒;插管过程严格遵守无菌技术操作原则;严格控制置管时间不超过 30 天;置管后保持患者的皮肤、床铺、衣服清洁干燥;南方潮湿季节室内开空调抽湿 ,夏天要开空调降温减少出汗 ,以免穿刺口潮湿为细菌繁殖创造有力的条件;穿刺口隔日换药 ,换药时认真观察穿刺口情况 ,用酒精棉签彻底清洁穿刺口周围的血迹;如果穿刺口出现轻微红肿 ,应增加换药次数;封管时边推肝素盐水边退针避免导管内有回血;肝素帽每周更换1次如粘有血迹及时更换。病人由静脉输入由糖、氨基酸、脂肪乳剂组成的高能物质 ,可为细菌生长繁殖提供有利的条件 ,故在输入营养液后用30 mL 生理盐水冲洗导管 ,避免营养液残留。如果病人出现不明原因的发热等全身感染的征象排出其他因素 ,结合穿刺口红肿应考虑拔管 ,并将导管尖端送去做细菌培养和药敏试验 ,应用敏感抗菌素控制感染。本组感染病人25例 ,其中16例发生全身感染 ,患者在置管术后26～34天出现不明原因的高热 ,体温高达 39 °C以上 ,用排除法排除其它致热原因 ,确定穿刺管感染所致 ,及时拔出穿刺管 ,静脉应用抗生素 ,局部换药治疗 ,经过 5～7 天治疗均治愈。9例发生局部感染 ,护士在给病人换药时发现穿刺口明显红肿 ,尚无发热症状 ,及时拔出穿刺管 ,经换药治疗治愈。本组感染25例病人均将导管末端送去细菌培养 ,其中 3 例细菌培养阳性 ,高热病人均抽血培养 ,其中血细菌培养阳性 1例 ,感染的细菌中以表皮葡萄球菌多见 ,其次为金黄色葡萄球菌。

3.5 导管堵塞

封管操作不当导致血液反流所致的静脉壳的形成;脑血管疾病病人血液高凝状态;输注脂肪乳剂导致的脂肪沉淀是造成导管堵塞的主要原因。输液完毕用 30 mL 生理盐水脉冲式冲管 ,再用 3 mL 肝素盐水正压封管;不要将脂肪乳剂排在最后一组输入。发生导管堵塞 ,如果回抽无回血 ,但液体可慢速输入 ,说明有微血栓形成 ,应即予 30 mL 注射器回抽 ,再推肝素盐水 3 mL 不可强行推注 ,停留 20 min 后再回抽 ,抽到回血即可输液。如果完全堵塞 ,绝不能向血管内推注 ,以免将导管内血栓推入血管引起肺栓塞 ,应用 30 mL 注射器尽力回抽 ,接着推入 1 mL 尿激酶 5 000 U/mL ,停留 20 min后回抽 ,经过这样的处理大多数管道堵塞问题都会得到解决。如果仍不通畅 ,则拔除导管。本组发生堵塞 18 例中 ,由于护士封管不当所致有 13 例;由于血液高凝状态所致的有 2 例;由于最后输入脂肪乳剂所致3例 ,经过 上述处理14例再通 ,4例拔除导管。

3.6 异位输液

由于导管穿破静脉壁误入胸腔所致。每次输液前要回抽 ,见到回血方可输液 ,本组病人无该项并发症发生。

在本组450例锁骨下静脉穿刺置管的操作和护理中 ,我们体会到 ,锁骨下静脉穿刺置管是一种非常有效的治疗手段 ,通过它进行高渗液及高营养液输入 ,可有效的避免长期周围静脉输注引起的静脉炎和静脉血栓。虽然该项操作具有一定的风险 ,但只要我们严格把握操作原则进行操作 ,置管后严格规范进行管道的护理 ,就能将并发症降低到最低限度和程度。

