PICC与传统中心静脉导管在神经外科护理中的对比研究

第一篇：PICC与传统中心静脉导管在神经外科护理中的对比研究

PICC与传统中心静脉导管在神经外科护理中的对比研究

黎嘉丽 陈桂丽 邹志红 王胜文 郭梦颖

中山大学附属第三医院 神经外科 中国广州 510630 【摘要】目的：对神经外科需要留置中心静脉导管的患者的两种中心静脉导管护理情况进行对比研究。方法：将从2008年至2010年神经外科需要留置中心静脉导管的患者104例，随机分为传统中心静脉导管（CVC）组及经外周穿刺中心静脉导管（PICC）组，对比其置管时间，管道停留时间，并发症发生情况及护理情况。结果：两组置管时间无明显差异，PICC组置管成功率较高，PICC组导管停留时间较CVC组长。CVC组发生穿刺点局部感染率较高（P<0.01）,PICC组未出现穿刺相关并发症，主要并发症为静脉炎。结论：经外周穿刺中心静脉导管管道停留时间长，穿刺并发症少，护理简便，值得神经外科临床护理应用中推广。【关键词】经外周静脉穿刺中心静脉导管；中心静脉导管；神经外科；护理

Comparative Study of Peripherally Inserted Central Catheter and Central Venous Catheter in Nursing of Neurosurgery LI Jiali WANG Shengwen Zou Zhihong GUO Mengying Neurosurgery Department, The third affiliated hospital of Sun Yat-Sen University, Guangzhou, China 510630 Abstract: Objective: To study Nursing situations between two different types of central venous catheters in neurosurgery patients.Method: 104 inpatients of neurosurgery department from 2008 to 2010 who needed to indwelling central venous catheter were randomly separated into two groups which was central venous catheter group(CVC)and peripherally inserted central catheter group(PICC).The time of insertion, duration time, complication rates and nursing situations were compared between these two groups.Result: There was no significant difference in the insertion 作者简介：黎嘉丽，女，护理师，中山大学附属第三医院神经外科，Tel：***，E-mail：534894514@qq.com times, however, PICC group had higher insertion success rate and longer catheter dwell time.At the same time, CVC group had more catheter-associated infection than PICC group which had no insertion-associated complications and phlebitis as the major one.Conclusions: There was longer dwell time in PICC with fewer puncture complications and easier for nursing and was worth to promote application in neurosurgery clinical.Keyword: Peripherally Inserted Central Catheter(PICC);Central Venous Catheter(CVC);Neurosurgery;Nursing

神经外科患者大部分存在住院时间长，需要长期静脉输液及胃肠外营养的特点，而且静脉输注液体中包括有20%甘露醇、3%-5%氯化钠溶液、脂肪乳等高渗性及对外周静脉刺激性较大的液体，经外周静脉长期输注容易产生静脉炎、静脉血栓等并发症，因此在该部分患者有需要手术前后留置中心静脉导管。传统的中心静脉导管已应用于临床多年，应用效果已得到广泛肯定。近几年，随着经外周静脉穿刺中心静脉导管应用在重症病房使用的逐渐推广[1]，是中心静脉导管使用的选择有所增加。但其两者在置管、护理等过程中的对比研究仍较少，本文就我院神经外科自2008年至2010年留置中心静脉导管的患者对比研究进行报道。1 临床资料与方法 1.1 一般情况

选取我科自2008年1月至2010年12月住院治疗需要留置中心静脉导管的患者106例，其中男54例，女52例，年龄28-73岁，平均年龄（52.3±17.4）岁。随机将患者分为传统中心静脉导管（CVC）组53例、经外周静脉穿刺中心静脉导管（PICC）组53例进行对照研究。两组患者男女比例、年龄组成、疾病严重程度等经成组t检验及秩和检验分析无明显统计学差异。1.2 穿刺方法

CVC组患者导管由临床工作5年以上医师进行操作，穿刺采用管径6Fr，长度为20cm的单腔深静脉导管（美国Arrow公司生产）。穿刺部位包括右侧颈内静脉、右侧锁骨下静脉，穿刺点经常规消毒铺巾，根据各自体表定位点进行穿刺，置管成功后体外导管段固定于穿刺点附近皮肤上。PICC组置管由经过医院PICC管理学习小组培训合格具有资质的护士进行穿刺操作，PICC管道采用管径4Fr，长度为60cm的经外周静脉穿刺套件（美国Bard公司生产Groshong NXT）。穿刺外周静脉选用双侧贵要静脉、肘正中静脉、头静脉，穿刺静脉成功后，延静脉走向缓慢轻柔送入导管，送管过程中嘱患者穿刺侧上肢外展90°，以拉伸腋窝部位血管使送管更顺畅。送入至预定长度后停止送管并临时固定，置管后经胸部前后位X线片确定导管尖端位置，如位置过深或过浅，则再根据影像学测量数据调整管道深度，最终固定体外段导管。1.3 导管护理维护

两组患者置管后使用肝素生理盐水（浓度为50U/mL），每天补液后封管。每周更换正压肝素帽1次。CVC组导管穿刺点每天消毒更换辅料，PICC组穿刺后前3天每天消毒更换辅料，此后每周消毒更换辅料1次。1.4观察指标

置管时间，从消毒铺巾至最终导管固定为止。穿刺成功率，一次穿刺1为一针穿刺成功或统一穿刺点3次以下的血管探查动作；二次穿刺为一次穿刺失败后另选穿刺点穿刺；三次穿刺为第3次选择穿刺点。导管留置时间，从留置导管当天开始至拔出导管时间。导管相关并发症：包括穿刺过程出现的误穿动脉、穿刺所致的气胸、血气胸、心包积液、心律失常，穿刺局部血肿形成，导管相关血行感染，局部感染，机械性或化学性静脉炎，导管堵塞等的发生率。导管相关血行感染根据拔管前的血培养及拔管后导管尖培养结果结合分析诊断。1.5 统计方法

将两组数据进行对比统计分析，根据数据类型分别采用成组t检验、χ2检验采用SPSS 17.0进行，以P<0.05视为有统计学差异。2 结果

2.1 导管穿刺时间

两组导管穿刺时间已每10分钟作一分界点，分为4段（表1）最长置管时间为42分钟，最短时间为8分钟，两组平均置管时间分别为CVC组25.68±3.48分钟，PICC组27.18±3.94分钟，经成组t检验进行统计分析，t=1.18，P>0.05提示两组导管穿刺时间无明显统计学差异。

