骨科护理文书书写常见问题及原因分析与对策解析[5篇范文]

第一篇：骨科护理文书书写常见问题及原因分析与对策解析

骨科护理文书书写常见问题及原因分析与对策(1)

【摘要】

目的分析护理文书书写中常见的问题，查找原因，制定对策，达到持续质量改进的目的。结果

护理文书书写中存在的主要问题为书写字迹潦草、涂改，医嘱执行时间不准确，既往史记录不详细，医护记录有分歧，护理日常记录单护理计划不全面，护理措施不具体，效果评价不及时，缺乏准确性、及时性、连续性、科学性，重点不突出等。结论

加强法制观念，提高自我保护意识，加强护理文书书写规范学习及“三基三严”训练，加强医护沟通交流，保证医护记录的一致性，加强质控检查监督，保证护理文书的书写质量，达到保护护患双方利益的目的。【关键词】

护理记录

常见问题

分析与对策

护理文书是护士在对患者进行治疗护理过程中的客观记录，是病历的重要组成部分，也是保护患者利益和护士自我保护的重要法律依据。它应是患者疾病治疗护理过程中发展、变化、转归的真实反映，也直接反映了医院的整体护理水平。现就我护理单元护理文书书写的常见问题加以总结，分析原因，找出对策，以利于持续不断的质量改进，提高护理文书书写质量。

一般资料

按照《医疗机构病历书写规范》及河南省中医药管理局制定的中医护理文书书写标准，对我护理单元（骨髓炎科、介入科）2010年1月～2010年6月骨科病例150份分别进行自查分析，其中骨髓炎科100份，介入科50份，手术病历119份，非手术病例31份。患者住院时间为4～116天，平均32天。现报告如下： 护理文书问题

2.1 体温单

2.1.1 书面不整洁、缺项及不完整

具体表现为涂改、粘贴、楣栏漏填、页码填写不全等，如高热病人物理降温后体温单上无标记、疼痛评分未按规定频次评估记录等。

2.1.2 内容缺乏真实性

拒测或擅自离院病人未测仍有体温、脉搏、呼吸的绘制图，出入水量记录不准确，心动过速病人心率108次/分，脉搏绘制图80次/分。

2.2 医嘱单

2.2.1 签字不规范

执行医嘱签字笔迹为同一护士，名字不同，即代签名、漏签名现象，试用期医生开具医嘱，老师未签字护士提前执行签字或签字字迹不清等。

2.2.2 医嘱核对不及时未按规定执行下一班核对上一班医嘱，或核对后未打核对标记，检查时认为未核对。

2.2.3 执行医嘱时间记录不准确，有涂改

同一病人执行不同形式医嘱为同一时间；不能做到谁执行，谁签字，执行医嘱一签到底；执行医嘱时间记录相符性差。

2.3入院评估单

2.3.1 既往史询问记录不详细

如有高血压、脑梗等病史的病人，未记录或治疗用药情况记录不详细等。

2.3.2 医护记录有分歧

同一时间舌苔脉象医护记录不同，中医诊断和医生记录不一致，骨髓炎病人伤口、窦道、皮肤及肢体功能情况等描述不一致。

2.3.3 入院时间与三测单不一致。

2.3.4 有漏项、涂改现象。

2.4日常护理记录单

2.4.1书写字迹潦草，有涂改、刮擦、错别字、无标点、随意添加内容等现象。

2.4.2 护理计划不全面，针对性不强，护理计划的顺序未按照马斯洛需要层次论优先顺序排列。

2.4.3 日常护理记录单记录缺乏准确性、及时性、连续性、科学性以及重点不突出等。本篇论文由网友投稿，读书人只给大家提供一个交流平台，请大家参考，如有版权问题请联系我们尽快处理。