参考文献

[1] 张莉,王卫,谢君.老年人深静脉置管方式探讨[J].护士进修杂志,2002 ,17（1）:66

[2] 潘天鹏,石津生.现代系统老年医学[M].北京:科学出版社,1998.54 –

[3] 杨军.经锁骨下途径静脉穿刺置管术的临床应用[J].实用护理杂志,1998 ,14（4）:204 – 205 [4] 陈群,梅志君,高目珍.锁骨下静脉穿刺置管术46 例护理体会[J].中华医学丛刊,2003 ,3（4）:51

第四篇：PICC和深静脉置管维护流程

PICC和深静脉置管维护流程

目的：1.预防感染、妥善固定 2.观察穿刺部位，及时发现异常 流程：

1.备齐用物，戴口罩和干净手套； 2.松解固定胶带；

3.用一只手稳定住导管的圆盘，另一只手将敷料向穿刺点上方（由下至上）撕下，以防导管脱出；

4.变换导管圆盘位置，观察以确认导管没有发生移位，不要向体内插入已脱出的导管。如果导管发生移位则导管的尖端不在位于指定的地点。敷料更换后医生必须再次确认导管位置； 5.打开无菌包，戴无菌手套，建立无菌区；

6.分别用三个酒精棉球清理穿刺部位，从穿刺点向外做旋转动作，直径应不小于6—8cm，使穿刺点完全干燥；

7.用碘伏消毒三遍，先消毒穿刺点和缝针处再消毒周围，面积10×10cm，自然晾干后贴敷料；

8.导管定位后，使用固定胶带贴在圆盘上（而不是固定在细小的导管上）以便导管位置稳定。如选择使用皮肤保护剂，应使其干燥；

9.将无菌透明贴膜贴于穿刺点，贴膜应覆盖穿刺点，穿刺点外的导管和圆盘，其下缘与圆盘下缘平齐；

10.交叉固定导管尾端，胶带贴于透明贴膜； 11.在导管尾端多固定一条胶带使病人感到舒适。

第五篇：中心静脉穿刺置管技术规范

中心静脉穿刺置管技术规范

青岛市解放军第401医院车润平

中心静脉压（CVP）是衡量左右心排出回心血的能力和判断有效循环血容量的指标，现临床上已广泛应用。

一．适应症

1．体外循环下各种心血管手术

2．估计术中将出现血流动力学变化较大的非体外循环手术 3．严重外伤、休克以及急性循环衰竭等危重病人的抢救 4．需长期高营养治疗或经静脉抗生素治疗

5．研究某些麻醉药或其他治疗用药对循环系统的作用 6．经静脉放置临时或永久心脏起搏器 二．穿刺置管途径

目前多采用经皮穿刺的方法放置导管至中心静脉部位。常用的穿刺部位有锁骨下静脉、颈内静脉，在某些特殊情况下也可用贵要静脉或股静脉。

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1．锁骨下静脉 锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第1肋的外侧缘，成人长约3~4cm。前面是锁骨的内侧缘，在锁骨中点稍内位于锁骨与第1肋骨之间略向上向内呈弓形而稍向内下，向前跨过前斜角肌于胸锁关节处与颈内静脉汇合为无名静脉，再与内侧无名静脉汇合成上腔静脉。通常多选用右侧锁骨下静脉作为穿刺置管用。穿刺进路有锁骨上路和锁骨下路两种。

⑴ 锁骨上路 病人取仰卧头低位，右肩部垫高，头偏向对侧，使锁骨上窝显露出来。在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘，锁骨上缘约1.0cm处进针，针与身体正中线或与锁骨成45°角，与冠状面保持水平或稍向前15°，针尖指向胸锁关节，缓慢向前推进，且边进针边回抽，直到有暗红色血为止。经反复测试确定在静脉腔内便可送管入静脉。送管方法有两种：

①外套管直接穿刺法：根据病人的年龄选用适当型号的外套管针（成人16~14号，儿童20~18号）直接穿刺。当穿中静脉后再向前推进3~5mm，而后退出针芯，将注射器接在外套管上回抽有静脉血时，可缓慢旋转向前送入；如回抽无回血，可缓慢后撤同时回抽，当抽到回血时即停止后撤，经反复测试确定在静脉腔内再慢慢旋转导管向前送入。