表1 CVC组与PICC组穿刺时间比较

CVC组（n=53）PICC组（n=53）2.2 穿刺成功率

CVC组穿刺次数为72次，其中13例患者需二次穿刺置管，5例患者需三次穿刺置管一次穿刺成功率为66.04%，总成功率为100%。导管置入深度为12cm-15cm，平均深度为（13.4±0.34）cm。PICC组穿刺次数为56次，其中3例需二次穿刺置管，一次穿刺成功率为94.34%，总成功率为100%，导管置入深度为38cm-52cm，平均深度为（44.27±2.14）cm。两组一次穿刺成功率行χ2检验，χ2=7.36，P<0.01，提示两组穿刺有统计学意义。2.3 导管相关并发症

两组均有相依并发症发生（表2），其中CVC组未发生静脉炎，PICC组未发生导管相关脓毒症、误穿动脉、导管脱出、穿刺导致的气胸或血气胸。通过统计分析发现CVC组穿刺点局部感染率高于PICC组，并有统计学差异（P<0.01）。其他导管堵塞、造成患者心律失常等并发症统计对比无明显统计学差异。2例导管相关脓毒症的患者经血培养及导管尖端培养明确，分别培养出肺炎克雷伯杆菌及铜绿假单胞菌，经拔出导管及正规疗程足量静脉抗生素治疗后感染控制。发生静脉炎的患者均为PICC组，其中包括机械性静脉炎2例，化学性静脉炎3例。本研究中未出现静脉血栓形成。

表2 CVC组与PICC组导管相关并发症发生率的对比

感染性并发症

穿刺点局部感染

导管相关脓毒症 非感染性并发症

误穿动脉

CVC组（n=53）

12（22.64%）2（3.77%）

6（11.32%）

PICC组（n=53）

2（3.77%）0（0）

0（0）

P值

0.004 0.475 0.036 <10min 2 4

10~min 18

20~min

29

≥30min

平均时间（min）25.68±3.48 27.18±3.94 1

导管脱出

导管堵塞

气胸/血气胸

心律失常

局部血肿形成 静脉炎 2.4 导管留置时间

3（5.66%）8（15.09%）1（1.89%）4（7.55%）8（15.09%）0（0）

0（0）10（18.87%）0（0）5（9.43%）1（1.89%）5（9.43%）

0.241 0.605 1.000 0.727 0.037 0.067

CVC组导管停留时间为7-45天，平均（24.3±6.2）天，其中14例由于考虑导管相关感染并发症拔除导管并作管尖培养及血培养，6例患者带管至死亡，7例患者由于导管堵塞拔管，其余均在完成治疗后顺利拔管。PICC组导管停留时间为10-73天，平均（35.4±8.5）天，其中2例由于严重静脉炎拔除导管，7例患者带管至死亡，10例患者由于导管堵塞拔管，其余患者在顺利完成治疗后拔管。两组患者导管停留时间行成组t检验进行统计分析，t=2.41，P<0.05，提示两组导管停留时间存在统计学差异。3 讨论

神经外科大部分患者病情较重，有部分患者意识状态长期处于昏迷，需长期静脉输注补液及胃肠外营养支持治疗。而静脉输液中的液体中包括20%甘露醇、高渗氯化钠溶液（3%-5%）、脂肪乳、氯化钙注射液、多巴胺等渗透压高、刺激性强、pH值偏酸性（3.5-6）类型。如果长期经外周临时静脉途径输注[2]，容易造成化学性静脉炎，如补液过程中外渗还可能造成局部皮肤坏死、溃疡等可能。因此在神经外科输液护理中，常有必要对此类患者留置中心静脉导管。在我科所使用的中心静脉导管中，包括传统经颈内静脉或锁骨下静脉穿刺的中心静脉导管（CVC）和经外周静脉穿刺中心静脉导管（PICC）两种。国内外就两种导管应用进行相应研究，提示两种导管在临床应用中各有利弊。

在导管穿刺过程中，CVC穿刺直接传入近心段的较粗大静脉，且仅通过体表标志进行定位进行穿刺，属于盲穿，穿刺成功率相对较低。且穿刺部位临近重要组织较多，容易造成误穿动脉、气胸或血气胸等情况。而PICC通过外周静脉穿刺，解剖结构相对固定，且血管浅表，重要临近结构不多，穿刺成功了较高。在本研究资料统计比较中，两组穿刺置管时间之间并无明显统计学差异，但穿刺成功率有明显统计学差异，提示在相近的穿刺时间里，PICC置管的成功率较高。穿刺次数减少，必然减少因穿刺造成的副损伤，包括减少误穿动脉（P=0.036）及穿刺局部形成血肿（P=0.037）的可能。这与国内外多个研究的结果相符[1,3]。同时导管穿刺后并发导管脱出在统计学上无明显差异（P=0.241），但分析原因在于CVC导管由于管道短，停留深度浅，固定部位皮肤活动度大，造成导管容易脱出。

感染相关并发症是留置中心静脉导管中备受关注的问题，国内外多项研究中均有不同程度的关注[1,5,8,10]。感染相关并发症包括穿刺点局部感染及导管相关的血行感染（脓毒症）。为减少穿刺局部感染的机会，在导管日常护理中，CVC组导管穿刺部位常规每天消毒更换辅料，而PICC组除穿刺后前3天每天消毒更换辅料外，此后均行每周更换辅料。尽管本研究中CVC组消毒频率叫PICC组高CVC组，但局部感染率仍明显高于PICC组（P=0.004），且出现2例患者明确导管相关脓毒症，且血培养及管尖培养的细菌菌落与呼吸道培养结果相符。分析其原因主要是神经外科患者部分由于长期昏迷，需要行气管切开，且呼吸道多有感染存在，CVC管道穿刺点距离气管切开部位近，容易受到局部细菌的污染，导致穿刺局部容易发生感染及炎症反应，如感染细菌毒力强，易于发展成为血行感染。同时由于感染机会高，导致CVC组导管留置时间较PICC组缩短。