2.5健康教育单

2.5.1 有漏项及填写不准确

表现为对病人进行了入院宣教，未记录打勾，心电图显示为心动过缓在心脏病一栏内打勾签字等。

2.5.2 缺乏真实性

个别护士未对病人进行健康教育，在相应一栏中已打勾签字。

2.5.3 重复记录

护理记录单已有记录，健康教育单也打勾记录。

2.6专项评估单

包括静脉留置针评估单、压疮评估单、康复训练评估单、跌倒风险评估单、双下肢周径监测单、多部位疼痛评估单、约束具使用评估单及专科专项记录单等。其存在的问题有评估不准确，不及时，有漏评现象等。原因分析

3.1法律观念淡薄，缺乏自我保护意识。

3.2护理文书书写规范未全部掌握。

3.3缺乏专科护理文书书写能力，专科知识掌握不熟练，以致对疾病的发展、转归及可能出现的并发症未能及时预见，对症状、体征不能正确描述。

3.4医护沟通交流不足。

3.5质控制度不严格。

对策

4.1 加强法制观念，提高自我保护意识

加强法律知识培训，增强法律意识，提高护士对护理文书书写在医疗纠纷中重要性的认识。

4.2 加强护理文书书写规范学习及“三基三严”训练 定期对护理文书书写知识及专科专病知识进行培训，提高理论水平。

4.3 加强医护患沟通与交流，保证医护记录的一致性。

4.4 加强质控、检查、监督 医院护理部设护理文书质量安全管理委员会，严格监控全院护理文书质量，每月护理部大检查一次，并与奖金挂钩。结果

以上措施实行后，经过半年的护理文书抽查与此前的护理文书比对，护理文书书写规范率显著提高，护理记录单与医生病历记录100%一致，2011年12月我院顺利通过JCI国际质量认证。

第二篇：骨科护理常见问题分析及对策

骨科护理常见问题分析及对策

摘要：骨科的住院患者因车祸或意外事故致伤者居多。其特点为：急诊多、多发伤及复合伤多，病情复杂，变化快，病程及卧床时间相对较长，生活护理繁重，患者及家属无心理准备，承受能力差。因此，及时发现和有效处理护理中的风险因素，不断提高护理质量已成为骨科护理管理所面临的新课题。本文主要将骨科易产生的护理风险因素，以及防范措施，有效规避护理风险方面进行探讨。关键词：骨科，护理，问题，对策

1、引言

当今，医疗护理风险无处不在，已成为医疗界的共识。在护理工作中，一切影响患者康复的因素，都成为护理工作的风险因素。护理工作中任何一个环节的失误都会使医院和个人承担经济、法律及人身的风险。风险管理是护理管理中的一项重要内容，也是护理质量的根本保证。骨科的住院患者因车祸或意外事故致伤者居多1。其特点为：急诊多、多发伤及复合伤多，病情复杂，变化快，病程及卧床时间相对较长，生活护理繁重，患者及家属无心理准备，承受能力差。因此，及时发现和有效处理护理中的风险因素，不断提高护理质量已成为骨科护理管理所面临的新课题2。

2、骨科护理风险因素分析 2.1 专科护理技术水平低

不同的专科护理具有其特殊性，如果专科技术操作不熟练，专科知识及经验缺乏会产生护理风险。如搬运颈椎损伤患者时操作不当易发生呼吸心跳骤停；为脊柱损伤患者翻身时若未保持头、颈、躯干呈轴位而造成损伤加重；在石膏未干燥的情况下搬动患者，造成石膏变形、折断；观察外伤患者时，被一些易于观察出的伤情所左右，而忽视了隐蔽的更严重的创伤；还有对疾病的潜在并发症预见不足，如长骨干骨折，在伤后72小时易发生脂肪栓塞综合征；全髋关节置换术后易发生深静脉栓塞；前臂及小腿挤压伤后，易发生骨筋膜间隙综合征；在骨科护理中，缺乏预见性思维，无个体针对性，无观察重点，致使伤后发生致命的并发症时才采取对策，延误治疗时机，导致护理风险发生。2.1.1 护理人员

护理人员法制观念淡薄：随着社会经济的发展，群众的科学文化素质不断提高，维护自身权益的法律意识不断增强，在护理工作中，护士随意的一句话，往往被患者及家属误认为无法忍受的侵权行为，而有些护士法律意识淡薄，不注意用法律法规约束自己的言行，不清楚患者就医享有的权利，难免陷入护患纠纷。