②钢丝导入法：根据病人的具体情况选用适当的金属穿刺针及相应型号的钢丝和导管。穿刺方法同前，当穿中静脉后将钢丝送入。如果导管较软可先用相应型号的扩张器沿钢丝送入静脉内（送扩张器前先用尖刀片将皮肤针眼扩大），而后撤出扩张器，再将导管沿钢丝送入静脉。导管送入的长度据病人的具体情况而定，一般5~10cm即可。退出引导钢丝用缝线将导管固定在皮肤上，再用皮肤保护膜加固。用缝针固定时下针的方向应与导管平行，不可横跨导管以免将导管扎破。锁骨上路进针在穿刺过程中，针尖前进的方向实际上是远离锁骨下动脉和胸膜腔的方向前进，所以较锁骨下进路为安全。此进路不经过肋间隙，送管时阻力小，用外套管穿刺时可直接将套管送入静脉，到位率比锁骨下路高。也可以经此路放置Swan-Ganz导管和肺动脉导管或心内膜起搏器。

⑵ 锁骨下路 病人取仰卧位，右上肢垂于体侧，略向上提肩，使锁骨与第一肋间的间隙张开便于进针。右肩部可略垫高（也可不垫），头低位约15~30°，从锁骨中内1/3的交界处，锁骨下缘约1~1.5cm（相当于第二肋骨上缘）进针。针尖指向胸骨上窝，针体与胸壁皮肤的夹角小于10°，紧靠胸锁内下缘徐徐推进，这样可避免穿破胸膜及肺组织所引起的气胸。在进针的过程中，边进边轻轻回抽，当有暗红色血液时停止前进，并反复测试其通畅情况，确定在静脉腔内时便可置导管。如果以此方向进针已达4~5cm仍无回血时，不可再向前推进，以免损伤锁骨下动脉。此时应徐徐向后退针并边退边抽，往往在撤针过程中抽到回血，说明已穿透锁骨下静脉。在撤针过程中仍无回血，可将针尖撤到皮下而后改变方向（针尖在深部时不可改变方向，以免扩大血管的损伤）使针尖指向甲状软骨以同样方法徐徐前进，往往可以成功。送导管的方法基本上与锁骨上路相同，但由于此进路要通过肋间隙，用外套管针时往往送套管时较困难，阻力较大，常需要借助钢丝引导。另外此进路穿刺过深时有误伤锁骨下动脉的可能。如果针干与胸部皮肤角度过大有穿破胸腔和肺组织的可能。值得特别提出的是锁骨下进路置管到位率较低，导管可进入同侧颈内静脉、对侧无名静脉。据观察此进路的到位率小儿为32.3%，成人为84%。心脏手术时撑开胸骨时可能影响导管的位置。

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2．颈内静脉 起源于颅底，颈内静脉全程均被胸锁乳突肌覆盖，上部位于胸锁乳突肌前沿内侧，中部位于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面和颈总动脉后外侧，下行至胸锁关节处于锁骨下静脉汇合成无名静脉，再下行与对侧无名静脉汇合成上腔静脉进入右心房。成人颈内静脉较粗大，易于被穿中。右侧无胸导管而且右颈内静脉至无名静脉入上腔静脉段几乎为一直线，右侧胸膜顶较左侧为低，故临床上常选用右侧颈内静脉穿刺置管，尤其是放置Swan-Ganz导管更为方便。颈内静脉穿刺的进针点和方向根据个人的习惯各有不同，一般根据颈内静脉与胸锁乳突肌的关系，可分别在胸锁乳突肌的前、中、后三个部位进针。

⑴ 前路 病人仰卧头低位，右肩部垫起，头后仰使颈部充分伸展，面部略转向对侧。操作者以左手食指和中指在中线旁开3cm，于胸锁乳突肌的中点前缘相当于甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动，并向内侧推开颈总动脉，在颈总动脉外缘的0.5cm处进针，针干与皮肤成30~40°角，针尖指向同侧乳头或锁骨中内1/3交界处前进。常在胸锁乳突肌中段后面进入颈内静脉。此路进针造成气胸的机会不多，但易误入颈总动脉。