从研究结果中可以明显发现，导管堵塞两组比较无明显统计学差异，与文献报道结果相近[1,5,6]，有文献报道导管堵塞与静脉血栓形成有关[7]，护理上主要在输液后使用肝素盐水冲管及正压封管，减少堵塞发生，也有报道管道赌塞与长期输注胃肠外营养溶液有关[5]，并提出使用0.5mol/L的氢氧化钠溶液定期冲管，可有效减少因营养液内物质粘附于导管壁导致堵塞。穿刺过程引起的心律失常亦有发生，但发生率不高，且两组对比无统计学差异，其原因主要是因为导管放置位置过深，刺激右心房引起[4,9]，因此导管放置深度应位于上腔静脉与右心房交接以上2cm为宜[9]。静脉炎是PICC组主要发生的并发症之一[2,3]，其中包括穿刺早期出现的机械性静脉炎和后期出现的化学性静脉炎，临床上主要表现为延导管走行的静脉表皮红肿，局部皮温升高，疼痛，触摸静脉僵硬。由于PICC组导管是经外周静脉穿刺，穿刺过程中导管对外周静脉仍有一定的刺激，随着导管材料的不断更新，且通过穿刺过程中送管操作轻柔，由穿刺造成的机械性静脉炎的发生逐渐减少。本研究中PICC组共出现5例静脉炎，其中机械性静脉炎2例，化学性静脉炎3例，在发现静脉炎后作出积极处理，包括局部热敷、理疗，局部利多卡因封闭等，静脉炎有一定的缓解，最终仍有2例因静脉炎控制欠佳拔出导管，且均为化学性静脉炎，提示在静脉输液中刺激性液体对静脉造成的刺激较大，单纯局部理疗封闭较难缓解炎症反应。

中心静脉导管在神经外科中应用广泛，PICC作为其中一种导管对比传统中心静脉导管的一定优势，其导管穿刺成功率高，导管留置时间长，护理管理简便，并发症发生率低，尤其是导管相关感染并发症，在神经外科今后的临床工作中有推广应用价值，但需注意掌握好病例选择。在外周静脉条件较差、穿刺有一定难度时，仍应选择传统中心静脉导管。【参考文献】

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第二篇：中心静脉导管护理

中心静脉导管护理

定义：指末端置于大的中心静脉的任何静脉导管。主要通过锁骨下静脉、颈内静脉、颈外静脉、头静脉或正中静脉将导管擦入上腔静脉，也可通过股静脉、大隐静脉用较长导管擦入到下腔静脉。

优点：液体易输注、对血管壁刺激性小、置管时间长、拔管后静脉可复通。具有外周静脉留置和外周静脉切开无可比拟的优点。适应症: 1.各类重症休克、脱水、失血、血容量不足需快速输液、输血者。监测中心静脉压，即时调节补液量，控制体液平衡。

2.心力衰竭、低心排血量综合症或心血管及其他而复杂的手术中和术后，通过监测中心静脉压了解心功能状况。

3.长期静脉输液、给药、行静脉营养支持疗法患者，可减轻反复穿刺带来的痛苦。

4.肿瘤患行静脉化疗及脑部患者需频繁输脱水药时，减轻了对局部及血管的刺激，避免药物性静脉炎和药物渗漏引起的既不组织坏死。护理要点

预防局部感染：导管入口处红肿、硬结、流脓，面积在2cm内称之为局部感染。

1.每天更换无菌敷料一次，当敷料潮湿、松动、被污染时应立即更换。出汗多时勤更换，以防穿刺点细菌沿导管逆行感染。

2.消毒穿刺点及缝针处时严格无菌操作，消毒液自然晾干。3.选用通气性能好的棉质敷料或纱布覆盖。

4.连续输液者，每天更换输液器、三通接头、肝素帽、中心静脉压监测管。5.每周在针眼处做细菌培养1次，做到早发现、早治疗感染。

6.如穿刺部位由炎症或患者由不明原因的发热，应立即拔出导管并进行细菌培养。二.保持管道通畅

1.在输注酸、碱性药物之间应用生理盐水冲管。2.先输乳剂，再输非乳剂。

3.输注刺激性及粘附性强的药物前后应用生理盐水冲管。4.熟练掌握三通管的操作，以免血液回流引起导管堵塞。5.如患者能起床，要注意抬高输液瓶。

6.一般不通过导管留取血标本，以免影响化验数据准确性及引起导管堵塞，如从导管留取标本，抽血后必须用肝素盐水冲洗导管。

7.暂停输液时，需用肝素盐水封管，其浓度至少为10u/ml,每次用量5ml。也可用生理盐水封管。对于特殊病种，如病情危重、心力衰竭、酸中毒、肿瘤病人，由于患者发声了区域性循环障碍，血液粘度增加，使用肝素盐水封管比生理盐水效果好。封管时使用正压封管（边冲洗导管，边推边退，然后夹住导管）。8.注意不要扭曲导管，防止机械性堵塞。

9.一旦发生堵塞，可抽取少量肝素盐水或尿激酶溶液轻轻冲洗导管，尽量往外吸出血栓，不可硬性向内推注，以免形成血管栓塞。若抽吸无效，应拔出导管。三.防止血栓形成

1.在穿刺或输送导管时术者动作要轻柔，尽量一次性成功，避免损伤血管壁，减少血栓形成。2.置管成功后立即注入肝素盐水，预防管腔内血栓形成。3.每天输液后用肝素盐水正压封管。四.加强输液巡视

1.严格控制好滴速，防止输液太快。

2.确保衔接牢固可靠，输液完毕即时更换液体，防止脱管或空气栓塞。中心静脉置管护理规范

1）严交班：要求班班床头交接：

1、中心静脉固定情况（缝线和管道位置、三通开关是否正确、各管道衔接是否紧密）；

2、中心静脉是否管道通畅（快速滴入液体1—2分钟/次）

3、中心静脉周围皮肤有无肿胀、压痛；

4、中心静脉的插入的长度（看刻度）

5、输注液体的性质、质量、速度 2）多巡视

1、护士按一级护理要求巡视病人，15-30分钟/次；

2、护士长每天要到床边看病人；

3、若病人行为失控，应适当约束，专人看护或使用镇静剂。3）防输空（脱管）

1、班班严格交接；

2、给病人及陪人做好宣教，解释插管的目的、用途及注意事项；

3、巡视病房重点检查管道衔接和液体滴注情况；

4、病人更换体位、更换床位、下床注意管道的位置。4）防堵管

1、液体匀速滴入，必须时使用输液泵；

2、交接班时冲管1-2分钟，病人血液浓缩时，增加冲管次数；

3、先输注脂类液体，后输注非脂类液体；

4、输注高渗/粘附性液体/酸碱性药物之间用生理盐水冲管；

5、封管前若输注粘附性强的液体时，先用5ML生理盐水冲管后，再行肝素封管；

6、每12小时用肝素盐水3-5ML封管/次（肝素10U-100U/ML）;