服务态度问题：长期以来，因服务态度而引起的纠纷已成为患者投诉的热点。护患纠纷中大多数原因是因为有些护士使用服务忌语，不注意说话方式和语气，回答问题冷漠简单，致病人误解或难以承受。

医药费用问题：这是一个敏感的问题，这类问题引发的矛盾冲突相对较多，病人要维护自身经济利益，每天医院一日清单的发放，病人对某些项目合理收费标准不理解，得不到满意的解释，一旦遇到医护人员催交款时，就易发生矛盾冲突。

违反规章制度和操作规程：个别护士责任心不强，工作态度不严肃，工作中不严格执行规章制度和操作规程，而致打错针、发错药，有的护士由于业务水平低，基础知识欠缺，换算剂量失误，还有部分护理人员对病人生活护理认识不够，把生活护理放在可有可无的位置或依赖陪护，没有定人、定时、定质量标准护理病人而出现病人坠床、跌倒、卧床病人发生褥疮等。

缺乏沟通能力：随着医学模式转变，以“病人为中心”的整体护理已在临床实践中推广与应用，但在实施过程中，护士不能正确运用护理程序服务于病人，有些内容有名无实，尤其在沟通方面缺乏技巧，主动性差，遇到工作繁忙时限于时间和精力，与病人交流沟通少之又少，不能满足病人的心理需求，造成病人及家属不理解或误解。

业务技术不熟练：主要表现在三个方面，一是观察病情时因护理知识欠缺和工作经验不足，对病人出现的某些症状缺乏认识，以致延误诊断和治疗。二是在治疗过程中，因操作技能不精湛（如小儿头皮静脉穿刺），给病人增加痛苦，造成病人及家属不满，引发纠纷。三是对常用或新的诊疗仪器、设备的性能不熟悉，操作生疏，出现紧急情况时应急能力差，在忙乱中易出现差错而引发纠纷。2.1.2 护理文书书写问题

护理记录是住院病人医疗文件记录中的一个重要组成部分，它记录了病人治疗护理的全过程，反映了病人病情的演变，具有一定的法律效力。对骨科护理记录的质控检查发现，在实施记录中存在一系列的问题，对护理记录的书写进行了改进并应用于临床，得到了很大的提高，问题如下：

护理记录中存在的问题：第一，护理记录不能体现护理的动态过程，护理记录是医疗住院病历的一部分，但护理记录是阶段性记录，总结性护理记录少，多数只记录某一天、某一时的病情记录，这种记录不能够完全体现护理的动态变化过程；第二，护理记录不能体现护理行为，护理记录内容没有突出护理专业特点，多数护士记录的内容为病人的病情以及医嘱的内容，造成与医疗的内容重复，而护士实施护理措施后出现的护理效果以及观察到的病情在护理记录中又未充分体现，护理记录不能充分体现护理行为。如：对一位股骨粗隆间骨折的 病人的记录中，有多处记录病人的病情、用药情况及注意预防压疮的发生，而没有记录采取了各种护理措施以达到预防发生的目的。；第三，护理记录不全，部分护士记录时的意识不强，临时性记录不全，只是机械的按照相关规定记录，对于临时性的病情观察、采取的护理措施及取得的护理效果记录少或漏记，夜班护士出现此现象多。如：胸腰椎压缩性骨折病人，在病情稳定一周后的某一天夜里出现咳嗽、鼻塞等感冒症状，当班护士未做护理记录，只是口头交代下一班的护士，而在下一班护士也未做记录，用药后后的反应及转归情况都不详细；第四，护理记录的连续性差，护理记录不同于交班报告，要体现护理的连续性，下一班要准确地记录病人的反映过程和变化，而有的需要连续几个班次记录，而部分只是机械的按照规定护理记录频次记录，没有按照具体的情况进行记录；第五，护理记录没有体现施护，相同部位骨折的记录大致相同，只体现出因病施护，而未体现施护。由于护理人员理论知识欠缺，找不到护理的重点，在护理工作繁忙之时，过多的依赖陪护。在护理过程中，只遵循疾病的护理常规，缺乏创新，造成一种疾病的护理记录上基本一致，体现不出病种差异和个体差异；第六，护理记录没有体现专科特点，作为骨伤患者，临床辩证与舌脉密