⑵ 中路 在锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头形成的三角区的顶点，颈内静脉正好位于此三角的中心位置，该点距锁骨上缘约3~5cm，进针时针干与皮

肤呈30°角，与中线平行直接指向足端。如果试穿未成功，将针尖退到皮下，再向外偏斜10°左右指向胸锁乳突肌锁骨头以内的后缘，常能成功。若遇肥胖、短颈或小儿，全麻后胸锁乳突肌标志常不清楚，定点会有一些困难。此时可利用锁骨内侧端上缘的小切迹作为骨性标志（此切迹就是胸锁乳突肌锁骨头的附着点）颈内静脉正好经此而下行与锁骨下静脉汇合。穿刺时以左手拇指按压，以确认此切迹，在其上方约1~1.5cm处进针（此处进针又称为低位进针点），针干与中线平行，针尖指向足端，一般进针2~3cm即可进入颈内静脉。若未成功再将针退至皮下，略向外侧偏斜进针常可成功。

⑶ 后路 在胸锁乳突肌的后缘中下1/3的交点或在锁骨上缘3~5cm处作为进针点，在此处颈内静脉位于胸锁乳突肌的下面略偏向外侧，穿刺时面部尽量转向对侧，针干一般保持水平，在胸锁乳突肌的深部指向胸骨上窝方向前进。针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动脉，甚至穿入气管内。以上三种进针点一般以中路为多，因为此点可以直接触及颈总动脉，可以避开颈总动脉，故误伤动脉的机会较教少。另外此处颈内静脉较浅，穿中率较高。此外应指出，由于颈内静脉与颈总动脉相距很近，为避免误伤动脉在正式穿刺前必须先用细针试穿，以确定穿刺的角度和深度，而后再正式进行穿刺。穿刺成功后。置入导管的方法与锁骨下静脉相同。

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3．股静脉 股静脉位于股动脉内侧，穿刺时以左手的食指和中指摸准股动脉的确切位置，在其内侧约2~3cm处进针，针尖指向头侧，针干与皮肤成30°，一般较易成功，置管方法与锁骨下静脉相同。但由于距下腔静脉较远故置管的位置不易达到中心静脉，所测得的压力受腹腔内压力的影响，往往高于实际中心静脉压。如果从针腔内送入较长的导管可达到中心静脉，但导管在血管内行程较长，留置时间久，难免引起血栓性静脉炎。现已很少采用，除非在某些特殊病情如巨大胸主动脉瘤或布加综合征时采用。术后应及早拔除，以减少血栓性静脉炎的发生。

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4．贵要静脉 一般不用此途径，在巨大升主动脉瘤不宜用锁骨下静脉或颈内静脉时（以免误伤动脉瘤）选用。但由于该静脉较细，路途弯曲，故送管困难。必须用一种特殊的穿刺针Drum-Cartridge Catheter,该导管长71cm，外径约1.7mm，内径1.1mm，管腔内有弹性钢丝芯卷成盘形装于可转动的塑料匣内，穿刺针头长5.1cm，外径2.1mm，内径1.8mm，当穿中贵要静脉后将该导管由穿刺针腔内送入静脉，并以顺时针方向旋转塑料匣，将导管送至中心静脉后退出穿刺针，抽出导管内钢丝局部包扎固定，并与测压装置连接。

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三．注意事项

1．用外套管针穿刺时，皮肤戳口要足够大，包括皮肤全层和皮下组织，使套管针通过皮肤及皮下组织时无明显阻力，否则会由于套管针通过坚韧的皮肤时引起套管口的裂开造成穿刺失败。

2．正式穿刺时的进针深度往往较试穿时要深，因为正式穿刺时粗针头相对较钝，易将静脉壁向前推移甚至压瘪，尤其是低血容量的病人。有时穿透静脉也未抽得回血，这时可缓慢退针，边退边抽往往可抽得回血。