7、采用正压封管技术。5）防感染

1、病房保持洁净环境，病人插管部位干燥整洁；

2、须长期置管者少选股静脉；

3、置管部位每日换药一次，潮湿或污染随时换；

4、输液管、三通管每天更换，污染随时换； 5减少三通开关的使用和操作；

6、每次推药或换管均要严格消毒；

7、严禁重新插入不慎被拉出体外的部分导管；

8、经常观察病人的体温、血象及插管部位情况，如有异常，及时留检和处理。6）严监控

1、凡是有中心静脉插管的病人应作为交接班的重点；

2、护士长每天要到床边查看病人，每周监控换药情况1-2次；

3、交代主管护士注意观察病人的体温、血象及插管部位情况，如有异常，及时留检和处理。

4、中心静脉拔管后常规留置管尖做培养；

5、定期讲评中心静脉护理质量。中心静脉置管的并发症

与中心静脉置管有关的并发症: 感染：1）局部因素：主要来皮肤、导管接头；

2）全身因素：免疫力低下，如营养不良、糖尿病、恶性肿瘤等；

2、血栓形成或栓塞：长期置管、血液浓缩及高凝状态，在导管上形成微小血栓，栓子脱落进入微循环，造成微小小动脉栓塞。

3、导管阻塞：输注高价营养时，脂类阳离子复合物遗留导管内所致。2）其他危险因素：

1、导管脱落：与外接管衔头不紧：1）高危因素：烦躁不安、一过性认识混乱、老年健忘症 者

2）长期卧床、局部不适、活动受限、失眠不断翻身等：

2、血管侵蚀：导管尖端可因呼吸心跳、颈部活动而移动（3-10CM），伤及腔静脉薄壁（0.5-1MM），机械尖端与高渗化学刺激可侵蚀甚至穿透血管壁，引发迟法性胸水。3）血肿

原因：反复穿刺损伤明显，误入动脉压力高，喷血不止；操作过程没有由效压迫。

*在颈内静脉置管时如果血肿不断增大，会压气管引起窒息，股静脉血肿可压迫下肢静脉回流，引起深静脉血栓。

处理：局部有效压迫止血，必要时局部冰敷。

预防：严密观察，对DIC肝素化，有出血倾向病人慎穿。4）气胸、血胸

多见于锁骨下静脉置管。

原因：反复穿刺误伤，位置偏低，患者伴有慢阻肺、肺气肿，肺尖位置较高：穿刺点偏内；穿刺不中，未能从原处退针，而是横扫试穿，划伤了肺或大血管。

处理：穿刺后当天必须进行X光胸片检查，确定穿刺部位是否适当，有无血气胸、心包积液等，少于20%的血气胸，可不予处理，超过20%则要行胸腔闭式引流。预防：穿刺时熟悉解剖位置手法正确。

*穿刺后护士应注意观察病人的呼吸和血氧饱和度，若出现不明原因的呼吸费力或血氧饱和度下降，要警惕张力性气胸 5）脱管

原因：导管置入深度不够：固定不牢;接口旋扣不紧;有意识障碍者自行拔出。预防：固定一定要牢靠，外用胶布加强，防止直接受力；有行为失控者，用束缚带约束双手。6）气栓

原因：一般不易，但是在插管、拔管、脱管时，剧咳后深呼吸时易发生大量气体进入血管，造成心腔气栓和肺动脉系统气栓。病人表现为呼吸困难，头晕、大汗、低血压、心动过速等。诊断：

1、心前区有响亮搅拌性水泡声；

2、动脉血气显示低氧分压；

3、心电图显示S-T段压低；

4、胸部X片显示肺动脉附近有大气泡

处理：

1、置病人于左侧卧位和垂头仰卧位，使气泡升至心尖部以恢复肺循环；

2、高浓度面罩吸氧并监测血气；

3、监测生命体征及有效的补液；

预防：严禁脱落，注意观察液体不要走空，更换输液管或封管时气体要排净。7）感染

原因：

1、皮肤消毒不彻底，以表皮葡萄球菌和链球菌多见；

2、使用多腔中心静脉导管；

3导管材料插入静脉时，人体抵抗异物，纤维蛋白包围导管形成鞘，细菌粘附于鞘上；

4、病人免疫力低下；

5、长期留管；

6、护理未严格按操作规程做。

表现：穿刺部位出现红、肿、热、痛或出现不明原因的发烧，血象增高；应想到有导管象管性感染的可能，应立即做局部和导管内液细菌培养，并予抗炎治疗。预防：

1、尽量减少多腔静脉导管的使用；

2、插管前皮肤消毒要彻底，消毒皮肤至少两遍。

3、严格按操作规程插管和护理；置管部位每日换药一次，潮湿与污染随时换；减少三通开关的使用和操作；每次推药和换药均要严格消毒；严禁重新插入不慎被拉出体外的部分导管；

4、缩短中心静脉的留置时间；

5、提高穿刺水平，减少组织损伤及血肿的发生；消灭细菌繁殖的场所 8）栓子、栓塞

原因：输入液体过慢；静脉压偏高（心泵无力，肺气肿）；利尿过度、高热、腹泻、呕吐、补液不足致血液粘稠度增高；加之有血管内膜的损伤、粗糙或形成纤维蛋白鞘；导管尖端顶住血管壁或静脉瓣。

中心静脉导管拔除的护理原则 拔管前的护理 1）、患者取仰卧位或垂头仰卧位 2）、导管拔除时使患者屏住呼吸； 3）、当患者脱水时避免拔管。

2、拔管后的护理 1）、夹闭导管腔，用手指压在拔管后的皮肤切口上 2）、不要过度按压或用力摩擦颈动脉 3）、拔管后外涂碘伏或抗生素软膏，密封切口12小时

第三篇：中心静脉导管护理

中心静脉导管护理

定义：指末端臵于大的中心静脉的任何静脉导管。主要通过锁骨下静脉、颈内静脉、颈外静脉、头静脉或正中静脉将导管擦入上腔静脉，也可通过股静脉、大隐静脉用较长导管擦入到下腔静脉。