切相关，而护理记录往往忽略了对舌脉的记录，而护理记录也体现不出，所有的护理记录大多围绕“骨折”实施；第七，护理记录存在的其他问题，主要包括字迹不清楚，语句不通、语法搭配不当，标点不正确，有错别字等5。2.2患者方面

2.2.1 法律观念增强

随着新《医疗事故处理条例》的出台，人们的法律意识和自我保护意识不断增强，因此在护理过程中，一旦发生患者认为损害其个人利益时，则产生投诉行为。2.2.2 患者认为医疗收费不合理

随着医疗保险制度的改革，从看病公费报销到病人承担部分医药费，无疑会使患者过分关注自己的医药费，加之一些媒体对医疗收费问题不负责任的炒作，使患者常对医院的合理收费提出质疑，甚至引发纠纷6。2.2.3 患者不理解

由于病人对医疗服务的要求和期望越来越高，不能理解病情变化和疾病的发生发展规律，一旦发生不尽如人意的情况，则产生纠纷。

3、应对措施

3.1 针对护理人员的解决对策

3.1.1 完善各项护理制度，建立有效的风险管理体制

完善和抓好各项制度落实是护理安全的保证。在科内成立由骨干护士组成的护理风险管理小组，其主要职责：①对科室内各项护理制度执行情况进行检查，及时发现与骨科相关的潜在护理风险；②对骨科相关的护理风险事件进行分析，并探讨风险干预措施，对以后的工作提出要求；③每周召开风险小组例会，总结上周工作，安排下周工作重点。

3.1.2 提高护理技术水平，培养护士防范风险的能力

现代骨科医学的发展和骨科护理工作范围的扩展，对骨科护士提出了更高的要求。护理人员不但要掌握更多的专科护理技能，还要掌握其他相关专科知识如心理学、伦理学、管理学等。科内要定期进行业务讲座利专科培训，通过晨问提问、护

理查房和定期考试来更新知识，拓宽知识面，培养护士的观察能力和解决问题能力，提高护理质量，防范护理事故发生。3.1.3 加强与患者及家属的有效沟通

根据骨科患者的特点在护理中注重及时有效的交流，在实施各种治疗和护理项目前，都要向患者及家属解释清楚实施该项目的名称、目的以及给患者带来的好处，同时安抚患者及家属的急躁情绪，耐心讲解诊疗程序的必要性及安全性，确保患者及家属的配合，落实患者“知情同意权”、“选择治疗方案权”7。3.1.4 合理安排护理人力资源，加强基础设施建设

充足的护士人数是护理安全的基本保障。护士长根据不同时段护理工作量的变化，动态安排护士人数，实行弹性排班，注重新老护士搭配，对实习护士做到放手不放眼，加强重点时段、重点环节、重点病人、重点操作的护理倾斜。同时重视医疗环境安全，如在湿滑的地面放置明显防滑标志，为使用双拐的患者准备双轮助行器。对牵引装置施加保护，避免意外事故发生。3.2 针对文书记录解决对策

针对一上问题，通过仔细分析，认为与以下原因有关，一是管理欠规范，二是护士素质参差不齐，有的专业知识缺乏，基本文化素质有待加强和提高；三是法律意识不强，因此，正确解决存在的问题，着重从以下级方面着手： 3.2.1 增强护理人员法律意识，提高护理质量

《医疗事故处理条例》实施以后迫切需要提高护士各方面的素质，应鼓励护士参加各种形式的学习，提高自己的水平，另一方面加强护士的 法律知识的学习，帮助护士分析护理差错、事故与护理记录的法律关系，使其充分认识到护理记录在医疗纠纷举证的重要作用，树立起医疗纠纷重在防范的意识8。3.2.2 规范管理，切实做好护理记录