3．应掌握多种进路的穿刺技术，不可强调某一进路的成功率高而进行反复穿刺，这样可造成局部组织的严重创伤和血肿。

4．穿刺过程中穿刺针要直进直退，如需改变穿刺方向时必须将针尖退至皮下，否则增加血管的损伤。

5．穿刺成功后应将导管内的气体抽出注入盐水，以防固定导管时血液在导管内凝固。

6．固定导管时，缝针的方向一定要与导管的走向平行，且不可横跨导管，以免在皮下穿破导管。

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四．测压装置

中心静脉压一般以厘米水柱为单位。用一三通前端与套管的针座相连，尾端连接输液器，三通的侧孔与与测压管道（一次性塑料管）相连。并将此测压管垂直固定在有刻度的标尺上，再将此标尺固定在手术床头，可随手术床同时升降，待摆好体位后定零点。一般以病人的右心房的中点为零点，在体表相当于腋中线。

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五．并发症及预防措施

1．气胸 无论是颈内静脉或是锁骨下静脉穿刺时有穿破胸膜和肺尖的可能，其原因主要是穿刺时针干的角度和针尖的方向不当所致。如用锁骨下进路时，针干与皮肤角度太大使针尖离开锁骨下缘，很易穿破胸膜和肺。又如作颈内静脉穿刺时，为避开颈总动脉而针尖指向过于偏外，往往会穿破胸膜顶和肺尖。如果仅为一针眼产生少量气胸不需特殊处理，可自行吸收。如果针尖在深部改变方向使

破口扩大再加上正压机械通气，气胸会急剧加重甚至形成张力性气胸，这时应提醒外科医生在劈开胸骨后打开胸膜，并处理肺部破口。

2．血胸 在行锁骨下进路穿刺时，如果进针过深易误伤锁骨下动脉，这时应立即撤针并从锁骨上压迫止血，若同时穿破胸膜势必会引起血胸。应提示外科医生及时打开胸膜探查，必要时从胸腔内缝合止血。颈内静脉穿刺尤其易损伤动脉，只要及时退针局部压迫3~5分钟可止血。改换穿刺点或经锁骨上路穿刺锁骨下静脉。

3．液胸 无论是颈内静脉还是锁骨下静脉穿刺时，在送管时将穿透静脉而送入胸腔内，此时液体都输入胸腔内。其表现有以下几点：

⑴ 从此路给药（麻醉药，肌松药等）均无效。

⑵ 测量中心静脉压时出现负压（体外循环前不应出现负压）。⑶ 此路输液通畅但抽不出回血。

若出现上述现象应确诊导管在胸腔内，不应再使用此通路，应另行穿刺置管。原导管不宜当时拔出，应开胸后在外科医生监视下拔除原导管，必要时从胸腔内缝合止血。

4．空气栓塞 穿刺前未使病人头低位，如病人处于低血容量状态，当穿中静脉后一旦撤掉注射器与大气相通，由于心脏的舒张而将空气吸入心脏。对后天性心脏病（无心内分流）的病人进入少量空气不致引起严重后果，但对有心内分流的先天性心脏病病人（尤其是右向左分流的紫绀病人）可能引起严重后果。穿刺时应注意避免。

5．折管 由于导管质量差，术后病人躁动或作颈内静脉置管时术后颈部活动频繁而造成，并多由导管根部折断。

预防方法：⑴ 劣质导管一律不用，尤其是颈内静脉置管。⑵ 锁骨下静脉置管并妥善固定，针体应在皮外保持2~3cm并用胶布加固。

6．心肌穿孔 由于导管太硬且送管太深直至右房，由于心脏的收缩而穿破心房壁（也有穿破右室壁的报道），在心脏直视手术切开心包即能发现，给予适当处理即可。但在非心脏手术或是抢救危重病人时常常引起心包填塞，如不能及时发现作出正确诊断，后果十分严重，死亡率很高。预防方法：不用劣质导管，送管不宜过深，一般送入8~10cm。

7．感染 引起感染的因素是多方面的: ⑴导管消毒不彻底，⑵穿刺过程中无菌操作不严格 ⑶术后护理不当 ⑷导管留置过久。

在病情允许的情况下留置时间越短越好，若病情需要最长7~10天应该拔除或重新穿刺置管。