优点：液体易输注、对血管壁刺激性小、臵管时间长、拔管后静脉可复通。具有外周静脉留臵和外周静脉切开无可比拟的优点。

适应症: 1.各类重症休克、脱水、失血、血容量不足需快速输液、输血者。监测中心静脉压，即时调节补液量，控制体液平衡。

2.心力衰竭、低心排血量综合症或心血管及其他而复杂的手术中和术后，通过监测中心静脉压了解心功能状况。

3.长期静脉输液、给药、行静脉营养支持疗法患者，可减轻反复穿刺带来的痛苦。4.肿瘤患行静脉化疗及脑部患者需频繁输脱水药时，减轻了对局部及血管的刺激，避免药物性静脉炎和药物渗漏引起的既不组织坏死。

护理要点

一.预防局部感染：导管入口处红肿、硬结、流脓，面积在2cm内称之为局部感染。1.每天更换无菌敷料一次，当敷料潮湿、松动、被污染时应立即更换。出汗多时勤更换，以防穿刺点细菌沿导管逆行感染。

2.消毒穿刺点及缝针处时严格无菌操作，消毒液自然晾干。3.选用通气性能好的棉质敷料或纱布覆盖。

4.连续输液者，每天更换输液器、三通接头、肝素帽、中心静脉压监测管。5.每周在针眼处做细菌培养1次，做到早发现、早治疗感染。

6.如穿刺部位由炎症或患者由不明原因的发热，应立即拔出导管并进行细菌培养。

二.保持管道通畅

1.在输注酸、碱性药物之间应用生理盐水冲管。2.先输乳剂，再输非乳剂。

3.输注刺激性及粘附性强的药物前后应用生理盐水冲管。4.熟练掌握三通管的操作，以免血液回流引起导管堵塞。5.如患者能起床，要注意抬高输液瓶。

6.一般不通过导管留取血标本，以免影响化验数据准确性及引起导管堵塞，如从导管留取标本，抽血后必须用肝素盐水冲洗导管。

7.暂停输液时，需用肝素盐水封管，其浓度至少为10u/ml,每次用量5ml。也可用生理盐水封管。对于特殊病种，如病情危重、心力衰竭、酸中毒、肿瘤病人，由于患者发声了区域性循环障碍，血液粘度增加，使用肝素盐水封管比生理盐水效果好。封管时使用正压封管（边冲洗导管，边推边退，然后夹住导管）。8.注意不要扭曲导管，防止机械性堵塞。

9.一旦发生堵塞，可抽取少量肝素盐水或尿激酶溶液轻轻冲洗导管，尽量往外吸出血栓，不可硬性向内推注，以免形成血管栓塞。若抽吸无效，应拔出导管。

三.防止血栓形成

1.在穿刺或输送导管时术者动作要轻柔，尽量一次性成功，避免损伤血管壁，减少血栓形成。2.臵管成功后立即注入肝素盐水，预防管腔内血栓形成。3.每天输液后用肝素盐水正压封管。

四.加强输液巡视

1.严格控制好滴速，防止输液太快。

2.确保衔接牢固可靠，输液完毕即时更换液体，防止脱管或空气栓塞。

中心静脉臵管护理规范

1）严交班：要求班班床头交接：

1、中心静脉固定情况（缝线和管道位臵、三通开关是否正确、各管道衔接是否紧密）；

2、中心静脉是否管道通畅（快速滴入液体1—2分钟/次）

3、中心静脉周围皮肤有无肿胀、压痛；

4、中心静脉的插入的长度（看刻度）

5、输注液体的性质、质量、速度 2）多巡视

1、护士按一级护理要求巡视病人，15-30分钟/次；

2、护士长每天要到床边看病人；

3、若病人行为失控，应适当约束，专人看护或使用镇静剂。3）防输空（脱管）

1、班班严格交接；

2、给病人及陪人做好宣教，解释插管的目的、用途及注意事项；

3、巡视病房重点检查管道衔接和液体滴注情况；

4、病人更换体位、更换床位、下床注意管道的位臵。4）防堵管

1、液体匀速滴入，必须时使用输液泵；

2、交接班时冲管1-2分钟，病人血液浓缩时，增加冲管次数；

3、先输注脂类液体，后输注非脂类液体；

4、输注高渗/粘附性液体/酸碱性药物之间用生理盐水冲管；

5、封管前若输注粘附性强的液体时，先用5ML生理盐水冲管后，再行肝素封管；

6、每12小时用肝素盐水3-5ML封管/次（肝素10U-100U/ML）;

7、采用正压封管技术。5）防感染

1、病房保持洁净环境，病人插管部位干燥整洁；

2、须长期臵管者少选股静脉；

3、臵管部位每日换药一次，潮湿或污染随时换；

4、输液管、三通管每天更换，污染随时换； 5减少三通开关的使用和操作；

6、每次推药或换管均要严格消毒；

7、严禁重新插入不慎被拉出体外的部分导管；

8、经常观察病人的体温、血象及插管部位情况，如有异常，及时留检和处理。6）严监控

1、凡是有中心静脉插管的病人应作为交接班的重点；

2、护士长每天要到床边查看病人，每周监控换药情况1-2次；

3、交代主管护士注意观察病人的体温、血象及插管部位情况，如有异常，及时留检和处理。

4、中心静脉拔管后常规留臵管尖做培养；

5、定期讲评中心静脉护理质量。

中心静脉臵管的并发症

1）与中心静脉臵管有关的并发症:

1、感染：1）局部因素：主要来皮肤、导管接头；

2）全身因素：免疫力低下，如营养不良、糖尿病、恶性肿瘤等；

2、血栓形成或栓塞：长期臵管、血液浓缩及高凝状态，在导管上形成微小血栓，栓子脱落进入微循环，造成微小小动脉栓塞。

3、导管阻塞：输注高价营养时，脂类阳离子复合物遗留导管内所致。2）其他危险因素：

1、导管脱落：与外接管衔头不紧：1）高危因素：烦躁不安、一过性认识混乱、老年健忘症

者

2）长期卧床、局部不适、活动受限、失眠不断翻身等：

2、血管侵蚀：导管尖端可因呼吸心跳、颈部活动而移动（3-10CM），伤及腔静脉薄壁（0.5-1MM），机械尖端与高渗化学刺激可侵蚀 甚至穿透血管壁，引发迟法性胸水。3）血肿