相对固定主管护士，负责书写阶段性的日常护理记录，值班护士负责书写临时性护理记录。合理安排班次保证临床工作的需要，保证主管护士对自己所管的病人连续性接触，以全面系统的收集病人的资料，总结性的记录护理记录。根据专科特

点规范护理记录的书写程序对每位病人的护理重点进行重点观察、重点护理、重点记录，充分体现因人施护、因需施护的护理记录。护士在进行业务学习、业务查房时，把护理记录内容列为其中，并相互交流书写护理记录的体会和经验，相互借鉴、比较、学习，同时让年资高、记录好的护士检查、指导低年资高、记录差的护士的书写。

3.2.3 加强对护理记录书写的质控

护士长随机抽查，质控小组长不定期检查，发现问题立即提出纠正，以保证护理记录的书写质量。加强整体护理意识的培养，熟练护士素质决定护理质量的高低，要提高整体护理水平，首先应提高护士的整体素质。运用整体护理程序为病人提供优质高效的护理，按照整体护理的PIO 形式记录。3.2.4 加强培训

对于入科的新新参加工作的护理人员，上岗前进行培训，实行相关科室的轮转，通过基础护理理论和技术操作考核，争取在1 年内熟悉各方面的护理业务，适应工作需要。对于不同层次的护士，实行继续教育，鼓励护士通过参加夜大、函大、自学等多种形式，更新知识，提高理论水平，扩大知识面。定期对护士进行“三基”培训，每月落实护理技术操作训练及考试考核，强化理论知识及操作规程，定期考核专科的理论知识和相关技能，达到相应职称的业务水平。定期开展护理知识、技术竞赛；开展丰富多彩的护理业务学习活动，如：基础理论知识、术操作竞赛，护理论文报告会，护理安全制度考试等，活跃护士业务生活，创造爱岗敬业、讲学习、比奉献的 良好氛围9。

加强专科知识培训，提高运用护理程序的能力。整体护理工作强调的是临床护理中一个完整的工作过程，是一种有计系统的实施护理的程序，并且能是综合的、动态的具有决策和反馈功能的过程。可以采取多形式的培训教育，以帮助护士提高实际应用能力。如：请专科教师讲课，提高业务水平；请业务能力强、理解较深刻、运用护理程序较好的同行现身说教，组织全科护士进行有关专科疾病知识的学习；组织质控人员深入病房，了解护理实施情况，发现问题，及时指导、协助解决；最最重要的 一条是密切观察病情变化，与病人沟通，掌握第一手资料，主动参与医生

查房，与医生多交流，取得医生的支持，了解治疗方案，制定出合理的护理计划，并运用护理程序为病人提供优质服务。3.3 骨科患者的压疮护理

骨科患者绝大多数都需绝对卧床，活动障碍及自理能力缺陷。因此，护理人员要高度重视压疮的预防。患者入院时，护士应先对患者进行评估、了解患者的病情、评估其活动情况及自理能力。检查全身皮肤情况、针对个体存在或潜在的护理问题制定切实可行的护理干预措施。

最简单有效的措施就是间歇性缓解压力、避免局部皮肤长期受压：如气垫床、海绵垫床、水垫、棉圈等，主要是达到分散患者身体重量的目的。勤翻身，每2小时翻身1次，建立床头翻身卡，翻身后记录时间、体位及皮肤情况;使用石膏、夹板固定的患者，衬垫松软适度、注意观察患者的反应及听取主诉。对高龄，瘦弱，营养不良，肥胖，术后使用镇痛泵者及合并糖尿病等患者，应重点观察与监督，严格交接班。