原因：反复穿刺损伤明显，误入动脉压力高，喷血不止；操作过程没有由效压迫。*在颈内静脉臵管时如果血肿不断增大，会压气管引起窒息，股静脉血肿可压迫下肢静脉回流，引起深静脉血栓。

处理：局部有效压迫止血，必要时局部冰敷。

预防：严密观察，对DIC肝素化，有出血倾向病人慎穿。4）气胸、血胸

多见于锁骨下静脉臵管。

原因：反复穿刺误伤，位臵偏低，患者伴有慢阻肺、肺气肿，肺尖位臵较高：穿刺点偏内；穿刺不中，未能从原处退针，而是横扫试穿，划伤了肺或大血管。

处理：穿刺后当天必须进行X光胸片检查，确定穿刺部位是否适当，有无血气胸、心包积液等，少于20%的血气胸，可不予处理，超过20%则要行胸腔闭式引流。预防：穿刺时熟悉解剖位臵手法正确。

*穿刺后护士应注意观察病人的呼吸和血氧饱和度，若出现不明原因的呼吸费力或血氧饱和度下降，要警惕张力性气胸 5）脱管

原因：导管臵入深度不够：固定不牢;接口旋扣不紧;有意识障碍者自行拔出。

预防：固定一定要牢靠，外用胶布加强，防止直接受力；有行为失控者，用束缚带约束双手。6）气栓

原因：一般不易，但是在插管、拔管、脱管时，剧咳后深呼吸时易发生大量气体进入血管，造成心腔气栓和肺动脉系统气栓。病人表现为呼吸困难，头晕、大汗、低血压、心动过速等。诊断：

1、心前区有响亮搅拌性水泡声；

2、动脉血气显示低氧分压；

3、心电图显示S-T段压低；

4、胸部X片显示肺动脉附近有大气泡

处理：

1、臵病人于左侧卧位和垂头仰卧位，使气泡升至心尖部以恢复肺循环；

2、高浓度面罩吸氧并监测血气；

3、监测生命体征及有效的补液；

预防：严禁脱落，注意观察液体不要走空，更换输液管或封管时气体要排净。7）感染

原因：

1、皮肤消毒不彻底，以表皮葡萄球菌和链球菌多见；

2、使用多腔中心静脉导管；

3导管材料插入静脉时，人体抵抗异物，纤维蛋白包围导管形成鞘，细菌粘附于鞘上；

4、病人免疫力低下；

5、长期留管；

6、护理未严格按操作规程做。

表现：穿刺部位出现红、肿、热、痛或出现不明原因的发烧，血象增高；应想到有导管象管性感染的可能，应立即做局部和导管内液细菌培养，并予抗炎治疗。预防：

1、尽量减少多腔静脉导管的使用；

2、插管前皮肤消毒要彻底，消毒皮肤至少两遍。

3、严格按操作规程插管和护理；臵管部位每日换药一次，潮湿与污染随时换；减少三通开关的使用和操作；每次推药和换药均要严格消毒；严禁重新插入不慎被拉出体外的部分导管；

4、缩短中心静脉的留臵时间；

5、提高穿刺水平，减少组织损伤及血肿的发生；消灭细菌繁殖的场所 8）栓子、栓塞

原因：输入液体过慢；静脉压偏高（心泵无力，肺气肿）；利尿过度、高热、腹泻、呕吐、补液不足致血液粘稠度增高；加之有血管内膜的损伤、粗糙或形成纤维蛋白鞘；导管尖端顶住血管壁或静脉瓣。

中心静脉导管拔除的护理原则

1、拔管前的护理

1）、患者取仰卧位或垂头仰卧位 2）、导管拔除时使患者屏住呼吸； 3）、当患者脱水时避免拔管。

2、拔管后的护理

1）、夹闭导管腔，用手指压在拔管后的皮肤切口上 2）、不要过度按压或用力摩擦颈动脉

3）、拔管后外涂碘伏或抗生素软膏，密封切口12小时 4）、拔管后患者需静卧30min

第四篇：PICC与锁骨下中心静脉置管临床对比研究

PICC与锁骨下中心静脉置管临床对比研究

摘要:目的:比较经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC）与锁骨下静脉置管在肿瘤患者静脉化疗中的应用效果；探讨如何减少化疗患者并发症发生率和再次静脉穿刺的发生率.。方法:100例肿瘤患者随机分为两组，各50例。采用经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC）为观察组，采用锁骨下静脉置管为对照组。分别观察两种方法置管的一次成功率，穿刺异常及不良反应的发生率、留置时间。结果: 观察组与对照组相比较，观察和组平均操作时间短(P<0．01)；总穿刺成功率高(P<0．01)；不良反应发生率低(P<0．05。其中观察组静脉炎发生率为11．36％．对照组为零，两组比较，P<0．01，差异有显著性意义。对照组，也就是采用锁骨下中心静脉置管组有1例发生严重感染，有一例发生血气胸，有2例有动脉损伤；两组导管留置时间比较，差异无显著性意义P>0．05)。结论PICC与锁骨下静脉置管比较，PICC一次性穿刺置管成功率高、导管留置时间长、无严重并发症，是肿瘤患者长期化疗的首选。

关键词:经外周穿刺中心静脉置管（PICC）；锁骨下静脉置管；肿瘤；临床研究

肿瘤患者要长期使用抗癌药物。而抗癌药物多为化学制剂或生物制剂,使用在细胞代谢周期各阶。它,影响蛋白质和DNA的合成，并且使血管内上皮细胞坏死。在肿瘤患者治疗中，是大剂量使用抗癌药物进行综合化疗，同时反复多次静脉穿刺。这样极易损伤血管，并直接造成机械性静脉炎并发症的发生。同时高浓度的药物引发的化学性静脉炎,给患者带来了很多痛苦。随着医学科学的发展,越来越多的先进技术、材料应用于临床。在肿瘤患者的化疗治疗中，有锁骨下静脉置管、经外周静脉穿刺中心静脉置管(PICC)，两种置管术。锁骨下静脉置管是从锁骨下静脉穿刺把导管头部送人上腔静脉的方法。在静脉穿刺中，穿刺其静脉解剖位置复杂，也易发生血气胸等严重并发症；经外周静脉穿刺中心静脉置管(PICC)是从上肢静脉穿刺，把导管头部送人到上腔静脉的方法。我科在对肿瘤患者静脉化疗过程中，分别采取了经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC）与锁骨下静脉留置两种途径输注并进行了观察比较。观察结果作如下报告。1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年9月～2010年9月，在我科住院化疗的肿瘤患者100例，直肠癌、肺癌、结肠癌、子宫癌等。根据患者选择的输液途径分为两组，接受PICC途径输注者为观察组，接受锁骨下静脉置管途径输注者为对照组，两组各50例。观察组，男26例，女24例；年龄15～85岁，平均45岁；置管时间15～312d，平均113d。对照组，男30例，女20例，年龄26～75岁，平均42岁；置管时间20～185d，平均115d。两组患者均为首次接受静脉化疗的患者。在性别年龄、病情、化疗方案上比较，差异克显著性意义（均P＞0.05）