3.3.1加强基础护理

采取正确有效的护理措施：加强卫生护理，夏季应保持病房适宜温度18～24℃，避免患者长期处于高温环境中。可在患者背部加放一条吸汗的棉质毛巾，及时擦干汗液;及时擦洗更衣，更换床单被套等，避免患者处于潮湿环境中。使用便盆时，避免生拉硬拽，可指导病员正确抬臀，必要时在便盆边缘垫布垫，以免擦伤皮肤;对长期卧床病员可指导抬臀运动，每天练习16～20次，每次持续2～3分钟;对行牵引固定患者，经常巡视病房，及时调整牵引，保持体位正确有效，可协助与指导患者穿衣裤，避免皮肤牵引带或固定带与皮肤直接接触，或在易卡压处放置海绵垫或纱布，减轻局部组织受到的压力。3.3.2加强营养支持

指导患者高蛋白、高维生素饮食以增强抵抗及组织修补能力。3.3.3重视心理因素

压抑、情绪低落、高度紧张可引起淋巴管阻塞，导致无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤。3.3.4普及健康教育

通过临床观察，95%的患者及家属不了解压疮的相关知识，只有5%的患者及家属因患过压疮、见过或护理过压疮的患者及家属才略懂得压疮的危害及预防手段。因此，应加强对患者及家属的卫生宣教，介绍压疮的发生、发展及对患者的身心影响，以致加重病情危及生命。做好患者心理护理，克服怕痛不愿翻身的心理10。3.3.5根据压疮分期，采取针对性治疗护理措施

2%碘酊可使局部皮肤老化，能有效杀菌。①瘀血红润期：局部红斑，皮肤完整。对已发生一度压疮建议不要按摩，应去除病因，加强翻身，避免局部持续受压。可使用气垫床，局部涂擦碘伏。碘伏具有使组织脱水，扩张血管，促进血液循环，消毒，软化和消除硬结的作用。我院临床资料24例压疮，有50%为Ⅰ度压疮，均得到有效治愈。②炎症浸润期：皮肤紫红，水泡形成。局部减压：保护未破小水泡，让其自行吸收，局部悬空待干。大水泡可消毒皮肤-抽水泡内渗液-涂碘伏消毒-局部悬空待干。如表皮破损可加用氧气吹起疗法，用吸氧面罩距皮肤1cm处，持续氧流量4～8L/分，20～30分钟/次，日2次。③浅度溃疡期：水泡破裂，局部浅层组织坏死，形成溃疡;创面有黄色水样渗出物或脓液，疼痛加重。局部减压，清创，治疗感染，防止创面污染，促进压疮愈合。④坏死期：坏死组织发黑，浓性分泌物增多，有臭味，可深达骨骼。Ⅳ度压疮需要医护人员共同严肃对待，局部减压，局部清创换药，抗生素点滴或皮瓣移植等。

4、总结

针对在护理过程中发现的问题，我们给出了相应的应对策略。从而在以后的骨科护理工作中，能发挥更好的优势。在工作的过程中不断发现在护理记录中存在的问题，通过具体的分析，有正对性的提出解决措施，不但提高了护理人员的专业护理水平，书写能力和法律意识，还全面提高了护理质量。参考文献

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第三篇：护理文书书写存在问题的原因分析

护理文书书写存在问题的原因分析

4.1 医护之间缺少沟通 医生和护士分别记录书写内容，造成书写时间、内容等的不一致。个别医生对开具医嘱的时间概念不清，疏忽实际开医嘱的时间；时间的不一致也直接导致了内容的不一致。

4.2习惯代替了合法性 如医生在上午9点下医嘱拔尿管，停止留置都尿，而护士凭自己的临床经验觉得下午输完液以后拔除尿管更妥，出现了医嘱与护理记录单不相符的现象。

4.3 病情观察不严密 部分护士业务水平较差，护理工作不到位，对患者的病情观察不严密，造成了医护记录不一致。

4.4 护士法制观念淡薄，缺乏自我保护的意识 没有充分认识到护理记录书写的法律效力，没有认识到它是重要的法律依据，使得护理记录不严谨。

4.5 责任心不强 个别护士的责任心不强，缺乏敬业精神和慎独态度，对工作不认真负责，出现漏记、错记的现象。

4.6 部分护理人员素质低下 护士观察病人的能力以及书写水平参差不齐，不能客观、真实、全面、准确地观察和记录对病人实施护理的情况。护理文书书写存在问题的改进方法与措施

5.1 转变观念，增强法律意识 护士一定要清省地认识到护理文书是病历的一个重要组成部分，并具有法律效应。因此要客观、真实、准确、及时、完整地完成护理文书书写。

5.2 医护之间多沟通 医护通过沟通，使医护记录达成一致。尤其是抢拒坩束后，最好坐在一起共同回顾进行补记。

5.3 加强专科知识培训，提高观察病情的能力

5.4 加强对护理人员书写能力的培训 护理部要组织护士长进行培训；各科室要组织护士学习，进行培训，对护理文书书写中存在的问题要及时进行讨论，分析原因，采取整改措施。

5.5 加强检查指导、督促和考核 护理部、护士长、科室质控小组都有责任对护理文书书写进行检查和指导，及时发现问题，及时修改，在检查和指导的过程中，要坚持护理记录必须遵循客观事实的原则。严禁主观臆断，注意前后呼应，不能自相矛盾。

5.6 做你所写，写你所做

第四篇：2012年护理文书缺陷原因分析及对策护理部

2012年护理文书缺陷原因分析及对策

通过统计本内护理质控小组对护理病历质量评分，发现护理病历中存在许多问题，根据存在的问题进行分析，有针对性的采取措施，使存在的问题逐步得到解决，提高护理文书书写质量，有效减少因书写出现失误而导致护理纠纷。一：病历书写中存在的问题： 1：体温单中存在的问题：

体温单绘制不美观，有涂改，体温脉搏绘制大小不等，连线不整齐，漏写出院时间，手术后天数，横眉有漏项，翻页后体温单上无体重，灌肠后无灌肠记录，漏测生命体征等现象。2：病历护理单存在问题：

（1）记录不规范：楣栏项目有漏填，记录中错字，别字，字迹潦草。

（2）记录不及时：机械执行级别护理，病情变化不能及时记录。

(3)记录不全面：记录内容大多为患者生命体征，条框式记录，千篇一律，重点不突出，通过记录看不出有价值的内容。(4)出入量记录不准确：计算错误。(5)记录单上生命体征与体温单不符。3：长期、临时医嘱单存在问题：（1）长期医嘱在前，皮试医嘱在后。

（2）临时医嘱皮试、输血漏双签名。4：健康教育存在问题：

（1）横眉填写不全。

（2）漏写内容。

（3）护士长未签名。

（4）出院指导没有注意事项，没有运动、体位的宣教。二．原因分析：

1：法律观念淡漠，自我保护意识不强，还没有充分认识到护理记录在医疗纠纷举证证明中的重要作用，由于护理记录的缺陷使我们在医疗纠纷中承担了本不该承担的责任。

2：护士对护理记录单中书写重要性认识不足，在工作中只重视解决患者实际问题，而不重视文件的记录，出现错记、记录不全等现象。

3：记录时不认真，涂改，发现病情变化时不及时记录。

4：护理记录书写的基本功不扎实，年轻的招聘护士缺乏工作经验，对护理记录规范要求未能掌握。

5：护士工作繁忙，各种记录又要花费大量的时间、精力，造成工作疲劳，容易出现失误。三：对策

1：加强医护法律观念，加强责任性，提高书写记录重要性的认识。

2：进行性加强对护士的培训，提高护士整体素质。

3：针对护士在书写中存在的问题进行分析，提出解决方法。

4：定期不定期护理检查，将检查重点放在护士是否及时准确观察病情，护理措施是否可行、合理，记录是否及时、客观，真实掌握内涵上。

5：实行院科两级管理，认真检查、督促，及时纠正书写中的缺陷，把好终末质量关。

护理部切实抓好病历质量内涵管理，提高护理文书书写质量，防范护理事故，充分发挥病历质量管理小组的作用，每月一次对各科进行病历检查、评分，科室指控护士严把关。护理部通过狠抓质量管理，使病历书写规范化、病历管理更合理化，从而促进医院整体护理水平。