1.2 方法

1.2.1置管方法 观察组由研究人员一人操作，对照组需一名护士配合。观察组采用美国公司生产长度为50cm，管腔容积为0.5Mlr PICC穿刺包。患者平卧，穿刺手臂外展与躯干成直角，选择好肘部静脉、肘正中静脉、头静脉，用皮尺测量穿刺点至第三肋间的距离即管长，进行常规消毒皮肤，铺下无菌洞巾，沿静脉走向进行穿刺，将导管插入所量长度，移去导丝，连接可来福接头，穿刺点用无菌下敷料覆盖，无用菌透明贴膜固定。穿刺结束后，摄正位X线胸片确定导管位置。

对照组选用美国ARROW公司生产的单腔静脉导管1套，另备静脉切开包，无菌手套，1%利多卡因5-10 ml。患者去枕平卧，头部向左偏侧，上肢垂于体侧略外展，锁骨稍向前，锁肋间隙张开。右侧肱骨大结节向内2cm与锁骨下1.5～2cm的连线为穿刺进针点。穿刺针指向锁骨中内1～3处。常规消毒，铺无菌洞巾，用1%利多卡因局部浸润麻醉。穿刺置管，用皮肤缝线缝合固定在皮肤上。覆盖无菌敷料。摄正位X线胸片确定导管位置。

1.2.2 导管维护 两组化疗期间每周换药两次，肝素帽每周更换一次。每天输液完毕，用生理盐水20mL行脉冲式冲管，再用肝素生理盐水5mL行正压封管。

1.2.3 评价方法 比较两组置管的成功率、导管置管时间以及并发症的发生率。置管成功是指一针穿刺成功或是3次以下的皮下探测血管;二次置管成功是指另选穿刺点穿刺，三次置管成功是指选择三次穿刺点。导管留置时间是从当日至拔管或带管出院当日计算。穿刺异常与不良反应，穿刺异常是导管堵塞、导管脱落、导管误入动脉。不良反应指置管过程中发生血气胸、静脉炎、局部感染、穿刺口渗漏等。血气胸是指穿刺后患者感觉胸闷、气急、呼吸困难，经过透视确诊；局部感染是指穿刺中皮肤发红、肿胀、疼痛；穿刺中渗漏指有少量淡黄色组织液体从穿刺口漏出。2 结果

2.1.1 两组置管成功率比较:观察组49例一次置管成功，1例二次置管成功，一次穿刺置管成功率为98％。对照组一次置管成功23例，25例二次或两次以上置管成功，2例因伤局部动脉而停止穿刺，一次置管成功率为40％。两组一次性穿刺成功率比较，差异有显著性意义（P＜0.01）

2.2.2 两组主要并发症比较:观察组，PICC置管50例，其中并发症发生情况如下：导管感染1例、导管堵塞2例、导管异位1例。对照组，置管50例，两例因局部损伤放弃置管。其中并发症发生情况导管感染4例、导管堵塞2例、血气胸1例、动脉损伤2例。

2.2.3 两组导管留置时间比较: 观察组，导管留置平均时间为113.2±3.1，其中最长为214天，最短也有58天；对照组，导管留置平均时间为82.5±2.3其中最长为125天，最短为20天。两组在留置时间上比较，差异有显著性意义（P＜0.01）3 讨论

肿瘤患者要长期使用抗癌药物。而抗癌药物多为化学制剂或生物制剂,使用在细胞代谢周期各阶。它影响蛋白质和DNA的合成，并且使血管内上皮细胞坏死。在肿瘤患者治疗中，大剂量使用抗癌药物进行综合化疗，同时反复多次静脉穿刺。这样极易损伤血管，并直接造成机械性静脉炎并发症的发生。同时高浓度的药物引发的化学性静脉炎,给患者带来了很多痛苦。预防化疗所致的静脉炎的主要方法就是从中心静脉给药。肿瘤患者长期患病，长期治疗，身体抵抗力下降，营养状况差，加之反复住院所需医疗费用高额。这些都困扰着肿瘤病患者。为此，国肿瘤化疗患者选择安全、穿刺成功率高、留置时间长、严重并发症少、费用少的静脉化疗工具那极为重要。

3.1 PICC导管一次置管成功率高于锁骨下静脉：观察组，使用PICC置管，导管一次置管成功率为98％，而对照组，应用锁骨下静脉置管，导管一次置管成功率为40％，PICC置管成功率明显高于锁骨下静脉置管。分析原因，PICC是一种从肘中静脉导入且末端位于上腔静脉的深静脉穿刺技术。首选的静脉是肉眼所能看见的，可以直接触及，周围无重要组织结构。因此成功率高。锁骨下静脉位置深，周围解剖复杂，体表定位困难，故一次置管成功率低。

3.2 PICC导管留置时间长于锁骨下静脉:肿瘤患者的血管保护尤其重要，化疗护理中保护血管是护理中重要护理措施之一。肿瘤患者病程长，化疗药物种类也在增加，使用剂量也在不断增加，疗程间隔时间缩短，保护血管更是越来越重要。置管后的PICC末端位于上腔静脉，化疗药物通过PICC导管注入中心静脉，药物引起的外周静脉炎发生率便低，组织外渗性损伤要小，同时使用PICC也能消除了每次化疗的静脉穿刺的痛苦，而且PICC导管还可为部分血液检查提供标本，它能减少对患者静脉的破坏，减少穿刺给患者带来疼痛，同时也减少了局部感染机率，患者紧张心理也能减轻。患者对护理技术满意度大大提高。PICC导管虽然也易于发生静脉炎等并发症，但无严重并发症，也能经过短期治疗即可痊愈。锁骨下静脉置管发生并发症的几率高于PICC组，包括导管堵塞、导管感染、导管脱落及导管渗漏等，造成早期被迫拔管，从而缩短了锁骨下静脉置管留置时间。