第五篇：护理文书书写及管理制度

护理文书书写及管理制度

1．护理文书书写的基本原则依据《河北省病历书写规范》护理记录的书写必须遵循以下基本规则和要求：

1）符合卫生部《病历书写基本规范》及《河北省病历书写规范》的要求。

2）符合《护理工作管理规范》、《临床护理技术规范》（河北省卫生厅编）。

3）有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。

4）客观、真实、准确、及时、完整，简明扼要、清晰动态，不重复记录。

5）重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程。

6）体现护理行为的科学性、规范性，体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平。

7）调整护理文书书写的时间。护理记录不是交接班记录，不应在交接班时间书写。护理文书应当体现“实时性”，即在完成护理观察、评估或措施后立即书写。

8）调整护理文书书写的场所和方式。各类护理文书书写场所应当随着“流动护理工作站（车）”前移到病房或任何护理工作的场所。护士在哪里工作就在哪里记录，随时做（观察、评估）随时记。

9）护理文书的书写方式要体现和适应临床护士分层级管理、连续性排班和责任制的全人护理工作模式。

10）明确权限和职责、谁执行、谁签字、谁负责。

11）健全临床护理文书书写和管理制度。

12）在建立前瞻性护理文书质量管理的同时，充分发挥护理文书质量评价的作用，促进护理文书质量持续改进。

2.护理文书书写的基本要求

1）护理记录的书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

2）护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

3）护理文书应当按照规定的格式和内容书写，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当划双线在错字上（并签名），不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字。

4）护理文书应当由相应的护士签全名，签名应当清晰且容易辨认。实习期或试用期护士书写的护理记录，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅签名后方可生效。进修护士由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况做出认定后方可书写护理记录，认定前，进修护士书写的护理记录必须由本院执业护士修改并签名。

5）护理文书应当使用蓝黑色墨水或碳素墨水笔书写，体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色及红色。

6）为确保患者安全而设计的各种安全警示，如药物过敏、防跌倒、防坠床、防烫伤、防自杀等，提供给患者时要在护理记录中注明起始时间。

7）实施特殊护理技术前，有必要时签署患者知情同意书。

8）因抢救急危重患者而未及时书写的记录，有关人员应在抢救后6h内及时据实补记。

3.护理文书管理的基本原则

1）护理部根据第四章修改和完善本医院的护理文书质量评价标准，危重患者护理记录随时检查，保证记录的真实性。

2）护理文书质量管理实施分级管理制度。要重视护士的书写和表达能力的培养。重视护理文书书写过程质量控制。护理文书的质量控制权限下放到组长。高级责任护士、专科护士、护士长要及时审查和修改下级护士书写的护理记录。

3）护士应熟悉首次护理记录单、护理记录单、专科护理单等各类护理文书的使用范围、使用护士层级（权限）、书写内容和方法。

4）护理文书是解决医疗事故争议的重要证据，每个护士要重视自己的法律权利，做好住院病历的管理。病历车加锁，注意防止病历资料被偷窃、抢夺。

5）护理文书是解决争议过程中的重要举证材料。护理文书或记录必须按照《医疗机构病历管理规范》的要求严格管理，健全相关资料的保存制度，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁抢夺、窃取病历。保持其准确性、完整性、真实性，纳入病案资料一并保存。

①住院病历：一般由医院管理，病人有权复印其中客观部分的资料，主观部分的资料在发生争议时，共同封存。

②门诊病历：在医疗机构建成有病历档案的门诊病人，由医疗机构保管，未建有病历档案的，由病人自己保管。

6）提供法律凭证的护理资料的复印：可复印体温单、护理记录单、手术专科护理记录单，不可复印首次护理记录单、专科护理单、交班本等。

7）各病区要妥善保管医嘱执行单，严格执行行“谁执行谁签名”的规定，各种执行单保管时间为一年，按照时间顺序放置，以利于查询。

8）各护理单元可根据专科特点，提出修改护理文件书写格式的要求，经过医院护理部同意后，方可在临床使用。