3.3 锁骨下静脉置管并发症高:锁骨下静脉组的导管相关性感染的发生率高于PICC组。锁骨下静脉置管，锁骨下静脉位置深，周围解剖复杂，体表定位困难，不利于护理操作，每次输液完毕后需用肝素盐水封管，反复操作从而增加感染的机会。PICC则由于穿刺点的位置表浅，护理操作简单可行，这样感染的发生率也就较小。锁骨下静脉置管，动脉损伤也是并发症这一。对照组有2例，而而观察组则无此类并发症发生。，分析原因是就锁骨下静脉位置较深，与动脉并行，穿刺不当易误入锁骨下动脉，而PICC穿刺点在外周表浅静脉，发生动脉损伤的几率相对较小。血气胸也是锁骨下静脉置管的并发症，对照组有一例血气胸症，观察组则没有发生此类并发症。究其原因是因为，锁骨下静脉置管静脉穿刺技术要求高，操作不当，就易导致血气胸等并发症。

综上所述，锁骨下静脉置管与PICC置管各有其优点及不足。提高病患者的生活质量是医护人员的重要任务。在对病患者进行治疗和护理过程中，应着重关注患者的生活质量，有针对性地进行护理干预，让患者躯体和心理都处于较舒适、较满意的状态。病情严重的患者即使不能治愈，也要减轻他们的痛苦，提高他们的生存质量。在护理过程中预防和减轻化疗不良反应及并发症的发生是提高癌症患者生活质量的重要方面，因为癌症治疗中的副作用引起的症状，往往超过癌症本身所致的症状。相比较而言，PICC置管操作简单安全，置管时不需要麻醉及缝合，留置时间相对要长，并发症发生率低，病患者痛苦要轻，日常生活自理能力留管影响，病患者对护理的满意程度高。长期留置，也降低了患者经费的压力。总之，PICC与锁骨下静脉置管比较，是肿瘤患者长期化疗的首选。参考文献 [1]李宁宁，刘星伟，欧春红.《不同深静脉置管方式在乳腺癌术后化疗中的应用》[J],中国现代医学杂志，2012,12(12):35-37.[2]胡歆蕾，金敏，《超高龄患者中心静脉置管与锁骨下静脉置管的感染率比较及预防》[J],中华医院感染学杂志，2011,21(19):4038-4039.[3] 赵春玲,叶利军,周纪妹。《PICC与锁骨下静脉置管临床应用的观察与探讨》[A],中华护理学会全国静脉治疗护理学术交流暨专题讲座会议论文汇编[C],2010年.[4] 王晶波，王丽辉.《锁骨下静脉置管在肿瘤化疗中的应用与护理》[J];中国实用医药;2011年15期.[5] 谭海梅,伍美娟,陈秀强,等.《肿瘤患者行PICC置管的临床观察与护理研究》。实用护理杂志,2009,15(11):317-318.[6] 东文霞,乔爱珍,李新华.《PICC插管与锁骨下静脉插管在血液病患者中的应用比较》,中华护理杂志,2008,38(1):31-33.[7]张莉，闫廷容，周家梅等.《PICC与CVC置管在胸心血管外科患者中的应用效果观察 》[期刊论文] ,护士进修杂志2009(19).[8]覃芳红，韦柳青。《 颈外静脉与锁骨下静脉穿刺置管在ICU中应用对比研究》 [期刊论文] ,广西医科大学学报,2008.[9]马琳玉，廖敏，邓作勇，张世群.《 急性白血病患儿使用两种长效深静脉通路的效果比较》,[期刊论文],护理学杂志2011(13).[10]李云霞，袁媛，罗伟萍。《 休克病人经颈外静脉行中心静脉置管27例经验介绍》,[期刊论文] ,中国保健营养（中旬刊）,2012(5).

第五篇：中心静脉留置导管护理常规

中心静脉留置导管护理常规

【评估要点】

1．应保证导管避免打折、扭转，以保证管腔通畅。2．防止导管感染、血栓及狭窄的发生。【护理要点】

1．股静脉插管患者时床头角度小于40度，患者可短距离行走，但是止坐轮椅，以防导管打折扭曲。

2．应注意保持导管翼缝合线不松动或脱落，必要时重新缝合，以防导管脱落。

3．若发现导管有部分脱出，应原位缝合固定好，或更换新导管，不要重新送回血管内。若确有必要送回导管至血管内，应严格消毒并进行无菌操作。

4．每次透析时都要观察导管出口有无红肿、渗出等，若上述情况存在，应及时作相应处理。

5．避免重复使用肝素帽，建议使用一次性肝素帽。

6．血透操作人员常规戴口罩及洁净手套，如果患者或医务人员自身有呼吸道疾病，为相互保护，建议戴口罩及无菌手套。

7．导管皮肤出口处每周换药2---3次，碘伏消毒后干纱布或透气薄膜覆盖，禁用密闭的塑料薄膜，局部禁止涂抹其它换药。

8．使用纯肝素或肝素盐水封管时要注意规范，严格遵守三步封管法。

9．透析过程中，用透明巾覆盖与管路连接处，以便于观察。

对于那些高凝状态，易堵管的患者，定期（每2----3）周管腔内尿激酶溶栓可能会有效防止管腔内血栓形成，延长导管使用寿命。

10．尽量避免使用留臵管输血、输液或取血。

11．导管动静脉夹子夹闭前调整好位臵。一旦夹闭，勿轻易打开。12．对需要留臵时间较长的导管或半永久性导管建议绘制透析静脉压及动脉压曲线，以早期发现导管血栓形成或打折扭曲等并发症。

13．透析时泵前动脉压应大于—200---—250mmhg,，否则说明实际血流量与设定泵控流量不相符，导管动脉端流量不足。

14．及时治疗鼻腔或其它部位的致病菌感染。【指导要点】

注意个人卫生，指导患者擦浴及淋浴的正确方法。目前在没有专用导管淋浴敷贴的情况下，可用肛袋代替，将导管装入肛袋内，出口周围粘贴固定，小心淋浴。